Revista Flebología Nº 2 de 2017

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Agosto de 2017

Fundada en abril de 1977.

ISSN 2422-7161

Año 43 / Nº 2

Desarrollo Félix Francisco Pace

El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo, Alexis Perea Ansinelli, Pablo Piccardo

Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce. Consideraciones sobre el tratamiento más adecuado Antonio Pietravallo, Guillermo Camicia, Jorge Segura, Ezequiel Pietravallo, María Inés Tabernero

Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos Guillermo Rossi, Ricardo Wallach, David Valdivieso, Jorge Haneck

FLEBOLOGÍA - AÑO 43 - Nº 2 - AGOSTO DE 2017

Escleroterapia de pequeñas y grandes várices en la adversidad del hospital público Luis A. Rivadero

Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica, experiencia inicial en un servicio de cirugía vascular Marcelo Dándolo, Marcelo Pataro, Juan Chica Muñoz, Juan Ferrari

Año 43 / Nº 2 Agosto de 2017



La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del Consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saúl Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Eduardo Tkach

Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico

Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina

Directora responsable

Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina

Sub-Director

Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Láser y Nutrición

Encargado de edición y publicidad: Contactarse con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716 Diseño y armado digital: Marcelo Romanello Corrector: María Nochteff Avendaño

Página WEB y Redes Sociales: Jorge Fernández, Daniel Garcia, Ricardo Babaitis Diseño, programación y mantenimiento de Pag WEB: Mariela García Muñoz

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los artículos publicados en la revista Flebología es responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2016 - Diciembre - 2017

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1. Presidente:

David Lesnik

davidlesnik@yahoo.com.ar

2. Vicepresidente 1º:

Daniel Onorati

donorati@hotmail.com

3. Vicepresidente 2º:

Jorge Alberto Fernández

joralfer13@gmail.com

4. Secretario General:

Miguel Avramovic

drmiguelavramovic@fibertel.com

5. Prosecretario:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

6. Secretario Científico:

Daniel García

drdanielgarcia@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Diego Ferrari Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

8. Secretario de Linfología:

Sergio Garbarz

sergiogarbarz@gmail.com

9. Prosecretario de Linfología:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

10. Secretario de Actas:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

11. Prosecretario de Actas:

Julio Ayguavella

fleboesteticalaser@gmail.com

12. Tesorero:

Juan José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

13. Protesorero:

Roberto Almeida

robertoalmeida75@gmail.com

14. 1º Vocal Titular:

Pablo Jorrat

pabloestevanjorrat@hotmail.com

15. 2º Vocal Titular:

Clelia Di Loreto

cledilo@hotmail.com

16. 3º Vocal Titular:

Ricardo Babaitis

rbabaitis@gmail.com

17. 4º Vocal Titular:

María Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

18. 5º Vocal Titular:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Ana Santi

anacarosc@hotmail.com

20. 2º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@hotmail.com

21. 3º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

flebologiapietravallo@hotmail.com

22. 4º Vocal Suplente:

Eduardo Altavista

ealta@speedy.com.ar

23. 5º Vocal Suplente:

Danilo Carraro

danilocarraro@yahoo.com.ar

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2015 - Diciembre - 2017

Escuela de Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia Subdirector Luis Marcovechio

Órgano de Fiscalización Titulares Osvaldo Andoniades Néstor Chapero Suplentes José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto

Relaciones Exteriores Jefes de trabajos prácticos Roberto Almeida Sandra Gerez

Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin Relaciones Institucionales Daniel Balboni María Fernanda Bigliani

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. También se entrega a todos los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio, a numerosas universidades, a la Biblioteca Nacional, y a Bibliotecas de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Vice-Presidentes

Nick Morrison

Mehmet Kurtoglu

Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi

Nick Morrison Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor

Malay Patel

Claudio Allegra

Marianne de Maeseneer

Peter Conrad

Mark Meissner

Shunichi Hoshino Georges Jantet

Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto Armando Schapira

Johan Kuiper Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet Pauline Raymond

Tesorero

Martinbeau

Kurosh Parsi

Never Rosli Jean Van der Stricht Saúl Umansky Pierre Wallois

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La revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1982

1986

1990

1992

1994

1996

1998

2002

2004

2005

2006

2008

2010

2012

2014

2016

• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas

1994 Dr. Never Rosli

1973 Dr. Saúl Umansky

1996 Dra. Aurora Avramovic

• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

• cñ 1998 Dr. Víctor Spano

1975 Dr. César Sánchez

2002 Dr. José Luis Ciucci

• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt

2004 Dr. Juan De Simone

• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón

• cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.

• cñ 1978 Dr. Miguel Iusem

2006 Dr. Osvaldo Andoniades

• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga

2008 Dr. Eduardo Tkach

• cñ 1982 Dr. Marcelo Cuccarese

2010 Dr. Armado Schapira

• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez

2012 Dr. Daniel Balboni

1990 Dr. Eugenio Brizzio • cñ 1992

Dr. Domingo Filippin

2014 Dr. Félix Francisco Pace 2016 Dr. Juan Carlos Krapp

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

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Índice general

EDITORIAL

Desarrollo Félix Francisco Pace

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Artículos Originales

El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo, Alexis Perea Ansinelli, Pablo Piccardo

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce. Consideraciones sobre el tratamiento más adecuado Antonio Pietravallo, Guillermo Camicia, Jorge Segura, Ezequiel Pietravallo, María Inés Tabernero

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Casuística

Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos Guillermo Rossi, Ricardo Wallach, David Valdivieso, Jorge Haneck

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Artículos Originales

Escleroterapia de pequeñas y grandes várices en la adversidad del hospital público Luis A. Rivadero

34

Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica, experiencia inicial en un servicio de cirugía vascular

38

Marcelo Dándolo, Marcelo Pataro, Juan Chica Muñoz, Juan Ferrari

Noticias

6

Bibliografía recomendada

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Cincuentenario de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

47

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología

48

Escuela Argentina de Flebología y Linfología Requisitos generales para la recertificación

49

XVIII World Meeting of the International Union of Phlebology - UIP In Melbourne, Australia - Febrero 2018

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Editorial

Desarrollo Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología Autor del libro: Flebología. Cirugía-Escleroterapia.

Flebología 2017;43:7

Al igual que en otras oportunidades, la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, institución de mayor relevancia en nuestro país, bajo la presidencia del Dr. David Lesnik, ha desarrollado múltiples actividades científicas, refiriéndonos no sólo a las habituales sesiones académicas en el seno de la Asociación Medica Argentina, sino también a la organización de los distintos eventos académicos. Sin dudas se destaca, entre otros, la reciente clausura del XXII Congreso Argentino de Flebología y Linfología, presidido por el Dr. Daniel Onorati. El mismo tuvo lugar los días 11, 12 y 13 de mayo del corriente año en los salones del Palacio San Miguel de la Ciudad de Buenos Aires; contó con la participación de destacadas personalidades de la especialidad, no solo de nuestro país sino también del extranjero, donde además de contar con la presencia de miembros de la Unión Internacional de Flebología, se caracterizó por presentar una apertura a jóvenes Flebólogo, que con sus presentaciones enaltecieron la actividad científica.

Asimismo, nuestra revista Flebología, órgano de difusión de nuestra sociedad, como en otras oportunidades, no podía permanecer ajena a este evento, manteniéndose abierta a la publicación de trabajos de autores tanto nacionales como extranjeros; reconociendo así que la experiencia compartida siempre es fuente de enriquecimiento para todos los colegas y despertando el interés de los especialistas e instituciones, manifestada por la significativa demanda de su tirada impresa superior a los 1000 ejemplares. Otro hecho significativo que nos honra de singular manera, es que nos encontramos próximos a festejar el 50ª aniversario de nuestra fundación el 6 de abril del año próximo. Es por ello que ya se han iniciado los preparativos para sus festejos, entre otros, con una cena de gala en la Ciudad de Buenos Aires. Y por último no quiero dejar de agradecer a las distintas Instituciones, Empresas y a la Industria Farmacéutica en particular, quienes, con su aporte permanente, permiten el engrandecimiento de nuestra actividad científica.

Correspondencia: Prof Dr Félix Francisco Pace Correo electrónico: info@fundapreve.org.ar

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Artículo Original

El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa Antonio Pietravallo,1 Ezequiel Pietravallo,2 Alexis Perea Ansinelli,3 Pablo Piccardo 4 Profesor Emérito de la Universidad del Salvador. Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Miembro Honorario Nacional de la Asociación Médica Argentina. Director del Instituto Privado de Flebología y Linfología. Sanatorio Mater Dei.

1

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Miembro Titular de AFLIPBA. Subdirector del Instituto Privado de Flebología y Linfología. Médico Flebólogo en el Sanatorio Mater Dei. Responsable del Sector de Flebolinfología del Sanatorio Güemes.

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3

Médico Flebólogo del Sanatorio Güemes.

4

Médico del Sanatorio Güemes.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2017;43:08-20

Resumen En el presente trabajo se subraya la importancia de demostrar la o las perforantes insuficientes en el área de la lipodermatoesclerosis que se desarrolla en el área de los trastornos tróficos esclero-indurativos-pigmentarios de los grados IV y V de la clasificación CEAP en el curso evolutivo de la insuficiencia venosa crónica. Durante décadas estudiando esta situación clínica y anátomo-patológica hemos demostrado la importancia patogénica al respecto de las perforantes insuficientes. Hemos podido demostrar que el cierre efectivo de dichas perforantes, sobretodo en el grado IV y con menor porcentaje en el grado V, aporta el beneficio, en un porcentaje importante de casos, de que los trastornos tróficos no llegan al grado VI, es decir, a la úlcera abierta, rebelde y en ocasiones refractaria. La lipodermatoesclerosis persiste como una placa indurativa y pigmentaria pero reduce su espesor y con un tratamiento adecuado de mantenimiento que incluye la farmacología cutánea, la elastocompresión, la medicación flebológica y reológica puede mantenerse durante años sin llegar al grave estado de la úlcera del grado VI. Palabras claves. Perforante insuficiente, lipodermatoesclerosis, prevención, úlcera.

Correspondencia: Antonio Pietravallo Correo electrónico: flebologiapietravallo@hotmail.com

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The treatment of lipodermatosclerosis and its relation with the prevention of venous ulcer Summary In the present work, it is emphasized the importance of demonstrating insufficient perforators in the area of ​​lipodermatosclerosis that develops in the area of ​​trophic sclero-indurative-pigmentary disorders of degrees IV and V of the CEAP classification in the evolutionary course of chronic venous insufficiency. For decades studying this clinical and anatomo-pathological situation we have demonstrated the pathogenic importance of insufficient perforators. We have been able to show that the effective closure of these perforators, especially in grade IV and with a lower percentage in grade V, brings the benefit, in a significant percentage of cases, that trophic disorders do not reach grade VI, to open ulcer, rebellious and sometimes refractory. Lipodermatosclerosis persists as an indurative and pigmented plaque but reduces its thickness and with an adequate maintenance treatment that includes cutaneous pharmacology, elasto compression, phlebological and rheological medication can be maintained for years without reaching the serious state of the grade VI ulcer. Key words. Insufficient perforating vein, lipodermatosclerosis, prevention, ulcer.

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El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa

Introducción y Conceptos. Breve reseña histórica Muchas décadas han pasado desde que se incrementó el interés en tratar las perforantes insuficientes con técnicas a cielo abierto para detener dos de sus efectos secundarios principales: las várices secundarias y los trastornos tróficos, estos últimos provocando, a su vez, la úlcera venosa. Esto último sucederá de no mediar un tratamiento eficaz que logre cerrar las perforantes y con ello evitar el incremento gradual y sucesivo de la hipertensión retrógrada conducida al lecho capilar. Así se sucedieron a través de los años operaciones que tuvieron su auge, su importancia, su relevancia. Tal situación ocurrió con la operación de Linton, la de Cockett, la de Sherman, la sección subaponeurótica con valva de Cigorraga.1-7 La videoscopía subaponeurótica conocida como SEPS las fue reemplazando gradualmente porque, a las virtudes de aquéllas, agregó el altísimo valor de ser menos invasiva, menos traumática, pero sumando el aporte invalorable de efectuar toda la exploración subapoenurótica a través del ingreso del canal de trabajo a través de una incisión de 2 cms en cara interna de la pierna tercio superior o medio, pero siempre alejado de los trastornos tróficos, ya que en éstos el déficit venoso del celular subcutáneo y el déficit arteriolar a nivel de piel podían provocar efectos secundarios a nivel de la cicatrización de dicha vía de abordaje. En muchos centros de distintas partes del mundo e incluso en nuestro país, tal como ocurrió en nuestro centro hospitalario, las cirugías flebológicas a cielo abierto fueron gradualmente reemplazadas por el SEPS. En muchos centros también, y en relación directa a la nueva experiencia, se sucedieron los comentarios que afirmaban que el SEPS producía los mejores resultados de la cirugía a cielo abierto con la ventaja de aportar menos complicaciones y una cirugía de postoperatorios más breves y más confortables. Nuestro grupo de trabajo pensó lo mismo, por ello aportamos el SEPS desde el año 1994 en el cual llegó a nuestro Centro Hospitalario de Flebología el aparato de anteúltima generación de Gerald Hauer, de Alemania, un aparato versátil de excelente óptica y adecuado canal de trabajo.8-10 Dos años y medio después importamos el aparato de última generación de Gerald Hauer por-

Antonio Pietravallo y col

que aportaba varias ventajas, entre otras, que al ser el canal de trabajo algunos milímetros más anchos nos permitían trabajar a través del canal de trabajo con dos tipos de instrumentos al mismo tiempo y ello nos significaba adelantos técnicos excelentes: por ejemplo, pinza de sostén textural en una mano y pinza de clipar, o de cortar, o de disecar o de coagular en la otra. Utilizamos este aparato desde 1994 hasta 2004. En el año 2004 comenzamos con la técnica láser para el cierre de perforantes y la técnica láser para ablación de vena safena magna o parva insuficientes. Procedimientos siempre bajo control Eco Doppler.11, 12 En el mismo año comenzamos con la técnica de láser percutáneo para tratamiento de perforantes insuficientes bajo control Eco Doppler Color pre, intra y postoperatorio. Esta técnica nos pareció excelente y la adoptamos con una indicación frecuente que llega hasta la actualidad, y que merced a ser mínimamente invasiva y a través de la demostración de la eficacia en el cierre consolidado de la perforante tratada, se ha afirmado nuestra convicción de ser la técnica de elección para perforantes insuficientes. En consecuencia, desde 2004 hasta la actualidad la videoscopía subaponeurótica solo la utilizamos para tratar trastornos tróficos extendidos, grado V o grado VI, donde no se deben efectuar punciones a través de trastornos tróficos avanzados por el peligro de lesiones transdérmicas. Sin embargo, la videoscopía subaponeurótica nos mostró formas anátomo-patológicas que ya antes de su advenimiento nos había mostrado la histopatología, y en especial la cirugía a cielo abierto, que no hacemos más desde 1994. Entre otras alteraciones que nos confirmó la videoscopía se enumeran las siguientes: 1. A medida que avanza la insuficiencia venosa se achica más el espacio subaponeurótico de tal manera que a nivel de las perforantes directas de Cockett hay un descenso de la cara interna de la aponeurosis sobre el paquete tibial posterior porque el incremento del tejido fibrótico que invade el celular en la lipodermatoesclerosis espesa a éstos. El aumento del celular subcutáneo de piel a aponeurosis no solo aumenta el espesor del mismo, sino que, además, desciende el nivel de la aponeurosis

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El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa

sobre el espacio subaponeurótico y, por ende, éste se afina. Hemos comprobado con la videoscopía lo mismo que mostraremos con la histopatología, lo primordial: a) aumenta el celular desde piel a aponeurosis; aumenta su consistencia, aumenta aún más en el punto en el cual la perforante atraviesa la aponeurosis; b) disminuye el techo aponeurótico sobre el paquete tibial posterior y ello torna más delicadas o hasta peligrosas las maniobras quirúrgicas que puedan lesionar al paquete tibial posterior. Por ello preconizamos efectuarlas siempre bajo control Eco Doppler Color. Esta es una de las conclusiones de esta comunicación:

Antonio Pietravallo y col

mientos valiosos que nos aportó cuando los recursos actuales no estaban, cuando la casuística nos señalaba el alto porcentaje que siempre comprobamos de la patogenia de perforantes insuficientes terminando en el fondo histológico de la úlcera. Este es el objeto de mostrar las fotos intraoperatorias de aquellas décadas, del 70 y del 80, en especial las que exponían con expresiva realidad la correlación entre perforantes insuficientes y el fondo histológico de la úlcera venosa (Figuras 1, 2 y 3). Figura 1. Perforantes directas de Cockett terminando en los trastornos tróficos.

Superficie de la úlcera abierta Los trastornos tróficos por insuficiencia venosa deben ser tratados en los grados IV o V de la clasificación CEAP

Para tratar la perforante insuficiente cuando está activa, es insuficiente, es identificable con Eco Doppler Color y se la puede cerrar selectivamente. Ello ocurre en el grado IV y en el V de la clasificación CEAP.

En el grado VI de la fibrosis progresiva involucra a la perforante y no se distingue del resto del magma fibrótico, está incluida y fibrosada. Además, el espacio subaponeurótico se achica y es más difícil la videoscopía.

En consecuencia, el período más adecuado para cerrar las perforantes insuficientes es en el grado IV y V de la clasificación CEAP. Es en esos grados cuando efectuamos con punción percutánea el cierre de las perforantes involucradas en la etiopatogenia de la lipodermatoesclerosis. En consecuencia, el cierre de perforantes insuficientes con láser percutáneo lo hemos adoptado ante su eficacia como tratamiento electivo. Ello ha llevado a un gradual reemplazo del SEPS, videoscopía subaponeurótica, ante su limitación gradual que es impuesta por un espacio subaponeurótico más bajo en altura y menos elástico, por el contrario: con tejidos más rígidos. Como ya se ha expuesto, la cirugía a cielo abierto no la efectuamos más desde 1994 pero no podemos dejar de reconocer aquellos conoci-

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Pref. Media de Cockett Perforante inferior de Cockett Expresivas imágenes intraoperatorias de operación de Cockett propias de los Dres Antonio Pietravallo y José Luis Dellevaux que exponen a las perforantes directas terminando en el fondo de los trastornos tróficos que ellos determinan. En la foto de la izquierda se observa una gruesa perforante media de Cockett de 8 mm de diámetro que termina en el fondo de la úlcera venosa. Visión xxxxxxxx.

Figura 2. Perforantes directas de Cockett terminando en los trastornos tróficos. Ostium aponeurótico que atraviesa la perf

Pref Inferior de Cockett

Paquete tibial posterior Pref Sup de Cockett

Pref Media de Cockett

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El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa

Figura 3. Perforante superior y media de Cockett terminando en el fondo textural de la úlcera venosa.

Antonio Pietravallo y col

A continuación, presentamos una serie de estudios histopatológicos correspondientes a dicha investigación. Los estudios histopatológicos fueron efectuados por la Dra Ana Morandi, Jefa del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano de Buenos Aires, en colaboración con uno de los autores de este trabajo, en la época mencionada y quien desarrolló una importante experiencia sobre este tema (Figura 4 a 7). Figura 4. Histología del grado IV. Fondo de la úlcera y trastornos tróficos. Se observan perforantes, vénulas, arteriolas y linfáticos.

Esta cirugía a cielo abierto no la efectuamos más desde el año 1994. La reemplazamos por la videoscopía subaponeurótica primero, y a partir del año 2014, por el cierre de perforantes insufiecientes con láser percutáneo bajo control Eco Doppler.

Frente a esta evidencia anátomo-patológica hemos resaltado la importancia de tratar a las perforantes y cerrarlas antes que la lipodermatoesclerosis del grado IV y V de la clasificación CEAP avance hasta determinar la úlcera rebelde, abierta y muchas veces refractaria del grado VI. Una parte significativamente importante de la medicina es la prevención. La prevención de la úlcera venosa empieza mucho antes de tratar a las perforantes insuficientes, desde el reconocimiento y tratamiento adecuado de la insuficiencia valvular primaria o el síndrome postrombótico o la insuficiencia idiopática, pero específicamente cuando la insuficiencia de perforantes se incorpora al cuadro clínico. Tratarlas con la eficacia y oportunidad que corresponde contribuye a evitar el devenir de esa enfermedad tan limitante en lo personal, familiar y social como lo es la úlcera venosa.

Predominio de tejido conjuntivo laxo integrado por células fusiformes con núcleo. Correlación clínica: signo clínico del pinzamiento digital positivo.

Vasos capilares y vénulas dilatadas con endotelios priminentes, rodeados por tejido fibroso con depósito de colageno escaso e infiltrado inflamatorio con leucocitos polimorfonucleares. Coloración Hemoxilina eosina.

Histopatología Durante años realizamos estudios histológicos de las piezas de los trastornos tróficos que operábamos con técnicas a cielo abierto, en especial, durante la operación de Cockett en la década del 80 hasta 1994. Extraíamos piel, celular subcutáneo, trastornos tróficos esclero-indurativos-pigmentarios mediante exéresis de una franja textural desde piel a aponeurosis correspondiente al área de lipodermatoesclerosis.

Capilar con endotelio prominente rodeado por tejido fibroso con depósito de colágeno escaso, edema e infiltrado porimorfonuclear.

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El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa

Figura 5. Histología del grado IV. Tejido de granulación con vasos de endotelio prominente intenso infiltrado mixto predominante mononuclear (linfocitos, plastocitos) y polimorfonucleares dispersos. Tejido conjuntivo joven compuesto por células fusiformes con núcleo. No hay depósito de colágeno.

Figura 6. Histología del grado V. Contenido polimorfonuclear en la luz del capilar. Atrapamiento leucocitario.

Antonio Pietravallo y col

Figura 7. Histología del grado VI de la clasificación CEAP. En este grado se observa el predominio del tejido colágeno denso que ahoga perforantes, vénulas y arteriolas. En este grado no se pueden tratar las perforantes porque ya están incluídas en el tejido colágeno denso por ello deben ser tratadas en el grado IV y V.

Microfotografía 200x. Tricrómico de Masson. Marcados depósitos de colágeno intersticial. Fibrosis.

Predominio de tejido conjuntivo laxo

Vénulas dilatadas con endoelios prominentes Vasos capilares y vénulas dilatadas con endoelios prominentes en camino a la obstrucción, rodeados por tejido fibroso con depósito de colágeno e infiltrado inflamatorio con leucocitos polimorfonucleares. Coloración hematoxilinaeosina.

Microfotografía 400x. Tricrómico de Masson. Tejido denso azul, fibras musculares rojas. Fibrosis intersticial y de capa media.

Aparece tejido colágeno Vista panorámica tejido de granulación con vasos capilares y vénulas con abundante infiltrado inflamatorio y área de tejido colágeno denso acelular.

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Microfotografía 200x. Tricrómico de Masson. Arteriola con proliferación concéntrica desde su túnica media y obstrucción progresiva.

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El tratamiento de la lipodermatoesclerosis y su relación con la prevención de la úlcera venosa

Técnica quirúrgica. Técnica mediante punción con láser percutáneo de la perforante insuficiente en el área de la lipodermatoesclerosis El punto de emergencia transaponeurótico se marca en el paciente mediante un sistema de abscisas ordenadas para buscar en el postoperatorio mediato y alejado al anterior punto de emergencia de la perforante y constatar que la misma quedó cerrada y persiste solo como un trayecto fibrosado sin flujo, es decir, cerrada. 3.1 Se coloca el paciente en decúbito dorsal en quirófano con el miembro inferior a tratar con rodilla ligeramente flexionada. 3.2 La punción se efectúa con aguja 18 G que porta la fibra laser de 600 micras. Efectuamos la técnica desde el 2004. Los primeros años trabajamos con láser 980.11-15 En los últimos años utilizamos láser 1.470, trabajos presentados en distintos congresos y simposios de la especialidad (Figura 8, 9 y 10). La colocación de la aguja dentro de la perforante la efectuamos inmediatamente debajo de la aponeurosis para utilizar a la aponeurosis como un hito de seguridad ya que ello nos orienta a actuar debajo de ella y lejos del paquete tibial posterior. A ello se agregan los ratios de seguridad descriptos por Oscar Bottini y Oscar Gural.16 La emisión láser en la luz de la perforante da lugar al signo del burbujeo o de la nieve. El signo del burbujeo es denominado signo del capuchino por Thomas Proebstle, uno de los autores con relevante experiencia en láser en flebología.17 Ese burbujeo desciende en la luz hacia las tibiales posteriores pero dicho burbujeo no causa lesión en su endotelio. Lo permiten asegurar los numerosos pacientes tratados desde el 2004 hasta la actualidad. Es de destacar que siempre agregamos en el postoperatorio inmediato dos dosis de heparina de bajo peso molecular en dosis preventivas. No obstante, nunca observamos en nuestra experiencia hasta la actualidad signos clínicos o ecográficos de trombosis del sistema tibial posterior. 3.3 El cierre de la perforante se constata, además, con sucesivas maniobras de compresióndescompresión de la bomba muscular de la pan-

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torrilla para constatar que no hay más reflujo en ella. Es decir, su cierre es efectivo.

Figura 8. Perforante insuficiente de 8 mm de diámetro y lipodermatoesclerosis.

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Casuística y resultados

Figura 9. Aparece tejido colágeno

Figura 10.

Perforante insuficiente de 8 mm de diámetro al momento de ser tratada con láser percutáneo.

Esta casuística corresponde exclusivamente a los casos tratados con lipodermatoesclerosis de los grados IV y V de la clasificación CEAP. Fueron especialmente seleccionados aquellos que mostraban evidencias clínicas propias de estos grados con antecedentes de gradual pigmentación e induración en región maleolar interna y en región supramaleolar interna. Algunos pacientes presentaban grado moderado de edema venoso, no presentaban insuficiencia linfática, la pesadez, cansancio y cierto grado de dolor vespertino con evidente mejoría después del reposo nocturno fue el síntoma más frecuente. El block indurativo en región maleolar y supramaleolar interna con piel alterada, afinada, más sensible y con ligera pigmentación ocre fue la signología más frecuente. El color ocre osciló de tonalidades en diferentes casos en cuanto a intensidad. La presencia de várices, especialmente infrapatelares, fue otro de los signos más frecuentes. En el 32% de los casos había antecedentes de distintos tratamientos previos sobre la patología varicosa clínicamente evidente. Con respecto a la lipodermatoesclerosis del grado IV, en el cual el componente indurativo propio de los trastornos tróficos esclero-indurativospigmentarios de la región maleolar y supramaleolar interna domina el aspecto clínico, la palpación dermosubcutánea confirmó que dicha induración al ser plegada palpatoriamente mediante el signo del pinzamiento digital ofreció una resistencia a efectivizar dicho pliegue como clara evidencia del incremento fibrótico dermosubcutáneo que evidencia los cambios de la citoarquitectura que hemos presentado anteriormente. En cuanto a la presencia fisiopatológica de perforantes insuficientes y de safena magna insuficiente podemos agruparlas en los siguientes cuadros: Tabla 1. A. LIPODERMATOESCLEROSIS GRADO IV DE LA CLASIFICACIÓN CEAP AÑOS 2004 A FINES DE 2016

Imagen de la perforante tratada a la semana del postoperatorio del paciente F.M. La perforante está totalmente cerrada, no tiene flujo y de 8mm que tenía en el preoperatorio el mismo está reducido a 4 mm.

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PACIENTES ESTUDIADOS

PACIENTES OPERADOS

84 casos

138 casos

Sexo F: 66% Edad: 35 a 73 años (1) Fisiopatología

Sexo M: 34% Edad: 43 a 75 años (1) Fisiopatología

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B. LIPODERMATOESCLEROSIS GRADO V DE LA CLASIFICACIÓN CEAP AÑOS 2004 A FINES DE 2016 PACIENTES ESTUDIADOS

PACIENTES OPERADOS

65 casos

92 casos

Sexo F: 72% Edad: 30 a 74 años

Sexo M: 28% Edad: 41 a 76 años

En el ítem sobre fisiopatología reconocemos 5 grupos de pacientes en cuanto a la existencia de la insuficiencia de safena interna y de una perforante insuficiente según estén relacionadas entre sí o no lo estén. Esto es de singular importancia porque el estudio Eco Doppler Color mostrará si uno u otro de dichos vasos incide con su reflujo o no sobre el otro o si son independientes entre sí. Esto es de vital importancia para realizar el tratamiento selectivo propio de cada paciente. En ese sentido hemos constatado a través de la clínica y del Eco Doppler Color de los enfermos estudiados y tratados, en total 221 casos en el grado IV y 146 en el grado V, que la relación patológica entre la safena insuficiente y la perforante insuficiente no es siempre la misma, y, si en efecto no lo es, es imprescindible estudiar minuciosamente a cada paciente porque el tratamiento también será diferente. A continuación, presentaremos en 5 cuadros las diferentes formas etiopatogénicas y fisiopatológicas que hemos constatado con Eco Doppler Color en estos pacientes: Tabla 2. Cuadro 1 Insuficiencia de safena magna que con su reflujo a través del arco de Leonardo hace su reentrada en la perforante superior o en la media de Cockett y después de un período variable al ensancharse la luz de la perforante la válvula se torna insuficiente y con ello genera su reflujo secundario. La perforante se torna insuficiente en un segundo. Cuadro 2 La safena magna es insuficiente y la perforante directa también lo es, pero son independientes entre sí. Cuadro 3 La safena es normal y la perforante es insuficiente. Cuadro 4 En el fondo textural de la úlcera se encuentra la perforante insuficiente pero ya la safena había sido operada con aterioridad antes que aparezca la úlcera. Cuadro 5 La safena es normal y la perforante que es insuficiente termina en el tronco distal de la safena infrapatelar y la torna insuficiente.

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Tratamiento indicado en cada una de las cinco formas fisiopatológicas expuestas en los cuadros anteriores: En el Cuadro N° 1 es evidente que la insuficiencia de la safena magna es quien con su reflujo hace la reentrada al sistema venoso profundo a través del arco de Leonardo con quien se continúa en el sector infrapatelar mientras que el tronco principal de la safena desciende hacia la cara interna de la pierna hasta ubicarse en su sector de origen distal en el sector premaleolar interno. El tiempo en meses o años que la insuficiencia de la safena magna tarda en tornar insuficiente a la perforante de reentrada depende especialmente del volumen de reflujo de la safena magna, así lo han demostrado Robert Kistner con el aporte de Nicos Labropoulos en el trabajo publicado en la Revista Phlébologie.18-21 En ese trabajo se demuestra que cuando se mide con pletismografía y el volumen de la safena es menor de 170 ml de agua, el diámetro de la perforante de reentrada es de 3,5 mm y que cuando el volumen de la safena es más de 170 ml, el diámetro de la perforante es de 5,5 mm. Esto significa que esa perforante actuará como insuficiente puesto que la propia definición de Nicos Labropoulos quien, como numerosos autores de distintas latitudes, establece que una perforante es insuficiente cuando supera los 3,5 mm de diámetro. Esto explica cómo se torna insuficiente la perforante de reentrada que recibe el reflujo de la safena magna insuficiente que o a través del arco de Leonardo o a través de un arco posterior más breve o a través de una colateral desemboca en la perforante superior o en la media de Cockett. En esta instancia, a su vez, se generan dos conductas terapéuticas tan necesarias como diferentes entre sí: a. Si la safena magna es operada antes de que la perforante de reentrada supere los 4 mm de diámetro y se torne insuficiente también, la safenectomía será suficiente para abolir la reentrada en la perforante distal, sea la superior o la media de Cockett porque ya no estará vigente el reflujo de la safena. Los autores que en los últimos años más difundieron la secuencia y destacaron la importancia del reflujo de la safena influyendo sobre perforantes son Al Mulhim de Arabia Saudita y R Mendes de Carolina del Norte.22,23 Con anterioridad numerosos autores de distintas latitudes expusieron la importancia de las perforantes de reentrada, importancia acrecentada con el tiempo.

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1. Claude Franceschi, 1988.24,25 2. W. Hach, 1991.26 3. D. J. Tibbs, 1992.27 4. P. Blanchemaison, 2004.28

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Figura 11. Safena interna insuficiente, perforante insuficiente, pero son independientes entre sí, por lo cual la safectomía no incide sobre la perforante. En este caso es necesario la safena insuficiente y la perforante insuficiente en forma selectiva cada una e independientes entre sí.

5. E. Enrici, H. Caldevilla. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, Ed. Celcius, 1992.29 6. J. Nigro, J. Segura. Presentado en el XIII World Congress of Phlebology en Sydney, Australia, 1998.30 7. Al Mulhim de Arabia Saudita y R. Mendes de Carolina del Norte, citados por B. Eklof en Revista Phlebology, 2004. 8. Grupo de Edimburgo citado por Peter Gloviczki en su Libro Handbook of Venous Disorders, 2009. 9. Peter Pappas, lo he escuchado personalmente al respecto. b. Pero cuando la perforante que se torna insuficiente por el efecto del reflujo de reentrada desde la safena troncular mide más de 4 mm, y con más razón si mide más de 5 mm, consideramos imprescindible que se debe cerrar también la perforante insuficiente además y aparte de la ya cerrada safena en el mismo acto operatorio. Esto tiene una razón de ser y una explicación: si una perforante es insuficiente, tal como se ha difundido coincidentemente por numerosos autores cuando tiene más de 3,5 mm ¿por qué no va a serlo cuando tiene más de 5,5 mm como lo ha demostrado Nicos Labropoulos estudiando con pletismografía la influencia del reflujo de la safena magna? Para esta segunda situación indicamos tratar, además de la safenectomía, a la perforante insuficiente en forma selectiva porque con más de 4 mm ya tiene reflujo propio, ya no influenciado con la safenectomía. Con el Dr Ángel Guzmán, con quien hemos trabajado durante años sobre este tema, llamamos “tratamiento indirecto de la perforante” a la safenectomía que suprime o reduce a la perforante cuando tiene menos de 4 mm y “tratamiento directo de la perforante” cuando ésta, al tener su reflujo propio en virtud de su diámetro, requiere su cierre selectivo. Cuadro N° 2: cuando la safena interna es insuficiente y la perforante también lo es pero son independientes entre sí, como se observa en la fotografía adjunta (Figura 11), es imprescindible tratar a ambas por separado en el mismo acto operatorio. Si no se procediera así, puede quedar indemne la perforante insuficiente y ello redundará en el mantenimiento de la clínica patológica.

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Figura 12. Otro ejemplo en el cual la safena es suficiente, es normal, y la perforante es insuficiente y, además, son independientes entre sí. De manera que en este caso la safectomía no tiene indicación y tiene indicación selectiva el cierre de la perforante.

Safena interna suficiente. Independencia entre la safena y la perfonarante insuficiente

Se mide el diámetro de la perforante que es de 5,5 mm.

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Figura 13. Otro ejemplo en el cual la safena es normal, la perforante es insuficiente y son independientes entre sí. En estos casos la safectomía no está indicada pero está indicado el tratamiento selectivo de la perforante insuficiente. Si es una perforante de reentrada, no depende de la safena que es normal. Depende de otro trayecto flebectásico e insuficiente superficial. De ahí la necesidad de que el Eco Doppler sea minucioso para estudiar el verdadero protagonismo de los reflujos.

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Tabla 3. Casuística y resultados. Casos operados. Primer Período de 5 años

Año 2004 a 2008 inclusive

Grado IV

Grado V

34 casos

23 casos

Segundo Período de 5 años

Año 2009 a 2013 inclusive

Grado IV

Grado V

69 casos

34 casos

Tercer Período de 3 años

Perforante de reentrada que se está haciendo insuficiente con safena normal. Comienza reflujo secundario.

Cuadro N° 3: la safena es normal y la perforante es insuficiente. El tratamiento electivo será exclusivo para esta última. Cuadro N° 4: esta situación es importante porque excluye de hecho funcionalmente a la safena. La misma había sido operada o tratada tiempo atrás, antes de aparecer y mantenerse expuesta la úlcera venosa no obstante los tratamientos instituidos habitualmente. La perforante insuficiente surge como la patogenia principal. Cuadro N° 5: en este caso la safena es normal y la perforante insuficiente en el tercio distal infrapatelar es quien desemboca en la safena distal y la torna insuficiente. Adjuntamos estudio Eco Doppler Color que demuestra esta situación (Figura 14). En este caso debemos cerrar la perforante insuficiente y la safena distal para que ésta, mediante su sector insuficiente, no mantenga o incluso aumente la patología varicosa distal y la hipertensión vénulo-capilar.

Grado IV

Grado V

Año 2014 a 2016 inclusive

35 casos

38 casos

TOTAL

138 casos operados

95 casos operados

Figura 15. Paciente operado hace 11 años con videoscopía flebológica subaponeurótica para cierre de perforantes insuficientes. Se mantiene con los trastornos tróficos estables sin apertura de la úlcera venosa.

Figura 14.

Perforante insuficiente

Safena distal insuficiente

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Figura 16. Paciente operado hace dos años y medio. Cierre de perforantes insufiecientes con láser percutáneo bajo control de Eco Doppler Color. Se mantiene con los trastornos tróficos estables sin apertura de la úlcera venosa.

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Figura 18. Paciente operado hace dos años con láser percutáneo bajo control Eco Doppler para cierre de perforantes insufiecientes. Se mantiene con los trastornos tróficos estables sin apertura de la úlcera venosa.

Figura 17. Paciente operado hace 1 año con láser percutáneo bajo control Eco Doppler para cierre de perforantes insuficientes. Se mantiene con los transtornos tróficos estables sin apertura de la úlcera venosa.

Resumen y conclusiones Lo más importante de destacar en esta comunicación destinada a analizar el rol importante que significa tratar las perforantes insuficientes

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durante los grados IV y V de la clasificación CEAP, es llegar a la conclusión que son mejores los resultados obtenidos en cuanto a evitar llegar al grado VI que es el grado de la úlcera abierta, rebelde y a veces refractaria. Todo lo que significa llegar a este estadio que implica limitaciones laborales, sociales y familiares, y no solo para el enfermo sino también para su entorno familiar, es tan abrumador que todo lo que se pueda hacer para evitar llegar a ese grado es siempre limitado ante la magnitud del problema. Por ello lo que podamos mejorar en cuanto a resultados es altamente significativo. En décadas anteriores nuestro propio grupo de trabajo obtenía resultados que distaban de los concretados en la actualidad. Siempre debe enfatizarse el alto valor del tratamiento médico tanto en los trastornos tróficos del grado IV y V, y obviamente en los casos del grado VI. Siempre el tratamiento médico es con el cual se comienza y se continúa durante el tratamiento quirúrgico y postquirúrgico. El tratamiento médico incluye medidas insoslayables de ajuste continuado: 1. Tratamiento farmacológico: flebotónicos, vasodilatadores y fármacos reológicos, elastocompresión metódica, gimnasia terapéutica activante de las bombas musculares, higiene diaria de la piel, reposo nocturno con pies elevados 10 a 15 cms, evitar erisipelas y traumatismos, y todas aquellas medidas que requiera cada caso en particular.

Referencias 1. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Ann Surg 1948; 107: 482. 2. Cockett FB, Elgan Jones DE. The ankle blow-out syndrome. A new approach to the varicose ulcer. The Lancet Jan. 3, 1953. 3. Cockett FB. Pathology and treatment of venous ulcers. Thesis. London University, 1953. 4. Sherman RS. Varicose veins. Further findings based anatomic and surgical dissections. Ann Surg 1949; 8: 1237. 5. Sherman RS. Varicose veins. Anatomic findings and an operative procedure based upon them. Ann. Surg. 1944; 120:772. 6. Cigorraga J. El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia de las perforantes. Card Rec brasilera 1968; 3: 1.

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7. Lacour R, Cigorraga J, Gil Mariño A, Ororbia J. Resultados obtenidos con la sección subaponeurótica de comunicantes. Publ. VI Congreso Latinoamericano Angiología, Bs As, 1962: 192. 8. Pietravallo A, colaboradores: Martínez H, Cocozza C, Bussati M. Anatomía quirúrgica del sistema perforante. 33 años de experiencia. Perspectivas de la videoscopía flebológica. Trabajo presentado en la Academia Argentina de Cirugía, en la sesión del 30 de noviembre de 1994. Relator Prof Dr Dino Sfarcich. 9. Pietravallo A y colab. Videsocopía Subapoenurótica en la Cirugía de las Venas Perforantes. Trabajo presentado en la Academia Argentina de Cirugía, en la sesión del 9 de octubre de 1996. Relator: Prof Dr Eduardo Pataro. 10. Pietravallo A. Venas perforantes. Clínica-AnatomíaTratamiento. Videoscopía Flebológica Subaponeurótica. Editado en Talleres Gráficos Eglo, 1999. 11. Pietravallo A, Guzmán A, Parrotta L, Pietravallo E. Traitement de perforantes insuffisantes avec le laser endoveineux sous contrôle écho-Doppler. Résultats du traitement de 142 perforantes, dont 20 sous contrôle vidéoscopique. Phlébologie 2010; 63, (4): 31-39. 12. Pietravallo A, Pietravallo E. Tratamiento de perforantes insuficientes con láser percutáneo bajo control Eco Doppler. Phlébologie Annales Vasculaires, Spécial Laser endoveineux en 2013; 66 (2): 55-61. 13. Pietravallo E. Tratamiento de perforantes insuficientes con láser percutáneo bajo control Eco Doppler Color. Revista Flebología, Órgano oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, Año 38, Nº 1, noviembre de 2012, págs. 14-22. 14. Segura J, Pietravallo A, Pietravallo E, Guzmán A, Guglielmone D. Treatment of perforating veins with percutaneous laser under Echo-Doppler control. Int Ang 2010; 29 (2s to issue 2); 41-42. XXIV World Congress of the International Union of Angiology (IUA); 21-25 Abril, 2010. Buenos Aires, Argentina. 15. Pietravallo A. Láser Endoluminal en Flebología y Eco Doppler Color. Técnicas mini- invasivas bajo control Eco Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador, 2015. 16. Gural Romero O, Bercovich J, Morales M, Bottini O, La Mura R. Esclerosis con láser ecoasistido de perforantes (ELEAP). Revista Forum de Flebología y Linfología, vol. 2006; 8 (1): 5-9. 17. Proebstle TM, Herdemann S. Early results and feasibility of incompetent perforator vein ablation by endovenous laser treatment. Dermatol. Surg. 2007; 33 (2): 162-168. 18. Eklof B, Kistner R. Asociación de volumen venoso y diámetro de las venas perforantes incompetentes de los miembros inferiores y su implicación en la cirugía de las venas perforantes. J Vasc Surg 2005. 19. Labropoulos N. Development of reflux in the perforator veins in limbs with primary venous disease. J Vasc Surg 2006.

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20. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, Baker WH. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg 2003 Oct; 38 (4):793-798. 21. Labropoulos N, Leon L, Kwon S, Tassiopoulos A, Gonzalez-Fajardo JA, Kang SS, Mansour MA, Littooy FN. Study of the venous reflux progression. J Vasc Surg 2005 Feb;41(2):291-295. 22. Al Mulhim AS, El Hoseiny H, Al Mulhim FM, Bayameen O, Sami MM, Abdulaziz K, Raslam M, Al Shewy A, Al Malt M. Surgical correction of main stem reflux in the superficial venous system: Does it improve the blood flow of incompetent perforating veins? World J Surg 2003; 27: 793-796. 23. Mendes RR, Marston WA, Farber MA, Keagy BA. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: Is routine perforator ligation necessary? J Vasc Surg 2003; 38: 891-895. 24. Franceschi C. Théorie et pratique de la cure conservatrice de l’insuffisance veineuse en ambulatoire. Précy-sous-Thil: Editions de l’Armançon; 1988. 25. Franceschi C. Mesures et interprétation des flux veineux lors des manoevres de stimulation. Compressions manuelles et manoeuvre de Paraná. Indice dynamique de reflux (IDR) et indice de Psatakis. J Mal Vasc 1997; 22: 91-95. 26. Hach W. Anévrismes veineux des membres inférieurs. Actes 8 Cong Mond Phlébologie. Bruxelles 2-6 mai 1993; 755-756. 27. Tibbs DJ. Photoplethysmography in the diagnosis of superficial venous valvular incompetent. Br J Surg 1993 Sep; 80(9):1213. 28. Blanchemaison P. Les bases hemodynamiques de l’echo-marquage des varices. Phlébologie, 2004, 57, N° 4, 419-421. 29. Enrici E, Caldevilla H. “Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores”. Ed. Celcius, 1992. 30. Segura J, Nigro J. Duplex scanning in long saphenous vein with lipodermatosclerosis in the medial leg without incompetents perforating veins. Presentado en el XIII World Congress of Phlebology, en Sydney, Australia, del 6 al 11 de septiembre de 1998 y publicado en el libro de Abstracts del Congreso en la página 364. Publicado en la Revista Panamericana de Flebología y Linfología, nº 32, Año 9, Número 1, en marzo de 1999, págs. 47 a 52. 31. Segura J. Síndrome de Hipercirculación y su estudio Eco Doppler Color. Importancia del síndrome de hipercirculación en la etiopatogenia de la úlcera venosa por insuficiencia de la vena safena interna. Cáp. 21 en el Libro Universitario de Flebología. Tratamientos actualizados. Diagnóstico clínico-Eco Doppler. Técnicas miniinvasivas. Láser, escleroterapia, radiofrecuencia bajo control Eco Doppler Color. Actualmente en prensa en la Editorial de la Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina.

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32. Segura JA. Eco Doppler Color en Flebología. De la normalidad al intervencionismo. Editorial Medrano, mayo de 2011. 33. Simkin R. Enfermedades venosas. Ed López. Bs As, 1979. 34. Soracco J, López D’Ambola J. Fototermoobliteración intravascular de venas varicosas de los miembros inferiores. Láser 532 nm y láser 810 nm. Primera comunicación. Revista Flebología, año 24, Nº 1, abril 2000, págs. 27-29. Órgano oficial de difusión de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología. 35. Kabnick L. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg; 2006; 43: 88-93. Outcomes in varicose veins treatment using longer wavelength endovenous laser ablation; Int. Ang.; 2012; 29: (2s to issue2), 57. XXIV World Congress of the International Union of Angiology (IUA); 21-25 Abril, 2010. Buenos Aires, Argentina. 36. Kabnick LS, Sadick N.S., series editors. Zygmunt J. Jr, Pichot O, Dauplaise T. Venous ultrasound. Practical Phlebology. CRC Press Taylor & Francis group, 2013. 37. Rhodes JM, Gloviczki P, Canton L, Heaser TV, Rooke TW. Endoscopic perforator vein division with ablation of superficial reflux improves venous hemodynamics. J Vasc Surg 1998 Nov; 28(5): 839-47. Erratum in: J Vasc Surg 1998 Dec; 28(6):1111. 38. Kalra M, Gloviczki P y colab. La cirugía subfascial endoscópica de las venas perforantes en pacientes con insuficiencia venosa postrombótica, ¿está justificada? Vasc Endovasc Surg 2002. 39. Kalra M, Gloviczki P. Surgical treatment of venous ulcers: role of subfascial endoscopic perforator vein ligation. Surg Clin North Am junio 2003; 83(3): 671-705. Review. 40. Puggioni A, Kalra M, Gloviczki P. Cirugía venosa superficial y SEPS para la insuficiencia venosa crónica. Semin Vasc Surg, 2005. 41. Puggioni A, Kalra M, Noel A, Hoskin T, Gloviczki P. Ulcer healing and recurrence after subfascial endosopic perforator surgery (SEPS). American Venous Forum, 2005. 42. Elias S. Percutaneous ablation of perforating veins. Cáp. 48 en el Libro Handbook of Venous Disorders. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009, 536-544. 43. Gloviczki P. Handbook of Venous Disorders. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009. 44. Bergan J. The Vein Book. Editado por John Bergan. Editorial Elsevier Inc, 2007. 45. Rhodes JM Kalra M, Gloviczki P. The management of incompetent perforating veins with open and endoscopic surgery. Cáp. 47 en el Libro Handbook of Venous Disorders. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009, 523-535. 46. De Palma RG. A treatment algoritm for venous ulcera: current guidelines. Cáp. 49 en el Libro Handbook of Venous Disorders. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Editado por Peter Gloviczki, 2009, 545-550.

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Artículo Original

Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce. Consideraciones sobre el tratamiento más adecuado Antonio Pietravallo,1 Guillermo Camicia,2 Jorge Segura,3 Ezequiel Pietravallo,4 María Inés Tabernero5 Profesor Emérito de la Universidad del Salvador. Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Miembro Honorario Nacional de la Asociación Médica Argentina.

1

Especialista Consultor en Cirugía. Médico Flebólogo del Servicio de Cirugía del Hospital Italiano de Bahía Blanca. Ex Presidente de la Sociedad de Cirugía de Bahía Blanca. Secretario General de la Asociación de Flebología y Linfología de la Provincia de Buenos Aires (AFLIPBA).

2

Docente de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador desde su inicio en 1998. Co-Director Científico de la Diplomatura Universitaria Internacional en Diagnóstico Vascular no Invasivo de la UCES-Facultad de Ciencias de la Salud. Autor de dos Libros sobre Eco-Doppler Color.

3

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Miembro Titular de AFLIPBA.

4

Especialista en cirugía general. Especialista en Flebología con título otorgado por la Universidad Nacional del Nordeste.

5

Flebología 2017;43:21-28

Resumen En la presente comunicación procuramos exponer dos conceptos fundamentales: 1. Una característica clínica de importancia que distingue a los diferentes aspectos semiológicos que presentan los distintos trayectos varicosos secundarios a la insuficiencia de la perforante poplítea. Según se expone en la bibliografía internacional y nacional, existen diferencias en las manifestaciones clínicas que adoptan los trayectos flebectásicos secundarios a esa perforante. 2. Se desatacan porcentajes diferentes en cuanto a que es más frecuente su desarrollo hacia cara posteroexterna de la pierna infrapatelar y otras series señalan su mayor frecuencia hacia cara posterointerna de la pierna. Nuestra experiencia nos aporta estas conclusiones: 1. Cuando está presente la perforante poplítea media o la interna el trayecto varicoso

Correspondencia: Antonio Pietravallo Correo electrónico: flebologiapietravallo@hotmail.com

secundario se desarrolla hacia cara posterointerna de la pierna. 2. Cuando la que es insuficiente es la perforante poplítea externa el trayecto varicoso secundario se desarrolla hacia cara posteroexterna de la pierna. Con respecto al tratamiento consideramos que el más seguro y el que presenta menos recidivas, característica subrayada de esta patología, es el tratamiento quirúrgico. Esta conclusión la elaboramos en base a nuestra experiencia de años tratando esta patología y en base a la observación de nuestros resultados y de otros no pertenecientes a nuestra serie. Hemos constatado los mejores resultados y el menor número de recidivas cuando efectuamos la ligadura de la perforante poplítea a ras de la vena poplítea con doble ligadura en el espacio subaponeurótico con apertura en el mismo acto operatorio de la aponeurosis a ese nivel y la sutura de la misma después de efectuada la doble ligadura de la perforante poplítea. Palabras claves. Perforante poplítea, golfo varicoso secundario, recidiva postquirúrgica, cierre subaponeurótico.

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

Perforating poplitea. Importance of the secondary varicose clinic it produces. Considerations for the most appropriate treatment Summary In the present communication, we try to present two fundamental concepts: 1. A clinical characteristic of importance that distinguishes the different semiologic aspects that present the different varicose pathways secondary to the insufficiency of the popliteal perforator. As shown in the international and national literature, there are differences in clinical manifestations that adopt the phlebectasic pathways secondary to this perforator. 2. Different percentages are uncovered in that their development towards the posteroexternal face of the infrapatellar leg is more frequent, and other series indicate their greater frequency towards the posterointernal side of the leg. Our experience brings us these conclusions: 1. When the middle or internal popliteal perforator is present, the secondary varicose pathway develop toward the posterointernal side of the leg. 2. When the external popliteal perforator is insufficient, the secondary varicose pathway develops towards the posteroexternal side of the leg. Regarding the treatment, we consider that the safest and least recurrent, an underlined feature of this pathology, is the surgical treatment. This conclusion is based on our experience of years treating this pathology and based on the observation of our results and others not belonging to our series. We have observed the best results and the least number of relapses when we performed the ligation of the popliteal perforator flush with the popliteal vein with double ligation in the subaponeurotic space with opening in the same operative act of the aponeurosis at that level and the suture of the after the double ligation of the popliteal perforator.

Antonio Pietravallo y col

algunos conceptos y, por el contrario, subrayar algunas cuestiones sobre las que hace falta más aportes para fundamentar algunas disidencias y propiciar investigaciones para disiparlas. El motivo por el cual presentamos este trabajo obedece a esas premisas que enumeraremos: Si bien son tres las ubicaciones en el hueco poplíteo a través de las cuales surgen las perforantes poplíteas, hoy sabemos que se trata de una sola perforante que se presenta con distintos lugares de emergencia según lo haga en el rombo poplíteo en su borde interno, en el centro o en el borde externo (Figuras 1 y 2). Figura 1. Emergencia de la perforante poplítea.

1

2

3

Referencias: 1- Perforante poplítea externa. 2- Perforante poplítea media. 3- Perforante poplítea interna.

Figura 2. Frecuencia de la perforante poplítea en nuestra casuística.

1

2

3

Key words. Popliteal perforating vein, secondary varicose gulf, post-surgical recurrence, subaponeurotic closure.

Consideraciones y conceptos La perforante poplítea sigue ofreciendo algunas dudas e incógnitas. A través de los 138 casos que hemos operado en los últimos años, desde el año 2000 a fines de 2016, queremos aportar algunos datos de precisión que contribuyen a certezas anatómicas y clínicas, afirmar

22

16%

63%

21%

Es esta una discusión que no es menor por cuanto el trayecto flebectásico secundario al reflujo de dicha perforante presenta también orígenes y recorridos varicosos diferentes. Los jóvenes médicos flebólogos o aquellos que están iniciando la formación flebológica deben reci-

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

bir de los más avezados los conceptos más claros y definidos producto de la experiencia. Allí surge una diferencia que no es una controversia, es el producto de los hallazgos que distintas series de casos estudiados exponen diferencias que hacen a las evidencias clínicas. Estas últimas generan diferencias en cuanto a la ubicación de la vía de abordaje cuando se indique el tratamiento que, a su vez, genera decisiones acerca de cuál es el más apropiado. Debemos subrayar que por su ubicación naciendo en la vena poplítea y su pronta manifestación clínica, porque es muy corto su trayecto, 1,5 o 2 cm, su punto de emergencia debe ser ubicado con precisión para determinar su vía de abordaje, sea el tratamiento quirúrgico o escleroterapéutico o con ablación laser. En este punto surge una disidencia, ya que el Dr Jorge Pozzi, un flebólogo de alta y calificada experiencia, en su publicación sobre este tema ha encontrado que la perforante poplítea más frecuente es la externa,1, 2 mientras que nuestro grupo de trabajo encontró en su casuística que la más frecuente es la perforante poplítea media. En el desarrollo de nuestro trabajo expondremos nuestra experiencia en porcentajes. Otro tema en discusión es que el trayecto secundario flebectásico, cuando la emergencia es en la perforante poplítea externa, es hacia la cara posteroexterna de la pierna (Foto de nuestra serie Figura 3). En cambio, cuando la perforante poplítea media es la que interviene en la clínica, el trayecto flebectásico secundario se dirige hacia cara posterointerna de la pierna como se observa en los ejemplos clínicos que exponemos pertenecientes a nuestra casuística (Figuras 3 a 13).

Antonio Pietravallo y col

Figura 4

Perforante poplítea.

Vena de Giacomini desembocando en el golfo secundario de la perforante poplítea. Lo hemos constatado en el 18% de nuestros casos.

Figura 5. Cuando es insuficiente la perforante poplítea media, el trayecto flebectásico secundario más frecuente es hacia cara posterointerna de la pierna.

Figura 3. Perforante poplítea externa. Golfo varicoso hacia cara externa de la pierna.

Perforante poplítea, desarrollo varicoso hacia cara interna y perforantes de reentrada una en cara posterointerna de la pierna y otra en cara posterior de pierna.

Perforante Poplítea emerge en borde externo de la fosa poplitea. Desarrollo varicoso hacia cara externa de la pierna.

Porque la perforante, según emerja en el borde externo del rombo poplíteo, en el centro o en su borde interno genera trayectos flebectásicos diferentes, es una cuestión que merece seguir investigándose.

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

Figura 6.

Perforante poplítea media. Se observa el trayecto varicoso secundario dirigiéndose hacia cara interna de la pierna.

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Antonio Pietravallo y col

Figuras 7 y 8.

Perforante poplítea media. Desarrollo varicoso hacia cara interna.

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

Figuras 9.

Antonio Pietravallo y col

Figuras 11.

Vena de Giacomini

Perforante poplítea. Golfo varicoso secundario de 2 x 3 cm. La imagen más frecuente cuando es insuficiente la perforante poplítea media. El trayecto flebectásico secundario se dirige hacia la cara posterointerna de la pierna.

Figuras 12.

Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario.

Perforante Poplítea insuficiente y trayecto varicoso secundario hacia cara interna. Figuras 10.

Perforante Intergemelar superior

Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario y trayecto varicoso que se dirige hacia cara posterointerna de la pierna. Figuras 13. Perforante poplítea

Perforante con reflujo intergemelar media Perforante Poplítea Trayectos varicosos hacia cara interna.

Operada hace 4 años

Operada hace 10 años

Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario y trayecto varicoso que se dirige hacia cara posterointerna de la pierna.

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

Hoy la angiorresonancia multislice nos aporta precisiones al respecto y nos proponemos estudiar con dicho recurso diagnóstico esa cuestión que es científica, semiológica y práctica porque involucra a la determinación del punto de emergencia transaponeurótico de la perforante y por ende a la elección de la vía de abordaje para su cierre cuando la elección del tratamiento es quirúrgico (Figuras 14 a 17).

Figuras 14.

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Figuras 16. Golfo varicoso secundario

Perforante poplítea expuesta en sector subaponeurótico

Vena poplítea expuesta con disección roma

Figuras 17. Imagen Eco-Doppler Color de la perforante poplítea.

Propiciamos y efectuamos la ligadura subaponeurótica de la perforante dado su corto y grueso subapoenurótico para evitar la recidiva quirúrgica. Efectuamos doble ligadura circular a ras de la poplítea y postransfixión con matrial no reabsorbible a 1 cm por fuera de la ligadura anterior. Angiorresonancia multislice de gruesa perforante poplítea. Imagen perteneciente al Dr Guillermo Camicia a quien agradecemos la misma. Nuestro grupo de trabajo preconiza en base a nuestra experiencia la ligadura quirúrgica en el espacio subaponeurótico dado el grueso y corto trayecto de la perforante que obliga a su ligadura subaponeurótica para evitar la recidiva.

Figuras 15.

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Referencias: VG: vena de Giacomini; PP: perforante poplítea; VP: vena poplítea; VSE: vena safena externa.

En efecto, cuando se decide el tratamiento quirúrgico nosotros, en base a nuestra experiencia, incluimos en las maniobras quirúrgicas a la apertura del ostium aponeurótico para cerrar a la perforante, como a todas ellas, en el sector subaponeurótico para evitar su recidiva. En base a esa premisa preciso conocer el punto transaponeurótico para abordar la perforante y seguir su trayecto con disección roma mediante un pequeño hisopo o un pequeño nódulo de gasa que permita ir mostrando la pared de la perforante hasta su desembocadura en la vena poplítea. A ese nivel se cierra la perforante mediante ligadura con material no reabsorbible al cual le sigue una transfixión por fuera de esa ligadura.

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

Esa doble ligadura con material no reabsorbible y la seguridad que confiere el punto de transfixión nos garantiza la debida seguridad que impide recidivas. Por el contrario, toda ligadura extra-aponeurótica expone el postoperatorio postmediato y alejado a un alto índice de recidivas. Nuestra propia casuística nos ha mostrado, además de casos no operados por nosotros que, si no se cumplen esas premisas, el porcentaje de recidivas es alto como lo es con otros métodos no quirúrgicos. Material y métodos Desde el año 2000 hasta fines de 2016 hemos estudiado 187 casos con claro predominio del sexo femenino (72 %) y edades que varían de los 23 hasta los 72 años. El motivo de consulta más frecuente es dolor en hueco poplíteo, la detección de procidencia visual y palpatoria en el mismo dolor vespertino, incremento gradual y progresivo del mismo a través de meses y años. El motivo de consulta más frecuente fue determinado por los familiares del paciente ante la preocupación de esa procidencia local, visible en el hueco poplíteo. El dolor localizado fue la segunda causa más frecuente incrementado por las jornadas de trabajo de pie, viajes prolongados, actividades con sobreesfuerzos, deportes y sobrepeso. El diagnóstico diferencial más frecuente fue con insuficiencia varicosa de safena externa, desembocadura de vena de Giacomini en el cayado de safena externa, angiodisplasia y angioneogénesis post-safenectomía externa. El diagnóstico diferencial con quiste de Baker es semiológico, radiológico, el Eco-Doppler Color es altamente efectivo y la resonancia nuclear magnética es definitoria. La clínica semiológica es de vital importancia, el Eco-Doppler Color resuelve la mayoría de los diagnósticos diferenciales en el área flebológica siendo la angiorresonancia multislice un aporte de singular importancia que define, en la mayoría de los casos, la implicancia de la perforante poplítea, su ubicación en el hueco poplíteo, su emergencia transaponeurótica y el desarrollo de

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várices secundarias y el desarrollo de estas hacia cara interna de la pierna, hacia cara posterior de la pierna o hacia cara posteroexterna de la pierna. En este punto preciso se genera una diferencia sobre la frecuencia con la cual el trayecto flebectásico secundario se dirige en esas direcciones ya que las várices secundarias que se producen, visibles y palpables semiológicamente, inducen a pensar en que es una perforante poplítea el origen de las mismas. De los 187 casos estudiados, 138 pacientes fueron operados en nuestro centro con ligadura subapoenurótica y 24 pacientes con ligadura extra-aponeurótica.

Tabla 1 N° de casos Operados

N° de casos con Recidivas

Porcentaje de Recidivas

Ligadura subaponeurótica de la perforante poplítea

138

4

3%

Ligadura extra-apoenurótica de la perforante poplítea

24

1

8%

En todos los casos en que se obtuvieron los mejores resultados sin recidivas en los primeros 8 años se ejecutó la operación que preconizamos, es decir, la ligadura subaponeurótica de la perforante poplítea. En este grupo el índice de recidivas fue del 3%. En cambio, cuando la ligadura se efectuó en el sector extra-aponeurótico, debido a que por razones de edad se trataba de pacientes más jóvenes, se privilegiaron incisiones más chicas en hueco poplíteo y se efectuó la ligadura extra-apoenurótica de la perforante; el índice de recidivas fue del 8%. Por esta razón postulamos que la ligadura debe ser siempre subaponeurótica y si para ello la incisión debe ser algunos centímetro mayor, se debe priorizar la efectividad, ya que estamos ante una enfermedad de carácter recidivante y dicha efectividad debe ser más importante que las connotaciones estéticas que pueden ser reducidas

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Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce

con los tratamientos dermatológicos dirigidos a mejorar los detalles visibles de una cicatriz quirúrgica. Resumen y conclusiones En nuestra casuística, como hemos ilustrado, la perforante poplítea más frecuente fue la media y su trayecto flebectásico más frecuente se desarrolla hacia cara posterointerna de la pierna infrapatelar. Preconizamos el tratamiento quirúrgico con doble ligadura con material no reabsorbible de la perforante inmediatamente distal en milímetros de su desembocadura de la vena poplítea. Este procedimiento es el que nos deparó los mejores resultados y el menor índice de recidivas. De acuerdo a los resultados de pacientes operados en otros centros que hemos recibido con recidivas, rige el mismo principio: hemos comprobado que el sector subaponeurótico de la perforante no estaba cerrado y fue el motivo de la recidiva. Esto demuestra que la importancia del reflujo de la vena poplítea, cuando es insuficiente, exige el cierre de la perforante a nivel de la misma porque si se deja el sector subaponeurótico de la perforante sin cerrar, se volverá a dilatar, el reflujo se transmitirá a ese sector de la perforante y la recidiva se concretará. Referencias 1- Pozzi JA. Vena fosa poplítea de Thiery: la perforante olvidada. Sociedad de Flebología de Rosario. Octubre 2006. 2- Pozzi JA. La vena perforante poplítea insuficiente. Revista Flebología y Linfología. Lecturas vasculares. 2009; 599-606.

Antonio Pietravallo y col

• Kachlik D, Pechacek V, Baca V, Musil V. The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature. Departament of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Praha. Phlebology 2010; 25 (3): 113-123. • Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein. Br J Surg 1965; 52: 350. • Thiery LM. Veine fossa popliteo. Actas del 8° Congreso Mundial de Flebología. Bruselas,1983; 257. • Staelens L. Compiications des reprises dans la fossepoplitée. Phlébologie 1993; 46: 597. • Verberck AW. Sistema venoso soleo-gemelar. En: Pietravallo A. Venas perforantes. Edición del autor, Buenos Aires,1999; 401. • Delis KT, et al. The non-saphenous vein of the popliteal fossa: prevalence, patterns of reflux, hemodynamic quantification and clinical significance. J Vasc Surg 2006; 44: 611. • Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein. Br J Surg 1965; 52: 350. • Creton D. Influence des examens ultrasonores preoperatoires pour une chirurgied exeresevariqueuse plus conservatrice. Phlebologie 1994; 47: 227. • Camicia G. Vena perforante poplítea, diagnóstico y tratamiento. Simposisium de perforantes insuficientes. XX Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. UCA. 16 de mayo de 2013. • Pietravallo A. Venas perforantes. Clínica – Anatomía – Tratamiento. Videoscopía Flebológica Subaponeurótica. Talleres gráficos Eglo.1999. • De Palma, M. Carandina S; Mazza P, et al. Perforator of the popliteal fossa and short saphenous insufficiency. Phlebology 2005; 20: 170. • Pietravallo A. Laser Endoluminal en Flebología y Eco-Doppler Color. Técnicas mini-invasivas bajo control Eco Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador, 2015. • Camicia G. Tratamiento con láser percutáneo bajo control Eco-Doppler de la perforante de la fosa poplítea. Cáp. 18 en: Laser Endoluminal en Flebología y Eco-Doppler Color. Técnicas mini-invasivas bajo control Eco-Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador, 2015; 143-147.

Bibliografia consultada • Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith C, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limb. An international interdisciplinary consensus statement. J-Vasc-Surg August 2002; 36 (2): 416-422.

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Casuística

Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos Guillermo Rossi, Ricardo Wallach, David Valdivieso, Jorge Haneck Hospital General de Agudos E Tornú. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2017;43:29-33

Resumen Debido a la ausencia de datos referentes a las características epidemiológicas de la patología venosa en Argentina, decidimos realizar un registro epidemiológico, en pacientes hospitalarios no flebológicos. Objetivos. Primario: Realizar, sobre pacientes que consultan en un hospital público por causas no flebológicas, un registro epidemiológico de la incidencia de la patología venosa, dada la ausencia en Argentina, de datos referidos a la misma. Secundario: Registrar factores de riesgo relacionados con el desarrollo de enfermedad venosa. Material y método. La muestra se constituyó con pacientes que, por distintos motivos, consultaron en un Hospital Público durante 5 días, en los que no funcionan los Consultorios Externos de Flebología. La presencia de enfermedad venosa se pesquisó a través de una encuesta, examen físico y estudio EcoDoppler color. Se catalogó a cada paciente dentro de la categoría C, clínica, de la clasificación CEAP. Resultados. Se registró una población de 100 pacientes; mujeres 88 (%) y hombres 12 (%) con una edad promedio de 54 +/- 7 años. Se dividió la muestra en dos grupos: Grupo A: [los CEAP 0 y 1 (76%)] y Grupo B: [los CEAP 2-3-4-5 y 6, (24%)]. Se presentan solo los datos que resultaron significativos: Discusión. El alto porcentaje de pacientes con patología (24%) tiene un sesgo manifiesto por tratarse de “paciente”. El Grupo B tiene mayor edad promedio y mayor índice de masa corporal, dato que coincide con la bibliografía con respecto a la edad y sobrepeso asociado a la patología venosa. El sín-

Correspondencia: Dr Guillermo Rossi Correo electrónico: grossi@intramed.net

toma “pesadez de piernas” alcanzo un 76% del grupo A por lo que deben ser considerados CEAP 0 s (con síntomas). La presencia de reflujo en el grupo A siempre fue leve. Los diámetros de los vasos estudiados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos. El presente trabajo no pretende sacar conclusiones sobre la población general, ya que la muestra es pequeña y poco representativa. Los registros de pacientes pueden ayudar a los especialistas y médicos en general a instaurar medidas preventivas y tratamientos tempranos de la patología venosa de miembros inferiores Palabras claves. Survey, clinical examination and epidemiological screening EcoDoppler study on nonphysiological patients.

Survey, clinical exam and Eco Doppler epidemologic screening on non flebological patients Summary Due to the absence of data referring to the epidemiological characteristics of the venous pathology in Argentina, we decided to carry out an epidemiological record in non-phlebological hospital patients. Objectives. Primary: To carry out on patients who consult in a public hospital for non-phlebological causes, an epidemiological record of the incidence of venous pathology, given the absence in Argentina, of data referring to it. Secondary: To register risk factors related to the development of venous disease. Materials and method. The sample consisted of patients who, for different reasons, consulted in a Public Hospi-

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Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos

tal for 5 days, in which the Outpatient Clinics of Phlebology do not work. The presence of venous disease was investigated through a survey, physical, examination and color EcoDoppler study. Each patient was classified in category C, clinical of CEAP classification. Results. A population of 100 patients was recorded; Women 88 (%) and men 12 (%) with an average age of 54 +/- 7 years. The sample was divided into two groups: Group A, [CEAP 0 and 1 (76%)] and Group B, [CEAP 2-34-5 and 6, (24%)]. We present only the data that were significant. Discussion. The high percentage of patients with pathology (24%) have clear bias because they are “patient”. Group B has a higher average age and higher body mass index, a fact that coincides with the literature regarding age and overweight associated with venous disease. The symptom “heaviness of legs” reached 76% of group A and should be considered CEAP 0 s (with symptoms). The presence of reflux in group A was always mild. The diameters of the studied vessels did not show significant differences between both groups. This paper does not attempt to draw conclusions about the general population, since the sample is small and unrepresentative. Patient registers can help specialists and physicians in general to institute preventive measures and early treatments for lower limb venous pathology.

La encuesta

Key words. Foreskin scrotal lymphedema, Treatment, Surgery.

Criterios de elegibilidad

Material y método La muestra se constituyó con pacientes que, por distintos motivos, consultaron en un Hospital Público durante 5 días, pesquisando en ellos la presencia de enfermedad venosa, a través de una encuesta completada por los investigadores, examen físico y estudio EcoDoppler color en una sola visita. Elección del día El estudio se realizó en los días en que no funcionan los Consultorios Externos de Cirugía vascular ni Flebología con el objetivo de analizar la población que consulta por otros motivos.

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Guillermo Rossi y col

Constó de 15 preguntas sobre edad, sexo, actividad laboral, gestas, alimentación, tipo de vivienda, antecedentes patológicos y sintomatología de los miembros inferiores (MMII). El examen físico Inspección de los MMII, para catalogar a cada paciente dentro de la categoría C, clínica, de la clasificación CEAP. El EcoDoppler color Se usó un equipo Esaote Mylab 40. Todos los estudios fueron hechos por el mismo operador con el paciente en posición de pie. Los vasos estudiados fueron: vena safena interna a nivel del cayado, vena femoral común a nivel de la arcada crural, vena poplítea a nivel del pliegue de la rodilla y vena safena menor a nivel de la unión del tercio medio y el superior de la pantorrilla. Se consideró reflujo a la deflexión Doppler superior a 1 seg. Estandarización de la prueba de muestreo Consistió en valorar reflujo mediante compresión distal y descompresión súbita, así como medir el diámetro de cada vaso.

Pacientes adultos de ambos sexos que concurrieron en forma ambulatoria al hospital público en los días elegidos. Criterios de inclusión Adultos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 80 años, que aceptasen participar voluntariamente. Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 y mayores de 80 años. Negarse a participar. Tamaño de la muestra Se consideró finalizar el registro al llenarse en forma consecutiva el número de 100 planillas.

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Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos

Procedimientos del registro y recolección de datos, resguardo ético Todos los pacientes ingresados al registro fueron informados de acuerdo a normativa vigente respecto de: La naturaleza del registro que consistiría sólo en la recolección de datos respecto a la signo-sintomatología preexistente en el paciente; examen clínico de los miembros inferiores y estudio ecográfico incruento. El registro no supuso modificación alguna respecto de las pautas habituales y tratamientos médicos, si los hubiera. La participación es voluntaria. El compromiso de la confidencialidad de sus datos.

Resultados Los datos fueron expresados porcentualmente. Se registró una población de 100 pacientes; mujeres 88 (%) y hombres 12 (%) con una edad promedio de 54 +/- 7 años (rango 20/77). El índice de masa corporal (IMC) promedio de toda la muestra fue de 28,47. En la población femenina el número de gestas promedio fue de 2,93. Analizando la muestra encontramos que el grado de CEAP hallado se distribuyó de la siguiente manera. Se dividió la muestra en dos grupos: Grupo A:

PLANILLA UTILIZADA PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS Datos generales Sexo:

Edad:

Especialidad para la que concurre al hospital:

Gestas

Peso:

Altura:

Actividad laboral

Sedentario

Marcha

Esfuerzo

Vivienda

Propia

Alquilada

Familiar

Alimentación

Come sano

Regular

No se cuida

Prestada

Otros

Hipotiroidismo

Cardíaco

Antecedentes

Tabaco: Sí/No, Cantidad por día

DBT

Reuma/Colágeno

HTA

Anticonceptivos Hormonales: Sí/No

Fracturas de MMII

Madre o padre con antecedentes de várices: Sí/No

Constipación

Síntomas Pesadez de piernas

Edemas

Calambres

Claudicación

Erisipelas

Exámen físico Corona phlebectática

Telangiectasias

Várices

Pigmentación de tobillos

Cicatrices de úlceras

Úlceras

CEAP (C) 0 a 6

MID:

MII

Edema

Estudio EcoDoppler color Ecodoppler

DER (Reflujo grados 0-1-2-3) REF

DIAM

IZQ (Reflujo grados 0-1-2-3) REF

DIAM

VFC V POP SI SE

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Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos

[los CEAP 0 y 1] y el Grupo B: [los CEAP 2-3-4-5 y 6], lo que permitió comparar las distintas variables analizadas en el grupo sin patología o con escasa manifestación (Grupo A) con los que resultaron portadores de patología venosa (Grupo B).

Guillermo Rossi y col

En el análisis de tipo de actividad laboral, número de gestas, tabaquismo, ingesta de anticonceptivos, constipación, tipo de vivienda (evaluación nivel socioeconómico) alimentación, antecedentes patológicos (DBT, HTA, cardiopatía, enfermedades reumáticas), a excepción del hipotiroidismo, no se evidenciaron diferencias significativas entre ambos grupos, por lo que no se muestran sus resultados. Las preguntas relacionadas a los síntomas, mostraron respuestas dispares. El síntoma dominante en ambos grupos fue la pesadez de piernas, lo que parece mostrar que muchos de los encuestados fueron, en realidad, CEAP 0 s; sin signos pero con síntomas. Discusión

Resumiremos sólo los hallazgos que resultaron significativos.

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Datos destacables del registro: 1. El alto porcentaje de pacientes con patología (24%), que podría deberse a que la población que concurre a un hospital tiene un sesgo manifiesto por su condición de “paciente”. 2. La edad promedio del Grupo B fue superior, dato que coincide con la bibliografía con respecto a la edad de aparición de la patología venosa.

Grupo A (CEAP: 0-1)

Grupo B (CEAP: 2-3-4-5-6)

Número de pacientes

76 (76%)

24 (24%)

Edad promedio

51,82 años

61,11 años

Sexo F/M

69/7

20/4

IMC

28,47

32.58

Hipotiroidismo

6%

34%

Pesadez de piernas

76%

89%

Calambres

60%

55%

Reflujos sistema profundo

5 casos

1 caso

Reflujos sistema superficial

12 casos (15%)

10 casos (44%)

Diámetros VFC promedio

12 mm

12,3 mm

Diámetros VP promedio

8 mm

9,4 mm

Diámetros SI promedio

5 mm

5,2mm

Diámetros SE promedio

2,7 mm

2,6mm

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Encuesta, examen clínico y estudio EcoDoppler de screening epidemiológico sobre pacientes no flebológicos

3. El gran porcentaje de población femenina (88%) en relación a la masculina (12%). La diferencia abrumadora entre ambos sexos es característica de la población que concurre a los hospitales en horario matutino. 4. No hubieron diferencias significativas en cuanto a actividad laboral, número de gestas, tabaquismo, ingesta de anticonceptivos y constipación. 5. El hipotiroidismo fue el único antecedente patológico manifiestamente superior en el grupo B. Probablemente se trate de un sesgo casual, dependiente del tamaño de la muestra. 6. Es muy llamativo que el síntoma “pesadez de piernas” alcance un 76% de aquellos sin patología (Grupo A). Al cruzar los datos de actividad laboral y “pesadez de piernas” dentro del Grupo A, se obtiene que la padecen el 96% de quienes realizan tareas con Esfuerzo, el 80% de los que son sedentarios y sólo el 50% de quienes trabajan con marcha. La categoría CEAP 0 s (sin evidencia de patología venosa, pero con síntomas), cada vez con mayor evidencia, se muestra como una entidad laboral/postural que requiere atención y prevención por lo que debería ser considerada por la seguridad social para la provisión de los métodos de compresión y eventualmente los flebotónicos. 7. La presencia de reflujo en el grupo A siempre fue leve, lo que coincide con la bibliografía internacional que describe en la población sin patología aparente la incidencia de reflujos de escasa magnitud. 8. Los diámetros de los vasos estudiados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos, lo que coincide con las observaciones de la bibliografía en cuanto a que reflujo y diámetro no son necesariamente correlativos.

Guillermo Rossi y col

9. El presente trabajo no pretende sacar conclusiones sobre la población general, ya que la muestra es pequeña y poco representativa. 10. En Argentina es perentoria la realización de un trabajo multicéntrico que analice un gran número de casos, extraídos de la población general, que permita conocer con aproximación cierta cuál es la real incidencia de patología venosa en nuestro país. Sin embargo, creemos que los registros de pacientes como el presente pueden ayudar a los especialistas y médicos en general a instaurar medidas preventivas y tratamientos tempranos de la patología venosa de miembros inferiores.

Referencias 1. Alun H Davies, Chung S Lim. Natural history and progression of primary chronic venous disorder. J Vasc Surg 2010 Nov; 52 (5 Suppl): 49S-50S. 2. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of varicose veins: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988; 4: 96-101. 3. Carpentier PH, Maricq, HR, Biro C, Ponçot-Makinen CO, Franco A. Prevalence, risk factors, and clinical patterns of chronic venous disorders of lower limbs: a population-based study in France. J Vasc Surg 2004; 40: 650-659. 4. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 149-153. 5. Fowkes FG, Evans CJ, Lee AJ. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology 2001; 52: S5-S15. 6. Robertson L, Evans C, Fowkes FG. Epidemiology of chronic venous disease. Phlebology 2008; 23: 103-111.

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Artículo Original

Escleroterapia de pequeñas y grandes várices en la adversidad del hospital público Luis A. Rivadero Cirujano Gral. (MAAC) - Miembro Titular de la SAFyL - Cirujano de planta y flebolinfologo del Hospital H. Heller, Ciudad de Neuquén, Argentina. Flebología 2017;43:34-37

Resumen Introducción. Se presentan 266 pacientes, que pudieron ser beneficiados con la técnica flebológica de la escleroterapia con muy buenos resultados, a pesar de las dificultades ofrecidas en el ámbito público. Objetivos. En esta presentación, se pudo demostrar, la efectividad de esta técnica, sus excelentes resultados, con mínimas complicaciones y de manejo totalmente ambulatorio. Material y métodos. Se trataron 266 pacientes desde noviembre de 2011 a diciembre de 2015, la consulta predominante fue edema. El tratamiento del cayado de venas safenas fue quirúrgico, por no contar con la guía del ecodoppler. El resto del tratamiento se completó con esclerosis ambulatoria independientemente del tamaño de las várices. El esclerosante más utilizado fue el polidocanol. Se utilizó la técnica de punción directa de las várices a tratar. Los controles postratamiento fueron realizados a los siete días. La lista de pacientes para tratamiento se ha tornado casi interminable ya que no hay flebólogos en los demás hospitales de la provincia. Discusión y conclusiones. Este

Correspondencia: Luis A. Rivadero Correo electrónico: luisrivadero@yahoo.com

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trabajo intenta demostrar que pueden lograrse excelentes resultados, utilizando la técnica de escleroterapia a pesar de todos los inconvenientes que surgen en la institución pública. Esto permite ahorrar tiempo de quirófanos e internaciones innecesarias. Palabras claves. Escleroterapia - institución pública.

Sclerotherapy of small and large varices in the adversity of the public hospital Summary Introduction. We present 266 patients, who benefited from the phlebological technique of sclerotherapy with very good results, despite the difficulties offered in the public hospital. Objectives. In this presentation, it was possible to demonstrate the effectiveness of this technique, its excellent results with minimal complications and totally ambulatory management. Material and methods. A total of 266 patients were treated from November 2011 to December 2015. The predominant consultation was edema. The treatment of the saphenous vein graft was surgical, since it did not have the guidance of the ecodoppler. The rest of the treatment was completed with ambulatory sclerosis regardless of the size of the varicose veins. The most used sclerosant was the polidocanol. It was used the technique of direct puncture of the varices to treat. Controls after treatment

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Escleroterapia de pequeñas y grandes várices en la adversidad del hospital público

were performed at seven days. The list of patients for treatment has become almost endless as there are no phlebologists in other hospitals in the province. Discussion and conclusions. This paper tries to demonstrate that excellent results can be obtained, using the technique of sclerotherapy in spite of all the inconveniences that arise in the public institution. This saves time for operating theaters and unnecessary hospitalizations. Key words. Sclerotherapy - public hospital.

Introducción La escleroterapia es una técnica utilizada desde hace muchos años para el tratamiento de várices, la misma ha sufrido refinamientos científicos y técnicos que la fueron modificando a lo largo del tiempo, tiene un costo que obviamente sufre permanentes cambios económicos que siempre van en ascenso, sobretodo en Sudamérica. Esto ha hecho que sea menos practicable en los lugares de trabajo a donde acuden pacientes de bajos recursos. Sin embargo, considero que, independientemente de los factores inherentes al sector público, es posible beneficiar a estos pacientes con este tratamiento. Objetivos La intención de este trabajo es demostrar como gran cantidad de pacientes pueden ser beneficiados con las bondades que brinda la escleroterapia en cuanto a resultados en una institución de salud pública, a pesar de las diferentes dificultades expuestas más adelante. Materiales y métodos Se trataron 266 pacientes entre noviembre de 2011 y diciembre de 2015, con un total de 1064 tratamientos. Del total de pacientes 233 (87%) fueron del sexo femenino y 33 (13%) del sexo masculino. De los mismos 251 (94%) pacientes presentaban compromiso bilateral y 15 (6%) pacientes con compromiso unilateral; con predominio, en este último grupo en miembro inferior izquierdo (12 pacientes). Los síntomas y signos más frecuentes que presentaban los pacientes, en la consulta fueron: 1) Edema = 250 pacientes (94%). 2) Sensación de pesadez en M.I. = 255 pacientes (96%).

Luis A. Rivadero

3) Dolor de predominio vespertino = 247 pacientes (93%). 4) Calambres nocturnos = 210 pacientes (79%).1-4 Los pacientes que presentaban reflujo en el cayado de vena safena interna, que sumaron un total de 172 (64%) pacientes, fueron tratados quirúrgicamente, realizándoseles safenectomía parcial hasta tercio inferior de muslo, independientemente del diámetro de dicha vena; completándose el tratamiento de los demás reflujos con escleroterapia ambulatoria por sesiones. Con la excepción de 5 (3%) pacientes de este grupo, en quienes su contextura física permitía reconocer semiológicamente el cayado, utilizando como recurso aleatorio la maniobra de Schwartz, guiado a la vez por la presencia del latido de la arteria femoral, reforzado con la maniobra de Valsalva, pudo realizarse en ellos, sin mayores dificultades, la esclerosis directa, con espuma de polidocanol al 1% como única sesión; habiéndose logrado la oclusión total en el 100% de los mismos; constatada posteriormente mediante control ecodoppler.1-2 La técnica utilizada fue por punción directa de cada vaso a tratar, previa obtención de reflujo sanguíneo por aspiración del mismo, inyectando el esclerosante en forma lenta para evitar la ruptura del vaso en cuestión. En cada sesión se utilizó 2 ml. de solución esclerosante.1-6 El esclerosante más utilizado fue el polidocanol en 262 (98%) pacientes, utilizando el tetradecil sulfato de sodio en solo 4 (2%) pacientes por presentar antecedentes previos de alergia al polidocanol.7 La concentración más empleada fue al 0.50% en 140 (52%) pacientes y al 1% en 126 (48%) de acuerdo al diámetro de la várice a tratar. En telangiectasias y várices reticulares se utilizó al 0,50% en forma líquida y en las várices francas (CEAP3 o várices grado III) se utilizó al 1% en forma de espuma o foam.5, 7-13 Los materiales utilizados para los procedimientos fueron jeringas de 1ml. (Terumo) con aguja 29 G x 1/2, jeringas de 3 ml. y 5 ml., se utilizaron llaves de tres vías o trozos de guías de suero esterilizadas para preparar el esclerosante en forma de espuma con técnica de Tessari u Onorati respectivamente. La medicación que se utilizó y las vendas elásticas eran provistas por los pacientes.5, 8 -13 Los procedimientos se realizaban en el quirófano ambulatorio, dicho lugar era compartido con otras especialidades quirúrgicas. Es el único hospital en toda la provincia en donde se realiza escleroterapia, por lo cual a los pacientes del área se suman los de otras localidades, habiéndose formado actualmente

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Escleroterapia de pequeñas y grandes várices en la adversidad del hospital público

una lista muy numerosa de pacientes que normalmente no tienen acceso a la salud privada. A todos los pacientes tratados se les indicó elastocompresión (venda elástica) por 48 hs. en las telangiectasias y várices reticulares, y una semana para várices de mayor calibre; finalizada la aplicación del esclerosante se elevaba el miembro inferior en un ángulo de 45 grados con respecto al plano de la camilla de trabajo, y en esa posición se realizaba la colocación del vendaje elástico, con el objetivo de mantener lo más colapsada posible la várice tratada. Se les indicaba, a cada paciente, mantener dicho vendaje durante la mayor parte del día, excepto durante el descanso nocturno, suspendiéndole actividades de alto impacto físico durante la utilización de la elastocompresión.1-5 El total de sesiones de los pacientes osciló entre 4 y 8, y el espacio de tiempo entre las mismas fue desde uno a cuatro meses. Habiéndose obtenido un porcentaje de oclusión de las várices tratadas cercano al 90%, con disminución de los síntomas citados previamente en igual porcentaje.

Los controles postesclerosis se realizaron a la semana, ya que el espacio físico y el cronograma de actividades no permitían hacerlo en un plazo menor. La complicación más frecuente fue la trombosis superficial, constatada en 72 (27%) pacientes y fueron tratadas mediante punción evacuadora con aguja 25/8 o bisturí de punta N°11 más elastocompresión, a la semana de haber realizado la esclerosis, con muy buena evolución. Solo 2 (0,75%) pacientes presentaron matting por periflebitis química, el mismo cedió entre 6 y 8 meses. La recidiva varicosa ocurrió en 20 (7,5%) pacientes, los mismos fueron retratados con muy buenos resultados.1-5,14 Todos los tratamientos fueron realizados bajo visión directa, sin el recurso de lupas ni transiluminador, que, si bien son de mucha utilidad técnica, no contamos con los mismos.15 Discusión y conclusiones El tratamiento de cayado de las venas safenas interna y externa podría ser reemplazado por la ecoes-

Figura 1. Paciente tratada. El antes y el después.

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clerosis, algo impracticable debido a falta de acuerdo con el servicio de imágenes para implementar dicho recurso.15 El exceso de espacio de tiempo entre cada sesión de escleroterapia, desanima al paciente y aumenta las posibilidades de repermeabilización de los vasos tratados, sin embargo, los resultados obtenidos son muy buenos a pesar de ello.1-5 Los controles postratamiento que deberían ser a las 48 o 72 horas, fueron realizados a la semana, lo que haría perder al paciente la posibilidad de solucionar con mayor éxito la complicación más frecuente que es la trombosis superficial; sin embargo, contrariamente a lo que informa la literatura, se ha podido resolver sin inconvenientes con simple punción evacuadora.1-5 Lo más destacado de la presentación de este trabajo, quizás sea que, a pesar de todos los inconvenientes, pueda realizarse escleroterapia en un hospital público y que la misma tenga excelentes resultados. Por lo expuesto considero que esta técnica por todos conocida, sigue siendo gold estándar, y muy buena opción de tratamiento para ser realizada en las instituciones públicas, con la misma se disminuyen los tiempos de utilización del quirófano y las internaciones innecesarias.

Referencias 1. Simkin R. Tratado de Patología Venosa y Linfática. Editorial Medrano año 2008 - Cap. 11: 212-265; Cap.12: 247-265; Cap.13: 271-277. 2. Pace F. Flebología. Cirugía-Escleroterapia. Editorial Akadia año 2013 - 79-110. 3. Sanchez C y Cols. Tratado de Escleroterapia y Flebectomía Ambulatoria. Editorial Científica año 2008 - 3 -181.

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4. Canestri A, Sanchez C y Cols. Tratado de Flebología y Linfología. Editorial Fundación Flebológica año 1997 - Cap.10: 87-177; Cap. 15: 213-219. 5. Primer Consenso Latinoamericano y Segundo Consenso Argentino de Escleroterapia. Marzo del año 2012 - C.A.B.A. 6. Cavezzi A, Tessari L. Foam scleroterapy techniques different gases and methods of preparation, catheter versus direct injection. Phebology 2009. N° 24: 247-251. 7. Frullini A, Cavezzi A, Tessari L. Escleroterapia de las várices de los miembros inferiores con Fibro Vein y el método de Tessari. Rev. Panamericana de Fleb. Y Linf. Año 41 Año 2001 - N° 2: 8-25. 8. Frullini A. New tecnique in producing sclerosing foam in a disposable siringe - Dermatol Surg año 2000 - 26: 705-706. 9. Cabrera Juan, Cabrera Jr, Garcia Olmedo A. Treatment of varicose long saphenous vins with sclerosant in microfoam form: long termo ut comes; Phlebology 2000 - 15: 19-23. 10. Cabrera Juan, Cabrera Jr., Garcia Olmedo M.A., Redondo Pedro- Tratment of venous malformation with sclerosant in microfoam form. Arch Dermatol. 2003 - 139 (11): 1409-1416. 11. Cavezzi A, Frullini A, Ricci S, Tessari L. Treatment of varicose veins by foam sclerotherapy- Two Clinical Series. Phlebology 2002 - 17: 13-18. 12. Coleridge Smith P. Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins. Phlebology 2009 - 24 Suppl. 1: 62-72. 13. Rathbun S, Norris A. et al- Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA. Phlebology March 2012 - 27: 59-66. 14. Frullini A, FACP, Cavezzi A. Sclerosing foam in the treatment of varicose veins a telangiectasies: History and analysis of safety and complications. Dermatologic surgery January 2002 - Vol. 28, Issue 1, 11-15. 15. Cavezzi A, Frullini A. Experiencia de tres años con la espuma esclerosante, en la escleroterapia eco-guiada de las venas safenas y de las várices recidivadas. Anales de Cirugía cardíaca y vascular 2001 - 7 (4): 247-251.

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Artículo Original

Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica, experiencia inicial en un servicio de cirugía vascular Marcelo Dándolo, Marcelo Pataro,1 Juan Chica Muñoz, Juan Ferrari2 1 Jefe de departamento. 2 Fellow del departamento de Cirugía Vascular. Departamento de enfermedades vasculares del Sanatorio Profesor Itoiz, Avellaneda, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Flebología 2017;43:38-45

Resumen Se expone nuestra experiencia inicial con el tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica (SCP) que comienza en enero de 2010 y se extiende hasta marzo de 2017. Durante ese período se trataron 19 pacientes con embolización de venas gonadales uni o bilateral según el caso con coils o amplatzer y espuma de polidocanol con técnica de sándwich. El 76% fueron mujeres multíparas con una edad promedio de 35 años, que se presentaron en un 53,8% de los casos con dolor pélvico crónico, 30,7% con dispareunia y dolor poscoital, 23,07% con várices vulvares e igual porcentaje de pacientes con várices recidivadas en territorios no safénicos. Las internaciones en todos los casos fueron de 24 hs, con desarrollo de síndrome postembolización en el 10,5%. En todos los casos se indicaron venotónicos (Fracción Flavonoide Micronizada Purificada) y analgésicos. Los controles se realizaron con escala visual analógica e imágenes (EcoDoppler TV) a los 3 meses. Tuvimos dos casos con complicaciones en nuestra serie, ambos con buena evolución y externados a las 24 hs sin consecuencias: un neumotórax laminar que no requirió avenamiento pleural y un caso de migración de un coil a la

arteria pulmonar derecha, siendo rescatado en el mismo acto sin consecuencias. Como resultados: remisión completa de la signo-sintomatología en 10/19 (52,6%), remisión parcial de la signosintomatología en 6/19 (31,5%) y sin respuesta a la terapéutica en 3/19 (15,7%). El 15,7% requirió un nuevo procedimiento de embolización. A tres pacientes se les asocio cirugía del sistema venoso superficial y tratamiento de várices vulvares. La mayoría de los pacientes, si sumamos los que presentaron remisión completa y remisión parcial de la sintomatología (81,2 %); se vieron beneficiados con la terapéutica, siendo esta de baja morbilidad, rápida recuperación y reinserción laboral. Los pacientes que no obtuvieron mejoría (18,7%) no empeoraron posteriormente al procedimiento. Palabras claves. Congestión pélvica, tratamiento endovascular.

Endovascular Treatment of Pelvic Congestion Syndrome, initial experience in a vascular surgery service Summary

Correspondencia: Marcelo Dándolo Alsina 174 (CP 1870), Avellaneda, Provincia de Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico: madandolo@gmail.com

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Our initial experience with the endovascular treatment of Pelvic Congestion Syndrome (CPS), which begins in January 2010 and lasts until March 2017, is presented. During this period, 19 patients were

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Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica

treated with unilateral or bilateral gonadal vein embolization, depending on the case with coils or amplatzer and polidocanol foam with sandwich technique. 76% were multiparous women with an average age of 35 years, who presented in 53.8% of the cases with chronic pelvic pain, 30.7% with dyspareunia and postcoital pain, 23.07% with vulvar varices and the same percentage of patients with relapsed varicose veins in non-saphenous territory. In all cases, they were hospitalized for 24 hours, with development of postembolization syndrome in 10.5%. Venotonics (Purified Micronized Flavonoid Fraction) and analgesics were indicated in every case. Controls were performed with visual analog scale and images (Duplex TV scan) 3 months later. We had two cases with complications in our series, both with favourable evolution and discharged 24 hours later without consequences: a laminar pneumothorax that did not require pleural drainage and a case of migration of a coil to the right pulmonary artery, being rescued in the act without further complications. As a result: complete remission of sign-symptomatology in 10/19 (52.6%), partial remission of sign-symptomatology in 6/19 (31.5%) and no response to therapy in 3/19 (15.7%). 15.7% required a new embolization procedure. Three patients were associated with superficial venous system surgery and treatment of residual vulvar varices. Most of the patients who had complete remission and partial remission of the symptomatology (81.2%) were benefited from the treatment, which showed low morbidity, rapid recovery and labour reinsertion. Patients who did not get improvement (18.7%) did not worsen subsequent to the procedure. Key words. Pelvic congestion, endovascular treatment. Pacientes, materiales y métodos Se realizó en el departamento de enfermedades vasculares del Sanatorio Profesor Itoiz una evaluación observacional en forma prospectiva de 19 pacientes que padecían síntomas relacionados al SCP, entre enero de 2010 y marzo de 2017. 11 pacientes fueron detectados por nuestro grupo; y de ellos 4 fueron derivados por el

Marcelo Dándolo y col

servicio de ginecología de nuestra institución; los 8 pacientes restantes fueron derivados por colegas de otros centros con diagnóstico previo de SCP. La edad promedio fue de 35 años, (2646) y como antecedentes relevantes el 76% eran multíparas. La sintomatología presentada incluía: 53,8% con dolor pélvico crónico, 30,7% con dispareunia y dolor poscoital, 23,07% con várices vulvares, e igual porcentaje de pacientes con várices recidivadas en territorios no safénicos. Como evaluación previa todos los pacientes contaban con Eco Doppler transvaginal (EDCTV), EcoDoppler transabdominal y de miembros inferiores. En el ECD-TV clasificamos los varicoceles pelvianos como leve: venas varicosas entre 5 y 7 mm de diámetro, moderado: de 7 a 10 mm y severo: mayor de 10 mm de diámetro. En nuestra casuística, 18 casos presentaban varicocele moderado y uno severo en el EDC-TV. En nuestra primera etapa no solicitábamos otros estudios previos a la Ilio-Cavografía, como venoRNM o Veno-TC. En los últimos 2 años sumamos a nuestro protocolo de estudios la Veno-TC cuando el paciente tiene accesibilidad a tal estudio de calidad adecuada. No contamos con IVUS en ningún procedimiento y todos los pacientes fueron estudiados con Ilio-Cavografía. La misma incluyó la evaluación de las venas ilíacas primitivas, hipogástricas, vena renal izquierda y venas gonadales. Realizamos la embolización de venas gonadales en los 19 casos de nuestra serie. El acceso fue por vena cefálica de miembro superior derecho en 7 casos, vena subclavia derecha en 10 y vena femoral izquierda en 2. La embolización fue bilateral en 10 casos, y solo de vena gonadal izquierda en 9. En un caso se realizó, luego de que la paciente presentara recidiva sintomática y del varicocele pélvico, Venoplastía Transpercutánea (VPT) con colocación de stent tipo WallStent de 16 x 120 mm en Vena Ilíaca Primitiva Izquierda por Síndrome compresivo bajo (Síndrome de May-Thurner, SM-T), que fue inadvertido en estudio diagnóstico previo y luego confirmado por Veno RNM y por IlioCavografía posteriormente. En el 15,7% tuvimos recidiva con recaída sintomatológica y nueva em-

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Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica

bolización en 2 casos de vena gonadal derecha y el resto en vena gonadal izquierda nuevamente. Se realizó en 3 casos en forma asociada resección escalonada de várices no safénicas, microflebectomía con técnica de Müller y tratamiento de várices vulvares con foam. Para las embolizaciones utilizamos en todos los casos la técnica de sándwich, es decir foam con técnica de Tessari de polidocanol al 2% (6 ml de espuma promedio) y coils fibrados de tipo Gianturco de 10 mm x 20 cm, preferentemente de 2 a 4 por Vena Gonadal. En un caso utilizamos Amplatzer tipo vascular plug family de 12 mm. Indicamos en todos los casos analgésicos reglados por 72 hs posteriores al procedimiento, 1 gr de Fracción Flavonoide Purificada Micronizada previo y posterior al procedimiento por 3 meses, y la anticoagulación se realizó de acuerdo al peso del paciente solo intraoperatoria con reversión completa para facilitar la inmediata trombosis del varicocele.

Figura 1: Acceso para diagnóstico y tratamiento por vena cefálica.

Marcelo Dándolo y col

Resultados Las internaciones en todos los casos fueron de 24 hs, con desarrollo de síndrome postembolización en el 10,5%. Tuvimos dos casos con complicaciones en nuestra serie (10,5%), ambos con buena evolución y externados a las 24 hs sin consecuencias: un neumotórax laminar que no requirió avenamiento pleural y un caso de migración de un coil a la arteria pulmonar derecha, siendo rescatado en el mismo acto sin consecuencias. Los controles fueron realizados con imágenes (Eco Doppler TV) a los 3 meses y se evaluó la sintomatología con escala visual analógica previo al procedimiento y a los tres meses. Como resultados: remisión completa de la signo-sintomatología en 10/19 (52,6%), remisión parcial de la signo-sintomatología en 6/19 (31,5%) y sin respuesta a la terapéutica en 3/19 (15,7%). El 15,7% requirió de un nuevo procedimiento de embolización.

Figura 3: Embolización bilateral.

Figura 2: Preparación del foam con técnica de Tessari.

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Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica

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Figura 4: Técnica de Sandwich para embolización.

Discusión El síndrome de congestión pélvica (SCP) puede manifestarse con una serie de signos y síntomas de mayor o menor grado de severidad, pero para su correcto tratamiento debemos determinar cuál es la causa que ocasionó el desarrollo del varicocele pélvico y las várices vulvares. Las causas, entonces, pueden deberse a la insuficiencia de venas gonadales o a fenómenos compresivos, sean estos últimos, altos, como es el caso del síndrome de Nutcracker, o bajos, como es el síndrome de May Thurner; ambos pueden provocar la aparición de varicocele pélvico. Obviamente el tratamiento será diferente, debiéndose realizar la embolización en el caso de la insuficiencia de venas gonadales, y en el caso de los fenómenos compresivos, el tratamiento endovascular será la Venoplastía Transluminal Percutanea (VTP) con stent del sector estenosado. Como se mencionó, para llegar a este diagnóstico preciso nos valemos del EcoDoppler Transvaginal y Transparietal y, especialmente cuando queremos determinar la presencia de un síndrome compresivo, es útil solicitar Veno TC y Veno RNM. La Ilio-Cavografía además del diagnóstico de certeza nos permite su tratamiento.1 Un buen complemento a la Ilio-Cavografía es el uso de IVUS que permite valorar el área de estenosis en el caso de que estén presentes.

Se define al SCP como un dolor pélvico crónico no cíclico de más de 6 meses de evolución, secundario a un aumento de las estructuras venosas intrapélvicas. Debe presentar várices útero-ováricas, secundarias a insuficiencia de venas gonadales e hipogástricas. La primera descripción es de Richet, 1857,2 pero es Taylor quien propone el término de SCP asociado con la presencia de várices vulvares y perineales, en 1949.3 Como expresión semiológica encontraremos várices vulvares, várices de localización atípica en miembros inferiores, frecuentemente en cara posterointerna de la raíz de muslos, y recidivas varicosas luego de tratamientos recientes.4, 5 Dentro de los signos y síntomas, los pacientes se presentan con: dolor pélvico que empeora en posición vertical, con la actividad física o con maniobra de Valsalva, siendo este el síntoma más frecuente, alrededor del 54%; es seguido por la dispareunia y dolor poscoital, en alrededor de un 30 % de los casos, debiéndose interrogar a las pacientes sobre este síntoma, ya que muchas por pudor no lo refieren; dismenorrea secundaria; sangrado uterino disfuncional; urgencia o frecuencia urinaria con cistoscopia y cultivo de orina negativos; microhematuria, dolor en flanco izquierdo y edema de miembro inferior izquierdo, esto último frecuente en síndromes compresivos asociados.6 Ante esta signo-sintomatología debemos pen-

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Tratamiento endovascular del Síndrome de Congestión Pélvica

sar, como ya se dijo, que las várices vulvares y pélvicas pueden ser expresión de insuficiencia de gonadales o de síndromes compresivos altos o bajos, actuando en estos últimos las várices pélvicas como circulación descompresiva, derivativa. Esta situación es fácil de diferenciar con un simple Dúplex scan: si la circulación con Valsalva es retrógrada o centrífuga (de las gonadales a la pelvis), la etiología responde a una insuficiencia de venas gonadales; si en cambio con Valsalva la circulación es anterógrada o centrípeta (de la pelvis hacia las venas gonadales), la causa es una compresión de tipo May-Thurner o baja.7 En el primer caso, de circulación centrífuga, se desarrolla una colateralidad no compensatoria, que no se estabiliza y se incrementa con el tiempo. Afecta por igual al sistema troncular y colaterales, y afecta por igual a ambos MMII. Las causas pélvicas son la insuficiencia de venas gonadales y venas hipogástricas, estas últimas como fuga del reflujo. En el caso de la circulación centrípeta, se desarrolla una colateralidad compensatoria que se estabiliza al desaparecer la diferencia de presiones que la ha generado. Su etiología está relacionada con los ejes tronculares VCI, vena ilíaca, venas femorales. Se generan por patologías compresivas (extramurales) o trombóticas (intravasculares), afectando en mayor grado la extremidad en relación al lado afectado. Los cuadros más frecuentes son el May-Thurner, compresiones tumorales, malformaciones (doble cava, etcétera). La expresión visible del SCP se presenta con várices que aparecen en genitales y en MMII a través de los puntos de fuga. Los puntos de fuga se encuentran bien determinados y, así, las venas gonadales presentan fugas por las venas del ligamento redondo y las venas hipogástricas fugan por las venas obturatrices, pudendas, glúteas inferiores, y estas por las isquiáticas. Dentro de la batería diagnóstica, como ya mencionamos, comenzamos con los estudios de ultrasonido, ya que estos nos orientan no solo en la presencia o no de várices pelvianas, descartando o no el SCP, sino que además nos acercan a la etiología y su grado de severidad. Entonces, los dos primeros estudios indicados son el EcoDoppler Transvaginal (TV) y un Eco Doppler Transabdominal. Luego podemos solici-

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tar Veno RNM y/o Veno TC y, en nuestros días, cada vez con mayor frecuencia ya que la precisión de los mismos ha aumentado y en algunos casos ya nos llevan a la planificación del diagnóstico en forma previa a la Ilio-Cavografía.7 Sin embargo la Ilio-Cavografía es un formidable estudio dinámico que brinda una invaluable información. Con ella confirmamos la presencia de varices pélvicas periuterinas, determinamos dilatación, a valvulación e inversión de flujo de ambas venas gonadales, determinamos la incompetencia de tributarias de ambas venas iliacas internas, podemos determinar la presencia de fugas a genitales y miembros inferiores y descartamos la presencia de síndromes compresivos asociados.1 El estudio debe ser siempre minucioso, estudiando ambas venas gonadales, ambas hipogástricas, medición de gradientes tensionales en vena renal izquierda, para descartar un Nutcraker en venas ilíacas si tenemos sospecha de compresiones bajas. Obviamente el IVUS, como ya mencionamos, es de suma utilidad y contar con él es de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento.8 La primera embolización exitosa de várices utero-ováricas fue presentada en 1993 por Edwards et al.9 La técnica que se describirá a continuación es la que aplican en España los doctores Javier Leal Monedero y Santiago Zubicoa Ezpeleta, de vasta experiencia en este campo, y es la que seguimos en nuestra práctica. La flebografía la realizan ingresando por el miembro superior, habitualmente por una vena en el pliegue del codo.10 Con técnica de Seldinger se coloca un introductor 6F y seguidamente se navega con una guía hidrofílica .035 larga y catéter Multiporpose 5 F de 125 cm. Así negociamos selectivamente las venas gonadales, evaluando la dilatación y el reflujo sanguíneo. También puede visualizarse la existencia de várices pélvicas periuterinas, dilataciones ectásicas y los puntos de fuga que alimentan las várices vulvares y las várices de los miembros inferiores. Recordemos que la existencia de fugas o reflujos pélvicos a los miembros inferiores están relacionados sobre todo con los síndromes compresivos, generando várices vulvares así como várices atípicas en los miembros inferiores. El reflujo

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venoso pélvico constituye el 16,6% de las venas varicosas recurrentes.4 La técnica de embolización es la mixta en sándwich, alternando la utilización de coils con espuma (foam) de polidocanol al 2%.11, 12 El foam se utiliza para promover el sellado de los nidos distales de várices periuterinas y los puntos de fuga, y esta es la primera maniobra. Como se mencionó, se utiliza foam de polidocanol realizado con técnica de Tessari. El volumen máximo que se infunde se maneja con una técnica que promueve el grupo de Leal Monedero no superando el número “12”, que surge de la multiplicación de la concentración del esclerosante por los mililitros. Así entonces, si el polidocanol utilizado es al 2 % no utilizamos más de 6 ml, que transformaremos en foam. Luego se liberan los coils fibrados de Gianturco o de Nester, pudiendo eventualmente utilizar un Amplatzer (Vascular Plug Family II) alternando con foam y llegando en la vena gonadal izquierda a unos 10 cm de su desembocadura en la vena renal izquierda y en la derecha, a igual distancia de su desembocadura en la vena cava inferior.1 Los coils utilizados pueden variar en su tamaño dependiendo del diámetro de la vena gonadal a tratar, siendo preferible que estos excedan en 2 o 3 mm dicho diámetro. Se coloca el primer coil lo más distal que sea posible, habitualmente a la altura donde la vena es cruzada por el uréter, y a partir de este sumamos los coils que sean necesarios, pero la mayoría de los autores prefieren que sean la menor cantidad posible. Si usamos coils largos de 20 cm, con dos suele ser suficiente.13 En cuanto al acceso, muchos autores prefieren hacerlo a través de la vena femoral.13 Creemos que este acceso agrega curvas a la navegación de los catéteres, pero su elección depende de la costumbre y habilidad del operador. En cuanto al foam se recomienda que su dispersión sea efectuada con el paciente realizando maniobra de Valsalva y en forma lenta.13 Posterior al procedimiento suele presentarse lo que se denomina como “síndrome postembolización”, inherente a la oclusión de vasos y que se manifiesta por dos síntomas cardinales: dolor y febrícula (hasta 38º). Ambos se encuentran muy relacionados con la cantidad de vasos y el calibre

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de los vasos tratados. Los síntomas duran unos días y se tratan con analgésicos.1 El control y seguimiento de resultados se realiza a través de la evolución clínica, escalas visuales analógicas para evaluar evolución del dolor y eco Doppler transvaginal cada 6 meses.1 La embolización en el hombre produce la oclusión de la vena espermática izquierda, de las venas deferentes y de las venas crematéricas, resolviéndose así el varicocele masculino.1 La tasa de complicaciones en el tratamiento endovascular del SCP es baja y pueden presentarse en un 4% de los casos tratados. Las mismas incluyen la tromboflebitis de la vena de acceso, perforación de la vena ovárica y la migración de los coils, que constituye la más temida de las complicaciones, y por último los hematomas en el sitio de punción.14, 15 También hemos hecho algún comentario cuando describimos el tratamiento embolizante, en este mismo tópico, sobre el síndrome postembolización que se presenta en algunos casos tratados, pero constituye una complicación transitoria.1 Los resultados son evaluados con escalas visuales análogas, ponderando la disminución de la pesadez pélvica y el dolor comparando el pre y postratamiento. Cuando se comparan resultados del tratamiento quirúrgico con el tratamiento endovascular no se evidencian diferencias.16, 17 Sí es notoria la mejor aceptación de los pacientes en favor del tratamiento endovascular.13 Cuando evaluamos trabajos con tratamiento laparoscópico con ligadura de venas ováricas, vemos que los resultados son buenos, con mejoras sintomáticas en las escalas a 6 meses, con valores que marcan una disminución del dolor igual o menor a 6 con valor de p < 0.05, lo cual es significativo.18 Ahora bien, si evaluamos resultados de la embolización también los encontraremos alentadores. La embolización tiene sobre la cirugía abierta algunas ventajas, como el hecho de no dejar cicatrices y permitir su manejo ambulatorio. En estudios de radiología intervencionista, se ha evidenciado una mejoría entre el 50 y 90 % de las pacientes sometidas a embolización, y en los estudios en que se utilizó escala visual análoga de 0 a 10 en el dolor, mejoró de un promedio de 7,2 a

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7,9 en el pretratamiento, a un puntaje promedio de 2,5 a 5,6 durante el postratamiento.17 Actualmente se postula que la histerectomía y la ooforectomía bilateral para el tratamiento del SCP deberían ser consideradas como técnicas de último recurso19 y en pacientes con mala respuesta al tratamiento médico, recidiva postembolización o a la ligadura laparoscópica de las venas ováricas, o limitarse a pacientes con edad mayor de 40 años con paridad satisfecha, enfermedades ginecológicas asociadas como endometriosis, adenomiosis, miomatosis, etc., y nula respuesta a las terapias previas.17, 18

Figura 5: Gonadal izquierda previa embolización con Amplatzer.

Figura 6: Postembolización con Amplatzer.

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Conclusión Como conclusión el tratamiento endovascular del SCP es actualmente el de primera elección sobre todo en mujeres jóvenes, con altos índices de satisfacción, baja tasa de complicaciones, rápida reinserción laboral y posibilidad de retratamiento ante la recidiva sintomática.

Referencias 1. Leal Monedero J. Indicaciones y tratamiento del síndrome de congestión pélvica. Rev de Flebología y Linfol. Lecturas vasculares. 2010; 14: 841-847. 2. Richet N A. Traite practique d´ anatomie medicochirurgicale. Paris E. Chamerot, Libraire Editeur, 1857. 3. Taylor HC. Vascular congestion and hyperemia; their effects on structure and function in female reproductive system. Am. J Obstet. Gynecol. 1949; 57: 637-653. 4. Perrin, MR, Labropoulos N, Leon LR. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J. Vasc. Surg. 2006; 43 (2): 327-334, discussion 334. 5. Leal Monedero J, Zubicoa Espeleta S, Calderón Ortiz M. Embolization treatment of recurent varices of pelvic origin. Phlebology. 2006; 21: 3-11. 6. Leal Monedero J, Zubicoa Ezpeleta S, Grimberg M, Vergara Correa L, Jiménez Gutiérrez JA. Subdiaphragmatic venous insufficiency: Embolization treatment using mixed technique (coils and foam). Phlebolymphology. 2004; 45: 269-275. 7. Leal Monedero J, Zubicoa Espeleta S. I Diplomatura Internacional en procedimientos endovasculares en patologías hipertensivas venosas pélvicas e infradiaframáticas. Buenos Aires. Agosto 2010 8. De Schepper A. “Nutcracker phenomenon” of the renal vein causing left renal vein pathology. J Belge Rad 1972; 55: 507-511. 9. Edwards RD, Robertson IR, Mc Lean AB, Hemingway AP. Pelvic pain syndrome: Successful treatment of a case by ovarian vein embolization. Clin Radiol. 1993; 47: 429-431. 10. Leal Monedero J. La pathologie veineuse pelviénne. Traitement embolisant. Phlébologie. 1999; 52: 299-310.

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11. Leal Monedero J, Zubicoa Ezpeleta S, Castro Castro J, Calderón Ortiz M, Sellers Fernández G. Embolization treatment of recurrent varices of pelvic origin. Phlebology. 2006; 21: 3-11. 12. Leal Monedero J, Zubicoa Ezpeleta S, Grimberg M, Vergara Correa L, Jiménez Gutiérrez JA. Subdiaphragmatic venous insufficiency: Embolization treatment using mixed technique (coils and foam). Phlebolymphology. 2004; 45: 269-275. 13. Gloviczki P, Dalsing M, Eklöf B, Moneta G, Wakefield T Et al. Handbook of venous disorders (thierd ed.). Guidelines of the American Venous Forum. 2009; 56: 617-625. 14. Prades, E et al. El síndrome congestivo pélvico. Resultados tras la embolización con espirales. Resultados tras la embolización con espirales. ElsevierDoyma, Radiología. 2012. doi. 10.1016/J. Rx.2012.01.008.

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15. Rico V. Síndrome de congestión venosa pélvica: manejo endovascular mediante embolización percutánea con espirales. Revista médica de Costa Rica y Centroamerica, 70 (606): 237-243. 16. Richardson GD, Driver B. Ovarian vein ablation: coils or surgery? Phlebology 2006; 21: 16-23. 17. Díaz-Reyes C. Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer. Revista CES MEDICINA 2012 Volumen, 26 (1). 18. Navarro H, Vinueza B, & Martínez D. Síndrome de congestión pélvica: Evaluación del dolor después del tratamiento laparoscópico con Ligasure®. Colombia médica, 2005; 36 (3): 153-157. 19. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long term results. J Vasc Interv Radiol 2006; 17 (2 Part 1): 289-297.

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Noticias Bibliografía recomendada Publicadas por autores de la Sociedad Argentina de Flebología

Título: Tratado de Escleroterapia

Título: Flebología Cirugía-Escleroterapia

* Convencional * Con espuma

Autor: Félix Francisco Pace

y Flebectomia ambulatoria

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Autor: César F Sánchez Editorial: Científica Interamericana Obra destacada de la Flebología donde en forma sencilla y práctica se exponen los distintos capítulos de la especialidad.

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Se trata de una de las pocas obras de Flebología, de un solo autor, donde en forma clara y sencilla se describen los tratamientos más difundidos de la especialidad. Se revaloriza la Semiología, además de los conceptos básicos del Doppler. En Escleroterapia se mencionan las técnicas, dosis y preparación de las Sustancias. En Microcirugía y Cirugía se definen la actualización de sus procedimientos. La úlcera venosa muestra su técnica de Implantes. La Mesoterapia, sus indicaciones. La Elastocompresión describe vendajes en muslo y glúteos, y se completa el libro con un resumen del tratamiento médico en un lenguaje claro para el lector.

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Título: Eco-Dopler color en Flebología

Título: Láser endoluminal en Flebología y Eco Doppler color

Autor: Jorge A. Segura

Autor: Antonio Pietravallo

Editorial: Medrano

Editorial: Universidad del Salvador

Se trata de una obra de excelencia no solo para los que se inician en esta disciplina sino también para aquellos que quieran profundizar sus conocimientos en el estudio Doppler. Se muestran imágenes de distintas patologías representadas y graficadas en forma práctica que permiten facilitar su comprensión, revelan además, sin dudas el esfuerzo de trabajo y la experiencia del autor.

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Título: La Flebología que yo viví

Libro de actualización de las indicaciones y tratamiento con láser endoluminal de la insuficiencia venosa superficial y perforante desarrollado en 48 capítulos por distinguidos especialistas argentinos y extranjeros.

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ma de Miembro Adherente. Suscripción anual de tres ejemplares Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.

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Noticias ESCUELA ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Curso Superior Bianual de Especialización en Flebología y Linfología Directores José Luis Ciucci Daniel Onorati Juan Carlos Krapp Roberto Venesia

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Requisitos para el ingreso Subdirector Luis Marcovechio

Tener residencia completa en Cirugía o concurrencia certificada de 5 años en Cirugía.

REQUISITOS GENERALES PARA LA RECERTIFICACIÓN • 1) El postulante deberá estar certificado en alguna especialidad reconocida por la AMA y tener más de • 5 años de ejercicio en la especialidad a Recertificar. • 2) Llenar el formulario de inscripción del CRAMA completando todos los datos. • 3) Curriculum Vitae de los últimos 5 años de actividad profesional. • 4) Presentación ante el CRAMA del Título Universitario original y copia. • 5) Presentación ante el CRAMA del Título o Certificado de Especialista, original y copia. • 6) Presentación ante el CRAMA de la copia del diploma de Recertificación, si lo posee. • 7) Certificado de Aptitud Psicofísico para el ejercicio de la profesión expedido por otro profesional • Médico. • 8) Presentación de cinco avales por escrito de profesionales de la especialidad a Recertificar. • 9) Otros datos que el postulante considere de interés. • 10) La Planilla debe estar escrita a máquina o en letra de imprenta legible.

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