REVISTA FLEBOLOGÍA ANIVERSARIO 2021

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.

Año 46 Anuario 2021 ISSN 2422-7145

Nueva gestión Félix Francisco Pace

Enfermedad pulmonar COVID-19. El punto de vista del Médico Vascular Luca Costanzo, Simona Antonina Grasso, Francesco Paolo Palumbo, Giorgio Ardita, Luigi Di Pino, Pier Luigi Antignani, Leonardo Aluigi, Enrico Arosio, Giacomo Failla.

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamiento Eduardo Fernando Halusch, Sebastián Jorge Lachs

Insuficiencia venosa superficial: tratamiento en una sola sesión por esclerosis eco guiada con microespuma. Evaluación de los resultados a largo plazo Guillermo Gustavo Rossi, Alejandro Eduardo Becce, Bárbara De Bony

La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral Rolando Luis Tamburelli

Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna Rolando Luis Tamburelli

Realidad aumentada y ecografía dúplex en la decisión del tratamiento médico: Score 9-1 Kasuo Miyake, John Robert Pires Davidson Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

Resultados a tres años de un ensayo controlado aleatorio que compara la ablación mecanoquímica con la térmica en el tratamientode la gran vena safena insuficiente Sari Vähäaho, Karolina Halmesmäki, Osman Mahmoud, Anders Albäck, Katarina Noronen, Maarit Venermo Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

La proximidad de la vena epigástrica superficial a la USF se asocia con una trombosis inducida por calor después de la ablación endovenosa por radiofrecuencia Atsushi Kitagawa, Yukio Yamada, Toshihiko Nagao Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

Año 46 Anuario 2021



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Referencias: 1. Nicolaides, A., et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int. Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. 2. Barbe, R., & Amiel, A., (1992). Pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. Phlebology, 7(suppl 2), 41–44. 3. Garner RC et al. J Pharm Sci. 2002;91:32-40. 4. Lyseng-Williamson, K.A., Perry, C.M. Micronised Purified Flavonoid Fraction. Drugs 63, 71–100 (2003). https://doi.org/10.2165/00003495-200363010-00005. 5. Zupanets, I., S. Shebeko, and S. Zimin. “Comparative study of the original technology of micronization of the purified flavonoid fraction of "detralex" and the technology of micronization of drugs d and n of the ukrainian manufacturers”. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, Vol. 11, no. 10, Oct. 2018, pp. 504-8, doi:10.22159/ajpcr.2018.v11i10.28140.

SERVIER ARGENTINA S.A. Av. Castañares 3222 - C.A.B.A. Tel: 0800-777 SERVIER (7378437) www.servier.com.ar



La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico

Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina Directora responsable

Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina Sub-Director

Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición Jefe de Redacción

Dr Eduardo Altavista

Encargado de edición, diseño y publicidad: Raúl Groizard: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Armado digital: Alejandro Javier Sfich Corrector: María Nochteff Avendaño

Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Martín Lingua

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores y/o comentadores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2020 - Diciembre - 2021

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1. Presidente:

Jorge Fernández

joralfer13@gmail.com

2. Vicepresidente 1º:

Miguel Avramovic

miguelavramovic@fibertel.com.ar

3. Vicepresidente 2º:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

4. Secretario General:

Daniel García

drdanielgarcia@yahoo.com.ar

5. Prosecretario:

Diego Ferrari Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

6. Secretario Científico:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Juan José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

8. Secretario de Linfología:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

9. Prosecretario de Linfología:

Sergio Garbarz

sgarbarz@fibertel.com.ar

10. Secretario de Actas:

Julio Alfonso Ayguavella

jaygua@intramed.com.ar

11. Prosecretario de Actas:

Roberto Almeida Chietti

robertoalmeida75@gmail.com

12. Tesorero:

Pablo Jorrat Tula

pabloestevanjorrat@hotmail.com

13. Protesorero:

Clelia Di Loretto

cledilo@hotmail.com

14. 1º Vocal Titular:

María Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

15. 2º Vocal Titular:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

16. 3º Vocal Titular:

Ana Santi

acsanti@femechaco.com

17. 4º Vocal Titular:

Roberto Venesia

robertovenesia@hotmail.com

18. 5º Vocal Titular:

Danilo Carraro

danilocarraro@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

haepietra@hotmail.com

20. 2º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@yahoo.com.ar

21. 3º Vocal Suplente:

Eduardo Altavista

ealta@speedy.com.ar

22. 4º Vocal Suplente:

Alejandro Becce

abecce@hotmail.com

23. 5º Vocal Suplente:

Laura García

drmlauragarcia@yahoo.com.ar

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2020 - Diciembre - 2021

Escuela de Flebología y Linfología Director General José Luis Ciucci

Órgano de Fiscalización Titulares Osvaldo Andoniades David Lesnik

Directores adjuntos de la Escuela de Flebología Roberto Almeida Juan Carlos Krapp Roberto Venesia

Suplentes Aurora Avramovic Armando Schapira Felix Pace

Director adjunto de la Escuela de Linfología Luis Marcovecchio

Relaciones Exteriores

Subdirector de Linfologia Julio Ayguavella

Never Rosli Armando Schapira Daniel Balboni Roberto Simkin

Jefes de trabajos prácticos

Relaciones Institucionales

Ezequiel Pietravallo Sandra Gerez

Bárbara De Boni Daniel Balboni María Fernanda Bigliani

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación semestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo Kurosh Parsi

Past-President Nick Morrison

Vice-Presidentes Victor Canata Lowel Kabnick Lorenzo Tessari Sergio Gianesini Dong-ik Kim

Secretario General Mark Meissner

Secretario General Adjunto Malay Patel

Tesorero Paul Thibaul

Secretario Científico Andrew Bradbury

Secretario de Educación Oscar Botini

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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1978

1971

1973

1974

1975

1976

1977

1979

1982

1986

1990

1992

1994

1998

2002

2004

2005

2006

2008

2010

2012

• cñ

2014

1996

2018

2016

• cñ

1986 Dr. Aníbal García Méndez

2006 Dr. Osvaldo Andoniades

1990 Dr. Eugenio Brizzio

2008 Dr. Eduardo Tkach

1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

1992 Dr. Domingo Filippin

2010 Dr. Armado Schapira

1975 Dr. César Sánchez

1994 Dr. Never Rosli

2012 Dr. Daniel Balboni

1996 Dra. Aurora Avramovic • cñ 1998 Dr. Víctor Spano

2014 Dr. Félix Francisco Pace

2002 Dr. José Luis Ciucci

2018 Dr. David Lesnik

1971 Dr. Eduardo Ayas

• cñ 1973 Dr. Saúl Umansky

• cñ

• cñ

1976 Dr. Hans Dieter Vogt

• cñ

1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem • cñ 1979 Dr. Eduardo Murga • cñ 1982

Dr. Marcelo Cuccarese

• cñ

2004 Dr. Juan De Simone

2016 Dr. Juan Carlos Krapp

• cñ

2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli

P.M.

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Índice general

EDITORIAL

Nueva gestión

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Félix Francisco Pace

ARTÍCULO ORIGINAL

Enfermedad pulmonar COVID-19. El punto de vista del Médico Vascular

CASUÍSTICA

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamiento

8

Luca Costanzo, Simona Antonina Grasso, Francesco Paolo Palumbo, Giorgio Ardita, Luigi Di Pino, Pier Luigi Antignani, Leonardo Aluigi, Enrico Arosio, Giacomo Failla.

17

Eduardo Fernando Halusch, Sebastián Jorge Lachs TRABAJO ESTADÍSTICO

Insuficiencia venosa superficial: tratamiento en una sola sesión por esclerosis eco guiada con microespuma. Evaluación de los resultados a largo plazo

24

Guillermo Gustavo Rossi, Alejandro Eduardo Becce, Bárbara De Bony

COMUNICACIONES

La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

ARTÍCULO ORIGINAL

Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna

33

Rolando Luis Tamburelli

39

Rolando Luis Tamburelli

LA FLEBOLOGÍA Realidad aumentada y ecografía dúplex en la decisión del Y LINFOLOGÍA tratamiento médico: Score 9-1 EN EL MUNDO Kasuo Miyake, John Robert Pires Davidson Breve Resumen de la Publicación, Resultados a tres años de un ensayo controlado aleatorio que a cargo del Dr Juan Carlos Krapp compara la ablación mecanoquímica con la térmica en el tratamiento

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de la gran vena safena insuficiente

Sari Vähäaho, Karolina Halmesmäki, Osman Mahmoud, Anders Albäck, Katarina Noronen, Maarit Venermo

La proximidad de la vena epigástrica superficial a la USF se asocia con una trombosis inducida por calor después de la ablación endovenosa por radiofrecuencia Atsushi Kitagawa, Yukio Yamada, Toshihiko Nagao

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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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Editorial

Nueva gestión Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Director del Curso de Flebología de la Fundación FUNDAPREVE. Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia. Flebología 2021;46:7

El inicio de las actividades académicas de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología del período 2020-2021 se encuentra con una nueva administración, tal como ocurre habitualmente cada dos años. En esta oportunidad ha sido designado presidente un destacado profesional y amigo de la institución, el Prof. Dr. Jorge Fernández, cuya trayectoria incluye no solamente el quehacer científico, sino también su apreciado culto a la amistad. Es importante destacar que nuestro actual presidente mantuvo una valiosa actividad académica -que tuve el honor de compartir- en la cátedra de Flebología de la Universidad Argentina John Kennedy. En el inicio de esta nueva gestión el 14 de marzo del año 2020 en nuestra sede de la Asociación Médica Argentina, acontece en forma inmediata un fenómeno particular de la humanidad, nunca vivido antes en la historia de nuestra Sociedad desde su fundación el 5 abril de 1968: la propagación del nuevo coronavirus Covid-19 desencadenó una pandemia que introdujo cambios sustanciales en todo nuestro quehacer diario, no solo a nivel nacional sino también a nivel mundial. Esta situación obligó a

suspender y reprogramar todas las actividades académicas presenciales, incluyendo Congresos, Simposios y Cursos, llevando a cabo estas actividades a través de plataformas virtuales. La Revista Argentina de Flebología, órgano de difusión de nuestra Sociedad, se vio comprometida ante estos cambios y no fue posible realizar su publicación habitual. Sin embargo este año, con la pandemia aún en desarrollo, se reinicia su publicación con esta edición. Asimismo, es importante para nosotros agradecer el interés permanente de los distintos autores, no solo de nuestro país, sino también del exterior, que con sus relevantes aportes enaltecen nuestra publicación También reconocemos a la industria farmacéutica y a las empresas que, con su colaboración, facilitan la difusión de la actividad científica de la Sociedad, y particularmente de la Revista Flebología, no solo en su forma impresa sino también en versión on line.

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Correo electrónico: info@fundapreve.com

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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Artículo Original

Pneumopatia da COVID-19: il punto di vista del Medico Vascolare Enfermedad pulmonar COVID-19. El punto de vista del Médico Vascular Luca Costanzo,1 Simona Antonina Grasso,2 Francesco Paolo Palumbo,3 Giorgio Ardita,1 Luigi Di Pino,4 Pier Luigi Antignani,5 Leonardo Aluigi,6 Enrico Arosio,7 Giacomo Failla.1 UO Angiologia Osp. S. Marco – A.O.U. Policlinico Vittorio Emanuele – Catania UOC Anestesia e Rianimazione Osp. Policlinico di Catania – A.O.U. Policlinico Vittorio Emanuele – Catania 3 UO Chirurgia Gen. II - Casa di Cura Villa Fiorita – Prato (FI) 4 UOC Malattie Cardiovascolari - Un. Di Catania Dip. Chir. e Spec. Med. - A.O.U. Policlinico Vittorio Emanuele - Catania 5 Centro Vascolare, Nuova Villa Claudia - Roma 6 Angiologia, Casa di cura privata Villalba (GVM) - Bologna 7 Università di Verona FR - Verona 1 2

Flebología 2021;46:08-16

Summary

Resumen

During the COVID-19 disease, a coagulopathy may develop, which even in severe cases, could present thromboembolic manifestations, not only pulmonary embolism, but also disseminated intravascular coagulation (DIC), with a serious prognosis for the patient- Based on the evidence available in the literature, this article analyzes the possible mechanisms related to the coagulation process during COVID-19 infection, and what vascular therapeutic strategies could be used. The growing evidence emphasizes a compromise of the coagulation mechanism, on the inflammatory basis present in patients with COVID-19. While the data are still numerically insufficient to establish what might be the appropriate therapeutic regimen, it is argued to use a prophylaxis with low molecular weight heparin (LMWH). When the patient develops a progressive worsening of the respiratory symptomatology associated with the increase in the coagulation mechanism, LMWH therapy would be used at low

En el transcurso de la enfermedad por COVID-19 puede desarrollarse una coagulopatía, que en los casos graves suele presentar manifestaciones tromboembólicas, no sólo emboliapulmonar, sino también coagulación intravascular diseminada (CID), con grave pronóstico para el paciente Partiendo de la evidencia disponible en la literatura, en este artículo se analizan los posibles mecanismos relacionados con el proceso de coagulación durante la infección por COVID-19 y que estrategias terapéuticas vasculares podrían utilizarse. La creciente evidencia pone el acento en un compromiso del mecanismo de coagulación, sobre la base inflamatoria presente en los pacientes con COVID-19. Si bien los datos todavía son numéricamente insuficientes para establecer cuál podría ser el régimen terapéutico apropiado, se propone utilizar una profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM). En caso de que el paciente desarrolle un progresivo empeoramiento de la sintomatología respiratoria asociado al aumento de los parámetros de coagulación, la terapia de HBPM se realizará a bajas

Correspondencia: Prof Dr Pier Luigi Antignani Via Germanico 211 (00192), Roma, Italia. E-mail: antignanipl@gmail.com Trabajo traducido por el Dr Félix Francisco Pace

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Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021


Luca Costanzo y col.

Pneumopatia da COVID-19: il punto di vista del Medico Vascolare

therapeutic doses taking into account the clinical characteristics of the subject and the pharmacological kinetics.

dosis terapéuticas, teniendo en consideración las características clínicas del sujeto y la cinética farmacológica.

Keywords: Pulmonary disease, COVID-19, coagulopathy, pulmonary embolism.

Palabras claves: Enfermedad pulmonar, COVID-19, coagulopatía, embolia pulmonar.

Introduzione

Introducción

Recenti studi hanno evidenziato in corso di malattia da COVID-19 può verificarsi una coagulopatia che, nei casi severi, può esitare in manifestazioni tromboemboliche quali l’embolia polmonare [Chen, 2020; Danzi, 2020; Xie Y, 2020] sino alla coagulazione intravascolare disseminata (CID) [Tang, 2020] con prognosi infausta per il paziente. Partendo dalle evidenze presenti in letteratura, lo scopo di questo articolo è analizzare i possibili meccanismi coinvolti nel processo coagulativo a seguito dell’infezione da COVID-19 e quali potrebbero essere le strategie terapeutiche vascolari da poter attuare.

Estudios recientes han evidenciado que durante la enfermedad debida al COVID-19 puede desarrollarse una coagulopatía que, en casos severos, conducirá a manifestaciones tromboembolicas, como embolia pulmonar, (Chen, 2020; Danzi, 2020; Xie Y, 2020;) o coagulación intravascular diseminada (CID) (Tang, 2020) con mal pronóstico para el paciente. Partiendo de la evidencia presente en la literatura, el objetivo de este artículo es analizarlos posibles mecanismos relacionados con el proceso de coagulación posteriores a la infección porl COVID-19, y cuáles podrían ser las estrategias terapéuticas vasculares a implementar.

Infiammazione e coagulazione E’ stata ampiamente dimostrata una correlazione tra infiammazione e coagulazione: l’infiammazione può portare a un’alterata coagulazione, con conseguente squilibrio tra lo stato pro- e anticoagulante [Goeijenbier, 2012]. Diverse citochine infiammatorie quali IL-6, IL-8, e il tumor necrosis factor- alpha (TNF-α) promuovono uno stato pro- coagulante attraverso l’espressione del fattore tissutale con un meccanismo che comprende l’attivazione di cellule endoteliali, piastrine e leucociti [Branchford, 2018]. Inoltre, nella sepsi e in altre condizioni infiammatorie è stato evidenziato un aumentato rilascio di istoni e nucleosomi (DNA + istoni), elementi tossici per l’endotelio. In contrasto, la proteina C attivata inattiva gli istoni, proteggendo l’endotelio nel processo [Xu, 2010]. In risposta all’infezione vengono prodotte le fibre di DNA extracellulare espulse dai neutrofili (Neutrophil Extracellular Traps, NETs) per consentire ai neutrofili di intrappolare e distruggere i microrganismi invasori. I NETs stimolano la formazione e la deposizione di fibrina con lo scopo di intrappolare i microrganismi e controllare l’infezione [Esmon, 2011]. I NETs causano anche adesione piastrinica

Inflamación y coagulación Se ha demostrado ampliamente una correlación entre la inflamación y la coagulación: La inflamación puede conducir a una alteración de la coagulación, con el consiguiente desequilibrio entre el estado pro y anticoagulante (Goeijenbier, 2012). Diversas citoquinas inflamatorias como IL 6, IL 8, y el factor necrótico tumoral alfa (TNF-α) promueven un estado procoagulante a través de la expresión del factor tisular con un mecanismo que comprende la activación de las células endoteliales, plaquetas y leucocitos (Branchford, 2118). Además, en la sepsis y en otras condiciones inflamatorias, se ha demostrado una mayor liberación de histonas y nucleosomas (ADN + histonas), elementos tóxicos para el endotelio. En contraste, la proteína C activada inactivalas histonas, protegiendo el endotelio en el proceso (Xu, 2010). En respuesta a la infección, se producen fibras de ADN extracelular expulsadas por los neutrófilos (Neutrophil Extracellular Traps, NETs) para permitir que los neutrófilos atrapen y destruyan los microorganismos invasores. Los NETs estimulan la formación y el depósito de fibrina con el objetivo de atrapar microorganismos y controlar la infección (Esmon, 2011). También causan adherencia

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 46 / Anuario 2021

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Luca Costanzo y col.

Pneumopatia da COVID-19: il punto di vista del Medico Vascolare

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e in alcuni modelli sperimentali è stato dimostrato il collegamento con la trombosi venosa profonda [Fuchs, 2011]. Il D-dimero è un frammento della degradazione operata dalla plasmina a livello della fibrina stabilizzata. L’incremento del D-dimero si osserva in una serie di condizioni quali la trombosi, la coagulazione intravascolare disseminata e l’infiammazione [Li, 2019]. Il D-Dimero, inoltre, può promuovere la cascata infiammatoria attivando i neutrofili e i monociti, inducendo la secrezione di alcune citochine infiammatorie come IL-6 [Robson, 1994; Shorr, 2002].

plaquetaria y en algunos modelos experimentales se ha demostrado la relación con la trombosis venosa profunda (Fuchs, 2011). El dímero D, es un fragmento de la degradación producida por la plasmina a nivel de la fibrina estabilizada. El incremento del dímero D se observa en una serie de condiciones como trombosis, coagulación intravascular diseminada e inflamación. (Li, 2019). Además, el dímero D puede promover la cascada inflamatoria activando neutrófilos y monocitos, induciendo la secreción de algunas citoquinas inflamatorias como Il -6 (Robson,1994, Shorr, 2022).

Coagulazione e infezione virale Una ridotta funzione piastrinica, così come la ridotta produzione o distruzione delle piastrine, è un fenomeno ben documentato in diverse infezioni virali. La trombocitopenia si verifica spesso sia nelle infezioni virali emorragiche che in quelle non emorragiche. Nella maggior parte dei casi, la trombocitopenia è causata da anticorpi autoimmuni contro le piastrine. Altri meccanismi comprendono la maggiore adesione e attivazione delle piastrine con conseguente consumo di piastrine e l’infezione del midollo osseo che colpisce direttamente i megacariociti e quindi la produzione di piastrine. Nell’infezione da SARSCoV è stata descritta: una trombocitopenia causata da autoanticorpi [Wong, 2003], [Lee, 2003], [Chong, 2004], and [Hwang, 2005], la presenza di livelli elevati di fattore di von Willebrand nel sangue [Wu, 2006] e un’attivazione della cascata coagulativa con generazione finale di fibrina. I coaguli di fibrina negli alveoli sono una caratteristica importante dell’infezione da SARS-CoV nell’uomo e nei topi. L’obiettivo di questa risposta coagulativa è probabilmente quello di proteggere l’ospite sigillando gli alveoli, prevenendo l’edema e le emorragie alveolari, limitando però lo scambio di ossigeno [Gralinski, 2015].

Coagulación e infección viral Una disminución de la función plaquetaria, así como la reducción de la producción o destrucción de plaquetas, es un fenómeno bien documentado en diversas infecciones virales. La trombocitopenia se verifica tanto en infecciones virales hemorrágicas como no hemorrágicas. En la mayor parte de los casos, la trombocitopenia es causada por anticuerpos autoinmunes contra las plaquetas. Otros mecanismos incluyen un aumento de la adhesión y activación plaquetaria con el consiguiente consumo de plaquetas, y la infección de la médula ósea que compromete directamente a los megacariocitos y por lo tanto a la producción de plaquetas. En la infección SARS-CoV se han descripto: una trombocitopenia causada por autoanticuerpos, (Wong, 2003), (Lee, 2003), (Chong, 2004) (Hwang, 2005), la presencia de niveles elevados del factor von Willebrand en la sangre (Wu, 2006), y la activación de la cascada de la coagulación con generación final de fibrina. La presencia de coágulos de fibrina en los alvéolos es una característica importante en la infección del SARS-CoV en el hombre y en los ratones. Probablemente el objetivo de esta respuesta de la coagulación es proteger al huésped sellando los alvéolos, previniendo el edema y las hemorragias alveolares, al tiempo que limita el intercambio de oxígeno (Gralinski, 2015).

Marker di alterata coagulazione nell’infezione virale Uno stato procoagulativo si può evidenziare attraverso un aumento dei livelli delle proteine della coagulazione. Livelli aumentati di fibrinogeno, D-dimero, complessi di trombina - antitrombi-

Marcadores de alteración de la coagulación en la infección viral A través del aumento en los niveles de las proteínas de la coagulación puede evidenciarse un estado procoagulante. Se han encontrado niveles aumentados de fibrinógeno, dímero D,

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na e / o complessi di plasmina-alfa-2- antiplasmina e trombomodulina sono stati riscontrati nelle infezioni del tratto respiratorio, nell’ influenza e nell’ infezione da SARS-CoV. Inoltre, è stato evidenziato anche un aumento dei livelli di inibitore dell’attivatore del plasminogeno-1, suggestivo di alterata fibrinolisi [Goeijenbier, 2012]. Una recente di ricerca di Tang e collaboratori ha messo in evidenza in 15 soggetti (71.4%) deceduti per pneumopatia da COVID-19 un’alterazione dei parametri di laboratorio deponenti per CID secondo i criteri diagnostici della International Society on Thrombosis and Haemostasis [Tang, 2020-a]. In particolare, nella fase finale di malattia, gli autori riscontravano elevati livelli di D- dimero e prodotti della degradazione del fibrinogeno.

complejos trombina–antitrombina y/o complejos plasmina-alfa-2- antiplasmina y trombomodulina en las infecciones del tracto respiratorio, influenza e infección por SARS-CoV. Además, también se ha evidenciado un aumento en los niveles del inhibidor de la activación del plasminógeno-1, que sugiere una alteración de la fibrinolisis (Goeijerbier, 2012). Una investigación reciente de Tang y colaboradores mostróen 15 individuos (71.4%) fallecidos por enfermedad pulmonar COVID-19 una alteración en los parámetros de laboratorio para CID según los criterios diagnósticos de la International Society on Thrombosis and Haemostasis. (Tang, 2020-a). En particular en la fase final de la enfermedad, los autores encontraron niveles elevados de dímero D y productos de la degradación del fibrinógeno.

Infezione virale e coagulopatia In diverse infezioni virali il quadro clinico dell’alterata coagulazione si manifesta con sanguinamento, trombosi o entrambi. Una risposta esagerata può persino portare a una coagulazione intravascolare disseminata con la formazione di trombi microvascolari in vari organi [Levi, 2007]. Le infezioni del tratto respiratorio aumentano il rischio di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare [Smeeth, 2006]. Nell’ epidemia di influenza H1N1 (influenza suina), sono state segnalate entrambe le complicanze trombotiche ed emorragiche quali trombosi venosa profonda, embolia polmonare ed emorragia polmonare con emottisi, ematemesi, rash petecchiale, e un caso di emorragia cerebrale petecchiale diffusa [Goeijenbier, 2012]. Nell’ influenza aviaria (H5N1) è stata riportata in diversi pazienti il manifestarsi di coagulazione intravascolare disseminata, emorragia polmonare e trombocitopenia [Wiwanitkit, 2008]. Nell’epidemia di SARS dovuta a un coronavirus, il quadro clinico relativo alla coagulazione consisteva in danno endoteliale vascolare nei vasi polmonari di piccole e medie dimensioni, coagulazione intravascolare disseminata, trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare [Lee, 2003; Chong, 2004; Hwang, 2005]. In corso di pneumopatia da Covid-19, simili riscontri sono stati riportate da Tang e collabora-

Infección viral y coagulopatía En diversas infecciones virales, el cuadro clínico de la alteración de la coagulación se manifiesta por sangrado, trombosis o ambos. Una respuesta exagerada puede conducir a una coagulación intravascular diseminada, con la formación de trombos microvasculares en varios órganos (Levi, 2007). Las infecciones del tracto respiratorio aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar (Smeeth, 2007). En la epidemia de influenza H1N1 (gripe porcina), se han señalado complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, como trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y hemorragias pulmonares con hemoptisis, hematemesis, petequias y un caso de hemorragia cerebral petequial difusa (Goeijenbier, 2012). En la influenza aviar (H5N1) se ha informado la aparición de coagulación intravascular diseminada, hemorragia pulmonar y trombocitopenia en varios pacientes (Wiwanitkit, 2008). En la epidemia del SARS por coronavirus, el cuadro clínico relacionadocon la coagulación consistió en: daño endotelial vascular en los vasos pulmonares de tamaño pequeño y mediano, coagulación intravascular diseminada, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (Lee, 2003, Chong, 2004, Hwang, 2005). En el curso de la neumonía por COVID-19, Tang y colaboradores informaron hallazgos simi-

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tori. Secondo gli autori, in una fase avanzata della pneumopatia si instaurerebbe una coagulopatia da consumo indotta dalla sepsi e innescata dal rilascio di citochine a seguito della lesione endoteliale e dell’attivazione monocitaria con iperespressione di fattore tissutale, secrezione di fattore di von Willerbrand con eccessiva produzione finale di fibrina, attivazione piastrinica e stimolo della fibrinolisi [Tang, 2020-a].

lares. Según los autores, en una fase avanzada de la enfermedad pulmonar se instalaría una coagulopatía de consumo inducida por sepsis y desencadenada por la liberación de citoquinas tras la lesión endotelial, y activación de los monocitos con mayor expresión de factor tisular, secreción del factor Von Willerbrand con excesiva producción de fibrina, activación plaquetaria y estimulación de la fibrinólisis (Tang, 2020-a).

Razionale dell’uso di eparine nell’infezione da Covid-19

Justificación del uso de heparinas en la infección por COVID-19

Le eparine sono sostanze anticoagulanti utilizzate correntemente nella profilassi e nella terapia del tromboembolismo venoso e sono classificate in base al loro peso molecolare, che indica la grandezza della molecola (Alquwaizani, 2013). L’eparina esercita indirettamente le sue proprietà anticoagulanti legandosi reversibilmente con l’antitrombina III (AT) amplificandone il successivo effetto inibitorio sul fattore X attivato e sulla trombina (fattore Xa) [Brinkhous, 1939; Lindalh, 1979]. Per l’azione a livello della trombina è necessaria un’eparina contente almeno 18 sequenze saccaridiche mentre il legame a livello dell’ATIII, che catalizza l’azione inibitoria a livello del fattore Xa, avviene grazie ad una peculiare sequenza pentasaccaridica [Lane, 1984]. Questa caratteristica è stata sfruttata dalla ricerca farmacologica per la realizzazione delle eparine a basso peso molecolare che, pertanto, non sono in grado di legare la trombina, ma solo il FXa (Hirsh J 2001). Il Fondaparinux è un analogo sintetico della sequenza pentasaccaridica e rispetto all’eparina presenta un’emivita più lunga e non interagisce con le piastrine [Zhang, 2019]. Il Fondaparinux si lega selettivamente e irreversibilmente all’ AT. Ciò si traduce in una neutralizzazione del fattore Xa, che alla fine inibisce la formazione di trombina e lo sviluppo del trombo. Tale molecola è attualmente indicata nella profilassi e trattamento del tromboembolismo venoso [Johnston, 2018]. L’eparina, usata clinicamente come anticoagulante, presenta anche proprietà antinfiammatorie [Mousavi, 2015]. Seppur ancora da chiarire completamente, alcuni dei meccanismi proposti includono il legame con le citochine infiammatorie, l’inibizione della chemiotassi dei neutrofili e la migrazione dei leucociti, la neutralizzazione

Las heparinas son utilizadas actualmente en la profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso y se clasifican según su peso molecular, que indica el tamaño de la molécula (Alquwaizani, 2013). La heparina ejerce de manera indirectasus propiedades anticoagulantes al ligarse reversiblemente con la antitrombina III (AT), amplificando el efecto inhibitorio posterior sobre el factor X activado y la trombina (factor Xa) (Brinkhous,1939; Lindalh,1979). Para la acción a nivel de la trombina es necesaria una heparina que contenga al menos 18 secuencias de sacáridos, mientras que la unión a nivel de ATIII, que cataliza la acción inhibitoria sobre el factor Xa, requiere una secuencia de pentasacáridos particular (Lane,1984). Esta característica es utilizada en la investigación farmacológica para la obtención de heparinas de bajo peso molecular que, por lo tanto, no pueden unirse a la trombina, sino solo el FXa (Hirsh, 2001). El fondaparinux es un análogo sintético de la secuencia pentasacárida, y en comparación con la heparina presenta una ivida media más larga y no interáctúa con las plaquetas (Zhang, 2019). El fondarinux se une selectiva e irreversiblemente al AT. Esto se traduce en una neutralización del factor Xa, que finalmente inhibe la formación de trombina y el desarrollo del trombo. Estal molécula es indicada actualmente en la profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso (Johnston, 2018). La heparina, usada clínicamente como anticoagulante, también presenta propiedades antiinflamatorias (Mousavi, 2015). Seppur lo confirma completamente, y alguno de los mecanismos propuestos incluyen la unión con las citoquinas inflamatorias, la inhibición de la hemostasia de los neutrófilos y la migración leucocitaria, la neu-

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del fattore C5a del complemento e il sequestro delle proteine della fase acuta quali P-selectina e L-selectina e l’induzione all’apoptosi cellulare attraverso i pathways del TNF-α and NF-κB [Oduah, 2016; Thachil J, 2020]. La cellula endoteliale, ubiquitaria nell’organismo, è spesso interessata dall’invasione patogena con conseguente disfunzione. Inoltre, anche gli istoni rilasciati dalle cellule danneggiate possono essere responsabili di lesione endoteliale [Xu J, 2009]. L’eparina può antagonizzare gli istoni e quindi “proteggere” l’endotelio [Iba T, 2015; Zhu C, 2019]. Un altro meccanismo è attraverso i suoi effetti sulla metilazione dell’istone e sui percorsi del segnale MAPK e NF-κB [Ma J, 2015]. Pertanto, l’eparina può influire sulla disfunzione microcircolatoria e possibilmente diminuire danno d’organo. Un altro concetto interessante è il potenziale ruolo antivirale dell’eparina, oggetto di studio in modelli sperimentali. La natura polianionica dell’eparina consente alla stessa di legarsi a diverse proteine e quindi agire come efficace inibitore dell’adesione virale [Shukla D, 2001]. Ad esempio, nel caso di infezioni da virus dell’herpes simplex, l’eparina compete con il virus per le glicoproteine di superficie della cellula ospite per limitare l’infezione e nell’infezione da virus Zika previene la morte cellulare indotta da virus di cellule progenitrici neurali umane [Shukla D, 2001; Ghezzi S, 2017]. Inoltre, l’uso di eparina a una concentrazione di 100 mcg/mL ha dimezzato l’infezione in cellule sperimentali contaminate con espettorato di un paziente con polmonite da SARS-CoV [Vincenzi E, 2004]. In un recentissimo lavoro consultabile online è stata utilizzata la risonanza plasmonica di superficie e il dicroismo circolare ed è stato dimostrato che il dominio di legame del recettore della proteina Spike S1 SARS- CoV-2 interagisce con l’eparina [https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.29.971093v1.full]. Infine, nel recente report di Tang e collaboratori è stato evidenziato un outcome favorevole con l’utilizzo di EBPM nei pazienti gravi con COVID-19 che soddisfano i criteri SIC (coagulopatia indotta dalla sepsi)

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tralización del factor C5a del complemento y el secuestro de proteínas de fase aguda, como la Pselectina y la L-selectina, y la inducción de apoptosis celular a través de las víasTNF-α y NF–kB (Oduah, 2016; Thachil J, 2020). Las células endoteliales, ubicuasen el organismo, son afectadas por la invasión patógena con la consiguiente disfunción. Además las histonas liberadas por las células dañadas pueden ser responsables de lesiones endoteliales (Xu J, 2009), La heparina puede antagonizar a las histonas y por lo tanto proteger al endotelio (Iba T, 2015, Zhu C, 2019), otro mecanismo posible es a través de sus efectos sobre la metilación de las histonas y las vías MAPK y NF-kB (Ma J, 2015), por lo tanto la heparina puede influir sobre la disfunción microcirculatoria y posiblemente disminuir el daño tisular. Otro concepto interesante es el potencial rol antiviral de la heparina, objeto de estudio en modelos experimentales. La naturaleza polianiónica de la heparina permitiría que se una a diversas proteínas, actuando como eficaz inhibidor de la adhesión viral (Shukia D, 2001). Por ejemplo, en el caso de infecciones debidas al virus del herpes simple, la heparina compite con el virus por las glucoproteínas de superficie de las células del huésped para limitar la infección y, en el caso del virus Zica, previene la muerte celular inducida por el virus en las células progenitoras neuronales humanas (Sunkla D, 2001, Ghezz S, 2017). Por otra parte, el uso de la heparina a una concentración de 100 mcg/ml ha disminuido la infección en células experimentales contaminadas con expectoración de un paciente con neumonía por SARSCoV (Vicenzi E, 2004). En un trabajo reciente disponible en línea, utilizando resonancia plasmódica de superficie y dicroísmo circular, se demostróque el dominio de unión del receptor de la proteína Spike S1 SARS– CoV-2 interactuaba con la heparina (https// www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.02.29.9 71093v1.full). Finalmente, en el informe reciente de Tang y colaboradores se mostró un resultado favorable con la utilización de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes graves con COVID-19, que cumplían los criterios decoagulopatía indu-

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o con D-dimero marcatamente elevato [Tang N, 2020-b]. Su 99 pazienti trattati con eparina per almeno 7 giorni, nella quasi totalità dei pazienti (n=94) veniva utilizzato un dosaggio di 40/60 mg die di enoxaparina sottocute mentre in 5 pazienti era stata somministrata eparina non frazionata (10000-15000 U/die).

cida por sepsis (CIS), o con dímero D muy elevado (Tang N, 2020-b). De 99 pacientes tratados con heparina durante al menos 7 días, en casi la totalidad de los pacientes (n=94) utilizaron una dosis de 40/60 mg por día de enoxaparina subcutánea, mientras que en 5 pacientes se administró heparina no fraccionada (10.000-15.000 U7día).

Considerazioni e possibili risvolti terapeutici

Consideraciones terapéuticas

Le crescenti evidenze pongono l’accento su un coinvolgimento dello spettro coagulativo su base infiammatoria nei pazienti con pneumopatia da COVID-19. Sebbene ancora i dati siano numericamente insufficienti a stabilire quale possa essere il regime terapeutico appropriato, si ritiene che l’aggiunta di eparina alla terapia standard utilizzata nell’infezione da COVID-19 possa avere un impatto positivo nella progressione della malattia. I dati riportati evidenziano che nella maggioranza dei casi l’infezione ha decorso asintomatico. In questa popolazione non si ritiene necessario l’utilizzo di eparina. Tuttavia, in caso di comparsa e persistenza di sintomi respiratori, anche nei pazienti in isolamento presso il proprio domicilio, si ritiene utile iniziare una profilassi con eparina a basso peso molecolare (EBPM) o con Fondaparinux, quest’ultimo caratterizzati dalla copertura terapeutica nelle 24 h e la non interferenza con le piastrine. Qualora il paziente dovesse sviluppare un progressivo peggioramento della sintomatologia respiratoria in associazione all’incremento dei marker di coagulazione, la terapia con EBPM andrebbe effettuata a dosi terapeutiche/sub-terapeutiche tenendo in considerazione le caratteristiche cliniche del soggetto e la cinetica farmacologica. Negli stati avanzati, dal momento che si verifica una potente generazione intravascolare di trombina, vi potrebbe essere un ruolo dell’eparina non frazionata. In questi pazienti, inoltre, è necessario un attento monitoraggio dei parametri della coagulazione a causa della possibile evoluzione in CID nella fase finale della malattia [Tang 2020-a].

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Esa creciente la evidencia que enfatiza la participación del espectro de la coagulación sobre una base inflamatoria en los pacientes con enfermedad pulmonar COVID-19. Si bien los datos aún son numéricamente insuficientes para establecer cuál podría ser el esquema de tratamiento apropiado, se considera que el agregado de heparina al tratamiento estándar utilizado en la infección por COVID-19 podría tener un impacto positivo en la progresión de la enfermedad. Los datos reportados evidencian que en la mayoría de los casos la infección transcurre en forma asintomática. En esa población no se considera necesaria la utilización de heparina. No obstante, en caso de aparición y persistencia de síntomas respiratorios, incluso en pacientes aislados en su domicilio, se plantea que es útil iniciar una profilaxis con HBPM o con fondaparinux, este último caracterizado por tener una cobertura terapéutica de 24 hs. sin interferencia con las plaquetas. En caso de que el paciente desarrolle un progresivo empeoramiento de los síntomas respiratorios en asociación con un incremento en los marcadores de coagulación, la terapia con HBPM debería realizarse a dosis terapéuticas o subterapéuticas, teniendo en consideración las características clínicas del sujeto y la cinética farmacológica. En estados avanzados, dado que se verifica una potente generación intravascular de trombina, podría utilizarse heparina no fraccionada. Además en estos pacientes es necesario un monitoreo cuidadoso de los parámetros de la coagulación debido a la posible evolución hacia CID en la fase final de la enfermedad (Tang 2020-a).

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Casuística

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamiento Eduardo Fernando Halusch,1 Sebastián Jorge Lachs2 Especialista en Cirugía Vascular y Ecodoppler. Director del centro médico Medicina y Estética Salta. Jefe de trabajo práctico de la cátedra de Anatomía Normal, Universidad Nacional de Tucumán, sede Salta. Médico flebólogo. Médico de planta del centro médico Medicina y Estética Salta. 1 2

Flebología 2021;46:17-23

Resumen Las perforantes del muslo son habitualmente señaladas como causantes de recidivas varicosas, y son frecuentemente subestimadas tanto en los estudios de ecodoppler diagnóstico como en la táctica terapéutica seleccionada. Estas perforantes se ubican en las caras medial, posterior y lateral del muslo. Son con frecuencia responsables de la patología varicosa primaria de los miembros inferiores. Se presentan tres casos tratados mediante escleroterapia con espuma ecoguiada.

lected therapeutic approach. These perforants are located on the medial, posterior and lateral sides of the thigh. They are often responsible of primary varicose pathology of the lower limbs. Three cases treated with ultrasound guided sclerotherapy are presented.

Palabras claves. Perforantes muslo, no safeno, esclerosis, espuma.

Las perforantes del muslo son habitualmente señaladas como causantes de recidivas varicosas, y son frecuentemente subestimadas tanto en los estudios de ecodoppler diagnóstico como en la táctica terapéutica seleccionada. Sin embargo, en muchas oportunidades representan el origen del reflujo de la safena mayor, sin observarse insuficiencia en la unión safeno-femoral. En otras oportunidades son responsables de la patología venosa primaria, constituyendo el punto de fuga del reflujo a la vena safena mayor con cayado insuficiente o hacia colaterales superficiales no safenas. Además, por su ubicación y relaciones anatómicas presentan dificultades para su identificación y abordaje. En el año 1803 el anatomista ruso Von Loder describió las venas perforantes de la pierna y el muslo. A partir de allí, con el aporte de Linton R.R., Cockett F.B., Shermann R.S. y otros autores, se precisaron sus características anatómicas, postulando su significativo papel en la fisiopatología

Thigh perforants: review of its anatomy and treatment Summary Thigh perforants are usually reported as causing varicose relapses and they are frequently underestimated in duplex colour studies and in the se-

Correspondencia: Eduardo Fernando Halusch, Sebastián Jorge Lachs Correo electrónico: ehalusch@gmail.com / sebastianlachs@gmail.com

Key words. Thigh perforants, non-saphenous, sclerosis, foam. Introducción

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Eduardo Fernando Halusch y col.

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

venosa y remarcando la importancia de su tratamiento quirúrgico.1 Actualmente muy pocos ignoran el rol hemodinámico y fisiopatológico que las perforantes del miembro inferior poseen en la patología venosa crónica, y se reconoce la importancia del tratamiento de su reflujo. La ubicación y distribución de las perforantes son el resultado del proceso de maduración embriológica del miembro inferior. Según la teoría del desarrollo embriológico, propuesta por Gillot y colaboradores,2 las venas perforantes mediales del muslo son el resultado de las anastomosis entre los plexos embriológicos pre-axiales y axiales. Es por ello que generalmente encontramos perforantes directas entre la vena safena mayor y la vena femoral. También en el muslo podemos encontrar anastomosis de los plexos superficiales, y profundos post-axiales que corresponderían a perforantes posteriores del muslo.2, 3 En 1959 Dodd demuestró la presencia de perforantes en la zona medial del muslo, sobre el llamado canal de los aductores, que perforan la fascia femoral y desaguan en la vena femoral superficial. Omitir su resección generaba recidivas y recurrencias varicosas.1 En 1962 y en 1981 estas perforantes fueron agrupadas por Von Limborg, en tres grupos bien definidos: mediales, laterales y posteriores, siendo el medial el más importante desde el punto de vista de la fisiopatología, seguido por el grupo posterior, pero mantiene sus epónimos.5 A partir del 2005 Caggiatti colaboradores,6 en

el seno de un comité formado para tal tarea por la Unión Internacional de Flebología (UIP), propusieron una nueva nomenclatura anatómica venosa, en la que los epónimos dejan de existir. De esta forma a nivel del muslo, se reconocen cuatro grupos de perforantes: medial, lateral, anterior y posterior; presentando el medial a su vez dos grupos definidos de perforantes: en tercio superior del muslo (perforantes inguinales) y en tercio medio del muslo (este último grupo también llamado perforantes del canal femoral o canal del aductor, antiguamente llamadas perforantes de Dodd y de Hunter).7-10 Las perforantes de la región posterior del muslo se presentan en tres grupos: postero medial, postero lateral y perforante ciática. Figura 1.

Figura 2.

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Eduardo Fernando Halusch y col.

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

En 2009 García Gimeno y colaboradores6 determinaron que, en 2036 miembros que presentaban várices primarias, el 7,37% presentaban reflujo en perforantes del muslo, correspondiendo el mayor número a las perforantes del canal femoral. Esto demuestra que el papel que presentan en la fisiopatología de la enfermedad venosa crónica de los miembros inferiores es mayor de lo que se pensaba.

En una serie realizada por nuestro grupo en el año 2018 en busca de variaciones anatómicas en el trayecto de la safena mayor y la safena menor, se escanearon con ecodoppler 120 miembros inferiores con enfermedad varicosa, el 60% de ellos presentaban ecográficamente una perforante en el canal femoral, y se encontró en el 23% de ellas un patrón de insuficiencia.11, 12

Figura 3. Miembros evaluados Recorrido episfacial safena mayor

Serie presentada en el XXIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. Córdoba 2019

120 44%

Con presencia de tronco safeno en muslo con hipoplasia safena

75% 25%

Perforante canal femoral

60%

Insuficiente

23%

Safena mayor doble

8%

Safena menor doble

1,60%

Presencia de insuficiencia veno ganglionar

1,60%

Extensión al muslo de safena menor

64%

Con usp

52%

Sin usp

48%

Safena menor desemboca en gemelares Safena menor desemboca en poplitea

66%

Perforante poplitea

21%

(Indeferente de presencia de usp o no)

Giacomini (circunfleja posterior de muslo)

52%

Desembocadura a menos de 10 cm USF Desembocadura mas de 10 cm USF

Material y métodos Se presentan tres pacientes con patología varicosa secundaria a perforantes del muslo insuficientes. Todos fueron tratados mediante ecoesclerosis con espuma de polidocanol frío (refrigerado a fin de favorecer el espasmo venoso). La micro espuma se preparó siguiendo la técnica de Tessari, utilizando aire ambiente (2 cc de polidocanol y 8 cc de aire). La inyección se realizó entre 2 y 3 cm de la perforante insuficiente, sobre el trayecto flebectásico. Se realizó micro trombectomía programadas entre 1 y 3 semanas post-tratamiento (Figura 4).

44%

55% 45%

Figura 4. Aplicación de foam ecoguiada. Se evita aplicar espuma directamente dentro de la perforante a fin de no provocar pasaje masivo de esclerosante a sistema venoso profundo.

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Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

Caso Nº 1 Paciente masculino de 68 años que consulta por várices en miembro inferior derecho con trayectos flebectásicos tortuosos en cara postero-externa de muslo y pierna, dermatitis ocre maleolar y corona flebectásica perimaleolar como expresión de hipertensión venosa. Además, se observa xerosis cutánea, eczema maleolar, prurito intenso y lesiones por rascado distales con riesgo de ulceración (CEAP C4a). En miembro inferior izquierdo presenta golfo varicoso en hueco poplíteo con colaterales varicosas posteriores en pierna. Estudio dúplex color: • Perforante posterior de muslo derecho dilatada e insuficiente, en continuidad con vena ciática dilatada (se identifica nervio ciático). Reentrada de reflujo por perforante yuxtatibial superior.

Eduardo Fernando Halusch y col.

Fue medicado con hidroxicina 10 mg noche (prurito), mometasona en área de eczcema y bálsamo con urea 10%, aceite de almendras, vitaminas A – E en sectores xeróticos. Vendaje elástico con malla tubular de algodón sobre área de dermatopatía. Se aplicó foam de polidocanol frío al 2% a 3 cm de la perforante de muslo derecho y 3 cc en flebectasias de pierna (espasmo evidente en control ecográfico). El control a los siete días constató cierre de la perforante y colaterales flebectásicas. Mejoría significativa de lesiones de piel, sin prurito. Trombectomías mínimas sectoriales. Se continuó con tratamiento de perforante poplítea contralateral. Figura 6. Caso 1: perforante ciática: 1) consulta inicial. 2) Día 7 post-tratamiento.

• Perforante poplítea izquierda dilatada e insuficiente con reflujo de reentrada por perforantes yuxtatibiales y peroneas. Figura 5. Caso 1: perforante ciática.

Caso Nº 2 Paciente femenino de 76 años con antecedentes de safenectomía interna bilateral hace más de 20 años (CEAP C2), que presenta golfo flebectásico en cara interna de muslo derecho y cara posterior de ambos miembros inferiores. Estudio dúplex color: • Safenectomía mayor bilateral hace años. • Vena perforante del canal femoral media derecha dilatada e insuficiente en continuidad con colaterales flebectásicas en muslo. • Insuficiencia de safena menor en ambos miembros inferiores.

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Eduardo Fernando Halusch y col.

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

• Flujo de reentrada por perforantes gemelares (bilateral).

• Femoral común derecha con reflujo menor a 3 segundos.

Se realiza aplicación de 3 cc de espuma de polidocanol al 1% frío a 3 cm aprox. de perforante del muslo derecho. Se constata efectividad y espasmo venoso por ecodoppler.

Se realiza tratamiento inicial con aplicación de 4 cc de foam de polidocanol frío al 2% a 3 cm aprox. de perforante externa de muslo y aplicamos 2 cc más de espuma en flebectasias en cara externa de pierna derecha. Control ecográfico post aplicación satisfactorio. A los 20 días se constata esclerosis efectiva de flebectasias de muslo y de perforante. Se realiza trombectomía por mini incisiones bajo anestesia local. Se completa aplicación de foam de polidocanol 1% en varicosidades residuales de cara externa de pierna. Desaparece reflujo sectorial de safena mayor distal de muslo y pierna.

En control 15 días post tratamiento se evidencia efectividad inicial del procedimiento en control ultrasonográfico. Se completa con trombectomía bajo anestesia local con trócar 18 g. Se continúa con tratamiento de venas safenas externas con la misma técnica. Figura 7. Caso 2: 1) flebectasias en muslo, 2) vena perforante del canal femoral, 3) cierre de perforante post esclerosis.

Figura 8. Caso 3: 1) 1ª consulta, 2) T: segmento tratado donde se realizarán trombectomías, R: Várices residuales a tratar (en continuidad con perforante gemelar interna insuficiente).

Caso Nº 3 Paciente masculino de 46 años. Presenta trayectos varicosos voluminosos en cara externa de muslo y pierna de miembro inferior derecho (CEAP C2). Ecodoppler color: • Perforante de cara postero-externa de muslo dilatada (64 mm) e insuficiente, canalizando reflujo por cara externa de muslo y anterior de pierna, hacia sector distal de safena mayor y perforante gemelar interna inferior (también insuficiente). • Dilatación de safena mayor distal de muslo (localizada) con reflujo sectorial.

Discusión La presunción de que el origen de las venas varicosas se produce casi exclusivamente por reflujos en la unión safeno-femoral y/o safenopoplítea puede precipitarnos una concepción errónea. Algunas veces el desconocimiento de la anatomía, la fisiopatología de la enfermedad venosa y la falta de una evaluación meticulosa en el estudio de ecodoppler, pueden omitir la detección de reflujos independientes de los cayados safenos. Según estudios de García Gimeno y colaboradores, sobre más de 2000 pacientes,

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Eduardo Fernando Halusch y col.

Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

la causa más frecuente de várices de miembros inferiores producidas por reflujo de perforantes, serían las originadas por las perforantes del muslo, con amplio predominio de las perforantes del canal femoral (35,7% del total). Es decir que las perforantes del muslo no son tan infrecuentes y pueden causar várices primarias, recidivas y recurrencias. Si bien las perforantes de la pierna han sido ampliamente estudiadas y son identificadas habitualmente en los estudios dúplex color, en muchos casos solo representan flujos de reentrada, comportándose con menor frecuencia como puntos de fuga patológicos.4, 6 Se recomienda el tratamiento de estas perforantes cuando su diámetro supera los 3,5 mm de diámetro, ante la presencia de reflujo y sobre todo cuando se suma insuficiencia de las venas profundas aferentes o de colaterales superficiales eferentes dilatadas. Con perforantes menores a 3,5 mm, sin reflujo, no está recomendado su tratamiento.12-14 Preferimos para su resolución el uso de microespuma (foam) con guía y control ecográfico por ser una técnica efectiva, práctica y repetible. Por otra parte, el abordaje quirúrgico de las perforantes del muslo no siempre es sencillo y deja cicatrices en sectores expuestos, difíciles de disimular.15, 16 La amplia conformidad y aceptación de los pacientes al tratamiento con espuma, sin operación, no pueden ser ignoradas por el profesional ni por ningún trabajo científico que pretenda determinar las conductas terapéuticas a seguir.17-19 En los casos que presentamos, 2 de los pacientes (de 68 y 76 años) no aceptaban tratamiento en el quirófano, habiendo referido uno de ellos antecedentes de una cirugía flebológica. El tercer paciente (46 años) expresó además su preferencia por un método que además no afectara su rutina laboral. La utilización de polidocanol frío (refrigerado) para la preparación de espuma, busca aprovechar las ventajas ya conocidas de la crío-escleroterapia, logrando (a nuestra apreciación) un mayor espasmo venoso, disminuyendo el diámetro del vaso tratado y facilitando su esclerosis. Sin embargo no disponemos de estudios comparativos y estandarizados que puedan confirmar esta apreciación observacional.

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Conclusión Sobre la base de lo expresado en la discusión concluimos que: • Las perforantes del canal femoral insuficientes son frecuentemente responsables fisiopatológicas de várices en los miembros inferiores. • Es importante jerarquizar el diagnóstico de reflujos no safenos en el muslo, producidos por venas perforantes, pudiendo provenir también de sectores pélvicos, epigástricos o glúteos. • Estos reflujos pueden no ser únicos y combinarse con una insuficiencia del sistema safeno, lo que agrega complejidad a la interpretación fisiopatológica. • Es fundamental el conocimiento de la anatomía y la fisiopatología venosa de los miembros inferiores para la correcta interpretación de los hallazgos encontrados durante el examen físico y estudio doppler color. • Por lo enunciado anteriormente sería conveniente que el estudio doppler color sea realizado por médicos con amplios conocimientos flebológicos, de ser posible por el flebólogo tratante. • Preferimos el tratamiento de perforantes del muslo insuficientes mediante la escleroterapia ecoguiada con espuma, por su practicidad, precisión, mínima invasividad, repetibilidad, mejor resultado estético, seguridad y, sobre todo, por la alta aceptación y conformidad por parte de los pacientes. Referencias

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Perforantes del muslo: revisión de su anatomía y tratamientos

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Eduardo Fernando Halusch y col.

11. Lachs S. Conferencias Uni-Twin cátedra de anatomía digital de la UNESCO, tema Ecodoppler y anatomía normal de venas de miembros inferiores: varibilidad anatómica y la importancia de su conocimiento para un buen informe ecográfico, en el marco del XXIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Llinfología, Córdoba, Argentina, 2019. 12. Caggiati A, Mendoza E, Murena-Schmidt R, Lattimer CR. Anatomy of the Superficial Veins. Duplex Ultrasound of Superficial Leg Veins 2014; 19-47. Disponible en: doi:10.1007/978-3-642-40731-4_2. 13. Jérôme Guex J. Ultarsound Guided Sclerotherapy for Perforating Veins. Hawaii Medical Journal 2000; 59: 261. 14. Paul Kenneth Thibault, Warren Anthony Lewis., Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 895-900. 15. Bergan JJ, Bunke-Paquette N. The Vein Book. Segunda edición. Oxford University Press 2014. 16. Halusch E, Ledesma C. Úlceras venosas y esclerosis varicosa ecoguiada con espuma. Un camino hacia su rápida resolución y reducción de su recurrencia.| Rev Cicat Ar. Órgano oficial de la Asociación Interdisciplinaria Argentina de Cicatrización de Heridas 2017; 3 (5): 16-23. 17. Almeida JI. Treatment of Perforating Veins. Atlas of Endovascular Venous Surgery. Elsevier 2019; 9: 265-284. 18. Kuyumcu G, Salazar GM, Prabhakar A, Ganguli S. Minimally invasive treatments for perforator vein insufficiency. Cardiovasc Diagn Ther 2016; 6 (6): 593-598. Disponible en: http://dx.doi.org/10.21037/cdt.2016.11.12. 19. Gianesini S, Menegatti E, Tacconi G, Scognamillo F, Liboni A, Zamboni P. Echo-guided foam sclerotherapy treatment of venous malformation involving the sciatic nerve. Phlebology 2009; 24: 46-47. Disponible en: doi:10.1258/phleb.2008.00805.

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Trabajo Estadístico

Insuficiencia venosa superficial: tratamiento en una sola sesión por esclerosis eco guiada con microespuma. Evaluación de los resultados a largo plazo Guillermo Gustavo Rossi, Alejandro Eduardo Becce, Bárbara De Bony Servicio de Cirugía General del Hospital General de Agudos Enrique Tornú. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2021;46:24-32

Resumen El tratamiento de la insuficiencia venosa superficial (IVS) ha evolucionado en los últimos años, volviéndose menos agresivo y permitiendo la atención ambulatoria. El UGFS (Ultrasound Guided Foam Scleroterapy) es un tratamiento ambulatorio económico que no necesita anestesia. Sólo requiere un profesional experimentado y el uso del equipo ecodóppler. Utilizamos la UGFS, en una sola sesión, aplicando simultáneamente y en múltiples sitios espuma de polidocanol al 1 o 2%, 8-10 cm3 como máximo. Material y método. Los tratamientos se realizaron en nuestro servicio de 2008 a 2017. Se analizaron a 451 pacientes (de edad promedio 57 años) de los cuales el 86% recibió su primer tratamiento y el 14% había tenido cirugías previas. La técnica UGFS se aplicó con un protocolo estandarizado: el 82% en la vena safena interna, el 17% en vena safena externa y un 1% en otros sectores. 359 pacientes cumplieron un seguimiento igual o

mayor a 8 meses. Resultados. Se obtuvo la fibrosis venosa completa en el 74% de los casos (267). El 26% (92) presentó recidivas, de las cuales, el 22% (78) fue parcial y sólo el 4% (14) mostró una recanalización total de la vena tratada. Complicaciones. Pigmentación (25 casos). Tromboflebitis superficial (49 casos). Mareos, fotopsia, dolor retroesternal, tos seca (18 casos). Trombosis venosa profunda (TVP) gemelar (1 caso). Conclusiones. No se observaron complicaciones mayores. La pigmentación y los trombos dolorosos, que son comunes en este tipo de tratamiento, se presentaron en un número bajo y con síntomas leves. Se produjo una sola TVP de pantorrilla en una serie importante de pacientes, siendo que la cirugía y los procedimientos endovasculares reportan este tipo de complicaciones en un porcentaje mayor. Sobre la base de esta investigación, recomendamos el método UGFS en una sola sesión ya que es una técnica de bajo costo, útil en particular en los hospitales públicos de nuestro país que padecen una crónica falta de recursos. Palabras claves. Tratamiento con espuma, IVC, venas varicosas, escleroterapia.

Superficial venous insufficiency: one-session treatment for ultrasound-guided micro-foam sclerosis. Evaluation of long-term results Correspondencia: Alejandro Eduardo Becce Correo electrónico: abecce@hotmail.com

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Summary The superficial venous insufficiency (SVI) treatment

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Insuficiencia venosa superficial

has improved along these years, becoming less aggressive and allowing outpatient care. The UGFS (Ultrasound guided foam scleroterapy) is an ambulatory treatment with economic supplies and no anesthesia needed. Only an experienced professional with Eco Doppler equipment is required. We practiced the UGFS, in a single session, puncturing multiple sites simultaneously, applying 1 or 2% polidocanol foam, 8-10 cm3 maximum. Material and method. The results have been achieved in our service from 2008 to 2017. We have analyzed 451 patients (of average age 57), of which 86% consulted for their first treatment and 14% have had previous surgeries. The UGFS technique was applied with a standardized protocol; the 82% in the great saphenous vein, the 17% in small saphenous vein and a 1% others. We followed up 359 patients up to 18 months. Results. 74% (267) venous fibrosis was obtained successfully. In 26% (92) cases recidives were presented, of which, 22% (78) were partial and only 4% (14) showed total recanalization of the treated vein. Complications. Pigmentation: (25 cases) Superficial thrombophlebitis (49 cases), dizziness, photopsia, retro sternal pain, dry cough: (18 cases) calf DVT Deep venous thrombosis (1 case). Conclusions. No major complications have been observed. The pigmentations and painful thrombi, which are common in this type of treatment, have been presented in a low number and with mild symptoms. A single calf DVT in a large series of patients has occurred, surgery and endovascular procedures have reported this type of complications in a higher percentage. On the basis of this research, we strongly recommend the UGFS method, since it is a low cost technique, particularly useful in the public hospital environment of this country and with lack of resources. Key words. Foam, venous disease, varicose veins, sclerotherapy.

Abreviaturas IVC: Insuficiencia venosa crónica. IVS: Insuficiencia venosa superficial. UGFS: Ultrasound guided foam scleroterapy. CEAP: International phlebology classification. VSI: Vena Safena interna.

Guillermo Gustavo Rossi y col.

VSE: Vena Safena externa. AINEs: Antiinflamatorios no esteroides. CTC: Corticoides. US: Ultrasonido. TVP: Trombosis venosa profunda. TVS: Trombosis venosa superficial. Introducción Aproximadamente el 30% de la población adulta mayor presenta la insuficiencia venosa crónica (IVC) que es una patología que genera múltiples complicaciones: dermatitis ocre, úlceras venosas, flebitis, trombosis, etc. Estas provocan distintos grados de invalidez1 y, como consecuencia, altos costos laborales y sanitarios.2, 3 Un alto porcentaje de esos pacientes requiere tratamiento del sistema venoso superficial y perforantes para resolver o aliviar los síntomas e, inclusive, para prevenir las complicaciones.4 Los tratamientos más utilizados para la insuficiencia venosa superficial (IVS) son la cirugía convencional o termoablativa y la escleroterapia. En las últimas décadas, los métodos terapéuticos han evolucionado, orientándose preferentemente hacia aquellos ambulatorios y menos agresivos.5-7 La UGFS (ultrasound guided foam scleroterapy) consiste en aplicar la solución de espuma esclerosante bajo una guía ecográfica. El procedimiento necesita un significativo know-how con una importante curva de aprendizaje, es ambulatorio, no necesita ningún tipo de anestesia, insume materiales de muy bajo costo y requiere un ecoDóppler como única tecnología. El bajo costo de la UGFS influye de forma significativa en su elección como método en particular en el sistema público de salud de nuestro país, en el que la escasez presupuestaria representa una limitante de importancia. Desde el año 2000, utilizamos la UGFS en varias sesiones semanales, aplicando el esclerosante en bajas dosis, primero en los sectores proximales y luego distales, como es de uso habitual.8 Desde 2008, comenzamos a aplicar un protocolo estandarizado de trabajo que consiste en realizar una sesión única de UGFS, inyectando un volumen total de 8-10cm3 de foam de polidocanol en múltiples sitios.9, 10

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Insuficiencia venosa superficial

Material y métodos Objetivos

mados telefónicos y una citación para evaluación a quienes no habían completado el seguimiento.

Evaluar nuestros resultados en un seguimiento prolongado. Aportar nuestra experiencia a la polémica vigente sobre qué método logra la mejor relación eficacia/costo-beneficio en la actualidad.

Criterios de inclusión: todos los pacientes a quienes, desde 2008 al 2017, se les haya realizado UGFS en venas safena interna, safena externa o tributarias.

¿Qué se espera que aporte este estudio?

Criterios de exclusión: los pacientes a los que se les haya hecho tratamiento de dichas venas sin respetar el protocolo de tratamiento estandarizado o se los haya asociado a otro tratamiento.

La comprobación de que la UGFS en una sesión única logra una eficacia comparable a la de la cirugía, en la patología de la vena safena interna/ externa, conllevaría un enorme beneficio institucional. Reemplazar procedimientos quirúrgicos de alto costo por otros ecoguiados implica un menor uso de recursos humanos, insumos quirúrgicos y anestésicos y la disminución del número de internaciones y complicaciones quirúrgicas. La ventaja para el paciente sería evitar una anestesia con la aplicación de un método totalmente ambulatorio con menores pérdidas a nivel laboral. La UGFS sustituye el costo total de una cirugía por una ampolla de hidroxipolidocanol, el material descartable, un ecodóppler y la intervención de un profesional entrenado. Población-material y método Desde el año 2008 a la fecha, implementamos un protocolo de tratamiento estandarizado de la patología de la vena safena interna/externa que siempre fue efectuado por los mismos operadores. El protocolo se aplicó a todos los pacientes que consultaron por una insuficiencia venosa superficial en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, luego de confirmarla por ecodóppler color y valorar que las condiciones clínicas permitieran el procedimiento. No hubo selección de pacientes. Ingresaron al estudio todos los casos en los que se consideró necesario el tratamiento del sistema venoso superficial. No se tuvieron en cuenta el tamaño de las venas, primarias o recidivadas, complicaciones, cronicidad, CEAP, úlcera activa u otras variables.11, 12 Las únicas causas de exclusión fueron la decisión negativa del paciente a tratarse mediante UGFS o su preferencia por un método quirúrgico. Nuestra institución no dispone de otros métodos terapéuticos.13, 14 Se evaluaron 451 procedimientos realizados entre el año 2008 y el año 2017. Los pacientes se valoraron a través de sus historias clínicas, lla-

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Guillermo Gustavo Rossi y col.

Criterios de eliminación: los pacientes que, habiendo sido seleccionados, por comorbilidades o alguna incapacidad no pudieron ser evaluados. Técnica Material: hidroxipolidocanol al 2%, entre 4 y 5 cc, en espuma con aire ambiente (Tessari method) hasta un máximo de entre 8 y 10cc de Foam. Agujas largas (50/8) y cortas (27Gx1/2). Catéteres de venoclisis tipo butterfly (21G). Procedimiento: sesión única de escleroterapia ecoguiada con punciones múltiples. Con aguja larga (50/8) VSI en muslo o VSE en pantorrilla y agujas cortas (27Gx1/2) o catéteres de venoclisis (butterfly) en las ramas superficiales. En promedio, se aborda la safena interna en tres sitios (una en el muslo y dos en la pierna: ramas anterior y posterior de safena). Para la safena menor, el promedio es de dos sitios de punción. Preferimos colocar varios catéteres, tipo butterfly, en lugares elegidos estratégicamente, con el paciente en posición de pie. Esto último es fundamental para el éxito de la técnica, ya que permite inyectar un mayor volumen que la punción directa con jeringa y disminuye el riesgo de extravasación. La punción directa la reservamos para el tronco safeno interno en el muslo o el tronco safeno externo en la pantorrilla, donde no suelen ser visibles. La espuma se inyecta muy lentamente bajo una guía y un control ecográfico, controlando el llenado total del tronco o la rama a tratar. Al finalizar la inyección, el paciente permanece en posición decúbito dorsal con los miembros elevados a 45° durante al menos 20 minutos. Se utilizan dos vendajes. El primero es inelástico, se coloca desde la raíz de los dedos del pie hasta el 1/3 medio del muslo, en espiras regula-

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Insuficiencia venosa superficial

res, y se retira entre el quinto/sexto día. El segundo vendaje es elástico (50% de estiramiento), imbricado en 8 y removible cada noche. Luego del primer control, a los 8 días, el paciente comienza a utilizar una media elástica de la pantorrilla clase 2 de uso diurno. El segundo control se realiza a los 30 días. Un 15% de los pacientes requirió, en el pri-

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mer o segundo control a los 8/30 días, repetir la aplicación en sectores de la vena que no mostraron la esclerosis deseada. Esto no fue considerado una falla del método y, generalmente, ocurre en cuadros varicosos severos o en sectores venosos distales con múltiples colaterales, en los que la cantidad de foam utilizada no fue suficiente para alcanzarlos.

Figura 1. Marcación del eje venoso y evaluación de la táctica para el foam.

Figura 2. Colocación de agujas butterfly en las ramas anterior y posterior de VSI infrapatelar para aplicar foam.

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Insuficiencia venosa superficial

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Figura 3. Aplicación de torundas sobre el eje venoso y elastocompresión del miembro tratado posreposo en posición de trendelenburg.

Figura 4. Control del foam a los 8 días.

Gráfico 1. Población.

500 400 300 200 100 0

Nro. Pacientes

Femenino

Masculino

Edad promedio (Años)

Tabla 1.

N: 451

Sexo: Edad promedio:

F: 336 M: 115 57 (rango: 18/83 años)

Nivel educativo

Básico: 243 Intermedio: 171 Superior: 37

Tipo de tareas laborales

Ama de casa: Empleo doméstico: Cuidado de personas: Oficios, administrativos, desocupados:

98 85 17 251

Vivienda Propia: 276 Alquilada: 124 Otros (ocupadas, prestadas, asentamiento): 51 Número de gestas (336 mujeres)

28

Ninguna: 27 G1: 52 G2: 74 Más de 2: 183

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Insuficiencia venosa superficial

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Tabla 2. Pacientes tratados por año.

Pacientes tratados por año N 20 38 31 44 57 35 47 61 70 48 451

AÑO 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

451 pacientes

277 fichas completas (seguimiento mayor a 8 meses). 82 se ubicaron telefónicamente y completaron

su seguimiento.

92 se perdieron por falla de contacto-óbito. Se incorporaron los resultados de 359 casos quienes concluyeron el seguimiento prolongado mayor a 8 meses.

Gráfico 2. IVS primaria y recidivadas.

Gráfico 3. IVS primaria y recidivadas.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Total

1er Tto. 86%

Total 1er Tto. 86%

Recidivadas 14%

Safenas internas

Recidivadas 14%

Safenas externas

Venas no safenas

Safena interna: 390 (82%).

Total: 451 pacientes. Primer tratamiento: 387 (86%). Recidivadas (cirugía previa): 64 (14%).

Safena externas: 86 (17%). El resto fueron venas no safenas, plexo lateral y ramas tributarias: 5 (1%).

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Gráfico 4. Tratamientos según CEAP por cada miembro inferior.

300 250 200 150 100 50 0 2

Izquierdo

3

4

Resultados De 451 pacientes, 277 tuvieron historias clínicas completas con seguimientos iguales o superiores a 8 meses y no fueron convocados. A los 174 restantes, intentamos contactarlos

5

Derecho 6

telefónicamente para la evaluación. Hallamos a 82. Se perdieron 92, debido a: falla en el contacto telefónico (no corresponde, mudanzas, etc.) y deceso (de 3 pacientes) por otras causas. Seguimiento prolongado: N: 359 pacientes. Promedio de meses de seguimiento: 18 meses.

Tabla 3.

Fibrosis venosa completa

267 (74%)

Recidivas

92 (26%)

Parciales (solo un sector venoso)

78 (22%)

Completas (recanalización total de la vena tratada)

14 (4%)

N = 359.

Gráfico 5. Resultados: 359 pacientes.

400 350 300 250 200 150 100 50 0

30

N 359

Sin recidiva 74%

Recidivas parciales 22%

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Recidivas completas 4%


Insuficiencia venosa superficial

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Complicaciones

inmediata a la inyección. Se resolvieron sólo con reposo en un máximo de 30 a 45 minutos. La tos seca (2 casos) se medicó con epinefrina o CTC de acción rápida (caja de emergencias siempre disponible) ante la posibilidad de la aparición de un edema de glotis.15-17

1. Pigmentación (25 casos): se clasificaron en 4 grados de acuerdo a la intensidad y extensión observadas por el operador. Se valoraron a los dos meses del procedimiento. Su tratamiento con TCA (ácido tricloroacético) al 30-50% y cremas despigmentantes arrojó resultados variables.15-17 2. Tromboflebitis superficial (49 casos): las clasificamos en 5 grados, de acuerdo al dolor y su extensión. Todos los pacientes fueron tratados con aplicación de frío y AINEs. Si el trombo se reblandecía, se procedía a la extracción mediante punción con una aguja gruesa.15-17 Los casos más extensos y dolorosos requirieron el uso prolongado de AINEs, corticoides por vía oral por períodos breves o de depósito inyectables y trombectomía a bisturí con anestesia local.

4. TVP gemelar interna, luego de esclerosar en la vena safena externa y perforante del vértice (1 caso): apareció a la semana de realizado el procedimiento y se manifestó con dolor y un edema. El US mostró TVP gemelar interna. Se le administraron anticoagulantes con una evolución favorable.15-17 5. Recidivas ulcerosas. 3 pacientes recidivaron su ulcera. 6. TVP asociada a una fractura de cadera (1 caso): 2 años después de realizado el procedimiento. 7. TVS de vena colateral a la vena tratada (1 caso): 1 año después de realizado el procedimiento.15-17

3. Mareos, fotopsias, dolor retro esternal y tos seca (18 casos): todos sucedieron en forma Gráfico 6. Complicaciones en 359 casos.

60 50 40 30 20 10 0

m

Pig

nes

cio

a ent

Tro

ofl mb

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tos

os/

re Ma

Conclusiones La UGFS, en una sola sesión, ha demostrado muy buenos niveles de aceptación y confort por los pacientes. Resulta un método sencillo, con poco requerimiento tecnológico, de bajo costo, que requiere una curva de aprendizaje accesible, con resultados a largo plazo equivalentes a los obtenidos con otras técnicas.

r

ela

em

g TVP

as idiv s Rec erosa ulc

a iad soc era a TVP X cad F

a ven de ral S TV olate c

El diámetro de la vena a tratar, incluso cuando se trataba de grandes golfos tipo “ovillo venoso”, no fue un impedimento para implementar la técnica. Por el contrario, en casos de venas aneurismáticas la UGFS resultó más segura y con menor riesgo que la cirugía. Similar consideración es válida para las recidivas, en las que la cirugía suele ser más complicada.

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Insuficiencia venosa superficial

Sugerimos el uso de los catéteres de venoclisis tipo butterfly que permiten inyectar en forma segura grandes volúmenes de foam e incluso “batirlo” nuevamente si comienza a licuarse. De esta manera, se puede realizar la inyección lentamente y alcanzar sectores alejados del sitio de punción. Destacamos, de forma enfática, la relación costo-beneficio del procedimiento en comparación a los quirúrgicos, especialmente, en el ámbito hospitalario donde la accesibilidad a insumos costosos, a turnos de anestesia y de quirófano es dificultosa. Además, es un método que permite una pronta reinserción a su vida familiar/laboral, dado que no requiere internación. La serie de pacientes presentada no mostró complicaciones mayores. Las pigmentaciones y los trombos dolorosos, comunes en este tipo de tratamiento, no fueron numerosos ni severos. En una serie grande de pacientes, una única TVP representa una incidencia menor a las referidas en series de cirugías o procedimientos endovasculares. Referencias

1. Launois R, Le Moine JG, Lozano FS, Mansilha A. Construction and international validation of CIVIQ-14 (a short form of CIVIQ-20), a new questionnaire with a stable factorial structure. Quality of Life Research 2012; 21 (6): 1051-1058. 2. Ruckley CV. Impacto socioeconómico de la insuficiencia venosa crónica y las úlceras de miembro inferior. Phebology 1995; Suppl 1: 1107-1109. 3. Ahumada M, Vioque J. Prevalence and risk factors of varicose veins in adults. Med Clin (Barc) 2004; 123 (17): 647-651. 4. Sánchez Cesar F, Tropper UP. Tratado de Escleroterapia y Flebectomía Ambulatoria. Buenos Aires, Argentina: Científica Panamericana 2005. 5. Sharma P, Mishra A, Ranjan R. Comparative Study of Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy and Surgical Management for the Treatment of Varicose Veins. Journal of Scientific Research and Reports 2016; 9: 1-8. 6. Siribumrungwong B, Noorit P, Wilasrusmee C, Attia J, Thakkinstian A. A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Trials Comparing Endovenous Ablation and Surgical Intervention in Patients with Varicose Vein. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2012; 44 (2): 214-223.

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7. Sánchez-Ismayel A, Pujadas-Arias Z, Sánchez-Miralles R, Rodríguez-González O, Benítez PG. Crosectomía y escleroterapia con espuma frente a safenectomía como tratamiento de las várices producto de reflujo en la unión safenofemoral. Angiol 2007; 59 (5): 367-374. 8. Martín Craviotto MC, Garrido Assens C. Métodos mínimamente invasivos, alternativos a la cirugía convencional, en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica en grandes troncos venosos del sistema venoso superficial. Universitat autónoma de Barcelona. Sociedad española de medicina y cirugía cosmética 2018. Disponible en: https://documen.site/download/ivc-y-tratamientos-minimamente-invasivos_pdf 9. Bastos FR. Estudo sobre 5000 Sessões de Escleroterapia com Espuma. En: In Anais do V Simpósio Internacional de Flebologia. Blucher Medical Proceedings, São Paulo 2014; 1 (1): 52. 10. Bastos FR. Escleroterapia con espuma. Estudio retrospectivo. Flebología y linfología - lecturas vasculares 2011; 6 (16): 963-970. 11. Cabrera J, Cabrera J Jr, García Olmedo MA. Elargissement des limites de la sclerotherapie: Nouveaux produits sclerosants. Phebologie 1997; 2: 181-188. 12. Cabrera J, Cabrera JJr, Garcí-Olmedo MA. Treatment of varicose long saphenous veins with sclerosant in microfoam form: long term outcomes. Phlebology 2000; 15: 19-23. 13. Cavezzi A, Frullini A. Experiencia de 3 años con la espuma esclerosante en la escleroterapia ecoguiada de las venas safenas y de las várices recidivadas. Anales de Cirugía Cardiaca y Vascular 2001; 7 (4): 300-324. 14. Belcaro G, Nicolaides AN, Ricci A, Dugall M, Errichi BM, Vasdekis S, Christopoulos. Endovascular sclerotherapy, surgery, and surgery plus sclerotherapy in superficial venous incompetence: a randomized, 10-year follow-up trial- final results. Angiology 2000; 51 (7): 529-534. 15. Frullini A, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins and telangiectases: history and analysis of safety and complications. Dermatol Surg 2002; 28 (1): 11-15. 16. Guex JJ, Allaert FA, Gillet JL, Chleir F. Immediate and midterm complications of sclerotherapy: report of a prospective multicenter registry of 12,173 sclerotherapy sessions. Dermatol Surg 2005; 31 (2): 123-128. 17. Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanik G. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. Journal of Vascular Surgery 2006; 43 (1): 162-164.

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Comunicaciones

La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral Rolando Luis Tamburelli Nueva Clínica Chacabuco. Tandil, Buenos Aires, Argentina. Flebología 2021;46:33-38

Resumen Introducción. En el tratamiento del cayado safenofemoral, la gran variación anatómica hace que la vena de Giacomini pueda no ser identificada, lo que puede provocar así recidivas o complicaciones postoperatorias. Objetivo. Destacar el alto porcentaje de su existencia y las distancias respecto del cayado safenofemoral in vivo, presentar la forma de búsqueda sistemática de afluentes al cayado safenofemoral en el sector inferior interno y postero interno para tener en cuenta en el momento del tratamiento quirúrgico. Pacientes, material y métodos. Se realizó la medición minuciosa de la distancia entre el ingreso de la vena safena magna a la vena femoral común y la afluencia de la vena de Giacomini en 144 pacientes operados en forma consecutiva entre marzo de 2016 y diciembre de 2019. Resultados. Se encontró la vena de Giacomini en 96 cayados explorados (66,7%), se encontraron 26 afluentes mayores de 2 mm en la zona inferior interna o postero interna (18%) que no comunicaban con la vena safena menor, y no se encontraron afluentes más allá de los 13 cm de disección en 22 cayados explorados (15,3%). La distancia mí-

Correspondencia: Rolando Luis Tamburelli Correo electrónico: rtamburelli@fibertel.com.ar

nima fue de 5 cm, y la distancia máxima de 13 cm. El 83,6 % se encontró entre los 8 y 12 cm de distancia al cayado safenofemoral. Conclusiones. Disecar prolijamente el cayado safenofemoral y tratar la vena de Giacomini en forma sistemática es fundamental para evitar recidivas y complicaciones postoperatorias. Este trabajo aporta la frecuencia de aparición y las variaciones de distancias al cayado para su tratamiento. Palabras claves. Vena de Giacomini, cayado safenofemoral.

Giacomini’s vein in the saphenous arch Summary Introduction. In the treatment of the sapheno femoral junction, due to the great anatomical variation, it might be difficult to distinguish the Giacomini vein, producing postoperative recurrences or complications. Objective. To highlight the high percentage of its existence and the distances regarding the sapheno femoral junction in vivo and to present a way of systematic search of the junction tributaries in the inferior internal and posterior internal area, to consider in the surgical time. Patients, materials and methods. Thorough distance measurement was performed between the sapheno femoral junction and the influx of Giacomini vein in 144 patients operated consecutively between March 2016 and December 2019. Results. Giacomini vein was found in 96 explored junctions (66,7%), 26 tributaries were found which were over 2 mm in the internal lower area (18%) and they were not connected

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La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

to the Great Saphenous Vein. Tributaries were only found up to 13 cm further away from dissection in al 22 explored junctions (15,3%). The minimum distance was 5 cm and the maximum was 13 cm. The 83,6% were found between 8 and 12 cm from the sapheno femoral junction. Conclusions. Dissecting neatly the sapheno femoral junction and treating Giacomini vein systematically is crucial to avoid postoperative recurrences and complications. This work provides the frequency of its occurrence and the variations of distances to the sapheno femoral junction for its treatment. Key words. Giacomini vein, saphenofemoral junction.

Introducción Breve reseña histórica: Figura 1. Carlo Giacomini.

Carlo Giacomini nació el 23 de noviembre de 1840 en Tortona, Italia. A alos 31 años ingresó como socio electo en la Real Academia de Medicina. En 1873 describió una vena, que hoy lleva su nombre, que comunica la vena safena magna con la vena safena parva.

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El trabajo de Giacomini titulado “Observaciones anatómicas para servir al estudio de la circulación venosa de las extremidades inferiores” fue realizado sobre la base de las disecciones de 51 miembros. En una sección relativa a la vena safena menor describió diferentes patrones de extensión y terminación de este vaso hacia el muslo proximal, incluidas las conexiones con la vena safena mayor. Giacomini describió la vena comunicante que lleva su nombre como un vaso con un diámetro referencial cercano a un tercio del diámetro de la safena menor.1 En 1887 ingresó a la Academia de Ciencia de Torino. Fue un destacado anatomista, y falleció en julio de 1898. El objetivo de este trabajo es poner de manifiesto la accesibilidad de la vena de Giacomini en cada disección quirúrgica, que si se busca puede tratarse en forma conveniente para evitar el sangrado con el arrancamiento en la cirugía abierta, ya que el conocimiento anatómico de la unión safenofemoral es imprescindible para evitar accidentes intraoperatorios o recidivas varicosas.2 En nuestro país se destacan los trabajos en preparados anatómicos del profesor Ciucci y sus colaboradores, de la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de Buenos Aires, que encontraron la vena de Giacomini en el 66% de los preparados anatómicos, midiendo la distancia entre la vena de Giacomini y la unión safeno femoral mediante la utilización de un calibre, obteniendo una distancia máxima de 13,2 cm y una distancia mínima de 0,7 cm, teniendo una media de 6,07 cm.3, 4 El equipo de cirujanos del Hospital Militar Central de Buenos Aires, conformado por Sandra Gerez, Jorge Soracco, Miguel Amore y colaboradores, encontró la vena de Giacomini en 24 disecciones de un total de 142 (17%).5 Zierau, Kullmer y Kunkel observaron una incidencia de 2,5% en 5000 flebografías, pero en condiciones patológicas, en pacientes con insuficiencia de ambas safenas, encontró la vena de Giacomini en entre un 55 y 80% de las flebografías.6 En cambio, para Daseler, Anson, Reimann y Beaton, sobre la base de 550 cayados estudiados, la vena de Giacomini no presenta un alto porcentaje de presencia.7

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La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

Para aclarar confusiones frecuentes, en el año 2009 se reunieron los American Venous Forum y European Venous Forum con el American College of Phlebology, y presentaron el VEIN-TERM, un documento que agrupa y establece un consenso sobre los términos semiológicos y fisiopatológicos de la enfermedad venosa, y restringe los epónimos anatómicos. Entre los pocos aceptados se nombra a la vena de Giacomini o intersafénica como la anastomosis en la cara medial del muslo entre la vena safena magna y la vena safena menor.8 Pacientes, material y métodos Se revisó previamente la literatura de los diversos métodos de tratamiento quirúrgico del cayado safeno femoral, y se analizaron las diversas formas que adopta la unión safeno femoral así como la terminología anatómica internacional. Se incluyeron en este trabajo todos los cayados operados por nuestro equipo quirúrgico en forma consecutiva y por demanda espontánea, desde marzo de 2016 a diciembre de 2019, sin

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importar la edad, el sexo, la lateralidad ni la biometría de los pacientes. Se realizaron las mismas maniobras quirúrgicas en todos los pacientes, disecando, ligando y seccionando primero los afluentes superiores, para liberar proximalmente la safena magna.9 Para una mejor y cómoda medición, se realiza la ligadura y sección del cayado de la vena safena magna, se tracciona suavemente hacia cefálico mientras se diseca hacia podal, y se liga y secciona la vena dorsal del muslo si impide la correcta medición. En todos los casos se realiza una disección con el dedo índice recorriendo a ciegas lo más podal posible la vena safena magna, ya desconectada del cayado safenofemoral y ligada, buscando la vena de Giacomini o cualquier afluente en ese sector (Figura 2). Una vez localizada la vena de Giacomini o cualquier afluente mayor a 2 mm en dicha zona, se coloca una regla y se mide la distancia hasta el cayado de la vena safena magna (Figura 3). En los casos en que no fue posible medir desde la incisión por razones de precisión, realizamos la medición al extirpar la vena (Figura 4).

Figura 2. Disección con dedo índice a ciegas. Se observa la vena safena magna ya seccionada en su cayado, traccionada hacia cefálico.

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La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

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Figura 3. Medición accesible desde la incisión inguinal. Se observa la ligadura del cayado safenofemoral en el cm 8,5 y la vena de Giacomini en el cero de la regla.

Figura 4. Medición de la pieza extirpada. En el cero se observa la afluencia de la vena de Giacomini y en el cm 13 la sección de la safena interna en su cayado.

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La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

En los casos de venas inferiores internas o postero internas mayores de 2 mm, también se tomaron los registros y se procedió al mismo tratamiento de la vena de Giacomini.

Gráfico 1.

Resultados Entre marzo de 2016 y diciembre de 2019 ingresaron para cirugía del cayado safenofemoral 144 pacientes. Todos fueron estudiados por ecodoppler pre e intraquirúrgico. Se encontraron en la disección quirúrgica 122 venas mayores de 2 mm (84,7%) afluentes por el sector inferior interno y postero interno del cayado safenofemoral, 96 eran venas de Giacomini (66,7% del total de la muestra), 26 eran venas que no conectaban con la safena menor (18%) y en 22 disecciones no se encontraron afluentes en dicho sector (15,3%) luego de una exhaustiva disección (Gráfico 1).

Giacomini

Vena de 2 mm

Nada

Mediciones La distancia mínima de afluencia se encontró a los 5 cm y la máxima a los 13 cm. Entre los 8 cm y los 12 cm, se encontró el 83,6% de las afluencias (Gráfico 2).

Gráfico 2. Distribución.

Afluencias 35 30 25 20 15 10 5 0

5 cm

6 cm

7 cm

8 cm

9 cm

10 cm

11 cm

12 cm

13 cm

Tabla 1. Tabla de mediciones.

a 5 cm:

4 afluencias

a 8 cm:

18 afluencias

a 11 cm: 22 afluencias

a 6 cm:

5 afluencias

a 9 cm:

31 afluencias

a 12 cm: 16 afluencias

a 7 cm:

3 afluencias

a 10 cm:

15 afluencias

a 13 cm: 8 afluencias

Discusión La vena de Giacomini ha recibido poca atención en libros de texto clínicos y quirúrgicos, a pesar de la frecuencia con la que lo encontramos, la

importancia que reviste para algunos pacientes en el mecanismo de reflujo y las complicaciones que trae no tratarlas en la disección quirúrgica.10-14 Podemos ver aumentado el tamaño de este

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La vena de Giacomini en el cayado safenofemoral

vaso cuando se encuentra transmitiendo el reflujo de la vena safena magna hacia la safena menor y venas colaterales varicosas, o cuando se encuentra involucrada en el reflujo en dirección inversa desde la pantorrilla, la vena safena menor o la unión safenopoplítea a la vena safena magna y sus tributarias varicosas. Puede también verse aumentada de tamaño pero competente en los casos en los que funciona como una vía de drenaje cuando ocurre obstrucción de la vena poplítea.15, 16 Estadísticamente hemos encontrado porcentajes similares a los publicados, aunque encontramos más afluentes en el sector inferior interno o postero interno, quizás condicionados por la búsqueda sistemática que motivó este trabajo.17 Desde que buscamos y seccionamos entre ligaduras la vena de Giacomini y venas mayores a 2 mm afluentes al cayado en el sector inferior interno o postero interno, hemos disminuido en nuestra casuística el registro de hematomas laterales internos del muslo. En los casos en que no se ligó hubo hematoma, con la resolución habitual, pero que serán motivo de análisis en otro trabajo.18 Conclusiones Dada la alta frecuencia de aparición de la vena de Giacomini y de venas afluentes al cayado en el sector ínfero interno y postero interno, su disección y ligadura es un hecho quirúrgico a tener en cuenta en forma sistemática para así evitar la recidiva varicosa y el sangrado posquirúrgico. A la luz de los resultados obtenidos, se debería dar mayor entidad y considerar con más énfasis a la vena de Giacomini como afluente del cayado safenofemoral. Referencias

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5. Gerez Sandra, Jorge Soracco, Miguel Amore y col. Variaciones anatomo-quirúrgicas en el drenaje de las tributarias de la vena safena magna. Flebología y Linfología. Lecturas vasculares 2014; Año 9 – N° 22. 6. Zierau UT, Kullmer A, Kunkel HP. Stripping der Giacomini vene: pathophysiologische Notwendigkeit oder phlebochirurgische Spielerei? VASA 1996; 25: 142-147. 7. Daseler EH, Anson BJ, Reimann AF, et al. The saphenous venous tributaries and related structures inrelation to the technique of high ligations; based chiefly upon a study of 550 anatomical dissections. Surg Gynecol Obstet 1946; 82: 53-63. 8. Gómez C, Jiménez H, Ulloa JH. Nomenclatura de las venas de los miembros inferiores y términos en flebología: los consensos internacionales. Rev Colombiana Cir 2012; 27: 139-145. 9. Sánchez Jesús. Bases anatómicas para la disección quirúrgica de los cayados safenos. El confluente Safenofemoral. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2000; 6 (2): 72-79. 10. Bergan, J. The vein book. Elsevier Academic Press 2007. 11. Santos Gastón M. Venas de la pierna: Anatomía vascular. En: Santos Gastón M (editor). Microcirugía de Várices (Flebectomía Segmentaria). Alfaro (España). Gráficas García 1996: 5-41. 12. Blanchemaison PH, Greney PH, Camponovo J. Atlas de Anatomía de las venas superficiales del miembro inferior. Publicaciones médicas de Laboratorios Servier, Madrid 1996; volumen I (Anatomía clásica de la vena safena interna. La unión safenofemoral): 7-52. 13. Blanchemaison PH, Greney PH, Camponovo J. Atlas de Anatomía de las venas superficiales del miembro inferior. Publicaciones médicas de Laboratorios Servier, Madrid 1997; volumen II (El territorio de la vena safena interna): 5-47. 14. Schnyder P, Ramelet AA. Anatomía de las venas de las extremidades inferiores. En: Ramelet AA, Monti M, editores. Manual de Flebología. Masson S.A., Barcelona 1992: 3-19. 15. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. Journal of Vascular Surgery 2003; 37 (3): 558-563. 16. Ricci S, Georgiev M, Capella M. Definition de la veine saphene accesorie anterieure et de son role dans la maladie variqueuse. Phlebologie 2004; 57 (2): 135-142. 17. Anatomía clásica de la vena safena interna. La unión safenofemoral. Publicaciones Médicas de Laboratorios Servier, Madrid 1996: 5-47. 18. Gillot C. La crosse de la veine saphene interne. Bases anatomiques et techniques de la crossectomie. Phlebologie 1994; 47 (2): 117-133.

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Artículo Original

Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna Rolando Luis Tamburelli Nueva Clínica Chacabuco. Tandil, Buenos Aires, Argentina. Flebología 2021;46:39-42

Resumen Introducción. En la flebectomía de la vena safena magna por invaginación, deben realizarse maniobras compresivas de hemostasia para evitar el sangrado de afluentes en la celda safénica y sus consecuentes complicaciones postoperatorias. Objetivo. Diseñar un dispositivo de hemostasia efectiva, eficaz, segura y de fácil aplicación, que genere compresión desde la celda safénica para cerrar los afluentes abiertos en la flebectomía por invaginación. Lugar de aplicación. Institución asistencial privada. Población. Entre marzo de 2016 y diciembre de 2019 se colocaron 96 dispositivos para cirugía de la vena safena magna por invaginación. Resultados. En los 96 procedimientos pudo colocarse con éxito el dispositivo llamado hemostasiador, y se cumplieron los objetivos planteados. Conclusiones. El hemostasiador es económico, sencillo de aplicar, no influye negativamente en los tiempos quirúrgicos y evita complicaciones postoperatorias. Palabras claves. Várices, safenectomía, hemostasiador.

Correspondencia: Rolando Luis Tamburelli Correo electrónico: rtamburelli@fibertel.com.ar

Internal hemostasis system for great saphenous vein surgery Summary Introduction. In the great saphenous stripping, hemostasis maneuvers should be performed to avoid bleeding of affluent in the saphenous tract ant its consequent postoperative complications. Objective. To design an effective, safe and easy to apply hemostasis device, this generates compression from the saphenous tract to close open tributaries in the great saphenous stripping. Place of application. Private assistance institution. Population. Between March 2016 and December 2019, 96 devices were placed for surgery of the great saphenous stripping. Results. In the 96 procedures, the so-called hemostasiator device was successfully placed, and proposed objectives were met. Conclusions. The hemostasiator is economical, easy to apply, does not have a negative effect on surgical times and avoids postoperative complications. Key words. Varicose vein, stripping, hemostasiator. Introducción Desde principios del 1900, la cirugía de la vena safena magna (VSM) ha sufrido modificaciones a fin de reducir al mínimo las complicaciones postoperatorias. En los Estados Unidos, Keller1 fue el primero en informar de la resección por invaginación utilizando un alambre endoluminal. A partir de esa técnica surgieron distintas variantes, hasta llegar a la actualidad en que los procedimientos endovasculares ofrecen notorios avances.2, 3

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Rolando Luis Tamburelli

Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna

Inmediatamente a la fleboextracción de la VSM, los afluentes que no fueron ligados en el cayado safenofemoral por estar alejados de este, y que quedaron desconectados en la tracción por la invaginación, vierten a la celda safénica un sangrado que es limitado por maniobras de compresión ejercidas durante el acto quirúrgico. Al finalizar la cirugía se coloca un vendaje elástico para contribuir a la hemostasia definitiva.4-7 Los hematomas postoperatorios son frecuentes en la región perteneciente al territorio safénico. En general las complicaciones son escasas, y pueden ser molestias por la induración, dolor, seromas.8, 9 Estrategia: idear un sistema que genere compresión desde la misma celda safénica, directamente donde se está produciendo el sangrado de los afluentes a la VSM posterior a la invaginación. Al mismo tiempo, se procurará que no alargue los tiempos quirúrgicos, que sea sencillo de colocar, reproducible, seguro y que sea costo efectivo. Llamaremos a este dispositivo: hemostasiador. Hemostasiador: utilizo un film de polietileno Biolene® de 4 cm de ancho y 70 micrones de espesor, que trae impreso a lo largo del rollo un testigo químico para óxido de etileno, que vira del color amarillo al color celeste ante la presencia del gas. De un rollo pueden sacarse varios ejemplares, cortando de a 3 metros para cada procedimiento (Figura 1).

Técnica Al realizar la cirugía, en el momento en que tenemos ligada la VSM al fleboextractor en el extremo proximal, conectamos por ataduras fuertes el extremo sellado del hemostasiador. Como habitualmente hacemos en la tracción del fleboextractor, a medida que vamos sacando la vena por el orificio maleolar interno, vamos introduciendo el dispositivo por el orificio inguinal hasta completar la fleboextracción y ver la salida del dispositivo por la incisión premaleolar (Figura 2). Figura 2. Se observa la VSM invaginada y el fleboextractor con las ataduras del hemostasiador.

Figura 1. Manga de polipropileno esterilizada.

Preparación: en sala de esterilización se realiza el termosellado de uno de los extremos, dejando abierto el otro extremo a los 3 metros aproximadamente, que será por donde ingrese el aire para su posterior insuflación. Se procede al empaquetamiento y esterilización con cartuchos de óxido de etileno, según las normas de cada institución.

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Alojado el hemostasiador en todo el trayecto de la celda safénica, se conecta el extremo proximal no sellado al dispositivo insuflador, que en nuestro caso es el oxígeno central del quirófano, pero puede elegirse cualquier otro sistema, como un tubo de oxígeno o aire ambiente. Para tal maniobra se solicita la actuación de un asistente circulante del quirófano, ya que debe salir de la zona de la herida quirúrgica para evitar cualquier contaminación y posterior infección (Figura 3). Insuflado el hemostasiador, se controla que todo el dispositivo esté distendido, que desde el extremo maleolar el dispositivo esté indemne, sin pérdida de aire, se palpa todo el trayecto de consistencia renitente, elástico y uniforme.

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Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna

Figura 3. Hemostasiador conectado al oxígeno central del quirófano.

Queda a la vista desde el orificio inguinal hasta la conexión del insuflador, lo que nos permite identificar acodaduras o detectar pérdidas del gas (Figuras 4 y 5).

Rolando Luis Tamburelli

El hemostasiador queda colocado mientras realizamos la flebectomía segmentaria de comunicantes epifaciales insuficientes10 o la resección de perforantes, como lo hacemos habitualmente en este tipo de operaciones, lo que puede representar desde unos minutos hasta una o dos horas según la duración de cada intervención (Figura 6). Una vez terminado el procedimiento, se cierra el paso de oxígeno central, se corta con tijera por cualquiera de los extremos y se retira con suma facilidad. Inmediatamente se procede a la compresión del territorio safénico para expulsar el excedente de sangre. Se suturan las heridas y se realiza el vendaje. Se concede el alta sanatorial el mismo día, con analgésicos y deambulación precoz. Se realiza control a los diez días por consultorios externos y evaluación de los resultados11 (Figura 7). Figura 6. Flebectomía segmentaria con hemostasiador insuflado.

Figura 4. Hemostasiador insuflado en herida maleolar.

Figura 7. Décimo día postoperatorio. Figura 5. Hemostasiador insuflado en herida inguinal.

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Rolando Luis Tamburelli

Sistema de hemostasia interno para cirugía de vena safena magna

Conflictos de intereses. No hay conflicto de interés. Nota. Todos los pacientes operados fueron debidamente notificados del procedimiento y prestaron su consentimiento. Referencias

1. Keller WL. A new method of extirpating the internal saphenous and similar veins in varicose conditions: a preliminary report. NY Med J 1905. 2. Subramonia S, Lees T. Randomized clinical trial of radiofrequency ablation or conventional high ligation and stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2009; 97: 328-336. 3. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB, et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006; 93: 175-181.

5. Perkins JM. Standar varicose veins surgery. Phlebology 2009: 24 (Suppl I): 34-41. 6. Christmann FE, Ottolenghi CE, Raffo JM, Von Grolman G. Técnica quirúrgica. Ed. El Ateneo 1987; 62: 1087-1090. 7. Sánchez J. Anales de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos 2002; 63 (1). 8. Alfonso G, Alfonso AP, Renna S. Control de calidad postoperatoria en cirugía de várices. Flebología 2016; 42: 23-31. 9. Dortu JA, Dortu J. Complicaciones de la flebectomía ambulatoria. Phlebo 1995; 3: 4-9. 10. Bergan JJ. Varicose vein: hooks, clamps and suction: application of new techniques to enhance varicose vein surgery. Semin Vasc Surg 2002; 15: 21-25. 11. Mac Kenzie RK. The effect of long saphenous vein stripping on quality of life. J Vasc Surg 2002; 35: 1197-1203.

4. Sabiston DC. Tratado de patología quirúrgica; 13ª edición (capítulo 50): 1728-1750.

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La Flebología y Linfología en el Mundo Abstract de Publicaciones de interés

Realidad aumentada y ecografía dúplex en la decisión del tratamiento médico: Score 9-1 Kasuo Miyake, John Robert Pires Davidson Augmented Reality and Duplex Ultrasound in Medical Treatment Decision: Score 9-1. J Phlebol Lymphol 2019;12(1):1-2.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos resultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp Flebología 2021;46:43

En 2005, nuestro grupo realizó el primer uso de realidad aumentada (RA) en el diagnóstico y tratamiento médico de varices. La RA se ha utilizado en el tratamiento de las venas de las piernas para buscar las venas alimentadoras por debajo de las telangiectasias resilientes. La RA, en combinación con la ecografía dúplex (DU), se usó para evaluar el reflujo de las venas safenas, mejoró la precisión del diagnóstico e identificó dos situaciones en las que la semiótica era incapaz de detectar o inducía a un error: la presencia de venas alimentadoras invisibles debajo de las telangiectasias y el reflujo safeno asintomático debajo de las varices. Esta ambigüedad implicaba la necesidad de un árbol de decisiones de diagnóstico antes de iniciar el tratamiento de las venas varicosas. Una tabla de 9 celdas fue concebida para comprender este árbol de decisiones que comprende 2 preguntas: Pregunta 1. En las filas horizontales: ¿cuáles son los tipos de venas varicosas? (con o sin reflujo en las venas safenas o perforantes), ¿y en qué caso?

Pregunta 2. Sobre las columnas verticales: ¿qué tipo de telangiectasias tiene el paciente? (con o sin venas alimentadoras conectadas), ¿y si las hubiera? Una evaluación completa con la DU responde a la primera pregunta y determina si hay reflujo axial o no. La RA responde a la segunda pregunta, para determinar si hay venas alimentadoras o no. Esta clasificación propuesta está destinada a guiar el tratamiento de las venas de la pierna y no pretende reemplazar ninguna otra puntuación, como la del sistema de clasificación integral para los trastornos venosos crónicos (CEAP) o la puntuación de gravedad clínica venosa (VCSS). Este es un simple sistema de clasificación que se puede utilizar para decisiones médicas, en investigación de resultados económicos en salud y para la evaluación de resultados siguiendo el tratamiento estético de las venas. Se concibió una tabla para comprender la toma de decisiones.

Tabla 1.

No Feeder veins and Telangiectasias telangiectasias telangiectasias No varicosities

1

2

3

Varicosities veins

4

5

6

8

9

Saphenous/perforant 7 Reflux

Score 9-1: las celdas se numeraron del 1 al 9 para etiquetar como 9 al valor clínico más alto de severidad y 1 para señalar la normalidad. La DU responde a la pregunta 1 y, por lo tanto, determina si la lesión está en la primera o segunda línea. La RA responde a la pregunta 2 y así determina si la lesión está en el lado izquierdo o en el papel central. Esta puntuación se ha utilizado en nuestra clínica desde su concepción y actualmente está sometida a validación prospectiva. Correspondencia: Juan Carlos Krapp Correo electrónico: jckrapp@yahoo.com.ar

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La Flebología y Linfología en el Mundo Abstract de Publicaciones de interés

Resultados a tres años de un ensayo controlado aleatorio que compara la ablación mecanoquímica con la térmica en el tratamiento de la gran vena safena insuficiente Sari Vähäaho, Karolina Halmesmäki, Osman Mahmoud, Anders Albäck, Katarina Noronen, Maarit Venermo Helsinki, Finlandia. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021;9(3):669-675.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos resultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp Flebología 2021;46:44

Resumen La ablación mecanoquímica (MOCA) es un método no térmico, no tumescente, para tratar la vena safena insuficiente. La viabilidad y los resultados a corto plazo de la MOCA son buenos, pero se desconocen sus resultados a largo plazo. Se realizó un estudio aleatorizado para comparar la MOCA con la ablación láser endovenosa (EVLA) con la ablación por radiofrecuencia (ARF) en el contexto de insuficiencia unilateral de la gran vena safena (GSV). Métodos Los pacientes ambulatorios con venas varicosas (CEAP clase C2-C4) causadas por la insuficiencia de la GSV fueron invitados a participar en el estudio; en total 132 cumplieron los criterios de inclusión y estu-

Correspondencia: Juan Carlos Krapp Correo electrónico: jckrapp@yahoo.com.ar

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vieron dispuestos a participar. Ellos fueron asignados al tratamiento por azar (2: 1: 1 para MOCA, EVLA y RFA, respectivamente). Se examinó el estado de la GSV con ecodoppler. Este examen y la calidad de vida específica de la enfermedad se evaluaron a 1 mes, 1 año y 3 años después del tratamiento. Resultados En total, 117 pacientes recibieron y finalizaron el tratamiento. A los 3 años, la tasa de oclusión fue significativamente menor con la MOCA que con la EVLA o con la ARF (82% vs 100%; p = 0,005). La calidad de vida fue similar entre los grupos. En el grupo de la MOCA, las GSV que tenían en el preoperatorio más de 7 mm de diámetro tenían más probabilidades de recanalizarse durante el período de seguimiento. Las recanalizaciones parciales de la GSV proximal observadas al año progresaron durante el seguimiento. Conclusiones La MOCA es una opción de tratamiento factible en un entorno ambulatorio, pero sus tasas de éxito técnico son inferiores en comparación con la ablación térmica endovenosa. Se debe considerar cuidadosamente su uso en las venas de gran calibre.

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La Flebología y Linfología en el Mundo Abstract de Publicaciones de interés

La proximidad de la vena epigástrica superficial a la USF se asocia con una trombosis inducida por calor después de la ablación endovenosa por radiofrecuencia Atsushi Kitagawa, Yukio Yamada, Toshihiko Nagao Ako, Japón. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2021;9(3):669-675.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos resultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp Flebología 2021;46:45-46

Introducción Dilucidar los factores de riesgo de la trombosis endovenosa inducida por calor (EHIT) después de la ablación por radiofrecuencia (RFA) en asociación con la posición de la vena epigástrica superficial (SEV) a la unión safeno femoral (SFJ). Métodos Examinamos a 125 piernas de 218 pacientes utilizando un ecodoppler (edad media, 67 años; 80 piernas femeninas) con gran vena safena insuficiente (GSV) en asociación con proximidad

de la SEV a la SFJ. Según la clasificación CEAP C1-C6, había 62, 38 y 25 piernas en las categorías C2, C3 y C4-C6, respectivamente. Las pruebas con ecografía dúplex posoperatorias, centradas en la EHIT, se realizaron en los días 1, 7, 30 y 90 después de la RFA. El análisis de la EHIT se basó en la clasificación de Kabnick (clase 1-4). Comparamos el diámetro de GSV y la distancia de la SEV-SFJ entre los grupos de la EHIT positivo (n = 32) y negativo (n = 93) utilizando la prueba t de Student. Los factores de riesgo (edad > 75, sexo masculino, clasificación > -3, flebectomía complementaria, antecedentes de cirugía venosa previa, diámetro de la GSV > 7,5 mm; y corta distancia de la SEV-SFJ [< 4 mm]) se examinaron mediante un análisis de regresión logística univariante y múltiple. Resultados

Correspondencia: Juan Carlos Krapp Correo electrónico: jckrapp@yahoo.com.ar

El índice de la EHIT después de la RFA fue del 25,6% (24, 5,3 y ninguno en las clases 1, 2, 3 y 4, respectivamente). En el grupo de la EHIT positivo, el diámetro medio de la GSV y la distancia de la SEV-SFJ fueron mayores (8,0 ± 2,3 frente a 6,4 ± 2,0 mm; p < 0,001) y más cortos (5,2 ± 4,0 frente

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Juan Carlos Krapp

La flebología y linfología en el mundo

a 6,8 ± 3,7 mm; p = 0,05) que el grupo negativo. Utilizando un análisis univariado, los factores de riesgo de la EHIT después de la RFA fueron los siguientes: clasificación > -C3 (razón de posibilidades [OR], 4,15; p = 0,002), diámetro de la GSV > 7,5 mm (OR, 3,50; p = 0,003), y corta distancia de la SEV-SFJ (OR, 2,92; p = 0,01). El análisis de

regresión logística múltiple mostró que una clasificación > -3 (OR, 3,39; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,30-8,86; p = 0,013), la GSV > 7,5 mm (OR, 3,32; IC del 95%, 1,33-8,25; p = 0,010) y la corta distancia entre la SEV-SFJ (OR, 2,71; IC del 95%, 1,09-6,71; p = 0,032) también fueron factores de riesgo significativos.

Figura 1. A) Trombosis endovenosa inducida por calor (EHIT) después de una ablación por radiofrecuencia (RFA). La EHIT clase 3 (Clasificación de Kabnick) fue demostrada mediante un examen de ultrasonido dúplex. La extensión proximal del trombo (indicado por las flechas blancas) se encontró entre la gran vena safena (GSV) y la vena femoral (FV) sobre la unión safeno femoral (SFJ). B) Distancia desde la SFJ a la vena epigástrica superficial (SEV; el SEV-SFJD) derivada de la GSV.

A

Conclusiones El tratamiento posoperatorio con RFA para pacientes con venas varicosas debe considerarse en combinación con una clasificación > -C3 y un diá-

46

B

metro de la GSV > 7,5 mm, con antecedentes de una trombosis venosa profunda y procedimientos concomitantes porque está relacionado con mayores posibilidades de desarrollo de la EHIT.

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Noticias

Renovación de los Registros Oficiales correspondientes a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Se observan las presentaciones realizadas para la Renovación de los títulos y marcas.

Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462667 del 16/09/2021

Escuela Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462666 del 16/09/2021

Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462663 el 16/09/2021

Consenso Argentino de Escleroterapia Resolución Nº 2462665 del 26/08/2021 Los respectivos títulos y sus correspondientes nominaciones son exclusivas de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, personería jurídica INJ 01211 y ninguna otra Institución puede hacer uso de ellas.

El valor de la cuota societaria y la suscripción anual de la revista FLEBOLOGÍA, se podra abonar a través de un giro o transferencia bancaria a la Cta Cte del Banco Supervielle de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Número: 57-02274242/1 o al CBU Número: 0270 0571 1002 2742 4200 13

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Información para pacientes sobre la Enfermedad Venosa Crónica

DAFLON 1000 mg comprimidos recubiertos y DAFLON 1000 mg Suspensión Oral Composición Daflon 1000 mg comprimidos recubiertos: Cada comprimido recubierto de Daflon 1000 mg contiene: Fracción flavonoide purificada y micronizada: 1000 mg (Correspondiendo a: Diosmina 90 %: 900 mg y Flavonoides expresados en hesperidina 10%: 100 mg). Excipientes: Carboximetilalmidón sódico, celulosa microcristalina, gelatina, estearato de magnesio, talco. Recubrimiento: dióxido de titanio (E 171), glicerol, laurilsulfato de sodio, macrogol 6000, hipromelosa, óxido de hierro amarillo (E 172), óxido de hierro rojo (E 172), estearato de magnesio. Composición DAFLON 1000 mg Suspensión Oral: Cada sachet de 10 ml de Daflon 1000 mg contiene: Fracción flavonoide purificada micronizada: 1000 mg (Correspondiendo a: Diosmina 90%: 900 mg y Flavonoides expresados en Hesperidina 10%: 100 mg). Excipientes: Malitol en polvo, goma xantan, benzoato de sodio, aromatizante de naranja, ácido cítrico, agua purificada. Acción terapéutica: Vasculoprotector. Indicaciones: Tratamiento de las manifestaciones de la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, funcional y orgánica. Sensación de pesadez, dolor, calambres nocturnos. Tratamiento de los signos funcionales relacionados con la crisis hemorroidal. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a las sustancias activas o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones de empleo: La administración de este producto no imposibilita el tratamiento específico de otras enfermedades anales. Si los síntomas no disminuyen rápidamente, debe practicarse un examen proctológico y el tratamiento debe ser revisado. Embarazo: No hay datos o estos son limitados relativos al uso de fracción flavonoide purificada micronizada en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales no han mostrado toxicidad para la reproducción. Como medida de precaución, es preferible evitar el uso de Daflon durante el embarazo. Lactancia: Se desconoce si el principio activo/los metabolitos se excretan en la leche materna. No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento tras consideran el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Reacciones adversas: Trastornos del sistema nervioso: Raras: mareos, dolor de cabeza, malestar. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos. Poco frecuentes: colitis. Frecuencia no conocida: dolor abdominal. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneos: Raras: erupción cutánea, prurito, urticaria. Frecuencia no conocida: edema aislado de la cara, labios y párpados. Excepcionalmente, edema de Quincke. Posología y forma de administración: Posología usual: un comprimido recubierto/ sachet por día preferiblemente por la mañana. Crisis hemorroidal: 3 comprimidos recubiertos/ sachets al día durante los primeros cuatro días y después 2 comprimidos recubiertos/sachets al día durante tres días. La ranura sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución pero no para dividir en dosis iguales. MAMS Cert Nº 40.987. Daflon 1000 comprimidos: Elaborado en Les Laboratoires Servier Industrie, Gidy, Francia. Daflon 100 mg suspensión oral: Elaborado en 1-3 allée de la Neste - COLOMIERS Francia. Importado por: SERVIER ARGENTINA S.A. Av. Castañares 3222 (C1406IHS) C.A.B.A. - Tel.: 0800-777-SERVIER (7378437) Directora Técnica: Nayla D. Sabbatella - Farmacéutica. Versión: Enero/2020

Referencias: 1. Nicolaides, A., et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Int. Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. 2. Barbe, R., & Amiel, A., (1992). Pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. Phlebology, 7(suppl 2), 41–44. 3. Garner RC et al. J Pharm Sci. 2002;91:32-40. 4. Lyseng-Williamson, K.A., Perry, C.M. Micronised Purified Flavonoid Fraction. Drugs 63, 71–100 (2003). https://doi.org/10.2165/00003495-200363010-00005. 5. Zupanets, I., S. Shebeko, and S. Zimin. “Comparative study of the original technology of micronization of the purified flavonoid fraction of "detralex" and the technology of micronization of drugs d and n of the ukrainian manufacturers”. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research, Vol. 11, no. 10, Oct. 2018, pp. 504-8, doi:10.22159/ajpcr.2018.v11i10.28140.

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60% Referencias 1. Último prospecto de Iruxol aprobado por ANMAT. 2. Chronic Wound Care Guidelines. Abridged Version from Wound Healing Society’s Chronic Wound Care Guidelines published in December 2006. 3. European Wound Management Association (EWMA).Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004. 4. Gregory Schultz, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Rep Reg 2003;11:1-28. 5. Adisbeth Morales-Burgos, et al. Postoperative Wound Care After Dermatologic Procedures: A Comparison of 2 Commonly Used Petrolatum-Based Ointments. J Drugs Dermatol. 2013;12(2):163-164.

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