Revista Flebología Nº 1 de 2019

Page 1

La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. Fundada en abril de 1977.

Año 45 / Nº 1 Mayo de 2019 ISSN 2422-7161

Confraternidad Félix Francisco Pace Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potencia Fabián Pérez Rivera Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safena Enrique Ferracani, Juan Bercovich, Cristian Schulte La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferior Sebastián Jorge Lachs, Eduardo Fernando Halusch, Mariana Pissani Linfocele en miembros inferiores Marcelo R Venecia, Claudia E Grill, Emilio E Desjardins, María D Martínez Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda iliofemoral o central profunda FLEBOLOGÍA - AÑO 45 - Nº 1 - MAYO DE 2019

Ricardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa Neisen

Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos años Eroglu E, Yasim A

Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

Año 45 / Nº 1 Mayo de 2019


Tema Central: "Ecodoppler para el flebólogo" Orador Oficial: Prof. Dr. Daniel Onorati

Asociación Cordobesa de Flebología y Linfología




La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico

Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina Directora responsable

Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina Sub-Director

Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición Jefe de Redacción

Dr Eduardo Altavista

Encargado de edición, diseño y publicidad: Raúl Groizard: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Armado digital: Alejandro Javier Sfich Corrector: María Nochteff Avendaño

Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores y/o comentadores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

1


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019

2

1. Presidente:

Daniel Onorati

donorati@hotmail.com

2. Vicepresidente 1º:

Jorge Alberto Fernández

joralfer13@gmail.com

3. Vicepresidente 2º:

Miguel Avramovic

miguelavramovic@fibertel.com.ar

4. Secretario General:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

5. Prosecretario:

Daniel García

danielgarcia63@hotmail.com

6. Secretario Científico:

Diego Ferrari Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

8. Secretario de Linfología:

Juan José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

9. Prosecretario de Linfología:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

10. Secretario de Actas:

Sergio Garbaz

sgarbarz@fibertel.com.ar

11. Prosecretario de Actas:

Julio Ayguavella

jaygua@intramed.com.ar

12. Tesorero:

Roberto Almeida

robertoalmeida75@gmail.com

13. Protesorero:

Pablo Jorrat

pabloestevanjorrat@hotmail.com

14. 1º Vocal Titular:

Clelia Di Loretto

cledilo@hotmail.com

15. 2º Vocal Titular:

María Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

16. 3º Vocal Titular:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

17. 4º Vocal Titular:

Ana Santi

acsanti@femechaco.com

18. 5º Vocal Titular:

Danilo Carraro

danilocarraro@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

haepietra@hotmail.com

20. 2º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@yahoo.com.ar

21. 3º Vocal Suplente:

Eduardo Altavista

ealta@speedy.com.ar

22. 4º Vocal Suplente:

Alejandro Becce

23. 5º Vocal Suplente:

Laura Garcia

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2018 - Diciembre - 2019

Escuela de Flebología y Linfología

Órgano de Fiscalización

Director General José Luis Ciucci

Titulares Osvaldo Andoniades David Lesnik Néstor Chapero

Directores adjuntos de la Escuela de Flebología Roberto Almeida Juan Carlos Krapp Roberto Venesia

Suplentes Aurora Avramovic Armando Schapira Felix Pace

Director adjunto de la Escuela de Linfología Luis Marcovecchio

Relaciones Exteriores

Subdirector de Linfologia Julio Ayguavella

Jefes de trabajos prácticos Ezequiel Pietravallo Sandra Gerez

Never Rosli Armando Schapira Daniel Balboni Roberto Simkin

Relaciones Institucionales Roberto Venesia Daniel Balboni María Fernanda Bigliani

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación semestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

3


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Comité de Honor

Kurosh Parsi

Claudio Allegra

Past-President Nick Morrison Vice-Presidentes

Peter Conrad Shunichi Hoshino Georges Jantet Johan Kuiper

Victor Canata

Hugo Partsch

Lowel Kabnick

Michel Perrin

Lorenzo Tessari

Albert Ramelet

Sergio Gianesini

Pauline Martinbeau

Dong-ik Kim

Never Rosli

Secretario General Mark Meissner Secretario General Adjunto

Jean Van der Stricht Raymond Tournay • cñ

Saúl Umansky Pierre Wallois

Malay Patel Tesorero Paul Thibaul Secretario Científico Andrew Bradbury Secretario de Educación Oscar Botini

4

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1978

1971

1973

1974

1975

1976

1977

1979

1982

1986

1990

1992

1994

1998

2002

2004

2005

2006

2008

2010

2012

• cñ

2014

1996

2018

2016

• cñ

1986 Dr. Aníbal García Méndez

2006 Dr. Osvaldo Andoniades

1990 Dr. Eugenio Brizzio

2008 Dr. Eduardo Tkach

1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

1992 Dr. Domingo Filippin

2010 Dr. Armado Schapira

1975 Dr. César Sánchez

1994 Dr. Never Rosli

2012 Dr. Daniel Balboni

1996 Dra. Aurora Avramovic • cñ 1998 Dr. Víctor Spano

2014 Dr. Félix Francisco Pace

2002 Dr. José Luis Ciucci

2018 Dr. David Lesnik

1971 Dr. Eduardo Ayas

• cñ 1973 Dr. Saúl Umansky

• cñ

• cñ

1976 Dr. Hans Dieter Vogt

• cñ

1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem • cñ 1979 Dr. Eduardo Murga • cñ 1982

Dr. Marcelo Cuccarese

• cñ

2004 Dr. Juan De Simone

2016 Dr. Juan Carlos Krapp

• cñ

2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli

P.M.

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

5


Índice general

EDITORIAL

Confraternidad

7

Félix Francisco Pace

ARTÍCULO ORIGINAL

Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potencia

8

Fabián Pérez Rivera

Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safena

18

Enrique Ferracani, Juan Bercovich, Cristian Schulte

La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferior

28

Sebastián Jorge Lachs, Eduardo Fernando Halusch, Mariana Pissani

CASO CLÍNICO

Linfocele en miembros inferiores

34

Marcelo R Venecia, Claudia E Grill, Emilio E Desjardins, María D Martínez

LA FLEBOLOGÍA Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda Y LINFOLOGÍA iliofemoral o central profunda EN EL MUNDO Ricardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa Neisen

40

Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos años

41

Eroglu E, Yasim A Breve Resumen de la Publicación, a cargo del Doctor Juan Carlos Krapp

NOTICIAS

6

Bibliografía recomendada

43

Requisitos Generales para la Recertificación

44

Escuela Argentina de Flebología y LINFOLOGÍA

45

Diploma de “Presidente de Honor del interior” al Dr Néstor Arnaldo Chapero

45

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Editorial

Confraternidad Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Director del Curso de Flebología de la Fundación FUNDAPREVE. Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia. Flebología 2019;45:7

La gestión del actual presidente de nuestra Sociedad el Prof Dr Daniel Onorati, correspondiente a su segundo ciclo lectivo, lo encuentra en la apertura de las sesiones científicas del corriente año académico que, como es habitual, se desarrolla en el seno de la Asociación Médica Argentina. Durante su gestión se ha destacado el compromiso de mantener la Flebología Argentina dentro de un marco de camaradería y amistad con las distintas Asociaciones, no solo de nuestra ciudad sino también de las distintas ciudades del interior del país, demostrada por la participación de nuestros socios en las sesiones de sus respectivas Asociaciones, así como también por la invitación de nuestra Sociedad a miembros de otras Asociaciones, que nos han honrado con su participación, no solo con el enriquecimiento de nuestro quehacer científico, sino también fortaleciendo la amistad en un ambiente de grata camaradería. Asimismo se recuerda la participación activa de nuestra Sociedad, destacándose la de nuestro presidente y la del Dr. Julio Ayguavella, junto con la Asociación Cordobesa de Flebología y Linfología para la realización del XXIII Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, presidido por el Dr Gustavo Sánchez, que se realizará los días 9, 10 y 11 de mayo de 2019 en los salones del Hotel Ho-

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Arenales 1266, Buenos Aires. Tel.: +54 11 4813 8490 Correo electrónico: info@fundapreve.org.ar www.fundapreve.org.ar

liday Inn de la ciudad de Córdoba, a la cual ya han comprometido su asistencia destacados especialistas del exterior y miembros de la Unión Internacional de Flebología, además de los más reconocidos flebólogos de nuestro país. Es importante destacar que la ciudad de Córdoba, denominada la Docta, ha dado origen a una de las primeras universidades de la Argentina. Su actividad flebológica no podría ser menor, tanto es así que desde los comienzos de nuestra Sociedad sus integrantes nos han acompañado en forma ininterrumpida a todas nuestras sesiones, a tal punto que un representante de esa ciudad, el Prof Dr Never Rosli, nos ha honrado con un cargo en la vicepresidencia de la UIP (Unión Internacional de Flebología). Como es habitual, nuestro órgano de difusión, la Revista Argentina de Flebología, no podía permanecer ajena a este desarrollo, y como lo ha venido haciendo desde su fundación en abril de 1977, mantiene la edición impresa en forma ininterrumpida, honrada por integrar el selecto grupo de muy pocas sociedades del mundo, que mantienen la publicación impresa a disposición de sus socios, además de la versión digital que se puede visitar en nuestra pagina web. Sin dejar de mencionar el agradecimiento permanente a la industria farmacéutica y a las distintas empresas en general, que colaboran en forma permanente con nuestra institución, facilitando el desarrollo de la actividad científica y contribuyendo al fortalecimiento de nuestra publicación.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

7


Artículo Original

Reducción del perímetro abdominal en forma transdérmica mediante radiofrecuencia a 27,12 mhz y 300 watts de potencia Fabián Pérez Rivera Cirujano general. Linfoflebólogo. Cirujano plástico. Práctica privada. Centro Cirugía & Láser Dr. Pérez Rivera. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2019;45:8-17

Resumen La demanda mundial de procedimientos para la eliminación de tejido graso de forma no invasiva va en constante aumento. Se han desarrollado con este fin numerosos procedimientos como el ultrasonido, ultrasonido focalizado, criolipólisis, radiofrecuencia y láser. Pueden realizarse solos o combinados. Respecto de varios de estos procedimientos no se presentan publicaciones con resultados evidenciables y otros, aunque obtienen resultados, tienen descriptos efectos adversos y complicaciones moderadas y graves. Se presentan los resultados sobre 21 pacientes, 15 mujeres y 6 varones, que fueron tratados entre agosto de 2017 y febrero de 2019, que cumplieron con un control a los 30 días postratamiento (PT), con edades comprendidas entre los 25 y 78 años, promedio de 49 años, a los cuales se les realizó tratamiento completo de seis y ocho sesiones con equipo de radiofrecuencia transdérmica (RFT) de 27,12 mhz y 300 watts de potencia. Se evaluó la eficacia del procedimiento y la aparición de efectos adversos. Se obtuvo una reducción del perímetro abdominal promedio de 1,67 cm (rango de 0,5 cm a 13 cm) a nivel umbilical y de 1,93 cm (rango 0,5 cm a 10 cm) a nivel infraumbilical. Como complicación se presentó un caso de induración del tejido graso que no generó deformidad ni sintomatología y que se resolvió de forma espontánea sin tratamiento, en un lapso de siete días. Conclusión: el RFT a 27,12 mhz y 300 watts de potencia demostró ser un tratamiento efectivo

Correspondencia: Fabián Pérez Rivera Correo electrónico: fabian@perezrivera.com.ar

8

y seguro para la eliminación de tejido graso y la reducción del perímetro abdominal. Palabras claves. Radiofrecuencia, contorno corporal, obesidad localizada, reducción abdominal, lipolisis no quirúrgica.

Abdominal perimeter reduction with transdermal radiofrequency device at 27.12 mhz and 300 watts of power Summary The global demand for non invasive fat reduction procedure is increasing constantly. Have been developed for this purpose numerous procedures such as; ultrasound, focused ultrasound, cryolipolysis, radiofrequency and laser which can be used alone or combined. Respect of several of these procedures do not have publications with evident results and others, although they obtain results, have described adverse effects and moderate and serious complications. Results were presented on 21 patients, 15 women and 6 men, who were treated between August 2017 and February 2019, who fulfilled a control at 30 days post treatment (PT), with ages between 25 and 78 years, average of 49 years, who underwent complete treatment of six and eight sessions with transdermal radiofrequency equipment (RFT) of 27.12 mhz and 300 watts of power. The effectiveness of the procedure and the presence or absences of complications were evaluated. An average abdominal perimeter reduction of 1.67 cm (range 0.5 cm to 13 cm) at the umbilical level and 1.93 cm (range 0.5 cm

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

to 10 cm) at below umbilical level was obtained. As complication in the whole series we had one fatty tissue induration that did not generate deformity or symptomatology, and it was solved spontaneously without treatment, in a lapse of seven days. Conclusion: the RFT at 27.12 mhz and 300 watts proved to be an effective and safe treatment for the elimination of fatty tissue and the reduction of the abdominal perimeter. Key words. Radiofrequency, body contouring, abdominal reduction, non invasive fat reduction.

Introducción La obesidad y la obesidad localizada son trastornos que afectan a un alto porcentaje de la población y que generan muchas consultas médicas. Definimos la obesidad localizada como acumulaciones de grasa en zonas determinadas del cuerpo que causan insatisfacción de los pacientes a nivel estético y son de difícil resolución únicamente mediante dieta y ejercicio. Mientras que la obesidad general, y en especial la visceral, responde mejor a las dietas y el ejercicio, la obesidad localizada puede permanecer aun con la reducción de peso general del paciente. Hay procedimientos quirúrgicos descriptos para la resolución efectiva del exceso de tejido graso localizado, pero no exentos de complicaciones, algunas de ellas mortales.1-3 Aunque con resultados inferiores a los que se pueden conseguir mediante un procedimiento quirúrgico, los tratamientos de eliminación de tejido graso localizado de forma no invasiva han aumentado su demanda a nivel mundial y esto lleva a las empresas de tecnologías médicas a incrementar las inversiones en investigación, por lo que han surgido nuevas tecnologías como la criolipólisis (CR), ultrasonido, ultrasonido focalizado (HIFU), radiofrecuencia (RF) y dispositivos láser. Estos destruyen el tejido adiposo por medio de varios mecanismos que incluyen apoptosis o necrosis.4-10 Pasar una corriente de RF desde la entrega electrodo al electrodo de retorno genera una reacción electrotérmica con el consiguiente calentamiento del tejido por el que pasa. Una forma diferente de RF, conocida como campo de RF,

Fabián Pérez Rivera

opera sin contacto, de manera que los paneles emisores y receptores de los electrodos no se apoyan sobre la piel, y generan un poderoso campo electromagnético de gran velocidad y oscilante. La frecuencia del equipo de RFT usado en el presente trabajo es de 27,12 mhz. Esta frecuencia tiene alta afinidad de absorción por el tejido graso superficial.11, 12 Este campo electromagnético causa cambios vibratorios dentro del adipocito, generando energía cinética y provocando así un incremento de su temperatura entre los 42 y 45° C. Este aumento de temperatura por un período mayor de 15 minutos causa la desnaturalización de las proteínas de los adipocitos generando la apoptosis o muerte celular programada.13 El tejido adiposo tiene una mayor resistencia y una baja conductividad de la RF a 27,12 mhz razón por la cual genera una mayor absorción en comparación con otros tejidos, incluyendo la piel, los nervios, los vasos sanguíneos y los músculos. Por lo tanto, esta tecnología apunta selectivamente a los adipocitos y no a otros tejidos y a una profundidad específica de 15 milímetros y no más allá de esta profundidad.14 Debido también a su alta selectividad del tejido graso, al aplicar la RFT la temperatura cutánea nunca llega superar los 43° C, y se evitan quemaduras. Estos adipocitos con su membrana alterada serán eliminados por el sistema inmune, principalmente por los macrófagos, los cuales procederán a su fagocitosis y transporte por sistema linfático. Por lo tanto, elevar y mantener la temperatura de los adipocitos por encima del umbral apoptótico induce la apoptosis del tejido graso superficial. Posteriormente estos adipocitos alterados son fagocitados, lo que disminuye su cantidad y resulta en una reducción del exceso del volumen graso en la zona tratada.13 Material y métodos Sobre un total de 68 pacientes tratados para reducción tejido graso entre agosto de 2017 y febrero 2019 con RFT en diversas zonas corporales (brazos, muslos, tórax varón, dorso alto, abdomen y flancos), se decide tomar en cuenta para el presente trabajo los pacientes tratados en zona abdominal y flancos y que cumplen con los crite-

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

9


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

rios de inclusión y exclusión determinados por el autor. Criterios de inclusión Sexo indistinto. Edad indistinta. Deseo de reducción de grasa en zona abdominal y flancos. Índice de masa corporal entre 18 y 30. Criterios de exclusión Embarazo. Presencia de marcapaso o desfibrilador cardíaco. Presencia de material de osteosíntesis o metálico en zona de tratamiento. Aumento de peso mayor a los 2 kg durante el tratamiento y hasta control 30 días PT. Algún otro tratamiento sobre zona tratada durante el período de tratamiento y hasta los 30 días PT. Que no cumplan tratamiento completo de seis u ocho sesiones. Que no concurran a control 30 PT.

Fabián Pérez Rivera

Patología cutánea en curso en zona de tratamiento. Todos los pacientes incluidos firmaron consentimiento escrito en el que se les explica las características del tratamiento y aceptan concurrir a control a los 30 días PT aproximadamente. Se les recomienda ingerir mucho líquido luego de cada sesión para fluidicar líquidos corporales y facilitar el trabajo macrofagocitario a través del sistema linfático. Se les pide que no modifiquen sus hábitos alimentarios y de actividad física habituales: no se les pide ni que bajen de peso ni que hagan más ejercicio del que venían haciendo habitualmente previo al tratamiento de RFT. Se les advierte que no pueden aumentar más allá de 1 kilogramo de peso corporal durante el tratamiento y hasta el control de los 30 días PT, siendo uno de los criterios de exclusión que hubieran aumentado más de 2 kilos. El equipo utilizado fue el enCurve (Lutronic, Goyang, Corea del Sur), equipo de RFT de 27,12 mhz y con potencia máxima de 300 watts. Se utilizó el cabezal standard 77 x 22 cm, equivalente a 0,16 m2. Este tamaño de cabezal permite tratar en una misma sesión abdomen inferior y central además de los flancos (Figura 1).

Figura 1. Equipo RFT en Curve. Se visualiza placa de aplicación estándar de 77 x 22 cm, pudiendo abarcar en misma sesión abdomen inferior, abdomen central y ambos flancos.

10

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

Fabián Pérez Rivera

No hay contacto con la piel. El equipo se pone a 5 cm aproximadamente de distancia con la piel.

no superaran el kilogramo permitido de ascenso ponderal.

Las sesiones fueron semanales y de una duración de 40 minutos en todos los casos.

Se les tomaron medidas perimetrales abdominales a nivel del ombligo y 3 cm por debajo del ombligo al inicio, al final del tratamiento y en control a los 30 días PT.

Al inicio del tratamiento, al finalizarlo y en el control de los 30 días postratamiento se realizaron controles fotográficos, pesaje y mediciones del perímetro abdominal. Se tomaron fotografías clínicas digitales estandarizadas: cámara digital Sony 8,1 megapixeles, misma habitación, sobre mismo fondo a una misma distancia (1,5 metros) y con igual iluminación artificial. A todos los pacientes se les controló el peso y la altura para determinar su índice de masa corporal (criterio de inclusión). Luego en cada sesión y en control postratamiento se les controló el peso para asegurar que

Todos los parámetros fueron controlados y tomados por un único operador para evitar dispersiones. Resultados Del total de 21 pacientes que completaron el tratamiento, 15 realizaron 6 sesiones y 6 realizaron 8 sesiones. La totalidad de los pacientes tratados y controlados a las cuatro semanas postratamiento obtuvieron una reducción de su perímetro umbilical e infraumbilical (Figuras 2, 3, 4 y 5).

Figura 2. Paciente de 30 años. Peso al inicio 62,4 kg, peso al control PT 59,6 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 82 cm, infraumbilical 87 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 77 cm, infraumbilcal 84 cm.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

11


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

Fabián Pérez Rivera

Figura 3. Paciente de 62 años. Peso al inicio 72,1 kg, peso al control PT 71,5 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 88 cm, infraumbilical 97,5 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 86 cm, infraumbilcal 95,5 cm.

Figura 4. Paciente de 58 años. Peso al inicio 57,6 kg, peso al control PT 55,5 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 78 cm, infraumbilical 80,5 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 74,5 cm, infraumbilcal 77 cm.

12

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

A nivel umbilical la reducción del perímetro abdominal fue de 0,5 cm a 13 cm, con un promedio de reducción de 1,05 cm finalizado del tratamiento y de 1,67 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 90,97 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 89,92 cm y medida promedio a los 30 días PT 89,3 cm).

Fabián Pérez Rivera

A nivel infraumbilical la reducción del perímetro abdominal fue de 0,5 cm a 10 cm, con un promedio de reducción de 0,71 cm finalizado del tratamiento y 1,93 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,04 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,33 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,11 cm). Ver cuadro 1.

Cuadro 1.

Resultados 21 pacientes Reducción perímetro abdominal

Inicio del tratamiento

Final del 30 días tratamiento postratamiento

Medida umbilical promedio

90,97 cm

89,92 cm

89,30 cm

Medida infraumbilical promedio

95,04 cm

94,33 cm

93,11 cm

Según los pacientes hayan realizado seis u ocho sesiones encontramos estos resultados: Seis sesiones A nivel umbilical el promedio de reducción del perímetro abdominal fue de 1,07 cm finalizado del tratamiento y de 1,37 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 89,23 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 88,16 cm y medida promedio a los 30 días PT 87,86 cm). A nivel infraumbilical la reducción promedio del perímetro abdominal fue de 0,63 finalizado el tratamiento y de 1,8 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 94,83 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,2 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,03 cm). Ocho sesiones A nivel umbilical el promedio de reducción del perímetro abdominal fue de 1,0 cm finalizado el

tratamiento y de 2,42 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,33 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,33 cm y medida promedio a los 30 días PT 92,91 cm). A nivel infraumbilical la reducción promedio del perímetro abdominal fue de 0,92 cm finalizado el tratamiento y de 2,25 cm de reducción al control 30 días PT (medida de inicio promedio 95,58 cm, medida promedio al finalizar tratamiento 94,66 cm y medida promedio a los 30 días PT 93,33 cm). Estas mediciones se evidencian en forma comparativa en el cuadro 2. El promedio de peso inicial de los 21 pacientes fue de 70,69 kg (máximo 105 kg, mínimo 46,2 kg) con un peso promedio al finalizar el tratamiento 70,04 kg, promedio de descenso de 650 gramos (máximo 106 kg, mínimo 45,5 kg) y un peso promedio al control 30 días PT de 69,88 kg, promedio descenso de 810 gramos (máximo 104,2 kg, mínimo 45,5 kg). Ver cuadro 3.

Cuadro 2.

Resultados 21 pacientes Peso promedio

Inicio del Final del 30 días tratamiento tratamiento postratamiento 70,69 kg

70,04 kg

69,88 kg

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

13


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

Fabián Pérez Rivera

Cuadro 3.

Resultados 15 pacientes (6 sesiones) Reducción perímetro abdominal

Inicio del tratamiento

Final del 30 días tratamiento postratamiento

Medida umbilical promedio

89,23 cm

88,16 cm

87,86 cm

Medida infraumbilical promedio

94,83 cm

94,02 cm

93,03 cm

Resultados 6 pacientes (8 sesiones) Reducción perímetro abdominal

Inicio del tratamiento

Medida umbilical promedio

95,33 cm

94,33 cm

92,91 cm

Medida infraumbilical promedio

95,58 cm

94,66 cm

93,33 cm

Como complicación se presentó un caso de paniculitis, induración asintomática del tejido graso, que cedió en forma espontánea luego de 7 días.

La liposucción convencional y la misma asistida por tecnologías, ultrasonido y láser, no está exenta de complicaciones y efectos adversos severos.1-3

Los profesionales de la salud hoy observamos una creciente demanda en nuestros consultorios para lograr resultados permanentes en la reducción de obesidades localizadas sin recurrir a la cirugía.

Hay un gran número de pacientes que no desean padecer dolor, que no quieren el riesgo inherente de todo acto operatorio, que no pueden tomarse el tiempo necesario de reposo posoperatorio y/o que sus expectativas de reducción son acordes a lo que pueden ofrecer las tecnologías no invasivas para la eliminación del tejido graso localizado.

Hay casos que tienen indicación exclusiva de cirugía, como por ejemplo: obesidad localizada asociada a dermocalasia, varias áreas corporales afectadas, expectativas mayores de reducción por parte del paciente, imposibilidad de espera a largo plazo de los resultados.

Nuevos métodos y dispositivos no invasivos que incluyen láser transdérmicos, criolipólisis, HIFU y dispositivos de RF permiten eliminar tejido graso de forma no invasiva, aunque algunos de ellos todavía presentan complicaciones o efectos adversos y secundarios15-18 (Figura 6).

Discusión

14

Final del 30 días tratamiento postratamiento

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

Fabián Pérez Rivera

Figura 5. Paciente de 40 años. Peso al inicio 85,7 kg, peso al control PT 79,9 kg. Medidas inicio contorno abdominal: umbilical 102 cm, infraumbilical 100 cm. Medidas control PT contorno abdominal: umbilical 89 cm, infraumbilcal 90 cm.

Figura 6. Paciente de 44 años que se realizó criolipolisis hace seis meses en otro centro médico. Presentó complicación, dolor, disestesia prolongada, induración prolongada del tejido graso e hiperplasia paradojal que requirió resolución quirúrgica.

Evaluando las diferentes tecnologías no invasivas encontramos en la bibliografía que algunas de ellas no generan necrosis ni apoptosis del adipocito por lo que sus resultados no suelen ser permanentes, otras que generan dolor inmediato o dolor retrasado, induración prolongada, asimetrías visibles y palpables que pueden durar meses, disestesias, quemaduras, necrosis cutánea, efecto paradojal con mayor crecimiento de tejido graso y/o depender de la correcta y prolija implementación por parte del operador para obtener algún resultado.6, 7 Dentro de las múltiples tecnologías para la eliminación transdérmica del tejido graso a nivel abdominal el autor se decidió por un equipo de RFT de 27,12 mhz y 300 watts de potencia con un cabezal aplicador estándar de 77 x 22 cm, equivalente a 0,16 m2. Este equipamiento no es operador dependiente, solo hay que colocarlo en posición y dejarlo actuar. Además no tiene consumibles, lo que permite aumentar el número y la duración de las sesiones en caso de que sea necesario.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

15


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

El equipo de RFT utilizado en el presente estudio presenta una tecnología que mide continuamente la impedancia de la piel. Esto mantiene la impedancia óptima al minimizar el efecto de la transpiración en la piel, los movimientos leves y los relacionados con cambios por la respiración. De esta forma el sistema sintoniza automáticamente para maximizar la energía entregada a los adipocitos. La totalidad de los pacientes incluidos en el presente trabajo presentó reducción del perímetro abdominal, desde un mínimo de 0,5 cm a un máximo de 13 cm, promedio de reducción de 1,67 cm a nivel umbilical y de 1,93 cm a nivel infraumbilical al control de PT. Cabe destacar la diferencia que se presentó entre aquellos que hicieron seis sesiones y los que realizaron ocho sesiones. Aquellos que realizaron tratamiento de RFT de seis sesiones obtuvieron una reducción de perímetro abdominal promedio de umbilical 1,37 cm y de infraumbilical 1,8 cm en control PT. Los que realizaron ocho sesiones obtuvieron una reducción mayor: promedio reducción de perímetro abdominal de 2,42 cm a nivel umbilical de y 2,25 cm promedio nivel infraumbilical. Esto nos da a entender que cuanto mayor sea la cantidad de sesiones de RFT, mayor será el porcentaje de reducción que se obtendrá. Kwon y colaboradores observaron en estudio experimental preclínico que lo adipocitos alcanzados por RFT pueden presentar diferentes grados de apoptosis aun 90 días PT. Por lo tanto, el tiempo de fagocitosis para eliminar los adipocitos alcanzados por la RFT puede ser superior a los 30 días.12 Mathew y Rosemery demostraron en el 2009 la persistencia de inflamación y fagocitosis luego de más de 30 días de haber realizado un tratamiento no invasivo del tejido graso.19 Esto se ve reflejado en la mayor reducción del perímetro abdominal al momento del control PT de 30 días en comparación con el obtenido al finalizar el tratamiento. O sea, aun sin realizar ningún tratamiento y tan solo pidiéndole al paciente que no aumente de peso entre la última sesión y el control de los

16

Fabián Pérez Rivera

30 días PT pudimos evidenciar una mayor disminución del perímetro abdominal en todos los pacientes del presente trabajo. La evolución peso de los pacientes de esta muestra marcó una muy leve reducción entre el inicio y el fin del tratamiento, 650 gramos promedio, y también con el control a los 30 días PT, 810 gramos promedio. Una reducción de peso menor a los 1000 mg no puede justificar una reducción del perímetro abdominal de 1,7 cm a 1,9 cm por si sola. Esto hace mucho más fidedignos los resultados del tratamiento. Incluso dos pacientes que no fueron incluidos en este trabajo por aumentar de peso por encima de los dos kg (criterio de exclusión) no aumentaron en forma proporcional su perímetro abdominal, sino que, por el contrario, uno de ellos bajó 0,5 cm y el otro mantuvo la misma medida. Se presentó una complicación en toda la serie: una paniculitis, induración o inflamación no infecciosa del tejido graso. Asintomática, en solo un hemilado del abdomen y en las sesiones finales del tratamiento. Cedió en forma espontánea sin tratamiento a los siete días. Esto puede corresponder a una mayor sensibilidad de la paciente a la RFT. Actualmente no hay descriptas complicaciones permanentes con esta tecnología. Conclusión El dispositivo de RFT a 27,12 mhz y 300 watts de potencia resultó ser un tratamiento seguro y efectivo para eliminar la grasa abdominal y de flancos, reducir la circunferencia y mejorar el contorno abdominal. Realizar estudios prospectivos con un mayor número de sujetos y seguimiento a largo plazo y sumar mejores controles de reducción del tejido graso (ecografía, tomografía axial computada) permitirán objetivizar mejor los resultados obtenidos. Al ser un procedimiento con un bajo nivel de complicaciones y sin consumibles se puede repetir cuantas veces sea necesario y cuanto deseen los pacientes reducir su circunferencia abdominal.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Reducción del perímetro abdominal mediante radiofrecuencia

Referencias 1. Zeena AD y col. Fat reduction. Complications and management. Journal American Academy of Dermatology. 2018; 79 (2): 197-205. 2. Sozer SO y col. Abdominoplasty with circumferential liposuction: a review of 1000 consecutive cases. Plas Reconst Surgery 2018; 142 (4): 891-901.

Fabián Pérez Rivera

11. Kim H. The combination of extracorporeal shock wave therapy and noncontact apoptosis-inducing radiofrequency achieved significant waist circumferential reduction: a pilot study. Laser Ther 2017; 26 (2): 129-136.

3. Chia CT y col. Evidence-based medicine: liposuction. Plas Reconst Surg. 2017; 139 (1): 267e-274e.

12. Kwon TR, Kim JH, Joon S, Mun SK, Kim CW, Kim BJ. Assessment of equivalence of adipose tissue treatment with a noncontact field RF system delivering 200W for 30 min and 300W for 20 min: An in vivo porcine study. Laser Ther 2017; 26 (1): 39-52.

4. Decorato JW, Chen B, Sierra R. Subcutaneous adipose tissue response to a non-invasive hyper-thermic treatment using a 1,060nm laser. Lasers Surg Med 2017; 49 (5): 480-489.

13. Goo B, Kim DS: Impact of contactless apoptosisinducing RF on temperature of human skin surface and subcutaneous layer as well as porcine histology: a pilot study. Med Laser 2016; 5 (1): 29-33.

5. Lee HJ, Lee MH, Lee SG, Yeo UC, Chang SE. Evaluation of a novel device, high-intensity focused ultrasound with a contact cooling for subcutaneous fat reduction. Lasers Surg Med 2016; 48 (9): 878-886.

14. Choi SY y col. Improvement in abdominal and flank contouring by a novel adipocyte-selective non-contact radiofrequency device. Online Publication. Lasers Surg Med 2018 May 7. doi: 10.1002/lsm.22808 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29733103.

6. Kennedy J, Verne S, Griffith R, Falto-Aizpurua L, Nouri K. Non-invasive subcutaneous fat reduction: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29 (9):1679-1688. 7. Alizadeh Z, Halabchi F, Mazaheri R, Abolhasani M, Tabesh M. Review of the mechanisms and effects of non-invasive body contouring devices on cellulite and subcutaneous fat. Int J Endocrinol Metab 2016; 14 (4): e36727. 8. Weiss R, Weiss M, Beasley K, Vrba J, Bernardy J. Operator independent focused high frequency ISM band for fat reduction: porcine model. Lasers Surg Med 2013; 45 (4): 235-239. 9. Moradi A, Palm M. Selective non-contact field radiofrequency extended treatment protocol: evaluation of safety and efficacy. J Drugs Dermatol 2015; 14 (9): 982-985. 10. Fajkosova K, Machovcova A, Onder M, Fritz K. Selective radiofrequency therapy as a non-invasive approach for contactless body contouring and circumferential reduction. J Drugs Dermatol 2014; 13 (3): 291-296.

15. Pantelides NM, Murphy R, Rimouche S. Full-thicness skin necrosis following cryolipolysis to the upper arm. Eur J Plast Surg. Disponible en línea: https:// doi.org/10.1007/s00238-018-1422-3. 16. Lee SJ y col. A case of motor neuropathy after cryolipolysis of the arm. J Cosmetic Laser Therapy 2016; 18 (7): 403-404. 17. Garibyan L y col. Transient alterations of cutaneous sensory nerve function by noninvasive cryolipolysis. J Investigative Dermatology 2015; 135: 2623-2631. 18. Kelly ME y col.: Treatment of paradoxical adipose hiperplasia following cryolipolysis: a single-center experience. Plast Reconstr Surg 2018; 142 (1): 8992. 19. Mathew MA, Rosemary SH. Cryolipolysis for subcutaneous fat layer reduction. Lasers in Surgery and Medicine 2009; 41: 703-708.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

17


Artículo Original

Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470, con baja densidad de energía lineal endovenosa, sin tumescencia y técnicas quirúrgicas de preservación safena Enrique Ferracani,1 Juan Bercovich,2 Cristian Schulte 3 Sanatorio Otamendi Miroli & Instituto Privado de LÁSER y Ultrasonido. Clínica Bazterrica, Departamento de Cirugía Venosa 3 Los Arcos, Departamento de Ultrasonido Clínico. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 1 2

Flebología 2019;45:18-27

Resumen Se presenta un estudio prospectivo de 38 pacientes, realizado por dos centros diferentes, utilizando un procedimiento combinado de técnicas quirúrgicas conservadoras del capital anatómico más el uso del LÁSER 1470 nm para preservación de la gran vena safena magna (VSM). Palabras claves. Técnicas conservadoras del capital anatómico, LÁSER endovascular, ablación de vena safena magna, valvuloplastia.

Correspondencia: Enrique Ferracani Borges 2226, PB “A”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Correo electrónico: eferracani@gmail.com

18

Great saphenous vein remodeling using LASER with low-energy linear endovenous energy density, no tumescence, and associated surgical techniques Summary The objective was to reduce at the half the GSV diameter through remodeling of the great saphenous vein by 1470 LASERnm, LEED flexibility (setting parameters) as a method to counteract valsalva reflux. A prospective study of 38 patients done in two centers is presented, using a combined approach of sparing techniques plus LASER 1470 nm. The purpose was to avoid unnecessary ablation of the great saphenous vein (GSV) at the early hemodynamic stages (diameter below 9 mm, peak reflux speed below 30 cc/s and total reflux volume (TRV) between 10 and 100 cc/s). Thirty-eight middle-aged patients, 29 women and 9 men, with clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic (CEAP) classification C2-5 were included. This study does not record background into the world bibliography, therefore doesn’t exist comparison parameters available. Key words. Sparing techniques, GSV ablation, LASER, valvuloplasty.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

Objetivo El objetivo de este trabajo fue reducir el diámetro de la vena safena magna a valores cercanos a lo normal, remodelándola gracias a la flexibilidad del seteo LÁSER a bajo LEED como instrumento no ablativo que contrarreste el frente de la presión de valsalva en la insuficiencia venosa superficial. El propósito fue hallar un método que, en etapas hemodinámicas tempranas, evite la ablación de la GVS; a saber: diámetro debajo de 9 mm-10 mm, velocidad máxima del reflujo menor a 30 cc/s y un volumen total del reflujo (VTR) entre 10 y 100 cc/s, usando bajos LEED (24 joules/cm) sin anestesia tumescente. El estudio fue presentado en sesión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, bajo la supervisión del Dr. Daniel García, el 9 de junio de 2017. Fue grabado en vivo para la videoteca de la Sociedad, respetando los códigos de ética del Comité Científico de la Sociedad. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. La cohorte estuvo constituida por 38 pacientes de edad media, 29 de sexo femenino y 9 de sexo masculino, comprendidos en la clasificación CEAP 2-5. Este estudio no registra antecedentes en la bibliografía internacional, por lo que no es posible efectuar una comparación de parámetros y resultados. Introducción La hipótesis de la investigación fue hallar cómo remodelar la vena safena, gracias a la flexibilidad de seteo del LÁSER 1470, cuyo blanco diana es el agua. La absorción de la energía LÁSER por el agua contenida en el colágeno parietal se asoció a técnicas de preservación, para contrarrestar los factores físicos responsables del daño parietal venoso. Se realizó primordialmente en estadios hemodinámicos iniciales de la enfermedad, pero como trabajo de investigación se estudiaron pacientes con diámetros de 15 mm con igual éxito. No se tuvo en cuenta solo el factor tiempo de reflujo, que sigue siendo “erróneamente” el úni-

Enrique Ferracani y col.

co parámetro de indicación de ablación. El punto clave de esta estrategia fue medir el volumen total de reflujo, el cual depende primordialmente del área de la vena, como factor de evaluación cuantitativa. De la búsqueda bibliográfica internacional realizada no se encontraron trabajos similares que combinaran diferentes técnicas no ablativas con el LÁSER 1470 como instrumento no ablativo, por lo que es este un trabajo pionero en investigación flebológica. El primer intento fue reducir la unión safeno femoral (USF) dilatada (el anillo valvular y subvalvular) mediante su contracción, sin afectar las valvas, que actuase como una valvuloplastia interna realizada por acción LÁSER (Collagen Shrinkage) al acercar los velos. Luego descubrimos que es la reducción del área lo que realmente reduce el reflujo y no la aproximación valvar; los estadios CEAP 4-5 carecen de valvas. Este trabajo inicial fue publicado por la Sociedad Argentina de Flebología en 20131 (FLEBOLOGÍA SAFyL), y una modificación fue publicada en una mención en 2013 por el Dr Zamboni,2 y luego comentada por Gianesini MD.3 El concepto actual mundial considera que venas menores a 5 mm de diámetro no deben ser ablacionadas, pues no alcanzan el volumen pico de 30 cc/seg, necesario para afectar la función de la bomba muscular de la pantorrilla4, el corazón periférico y su función sisto-diastólica. Debe mencionarse que el primer intento de valvuloplastia se realizó utilizando radiofrecuencia, pero los resultados mostraron un número inaceptable de trombosis de la VSM, así como una alta incidencia de trombosis venosa.5 La investigación realizada por los autores de este trabajo tuvo en consideración la física y sus leyes, como la ley de Pouiselle, la ley de Laplace, la ecuación de Bernouilli; todas ellas para reducir el impacto de la energía potencial sobre la USF y consumirla disminuyendo el shear stress o presión de cizalla, iniciador de la activación del fenómeno inflamatorio parietal y valvar. Estos conceptos fueron tomados de la hemodinámica moderna europea que usan las escuelas conservadoras del capital anatómico venoso.6-10 La revisión de trabajos sobre recanalización post LÁSER reveló que la recanalización era más frecuente con LEED menores a 40 joules/cm. Este

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

19


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

hecho nos llevó a considerar la hipótesis de que el uso de LEED aun menores sumado a la capacidad del “instrumento” LÁSER 1470 y su afinidad por el agua del colágeno, su nuevo blanco diana, podría lograr la contracción de este reduciendo el diámetro venoso dilatado, sin lesionar la capa media y las células miogénicas. Por ende, investigamos la reducción de la dilatación venosa patológica hasta diámetros cercanos a lo normal. Esto restauraría el balance de presiones al actuar, como sucede en condiciones normales, como resistencia al frente de presión de reflujo, al restaurar los diámetros dilatados. Según la ley de Laplace el flujo es directamente proporcional a la presión e inversamente proporcional a la reducción del diámetro (resistencia), consumiendo al frente de presión de reflujo. Esta ley se aplica tanto en el sistema venoso con la presión de valsalva como en el sistema arterial. Analizando las teorías vigentes, coexisten dos sobre el origen de la enfermedad venosa, que pueden actuar por separado o luego combinarse por retroalimentación cuando se afecta la USF y sus valvas. La más antigua está basada en la presión de la gravedad y la presión intraabdominal; teoría newtoniana descendente. La teoría actual explica la enfermedad venosa como una enfermedad inflamatoria ocasionada por la liberación, desde las venas extrafasciales de 5to orden, de metaloproteasas y citoquinas, y la lesión parietal generada por la física; el shear stress.11-12 La insuficiencia de la USF como consecuencia del daño valvar provocado por el shear stress y la activación leucocitaria se registra en casi un 49% de la insuficiencia de la VSM. El porcentaje restante depende de orígenes extraostiales.13-14 No es lo mismo tratar por igual un reflujo de 0,5 segundos en una vena de 4 mm y ablacionarla que hacerlo con una vena safena magna de 10 mm, con un pico máximo de reflujo mayor a 50 cc/seg y un volumen de reflujo mayor de 100 cc, como se ve en estadios avanzados de la enfermedad. Hoy esta diferencia aún no se tiene en cuenta pues sigue siendo el factor tiempo el indicador de ablación; si es mayor a 0,5 segundos se indica ablación o cirugía. Por lo tanto es menester definir cuál es el “momentum” de la historia de la enfermedad

20

Enrique Ferracani y col.

venosa y adaptar su tratamiento al tiempo de evolución medido por el VTR, a consecuencia de la evolución del daño sobre la pared venosa del shear stress y la lesión inflamatoria.15-18 El factor gravitacional se presenta cuando no existe válvula femoral o ya se lesionó la USF en etapas avanzadas y comienza la fase descendente de la insuficiencia venosa safena; la dilatación progresiva de la VSM, llegando a la fase circular de retroalimentación de las etapas avanzadas. El tratamiento ideal sería evitar el daño valvular lo más precozmente posible,19 contrarrestar la cascada inflamatoria, anulando cada uno de los mecanismo físicos y químicos que la provocan y preservar la vena; en otra palabras, reducir el volumen total de reflujo que es el indicador “cuantitativo” de severidad de la insuficiencia venosa. Basado en la evidencia científica, el método ASVAL ha demostrado que la resección de tributarias insuficientes per se reduce el diámetro safeno al reducir la presión endovascular y el volumen de los reservorios extrafasciales, disminuyendo la energía potencial, luego dinámica. La ley de Laplace explica cómo contrarrestar el frente de presión de reflujo venoso pues expresa que el flujo es directamente proporcional al frente de presión e inverso a la resistencia (diámetro o luz del vaso) F = P x R. En el circuito arterial el frente de presión se consume al enfrentar una placa semioclusiva, produciendo una caída del flujo distal, que ocasiona isquemia. Traspolando este concepto al sistema venoso, el frente de presión de reflujo (valsalva) puede ser influenciado remodelando el área de la vena dilatada a su diámetro normal, actuando como factor de resistencia fisiologica, como ocurre en la vena no dilatada. Sabemos que en el sistema venoso la presión de valsalva es de 37 mmgh. En una vena safena dilatada de 8 mm dicha resistencia no existe, es nula, por tanto la presión de valsalva continúa reclutando cada vez más venas tributarias y luego la propia vena safena por la lesión valvular y parietal. Si normalizamos el diámetro de la vena safena contrarrestaremos dicha presión. Obviamente esta remodelación del diámetro no significa una reducción oclusiva ni tampoco remodelar toda la vena. Solo lo suficiente para reducir el frente de presión de reflujo venoso (37

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

mmhg) y su consecuencia, el volumen de reflujo. Como se dijo previamente, el método ASVAL basado en la ecuación de Bernouilli (E = P x V) al extirpar exclusivamente las tributarias extrafasciales reduce la energía cinética y disminuye por si solo el diámetro safeno. Figura 1. Efecto de las tributarias sobre la energía.

La remodelación del diámetro debe evitar alterar los velos venosos, preserva todas las perforantes de reentrada y no realiza crosotomía. Con un frente de presión bajo como es la presión de valsalva (37 mmhg) si remodelamos la vena lo que hacemos es normalizar la resistencia y consumir ese frente.

Enrique Ferracani y col.

La primera experiencia se realizó en una paciente con una recurrencia por extirpación incompleta de safena maga de 15 cm. Obtenida la evidencia de reducción se ablacionó la vena residual. Fase II Basados en la fase I, se buscó la remodelación de otras venas safenas diltadas (áreas hasta de 1,5 mm) por reducción de las áreas y comparar el reflujo preoperatorio con los valores posoperatorios obtenidos. El protocolo requirió un estudio de ultrasonido (US) realizado por un ecografista independiente en el que se midieron: tiempo, área venosa, pico de reflujo máximo y pico promedio cc/segundo. Luego el cirujano realiza su propia evaluación de ultrasonido, compara los resultados y realiza la cartografía del área venosa a tratar. Esta evaluación se realiza en decúbito supino (posición de la cirugía a realizar) mediante dos maniobras de valsalva controladas bajo manometría (40 mmHg). Los resultados se tabularon en tres etapas, basándose en los resultados del ultrasonido y área. Figura 3. Consideraciones de diámetro y ultrasonido.

Figura 2. Esquema de reducción del reflujo reduciendo los diámetros venosos

Material y métodos La investigación se realizó en dos fases. Fase I Primero se buscó reducir el diámetro gracias a la contracción del colágeno por acción de la emisión LÁSER 1470 nm.

La segunda etapa es la mejor opción para la remodelación venosa pero con mayor experiencia se pueden reducir venas de mayor área. En la hipótesis de este trabajo el área era una pieza clave para la reducción del reflujo y la hipótesis de remodelación venosa. Los conceptos del Prof. Takashi Yamaki se utilizaron como índice, pues su fórmula evalúa el reflujo “cuantitativo”; siendo el volumen total de reflujo (VTR) el “índice de severidad” que depende del área.22-24

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

21


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

Su fórmula es: VTR = pico medio de reflujo × área (R2) × tiempo. El consenso hemodinámico de Roma UIP 201621 validó el área como la causa principal del reflujo. La fase II demostró la relación entre el área y VTR como índices cuantitativos del reflujo e indicar ablación, relegando el tiempo como único indicador. El tiempo de reflujo es simplemente “cualitativo”, no cuantitativo y no representativo de “severidad” de la enfermedad venosa. Consideraciones quirúrgicas El procedimiento no requiere la remodelación de “toda” la vena existiendo dos opciones para su concreción: • Fija: si la vena está dilatada en un segmento longitudinal largo, las remodelaciones del área se hacen por segmentos; a 5, 10, 15, 20 y 25 centímetros debajo de la USF. • Flexible: solo se trata el segmento dilatado. Este procedimiento debe realizarse en quirófano pues en la Argentina solo se permite realizar cirugía en ese ámbito. Se utiliza sedación y anestesia local en el sitio de la puntura y en las áreas donde se harán disparos LÁSER con un habon de cc de xilocaina sin epinefrina al 1% en solución fisiológica. No se utiliza tumescencia. Siendo el LEED usado menor a 24 joules/cm, el procedimiento es bien tolerado y prácticamente indoloro. A través de una punción Seldinger se introduce una fibra minislim radial bajo control ecográfico. La punta de la fibra se coloca en el centro de la vena en los sitios elegidos para remodelación. Se setea con un pulso de 4 vatios por 6 segundos LEED (24 J/cm). El área del ultrasonido se mide después de cada disparo y aparecerá un anillo blanco (contracción del colágeno de la vena). Se puede repetir el disparo si la reducción obtenida no es la deseada, dando un tiempo de relajación térmica del doble del tiempo de disparo. La disminución del radio a la mitad incrementa la resistencia cuatro veces. Esta reducción en el diámetro de la vena consume la presión de valsalva,

22

Enrique Ferracani y col.

contrarrestando el frente de reflujo de acuerdo con la ecuación de Pouiselle. Después de cada toma, si la reducción del área es la deseada, se trata el siguiente punto dilatado. El cirujano puede repetir el disparo, pero no más de tres veces para cada segmento. La longitud a tratar con el láser es menos de 1 cm retirando lentamente la fibra bajo visión ultrasónica para obtener una contracción longitudinal y radial simultánea. El método preserva las perforantes de reentrada, el cierre de todos los puntos de reflujo por minicisiones y no realiza crosotomía. Al dejar abierta la USF normalizada se mantiene el retorno sistólico fisiológico y durante la diástole muscular un flujo invertido que drena por la perforante de reentrada, como lo hace Chiva 1. Una vez completada la remodelación, la avulsión de tributarias insuficientes se realiza con la técnica de ASVAL. Su propósito es disminuir la energía endovascular de la ecuación de Bernoulli. Terminado el procedimiento, se aplica un vendaje elástico, y alta precoz y deambulación inmediata. El control de la ecografía se realiza 48 h después del procedimiento. Por ser un trabajo experimental se redujeron los riesgos potenciales con profilaxis con heparina de bajo peso molecular subcutánea (3500 IU) por tres días y antibioticoterapia profiláctica. Figura 4. Esquema del procedimiento.

En la bibliografía consultada no se halló un procedimiento similar, por lo que este puede considerarse un “trabajo pionero” de una estrategia basada en la física, los nuevos enfoques de preservación del capital anatómico venoso combinando cirugías mini invasivas y un nuevo uso del LÁSER como instrumento de remodelación y no como técnica ablativa.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

Enrique Ferracani y col.

Tabla 1. Resultados. VTR CC/SEGUNDOS

AREA cm2 AREA PRE

VTR PRE

AREA POST

VTR POST

PREVAIT no reflux meesurement

0,12

0,06

0,65

0,25

24,12

5,62

1,51

0,40

207,60

17,50

0,94

0,11

52,00

0,63

0,52

0,22

46,80

2,00

0,58

0,25

17,85

8,60

0,33

0,15

5,45

0,90

0,48

0,37

41,64

12,51

0,40

0,32

0,34

0,15

18,96

0,15

0,16

0,00

9,89

0,41

0,50

0,12

42,33

2,26

0,39

0,15

61,08

6,12

1,17

0,88

81,45

44,00

0,71

0,14

82,66

0,62

0,90

0,28

36,31

0,00

0,89

0,25

29,20

5,59

0,68

0,20

72,00

0,62 18,80

oclussion at 1st month

0,18

0,12

273,00

0,159

0,11

946,00

9,20

0,40

0,19

2720,00

19,00

0,17

0,13

269,20

13,00

0,57

0,04

169,50

20,80

0,76

0,13

2131,80

64,40

0,198

0,13

1255,00

13,20

0,21

0,14

1581,00

29,20

0,12

0,08

1111,25

8,60

0,15

0,092

400,60

7,81

0,16

0,09

187,45

9,00

0,17

0,11

210,00

11,00

0,36

0,13

806,40

17,90

0,39

0,22

1170,00

22,00

0,20

0,10

621,00

14,00

0,53

0,20

5843,00

22,00

0,90

0,40

248,00

24,00

0,98

0,50

264,00

5,00

0,35

0,18

320,00

18,00

21632,00

463,00

0,23 18,87

spasm oclussion intraoperatrory 7,94

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

23


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

Los resultados obtenidos fueron enviados para su análisis estadístico, siendo realizados por el Dr. Marona, matemático de la Universidad de Ingeniería de CABA. Área y TRV arrojaron reducción estadísticamente significativa. La diferencia en áreas pre y postprocedimiento arrojó una mediana de -0,2, con un p-valor de < 0,0001. La diferencia para el procedimiento TRV pre y post EVLAR mostró un valor de diferencia mediana de -190,1, p < 0.0001. Todos los pacientes quedaron asintomáticos en la clase C1 de CEAP. Los resultados obtenidos fueron una reducción de área de 43% y una reducción de reflujo de 97,9% con GSV abierta. Se registraron cuatro oclusiones de la vena safena después de dos semanas de seguimiento. Dos pacientes tuvieron recanalización espontánea al mes (2 pts. -5%). Dos obstrucciones safenas definitivas sin recanalización posterior fueron registradas. El primer caso fue una paciente de 32 años cuyo diámetro GSV preoperativo era de 7,5 milímetros al inicio, durante el comienzo del procedimiento reduce espontáneamente a 3 milímetros de diámetro por espasmo. Normalizado el mismo se realiza el procedimiento, pero se ocluye a las 48 h. Nuestra explicación fue que en la mujer joven el colágeno es más reactivo y podría ser una explicación posible de los espasmos de la vena.25 El segundo fracaso fue el uso de una fibra radial, más gruesa que la minislim, que entregó la energía más cerca de la pared. El LEED menor de 24 J/cm no daña el endotelio, solo se vacuoliza el colágeno de la capa media y redirecciona las fibras del colágeno. El daño parietal se transforma en irreversible al lesionar las tres capas, sobre todo la capa media y se alcanza con LEED superiores a 75 J/cm.26 Por otro lado, el endotelio tiene el poder de auto-repararse. Por ejemplo, en la angioplastia posarterial la reendotelization se registra a los 5 meses.27 No se registraron complicaciones intra o posoperatorias con este método. Anatomía patológica Para estudiar el efecto sobre la pared de los efectos histológicos con LEED de 24 joules/cm obtuvimos dos cm de vena accesoria anterior de 4 milímetros durante un procedimiento abierto. Se

24

Enrique Ferracani y col.

envió la muestra a histopatología. No se observó lesión endotelial; se halló vacuolizacion del colágeno, sin trombosis o daño adventicial. Figura 5. Ausencia de daño endotelial y adventicial.

Discusión Los escenarios de aplicación de esta nueva estrategia para “preservación del capital anatómico” podrían ser: (I) Reflujo de la vena safena con válvula femoral continente (los diámetros de las venas safenas ideales para aplicar esta estrategia son venas mayores de 5 mm hasta 9 y 10 mm). (II) Pacientes con insuficiencia desencadenada por tributarias insuficientes y de gran flujo y disfunción secundaria de las válvulas terminal y/o preterminal. (III) Dilatación venosa segmentaria. (IV) Pacientes jóvenes con factores de riesgo arterioesclerótico o diabéticos juveniles. Un nuevo enfoque más conservador y fisiológico está demostrando interés en el mundo angiológico no especulativo gracias a los estudios del Profesor Franceschi. Esto permite la preservación de conductos de safena, incluso con reflujo inferior a 30 cc/seg, para eventual cirugía de revascularización en isquemia crítica. Hoy en día, el concepto de capital anatómico ha conseguido una fuerte presencia en los especialistas vasculares angiólogos, evitando la destrucción de vasos de pequeño diámetro, especialmente en pacientes jóvenes y venas pequeñas medidas solo por tiempo de reflujo.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

A los tres años de seguimiento se logró seguir el 50% de los pacientes. El control de US reveló: venas abiertas, reducción del reflujo y preservación del flujo ascendente en sístole y flujo invertido a través de perforante de reentrada en diástole. Registramos durante el seguimiento un paciente mal diagnosticado preoperatoriamente, con ausencia de válvula de vena femoral que reprodujo la insuficiencia. Destacamos la importancia de las fascias ya que en esta paciente la safena magna se hacía extrafascial por encima del Hunter. En el seguimiento tuvimos dos perforantes de Hunter que desarrollaron insuficiencia. Este procedimiento podría ser otra opción para el tratamiento de la enfermedad venosa superficial para intervenir precozmente en etapas hemodinámicas tempranas con un reflujo máximo menor de 30 cc/sec y diámetro de GSV de 9-10 milímetros. El origen de la enfermedad venosa se debe a una respuesta inflamatoria no infecciosa por activación del leucocito.28 Estos causan daño endotelial y valvar. El daño valvar genera un circuito de retroalimentación del reflujo durante la presión de valsalva, reclutando tributarias normales y cerrando el círculo. Consideramos que la ablación en el tratamiento de la enfermedad venosa se debe indicar con un reflujo mayor de 30 cc/sec (valor máximo) y nunca en las venas menores de 6 milímetros. Pittaluga y Chastanet demostraron que la sola resección de tributarias llevó a la disminución del diámetro GSV y reducción del reflujo.29 Zamboni y Cappelli30 demostraron, basándose en la maniobra RET (prueba de eliminación de reflujo con ultrasonido dúplex), que la anulación de la tributaria insuficiente hace desaparecer el reflujo y permite la preservación de la GSV. Después de la ablación quirúrgica, las condiciones hemodinámicas vuelven al estado normal; sin embargo en un corto plazo por la modificación de retorno se desarrolla hipertensión sistólica profunda, se abren venas extrafasciales embrionarias provocando recurrencia varicosa, el llamado “fenómeno paradojal de Recek”.31 Es de destacar el estudio de la base de datos Cochrane,32, 33 que mostró que la recurrencia de las varices con métodos no ablativos es menor que con métodos ablativos; con una relación de riesgo

Enrique Ferracani y col.

de 0,63% versus 0,78%. Llamó nuestra atención y prestamos gran atención a los datos de recanalización láser sin reflujo y pacientes asintomáticos, el análisis de registros internacionales como el estudio IRWIG34 y de un metaanálisis,35 considerados como fracaso ablativo para la industria. Los resultados iniciales del láser endovascular mostraron una tasa de recanalización de la vena safena del 4%. El análisis de este y otros trabajos reveló que con el tiempo la recanalización se presenta en mayor número de tratamientos (11,9%).36 Lo destacable es que el paciente queda asintomático, sin reflujo o reflujo mínimo. La explicación de este supuesto “fracaso” es que se usaron LEEDS bajos que cerraron transitoriamente la vena y luego la misma se recanalizó. Esto es el producto de la remodelación del colágeno, la restauración del área de la safena dilatada que consumió la presión de reflujo. Otro hecho de relevancia es que durante muchos años se consideró que la vena safena era un mal conducto para la derivación arterial coronaria por tasas de permeabilidad deficientes. Las bajas tasas de permeabilidad se basaron en la destrucción de la vena vasa vasorum. Hoy en día, la técnica de la vena safena “non touching” mostró mayores tasas de permeabilidad que la arteria radial a tres años de seguimiento y similar a la arteria torácica interna (ITA). Otro uso fundamental es su uso in situ en isquemia crítica distal de extremidades inferiores.37-42 Actualmente, los métodos oclusivos mecánicos y químicos se indican en todo el mundo sin evaluar nada más que el tiempo de reflujo. Gracias al Consenso Hemodinámico UIP realizado por el Dr. Lee et al. (Roma 2016) se arrojó una nueva luz sobre esta oscuridad hemodinámica, basada solo en el tiempo de reflujo. Conclusiones Esta estrategia endovascular de un uso conservador de la energía LÁSER apoyada en principios hemodinámicos como ecuación de Bernoulli, hidrodinámica endovascular, presión endovenosa y perivenosa, fórmula del flujo, concepto de la tensión de cizalla, es muy fácil de poner en ejecución para todos los cirujanos vasculares. Actualmente, la GSV ha recuperado su importancia como conducto de bypass. Por esa razón, el paciente debe ser advertido

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

25


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

sobre la preservación de su capital anatómico el mayor tiempo posible firmando un consentimiento y las consecuencias futuras de la ablación safena. Esta modesta experiencia inicial debe ser corroborada y experimentada por otros investigadores, mayor número de pacientes y otras publicaciones. Agradecimientos. Al Dr. Maronna por su ayuda en el análisis estadístico. Al Dr. Passariello F, Prof. Yamaki PhD y Dr. Spreafico por las sugerencias para escribir este artículo. Por último, mi agradecimiento a los pioneros argentinos en la reparación de válvulas Enrici H PhD, Simkin R PhD y Onoratti D PhD.43-45 Conflictos de intereses. No se reporta ningún conflicto de interés.

Referencias 1. Ferracani E. Internal laser valvuloplasty and venous remodeling using 1470laser. Initial experience. Flebologia. Sociedad Argentina de Flebologia y Linfología 2013; 3: 39-40. 2. Ferracani E. Saphenous sparing laser modern options. Veins Lymphat 2013; 2: e21. 3. Gianesini S. Reply to: Saphenous sparing laser modern options. Veins Lymphat 2013; 2: e21. 4. Raju S, Ward M, Jones TL. Quantifying saphenous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015; 3: 8-17. 5. Danielsson G, Jungbeck C, Peterson K, et al. Venous function after restoring valve competence of the great saphenous vein. J Endovasc Ther 2003; 10: 350-355. 6. Franceschi C, Cappelli M, Ermini S, et al. CHIVA: hemodynamic concept, strategy and results. Int Angiol 2016; 35: 8-30. 7. Franceschi C. Théorie et pratique de la cure conservatrice et hémodynamique de l’ insuffisance veineuse en ambulatoire. Precysous-Thil: Editions de l’Armançon 1988. 8. Franceschi C. Dynamic fractionizing of hydrostatic pressure, closed and open shunts, and vicarious varicose evolution: how these concepts made the treatment of varices evolve? Phlebologie 2003; 56: 61. 9. Franceschi C. La cure hemodynamique de l’ insuffisance veineuse en ambulatoire. J Mal Vasc 1992; 17: 291-300.

26

Enrique Ferracani y col.

10. Zamboni P, Escribano JM. Regarding ‘Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery’ and ‘Durability of reflux elimination by a minimal invasive CHIVA procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective case study’. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 567. 11. Navarro TP, Nunes TA, Ribeiro AL, et al. Is total abolishment of great saphenous reflux in the invasive treatment of superficial chronic venous insufficiency always necessary? Int Angiol 2009; 28: 4-11. 12. Cappelli M, Lova MR, Ermini S, et al. Hemodynamics of the sapheno-femoral complex: an operational diagnosis of proximal femoral valve function. Int Angiol 2006; 25: 356-360. 13. Vincent JR, Jones GR, Hill GB, et al. Failure of micro venous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficiency. J Vasc Surg 2011; 54: 62S-69S. 14. Chang JW, Maeng YH, Kim SW. Expression of Matrix Metalloproteinase-2 and 13 and Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-4 in Varicose Veins Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 44: 387-391. 15. Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Where does venous reflux start? J Vasc Surg 1997; 26: 736-742. 16. Schönbein WS. Triggering mechanisms of venous valve incompetence. The Venous Valve and Primary Chronic Venous Disease. Medicographia 2008; 30: 121-126. 17. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 83-92. 18. Labropoulos N, Kang SS, Mansour MA, et al. Primary superficial vein reflux with competent saphenous trunk. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 201-206. 19. Jawien TA. Treatment of venous valve incompetence: past, current, and future. The Venous Valve and Primary Chronic Venous Disease. Medicographia 2008; 30: 131-136. 20. Bar-Meir G. Basics of fluid mechanics (version 0.3.1.1) 2011. 21. Lee MD et al. UIP Hemodynamic Consensus. Int Angiol 2016; 35: 262-265. 22. Yamaki T. Comparing duplex ultrasound scanning between the US and abroad department of plastic and reconstructive surgery Tokyo women’s medical university. ACP Annual Congress Presentations 2011. 23. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, et al. High peak reflux velocity is a strong predictor of advanced postthrombotic sequelae. J Thromb Haemost 2007; 5: 305-312.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Remodelación de la safena magna mediante LÁSER 1470

24. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai K, et al. Advanced chronic insufficiency is associated with increased calf muscle deoxygenation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39: 787-794. 25. Cross KS, Davies MG, El-Sanadiki MN, et al. Longterm human vein graft contractility and morphology: a functional and histopathological study of retrieved coronary vein grafts. Br J Surg 1994; 81: 699-705. 26. Parikov M. Vol. 32 Suppl.1 Nro 5; pág. 159. XVII UIP BOSTON 2013. 27. Martínez-González J, Badimona L. Reendotelización, engrosamiento intimal y remodelado vascular. ¿Un denominador común? Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1425-1427. 28. Schonbein GW. Triggering mechanism of venous valve incompetence. The Venous Valve and Primary chronic venous disease. Medicografia 2008; 30: 121-126. 29. Pittaluga P, Chastanet S, Bernard R, et al. Preservation of the saphenous vein in patients with varicose veins. IMP Vascular 2005; 6: 182-189. 30. Zamboni P, Cisno C, Marchetti F, et al. Reflux elimination without any ablation or disconnection of the saphenous vein. A haemodynamic model for venous surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 361-369. 31. Recek C. The hemodynamic paradox as a trigger phenomenon of recurrent venous reflux disease with varicose veins. Int J Angiol 2012; 21: 181-186. 32. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, et al. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. CD009648 2013. 33. Bellmunt-Montoya S, Escribano JM, Dilme J, et al. CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2015. 34. International Endovenous Laser Working Group, Spreafico G; Kabnick L; Berland TL; Cayne NS; Maldonado TS; Jacobowitz GS; Rockman CR; Lamparello PJ; Baccaglini U; Rudarakanchana N; Adelman MA Centro Multidisciplinare Day Surgery, Azienda Ospedaliera-Università, Padova, Italy.

Enrique Ferracani y col.

35. Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A meta-analysis. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239. 36. Pannier F, Rabe E. Mid-term results following endovenous laser ablation (EVLA) of saphenous veins with a 980 nm diode laser. Int Angiol 2008; 27: 475-481. 37. Dreifalt M, Mannion JD, Bodin L, et al. The no Touch saphenous vein as the preferred second conduit for coronary artery bypasses grafting. Ann Thorac Surg 2013; 96: 105-111. 38. Samano N, Geijer H, Liden M, et al. The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the left internal thoracic artery: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 150: 880-888. 39. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Metaanalysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008; 47: 975-981. 40. Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, et al. Metaanalysis of popliteal-to-distal vein bypass grafts for critical ischemia. J Vasc Surg 2006; 43: 498-503. 41. Ziza V, Canaud L, Gandet T, et al. Outcomes of cold-stored venous allograft for below-knee bypasses in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015; 62: 974-983. 42. Papakonstantinou NA, Baikoussis NG, Goudevenos J, et al. No touch technique of saphenous vein harvesting: Is great graft patency rate provided? J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 150: 880-888. 43. Enrici E. Insuficiencia Venosa crónica de miembros inferiores. Ed Celcius 1992; 9: 152-153. 44. Onoratti D. Diminution of distal venous pressure in deep venous insufficiency syndrome by reduction of the longitudinal caliber of the femoral vein. Phebologie 1997; 125-130. 45. Simkin R. Tratado de patología venosa y linfática. Ed Medrano 2008; 27: 550-552.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

27


Artículo Original

La anatomía de la unión safeno-poplítea puede ser explicada por el desarrollo embriológico de los vasos del miembro inferior Sebastián Jorge Lachs,1 Eduardo Fernando Halusch,2 Mariana Pissani 3 Jefe de trabajo práctico de la cátedra de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Tucumán, sede Salta. Flebólogo, médico de planta del centro médico Medicina y Estética. Autor principal. 2 Especialista en cirugía vascular, director médico del centro médico Medicina y Estética. 3 Estudiante de la carrera de Medicina, alumna de la escuela de ayudantes de la cátedra de Anatomía Normal de la Universidad Nacional de Tucumán, sede Salta. Ciudad de Salta, Argentina. 1

Flebología 2019;45:28-33

Resumen Ante el advenimiento de nuevas técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la patología varicosa de los miembros inferiores, resulta conveniente la revisión de algunos detalles de importancia en el conocimiento de la anatomía venosa. Se plantea además la necesidad de conocer las teorías de desarrollo embriológico, ya que explicarían la gran variabilidad anatómica del sector safeno poplíteo en el adulto. Estas grandes variaciones anatómicas están plasmadas en los resultados de un estudio de 52 miembros inferiores a los cuales se les realizó escaneo con ecodoppler. Concluimos que el 76,93% de los casos evaluados presenta extensión de safena menor al muslo, independientemente de si presenta o no unión safena poplítea. Palabras claves. Unión safeno-poplítea, anatomía, embriología.

Correspondencia: Sebastián Jorge Lachs Correo electrónico: sebastianlachs@gmail.com

28

The anatomy of the sapheno-popliteal junction can be explained by the embryological development of the vessels of the lower limb Summary The advent of new techniques for the diagnosis and treatment of varicose pathology of the lower limbs, it is convenient to review some important details in the knowledge of venous anatomy. It also raises the need to know the theories of embryological development, since they would explain the great anatomical variability of the saphenous popliteal sector in adults. These large anatomical variations are reflected in the results of a study of 52 lower limbs that underwent into echo Doppler scanning. We conclude that 76.93% of the cases evaluated have an extension of small saphenous vein to the thigh, regardless of whether it presents saphenous popliteal union. Key words. Saphenous popliteal union, anatomy, embryology.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La anatomía de la unión safeno-poplítea

Introducción Ante el advenimiento de nuevas técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la patología varicosa de los miembros inferiores resulta conveniente la revisión de algunos detalles de importancia en el conocimiento de la anatomía venosa. Dicha revisión tiene como objetivo facilitar un tratamiento preciso y exitoso, que minimice la posibilidad de errores y complicaciones. Mucho se ha escrito sobre la anatomía de la vena safena mayor y el confluente safeno-femoral; en cambio, escasos estudios se refieren a la vena safena menor y su confluente safeno-poplíteo. La anatomía venosa de los miembros inferiores habitualmente es, en algunos sectores, muy variable, mientras que en otros es más constante. Esta variabilidad anatómica se debe al desarrollo embriológico de los vasos de los miembros inferiores. Según la teoría de Gillot (1, 2, 3, 5) el sistema venoso se desarrolla a partir de la inducción ectodérmica de los nervios en crecimiento sobre el mesodermo extraembrionario, lo que genera el crecimiento de los vasos sanguíneos que se van a extender, siguiendo el trayecto de los nervios que guían su formación mediante distintos factores de crecimiento, entre los que se cuenta el factor de inducción vascular (Vegf) (4). En los miembros inferiores, el desarrollo de los vasos sanguíneos se produce siguiendo el trayecto de los tres grandes nervios que ingresan al muslo. El nervio femoral, en la región anterior del muslo. El nervio ciático, en la región posterior profunda. El nervio cutáneo femoral posterior, ubicado en la región posterior superficial. Esta distribución en la inducción del nervio genera el desarrollo de tres grandes grupos de vasos sanguíneos.1 El primer grupo, producido por el estímulo del nervio femoral genera los vasos femorales, conocidos como vasos preaxiales, por su relación con el nervio ciático.

Sebastián Jorge Lachs y col.

En el segundo grupo están la arteria y la vena ciática, que siguen el trayecto del nervio ciático, conocidos como vasos axiales. Estos son los principales responsables de la irrigación y el drenaje venoso del miembro inferior en esta etapa embrionaria, pero involucionan hasta desaparecer en la etapa embrionaria tardía. El tercer grupo corresponde a un drenaje venoso y circulación arterial que siguen el trayecto del nervio cutáneo femoral posterior y, por lo tanto, se ubican posteriores al trayecto del nervio ciático, denominándose postaxial.1-3 Durante el desarrollo embriológico y hasta el nacimiento van ocurriendo los siguientes cambios morfológicos en la morfología venosa de los miembros inferiores embrionarios:1-5 • Semana 4. En esbozo de miembro inferior: aparición de la red venosa superficial indiferenciada secundaria a una arteria central. • Semana 5. Aparición de las venas primitivas superficiales, llamadas senos venosos marginales. El sector proximal va a formar la vena ciática primitiva, la vena peronea primitiva y la vena marginal lateral. El sector distal de las venas marginales va a dar lugar a lo que será la vena safena menor primitiva. Todavía no se evidencia la aparición de nervios en el miembro. • Semana 6. Aparecen los tres nervios determinantes de la inducción de angiogénesis. Axial: nervio ciático; craneal o preaxial: nervio femoral; y caudal o postaxial: nervio cutáneo femoral posterior. Involución del sistema venoso marginal. • Semanas 7 y 8. El miembro inferior inicia una rotación parcial en sentido antihorario, en donde el sector craneal se vuelve medial y el sector caudal se vuelve lateral. La vena ciática, de la que más adelante en el desarrollo embrionario derivará la vena femoral profunda, se convierte en este momento en el tronco venoso principal del miembro inferior, pero según avanza la edad gestacional se va atrofiando y va tomando el control el sistema venoso preaxial, que determinara la aparición de vena femoral superficial y la vena safena mayor.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

29


La anatomía de la unión safeno-poplítea

Sebastián Jorge Lachs y col.

El sistema postaxial dará lugar a la extensión craneal de la safena menor y se presentará una anastomosis entre plexo axial y postaxial dando lugar a la unión safeno-poplítea.

una remodelación de la vena axial: se atrofia la vena ciática mientras que el sistema de la vena femoral superficial gana preponderancia hemodinámica.

• Semana 12. En esta semana se da el fin de la organogénesis. El sistema venoso embrionario se parece al del adulto, aunque aún continúa

• Nacimiento. Desde el momento del nacimiento se empiezan a desarrollar las válvulas venosas.

Esquema 1. Esquema que representa las etapas del desarrollo fetal de las venas del miembro inferior: 1. vena safena menor primitiva; 2. nervio femoral (eje preaxial); 3. nervio cutáneo femoral posterior (eje postaxial); 4. nervio ciático (eje axial); 5. vena femoral superficial; 6. vena safena interna. La flecha indica el sentido de rotación.

De esta forma queda conformado el sistema venoso superficial y profundo del miembro inferior en el adulto. En cuanto a la anatomía final del sistema de la vena safena menor, siguiendo su descripción clásica, se origina por detrás del maléolo externo como una continuación de la vena marginal del dorso del pie. Asciende paralelamente al borde lateral del peroné hasta la unión del tercio distal con el tercio medio de la pierna, en donde se proyecta en la línea media, en un plano subfascial, y en un canal que le proporcionan los dos vientres del músculo gastrocnemio. Llega así a la fosa poplítea, en la cara posterior de la rodilla, y se desarrolla su terminación en este sector. La terminación safeno-poplítea de la vena safena menor ha sido clasificada por su gran varia-

30

bilidad en su comunicación con la vena poplítea, por lo que a partir del año 2001 se decidió nombrarla como “unión safeno-poplítea” y no evidenciar su altura de desembocadura, para poder concentrase en su combinación con la extensión al muslo de la safena menor.6, 8, 9, 11, 13 Ya en 1873 Carlo Giacomini10 describió la variabilidad anatómica en la terminación de la vena safena menor, en base a la comunicación con la extensión al muslo de la safena menor; observaciones que luego fueron refrendadas por Kosinsky7 en estudios posmortem en 1926, por Dodden9, 11 en disecciones quirúrgicas en 1995, y actualmente, gracias a la introducción de los estudios con ecografía doppler, por Labroppulos6 y col. en 2006, por Caggiati8 en 2002 y Delis y col. en 2003,11 entre otros.13

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La anatomía de la unión safeno-poplítea

Sebastián Jorge Lachs y col.

Imagen 1. Preparado anatómico de hueco poplíteo. El estilete representa la fascia poplítea superficial: 1. vena safena menor; 2. unión safeno-poplítea; 3. vena de la extensión al muslo de vena safena menor; 4. vena poplítea; 5. nervio ciático.

Material y métodos

Resultados

Para determinar la anatomía venosa superficial del sector poplíteo se evaluaron 28 personas, 10 de sexo masculino y 18 de sexo femenino, a la que se les realizó escaneo con ecodoppler. En todos se evaluó la región poplítea desde su vértice inferior hasta su vértice superior, y el tercio inferior del muslo por su cara posterior. En este sector, así delimitado, se evaluó el trayecto de la vena safena menor, el confluente safeno-poplíteo y la extensión al muslo de la vena safena menor. Se descartaron los miembros en los que se identificó insuficiencia venosa en el sector estudiado. Luego de este descarte se identificaron 52 miembros inferiores para este estudio.

En 40 de los 52 miembros evaluados se observó la existencia de la extensión al muslo de la safena menor, lo que representó el 76,93% de la muestra. 26 miembros presentaron ausencia de confluente safeno-poplíteo (50%), todos ellos con conexión con la extensión al muslo de la safena menor. 26 miembros presentaron confluente safenopoplíteo (50%), ya sea con terminación en venas gemelares o con terminación directamente en vena poplítea, y de ellos; 14 casos presentaron además conexión con la extensión al muslo de la safena menor (53% de los miembros que presentaron unión safeno-poplítea).

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

31


La anatomía de la unión safeno-poplítea

Sebastián Jorge Lachs y col.

Imagen 2. Fotograma ecográfico de región poplítea: 1. vena safena menor; 2. unión safeno-poplítea, con desembocadura en 3. tronco de venas gemelares; 4. vena de la extensión al muslo de vena safena menor.

Discusión En base a los resultados obtenidos se plantea la existencia de dos patrones anatómicos, uno divido en dos subgrupos, bien definidos en el recorrido poplíteo de la vena safena menor:

Esquema 2. Esquema con los tipos de terminaciones safenopoplítea: 1. vena poplítea; 2. vena safena menor; 3. vena de la extensión al muslo de vena safena meno.

Tipo A1: 23,07 %

• Tipo A: presencia de unión safeno-poplítea. A este patrón se lo divide en dos subgrupos:

Tipo A2: 26,93 %

Tipo B: 50 %

3

3

• Tipo A1: terminación de vena safena menor en sector poplíteo ya sea en comunicación con venas gemelares o directamente en vena poplítea. • Tipo A2: presencia de confluente safenopoplíteo con continuidad de la safena menor a la extensión al muslo de vena safena menor. • Tipo B: vena safena menor en continuidad con la extensión al muslo de la vena safena menor, con ausencia de confluente safeno-poplíteo.

32

1

2

1

2

1

2

En nuestra serie, sobre 52 miembros evaluados: • Tipo A: 50 % de los casos, de ellos:

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La anatomía de la unión safeno-poplítea

• Tipo A1: 23,07% de los casos. • Tipo A2: 26,93% de los casos. • Tipo B: 50% de los casos.

Conclusiones En base a nuestra casuística se concluye que la presencia de la extensión al muslo de la safena menor corresponde al 76,93% de los casos evaluados. Hay que tener en cuenta que la extensión al muslo de la vena safena menor puede tener cuatro terminaciones posibles:6, 12, 13 1) Continua hasta la región glútea como una sola vena o divididas en varios ramos profundos y superficiales que correspondería al remanente del plexo venoso postaxial embrionario. 2) Unirse a la vena femoral profunda por medio de una perforante posterior del muslo o como perforante postero lateral del muslo. 3) Dividirse en varias ramas musculares o subcutáneas en la región posterior del muslo. 4) Conectarse con la vena circunfleja posterior del muslo, que luego se anastomosa con la vena safena mayor, variedad conocida como vena de Giacomini. Finalmente consideramos que la presencia, en tal alto número de casos, de la extensión al muslo de la vena safena menor se corresponde a la involución parcial del sistema vascular axial y postaxial embrionario, destacando así la necesidad del conocimiento no solo de la anatomía en el adulto, sino también de las teorías embriológicas para poder así dar explicación a lo que observamos en nuestra práctica médica diaria.

Referencias 1. Uhl JF. Focus on venous embryogenesis of the human lower limbs. Phlebolymphology. 2015; Vol 22 Nº2. 2. Kurobe N, Hakkakian L, Chahim M, Delmas V, Vekemans M, Uhl JF. Three-dimensional reconstruction of the lower limb’s venous system in human fetuses using the computer-assisted anatomical dissection (CAAD) technique. Surg Radiol Anat 2015 Apr; 37 (3): 231-238.

Sebastián Jorge Lachs y col.

3. Uhl JF, Gillot C. Embryology and three-dimensional anatomy of the superficial venous system of the lower limbs. Phlebology 2007; 22 (5): 194-206. 4. Eshkar-Oren I, Viukov SV, Salameh S, Krief S, Oh CD, Akiyama H, Gerber HP, Ferrara N, Zelzer. The forming limb skeleton serves as a signaling center for limb vasculature patterning via regulation of Vegf. Development 2009 Apr; 136 (8): 1263-1267. 5. Kurobe N, Hakkakian L, Chahim M, Delmas V, Vekemans M, Uhl JF. Three-dimensional reconstruction of the lower limb`s venous system in human fetuses using computer assisted anatomical dissection (CAAD) technique. Surg Radiol Anat. 6. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs - UIP consensus document. Part II. Anat Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31 (3): 288-299. PMid:16230038. 7. Kosinski C. Observations on the superficial venous system of the lower extremity. J Anat 1926; 60 (Pt 2): 131-142. 8. Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H, International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg 2002; 36: 416-422. 9. Gregor Schweighofer, Dominic Mühlberger, Erich Brenner. The anatomy of the small saphenous vein: Facial and neural relations, saphenofemoral junction, and valves, J Vasc Surg 2010; 51 (4): 982989. 10. Giacomini C. Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremita inferiori. Parte I: Delle vene superficiali dell’arto addominale e principalmente della saphena esterna. Giornale della Reale Accademia di Medicina di Torino 1873; 14: 109-136. 11. Georgiev M, Myers KA, Belcaro G. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini’s observations to ultrasound scan imaging. J Vasc Surg 2003; 37: 558-563. 12. Paciello Romualdo A, de Moraes Bastos R, Fatio M; Cappucci A, Munhoz Mariana SA, Narahashi E, Lobo Machado A, Hideki Tokura E. Cranial extension of the small saphenous vein: when caudal flow is normal. J Vasc Bras. Porto Alegre 2009 June; Vol. 8 nº 2. 13. Delis KT, Knaggs AL, Khodabakhsh P. Prevalence, anatomic patterns, valvular competence, and clinical significance of the Giacomini vein. J Vasc Surg. 2004 Dec; 40 (6): 1174-1183.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

33


Caso Clínico

Linfocele en miembros inferiores Marcelo R Venecia,1 Claudia E Grill,2 Emilio E Desjardins,2 María D Martínez 2 Jefe de Servicio de Flebología, Clínica Mayo. Integrante Staff Servicio de Flebología, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán. Tucumán, Argentina. 1 2

Flebología 2019;45:34-39

Resumen El linfocele es una colección de linfa que carece de epitelio de revestimiento. En miembros inferiores, son poco frecuentes; suelen originarse a posteriori de lesiones de vasos linfáticos por cirugías o traumatismos. En este último caso, se los conoce por Síndrome de Morell Lavallée, quien los describió en 1863. Aparecen entre 7 y 10 días después del trauma y, pueden alcanzar un gran tamaño. El diagnóstico se basa en la clínica, ecografía de partes blandas, ecodoppler venoso, TAC, RMN; más punción – aspiración y examen físico-químico-citológico del líquido obtenido. El tratamiento varía desde: 1) punción – aspiración; 2) punción – aspiración e instilación de sustancias esclerosantes; 3) drenaje quirúrgico; 4) resección del quiste. Presentamos dos pacientes con linfocele postraumático en miembros inferiores, tratados en nuestra práctica privada. Palabras claves. Linfocele, traumatismo, clínica, Síndrome Morell Lavallée, esclerosis.

Lymphocele in lower limbs: clinical cases Summary Lymphocele is a lymph collection without epithelial lining. In lower limbs, they are rare; they usually originate posteriorly from lesions of lymphatic vessels due to surgeries or traumatism. In the last case, they are known as Morell Lavallée ‘Syndrome, who described it in 1863. They appear between 7 and 10 days after the trauma and can reach a large size. The diagnosis is based on clinical findings, soft tissue ultrasound, venous echo doppler exam, CT, MRI, aspiration and physicalcytological-chemical examination of the liquid obtained. Treatment varies from: 1) needing aspiration; 2) puncture- aspiration and instillation of sclerosing substances; 3) surgical drainage; 4) resection of the cyst. We present two patients with posttraumatic lymphocele in the lower limbs, treated in our private practice. Key words. Lymphocele, traumatism, clinic, Morell Lavallée ‘Syndrome, sclerosis. Introducción

Correspondencia: Marcelo R Venecia 9 de Julio 279, Clínica Mayo. San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina Correo electrónico: dr.venecia@hotmail.com

34

Por definición el linfocele es una colección de linfa que carece de epitelio de revestimiento y se localiza más frecuentemente en pelvis y en menor medida en miembros; sus causas son secundarias a grandes disecciones de vasos linfáticos en cirugías ginecológicas, urológicas, vasculares y linfadenectomías inguinales o axilares por patologías oncológicas. Actualmente es muy frecuente (0,6 - 18%) post transplante renal.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Linfocele en miembros inferiores

Fueron descritos también en posoperatorios de cirugía venosa convencional o con láser. Una causa poco frecuente es el postraumático en miembros inferiores, producido por una fuerza tangencial que cizalla los tejidos superficiales sobre los profundos, con sección de vasos linfáticos, formando una cavidad virtual que suele encapsularse. Se localizan más frecuentemente en cara lateral de muslo y en menor frecuencia en cara lateral de rodilla. Este síndrome fue descrito por el cirujano francés Maurice Morell Lavallée en 1863 y lleva su nombre. Clínicamente aparecen entre 7 y 10 días del posoperatorio o del traumatismo, siendo pequeños al comienzo y pudiendo alcanzar un gran tamaño, que puede producir compresión de estructuras vecinas e incluso infectarse. El diagnóstico se basa en la clínica, ecografía de partes blandas, ecoddopler venoso, TAC, RMN, según el caso y la localización de la colección. Por medio de una punción aspiración podemos observar las características del líquido extraído y realizar un estudio físico–químico-citológico (se descartan hematomas y/o urinomas, colecciones purulentas). El tratamiento puede ser: 1) marsupialización quirúrgica con o sin omentoplastia cuando se localizan en abdomen (con buenos resultados y baja mortalidad); 2) drenaje quirúrgico abierto; 3) punción aspiración percutánea (actualmente en desuso, por las altas tasas de recidivas y la posibilidad de infección); 4) punción aspiración e instilación de sustancias esclerosantes (iodopovidona, etanol, bleomicina, adhesivos de fibrina, polidocanol, tetradecilsulfato de sodio, entre otras). Esta última técnica tiene la ventaja de tener baja mortalidad, baja tasa de recurrencia y ser repetible. Presentamos dos pacientes con linfoceles postraumáticos de diferentes tamaños y que luego de ser diagnosticados fueron tratados de distinta forma. Motiva esta presentación la poco frecuente localización de estos Síndromes de Morell Lavallée, la escasa casuística encontrada en la literatura mundial y los buenos resultados obtenidos con una terapéutica sencilla. Material y método Caso 1: paciente femenino de 48 años, con el antecedente de una caída y traumatismo en cara

Marcelo R Venecia y col.

anterior de pierna. Al examen físico, se comprueba una tumoración blanda, fluctuante, de aproximadamente 3 cm de diámetro. Se realizó una ecografía de partes blandas, que informó colección anecoica bien delimitada. (Figuras 1-2). Figura 1. Caso 1.

Figura 2. Caso 1.

Se practicó una punción evacuadora, obteniéndose unos 6 ml de líquido citrino. Se colocó un vendaje elástico por 72 horas. A los 10 días, se presentó más pequeño, se repunza y aspira 3 ml. Se indicó elastocompresión por 72 horas. Esta vez con excelente respuesta, sin recidiva. Caso 2: paciente varón de 50 años, que consultó por la presencia de una tumoración en cara antero-externa, tercio superior de pierna izquier-

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

35


Linfocele en miembros inferiores

da. Refirió como antecedente haber sufrido un golpe en esa pierna mientras realizaba su trabajo (cosechero de limón, suben y bajan repetidamente por escaleras tijeras para cortar los frutos de las plantas). La tumoración, al principio pequeña, fue aumentando de tamaño con el correr de los días (10 días), obligando al paciente a concurrir a la consulta. Al examen físico, se observó esta tumoración blanda, indolora, de consistencia elástica, fluctuante, de aproximadamente 8 cm de diámetro; en cara anteroexterna sobre 1/3 superior de pierna izquierda (Figura 3).

Marcelo R Venecia y col.

servó imagen con hiperintensidad de señal en las secuencias que ponderan el T2 y saturación grasa. Hipointensa en T1, con señal homogénea, de forma “ahusada” de 55 mm (en sentido céfalocaudal) por 70 mm (anteroposterior) y por 30 mm de ancho en sus partes más distales. La imagen mostró señal homogénea. Por encima de la imagen, se visualizaron trayectos vasculares dilatados, con flujo lento que se extendieron en el panículo adiposo en sentido ascendente. No presentó alteración de señal de los grupos musculares evaluados (Figuras 4-5).

Figuras 4 y 5. Caso 2. Figura 3. Caso 2.

Además presentaba várices de distribución anárquica en esa pierna, sin trastornos de piel ni faneras, pulsos periféricos presentes. En ecografía de partes blandas, presentó a nivel del tejido celular subcutáneo, región lateral externa de pierna, imagen hipoecoica (de aspecto líquido), tabicada. Superficial a dicha imagen se observaron venas insuficientes que no conectaban con la tumoración. El ecodoppler venoso informó sistemas safenos internos y externos competentes. Presentó venas superficiales insuficientes, en región lateral de muslo y pierna, que no conectaban con venas safenas. No presentó perforantes insuficientes. La RMN informó: en TCSC de cara anteroexterna de pierna, tercio medio y proximal se ob-

36

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Linfocele en miembros inferiores

Se realizó punción aspiración de la tumoración, obteniéndose un líquido citrino, que fue enviado a examen físico–químico, citológico y bacteriológico, que confirmó su origen linfático. Cultivo negativo. Con el diagnóstico de linfocele, se decidió

Marcelo R Venecia y col.

realizar punción aspiración, evacuándose 40 ml de líquido. A continuación, bajo visión con ecógrafo Philips IE 33 y transductor lineal de 7,5 MHZ, se inyectaron 8 cc de Foam de polidocanol (AET 2 %) dentro de la cavidad (Figura 6). Se realizó elastocompresión por 72 horas.

Figura 6. Caso 2.

El mismo procedimiento se realizó 3 veces más (una por semana), con guía ecográfica para las punciones, por los tabiques que presentaba la tumoración y, de ese modo, se logró una correcta distribución del foam. Debemos aclarar que en cada sesión se fue reduciendo la cantidad de líquido extraído como así también la cantidad de espuma instilada. De esta forma se logró la resolución total del linfocele, siendo el procedimiento bien tolerado por el paciente, regresando a sus actividades inmediatamente y se evitó el tratamiento quirúrgico que hubiese tenido mayor morbilidad y demanda de reposo físico por mucho tiempo (Figura 7).

Figura 7. Caso 2. Foto final del tratamiento.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

37


Linfocele en miembros inferiores

Discusión Como se expresó anteriormente, los linfoceles son colecciones de linfa sin epitelio de revestimiento, generalmente secundarios a linfadenectomías radicales como ocurre en cirugías oncológicas y/o abdominales de envergadura. Actualmente son de aparición frecuente post transplante renal (0,6 a 18%), sobre lo cual hay vasta experiencia en el manejo.1, 2 Los linfoceles posflebectomías varían, según distintos autores, entre 1,6 y 1,8%, y también fueron descritos en posoperatorios de cirugía venosa convencional y con láser.3, 4 Un escaso número de linfoceles son producidos por traumatismos en miembros inferiores; para que esto ocurra el traumatismo debe ser en forma tangencial, lo que provoca cizallamiento de los vasos linfáticos superficiales sobre el plano profundo, dejando una cavidad virtual. Su localización más frecuente es en cara externa de muslo y lateral de rodilla. Fue descrito por el cirujano francés Maurice Morell Lavallée en 1863. Se lo conoce como Síndrome de Morell Lavallé.5, 6 Por lo general, aparecen entre los 7 y 10 días posteriores al traumatismo, como les ocurrió a nuestros pacientes; aunque con la localización distinta a la descrita por Morell Lavallé, caras anterior y anteroexterna de las piernas. Clínicamente se presentaron con la forma típica de tumoración blanda, fluctuante, indolora y fueron aumentando de volumen con el correr de los días; sin lesión asociada a otras estructuras adyacentes y con piel sana.5, 6 El diágnostico se realizó por los antecedentes, clínica y exámenes complementarios: ecografía de partes blandas, ecodoppler venoso, TAC y/o RMN (permitiendo descartar compromiso vascular y relación con estructuras vecinas). A continuación, la punción aspiración del líquido y su examen físico-químico-citológico para confirmar su origen linfático.1, 2, 6 Este algoritmo de estudio que utilizamos coincide con la bibliografía consultada, la cual es escasa con respecto a estas presentaciones en miembros inferiores. Con respecto a las opciones terapéuticas disponibles, debemos diferenciarlas según la localización anatómica del linfocele. En abdomen y pelvis, puede variar desde una punción percutá-

38

Marcelo R Venecia y col.

nea dirigida por ecografía o TAC para evacuarlo, hasta un drenaje quirúrgico abierto o por laparoscopía, ambos con pobres resultados, mayor posibilidad de infección y alta tasa de recidivas.7 La marzupialización quirúrgica, ya sea abierta o laparoscópica (Mc Cullog la describió por primera vez en 1991), es el método más usado y puede ir acompañado o no de omentoplastia.8 Por último, la escleroterapia (guiada por ecografía) en linfoceles es una técnica con baja mortalidad, cómoda para el paciente y fácilmente repetible. Consiste en dos pasos: punción aspiración y luego instilación de sustancias esclerosantes, a saber: iodopovidona (la más usada fue realizada por Teruel en 1982) no pudiendo ser aplicada en pacientes alérgicos al iodo. También se utiliza bleomicina, tetraciclinas, etanol, talco, pegamento de fibrina, polidocanol y tetradecilsulfato de sodio.9-15 Decidimos utilizar en nuestros pacientes esta técnica, por ser fácil de realizar, ambulatoria, con buena aceptación por los pacientes, repetible y con baja morbilidad. La sustancia esclerosante utilizada en el caso 2 fue el Polidocanol 2% (AET) en forma de Foam (realizado con Técnica de Tessari), por estar familiarizados con su uso y conocer sus propiedades y posibles complicaciones. A posteriori se colocó vendaje elástico por 72 horas. Se realizaron cuatro sesiones, una por semana, hasta su total resolución. El paciente no refirió dolor en los días posteriores al tratamiento y se reintegró inmediatamente a sus labores. Al paciente se lo citó para control clínico y ecográfico al mes de finalizado el tratamiento, dándose el alta. Conclusión • Los linfoceles postraumáticos (Síndrome de Morell Lavallée) son de presentación poco frecuente. • Luego de un correcto diagnóstico mediante la clínica y los métodos complementarios descritos, la elección terapéutica depende de la localización, el tamaño y la etiología. Consideramos que la escleroterapia ecodirigida, en linfoceles de miembros inferiores, es una opción fácil de realizar, con baja morbilidad y ambulatoria. • Si bien la iodopovidona es la sustancia esclerosante más usada en linfoceles de abdomen-

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


Linfocele en miembros inferiores

pelvis, el polidocanol y el tetradecilsulfato de sodio (no se consigue en nuestro medio) se pueden utilizar en forma de foam, son efectivos y de amplio uso en nuestra especialidad. Tienen la ventaja de poder ser administrados en pacientes alérgicos al iodo. • Presentamos estos casos clinicos por: 1) ser de presentación muy poco frecuente; 2) la experiencia en estos casos es escasa; 3) la resolución exitosa, con un método sencillo, de bajo costo y ambulatorio.

Referencias 1. Basso R, Astocondor Monti y col. Linfocele gigante: a propósito de un caso. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Provincial de Rosario. Rosario, Santa Fe. 2. López García D, Janeiro Pais JM. Linfocele Gigante tras transplante renal. A propósito de un caso y revisión literatura. Arch Esp Urol 2009; 62 (8): 8. 3. M Elvy (Australia). Post ambulatory phlebectomy: chronic peripheral lymphocele. Phlebology 2010; 25 (3). 4. Ahmad A (UK). Lymphatic complications following endovenous thermal ablation of varicose veins. Phlebology 2012; 27 (5). 5. De la Torres Martínez D. Lesión de Morell Lavallée. Disponible en: www.medigraphic.com.orhotips.vol.9(2) 6. Rodríguez Malgarejo D, Dorados Atienza, Solis Jiménez J. Traumatismo cerrado sobre cadera derecha. Med Fam 2012; 13 (1).

Marcelo R Venecia y col.

7. Fuller TF, Kang SM, and Hirose R et al. Management of lymphoceles after renal transplantation: laparoscopic versus open drainage. J Urol Jun 2003; 169 (6). 8. García Baquero, García de Paredes, Rosety Rodríguez JM y col. Marsupialización peritoneal laparoscópica de linfocele gigante en paciente trasplantado renal. Hospital Universitario Puerta del Mar Cadiz. Seclaendosurgery.com 2011; 37: art. 7. 9. Kerlan RK, Le Berge JM, Gordon RL, Ring EJ. Bleomycin sclerosis of pelvic lymphoceles. JVIR 1997; 8: 885. 10. Akhan O, Cakirge S, Ozmen M. Percutaneus transcatheter ethanol sclerotherapy of postoperative lymphoceles. Cardiovasc. Intervemt Radiol 1992; 15: 224-227. 11. Zucherman DA, Yeader TD. Percutaneus etanol sclerotherapy of post-operative lymphoceles. AJR 1997; 169: 433-437. 12. Numer Boaventura, Lima Sobreira y col. Tratamiento del linfocele inguinal post operatorio con inyección de adhesivo de cola de fibrina. Relato de un caso. J Vasc Bras 2007; 6 (2). 13. Dominiano Lombardo, Paumbo V y col. Un método simple para tratar linfocele post transplante renal. Il Giornale di Chirurgi. Vol. XXXII: núm.1-2. 14. Lenin Torres y col. Linfocele post nefrectomía manejado con esclerosante percutáneo. Rev Med Nuestros Hospitales 2012; Vol 18: núm 1. 15. Montalvo BM, Yrizarry JM, Casillas VJ et al. Percutaneus sclerotherapy of lymphoceles related to renal transplantation. JVIR 1996; 7: 117-123.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

39


La Flebología y Linfología en el Mundo Abstract de Publicaciones de interés

Trombectomía por aspiración para la trombosis venosa profunda iliofemoral o central profunda Ricardo López, Randall DeMartino, Mark Fleming, Haraldur Bjarnason, Melissa Neisen Presentadas a poster en el Sixteenth International Vein Congress, Miami Beach, Fla, April 19-21, 2018.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos resultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp Flebología 2019;45:40

Resumen

Esta fue una revisión retrospectiva de un solo centro de los pacientes con TVP iliofemoral aguda o central, tratados con el sistema de trombectomía mecánica 8, con aspiración continua añil (Penumbra, Inc. Alameda, California) de 2016 a 2017. El resultado primario fue el éxito técnico, definido como resolución de > 70% del trombo sin necesidad de CDT postaspiración, como tratamiento inicial o complementario. Los puntos finales secundarios incluyeron la recurrencia de la TVP y las complicaciones del tratamiento.

TVP recurrente (n = 1), trombosis del stent (n = 3), estrechamiento extrínseco de alto grado de la vena cava inferior (IVC) debido a enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 (n = 1) y obstrucción de IVC por invasión tumoral hepática (n = 1). Cinco pacientes tenían síndrome de May-Thurner subyacente. Cinco pacientes tenían afectación iliofemoral, dos iliocavos y una vena ilíaca sola. Dos pacientes tenían TVP central, uno de ellos con VCI y otro con vena cava superior con extensión braquiocefálica. La trombectomía por aspiración fue técnicamente exitosa en un total de seis pacientes. El éxito se logró en cinco de ocho pacientes como modalidad de tratamiento inicial o principal y como tratamiento complementario en uno de dos pacientes. De los cuatro pacientes en los que la trombectomía por aspiración no tuvo éxito, tres se sometieron a un tratamiento adicional exitoso con CDT. La recurrencia después de la aspiración exitosa se observó en dos pacientes. Un paciente desarrolló una embolia pulmonar que no requirió tratamiento adicional. Un paciente experimentó fuertes dolores de cabeza que fueron tratados con analgésicos orales.

Resultados

Conclusiones

Hubo diez pacientes (50% hombres) con una mediana de edad de 44 años (rango 19-68 años). La indicación para el tratamiento fue TVP (n = 4),

Observamos un éxito técnico del 60% para la TVP iliofemoral aguda y central con un sistema de trombectomía por aspiración que permitió el tratamiento definitivo en un contexto. Como terapia novedosa, esto evitó la necesidad de trombólisis en la mayoría de los casos seleccionados, sin complicaciones hemorrágicas, y es una técnica prometedora para el tratamiento de la TVP aguda.

El uso de la trombólisis dirigida por catéter (CDT) puede proporcionar un beneficio clínico en pacientes con trombosis venosa profunda aguda (TVP), pero aún existen dudas importantes sobre sus indicaciones y riesgos. Se evaluó el éxito técnico en la resolución de la TVP iliofemoral aguda o central después del tratamiento en una sola sesión con un nuevo dispositivo mecánico de trombectomía por aspiración como una alternativa al inicio de la CDT. Métodos

Correspondencia: Juan Carlos Krapp Correo electrónico: jckrapp@yahoo.com.ar

40

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019


La Flebología y Linfología en el Mundo Abstract de Publicaciones de interés

Un ensayo clínico aleatorizado que compara el cianoacrilato de N-butilo, la ablación por radiofrecuencia y la ablación láser endovenosa para el tratamiento de la incompetencia venosa superficial: resultados de seguimiento de dos años Eroglu E,1 Yasim A2 1 2

Department of Cardiovascular Surgery, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turkey Electronic. Department of Cardiovascular Surgery, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turkey.

En la presente Sección se presentarán algunos Resúmenes de Publicaciones que creemos resultarán de interés. Se toman temas publicados en diferentes Revistas del mundo y se efectúa un Breve Resumen de la Publicación, a cargo del doctor:

Juan Carlos Krapp Flebología 2019;45:41

Resumen El estudio se realizó para comparar los resultados tempranos y a dos años para el cianoacrilato de N-butilo (NBCA), la ablación por radiofrecuencia (RFA) y la ablación láser endovenosa (EVLA) en el tratamiento de las venas varicosas. Métodos Este fue un ensayo clínico aleatorizado. 525 fueron aleatorizados a ciegas en los grupos NBCA, RFA y EVLT (175 pacientes en cada grupo; bloque de asignación al azar utilizando sobres sellados). 456 fueron monitoreados durante dos años (ultrasonido a los 2 días, y 6, 12 y 24 meses). El punto final primario fue la tasa de oclusión de la vena safena, y los puntos finales secundarios fueron el dolor peri y posoperatorio, las complicaciones y el tiempo para regresar al trabajo. No se realizaron flebectomías simultáneas. Resultados El número de pacientes perdidos durante el seguimiento fueron: NBCA siete, RFA 26 y EVLA 36. Las tasas de oclusión fueron similares a los 6, 12

Correspondencia: Juan Carlos Krapp Correo electrónico: jckrapp@yahoo.com.ar

y 24 meses (6 meses [NBCA 98,1%, RFA 94,1% y EVLA 95,1%, p = 0,14], 1 año [NBCA 94,7%, RFA 92,5%, y EVLA 94,2%, p = 0,72], 2 años [NBCA 92,6%, RFA 90,9%,y EVLA 91,5%, p = 0,89]). El dolor perioperatorio fue significativamente menor después de la NBCA (p < 0,001), pero las tasas de complicaciones (TVP, hemorragia y flebitis) fueron similares. El tiempo de regreso al trabajo fue más corto después de NBCA (NBCA 1,04 días, RFA 1,56 días y EVLA 1,31 días (p < 0,001) con 95% (NBCA), 50% (RFA) y 75% (EVLA) de pacientes que regresaron al trabajo en el día 1. Las puntuaciones de gravedad clínica venosa (VCSS) antes del procedimiento fueron las mismas en todos los grupos. Se observó una disminución de los valores de VCSS en todos los grupos a los 6 meses, y esto persistió en 1 y 2 años. Sin embargo, las puntuaciones de VCSS a 6 los meses y los 2 años fueron significativamente más bajos en el grupo NBCA (p < 0,001). Posteriormente, se aplicó escleroterapia con espuma a las tributarias varicosas en 18 pacientes de todos los grupos. Conclusiones No se observaron diferencias en las tasas de oclusión entre las tres modalidades, pero la NBCA pareció superior con respecto al dolor periprocedimiento, el regreso al trabajo y la disminución del VCSS.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

41


Tema Central: "Ecodoppler para el flebólogo" Orador Oficial: Prof. Dr. Daniel Onorati

42

Asociación de Revista FLEBOLOGÍA, Órgano OficialCordobesa de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019 Flebología y Linfología


Noticias Bibliografía recomendada Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología

Título: Tratado de Escleroterapia

Título: Flebología Cirugía-Escleroterapia

* Convencional * Con espuma

Autor: Félix Francisco Pace

y Flebectomia ambulatoria

Editorial: Akadia

Autor: César F Sánchez Editorial: Científica Interamericana Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.

Título: Tratado de Patología venosa y linfatica

Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los tratamientos más difundidos de la especialidad. Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y preparación de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actualización de sus procedimientos. La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médico en un lenguaje claro para el lector.

Autor: Roberto Simkin Editorial: Medrano

En una edición de lujo de 1.000 páginas y 1.000 ilustraciones y fotografías, el autor y un nutrido grupo de Flebólogos de nivel internacional vinculados a la Flebología, explican en 44 capítulos y de manera metódica, accesible y rigurosa todos los procedimientos médicos y quirúrgicos de la especialidad. Se hacen referencia a los modernos métodos como el láser endoluminal y trandérmico, la radiofrecuencia el chiva, los coils en várices pélvicas, etc. Una obra dirigida tanto a los alumnos como a los colegas en formación.

Título: La Flebología que yo viví Autor: Saúl Umansky Editorial: Medrano Se trata de un verdadero anecdotario y trayectoria de la extensa vida científica y académica del autor, recordando que es uno de los referentes de la Flebología mundial, siendo el Presidente de Honor Fundador de nuestra Sociedad de Flebología y Linfología y Vicepresidente de la Unión Internacional de Flebología.

Título: Eco-Dopler color en Flebología

Título: Láser endoluminal en Flebología y Eco Doppler color

Autor: Jorge A. Segura

Autor: Antonio Pietravallo

Editorial: Medrano

Editorial: Universidad del Salvador

Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler. Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y graficadas en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.

Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante desarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial la Sociedad Argentina Flebología y Linfología - Año / Nº / Abrildede2019 2017 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial dede la Sociedad Argentina dede Flebología y Linfología - Año 4543 / Nº 1 /1Mayo

4353


Noticias REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN Noticias • 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

Requisitos Generales para la Recertificación • 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos. • 3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

1)

El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar.

• 4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

2)

Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos.

• 5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia.

3)

Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional.

• 6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee.

4)

Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia.

• 7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia. • 5) Médico.

Presentación el CRAMA copia del diploma de Recertificación, si lo posee. • 8)6) Presentación de cincoante avales por escritodedelaprofesionales de la especialidad a Recertificar. Aptitudconsidere Psicofísico el ejercicio de la profesión expedido por otro • 9)7) Otros Certificado datos que el de postulante de para interés. profesional Médico.

• 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

8)

Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar.

9)

Otros datos que el postulante considere de interés.

10)

La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

Para la Recertificación por CRAMA debe completarse un Formulario que puede obtenerse en la Asociación Médica Argentina o bajarse de la dirección web: http://www.sociedadflebologia.com/textos/CRAMA_Recertificacion.pdf

44

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

46

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 38 / Nº 1 / Noviembre de 2012


Noticias ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Curso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia

Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez

Requisitos para el ingreso Subdirector Luis Marcovechio

Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.

En la reunión conjunta con La Sociedad de Flebología y Linfología del Nordeste, se entregó el diploma de “Presidente de Honor del interior” al Dr Néstor Arnaldo Chapero por su trayectoria y aportes a la Flebología Argentina.

De izquierda a derecha: Dra María Elizabeth Jaspe, Dra Tania Contreras, Dr Néstor A. Chapero, Dra Ana C. Santi, y el Dr Hector D. Alfonso.

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019

45


Noticias

Registro Oficial de las nominaciones correspondientes a la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Se observan los títulos de marcas otorgados por el Poder Ejecutivo Nacional.

Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462667 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010909

Escuela Argentina de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462666 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010908

Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología Resolución Nº 2462663 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010905

Consenso Argentina de Escleroterapia Resolución Nº 2462665 el 16/09/2011 - Vence 16/09/2021 - Acta: 3010907

Los respectivos títulos y sus correspondientes nominaciones son exclusivas de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, personería jurídica INJ 01211 y ninguna otra Institución puede hacer uso de ellas.

46

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 45 / Nº 1 / Mayo de 2019



potencia

1

eficacia

2

calidad

3

Asegura la dosis terapéutica adecuada Enfermedad venosa crónica Para cada paciente desde los primeros síntomas

Enfermedad hemorroidal Paciente con crisis hemorroidal Los primeros 4 días Los 3 siguientes

1

comprimido / sachet al día

3 2

comprimidos / sachet al día comprimidos / sachet al día

Paciente con posibles recurrencias 1 toma diara

Para mayor información de nuestros productos escanee el código QR o diríjase a nuestra pagina web: www.servier.com.ar 1.Kirienko A, Radak D. Clinical acceptability study of once-daily versus twice-daily micronized purified flavonoid fraction in patients with symptomatic chronic venous disease: a randomized controlled trial. Int Angiol. 2016;35(4):399-405. 2. Lenkovic M, Stanic Zgombic Z, Manestar-Blazic T, Brajac I, Persin D. Benefit of Daflon 500 mg in the reduction of chronic venous disease–related symptoms. Phlebolymphology. 2012;19(2):79-83. 3. Paysant J, Sansilvestri-Morel P, Bouskela E, Verbeuren TJ. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction (Daflon® 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch microcirculation. Int Angiol. 2008;27:81-85.

1

comprimido / sachet al día


Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.