Revista Flebología Nº 2 de 2015 by Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Agosto de 2015

Fundada en abril de 1977.

ISSN 2422-7145

Año 41 / Nº 2

Editorial: Seguimos creciendo Clelia Di Loreto Recordatorio: Prof Edgardo Altmann Canestri Félix Francisco Pace Mapeo venoso fotográfico Rafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano Dispositivo guía para punción ecoasistida Henry Galileo Catalá Schonfeld Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal G Brochner, M Herrera, R Fernádez Viña, O Andrin, RF Fernádez Viña

FLEBOLOGÍA - AÑO 41 - Nº 2 - AGOSTO DE 2015

Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación mediante coordenadas topográficas Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Marcelo Marramá, Florencia Rufeil Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial) Martín Delgado, Roberto Mengarelli

Año 41 / Nº 2 Agosto de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología, entidad fundada en 1968. Personería Jurídica INJ 01211

Flebología, fue fundada en la Ciudad de Buenos Aires el 5 de abril de 1977 por los Dres Miguel Iusem, García Méndez y Félix Francisco Pace

Miembros del consejo Científico Consultivo de Honor Dres. Saul Umansky, Osvaldo Andoniades, Aurora Avramovic, Daniel Balboni, José Ciucci, Never Rosli, César Sánchez, Armando Schapira, Victor Spano, Eduardo Tkach Comisión Directiva de la Revista Argentina de Flebología Director Científico

Dr Félix Francisco Pace Presidente de la Fundación Fundapreve Argentina Directora responsable

Dra Clelia Di Loreto Coordinadora Docente de la Fundación Fundapreve Argentina Co Director

Dr Jorge Alberto Fernández Secretario General de la Sociedad Argentina de Flebología Directores Adjuntos

Dr Julio Ayguavella Director del Centro de Flebología, Estética Laser y Nutrición

Dr Carlos Simkin Cirujano Vascular del Hospital Fiorito Encargado de Edición y Publicidad: Establecer contacto con: raulgroizard@gmail.com / Tel. 4864-8716

Pagina WEB y Redes Sociales:

Diseño y armado digital: Candela Florencia Córdova

Roberto Almeida, Gonzalo Orallo y

Corrector: Hernán Sassi

Ricardo Babaitis

Jorge Fernández, Alejandro Pedrazzoli,

Comité consultor: Dres Oscar Regalado, Argentina - Jorge Segura, Argentina y Gastón Calderór Melendes, Ecuador

Información para los lectores La Sociedad Argentina de Flebología y Linfología realiza reuniones científicas los segundos viernes de cada mes en la Asociación Médica Argentina, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Horario: de 20.00 a 22:00 hs. Tel: 4811-1633 (int. 106). El contenido total de los articulos publicados en la revista Flebología son responsabilidad exclusiva de los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. www.sociedadflebologia.com La lectura de la revista se puede realizar a través de su versión digital en: revista@sociedadflebologia.com

Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 41 / Nº 2 / Agosto de 2015

Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

1. Presidente:

Juan Carlos Krapp

jckrapp@yahoo.com.ar

2. Vicepresidente 1º:

David Lesnik

davidlesnik@yahoo.com.ar

3. Vicepresidente 2º:

Daniel Onorati

donorati@hotmail.com

4. Secretario general:

Jorge Alberto Fernández

joralfer13@gmail.com

5. Prosecretario General:

Miguel Avramovic

drmiguelavramovic@fibertel.com

6. Secretario Científico:

Daniel García

drdanielgarcia@yahoo.com.ar

7. Prosecretario Científico:

Alejandro Pedrazzoli

dr_pedrazzoli@hotmail.com

8. Secretario de Linfología:

Diego Tropper

diegotropper@yahoo.com.ar

9. Prosecretario de Linfología:

Sergio Garbarz

sergiogarbarz@gmail.com

10. Secretario de Actas:

Carlos Simkin

cgsimkim@yahoo.com.ar

11. Prosecretario de Actas:

Gonzalo Orallo

orallog@hotmail.com

12. Tesorero:

Julio Ayguavella

fleboesteticalaser@gmail.com

13. Protesorero:

Roberto Almeida

robertoalmeida75@gmail.com

14. 1º Vocal Titular:

José Alabarse

jjalabarse@hotmail.com.ar

15. 2º Vocal Titular:

Clelia Di Loreto

cledilo@hotmail.com

16. 3º Vocal Titular:

Pablo Jorrat Tula

ale_1956@hotmail.com

17. 4º Vocal Titular:

Ricardo Babaitis

rbabaitis@gmail.com

18. 5º Vocal Titular:

Fernanda Bigliani

fernanda_bigliani@yahoo.com.ar

19. 1º Vocal Suplente:

Gustavo Morbidoni

gustavomorbidoni@yahoo.com.ar

20. 2º Vocal Suplente:

Daniel Duverges

dr.duverges@hotmail.com

21. 3º Vocal Suplente:

Miguel Radis

miguelradis@hotmail.com

22. 4º Vocal Suplente:

Ezequiel Pietravallo

flebologiapietravallo@hotmail.com

23. 5º Vocal Suplente:

Ana Santi

anacarosc@hotmail.com

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva Adjunta de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - 2014 / 2015

Organo de Fiscalización titulares:

Osvaldo Andoniades Víctor Spano Néstor Chapero

Organo de Fiscalización suplentes:

José Luis Ciucci Aurora Avramovic Miguel Vietto

Relaciones Exteriores:

Never Rosli Armando Schapira Eduardo Tkach Daniel Balboni Roberto Simkin

Relaciones Institucionales:

Víctor Spano Daniel Balboni Fernanda Bigliani

Escuela de Flebología y Linfología: Directores:

José Luis Ciucci Daniel Onorati Roberto Mirábile Roberto Venesia

Directores adjuntos:

Luis Marcovechio Daniel Duverges

Secretarios:

Jorge Fernández Roberto Almeida Diego Tropper Miguel Avramovic

La revista FLEBOLOGÍA es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios de SAFyL. Tambien se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, y por intercambio a numerosas Universidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamerica, EE.UU. y Europa.

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Comisión Directiva de la Unión Internacional de Flebología (U.I.P.)

Presidente Electo

Vice-Presidentes

Nick Morrison

Mehmet Kurtoglu

Past-President Angelo Scuderi Vice-Presidentes Eduardo Tkach Attilio Cavezzi

Nick Morrison Felizitas Pannier Kurosh Parsi Armando Schapira Comité de Honor

Malay Patel

Claudio Allegra

Marianne de Maeseneer

Peter Conrad

Mark Meissner

Shunichi Hoshino Georges Jantet

Secretario General Pier Luigi Antignani Secretario General Adjunto Armando Schapira

Johan Kuiper Hugo Partsch Michel Pevrin Albert Ramelet Pauline Raymond

Tesorero

Martinbeau

Kurosh Parsi

Never Rosli Jean Van der Stricht Saul Umansky Pierre Wallois

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Revista Flebología es el Órgano de Difusión Científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología y de la Unión Internacional de Flebología.

Presidentes de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

1971

1973

1977

1978

1979

1986

1998

2002

2004

2006

1974

1990

2005

1975

1992

2008

1976

1994

2010

1971

1996

1998

2012

2014

• cñ 1971 Dr. Eduardo Ayas

1994 Dr. Never Rosli

1973 Dr. Saúl Umansky

1996 Dra. Aurora Avramovic

• cñ 1974 Dr. Edgardo Altmann Canestri

1998 Dr. Víctor Spano

1975 Dr. César Sánchez

2002 Dr. José Luis Ciucci

• cñ 1976 Dr. Hans Dieter Vogt

2004 Dr. Juan De Simone

• cñ 1977 Dr. Osvaldo Leguizamón • cñ 1978 Dr. Miguel Iusem

2006 Dr. Osvaldo Andoniades • cñ 2005 Dr. Alejandro Pedrazzoli P.M.

• cñ 1979 Dr. Eduardo Murga

2008 Dr. Eduardo Tkach

• cñ 1986 Dr. Aníbal García Méndez

2010 Dr. Armado Schapira

1990 Dr. Eugenio Brizzio

2012 Dr. Daniel Balboni

• cñ 1992 Dr. Domingo Filippin

2014 Dr. Félix Francisco Pace

El año corresponde a la nominación como Presidentes de Honor.

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Índice general

Editorial

Seguimos creciendo

Clelia Di Loreto

Recordatorio

Prof Edgardo Altmann Canestri

Félix Francisco Pace

Artículos Originales

Mapeo venoso fotográfico

Rafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano Dispositivo guía para punción ecoasistida

Henry Galileo Catalá Schonfeld Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal

G Brochner, M Herrera, R Fernádez Viña, O Andrin, RF Fernádez Viña Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación mediante coordenadas topográficas

Antonio Pietravallo, Ezequiel Pietravallo Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Marcelo Marramá, Florencia Rufeil

Revisión

Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple.

Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial) Martín Delgado, Roberto Mengarelli

Noticias

Nuevo Reglamento

Libros Recomendados

Requisitos para pertenecer a SAFyL / Cuota Socios / Suscripción anual de la revista Flebología / Escuela Argentina de Flebología

XXI Congreso Argentino e Internacional de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

Reglamento de publicaciones, modificado

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Editorial

Seguimos creciendo Dra Clelia Di Loreto Directora Responsable de la Revista Flebología Flebología 2015;41:7

Con gran orgullo, nuestra Sociedad puede informar que la Revista Fleblología ha ingresado al catálogo Latindex, paso previo e indispensable para la indización de la misma. Latindex es un sistema de información sobre revistas de investigación científicas, el mismo que se edita en países de América Latina, Caribe, España y Portugal. Las revistas que allí ingresan deben cumplir criterios de calidad editorial muy rigurosos. Luego de dos años de constante mejoramiento nuestra revista fue aceptada por el catálogo Latindex, siendo evaluada en el nivel uno de excelencia, tanto en la versión impresa como digital. Los trabajos que se publiquen en nuestra revista pueden ser leídos en forma gratuita por cualquier persona de estos países. Cuando la misma esté indizada (incorporada al Index Medicus), estimamos en los próximos números, los autores que aquí publiquen sumarán puntaje curricular.

Asimismo, se debe recordar que en el mes de mayo pasado tuvo lugar el XXI Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología, en la ciudad de Rosario, y en el marco de este tan importante evento hemos superado los mil ejemplares, los cuales fueron entregados a cada uno de los médicos que asistieron al mismo, modalidad que continuaremos en todos los congresos argentinos auspiciados por la SAFyL. Por último, queremos agradecer muy especialmente a nuestro presidente, el Dr Juan Carlos Krapp, por la confianza y el estímulo constante hacia el equipo de trabajo y a todos los integrantes de la comisión directiva de esta Sociedad que acompañaron este crecimiento. Un agradecimiento especial hacia todos nuestros anunciantes y laboratorios que confían en nuestra revista y Sociedad.

Correspondencia: Clelia Di Loreto E-mail: cledilo@hotmail.com

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Editorial / Recordatorio

Prof Edgardo Altmann Canestri Flebología 2015;41:8

La historia de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología se nutre permanentemente de distintas vivencias, con alegrías y pesares, como todas las instituciones –particularmente la nuestra– integradas por miembros que comparten la actividad científica en un ambiente de grata camaradería. En esta oportunidad tenemos que informar nuestro profundo pesar por el fallecimiento, el día 6 de junio pasado, del Prof Edgardo Altmann Canestri, próximo a cumplir sus 85 años de edad, como consecuencia de una insuficiencia cardiorrespiratoria. Se recuerda que hacía 16 años había sido operado de un triple By Pass coronario, que supo sobrellevar hasta sus últimos días, demostrado esto último por su continua actividad profesional. La humildad y la sencillez alejada de toda soberbia fueron sus más destacados calificativos; basta solo recordar, para comprender su personalidad, que al alumno lo hacía sentir como un amigo; en muchas ocasiones terminada la clase, compartían la misma mesa de comensales. De su extenso currículum, sólo se mencionan aquellos hechos que se consideran significativos: fue nombrado Prof Adjunto de Cirugía de la Universidad Nacional de La Plata en 1975, fue Jefe del Departamento de Cirugía y Medicina de Urgencia del Hospital Gandulfo, de Lomas de Zamora; Prof Adjunto de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; Profesor Titular de Flebología de la Universidad Kennedy; Profesor Honoris Causa de la Facultad de Medicina de Guanabara, Brasil, en 1999.

Ha sido Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, y Presidente de Honor fundador de la Sociedad Panamericana de Flebología. Autor de libros de la especialidad, de numerosos trabajos y publicaciones presentados en nuestro país y en el exterior, muchos de los cuales recibieron premios y menciones de honor. Dictó conferencias magistrales en distintos congresos argentinos, panamericanos y mundiales. Fue el precursor del prestigio y el reconocimiento que nuestra Sociedad ostenta ante la Unión Internacional de Flebología y en las instituciones del exterior. Su vida transcurrió a través de su pasión por la flebología y la docencia, demostrada por su quehacer diario. Si bien es cierto que nuestras vidas constituyen sólo un instante en el infinito tiempo del universo, el instante de Altmann Canestri, en su paso por nuestra Sociedad, ha labrado una impronta que seguramente permanecerá por siempre, y será ejemplo para las nuevas promociones. Finalmente tenemos que tener presente que este recordatorio y reconocimiento debe hacerse siempre con profunda alegría, porque sin ninguna duda, ése sería su más sincero deseo. Prof Dr Félix Francisco Pace Presidente de Honor de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.

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Artículo Original

Mapeo venoso fotográfico Rafael Danielo, Jorge Plaquin, Danilo Carraro, Víctor Spano1 1

Jefe de Servicio de Flebolinfología de la Fundación Favaloro - Hospital Universitario, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Flebología 2015;41:10-13

Resumen Se efectuó el mapeo eco-guiado utilizando un procedimiento original con un lápiz dermográfico especial y registrándolo con fotos digitales. Método práctico, novedoso en nuestro país, que permita el registro gráfico y almacenamiento digital de los diagnósticos de la insuficiencia venosa, y que pueda servir al flebólogo para definir la terapéutica. Pacientes de ambos sexos que presentaban grados de la clasificación CEAP: c2 a c6, insuficiencia del sistema venoso superficial solamente. Mapeo en posición de pie, marcado con lápiz dermográfico (“de marcación”) bajo guía ultrasónica (ATL HDI 5.000, transductor 12,5 mhz) y registro fotográfico (cámara digital Reflex). Se pudo realizar en todos los pacientes con un promedio de tiempo aceptable (30 minutos) y excelente tolerancia. Discusión-conclusión: “trabajo “original” en nuestro país, que puede ser de gran utilidad práctica. Diseñamos el mejor formato para que el colega tratante pueda recibir la información. Palabras claves. Ecodoppler, lápiz dermográfico, foto.

Venous photographic mapping Summary An echo-guided mapping was carried out using an original procedure with a special dermographic pencil and digital photos. This is a practical method, innovative in our country, allowing graphic registration and digital storage of the diagnosis of venous insufficiency, which can serve the

Correspondencia: Rafael Danielo E- mail: rdanielo@ffavaloro.org

phlebologist to define the therapeutic. Patients of both sexes that showed degrees of APEC classification: c2 to c6, the superficial venous system inadequate only. Mapping in a standing position, marked with dermographic pencil under ultrasonic guide (ATL HDI 5,000, transducer 12.5 mhz) and photographic record (digital reflex camera). It could be performed in all patients with an acceptable average time (30 minutes) and excellent tolerance. Discussion-conclusion: “original work” in our country, which can be of great use. We designed the best format so that the colleague may receive the information. Key words. Doppler, dermographic pencil, photo.

Introducción En la actualidad el Ecodoppler constituye el examen complementario más empleado para la evaluación del sistema venoso de los miembros inferiores. Por ello la calidad del examen tiene relación directa con la decisión terapéutica. Se debería establecer una comunicación fluida entre el médico tratante y el dopplerista. Esto, a la luz de un examen de alta calidad en el momento de realizarse, tiene como complemento necesario un informe claro que muestre de la mejor manera la patología subyacente.1 Además del desafío de elaborar un buen informe, éste debe satisfacer otras necesidades, y el punto de partida es la orden o receta en donde consta el porqué de la solicitud del estudio. Estas necesidades tienen que ver con aspectos legales, muchas veces, ante el incremento de las demandas judiciales, el profesional “se cubre”. O tiene que ver con inquietudes del paciente que condicionan de alguna manera la solicitud, como por ejemplo, “lo leí en Internet”, o la simple exi-

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Mapeo venoso fotográfico

gencia de un estudio de alta complejidad, ya que presupone estar mejor evaluado, sobreponiéndose al criterio médico. Es decir, el Ecodoppler venoso cubre la necesidad primaria de un correcto diagnóstico y otras implícitas ya descriptas. El dopplerista debe interpretar acabadamente la patología y poder trasmitir esto en un informe. Objetivos Desarrollar un método práctico que permita el registro gráfico y almacenamiento digital de la insuficiencia venosa que pueda servir al flebólogo para definir la terapeutica.2 Base de datos que permita utilizar las imágenes obtenidas asociadas a la clasificación CEAP, para el estudio evolutivo o historia natural de la insuficiencia venosa en pacientes que no acepten la cirugía (quirófano-fobia) o no puedan intervenirse por otra causa.3-4

Figura 1. Demarcación.

Rafael Danielo y col

Lograr reproducir intra e interobservador ya que posibilita la documentación directamente sobre la piel preservando los reparos anatómicos.5-6 Material y métodos Se estudiaron pacientes tanto de sexo masculino como femenino, con claro predominio de estas últimas, que consultaron al laboratorio de doppler vascular del hospital universitario y que presentaban várices visibles primarias y con CEAP c2-c6. Inicialmente se realizó el mapeo ultrasónico de los circuitos de insuficiencia y posteriormente se procedió al marcado en la piel con lápiz dermográfico (pintura artística) sin necesidad de quitar el gel, bajo guía ultrasónica y registro fotográfico.7 Con el paciente en posición de pie, se empleó para su estudio un ecógrafo ATL HDI 5.000 con transductor lineal multifrecuencia de 12,5 mhz, lápiz dermográfico (demarcación), cámara digital Reflex (Canon EOS) y almacenamiento de las imágenes obtenidas para acompañar al informe.8

Figura 2. Muslo.

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Mapeo venoso fotográfico

Rafael Danielo y col

Figura 3. Muslo 2.

Figura 5. Pierna posterior.

Figura 4. Región poplítea.

Figura 6. Pierna posterior 2.

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Mapeo venoso fotográfico

Resultados

Rafael Danielo y col

Referencias

Se estudiaron 60 pacientes, 42 de sexo femenino y 18 masculino, desde julio del 2010 hasta marzo de 2011. El procedimiento se pudo realizar en todos los pacientes con un promedio de tiempo aceptable (30 min) y con excelente tolerancia. Se pudieron registrar los distintos circuitos de insuficiencia y posterior registro gráfico. Conclusión La metodología no agregó complejidad al estudio Doppler. Lo importante fue “montar” el lápiz artístico sobre el transductor y “dibujar” encima del gel utilizado para el Ecodoppler. La información fue valorada como muy útil y práctica por parte de los médicos tratantes y de fácil interpretación con una probable buena relación costo efectividad. ”Trabajo original” en nuestro país, que puede ser de gran utilidad práctica. Diseñamos el mejor formato para que el colega tratante pueda recibir la información.

1. Garcia Gimeno Miguel y col. Duplex Mapping of 2036 Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2009;49:681-689. 2. Ximenes Filho, Roberto. Apeamento Venoso de Membros Inferiores Mediante Ecografia V I. Documentação Fotográfica do Mascular com Doppler. Rev Bras Ecocardiograf 2011;24(1):30-33. 3. Wong, JKF, Duncan, JL, Nichols, DM. Whole Leg Duplex Mapping For Varicose Veins: Observations on Patterns of Reflux in Recurrent and Primary Legs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:267-275. 4. Engelhorn, Carlos Alberto y col. Patterns of Saphenous Reflux in Women with Primary Varicose Veins. J Vasc Surg 2005;41:645-651. 5. Cavezzi A, Labropoulos N, Partsch H, Ricci S, Caggiati A, Myers K, et al. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Uip Consensus Document. Part II. Anatomy Vasa 2007; 36(1):62-71. 6. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A.Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Uip Consensus Document Part I. Basic Principles. Vasa 2007;36(1):53-61. 7. Labropoulos N, Kokkosis AA, Spentzouris G, Gasparis AP, Tassiopoulos AK. The Distribution and Significance of Varicosities in the Saphenous Trunks. J Vasc Surg 2010;51(1):96-103. 8. Oliveira A, Vidal EA, França GJ, Toregiani J, Timi J Jr, Moreira RR. Estudo das Variações Anatômicas da Terminação da Veia Safena Parva Pelo Eco-Doppler Colorido. J Vasc Br 2004;3:223-230.

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Artículo Original

Dispositivo guía para punción ecoasistida Henry Galileo Catalá Schonfeld Sanatorio Rosendo García. Especialista en Cirugía Vascular - Angiología. Especialista en Flebología y Linfología. Docente de la Cátedra de Cirugía de la Universidad Nacional de Rosario, UNR. Miembro titular de la Asociación de Flebología y Linfología de Rosario. Instituto de Cirugía Experimental, Cátedra de Cirugía, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina. Flebología 2015;41:14-19

Resumen La visualización ecográfica de la aguja es importante para obtener punciones precisas. El objetivo de este trabajo fue comparar el tiempo para la punción efectiva y la concreción de la punción efectiva en primera intención bajo asistencia ecográfica utilizando un dispositivo guía versus mano libre en los accesos para esclerosis ecoasistida. Materiales y métodos. Se desarrolló y acopló un dispositivo guía a un transductor ecográfico L38/10-5 mhz para punciones en plano de cortes longitudinales de estructuras venosas. Se analizó el tiempo para la punción efectiva y el porcentaje de punción efectiva en primera intención en 80 pacientes (64% mujeres) divididos aleatoriamente 40 bajo dispositivo guía (DG) y 40 a mano libre (ML) que presentaban venas insuficientes. El estudio se llevó a cabo en safena magna (n=20), safena parva (n=10) y perforantes (n=10) tanto en DG como ML. Los resultados se expresan como media [intervalo de confianza 95%] y se consideró significativo cuando P < 0,05 (Mann Whitney test). Resultados. Se halló que el dispositivo guía presentó significativamente menor tiempo (en segundos) para la punción efectiva en todas las venas estudiadas: safena magna = ML: 203,5 [120,6-286,4]; DG: 37,1 [22,9-51,4] (P = 0,0005); safena parva = ML: 306,9 [94,3-519,5]; DG: 81,4 [19,1-181,9] (P = 0,0437); perforantes = ML: 379,9 [149,7-610,1]; DG: 58,5 [11,2-105,8] (P = 0,0115). Asimismo el dispositivo guía mostró mejor porcentaje de punción efectiva en primera intención en to-

Correspondencia: Henry Galileo Catalá Schonfeld E-mail: henrygalileo@yahoo.com.ar

das las venas estudiadas: safena magna = ML: 30%; DG: 90%; safena parva = ML: 30%; DG: 80%; perforantes = ML: 30%; DG: 70%. Conclusiones. La utilización del dispositivo guía ofrece ventajas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acceso vascular para realizar tratamientos de esclerosis ecoasistidas aumentando el porcentaje de punción efectiva en primera instancia. Por lo tanto, el dispositivo guía sería un elemento seguro que mejora la calidad, precisión y velocidad de los tratamientos flebológicos modernos. Palabras claves. Punción ecoasistida, dispositivo guía, escleroterapia.

Guide device to puncture eco-assisted Summary The sonographic visualization of the needle is important for accurate punctures. The aim of this study was to compare the time for the effective puncture and the effective primary intention puncture under ultrasound assistance using a guidance device versus free hand for sclerotherapy. Materials and methods. It was developed and applied a guide device to an ultrasound transducer L38/10-5 MHz for punctures in longitudinal sections of venous structures. The time for the effective puncture and the percentage of effective puncture in first intention was evaluated in 80 patients (64% women) randomly assigned 40 under guidance device (GD) and 40 freehand (FH) who had insufficient veins. The study was con-

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Dispositivo guía para punción ecoasistida

ducted in great saphenous (n=20), small saphenous (n=10) and perforating (n=10) both DG as ML. The results are expressed as mean [95% confidence interval] and were considered significant when P <0.05 (Mann Whitney test). Results. It was found that the guide device had significantly less time (in seconds) for the effective puncture in all studied veins: great saphenous = FH: 203.5 [120.6-286.4]; GD: 37.1 [22.9-51.4] (P = 0.0005); small saphenous = HF: 306.9 [94.3-519.5]; GD: 81.4 [19.1-181.9] (P = 0.0437); perforating = FH: 379.9 [149.7-610.1]; GD: 58.5 [11.2-105.8] (P = 0.0115). Also the guide device showed better percentage of effective puncture in first intention in all the studied veins: great saphenous FH = 30%; GD: 90%; small saphenous = FH: 30%; GD: 80%; perforating = FH: 30%; GD: 70%. Conclusions. The use of the guide device offers advantages in obtaining accurately and quickly vascular access for eco-assisted sclerotherapy increasing the percentage of effective puncture in the first instance. Therefore the device would be a safe guide element that improves the quality, accuracy and speed of modern phlebological treatments.

Henry Galileo Catalá Schonfeld

Figura 1. A.Disección quirúrgica de la unión safeno-femoral. B. Imagen ecográfica de la unión safeno-femoral. Insuficiencia del cayado de safena interna ante maniobra de valsalva, Eco Doppler color.

Key words. Puncture eco-assisted, guide device, sclerotherapy.

Introducción En los últimos años la evolución de la flebología ha llevado a los procedimientos mini-invasivos y con ellos a cambios en los hábitos quirúrgicos y destrezas que los flebólogos deben adquirir. Actualmente en el centro de la atención se encuentra la utilización del Eco Doppler como herramienta indispensable para el diagnóstico y la terapéutica, así como los procedimientos endovasculares y tratamientos con Foam. En esta evolución constante hemos pasado de ver la unión safeno-femoral a cielo abierto mediante incisión inguinal y disección (Figura 1A) a visualizar dicha región por Eco Doppler en un monitor de dos dimensiones (Figura 1B), así como la utilización de fleboextractores para el streping al manejo de fibras ópticas láser y catéteres de radiofrecuencias con sus parámetros de energía y equipamientos. Cabe destacar que estas nuevas tecnologías y hábitos no remplazan en forma absoluta a los co-

nocimientos y prácticas quirúrgicas tradicionales, sino que se suman y complementan con el fin de aumentar las herramientas del especialista y sus opciones terapéuticas. La flebología y la ecografía parecen ir de la mano en la última década. Al conocimiento y práctica que debemos incorporar para el ejercicio de la especialidad en el diagnóstico y tratamiento se agrega la visualización del material de punción al realizar los diferentes accesos vasculares para los tratamientos, por lo que un punto importante es la punción precisa en el sistema venoso superficial y perforante. Son conocidas las ventajas que ofrece la asistencia ecográfica en otras especialidades como la anestesiología, para los bloqueos regionales1,2 trasladable a nuestra especialidad, ya que con su correcta utilización nos aporta importantes venta-

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Dispositivo guía para punción ecoasistida

jas tales como mayor probabilidad de éxito, menos complicaciones, menos tiempo empleado en el procedimiento y permite la orientación en tiempo real para la punción de safenas magnas, safenas parvas, venas perforantes o colaterales epifaciales. En la práctica frecuente el problema de la visualización de la aguja en la pantalla del Eco Doppler durante la punción se evidencia principalmente en los tratamientos de esclerosis ecoasistida y en las cirugías láser endovasculares a la hora de obtener los accesos. El operador tiene que mantener la aguja dentro del plano de espesor de corte del haz de ultrasonido (Figura 2A) para visualizar la aguja en forma completa en el momento de punzar la vena a tratar (Figura 2B).

Figura 2. A. Plano de espesor de corte del ultrasonido. B. Corte longitudinal de la safena magna, punción en plano.

Henry Galileo Catalá Schonfeld

El aprendizaje debe realizarse no únicamente en la exploración ecográfica e identificación de estructuras, sino también en lo que es más difícil, el control de la posición de la aguja durante la realización de la técnica.3 La angulación de entrada de la aguja durante el abordaje parece ser un factor crítico en la discriminación de la misma. La reflexión del haz de ultrasonidos es óptima para la mayor parte de agujas cuando la superficie de ésta se encuentra a 90º con respecto al transductor. Sin embargo, conforme el ángulo sea menor, la reflexión, y por tanto la visibilidad de la aguja, también serán menores.4,5 El diámetro de la aguja también se ha relacionado con su visibilidad. Schafhalter-Zoppoth y cols4 encontraron diferencias en la visibilidad en función del calibre de la aguja: a mayor diámetro, mayor visibilidad; justificado por la mayor facilidad para alinear el transductor y haz de ultrasonidos con el eje de la aguja. Parece ser que este factor es más relevante en abordajes con angulación cercana a la horizontal que en aquellos más verticales.4,6 En otras áreas de la ciencia médica se han utilizado dispositivos de ayuda a la punción, los cuales se fijan al transductor y permiten dirigir el avance de la aguja asegurando una dirección prefijada.7,8 En la obtención de biopsias focales, se han comparado el uso de guías para punción versus punción con mano libre resultando en punciones más rápidas y eficaces con los dispositivos guías.7-9 En los últimos años varias compañías fabricantes de equipos ecográficos han incorporado diferentes tipos de software con el objetivo de mejorar la visualización de la aguja con importante aplicación al campo de la anestesiología en el bloqueo de nervios periféricos. La visualización ecográfica de la aguja es importante para obtener punciones precisas y realizar los tratamientos en el sistema venoso superficial y perforante. Los accesos en primera instancia no siempre son posibles generando punciones repetidas, pequeños hematomas y traumatismos. Estas situaciones prolongan el tiempo quirúrgico y atentan contra la fluidez del procedimiento mini-invasivo. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue comparar el tiempo para la punción efectiva y la concreción de la punción efectiva en primera intención bajo asistencia ecográfica utilizando un dispositivo guía versus mano libre en los accesos para esclerosis ecoasistida.

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Dispositivo guía para punción ecoasistida

Materiales y métodos Con este motivo se desarrolló un dispositivo guía (Figura 3A) que se acopla al transductor ecográfico (Figura 3B) para cortes longitudinales de estructuras venosas y permitir visualizar la aguja

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Figura 4. A. Punción ecoasistida con dispositivo guía. B. Punción vascular ecoasistida con dispositivo guía.

Figura 3. A. Dispositivo guía. B. Dispositivo guía acoplado al transductor ecográfico.

desde que ingresa a los tejidos más superficiales (Figura 4A) hasta la punción vascular (Figura 4B). Dicho dispositivo articulado permite alinear el émbolo de la jeringa de 10 cc y por lo tanto su elemento de punción (aguja) logrando que el elemento de punción permanezca en el plano de espesor de corte del ultrasonido, previa calibración del dispositivo guía, jeringa y aguja a la muesca del transductor ecográfico. Se analizó el tiempo para la punción efectiva y el porcentaje de punción efectiva en primera intención en 80 pacientes (64% mujeres) divididos aleatoriamente 40 bajo dispositivo guía y 40 a mano libre que presentaban venas insuficientes con reflujo > 0,5 segundos bajo Eco Doppler. El

estudio se llevó a cabo en safena magna (n=20), safena parva (n=10) y perforantes (n=10) tanto empleando el dispositivo guía como a mano libre (Figura 5). Todas las punciones fueron realizadas por un mismo operador. Con el paciente en decúbito dorsal interpuesto entre el operador y la pantalla del ecógrafo fue identificada ecográficamente la safena magna, parva o perforante a tratar, con un transductor ecográfico L38/10-5 mhz en la mano no dominante, cronometrando el tiempo para la punción efectiva desde el momento en que el operador con mano dominante toma la jeringa con aguja 40x8 ya preparada con el agente esclerosante en espuma hasta iniciar la inyección del esclerosante. Por lo que se define a la punción efectiva como la punción que permite acceder a la vena y concretar el objetivo que es la inyección de la sustancia esclerosante. Con respecto a la variable cualitativa que traduce la calidad de la punción, se utilizó la punción efectiva en primera intención, que se define como

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Dispositivo guía para punción ecoasistida

Figura 5. Punción safena magna a mano libre. B. Punción safena magna empleando el dispositivo guía.

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Figura 6. Tiempo para la punción efectiva en todas las venas estudiadas. Los puntos representan los valores individuales y su distribución, y las líneas la media. El * indica diferencia significativa.

la punción efectiva que se logra con la introducción y avance de la aguja en primera instancia sin retrocesos y avances de la aguja ni punciones múltiples. Resultados Se halló que el dispositivo guía presentó significativamente menor tiempo para la punción efectiva en todas las venas estudiadas (Tabla 1 y Figura 6). Se consideró significativo cuando p < 0,05 (Mann Whitney test).

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Dispositivo guía para punción ecoasistida

Tabla 1. Tiempo (en segundos) para la punción efectiva.

Asimismo, el dispositivo guía mostró mejor porcentaje de punción efectiva en primera intención en todas las venas estudiadas (Tabla 2).

Tabla 2. Porcentaje de punción efectiva en primera intención.

Discusión y conclusiones La utilización del dispositivo guía ofrece ventajas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acceso vascular para realizar tratamientos de esclerosis ecoasistida aumentando el porcentaje de punción efectiva en primera instancia. Por lo tanto, el dispositivo guía sería un elemento seguro que mejora la calidad, precisión y velocidad de los tratamientos flebológicos. Un ahorro de tiempo con el uso del dispositivo es poco relevante en comparación con el tiempo que toma realizar una punción efectiva con mano libre en la esclerosis ecoasistida. Sin embargo, debemos ser conscientes de los objetivos del tratamiento, ya que tiene que ser seguro y cómodo para el paciente. Durante el tiempo que tarda una punción se está manipulado constantemente la aguja. Postulamos que el menor tiempo del procedimiento de punción con dispositivo guía se correlaciona con la reducción de la manipulación de la aguja, lo cual da como resultado menor trauma del tejido y menor molestia para el paciente. Esto puede ser mayor motivación para utilizar una técnica de accesos vasculares con dispositivos guía. Por todos estos puntos la utilización de dispositivos guías ofrece ventajas a la hora de obtener en forma precisa y rápida un acceso vascular para

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realizar tratamientos endovasculares o esclerosis ecoasistidas; protocolizando el método, mostrando en todo momento la aguja y aumentando las chances de éxito en la primera instancia de punción. Así se convierte en un elemento más de aporte para mejorar la calidad, precisión y velocidad a la hora de realizar los tratamientos flebológicos modernos, perfeccionan los resultados de los pacientes y optimizan la seguridad.

Referencias 1. Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of the peripheral nervous system – a review of the literature. Eur J Neurol 2004; 11: 305-314. 2. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2004; 26:26. 3. Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Guidet B, Offenstadt G. Ultrasonic examination: an alternative to chest radiography after central venous catheter insertion? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 403-405. 4. Schafhalter-Zoppoth I, McCulloch CE, Gray AT. Ultrasound visibility of needles for regional nerve block: an in vitro study. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 480-489. 5. Kremkau F. W. Diagnostic Ultrasound: Principles and Instruments. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002. 6. Meire HB, Cosgrove DO, Dewbury KC, Farrant P. Clinical Ultrasound. A Comprehensive Text – Abdominal and General Ultrasound, 2nd edn. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001. 7. Nyman RS, Cappelen-Smith J, Al Suhaibani H, Alfurayh O, Shakweer W, Akhtar M. Yield and complications in percutaneous renal biopsy: a comparison between ultrasound-guided gun-biopsy and manual techniques in native and transplant kidneys. Acta Radiol 1997;38:431-436 8. Phal PM, Brooks DM, Wolfe R. Sonographically Guided Biopsy of Focal Lesions: A Comparison of Freehand and Probe-Guided Techniques Using a Phantom. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184(5):1652-1656. 9. Reid MH. Real-time sonographic needle biopsy guide. AJR Am J Roentgenol 1983; 140: 162-163.

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Artículo Original

Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal G Brochner,1 M Herrera,2 R Fernádez Viña,3 O Andrin,3 RF Fernádez Viña3 Especialista Consultor en Cirugía Vacular Periférica, Flebólogo. Flebólogo, Cirujano Vascular. 3 Cardiólogos Intervencionistas. Servicio de Cirugía Vascular y Flebología, Grupo Vascular San Nicolás, Clínica San Nicolás, San Nicolás, Buenos Aires, Argentina. 1 2

Flebología 2015;41:20-22

Resumen Este trabajo está destinado a mostrar una innovadora técnica endovascular en la cual se utilizan coils de liberación controlada y espuma de polidocanol combinados por primera vez para lograr el cierre completo de la vena safena interna insuficiente. Se presenta como un método simple utilizando el armamentario habitual del flebólogo ayudado por un equipo de hemodinamia destinado a disminuir la recanalización de la safena interna. El primer caso demostró la fácil realización del procedimiento. El buen resultado inicial se observó en un paciente con safena interna muy dilatada, con gran reflujo y una sintomatología importante Ceap 4. Vemos que el uso de coils de liberación controlada impide riesgos de migración y logra bloquear el reflujo de manera inmediata. En este reporte se describe esta nueva técnica, su resultado y se hacen las consideraciones sobre su uso.

Coils and Foam to Treat the Great Saphenous Vein Reflux. New Endoluminal Aproach Summary This paper shows a new endovascular technique using coils and polidocanol foam to close and treat the saphenous vein reflux. This idea is to obtain a permanent block of the insufficient vein with less recanalization rate. The first case in a patient with C4 stage classification, evidenced that it is an easy procedure. Coils with controlled release seem to be safe and effective without migration. We conclude that this technique is easy to perform, blocking the vein and offering other endovascular treatment approach. We need more evaluations and cases to see larger results. Key words. Coils, foam, great saphenous vein, polidocanol, endovascular.

Palabras claves. Coils, espuma, endovascular, vena safena interna. Introducción

Correspondencia: Gabriel Brochner Don Bosco 141 (2900) San Nicolás, Buenos Aires, Argentina. Tel: 0336 154545458 E-mail: gbrochner@arnet.com.ar

Los métodos endoluminales para tratar los reflujos de la vena safena interna se han desarrollado en las últimas décadas de forma ininterrumpida, comenzando con el uso de láser,1 radiofrecuencia,2, 3 la espuma ecoguiada4, 5 y últimamente con dispositivos creados como el clarivein y el sapheon,6, 7 que tratan de minimizar los procedimientos y lograr resultados alentadores a largo plazo con índices de recidivas menores. Este reporte muestra la técnica del primer caso realizado con la utilización combinada de coils de libera-

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Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal

ción controlada utilizados para oclusión de diversas arterias, particularmente aneurismas cerebrales,8 para bloquear de forma permanente la safena interna a nivel de la unión safeno-femoral combinado con espuma de polidocanol logrando el cierre completo de la safena interna suprapatelar. Material y métodos Paciente de 84 años de edad portador de una insuficiencia severa de miembro inferior izquierdo con un estadio C4 con dermatoesclerosis e hiperpigmentación, presentando la safena interna muy dilatada con 11,4 mm de diámetro a nivel de la unión safeno-femoral y 8 mm a nivel de tercio inferior de muslo con gran reflujo, con una segunda perforante de pierna de reentrada evaluado de pie con ecodoppler. Tenía presencia de dolor importante en pierna. En una sala de hemodinamia se colocó el paciente en decúbito dorsal, previa asepsia y antisepsia se procedió a hacer anestesia utilizando 2 cc de lidocaína 2%, se hizo la punción ecoguiada de la safena interna en tercio distal de muslo colocando un introductor 5F. Se realiza mapeo flebográfico por el introductor (Figura1); una vez determinados los reparos anatómicos de la unión safeno-femoral ayudados por el ecógrafo, se procede a colocar microcatéter asistido ecográficamente utilizando una guía de 0,14 hasta llegar a 2 centímetros de la vena femoral, el cual nos permitió colocar coils de liberación controlada de-

G Brochner y col

biendo en este caso usar dos coils tipo Penumbra PC 400, que bloquearon a nivel de cayado y de manera inmediata la vena safena interna (Foto 2), teniendo en cuenta que al ser de liberación controlada permitieron posicionarlos y reposicionarlos. Una vez logrado el bloqueo alto de la safena, se procede a la inyección de espuma de polidocanol al 2% 6 ml (2 cc por 4 cc de aire) mientras se va retirando el microcatéter hasta llegar al introductor por el cual se introducen los 3 ml restantes de espuma. Controlado ecográficamente y flebográficamente se observa la oclusión total de la safena suprapatelar. Se retira el paciente a las 2 hs de la institución sin uso de vendaje elástico. Se realizaron controles clínicos y ecográficos a las 48 hs, 7,14 y 21 días.

Figura 2. Coils liberados en unión safeno femoral.

Figura 1. Flebo pre-tratamiento.

Resultados En las evaluaciones posprocedimiento se observó la desaparición total del dolor habitual y la falta de molestias en la vena esclerosada, tampoco presencia de edema. Se observó ecográficamente la oclusión de la safena interna desde tercio superior de pierna hasta la unión safeno-femoral con el posicionamiento adecuado de los coils (foto 3) y una disminución progresiva de la vena safena pasando de 8 mm en muslo distal a 5,3 mm.

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Coils y foam en safena interna insuficiente. Nuevo tratamiento endoluminal

Figura 3. Imagen del coil en safena a los 7 días.

Discusión Permanentemente la Flebología ha avanzado en el desarrollo de métodos endovasculares mejorando los procedimientos más utilizados como el láser y la radiofrecuencia.1-4 El uso de vapor, el sistema Clarivein6 que básicamente es la irritación del endotelio venoso combinado con espuma, o el sistema Sapheon,8 que consiste en el uso de un dispositivo que libera un derivado del histoacril (pegamento) y por supuesto la espuma ecoguiada,4-5 han llevado a mejorar de forma sustancial los resultados a corto y largo plazo tendiendo siempre a reincorporar a los pacientes rápidamente a sus actividades habituales. La técnica usada por nosotros sin precedentes y sin antecedentes bibliográficos que demuestren algún procedimiento similar, siendo probablemente el primer caso a nivel mundial, se basa en que como otros métodos es mínimamente agresivo para el paciente, no necesita internación, asegura el bloqueo inmediato en la unión safeno-femoral y al tener estos coils8 de un alto desarrollo tecnológico y presentar la posibilidad de liberarlos controladamente. A diferencia de los coils más antiguos, se garantiza con seguridad la no migración de los mismos. También es posible usarlos en venas muy dilatadas. Es un método destinado a disminuir las recanalizaciones tardías de la safena postratamiento usando foam solo. Estudios con un volumen de pacientes mayor, y comparativos, serán necesarios para imponer en el armamentario de los flebólogos este nuevo procedimiento.

G Brochner y col

Referencias 1. Kalteis M, Adelsgruber P, Messie-Werndl S, Gangl O, Berger I. Five-Year Results of a Randomized Controlled Trial Comparing High Ligation Combined With Endovenous Laser Ablation and Stripping of the Great Saphenous Vein. Dermatol Surg 2015 May 41(5):579/86. 2. Kayssi A, Pope M, Vucemilo I, Werneck C. Endovenous radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Can J Surg 2015 Apr;58(2):85-86. 3. Van Eekeren, R et al. Ablation of Incompetent Great Postoperative Pain and Early Quality of Life After Radiofrequency Ablation and Mechanochemical Endovenous Saphenous Veins. Journal of Vascular Surgery, Volume 57, Number 2, February 2013, 445-45. 4. Brittenden J, Cotton SC, Elders A, Tassie E, Scotland G, Ramsay CR, Norrie J, Burr J, Francis J, Wileman S, Campbell B, Bachoo P, Chetter I, Gough M, Earnshaw J, Lees T, Scott J, Baker SA, MacLennan G, Prior M, Bolsover D, Campbell MK;.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the Comparison of Laser, Surgery and foam Sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015 Apr;19(27):1-342. 5. Bergam J, Pascarella L, Mekenas L. Venous disorders: treatment with sclerosant foam. J Cardiovasc Surg (Torino) 2006 Feb;47(1):9-18. 6. Mueller RL, Raines JK. ClariVein mechanochemical ablation: background and procedural details. Vasc Endovascular Surg 2013;47(3):195-206. 7. Morrison N, Gibson K, McEnroe S, Goldman M, King T, Weiss R, Cher D, Jones A. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J Vasc Surg 2015;61(4):985994. 8. Willwock MR, Singla A, Padalino DJ, Deshaies EM. The penumbra coil 400 system for treatment of wide-necked intracranial aneurysms: initial singlecenter experience. Acta Neurochir Suppl 2015, 120:191-195.

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Artículo Original

Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes y su evaluación mediante coordenadas topográficas Antonio Pietravallo,1 Ezequiel Pietravallo2 Profesor Titular de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Instituto Privado de Flebología y Linfología, Doctor en Sanatorio Mater Dei. 2 Docente de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Doctor en Instituto Privado de Flebología y Linfología, Sanatorio Mater Dei, Sanatorio Güemes y Clínica Espora. 1

Flebología 2015;41:24-34

Resumen El trabajo expone la importancia de las perforantes insuficientes en la patogenia de recidivas varicosas. Las recidivas provocadas por perforantes insuficientes están señaladas en numerosos trabajos de la Bibliografía nacional e internacional. Las perforantes insuficientes forman parte de dos grupos diferentes de recidivas varicosas. En el primer grupo forman parte de un contexto de factores coexistentes en el mismo paciente, donde las recidivas involucran también a otros ejes venosos safénicos y extra-safénicos. En el segundo grupo las perforantes ejercen el protagonismo central de las recidivas varicosas. Se subraya la importancia del examen semiológico y el estudio Eco Doppler Color como esenciales para determinar los ejes de reflujo involucrados y ofrecer un tratamiento selectivo para anularlos con cirugía, láser, escleroterapia o radiofrecuencia. Palabras claves. Recidivas varicosas, várices secundarias, reflujo transversal, Eco Doppler Color, técnicas percutáneas.

Recurrent varicose veins for incompetent perforating veins and their evaluation by topographic coordinates Summary This work exposes the importance of incompetent perforating veins in the pathogenesis of varicose recurrences. Varicose recurrences caused by insufficient perforating veins are identified in numerous works of national and international bibliography. Insufficient perforating veins are part of two different groups of varicose recurrences. In the first group they are part of a context of coexisting factors in the same patient, where varicose recurrences also involve other saphenous and extra-saphenous venous lines. In the second group perforating veins exert the central role of varicose recurrences. The importance of semiotic examination and Echo Doppler study is indicated as essential to determine the axes of reflux involved and offer a selective treatment to annul them with surgery, laser, sclerotherapy or radiofrequency. Key words. Varicose recurrences, secondary varicose veins, transversal reflux, Echo Doppler Color, percutaneous techniques.

Introducción y conceptos Correspondencia: Antonio Pietravallo E-mail: flebologiapietravallo@hotmail.com

Como ya referiremos a través de las citas bibliográficas, cada vez son más numerosos los tra-

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Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes

bajos que refieren y demuestran que las perforantes insuficientes son responsables de recidivas varicosas en un porcentaje variable de casos, pero destacado en la incidencia clínica. Algunos de esos trabajos serán enunciados a continuación. Antes enumeraremos en un cuadro, que a continuación exponemos, en qué patologías las perforantes insuficientes presentan un rol patogénico eficientemente demostrado. (Tabla 1)

Tabla 1.

Dentro de este cuadro nosológico generado por el reflujo transversal transaponeurótico de las perforantes insuficientes, propiciamos destacar su importancia en la génesis de recidivas varicosas. No cabe dudas de que este rol tan importante, subrayado por tres de los autores más relevantes en cuanto al estudio de las recidivas varicosas, ubica en su exacta dimensión el protagonismo etiopatogénico que le cabe a las perforantes insuficientes integrando la pléyade de factores que provocan uno de los grandes problemas, aún lejos de resolver: qué significan las recidivas varicosas. Los tres autores son: 1°) Michel Perrin, fundador y organizador del grupo de consenso REVAS1-4 dedicado al estudio de las recidivas varicosas, 2°) Nicos Labropoulos, uno de los ecografistas más prolíficos en el estudio de las recidivas varicosas y de la progresión varicosa a través de la evolución de la insuficiencia venosa crónica,5-7, y 3°) Jorge Pozzi, nuestro compatriota, estudioso investigador de las recidivas varicosas y autor de un excelente Libro sobre dicho temario.8 Analizando el amplio abanico de las recidivas varicosas provocadas por el reflujo transversal de

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las perforantes insuficientes, es necesario puntualizar algunas definiciones y conceptos para deslindar lo que es: Recidivas varicosas: a. Provocadas por perforantes insuficientes ya tratadas. Es decir, esta es la verdadera recidiva varicosa provocada por perforante insuficiente. La recidiva está provocada por la perforante funcionalmente persistente en su reflujo. En este caso el tratamiento fue deficiente o incompleto o efectuado por un método que permitió su recanalización y por consecuencia su nuevo reflujo. b. Provocadas por nuevas perforantes insuficientes, es decir, que no son aquellas que fueron tratadas eficientemente. Son nuevas perforantes generadas por el reflujo no resuelto del sistema venoso profundo. En este caso lo que ha recidivado es la patología varicosa politroncular y no la perforante porque la perforante tratada quedó bien cerrada. Lo que recidivó es la patología varicosa que generó nuevas várices y nuevas perforantes. Esta patología está bien descripta en un trabajo de Nicos Labropoulos,5 quien estudiando un grupo de pacientes demostró que la persistencia del reflujo troncular va generando con el tiempo nuevas perforantes insuficientes. Para hacer diagnóstico diferencial entre el grupo 1 y el grupo 2 es imprescindible ubicar la perforante tratada mediante las coordenadas topográficas. Este método ha sido descripto por nosotros y presentado por primera vez en la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología en el año 1994, en sucesivas presentaciones posteriores y en nuestro libro recién editado.9 Hemos preconizado, y sostenemos como imprescindible que para tener la seguridad que la perforante que tratamos quedó efectivamente cerrada, todo el procedimiento debe hacerse bajo control Eco Doppler Color, tanto en el diagnóstico de precisión prequirúrgico como en el tratamiento intraoperatorio y en los controles sucesivos del postoperatorio cercano y alejado. Para ello en el preoperatorio detectamos y ubicamos con precisión la perforante insuficiente mediante un sistema de abscisas y ordenadas.

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Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes

La ordenada la determinamos desde la planta del pie hasta el punto de emergencia transaponeurótica de la perforante a tratar. La abscisa la trazamos desde el borde laterointerno de la tibia hasta el punto de emergencia transaponeurótico de la perforante a tratar. Donde se cruzan las dos líneas se marca un círculo con lápiz dermográfico. Se toma una fotografía de dicho círculo en la pierna a tratar y se guarda en la ficha del paciente. Esa fotografía servirá para correlacionar la perforante tratada y su evolución post-tratamiento. Los controles sucesivos nos confirmarán si la perforante se mantiene cerrada efectivamente o si se comprueban recidivas totales o parciales de la misma. Las recidivas se dividen en dos grupos: 1. Recidiva total: se detecta la perforante insuficiente con reflujo color rojo con Eco Doppler Color. 2. Recidiva parcial: a. Funcionales: recidiva parcial, luz estrechada, sin clínica secundaria. b. Clínicas: luz estrechada con reflujo que produce clínica secundaria. 2a. Recidivas parciales o funcionales son aquellas en las cuales se detecta un reflujo filiforme pero el mismo no genera patología secundaria, es decir, no hay várices secundarias nuevas generadas por ese reflujo. Se trata de un reflujo ecográfico pero sin implicancia clínica. 2b. Reflujos clínicos: en este caso el reflujo es evidente ecográficamente y ha generado una patología secundaria, es decir, un nuevo trayecto varicoso o ha generado incremento de la patología esclero-indurativa. Se trata de un reflujo verdadero que requiere nuevo tratamiento. Como es obvio no se puede seguir la evolución fehaciente de la perforante tratada si no existe el registro ecográfico de la topografía de la perforante tratada mediante las coordenadas. El registro de la evolución de la perforante tratada nos informa si se mantiene cerrada o si se va generando una recidiva ecográfica o clínica. Pero además, nos indica si esa perforante es la que hemos tratado o si se ha generado una nueva

Antonio Pietravallo y col

a través del tiempo como lo ha señalado Nicos Labropoulos en sus excelentes trabajos ecográficos.5-7 En este caso puntual se debe hacer el diagnóstico diferencial: a. Se trata de la perforante que fue cerrada que ha recidivado. b. La perforante tratada se mantiene cerrada. La nueva perforante que se detecta con reflujo en la proximidad de aquella, no es la que fue tratada sino que es una nueva generada por el mantenimiento del reflujo vertical troncular no resuelto. 1. Es imprescindible detectar la arteriola perforante que acompaña a la vena perforante para no involucrarla en el cierre ya que puede generar complicaciones dérmicas su cierre indebido. Al respecto, mencionamos el trabajo de Bo Eklof sobre cierre de perforantes insuficientes con escleroterapia10 en el cual señala dos complicaciones que tuvo en su casuística por inyección accidental de la perforante arterial provocando complicaciones dérmicas. 2. Para controlar los ratios de seguridad descriptos por Oscar Bottini y Oscar Gural.11 3. El tercer motivo por el cual el control Eco Doppler Color intraoperatorio es imprescindible en forma absoluta es: 3a. Porque nos muestra con precisión que la fibra láser está dentro de la perforante. Nos demuestra que la potencia láser que indicamos es suficiente para cerrar la perforante insuficiente que tratamos sin provocar efectos perivenosos indeseables. 3b. Porque ante cada secuencia de emisión láser efectuamos la maniobra de compresión-descompresión de la pantorrilla para constatar con Eco Doppler que la perforante se va cerrando efectivamente sin perforación. Es imprescindible confirmar durante el tratamiento que el cierre se está logrando efectivamente sin perforación porque si esto ocurriese se debe suspender el método y pasar a cirugía abierta mediante operación de Sherman.

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Recidivas varicosas provocadas por perforantes insuficientes

¿Por qué se debe tomar esa decisión? Porque la salida de sangre al espacio perivenoso negativiza la visión Eco Doppler Color y ello impide la efectividad de la imagen intraluminal en cuanto a brindar la seguridad del cierre completo.

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Figura 1. Importancia de la perforante Hunteriana en las recidivas varicosas.

Importancia de perforantes insuficientes en la patogenia de las recidivas varicosas En esta parte de la presente comunicación expondremos un factor ampliamente expuesto en la bibliografía que se menciona a continuación: Destacar el rol de perforantes insuficientes generando recidivas varicosas. Implican dos consideraciones: a. La recidiva se refiere a nuevas várices generadas después de la operación efectuada con un período intermedio sin nuevas várices. Según definición del grupo REVAS1 coordinado por Michel Perrin. Estamos de acuerdo con esa definición. b. Persistencias varicosas como lo hemos subrayado anteriormente.9 Es la persistencia de algunos trayectos varicosos después del tratamiento efectuado, supuestamente terminado, quirúrgico o no quirúrgico (láser, radiofrecuencia, escleroterapia). A su vez, si se generan recidivas varicosas, debemos reconocer dos grupos: a. Las perforantes insuficientes presentan un rol preponderante en esas recidivas varicosas. b. Las perforantes insuficientes forman parte de otras causas que intervienen en dicha recidiva varicosa, como lo son la insuficiencia de accesorias de las safenas, tributarias de las safenas recidivadas, presencia de ramas extrapelvianas, comunicantes intersafenas como causas coadyuvantes de dichas recidivas (Figura 1). Algunas referencias bibliográficas que señalan a las perforantes insuficientes generando recidivas varicosas: 1. Perrin, Guex, Ruckley y colaboradores1 en un documento de consenso publicado en Cardiovascular Surgery en el año 2000 refieren que han desarrollado un documento de registro de las recidivas varicosas atendidas explicando el orden con que las mismas se encuentran, tanto en el muslo como en sector infrapatelar, apare-

ciendo en orden de frecuencia de las recidivas por perforantes en muslo, en hueco poplíteo y en sector infrapatelar. 2. Perrin, Labropoulos y Leon en una investigación del 20063 examinaron los sistemas venosos superficial, profundo y perforante, así como sus accesorias y tributarias evaluando 170 pacientes y la causa principal de recidivas varicosas que detectaron son las perforantes insuficientes en un 54,7%. 3. Antignani en un trabajo publicado en la revista Phlébologie en 200312 cita a Jiang P,13 quien refiere que en una serie las perforantes del muslo estuvieron presentes en el 14% de recidivas y también cita a Creton14 quien en una serie señala 23% de recidivas por perforantes poplíteas. 4. Labropoulos, Leon, Kwon, Tassiopoulos, González-Fajardo, Kang, Mansour y Littooy en un trabajo publicado en 20055 estudiaron 90 pacientes; a los 43 meses del examen inicial se les realizó un segundo Eco Doppler y señalan que la safena interna y las tributarias fueron los sitios anatómicos más a menudo afectados por recidivas, seguidos en frecuencia por perforantes insuficientes. En el 14,7% el reflujo de las perforantes detectadas fue pre-existente y en el 12,1% el reflujo se detectó en nuevas perforantes. 5. El Dr Jorge Pozzi en su libro Várices recidivadas. Diagnóstico. Prevención. Tratamiento publicado en el año 20018 hace referencia a 11

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autores de la bibliografía internacional que establecen la incidencia de las perforantes insuficientes en las recidivas varicosas. Esos once autores son: Englund R,15 Khaira HS,16 Labropoulos N,17 Ortega F,18 Quigley FG,19 Thibault P,20 Tretbar LL,21 Redwood NF y Lambert D,22 Tong Y y Royle J,23 Jiang P y colaboradores13 y Mosquera DA.24 6. Bush R, Bush P, Flanagan, Fritz y colaboradores en un trabajo presentado en el American Venous Forum de 201225 señalan que en un estudio multicéntrico realizado durante un año fueron evaluados 2.380 pacientes, de los cuales un total de 164 tenían recurrencia de venas varicosas a los 3 años posteriores al tratamiento y uno de los 3 factores más importantes asociados con la recurrencia de venas varicosas fueron las venas perforantes nuevas o recurrentes. Evidencias

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forantes tratadas demuestra la correlación entre las perforantes insuficientes y las diferentes patologías secundarias que su reflujo genera. Estas evidencias han sido expuestas en nuestros trabajos científicos, en dos de nuestros libros anteriores26, 27 y en el recientemente publicado.9 En este último están explicitadas las evidencias científicas, con ejemplos iconográficos, que demuestran la importancia de las perforantes insuficientes en la patogenia de distintas patologías flebológicas (Tabla 2). Perforantes intermusculares: 4.1. Estas perforantes comunican el sistema venoso profundo con el superficial a través de un trayecto intermuscular. El ejemplo típico es la perforante de W Hach de cara externa de muslo (Figura 2).

Figura 2.

Con nuestra experiencia de más de cuatro décadas en el tratamiento ininterrumpido de distintas patologías varicosas hemos reunido una cuantiosa experiencia que nos ha permitido constatar la exactitud de los parámetros reunidos en la Tabla 2. Nuestra documentación iconográfica a través de las décadas nos ha permitido constatar los ejemplos anátomo, etiopatogénicos y clínicos correspondientes a los ítems señalados. Hemos reunido documentación iconográfica sobre las evidencias que con diferentes métodos de estudios más el registro fotográfico de las perPerforante deW. Hach Cara externa de muslo Tabla 2.

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Esta perforante después de atravesar el ostium aponeurótico genera un trayecto varicoso en cara externa de muslo, el mismo se ramifica en esa cara adoptando diversos trayectos varicosos terminando de dos maneras: 1) en una perforante de reentrada infrapatelar o 2) en ramificaciones varicosas supra o infrapatelares. Las perforantes intermusculares generan trayectos varicosos extrasafénicos y no es posible abolirlos si no se elimina la perforante intermuscular (mediante láser o escleroterapia transdérmicos bajo control Eco Doppler) y en el mismo acto operatorio se elimina el trayecto varicoso secundario con microcirugía en todo el recorrido varicoso. Señalaremos en esta parte cuáles son las perforantes intermusculares más frecuentes de acuerdo a nuestra experiencia mediante el estudio clínico-semiológico y Eco Doppler Color y las respectivas confirmaciones quirúrgicas. En los casos que fueron operados hemos constatado los caracteres topográficos y relaciones anatómicas que definen a las perforantes intermusculares. Estas perforantes intermusculares fueron descriptas en su anatomía por Stanton Sherman en 1949.29 En cuanto al rol de su reflujo determinando trayectos varicosos extrasafénicos fue señalado por nosotros en distintas oportunidades y publicaciones.30 Con respecto a la descripción original de Stanton Sherman de California, EE.UU., consideramos que fue un estudio anátomo-cadavérico de vital y trascendente importancia en la demostración de las venas perforantes en cuanto a la correlación de las mismas con el sistema superficial y profundo. Contribuyó también, en base a ese contexto anatómico, a interpretar los efectos del reflujo de las mismas sobre el sistema venoso superficial y cómo dicho reflujo, mantenido a través del tiempo, genera en el paciente desarrollos varicosos en el sistema epifascial. Si analizáramos en forma pormenorizada el trabajo monumental de Stanton Sherman, nos extenderíamos más allá de los límites de esta comunicación. Basta mencionar la enorme casuística de los estudios anátomo-cadavéricos que efectuó Stanton Sherman para comprender la cantidad de aportes sustanciales con los cuales

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contribuyó a la ciencia y al sólido conocimiento de la anatomía venosa, base absoluta para interpretar los caminos fisiopatológicos del reflujo y su respectivo protagonismo en la determinación de las distintas formas clínicas que generan la patología de los sistemas venoso superficial, perforante y profundo. Como síntesis ampliamente expresiva de la importante y calificada obra de Stanton Sherman, basta expresar el número demostrativo de sus investigaciones anátomo-cadavéricas.29, 31 Transcribimos a continuación el número de casos investigados por Stanton Sherman en la División de Cirugía y Anatomía de la Universidad de California, Estados Unidos, y publicados en 1949.29 Hemos observado estas perforantes intermusculares en otros pacientes en cara anterior y posterior de muslo como lo muestran los casos de las Figuras 2, 3 y 4.

Tabla 3. Disecciones anátomo-cadavéricas y anátomoquirúrgicas efectuadas por Stanton Sherman en 1949, Universidad de California, Estados Unidos.29

Figura 3. Importancia de la perforante Hunteriana en las recidivas varicosas.

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Figura 4. Recidiva varicosa por perforante intermuscular de cara posterior de muslo de 5,7 mm de diámetro que produce trayecto varicoso secundario a su reflujo.

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4.2. Caracteres anatómicos de las perforantes intermusculares: cabe señalar como denominador común que hemos constatado en los casos en los cuales la disección intraoperatoria nos permitió seguir el trayecto de la perforante intermuscular, que hemos comprobado que la misma presenta conexiones venosas finas, a veces lineales, otras veces plexiformes, con los dos músculos entre los cuales discurre su trayecto. 4.3. Perforantes trans plexo muscular segmentario: fueron descriptas por Stanton Sherman.29 Tienen la siguiente característica: no “nacen” o “terminan” en el colector venoso profundo (femoral, poplítea, tibiales posteriores o tibiales anteriores), sino que se desarrollan desde trayectos venosos intramusculares (Figura 5). En esta figura, original de Stanton Sherman, se advierte cómo comunican trayectos venosos intramusculares con el sistema venoso superficial atravesando la aponeurosis.

Es preciso buscar y reconocer estas perforantes, primero porque sus trayectos varicosos secundarios son extrasafénicos y a veces producen trayectos, que si no son reconocidos en su patogenia, generan recidivas varicosas por persistencia de la perforante intermuscular, debido a que su trayecto fue omitido del tratamiento específico al interpretarse en forma equívoca que el trayecto varicoso era una tributaria de la safena refluyente y flebectásico, y no lo que era en realidad, esto es, una várice epifascial generada por la perforante intermuscular. Eso produce, necesariamente, una recidiva varicosa por persistencia del factor patogénico específico que es la perforante no tratada.

Figura 5. En este esquema de Stanton Sherman, producto de sus investigaciones anátomo-cadavéricas, se destaca que no todas las perforantes comunican el Sistema Superficial con el Profundo, directa o indirectamente a través del plexo muscular, sino que existen algunas de ellas que presentan un circuito más corto en profundidad, puesto que solo llegan a canales venosos intramusculares como marcamos con la letra roja A. Estos canales posibilitan que haya circuitos cortos de perforantes de reentrada y de reflujo más abajo, como lo han señalado Blanchemaison32 y Tibbs.33 Estos circuitos cortos de reentrada y de reflujo distal propician que puedan encontrarse perforantes infrapatelares en cortos segmentos y que intervengan en recidivas varicosas como lo hemos constatado en nuestros estudios Eco Doppler Color últimamente. Son las perforantes que hemos señalado con el punto verde y con la letra B.

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Nuestros estudios ecográficos actuales demuestran que tienen expresión anátomo-patológica y clínica al explicar que pueden desarrollar circuitos cortos entre perforantes de reflujo y perforantes de reentrada como los descriptos por Blanchemaison32 y por Tibbs.33 Estos circuitos cortos infrapatelares explican cómo con pocos cms de diferencia entre sí una perforante de reflujo es sucedida por una perforante de reentrada. Creemos que dichos circuitos cortos tienen importancia en el rol patogénico de recidivas varicosas infrapatelares. Estamos desarrollando una investigación al respecto compartida con el Dr Jorge Segura y el Dr Ezequiel Pietravallo con Eco Doppler Color y con el Dr José Ovelar con resonancia nuclear magnética multislice. Para no excedernos de los límites de esta comunicación solo resumiremos a continuación la ubicación de las perforantes intermusculares que hemos tratado en nuestra experiencia:

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Figura 6. La flecha azul señala a la comunicante póstero superior de la pierna. La flecha roja (P) señala a la perforante intergemelar media que en este caso actúa como perforante de reentrada.

a. Cara anterior de muslo tercio superior entre músculo aproximador mayor y borde interno del músculo sartorio. b. Cara posterior de muslo tercio medio entre músculo bícep femoral porción larga y el semitendinoso. c. Cara posterior de muslo tercio distal por encima del hueco poplíteo, entre músculo bícep femoral porción larga y el semitendinoso. d. Cara externa de muslo perforante de W Hach, tercio medio de muslo, entre músculos vasto externo y bícep femoral porción larga. Distintas relaciones de la perforante de W Hach en pacientes estudiados (Figura 6). e. Cara interna de muslo tercio medio: la perforante más importante es la perforante hunteriana media o principal entre el músculo aproximador mayor y el vasto interno. f. Cara posterior de pierna tercio superior, perforante intergemelar superior, ubicada en línea media posterior. g. Perforante intergemelar media: es una perforante muy reconocida y mencionada en la bibliografía nacional e internacional. En nuestro país el primero en describirla fue Dino Sfarcich en su tesis doctoral.34 En el exterior fue descripta por May.35 En algunas publicaciones lleva el nombre de este au-

tor. Actualmente en la bibliografía se la reconoce como punto gastrocnemio. Nosotros la hemos estudiado en numerosos casos y hemos demostrado que su incidencia transaponeurótica se encuentra entre los 30 y los 33 cms desde la planta del pie. Es de singular importancia porque en distintos casos se comporta como perforante de reflujo y en otros como perforante de reentrada. Cuando actúa como perforante de reflujo afecta a la safena externa con la cual se relaciona desembocando en ella y en ese caso el reflujo de la perforante torna insuficiente a la safena externa. Surgen dos variantes funcionales: a. Si la safena externa ya es insuficiente desde el cayado, el reflujo en ella de la perforante incrementa su reflujo. En ese caso, suele verse el golfo secundario en el trayecto de la safena externa. b. Si la safena externa no es insuficiente desde el cayado, la perforante intergemelar media la torna insuficiente desde su

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desembocadura en ella, en tercio medio cara posterior de la pierna, y la torna insuficiente desde ese punto hasta el canal retromaleolar externo.

A estas perforantes le otorgaron un brillante valor descriptivo los Dres Hermenegildo Enrici y Héctor Caldevilla,36 y nosotros lo hemos adoptado con alto protagonismo en relación a la clínica flebológica.9, 26

A su vez, esta perforante reúne otra peculiaridad, y es que con frecuencia actúa como perforante de reentrada. La foto adjunta (Figura 6) muestra esta disposición anátomo-funcional que hemos constatado en numerosos casos con insuficiencia marcada de Safena Interna o Safena Magna. En efecto, el reflujo de la safena magna se vehiculiza por la comunicante póstero-superior de cara posterior de la pierna, como señala la foto (Figura 6), y esta última desemboca en la perforante intergemelar media que en esta situación actúa como perforante de reentrada. Esta comunicante termina en la perforante intergemelar media o punto gastrocnemio que actúa en este caso como perforante de reentrada. Esta perforante, en uno u otro caso, refluyente o de reentrada, es protagonista de un punto convergente funcional de gran importancia en cara posterior de la pierna. Sea refluyente o de reentrada depende de las interacciones condicionantes que los reflujos determinan. En efecto, en un caso el reflujo parte desde el sistema venoso profundo, en el otro grupo lo hace desde una safena magna insuficiente. Pero en ambos casos, la perforante intergemelar media debe ser tratada electivamente para evitar que su persistencia se transforme en recidiva varicosa. En ambos casos se dilata por persistencia hemodinámica y termina siendo insuficiente. h. Finalmente, otro grupo de perforantes intermusculares muy conocidas, prolijamente descriptas por Stanton Sherman, están ubicadas en cara externa de la pierna. En nuestro libro, y basados en las descripciones de Stanton Sherman, hemos ilustrado sus puntos referenciales de emergencia transaponeurótica.26

2. Según su topografía: clasificación anátomo-topográfica. Esta clasificación está expuesta en nuestro libro de venas perforantes26 comprendiendo las distintas caras del muslo y de la pierna. Fueron también descriptas mediante el sistema tridimensional utilizando las técnicas de realidad virtual por Jean Francois Uhl.37

Ubicación de las perforantes intermusculares en el contexto de la clasificación de venas perforantes Clasificación de venas perforantes: 1. Según la correlación anátomo-funcional con el sistema venoso profundo y superficial: 1.a. Indirectas. 1.b. Directas.

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3. Según su fisiopatología: 3.a. Perforantes de reflujo. 3.b. Perforantes de reentrada. En su conocimiento y en su fisiopatología intervino en forma determinante Claude Franceschi.38, 39 4. Según su relación anátomo-funcional con el plexo intramuscular. Estas perforantes fueron descriptas por Stanton Sherman en base a sus importantes investigaciones anátomo-cadavéricas.29, 31 4.a. Sistematizadas. 4.b. No sistematizadas - Perforantes intermusculares - Perforantes transmusculares 4.a. Sistematizadas son las que atraviesan la aponeurosis en puntos anatómicos precisos descriptos por distintos anatomistas. El ejemplo típico son las yuxtatibiales descriptas por Stanton Sherman31 o la intergemelar media descripta en nuestro país por Dino Sfarcich34 y en el exterior por May.35 4.b. Las no sistematizadas atraviesan la aponeurosis en puntos indeterminados a través de la masa muscular o entre dos músculos. Estas últimas, las intermusculares, son a las que otorgamos una particular importancia clínica en la determinación de trayectos varicosos extrasafénicos, como lo hemos descripto en nuestro libro actual,9 en esta comunicación y en nuestro anterior Libro en la clasificación de venas perforantes.26 Hemos señalado por primera vez que generan trayectos varicosos extrasafénicos en la conferencia a nosotros asignada con motivo de la apertura de las reuniones científicas anuales en la Asociación de Flebología y Linfología de Rosario.30

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Resumen y conclusiones La bibliografía internacional y nacional40-44 nos informa cada vez con más asiduidad sobre el rol protagónico de las perforantes insuficientes en la patogenia de las recidivas varicosas. Hemos expuesto, de acuerdo a nuestra casuística, cuáles son las que hemos encontrado insuficientes con más frecuencia, generando trayectos varicosos recidivados o interviniendo con su reflujo en una recidiva más abarcativa, supra o infrapatelar, en las cuales intervienen también reflujos verticales tronculares no resueltos o parcialmente resueltos. En otro contexto es de señalar que ha sido destacado en la bibliografía y, ello es un concepto de absoluta actualidad, que es importante el rol de la predisposición genética que en muchos casos condiciona recidivas, aún ante tratamientos previos bien planeados y bien realizados. Hemos enfatizado y subrayado con marcada importancia cómo es necesario profundizar la búsqueda clínico-ecográfica de perforantes insuficientes45, 46 para incluir su tratamiento en el contexto de una flebopatía frente al tratamiento quirúrgico programado, láser, escleroterapia o radiofrecuencia. El primer objetivo es reconocer la o las perforantes insuficientes en el contexto de la flebopatía a tratar. En el mismo nivel de importancia se encuentra la necesidad de un tratamiento eficaz, en lo completo, de la perforante a tratar para evitar persistencias o recidivas de su reflujo. Solo así se podrá contribuir a disminuir el real flagelo de las recidivas varicosas en cuanto al rol que le compete a las perforantes insuficientes.

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5. Labropoulos N, Leon L, Kwon S, Tassiopoulos A, Gonzalez-Fajardo JA, Kang SS, Mansour MA, Littooy FN: “Study of the venous reflux progression”. J VascSurg 2005 Feb; 41(2):291-5. 6. Labropoulos N., Giannoukas AD, Delis K., Mansour MA, Kang SS, Nicolaides AN, Lumley J., Baker WH.: “Where does venous reflux start?” J VascSurg 1997 Nov; 26 (5): 736-42. 7. Labropoulos N., Tassiopoulos AK, Bhatti AF., Leon L.: “Development of reflux in the perforator veins in limbs with primary venous disease”. J VascSurg 2006 Mar; 43 (3): 558-62. 8. Pozzi J.: “Várices recidivadas. Diagnóstico, prevención y tratamiento”. UNR Editora, 2001. 9. Pietravallo A. y col.: “Laser endoluminal en Flebología y Eco Doppler Color. Técnicas miniinvasivas bajo control Eco Doppler Color”. Ediciones Universidad del Salvador, EUS, 2015. 10. Eklof B.: “Are perforators a real issue?”.Phlébologie 2004, 57, N° 3, 285-288. 11. Bottini O., Gural O.: “Esclerosis con laserecoasistido de perforantes (ELEAP)”. Forum de Flebología y Linfología. Vol 8. N° 1. Mayo 2006. 12. Antignani PL.: “Recidivas Varicosas: evaluación funcional”. Revista Phlébologie, 2003, 56, Nº 1, 49-53. 13. Jiang P., van Rij A.M., Christie R., Hill G., Solomon C., Thomson I.: “Recurrent varicose viens: patterns of reflux and clinicalseverity”. Cardiovasc. Surg. 1999; 7: 332-9. 14. Creton D.: “Cent vingt-cinqréinterventionspourrécidivesvariqueusespoplitéesaprésexérése de la petitesaphéne. Hypothesesanatomiques et physiologiques du mécanisme de la récidive”. J. Mal. Vasc. 1999; 24: 30-7 15. Englund R.: “Duplex scanning for recurrent varicose veins”. Aust. N. Z. J. Surg. 66: 618, 1996. 16. Khaira H.S.; Crowson M.C.; Parnell A.: “Colour flow duplex in the assessment of recurrent varicose veins”. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 78: 139, 1996. 17. Labropoulos N.; Touloupakis E.; Giannoukas A. y colab.: “Recurrent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning”. Surgery 119: 406, 1996. 18. Ortega F.; Mompeó B.; Sarmiento L. y colab.: “La recidiva de la insuficiencia venosa crónica con especial referencia a la duplicación de la safena interna”. Flebología 22: 23, 1998. 19. Quigley F.G.; Raptis S.; Cashman M.: “Duplex ultrasonography of recurrent varicose veins”. Cardiovasc. Surg. 2: 775, 1994. 20. Thibault P.K.; Lewis W.A.: “Recurrent varicose veins. Part 1: evaluation utilizing duplex venous imaging”. J. Dermatol. Surg. Oncol. 18: 618, 1992. 21. TretbarLL.: “Recurrent varicose veins after stripping of saphenous veins”. 3rd annual meeting of the American Venous Forum. Final program. Pag. 65. Fort Lauderdale, 1991. 22. Redwood N.F.; Lambert D.: “Patterns of reflux in recurrent varicose veins assessed by duplex scanning”. Br. J. Surg. 81: 1450, 1994.

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23. Tong Y.; Royle J.: “Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultrasound study”. Cardiovasc. Surg. 3: 485, 1995. 24. Mosquera D.A.; Manns R.A.; Duffield R.G.M.: “Phlebography in the management of recurrent varicose veins”. Phlebology 10: 19, 1995. 25. Bush R. G., Bush P., Flanagan J., Fritz R., Gueldner T., Koziarski J., McMullen K., ZumbroG.: “Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins After Thermal Ablation: 3-Year Results of theREVATA (Recurrent Veins After Thermal Ablation) Study”. American Venous Forum, 2012 26. Pietravallo A.: “Venas perforantes. Clínica-Anatomía-Tratamiento. VideoscopíaFlebológicaSubaponeurótica”. Editado en Talleres Gráficos Eglo, 1999. 27. Pietravallo A.: “Flebopatías superficiales y profundas. Formas clínicas más frecuentes”. Ciba-Geigy, 1985. 28. D. Negus: “Perforating vein interruption in the postphlebitic syndrome”. Cáp. 14 del Libro Surgery of theVeins editado por John Bergan y James Yao, año 1985. 29. Sherman R.S.: “Varicose veins. Further findings based anatomic and surgical dissections”. Ann Surg 1949; 8: 1237. 30. Pietravallo A.: Conferencia Magistral “Reflujos safénicos y extrasafénicos. Caminos previstos e imprevistos del reflujo”. Sesión inaugural de las sesiones científicas anuales de la Asociación de Flebología y Linfología de Rosario, Argentina, 2012. 31. Sherman R.S.: “Varicose veins. Anatomic findings and an operative procedure based upon them”. Ann. Surg. 1944; 120:772. 32. Blanchemaison P.: “Les bases hémodynamiques de l’echo-marquage des varices”. Phlebologie 2004, 57, Nº 4, 419-421. 33. Tibbs D.J.: “Varicose veins and related disorders”. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1992. 34. Sfarcich D.: “Anatomía quirúrgica del Sistema Venoso de los miembros inferiores”. 1966.

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35. May R.: “Varizen der vena GastrocnemiaFortschrRöentgenst”. 103, 1965, 143. 36. Enrici H., Caldevilla H.: “Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores”. Ed. Celcius, 1992 37. Uhl J.F.: “Anatomie “live” des veines perforantes du mollet, de la jambe et du pied: imagerie par phléboscanneravecreconstruction 3D utilisant les techniques de réalitévirtuelle”. Phlébologie 2007, 60, Nº 2, 113-118 38. Franceschi C.: “Théorie et pratique de la cure conservatrice de l’insuffisanceveineuse en ambulatoire”. Précy-sous-Thil: Editions de l’Armançon; 1988. 39. Franceschi C.: “Fractionnementdynamique de la pressionhydrostatique, shunts fermésetouverts, évolutivitévariqueusevicariante: en quoi ces concepts ont-ils fait évoluer le traitement des varices?” Phlébologie 2003, 56, Nº 1, 61-66. 40. Gloviczki P.: “Handbook of Venous Disorders”. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Editadopor Peter Gloviczki, 2009. 41. Simkin R.: “Tratado de patología venosa y linfática”. Editorial Medrano, 2008. 42. Bergan J.: The Vein Book”. Editado por John Bergan. Editorial ElsevierInc, 2007. 43. Van Rij AM, Jiang P, Solomon C, et al.: “Recurrence after varicose vein surgery: a prospective long-term clinical study with duplex ultrasound scanning and air plethysmography”. J Vasc Surg 2003; 38: 935-43. 44. Kabnick L.S., Sadick N.S., series editors. Zygmunt J. Jr., Pichot O., Dauplaise T.: “Venous ultrasound. Practical Phlebology”. CRC Press Taylor & Francis group, 2013. 45. Dómina R.W.: “Doppler Venoso de Miembros Inferiores. Diagnóstico y Tratamiento”. Primera edición. Impreso en Instituto Dómina, Argentina, 2013. 46. Segura J.A.: “Eco Doppler Color en Flebología. De la normalidad al intervencionismo”. Editorial Medrano, Mayo de 2011.

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Por su formulaci贸n micronizada.

Artículo Original

Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores Marcelo Marramá,1 Florencia Rufeil2 Jefe de Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología. Clínica del Sol, Córdoba. Flebóloga. Clínica del Sol, Córdoba. Servicio de Cirugía Vascular Periférico y Flebología y Linfología. Clínica del Sol, Córdoba, Argentina.

1 2

Flebología 2015;41:36-41

Resumen Introducción. La causa de la dilatación venosa inicial no está determinada. En décadas pasadas se publicó que las comunicaciones precapilares arteriovenosas podrían jugar un papel significativo en las várices primarias. Objetivos. Identificar la gasometría sanguínea del sistema safeno diferenciándolo del sistema venoso profundo. Asociar la saturación de oxígeno a la existencia de shunting como factor en la fisiopatología varicosa. Material y métodos. Estudio prospectivo observacional. Período 01/01/2011 al 31/01/2013. Pacientes que ingresaron consecutivamente con diagnóstico de enfermedad varicosa. Muestra: 235 pacientes con várices de miembros inferiores. Diagnóstico: ecografía Doppler color. Se tomaron muestras de sangre para gasometría. En el 100% safenectomía interna y resección escalonada de colaterales. Al 9,2% se ejecutó safenectomía externa y en el 15,4% ligadura de perforantes. Resultados. La saturación venosa safena y de arteria femoral mostraron valores similares; 90,04 ± 3,59 y 94,38 ± 2,42 respectivamente, vs vena del pliegue del codo 40,9 ± 7,73; p < 0,001). Saturación de la vena safena en relación a venosos poplíteos y femorales: 90,04 ± 3,59 vs poplítea: 34,04 ± 6,44 y femoral: 40,33 ± 6.61; p < 0,001). Conclusiones. Nuestra observación muestra sangre oxigenada a valores comparables a valores arteriales en el sistema safeno, se supone existencia de shunting como factor en el desarrollo de la patología varicosa. El alto porcentaje de recidivas con cualquiera de los procedimientos utilizados

Correspondencia: Florencia Rufeil E-mail: florufeil@hotmail.com

no tendría una explicación si la única causa fuese el concepto mecánico. Palabras claves. Enfermedad varicosa, shunting, insuficiencia ostial, safena, femoral.

TShunting as etiologic factor in the development of varicose disease of the lower extremities Summary Introduction. The cause of the initial venous dilatation is not determined. In past decades it was reported that precapillary arteriovenous communications may play a significant role in primary varicose veins. Objectives. To identify the differentiating blood gas saphenous system of the deep venous system. Associate oxygen saturation to the existence of shunting as a factor in varicose pathophysiology. Methods. Prospective observational study. Period 01/01/2011 to 31/01/2013. Consecutive patients admitted with a diagnosis of varicose disease. Sample: 235 patients with varicose veins of the lower limbs. Diagnosis: color Doppler ultrasound. Blood samples were taken for blood gas analysis. In 100% internal saphenous resection and side stepped. At 9.2% saphenectomy ran outside and in 15.4% perforator ligation. Results. The femoral artery and saphenous venous saturation showed similar values; 90.04 ± 3.59 and 94.38 ± 2.42, respectively, vs the elbow vein 40.9 ± 7.73; p < 0.001. Saturation regarding saphenous vein and femoral popliteal venous: 90.04 ± 3.59 vs popliteal: 34.04 ± 6.44 and femoral: 40.33 ± 6.61; p < 0.001). Conclusions. Our observation shows, oxygenated blood

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Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

to arterial values comparable to the values saphenous system, existence of shunting is assumed as a factor in the development of varicose pathology. The high rate of recurrence in any of the procedures used would have an explanation if the only reason was the mechanical concept. Key words. Varicose disease, shunting, ostial disease, saphenous, femoral.

Introducción La causa de la dilatación venosa, especialmente en sus etapas iniciales, aún no está determinada. En décadas pasadas se publicó evidencia según la cual las comunicaciones precapilares arteriovenosas (AV) podrían jugar un papel significativo en el inicio de las várices primarias. La causa principal de las venas varicosas es aún desconocida. La teoría “valvular”, que sugiere a la incompetencia valvular como el factor más importante para el desarrollo de várices, sin embargo ha sido cuestionada en una serie de estudios morfológicos, funcionales y bioquímicos que demostraron que se puede producir la dilatación de la pared de la vena antes o incluso sin incompetencia valvular, lo cual indicaría que el defecto primario estaría en la pared de la vena.1 Durante la década de los 70, la evidencia experimental y clínica se ha acumulado y sugiere que la causa de la dilatación de las venas varicosas se encuentra en la pared. Las válvulas de las venas normales y varicosas son similares en número, morfología y función.2 Rosse y Ahmed manifiestan que: “Las varicosidades en las extremidades inferiores pueden ocurrir sin insuficiencia valvular”. Además, cuando una vena normal se expone a altas presiones (por ejemplo, cuando se realiza un bypass arterial), la pared más que dilatarse se hipertrofia. Finalmente, se observan segmentos anormales intercalados entre segmentos normales que muestran válvulas competentes al Doppler.3 A su vez Venturi y cols publican que el 10% de sus pacientes con competencia de la válvula ostial tiene várices operables y el 20% tiene incompetencia de la válvula ostial sin enfermedad varicosa de la vena safena.1 En nuestra serie, curiosamente hallamos que el 42% de nuestros pacientes con competencia de la válvula ostial tiene várices operables y el 62% tiene

Marcelo Marramá y col

incompetencia de la válvula ostial sin enfermedad varicosa de la vena safena, similar a los resultados obtenidos por Peña-Rehbein JL y Bello N.4 Sin embargo, Bergan, respecto a las válvulas, publica que “[…] antes de considerar los mecanismos moleculares por los que el shear stress modula el comportamiento del endotelio y leucocitos, vamos a resumir el trabajo reciente sobre el flujo sanguíneo a través de las válvulas venosas […]. La técnica de ultrasonografía B ha permitido la investigación detallada de los patrones de flujo sanguíneo y la operación de la válvula in situ. El flujo venoso es normalmente pulsátil; válvulas venosas se abren y cierran aproximadamente 20 veces por minuto, mientras que una persona está de pie […]”.5 Por ello, se consideran los factores de la pared vascular venosa, en ellas la disminución en la proporción de proteínas estructurales (colágeno y elastina) en la pared de venas varicosas comparadas con controles normales fue estudiada por diferentes autores. Algunos lo atribuyen a las proteínas de remodelación de la matriz extracelular (MMP y proteasas séricas). Para Woodside y cols,6 en venas, varicosas y normales, se demostró la presencia de MMP-12. Sin embargo, las MMP-2 y MMP-9 estuvieron presentes en venas normales. Para Gillispie y cols la MMP-1 es mayor en las venas varicosas en comparación con los controles a pesar de diferencias en la expresión de mRNA. Además, se encontró que existe una variación regional de MMP-1 y MMP-13 en las venas varicosas enfermas.7 Objetivos • Identificar la gasometría de la sangre del sistema safeno diferenciándolo del sistema venoso profundo. • Asociar la saturación de oxígeno a la posibilidad de la existencia de shunting como factor importante en la fisiopatología varicosa. Material y métodos Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado durante dos años entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de enero de 2013. Se registraron prospectivamente en una base de datos de variables seleccionadas previamente, de todos los pacientes ingresados consecutivamente con el diagnóstico de enfermedad varicosa, con criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.

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Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes de más de 18 años con el diagnóstico de enfermedad varicosa (incompetencia de la válvula ostial). Muestra: estuvo conformada por la totalidad de pacientes diagnosticados con insuficiencia ostial, un total de 235 pacientes con várices de miembros inferiores (80 bilaterales), 315 miembros inferiores. La insuficiencia venosa crónica se clasifica tradicionalmente siguiendo los criterios de CEAP (Clínica Etiología, Anatomía y Fisiopatología). Esta clasificación fue creada por un Comité Internacional en 1994 durante el 5º encuentro anual de la “American Venous Forum” con el objetivo de unificar términos y recomendaciones de tratamientos, habiendo sido revisada en varias oportunidades posteriormente.8 Según la clasificación CEAP: C2: 120 casos; C4b: 63 casos; C5: 27 casos; C6: 25 casos (Figura 1).

Marcelo Marramá y col

El análisis de los datos obtenidos fue descriptivo, la comparación entre variables se realizó con el ANOVA (una cola), se consideró como significativo un valor de p < 0,05. Resultados Con los datos recolectados se obtuvieron los siguientes gráficos. La saturación venosa safena y de la arteria femoral mostraron valores similares al ser cuantificados (vena safena: 90,04 ± 3,59; arteria femoral: 94,38 ± 2,42 y vena del pliegue del codo: 40,9 ± 7,73) (Figura 2). Los valores de p se muestran en la Tabla 1. Luego se analizaron los valores de saturación de la

Tabla 1. Valor p comparativo de la saturación de oxígeno para las venas safenas y del pliegue del codo en relación a la arteria femoral. Figura 1. Distribución de frecuencias según la clasificación CEAP (n=315).

Figura 2. Distribución de casos según su saturación de oxígeno.

Se diagnosticaron todas insuficiencias ostiales con ecografía Doppler color y se tomaron muestras de sangre para gasometría (pH, pCO2, pO2, HCO3, exceso de bases, saturación de oxígeno de sangre venosa y arterial) con extracción sanguínea de cayado de la safena interna y/o externa, vena ilíaca, vena femoral, vena cava inferior, várice de la pantorrilla, vena poplítea, pliegue del codo y arteria femoral. En el 100% de los casos se realizó safenectomía interna y resección escalonada de colaterales. Sólo en el 9,2% se ejecutó safenectomía externa y en el 15,4% ligadura de perforantes.

Tabla 2. Valor p comparativo de la saturación de oxígeno para las venas safenas, poplítea y femoral.

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Marcelo Marramá y col

Figura 3. Distribución de casos según su saturación venosa de oxígeno.

vena safena en relación a valores venosos poplíteos y femorales (vena safena: 90,04 ± 3,59; vena poplítea: 34,04 ± 6,44; vena femoral: 40,33 ± 6,61) (Figura 3). Los valores de p se muestran en la Tabla 2. Discusión Como se ha demostrado en estudios epidemiológicos, las várices de los miembros inferiores tienen una elevada prevalencia en la población general y sobre todo en profesiones que obligan a estar de pie por largos períodos de tiempo durante las actividades laborales.9 La incidencia se estima en un 10% al 35% de la población adulta en EE.UU.; hasta el 4% de esta población se ve afectada de úlceras venosas (etapa avanzada de la enfermedad).10, 11 Etiopatogénicamente se acepta, como dogma, que cualquier incremento de presión en el sistema venoso profundo que se trasmita al sistema venoso superficial en sentido retrógrado venciendo la unidireccionalidad valvular ostial, puede producir dilatación de las venas superficiales, llegando a hacerse varicosas (teoría ostial).12, 13, 14 Sin embargo, hay numerosos y recientes comunicados que ponen un manto de duda sobre la teoría de la insuficiencia ostial.5, 15, 16, 17 Pratt, en sus publicaciones, describió “várices arteriales” que en pacientes varicosos que tenían múltiples conexiones arteriovenosas entre arterias de los miembros inferiores y vena safena, dándole importancia a la presencia de shunts precapilares.18, 19, 20 Piulach y Vidal Barraquer, basados en un trabajo con arteriografías, flebografías descendentes, expresaron la opinión según la cual las co-

municaciones arteriovenosas precapilares eran el origen de un extenso grupo de várices.21 Schalin publicó en referencia a la localización de los shunts arteriovenosos precapilares. Durante la disección con microscopio observa pequeñas arterias pulsátiles que se correspondían a los “hot spots” de la piel, signo que comúnmente encontramos en venas varicosas.22 Nuestro grupo se interesó en la determinación, por oximetría, de los valores de saturación de oxígeno en las venas de los miembros inferiores para compararlos y relacionarlos con los de la vena del codo y la arteria femoral. Los valores encontrados en el cayado de la vena safena interna, muy similares a los de la arteria femoral, mostraron diferencias significativas con la vena del codo. Ello induce a pensar que existe un pasaje de la sangre arterial al sistema venoso superficial, fenómeno que no se reproduce en el sistema venoso profundo. Basados en los estudios de Haimovichi,23, 24, 25 repetimos experiencias de arteriografía en várices tipo IV, V y VI, hallamos coincidencias del rápido llenado del sistema venoso superficial (menor a 10 segundos) que estimula pensar en la existencia del shunting. Kakkos y cols26 relatan el incremento de mastocitos en venas varicosas de tipo IV, V y VI, éstos liberan histamina y heparina, y la vierten en el torrente sanguíneo a nivel capilar, abren los shunts y aumentan la saturación de oxígeno en el sistema venoso superficial (shunting).27 La mayor concentración de mastocitos ha sido hallada a nivel de los tegumentos (VN: 150 UI/

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mL).28 En nuestros casos, determinamos valores de IgE siendo ellos en todas las valoraciones elevados (300-1400 UI/mL), lo cual indica actividad mastocítica. Mastocitos y fibroblastos han sido referidos como causantes directa e indirectamente de la dilatación venosa como comienzo de la enfermedad varicosa.29, 30 Estimularían en forma indirecta las MMP; son proenzimas inactivas que se activan por acción de proteasas, incluyendo las producidas por los mastocitos que degradan la matriz extracelular y directamente por la liberación de enzimas (elastasas y colagenasas) que producen un mismo efecto, mientras que sus inhibidores tisulares (TIMP) reducen su actividad.31 La degradación de proteínas de matriz extracelular es causada por una serie de enzimas proteolíticas que incluyen las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y las proteinserinas producidas por los macrófagos, fibroblastos y mastocitos. En las venas varicosas, las tasas de TIMP-1 / MMP-2 y TIMP-2 / MMP-2 se han encontrado aumentadas 3,6 veces y 2,1 veces, respectivamente, en relación a venas control.32, 33 Existiría una relación entre el shunting y los mecanismos de degradación de la matriz extracelular, dado que la TGF-b1 estimula la síntesis de fibroblastos, mastocitos y MMP-2.34 De esta manera, y resumiendo, la presencia demostrada de mastocitos y fibroblastos y sus productos (elastasas y colagenasas), aumentan la degradación de la matriz extracelular por el incremento de actividad de las MMP y TIMP; y por otro lado, la secreción de histamina y heparina producirían la apertura de los shunt precapilares, demostrando la relación que manifiesta Overall y cols.21 Conclusiones Nuestra observación y la de otros autores que muestran sangre oxigenada a valores comparables a la sangre arterial en el sistema safeno hacen presuponer que la existencia de shunting puede ser un factor fundamental en el desarrollo de la patología varicosa en el primer momento de la enfermedad. El alto porcentaje de recidivas con cualquiera de los procedimientos utilizados no tendría una explicación lógica si la única causa etiológica fue-

Marcelo Marramá y col

se el concepto mecánico (insuficiencia valvular), dado que todos los métodos tienen como principio fundamental la obliteración de la unión safeno-femoral y la desconexión de las venas perforantes insuficientes, asumiendo que el operador tiene el entrenamiento adecuado. La utilización de la vena safena como sustituto arterial se debe a que la estructura y espesor de la pared de la vena safena se adecua a tal fin. Esta distinción se debe a la estructura de su pared que va de 0,18 a 0,65 mm de espesor, más del doble del espesor de las venas profundas. Esta diferencia anatómica se debe a la función de la vena safena que soporta un régimen circulatorio diferente.

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Shunting como factor etiológico de la enfermedad varicosa de los miembros inferiores

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Marcelo Marramá y col

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Revisión

Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple. Primera parte (Punto de vista flebológico y arterial) Martín Delgado,1 Roberto Mengarelli 2 1 2

Jefe de Flebología del Hospital Militar Campo de Mayo, Buenos Aires, Argentina - Docente de la UCA. Servicio de Flebología del Hospital Militar Central, Buenos Aires, Argentina - Docente de la UCA.

Flebología 2015;41:42-47

Resumen Se presenta un trabajo con la descripción del espacio anatómico tibioperóneo anterior, comprendido entre la tibia, el peroné y la membrana interósea que contiene, además de estructuras óseas, componentes musculares y vasculonerviosos que son asiento de múltiple patología que excede a la práctica flebológica, pero que es fundamental conocer a fin de establecer un correcto diagnóstico y conducta terapéutica. Palabras claves. Espacio tibioperóneo, diagnóstico.

Integrated vision of tibiofibular space as confluent multiple previous pathology. First part (Flebological and arterial point of view) Summary The present work describes the anatomic space above tibiofibular, between the tibia, fibula and the interosseous membrane, which contains, in addition to bone structures, muscle and neurovascular components which host multiple disor-

ders which exceed phlebologic practice. However, these disorders need to be considered in order to establish a correct diagnosis and therapeutic management. Key words. Tibiofibular space, diagnosis.

Introducción En nuestra consulta diaria, muchas veces tenemos el desafío de recibir, estudiar y tratar pacientes por patologías que exceden lo meramente flebológico, ya sea por derivación de profesionales que consideran la patología del paciente inherente a nuestra especialidad, por asiento de la misma en un terreno de insuficiencia venosa crónica o por una úlcera tratada presumiblemente como venosa. También cabe mencionar el desconocimiento de algunos profesionales, falta de tiempo y elevada consulta clínica, etc. La región pre-tibial es un ejemplo de lo mencionado anteriormente, ya que muchas veces es necesario un estudio profundo para determinar si la patología que vamos a tratar es puramente flebológica o combinada, ya que es una región complicada desde el punto de vista nosológico y clínico. Definición del espacio tibioperóneo anterior

Correspondencia: Martín Delgado E-mail: martindelgado79@gmail.com

El mismo está formado en la región posterior por la tibia, el peroné y la membrana interósea. Por delante de las estructuras mencionadas se encuentran desde afuera hacia adentro los múscu-

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Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple

los peróneo lateral largo, extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo y músculo tibial anterior. Por delante se encuentra la aponeurosis y como contenido del mismo se encuentra el paquete vascular con la arteria tibial anterior junto con su vena y nervio.1

Figura 1. Hetal B.

Martín Delgado y col

Punto de vista flebológico Se han publicado diferentes trabajos sobre el sistema venoso del pie. Desde un inicio, los anatomistas franceses se refieren y esquematizan una rica red de vasos que adoptan una morfología de esponja a nivel de la región plantar que se ha relacionado con los mecanismos fisiológicos del retorno circulatorio. Más tarde los trabajos de Gillot2 quitan protagonismo a dicha red e incorporan los conceptos de lagos venosos plantares, de los cuales el interno adquiere importante relevancia ya que se relaciona directamente con el retorno venoso al ser exprimidos en situaciones normales como la de caminar, hecho que es avalado con los estudios de doppler scan, incorporándose de esta manera, junto a la sístole de la

Figura 3. Hetal B.

Figura 2. Hetal B.

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masa muscular soleo-gemelar y en menor medida al de la contracción muscular del cuádriceps, en mecanismos que colaboran activamente con la vis a tergo, considerando a la suela venosa como un dispositivo nosológico. También es detallada la descripción del arco dorsal del pie, constituido por el arco dorsal propiamente dicho que recibe a las venas digitales, y que por su extremo originan las venas marginales interna y externas, origen del nacimiento de la vena safena interna o mayor y externa o parva respectivamente. De su concavidad se emiten distintos vasos, de los cuales uno adopta real protagonismo denominándose vena tibial anterior superficial, para diferenciarla de su homóloga profunda, que conjuntamente con el tronco tibioperóneo desaguará en los vasos poplíteos.3 Es un hecho observacional en la práctica clínica cotidiana, la ingurgitación del nacimiento de la vena safena interna que pareciera detenerse como si se tratara de un nivel de agua a pocos centímetros de su nacimiento, siendo el laboratorio venoso absolutamente normal, hecho equiparable a la vis a tergo (presión residual de la contracción cardíaca que traspasa la red capilar arterial e inunda el territorio venoso, transformándose en la energía necesaria para el retorno venoso). Dicha energía afecta también la vena tibial anterior superficial, que tal vez por su estructura hística más precaria, parecería comprometerse en mayor cuantía, adquiriendo carácter nosológico. En los casos en que estas vena desemboque en el eje safénico sano, experimenta la succión del efecto Venturi, normalizando los valores tensionales en su tercio proximal; caso contrario, el flujo lento de la misma puede incluso ocasionar procesos tromboflebíticos. De esta manera el concepto de vis a tergo distal al arco venoso superficial del pie es acompañado por el de insuficiencia venosa retrógrada o antigravitacional. Más interesante aun es la aparición de entidades de carácter inflamatorio, irritativo y descamativo, que constituyen distintos tipos de eccemas, secos o húmedos, manifestación de la hipertensión venosa superficial en dicho territorio. Se conformaría de esta manera una tríada clínica conformada por hipertensión fisiológica de retorno (vis a tergo distal), ingurgitación, vencimiento hístico y varicosidad de la vena tibial anterior superficial, y por último, alteraciones cutáneas,

Martín Delgado y col

predominantemente eccemas, diferenciándose este mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia descendente por fallo valvular en cadena.

Figuras 4 a 7. Cuadros clínicos de ingurgitación de la vena tibial anterior con componente cutáneo. En la Figura 4 se observa arco dorsal del pie.

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Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple

Martín Delgado y col

Figuras 8 a 11. Patología de la vena tibial anterior. Las Figuras 10 y 11D muestran eccema húmedo y seco respectivamente.

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Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple

Figura 12. Lesión trófica en dorso de pie e ingurgitación de vena tibial anterior.

Punto de vista arterial La arteria tibial anterior, rama de la bifurcación anterior de la poplítea, nace en la cara posterior de la pierna, a nivel del anillo del soleo. Se extiende desde aquí hasta el ligamento anular anterior del tarso. Atraviesa de atrás hacia adelante la extremidad superior del espacio interóseo, entre la tibia, el peroné y la membrana interósea. Desciende hasta el ligamento anular anterior del tarso donde cambia su nombre por el de pedia. Durante su trayecto por la cara anterior de la pierna, la tibial anterior emite la recurrente tibial anterior, ramas musculares y dos maleolares, una interna y otra externa.1 La enfermedad arterial periférica en pacientes diabéticos tiene como característica la arteriosclerosis de las arterias de la extremidad inferior. Comúnmente el compromiso es por debajo de la rodilla, especialmente en las arterias tibiales y peroneas. Debido al pequeño diámetro y a la diversidad de ramas colaterales, el by-pass convencional tiene poco efecto sobre la obstrucción con una alta tasa de re-estenosis posoperatoria y los resultados a largo plazo no son satisfactorios. Actualmente, la realización de una angioplastía transluminal percutánea y la im-

Martín Delgado y col

plantación de un stent intraluminal pueden mejorar radicalmente el tratamiento de la arteriopatía periférica en pacientes diabéticos.4 Los aneurismas de las arterias tibiales suelen ser consecuencia de traumatismos. Cuando el traumatismo es el único factor etiológico, el resultado suele ser un aneurisma falso, ya que los postraumáticos verdaderos de estos vasos son excepcionales.5 Un punto a tener en cuenta con el advenimiento de la cirugía artroscópica de rodilla son las variaciones anatómicas del nacimiento alto de la arteria tibial anterior. Un trabajo de Selda y col, muestra en cadáveres el nacimiento alto de la arteria tibial anterior de la arteria poplítea, y su relación con el músculo, un factor a tener en cuenta para evitar complicaciones.6 El tratamiento de la patología de la arteria tibial es un desafío que requiere un abordaje multidisciplinario agresivo con cooperación entre diabetólogos, radiólogos intervencionistas, cirujanos plásticos y vasculares.7

Figuras 13 a 16. Anatomía de la arteria tibial anterior, eco doppler de la arteria, trastornos cutáneos en paciente con ateromatosis de la arteria tibial anterior, arteriografía de la zona.

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Visión integradora del espacio tibioperóneo anterior como confluente de patología múltiple

Martín Delgado y col

Referencias

1. Testud-Latarjet. Tratado de Anatomía Humana. Quinta edición. Salvat y C. S. Editores-Barcelona. 2. Guillot C. Anatomy of the foot venous pump: physiology and influence on chronic venous disease. Phlebology 2012; 5:219-230. 3. Enrici E, Caldevilla H. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. 1992. Editorial Celcius. Buenos Aires, Argentina. 4. Sun N, Tian A. The interventional therapy for diabetic peripheral artery disease. BMC Surgery 2013;13:32. 5. Carey L. An aneurysm of the anterior tibial artery. Angiology 1967;18:117. 6. Selda Y, Fatih J. A high-origin anterior tibial artery and it recurrent clínical importance. International Journal of anatomical variations 2010;3:180-182. 7. Torella F. The management of tibial artery disease in diabetes. Br J Diabetes Vascular Dis 2002;2:162-166.

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Noticias REQUISITOS PARA PERTENECER A LA SOCIEDAD ARGENTINA DE FLEBOLOGÍA Y LINFOLOGÍA Miembro Adherente Ser profesional médico, presentar un resumen curricular, demostración de dedicación a la especialidad, y presentar un escrito solicitando la admisión a la Sociedad. La Comisión Directiva resuelve la admisión, consta en actas y a fin de año se entrega el diploma de Miembro Adherente. Miembro Titular Se requiere haber completado dos años de antigüedad, haber presentado un trabajo científico y/o haber completado el Curso bianual de la Sociedad en forma ininterrumpida, con presentación de monografía. La Comisión Directiva resuelve su admisión y consta en actas. Si además es socio de la AMA, está en condiciones de ingresar en dicha Comisión Directiva. A fin de año se hace la entrega del diploma de Miembro Titular.

SUSCRIPCIÓN ANUAL DE LA REVISTA FLEBOLOGÍA Suscripción anual de tres ejemplares para no socios: Argentina $ 150.- Extranjero U$S 100.La suscripción puede pagarse con: Un giro o transferencia bancaria a la Cta. Cte. del Banco Supervielle de la ciudad de Buenos Aires, CBU mencionado precedentemente. Flebología es una publicación cuatrimestral. Se distribuye en forma gratuita a los socios. También se entrega a todos los Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires y por intercambio a numerosas Universidades, Biblioteca Nacional Bs. As., de Latinoamérica, EE.UU. y Europa.

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Directores Dr. Osvaldo Andoniades Dr. José Luis Ciucci Dr. Daniel Onorati Dr. Roberto Mirábile Dr. Miguel Avramovic Requisitos para el ingreso: Tener residencia completa en Cirugía o Concurrencia certificada de 5 años en cirugía.

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Noticias

XXI Congreso Argentino e Internacional de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología

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Acto de Apertura Oficial, del XXI Congreso Argentino e Internacional de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, que se llevó a cabo en la Ciudad de Rosario, los días 7, 8 y 9 de Mayo de 2015 - Argentina, donde

asistieron destacadas personalidades de la Flebología, no solo de nuestro país, sino también de Europa y América y se presentaron los últimos avances de la especialidad, en un marco de grata camaradería.

XXII CONGRESS OF THE EUROPEAN CHAPTER OF THE INTERNATIONAL UNION OF ANGIOLOGY (IUA) 6 - 9 SEPTIEMBRE 2015 BUDAPEST, HUNGARY.

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BID FROM THE AUSTRALASIAN COLLEGE OF PHLEBOLOGY TO HOST THE XVIII WORLD MEETING OF THE INTERNATIONAL UNION OF PHLEBOLOGY - UIP IN MELBOURNE, AUSTRALIA 3 - 8 Febrero 2018

Reglamento de publicaciones modificado La revista FLEBOLOGÍA es el órgano de difusión científica de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología, perteneciente a la Unión Internacional de Flebología. Publica trabajos nacionales y extranjeros relacionados con la Patología Venosa, Linfática y Arterial.

1) ceden los derechos de autor a FLEBOLOGÍA.

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· Editorial. · Artículos Originales. · Trabajos Estadísticos. · Revisiones y/o Actualizaciones. · Casos Clínicos. · Noticias.

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CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES Artículos originales: El envío de un artículo publicado en otro sitio por otro autor (plagio) o por el mismo (publicación duplicada), se considera falta ética grave que invalida la publicación en FLEBOLOGÍA y será hecha pública por los Editores en sus páginas. Revisiones: Son revisiones narrativas dirigidas a la actualización de un tema relevante y los Editores las encargan a investigadores con experiencia en el tópico. Publicación secundaria: Siguiendo lo establecido por los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www.icmje.org) FLEBOLOGÍA acepta el sistema de publicación secundaria. Éste contempla la publicación de cierto tipo de artículos, tales como guías de agencias gubernamentales o sociedades científicas que requieren amplia difusión. También pueden publicarse artículos originales publicados en revistas de habla inglesa y reenviados a FLEBOLOGÍA en idioma español. La condición de publicación secundaria debe ser explícita, figurar en la revista y contar con la aprobación de todos los autores, de los editores de la publicación original y de los Editores de FLEBOLOGÍA. Derechos: Todos los autores que envían un Artículo Original lo acompañan de un formulario en el que:

2) se hacen responsables de los datos y el contenido. 3) dejan constancia de que han participado activamente en el proceso de la investigación y/o la confección del manuscrito.

5) mencionan los soportes financieros.

LOS TRABAJOS PRESENTADOS DEBERÁN REUNIR LAS SIGUIENTES CONDICIONES • Deberán estar escritos en archivos de Word. • No deberán superar preferentemente las 25 carillas de hoja tamaño A4, escritas en tamaño de letra 12, a doble espacio. • El ordenamiento de los mismos deberá seguir la estructura clásica de: a Título. b Nombres de los Autores: nombres, apellidos y filiación institucional de cada uno. c Lugar al que pertenecen y correo electrónico del contacto. d Resúmen en castellano y en inglés de no más de 300 palabras. e Palabras claves y Key words, no más de 5. f Introducción. g Material y métodos. h Resultados. i Discusión. Figuras: Envío por correo electrónico: Las figuras (dibujos o fotografías) se deberán enviar en alta resolución (entre 200 y 300 dpi) como archivo adjunto, en formato JPEG, TIFF, EPS o Illustrator.

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Reglamento de publicaciones modificado Se aconseja no incorporar más de 5 o 6 fotografías, figuras o cuadros a los trabajos mandados, por razones de espacio. Tablas: Las tablas se confeccionan en hojas individuales, a doble espacio y son numeradas en forma consecutiva con números arábigos en el orden en que aparecen en el texto. Deben evitarse las líneas internas verticales u horizontales. Cada columna debe tener un encabezamiento corto o abreviado. En notas al pie se explican todas las abreviaturas que no son estándares. Se identifican las medidas estadísticas de variación, tales como desvío estándar o error estándar. Cada tabla debe estar citada en el texto. Leyendas de las figuras: Se ordenan con números arábigos de acuerdo a lo mencionado en el texto, cada una en hoja separada. Proveen un título y la explicación suficiente para ser entendidas sin necesidad de ir al texto. Deben explicarse todas las abreviaturas y símbolos. Referencias: Se citan en el texto, con un número arábigo y en orden consecutivo durante el desarrollo del trabajo. La lista de referencias, al final de cada trabajo se debe enunciar con los mismos números arábicos usados precedentemente. Deben seguirse los Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (www. icmje.org) y citarse todos los autores. a) Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, sin puntos y separados por dos puntos. b) Título del trabajo. c) Nombre del libro o la revista. Ejemplo del libro: Pace FF: Flebología - Cirugía Escleroterapia, Cap. mesenquimopatía Flebopática, Génesis de la Celulitis y enfermedad venosa. Ed Akadia. Buenos Aires, 2013;39-44. Ejemplo de revista: Andrades P, Sepúlveda S, González EUJ. Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía 2004;56:396-403.

OTROS ELEMENTOS DE LOS ARTÍCULOS Agradecimientos: Se agradece la asistencia personal y la provisión de reactivos especiales. Permisos: Las citas textuales, tablas o ilustraciones protegidas por derechos de autor deben ir acompañadas del permiso escrito del editor y el autor originales. Debe citarse dicho permiso en el texto y al pie delas tablas olas figuras. Abreviaturas: Pueden utilizarse libremente las abreviaturas estándares. Pueden crearse abreviaturas para citas que superan las cinco veces y, en este caso, debe detallarse su significado a continuación de la primera vez que se usa, entre paréntesis. También se las menciona en la página del título.

REVISIÓN Y PUBLICACIÓN FLEBOLOGÍA se rige por el sistema de revisión anónima por pares. Los Editores pueden rechazar un manuscrito sin revisión previa en caso de estar incompleto o no cumplir con las instrucciones para los autores. Se asigna un número a cada manuscrito y se lo entrega a dos revisores que hacen sus comentarios en forma anónima. Estos comentarios son comunicados a los autores. La publicación puede ser rechazada o aceptada (sin modificaciones o aceptada con correcciones). Después de la aceptación final de la publicación, los autores recibirán las pruebas de imprenta para que sean corregidas en un lapso no mayor de dos días. Se acepta sólo un reeenvío después de la decisión inical. Los manuscritos que sean reenviados más de una vez o después de los cuatro meses de la decisión inicial serán considerados como un nuevo envío.

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Reglamento de publicaciones modificado LISTA DE CHEQUEO PARA LOS AUTORES • Verificar la extensión del título y eliminar las abreviaturas que no son estándares.

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• Poner el nombre completo de los autores.

• Verificar la calidad de las figuras, indicar el nombre del autor y el número al dorso, y citarlas en el texto con números arábigos.

• Indicar la filiación institucional.

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• Incluir el permiso para citas, figuras o tablas tomadas de otra publicación.

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CONSIDERACIONES GENERALES: ) El material publicado en FLEBOLOGÍA no podrá ser a reproducido total o parcialmente sin previa autorización de la Comisión Directiva de la revista. b) Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de la revista FLEBOLOGÍA corresponden a los respectivos autores. Ni la Comisión Directiva de la revista ni la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología tienen responsabilidad legal sobre ellos. El envío de trabajos, comentarios y publicaciones para la revista, deberán hacerse por correo electrónico a cualquiera de los mail correspondientes a los miembros de la Comisión Directiva de la revista, al Encargado de Edición: raulgroizard@gmail.com, como así también acercar una copia en papel impreso, con un CD adjunto con sus fotos, gráficos en alta resolución y texto del trabajo, a la sede de la AMA, Santa Fe 1171, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

IMPORTANTE PARA AUTORES Se aconseja que para la confección y presentación de los trabajos se consulten las guías existentes para tal fin, las cuales están disponibles en Internet. CONSORT (guía de ensayos clínicos): http://www.consortstatement.org/Downloads/download.htm STARD (guía de trabajos sobre métodos diagnósticos): http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm STROBE (guía para estudios epidemiológicos de corte transversal, caso-control y cohorte): http://www.strobe-statement.org/News%20Archive.html

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