MAG ELSAN NANTES N°8 by Réseau Nantais Elsan

Le MAG #8 Le magazine du Réseau des établissements nantais ELSAN

avril 2018

Dossier

pages 22 à 26

Le dossier patient informatisé

Zoom

Côté Groupe

Et ailleurs...

ÉDITO Madame, Monsieur, Cher(e) Docteur, J’ai le plaisir de vous présenter le nouveau numéro du Mag. Déjà le numéro 8 ! C’est, dit-on, le temps de la raison, et je suis heureux de constater que c’est surtout celui de la richesse et de la diversité. Le thème central porte sur les systèmes d’information ; pour qui se souvient de leur « naissance » dans les années 2000, des débuts souvent vécus comme une intrusion dans la vie médicale par des praticiens et des salariés peu habitués au contrôle, et ne voyant dans ces systèmes d’information que leur aspect négatif, le chemin est immense et ces systèmes sont devenus aujourd’hui une nécessité notamment pour assurer la codification des actes médicaux et techniques, et une sécurité à la fois pour les données du malade et pour tout ce qui touche aux prescriptions et au suivi. Je remercie les rédacteurs qui ont su et pu rendre accessible ce sujet éminemment important. Dans ce numéro, vous trouverez également beaucoup de sujets scientifiques, très divers autour par exemple du dépistage des surdités à la maternité, la consultation de l’œil sec, la prise en charge des névralgies du trijumeau, la thérapie intrathécale en cancérologie... ; je remercie ici chaque praticien pour son implication et souhaite que ce partage d’expériences, de connaissances et de savoir, qui fait aussi notre richesse au sein de nos établissements, se poursuive. L’amélioration de la qualité des soins passe aussi par la prise en compte de situations difficiles comme celles rencontrées dans la gestion des douleurs chroniques, et surtout dans la prise en charge des soins palliatifs qui heureusement aujourd’hui s’ouvrent à des patients de tous les âges et ne sont plus synonymes uniquement d’une mort imminente. Enfin, vous trouverez un focus sur Santé Atlantique ; les premières installations sont en cours, nous aurons l’occasion de présenter le nouveau pôle dans les prochains numéros. Espérant que vous serez aussi convaincus que cette richesse d’expérience, ces projets divers, soient porteurs d’espoir pour l’ensemble des professionnels du groupe Elsan Nantes. Bonne lecture !

Pascal Dutronc Directeur Général Délégué Cliniques ELSAN Nantes

Les acteurs du MAG sont les praticiens et personnels des six établissements nantais ELSAN. Membres du Comité de rédaction : Christelle Binelli, Dorothée Breger, Corinne Breton, Nathalie Bodin, Annabelle Boyer, Céline Camus, Thomas Divisia, Delphine Durand, Pascal Dutronc, Angélique Flippot, Catherine Goas, Nathalie Gourlaouen, Sandrine Gros, Patricia Guichard, Virginie Le Bot, Pascaline Le Guellec, Lore Magoni, Marie-Agnès Michaud, Isabelle Minaud, Patricia Plantier, Claudie Pouvreau, Nathalie Praud, Gwenn Radou, Béatrice Richard, Anne Rougier, Marion Saddier-Bonic, Emmanuelle Thibault, Laurence Turounet. Responsable de publication : Stéphanie Leparoux Rédactrice en chef : Laetitia Pinheiro - Groupe ELSAN Retrouvez tous les numéros du MAG sur votre navigateur Photo couverture : Dr Lignereux internet : issuu.com/reseaunantaiselsan Mise en page : Hélène Barbreau - Groupe ELSAN Impression : Imprimerie MAYA Tirage : 800 Les directions et les membres du Comité de rédaction remercient très sincèrement tous les acteurs qui ont pu participer à la réflexion et à la production d’articles.

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SOMMAIRE

Dossier

Le dossier patient informatisé pages 20 à 23

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En bref

Regards croisés sur « les soins palliatifs et la fin de vie » Périnatalité et soins palliatifs, de quoi parle-t-on ? Secret professionnel Les nouveautés 2018 de nos maternités Les directions ELSAN NANTES Le mieux-être à Bretéché, l’affaire de tous

Zoom sur...

• Le dépistage des surdités à la maternité de la Polyclinique par Otoémissions Acoustiques (OEA) • L’urologie Elsan Nantes • La consultation de l’oeil sec à la Clinique Sourdille

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35 Le métier de...

• L’Infirmier de bloc opératoire diplômé d’état – IBODE

Côté Groupe

• Elsan , évolution de la gourvernance • Les premières Rencontres Médicales Elsan • Première édition du ’Live d’Innolab’

39 Et ailleurs... • • • •

Réparer les femmes ! Présentation de l’association solidarité brulés Nantes-Lomé Réparation de fistules obstétricales au Tchad Des nouvelles d’Antoine…

40 Agenda

• Arrivée de nouveaux praticiens

24 • • • • •

Ça se passe à

À la Clinique Bretéché, le restaurant se refait une santé Pourquoi MEDGO ? Bonheur et détente au sein de la Clinique Saint Augustin PCNA remplit la Beaujoire ! Santé Atlantique

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EN BREF Regards croisés sur « les soins palliatifs et la fin de vie » Le Docteur Bruno Pouliquen, Médecin référent soins palliatifs, et Delphine Durand, infirmière ressources soins palliatifs, ont proposé à l’ensemble des praticiens et personnels de la Clinique Saint Augustin de répondre à une enquête ayant pour objectifs : • de recueillir la perception et la

représentation des soins palliatifs et de la fin de vie, • de rappeler les droits des patients et des lois qui régissent la fin de vie. Cette enquête a eu lieu du 29 janvier au 9 février 2018, les résultats seront diffusés dans le prochain MAG notamment, ils permettront d’améliorer la qualité

de la prise en charge des patients et le soutien aux soignants en proposant des formations pertinentes et des actions de sensibilisation. Cette enquête « REGARDS SUR LA FIN DE VIE » sera proposée au mois de septembre aux autres soignants de SANTÉ ATLANTIQUE.

Périnatalité et soins palliatifs, de quoi parle-t-on ? Un paradoxe fort…. Un accompagnement singulier Alors même que la naissance occupe une place centrale dans notre société, de façon paradoxale le deuil périnatal reste un sujet tabou. Car oui, ce deuil est particulier, particulier car il contraint les couples « au-delà de leur indicible douleur à entreprendre un voyage psychique effrayant et totalement inédit », particulier car il confronte les équipes à accompagner la mort à l’aube même de la vie. Alors, face à ce deuil et cette douleur insoutenable, comment les professionnels confrontés à la mort en maternité peuvent-ils accompagner au mieux les parents ? La démarche palliative En France, depuis quelques années, la démarche palliative se développe progressivement dans les salles de naissance, les services de néonatologie, de réanimation néonatale et les services de maternité. La loi du 25/04/2005 renforcée par celle du 02/02/2016 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite Loi Claeys Leonetti, en ne fixant aucune limite d’âge pour l’accès aux soins palliatifs, est venue introduire dans le contexte de la périnatalité les principes des soins palliatifs : • Face à la fin de vie des nouveau-nés • Dans l’accompagnement de la fin de vie des très grands prématurés • Dans les situations brutales de fin de vie pour un nouveau-né à terme Ils permettent aussi d’accompagner les demandes de poursuites de grossesses dans le cadre du diagnostic anténatal de maladie potentiellement létale. Une prise en charge SINGULIÈRE Au cours de la prise en charge palliative, le confort et la qualité de vie du bébé sont

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privilégiés. Le meilleur intérêt de l’enfant guide la réflexion des professionnels dans la prise de décisions. Dans ces situations, les professionnels sont sensibles aux questions liées à la séparation précoce entre l’enfant et sa famille. Ils se concertent pour que les parents et la famille de l’enfant se retrouvent au cœur de la prise en charge et du projet de vie du bébé et de sa famille. Un accompagnement personnalisé, une écoute attentive et une disponibilité particulière sont mis en œuvre pour les parents. Pour le bébé à naître ou déjà né, ces soins permettent de : • Évaluer et de soulager les symptômes (douleur, inconfort) • Être à l’écoute des émotions de chacun afin d’adapter la prise en charge • Accompagner psychologiquement la famille au rythme et en fonction de ses besoins • Proposer un soutien social • Respecter les croyances et la spiritualité Dans certaines de ces situations, la démarche palliative peut permettre aux parents, avec l’aide des professionnels de construire un projet de naissance avec leur bébé ou du temps de vie avec lui. Permettre un accompagnement singulier, un suivi de deuil et proposer de conserver des traces de cette vie si éphémère soit elle, c’est ce que met en place l’équipe de maternité de la PCA en lien avec l’association SPAMA en proposant aux parents la composition d’un coffret contenant toutes les traces

de cette courte vie (photos du bébé, empreintes, mèche de cheveux, doudou, bracelet de naissance ), ce qui fait sens pour les parents endeuillés. Rien n’est imposé, tout est proposé. Une attention particulière portée aux parents et au bébé comme signe de notre humanité partagée. L’essence même de la démarche palliative. Delphine Durand, infirmière ressources soins palliatifs Clinique Saint Augustin En collaboration avec Emmanuelle Thibault et Valérie Bretault, responsables de l’Unité Naissance. Sources : CNSPFV - Association SPAMA.

EN BREF Secret professionnel « Il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret » Pr Bernard HOERNI – Ethique et Déontologie médicale Si la loi Santé du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé a fait parler d’elle, en particulier sur l’extension du dispositif du tiers payant ou de la lettre de liaison, une autre disposition mérite que notre magazine s’y intéresse, il s’agit de l’article 96 qui modifie l’article 1110.4 du Code de santé publique sur le partage d’informations en milieu médical. Les deux décrets du 20 juillet 2016 ont précisé le contour du partage d’information et la définition de l’équipe de soins. La Clinique Bretéché rappelle les enjeux :

Equipe de soins

Choisie par le patient

Composée de Professionnels de santé : Médecin, IDE, aide soignants SageFemme, pharmacien, kiné, ergothérapeutes, podologues, psychomotriciens orthophoniste, technicien de labo, auxiliaire de puer, ambulanciers

Ex : Kiné habituel du patient

ensemble des professionnels qui participent directement au profit d'un même patient…

Infos partagées

par l'équipe de soins : 1 - Informations strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou au suivi médico-social et social du patient 2 - Dans le périmètre des missions de chacun.

Exerçant dans le même

établissement de santé ESMS, structure de coopération, d’exercice partagé…

Infos protégées

/droit à la vie privée et secret des informations du patient : Ensemble des informations le concernant venues à la connaissance du professionnel et du personnel en relation de par ses activités avec le patient.

…à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, du soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes

Echange d’informations en dehors de l’équipe de soins = consentement du patient à recueillir

Ou Autres Professionnels : Assistants social, ostéopathes, chiropracteurs, psychologues, psychothérapeutes, aide médicopsychologiques, accompagnants éducatifs et sociaux, assistants familiaux, éducateurs et aides familiaux, mandataires judiciaires… 1 an prison 15 000€ amende

L’échange d’information est possible à condition que l’ensemble des professionnels participent à la prise en charge du patient

Information du patient de la circulation de l’information au sein de l’équipe afin qu’il puisse exercer son droit d’opposition

Sauf opposition du patient, info délivrée à famille proche personne de confiance en cas de diagnostic ou pronostic grave, uniquement par le médecin

Il existe des règles particulières en cas de décès, pour les mineurs ou dérogations légales – En cas de doute Contactez le service juridique 8654

Joëlle Pichon, Directrice juridique Clinique Bretéché

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EN BREF Les nouveautés 2018 de nos maternités ! À la Polyclinique de l’Atlantique Le début de l’année est synonyme d’évolution à la maternité de la Polyclinique de l’Atlantique. C’est d’une part la partie hôtelière qui s’enrichit d’une offre de « chambre Prestige », déjà plébiscitée par les futurs parents. Ces grandes chambres climatisées disposent notamment de mobilier design tout confort, d’un mini bar et plateau de courtoisie, d’un dressing équipé d’un sèche-cheveux, d’une télévision à grand écran plat et de déjeuners et dîners spécifiques. La pension complète pour l’accompagnant fait également partie des prestations incluses. Cette dynamique de la maternité s’illustre d’autre part par de nouvelles modalités d’inscription innovantes, plus axées sur le digital. Les femmes souhaitant accoucher à la Polyclinique de l’Atlantique peuvent désormais télécharger leur dossier d’inscription en ligne grâce à un formulaire accessible sur le site de l’établissement. Un rendezvous de pré-admission dans l’enceinte de la maternité leur permet par la

À la Clinique Bretéché A la Clinique Bretéché, depuis le début de l’année 2018, l’acupuncture accompagne la femme à tous les moments de sa vie : puberté, grossesse, accouchement, post-partum, ménopause... La grossesse est une période charnière de la vie d’une femme. On y rencontre des maux souvent très inconfortables qui peuvent gêner le bon déroulement de ces 9 mois. L’acupuncture y est particulièrement efficace car il ne s’agit pas de pathologies chroniques. L’acupuncture peut aussi aider à préparer le col pour l’accouchement dès 36 semaines d’aménorrhées. L’acupuncture est sans danger et apporte un bien-être. Charlotte, Sage-femme, qui accueille les futures mamans tous les mardis en consultations à la Clinique Bretéché.

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suite de remettre leurs documents complétés. Cette dernière formalité renforce l’identito-vigilance et assure la bonne transmission de toutes les informations en lien avec le séjour de la future maman. A noter que la réunion d’information hebdomadaire « Se préparer au jour J » et l’entretien pré-natal, deux temps de rencontre avec une sage-femme de la

maternité proposés aux futurs parents, reprennent de façon très régulière à la Polyclinique. L’ensemble de ces évolutions reflète la recherche continue d’amélioration de l’accompagnement personnalisé de nos patientes. Annabelle BOYER Référente communication maternité Polyclinique de l’Atlantique

EN BREF Les directions ELSAN NANTES Suite au départ de Marco Da Silva début janvier 2018, les équipes de direction d’Elsan Nantes se sont réorganisées. Nathalie Gourlaouen assure depuis le 12 janvier la direction conjointe de la Clinique Sourdille et de la Clinique Jeanne d’Arc, tout en accompagnant Thomas Divisia à la direction de SANTE ATLANTIQUE. Dans ce cadre,

les responsabilités de Nathalie Gourlaouen sur la conduite du projet de Saint Herblain ont été allégées et confiées pour la plupart, dans la dernière ligne droite du regroupement de Jeanne d’Arc et de Saint Augustin, aux équipes opérationnelles de SANTE ATLANTIQUE. Thomas Divisia assure la direction de la Clinique Saint Augustin depuis le 12 janvier 2018.

le management de la coordination ELSAN Nantes et la supervision de Nathalie Gourlaouen dans le cadre de ses fonctions sur la Clinique Sourdille et de Thomas Divisia dans le cadre de ses fonctions sur SANTE ATLANTIQUE. Béatrice Richard poursuit ses missions de directrice de la Clinique Bretéché et Marie-Agnès Michaud, directrice de l’Etablissement Roz Arvor.

Pascal Dutronc continue à assurer

Le mieux-être à Bretéché, l’affaire de tous La Clinique Bretéché s’est engagée dans la prévention des TMS (Troubles Musculo Squelettiques) et des RPS (Risques Psycho Sociaux) depuis plusieurs années et en fait désormais un de ses chevaux de bataille… En effet, il est formidable de faire de la santé et du bien-être des autres son métier, mais il est également important de se sentir bien soi-même. Face à des impacts environnementaux et sanitaires involontaires, face à des impacts financiers forts, les équipes soignantes ou autres personnels peuvent se sentir démunies. Fort de ces constats, la Clinique Bretéché s’est engagée dans une démarche vertueuse. … avec le Groupe de réflexion « Mieux Être au Travail », composé de salariés

bénévoles, valorisant la prévention des Risques Musculo Squelettiques : formation de référents TMS (personnels de terrain, volontaires, formés par un kinésithérapeute spécialisé). Les référents prennent d’une part en charge, chaque trimestre, 10 salariés pour 2 jours de formation et corrigent, d’autre part, au quotidien les mauvaises postures de leurs collègues de travail. …avec la mise en place de séances d’ostéopathie comptant en temps de travail et une prise en charge financière de l’établissement. Tout salarié qui en éprouve le besoin peut accéder à des séances d’ostéopathie effectuées par un médecin ostéopathe salarié de la clinique (à hauteur de 10 séances ouvertes par mois pour l’ensemble

des salariés, avec une prise de rendezvous faite en toute confidentialité par le salarié lui-même). … avec, depuis 2 ans, la possibilité de faire du sport sur son lieu de travail ; les séances sont dirigées par un coach sportif agréé, déclinées en deux thèmes : gestion du stress et prévention des TMS. Ces séances, financées par une subvention CLACT (ARS), permettent au personnel volontaire de pratiquer le stretching, découvrir les bienfaits de la respiration profonde, de la relaxation... L’établissement met par ailleurs en place un temps de prise en charge « urgences psychologiques » pour tout salarié en mal-être psychologique ; concrètement des séances de sophrologie, musicothérapie, psychothérapie sont proposées. La Clinique Bretéché est positionnée comme pilote du groupe Elsan France pour tester le modèle de Great Place To Work (GPTW) sur les établissements de santé. L’enquête devant déterminer l’environnement des salariés dans un établissement « où il fait bon vivre ». Nathalie Arroyo Directrice des Ressources Humaines Clinique Bretéché

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ZOOM SUR Le dépistage des surdités à la maternité de la Polyclinique par Otoémissions Acoustiques (OEA) Notre expérience depuis 2014

Questions / réponses par Catherine Jolie, puéricultrice et le Docteur Christophe GRIFON, O.R.L Depuis combien de temps réalise-ton ces tests chez les nouveau-nés à la PCA ? Docteur GRIFON (CG) : La Polyclinique a été l’une des premières cliniques de la région Pays de Loire à mettre en place un dépistage des surdités en 2006. Basé à l’époque sur le pur volontariat de notre établissement, on ne testait que les nourrissons présentant un facteur de risque de surdité. Ces enfants ont en effet 10 fois plus de risque d’être atteints. Puis après de multiples discussions éthiques (le sourd est il handicapé ou est il différent?..), de faisabilité, le Ministère de la Santé et l’ARS (Agence Régionale de Santé) ont demandé un dépistage de TOUS les nouveaux nés à la maternité pour toutes les maternités. Avec plus de 4500 naissances/an, le travail s’annonçait difficile mais fort de l’expérience acquise, de la motivation de tous les intervenants, nous avons naturellement lancé en avril 2014, ce vaste programme de dépistage à la maternité et pour toutes les naissances. Pourquoi faire un dépistage ? CG : Pour 3 raisons : 1- La surdité de l’enfant est fréquente : 1/1000 naissance pour les surdités profondes bilatérales et elle est aussi fréquente que les maladies

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que l’on dépiste en systématique depuis des années (hypothyroidie, phenycétonurie....) 2- Il existe plusieurs traitements possibles de la surdité. Un dépistage de masse ne se conçoit qu’à partir du moment où on peut proposer une solution ! 3- La France avait accumulé beaucoup de retard. L’âge moyen de découverte des surdités en France était de 18 mois l’un des plus haut en Europe contre 6 mois dans les autres pays où le dépistage existait en maternité. Quel est le but du dépistage et pourquoi le faire si tôt ? CG : Diagnostiquer très tôt pour traiter très tôt ! Le but est simple : savoir si à la naissance donc avant le 3ème ou 4ème jours de vie, date de sortie de la maternité, l’audition est normale ou pas. En cas de doute, l’enfant va être orienté très précocement vers différents spécialistes de l’audition qui vont confirmer l’existence ou non d’une surdité. Or ces tests longs et complexes doivent être entrepris très tôt afin d’obtenir un diagnostic certain du niveau de surdité avant 6 mois. C’est l’objectif. Ce niveau d’audition détermine le traitement à réaliser. Plus il est entrepris tôt meilleurs serons les résultats car les voies auditives au niveau du cerveau seront stimulées très précocement. Existe-t-il un traitement de la surdité ? CG : En fait en fonction du niveau de la surdité il existe plusieurs traitements : • Surveillance rapprochée ORLPEDIATRE pour les surdités très légères et légères avec une information et une éducation parentale. Appareillage si troubles d’acquisition du langage seulement. • Chirurgie dans quelques cas rares

•

d’otite séreuse chronique (pose de diabolos parfois effectuée chez des enfants de 5 à 6 mois) Appareillage auditif possible dès l’âge de trois mois pour les surdités moyennes. Associé à une prise en charge orthophonique précoce et une éducation parentale, l’enfant va développer un langage normal dans des structures scolaires identiques aux normauxentendants

appareillage conventionnel

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Implant cochléaire pour les surdités profondes bilatérales. Ils peuvent être mis en place dès l’âge de 12 à 18 mois. L’implant consiste à mettre chirurgicalement des électrodes dans l’oreille interne

Implant cochléaire

Comment se passe le test ? CG : En théorie, on envoie dans l’oreille du nourrisson des petits clics de sons à l’aide d’une sonde. Ces clics entraînent la contraction des cellules auditives de l’oreille interne et en se contractant ces cellules émettent des sons faibles appelés OTOEMISSIONS (émission de sons des oreilles) . On recueille ces bruits par la même sonde.

ZOOM SUR

Catherine JOLIE (CJ) : En pratique, au préalable, au cours de la première visite médicale, le pédiatre évoque les différents dépistages proposés pendant le séjour à la maternité, notamment le dépistage de la surdité profonde. Une plaquette, expliquant les modalités de réalisation de ce test et aidant à comprendre l’audition des nouveau-nés, est remise aux parents. Avec l’accord des parents le test sera réalisé par les puéricultrices de la maternité. Avant de faire le test, il est important de rappeler aux parents, qu’il s’agit d’un dépistage et non d’un diagnostic. En pratique, l’appareil utilisé est un boîtier qui comporte une sonde, protégée par un embout doux, qui est placée dans l’oreille. Durant le test, l’enfant n’a aucune

Nourrisson testé à la maternité

réaction aux stimulations sonores qui sont de très faible intensité. L’examen doit être réalisé avec le moins de bruit possible, bébé calme voire endormi. L’oreille répond aux stimulations sonores, huit points apparaissent sur l’appareil. Dans de bonnes conditions, le test dure une à deux minutes . Les résultats sont communiqués aux

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parents , ils sont également notés dans le carnet de santé, dans le dossier informatique et sur le carton du test de Guthrie (dépistage sanguin) du nouveau-né. Quand peut on commencer à pratiquer le test chez le nouveau né ? CJ : En théorie et selon les recommandations, les OEA peuvent être recueillies à partir de 48h de vie après que l’oreille moyenne se soit vidée de liquide amniotique. Cependant, dans notre expérience, dans les sorties précoces, nous avons tenté de réalisé le test à la 24ème heure avec souvent des résultats satisfaisants Si les 2 tests ne sont pas satisfaisants (pas d’OEA) l’enfant est-il sourd ? CJ et CG : NON ! On ne peut pas dire que l’enfant soit sourd pour 2 raisons : 1- Le test n’a de valeur que si les OEA sont présentes : On peut alors affirmer que l’audition est normale avec une sensibilité et spécificité de 98%. 2- De multiples petits détails peuvent perturber le recueil des sons émis par l’oreille : enfant agité, bruits parasites extérieurs (alarmes neo nat, trop de personnes dans la chambre, travaux...), petit bouchon de cérumen, liquide amniotique encore persistant dans l’oreille moyenne, eau dans le conduit après la douche, micro conduit auditif, conduit auditif très sinueux… Donc des OEA absentes n’ont aucune signification ! Les parents peuvent ils refuser le test ? CJ : Légalement oui, les parents sont en droit de refuser le test, auquel cas ils signeront une décharge. Nous avons entre 2 et 3 refus par an. Souvent ces refus viennent de parents sourds ou malentendants. Quelle est la réaction des parents quand on réalise le test ? CJ : Si les explications sont bien données (c’est à dire en précisant bien que le test n’a de valeur que lorsque on recueille des OEA, s’il n’y en a pas cela ne veut rien dire ) rares sont les parents inquiets durant le dépistage. Souvent ils nous disent que leur bébé réagit à leur voix ou à un son un peu

bruyant. Un seul test suffit ou faut-il en faire plusieurs durant le séjour en maternité ? CG : Si le premier test est bon, on peut affirmer que l’audition est NORMALE donc on arrête là. Dans le cas contraire, on fera un deuxième test voire rarement un 3ème tous espacés de plus de 6 heures. Au delà, il est démontré que cela n’augmente pas le taux de réponse et surtout que cela va générer des angoisses chez les parents et cela pour rien ! Car plus tard on verra que le l’audition est bonne dans 80% des cas Quel est le taux de réponse des enfants testés à la PCA ? CG : La PCA a acquis un véritable savoir faire dans le dépistage grâce à la dextérité des intervenants paramédicaux et notamment les puéricultrices. Ainsi avec 4800 naissances, plus de 98% des enfants quittent la clinique avec un test satisfaisant ! (en 2016 : 98,05% de tests positifs sur 4368 naissances!, chiffres globalement identiques en 2014 et 2015) Ce taux de réponse que l’on peut qualifier d’extrêmement satisfaisant est rendu possible grâce à la culture du dépistage que nous avions toutes et tous acquis depuis 2006 et ce qui fait de ce résultat l’un des plus performants de la région . Que se passe t-il ensuite pour le nourrisson qui ne répond pas aux tests ? CJ : Nouveau test à 1 mois et demi pas avant. L’équipe de la maternité prévient le pédiatre, trace l’identité du nouveau né dans un registre pour éviter plus tard les perdus de vue. Un rendezvous est donné aux parents avec le Docteur GRIFON à l’âge de 1 mois et demi (âge corrigé si prématuré) et pas avant. Il est démontré que des tests effectués avant ne sont pas probants ! L’identité de l’enfant est aussi transmise au Réseau Sécurité Naissance (RSN) et ANDEMEGENE. Un dernier regroupement est fait en local entre les listes du RSN, la maternité et le registre de la consultation d’ORL et cela pour éviter tout perdu de vue .

ZOOM SUR Au bout d’un mois et demi, les parents sont ils inquiets lors de la visite avec l’ORL ? CG : Une très faible minorité est relativement inquiète car elle reste dans le doute d’une possible surdité. On retrouve ce comportement lorsqu’il y a des antécédents familiaux de surdité, un premier enfant, des réactions inconstantes au bruit… Dans la très grande majorité des cas les parents arrivent souriants et sereins : 1- le message martelé à la maternité selon lequel une absence de réponse n’avait aucune signification a bien été entendu 2- en plus, naturellement les parents vont développer des stratégies pour tester l’audition de leur enfant et cela de manière très simple dès leur retour de la maternité. Je suis admiratif du nombre de tests inventés à chaque fois par les parents ! Au bout de 24 à 72h, ils ont compris que leur enfant avait une bonne ouie. Que se passe t-il à la consultation ORL à un mois et demi quand pas de réponse à la maternité ? CG : Lors de cette consultation un interrogatoire très précis auprès des parents est effectué. On réalise des tests d’orientation auditifs simples, de nouvelles OEA, des OEA plus spécifiques appelées produits de distorsion et enfin en dernier lieu d’autres tests plus complexes tels que des Potentiels Évoques Auditifs. À la fin de tous ces tests, dans plus de 9 cas sur 10 les enfants ont une audition NORMALE. Dans les autres cas, on commence alors à évoquer aux parents la possibilité d’une surdité et surtout on leur explique que cette surdité peut être prise en charge et traitée surtout si le diagnostic a été fait précocement.

confirmer au audition normale, l’enfant est orienté vers le service d’exploration de l’audition du CHU de Nantes à l’âge de 3 mois. C’est lors des différentes explorations auditives que le diagnostic de surdité sera posé et déterminera le niveau de sévérité vers l’âge de 3 à 6 mois . D’emblée une batterie de tests sera entreprise. Dans quelques cas, ces tests pourront être réalisés sous anesthésie générale pour obtenir un repos complet du nourrisson. Très souvent, une ou plusieurs consultations sont nécessaires pour confirmer les données. On revient ainsi au depart de nos propos : commencer le dépistage très tôt car la suite des exploration sera très longue !

Dernière étape si toujours pas de réponse : la consultation auprès du centre d’explorations auditives du CHU de Nantes. CG : Cette dernière étape permet de passer du dépistage au diagnostic. Si au cours de la dernière consultation, tous les tests pratiqués ne peuvent

Bilan du dépistage depuis 2014 CG : Voici les traitements qui ont été mis en place à l’issue du diagnostic • Surveillance auditive simple : 4 enfants (surdité légère) • Mise en place de diabolos pour traiter surdité très légère et surveillance : 2 enfants

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Mise en place d’un appareillage auditif bilatéral (le plus jeune 3 mois, le plus âgé 10 mois) : 5 enfants Implant cochléaire pour surdité profonde bilatérale : 2 enfants.

Note personnelle Je remercie sincèrement l’ensemble des soignants de la maternité notamment les puéricultrices, auxiliaires puéricultrices, les cadres ainsi que les pédiatres qui m’ont suivi dans cette aventure dès 2006 et surtout depuis 2014 où un travail énorme leur a été demandé en plus de leur charge habituelle. Leur dextérité, leur passion et leur implication permanente font aujourd’hui de la maternité de la PCA avec ses 4500 naissances un modèle de réussite dans ce domaine et reconnu par les différentes autorités auxquelles je présente nos résultats ! Docteur Christophe GRIFON ORL Polyclinique de l’Atlantique

ZOOM SUR L’urologie nantaise s’agrandit avec l’arrivée d’un

nouvel urologue

de g. à d. : Dr Cazin, Dr Bochereau, Dr Battisti , Dr Couteau, Dr Wetzel , Dr Le Clerc

L’équipe d’urologie de la Clinique Saint Augustin représentée par les Docteurs Battisti, Bochereau, Cazin, Couteau et Wetzel accueille un nouvel associé le Docteur Le Clerc. Ce renforcement intervient dans un moment crucial quant à l’évolution de l’urologie dans le centre ville. En effet, avec le déménagement prévu en fin d’année sur le site de Saint Herblain, il était important de maintenir notre ancrage dans le centre ville. Pour ne pas déserter complètement le centre ville, nous avons ouvert un centre de consultation à la Clinique Bretéché permettant à nos patients de bénéficier d’une proximité tout en gardant le plateau technique sur le site de la Clinique Saint Augustin avant un transfert sur Saint Herblain. Ce choix porté sur la Clinique Bretéché est naturel compte tenu des rapports étroits que l’équipe d’urologie entretient avec les membres de l’équipe médico-chirurgicale de Bretéché. Cette installation permettra donc de renforcer le partenariat entre ces équipes et de poursuivre l’urologie

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dans le centre ville de Nantes. Le Docteur Le Clerc a entamé ses études à la faculté de médecine de Nantes avec un internat et un clinicat sur le CHU de Nantes et l’obtention du DESC de chirurgie urologique. Il a également approfondi sa formation avec un diplôme universitaire de cœliochirugie et de chirurgie vaginale. Auteur de publications et de présentations sur la douleur pelvipérinéale, il sera un atout supplémentaire pour compléter les équipes de prise en charge de la douleur sur la Clinique Bretéché. Prise en charge de récidive de cancer de prostate Son arrivée se conjugue avec un projet conjoint avec le Docteur Wetzel pour la prise en charge de récidive de cancer de prostate après radiothérapie avec une technique d’ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). Cette technique appelée également Focal one© a fait ses preuves sur le contrôle des cancers localisés de prostate. Cette technique déjà actuellement utilisée dans certains centres français montre

des résultats intéressants sur la survie sans récidive biologique dans le cancer de prostate. Tout commence par la réalisation de biopsies de prostate et la réalisation d’une IRM confirmant la présence d’une lésion tumorale. Après discussion en réunion de concertation disciplinaire, le traitement par HIFU est décidé. Le principe est de focaliser les ultrasons sur les zones cancéreuses de la prostate et de limiter les effets secondaires collatéraux (incontinence et troubles érectiles). Cette diminution de morbidité est possible grâce à la fusion d’image entre l’image échographique du Focal One© et l’IRM préalable permettant de cibler exclusivement la zone à traiter. Avec cette technique, deux chirurgiens pourront donc proposer une prise en charge complémentaire du cancer de la prostate. D’autres projets sont à venir qui feront l’objet de nouveaux commentaires sur le Mag! L’équipe d’urologie de la Clinique Saint Augustin

ZOOM SUR Consultation œil sec à la Clinique Sourdille en 2018 L’œil sec représente un motif fréquent de consultation en ophtalmologie. Ses symptômes variés peuvent altérer de manière parfois sévère la qualité de vie des patients allant jusqu’à entraîner des syndromes dépressifs liés à la chronicité de la gène fonctionnelle. Instabilité de la vision, brûlures oculaires, sensation permanente de corps étranger, larmoiement, rougeur oculaire et sécrétions sont les symptômes les plus fréquemment rapportés par les patients. L’utilisation intensive des écrans que ce soit au travail ou pour les loisirs entrainant une diminution du clignement augmente l’incidence des cas de sécheresse oculaire. Les ophtalmologistes de la Clinique Sourdille et de la Polyclinique de l’Atlantique regroupés dans la Selarl

Photo 1 : Aspect clinique: A - Orifices des GM au bord de la paupière inférieure B - Meibum normal huileux C Bouchon de meibum pathologique solidifié.

Kairos, ont décidé d’investir dans des nouveaux moyens de diagnostic et de traitement des syndromes secs afin d’offrir une prise en charge globale et plus efficiente de l’œil sec. Un nouvel outil d’exploration des syndromes secs On distingue schématiquement les sécheresses hyposécrétoires liées à un processus pathologique touchant la glande lacrymale principale et/ou les glandes lacrymales accessoires et les syndromes secs évaporatifs liés principalement à un dysfonctionnement des glandes de meibomus (GM) situées dans le tarse des paupières. Le déficit en meibum qui est un liquide huileux est responsable d’une instabilité du film lacrymal et d’une évaporation excessive

Photo 2 : Meibographie au Lpiview®: A - GM normales. Les glandes sont rectilignes, denses non dilatées. B GM d’un porteur de lentilles. Glandes tortueuses et de morphologie anormale. C - Forte diminution de la densité des GM OD.

des larmes. Les dysfonctionnements meibomiens représentent la principale cause de sécheresse oculaire, tous mécanismes confondus. Si l’examen clinique permet de faire le diagnostic, l’évaluation de l’épaisseur de la couche lipidique et la meibographie qui permet d’évaluer l’aspect morphologique des glandes de meibomus vont permettre de quantifier le déficit et orienter le traitement. Le Lipiview® (Photo 4) permet de compléter l’examen clinique (Photo1) en fournissant des informations sur la qualité de la couche lipidique, l’efficacité du clignement (Photo 3) et une meibographie : photo anatomique des GM. L’analyse de ces éléments permettra d’orienter au mieux le traitement.

Photo 4 : Lipiview® Clinique Sourdille

Photo 5 : Lipiflow®

Photo 3 : Données quantitatives du Lipiview® - LLT = Couche lipidique (Normale ≥ 100. Partial Blinks = clignements inefficaces.

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ZOOM SUR

Photo 6 : E-Eye® - Clinique Sourdille

Des nouveaux traitements physiques comme appoint thérapeutique Si les substituts lacrymaux contenant des huiles ou lipides restent l’élément principal du traitement des dysfonctionnements des glandes de meibomus (DGM), les soins des paupières visant à améliorer la qualité du film lacrymal doivent être réalisés quotidiennement par les patients. L’utilisation d’un gant chaud ou d’un masque chauffant va permettre de ramollir le meibum qui sera ensuite exprimé au niveau de la marge palpébrale. Le nettoyage des paupières simple ou avec un gel complète les soins en cas de blépharite ou d’inflammation du bord libre des paupières associées. La compliance reste l’écueil principal du traitement des DGM. Le Lipiflow® permet de chauffer la face postérieure des paupières puis d’effectuer des massages par compression et décompression. Il s’agit d’un traitement très efficace pour re-perméabiliser les GM. Un seul traitement par Lipiflow® serait plus efficace que des soins des paupières bien conduits

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pendant 3 mois. En cas d’atrophie des glandes, l’efficacité sera bien entendu moindre. Le prix de la machine et des consommables limitent la diffusion de ce type de traitement. Le traitement par lumière pulsée intense (LPI) est utilisé en dermatologie pour traiter les lésions vasculaires comme la couperose. L’E-EYE® dont nous disposons depuis 2 ans bientôt à la Clinique Sourdille permet d’appliquer une lumière blanche pulsée dans la région périoculaire. Le traitement est efficace chez environ 75% des patients après 3 ou 4 séances. Le mode d’action est encore imparfaitement connu. La lumière pulsée permettrait d’obturer les vaisseaux anormaux libérant les médiateurs de l’inflammation, elle aurait aussi un effet sur la prolifération bactérienne anormale des DGM et un effet neurorégulateur. La LPI est un traitement d’appoint à privilégier en cas d’atrophie des GM. Conclusion Si l’exploration paraclinique des glandes de meibomus et du film lacrymal avec le

Lipiview® trouve un intérêt évident dans la prise en charge moderne des DGM, cet examen fera vraisemblablement partie du bilan systématique en chirurgie réfractive permettant une meilleure sélection des patients afin de récuser les candidats présentant un risque de résultat visuel imparfait ou de sécheresse oculaire après chirurgie cornéennes. L’acquisition de matériels modernes d’exploration et de traitement fait partie intégrante du projet médical des ophtalmologistes de la clinique Sourdille Atlantique visant à offrir des soins de pointe dans tous les domaines de l’ophtalmologie et développer des axes de recherche au sein de l’Institut de la Vision qui verra le jour dès 2019 sur le site de Saint-Herblain et regroupera les équipes médicales de Sourdille et de la Polyclinique de l’Atlantique. Dr Lionel STORK Ophtalmologue Clinique Sourdille

ZOOM SUR Une aide à la cicatrisation après intervention de chirurgie esthétique : une technologie au laser UrgoTouch® est un laser «portable» dédié aux patient(e)s qui souhaitent une plus belle cicatrice après leur intervention de chirurgie esthétique ou réparatrice. Si la cicatrisation fait partie intégrante du processus de guérison après une intervention chirurgicale, elle laisse toujours une trace indélébile, une cicatrice qui ne peut pas disparaître totalement. Plus ou moins esthétique et discret, ce résultat cicatriciel est imprévisible et aléatoire, il dépend de chaque individu et de nombreux facteurs physiologiques (cascade de l’inflammation notamment). Le traitement de la cicatrice avec le laser UrgoTouch® se réalise au bloc opératoire à la fin de l’acte, une fois la suture chirurgicale terminée. Réalisé sous anesthésie, ce traitement est totalement indolore. Les interventions pouvant nécessiter UrgoTouch® : Augmentation mammaire, réduction mammaire, chirurgie de la silhouette comprenant l’abdomen et les membres (sauf mains), naevus. Deux chirurgiens l’utilisent au sein des cliniques Elsan Nantes depuis le mois d’octobre 2017 ; les premiers retours des patient(e)s sont très favorables. Le côut de la procédure qui a lieu une seule fois, varie en fonction de la cicatrice traitée (100 à 700 euros en moyenne). La cicatrice étant présente à vie, autant se donner l’opportunité qu’elle soit la plus belle possible. Dr Bruno Lefourn Dr Pierre Bogaert Chirurgie Plastique, esthétique et reconstructrice Clinique Bretéché Polyclinique de l’Atlantique

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ZOOM SUR La Thérapie intrathécale en cancérologie : une «

Pourquoi ? Chaque nouvelle année, 160.000 nouveaux cas de cancers sont pris en charge en France. Malheureusement beaucoup trop de patients vont présenter au cours de l’évolution des douleurs très importantes, rebelles, dites réfractaires c’est-àdire ne répondant pas en particulier aux médicaments administrés par voie orale, médicaments qui sont naturellement la première ligne de traitement. Ou encore ces patients vont être soulagés par les médicaments administrés per os mais aux dépens d’effets secondaires majeurs entravant la vie courante des malades en particulier des constipations opiniâtres, des nausées, des vomissements ou encore des sueurs profuses. Dans ces deux situations, il peut être intéressant d’envisager une thérapie intrathécale qui consiste à déposer au niveau du liquide céphalo-rachidien des molécules ayant une action antalgique, dépôt qui se fera au plus près des centres régulateurs de la douleur ou des centres émetteurs des signaux douloureux. Le fait de déposer les médicaments là où se trouve la douleur va permettre de diminuer très notablement les doses administrées et diminuer aussi de manière très importante les effets secondaires, avec une efficacité bien meilleure. Comment ? Cette technique « simple » consiste à mettre en place, le plus souvent sous anesthésie générale, un cathéter qui sera positionné sur amplificateur de brillance au niveau souhaité en fonction du siège de la douleur, voire de la nature du cancer. Ce cathéter

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sera soit extériorisé soit relié à un petit réservoir sous-cutané qui sera rempli tous les jours, soit relié à une pompe dans les cas les plus prolongés avec un remplissage qui ne surviendra alors que tous les deux à trois mois en moyenne. Ces pompes permettent par ailleurs aux patients d’avoir un débit adapté à l’intensité des douleurs (certaines douleurs sont plus importantes à la mobilisation ou par exemple le soir) et le patient peut même s’auto-administrer des bolus préalablement réglés par l’équipe médicale. Il est toujours préférable d’utiliser une association médicamenteuse qui permettra de diminuer les effets secondaires et d’offrir une synergie d’action antalgique. Comme dans toute thérapie médicamenteuse, il existe une dose de départ qui pourra être augmentée en fonction des résultats et de la tolérance. Les principales molécules utilisées sont : • La Morphine qui permet de diminuer les doses per os par 300 et diminuer les effets secondaires. • Le Ziconotide, produit puissant qui va contrôler tous les types de douleurs et offrir une synergie avec les autres médicaments utilisables • Les anesthésiques locaux avec notamment la Naropeïne qui agissent sur les douleurs neuropathiques On utilisera parfois des produits dont la principale action est normalement différente comme la Clonidine (anti hyper tenseur) ou le Baclofène (myorelaxant). Les contraintes Utiliser la voie intrathécale demande de l’expérience et de l’écoute des soins. Le Centre anti-douleur de la Clinique Bretéché peut assurer la continuité des patients grâce à son équipe pluridisciplinaire.

philosophie

»?

Alors pourquoi en France, cette technique est si peu employée ? En effet, dans les pays anglo-saxons, aux États-Unis, en Australie, ces techniques sont largement plus utilisées qu’en France si bien entendu on rapporte le nombre d’utilisations à la population traitée. En France, la thérapie intrathécale n’est bien souvent regardée que comme une méthode de fin de vie alors même que de nombreuses études ont montré qu’il existait un bénéfice important pour le patient en termes de qualité de vie voire de survie. Il s’agit donc bien d’une philosophie de prise en charge de la douleur chronique : tout faire pour le patient. Nous avons tous les moyens pour améliorer la prise en charge du patient, pour le rendre moins douloureux et cette approche est une obligation de la pratique médicale, approche nécessitant alors de travailler en équipe, que la chaîne des soins passe autour et avec le patient. « Travaillons ensemble pour nos patients est la plus belle des philosophies dans ce monde où les clivages sont de plus en plus important. » Dr Sylvain DURAND Algologue Clinique Bretéché

ZOOM SUR D’un plateau de kinésithérapie à un espace de rééducation programmée

ROZ ARVOR est aujourd’hui un centre de Soins de Suite performant et adapté aux évolutions des traitements et des modes de prise en charge des patients. ROZ ARVOR, plutôt orienté vers la prise en charge de patients en postchirurgie orthopédique programmée, s’est ouvert à d’autres pathologies et d’autres âges de la vie. Nous sommes des kinésithérapeutes libéraux avec une activité mixte, centrée sur les patients de l’établissement mais aussi avec une patientèle externe. En tant que partenaires, nous souhaitons continuer d’accompagner l’établissement dans son développement. Nous sommes cinq, trois kinés sont à temps plein et deux à mi-temps. Les locaux comprennent un vaste plateau technique de Kinésithérapie Rééducation avec une grande pièce de travail équipée de tout le matériel nécessaire, ainsi que cinq salles indépendantes pour le travail individuel. Nous avons à notre disposition une grande piscine. Celle-ci est hors-sol et permet un passage de circulation tout autour du bassin assurant une surveillance

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aisée. Mesurant 8 mètres sur 5, elle est équipée de couloirs de marche à différents niveaux d’immersion (1m15 à 1m80), encadrée par des barres parallèles amovibles. Elle permet une déambulation progressive et adaptée à chacun, en apesanteur si nécessaire, une nage à contre-courant. Elle est équipée d’une sortie de jets adaptée allant jusqu’à une pression de 7bars. Notre exercice consiste en général, après avis du chirurgien et sur prescription médicale de l’un des

quatre médecins du centre, à une rééducation fonctionnelle précoce. Elle permet de redonner toute l’autonomie nécessaire permettant un retour le plus rapide possible et le plus adapté au domicile du patient. Nous intervenons essentiellement dans les suites immédiates d’une chirurgie traumatologique ou orthopédique après des lésions des membres, traumatiques ou dégénératives, opérées ou non.

ZOOM SUR

Formation

Nous pouvons profiter de cet article pour rappeler les conditions de formation des Masseurs - Kinésithérapeutes – Rééducateurs. Les études se déroulent pour la région auprès de l’Ifmk3 de Nantes depuis cette année préparatoire, en quatre ans au lieu de trois précédemment laissant ainsi une année sans diplômés. Cette année est blanche, pour nos futurs diplômés. Ils passent une 1ère année commune aux différentes professions de médecine puis choisissent les modules de kinésithérapie ou ils arrivent du STAPS avec des modules similaires avant d’intégrer le cursurs de l’IFMK (L’institut de formation des masseurs kinésithérapeutes).

Nous agissons également dans toutes les suites des atteintes neurologiques régressives ou non, des atteintes et rééducations respiratoires, des rééducations de la marche de la personne âgée ou dépendante... Rééducation externe trauma sport, kinésithérapie Le cabinet est également ouvert à la patientèle externe, ainsi la rééducation peut être poursuivie dans la continuité d’un séjour à Roz Arvor, après le retour à domicile et dans la mesure où le patient peut se rendre au cabinet. Nous disposons de tout le matériel adéquat pour assurer une rééducation de qualité. Notre activité a pour but de redonner au patient toute son autonomie fonctionnelle afin de lui permettre une totale indépendance. Nous sommes amenés à prendre en charge diverses pathologies, qu’elles soient neurologiques, rhumatologiques, respiratoires, orthopédiques ou en lien avec les blessures du sportif. Aussi, le plateau technique de par sa configuration et son équipement est un outil performant, adapté à toutes ces rééducations, nous permettant de répondre au mieux aux besoins du jeune sportif jusqu’à la personne âgée en perte d’autonomie, en passant par le nouveau-né en kiné respiratoire ou encore par le patient chronique en neurologie. Dans

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cadre

programme

d’éducation thérapeutique de Roz Arvor « Programme de préservation ou restauration de l’autonomie chez la personne âgée », un des kinésithérapeutes participe aux ateliers de prévention des chutes auprès des patients, « comment se comporter en cas de chute et comment éviter les chutes », un travail est réalisé sur l’équilibre, l’entretien musculaire et articulaire. Quel projet pouvons-nous proposer pour notre centre ? Nous souhaitons développer la filière avant l’intervention, en participant

Christophe FOUERE, Thibault DOUARIN, Paul LERAY, Dominique LEPINE et Gérard SALOME

activement à l’accompagnement pour l’orientation du patient : avec le chirurgien et après étude préopératoire, nous pourrons ainsi aider le patient dans le choix du mode chirurgical, et du lieu d’intervention (cliniques ou hôpitaux). De plus, cela permettra de déterminer quel est leur projet post-opératoire, et de le mettre en place avec le chirurgien. L’intérêt est d’envisager une sortie en SSR précoce, à J4 au lieu de J8 actuellement, libérant ainsi bien des places dans les services, évitant cette embolisation bien connue en amont. Les patients, pourront ainsi bénéficier d’une rééducation fonctionnelle en hospitalisation de jour. Ayant choisi au préalable leur parcours, après une prise en charge médicale post-anesthésique et rééducative précoce (quotidienne ou bi-quotidienne) et ayant regagné leur domicile, ces patients pourront venir à la journée à ROZ ARVOR. En 2017, ROZ ARVOR a accueilli 1025 patients, et 87% ont reçu des soins de kinésithérapie.

ZOOM SUR Quelles sont ces douleurs vives situées sur le côté du visage ? Les névralgies du trijumeau et leur prise en charge thérapeutique

De g. à d. : Dr Gilles Mazaltarine, Dr Sylvain Durand, Dr Véronique Dixneuf, Pr Marc Sindou, Pr Jean-Paul Nguyen, Dr Julien Esnault, Alcira Suarez, Dr Selma Hamdi.

Les névralgies du nerf trijumeau, qui comme son nom l’indique est formé de la réunion de trois branches : mandibulaire, maxillaire et ophtalmique affectent principalement les adultes dans la seconde partie de leur vie. Ces névralgies touchent la face, strictement d’un seul côté. Ce sont des douleurs intenses qui, si elles n’étaient pas contrôlées, deviendraient véritablement suicidaires. Comment se caractérisent ces douleurs ? Ce sont des douleurs paroxystiques, en éclairs, à type de décharges électriques, intenses et de brève durée. Elles sont provoquées par les stimulations de la vie courante : effleurement du visage, courants d’air, toilette, rasage, brossage des dents, et aussi le contact des aliments sur les muqueuses buccales, la mastication, la parole… Chaque patient a ses « zone-gâchettes » propres. Les crises durent de quelques minutes à quelques heures au début de l’affection et sont suivies de périodes réfractaires qui permettent au patient de reprendre le cours de sa vie normale, mais elles deviennent subintrantes au fil de l’évolution de la maladie. Quelles sont les causes des névralgies trigéminales ? Dans certains cas, 3 % environ, la névralgie peut être due à une lésion impactant le nerf comme une tumeur par exemple. Une névralgie peut aussi venir révéler une affection neurologique comme la sclérose-en-plaques. Ces névralgies sont dites alors « secondaires » ; elles relèvent du traitement spécifique de la lésion causale. Dans la plupart des cas (97%) ces névralgies sont « primaires », c’est-

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à-dire qu’elles correspondent à une « souffrance » du nerf lui-même. Le diagnostic de névralgie primaire ne peut être retenu qu’après que tous les bilans (odonto-stomatologique, ORL, neurologique) se soient révélés négatifs. Cependant, depuis deux décennies environ, il est apparu que l’IRM haute définition, explorant par coupes fines le nerf trijumeau, pouvait déceler des conflits neuro-vasculaires sur le trajet de la racine trigéminale dans l’angle ponto-cérébelleux. Il s’avère que de tels conflits sont rencontrés dans environ les trois-quarts de ces névralgies primaires ; elles sont alors dénommées « névralgies classiques par conflit vasculaire ». Lorsque l’IRM à haute définition ne montre pas de conflit, la névralgie est dite « idiopathique », c’est-à-dire qu’aucune cause n’a été décelée. Y a-t-il un traitement médical spécifique de ces névralgies ? Oui, les médicaments appropriés sont les anti-convulsivants. La première étape est l’administration orale de carbamazépine, comme chef de file. La prescription de 200 mg, de une à trois fois par 24 heures, est d’ailleurs un excellent test diagnostique. Si ce médicament est efficace et bien toléré, il sera poursuivi. Dans l’éventualité contraire, les autres familles d’anti-convulsivants seront essayées. Existe-t-il des traitements chirurgicaux ? Oui, il en existe de plusieurs types. Dans les cas de résistance aux anti-épileptiques, le recours à la neurochirurgie est alors légitime. La première option neurochirurgicale est la décompression vasculaire microchirurgicale si l’IRM a pu démontrer

une compression vasculaire nette, et si l’état général du patient est compatible avec une anesthésie générale de 2 à 3 heures environ et une intervention par abord ouvert direct. Dans les situations contraires, une méthode d’interruption de la conduction nerveuse du trijumeau peut être réalisée par voie percutanée sans ouverture crânienne. Trois techniques percutanées sous contrôle radioscopique de la base du crâne sont de pratique courante : l’injection de glycérol dans la citerne trigéminale du Cavum de Meckel, la compression du ganglion trigéminal de Gasser par ballonnet gonflable et la thermocoagulation rétro-gassérienne de la racine du trijumeau. L’inconvénient de ces techniques percutanées, au demeurant moins « lourdes » que la décompression vasculaire microchirurgicale, est qu’elles ne sont efficaces à long terme qu’au prix d’une hypoesthésie séquellaire du territoire analgésié. La radiochirurgie stéréotaxique est une alternative aux techniques lésionnelles percutanées. Elle aussi, n’est généralement efficace à long terme que si elle s’accompagne d’une hypoesthésie, laquelle peut être gênante de par sa permanence. N’est-ce pas un problème qu’il existe plusieurs techniques chirurgicales à proposer au patient ? et comment le guider dans ses choix ? Le fait qu’il y ait différentes techniques à offrir au patient, loin d’être un inconvénient, permet de le faire bénéficier de la méthode la mieux appropriée à son cas personnel, chaque névralgie ayant des caractères différents d’un patient à l’autre, et chaque patient ayant ses particularités propres. A l’heure actuelle, l’arsenal thérapeutique médicamenteux et neurochirurgical destiné au traitement des névralgies trigéminales doit permettre dans la plupart des cas de bien contrôler la douleur, qui sans cela serait intolérable.

Interview

Pr Marc Sindou, Dr Selma Hamdi, Pr Jean-Paul Nguyen Neurochirurgiens Clinique Bretéché

ZOOM SUR qui diminuent les conséquences de l’activation du système trigémino vasculaire) ont un effet dans les deux affections. Comment se fait le diagnostic ? Le diagnostic est clinique, comme décrit ci-dessus. Cependant la durée de la crise permet de différencier l’AVF des autres céphalées dites « trigémino vasculaires » qui ne réagissent pas toujours au même traitement. C’est souligner l’importance d’avoir un avis diagnostique auprès d’un spécialiste (neurologue spécialisé dans la prise en charge des céphalées).

Quelles sont les principales autres douleurs faciales ? En dehors de la névralgie du trijumeau les principales autres douleurs faciales sont les algies vasculaires de la face et les douleurs faciales neuropathiques. Que se passe-t-il en cas d’algie vasculaire de la face ? Le patient ressent des douleurs intenses d’un côté de la face, plus particulièrement autour de la région orbitaire. Il s’y associe des signes « neuro végétatifs » sous la forme d’un gonflement avec souvent rougeur des paupières et écoulement nasal du même côté où siège la douleur. La douleur survient par crises, volontiers nocturnes et qui ont un certain caractère cyclique (printemps et automne par exemple). C’est avec la névralgie du trijumeau une des douleurs les plus épouvantable « à se taper réellement la tête contre un mur ». Quelle est la cause de l’algie vasculaire de la face (AVF) ? On pense qu’il s’agit d’un dérèglement de l’hypothalamus postérieur qui envoie des impulsions anormales au système dit « trigémino vasculaire ». En cela, le mécanisme est apparenté à celui qui déclenche des crises de migraines (expliquant que l’AVF soit incluse dans la classification des céphalées). C’est pourquoi, les tryptans (molécules

Une réunion d’information sur les douleurs faciales auprès de médecins généralistes, neurologues, stomatologues, chirurgiens maxillo-faciaux, odontologues, kiné ORL…. a éte proposée le 21 janvier dernier à la Clinique Bretéché.

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Quel sont les traitements ? Le traitement médical de l’AVF est assez standardisé. Le traitement de la crise repose sur l’administration de tryptans par voie injectable (Imiject) et l’oxygénothérapie. Il est conseillé de ne pas faire plus de 2 à 3 injections d’Imiject par jour. Le traitement de fond vise à espacer puis à faire disparaitre les crises. Il consiste en la prise régulière d’Isoptine ou de Théralite. Lorsque le traitement médical est insuffisant (AVF réfractaires), une technique chirurgicale de neuromodulation peut être envisagée. La stimulation cérébrale profonde de l’hypothalamus postérieur a été proposée. C’est une technique relativement dangereuse (risque d’hématome dans l’hypothalamus) qui s’est finalement avérée inconstamment efficace. La stimulation du nerf occipital est une technique plus simple et beaucoup moins invasive car ce nerf a un trajet sous cutané dans la région occipitale. Cette technique, qui ne comporte donc pas de risque de séquelles neurologiques, est efficace dans plus de 75% des cas. Que se passe-t-il en cas de douleur faciale neuropathique ? Le patient ressent des douleurs d’un côté de la face en permanence. Il peut y avoir sur ce fond permanent l’apparition de crises plus intenses. La douleur est souvent à type de brûlure typiquement associée à une hypoesthésie et parfois une allodynie (douleur provoquée par le contact) dans la région douloureuse. Quelles sont les causes des douleurs faciales neuropathiques ? Ce sont toutes les causes à l’origine d’une lésion du nerf trijumeau ou d’une de ses branches. Il peut s’agir d’une cause accidentelle (traumatisme

cranio-facial) ou virale (zona ophtalmique), mais il s’agit souvent d’une cause iatrogène. L’exemple qui parle le plus est la lésion du nerf dentaire inférieur (branche mandibulaire (V3) du nerf trijumeau) secondaire à des soins dentaires. Les autres causes sont la conséquence d’un traitement chirurgical « trop agressif » de la névralgie du trijumeau. Dans les cas extrêmes, il se produit le phénomène d’anesthésie douloureuse. Comment se fait le diagnostic ? Avant tout, il faut qu’il y ait dans l’interrogatoire la notion d’un événement (accidentel, viral ou iatrogène) qui puisse être à l’origine d’une lésion du nerf trijumeau. Le reste du diagnostic est clinique : douleur correspondant au territoire couvert par le nerf trijumeau ou ses branches, hypoesthésie et allodynie dans ce même territoire, et douleur ayant les autres caractéristiques des douleurs neuropathiques (brûlures associées à des paresthésies notamment). Quels sont les traitements ? C’est d’abord le traitement médical des douleurs neuropathiques : antiépileptiques (Lyrica par exemple) et antidépresseurs (Laroxyl par exemple). Lorsque la douleur, devient réfractaire, on propose des techniques de neuromodulation. La stimulation par électrode implantée du nerf trijumeau ou de ses branches est techniquement difficile et de ce fait finalement généralement inefficace. On propose plutôt la stimulation du cortex moteur (correspondant à l’aire de la face) controlatéral au côté de la douleur. Actuellement cette stimulation peut être faite facilement de façon non invasive en utilisant la stimulation magnétique transcrânienne (SMT). Elle s’avère efficace dans plus de 75% des cas. L’efficacité d’une séance de SMT étant en moyenne de 1 mois, il sera nécessaire de répéter les séances tous les mois. Si la durée d’efficacité de la SMT s’avérait plus courte (seulement une semaine par exemple), on pourrait envisager de stimuler la même zone par une électrode implantée chirurgicalement dans l’espace épidural (stimulation corticale implantée). Professeur Jean-Paul Nguyen Neurochirurgien Dr Sylvain Durand - Algologue Alcira Suarez

LE DOSSIER Le dossier patient informatisé est historique , et pourtant … On entend souvent presque toujours parler du DPI (dossier patient informatisé), du DME (dossier médical d’établissement) dans les services de soins. Derrière ces acronymes se cache un vaste sujet, celui du recueil de données des patients pris en charge. On distingue d’une part les données administratives qui permettent la gestion de l’identité et sert l’identitovigilance et d’autre part le dossier médical qui permet d’enregistrer les données relatives à la prise en charge médicale. Si l’informatisation du dossier médical est récente, les premières traces de son existence sous format papier remontent au 9ème siècle. Cette époque, qui voit la création de la médecine clinique par des médecins arabes tels que Rhazès (865-925), Avicenne (930-1037) ou Avenzoar (1073-1162) ; l’historique des cas intéressants est conservé dans des registres. Le dossier médical rattaché au patient apparait au 18ème siècle dans les hôtels dieux sous forme de registre contenant des informations succinctes. Au 19ème siècle, à la création des hôpitaux modernes, on voit apparaitre un dossier contenant des données médicales, sociales et administratives. Celui-ci prend une place prépondérante dans la pratique médicale dans les années 1970 et il faut attendre 1992 pour que le code de la santé publique1 définisse la composition du dossier médical et par la suite l’article 45 du code de déontologie2 qui rend obligatoire, en 1995, la tenue du dossier médical en secteur hospitalier. La tenue du dossier médical est dès lors, encadrée par de nombreux textes.

Du papier à l’informatique

Avec la naissance de l’informatique au milieu du 20ème siècle, les premiers ordinateurs font leur apparition dans le milieu hospitalier dans les années 1 Article R.710-2-1 du décret du 30 mars 1992 du code de la santé publique 2 https://www.conseil-national.medecin.fr/article/ article-45-fiche-d-observation-269

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Figure 1 Avicenne, ou Ibn Sīnā - 980 - 1037 - philosophe et médecin médiéval persan

70. Ils sont cependant réservés, dans un premier temps, aux services administratifs (pour la gestion de la comptabilité, de la paye, etc..). Ce sont ensuite les services techniques (laboratoires, imageries médicales...) qui s’équipent, mais les services de soins communiquent toujours grâce au dossier patient papier. Le dossier patient papier montre ses limites, notamment pour les besoins en traitement automatique de l’information, la transmission et le partage des connaissances médicales. Dans les années 70, l’exemple du dossier DIOGENE I dans l’hôpital cantonal universitaire de Genève permet déjà, grâce à un système interactif de codage des diagnostics et des interventions par les médecins, de documenter l’activité des différents services et de faciliter les travaux de recherches. Pour autant, les initiatives sont isolées, souvent dépendantes des spécialités, et peu reproductibles à l’échelle d’un établissement complet. Les outils ne sont pas conçus pour communiquer et aucune norme d’échange n’existe. Les systèmes d’information hospitaliers sont conçus en « silo », indépendants les uns des autres et l’échange d’informations se fait via le papier ou les fax. Dans les années 1980, le contrôle des dépenses de santé devient un véritable défi pour les pouvoirs publics. La réorientation du financement par activité plutôt que par un budget

global est engagée. C’est la naissance du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) qui aboutit en 2004 à la politique de tarification de l’activité (T2A). Dès lors, la description précise des actes par les professionnels de santé, basée sur la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), devient un enjeu primordial pour les établissements de santé. C’est donc par ce biais qu’apparaissent les premiers dossiers médicaux informatisés, mais leur orientation « codage » n’apporte que peu de valeur ajoutée pour les professionnels de santé. La récupération des données médicales produites dans d’autres services est peu accessible et la valeur ajoutée de l’informatisation du dossier médical est difficile à percevoir. On constate souvent la cohabitation d’un dossier papier et d’un dossier informatisé par service. L’augmentation du nombre de professionnels et de spécialités intervenant dans la prise en charge des patients fait apparaitre un besoin de partage de l’information médicale et les professionnels de santé souhaitent améliorer les outils de recueil des données médicales pour faciliter le partage et la recherche des informations pertinentes à la prise en charge médicale. Désormais, l’ensemble de la profession est convaincue qu’un outil informatique qui permette de stocker des informations pertinentes, faciles à retrouver, et ergonomique est un facteur d’amélioration de la qualité des soins. La conception des outils est centrée sur les pratiques professionnelles et la gestion des données médicales (à des fins statistiques, de recherche épidémiologiques, d’évaluation de la qualité des soins…). « Le dossier du patient favorise la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. » (Manuel de la certification HAS)

LE DOSSIER

La tenue du dossier médical du patient

Le cadre réglementaire encadrant la tenue du dossier médical est foisonnant. Que ce soit le code de santé public, la loi Kouchner de 2002, la loi de santé de 2016 ou encore le manuel de certification de la HAS en passant par le Conseil de l’ordre des médecins et la Commission informatique et liberté (CNIL), il est difficile d’échapper au juridique concernant la tenue du dossier. L’ensemble de ces réglementations a pour objectif de définir le contenu, la durée de conservation des informations, la propriété du contenu, l’accès… D’autres réglementations comme l’ordonnance n° 2017-27 du 12 janvier 2017 relative à l’hébergement de données de santé à caractère personnel, qui remplace l’agrément auparavant nécessaire, viennent compléter un dispositif déjà important de règles pour l’hébergement des données de santé. En effet, seuls les professionnels de santé sont habilités à héberger des données de santé. Dès lors que les données de santé hébergées le sont pour le compte d’un tiers, il faut s’affranchir d’un dispositif complexe et couteux à mettre en œuvre pour assurer la sécurité des données médicales.

moins un outil au service du patient et du soignant. Pour le patient, il garantit l’exhaustivité de l’information, pour peu que l’ensemble des services visités en soit équipé. On retrouve ainsi l’ensemble des informations liées à la prise en charge en cours mais également l’historique des différents passages au sein de la clinique. Ce dossier garantit le suivi de l’information : les soins reçus, les traitements prescrits et administrés, les examens médicaux réalisés ainsi que leurs résultats, en bref tous les épisodes de soins vécus dans l’établissement sont accessibles au même endroit par les professionnels de santé. De plus, les

données sont classées et accessibles en fonction du profil métier, ainsi les données médicales sensibles sont protégées. Pour le médecin, il constitue l’historique médical du patient, et se révèle être un outil puissant pour l’aide au diagnostic, pour peu que l’information y soit consignée et accessible simplement. Les outils d’aide à la prescription sont capables de signaler instantanément les incompatibilités de traitement entre les médicaments prescrits, les risques d’allergies ou les éventuelles surdoses. Sans se substituer à la décision finale du médecin, ces outils offrent une sécurité supplémentaire.

Accès au dossier par le patient La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a posé le principe de l’accès direct du patient à l’ensemble des informations de santé le concernant et le décret du 29 avril 2002 a organisé cet accès.

Le dossier médical informatisé, un outil au service du patient et des soignants

Le Code Civil rappelle que l’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier. Comme nous l’avons vu, le dossier médical informatisé a mis plusieurs années avant d’émerger et reste un outil perfectible. Si son usage et son déploiement restent encore quelque peu laborieux, il n’en demeure pas

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Figure 2 - Exemple de fonctionnalités pouvant composer le dossier médical

LE DOSSIER Et la sécurité ?

L’informatisation du dossier patient pose beaucoup de questions en matière de sécurité. Si l’outil informatique permet de contrôler et limiter l’accès aux données de manière nominative, ce que ne permettait pas le dossier papier, il n’en demeure pas moins perçu comme faillible par les professionnels de santé. L’actualité avec les récents piratages de données ou les fuites de dossiers sur internet alimente le débat en ce sens. Rappelons cependant que les risques existent pour les deux supports, il convient dès lors de les mesurer et d’en tenir compte. Pour le papier, outre le fait qu’il soit impossible de contrôler l’accès aux données et la personne qui les modifie, ce support nécessite des conditions très spécifiques pour la conservation. Il est également lié à la qualité du papier et des encres utilisées. Combien de dossiers sont encore lisibles après 15 ou 20 ans ? De plus, la surface nécessaire au stockage est très vite importante. L’informatique permet de gérer ces aspects, mais attention, le support n’est

pas exempt de défaut. Si le piratage d’un système informatique n’est pas à la portée du premier venu (ce qui n’est pas le cas de l’ouverture d’une porte d’un local d’archives), la gestion des archives est complexe et la lecture d’anciens dossiers, surtout dans le cas d’un changement d’outil est souvent un casse-tête. Pour autant, le contrôle de l’accès, de la modification et de la suppression d’éléments en font un outil au service de la qualité des soins. Les données visibles par les professionnels sont les mêmes pour tous, ce qui n’était pas le cas pour le dossier papier, souvent copié, différent d’un service à l’autre, sans savoir quelles données étaient à jour.

État des lieux de l’équipement des hôpitaux

Si son utilité pour sécuriser la prise en charge n’est plus contestée, le projet d’informatisation du dossier médical est complexe et couteux. Il nécessite plusieurs mois de préparation, l’investissement fort des équipes médicales et la capacité de mener de front les changements d’organisation impliqués par ce dossier tout en assurant la gestion quotidienne du service.

Plusieurs plans ministériels au service de la santé se sont succédés pour aider les établissements hospitaliers publics et privés à mener ces projets structurants. Le premier, Hôpital 2012, suivi par Hôpital Numérique ont permis aux établissements de se mettre à niveau grâce à une aide financière et méthodologique. Depuis 2013, la Direction Générale de l’Offre de Soin (DGOS) publie annuellement un Atlas des Systèmes d’Information Hospitalier (SIH) afin de mettre à disposition de l’ensemble des acteurs de la santé les données principales et tendances de l’évolution des systèmes d’information hospitaliers sur le territoire. Cet Atlas, basé sur le déclaratif des établissements permet d’avoir un aperçu du niveau d’informatisation des établissements et de l’état du marché des éditeurs. Cet Atlas est basé sur les déclarations des établissements de santé, s’il ne constitue pas un inventaire exhaustif, il n’en demeure pas moins un indicateur intéressant. Ci-dessous un tableau qui décrit l’état des lieux en 2017 sur un panel de 1559 établissements en France.

CHU/R

CH3

CH2

CH1

exHL

CHS

CLCC

ESPIC MCO

Autres privés MCO

total

Traits stricts

Traits étendus

Traits complémentaires

% en cours

26%

36%

44%

26%

11%

27%

11%

22%

Nom de naissance

Alias, Nom du père / de la mère

% achevé

49%

52%

47%

59%

83% 68%

84%

38%

34%

57%

Nom marital

% non concerné

49%

48%

11%

% autres réponses*

25%

12%

14%

11%

10%

Domicile, téléphone, mail, informations socioprofessionnelles, Informations médicales (allergies connues, groupe sanguin) ; Employeur ; Régime de sécurité sociale ; d’assurance maladie ; d’assurance complémentaire ; Éléments de biométrie

Nb d’ES 77 118 165 répondants *Non informatisé / vide

Date de naissance Sexe

167

Outil de gestion au quotidien, le dossier médical informatisé permet aux soignants et aux médecins de consigner l’activité autour de la prise en charge des patients. L’objectif principal est de sécuriser la prise en charge tout en permettant un accès à la bonne information au bon moment. Le futur du dossier patient est un outil interconnecté aux services techniques

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Prénoms

189

182

557

1559

(laboratoire, imagerie) et à terme permettant de récupérer et d’archiver les constantes issues des appareils de surveillance, des pousses seringues, des respirateurs, etc… ces données ainsi collectées, en plus d’aider à la prise en charge au quotidien, constituerons une manne d’information pour la recherche et la surveillance des patients. Déjà, des projets régionaux tels

code commune du lieu de naissance

que Territoire de Soins Numériques (TSN), préfigure la collaboration entre les acteurs de santé au profit du décloisonnement de l’information. On parle de parcours de santé, avec des informations pertinentes, partagées entre tous les acteurs de la prise en charge hospitalière et extra hospitalière.

LE DOSSIER L’identitovigilance

Support de vérification de l’identité : • Médecin DIM • Responsable des systèmes Derrière ce mot valise se cache un • Carte nationale d’identité, d’information système de contrôle et de gestion • Passeport, • Responsable des admissions des risques et des erreurs liés à • Carte de séjour. • Référent identitovigilance l’identification des patients. L’identitovigilance vise à s’assurer que les Ces supports officiels sont les seuls à • Direction • Responsable soignant patients soient identifiés correctement garantir l’identité du porteur. tout au long de leur prise en charge Les données sont ensuite saisies • Qualité dans la clinique. Elle permet d’assurer dans le système d’information de la Bertrand Spenlé, les échanges de données au long du clinique, le logiciel administratif et le Directeur des Systèmes d’information parcours. Que l’on parle de données dossier médical. Le logiciel administratif Santé Atlantique administratives (facturation, suivi est couplé au serveur d’identité, qui En collaboration avec Franck des actes) ou de données médicales s’assure de l’identification du patient Chevalier, Responsable des Systèmes (résultats d’examens, compte rendu de en lui donnant un numéro unique, d’information Clinique Bretéché. médicaux, plan de soin, etc…), l’identité interne à la clinique, que l’on appelle du patient doit être connue et fiable du l’IPP (identifiant patient permanent). début à la fin du parcours. Cela pourrait Cet identifiant est reporté sur tous les se résumer par cette maxime : « Le bon documents tout au long de la prise en charge. soin, au bon patient, au bon moment ». Cette surveillance nécessite d’organiser Chaque professionnel est donc à au sein de la clinique, pour chaque même de vérifier l’identité du patient acteur de la prise en charge, un recueil qui est pris en charge et de procéder fiable et opérationnel de l’identité. De au bon soin. L’ensemble de cette l’accueil du patient par le secrétariat démarche est mis en œuvre et pilotée en passant par le service de soin et par la cellule d’identitovigilance de la le brancardage, nous sommes tous clinique. Elle produit la charte, qui fixe concernés par l’identification du les règles, et les différentes procédures Franck Chevalier pour l’opérationnalité de patient. l’identification. La première étape de En cas de doublon, c’est la démarche consiste Le bon soin, aussi elle qui en dernier à s’appuyer sur des au bon patient, recours valide la fusion données sélectionnées au bon moment . des identités et donc des et vérifiées. On données administrative dénombre ainsi des traits et médicales du patient. d’identification et des Elle peut être composée des acteurs supports permettant de les vérifier. suivants :

Les données

Les traits dits « stricts » permettent d’identifier le patient comme étant unique dans la plupart des cas. Les traits dits « complémentaires » permettent de différencier deux patients partageant les mêmes traits stricts. Et enfin les traits étendus, qui en cas de doute, permettent au référent identitovigilance ou médecin DIM si l’accès à des données médicales est requis, d’aller vérifier le dossier du patient et de s’assurer de l’identité. L’objectif est donc bien d’être sûr à 100% de l’identité du patient qui est pris en charge et d’éviter les risques liés : • Erreur d’administration de médicament ou d’examen • Erreur chirurgicale…

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Bertrand Spenlé Bibliographie :

http://www.ethique.sorbonne-paris-cite.fr/sites/ default/files/dossier_11.pdf http://campus.cerimes.fr/maieutique/UEsante-societe-humanite/dossier_medical/site/ html/cours.pdf http://www.ticsante.com/ documents/201705111237520.ATLAS_ SIH_2017_VF.pdf Elisabeth Defour. Une forme d’expression du diagnostic : contribution à ‘étude ergonomique de la gestion automatique du dossier médical. Université Joseph-Fourier – Grenoble I, 1970. Sandra Bringay. Les annotations pour supporter la collaboration dans le dossier patient électronique. Interface homme-machine [cd. HC]. Université de Picardie Jules Vernes, 2006 Atlas 2017 des SIH – DGOS

ÇA SE PASSE À... … à la Clinique Bretéché, le restaurant se refait une santé !

Le projet vise à dynamiser l’espace de restauration tout en améliorant les flux. Pour cela il est indispensable de redonner une identité au lieu. Cet objectif passe par : • La réorganisation de l’espace, ainsi l’espace de distribution est complètement revu pour permettre aux convives d’avoir une meilleure visibilité de la prestation et permettre une meilleure répartition des flux. • La création de zones distinctes avec du mobilier différencié et

des ambiances chaleureuses et confortables, aux couleurs enveloppantes viennent donner une touche de modernité. Il est également prévu de modifier les revêtements muraux et de sols afin de venir souligner une lecture fluide des sous-espaces.

Début des travaux : mi-avril 2018. Durée : 6 semaines.

Pourquoi MEDGO ? Clinique Bretéché envisage d’intégrer prochainement cette plateforme.

MedGo est un outil simple et réactif pour solliciter et gérer son réseau de vacataires et les demandes de remplacement au sein de nos réseaux d’établissements. Ses objectifs La Clinique Saint Augustin a mis en place MedGo en avril 2017 afin de : • mieux gérer les remplacements et réduire l’intérim • mutualiser les CDD et CDI sur les différents établissements Elsan Cet outil a ensuite été déployé sur la Clinique Jeanne d’Arc et à la PCA en octobre 2017. La Clinique Sourdille en bénéficie depuis février 2017. La « MedGo » a été créé il y a un an et demi par trois co-fondateurs, respectivement âgés de 29, 29 et 26 ans : Antoine Loron (ancien consultant spécialisé en santé chez Roland Berger, diplômé d'HEC), Adrien Beata (ex-responsable de la performance digitale chez AXA, diplômé d'HEC) et Christopher Rydhal (diplômé de Polytechnique). MedGo est désormais déployé dans 120 établissements en France ; chez ELSAN, il s'agit pour l'instant des quatre établissements du réseau nantais. Le Groupe et MedGo sont en cours de discussion pour proposer la plateforme aux autres cliniques ELSAN.

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Son fonctionnement Tout d’abord, l’établissement a invité tous les vacataires connus à rejoindre la plateforme, y compris le personnel interne intéressé par des heures supplémentaires. Les personnes volontaires se sont inscrites indiquant un calendrier de leurs disponibilités et indisponibilités. L’établissement crée une vacation sur la plateforme (service, profession, dates, horaires, détails…). Ensuite les vacataires disponibles sont instantanément notifiés par SMS et peuvent consulter le détail de la vacation en un clic. Les candidats postulent en répondant « ok » au SMS (gratuit). Selon l’urgence, la vacation est attribuée automatiquement ou après validation du service RH ou du Cadre de soins. Un SMS de rappel est envoyé 24h avant la mission afin d’assurer la mission. Quels intérêts ? • Éviter un processus chronophage pour les équipes internes • Au bout de quelques mois de pratique, nous avons bien entendu complètement adhéré à cet outil. Nous gagnons du temps dans la gestion des absences, les salariés en CDD et CDI mettent à jour leur calendrier sur leur espace Medgo et maitrisent mieux leur temps de

« Je trouve MedGo génial, c’est vraiment pratique à utiliser sur son smartphone, j’ai des vacations tout le temps, on est rappelé la veille d’une vacation. C’est clair, soit la vacation est validée soit elle ne l’est pas. » IDE Groupe Hospitalier de l’Est Francilien.

travail. Le rappel par SMS quelques heures avant la mission évite les oublis. • Le recours à l’intérim a fortement baissé. Par ailleurs, MedGo étant un outil à disposition de l’ensemble des cliniques à Nantes (Sourdille, Jeanne d’Arc, PCA et Saint-Augustin ), les salariés inscrits sont prévenus de tous les besoins auxquels ils peuvent répondre favorablement sur le réseau de nos établissements. •

Quelques chiffres MedGo Depuis un an, les cliniques Saint Augustin, Jeanne d’Arc, PCA et Sourdille ont envoyé : • 670 missions en février • 580 missions en janvier • 582 missions en décembre • 464 missions en novembre • 181 missions en octobre Claire Aussant Assistante planning Clinique Saint-Augustin « Avant on mettait en moyenne 1h pour trouver un remplaçant, ce qui était aussi souvent stressant. Avec MedGo c’est réglé en 2 minutes.» Nadia, cadre de santé, Hôpital Cognacq-Jay

ÇA SE PASSE À... Bonheur et détente au sein de la Chapelle – Clinique Saint Augustin Au programme de cette heure musicale, des chœurs du répertoire polyphonique africain, avec toute la joie qui l’entoure, accompagnés de bendirs et piano. L’association BHo’M (Bienvenue Hospitalisation Mieux-Être) a pu se réjouir de recevoir plus de 120 personnes venues applaudir le concert à la chapelle de la Clinique St Augustin, le 26 Janvier dernier. La chapelle était pleine... avec patients, familles, amis, soignants de nos cliniques ainsi que de trois autres cliniques nantaises.

Le chœur de l’Université permanente et celui Kui BoTo étaient sur scène, avec Elizabeth Osadtchy et François Fampou comme chefs de chœur, et trois bis finaux demandés par un public ravi ! La prochaine saison musicale recevra en Avril le chœur de femmes EVA, déjà venu il y a deux ans.

PCNA remplit la Beaujoire ! Réunis par les chirurgiens du centre PCNA (Pied Cheville Nantes Atlantique) plus de 250 kinésithérapeutes de la région ont pu profiter d’une soirée de formation dédiée à : « La place de la chirurgie dans les pathologies du tendon d’Achille » Cette soirée s’est déroulée en Octobre 2017 au stade de la Beaujoire dans la salle d’échauffement des joueurs de football du Football Club de Nantes aménagée pour l’occasion. La capacité maximale de la salle étant limitée à 250 places, plusieurs dizaines de motivés n’ont malheureusement pas pu participer. Si les pathologies du tendon d’Achille (désormais nommé tendon calcanéen) sont extrêmement fréquentes, le rôle de la chirurgie est aujourd’hui limité et ne doit se discuter qu’en cas

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d’échec des solutions thérapeutiques médicales optimales et bien conduites (notamment la kinésithérapie). Hormis le cas de la rupture du tendon d’Achille (entité à part entière) près de 20% des tendinopathies d’Achille (du corps ou de son insertion) résistent à ce traitement et fait discuter l’indication d’une intervention chirurgicale. Les indications et les techniques chirurgicales sont de mieux en mieux codifiées. L’objectif de cette soirée était de rapporter cette expérience aux kinésithérapeutes qui prennent en charge en amont et en aval ce type de pathologies. Après une brève introduction sur le sujet par le Dr Lopes, le thème de la soirée a été traité en 3 parties de la façon suivante : Le traitement chirurgical de la rupture

aigüe du tendon calcanéen (Dr PADIOLLEAU Giovany), le traitement chirurgical de la tendinopathie d’insertion calcanéenne (Dr PERRIER Cyril) et le traitement chirurgical de la tendinopathie corporéale calcanéenne chronique (Dr LOPES Ronny). La soirée s’est poursuivie secondairement par de nombreux échanges entre les différents protagonistes autour d’un buffet dinatoire servi dans le hall d’entrée des joueurs sur la pelouse de la Beaujoire. À cette occasion les invités avaient une accessibilité totale aux vestiaires des joueurs professionnels, leur salle de cryothérapie et de récupération, la salle de conférence de presse et au salon présidentiel. Dr Ronny Lopes Chirurgien Orthopédiste Clinique Bretéché - PCA

ÇA SE PASSE À... Santé Atlantique

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ÇA SE PASSE À...

Crédit AIA

Avec 42 salles d’intervention, 12 salles d’accouchement, 15 centres de consultations, et plus de 450 lits et places, comment se repérer ? Petit point sur la carte de Santé Atlantique.

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ÇA SE PASSE À... Santé Atlantique Le bloc opératoire, un voyage sur la côte Atlantique Le bloc opératoire du nouveau bâtiment sera dans une atmosphère marine. Une salle, une île de la côte Atlantique. Quelle que soit l’île de votre cœur, nous pourrons admirer son phare ou son village, sur la porte de l’une des salles

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ÇA SE PASSE À...

Crédit photos

H op

Cartographie de l’île

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LE MÉTIER DE... L’Infirmier de bloc opératoire diplômé d’état – IBODE L’infirmier de bloc opératoire est un infirmer diplômé d’état spécialisé. Il exerce, en équipe, au sein même du bloc opératoire ou en secteurs associés sous la responsabilité du chef de bloc et des chirurgiens avec qui il collabore en salle. L’infirmier de bloc opératoire prend en charge les patients dès leur arrivée en salle opératoire jusqu’à leur transfert en salle de surveillance postinterventionnelle. Pour cela, il choisit et met en œuvre des techniques et pratiques adaptées en faisant preuve d’organisation, de coordination et d’anticipation pour assurer une sécurité de soins optimale. Cela nécessite une bonne connaissance des protocoles de l’établissement en vigueur, de la réactivité mais également de la communication pour une collaboration étroite avec l’équipe opératoire et anesthésique ainsi qu’avec tous les partenaires internes et externes au bloc opératoire. L’infirmier de bloc opératoire se distingue en trois fonctions : l’infirmier circulant, l’instrumentiste et l’aideopératoire. Il est reconnu spécialisé à la suite d’un diplôme d’état obtenu soit par un parcours au sein d’un institut de formation des infirmiers spécialisés, soit par une validation des acquis par l’expérience. Il est possible pour un infirmier de bloc opératoire non spécialisé d’exercer au bloc, cependant il ne peut effectuer certains actes et activités comme ceux définis dans le décret relatif aux actes exclusifs de janvier 2015. Il exerce donc essentiellement les activités de circulant et d’instrumentiste. Chaque spécialité opératoire nécessite de grandes connaissances d’anatomie et de physiologie. Comprendre les interventions permet à l’infirmier de bloc de savoir où il va, il peut prévoir et ajuster les besoins de l’équipe opératoire et anesthésique et surtout prendre en considération ceux du patient pour ainsi évaluer tous les risques potentiels existants. Cependant certaines techniques opératoires sont tellement spécifiques

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que des formations théoriques et pratiques dispensées en interne par les praticiens sont indispensables pour le bon déroulement de l’intervention. C’est le cas pour la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie pratiquée par le Docteur Ronny Lopes, chirurgien orthopédiste exerçant à la Clinique Bretéché et à la Polyclinique de l’Atlantique. Le rôle de l’IBODE dans la ligamentoplastie anatomique de cheville sous arthroscopie Expérience d’Anne et Fanny

Rappelons que « la cheville est une articulation considérée comme stable par sa conformation osseuse et les renforts ligamentaires et tendinomusculaires », et que l’instabilité est causée en autre par un déficit de la fonction ligamentaire se traduisant par un étirement, une élongation, une déchirure voire une rupture des ligaments stabilisateurs latéraux. La ligamentoplastie anatomique latérale de cheville est l’un des traitements chirurgicaux de l’instabilité de cheville. Elle a pour but d’éviter les entorses à répétition et à long terme l’apparition d’arthrose. Le principe de la ligamentoplastie anatomique est une autogreffe tendineuse au gracilis (ligament accessoire du genou) en mini invasif par voie arthroscopique. L’intervention dure environ 45 min. Le patient peut bénéficier d’une hospitalisation de jour et, selon les indications chirurgicales et anesthésiques, d’une anesthésie locorégionale. Pratiquée depuis une centaine

PNCA

d’années à ciel ouvert, elle est depuis peu réalisée sous arthroscopie par quelques chirurgiens. Cette technique endoscopique récente est peu décrite dans la littérature et présente de nombreux avantages aussi bien pour le patient que pour le praticien. La ligamentoplastie anatomique de cheville sous arthroscopie présente un avantage pour le chirurgien en simplifiant la précision de son geste opératoire, et surtout pour le patient avec une intervention moins traumatique, de courte durée et une hospitalisation de journée, ce qui diminue fortement le risque d’infections de site opératoire. C’est une technique opératoire très récente en France. Le rôle de l’infirmière au bloc opératoire ainsi que ses activités sont assez méconnus et pourtant indispensables au bon déroulement de l‘intervention et à la sécurité du patient. Rôle en période peropératoire • Installation du patient L’installation du patient en position opératoire fait partie d’un des temps préopératoires incompressibles. En effet, le chirurgien a besoin que le patient soit installé correctement pour effectuer efficacement ses gestes opératoires. C’est un moment que l’infirmière ne peut négliger. Le patient est installé : • en décubitus dorsal sur la table opératoire avec un rehaussement de la fesse côté opéré par un coussin triangulaire afin que le pied retombe légèrement en interne et que la voie d’abord de la cheville

LE MÉTIER DE...

latérale soit accessible. sa cheville doit être en dehors de la table opératoire car le chirurgien joue avec la flexion 90° pendant l’intervention. un contre appui au niveau de la cuisse est nécessaire afin que le genou puisse se maintenir en position plié pendant le prélèvement du transplant.

placés près du côté opposé au côté opéré, à l’exception du garrot pneumatique, afin que l’instrumentiste puisse placer sa table au niveau de la cheville opérée. Le chirurgien se place au niveau de la cheville opérée et l’équipe anesthésique à la tête du patient.

L’intervention se déroulant en partie sous arthroscopie, l’équipe opératoire a besoin de tubulures d’irrigation, des différents consommables pour l’utilisation du shaver (couteau et fraise) et du petit consommables d’incision et de fermeture comme la lame de bistouri, une aiguille et les ligatures.

Les Dispositifs médicaux stériles

Un garrot pneumatique est également installé à la racine du membre opéré. L’exsanguination du membre pendant l’intervention va permettre à l’équipe opératoire de travailler plus confortablement. Le risque lié à son utilisation existe (lésions vasculaires, nerveuse, cutanées, …) mais l’intervention étant de courte durée il est nettement amoindri. Pour son confort, le patient repose ses bras sur des appui-bras et sa tête sur un oreiller. Il est recouvert d’une couverture à partir de l’abdomen et si besoin un réchauffeur est à proximité. Puis, une fois le patient installé, sa jambe opérée est placée sur un appui appelé appui de merle afin de réaliser la préparation cutanée dans les meilleures conditions. Cet appui est retiré au moment du drapage lorsque la jambe est prise en main par l’équipe opératoire.

Il est important que l’infirmière circulante assure une bonne gestion des dispositifs médicaux stériles (DMS) notamment les dispositifs médicaux implantables (DMI) spécifiques et les dispositifs médicaux restérilisables (DMR) car en leur absence l’intervention ne peut se réaliser.

Pour effectuer la ligamentoplastie, le chirurgien utilise, en plus des implants, quatre fils non sertis servant de fils relais qu’il passe dans une canule et une broche lancéolée appelée Drill Pin pour la réalisation du tunnel talien et malléolaire.

•

Environnement technologique spécifique La ligamentoplastie anatomique de cheville nécessite beaucoup d’équipements en dispositifs médicaux et notamment une colonne vidéo avec caméra et écran télescopique, un shaver, une console de moteur, un système aspiratif et le garrot pneumatique. Il est également préférable de prévoir un bistouri électrique avec électrode monopolaire en cas de saignement. L’agencement de l’espace opératoire est primordial pour que tous les intervenants puissent œuvrer à leur aise, que ce soit l’équipe chirurgicale, l’infirmière circulante ou l’équipe anesthésique. En général, tous les dispositifs sont

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• Les dispositifs implantables (DMI) L’équipe opératoire a besoin de deux fils boucles sertis chacun d’une aiguille droite, appelé Fiberloop, pour le « faufilage » du transplant (préparation des extrémités distale et proximale), de l’endoboutton Tight rope pour la mise en tension du nouveau ligament et de deux vis de bioténodèse pour ancrer le transplant dans le calcanéum et le talus. • Les dispositifs restérilisables (DMR) L’infirmière circulante doit également prévoir l’instrumentation indispensable à l’intervention, à savoir une boite de base d’arthroscopie de cheville (avec l’optique, le câble de lumière froide, un trocard, les pinces arthroscopiques et un kit de suture), une boite de ligamentoplastie de cheville (avec un stripper, des broches, tournevis et des tarières un calibreur pour étalonner le greffon), un moteur pour la réalisation des tunnels et un shaver pour nettoyer l’articulation. •

Les consommables à usage unique (DMS) Comme pour chaque intervention chirurgicale, l’équipe opératoire a besoin pour prévenir le risque infectieux de délimiter la zone opératoire. Une trousse opératoire contenant des champs pour draper est donc préparée ainsi que deux casaques.

Les temps opératoires •

Prélèvement et préparation du transplant La ligamentoplastie anatomique de cheville étant une autogreffe tendineuse, le chirurgien vient prélever un tendon de la patte d’oie, situé au niveau interne du genou, appelé « Gracilis ». Il est préféré au demitendineux car il est d’aspect plus fin et se prête donc mieux à la cheville. Ce prélèvement se fait grâce à l’utilisation d’un instrument nommé « stripper », qui détache le tendon sur toute sa longueur et le désinsère de son muscle. Le rôle de l’instrumentiste est primordial à ce stade de l’intervention car c’est elle qui prépare le transplant pendant que le chirurgien referme l’incision du genou après avoir infiltré la gaine du Gracilis. En effet, le transplant doit être faufilé (c’est-à-dire que l’on passe un fils autour de celui-ci à ses extrémités pour permettre sa mise en place) puis il est monté sur le tournevis déjà muni d’une vis de bioténodèse qui permettra de le fixer. • Préparation des tunnels En premier lieu, on réalise le tunnel calcanéen de manière percutanée au moyen d’une broche à chas fermé puis d’une tarière de 6 mm. Afin de permettre le passage du transplant, ultérieurement, un fil relais est laissé en place dans le tunnel. On introduit ensuite la caméra

LE MÉTIER DE...

d’arthroscopie dans la cheville. Le chirurgien va faire un nettoyage de celle-ci afin de se créer une chambre de travail. Pour faciliter le passage des fils relais, une canule est mise en place. De la même manière que pour le tunnel calcanéen, un tunnel borgne est réalisé dans le talus. Le diamètre de ce tunnel sera de 5 mm. Une troisième voie d’abord est faite pour le dernier tunnel, le tunnel malléolaire. On utilise une broche à chas lancéolée puis une tarière de 6 mm. Cette broche particulière va permettre l’obtention d’un tunnel semi borgne, permettant le passage de l’endoboutton (qui va régler la tension du transplant). Enfin, on met en place le fil relais du tunnel malléolaire et on le récupère pour le faire passer dans la canule. A l’aide d’une pince healstead, on crée le futur passage du transplant entre le talus et le calcanéum en laissant en place un dernier fil relais. • Mise en place du transplant Tous les fils relais sont en place, on peut donc fixer le transplant dans le

Dr S. Guillo

tunnel talien au travers de la canule. L’endoboutton est mis sur l’autogreffe et passé dans le tunnel malléolaire à l’aide du fil relais. Toujours grâce au fil relais, le transplant va descendre vers le calcanéum, à travers le passage fait précédemment, et enfin être fixé par une dernière vis de bioténodèse dans le tunnel calcanéen. Pour le bon déroulé de cette technique, il est nécessaire que l’instrumentiste ait une compréhension totale de l’intervention. Le chirurgien ayant une main de prise constamment par l’arthroscope.

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Les produits pharmaceutiques spécifiques L’antisepsie en trois temps est effectuée avec de la povidone iodée solution moussante 4% et povidone iodée alcoolique 5% par l’infirmière circulante et l’aide-opératoire/instrumentiste. Puis des solutions pour irrigation de Sodium Chloridé à 0.9% de 3 L sont utilisées lors de l’arthroscopie et sont raccordées à l’arthropompe. En fin d’intervention et selon les indications de l’anesthésiste, une infiltration à la Ropivacaïne 7.5 mg des tissus du genou et de la cheville est effectuée par le chirurgien avant la fermeture. En conclusion... Au bloc opératoire, l’IBODE circulante demeure une collaboratrice indispensable pendant l’acte chirurgical en supervisant l’intervention et en anticipant toutes les demandes de l’équipe ainsi qu’en assurant toute la traçabilité nécessaire au cours de

l’intervention. En amont de l’intervention, elle use de toutes ses capacités et compétences dans la préparation de l’intervention mais également dans l’accueil du patient pour instaurer un climat de confiance, d’écoute et de collaboration dans son installation pour le peropératoire. L’IBODE aide-opératoire/instrumentiste, quant à elle, anticipe les temps opératoires en présentant le matériel au bon moment. C’est une chirurgie qui se déroule à quatre mains et impose un bon timing à l’instrumentiste pour que l’opération soit fluide. La collaboration entre chaque intervenant est indispensable afin d’optimiser la durée opératoire pour ainsi réduire toute complication liée à l’installation, à l’intervention et à l’anesthésie. Anne LAMBRUN et Fanny SAÏD IBODE Clinique Bretéché

Sources bibliographiques : 1. Etudes des complications per- et postopératoire de la ligamentoplastie anatomique de cheville sous arthroscopie G. Cordier, S. Guilloa, F. Michels, Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Volume 101, Issue 8, Supplément, Décembre 2015, Pages e32-e33 2. Nouvelle technique de ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie R. Lopes *, C. Decante, G. Loïc, T. Noailles, N. Bouguennes, Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Volume 101, Issue 8, Supplément, Décembre 2015, Page e33 3. Ligamentoplastie anatomique de cheville sous arthroscopie - Protocole opératoire Dr Lopes, Bloc opératoire, Clinique Brétéché, Nantes, Avril 2015. 4. Définitions, rappels anatomiques - Dictionnaire de l’académie de médecine 5. Instabilité de la cheville - http://www.afcp.com.fr/infos-publiques/instabilité-de-la-cheville/ 6. Ligamentoplastie de cheville sous arthroscopie, nouvelle technique. Dr Ronny LOPES (SFA 2015) https://www.youtube.com/watch?v=J4pXs8WspwE 7. Les techniques de reconstruction du plan capsulo-ligamentaire latéral de la cheville Y. Tourné, Conférences d’enseignement 2016, Techniques chirurgicales, Elsevier Masson, Novembre 2016 8. Anatomical reconstruction of the lateral ligaments of the ankle with a gracilis autograft: a new technique using an interference fit anchoring system - M. Takao, K. Oae, Y. Uchio, M. Ochi, H. Yamamoto, The American Journal of Sports Medecine, Volume 33, Issue 6, page 814-823, 2005 June 9. Recurrent Subluxation of the Ankle-Joint - R.C. Elmslie, Annals of Surgery, Volume 100, Issue 2, page 364-367, 1934 August 10. Reconstruction of Lateral Ligament Tears of the Ankle: An experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure - Chrisman, O. Donald, Snook, A. George, Journal of Bone & Joint Surgery – American, Volume51, Issue 5, pages 904-9012, 1969 July 11. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using the plantaris tendon - ME. Anderson, Journal of Bone & Joint Surgery – American, Volume 67, Issue 6, page 930-934, 1985 July 12. Anatomic reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using a plantaris tendon graft in the treatment of chronic ankle joint instability - B. Hintermann, P. Renggli, Orthopade, Volume 28, Issue 9, pages 778-784, 1999 September 13. La réalisation percutanée du tunnel calcanéen dans la ligamentoplastie anatomique latérale de cheville sous arthroscopie n’augmente pas le risque de complications per- et postopératoires précoces R. Lopes, J. Simon, Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Volume 102, Issue 8, Supplément, Décembre 2016, Page s272 14. Arthroscopy anatomical reconstruction of the lateral ankle ligaments : A technical simplication R. Lopes, C. Decante, L. Geffroy, K. Brulefert, T.Noailles, Orthopaedics and Traumatology - Surgery and Research : OTSR, Volume 102, Issue 8, Supplement, Décember 2016, Page s317-322 15. Arthroscopie de cheville, Technique et indications - P. Paillard, P. Landreau, Y. Rouxel, Traumatologie de cheville, 9ème Journée de Traumatologie de la Pitié-Salpêtrière, 2003, Sauramps Médical 16. PCNA www.pcna.fr

CÔTÉ GROUPE Elsan , évolution de la gourvernance Le Conseil d’Administration d’Elsan présidé par Jérôme Nouzarède a décidé de dissocier les fonctions de Président du Conseil d’Administration et de Président Exécutif. Thierry Chiche rejoint le groupe en tant que Président Exécutif après avoir passé près de 25 ans au sein des groupes Renault, puis Michelin. Jérôme Nouzarède, Président du Conseil d’Administration, déclare : « Cette évolution vise à répondre aux nouveaux besoins du groupe après une période de forte croissance externe. En accord avec le Conseil d’Administration, j’ai décidé de confier la direction du groupe à Thierry Chiche.» « Je suis honoré et fier de rejoindre Elsan pour contribuer au développement du groupe, au service de la santé des patients. Je remercie Jérôme Nouzarède pour sa confiance et de continuer à servir l’entreprise. » ajoute Thierry Chiche.

Biographies Jérôme Nouzarède, 47 ans, est diplômé de l’Ecole Polytechnique et des Ponts & Chaussées. Il est titulaire d’un DEA de gestion de l’Université Paris Dauphine. Il fonde en 2000, avec le Docteur Michel Bodkier, le groupe d’hospitalisation privée Vedici qui devient Elsan en 2016. Thierry Chiche, 47 ans, ingénieur civil des Mines et diplômé de l’Institut Français du Pétrole, a passé près de 25 ans au sein des groupes Renault puis Michelin. Il devient en 2014 membre du Comité Exécutif du Groupe Michelin, en charge de la Division pneumatiques pour voitures et camionnettes. La direction générale d’Elsan est constituée de Laurent Chiche, Directeur Général Délégué Opérations, FrançoisPhilippe Pic, Directeur Général Délégué Ressources & Transformation, David Sylberg, Directeur Général Délégué Finances et Simon Levy, Secrétaire Général.

Vision d’ensemble des principales fonctions au service des établissements

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Thierry Chiche

CÔTÉ GROUPE Les premières Rencontres Médicales Elsan ont eu lieu en novembre dernier en région parisienne. Un véritable succès qui a rassemblé près de 300 personnes. relation renouvelée avec le patient, notre singularité et notre marque de fabrique, faire non plus seulement pour, mais, avec le patient. » Jérôme Nouzarède.

Roseline Bachelot Ces rencontres sont nées au sein du groupe Médipôle Partenaires, élargies au groupe Elsan ; elles sont conçues par les médecins du groupe pour les médecins du groupe, c’est un lieu d’échanges collaboratif, car « c’est aussi dans le dialogue permanent que se créent les dynamiques de projet et les compromis durables » Jérome Nouzarède. « Les aspirations des patients évoluent, nos malades veulent que l’on respecte les différences, la singularité et la fragilité de leur personne. Il y a là matière à prolonger notre rôle d’opérateur de soin en devenant le partenaire de santé de chacun tout au long de sa vie. C’est notre promesse, notre santé autrement. Nous voulons et pouvons faire de la

« Notre rôle est de vous accompagner dans l’exercice de la médecine de demain, une médecine qui préserve la relation singulière entre le patient et le médecin, qui conjugue la technologie et l’humain, une médecine personnalisée, un accompagnement santé qui allie bien-être et prévention, une médecine qui promeut la recherche et la formation à côté de la qualité de la prise en charge ». Jérôme Nouzarède

Jérôme Nouzarède

Remerciements aux Dr Lignereux et au Dr Cisneros, chirurgiens ophtalmologistes Elsan Nantes, pour leur intervention sur le programme ICHOM (présentation ICHOM cf MAG n°6 p10).

Dr Lignereux (PCA)

Dr Cisneros (Clinique Sourdille)

Programme E-santé et réseaux : • La plateformisation de la santé va-t-elle transformer nos vies ? (PDG Healthme) • Elsan & Me, la plateforme collaborative médicale (Dr Carrat) • Collaboration Ville/Hôpital : centres plaies et cicatrisation (Dr Dewitte, Dr Courchia) • Implication des patients dans leur prise en charge : Espace Patient (X. Boutin), parcours patient obésité (Dr Danan) Recherche, innovation et formation : • Elsan Academic Center • Etudes cliniques : technique innovante dans la chirurgie de l’épaule (Dr Petroff), Etude Finérénone dans la néphropathie diabétique (Dr Vendrely) • Innovation en AMP (Dr Keppi, Dr Lecompte) • Le patient évalue ses soins : programme Ichom/ophtalmologie (Dr Lignereux, Dr Cisneros) • Parcours de formation : écoles de chirurgie de Nancy, partenariat avec l’IRCAD

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CÔTÉ GROUPE Première édition du ’Live d’Innolab’ Elsan partage un premier bilan des innovations au service des patients lancées à travers son incubateur Innolab. Lancé il y a deux ans, l’incubateur de projets Innolab a permis à Elsan de nouer des partenariats de haut niveau avec plus d’une dizaine de start-ups pour le développement de nouveaux produits et services. A l’occasion de son premier événement ‘Live d’Innolab’, le groupe a souhaité témoigner avec quatre de ses partenaires sur leur collaboration et les solutions innovantes qui ont pu émerger. Cet événement est également l’opportunité pour Elsan de revenir sur sa stratégie d’open innovation et la diversité des thématiques sur lesquelles le groupe travaille à travers Innolab. Innolab, un incubateur au service d’innovations thérapeutique et technologiques, organisationnelles Dans un contexte de forte digitalisation et de nouvelles attentes des patients comme des professionnels de santé, Elsan a choisi d’adapter une stratégie d’open innovation afin de pouvoir répondre à des besoins très divers des patients, des professionnels soignants, des médecins et des établissements. Cela s’est traduit par la mise en place de l’incubateur de projets Innolab pour identifier et évaluer des opportunités de collaboration avec des start-ups ou porteurs de projets innovants. A ce jour, plus de 200 projets ont pu être examinés depuis deux ans et une dizaine de partenariats ont pu être mis en place. Les évaluations se font sous la forme de living lab avec un ou plusieurs établissements testeurs de la solution ou du produit, ce qui permet au partenaire d’obtenir par itération un produit rodé. Thierry Chiche, président exécutif d’Elsan, affirme : « Notre culture entrepreneuriale est dans notre ADN et nous permet de mieux comprendre nos partenaires. Cette culture et notre taille de leader nous permettent d’être un terrain d’expérimentation idéal pour

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développer des produits et des services les plus adaptés et les plus performants possibles. Nous recherchons des partenaires avec une réelle expertise technique pour faire émerger ces innovations, en particulier dans les services à domicile, les parcours et l’internet des objets. Nous voulons offrir les meilleures solutions à nos patients, à nos collaborateurs et aux médecins qui travaillent dans nos établissements. » 4 projets vecteurs de la transformation de la relation avec nos patients Parmi les nombreux projets initiés au sein d’Innolab, 4 collaborations ont avancé de manière significative au cours des deux dernières années et ont d’ores et déjà donné lieu à de nouveaux produits ou services opérationnels à ce jour dans nos établissements. • Collective Thinking, Start-up spécialisée dans le développement de solutions d’intelligence artificielle. Collective Thinking et Elsan ont développé un logiciel visant à apporter une aide au codage des diagnostics médicaux des patients. Le logiciel « Intelligence For Health » (« Intelligence pour la santé ») a la capacité d’analyser et de synthétiser les données du dossier du patient jusqu’aux commentaires des médecins, les transmissions des infirmières, et tout autre type de document. Il répond à des enjeux stratégiques pour les établissements de santé comme l’identification des informations clefs et la prédiction de diagnostics identifiés. Il est actuellement en déploiement dans une trentaine d’établissements et concerne potentiellement 600 000 patients.

• Bepatient, spécialiste des solutions e-santé. Avec Bepatient et sa plateforme Cardio+, Elsan a mis en place CardioDom, une offre de télésurveillance pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque. Grâce à CardioDom, le patient peut rester en liaison permanente avec son cardiologue. • Schoolab, accélérateur de projets innovants et de start-ups. Schoolab et Elsan développent un jeu sur mobile destiné à sensibiliser les patients et leurs accompagnants à des enjeux de santé. • Theodo, Cabinet de conseil en solutions digitales. Avec Theodo, Elsan a pu mettre en place deux applications mobiles d’accompagnement du patient : l’Espace Patient, qui permet l’accompagnement du patient avant et après une opération. Il est déployé dans un tiers de nos établissements, et donc potentiellement disponible pour 600 000 de nos patients. Materniteam a pour vocation d’accompagner les futures mamans pendant la grossesse et après l’accouchement avec notamment de nombreux articles conseils, un suivi hebdomadaire et des checklists. Elle a été téléchargée par 53 000 mamans depuis un an et utilisée au moins une fois par semaine pendant la grossesse.

ET AILLEURS... Réparer les femmes !

« Réparer les femmes » c’est dans cette optique que je suis partie en 2014 à Ouagadougou, à la rencontre de ces femme mutilées, de ces corps amputés. Elles sont près de 130 millions à être ainsi excisées de par le monde. Sous l’égide du Professeur Charlemagne Ouedraogo, chef de service de l’hôpital de Ouagadougou et du Docteur Sébastien Madzou, PH du CHU d’Angers, la campagne de reconstruction clitoridienne est annuelle, elle dure 15 jours et rassemble les femmes du Burkina Faso mais aussi des pays voisins, celles qui ont entendu parler de cette campagne et qui ont pu se déplacer. Elles arrivent en scooter, à pieds, en bus, le plus souvent accompagnées de la famille , nombreuse, qui vivra là, dans l’enceinte de l’hôpital , devant les pavillons, cuisinant et dormant en les attendant. Apres plusieurs heures immobiles, elles peuvent accéder à la consultation

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et être programmées intervention.

pour

une

Mais ces femmes sont ici aussi victimes de ces pratiques rituelles ancestrales, elles ont été mutilées au pays ou même ici sur le sol français ! Généralement vers l’âge de trois ans dans des conditions atroces, la plupart ne s’en souvient pas... Ce qu’elles souhaitent, c’est être réparées, être entières. La France est particulièrement concernée puisqu’on estime que près de 20 000 petites filles par an sont exposées au risque d’excision soit sur le sol français, soit lors d’un voyage en Afrique. L’intervention de reconstruction clitoridienne a été mise au point pas le Docteur Pierre Foldes, c’est une chirurgie simple qui se pratique en ambulatoire. Elle est prise en charge par la sécurité sociale depuis 2004. Lors de l’excision, seule une petite partie du clitoris est coupée, l’essentiel, de

près de 10 cm reste caché sous la peau. C’est cette partie que l’on va rechercher et déplier, ce qui est possible dans une grande majorité des cas. Après un suivi post opératoire rapproché, le résultat est là. C’est un résultat anatomique d’abord, fonctionnel souvent mais pas systématiquement ; mais ce que cherchent ces femmes, c’est la réparation du corps, se retrouver enfin entières. Et c’est cela qu’elles expriment, lorsqu’elles se redécouvrent : « merci, vous m’avez réparée ». Je dédie cet article à Coumba qui m’a demandé à être reconstruite ce jour de 2013 et qui a tenu à témoigner au nom de celles qui souffrent encore. Dr Sandrine Guinebretière Gynécologueobstétricien Polyclinique de l’Atlantique

ET AILLEURS... Présentation de l’association solidarité brulés Nantes-Lomé

Dr Yves Hepner

Dr Dominque Hepner

Lors de leur première mission au Togo en 2002, Yves et Dominique HEPNER, deux chirurgiens plasticiens nantais, réalisent l’importance des besoins de ce pays en matière de prise en charge des brûlés. La brûlure est un fléau omniprésent étroitement lié aux conditions de vie (cuisine à même le sol, brasero, brûlis d’ordure). Par ailleurs les brûlures sont peu ou pas prises en charge du fait du manque de personnel formé et du caractère onéreux des soins (tous les frais médicaux sont à la charge du patient). Cette absence de traitement génère des séquelles importantes qui chez l’enfant s’aggravent avec la croissance. De retour à Nantes ils fondent avec deux infirmières l’Association « SolidaritéBrûlés Nantes - Lomé » (SBNL) avec pour objectif d’organiser des missions chirurgicales pour traiter les patients atteints de séquelles de brûlure.. Ainsi après 15 ans de présence au TOGO, 25 missions de 3 semaines ont été réalisées : 2886 patients ont été vus en consultation et 795 patients âgés de 4 mois à 75 ans ont été opérés. Il s’agit dans plus de 50% des cas d’enfants souvent très jeunes et de brûlures du membre supérieur. Au-delà de la pratique chirurgicale l’association s’est rapidement engagée dans : • La formation du personnel médical et paramédical : cours, financement

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Unité de traitement des brûlures de l’enfant

de D.I.U. La prévention des brûlures : sensibilisation dans les écoles, participation à des émissions de radio et de TV locales. • La réinsertion scolaire, sociale et professionnelle des brûlés. • La construction et l’équipement d’un centre de traitement des brûlures aigues de l’enfant en partenariat avec les Rotary Club du TOGO et la Chaîne de l’Espoir. Lors de chaque mission, l’équipe se compose de deux chirurgiens plasticiens, d’un anesthésiste, une IADE, deux IDE, un kinésithérapeute et un technicien en biomédical. Le matériel nécessaire aux missions est acheminé chaque année par container. La mission se déroule au sein du CHU Sylvanus Olympio de LOME avec mise à disposition de deux salles d’opération en collaboration avec les équipes locales (Médecins, internes, infirmiers, kinésithérapeutes). Les chirurgiens de la Clinique Bretéché, Docteur Florence Lejeune et Docteur Yves Loirat, se déplacent pour ces missions depuis mars 2008. Les fonds sont récoltés tout au long de l’année grâce : • aux dons (particuliers, fondations) • au partenariat de certains laboratoires • à différentes actions : Marchés de •

Noël, expositions, vide-greniers, concerts Un concert a été organisé par l’association BHO’M (présentation de l’association dans le MAG n°7 p.28) au profit de « Solidarités – Brûlés Nantes Lomé » autour de chants africains avec les chœurs : Kui Bo To (chœur africain dirigé par François Fampou) et l’Unviersité I dirigé par Elisabeth Osadtchy. Sur place les Rotary clubs du Togo fournissent une aide logistique précieuse. La pérennité de l’action et la collaboration avec les équipes locales ont permis d’améliorer le traitement des brûlés aigus, mais beaucoup de choses restent à faire pour une prise en charge optimale. Dr Florence Lejeune Chirurgie Plastique, esthétique et reconstructrice Clinique Bretéché

Dr Florence Lejeune

ET AILLEURS... Réparation de Fistules Obstétricales au Tchad Il existe des possibilités de réparation chirurgicale de ces fistules. La difficulté réside dans la sclérose secondaire des tissus et aux localisations de la fistule par rapport à la zone du tractus urinaire touché (urètre, vessie, uretère). La voie d’abord peut être vaginale ou trans-vésicale. Dans beaucoup de pays d’Afrique, les lignes bougent et des programmes nationaux sont mis en place pour la réparation de cette complication dramatique de l’accouchement. Des « fistulas hospital » se sont développés dans certains Pays.

patientes avaient été recrutées par le gynécologue de l’hôpital ainsi que par les coordonnateurs du programme national de réparation des fistules. Le premier jour a consisté à examiner toutes les patientes afin de confirmer l’indication opératoire et la faisabilité d’une chirurgie. Par la suite, nous avons opéré les patientes au sein du bloc opératoire de l’hôpital de Moundou.

Les Fistules Obstétricales sont encore très largement présentes dans les pays en voie de développement du fait d’accouchements dystociques corrélés à une difficulté d’accès aux soins. Il résulte de ces accouchements difficiles et prolongés (souvent plus de trois jours de travail) une ischémie puis une nécrose du tractus uro-génital. Il existe une communication entre l’appareil urinaire et le vagin. Les conséquences médicales immédiates peuvent être dramatiques (sepsis, décès maternel). Pour celles qui survivent, cette zone nécrotique est responsable d’un écoulement permanent d’urine par le vagin. Ces femmes sont donc humides en permanence. Elles sont quasi systématiquement rejetées par leur mari et leur famille. Elles se trouvent isolées et mise au ban de la société.

Le Docteur Dika, gynécologue à Moundou, nous a aidé sur la majorité des interventions, le but étant de le former au moins à la réparation des formes les plus simples. La chirurgie a

Au Tchad, un programme national de réparation des fistules a été institué par les pouvoirs politiques. Actions Santé Femmes, ONG française a été sollicitée par Expertise France pour apporter son soutien à ce programme dans la partie sud ouest du pays dans la région de Moundou. Accompagné du Docteur Georges Eglin, gynécologue à Béziers et d’une équipe d’anesthésistes, nous avons opéré ces femmes à l’hôpital de Moundou. Les

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ET AILLEURS...

des nouveaux cas (diminuer la durée du travail, sondage urinaire évacuateur), ainsi que des programmes de réinsertion sociale et familiale. Le taux de succès opératoire va jusqu’à 90% dans la littérature pour les formes les plus simples. Le sourire sur le visage de ces femmes après la chirurgie et après la première miction spontanée

été réalisée sous rachianesthésie dans tous les cas. Ensuite, les patientes restent hospitalisées une dizaine de jours avec une sonde urinaire. La sonde est par la suite ôtée avant qu’elle puisse rentrer à domicile.

suffit à convaincre de l’intérêt et du bénéfice de cette chirurgie. Dr Xavier DUVAL-ARNOULD Gynécologue Obstétricien Clinique Brétéche Vice-président d’Actions Santé Femmes www.actions-sante-femmes.org

Dr Duval-Arnould

En parallèle de cette prise en charge chirurgicale, Actions Santé Femmes réalise des missions de formation auprès des professionnels de santé dans les dispensaires et les hôpitaux de la région afin de réduire l’incidence

Des nouvelles d’Antoine… L’article « Notre chance » du MAG #7 (p39) évoquait une magnifique action humanitaire en partenariat avec La Chaîne de l’Espoir. Antoine, 8 ans, a fait le déplacement depuis son pays au Cameroun pour être opéré à la Clinique Bretéché en octobre et novembre 2017 afin de traiter ses graves brûlures survenues lors d’un accident à l’âge de 7 mois Antoine a bénéficié de l’expertise des chirurgiens, Dr Le Fourn et Dr Bogaert, et a retrouvé, par grand bonheur, l’usage de son bras lourdement handicapé. Antoine est retourné à Yaoundé le 26 décembre dernier, son départ a été retardé du fait de la découverte de gros

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problèmes de vision (glaucome) ; il a perdu la vision de son œil gauche et le glaucome menace la perte de l’autre œil. L’enfant a été opéré par le Dr Guillaume Peigné, ophtalmologue à la Polyclinique de l’Atlantique. Il a assez vite récupéré sa vision de départ après l’intervention et sa tension oculaire s’est stabilisée. Mais il faudrait un suivi, qui sera sans doute difficile à effectuer au Cameroun. Le Docteur Peigné et la Polyclinique de l’Atlantique ont pris en charge Antoine gracieusement. Le Docteur Peigné a par ailleurs été famille d’accueil pour la Chaine de l’Espoir, et envisage de renouveler cette riche expérience d’ici quelques années.

AGENDA Arrivées de nouveaux praticiens des cliniques Elsan Nantes.

Dr Loïc Geffroy Chirurgien orthopédiste Polyclinique de l’Atlantique Février 2018

Dr Matthieu Gilbert Chirurgien vasculaire Clinique Saint Augustin Mars 2018

Dr Marine PACAUX Médecin USC Clinique Bretéché Octobre 2017

Dr Anne RIAUX Dermatologue Clinique Bretéché Janvier 2018

Retrouver les praticiens des cliniques ELSAN NANTES depuis votre PC, tablette ou smartphone en utilisant le navigateur web : nantes.annuaire-elsan.fr Informations : s.leparoux-reseaunantais@elsan.care

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Clinique Bretéché : avril 2018 Santé Atlantique : avril 2019 Établissement Roz Arvor : juin 2018

Prochaines certifications

VOTRE PARTICIPATION… Le MAG est le seul outil de communication commun aux cliniques ELSAN à Nantes. Vous en êtes les acteurs et les lecteurs. Partagez, valorisez vos projets, vos initiatives, vos publications, vos savoir-faire… Les membres du Comité de rédaction et moi-même sommes à votre disposition pour mettre en place vos communications. Stéphanie Leparoux - Chargée de communication ELSAN Nantes 06 73 90 97 82 – s.leparoux-reseaunantais@elsan.care

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