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ISSN 0100-0233 ISSN (online) 2318-2660

v. 41 n. 2 abr./jun. 2017

Secretaria da SaĂşde do Estado da Bahia


REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia EXPEDIENTE | CREDITS | CRÉDITOS

Rui Costa – Governador do Estado da Bahia Fábio Vilas-Boas – Secretário da Saúde ENDEREÇO • Secretaria da Saúde do

Estado da Bahia Address 4a Avenida, n. 400 – Plataforma 6, Lado B, 4o andar, Sala 400 Dirección Centro Administrativo da Bahia – CAB - Salvador – Bahia – Brasil CEP: 41.745-002 Tel/Fax: 71 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br http://rbsp.sesab.ba.gov.br/

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CONSELHO EDITORIAL

Editorial Board

Rev. baiana saúde pública

Salvador

v. 41

n. 2

p. 267-550

abr./jun. 2017


ISSN: 0100-0233 ISSN (on-line): 2318-2660

Governo do Estado da Bahia Secretaria da Saúde do Estado da Bahia INDEXAÇÃO | INDEXING | INDEXACIÓN Periódica: Índice de Revistas Latinoamericanas em Ciências (México) Sumário Actual de Revista, Madrid LILACS-SP – Literatura Latinoamericana em Ciências de La Salud – Salud Pública, São Paulo Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Yayá Comunicação Revisão de provas | Proofreading | Revisión de pruebas: Yayá Comunicação Revisão técnica | Technical review | Revisión técnica: Lucitânia Rocha de Aleluia Tradução/revisão inglês | Translation/review english | Revisión/traducción inglés: Yayá Comunicação Tradução/revisão espanhol | Translation/review spanish | Traducción/revisión español: Yayá Comunicação Editoração eletrônica | Electronic publishing | Editoración electrónica: Yayá Comunicação Capa | Cover | Tapa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Solar do século XVIII) Fotos | Photos | Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos) Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral Tiragem – 100 exemplares | Circulation – 100 copies | Tirada – 100 ejemplares Distribuição – gratuita | Distribution – free of charge | Distribución – gratuita Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública is associated to Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública es asociada a la Associação Brasileira de Editores Científicos

Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 41, n. 2, abr./jun. 2017 Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2017. Trimestral. Publicado também como revista eletrônica. ISSN 0100-0233 E-ISSN 2318-2660 1. Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT

CDU 614 (813.8) (05)


S U M Á R I O

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C O N T E N T S

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S U M A R I O

EDITORIAL | EDITORIAL | EDITORIAL 273 Milton Shintaku ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES FREE THEMED ORIGINAL ARTICLES ARTÍCULOS ORIGINALES DE TEMAS LIBRES RESULTADOS DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO A PACIENTES HIPERTENSOS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA PRIVADA NA BAHIA

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RESULTS OF HYPERTENSIVE PATIENTS PHARMACOTHERAPEUTIC FOLLOW UP IN A PRIVATE COMMUNITY PHARMACY IN BAHIA RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES HIPERTENSOS EN UNA FARMACIA COMUNITARIA PRIVADA EN BAHIA Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de Brito Lima Prado, Patrícia Baier Krepsky USO DE FITOTERÁPICOS E POTENCIAIS RISCOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: REFLEXÕES PARA PRÁTICA SEGURA

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USE OF HERBAL MEDICINES AND POTENTIAL RISKS OF DRUG INTERACTIONS: REFLECTIONS FOR SAFE PRACTICE EL USO DE FITOTERÁPICOS Y POTENCIALES RIESGOS DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: REFLEXIONES PARA UNA PRÁCTICA SEGURA Eliana Cristina Moura Dias, Danilo Donizetti Trevisan, Silvana Cappelleti Nagai, Natália Amorim Ramos, Eliete Maria Silva CARTILHA EDUCATIVA PARA MULHERES SOBRE INCONTINÊNCIA URINÁRIA: CONCEPÇÃO E DESENVOLVIMENTO

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EDUCATIONAL GUIDELINE FOR WOMEN CONCERNING URINARY INCONTINENCE: DEVELOPMENT AND CRIATION FOLLETO EDUCATIVO PARA MUJERES SOBRE INCONTINENCIA URINÁRIA: CONCEPCIÓN Y DESARROLLO Antônio Hérbetty Arcanjo Martins Oliveira, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos ACEITAÇÃO E USO DE TECNOLOGIAS MÓVEIS DE INFORMAÇÃO PELOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DE SAPEAÇU

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ACCEPTANCE AND USE OF MOBILE INFORMATION TECHNOLOGIES BY COMMUNITY HEALTH AGENTS OF SAPEAÇU ACEPTACIÓN Y USO DE TECNOLOGÍAS MÓVILES DE INFORMACIÓN POR LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD DE SAPEAÇU Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltro, Deise Santana de Jesus Barbosa, Ernani Marques dos Santos, Aline Pires Reis Machado, Raul Moreira Molina Barrios INGESTÃO DE CÁLCIO POR OBESOS ASSISTIDOS POR UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

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INTAKE OF CALCIUM BY OBESE ASSISTED BY A BASIC HEALTH UNIT LA INGESTA DE CALCIO POR OBESOS ASISTIDOS POR UNA UNIDAD BÁSICA DE SALUD Bruna Yhang da Costa Silva, Bruna Carneiro de Lima ACURÁCIA DA CITOLOGIA VAGINAL E COLPOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NO CICAN-BAHIA ACCURACY OF VAGINAL CYTOLOGY AND COLPOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA IN CICAN-BAHIA PRECISIÓN DE LA CITOLOGÍA VAGINAL Y COLPOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL EN CICAN-BAHIA Allan Nogueira da Silva, Kleber Pimentel, Maria Tereza Silveira Martins, Carlos Alberto Lima da Silva, Antônio Carlos Vieira Lopes, Maria Betânia Toralles

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CONHECIMENTO SOBRE A LUTA ANTIMANICOMIAL NO INTERIOR DE MATO GROSSO

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COMMUNITY KNOWLEDGE ABOUT ANTI-ASYLUM MOVEMENT IN MATO GROSSO CONOCIMIENTO DE LA COMUNIDAD SOBRE LA LUCHA ANTIMANICOMIAL EN EL INTERIOR DE MATO GROSSO Wliane Nunes Silva Fonseca, Monaquesia Pereira Araujo, Elias Marcelino da Rocha, Vagner Ferreira do Nascimento, Rosa Jacinto Volpato, Alisséia Guimarães Lemes INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO E SUAS PERSPECTIVAS AVALIATIVAS: A PERCEPÇÃO DOS ENVOLVIDOS

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EDUCATION-SERVICE INTEGRATION AND EVALUATIVE PERSPECTIVES: THE PERCEPTION OF THE INVOLVED INTEGRACIÓN ENSEÑO-SERVICIO Y SUS PERSPECTIVAS EVALUATIVAS: LA PERCEPCION DE LOS PARTICIPANTES José Francisco Gontan Albiero, Sérgio Fernando Torres de Freitas, Marcus Vinicius Marques de Moraes, Leciane Gonzaga, Marlise Uber MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS NO BRASIL DE 2004 A 2013

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MORTALITY DUE TO EXTERNAL CAUSES IN BRAZIL FROM 2004 TO 2013 MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS EN BRASIL DE 2004 A 2013 Sue Helen Barreto Marques, Aline Correa de Souza, Adriana Aparecida Vaz, Alisia Helena Weis Pelegrini, Graciele Fernanda da Costa Linch ANÁLISE DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NO OESTE DE SANTA CATARINA

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ANALYSIS OF HOSPITALIZATIONS FOR PRIMARY SENSITIVE CONDITIONS IN THE WEST OF SANTA CATARINA ANÁLISIS DE LAS HOSPITALIZACIONES POR CONDICIONES SENSIBLES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL OESTE DE SANTA CATARINA Maiara Bordignon, Daniela Gazoni, Gabriela Schwaab, Ivete Maroso Krauzer, Letícia de Lima Trindade AUTOPERCEPÇÃO DA ALIMENTAÇÃO ENTRE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE E FATORES ASSOCIADOS

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FEEDING SELF-PERCEPTION AMOG USERS OF PRIMARY HEALTH CARE AND ASSOCIATED FACTORS AUTOPERCEPCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTRE USUARIOS DE SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD Y LOS FACTORES ASOCIADOS Ivana Loraine Lindemann, Karoline Sampaio Barros, Raúl Andrés Mendoza-Sassi EXPECTATIVAS DE PUÉRPERAS SOBRE A AVALIAÇÃO PUERPERAL

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RECENT MOTHERS EXPECTATIONS ON THE PUERPERAL REVIEW EXPECTATIVAS DE LAS MADRES RECIENTES EN LA REVISIÓN PUERPERAL Emi Elaine Stefanski Batistti, Graciane Bertolini, Cleunir de Fatima Candido De Bortoli, Lívia Rocha Beheregaray, Fabiana Siqueira Graminho GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE COMO TECNOLOGIA DE ANÁLISE E MONITORAMENTO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ

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GEOPROCESSING IN HEALTH AS LEPROSY ANALYSIS AND MONITORING TECHNOLOGY IN THE CITY OF SOBRAL-CEARÁ GEOPROCESAMIENTO EM SALUD COMO TECNOLOGÍA DE ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO DE LA LEPRA EN EL MUNICIPIO DE SOBRAL-CEARÁ Marcos Aguiar Ribeiro, Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerque, Maristela Inês Osawa Vasconcelos, Lívia Karla Sales Dias, Ana Suelen Pedroza Cavalcante CARACTERÍSTICAS DA VIOLÊNCIA NO TRÂNSITO POR MEIO DE UMA MÍDIA TELEVISIVA CHARACTERISTICS OF VIOLENCE IN TRANSIT THROUGH A TELEVISION MEDIA CARACTERÍSTICAS DE LA VIOLENCIA EN EL TRÁNSITO POR MEDIO DE UNA MEDIA TELEVISIVA Vagner Ferreira do Nascimento, Érica Baggio, Valéria Ferreira do Nascimento, Alisséia Guimarães Lemes, Paula Isabella Marujo Nunes da Fonseca, Rulio Glecias Marçal da Silva, Ana Claudia Pereira Terças, Thalise Yuri Hattori

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ANÁLISE COMPARATIVA DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS DO COLO UTERINO EM REGIÕES DO RIO GRANDE DO SUL

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COMPARATIVE ANALYSIS OF MICROBIOLOGICAL AGENTS IN CERVICAL TRACT AT DIFFERENT REGIONS OF RIO GRANDE DO SUL ANÁLISIS COMPARATIVO DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS DEL COLO UTERINO EN REGIONES DEL RIO GRANDE DO SUL Luana Taís Hartmann Backes, Marina Koppe, Vanusa Manfredini, Luciane Noal Calil FORMAÇÃO DE EDUCADORES PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE ÚNICA EM DISTRITO SANITÁRIO DE SALVADOR: ESTUDO PILOTO

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TRAINING OF EDUCATORS FOR ONE HEALTH PROMOTION IN A SANITARY DISTRICT OF SALVADOR: PILOT STUDY FORMACIÓN DE EDUCADORES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD ÚNICA EN DISTRITO SANITARIO DE SALVADOR: ESTUDIO PILOTO Mone Martins Seixas, Gabriela Nery, Elmara Pereira de Souza, Carlos Roberto Franke, Maria Emília Bavia, Stella Maria Barrouin-Melo ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE ARTÍCULO DE REVISIÓN INTERSETORIALIDADE E INTERDISCIPLINARIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: CONCEITO E SUA APLICABILIDADE NO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL

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INTERSECTORIALITY AND INTERDISCIPLINARITY IN PRIMARY CARE: CONCEPT AND ITS APPLICABILITY IN MENTAL HEALTH CARE INTERSECTORIALIDAD E INTERDISCIPLINARIDAD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA: CONCEPTO Y SU APLICABILIDAD EN EL CUIDADO DE LA SALUD MENTAL Daniely dos Anjos Muniz Soares, Alberto Mesaque Martins RELATOS DE EXPERIÊNCIA EXPERIENCE REPORTS RELATOS DE EXPERIENCIA PROGRAMA PET-SAÚDE REDE CEGONHA: RELATO DE EXPERIÊNCIA

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EDUCATION PROGRAM FOR HEALTH WORK CEGONHA NETWORK: AN EXPERIENCE REPORT PROGRAMA PET-SALUD RED CIGÜEÑA: UN RELATO DE EXPERIENCIA Susan Karollyne Fontenele, Leidiane Pio Barros, Hianna Rayza Ferreira Lopes, Anna Luiza Alves Bittencourt, Daniel Nascimento Batista, Alessandra Tanuri Magalhães

IMPLANTAÇÃO DE UM BOLETIM INFORMATIVO COMO PROPOSTA DE HUMANIZAÇÃO NO PRONTO-SOCORRO DE UM HOSPITAL PÚBLICO

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IMPLEMENTATION OF AN INFORMATIVE REPORT AS A PROPOSAL FOR HUMANIZATION IN THE EMERGENCY UNIT OF A PUBLIC HOSPITAL IMPLANTACIÓN DE UN BOLETÍN INFORMATIVO COMO PROPUESTA DE HUMANIZACIÓN EN EL PRIMERO AUXILIO DE UN HOSPITAL PÚBLICO Áquila Talita Lima Santana Alves, Noelma Santos Lião, Carliana de Melo Oliveira, Jucléssia Costa Lima, André Faro DIRETRIZES PARA AUTORES GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2812

Revista Baiana de Saúde Pública

E D I T O R I A L

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A Saúde Pública é transversal, contempla saberes e práticas de várias especialidades e tem um papel crucial na sociedade. Tanto que o Dr. Gastão Wagner de Souza Campos, professor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), advoga que a Saúde Pública é uma construção social e histórica, resultado da luta pelo direito à vida. Nesse contexto, a Revista Baiana de Saúde Pública, publicada pela Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab), realiza, desde 1974, a disseminação de artigos técnico-científicos, dando suporte a essa área científica tão importante ao Brasil. Mais que o apoio à ciência brasileira, o periódico reúne, na publicação de artigos sobre saúde pública, atuação social e história. Neste segundo número de 2017, são disponibilizados 19 artigos, sendo 16 originais, 1 de revisão e 2 relatos de experiência, o que revela a riqueza e a abrangência que o tema da saúde pública contempla. Da mesma forma, são apresentados autores oriundos de vários locais do Brasil, o que ressalta a visibilidade da revista como um polo atrativo para a publicação de trabalhos. O artigo “Resultados de Seguimento Farmacoterapêutico a Pacientes Hipertensos em Farmácia Comunitária Privada do Interior da Bahia” trata do papel do profissional de farmácia no atendimento a pacientes hipertensos, apresentando resultados favoráveis, e revela as possibilidades de participação dos farmacêuticos na saúde pública brasileira, em cidades do interior. Também abre espaço para discussões e novos conhecimentos. A segurança dos pacientes é mister na saúde pública. No artigo “Uso de Fitoterápicos e Potenciais Riscos de Interações Medicamentosas: Reflexões para a Prática Segura” discute-se esse tópico, na medida em que o uso conjunto de fitoterápicos e medicamentos convencionais pode causar interações medicamentosas. Busca-se ainda refletir sobre a necessidade da prescrição segura dos fitoterápicos como tratamento complementar, com o acompanhamento de profissionais da área. A preocupação com o bem-estar das pessoas parece ser a tônica de muitos trabalhos da saúde pública, como na “Cartilha Educativa para Mulheres sobre Incontinência Urinária: Concepção e Desenvolvimento”. O artigo mostra a atuação de fisioterapeutas na divulgação de práticas que apoiam o bem-estar de mulheres que sofrem com um distúrbio comum, mas que causa desconfortos e constrangimentos. O uso da tecnologia é cada vez mais comum no cotidiano, não sendo diferente na saúde. O texto “Aceitação e Uso de Tecnologias Móveis de Informação pelos Agentes Comunitários

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de Saúde de Sapeaçu” revela a experiência exitosa do uso de tablets por esses profissionais, que não possuíam experiência prévia com equipamentos móveis. Tais ferramentas facilitaram o desenvolvimento do trabalho desses agentes. O artigo “Ingestão de Cálcio por Obesos Assistidos por uma Unidade Básica de Saúde” trata de um assunto que transpassa a questão de saúde, visto que a obesidade possui várias implicações sociais. Apresenta resultados promissores, que ainda exigem estudos mais abrangentes, sobre a relação de consumo de cálcio e redução de massa. A precisão dos diagnósticos baseados em exames é preocupação constante em qualquer área na saúde. O artigo “Acurácia da Citologia Vaginal e Colposcopia para Diagnósticos de Neoplasia Intraepitelial Cervical no CICAN-Bahia” trata da verificação do uso da citologia cervical e colposcopia para rastreamento do câncer de colo de útero. A saúde mental ainda é um tema que sofre com o preconceito de muitas pessoas, causado especialmente pelo desconhecimento sobre a área. Em “Conhecimento sobre a Luta Antimanicomial no Interior do Mato Grosso”, discute-se sobre a reforma psiquiátrica no Brasil e a necessidade da maior desmistificação das doenças mentais. A educação em saúde no Brasil passa por mudanças com a implementação de sistemas como o Aprendizado Baseado em Problemas – Problem Based Learning (PBL) – e requer estudos que tratem da relação ensino e serviço. Nesse sentido, o artigo “Integração Ensino-Serviço e suas Perspectivas Avaliativas: a Percepção dos Envolvidos” avalia essa integração com base nos vários atores desse processo, revelando resultados positivos. O artigo “Mortalidade por Causas Externas no Brasil de 2004 a 2013” ressalta um problema social relacionado à saúde pública: o maior índice de morte por causas externas é o de homens jovens e pardos mortos por agressão. Trata-se de uma pesquisa que demonstra a necessidade de ampliar o atendimento às demandas em saúde dessa parcela da sociedade. A atenção primária pode ser um bom indicador para geração de políticas públicas que visem à melhoria das condições de vida. Assim, o artigo “Análise das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no Oeste de Santa Catarina” revela como os índices de internações por condições sensíveis podem ser utilizados como indicadores para a criação de políticas públicas. A relação de nutrição e saúde nem sempre é clara para os pacientes. Tanto que, no artigo “Autopercepção da Alimentação entre Usuários da Atenção Básica de Saúde e Fatores Associados”, muitos entrevistados disseram basear-se no consumo de determinada quantidade de alimentos e não em sua qualidade. Mesmo que o estudo trate de adultos e idosos usuários de serviços de atenção básica em uma determinada localidade, é possível que os resultados repitam-se em outras regiões.

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O período puerperal requer acompanhamento, mesmo que este não seja muito comum em várias localidades no Brasil. Por esse motivo, o estudo relatado em “Expectativas de Puérpera sobre a Avaliação Puerperal” mostra-se importante, na medida em que apresenta as motivações das puérperas da cidade de Pato Branco, no Paraná, que podem ser comuns às parturientes de outros lugares do país. Na atualidade, o geoprocessamento apoia diversas atividades, já que pode apresentar relações entre fenômenos e localidades. Assim, o estudo “Geoprocessamento em Saúde como Tecnologia de Análise e Monitoramento da Hanseníase no Município de Sobral - Ceará” revela a integração do geoprocessamento e planejamento de saúde como uma técnica que pode ser extremamente útil em ações relacionadas à saúde. No artigo “Características da Violência no Trânsito por meio de uma Mídia Televisiva”, trata-se da questão da violência no trânsito, buscando compreensões que apoiem a educação e a melhor comunicação dos fatos. Nota-se que a televisão tem importante papel social e pode afetar comportamentos. Também pode ser útil na educação, auxiliando na formatação de uma cidadania plena. A saúde da mulher requer constantes estudos, visando melhorias em seus protocolos. Por esse motivo, o artigo “Análise Comparativa de Agentes Microbiológicos do colo Uterino em Regiões do Rio Grande do Sul”, ao apresentar indícios iniciais da presença de agentes microbiológicos, pode ser útil em estudos de rastreamento de infecções. A disseminação da informação ainda é um desafio em muitas áreas. O artigo “Formação de Educadores para a Promoção da Saúde Única em Distrito Sanitário de Salvador: Estudo Piloto” revela que cursos on-line com informações de saúde são efetivos e formam multiplicadores, mas requerem incentivos que aproximem saúde e educação. O artigo de revisão “Intersetorialidade e Interdisciplinaridade na Atenção Primária: Conceito e sua Aplicabilidade no Cuidado em Saúde Mental” revela os desafios na questão da saúde mental em atenção primária. Destaca-se a dificuldade dos profissionais de atenção primária frente aos problemas relacionados à saúde mental e às necessidades de reintegração dos pacientes à sociedade. Já o relato “Programa PET-Saúde Rede Cegonha: Relato de Experiência” mostra a importância de ações, abrangendo desde a gestante e seu filho, do pré-natal até a criança completar dois anos de idade. Revela que a atenção à mulher e à criança pode ser implementada por políticas públicas de saúde, como ocorre no Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde Rede Cegonha. A humanização da saúde, baseada na Política Nacional de Humanização, estabelece estratégias para um acolhimento do paciente. Nesse sentido, o relato de experiência “Implantação

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de um Boletim Informativo como Proposta de Humanização no Pronto-Socorro de um Hospital Público” descreve a sistematização de informações simples e essenciais voltadas para a assistência hospitalar do paciente. O segundo número do 41º volume da Revista Baiana de Saúde Pública, de 2017, divulga artigos relacionados à saúde pública em toda a sua abrangência. Os textos publicados demonstram a importância do periódico e também das pesquisas em saúde pública. Por isso, agradeço à equipe da revista pela oportunidade de colaborar com essa publicação, considerando a relevância dos temas apresentados e a sua contribuição com a área. Boa leitura! Milton Shintaku Coordenador do Instituto Brasileiro de Informação em Ciência e Tecnologia (IBICT) Editor Associado da RBSP

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a1888

Revista Baiana de Saúde Pública

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

RESULTADOS DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO A PACIENTES HIPERTENSOS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA PRIVADA NA BAHIA Marcela Gottschald Pereiraa Nília Maria de Brito Lima Pradob Patrícia Baier Krepskyc Resumo A Hipertensão Arterial Sistêmica é uma doença de alta prevalência e grande morbidade, quando não tratada de forma correta. A adesão ao tratamento medicamentoso é um fator determinante no controle da doença. O objetivo deste estudo foi discutir o papel do farmacêutico, por meio dos resultados encontrados, no tratamento de pacientes hipertensos, na adesão à farmacoterapia e sua influência nos níveis pressóricos, na qualidade de vida e na satisfação dos pacientes. Foi realizada a análise dos dados obtidos por meio do seguimento farmacoterapêutico de 60 pacientes atendidos em uma farmácia comunitária privada, no município de Vitória da Conquista, Bahia. Esta análise permitiu observar uma redução significativa dos níveis de pressão arterial dos pacientes, assim como resultados positivos na satisfação com o serviço e na possibilidade de remuneração pela prestação de serviços de Atenção Farmacêutica. Palavras-chave: Hipertensão. Serviços comunitários de farmácia. Atenção farmacêutica. Farmácias. Remuneração.

RESULTS OF HYPERTENSIVE PATIENTS PHARMACOTHERAPEUTIC FOLLOW UP IN A PRIVATE COMMUNITY PHARMACY IN BAHIA Abstract Hypertension is a disease of high prevalence and high morbidity, if not treated correctly. Adherence to therapy is an important factor in controlling the progression of this Farmacêutica. Especialista em Saúde Mental. Farmacêutica Clínica. Hospital Ana Nery. Salvador, Bahia, Brasil. Farmacêutica. Doutora em Saúde Pública. Professora adjunta da Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. c Farmacêutica. Doutora em Ciências Farmacêuticas. Professora ajunta na Universidade Federal da Bahia. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Rio de Contas, número 58, quadra 17, Candeias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. CEP: 45029-094. E-mail: marce.gotts@gmail.com a

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disease. The objective of this study was to discuss the role of the pharmacist in the treatment of hypertensive patients, and their influence on adherence to pharmacotherapy, blood pressure control, quality of life and patient satisfaction. Data of 60 patients from a pharmaceutical care program in a private community pharmacy in the city of Vitória da Conquista, Bahia were analyzed. From this analysis, a significant reduction on blood pressure levels, as well as positive results regarding satisfaction with the service, and the possibility of compensation for the provision of pharmaceutical care were observed. Keywords: Hypertension. Community pharmacy services. Pharmaceutical service. Pharmacies. Remuneration.

RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO A PACIENTES HIPERTENSOS EN UNA FARMACIA COMUNITARIA PRIVADA EN BAHIA Resumen La Hipertensión Arterial Sistémica es una enfermedad de alta prevalencia y gran morbilidad, cuando no tratada de forma correcta. La adhesión al tratamiento farmacológico es un factor determinante en el control de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue discutir el papel del farmacéutico, por medio de los resultados encontrados, en el tratamiento de pacientes hipertensos, en la adhesión a la terapia farmacológica, y su influencia en los niveles de presión arterial, en la calidad de vida, y en la satisfacción de los pacientes. Fue realizado un análisis de los datos obtenidos por medio del seguimiento farmacoterapéutico de 60 pacientes, atendidos en una farmacia comunitaria privada, en el municipio de Vitória da Conquista, Bahia. Este análisis, permitió observar una reducción significativa de los niveles de Presión Arterial de los pacientes, así como resultados positivos en la satisfacción con el servicio, y la posibilidad de remuneración por la prestación de servicios de Atención Farmacéutica. Palabras clave: Hipertensión. Servicios comunitarios de farmacia. Atención farmacéutica. Farmacias. Remuneración.

INTRODUÇÃO O aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis tornou os tratamentos medicamentosos contínuos cada vez mais comuns, vindo a ser considerados um dos maiores instrumentos terapêuticos para o aumento de qualidade e expectativa de vida.

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Entre essas patologias está a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), condição clínica multifatorial com alta prevalência e fácil controle, quando o tratamento é conduzido corretamente. No Brasil, de acordo com dados do Departamento de Informática do Sistema Único Saúde (Datasus), a HAS atinge 24,4% da população, sendo a maior incidência em mulheres (27,2%) e em indivíduos com menos de oito anos de escolaridade (31,5%)1, cenário em que a utilização de medicamentos adquire grande importância, com efeitos benéficos já comprovados. Entretanto, algumas reações adversas, provenientes do uso indevido ou inerentes ao medicamento, podem ocorrer. Neste contexto, a farmácia comunitária privada emerge como um local propício para a detecção, prevenção e manejo de Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM). Foi elaborado, em 2007, considerando a atuação do farmacêutico em atividades clínicas, o Terceiro Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados a Medicamentos, que definiu PRM como um problema de saúde diretamente ligado à farmacoterapia, com o potencial de interferir no desfecho desejado para o tratamento2. Esse Consenso destaca que a não detecção de PRM pode, ocasionalmente, levar à falha ou ao abandono do tratamento medicamentoso, e denomina as atividades clínicas desenvolvidas pelos farmacêuticos nos diversos campos de atuação de Atenção Farmacêutica. A que define, o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica3, como: Um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde.

Dessa forma, a Atenção Farmacêutica (AF) é uma prática profissional que representa um novo paradigma na Farmácia: um processo de transformação da profissão farmacêutica, que passa a deixar de ser unicamente voltada ao tecnicismo do fármaco, abrindo caminhos para o atendimento ao paciente e a suas necessidades. Com este novo propósito, surgem várias metodologias para desenvolvimento da atenção farmacêutica disponíveis na literatura científica.

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No Brasil, na Espanha e em outros países de origem latina, o termo seguimento farmacoterapêutico desenvolveu-se como sinônimo do que, nos Estados Unidos e países anglo-saxões em geral, se entende como Pharmaceutical Care4. O termo Seguimento Farmacoterapêutico (SFT) pode ser definido como a prática em que o profissional assume a responsabilidade pelas necessidades dos pacientes em relação a seus medicamentos, detectando, prevenindo e resolvendo PRM, de forma documentada, sistemática e contínua3,5. O desenvolvimento da Atenção Farmacêutica propicia a detecção de ocorrência de PRM. De acordo com sua etiologia, PRM identificados em farmácias comunitárias podem ser divididos em três grupos: prescrição, paciente e administração6. Além disso, diversos estudos demonstram que a atenção farmacêutica em farmácias comunitárias privadas tem grande potencial resolutivo nessas ocorrências7. Estudos internacionais com pacientes portadores de HAS demonstram o potencial de otimização da terapia medicamentosa com a prática do SFT8-9. Intervenções Farmacêuticas (IF) possibilitam atingir maior controle dos níveis de pressão arterial (PA), sendo possível observar mudanças no estadiamento da doença em estudo realizado, em cuja fase inicial 45% dos pacientes encontrava-se no estágio 2 da HAS e, ao final, apenas 9%10. Em um estudo realizado na Suécia, observou-se que a realização de IF melhora o efeito terapêutico em 68% dos pacientes e a prevenção ou resolução de PRM em 32%11. No Brasil, apesar do pouco conhecimento da prática da atenção farmacêutica por grande parte da população, existe o interesse pelo serviço no ambiente das farmácias comunitárias públicas e privadas12. Diversos estudos descrevem que pacientes incluídos em programa de SFT apresentam melhor adesão ao tratamento farmacológico e maior controle dos níveis pressóricos, quando comparados a um grupo controle9,13. A avaliação do serviço de SFT em farmácias comunitárias contribui para a obtenção de resultados efetivos da farmacoterapia por meio da identificação e resolução de PRM, demonstrando a capacidade de o farmacêutico desenvolver atividade clínica na assistência ao paciente no setor privado, justificando a necessidade de realização destes estudos com maior frequência, assim como a implantação deste serviço em farmácias comunitárias privadas, um estabelecimento de saúde que oferta emprego a grande parte dos farmacêuticos neste país. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivos avaliar os resultados do seguimento farmacoterapêutico a pacientes hipertensos atendidos por um serviço de atenção farmacêutica em uma farmácia comunitária privada do Município de Vitória da Conquista, Bahia, estimar um valor para consultas farmacêuticas e a viabilidade da implantação de um serviço de Atenção Farmacêutica no ambiente estudado.

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MATERIAL E MÉTODOS Estudo transversal retrospectivo, que faz parte do projeto Atenção farmacêutica a pacientes diabéticos e hipertensos em farmácia comunitária – passos e desafios. As farmácias comunitárias, neste estudo, estão caracterizadas como unidades de prestação de serviços destinadas a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde e orientação sanitária individual e coletiva, em que se processe a manipulação e/ou dispensação de medicamentos magistrais, oficinais, farmacopeicos ou industrializados, cosméticos, insumos farmacêuticos, produtos farmacêuticos e correlatos14. O estudo foi realizado em uma farmácia comunitária privada, no município de Vitória da Conquista, Bahia, no serviço de atenção farmacêutica, no período de setembro de 2011 a junho de 2012, onde foi analisado o banco de dados resultante do acompanhamento farmacoterapêutico de 60 pacientes hipertensos, acompanhados pelo programa de SFT da referida farmácia. Os dados foram coletados com o recurso a consultas farmacêuticas, utilizando o Método Dáder adaptado. Diante da prática incipiente neste ambiente, foi realizada uma adaptação da documentação utilizada, baseada no Método Dáder, subdividindo o questionário em quatro blocos para, assim, adequar o serviço ofertado à realidade locorregional, otimizar o tempo das consultas e aumentar a frequência das visitas do paciente ao serviço. O Bloco 1, consistiu na obtenção de dados demográficos, histórico familiar e lista de medicamentos utilizados, com e sem prescrição, e investiga os parâmetros referentes à HAS; o Bloco 2 investigou a presença de diabetes mellitus e outras patologias relacionadas; o Bloco 3, Problemas Relacionados ao uso dos Medicamentos, avaliação por sistemas orgânicos e Descrição de Planos Terapêuticos; e o Bloco 4 avaliou a necessidade de intervenções farmacêuticas direcionadas à prevenção e resolução dos PRM. Em todas as etapas, análises situacionais sucessivas e avaliações da evolução clínica dos pacientes foram realizadas. Durante o período de acompanhamento, foi aplicado um questionário de satisfação. Os medicamentos foram classificados de acordo com o Anatomical Therapeutic Chemical Code (ATC) da Organização Mundial de Saúde (OMS). Foram incluídos os pacientes hipertensos autodeclarados de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos e pacientes que apresentaram outras comorbidades relacionadas ao quadro de hipertensão, por exemplo: hipercolesterolemia e diabetes mellitus. Foram excluídos, por sua vez, os pacientes que recusaram participação, menores de 18 anos e que não apresentaram outras comorbidades relacionadas ao quadro de hipertensão.

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Os dados foram armazenados em um banco de dados do Microsoft Excel®. A análise estatística foi realizada com o pacote estatístico SPSS versão 20.11. Foram realizadas análises descritivas dos dados por meio da distribuição de frequência, medidas de tendência central (média ± desvio padrão ou mediana) e dispersão das diferentes variáveis do estudo. Os dados foram expressos em função da frequência das variáveis em questão: número de PRM/paciente, número de medicamentos/paciente, idade/número de medicamentos. Em relação às intervenções, foram analisadas intervenções aceitas/número de intervenções propostas e classificadas15. A verificação do grau de adesão à terapia medicamentosa foi realizada pela análise dos parâmetros fisiológicos e laboratoriais e categorizada de acordo com o método adotado para este trabalho16. Foi analisada, também, a relação entre a idade do paciente e o número de medicamentos utilizados. Pesquisas sobre indicação, reações adversas e dose indicada foram realizadas no Drug Interaction Checker – Medscape e no University of Maryland Medical Center Drug Checker - Micromedex®. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para verificar o grau de dependência entre os dados analisados, como idade do paciente, número de medicamentos utilizados e número de PRM identificados. Para todas as análises, foi considerada uma significância de 5% (p-valor 0,05) e intervalo de confiança de 95%. O grau de satisfação com o serviço clínico foi avaliado com base nos dados obtidos em questionários de satisfação aplicados aos pacientes17. Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e receberam explanações sobre os objetivos do projeto e o caráter voluntário e sem custos da sua participação. Além disso, de acordo com a Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária nº 44/2009, uma Declaração de Serviço Farmacêutico (DSF), exigência brasileira para farmácias e drogarias. O projeto original intitulado Atenção farmacêutica a pacientes diabéticos e hipertensos – passos e desafios, cujos resultados foram aqui analisados, foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, CEP-SESAB, sob o Parecer n. 073/2011, de acordo com a Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS E DISCUSSÃO O intuito primordial deste estudo foi demonstrar a possibilidade de inserção de atividades clinicas e a eficácia do Método Dáder em atendimentos farmacêuticos na melhora dos níveis pressóricos e na qualidade de vida de pacientes hipertensos no ambiente da farmácia comunitária privada.

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CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS PACIENTES INCLUSOS NO ESTUDO Foram analisados 60 pacientes neste estudo, com média de idade de ±50,47 anos. Em relação ao sexo, 36 (60%) eram do feminino e, quanto à etnia, 41,7% autodeclararam-se brancos. A Tabela 1 evidencia que a maioria dos pacientes possui escolaridade média, sendo 5% analfabetos, 13,3% com 1° grau incompleto, 28,3% com 1° grau completo, 36,7% com 2° grau incompleto, 11,7 com 2° grau completo e 5% com superior completo. Com relação aos hábitos de vida, a maioria (75%) não praticava atividade física, 6,7% eram tabagistas e 16,7% ingeriam bebida alcoólica. Quanto aos fatores de risco cardiovasculares, 10% possuíam Circunferência Abdominal (CA) entre 78 e 85 cm, 38,3% entre 86 e 97 cm e 20% com 98 cm ou mais e, em 31,7%, não foi possível obter a medida de CA. Tabela 1 – Dados demográficos e hábitos de vida de 60 usuários acompanhados pelo programa de Seguimento Farmacoterapêutico. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – set. 2011-jun. 2012 Variáveis

n (%)

Sexo Feminino

36 (60)

Masculino

24 (40)

Etnia Branco

25 (41,7)

Mulato

13 (21,7)

Negro

12 (20)

Amarelo

2 (3,3)

Outro

8 (13,3)

Escolaridade Analfabeto

3 (5)

1° grau

25 (41,6)

2° grau

29 (48,4)

Superior completo

3 (5)

Etilismo Sim

10 (16,7)

Não

50 (83,3)

Tabagismo Sim

4 (6,7)

Não

56 (93,3)

Drogas ilícitas Sim

3 (5)

Não

48 (80)

Não informado

9 (15)

Atividade física Sim

15 (25)

Não

45 (75) Fonte: Elaboração própria

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Os resultados apresentados demonstram maior participação de pacientes do sexo feminino (60%), o que pode ser um indicativo do fato de as mulheres possuírem maior tendência a procurar serviços de cuidado à saúde. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos de SFT a pacientes hipertensos, com frequência de 67 e 70% de pacientes do sexo feminino10,13. O grau de escolaridade pode influenciar o entendimento das informações sobre a doença e o tratamento, além de afetar a adesão à terapia medicamentosa. Associa-se a adesão ao tratamento e o grau de escolaridade, com as taxas de adesão proporcionais ao número de anos de estudo, decorrente do não entendimento da prescrição e das orientações oferecidas18. Para avaliar o risco cardiovascular, analisou-se a presença de fatores de risco como CA, presença de diabetes mellitus, tabagismo e etilismo. Estes fatores elevam o risco de problemas cardíacos, podendo piorar o quadro de HAS, ou reduzir a melhora esperada durante o tratamento farmacológico. Segundo a VI Diretriz Brasileira de HAS e com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, a medida de CA ideal para homens é <102 cm e para mulheres <88 cm. A prática de exercícios físicos aeróbicos, alimentação balanceada, assim como a redução do etilismo e tabagismo, podem ser fatores de prevenção ou melhora clínica do quadro de HAS19. Dos 60 pacientes, 49 (81,7%) recebiam algum tipo de tratamento farmacológico para a HAS. Quanto aos resultados, foi encontrado um total de 108 medicamentos anti-hipertensivos utilizados pelos pacientes do estudo, com média de 1,8 medicamento por paciente. As classes de medicamentos mais usadas foram C09AA (inibidor da enzima conversora de angiotensina – ECA), C09C (antagonista da angiotensina II) e C02B (agente antiadrenérgico). E os medicamentos mais utilizados foram o maleato de enalapril (25,8%) e a losartana potássica (12,9%). O uso de múltiplos fármacos, em diversas situações, é necessário, sendo utilizadas diferentes combinações, é recurso comum em pacientes com doenças crônicas, principalmente hipertensão, com o objetivo de se obter o melhor resultado possível. Por outro lado, pode representar um risco maior para o desencadeamento de PRM, tendo em vista que ocasiona uma maior possibilidade de ocorrência de Interações Medicamentosas e aumenta o grau de dificuldade em acompanhar adequadamente o esquema terapêutico determinado para o paciente, considerando diversas posologias. Além disso, é preocupante a baixa frequência de informações sobre a duração do tratamento e recomendações de uso nas prescrições analisadas, uma vez que a ausência desses itens pode resultar em tempo e forma de uso inadequados, aumentando os riscos de ocorrência de efeitos não desejados, como a intoxicação medicamentosa, interações e reações

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adversas a medicamentos. Foi encontrado um total de uso de medicamentos semelhante ao aqui registrado, com média de 1,92 anti-hipertensivos por paciente8. IDENTIFICAÇÃO

DE

PROBLEMAS

RELACIONADOS

AO

USO

DE

MEDICAMENTOS Observou-se, conforme a Tabela 2, que, quanto à identificação dos PRM, foram encontrados 56 PRM em 44 pacientes (incidência de 73,3%). Os PRM mais comuns, conforme a classificação adotada20, foram 1A, 4A e 7E. O PRM 1A consiste na presença de um problema de saúde não tratado; o 4A ocorre quando a dose do medicamento utilizada é inadequada ao problema de saúde apresentado pelo paciente; e o 7E quando o paciente prefere não utilizar o medicamento, e pode ser causado por fatores variados20. Resultados semelhantes foram encontrados, tendo sido detectado um total de 380 PRM, e as causas mais comuns foram a não utilização dos medicamentos (25,3%) e a prescrição em doses abaixo do necessário (20,8%)7. A posologia mais encontrada no estudo foi a de uma dose do medicamento a cada 24 horas (41,7%), sendo a que obteve melhor adesão entre as estudadas. O número de PRM encontrados por paciente (1,3) foi menor que aquele encontrado em outras pesquisas, em que se observou uma média de 2,7 PRM por paciente, embora a classificação seja semelhante, com 35% de PRM 4 (dose abaixo da necessária), 22,9% de PRM 5 (medicamento causa reações adversas) e 17,3% de PRM 1 (problema de saúde não tratado)21. Tabela 2 – Presença de Problemas Relacionados aos Medicamentos e realização de Intervenções Farmacêuticas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2012 Variáveis

n (%)

Presença de Problemas Relacionados aos Medicamentos Sim

44 (73,3)

Não

16 (26,7)

Número de Problemas Relacionados aos Medicamentos apresentados Zero

16 (36,7)

Um

36 (60)

Dois

4 (6,7)

Três

4 (6,7)

Realização de Intervenções Farmacêuticas Sim

46 (76,7)

Não

14 (23,3) Fonte: Elaboração própria

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Salienta-se que a prática clínica farmacêutica não dever ser mensurada pela identificação de PRM, mas, sim, pelo acompanhamento de fatores clínicos, sociais, emocionas, humanísticos, além da avaliação de terapia medicamentosa e terapias não medicamentosas. Os resultados dessa prática clínica são importantes por sua incipiência no ambiente da farmácia comunitária privada e pelo caráter histórico e cultural de associação imediata, por parte dos profissionais e usuários, da figura do profissional farmacêutico estritamente com o gerenciamento da terapia medicamentosa, com um envolvimento maior, apenas, na dispensação dos fármacos e algumas inciativas de orientações mínimas quanto ao uso da farmacoterapia no balcão dos estabelecimentos farmacêuticos. Intervenções Farmacêuticas com intuito de resolução de PRM identificadas foram realizadas em 46 pacientes (76,7%). A não realização de IF ocorreu em 10 pacientes que não apresentavam PRM e em quatro que apresentavam apenas um PRM, conforme Tabela 2. Várias ações e intervenções foram realizadas com o intuito de prevenir e resolver os PRM e melhorar o resultado da farmacoterapia. Um total de 46 pacientes recebeu IF, sendo elas direcionadas ao próprio paciente (cartilhas, vídeos educativos, embalagens individualizadas para armazenamento domiciliar de medicamentos, panfletos, encaminhamentos a psicólogos e nutricionistas) ou ao prescritor (contato via e-mail, carta por escrito e telefônico). Foram sugeridos 25 IF aos prescritores, com aceitação completa ou parcial em 16 delas (64%), resultado menor que o encontrado em estudo anterior, em que se relata uma aceitação de IF por médicos de 74,6%22. AVALIAÇÃO DA ADESÃO À FARMACOTERAPIA A avaliação da adesão à farmacoterapia é fundamental no processo de cuidado farmacêutico, podendo ser utilizadas diversas metodologias. A adesão é definida como o “grau em que o comportamento de uma pessoa coincide com as recomendações do profissional da saúde, em relação à tomada de medicamentos, seguimento de uma dieta ou mudanças no estilo de vida”23. Diferentes formas de avaliação, diretas e indiretas, podem ser identificadas, possuindo, todas, vantagens e limitações, embora os métodos indiretos sejam mais viáveis que os diretos (baseados em análises biológicas)24. Os métodos indiretos baseiam-se em relatos do próprio paciente e do prescritor, na resposta clínica e na contagem de comprimidos, e foram utilizados nesse estudo24. Os resultados da adesão, obtidos ao final do período do estudo, estão expostos na Tabela 3. A adesão ao tratamento foi avaliada por meio do teste indireto16, considerando a não adesão como intencional ou não intencional. A não adesão intencional ocorre quando

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o paciente decide conscientemente não utilizar o medicamento prescrito, a não-adesão não intencional quando o paciente não utiliza medicamento por esquecimento ou descuido16. Tabela 3 – Resultado de adesão ao tratamento medicamentoso. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2012 Variáveis

n (%)

Adesão ao tratamento Sim

43 (71,7)

Não

17 (28,3)

Adesão de acordo com Morisky Não

9 (15)

Sim, não intencional Sim, intencional

28 (46,7) 21 (35)

Fonte: Elaboração própria

A adesão ao tratamento encontrada neste estudo foi de 71,7%, e manteve-se estável durante a sua duração. Resultado semelhante foi encontrado em estudo que verificou 70% de adesão, que se manteve estável25. Deve-se reiterar que a adesão à farmacoterapia encontrada mostrou-se maior quando o medicamento possuía posologia de uma vez ao dia. Relata-se que o número de medicamentos e o esquema posológico são fatores de grande importância na não adesão ao tratamento, quando o medicamento é fornecido gratuitamente ou quando o fator econômico não é determinante para o cuidado à saúde26. Outro problema que pode afetar a adesão é o não entendimento das recomendações e o desconhecimento dos nomes dos medicamentos utilizados, assim como o não estabelecimento de uma relação de confiança entre o paciente e o profissional de saúde, bem como a falta de conhecimento sobre a doença27. Dentre os principais fatores ligados à não adesão, independentes de grupo populacional ou enfermidade, estão: alto custo dos medicamentos, complexidade da farmacoterapia, percepção dos efeitos adversos, diversos provedores de atenção à saúde prescrevendo medicamentos, suporte familiar limitado, compreensão do tratamento e da doença, percepção dos benefícios do tratamento e bem-estar emocional28. A disciplina e as mudanças de comportamento necessárias ao paciente para cumprimento das medicações prescritas podem ser comparadas ao incentivo à cessação do tabagismo, à prática de atividades físicas ou alterações nos padrões alimentares. Fazem-se necessárias abordagens complexas, fundamentadas no vínculo profissional-paciente, no

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conhecimento das atitudes, expectativas, medos, conhecimentos e nos interferentes sociais e culturais que influenciam o comportamento do paciente. Ainda assim, prevalece na América Latina a ideia, retrógada e dissociada das práticas atuais, de que o paciente deva cumprir, seguir e obedecer às recomendações dos profissionais de saúde, que o paciente tem autonomia para escolher, mas que o profissional não tem responsabilidade sobre as consequências dessa decisão. Neste estudo, não houve relação entre o conhecimento prévio da disponibilidade do serviço e a atuação do profissional farmacêutico na atenção farmacêutica no monitoramento contínuo da adesão ao tratamento. A relação entre o número de atendimentos farmacêuticos, que variou entre 3 e 13 atendimentos, com média de 8,47 consultas por paciente, e a adesão também não pôde ser constatada, o que sugere que o retorno ao serviço ocorre não pelo número de consultas, mas pela confiança depositada no farmacêutico. Um estudo aponta que 80% dos pacientes participantes do grupo de SFT acharam importante o trabalho conjunto entre o farmacêutico e o médico e 100% afirmaram que continuariam a usar o serviço13. O interesse pela Atenção Farmacêutica em farmácias comunitárias privadas vem crescendo, conforme a população adquire conhecimento sobre a existência do serviço. A demanda mostrou-se maior, neste estudo, entre pacientes do sexo feminino, o que se assemelha ao resultado de outro estudo, em que, dos 158 pacientes que demonstraram interesse pelo serviço de AF, apenas 49 (31%) eram homens12. AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO DO PACIENTE COM O SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA Em relação à avaliação da satisfação do paciente com o serviço de Atenção Farmacêutica, demonstrou-se grande aceitação por parte dos pacientes, ficando evidente a viabilidade da implantação do serviço de AF no ambiente da farmácia comunitária privada. Quando perguntados se pagariam pelo serviço de AF, apenas 5% dos pacientes disseram que não pagariam. O valor a ser pago pelos pacientes variou entre 10 e 120 reais. Foi encontrada, em estudo realizado na Malásia, grande aceitação pelo público do serviço de atenção farmacêutica e 67% estavam dispostos a pagar pelo serviço um valor de US$2,86, quantia considerada relativamente elevada no país29. VALORIZAÇÃO E REMUNERAÇÃO POR SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Este estudo considerou a possibilidade de valorização e remuneração por serviços farmacêuticos efetuados, mediante demonstração do êxito do profissional com

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o acompanhamento do paciente. Neste sentido, os pacientes atendidos responderam anonimamente a um questionário para avaliação de satisfação, em que constava a avaliação da possibilidade de remuneração por serviços farmacêuticos. O custo projetado do serviço farmacêutico, incluindo gastos com materiais e a manutenção da sala de atendimento e levando em consideração a remuneração atual do farmacêutico no estado da Bahia, seria em torno de R$25,00 por consulta, considerando uma duração média de 50 a 60 minutos. A possibilidade de pagamento por serviços farmacêuticos no Brasil seria uma melhoria significativa no panorama da profissão farmacêutica, auxiliando no redirecionamento das ações profissionais, visto que, atualmente, esses profissionais têm o processo de trabalho consolidado em farmácias comunitárias. A valorização profissional mediante a remuneração pelos serviços farmacêuticos pode ajudar a identificar o estrangulamento de interesses que desfoca o objetivo das farmácias, de estabelecimentos produtores de saúde para estabelecimentos estritamente comerciais, ajudando a difundir a prática da atenção farmacêutica entre a população geral e entre os profissionais da saúde. É essencial, no entanto, discussões mais profundas e sistemáticas sobre a padronização da remuneração pelo atendimento farmacêutico e, mesmo, sobre a prática de AF em farmácias comunitárias privadas, salientando que essa remuneração deve ser dissociada daquela referente aos serviços de dispensação e gerenciamento. Além disso, a diferenciação dos valores cobrados pela prática de AF deve estar de acordo com a complexidade do atendimento, por exemplo, considerar a condição clínica seria uma forma de padronizar o valor remunerado20. RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO Quanto aos resultados do AF, a mensuração e o monitoramento contínuos de níveis pressóricos são ferramentas usuais, aliadas à anamnese clínica e exames laboratoriais específicos para os órgãos alvo. Ao final do estudo, foi observada uma melhora na PA dos pacientes incluídos no estudo, apresentada no Gráfico 1, demonstrando que o SFT, associado à cooperação entre paciente, farmacêutico e prescritor, é responsável pela otimização do tratamento anti-hipertensivo. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos nacionais e internacionais25,30. Esses resultados demonstram os benefícios obtidos com a implantação do SFT em farmácias comunitárias.

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Gráfico 1 – Descrição dos resultados referentes à mensuração dos níveis pressóricos na população analisada considerando medidas no início e final do

Número de pacientes

período do estudo. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – set. 2011-jun. 2012 35 30 25 20 15 10 5 0

Inicial Final < 120x80 120x80 - 120x80 - 140x90 - 160x100 - >180x110 >140,<90 130x85 130x85 159x99 179x109 PA em mmHg

Fonte: Elaboração própria.

Outros estudos que utilizaram o Método de SFT demonstraram efeitos positivos na redução da PA dos pacientes acompanhados. Foi encontrada redução da pressão sistólica por diastólica de 11,3x4,3mmHg na PA dos pacientes participantes do grupo de intervenção, contra 4,8x1,9mmHg do grupo controle9. Em estudo com 60 pacientes, utilizando o Método Dáder, encontrou-se um total de 334 medicamentos utilizados, com uma média de 5,7 por paciente (1,9 anti-hipertensivos), 135 resultados negativos (em 43 pacientes), com 135 IF, com 77% aceitas e 80,7% delas tendo resolvido os problemas. No início do estudo, 71,7% dos pacientes estavam com os níveis pressóricos descontrolados e, ao final, 99,3% atingiram o controle8. A Tabela 4 mostra os resultados obtidos ao final do projeto de SFT e a avaliação dos resultados de acordo com a classificação de Farré15. Houve realização de IF em 76,7% dos pacientes atendidos e 83,3% de adesão ao projeto. Das 25 IF sugeridas a prescritores, 16 foram aceitas ou parcialmente aceitas. Tabela 4 – Avaliação do resultado do Seguimento Farmacoterapêutico na amostra analisada. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – set. 2011-jun. 2012 (n =60) (continua)

Variáveis

n (%)

Intervenção farmacêutica Sim

46 (76,7)

Não

14 (23,3)

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Tabela 4 – Avaliação do resultado do Seguimento Farmacoterapêutico na amostra analisada. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – set. 2011-jun. 2012 (n =60) (conclusão)

Variáveis

n (%)

Resultado da avaliação do Seguimento Farmacoterapêutico Resolvido

18 (30)

Estável

16 (26,7)

Melhora

13 (21,7)

Sem melhora

6 (10)

Não se aplica

7 (11,6)

Resultado da Intervenção Farmacêutica com o prescritor Intervenção Farmacêutica aceita

15 (25)

Intervenção Farmacêutica parcialmente aceita

1 (1,7)

Intervenção Farmacêutica não aceita

9 (15)

Não se aplica

35 (58,3)

Resultado da avaliação do Seguimento Farmacoterapêutico por Farré Extremamente significativa

18 (30)

Muito significativa

16 (26,7)

Significativa

13 (21,7)

Não se aplica

13 (21,7)

Fonte: Elaboração própria

No presente estudo, o resultado do SFT foi classificado de acordo com o estado do paciente ao final do estudo da resolução dos PRM apresentados, como Resolvido, Melhora, Estável e Sem Melhora. Os pacientes que não sofreram IF não foram classificados. Não houve melhora no estado do paciente em apenas seis casos (10%). A classificação de Farré também foi utilizada, classificando o resultado do SFT como Extremamente Significativo, Muito Significativo e Significativo15. Essa escala exclui os resultados em que não houve melhora no estado do paciente, não sendo adequada para a análise do SFT. Esta análise é fundamental na avaliação de um serviço de AF, pois permite a avaliação dos efeitos do STF na saúde dos pacientes. Por meio dessa experiência e da análise de diversos estudos nesse âmbito, foi possível observar os benefícios advindos da atuação do farmacêutico em atividades clínicas, em contato direto com o paciente. A implantação de um serviço de AF no ambiente da farmácia comunitária privada enfrenta alguns desafios, como a dificuldade de estabelecer um vínculo com outros profissionais que compõem uma equipe de saúde, a despeito de psicólogos, nutricionistas e educadores físicos, necessários paralelamente ao cuidado farmacêutico, além do não reconhecimento do ambiente da farmácia comunitária privada como estabelecimento de saúde. Entretanto, apesar de esta prática clínica ainda demonstrar incipiência no cenário nacional, é possível vislumbrar um processo de mudança com a publicação da Resolução

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n. 585, de 29 de agosto de 2013, do Conselho Federal de Farmácia, que regulamenta as atividades clínicas do farmacêutico, e da Lei n. 13.021, de agosto de 2014, que dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas e reforça algumas atribuições clínicas do farmacêutico, tais como proceder ao acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes, internados ou não, em estabelecimentos hospitalares ou ambulatoriais, de natureza pública ou privada, reforçando o processo de transformação do fazer saúde dos profissionais farmacêuticos. CONCLUSÃO Os resultados obtidos demonstram uma melhora significativa dos níveis pressóricos dos pacientes incluídos no estudo, evidenciando a importância do profissional farmacêutico na atenção à saúde e os benefícios obtidos com a cooperação entre farmacêutico, paciente e prescritor. A avaliação dos resultados de atenção farmacêutica direcionados a pacientes hipertensos indica que a implantação do serviço de Atenção Farmacêutica no ambiente da farmácia comunitária privada, com a aplicação do Seguimento Farmacoterapêutico, proporciona melhora dos resultados clínicos, com redução e controle significativos dos níveis pressóricos. Além disso, pôde-se observar um alto nível de satisfação dos pacientes em relação ao serviço oferecido e a geração de laços de confiança entre farmacêutico e paciente. É preciso salientar que a mudança do paradigma ainda é um percurso no processo de implementação dessa prática e pode ser decorrente tanto da influência do período de formação universitária quanto do locus de trabalho e suas conjunturas sociais e econômicas. Nesse sentido, outra limitação identificada é o crescimento das grandes empresas que trabalhem com redes de farmácias em detrimento das farmácias independentes, com isto ocorre a disseminação da visão do medicamento como um produto de consumo, e não um insumo de saúde, dificultando a atuação dos farmacêuticos em atividades diversificadas das gerenciais ou administrativas. Apesar de, ao longo dos anos, a Atenção Farmacêutica estar sendo discutida e abordada junto às instituições de saúde e de educação como uma das diretrizes principais para redefinição da profissão farmacêutica em nosso país, tem sido introduzida em diferentes vertentes e com diferentes compreensões, muitas vezes sem diretrizes técnicas sistematizadas e sem levar em conta as características locorregionais do país. Dessa forma, o presente estudo trata de um tema relevante, mesmo considerando as características locorregionais, visto que ajuda a preencher uma lacuna de conhecimento

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sobre a necessidade da presença ativa do farmacêutico, com enfoque clinico, dentro das farmácias comunitárias privadas, que são, no país, o estabelecimento de saúde de mais fácil acesso à população. Somente diante desta postura contínua é possível aprofundar a discussão sobre a valorização profissional e, posteriormente, a possibilidade de remuneração pelo serviço de SFT em âmbito nacional. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem à equipe Farmacenter, em particular ao farmacêutico Frederico Messias do Prado e aos estagiários do curso de Farmácia, atualmente farmacêuticos, Núbia Paiva, Paulina Novaes, Débora Bonfim e Ludmila Tavares, em especial a Sabrina Menezes, Luana Santos, Kalesse Viana e Ludmila Tavares. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de Brito Lima Prado e Patrícia Baier Krepsky. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de Brito Lima Prado e Patrícia Baier Krepsky. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de Brito Lima Prado e Patrícia Baier Krepsky. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de Brito Lima Prado e Patrícia Baier Krepsky. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Indicadores de fatores de risco e proteção [Internet]. Brasília; 2012 [citado nov 2012]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br 2. Comité de Consenso. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con los Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM). Ars Pharm. 2007;48(1):5-17. 3. Ivama AM, Noblat L, Castro MS, Oliveira NVBV, Jaramillo NM, Rech N. Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica: proposta. Brasília: Organização Panamericana de Saúde; 2002. 4. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Souza RAP, Rossignoli P, FernándezLlimós F. Satisfação dos usuários com serviços da farmácia: tradução e

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Recebido: 20.3.2015. Aprovado: 17.4.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2306

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

USO DE FITOTERÁPICOS E POTENCIAIS RISCOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: REFLEXÕES PARA PRÁTICA SEGURA Eliana Cristina Moura Diasa Danilo Donizetti Trevisanb Silvana Cappelleti Nagaic Natália Amorim Ramosd Eliete Maria Silvae Resumo A segurança do paciente tem sido, atualmente, assunto recorrente na pauta de discussões internacionais, em virtude da grande necessidade de as instituições de saúde passarem a realizar processos mais seguros para uma redução significativa de danos evitáveis à saúde. Em relação ao uso de fitoterápicos, em várias partes do mundo, há um aumento significante em seu uso. Porém, a administração concomitante de medicamentos convencionais e fitoterápicos pode alterar os níveis de respostas a determinados receptores, aumentando as chances de Interação Medicamentosa. As Interações Medicamentosas entre medicamentos alopáticos e fitoterápicos podem causar alterações relevantes nas concentrações plasmáticas dos medicamentos e, consequentemente, mudanças em seus perfis de eficácia e/ou segurança. Este artigo apresenta interações medicamentosas potenciais, envolvendo plantas medicinais e fitoterápicos encontradas na literatura, visando a subsidiar a indicação segura dos mesmos pelos profissionais de saúde. Para que haja utilização coerente da fitoterapia como tratamento complementar, a mesma deve ser indicada por um profissional de saúde com especialização em fitoterapia, a fim de proporcionar uma assistência mais segura e com qualidade, visando a um cuidado integral ao paciente. Palavras-chave: Fitoterapia. Interação de medicamentos. Segurança do paciente. Bióloga. Especialista em Fitoterapia Aplicada a Nutrição Clínica. Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil. b Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto da área de Enfermagem em Saúde do Adulto e Idoso da Universidade Federal de São João del Rei. Divinópolis, Minas Gerais, Brasil. c Enfermeira. Especialista em Fitoterapia. Mestre em Enfermagem. Campinas, São Paulo, Brasil. d Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva, Política e Gestão. Campinas, São Paulo, Brasil. e Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Associada da área de Enfermagem em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Ermênio de Oliveira Penteado, número 391, Parque São Quirino. Campinas, São Paulo, Brasil. CEP: 13088-130. E-mail: elianacristina@gmail.com a

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USE OF HERBAL MEDICINES AND POTENTIAL RISKS OF DRUG INTERACTIONS: REFLECTIONS FOR SAFE PRACTICE Abstract Nowadays, the patient safety has been an appellant subject in international discussions on behalf of the huge necessity of the implementation of safer processes by health institutions, aiming a significant decrease on preventable damages to heath. Regarding the use of phytotherapy, there is a significant growth in it in many different parts of the world. But, the use of pharmaceuticals associated with phytotherapics may alter the results levels for some receivers, increasing the chances of drug interaction. Drug interactions between pharmaceutical and phytoterapics may cause relevant changes in the medicine’s plasma concentrations and, consequently, change their safety and effectiveness. This article’s purpose is to present potential medicinal and phytotherapeutic drugs interaction found in literature in order to subsidize safe prescriptions by health professionals. To achieve a consistent use of phytotherapy as a complementary treatment, the herbal medicine must be prescribed by a health professional with phytotherapy specialization in order to provide a safe and qualified assistance towards patient’s integral care. Keywords: Phytotherapy. Drug interaction. Patient safety.

EL USO DE FITOTERÁPICOS Y POTENCIALES RIESGOS DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: REFLEXIONES PARA UNA PRÁCTICA SEGURA Resumen Recientemente, la seguridad del paciente ha sido asunto recurrente en debates internacionales, en virtud de la gran necesidad de las instituciones de salud pasaren a realizar métodos más seguros, con el objetivo de reducir significativamente daños evitables a la salud. Con respecto al uso de fitoterápicos, hay alrededor del mundo un aumento significativo de su utilización. Sin embargo, la administración concomitante de fármacos y fitoterápicos puede alterar los medidores de respuesta a determinados receptores, aumentando las posibilidades de interacción medicamentosa. Las interacciones medicamentosas entre fármacos y fitoterápicos pueden causar efectos relevantes en las concentraciones plasmáticas de los fármacos y, en consecuencia, cambios en sus perfiles de eficacia y/o seguridad. Este artículo muestra interacciones medicamentosas potenciales comprendiendo plantas medicinales y fitoterápicos

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encontradas en la literatura de modo a subsidiar una indicación segura de los dos por los profesionales de salud. Para que haya un uso coherente de la fitoterapia como tratamiento complementario, la misma debe ser indicada por un profesional de la salud con especialización en la fitoterapia. Palabras clave: Fitoterapia. Interacción medicamentosa. Seguridad del paciente.

INTRODUÇÃO A segurança do paciente tem sido, atualmente, assunto recorrente na pauta de discussões internacionais, em virtude da grande necessidade de as instituições de saúde realizarem processos mais seguros para uma redução significativa de danos evitáveis à saúde das pessoas. A segurança do paciente é considerada essencial na formação dos profissionais de saúde, a fim de alcançar um sistema de saúde confiável para minimizar a incidência e os impactos dos danos e maximizar a recuperação com qualidade1-2. A Fitoterapia é uma terapêutica caracterizada pelo uso de plantas medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal. O uso de plantas medicinais na arte de curar é uma forma de tratamento de origens muito antigas, fundamentada no acúmulo de informações por sucessivas gerações. Ao longo dos séculos, produtos de origem vegetal constituíram as bases para tratamento de diferentes doenças. Em relação ao uso de fitoterápicos, em várias partes do mundo, há um aumento significativo tanto no uso de fitoterápicos quanto no de suplementos alimentares, sobretudo na Europa, nos Estados Unidos e na Austrália, pela popularidade da Medicina Alternativa e Complementar3. A fitoterapia foi implantada, no Brasil, como uma terapêutica integrativa, extremamente útil nos programas de atenção primária à saúde, por sua eficácia e seu baixo custo operacional. A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) e a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), organizada em 2006, vão ao encontro dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e, de modo intersetorial, englobam toda a cadeia produtiva de plantas medicinais e produtos fitoterápicos. O Brasil tem grande potencial para o desenvolvimento dessa terapêutica, com a maior diversidade vegetal do mundo, ampla sociodiversidade, uso de plantas medicinais vinculado ao conhecimento tradicional e tecnologia para validar cientificamente esse conhecimento4-5. Entretanto, a administração concomitante de medicamentos convencionais e plantas medicinais e/ou fitoterápicos pode alterar os níveis de resposta a determinados receptores,

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provocando a ampliação ou redução do efeito farmacológico esperado6. É muito comum que sejam prescritas associações de medicamentos para obtenção da recuperação do paciente, o que nem sempre traz o benefício desejado, em virtude de interações medicamentosas potenciais. Essas interações não se limitam, somente, ao universo das substâncias químicas sintetizadas, mas incluem aquelas presentes em plantas empregadas na preparação de chás, xaropes caseiros e medicamentos fitoterápicos7. Uma interação medicamentosa (IM) pode ocorrer quando o efeito de um medicamento é alterado pela presença de outra substância, podendo incluir as que estão contidas em medicamentos fitoterápicos, alimentos e agentes químicos. As interações medicamentosas potenciais entre medicamentos e fitoterápicos podem causar alterações relevantes nas concentrações plasmáticas dos medicamentos e, consequentemente, mudanças nos seus perfis de eficácia e/ou segurança6. Observa-se, atualmente, uma crescente preocupação com a informação e a conscientização da população sobre a utilização correta de fitoterápicos, sua ação no organismo e seus prejuízos, quando ingeridos de maneira errada e/ou indiscriminada. Considerado esse cenário, é necessário trazer informações sobre o uso seguro e eficaz de plantas medicinais e fitoterápicos. Por essa razão, o objetivo deste artigo foi apresentar interações medicamentosas potenciais, envolvendo plantas medicinais e fitoterápicos encontrados na literatura, visando a subsidiar uma reflexão para a indicação segura dos mesmos por parte dos profissionais de saúde. MATERIAL E MÉTODOS O estudo proposto caracteriza-se, do ponto de vista metodológico, como um estudo de reflexão sobre o uso de fitoterápicos e medicamentos e a potencialidade de IM e riscos aos pacientes. A proposta do tema provém da realização de um curso de pós-graduação lato sensu em fitoterapia realizado no interior do estado de São Paulo. O embasamento teórico para essa reflexão resulta de estudos sobre a temática por meio de pesquisa nas bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), sem período de tempo estipulado. Os artigos que apresentaram em seus resumos a descrição de alguma interação medicamentosa envolvendo fitoterápico, bem como a presença de algum evento adverso, foram considerados para serem inseridos no estudo. Os descritores utilizados foram os seguintes, escolhidos por fazerem parte da lista dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): Medicamentos Fitoterápicos, Fitoterapia, Interações de Medicamentos, Segurança do Paciente.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO A utilização da fitoterapia para fins terapêuticos é uma prática tão antiga quanto a civilização humana, sendo assim, produtos minerais, de plantas e de animais, por muito tempo, foram a base dos tratamentos da área da saúde. Atualmente a fitoterapia tem sido utilizada como uma terapêutica complementar no Sistema Único de Saúde (SUS)4,8-9. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), fitoterápicos são medicamentos obtidos pelo emprego de princípios ativos exclusivamente de matéria -prima vegetal, com finalidade profilática, curativa ou paliativa, podendo ser simples, quando proveniente de uma única espécie vegetal medicinal, ou composto, quando o ativo é proveniente de mais de uma espécie vegetal. São caracterizados não apenas pelo amplo conhecimento de sua eficácia e dos riscos de seu uso, como também pela constância de sua qualidade. O efeito do medicamento deve-se a uma ou mais substâncias ativas com propriedades terapêuticas reconhecidas cientificamente, que fazem parte da composição do produto, denominadas medicamentos ou princípios ativos8-9. Os medicamentos fitoterápicos seguem normas rígidas para poderem ser utilizados, desde sua pesquisa e desenvolvimento, até a produção e comercialização. As principais formas farmacêuticas dos fitoterápicos são xarope, elixir, tintura, extratos fluidos e secos, pomadas, creme, gel, comprimidos e cápsulas8. No entanto, para que haja utilização coerente, adequada e correta de medicamentos fitoterápicos como coadjuvantes nos tratamentos, é necessário que seja acompanhada por um profissional especialista em plantas medicinais ou um profissional de saúde capacitado a orientar a terapia, livre de riscos e danos aos pacientes. São apresentadas, no Quadro 1, algumas interações medicamentosas potenciais entre fitoterápicos e medicamentos sintéticos encontradas em nossa pesquisa, bem como os possíveis eventos adversos provenientes de sua combinação. Quadro 1 – Interações medicamentosas potenciais envolvendo fitoterápicos e seus possíveis eventos adversos (continua)

Fitoterápico Nome Popular: Erva de São João Nome Científico: Hypericum perforatum L.

Ação Farmacológica Atividade antidepressiva para casos leves e moderados.

Potencial de Interação Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)10; Etinilestradiol ; 11

Ciclosporina12; Varfarina11.

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Potenciais eventos adversos Inibição da monoamina oxidase (in vitro); ↑Metabolismo hormonal com sangramento menstrual; ↓Concentrações plasmáticas de ciclosporina e risco de rejeição de transplante; ↓Efeito anticoagulante.

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Quadro 1 – Interações medicamentosas potenciais envolvendo fitoterápicos e seus possíveis eventos adversos (continuação)

Fitoterápico Nome Popular: Camomila Nome Científico: Matricaria recutita L. Nome Popular: Ginkgo biloba Nome Científico: Ginkgo biloba L.

Ação Farmacológica Ação antiespasmódica, anti-inflamatória e antimicrobiana. Atividade ansiolítica.

Ação vasodilatadora, antioxidante e moduladora de diversos neurotransmissores (como a serotonina, a norepinefrina, a dopamina e a acetilcolina).

Potencial de Interação

Potenciais eventos adversos

Varfarina ;

↑Risco de sangramento;

Fenobarbital14.

↑Ou prolongamento da ação depressora do sistema nervoso central.

Ácido acetilsalicílico;

↑Risco de sangramento.

13

clopidogrel; varfarina; heparina; anti-inflamatórios não esteroidais14-15.

Nome Popular: Guaraná

Ação terapêutica estimulante do Sistema Nervoso Central.

Anticoagulantes16;

Inibição da agregação plaquetária;

Analgésicos17. Nome Científico: Paulinea cupana H.B.K Nome Popular: Alho Nome Científico: Allium sativum L. Nome Popular: Boldo-do-Chile Nome Científico: Peumus boldo Molina Nome Popular: Alcachofra

Potencialização da ação analgésica.

Varfarina17;

↑Risco de sangramento;

Hipoglicemiantes17.

Hipoglicemia.

Ativa a secreção biliar e suco gástrico e possui ação antioxidante e hepatoprotetora. Ação antipasmódica.

Anticoagulantes17.

Inibição da agregação plaquetária e ↑ risco de sangramento.

Colerético e colagogo. Ação diurética e antiespasmódica.

Diuréticos de alça (furosemida) e tiazídicos (hidroclorotiazida)18.

↓ Drástica do volume sanguíneo e queda de pressão arterial. Hipocalemia.

Ação imunoestimulante e anti-inflamatória.

Esteróides Anabolizantes13;

↑Risco de hepatotoxicidade.

Ação antimicrobiana, antifúngica, antitrobótica, antiagregante plaquetária, anti-hipertensiva e anti-hiperglicemiante.

Nome Científico: Cynara scolymus L. Nome Popular: Equinácea Nome Científico:Echinacea purpurea (L.) Moench

Metotrexato; Cetoconazol; Amiodarona.

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Quadro 1 – Interações medicamentosas potenciais envolvendo fitoterápicos e seus possíveis eventos adversos (conclusão)

Fitoterápico

Ação Farmacológica

Nome Popular: Guaco Nome Científico: Mikania glomerata Spreng.

Ação expectorante e broncodilatadora. Atua relaxando musculatura lisa das vias aéreas superiores.

Potencial de Interação

Potenciais eventos adversos

Tetraciclinas;

Sinergismo com os medicamentos e possível aumento da ação dos medicamentos.

Cloranfenicol; Gentamicina; Vancomicina; Penicilina19.

Nome Popular: Chá verde Nome Científico: Camellia Sinensis L. Nome Popular: Gengibre Nome Científico: Zingiber officinale Roscoe Nome Popular: Soja Nome Científico: Glycine max (L.)Merr.

Ação na motilidade gastrointestinal, anti-radicais livres. Atividade angioprotetora.

Paracetamol20-21;

↑Risco de hepatotoxicidade.

Sulfato ferroso20-21.

Ação antiemética, promotor das secreções gástricas e salivares, colagogo. Atividade anti-inflamatória.

Anticoagulantes22.

↑Risco de sangramento.

Ação nos receptores beta estrogênicos (moduladores seletivos do receptor de estrogênio – SERM). Atividade na redução dos marcadores urinários de reabsorção óssea.

Levotiroxina23.

↓Absorção da levotiroxina.

Fonte: Elaboração própria.

A Organização Mundial da Saúde estabelece métodos de monitorização e farmacovigilância de medicamentos fitoterápicos e propõe a inclusão de plantas medicinais e fitoterápicos ao Sistema Internacional de Farmacovigilância, dando relevância à prevenção de eventos adversos e interações com outros fármacos24. Informações científicas sobre segurança, eficácia e controle de qualidade das plantas medicinais e fitoterápicos, no Brasil, são providas pela Farmacopeia Brasileira, que é o código oficial em que estão estabelecidos os critérios de qualidade dos medicamentos em uso, tanto manipulados quanto industrializados, acrescida do Memento Fitoterápico, que compreende um conjunto de monografias com informações referentes ao uso terapêutico das plantas medicinais, e pelo Formulário de Fitoterápicos, em que estão contidas informações

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sobre a forma correta de preparo de formulações oficiais e as indicações e restrições de uso de cada espécie de planta medicinal. Esses documentos foram elaborados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e dão suporte às práticas de manipulação e dispensação de fitoterápicos nos programas de Fitoterapia do SUS8-9. CONSIDERAÇÕES FINAIS Produtos naturais, como fitoterápicos, são muito utilizados como forma popular de autocuidado. Entretanto, é comum pacientes não informarem os profissionais de saúde sobre seu uso, bem como não é hábito questionar os pacientes sobre a utilização desses produtos. Com isso, interações medicamentosas entre medicamentos e fitoterápicos podem ocorrer e proporcionar riscos ao paciente, além de afetarem a eficácia do tratamento convencional. Neste estudo, foram apontadas algumas combinações de fitoterápicos e fármacos e suas principais implicações clínicas ao paciente, com a finalidade de alertar e subsidiar os profissionais de saúde e usuários a respeito do uso racional de medicamentos convencionais em conjunto com fitoterápicos. Os principais eventos adversos potenciais destacados envolvem aumento do risco de sangramento, hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos, hepatotoxicidade e anemia. Espera-se que esta análise reflexiva possa subsidiar e direcionar profissionais de saúde, principalmente os inseridos nas unidades de atenção primária do Sistema Único de Saúde, a incluírem uma abordagem estratégica com enfoque na prevenção de riscos relacionados a interações medicamentosas entre fitoterápicos e medicamentos convencionais nas consultas de rotina, durante o acolhimento e em atividades educativas. É necessário que seja apontado, com ênfase, o reconhecimento benéfico da Fitoterapia como prática complementar em saúde, porém, também, devem ser destacadas as implicações clínicas potenciais negativas que podem decorrer do uso concomitante de fitoterápicos e medicamentos convencionais, a fim de prevenir riscos e garantir uma assistência segura. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Eliana Cristina Moura Dias e Danilo Donizetti Trevisan. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Eliana Cristina Moura Dias, Danilo Donizetti Trevisan, Silvana Cappelleti Nagai, Natalia Amorim Ramos e Eliete Maria Silva. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Silvana Cappelleti Nagai e Eliete Maria Silva.

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4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Eliana Cristina Moura Dias, Danilo Donizetti Trevisan e Eliete Maria Silva. REFERÊNCIAS 1. Pereira FGF, Matias EO, Ceatano JA, Lima FET. Segurança do paciente e promoção da saúde: uma reflexão emergente. Rev Baiana Enferm. 2015;29(3):271-7. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 529. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 2013 abr 11. Seção 1, p. 43-4. 3. Cechinel Filho V, Yunes RA. Estratégias para a obtenção de compostos farmacologicamente ativos a partir de plantas medicinais: conceitos sobre modificação estrutural para otimização da atividade. Quím Nova. 1998;21(1):99-105. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 2006 maio 3. Seção 1, p. 21-5. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS: atitude de ampliação de acesso [Internet]. 2a ed. Brasília; 2015 [citado 2016 jan 19]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/politica_nacional_praticas_integrativas_complementares_2ed.pdf 6. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: a systematic review. Drugs. 2009;69(13):1777-98. 7. Nicoletti MA, Oliveira Junior MA, Bertasso CC, Caporossi PY, Tavares APL. Principais interações no uso de medicamentos fitoterápicos. Infarma. 2007;19(1-2):32-40. 8. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Farmacopeia Brasileira [Internet]. 5a ed. Brasília; 2010 [citado 2017 mar 4]. Disponível em: http:// portal.anvisa.gov.br/documents/33832/260079/5%C2%AA+edi%C3%A7%C3 %A3o+-+Volume+1/4c530f86-fe83-4c4a-b907-6a96b5c2d2fc 9. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Formulários de Fitoterápicos da Farmacopeia Brasileira. Brasília; 2011 [citado 2017 mar 4]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/farmacopeiabrasileira/conteudo/Formulario_ de_Fitoterapicos_da_Farmacopeia_Brasileira.pdf

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Recebido: 27.1.2016. Aprovado: 18.4.2017. Publicado: 17.4.2018.

v. 41, n. 2, p. 297-307 abr./jun. 2017

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a1930

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CARTILHA EDUCATIVA PARA MULHERES SOBRE INCONTINÊNCIA URINÁRIA: CONCEPÇÃO E DESENVOLVIMENTO Antônio Hérbetty Arcanjo Martins Oliveiraa Thiago Brasileiro de Vasconcelosb Raimunda Hermelinda Maia Macenac Vasco Pinheiro Diógenes Bastosd Resumo A Incontinência Urinária é um distúrbio frequente entre mulheres que causa incômodo e constrangimento. O desconhecimento sobre a patologia e seu tratamento (clínico ou cirúrgico) tem aparecido como um grave problema de saúde pública. Este estudo teve o objetivo de descrever o processo de concepção e desenvolvimento de um material educativo sob o formato de uma cartilha destinada à promoção da saúde da mulher acometida pela doença. Para tanto, realizou-se uma pesquisa-ação que se utilizou dos pressupostos freireanos de abordagem qualitativa e interpretativa na área do processo de ensino-aprendizagem que foi desenvolvida em quatro etapas (escolha do conteúdo, criação das ilustrações, preparação do layout e validação do material por peritos). Foi elaborada uma cartilha com dimensões de 20 x 14 centímetros de altura e largura, impressa em papel couchê e denominada com o título Incontinência Urinária não é normal em nenhuma fase da vida e tem tratamento. Concluiu-se que o desenvolvimento de material de informação, educação e comunicação firma-se como um ponto promissor do trabalho do fisioterapeuta no tocante às ações de promoção e prevenção na saúde da mulher na atenção básica. Palavras-chave: Incontinência Urinária. Prevenção de Doenças. Assoalho Pélvico. Educação em Saúde.

a b c d

Fisioterapeuta. Centro Universitário Estácio do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Fisioterapeuta. Mestre em Farmacologia. Quixadá, Ceará, Brasil. Enfermeira. Doutora em Ciências Médicas. Fortaleza, Ceará, Brasil. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia. Fortaleza, Ceará, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Eliseu Uchoa Becco, 600. Bairro: Água Fria. Fortaleza, Ceará, Brasil. CEP: 60810-270. E-mail: vascodiogenes@yahoo.com.br

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EDUCATIONAL GUIDELINE FOR WOMEN CONCERNING URINARY INCONTINENCE: DEVELOPMENT AND CRIATION Abstract Urinary Incontinence is a frequent disorder to women that causes discomfort and shame. The lack of knowledge about the disease and its treatment (surgical or clinical) has become a serious public health problem. The objective of this study was to describe the process of development and creation of an educational material in the form of a pamphlet for the promotion of the health if women affected by Urinary Incontinence. This is an action research, which used Freire’s assumptions of qualitative and interpretative approach in the field of the teaching-learning process developed in four stages (choice of contents, creation of graphics, layout preparation and validation of material by experts). A pamphlet with dimensions of 20 x 14 centimeters of tall and wide, printed on coated paper with the title Urinary Incontinence is not normal at any stage of life and have treatment was created. In conclusion, the development of information, education and communication material is set as promising part of physiotherapeutic work regarding actions for promotion and prevention of women’s health in primary care. Keywords: Urinary Incontinence. Disease Prevention. Pelvic Floor. Health Education.

FOLLETO EDUCATIVO PARA MUJERES SOBRE INCONTINENCIA URINARIA: CONCEPCIÓN Y DESARROLLO Resumen La Incontinencia Urinaria es un trastorno frecuente entre las mujeres que causa malestar y vergüenza. La falta de conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento (clínico o quirúrgico) se ha convertido en un grave problema de salud pública. Este estudio describe el proceso de concepción y desarrollo de un material educativo en forma de un folleto para la promoción de la salud de las mujeres afectadas por la enfermedad. Tratase de una investigaciónacción que utilizó presuposiciones freireanas de enfoque cualitativo e interpretativo en el área del proceso de enseñanza-aprendizaje que se desarrolló en cuatro etapas (selección de contenidos, creación de gráficos, preparación del diseño y validación del material por expertos). Fue creado un folleto con dimensiones de 20 x 14 centímetros de alto y de ancho, impresos en papel cuché con el título La Incontinencia Urinaria no es normal en cualquier etapa de la vida y tiene tratamiento. Concluyóse que el desarrollo de material de información, educación

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y comunicación se establece como un punto promisor en el trabajo del fisioterapeuta con respecto a las acciones de promoción y prevención en la salud de la mujer en la atención básica. Palabras clave: Incontinencia Urinaria. Prevención de Enfermedades. Piso Pélvico. Educación en Salud.

INTRODUÇÃO A Incontinência Urinária (IU) é a perda involuntária de urina, uma condição de saúde crônica que pode comprometer diferentes domínios da funcionalidade1, incluindo afastamentos do trabalho2 e acarretando altos custos para o sistema de saúde3, constituindo-se um grave problema de saúde pública4. Nos Estados Unidos são gastos cerca de 32 bilhões de dólares anualmente com o tratamento de IU4. No Brasil, somente em 2011, foram gastos em torno de R$ 2,30 milhões com tratamento cirúrgico da IU, sem considerar os investimentos com exames diagnósticos ou medicamentos5. As mulheres representam 51,03% da população brasileira e são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS)6, além de serem as pessoas mais acometidas pela IU. Nos últimos anos, a saúde da mulher tornou-se prioridade nacional, tanto que o governo assumiu o compromisso de implementar de ações de saúde que reduzam a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis7-8. No caso da IU, há uma diversidade de opções terapêuticas, incluindo-se medicamentos, cirurgias e intervenções conservadoras, como a fisioterapia9. Dentre os recursos fisioterapêuticos, o Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP) possui nível A de evidência, sendo preconizado como o tratamento conservador de primeira escolha10. Desse modo, o desenvolvimento de ações fisioterapêuticas no tratamento da IU tem sido apontado como uma alternativa efetiva, principalmente na Atenção Básica, pelo menor custo financeiro, ao baixo risco de efeitos colaterais e por não prejudicar tratamentos subsequentes11. Entretanto, é necessário o empoderamento das mulheres para a manutenção do treinamento dos músculos do assoalho pélvico12. Para tanto, o uso de materiais de informação, educação e comunicação (IEC) tem sido efetivo na manutenção de condutas terapêuticas e promotoras da saúde13-15. No caso da IU, acredita-se que o uso de material de IEC poderá potencializar a adesão das mulheres ao tratamento fisioterapêutico. Assim sendo, este estudo objetiva descrever o processo de concepção e desenvolvimento de um material educativo sob o formato de uma cartilha destinada à promoção da saúde da mulher acometida por IU.

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METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa-ação que se utilizou dos pressupostos freireanos de abordagem qualitativa e interpretativa na área do processo de ensino-aprendizagem que foi desenvolvida em quatro etapas: escolha do conteúdo, criação das ilustrações, preparação do layout e validação do material por peritos, sendo o método de pesquisa conduzido no período entre agosto e novembro de 2014. Optou-se pelo uso do método da pesquisa-ação por considerar que o mesmo possibilita a construção do conhecimento de maneira coletiva e participativa, buscando identificar soluções para um problema que necessita ser estudado16. Os pressupostos freireanos foram utilizados tendo em vista que o material de IEC pautou-se no contexto de aprendizado dialógico para subsidiar uma nova concepção do empowerment que conduz às mudanças sociais, sendo esse o resultado da aquisição de conhecimento relativo às capacidades discursivas, cognitivas e processuais17, ademais, as oportunidades de conhecimento são criadas com a participação de ambos os sujeitos15,18-19. Na primeira fase foi realizada busca dos conteúdos que se apresentavam desconhecidos pelas mulheres com IU (esses achados direcionaram os tópicos da cartilha). Tal busca ocorreu nas bases virtuais e nos relatos das usuárias do projeto de responsabilidade social da Unidade de Reabilitação dos Distúrbios do Assoalho Pélvico (UREDAPE), do Centro Universitário Estácio do Ceará (Estácio FIC). O Programa de Responsabilidade Social da Estácio do Ceará baseia suas ações no compromisso que as organizações devem ter com a sociedade, trabalhando os pilares da ação responsável com relação aos diversos públicos interessados. O estímulo ao desenvolvimento de projetos e ações que beneficiam o público atendido pelas entidades conveniadas também é um pilar da instituição, pois socializa o conhecimento adquirido na faculdade. A questão norteadora adotada para esse estudo foi: quais os déficits de conhecimentos que as mulheres com IU têm sobre sua doença? A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), tendo como limite de publicação o período compreendido entre 2004 e 2014. Foi utilizada, como palavra-chave, incontinência urinária e sua tradução no idioma inglês ou espanhol. A inclusão dos trabalhos foi baseada nos seguintes critérios: resumo disponível nas bases de dados acima descritas; idioma de publicação em português, inglês ou espanhol; publicação no período proposto. Foram excluídos os estudos que apenas citavam o termo IU e que não discutiam o tema sob a perspectiva da mulher.

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Sabe-se que o material educativo utilizado para informar a população geralmente é um instrumento de leitura ou de elementos ilustrativos que chamem a atenção do leitor para o tema abordado e, por isso, na segunda fase, foram acessados livros e websites na busca por imagens que se adequassem aos tópicos que seriam incorporados na cartilha. As imagens foram selecionadas e usadas como base para a elaboração das ilustrações por um profissional especializado na área de Designer gráfico. Na terceira fase, preparação do layout, foi estruturado um protótipo do conteúdo com as imagens trabalhadas pelo designer. A seguir, o material foi submetido ao trabalho de edição e diagramação por meio do software CorelDRAW® X7. Após essa etapa, a primeira versão da cartilha foi submetida à avaliação de peritos para validação das informações concebidas. Foram selecionados como peritos dois professores universitários na área da saúde (uma da área de Fisioterapia e outro da área de Educação em saúde) e dois profissionais atuantes na área de IU. Para atuar como peritos, os profissionais necessitavam ter experiência prévia com serviços de assistência à saúde da mulher e ações de promoção da saúde. Foram propostas três rodadas de avaliação: a primeira constituída de uma questão aberta para brainstorming, o que é importante para orientação da mulher com IU?; a segunda, avaliação do material educativo construído quanto à coerência/pertinência e ilustração da informação. Estabeleceu-se como critérios de avaliação dos peritos: adequação e a apresentação das informações (conceitos mais importantes eram abordados com vocabulário claro e objetivo); linguagem (conveniência e a facilidade de compreensão); ilustrações (adequação da composição visual, atratividade, organização, quantidade e a adequação). Novo processo de edição, revisão e diagramação foi realizado e uma nova versão da cartilha foi produzida. A terceira rodada foi composta pela avaliação final do material após as correções realizadas com base nas sugestões da segunda rodada. RESULTADOS E DISCUSSÃO A primeira rodada de avaliação tinha por intuito detectar os elementos considerados importantes para informar a mulher com IU. As informações fornecidas pela literatura e pelos peritos relacionavam-se às orientações listadas a seguir: • Quando você faz algum esforço, espirra, perde urina? • O que é Incontinência Urinária? • Qual a classificação da Incontinência Urinária?

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• Porque eu tenho Incontinência Urinária? • Como saber se tenho Incontinência Urinária? • Conhecendo seu corpo. • Quais os exercícios que melhoram a Incontinência Urinária? • Agora que sabe vamos tentar? • Treinando. • Para descontrair. • Lembre-se. • Minhas dúvidas para a próxima consulta. Na segunda rodada, na qual se avaliou o material educativo por quatro peritos, construído quanto à coerência/pertinência e ilustração da informação, foi observado que o item mais questionado foi relacionado à conveniência e à facilidade de compreensão da linguagem, além da adequação da composição visual, atratividade, organização, quantidade e a adequação das ilustrações (Tabela 1). Tabela 1 – Avaliação inicial do conteúdo da cartilha segundo a opinião dos peritos. Fortaleza, Ceará, Brasil – 2015 Categoria

Favorável

Desfavorável

Adequação e apresentação das informações

4

-

Linguagem

3

1

Ilustrações

4

-

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Algumas sugestões foram propostas pelos peritos, tais como: colocar o texto ao lado das ilustrações e destacá-las de forma clara para que os leitores tenham um melhor aprendizado em relação ao assunto aqui abordado. Elas foram vistas como melhorias e acatadas pelo pesquisador. A análise por categoria permitiu observar que as alterações realizadas no primeiro esboço do material proporcionaram modificações significativas para o aprimoramento do material, conforme perspectivas dos peritos e do pesquisador. Após a terceira rodada, o material ficou assim composto. A paciente incontinente tende ao isolamento social, pois tem medo de estar em público e ocorrer uma perda urinária20-21. A primeira página da cartilha já demonstra o local mais procurado pelas pacientes o banheiro

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e faz uma correlação e interliga esse isolamento das pacientes ao não saírem de casa ficando dependente desse local, assim enfatizando a ideia principal para chamar atenção dos leitores (Figura 1). Figura 1 – Demonstração das páginas iniciais do material educativo

Fonte: Elaboração própria.

A IU caracteriza-se por ser uma condição multifatorial e que afeta muitas pessoas, em diferentes faixas etárias. No passado achava-se que estava relacionada apenas ao processo do envelhecimento, sendo, muitas vezes, negligenciada pelos profissionais da área da saúde. Na atualidade sabe-se da importância do conhecimento e diagnostico precoce da IU22. Alguns pesquisadores23 destacam que a rotina de pacientes com IU, circula em torno de uma certa dependência da disponibilidade de banheiros. Nesse sentido, no decorrer das páginas a cartilha, continuou-se colocando em destaque o local de mais acesso pelas pacientes com IU e começou-se a estimular a reflexão sobre seu cotidiano (Figura 2).

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Figura 2 – Figura ilustrativa questionando as mulheres sobre a presença de incontinência urinária

Quando você faz algum esforço, espirra perde urina?

Fonte: Elaboração própria.

O sobrepeso, presente em mulheres em período gestacional ou com elevado índice de massa corpórea (IMC) e os partos vaginais também aumentam o risco para a IU, por maior chance de lesões de fibras musculares e nervosas no assoalho pélvico24. Entre outros citados que enfatizam as principais informações sobre a IU (Figura 3). Figura 3 – Características da mulher incontinente

Fonte: Elaboração própria.

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De acordo com a International Continence Society (ICS), a IU pode ser classificada em: Incontinência Urinária de Esforço (IUE), de Urgência (IUU), e a Mista (IUM)25. Assim descrita de forma transparente para os leitores a diferença de cada tipo, sintomas e alterações (Figura 4). Figura 4 – Classificação da incontinência urinária

Fonte: Elaboração própria.

Também foi destacado o questionamento Por que eu tenho incontinência urinária?, sendo subdividido em duas colunas: as causas clínicas (problemas anatômicos, bloqueios, distúrbios musculares nervosos, distúrbios neuromusculares entre outros) e as causas temporárias (utilização de alguns medicamentos como diuréticos, antidepressivos e a gravidez)26 (Figura 5).

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Figura 5 – Causas da incontinência urinária

Fonte: Elaboração própria.

O diagnóstico de IU pode ser clínico, investigando o início dos sintomas, e por testes urodinâmicos que vão determinar se existem outras alterações da bexiga e da uretra22. As ilustrações da página cinco da cartilha demonstram uma história em quadrinhos de duas pessoas, paciente e fisioterapeuta, em uma porta de banheiro em que a paciente figura reclamando do seu estado, pois não consegue mais segurar a urina, e é abordada por um profissional da saúde, o fisioterapeuta, que soluciona suas dúvidas sobre a morbidade. O tratamento fisioterápico na IU vem ganhando importância e credibilidade nos últimos anos em face da melhora dos resultados e dos poucos efeitos colaterais que ele provoca. O fisioterapeuta tem um papel importante junto a essa população na prevenção, no diagnóstico por meio da queixa clínica e na orientação do manejo adequado, evitando que

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condutas inadequadas, como a restrição prolongada de líquidos e a micção não frequentes, sejam adotadas, o que pode originar complicações e danos à saúde dessas mulheres22. A função dos músculos do assoalho pélvico é de sustentar as vísceras em posição vertical, além da manutenção da continência urinária. Para tanto, esses músculos necessitam estar fortes e em perfeitas condições27. Na página 6 da cartilha pode-se visualizar, com mais ênfase, o corpo feminino e os músculos responsáveis pela sustentação e manutenção do assoalho pélvico, com o objetivo de transmitir maior conhecimento à paciente sobre seu corpo e, assim, incentivar a correta execução dos exercícios recomendados. O fisioterapeuta tem sido um aliado importante no tratamento das mulheres incontinente há vários anos, na verdade, desde 1912. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência urinária28. Portanto, da página 7 até a 12 da cartilha existe uma demonstração da importância dos exercícios e as posições corretas para realização dos mesmos (Figura 6). Figura 6 – Importância dos exercícios e as posições corretas de treinamento

Fonte: Elaboração própria.

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O exercício terapêutico é uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesquelético. Os exercícios perineais, também conhecidos como exercícios de Kegel, constituem uma opção simples, no entanto, é preciso salientar a necessidade de motivação para a obtenção de bons resultados29. Foram destacados, na cartilha, os exercícios de Kegel, especificando os principais e demonstrando como podem ser realizados, assim ajudando a mulher a conhecer seu corpo e a musculatura do assoalho pélvico. A metodologia proposta foi ao encontro com um estudo30 em que se criou uma cartilha educativa embasada em teoria existente18, responsável por estimular a interação dos seres vivos com o ambiente. As autoras demonstraram que a metodologia foi adequada, de fácil compreensão e condução para os objetivos propostos, possibilitando novas perspectivas para as atividades de Educação em Saúde. Vale salientar que os materiais educativos devem ser disponibilizados nas práticas educativas no âmbito da saúde. Entretanto, seu emprego não pode ser feito como uma substituição do processo comunicativo, que precisa existir nesse ambiente31-32. Esta pesquisa apresentou como limitação a inexistência de padronização de instrumentos para avaliação de materiais educativos e método para sua validação. Contudo, a concepção e o desenvolvimento de materiais educativos voltados às mulheres com IU, com a participação de peritos, pode elevar a aceitação e adesão dos pacientes na utilização dessa ferramenta de promoção da saúde. Durante o processo de construção da cartilha as principais dificuldades foram com os prazos das avaliações realizadas pelos peritos, não obstante, ressalta-se que os mesmos foram responsáveis por três rodadas de avaliações, o que denotou tempo e cansaço, no entanto, suas contribuições foram de grande valia para a versão final do material educativo. CONSIDERAÇÕES FINAIS A fisioterapia dispõe de muitos recursos para combater a IU e o uso de materiais de informação, educação e comunicação validados por peritos pode ampliar a adesão ao tratamento não farmacológico, além de trazer benefícios também no campo sócio-psicológico, influenciando no bem-estar, autoestima e na qualidade de vida das pacientes. Assim sendo, conclui-se que o desenvolvimento de material de informação, educação e comunicação firma-se como um ponto promissor do trabalho do fisioterapeuta no tocante às ações de promoção e prevenção na saúde da mulher na atenção básica.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Antônio Hérbetty Arcanjo Martins Oliveira, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Raimunda Hermelinda Maia Macena e Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Antônio Hérbetty Arcanjo Martins Oliveira, Thiago Brasileiro de Vasconcelos e Raimunda Hermelinda Maia Macena. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Antônio Hérbetty Arcanjo Martins Oliveira, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Raimunda Hermelinda Maia Macena e Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Raimunda Hermelinda Maia Macena e Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. REFERÊNCIAS 1. Haylen BT, Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(5):5-26. 2. Milsom I, Altman D, Lapitan MC, Nelson R, Sillén U, Thom D. Epidemiology of urinary (IU) and faecal (FI) and pelvic organ prolapse (POP). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. 4th International Consultation on Incontinence 4a ed. Paris: Health publication; 2009:35-112. 3. Brasil. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Procedimentos hospitalares do SUS – por local de internação – Brasil – Acumulado de janeiro de 2011 a dezembro de 2011 [Internet]. Brasília; 2012 [citado 2014 mar 10]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi. exe?sih/cnv/qiuf.def 4. Grosse D, Sengler J. Fréquence de l’incontinence urinaire dans une population de femmes jeunes, nullipares, nulligestes. Congrès de Cannes: le dysfonctionnement du col vésical. Monographie de la société internationale francophone d’urodynamique, avril 1989:181-84. 5. Levy R, Muller N. Urinary incontinence: economic burden and new choices in pharmaceutical treatment. Adv Ther. 2006;23(4):556-73. 6. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010 e Contagem Populacional. Ministério do Planejamento, Orçamento e

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a1333

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ACEITAÇÃO E USO DE TECNOLOGIAS MÓVEIS DE INFORMAÇÃO PELOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DE SAPEAÇU Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltroa Deise Santana de Jesus Barbosab Ernani Marques dos Santosc Aline Pires Reis Machadod Raul Moreira Molina Barriose Resumo A disseminação das Tecnologias de Informação e Comunicação e a crescente informatização nos serviços públicos têm levado o setor de saúde a experimentar mudanças significativas nos processos de registro e transmissão de dados e informações. O objetivo deste estudo é analisar os fatores condicionantes da aceitação e uso de tecnologias móveis (tablets) pelos Agentes Comunitários de Saúde do município de Sapeaçu, Bahia, Brasil. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo, de abordagem quantitativa que adota a aplicação de questionários como estratégia metodológica, com base em constructos da Teoria Unificada de Aceitação e Uso da Tecnologia. Os principais resultados revelaram que, mesmo com pouca experiência pregressa com o uso de tecnologias similares, 77% dos Agentes Comunitários de Saúde consideraram o uso do tablet mais fácil do que imaginavam; 65% usavam o equipamento todos os dias, muito embora não fizessem a totalidade dos registros por meio dele e 91% estavam satisfeitos com o uso. Concluiu-se que os fatores condicionantes da aceitação e do uso de tablets pelos Agentes Comunitários de Saúde do município de Sapeaçu, Bahia, Brasil, são favoráveis, sendo a superação da expectativa do desempenho o constructo que mais influencia a intenção de uso, indicando que a experiência estudada é exitosa. Palavras-chave: Sistemas de informação em saúde. Agentes comunitários de saúde. Atenção primária à saúde. Enfermeira Sanitarista. Mestre em Desenvolvimento e Gestão Social. Doutoranda em Administração pela Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. b Odontóloga Sanitarista. Doutoranda em Administração pela Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. c Doutor em Administração. Professor da Escola de Administração da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. d Enfermeira Sanitarista. Mestre em Planejamento Territorial pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Professora da Faculdade Maria Milza. Governador Mangabeira, Bahia, Brasil. e Médico Sanitarista. Diretor do Conselho Estadual dos Secretários Municipais de Saúde da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Jaqueline Cavalcante, número 242, Centro, Sapeaçu, Bahia, Brasil. CEP: 44530-000. E-mail: lelledaltro@msn.com a

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ACCEPTANCE AND USE OF MOBILE INFORMATION TECHNOLOGIES BY COMMUNITY HEALTH AGENTS OF SAPEAÇU Abstract The dissemination of Information and Communication Technologies and the increasing computerization of public services have led the health sector to experience significant changes in the processes of registration and transmission of data and information. The objective of this study is to analyze the factors conditioning the acceptance and use of mobile technologies (tablets) by the Community Health Agents of the municipality of Sapeaçu, Bahia, Brazil. This is an exploratory and descriptive study, with a quantitative approach that adopts the application of questionnaires as a methodological strategy, based on constructs of the Unified Theory of Acceptance and Use of Technology. The main results revealed that, even with little previous experience with the use of similar technologies, 77% of Community Health Agents considered using the tablet easier than they imagined; 65% used the equipment every day, even though they did not do the entirety of the records with it, and 91% were satisfied with the use. In conclusion, the conditioning factors of the acceptance and use of tablets by the Community Health Agents of the city of Sapeaçu, Bahia, Brazil are favorable, being the overcome of performance expectation the construct that most influences the intention of use, indicating that the experience studied is successful. Keywords: Health information systems. Community health workers. Primary health care.

ACEPTACIÓN Y USO DE TECNOLOGÍAS MÓVILES DE INFORMACIÓN POR LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD DE SAPEAÇU Resumen La difusión de las Tecnologías de Información y Comunicación y la creciente informatización en los servicios públicos han llevado el sector de salud a experimentar cambios significativos en los procesos de registro y transmisión de datos e informaciones. El objetivo de este estudio es analizar los factores condicionantes de la aceptación y uso de tecnologías móviles (tabletas) por los Agentes Comunitarios de Salud del municipio de Sapeaçu, Bahia, Brasil. Tratase de un estudio exploratorio y descriptivo, de abordaje cuantitativo que adopta la aplicación de cuestionarios como estrategia metodológica, con base en constructos de la Teoría Unificada de Aceptación y Uso de la Tecnología. Los principales resultados revelaron

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que, incluso con poca experiencia previa con el uso de tecnologías similares, el 77% de los Agentes Cumunitarios de Salud consideraron el uso de la tableta más fácil de lo que imaginaban; el 65% usaban el equipo todos los días, aunque no realizaban la totalidad de los registros a través de él, y el 91% estaba satisfecho con el uso. Concluyóse que los factores condicionantes de la aceptación y del uso comprimidos por los Agentes Comunitarios de Salud del municipio de Sapeaçu, Bahia, Brasil son favorables, siendo la superación de la expectativa del desempeño el constructo que más influye en la intención de uso, indicando que la experiencia estudiada es exitosa. Palabras clave: Sistemas de información en salud. Agentes comunitarios de salud. Atención primaria de salud.

INTRODUÇÃO Desde longa data, uma das principais queixas dos profissionais de saúde pública no Brasil é quanto ao preenchimento manual de uma grande quantidade de formulários que servem de base para a coleta dos dados que alimentam os Sistemas de Informação em Saúde (SIS). Entretanto, com a disseminação das Tecnologias de Informação e Comunicação (TIC) ocorrida a partir da década de 1990 e a crescente informatização nos serviços públicos, o setor saúde vem experimentando mudanças significativas nos processos de registro e transmissão de dados e informações(1-2). Nesse cenário, inúmeros são os desafios enfrentados pelos gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) para assegurar a qualidade da informação gerada com base na assistência executada, bem como a sua confiabilidade para avaliação e monitoramento dos indicadores de saúde por meio dos SIS. Ainda prevalece, na maioria dos municípios do Brasil, a prática da coleta de dados de forma manual, feita pelos profissionais de saúde com posterior encaminhamento para um profissional do setor administrativo que os recebe – muitas vezes com grafia ilegível – e procede à digitação(3). A garantia de uma informação de qualidade é condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação de ações de saúde(4). Nesse sentido, cabe destacar iniciativas do Ministério da Saúde do Brasil (MS) para elevar a qualidade da informação gerada pelas equipes de saúde, dentre elas a implantação do SIS e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) com o objetivo de reestruturar as informações da Atenção Básica nacionalmente. O e-SUS faz referência ao processo de informatização qualificada em busca de um SUS eletrônico.

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Dentre os diversos SIS, o e-SUS AB é o que possui maior capilaridade, sendo alimentado pela coleta diária de dados efetuada pelos profissionais que atuam nos serviços de Atenção Primária em Saúde. O Agente Comunitário de Saúde (ACS) atua como um elo entre a população adstrita e a equipe, fortalecendo as ações de vigilância e promoção da saúde. Ressalta-se que um volume significativo de dados é de preenchimento exclusivo do ACS, que o faz durante as visitas domiciliares no território ao qual está vinculado. De forma geral, esses dispensam um tempo considerável de sua carga horária de trabalho para preencher manualmente, consolidar e encaminhar formulários do e-SUS AB para as Secretarias Municipais de Saúde – tarefa repetitiva e sujeita a falhas. Para atenuar essa problemática, os gestores de saúde brasileiros têm discutido formas de incorporação de tecnologias ao processo de registro de dados produzidos pelos serviços de saúde, visando facilitar a coleta e dar maior celeridade ao processamento. A adoção de soluções informatizadas é uma tendência nesse sentido. Contudo, ainda existem muitos obstáculos para a implantação dessas soluções, sobretudo no que se refere à incipiente informatização das unidades de saúde e à insuficiência de financiamento específico para aplicação nesses projetos. Tradicionalmente, o uso da informática no setor saúde tem se limitado a soluções específicas, locais e geralmente isoladas(5). Embora a política de informatização do setor saúde seja insuficiente, algumas soluções têm sido desenvolvidas e testadas pela iniciativa privada em regime de contratação por alguns governos locais(1,6-7). Em Sapeaçu, pequeno município da região Nordeste do Brasil, localizado no estado da Bahia, uma experiência inovadora pode trazer benefícios para o processo de trabalho dos ACS. Trata-se da aquisição e distribuição de tablets pelo poder público municipal, para o registro, consolidação e transmissão dos dados coletados nos domicílios visitados. Pressupõe-se que o principal benefício dessa ação seja qualificar e dar celeridade ao processo de informação em saúde que, por sua vez, resulta na tomada de decisão oportuna e racional – baseada em evidências – pelo gestor em saúde. Entretanto, é observado na literatura que a aceitação e o uso de uma tecnologia são condicionados por diversos fatores, como idade, escolaridade, experiências anteriores com o uso de tecnologias similares, dentre outros(8). Neste trabalho são observadas características pessoais dos ACS, bem como expectativa de desempenho, expectativa de esforço e condições facilitadoras que, segundo a Teoria Unificada de Aceitação e Uso da Tecnologia (UTAUT)(8) podem influenciar na aceitação e no uso do tablet pelos ACS. Segundo o modelo proposto, a expectativa de desempenho pode ser caracterizada pelo grau da crença do indivíduo acerca da contribuição do uso do recurso tecnológico para

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a melhoria da qualidade de seu trabalho. Já a expectativa de esforço representa o nível de facilidade associado ao uso do recurso tecnológico. Como condições facilitadas, os autores definem a percepção do indivíduo sobre a existência de estrutura técnica e organizacional que subsidie a utilização do sistema, representando a caracterização de um cenário real que interfere diretamente no uso dos recursos tecnológicos pelos indivíduos em determinada organização(8). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo analisar os fatores condicionantes da aceitação e uso de tecnologias móveis (tablets) pelos Agentes Comunitários de Saúde do município de Sapeaçu, Bahia, Brasil. Espera-se que os resultados relatados contribuam para ampliar a discussão sobre a adoção de TIC na área de saúde, com ênfase na informatização dos processos de trabalho dos ACS e qualificação das informações de saúde produzidas no SUS. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo exploratório e descritivo, de abordagem quantitativa que adota a aplicação de questionários como estratégia metodológica. Utilizou-se, de modo complementar, a pesquisa de documentos legais e normativos para caracterização do objeto de estudo, neste caso, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde no âmbito do SUS. A pesquisa foi desenvolvida em Sapeaçu, um município de 17 mil habitantes, localizado no Território Recôncavo do estado da Bahia, na Região Nordeste do Brasil, entre outubro e dezembro de 2014. O referido município tinha 100% de cobertura da Estratégia Saúde da Família(9) e possuía sete Unidades de Saúde da Família, nas quais atuavam médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de enfermagem e de saúde bucal e os ACS. A escolha do município como cenário deu-se em função de seu pioneirismo nacional na adoção do uso de tablets pelos ACS, fato que ocorreu a partir de junho de 2014. Num universo de 43 Agentes Comunitários de Saúde que atuavam no município de Sapeaçu, foi aplicado um questionário com questões acerca de fatores que podiam influenciar no uso da tecnologia baseadas nos construtos extraídos da Teoria Unificada de Aceitação e Uso da Tecnologia (UTAUT)(8), obtendo-se respostas de 23, o que correspondeu a 53,4%. Ressalta-se, por oportuno, que os sujeitos foram abordados virtualmente num período de férias coletivas, fato que pode ter interferido negativamente na quantidade de respondentes. Contudo, há que se registar que a pouca variação nas respostas aponta para a validade, ainda que não probabilística, sendo desnecessária a reaplicação dos questionários para a análise do caso em tela. O modelo utilizado(8) apresenta construtos que visam explicar a intenção de um indivíduo de usar uma tecnologia e considera que quatro deles são fundamentais na

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determinação da aceitação e do comportamento de uso, a saber: expectativa de desempenho, expectativa de esforço, influência social e condições facilitadoras. A expectativa de desempenho é o construto que mais influencia a intenção de uso. Esses construtos são moderados por quatro fatores: sexo, idade, voluntariedade e experiência(4). Elementos de todos os constructos do modelo UTAUT foram analisados neste trabalho, com exceção dos elementos do constructo influência social, uma vez que todos os respondentes mantêm estreita relação social entre si, fazendo com que a variável tenha baixo efeito explicativo. Como o UTAUT não determina processo de análise específico, as respostas foram organizadas com a utilização de planilhas eletrônicas e analisadas estatisticamente com o apoio do aplicativo Survey Monkey. Em relação aos aspectos éticos, cabe ressaltar que a pesquisa foi realizada em função de atividades relacionadas ao estudo de Gestão de Tecnologias da Informação no campo da Administração, no qual não é usual a submissão a um Comitê de Ética em Pesquisa. Entretanto, foi disponibilizado eletronicamente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi assinado pelos participantes, no qual assegurava-se o sigilo e o anonimato entre outras questões recomendadas pelo Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dentre os 23 ACS que participaram do estudo, havia a predominância do sexo feminino (82,6%), reproduzindo uma constante no setor saúde. Estudos apontam que a feminização do trabalho está em expansão e que, até mesmo em profissões historicamente masculinas, têm-se observado o aumento da participação das mulheres(10). A média de idade dos respondentes foi de 40,7 anos. Quanto à formação escolar, 60,9% concluíram o ensino médio/técnico, 21,7% possuíam ensino superior incompleto, 8,7% ensino fundamental e 8,7% ensino superior completo. O uso de tablets foi percebido como obrigatório por 90,9% dos entrevistados e 77,3% acreditavam que o não uso podia trazer consequências negativas para seu trabalho. A pesquisa evidenciou, conforme se observa na Tabela 1, que poucos respondentes (4,3%) possuíam uma experiência prévia significativa no uso de tablets, com mais de 65% afirmando que não possuíam nenhuma experiência anterior, e também 47,8% não faziam uso de smartphones.

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Tabela 1 – Experiência prévia com uso de Tablet segundo opções de resposta. Sapeaçu, Bahia, Brasil – 2014 Opções de resposta

Tablet %

Nenhuma

65,2

Pouca

17,4

Regular

13,0

Muita

4,3 Fonte: Elaboração própria.

Conforme evidenciado na Tabela 2, a pouca experiência prévia com TIC não foi impeditiva do uso do tablet. Observa-se que 64% dos entrevistados afirmaram que a rapidez do trabalho utilizando o equipamento foi maior do que a imaginada e 77% revelaram que a facilidade do uso também foi maior do que a imaginada. Desta forma, demonstra-se que tanto a expectativa de desempenho quanto a de esforço foram superadas. Tabela 2 – Uso do tablet segundo a rapidez do trabalho e a facilidade para usar. Sapeaçu, Bahia, Brasil – 2014 Opções de resposta

%

Percepção da rapidez do trabalho usando o tablet Mais rápida do que eu imaginava

64

Igual ao que eu imaginava

14

Mais lenta do que eu imaginava

23

Percepção da facilidade para usar o tablet Maior do que eu imaginava

77

Igual ao que eu imaginava

18

Menor do que eu imaginava

5

Fonte: Elaboração própria.

Condições facilitadoras para o uso do tablet também foram evidenciadas na pesquisa, como é o caso da tecnologia recente do equipamento, referida por 90,9% dos entrevistados, e o treinamento inicial, referido por todos os respondentes. Entretanto, apenas 36,4% concordaram totalmente que o treinamento recebido proporcionou segurança para a utilização da TIC recém-incorporada. Sinalizando uma possível compensação à insuficiência do treinamento inicial, a disponibilidade de suporte técnico para auxiliar no uso da tecnologia foi apontada por 95,7% dos entrevistados.

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A similaridade encontrada entre o programa específico para os registros de trabalho do ACS instalado nos tablets e o formato dos documentos físicos de registro até então utilizados pelos ACS constituiu-se também uma condição facilitadora, referida por 100% dos entrevistados. No momento da pesquisa, dos 13 formulários que compunham o elenco dos papéis de trabalho do ACS, apenas 2 deles encontrava-se em operação no tablet. As observações quanto ao uso efetivo do equipamento, registradas na Tabela 3, evidenciam que, embora 65% dos ACS afirmassem usar os tablets diariamente, apenas 13% deles faziam todos os registros dos dados pelos equipamentos. Houve casos ainda em que nenhum registro era feito. Este achado reflete a concomitância entre registros informatizados e manuais, devido ao ritmo processual de inclusão dos formulários de trabalho do ACS no sistema. Tabela 3 – Uso do tablet/mês segundo frequência de uso e quantitativo de registros. Sapeaçu, Bahia, Brasil – 2014 Opções de resposta

%

Frequência de uso tablet/mês Uso o tablet todos os dias

65%

Uso o tablet mais da metade dos dias

26%

Uso o tablet menos da metade dos dias

4%

Não uso o tablet nenhum dia

4%

Quantitativo de registros no tablet/mês Todos os registros são feitos no tablet

13%

Mais da metade dos registros são feitos no tablet

65%

Menos da metade dos registros são feitos no tablet

17%

Nenhum registro é feito no tablet

4%

Fonte: Elaboração própria.

Quanto à satisfação com o uso, 91% dos entrevistados afirmaram estar satisfeitos total ou parcialmente com o uso dos tablets para a execução de suas tarefas (Tabela 4). Tabela 4 – Satisfação com o uso do tablet por opção de resposta. Sapeaçu, Bahia, Brasil – 2014 Opções de resposta

%

Concordo totalmente

73

Concordo parcialmente

18

Nem discordo nem concordo

0

Discordo parcialmente

5

Discordo totalmente

5

Fonte: Elaboração própria.

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A análise dos dados revelou ainda que aproximadamente 70% dos ACS usavam a internet para transferir os registros efetuados por meio do tablet para a SMS, embora 78% ainda o fizessem numa periodicidade semanal ou maior, devido à ausência de conectividade na maioria dos domicílios. CONSIDERAÇÕES FINAIS Mesmo considerando as dificuldades encontradas ante o pioneirismo da incorporação tecnológica em âmbito regional, a pouca experiência prévia dos ACS com tecnologias similares e o treinamento insuficiente para o uso do equipamento, este estudo revela que os fatores condicionantes da aceitação e do uso de tecnologias móveis (tablets) pelos Agentes Comunitários de Saúde do município de Sapeaçu, Bahia, Brasil são favoráveis. A superação da expectativa do desempenho é o constructo que mais influencia a intenção de uso e o principal indicativo de que a experiência estudada é exitosa. Ressalta-se como fragilidades apontadas pelo estudo a concomitância de registros manuais e informatizados e a relativa demora na transmissão dos dados coletados. Tais fragilidades podem minimizar parte dos benefícios esperados com o uso do tablet, uma vez que o maior apelo da informatização é justamente a redução do tempo entre a coleta e a disponibilização dos dados para a tomada de decisão. Registra-se como limitações deste trabalho a insuficiência de experiências similares que pudessem servir de comparativo para o caso em tela e a não realização da correlação dos dados devido ao n reduzido. Ante as limitações, os pesquisadores indicam a realização de estudos futuros com a continuidade da coleta de dados, visando atingir a população de ACS do município de Sapeaçu e aprofundar as análises no banco de dados constituído. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltro, Deise Santana de Jesus Barbosa, Aline Pires Reis Machado e Raul Moreira Molina Barrios. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltro, Deise Santana de Jesus Barbosa, Aline Pires Reis Machado e Ernani Marques dos Santos. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltro.

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4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Emmanuelle Fonseca Marinho de Anias Daltro, Deise Santana de Jesus Barbosa, Aline Pires Reis Machado, Ernani Marques dos Santos e Raul Moreira Molina Barrios. REFERÊNCIAS 1. Moraes IHS, Vasconcellos MM. Política Nacional de Informação, Informática e Comunicação em Saúde: um pacto a ser construído. Saúde em Debate. 2005;29(69):86-98. 2. Marin HF. Sistemas de informação em saúde: considerações gerais. J Health Inform. 2010;2(1):20-4. 3. Silva AS, Laprega MR. Avaliação crítica do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e de sua implantação na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2005;21(6):1821-8. 4. Lima CRA, Lima CRDA, Schramm JMDA, Coeli CM, Silva MEMD. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública. 2009;25(10):2095-109. 5. Branco MAF. Informação e tecnologia: desafios para implantação da Rede Nacional de Informações em Saúde. Rev Saúde Coletiva. 1998;8(2):95-123. 6. Viamonte LBM. Informação e informática na área pública: o DATASUS como objeto de estudo [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública; 2009. 7. Paim JS. Informação e política de saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2007;12(3):566-85. 8. Venkatesh V, Morris MG, Davis GB, Davis FD. User acceptance of information technology: toward a unified view. MIS Quarterly. 2003 Sept;27(3):425-78. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Sala de Apoio à Gestão Estratégica - SAGE. DATASUS. Brasília; 2016 [cited 2014 Oct 16]. Available from: http://sage.saude.gov.br/# 10. Machado MH, Oliveira ES, Moyses NMN. Tendências do mercado de trabalho em saúde no Brasil. In: Pierantoni C, Poz MRD, França T, editores. O trabalho em saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2011. p. 103-16.

Recebido: 23.2.2015. Aprovado: 24.4.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2409

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

INGESTÃO DE CÁLCIO POR OBESOS ASSISTIDOS POR UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE Bruna Yhang da Costa Silvaa Bruna Carneiro de Limab Resumo Há evidências de que o baixo consumo de cálcio pode aumentar o peso corporal. O objetivo deste trabalho foi verificar a ingestão de cálcio por indivíduos obesos adultos, assistidos por uma Unidade Básica de Saúde de Morada Nova, Ceará. A amostra compreendeu 206 indivíduos de qualquer dos gêneros, adultos, ausentes de doenças que favorecessem o ganho ou perda de peso e que apresentassem Índice de Massa Corporal de eutrofia ou obesidade, avaliados por meio de antropometria, composição corporal, consumo alimentar e questionário sobre condições socioeconômicas. Dos investigados, 158 eram mulheres e 48 homens, com média de idade de 39,5 anos. O nível de escolaridade predominante foi o fundamental incompleto. Os eutróficos obtiveram Índice de Massa Corporal médio de 22,51 kg/m2 e os obesos, de 33,58 kg/m2. A ingestão média de cálcio correspondeu a 278,65 miligramas por dia nos obesos e 331,16 miligramas por dia nos eutróficos, contudo, independentemente do grupo, 97,09% dos indivíduos apresentaram ingestão inferior ao Requerimento Médio Estimado. Dentre os alimentos fontes de cálcio referidos pelos eutróficos, destacaram-se leite integral, queijo, leite desnatado e manteiga. Pelos obesos, observou-se a ingestão de leite desnatado, leite em pó, queijo e iogurte, mas foram citados, ainda, produtos com alta concentração de carboidratos simples como leite condensado e doce de leite. Foi perceptível uma redução do Índice de Massa Corporal com o aumento no consumo de cálcio, sem significância (r=-0,099; p=0,321). É possível que o cálcio influencie no estado nutricional, favorecendo a redução de peso, Índice de Massa Corporal e percentual de gordura. Contudo, estudos com número amostral maior são necessários. Palavras-chave: Adulto. Cálcio na dieta. Obesidade.

Nutricionista. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do curso de Bacharelado em Nutrição do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará, campus Limoeiro do Norte, Ceará, Brasil. b Nutricionista. Especialista em Nutrição Esportiva. Docente do curso de Bacharelado em Nutrição do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará. Nutricionista da Secretaria de Educação de Morada Nova, Ceará, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Estevam Remígio, número 1145, Bairro Centro, Limoeiro do Norte, Ceará. Brasil. CEP: 62930-000. E-mail: brunayhang@gmail.com a

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INTAKE OF CALCIUM BY OBESE ASSISTED BY A BASIC HEALTH UNIT Abstract There is evidence that low calcium intake can increase body weight. This study aimed to determine the intake of calcium by obese adults, assisted by a Basic Health Unit of Morada Nova, Ceará. The sample comprised 206 individuals of any of the genders, adults, absent of diseases that favored gain or loss of weight and that presented Body Mass Index of eutrophic or obesity, evaluated by anthropometry, body composition, food consumption and a questionnaire about socioeconomic conditions. Among the surveyed, 158 were women and 48 men, with mean age of 39.5 years. The prevailing level of schooling was incomplete primary. Eutrophic had a mean Body Mass Index of 22.51 kg/m2 and obese, 33.58 kg/m2. The average intake of calcium corresponded to 278.65 mg/day in obese and 331.16 mg/day in normal-weight, but in spite of the group, 97.09% of subjects had intake below of the Estimated Average Requirement. Among the food sources of calcium reported by eutrophic, stood out the whole milk, cheese, skim milk and butter. For obese, it was observed an intake of skim milk, milk powder, cheese and yogurt, but were still cited products with high concentrations of simple carbohydrates such as dulce de leche and sweetened condensed milk. Reduction in Body Mass Index was noticeable with increased calcium intake, without significance (r=-0,099; p=0,321). It is possible that calcium influences nutritional status, favoring weight reduction, Body Mass Index and fat percentage. However, studies with larger sample size are needed. Keywords: Adult. Calcium, dietary. Obesity.

LA INGESTA DE CALCIO POR OBESOS ASISTIDOS POR UNA UNIDAD BÁSICA DE SALUD Resumen Existe evidencia de que baja ingesta de calcio puede aumentar el peso corporal. El objetivo de este estudio fue verificar la ingesta de calcio por adultos obesos, asistidos por una Unidad de Salud de La Familia de Morada Nova, Ceará. La muestra comprendió 206 individuos de ambos sexos, adultos, sin enfermedades que favoreciesen la ganancia o pérdida de peso y el índice de masa corporal eutrofia u obesidad, evaluados por antropometría, composición corporal, ingesta de alimentos y cuestionario sobre las condiciones socioeconómicas. De los encuestados, 158 eran mujeres y 48 hombres, con una edad media de 39,5 años. El nivel de educación primaria incompleta era predominante.

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Los eutróficos tenían un índice de masa corporal medio de 22,51 kg/m2 y los obesos, 33.58 kg/m2. La ingesta media de calcio correspondió a 278,65 mg/día en los obesos y 331,16 mg/día en los eutróficos, sin embargo, independientemente del grupo, el 97,09% de los sujetos tenía una ingesta inferior a la Ingesta Media Recomendada. Entre las fuentes alimenticias de calcio informadas por eutróficos, destacaronse leche integral, queso, leche desnatada y mantequilla. Por los obesos, fue observada la ingesta de leche desnatada, leche en polvo, queso y yogur, pero aún fueron citados productos con altas concentraciones de carbohidratos simples tales como la leche condensada y la dulce de leche. Una reducción en el índice de masa corporal con un mayor consumo de calcio fue notable, sin significación estadística (r=-0,099; p=0,321). Es posible que el calcio influya en el estado de nutrición para ayudar a reducir el peso, índice de masa corporal y porcentaje de grasa corporal. Sin embargo, se requieren estudios con muestras de mayor tamaño. Palabras Clave: Adulto. Cálcio en la dieta. Obesidad.

INTRODUÇÃO A prevalência de obesidade tem aumentado em proporções alarmantes no mundo todo. É um problema grave, de saúde pública, em virtude das morbidades dela decorrentes, como diabetes mellitus tipo II, doenças cardiovasculares, certos tipos de câncer, dislipidemia, distúrbios do sistema locomotor, dificuldade respiratória, apneia do sono, hipertensão arterial, doenças da vesícula biliar, dentre outras alterações1. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)2, são obesos os indivíduos cujo índice de massa corporal (IMC) é igual ou superior a 30 kg/m2. As causas da doença são multifatoriais e incluem fatores ambientais, genéticos, socioeconômicos, influências comportamentais e psicológicas, alterações hormonais, estilo de vida1 e aspectos políticos e históricos3. O consumo de dietas densas em energia, concentradas em açúcares e gorduras e com baixo teor de fibras, aliado ao sedentarismo, estão entre os principais fatores contribuintes com o aumento na prevalência desta morbidade1. A questão econômica parece ter influência sobre o problema4. Dados apontam uma prevalência três vezes maior de obesidade em homens com maior poder econômico, de maneira crescente e linear. Em mulheres, por sua vez, percebe-se uma analogia curvilínea com as maiores prevalências nas classes intermediárias de renda. No que diz respeito à influência de fatores dietéticos, a ascensão da obesidade em âmbito global é resultado da transição do perfil nutricional, que se caracteriza por uma

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dieta moderna rica em gordura, principalmente de origem animal, açúcares e refinados. Em contrapartida, reduz-se a ingestão de carboidratos complexos e fibras3. Além do papel dos macronutrientes, estudos recentes apontam a influência dos minerais sobre o metabolismo energético, dentre eles destacando-se o cálcio5. Uma pesquisa realizada como parte do Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS) mostrou que 90% dos entrevistados apresentavam a ingestão de apenas um terço (400 mg) do teor de cálcio preconizado pelas Ingestões Dietéticas de Referência (IDR) e aponta como alguns dos principais motivos para essa baixa ingestão o elevado custo de produtos fontes do micronutriente e os hábitos culturais e alimentares5. No que diz respeito, especificamente, a sua relação com o peso corporal, tem-se sugerido6 que indivíduos com uma maior ingestão de cálcio têm uma menor prevalência de sobrepeso e obesidade. Alguns mecanismos fisiopatológicos têm sido sugeridos para explicar tal relação. Aponta-se uma relação entre o cálcio e o metabolismo dos adipócitos, explicada pela observação de que um aumento na ingestão do mineral reduz os níveis séricos de hormônio da paratireoide e 1,25-hidroxivitamina D6. Tais reduções contribuem para uma atenuação nos níveis de cálcio intracelular que, por sua vez, inibe a lipogênese e estimula a lipólise. O aumento do consumo desse mineral na dieta ainda contribui para a excreção fecal de gordura e elevação da temperatura corporal. Melhores resultados têm sido percebidos quando o cálcio é consumido por meio dos produtos lácteos, em detrimento daquele advindo de suplementos. Assim, é provável que outros componentes dietéticos presentes nas fontes alimentares do nutriente contribuam com seu efeito no controle de peso. Sugere-se, ainda, como um segundo mecanismo, o potencial do cálcio dietético de ligar-se a ácidos graxos na luz intestinal, reduzindo a absorção de gorduras, o que contribui para um menor aporte calórico6. No entanto, existem, ainda, estudos que não corroboram tal relação7. Por ser, a obesidade, um problema crescente e de impacto significativamente indesejável sobre a saúde do indivíduo, é de suma importância conhecer as estratégias para preveni-la e tratá-la, não se atendo, somente, ao já conhecido, mas, também, analisando as novas evidências propostas para a etiologia dessa doença. Com base no exposto, objetivou-se verificar a ingestão de cálcio de indivíduos obesos adultos, assistidos por uma Unidade de Saúde da Família no município de Morada Nova, Ceará, para, a partir disto, poder ou não sugerir uma possível associação do consumo limitado de cálcio com a ocorrência de excesso de peso.

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MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, descritivo e analítico, cuja coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2014, em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do município de Morada Nova, Ceará. A amostra compreendeu 206 indivíduos, que integraram o estudo. Atenderam-se aos seguintes critérios de inclusão: serem de qualquer sexo; pertencerem à faixa etária de 20 a 59 anos (adultos); serem sedentários; serem livres de doenças que favorecessem o ganho ou perda de peso, como hipertireoidismo, problemas de má absorção intestinal e hipotireoidismo; apresentassem IMC na eutrofia ou obesidade. Foram excluídos da amostra indivíduos cujos dados foram coletados de forma incompleta. Metade da amostra foi composta por obesos, dispondo, cada um, de um par eutrófico do mesmo sexo e com idade máxima de 5 anos de diferença. Para definição do número de obesos, foram utilizados os dados de peso e altura contidos no livro de registros do Programa Bolsa Família, nos prontuários pertencentes à UBS e, ainda, uma lista de obesos fornecida pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Já os eutróficos foram selecionados por meio do livro de registros do Bolsa Família e prontuários. Definida a amostra, a coleta de dados foi realizada na referida UBS, por duas estudantes do curso de nutrição, devidamente treinadas, que tiveram um único contato pessoal com cada paciente. Os participantes do estudo foram abordados aleatoriamente na unidade de saúde, à medida que compareciam para atendimento, orientados acerca dos procedimentos da pesquisa e assinaram Termo de Consentimento Livre e Pós-Esclarecido (TCLE), concordando em participar. Foram aferidas as seguintes medidas antropométricas: peso, altura, circunferência do quadril e da cintura em ambos os sexos; dobras cutâneas do tríceps (DCT), supra ilíaca (DCSI) e abdominal (DCAb) nas mulheres, torácica (DCTo), tricipital (DCT) e subescapular (DCSub) nos homens. Todas as medidas foram aferidas conforme protocolos vigentes8, com adipômetro clínico da marca Sanny®, fita métrica inelástica e de aço da mesma marca, com capacidade máxima de 2 m, e balança digital portátil da marca Incoterm®, com capacidade máxima de 180 kg. Além disso, foram colhidos dois recordatórios alimentares de 24 horas aplicados em dois dias não-consecutivos, sendo um referente a um dia do fim de semana19. O IMC foi classificado com base no critério da OMS2 e as dobras cutâneas foram aplicadas em uma fórmula preconizada10 para obtenção da densidade corporal e posterior conversão no percentual de gordura, por meio da aplicação de uma formula validada10. Seguiu-se com a categorização dos indivíduos conforme o percentual de gordura estimado11. A circunferência da cintura foi avaliada segundo o National Cholesterol Education Program

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(NCEP)12, enquanto a relação cintura-quadril teve como base o Consenso Latino-Americano de Obesidade13. No que diz respeito aos recordatórios de 24 horas, utilizou-se uma tabela de referência14 para transformar as medidas caseiras em gramas. Quando os alimentos referidos não estiveram presentes, foi usada a Tabela de Medidas Referidas para os Alimentos Consumidos no Brasil15. Quando ausentes em ambas as fontes, pesaram-se os alimentos em balança digital comercial, da marca Toledo®, com capacidade mínima de 5 g e máxima de 15 kg. A gramatura foi transferida para uma planilha do programa Excel 2010 contendo a composição química dos alimentos, tendo-se como referência a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO)16. Na ausência da composição nutricional dos alimentos na tabela TACO, foram adicionadas à planilha composições químicas extraídas da Tabela de Composição Nutricional dos Alimentos Consumidos no Brasil17 e, como última alternativa, da tabela de medidas caseiras previamente referidas14. Para análise da ingestão de cálcio de cada indivíduo, foi realizada a média aritmética obtida por meio da coleta dos dois recordatórios. Além disso, analisou-se a frequência de consumo de leites e derivados referidos por ambos os grupos, por serem as principais fontes de cálcio da dieta. Para cada grupo foi utilizada uma planilha do programa Excel 2010, em que foram listados todos os alimentos do grupo de leites e derivados; à medida que eram citados nos recordatórios, a tabela era preenchida com o número de indivíduos que citaram e com a gramatura ou miligrama do laticínio referido. No caso de um mesmo participante mencionar o mesmo alimento nos dois recordatórios, foi realizada uma média do consumo. Ao fim da análise de todos os recordatórios, foi determinada a média aritmética do consumo de cada alimento, o desvio padrão, e definido seu respectivo percentual. O consumo de cálcio dos obesos foi posto em ordem crescente para construção de quartis de indivíduos baseada na ingestão do nutriente. Uma vez que haviam 103 voluntários com obesidade, os 26 com menor consumo de cálcio integraram o primeiro quartil, os 26 seguintes o segundo quartil, e os 51 maiores consumos foram divididos nos outros dois quartis (26 no terceiro quartil e 25 no quarto quartil), também obedecendo à ordem crescente de consumo. O IMC dos integrantes de cada quartil foi agrupado para cálculo da média de IMC por quartil. Os dados foram apresentados em média, desvio-padrão, frequência absoluta e percentual, com o auxílio de planilhas do programa Excel 2010. O teste de correlação Pearson foi utilizado para analisar a correlação entre consumo de cálcio e IMC. A Análise de Variância (ANOVA) possibilitou avaliar a diferença de

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média de IMC conforme os quartis de consumo de cálcio. O teste t foi utilizado para verificar a diferença de média de consumo de cálcio de acordo com o estado nutricional. Para todas as análises utilizou-se o programa estatístico SPSS versão 20. O projeto que originou este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (Parecer n. 627.839), tendo sido atendidos e respeitados rigorosamente todos os princípios e diretrizes éticas da pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo à Resolução n. 466/2012. A submissão ao comitê de ética e a coleta de dados somente se concretizaram após obtenção de autorização da coordenadora da UBS para realização do estudo. RESULTADOS A amostra estudada constituiu-se de 206 indivíduos, dos quais 158 eram mulheres e 48 homens, com média de idade de 39,5 ± 10,80 anos, com idade mínima de 20 anos e máxima de 59 anos. O nível de escolaridade predominante foi o fundamental incompleto, abrangendo 48,54% (n=100) da população analisada (Tabela 1), 53,40% dos obesos e 43,69% dos eutróficos. A renda média dos obesos foi de R$ 307,38 ± 227,40 e dos eutróficos, R$ 303,76 ± 230,49. Tabela 1 – Distribuição de obesos e eutróficos, conforme nível de escolaridade. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014 Nível de escolaridade

Obesos

Eutróficos

n

%

n

%

Analfabetos

4

3,88

5

4,85

Fundamental incompleto

55

53,40

45

43,69

Fundamental completo

3

2,91

9

8,74

Ensino Médio completo

33

32,04

38

36,89

Ensino Médio incompleto

4

3,88

1

0,97

Superior incompleto

3

2,92

1

0,97

Superior completo

1

0,97

2

1,95

Especialização

-

-

2

1,95

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado:

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

No que diz respeito ao estado nutricional, os eutróficos obtiveram IMC médio de 22,51 ± 1,55 kg/m2. No sexo masculino, o percentual de gordura corporal (%GC) foi, em

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sua maioria, categorizado como excelente, enquanto no sexo feminino prevaleceu abaixo da média, contudo, independentemente do sexo, os indivíduos de maior faixa etária apresentaram melhor classificação do %GC para sua categoria, que correspondeu a uma média de 25,23 ± 5,23% nas mulheres e 14,54% ± 3,90% nos homens (Tabela 2). Os obesos apresentaram IMC médio de 33,58 ± 3,55 kg/m2, e o %GC em ambos os sexos predominou como muito ruim. Vale salientar que dentro do grupo de obesos, não foi possível calcular o percentual de gordura corporal de 17 mulheres (16,50%) e 2 homens (1,94%), em virtude da dificuldade de aferição das dobras cutâneas. Tabela 2 – Distribuição de obesos e eutróficos, conforme Percentual de gordura corporal e faixa etária. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014 Percentual de gordura (%GC) médio Faixa etária

Mulheres Eutróficas

Mulheres Obesas

18-25 anos

28,24% ± 6,16 Abaixo da Média

37,22% ± 2,20 Muito Ruim

26-35 anos

29,47% ± 2,65 Abaixo da Média

37,44% ± 2,11 Muito Ruim

36-45 anos

30,68% ± 3,14 Abaixo da Média

39,18% ± 2,21 Muito Ruim

46-55 anos

30,21% ± 4,10 Abaixo da Média

39,55% ± 1,44 Muito Ruim

56-65 anos

25,23% ± 5,23 Bom

40,59% ± 2,36 Muito Ruim

Faixa etária

Homens Eutróficos

Homens Obesos

18-25 anos

10,05% ± 3,26 Bom

28,95% ± 1,08 Muito Ruim

26-35 anos

14,49% ± 6,70 Bom

28,14% ± 3,34 Muito Ruim

36-45 anos

14,03% ± 6,76 Excelente

27,92% ± 4,40 Ruim

46-55 anos

15,38% ± 4,96 Excelente

29,73% ± 3,37 Ruim

56-65 anos

14,54% ± 3,90 Excelente

30,11% ± 2,17 Muito Ruim

Fonte: Elaboração própria.

Na análise da Tabela 3, reportando-se aos dados alimentares, os voluntários obesos e os eutróficos foram distribuídos conforme a análise da adequação individual da ingestão de cálcio segundo a Estimated Average Requirement (EAR). É possível observar que a maior parte dos indivíduos (97,09%) apresentou uma ingestão inadequada de cálcio, independente do grupo em que se encontravam. Os obesos apresentaram consumo médio de cálcio de 278,65 mg/dia ± 207,75, enquanto os eutróficos consumiram 331,16 mg/dia ± 243,11, diferença próxima de ser estatisticamente significante (p=0,097). A comparação entre os sexos apontou que a média de consumo de cálcio foi de 287,60 mg/dia ± 204,03 para mulheres e 361,87 mg/dia ± 285,09 para homens. Observada a relação entre consumo de cálcio e IMC somente entre os obesos, também não se percebeu significância (r = -0,099, p=0,321).

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Tabela 3 – Distribuição dos indivíduos estudados por estado nutricional e segundo consumo de cálcio. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014. Estado Nutricional Adequação do consumo de cálcio

Obesos

Abaixo da Estimated Average Requirement Entre Estimated Average Requirement e Upper

Eutróficos

Total

n

%

n

%

n

%

100

97,09

100

97,09

200

97,09

3

2,91

3

2,91

6

2,91

-

-

-

-

-

-

103

100

103

100

206

100

Intake Level Acima do Upper Intake Level Total Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado:

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

O consumo médio da população e percentual de indivíduos que consumiram alimentos do grupo dos leites e derivados foram mostrados na Tabela 4. No que diz respeito ao consumo de leite e derivados, ao comparar os grupos entre si, os eutróficos referiram com maior frequência fazer o consumo de leite integral, queijo e manteiga (Tabela 4); em contrapartida, foi mencionada pelos obesos uma ingestão de produtos lácteos com alta concentração de carboidratos simples, como leite condensado e doce de leite. Em geral, foi maior no grupo de eutróficos, quando comparado ao de obesos, o consumo médio por vez de leite integral, requeijão, manteiga e nata. Entre os obesos, destacaram-se leite desnatado, queijo, leite em pó e iogurte. Tabela 4 – Alimentos mais frequentemente consumidos do grupo dos leites e derivados, média de ingestão por vez e percentual de consumidores. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014 (continua)

Frequência de consumo (n e %) Alimentos

Obesos

Eutróficos

n

%

n

%

n

%

g/ml

g/ml

Leite Integral fluido

30

29,12

49

47,57

79

38,34

177,25 ± 83,95

207,50±109,12

Queijo

15

14,56

19

18,44

34

16,50

65,87± 46,42

56,10± 48,00

Leite em pó integral

8

7,76

4

3,88

12

5,82

21,38± 12,99

19,00±10,00

342

Obesos

Eutróficos

Média de consumo (g/ml)

Total


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Tabela 4 – Alimentos mais frequentemente consumidos do grupo dos leites e derivados, média de ingestão por vez e percentual de consumidores. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014 (conclusão)

Frequência de consumo (n e %) Alimentos

Obesos

Eutróficos

Média de consumo (g/ml) Obesos

Eutróficos

n

%

n

%

n

Total %

g/ml

g/ml

Leite desnatado fluido

7

6,79

7

6,79

14

6,79

237,03±192,64

231,71±169,44

Nata

6

5,82

5

4,85

11

5,33

11,25± 7,37

12,00± 7,79

Iogurte

5

4,85

5

4,85

8

3,88

172,00± 82,28

128,50±45,68

Requeijão

4

3,88

4

3,88

8

3,88

13,13± 8,07

18,75± 7,50

Doce de Leite

4

3,88

-

-

4

1,94

35,63± 30,78

-

Manteiga

2

1,94

6

5,82

8

3,88

4,00± 2,83

16,58± 13,12

Leite Condensado

1

0,97

-

-

1

0,50

30,00± -

-

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado:

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

A distribuição dos obesos em quartis é apresentada na Tabela 5, conforme a ingestão de cálcio e o IMC médio de cada quartil. O primeiro quartil apresentou menor consumo de cálcio, de 87,45 mg/dia, e maior IMC, de 34,28 kg/m2. O inverso foi observado no último quartil, em que a média de consumo foi de 586,72 mg/dia e de IMC, 32,79 kg/m2, o que sugere a redução do IMC à medida que a ingestão de cálcio aumenta, mas sem significância (p=0,522). Tabela 5 – Variação de Índice de Massa Corporal dos obesos segundo os quartis de consumo de cálcio. Morada Nova, Ceará, Brasil – 2014 Quartis de consumo de cálcio (mg)

Índice de Massa Corporal (kg/m²)

Média ±desvio-padrão

Média ±desvio-padrão

Quartil I: 87,45 ± 28,45

34,28 ± 4,50

Quartil II: 174,38 ± 30,01

33,57 ± 3,68

Quartil III: 277,92 ± 44,10

33,66 ± 2,67

Quartil IV: 586,72 ± 171,41

32,79 ± 3,01

Fonte: Elaboração própria. p=0,522

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DISCUSSÃO É importante começar a discussão ponderando sobre aspectos inerentes ao nível socioeconômico dos investigados. No que tange à escolaridade, na pesquisa em questão, predominou o ensino fundamental incompleto, o que pode sugerir limitação de conhecimento da população e parece ter uma associação positiva com o excesso de peso, visto que estudos apontam que indivíduos com menor escolaridade possuem uma maior prevalência de sobrepeso18 e obesidade19. A renda também parece exercer influência sobre o estado nutricional, de modo que os indivíduos obesos apresentaram um maior poder aquisitivo, principalmente no sexo masculino. Foi possível perceber que, nesse gênero, a ocorrência de obesidade acompanhou a renda, o que se assemelhou ao observado em outra pesquisa que mostrou o crescimento da prevalência de obesidade conforme o poder econômico dos homens4. Entre as mulheres, os dados não mostraram um comportamento homogêneo. A ingestão de cálcio em ambos os grupos foi, na grande maioria (97,09%), inferior ao estabelecido pela EAR, que varia de 800 a 1.000 mg/dia20, o que pode ser justificado pela baixa disponibilidade domiciliar de leite e derivados21, principal fonte do mineral na dieta. No entanto, comparados os grupos entre si, percebeu-se que, embora o consumo baixo de cálcio tenha sido generalizado, foi ainda menor entre os obesos (278,65 mg/dia versus 331,16 mg/dia) e próximo à significância (p=0,097), concordando com o que os estudos dizem sobre o maior IMC naqueles que consomem menos cálcio22-23 e sobre a redução de peso, de massa gorda e o aumento de massa muscular, quando associados restrição calórica e aumento do consumo de laticínios24. Entre os sexos, a média de consumo de cálcio foi maior nos homens, mesmo comportamento encontrado na Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)25, que avaliou o consumo alimentar dos brasileiros; os valores, contudo, foram superiores aos encontrados no presente estudo. Quanto ao estado nutricional, o percentual de gordura corporal do grupo de eutróficos apresentou melhor classificação à medida que se elevava a faixa etária, o que possivelmente é justificado por achados da POF25, que mostrou uma relação positiva entre a idade e a ingestão de leite integral e queijo. É possível que um maior consumo de cálcio por esses indivíduos tenha resultado no melhor estado nutricional, pois a maior ingestão de cálcio na dieta pode estar associada a menor adiposidade global, segundo estudo26. Os produtos lácteos constituem a principal fonte de cálcio da dieta e, dentre os referidos no presente trabalho, o leite integral foi o mais consumido, com 38,34% da frequência de consumo, seguido pelo queijo, com 16,50%, e o leite desnatado, com 6,79%. Em outra pesquisa27, o leite integral também se destacou dentre os laticínios, porém com um percentual superior, correspondente a 75,50%.

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No que diz respeito ao consumo médio de leite e derivados pelos obesos, foi observado um maior consumo de leite desnatado, seguido de leite integral, iogurte e queijo. Os mesmos laticínios foram referidos, na mesma ordem e com quantitativos semelhantes, em outro estudo28. Em ambos os trabalhos, a ingestão de leite desnatado superou 200 ml, contudo, os demais laticínios apresentaram gramatura superior neste trabalho. Os obesos ainda referiram o consumo de guloseimas a base de leite (leite condensado e doce de leite), que, juntos, perfazem 4,85% da frequência de consumo. Esse valor superou o encontrado na região nordeste pela POF26, que se pode dever ao fato de a POF analisar indivíduos de diferentes estados nutricionais, não somente obesos. Pode-se sugerir, também, que esse maior aporte calórico oriundo da concentração de carboidrato simples pode ter contribuído para o excesso de peso. No presente trabalho, os eutróficos mostraram uma média de ingestão maior, quando confrontados com os obesos, de leite integral, requeijão, manteiga e nata, embora esses alimentos contenham um maior teor de gordura e estabeleçam um paradoxo com o estado nutricional do grupo em questão. O fato pode ser explicado por meio de uma revisão bibliográfica29 que sugeriu uma relação inversamente proporcional entre o teor de gordura dos produtos lácteos e o ganho de peso. Entretanto, por tal achado não ser conclusivo, novas pesquisas acerca de compostos bioativos presentes na gordura do leite são sugeridas. Acerca da distribuição dos obesos em quartis, conforme a ingestão de cálcio e IMC médio, foi perceptível a redução do índice de massa corporal conforme se aumentava o quartil de cálcio, embora não significante (p=0,522). Dados muito semelhantes foram percebidos em outros estudos em que o IMC e o percentual de gordura mostraram-se menores no grupo com maior consumo de cálcio26,30. Estudos sugerem, como mecanismos do cálcio para indução da perda de peso e redução de gordura corporal, a promoção da lipólise, inibição da lipogênese26 e o aumento da excreção de gordura fecal, mais eficiente quando o cálcio é advindo de produtos lácteos6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A ingestão de cálcio, independentemente do grupo, ficou aquém do preconizado pela EAR, o que mostra a necessidade de atividades interventivas em diferentes grupos populacionais, a fim de sensibilizar acerca da importância do consumo do nutriente para a garantia da saúde humana de maneira geral. Contudo, a média de consumo do nutriente foi menor entre obesos, quando comparados a eutróficos (sem diferença estatisticamente significante), podendo sugerir que os indivíduos que apresentaram uma maior ingestão de cálcio encontraram-se em melhor estado nutricional.

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A ausência de significância estatística pode decorrer do pequeno número amostral. Desta forma, é possível que o cálcio influencie no estado nutricional, favorecendo a redução de peso, IMC e a melhora do percentual de gordura. Outras pesquisas com um número amostral maior são necessárias, para corroborar ou refutar as relações aqui analisadas, considerando o fato de que o excesso ponderal é um problema de alta prevalência e incidência na população brasileira. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Bruna Yhang da Costa Silva e Bruna Carneiro de Lima. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Bruna Yhang da Costa Silva e Bruna Carneiro de Lima. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Bruna Yhang da Costa Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Bruna Yhang da Costa Silva e Bruna Carneiro de Lima. REFERÊNCIAS 1. Cominetti C, Marreiro DN, Cozzolino SMF. Minerais e obesidade. In: Cozzolino SMF. Biodisponibilidade de nutrientes. 4a ed. São Paulo: Manole; 2012. p. 971-98. 2. Organização Mundial da Saúde. Classificação do IMC [Internet]. 2004. [citado 2013 abr 17]. Disponível em: http://www.who.int/ 3. Wanderley EN, Ferreira VA. Obesidade: uma perspectiva plural. Ciênc Saúde coletiva. 2010:15(1)185-94. 4. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. 5. Pereira GAP, Genaro PS, Pinheiro MM, Szejnfeld VL, Martini LA. Cálcio dietético-estratégias para otimizar o consumo. Rev Bras Reumatol. 2009 mar-abr;49(2):164-80. 6. Schrager S. Dietary calcium intake and obesity. J Am Board Fam Pract. 2005 May-Jun;18(3):205-10. 7. Yanovski JA, Parikh SJ, Yanoff LB, Denkinger BI, Calis KA, Reynolds JC, et al. Effects of calcium supplementation on body weight and adiposity in

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Recebido: 20.3.2016. Aprovado: 5.5.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2244

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ACURÁCIA DA CITOLOGIA VAGINAL E COLPOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NO CICAN-BAHIA Allan Nogueira da Silvaa Kleber Pimentelb Maria Tereza Silveira Martinsc Carlos Alberto Lima da Silvad Antônio Carlos Vieira Lopese Maria Betânia Torralesf Resumo O rastreamento do câncer do colo uterino é realizado por meio da citologia cervical e colposcopia. O objetivo deste estudo foi avaliar a acurácia da citologia cervical e da colposcopia para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical no do Centro Estadual de Oncologia. Para tanto, utilizou-se os dados das citologias de 351 pacientes e de 378 colposcopias que também realizaram biópsias de lesões suspeitas. Foram estimadas as medidas de acurácia das citologias e das colposcopias. Os valores da sensibilidade e especificidade para citologia foram de 85,04% (Intervalo de Confiança 95% 80,34 – 89,01), 40% (Intervalo de confiança 95% 28,47 – 52,41), respectivamente; e, para colposcopia, de 97,73% (Intervalo de confiança 95% 95,37 – 99,08) e 15,79% (Intervalo de confiança 95% 8,43 – 25,96), respectivamente. O valor da Razão de Probabilidade positiva da citologia foi de 1,42 (Intervalo de confiança 95%, 1,16 – 1,72) e da Razão de Probabilidade negativa foi de 0,37 (Intervalo de confiança 95%, 0,25 – 0,56). Já para colposcopia, o valor da Razão de Probabilidade positiva foi de 1,16 (Intervalo de confiança 95%, 1,05 – 1,28); e, a Razão de Probabilidade negativa de 0,14 (Intervalo de confiança 95%, 0,06 – 0,36). Assim, sugere-se que a capacidade da citologia e colposcopia de modificar a probabilidade pós-teste de doença no Centro Estadual de Oncologia c d e

Médico. Mestre em Medicina e Saúde. Salvador, Bahia, Brasil. Médico. Mestre em Medicina Interna. Docente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Salvador, Bahia, Brasil. Médica. Doutora em Medicina e Saúde. Salvador, Bahia, Brasil. Odontologista. Doutor em Saúde Pública. Professor adjunto do Centro Universitário Estácio. Salvador, Bahia, Brasil. Médico. Doutor em Medicina e Saúde. Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. f Médica. Doutora em Medicina e Saúde. Professora adjunta de Genética Médica da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Plínio Moscoso, 1.275, apartamento 501, Edifício Marina de Messina. Bairro: Jardim Apipema. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40155-812. E-mail: allan_silva@superig.com.br a

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é pequena, em virtude do baixo valor das Razões de Probabilidade positiva. Palavras-chave: Citologia. Exame de Papanicolaou. Neoplasia intraepitelial cervical. Colposcopia, prevenção e controle.

ACCURACY OF VAGINAL CYTOLOGY AND COLPOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA IN CICAN-BAHIA Resume Screening for cervical cancer is performed by cervical cytology and colposcopy. The objective of this study was to evaluate the accuracy of cervical cytology and colposcopy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia in State Oncology Center. For that it was used cytology data from 351 patients and colposcopy data from 378 patients, which also performed biopsies of suspicious lesions. The measures of accuracy of cytology and colposcopy were estimated. The values of sensitivity and specificity for cytology were 85.04% (95% confidence interval 80,34 - 89.01), 40% (95% confidence interval 28,47 - 52.41), respectively, and for colposcopy were 97.73% (95% confidence interval 95.37 - 99.08) and 15.79% (95% confidence interval, 8.43 - 25,96), respectively. The positive likelihood ratio value of cytology was 1.42 (95% CI, 1.16 to 1.72) and negative Likelihood ratio was 0.37 (95% confidence interval, 0.25 to 0.56). As for colposcopy, the positive likelihood ratio value was 1.16 (95% confidence interval, 1.05 to 1.28) and the negative likelihood ratio, 0.14 (95% confidence interval, 0.06 to 0.36). Thus it is suggested that the capacity of these tests to modify the post-test probability of disease in State Oncology Center is small because of the low value of positive likelihood ratio. Keywords: Cancer uterine cervical. Papanicolaou smear. Cervical Intraepithelial Neoplasia. Colposcopy. Prevention and control.

PRECISIÓN DE LA CITOLOGÍA VAGINAL Y COLPOSCOPIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL EN CICAN-BAHIA Resumen La detección de cáncer de cuello uterino es realizada por medio de citología cervical y por colposcopia. El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión de la

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citología cervical y de la colposcopia en el diagnóstico de la neoplasia intraepitelial cervical in el Centro Estadual de Oncología. Para ello, utilizaronse los datos de citología de 351 pacientes y de 378 colposcopias que también realizaron biopsias de lesiones sospechosas. Fueron estimadas las medidas de precisión de las citologías y de las colposcopias. Los valores de sensibilidad y especificidad para la citología fueron 85,04% (Intervalo de confianza 95%: 80,34 - 89,01), 40% (Intervalo de confianza 95%: 28,47 - 52,41), respectivamente, y, para la colposcopia, de 97,73% (Intervalo de confianza 95% 95,37 - 99,08) y 15,79% (Intervalo de confianza 95%: 8,43 - 25,96), respectivamente. El valor de Razón de probabilidad positivo de la citología fue 1,42 (Intervalo de confianza 95%, 1,16-1,72) y de Razón de Probabilidad negativo fue 0,37 (Intervalo de confianza 95%: 0,25 a 0,56). En cuanto a la colposcopia, el valor de Razón de Probabilidad positivo fue 1,16 (Intervalo de confianza 95%, desde 1,05 hasta 1,28) y de Razón de Probabilidad negativa, 0,14 (Intervalo de confianza 95%, 0,06 hasta 0,36). Así, sugierese que la capacidad de la citología y colposcopia de modificar la probabilidad post test en el Centro Estadual de Oncología es pequeña, debido al bajo valor de las razones de probabilidad positiva. Palabras clave: Citología. Papanicolaou. Neoplasia intraepitelial cervical. Colposcopia. Prevención y control. INTRODUÇÃO Em 2012, a International Agency for Research on Cancer (IARC) e a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimaram a ocorrência de 14,1 milhões de casos novos de câncer e 8,2 milhões de óbitos por câncer no mundo. Para as Américas, a estimativa da IARC/OMS foi de cerca de 3 milhões de casos novos de câncer e 1 milhão de óbitos, sendo que, nas mulheres, os tipos de câncer mais comuns foram o de mama, seguido do de colo do útero, de pulmão, de cólon, de reto e de estômago1. No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), para o ano de 2016, sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero foi o mais incidente na Região Norte (23,97/100.000). Nas regiões Centro-oeste (20,72/100.000) e Nordeste (19,49/100.000), ele ocupa a segunda posição mais frequente e, nas regiões Sul (15,7/100.000) e Sudeste (11,30/100.000), a terceira e a quarta posições, respectivamente. Na Bahia, foram estimados, para o ano de 2016, 1.180 casos novos (15,01/100.000 mulheres) e, em Salvador, 270 (17,51/100.000), representando o segundo câncer mais incidente nas mulheres baianas2.

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A carcinogênese cervical tem evolução lenta e inicia-se com o surgimento de lesões precursoras, as chamadas neoplasias intraepitelial cervical (NIC), classificadas como NIC I, NIC II e NIC III ou carcinoma in situ. Acredita-se que o período de evolução de uma lesão cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna, é de aproximadamente 20 anos. Este período relativamente longo permite ações preventivas eficientes que podem alterar o quadro evolutivo da doença3. Já está bem definida na literatura mundial que a melhor forma de prevenir o câncer de colo uterino é por meio de programas organizados de rastreamento das neoplasias intraepitelial cervical baseado no estudo do esfregaço cervical, conhecido como teste de Papanicolau. Estudos indicam que mulheres não submetidas ao rastreamento revelam risco mais elevado para apresentarem câncer do colo uterino em estágios avançados, com consequente aumento na taxa de mortalidade por essa doença4. No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o exame citológico do colo uterino, para detecção das lesões precursoras do câncer do colo de útero, deve ser realizado em mulheres sexualmente ativas de 25 a 64 anos de idade. O exame deve ser repetido anualmente e, quando dois exames anuais consecutivos forem negativos, poderá ser repetido a cada três anos. O monitoramento poderá ser interrompido em mulheres com idade acima de 64 anos, caso essa paciente tenha dois exames citológicos negativos nos últimos cinco anos5. Apesar de o exame citopatológico do colo uterino ser o método mais difundido mundialmente para o rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras, a vulnerabilidade a erros na coleta e na preparação da lâmina, assim como a subjetividade na interpretação dos resultados, podem elevar o percentual de resultado falso negativo, comprometendo a eficácia6. A colposcopia assumiu, na atualidade, um papel intermediário entre citologia e histologia. Alguns autores têm descrito elevada sensibilidade da colposcopia no diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical, sugerindo que possa ela ser empregada como método de rastreio primário do câncer cervical. Contudo, sua especificidade tem sido questionada, fazendo com que ela seja recomendada como rastreamento secundário, ou seja, apenas em pacientes com alteração citológica suspeita de neoplasia intraepitelial cervical7 . O objetivo deste trabalho foi analisar a acurácia da citologia e da colposcopia para o diagnóstico do câncer do colo uterino e das suas lesões precursoras por meio das análises das medidas de acurácia dos exames citológicos e colposcópicos, comparando com as biópsias realizadas nas pacientes.

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MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo de teste diagnóstico em que foram revisados os prontuários clínicos de pacientes novas, atendidas no ambulatório de oncoginecologia do Centro Estadual de Oncologia - Bahia (Cican-Ba), no ano de 2008. Na Bahia, as pacientes atendidas no serviço público com suspeita de neoplasia intraepitelial cervical são encaminhadas para o Cican, por diversas unidades ambulatoriais distribuídas pelo estado. Os critérios para o encaminhamento são: a presença de alguma anormalidade suspeita de malignidade no exame físico, no laudo citológico, na colposcopia ou no estudo histológico com diagnóstico de neoplasia do colo uterino. Após triagem realizada pela enfermagem, as pacientes foram encaminhadas para avaliação médica que constou de: anamnese; exame físico; nova citologia, realizada após adequada visualização e limpeza do colo uterino com fixação imediata em solução alcoólica a 70%; colposcopia, efetuada imediatamente após a coleta da citologia com o colposcópio da marca DF Vasconcellos (aplicando a classificação de Barcelona 2002); biópsia dirigida pela colposcopia, realizada quando identificada uma zona de transformação atípica no colo uterino. Após esse exame, as pacientes retornavam com 30 dias para avaliação dos resultados citológico, colposcópico e histológico, além da definição de conduta a ser adotada, conforme as recomendações da Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas. Todas as pacientes envolvidas no estudo foram submetidas a avaliação da citologia cervicovaginal, colposcopia, assim como estudo anatomopatológico de biópsia colpo-dirigidas de lesões suspeitas. A coleta dos dados foi realizada no período de janeiro a junho de 2010 por um único pesquisador. Inicialmente foram tabuladas, em planilha do programa Excel, todas as pacientes novas atendidas no setor de oncoginecologia do Cican no ano de 2008, que compreendeu um total de 2.449 pacientes. Em seguida, foi conduzido um estudo-piloto com todas as pacientes novas atendidas no mês de janeiro, representado por 231 pacientes. Foram excluídas as pacientes encaminhadas por outra causa que não fosse a suspeita diagnóstica de neoplasia intraepitelial cervical, o que resultou em uma amostra de 98 pacientes. Este estudo teve como objetivos a adequação do questionário, a avaliação das dificuldades na verificação das informações em prontuário clínico e a estimativa da prevalência da lesão intraepitelial cervical de alto grau que serviu de base para o cálculo amostral. Neste ponto, utilizou-se a ferramenta de análise de dados do programa Excel, que fica dentro do menu ferramentas e selecionou-se a opção amostragem para realização de uma amostra probabilística dos prontuários das pacientes atendidas de fevereiro a dezembro. Os prontuários sorteados foram analisados para

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verificação dos critérios de inclusão. Novas amostras probabilísticas foram feitas, com a exclusão das pacientes sorteadas previamente, até que houvesse o número de pacientes necessário para o estudo. Para o cálculo do tamanho da amostra, observou-se que o estudo-piloto apresentou uma prevalência de lesão de alto grau de 28%, sendo considerada uma população superior a 100 mil indivíduos, erro absoluto de estimação permitido igual a 5% e nível de confiança de 95%. Portanto, o cálculo amostral constituiu-se de 309 pacientes. Com o intuito de realizar comparações e melhorar o poder estatístico, a amostra foi aumentada para 566 pacientes. Entre as 566 pacientes do estudo, observou-se que 215 delas não tinham realizado a citologia e/ou biópsia e 188 não tinham informações sobre a colposcopia e/ou biópsia e, por essa razão, foram excluídas do estudo. Portanto, a amostra final foi constituída de 351 pacientes para citologia e 378 pacientes para colposcopia (Figura 1). Figura 1 - Fluxograma do protocolo de pesquisa 2.449 Pacientes novas atendidas em 2008

231 pacientes novas (janeiro) – estudo-piloto com 98 pacientes

2.218 pacientes novas (fevereiro-dezembro) feito randomização

566 amostra

378 colposcopias 188 pacientes (excluídas do estudo)

351 citologias 215 pacientes (excluídas do estudo)

Fonte: Elaboração própria.

Os dados foram analisados por meio do programa SPSS, versão 17, e realizados cálculo da sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN) e as Razões de Probabilidade (RP) positiva e negativa das citologias e colposcopias,

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considerando o estudo anatomopatológico proveniente das biópsias colpo-dirigidas como padrão-ouro. Foram utilizadas, para o cálculo, as citologias que apresentaram o diagnóstico de lesão intraepitelial de baixo grau, lesão intraepitelial de alto grau, lesão intraepitelial em que não se pode excluir microinvasão, carcinoma invasivo e adenocarcinoma. Para análise da colposcopia, foram utilizadas as pacientes com diagnóstico de achados colposcópicos anormais que compreendem os seguintes achados: epitélio aceto branco plano, epitélio aceto branco denso, mosaico fino, mosaico grosseiro, pontilhado fino, pontilhado grosseiro, iodo parcialmente positivo, iodo negativo, vasos atípicos e alterações colposcópicas e aspectos colposcópicos sugestivos de câncer invasivo. Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do estado da Bahia (CEP/Sesab), sendo aprovado em 30/06/2009, sob o Parecer nº 367/2009 e Registro no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 0022.0.053.000-09. RESULTADOS A população do estudo foi constituída por 566 pacientes, sendo 68,9 (390) mulheres de cor parda, 42,4% (240) eram solteiras, 66,3% (375) foram oriundas do interior do estado e moravam em residência própria com saneamento básico em 61,1% (283). Em relação ao grau de escolaridade, 38% (215) estudaram até a 1ª série escolar. A ocupação predominante foi dona de casa, com 39,7% (225) e 41,5% (194) possuíam renda mensal de até dois salários mínimos. O transporte para o Cican foi realizado em 48,1% (225) da amostra pela própria Secretaria Municipal de Saúde de origem. A média de idade das pacientes estudadas foi de 37,82 ± 13,87 (mediana = 35 anos), a média de idade da menarca foi de 13,22 ± 1,72 (mediana = 13), a média de idade da coitarca foi 17,06 ± 3,16 (mediana = 17), número de parceiros foi em média 2,8 ± 2,87 de (mediana = 2) e média do número de gestações foi 3,97±3,77 (mediana = de 3). O método contraceptivo mais utilizado por essas pacientes foi o hormonal em 32,3% (148) e a doença sexualmente transmissível mais frequente, sem considerar o vírus do papiloma humano (HPV), foi a aids, com 1,7% (7). O hábito de fumar estava presente em 18,5% (75). A prevalência da neoplasia intraepitelial cervical neste estudo foi de 80%. A adequabilidade da amostra foi de 95%. Das amostras que foram consideradas insatisfatória (4,5%), o principal motivo foi a presença de sangue no esfregaço. Obteve-se, considerando as citologias cervicovaginal que foram comparadas com as biópsias para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical, uma sensibilidade de 85,04% (IC

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95%, 80,34 – 89,01) e especificidade de 40% (IC 95%, 28,47 – 52,41). A RP positiva foi de 1,42 (IC 95%, 1,16 – 1,72) e, a RP negativa, de 0,37 (IC 95%, 0,25 – 0,56). Já o VPP de 85,05% (IC 95%, 80,01 – 89,01) e o VPN de 40% (IC 95 %, 28,47 – 52,41) (Tabela 1). Tabela 1 – Valores de prevalência, sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo, Valor Preditivo Negativo com os seus intervalos de confiança das citologias para diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical, considerando a biópsia como padrão-ouro no Centro Estadual de Oncologia. Bahia, Brasil – 2008. (n = 351) Medidas

Valor

Intervalo de Confiança 95%

Prevalência

80,1%

79,80 – 80,21

Sensibilidade

85,05%

80,34 – 89,01

Especificidade

40%

28,47 – 52,41

Razão de Probabilidade positivo

1,42

1,16 – 1,72

Razão de Probabilidade negativa

0,37

0,25 – 0,56

Valor Preditivo Positivo

85,05%

80,34 – 89,01

Valor Preditivo Negativo

40%

28,47 –52,41

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 2 mostra os valores referentes à avaliação da acurácia das colposcopias comparando com as biópsias do colo uterino para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical. Apresentou uma sensibilidade de 97,73% (IC 95%, 95,37 – 99,08) e uma especificidade de 15,79% (IC 95%, 8,43 – 25,96). As RP positiva de 1,16 (IC 95%, 1,05 – 1,28) e as RP negativa de 0,14 (IC 95%, 0,06 – 0,36); o VPP foi de 82,47% (IC 95%, 78,17 – 86,23) e, o VPN de 63,16% (IC 95 %, 38,36 – 83,71). Tabela 2 – Valores de prevalência, sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo e Valor Preditivo Negativo com os seus intervalos de confiança das colposcopias para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical, considerando a biópsia como padrão-ouro no Centro Estadual de Oncologia. Bahia, Brasil – 2008. (n = 378) (continua)

Medidas

Valor

Intervalo de Confiança 95%

Prevalência

79,89%

79,68 – 80,09

Sensibilidade

97,73%

95,37 –99,08

Especificidade

15,79%

8,43 – 25,96

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Tabela 2 – Valores de prevalência, sensibilidade, especificidade, Valor Preditivo Positivo e Valor Preditivo Negativo com os seus intervalos de confiança das colposcopias para o diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical, considerando a biópsia como padrão-ouro no Centro Estadual de Oncologia. Bahia, Brasil – 2008. (n = 378) (conclusão)

Medidas

Valor

Intervalo de Confiança 95%

Razão de Probabilidade positiva

1,16

1,05 – 1,28

Razão de Probabilidade negativa

0,14

0,06 – 0,36

Valor Preditivo Positivo

82,47%

78,17 – 86,23

Valor Preditivo Negativo

63,16%

38,36 – 83,71

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Um dos grandes desafios do médico diante das queixas da paciente e das alterações no exame físico é decidir o(s) melhor(es) teste(s) diagnóstico(s) a serem solicitado(s) para confirmar ou afastar a suspeita diagnóstica(s). Quando se está diante de um diagnóstico dicotômico (presença ou ausência de doença), os componentes da acurácia são a sensibilidade e a especificidade. Entende-se por sensibilidade a capacidade do método de reconhecer os doentes, enquanto especificidade é a capacidade do método de reconhecer os saudáveis. Não se deve esquecer que um método precisa ter equilíbrio desses dois parâmetros8. Boa parte dos diagnósticos em medicina é probabilística, ou seja, no final da investigação a probabilidade pós-teste tem que ser suficientemente alta para se considerar que o paciente é portador de certa doença. Esta probabilidade pós-teste é o resultado da interação do quadro clínico (probabilidade pré-teste) e da razão de probabilidade do teste utilizado. O impacto de um teste positivo na probabilidade de um indivíduo ser doente, assim como o impacto de um teste negativo na probabilidade de ser saudável depende da sua acurácia (sensibilidade e especificidade)8. Um bom teste diagnóstico é aquele que possui uma sensibilidade e especificidade alta, sendo que o teste ideal seria aquele que tivesse 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. As RP são as melhores medidas para avaliar a eficácia de um teste diagnóstico, pois combina a sensibilidade e a especificidade9. A RP positiva (sensibilidade / 1- especificidade) informa que quanto maior for esse número, maior será probabilidade de doença se o teste for positivo. RP positiva > 10 (acurácia ótima), 10-5 (acurácia moderada), 5-2 (acurácia pequena), 2-1 (acurácia mínima ou nenhuma). E a RP negativa (1 – sensibilidade / especificidade)

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representa o quanto um método com resultado negativo influencia a chance de um indivíduo ser saudável. Quanto mais próximo do zero, melhor: RP negativa: <0,1 (acurácia ótima), 0,1-0,2 (acurácia moderada), 0,2-0,5 (acurácia pequena), 0,5-1,0 (acurácia mínima ou nenhum)10. O exame de Papanicolau (exame citológico) é simples, de baixo custo e tem sido responsável pela redução significativa na mortalidade por câncer de colo uterino, principalmente nos países desenvolvidos onde existem programas de rastreamento organizados e bem estruturados11. Neste estudo, os resultados obtidos da citologia cervical, tendo como padrão-ouro o estudo anatomopatológico proveniente das biópsias colpo-dirigidas, mostraram valores das RP positiva e negativa, para citologia, de 1,42 e 0,37, respectivamente. Compreende-se que uma paciente, no Cican, com diagnóstico citológico alterado, tem uma probabilidade pré-teste de 80,1% e após a aplicação da citologia a probabilidade vai para 85,05%, logo, muito pouco impacto. Uma revisão sistemática12 identificou 62 estudos publicados, comparando Papanicolau com os resultados da histologia. A avaliação crítica revelou que 82% desses trabalhos tiveram potencial para viés de verificação e que apenas 37% afirmaram que a citologia e a histologia foram avaliadas de forma independente. As estimativas de sensibilidade e especificidade variaram de 11 a 99% e 14 a 97%, respectivamente, e foram negativamente correlacionados (r = - 0,63). O resumo da Curva Receiver Operating (CURVA ROC) sugere que o teste de Papanicolau pode ser incapaz de atingir uma alta sensibilidade e uma alta especificidade ao mesmo tempo. Por exemplo, a especificidade no intervalo de 90 – 95% corresponde à sensibilidade de 20 – 35%, colocando dúvidas a respeito da acurácia do exame. Ainda nessa revisão, a análise da RP positiva mostrou valores que variaram de 1,74 – 2,03 e a RP negativa foram de 0.52 – 0.61, muito semelhantes aos dados encontrados neste estudo. Uma outra revisão sistemática avaliou a acurácia da citologia convencional para detecção do câncer do colo uterino, mostrando variações da sensibilidade de 30 a 87% e da especificidade de 86 a 100%13. Ela também chega à conclusão de que os estudos para avaliação do teste de Papanicolau contêm variados vieses e que esse exame apresenta uma acurácia moderada (Razão de Verossimilhança (RV) + entre 1,7 – 9,9). Avaliou-se, em uma pesquisa da acurácia da citologia em 3194 mulheres comparando com a biópsia do colo uterino e encontrou-se uma RP positiva de 2,58 e uma RP negativa de 0,11, corroborando estes achados14. Em outra meta-analise que incluiu nove estudos, comparou-se a citologia convencional com a realizada em meio líquido. Foram descritas RP positiva de 2,26 e RP negativa de 0,59 para lesões de alto grau, já para lesões de baixo grau de 5,14 e 0,04%, respectivamente15.

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Essa ampla oscilação da sensibilidade e especificidade, observada pelos estudos, pode ser justificada por variações da prevalência da doença nas populações estudadas, pela utilização de diferentes pontos de corte para definir os resultados como positivos ou negativos ou pelo fato de a técnica do exame de Papanicolau ser vulnerável a erros na coleta, na preparação da lâmina, bem como na falta de critérios mais objetivos para interpretação dos seus resultados16. Apesar de o exame de Papanicolau ser considerado o procedimento de escolha para o rastreamento do câncer do colo uterino e ter sido responsável pela redução da mortalidade em países desenvolvidos onde existem programas bem estruturados, há limitações ao seu emprego isolado para tal finalidade. Isto se deve ao fato de que o percentual de falsos negativos do Papanicolau pode variar de 2 até 62%, comprometendo o poder do exame, na detecção da doença. Os principais fatores associados ao percentual de resultados falsos negativos são erros na coleta do material, na fixação da lâmina e na interpretação dos achados. Por isso, faz-se necessário um adequado controle interno e externo dos laboratórios de citologia16. O controle interno compreende o monitoramento da adequabilidade da amostra, a observação do tempo de escrutínio, o controle da carga de trabalho do escrutinador, a revisão hierárquica dos esfregaços e a revisão dos esfregaços negativos. Já o controle externo pode ser feito por meio de programas de educação continuada oferecidos aos profissionais que participam da coleta e leitura das citologias17. Em revisão da literatura avaliou-se estudos sobre o controle interno e externo do laboratório de citologia e concluiu-se que os métodos que apresentam melhor desempenho, para esse objetivo, são aqueles que permitem a revisão de um maior número possível de esfregaços, como a revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos, o pré-escrutínio rápido e a revisão automatizada18. No Cican, observou-se um percentual de 14,95% de falso negativo, que pode estar associado ao fato de que a revisão rápida de 100% dos esfregaços negativos ainda não seja rotineira nesse centro, assim como pode ser resultante da ausência de um programa de qualificação para os profissionais que trabalham nesse serviço. Outro dado importante para avaliação da qualidade da citologia é a avaliação da adequabilidade das amostras, instituída pelo sistema de Bethesda. Para que a amostra seja considerada plenamente satisfatória, são necessários quatro elementos: identificação do paciente, informações clínicas pertinentes, interpretabilidade técnica e composição celular19. Este estudo mostra que a adequabilidade do exame citológico realizado no Cican foi de 95%, o que é compatível com uma outra pesquisa que avaliou 10.591 exames citológicos e encontrou uma adequabilidade de 99% das amostras estudadas20.

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Em programas bem estruturados de rastreamento de câncer do colo uterino, as pacientes com laudo citológico suspeito de neoplasias intraepitelial cervical devem ser encaminhadas para confirmação diagnóstica mediante a realização de exame histopatológico guiado pela colposcopia (padrão-ouro)21. Já a avaliação da colposcopia realizada no Cican, considerando como padrão-ouro o estudo anatomopatológico proveniente das biópsias colpodirigidas, revela uma RP positiva de 1,16 e RP negativa de 0,14. Como antes do exame a probabilidade era 79,89 (pré-teste), ela foi para 82,47 (pós-teste), demonstrando pouca ou baixa influencia para o diagnóstico da doença. Uma revisão sistemática que avaliou nove estudos em que a colposcopia foi aplicada para diferenciar colo uterino normal de colo uterino com anormalidades (atípias celulares, lesão de baixo grau, lesão de alto grau e câncer), mostrou que, nesses casos, a colposcopia apresentou uma RP positiva variando de 1,73 a 1,85 e RP negativa de 0,11 – 0,0822. Encontrou-se, em um estudo da acurácia da colposcopia isolada e associada à espectroscopia do colo na detecção de lesões de alto grau em 474 pacientes, uma RV positiva de 4,46 que sobe para 13,50 quando associada à espectroscopia com comprimento de onda de 1.56823. Os resultados encontrados nesta pesquisa mostraram valores de especificidade mais baixo que a literatura e isto pode ocorrer em função dos dados terem sido coletados em um centro de referência em que existem muito poucos pacientes sem doença24. Embora a colposcopia seja um exame com maior sensibilidade do que a citologia, a sua especificidade é baixa. Por isso, a colposcopia não é preconizada para ser utilizada isoladamente no rastreamento do câncer de útero, sob o risco de se obter um elevado percentual de falso positivo, o que aumentaria os custos dos programas de rastreamento25. Este estudo apresenta limitações, tais como o reduzido tamanho amostral, a exclusão de pacientes que não tinham biópsia, visto que este procedimento pode levar a uma superestimação da sensibilidade e subestimação da especificidade e a metodologia utilizada (revisão de prontuário médico – estudo retrospectivo), que impede a metodologia cegas dos exames além de possíveis vieses de informação. Outro aspecto a ser enfatizado é que a validade externa dos resultados é limitada em função de que a mostra estudada foi retirada de um serviço de referência para neoplasia de colo de útero, portanto, com alta prevalência dessa doença. A melhor forma de prevenir a morbimortalidade por câncer do colo uterino é a sua detecção e tratamento precoce. Programas de rastreamentos organizados e baseados em citologia e colposcopia têm sido responsáveis por reduções na taxa de morbimortalidade causada por essa doença. Nos últimos anos, a acurácia da citologia e da colposcopia têm sido posta em

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dúvida, em virtude da grande variabilidade da sensibilidade e especificidade26. Por isso, precisa-se descobrir melhores formas de rastreamento desta doença, talvez por meio da criação de um score de risco para o câncer do colo uterino em que se incluam, aspectos epidemiológicos dos pacientes, resultado da citologia, da colposcopia e do do PCR para HPV (27-30). Assim poderia existir uma caracterização melhor das pacientes de maior risco para o desenvolvimento da doença e manter uma vigilância rigorosa delas, com o intuito de diagnosticar a doença ainda em estágios iniciais. CONCLUSÃO Este estudo, que teve como objetivo a avaliação da acurácia para ambos os testes realizadas no Cican, sugere que, embora exista alguma associação das alterações citológicas e colposcópicas com a presença ou ausência de doença, a capacidade desses exames de modificar a probabilidade pós-teste de doença no Cican é pequena, em virtude do baixo valor das razões RP positiva. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Allan Nogueira da Silva, Carlos Silva, Kleber Pimentel e Maria Betania Torrales. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Allan Nogueira da Silva, Maria Tereza Silveira Martins, Antonio Carlos Vieira Lopes e Maria Betania Torrales. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Allan Nogueira da Silva, Maria Tereza Silveira Martins e Maria Betania Torrales. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Allan Nogueira da Silva. REFERÊNCIAS 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer Incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):359-86. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2016: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro; 2016. 3. Mehta AM, Mooij M, BranKovic I, Ouburg S, Morré SA, Jordanova ES. Cervical carcinogenesis and immune response gene polymorphism: a review. J Immunol Res. 2017;2017:8913860.

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Recebido: 24.2.2016. Aprovado: 8.5.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2499

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CONHECIMENTO SOBRE A LUTA ANTIMANICOMIAL NO INTERIOR DE MATO GROSSO Wliane Nunes Silva Fonsecaa Tayane Próspero Cardosoa Monaquesia Pereira Araújob Tayla Quéren dos Santos Bassob Adaene Alves Machado de Mourac Marcos Vítor Naves Carrijob Elias Marcelino da Rochad Vagner Ferreira do Nascimentoe Rosa Jacinto Volpatof Alisséia Guimarães Lemesg Resumo Em 1978, o movimento pela Luta Antimanicomial surgiu para transformar a relação da sociedade e do Estado com a loucura, buscando os direitos das pessoas com sofrimento mental, que nos anos 80, o cenário era de total desassistência. Objetivou-se descrever o conhecimento Enfermeiras. Colaboradoras voluntárias no grupo de pesquisa e extensão Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: wlianensf@hotmail.com; tayanepc@hotmail.com b Acadêmicos de Enfermagem. Voluntários no projeto de extensão Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: monaquesia@hotmail.com; tayla-queren@liive.com; marcosvenf@gmail.com c Enfermeira. Mestranda em Enfermagem na Universidade Federal de São Carlos. Colaboradora no projeto de pesquisa e extensão em Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: adaene_moura@hotmail.com d Mestre. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Colaborador no projeto de pesquisa e extensão Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças. Mato Grosso, Brasil. E-mail: elefamoso@hotmail.com e Enfermeiro. Doutorando em Bioética. Docente do Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Mato Grosso, Campus Universitário Tangará da Serra. Colaborador no projeto de pesquisa e extensão Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: vagnerschon@hotmail.com f Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Colaboradora no projeto de pesquisa e extensão Saúde Mental: os Desafios da Assistência, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: rosamjacinto@hotmail.com g Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Docente Assistente I no departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Coordenadora do projeto de pesquisa e extensão em saúde mental, da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. E-mail: alisseia@hotmail.com a

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da comunidade sobre a Luta Antimanicomial. Trata-se de uma pesquisa exploratória, com abordagem quantitativa, realizada com amostragem de conveniência dos participantes da ação realizada no dia 18 de maio de 2015, em alusão a Luta Antimanicomial em Barra do Garças, Mato Grosso. Para coleta de dados, foi utilizado um questionário semiestruturado. As análises foram realizadas no programa Epi Info versão 3.5.2. Os 223 participantes apresentaram idade de 18 a 89 anos, 67% sexo masculino e 40% cursaram o ensino superior. Apenas 42 pessoas reconheceram o dia 18 de maio sendo o dia nacional da Luta Antimanicomial, 49 já ouviram falar sobre a Reforma Psiquiátrica e 96% acreditam que as ações realizadas ajudam a diminuir o preconceito sobre as doenças mentais. Concluiu-se que os participantes, em sua maioria, ainda desconhecem a história da reforma psiquiátrica do Brasil, revelando a necessidade de se desenvolver ações que contribuam para a desmistificação da loucura, para desenvolver indivíduos mais sensíveis à compreensão da dimensão do sofrimento psíquico. Palavras-chave: Conhecimento. Comunidade. Saúde mental.

COMMUNITY KNOWLEDGE ABOUT ANTI-ASYLUM MOVEMENT IN MATO GROSSO Abstract In 1978, the Anti-Asylum Movement emerged to transform the relationship between society and the state with madness, seeking the rights of people with mental suffering, that in the 80s, the scene was a total lack of assistance. This study aimed to describe the community’s knowledge about the Anti-Asylum Movement. This is an exploratory research with a quantitative approach, conducted with a convenience sample of participants from the action held on May 18, 2015 in reference to the Anti-Asylum Movement in Barra do Garças, Mato Grosso. For data collection, a semi-structured questionnaire was used. Analyses were performed using the program Epi Info version 3.5.2. The 223 participants were aged 18 to 89 years, 67% male and 40% have higher education. Only 42 people recognized May 18 as the National Day for the Anti-Asylum Movement, 49 heard about the Psychiatric Reform and 96% believe that the actions taken help reducing prejudice regarding mental illness. In conclusion, most of the participants are still unaware of the history of psychiatric reform in Brazil, revealing the need for the development of actions that contribute to the demystification of madness, in order to develop individuals more sensitive to the understanding of psychological distress dimension. Keywords: Knowledge. Community. Mental health.

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CONOCIMIENTO DE LA COMUNIDAD SOBRE LA LUCHA ANTIMANICOMIAL EN EL INTERIOR DE MATO GROSSO Resumem En 1978, el movimiento de por la Lucha Antimanicomial surgió para transformar la relación entre la sociedad y el estado con la locura, buscando los derechos de las personas con sufrimiento mental, que en los años 80, la escena era la falta total de asistencia. Este estudio tuvo como objetivo describir el conocimiento de la comunidad sobre la Lucha Antimanicomial. Tratase de un estudio exploratorio con enfoque cuantitativo, realizado con una muestra de conveniencia de los participantes de la acción realizada el 18 de mayo de 2015, en referencia a la Lucha Antimanicomial en Barra do Garças, Mato Grosso. Para la recolección de datos fue utilizado un cuestionario semiestructurado. Los análisis realizaronse utilizando la versión 3.5.2 del programa Epi Info. Los 223 participantes mostraron edad de 18 a 89 años, 67% hombres y el 40% ha cursado la educación superior. Sólo 42 personas han reconocido que el 18 de mayo es el Día Nacional de la Lucha Antimanicomial, 49 han oído hablar de la Reforma Psiquiátrica y el 96% cree que las acciones realizadas ayudan a reducir los prejuicios sobre la enfermedad mental. Concluyóse que la mayoría de los participantes aún no conoce la historia de la reforma psiquiátrica en Brasil, revelando la necesidad de desarrollar acciones que contribuyan para la desmitificación de la locura, para desarrollar los individuos más sensibles a la comprensión de la dimensión de los sufrimientos psicológicos. Palabras clave: Conocimiento. Comunidad. Salud mental.

INTRODUÇÃO Um movimento social é uma mobilização, um ato coletivo, definido por uma solidariedade específica, que luta contra um adversário para a apropriação e o controle de recursos valorizados1. Sua visibilidade ocorre nas mobilizações coletivas, por meio de manifestações, encontros, eventos, protestos e conflitos2-3. Estudos de revisão apontam que os movimentos sociais também podem contribuir para que os sujeitos possam aprender novas maneiras de conceber sua realidade e fazer leituras do mundo, identificando-se com projetos diferentes ou convergentes, caso participem integralmente das ações coletivas3-4. Se um movimento social ocorre com certa frequência, é capaz de construir sua própria identidade, com base em suas necessidades e desejos5.

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No que se refere à importância dos movimentos sociais, este estudo destaca o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA) (1978-1987) como o movimento social mais importante para a história da saúde mental no Brasil, por ter proposto a discussão sobre o hospitalocentrismo e as péssimas condições de trabalho e de tratamento, assim como um debate a respeito da privatização da assistência psiquiátrica6. A Luta Antimanicomial (LTA) é um movimento ideológico, que, mediante a participação ativa de profissionais da área da saúde mental, usuários e familiares, tem contribuído para o avanço e a consolidação da reforma psiquiátrica e para os processos de conquista da cidadania e da inclusão social. Esse movimento é identificado, não como um movimento específico da saúde, mas sim, como um movimento de luta que atua no campo da saúde mental, pautado na lógica da inclusão das diferenças7-8. A origem da LTA no Brasil remete ao desafio de transformar a relação da sociedade e do Estado com a loucura e vem sendo realizada por todos aqueles que se sentem movidos pela questão da desinstitucionalização da loucura como condição humana9. Nesse processo, é importante ressaltar que a desinstitucionalização não é sinônimo de desospitalização, mas, sim, de um movimento abrangente, que visa romper fronteiras sanitárias e enfrentar o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede. O objetivo é uma mudança que leve à adoção de modelos de atenção integral, expandindo serviços substitutivos, tais como conhecemos, e investindo em uma rede diversificada de dispositivos capazes de oferecer uma retaguarda ao usuário e às famílias, com amplo leque de estratégias interdependentes, não só sanitárias, mas de suporte social6,8,10. Sendo assim, em 1993, ocorreu o primeiro encontro do movimento nacional, em Salvador (BA), tendo como lema “O movimento antimanicomial como movimento social”. Após esse encontro, o movimento passou a ser chamado de MNLA ou LTA e o dia 18 de maio foi escolhido como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial3,9. Contudo, já se passaram mais de 20 anos do início desse movimento e ele ainda não se institucionalizou. A LTA ainda apresenta, em sua caminhada, debates sobre seus rumos, colocando em cenários diversos, usuários, familiares e trabalhadores como protagonistas do processo em curso na construção de uma nova forma de cuidado em saúde mental3,6. A LTA não é o único movimento social existente que luta pelo ideário da Reforma Psiquiátrica, mas tem sido reconhecido como um dos movimentos de maior relevância e abrangência social nesse processo11. Assim, apesar das dificuldades, a LTA ocupa um papel importante nas reivindicações por uma reforma psiquiátrica mediante o fortalecimento da rede de atenção em saúde mental, com a substituição dos hospitais psiquiátricos, e também na luta pelos direitos dos doentes mentais3,12.

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Sendo assim, aprofundar estudos referentes a essa temática mostra-se relevante, com vistas a reconhecer a importância do contexto desse movimento e o quanto ele representa para a evolução da saúde mental no Brasil. Ademais, é importante provocar um processo de discussão sobre o tema para fortalecer a atenção em saúde no país, em especial, na atenção em saúde mental. Assim, este estudo objetivou avaliar o conhecimento prévio sobre a LTA entre os potenciais participantes de uma ação de extensão realizada no interior de Mato Grosso. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa é um estudo de campo, exploratório, com abordagem quantitativa, realizado com transeuntes, na praça central da cidade de Barra do Garças, município de Mato Grosso. A escolha por esse local foi feita porque a praça está rodeada de agências bancárias, supermercado e lojas comerciais, o que garantia um intenso movimento de pessoas, sendo, portanto, considerado ideal para receber a ação extensionista. A ação foi realizada no dia 18 de maio de 2015, no turno matutino, data em que se comemora o Dia Nacional da Luta Antimanicomial13. Para a execução da atividade, foi montada uma tenda com mesas e cadeiras, dispostas no centro da praça, para melhor acolher os participantes. Essa ação foi realizada pelo projeto de extensão e pesquisa em saúde mental em parceria com os trabalhadores do serviço de saúde mental do município. O projeto de extensão e pesquisa “Saúde Mental: os Desafios da Assistência” é coordenado por professores do curso de enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia (UFMT-CUA). Desde 2013, esse projeto vem realizando ações (oficinas de discussão no serviço de saúde; blitz e tenda para discussão em pontos estratégicos nas cidades; paródia; entrega de panfletos orientativos, entre outras) nas comunidades locais de Barra do Garças (MT), Pontal do Araguaia (MT) e Aragarças (GO) em prol da desmistificação da loucura e da prevenção, promoção e reabilitação em saúde mental. Quanto aos sujeitos do estudo, estes foram compostos por pessoas dos municípios de Barra do Garças e de cidades circunvizinhas, consideradas como Região Médio Araguaia, que passavam pela praça central da cidade no momento da ação. Essas pessoas eram então convidadas a participar da pesquisa e, posteriormente, recebiam orientações sobre o movimento da LTA. Os critérios de inclusão dos participantes na pesquisa foram: sujeitos com idade superior a 18 anos que participaram da ação e aceitaram responder à pesquisa, mediante assinatura no caderno do projeto de extensão.

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A amostra foi definida por amostragem não probabilística, por conveniência, perfazendo 234 pessoas, de ambos os sexos. No entanto, estiveram aptos a participar apenas aqueles que atenderam aos critérios definidos, totalizando 223 pessoas. Os dados foram coletados por meio da aplicação de um questionário estruturado com questões objetivas contemplando variáveis sociodemográficas (idade, gênero, escolaridade) e uma avaliação do conhecimento dos participantes da ação sobre a LTA e a Reforma Psiquiátrica, assim como uma avaliação da efetividade da ação realizada. Após a coleta de dados, realizou-se a análise por estatística descritiva simples, utilizando-se o programa EpiInfo versão 3.5.2. Os achados foram organizados em gráficos, com o uso de números absolutos e relativos. O projeto que originou este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMT/CUA, sob o parecer n. 515/705, tendo sido atendidos e respeitados, rigorosamente, todos os princípios e as diretrizes éticas da pesquisa envolvendo seres humanos, em conformidade com a Resolução Ética n. 466/2012. RESULTADOS E DISCUSSÃO A proposta de realizar esta ação no centro da cidade e não apenas dentro de unidades de saúde demonstra que, às vezes, é necessário que o serviço vá até a comunidade em geral, de forma que a propagação de informação/orientação seja estendida a toda comunidade e não apenas às pessoas que frequentam o serviço de saúde local14-15. Na caracterização sociodemográfica da amostra, a idade variou entre 18 e 89 anos, com uma média de 47,2 anos. As faixas etárias encontradas no estudo foram: 39 a 59 anos (37%); 18 a 38 anos (34%); e 60 a 89 anos (29%). Dos participantes, 67% são do sexo masculino. Quanto à escolaridade, 28% (62) têm ensino superior incompleto; 21% (46), ensino médio completo; e 20% (45), ensino fundamental incompleto. Os dados revelaram que os homens se mostraram mais participativos na ação executada, fato que pode estar relacionado à localização da ação, no centro da cidade, próximo aos bancos e ao comércio. Estudos apontam que nos últimos anos, tem ocorrido um grande aumento no que se refere a pesquisas com homens e sua adesão em busca de informações voltadas à área de saúde14-15. Uma maior participação de pessoas que cursam o ensino superior deve-se ao fato de Barra do Garças (MT) ser considerada como cidade universitária, por possuir uma universidade federal e quatro faculdades privadas. Essa realidade, associada ao fato de, nos dias atuais, existir maior facilidade de ingresso no ensino superior mediante o Sistema de Seleção

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Unificado e de programas do governo com bolsas de estudo, garante que haja uma possibilidade maior para que as pessoas cursem uma graduação. Em um estudo16 realizado em João Pessoa (PB) sobre o Movimento da Luta Antimanicomial, no ano de 2012, os dados revelaram resultados opostos ao desta pesquisa, pois, dos participantes, 27 (67,5%) eram mulheres e apenas 13 (32,5%), homens; 14 participantes (35%) cursaram o nível médio. Possivelmente, esse resultado está ligado ao fato de que o público alvo da pesquisa realizada em João Pessoa foi: 21 trabalhadores da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS); 10 usuários; 2 familiares de pessoas que utilizam o serviço de saúde mental; 2 legisladores (vereadores); e 5 pessoas da universidade (3 professores e 2 alunos), totalizando 40 participantes. Caracterização diferente daquela encontrada nesta pesquisa, que entrevistou apenas pessoas que passavam pelo local da ação (n=223). LUTA ANTIMANICOMIAL VERSUS CONHECIMENTO DOS PARTICIPANTES A LTA é um importante movimento marcado pela busca de uma sociedade livre de manicômios e sem preconceito. Uma luta de trabalhadores da saúde mental, usuários dos serviços e familiares, para que pessoas com algum problema mental tenham seus direitos assegurados e possam conviver em uma sociedade livre de estigmas e preconceitos. Para tanto, é necessário levar à sociedade informações sobre essa luta, garantindo que as pessoas conheçam as formas de tratamento existentes e a importância de um tratamento digno e humanizado17. Essa é uma luta de trabalhadores, usuários e familiares, que vem cada vez mais ganhando força, porém a luta maior ainda se concentra em destruir os manicômios mentais existentes na sociedade18. Os autores completam dizendo que, para os trabalhadores da saúde mental, é um grande desafio reinserir um sofredor psíquico na sociedade e isso se torna ainda mais difícil quando o sofredor é estigmatizado como louco e privado de seus direitos18. Buscando avaliar o conhecimento da sociedade frente a esse importante movimento, os participantes desta pesquisa foram questionados se tinham conhecimento de que o dia 18 de maio foi definido como o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Os dados sobre essa pergunta são apresentados no Gráfico 1. Os resultados mostram que 181 (81%) pessoas não conhecem essa data, nem a importância de sua história no contexto da psiquiatria no Brasil. Desses respondentes, 52 (29%) são mulheres e 129 (71%) são homens.

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Gráfico 1 – Conhecimento da comunidade sobre o Dia Nacional da Luta Antimanicomial. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil – Maio 2015. (n=223) 140

Frequência Participantes

120 100 80 60 40 20 0

Mulheres

Homens

Fonte: Elaboração própria.

Um estudo apontou resultados contrários ao desta pesquisa, possivelmente influenciado pelo público (trabalhadores da RAPS), em que a maioria dos participantes reconheceu que surgiram mudanças no campo da saúde mental em relação à desinstitucionalização da loucura e do louco, mas reconheceram que a manutenção de concepções moralistas e de algumas outras práticas alimentam a exclusão social de portadores de doenças mentais16. Os resultados apresentados demonstraram a existência de falta de conhecimento entre os participantes, reforçando assim a ideia discutida em um texto reflexivo18 que aborda a história da loucura e do sofredor psíquico. Nesse texto, os autores defendem que os trabalhadores da saúde, bem como, grupos sociais voltados a LTA, além de trabalharem a mente da pessoa que possui problema mental, para que ela acredite e busque a sua reinserção na sociedade, possuem uma função ainda mais desafiadora, que é a de desmistificar a loucura, banir as grades e destruir as celas ainda existentes na mente da sociedade. Assim, os movimentos antimanicomiais buscam, de forma ativa, trazer à consciência da população as situações de desrespeito às quais são submetidos os portadores de transtorno mental, quer no convívio com a sociedade, quer na atenção à saúde mental19. A ação realizada e avaliada neste estudo assemelha-se com uma revisão de literatura3, publicada em 2012, em que os autores apontam que, apesar de todo o contexto dos movimentos antimanicomiais, as ações de conscientização ocupam um papel importante no sentido de estar informando a sociedade sobre o contexto da reforma psiquiátrica, por meio de ações que fortalecem a discussão em saúde mental, lutando pelos direitos dos portadores de transtornos mentais.

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Dessa forma, o Movimento Antimanicomial tem aspectos importantes quanto à diversidade, complexidade e não homogeneidade e, nesse sentido, é um movimento que busca a pluralidade como uma de suas marcas. Assim, esse movimento, que antes era formado basicamente por trabalhadores em saúde mental, hoje envolve outros setores da sociedade, inclusive os usuários e seus familiares20. REFORMA PSIQUIÁTRICA VERSUS CONHECIMENTO DOS PARTICIPANTES A Reforma Psiquiátrica (RP) é uma realidade que tem despertado reações e a atenção da sociedade21. Após a RP, houve a criação de diversos dispositivos institucionais, tais como: o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), como ordenadores de rede; o Programa de Volta para Casa, que reinsere pacientes de longa permanência internados em hospitais psiquiátricos na sociedade; os leitos psiquiátricos em hospitais gerais e a redução dos leitos nos hospitais psiquiátricos21-23. Na região onde esta pesquisa foi realizada, para atendimento em saúde mental, existem os CAPS (I, II e Álcool e Droga (AD)), Comunidades Assistenciais Terapêuticas (masculinas e femininas) e leitos psiquiátricos em hospitais gerais13. Nesta pesquisa, buscou-se avaliar a percepção dos participantes sobre a RP, dados estes apresentados no Gráfico 2. Verifica-se que 174 pessoas não conhecem a história da RP; destes, 49 são mulheres e 125 são homens. Após a aplicação do questionário da pesquisa, todas as pessoas entrevistadas foram informadas sobre a história da RP, sobre o movimento da LTA e sobre as novas modalidades de tratamentos existentes na região em que o estudo foi realizado. Gráfico 2 – Conhecimento da comunidade sobre a Reforma Psiquiátrica. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil – Maio 2015. (n=223)

Masculino

Feminino

0

20

40

60

80

100

120

140

Fonte: Elaboração própria.

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Dos poucos estudos encontrados para esta discussão, pode-se destacar um que foi realizado na capital goiana com 180 profissionais trabalhadores da rede de saúde mental, que teve como finalidade avaliar o conhecimento sobre a RP. Nessa investigação, 94,6% dos participantes já ouviram falar da RP, enquanto nos hospitais psiquiátricos esse número cai para 73,6%. Esse é um dado esperado por se tratarem de profissionais de saúde vinculados à Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)24, diferentemente da população de estudo da pesquisa aqui apresentada. Em uma pesquisa realizada em João Pesssoa (PB)16, os participantes apresentaram conhecimento da RP, pois indicaram reconhecer algumas mudanças no campo da saúde mental, sobretudo, na dimensão técnico-assistencial. Ou seja, eles perceberam que houve uma mudança na qualidade da assistência psiquiátrica prestada por meio da substituição progressiva dos hospitais psiquiátricos por modelos de assistência extra-hospitalar, os quais buscam realizar o seu trabalho de forma terapêutica e comunitária em toda a rede de atenção à saúde. O estudo aqui apresentado revelou uma semelhança entre os resultados apresentados nos Gráficos 1 e 2, demonstrando que as pessoas entrevistadas não conheciam a LTA nem a RP. O pouco conhecimento demonstrado por alguns participantes pode estar relacionado com a existência de uma quantidade reduzida de artigos publicados com análises de movimentos semelhantes à proposta deste estudo, o que dificulta o acesso à informação para a comunidade em geral25-26. Além disso, há uma escassez de estudos científicos que abordam as políticas públicas no campo da saúde mental, deixando evidente que há uma necessidade de desenvolvimento de pesquisas que verifiquem a operacionalização e sua coerência com os pressupostos da RP e do Sistema Único de Saúde (SUS). A maioria dos estudos encontrados volta-se apenas para aspectos técnicos e clínicos, para as novas tecnologias e para a atuação dos profissionais nessa área da saúde16. DESMISTIFICAÇÃO DA LOUCURA Com o início da RP, estabeleceu-se um grande desafio, o de desmistificar a ideia de louco e de loucura. Como se pode perceber nos Gráficos 1 e 2 apresentados anteriormente, os participantes desta pesquisa sabem muito pouco sobre a LTA e a RP. Existe ainda muito a ser feito para que a sociedade compreenda as novas formas de tratamento existentes para as pessoas com algum problema mental e que, apenas com o aumento dessa compreensão, será possível a desmistificação da loucura. Com o intuito de avaliar a percepção dos participantes sobre se a ação pode contribuir como forma de conscientização e sensibilização da sociedade, os participantes

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foram questionados se ações como a desenvolvida no centro da cidade contribuem para a desmistificação da loucura. Os dados obtidos com esse questionamento são apresentados no Gráfico 3, em que é possível observar que 96% (214) dos participantes acreditam que a ação realizada contribuiu para a desmistificação da loucura. Nesse sentido, buscando alcançar êxito em mais uma etapa dessa luta, o projeto de extensão da UFMT/CUA, “Saúde Mental: os Desafios da Assistência” vem desenvolvendo ações na comunidade com vistas a superar o desafio trazido pela RP, desmistificando a loucura por meio de ações que levam informações sobre a RP e a LTA à sociedade e informando sobre as novas formas de tratamento existentes e disponíveis na região onde a pesquisa foi realizada. Desse modo, auxilia-se a comunidade a entender esse processo, para que consiga compreender ou, ao menos, respeitar as pessoas com transtorno mental. Gráfico 3 – Avaliação da comunidade se a ação realizada contribui com a desmistificação da loucura. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil – Maio 2015. (n=223) 4%

96%

Sim Não

Fonte: Elaboração própria.

Outro desafio da RP é garantir a desinstitucionalização por meio da promoção da cidadania e ampliação dos espaços de sociabilidade, assegurando ao usuário o direito à assistência social, possibilidades mínimas de sobrevivência e seu reconhecimento como sujeito de direito. Contudo, para que sejam garantidos, é necessário que se tenha uma sociedade consciente dos direitos das pessoas com problemas mentais27. Os movimentos realizados sobre a LTA têm sido usados como uma forma de mudar a opinião do público em favor da sua causa28. Para que o movimento da LTA se aproxime da sociedade, muitos de seus organizadores têm utilizado estratégias simples

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e efetivas, como as apontadas em um estudo29: blocos de Carnaval (Tá pirando, pirado, pirou – RJ; Bibi tantã – SP; Lokomotiva – Natal; entre inúmeros outros), caminhadas (em várias cidades do país no dia 18 de maio, dia que foi instituído como Dia Nacional da Luta Antimanicomial), uso de camisetas com frases provocativas (“De perto ninguém é normal” e “Gente é para brilhar”) e a utilização de redes de televisão e rádios comunitárias que já abordaram essa temática voltada à saúde mental (TV Tam Tam – Santos; TV Pinel – RJ; TV Parabolinóica – Belo Horizonte). É importante destacar que, independentemente da forma utilizada para se aproximar da sociedade, esses movimentos têm buscado provocar discussões cotidianas sobre a LTA e a RP com as pessoas em geral e não somente com aquelas envolvidas diretamente nesse processo29. Estudo indica que as mudanças no contexto da saúde mental não devem ocorrer somente nos modos de tratamentos oferecidos pelas instituições, mas em toda a comunidade, implicando as pessoas nesse processo de acreditar nas potencialidades dos sujeitos20. CONSIDERAÇÕES FINAIS Considera-se que a maioria dos participantes deste estudo desconhece a história da RP e o movimento da LTA. Mesmo com o pouco conhecimento demonstrado pela comunidade, foi possível perceber que a ação realizada na semana da luta antimanicomial em Barra do Garças contribuiu para a desmistificação da loucura, focando no propósito da Reforma Psiquiátrica em busca de uma assistência humanizada e digna, no âmbito extra-hospitalar, para as pessoas com problemas mentais. Esses movimentos, que antes eram desenvolvidos apenas por profissionais da saúde, vêm ganhando reforços importantes com a participação de acadêmicos e, mais importante ainda, com a participação da família e dos usuários dos serviços de saúde mental, mostrando para a sociedade que estes possuem direitos iguais, assim como capacidade e força para lutarem pelos seus ideais. Ainda há muito a ser feito no campo da saúde mental. Essa consciência reforça a importância de dar continuidade ao desenvolvimento de ações que contribuam para a desmistificação da loucura, proporcionando novos conhecimentos à comunidade e desenvolvendo indivíduos mais sensíveis à compreensão da dimensão do sofrimento psíquico, de forma que possam reconhecer os valores do ser humano e acolhê-los nas suas particularidades. Diante de todo o contexto apresentado, ficou evidente a necessidade de dar continuidade às ações que envolvem a temática da saúde mental em busca de melhores condições de tratamento aos pacientes mentais.

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AGRADECIMENTOS Aos membros do projeto de pesquisa e extensão em saúde mental da UFMT/CUA. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Wliane Nunes Silva Fonseca, Monaquesia Pereira Araujo e Alisséia Guimarães Lemes. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Elias Marcelino da Rocha, Rosa Jacinto Volpato, Vagner Ferreira do Nascimento e Alisséia Guimarães Lemes. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Alisséia Guimarães Lemes. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Alisséia Guimarães Lemes. REFERÊNCIAS 1. Melucci A. A invenção do presente: movimentos sociais nas sociedades complexas. Petrópolis: Vozes; 2001. 2. Luchmann LHH, Rodrigues J. O movimento antimanicomial no Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2007;12(2):399-407. 3. Barbosa GC, Costa TG, Moreno V. Movimento da luta antimanicomial: trajetória, avanços e desafios. Cad Bras Saúde Mental. 2012;4(8):45-50. 4. Gohn MG. Abordagens teóricas no estudo dos movimentos sociais na América Latina. Cad CRH. 2008;21(54):439-55. 5. Gohn MG. Movimentos sociais e redes de mobilizações civis no Brasil contemporâneo. Petrópolis (RJ): Vozes; 2010. 6. Scholz DCS, Silva FG, Rodrigues RL, Ferrari J, Torres OM, Côrrea MM. A atuação de estudantes da fronteira oeste do Rio Grande do Sul (RS) junto aos movimentos sociais no fortalecimento da luta antimanicomial: um relato de experiência. Cad Bras Saúde Mental. 2012;4(8):68-72. 7. Souza ML. ABC do desenvolvimento urbano. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2003. 8. Maciel SC. Reforma psiquiátrica no Brasil: algumas reflexões. Cad Bras Saúde Mental. 2012;4(8):73-82. 9. Rodrigues J, Peres GM. Formação política no Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA). Cad Bras Saúde Mental. 2012;4(8):22-9.

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10. Dimenstein M, Liberato M. Desinstitucionalizar é ultrapassar fronteiras sanitárias: o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede. Cad Bras Saúde Mental. 2009;1(1):212-22. 11. Amarante PDC. Saúde mental, desinstitucionalização e novas estratégias de cuidado. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, organizadores. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 635-55. 12. Grunpeter PV, Costa TCR, Mustafá MAM. O movimento da luta antimanicomial no Brasil e os direitos humanos dos portadores de transtornos mentais. Trabalho apresentado no II Seminário Nacional - Movimentos Sociais, Participação e Democracia. Florianópolis; 2007. [citado 2016 jan 17]. Disponível em: http://www.sociologia.ufsc.br/npms/paula_v_grunpeter.pdf 13. Fonseca WNS. Conhecimento da comunidade sobre a Luta Antimanicomial no interior de Mato Grosso [monografia]. Barra do Garças (MT): Universidade Federal de Mato Grosso, Campus Universitário do Araguaia; 2016. 14. Gomes R, Moreira MCN, Nascimento EF, Rebello LEFS, Couto MT, Schraiber LB. Os homens não vêm! Ausência e/ou invisibilidade masculina na atenção primária. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(1):983-92. [citado 2016 jan 7]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1413-81232011000700030 15. Couto MT, Pinheiro TF, Valença O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in) visibilidade a partir da perspectiva de gênero. Interface Comun Saúde Educ. 2010 [citado 2016 jan 7];14(33):257-70. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1414-32832010000200003 16. Gomes ALC. A reforma psiquiátrica no contexto do movimento de luta antimanicomial em João Pessoa-PB [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2013. 17. Paiva IL, Yamamoto OH. Em defesa da reforma psiquiátrica: por um amanhã que há de nascer sem pedir licença. Hist Ciênc Saúde-Manguinhos. 2007;14(2):549-69. 18. Prandoni RFS, Padilha MICS. A reforma psiquiátrica no Brasil: eu preciso destas palavras. Texto Contexto Enferm. 2004;13(4):633-40. 19. Honneth A. Luta por reconhecimento: a gramática moral dos conflitos sociais. São Paulo: Editora 34; 2003. 20. Paranhos-Passos F, Aires S. Reinserção social de portadores de sofrimento psíquico: o olhar de usuários de um Centro de Atenção Psicossocial. Physis. 2013;23(1):13-31.

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Recebido: 29.4.2016. Aprovado: 11.5.17. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2353

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO E SUAS PERSPECTIVAS AVALIATIVAS: A PERCEPÇÃO DOS ENVOLVIDOS José Francisco Gontan Albieroa Sérgio Fernando Torres de Freitasb Marcus Vinicius Marques de Moraesc Leciane Gonzagad Marlise Ubere Resumo O estudo tem como objetivos identificar os elementos fundamentais para a efetividade da integração ensino-serviço e conhecer seus indicadores de avaliação, com base na percepção dos indivíduos envolvidos no processo. Trata-se de pesquisa exploratória, que utilizou entrevistas e questionários, aplicados aos representantes da gestão, da universidade, dos profissionais do serviço e da comunidade. Após análise e categorização foram identificados como condicionantes para uma efetiva integração: a institucionalização; a longitudinalidade da atenção; o compromisso com o Sistema Único de Saúde; a estrutura, o planejamento e a avaliação permanente. Os resultados indicaram que as unidades de saúde que possuem integração ensino-serviço têm mais qualidade e efetividade quando: ampliam os conceitos de saúde dos envolvidos; propiciam satisfação ao serviço prestado e ao ambiente de trabalho; contribuem para o aumento da motivação e formação permanente dos indivíduos; e expandem seus índices de resolubilidade. Concluiu-se que, frente aos desafios da integração ensino-serviço no país, a concepção de incorporar a participação dos atores do processo na construção de indicadores avaliativos e de uma matriz de avaliação tende a qualificar ainda mais as práticas e experiências realizadas. Palavras-chave: Educação, profissional de saúde pública. Educação em saúde. Saúde coletiva.

Doutor em Saúde Coletiva. Docente da Universidade Regional de Blumenau. Gaspar, Santa Catarina, Brasil. Doutor em Odontologia Social. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. c Doutor em Fisioterapia. Docente da Universidade Regional de Blumenau. Blumenau, Santa Catarina, Brasil. d Fisioterapeuta da Clínica de Fisioterapia de Timbó. Timbó, Santa Catarina, Brasil. e Fisioterapeuta da Clínica de Fisioterapia em Rio dos Cedros. Rio dos Cedros, Santa Catarina, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Vitória, número 50, apto 301, bairro Bela Vista. Gaspar, Santa Catarina, Brasil. CEP: 89110-000. E-mail: chicoalbiero@gmail.com a

b

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EDUCATION-SERVICE INTEGRATION AND EVALUATIVE PERSPECTIVES: THE PERCEPTION OF THE INVOLVED Abstract The study aims to identify the key elements for the effectiveness of teaching-service integration and its evaluation indicators, based on the perception of the individuals involved in the process. This is an exploratory research, which used interviews and questionnaires, applied to management representatives, of university, service professionals and community. After analysis and categorization, as conditions for effective integration, were identified: the institutionalization; longitudinality of attention; commitment to Unified Health System; structure, planning and permanent evaluation. The results indicated that the health facilities with teaching-service integration have more quality and effectiveness when: expand the concepts of health of those involved; provide satisfaction in service and in the work environment; contribute to increasing the motivation and ongoing training of individuals and expand their solving indices. In conclusion, considering the challenges of teaching-service integration in the country, the conception of incorporating the participation of process’ actors in the construction of evaluative indicators and of an evaluation matrix tends to qualify even more the practices and experiences carried out. Keywords: Education, public health professional. Health education. Public health.

INTEGRACIÓN ENSEÑO-SERVICIO Y SUS PERSPECTIVAS EVALUATIVAS: LA PERCEPCION DE LOS PARTICIPANTES Resumen El estudio tiene como objetivos identificar los elementos fundamentales para la efectividad de la integración de la enseño-servicio y conocer sus indicadores de evaluación, basado en la percepción de los individuos implicados en el proceso. Tratase de una investigación exploratoria, que utilizó entrevistas y cuestionarios, aplicados a los representantes de la gestión, de la universidad, de los profesionales del servicio y de la comunidad. Después del análisis y categorización fueron identificados como condicionantes para una efectiva integración: la institucionalización; la longitudinalidad de la atención; el compromiso con el Sistema Único de Salud; la estructura, la planificación y la evaluación permanente. Los resultados indicaron que los establecimientos de salud que cuentan con la integración enseño-servicio tienen más calidad y eficacia cuando: extienden los conceptos de salud de las personas implicadas; proveen

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satisfacción al servicio prestado y al ambiente de trabajo; contribuyen para el aumento de la motivación y formación permanente de individuos y amplían sus índices de solución. Concluyóse que, frente a los desafíos de la integración enseño-servicio en el país, la concepción de incorporar la participación de los actores del proceso en la construcción de indicadores evaluativos y de una matriz de evaluación tiende a calificar aún más las prácticas y experiencias realizadas. Palabras clave: Educación, profesional de salud pública. Educación para la salud. Salud pública.

INTRODUÇÃO No Brasil, a integração ensino-serviço nas últimas décadas foi foco de reflexões, iniciativas e implementação de políticas públicas de incentivo com vistas às mudanças na formação, no desenvolvimento dos profissionais em serviço e, por conseguinte, na maior qualidade de atenção à saúde da comunidade. Muitas experiências e projetos foram implantados. No entanto, estudos evidenciam dificuldades, destacando-se: as diferentes percepções dos atores envolvidos, indefinição de papéis e tendência de dominação de um grupo sobre o outro1; interesses institucionais distintos2; dificuldades metodológicas e integração embasada em negociações particulares3. Após a apropriação teórica e reflexão sobre os desafios da integração ensino-serviço e a necessidade de avaliação para qualificar o processo, esta pesquisa assume dois pressupostos, baseado nas concepções de um estudo4 ao propor um método construtivista/ participativo para avaliação em saúde. O primeiro diz respeito à concepção de que a avaliação consiste fundamentalmente em fazer-se um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes que visa auxiliar na tomada de decisões e, por conseguinte, qualificar os processos ou elementos avaliados. E o segundo, que a avaliação formativa terá maior consistência se contar com a participação dos atores dos processos ou intervenções que foram avaliadas. Destaca-se que, engajar os atores envolvidos na pesquisa, além de contribuir para reflexão de suas práticas, possibilita aos envolvidos (grupos de interesse, grupo de implicados ou, ainda, stakeholders) a coparticipação, o comprometimento e o uso da avaliação realizada. Nesta pesquisa, o conceitual de efetividade será o mesmo adotado nas pesquisas e estudos do Núcleo de Extensão e Pesquisa em Avaliação em Saúde (NEPAS) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no qual efetividade é critério político e social que supõe compromisso real com o alcance de objetivos visando satisfazer as demandas concretas, expectativas e necessidades da comunidade envolvida5.

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Por possuir um foco regional, esta pesquisa não se propõe a fazer generalizações ou normatizações, mas, sim, contribuir no urgente e importante debate do processo de avaliação da integração ensino-serviço do país. Os objetivos deste estudo são: identificar os elementos para a efetividade da integração ensino-serviço e conhecer indicadores de avaliação do processo com base na percepção dos indivíduos envolvidos diretamente no processo: gestão, universidade, profissionais do serviço e comunidade. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de pesquisa exploratória, com coleta de dados e análise qualitativa. A pesquisa exploratória se propõe a conhecer com maior profundidade a temática, bem como, propor novas questões para futuros estudos6. Foi realizada em um município de Santa Catarina, região do Médio Vale do Itajaí. Este município apresenta uma população superior a 300 mil habitantes e com ampla cobertura de saúde para seus moradores. Possui histórico de mais de duas décadas de integração ensino-serviço, com parceria entre a universidade e a Secretaria de Saúde. Os cursos envolvidos na pesquisa foram: Enfermagem, Educação Física, Farmácia, Fisioterapia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Serviço Social. Foram identificados como participantes da pesquisa os indivíduos envolvidos na integração ensino-serviço, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: Grupo 1 (G1): gestão – quatro participantes do Núcleo de Educação Permanente, incluindo a coordenação da educação e trabalho do município e a coordenação da atenção básica. Grupo 2 (G2): docentes – nove docentes da área de saúde da universidade com, no mínimo, um ano de atividades de ensino e/ou extensão nas unidades de saúde do município. Grupo 3 (G3): discentes – nove discentes da mesma universidade que atuam em estágio ou projeto de extensão nas unidades. Grupo 4 (G4): profissionais do serviço – quatro coordenadores de unidades básicas de saúde com histórico de maior antiguidade atuando com a integração ensino-serviço. Grupo 5 (G5): comunidade – quatro usuários das mesmas unidades com participação ativa nas rotinas do bairro e/ou representante do Conselho Local de Saúde. Os sujeitos que foram procurados até três vezes e não puderam responder os instrumentos de pesquisa ou não aceitaram participar da pesquisa foram excluídos do estudo e substituídos até chegar-se ao número de entrevistados previamente definido.

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Foi construído um instrumento composto por duas partes: uma entrevista semiestruturada e um questionário autorreferido: a) entrevista: composta por duas questões abertas que visaram conhecer, na perspectiva do entrevistado, quais os elementos condicionantes para que se tenha integração ensino-serviço de maneira efetiva e que indicadores julgavam importantes para a avaliação da integração. Após a análise da entrevista, os autores retornam a campo e aplicam o questionário aos mesmos participantes; b) questionário: composto por nove indicadores de avaliação da integração ensino-serviço, identificados na literatura ao longo do processo de construção deste estudo. A validação foi realizada por especialistas em avaliação em saúde do NEPAS/UFSC. Esses indicadores, em lista, deveriam ser distribuídos, segundo a concepção do entrevistado, em três grupos: maior importância, média importância e menor importância. O entrevistado foi orientado a preencher três indicadores em cada uma das três classificações. O instrumento continha a seguinte proposição: “A integração ensino-serviço é efetiva e de qualidade quando contribui para [...]” As opções de indicadores com os respectivos autores que referendam estas posições estão indicadas no Quadro 1. Quadro 1 – Indicadores selecionados e respectivos autores de referência Indicador Satisfação do usuário

Autor (es) de Referência Kuabara CTM, Sales PRS, Marin MJS, Tonhom SFR7; Brehmer LCF, Ramos FR8

Motivação dos profissionais para desenvolvimento do Marin MJS, Oliveira MAC, Otani MAP, Cardoso CP, Moravcik trabalho em equipe MYAD, Conterno LO, et al9 Ampliar o conceito de saúde e conhecimento do Sistema Único de Saúde na rotina dos acadêmicos

Ferla AA, Famer CM, Santos LM10; Kuabara CTM, Sales PRS, Marin MJS, Tonhom SFR7; Brehmer LCF, Ramos FRS8

Aumentar o acesso (número de atendimentos a comunidade)

Pereira JG, Fracolly LA11

Atualizar e reformular os currículos universitários

Fuentes PS, Garcia CMA12; Souza AL, Carceri DL13

Resolubilidade da Atenção Básica

Caetano JA, Diniz RC, Soares E14

Fortalecer o controle social

Ferreira VS, Barreto RLM, Oliveira EK, Ferreira PRF, Santos LPS, Marques VEA, et al15

Aumentar e manter a adesão aos grupos educativos

Caetano JA, Diniz RC, Soares E14

Aperfeiçoamento profissional/formação em serviço (ampliação dos currículos dos profissionais)

Ferla AA, Famer CM, Santos LM10, Ceccim RB16

Fonte: Elaboração própria.

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Cada participante da pesquisa foi instruído a distribuir os nove indicadores em três graus de importância (maior, média e menor). Depois disso, assumiu-se que os indicadores de maior frequência com grau maior refletiam a posição de cada um dos cinco grupos. Esta pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Regional de Blumenau sob o Parecer número155/12. RESULTADOS Os resultados do estudo serão apresentados de duas formas: em categorias construídas com base na análise das entrevistas e em agrupamentos provenientes dos questionários. Após a transcrição, leitura e análise das questões abertas da entrevista os elementos consensuais foram categorizados entre os diferentes grupos de participantes. Como resultados, por ordem de frequência de recorrência nos discursos dos indivíduos, foram identificados seis elementos que seriam condicionantes para a efetividade da integração ensino-serviço: - Institucionalização: a integração ensino-serviço com legislação e parceria institucional visando a ultrapassagem de acordos baseados em simpatias e questões pessoais. - Compromisso com o SUS e com a integração ensino-serviço (perfil dos participantes). - Regularidade/Longitudinalidade: trabalho continuado, sem trocas semestrais de cenários, favorecendo a construção de vínculos e formação permanente dos envolvidos. - Planejamento semestral conjunto com vistas à adequação dos objetivos pedagógicos e demanda local. - Avaliação Parcial e Final: composto por encontros de monitoramento e realização de ajustes ao longo do semestre e, avaliação final, com programação do semestre seguinte. - Estrutura Física mínima para o bom andamento das atividades propostas. Com relação aos indicadores elencados pelos participantes, foi perceptível que todos os mencionados nos diferentes grupos são contemplados nos estudos da área, sugerindo similaridade entre a percepção dos participantes e a literatura especializada. Desta forma, apresentamos os três indicadores identificados como de maior importância para a efetiva integração ensino-serviço por grupos, por ordem de maior citação. Para os gestores (G1), a integração ensino-serviço será efetiva e qualificada quando: amplia o conceito de saúde dos envolvidos; estimula o aperfeiçoamento permanente dos profissionais; e possibilita maior motivação dos profissionais.

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Para os docentes (G2), integração ensino-serviço é efetiva quando: amplia o conceito de saúde dos envolvidos; o atendimento ao usuário for satisfatório; e o serviço apresentar maior resolubilidade. Para os discentes (G3), a pesquisa demonstra uma diferença em relação aos docentes. Entre os discentes são mantidos: a satisfação do usuário e a ampliação do conceito de saúde. E diferencia-se ao colocar no grupo de maior importância o estímulo ao aperfeiçoamento permanente dos profissionais. No G4 (profissionais do serviço) e G5 (representantes da comunidade), os resultados foram iguais, mesmo tendo sido entrevistados em momentos e locais diferentes. Para ambos os grupos, os principais elementos que identificam efetividade da integração ensino-serviço são: possibilitar maior motivação dos profissionais; ampliar o conceito de saúde dos envolvidos; e o atendimento do usuário for satisfatório. DISCUSSÃO Após o art. 200 da Constituição Federal, os arts. 14 e 27 da Lei Orgânica da Saúde n. 8080/1990 e a Portaria n. 198/2004 que institui a Política Nacional de Educação Permanente, percebe-se a preocupação com a formação e o incentivo para articular a modificação das práticas de saúde e de educação na saúde no conjunto do SUS e nas instituições de ensino e, também, transformar a rede de serviços e de gestão em rede-escola. Posteriormente, a implementação das Diretrizes Curriculares Nacionais para Saúde e o avanço das políticas indutoras de integração ensino-serviço reforçaram sua importância, porém sem regulamentação/institucionalização. O que foi encontrado na literatura são experiências isoladas, como os casos do distrito docente assistencial em Porto Alegre (RS)17, a rede docente-assistencial de Florianópolis (SC)18, e no Ceará, o Sistema Municipal de Saúde Escola (SMSE) de Fortaleza e o Sistema de Saúde Escola de Sobral19. Em relação ao elemento condicionante “perfil”, estudos evidenciam que muitos trabalhadores não se sentiam à vontade com a presença dos alunos e dos docentes e não reconheciam como suas, as responsabilidades dessa ação, já que seus contratos de trabalho não mencionavam a função docente. Além disso, estes profissionais revelaram dificuldades em participar das ações desses programas, talvez pela falta de conhecimento ou clareza quanto aos objetivos dos projetos20- 21. No que tange a universidade, a não profissionalização da função docente, a diversidade de cenários e atividades e as resistências às mudanças são alguns dos motivos que podem dificultar a adesão docente às formações e adequações22.

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Os cenários das práticas podem se modificar com alta frequência em função do número de alunos envolvidos e que se modificam a cada semestre. As incompatibilidades entre a disponibilidade nas unidades de saúde e as cargas horárias exigidas nos currículos, mudanças na gestão, nos profissionais das unidades e nos docentes configuram-se situações que limitam o processo continuado de educação permanente e a construção de vínculos, compromisso e corresponsabilidade entre os envolvidos na integração23. Por fim, os indicadores relacionados a planejamento, acompanhamento e avaliação (parcial e final) das ações de ensino em serviço, visto que planejar, monitorar e avaliar são essenciais para a qualificação permanente das práticas. Planejamento pode ser entendido como um instrumento de racionalização humana que visa construir proposições, verificar viabilidade, minimizar o risco de problemas de percurso e atender as necessidades individuais e coletivas dos envolvidos. Neste sentido, para o planejamento não existe método pronto e nem mesmo é realizado por “planejadores”. Planejar é uma atitude permanente e realizada pelos envolvidos na situação que possibilita uma cultura de compromisso entre todos24. O desafio de planejar as ações e atividades integradas entre ensino e serviço reside no fato de que muitas vezes ocorre um descompasso entre os objetivos institucionais. Enquanto a universidade, na maioria das vezes, possui foco exclusivo nos seus objetivos pedagógicos, o serviço tem suas demandas locais. Nesta lógica, um planejamento participativo poderia equacionar esta situação. Os quatro objetivos oficiais da avaliação em saúde podem significar contribuições importantes tanto na avaliação parcial da integração ensino-serviço (ao longo do semestre/ano letivo) quanto na avaliação final que contribui para o planejamento do ano seguinte. O objetivo estratégico (contribui no planejamento e elaboração das intervenções) e o formativo (fornece informações para melhorar a intervenção) teriam ênfase nas avaliações parciais, enquanto que o objetivo somativo (determina os efeitos da ação para decidir sobre sua manutenção e/ou transformação) e o fundamental (visa contribuir para o progresso do conhecimento) seriam o foco da avaliação final25. Referente ao elemento estrutura física existe relatos na literatura de consequências danosas aos usuários e profissionais da rede de serviços. Esta situação se potencializa em unidades com integração ensino-serviço, pois os estudantes e professores vão necessitar de espaço e material para a realização das suas ações em conjunto. Podem-se destacar prejuízos com redução do acesso, da resolubilidade, humanização, continuidade da assistência e a não oferta de determinadas ações e, para o profissional do serviço, gera o comprometimento de sua

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autonomia, insatisfações, desgastes e improvisações, conflitos com os usuários, dificuldade para planejar recursos e atingir metas, interrupções na oferta de ações e dificuldades no desempenho e na realização de práticas com qualidade26. Dos nove indicadores apresentados aos participantes da pesquisa no questionário, quatro não apareceram em nenhum dos cinco grupos como de maior importância. Como papel da integração ensino-serviço, foram consideradas como de média ou menor importância o aumento de acesso da unidade de saúde (aumento de consultas e atendimentos); a contribuição para a reformulação e atualização de currículos universitários; a ampliação da adesão a programas e grupos terapêuticos e a contribuição para o fortalecimento do controle social. Por outro lado, cinco indicadores apareceram dentre os grupos como de maior importância para a qualidade e efetividade da integração ensino-serviço. Na análise foi percebido um elemento consensual. Para todos os grupos, a integração ensino-serviço terá maior importância quando contribuir na prática com a ampliação do conceito de saúde de todos os envolvidos. Esta evidência é considerada em um estudo27 e se percebe o quão desafiador é reconhecer a saúde com múltiplas facetas e identificar as reais necessidades de saúde das pessoas. Na tentativa de se aproximar deste conceitual e assim possibilitar sua apropriação, o autor propõe uma taxonomia de necessidades de saúde. A taxonomia indica quatro grandes conjuntos de elementos (“boas condições de vida”; “acesso”; “vínculo”; e “autonomia”) que, unidos, poderiam significar um conceito ampliado e com maior apreensão das necessidades de saúde de uma população27. O segundo indicador mais citado pelos cinco grupos do estudo foi a satisfação dos sujeitos, tanto com a assistência prestada quanto com as suas ações e local de trabalho. Este indicador foi considerado muito importante para que a integração ensino-serviço seja de qualidade, em quatro dos cinco grupos pesquisados, exceto para o grupo de gestores. Autores28 enfatizam que a avaliação de satisfação é ferramenta fundamental para desenvolver estratégias de gestão, aprimorar os serviços e ainda, contribuir nas tomadas de decisões tanto estratégicas como operacionais. O estudo realizado por estes autores em cinco municípios do estado de São Paulo apontou uma avaliação positiva dos serviços municipais, bem como confiança na equipe de saúde, porém demonstrou insatisfação com o acesso ao atendimento, falta de humanização e acolhimento, tempo de espera para o atendimento além de deficiências em recursos físicos e materiais. Em João Pessoa (PB) foi realizado estudo de satisfação com as equipes de estratégia de saúde da família29. Foi apontado que mais de 80% dos entrevistados sentem satisfação com

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o reconhecimento do seu trabalho pela comunidade. Em consequência desse bom trabalho, 96,4% referem satisfação com a boa imagem da unidade perante a comunidade, mas, por outro lado, mostram-se insatisfeitos com as condições de trabalho e a valorização da gestão. O terceiro e quarto indicadores apontados como mais importantes na avaliação da integração ensino-serviço funcionam de forma complementar e foram elencados por três do total de cinco grupos pesquisados: a motivação tanto para o trabalho quanto para a busca permanente de aperfeiçoamento e qualificação profissional. Autores e pesquisas da área estão de acordo com os resultados obtidos. Em um estudo8 foi percebido que a aproximação entre ensino e serviço possibilita a educação permanente à comunidade acadêmica e aos trabalhadores dos serviços de saúde, sendo uma via dupla com o frequente intercâmbio não só de conhecimentos, mas também de incentivos, informações e trocas. Neste sentido, a presença dos estudantes e da produção de conhecimento científico dentro das unidades estimula os prestadores de serviço a se atualizarem e procurarem capacitações, trazendo repercussões positivas ao serviço e, por conseguinte, à comunidade assistida por ele21. Porém, para que isto ocorra de forma efetiva na prática, são necessárias condições, incentivos, recursos, ou seja, fundamentalmente, estratégias de gestão. Finalmente o quinto indicador listado como de muita importância foi a resolubilidade das ações na unidade de saúde. Este indicador foi citado apenas pelos docentes. Uma análise sobre as prioridades de avaliação do processo de integração ensino-serviço nos diferentes grupos será realizada em artigo específico, confrontando o pensamento de cada grupo sobre o processo. Em relação à resolubilidade, autores21,30 destacam uma maior satisfação dos usuários com os serviços nos locais em que a universidade está presente, justificado pelo aumento de consultas, a ampliação da participação da comunidade nas ações das unidades, maiores índices de referência e contrarreferência e, em muitos casos, serviços prestados em equipe multiprofissional. Nesta situação, amplia-se o número de casos resolvidos na unidade básica de saúde e refina-se o encaminhamento para os demais níveis de atenção. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa teve dois objetivos distintos, porém complementares: identificar os elementos para a efetividade da integração ensino-serviço e conhecer indicadores de avaliação do processo com base na percepção dos indivíduos envolvidos diretamente no processo: gestão, universidade, profissionais do serviço e comunidade.

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Ficaram evidenciados pelos participantes como elementos condicionantes para a efetividade da integração ensino-serviço: a institucionalização do processo; o compromisso com o SUS e a integração (perfil dos indivíduos); a longitudinalidade das ações e práticas na comunidade; o planejamento conjunto das ações visando compassar objetivos pedagógicos e demandas locais; a incorporação de avaliação parcial, acompanhamento e avaliação final das atividades e uma estrutura física adequada. Os grupos pesquisados destacaram cinco indicadores de avaliação como os de “maior importância”. Consideram que as unidades de saúde que possuem na sua rotina integração ensino-serviço terão mais qualidade e efetividade quando: ampliarem os conceitos de saúde dos indivíduos; propiciarem satisfação, tanto em relação ao serviço prestado quanto ao ambiente e rotina de trabalho; contribuírem para o aumento da motivação de todos a fim de investir na formação permanente e com busca de aperfeiçoamento e qualificação constante; e ampliar seus índices de resolubilidade. O estudo permitiu concluir-se que, frente aos desafios da integração ensino-serviço no país, a concepção de incorporar a participação dos atores do processo na construção de indicadores avaliativos e de uma matriz de avaliação tende a qualificar ainda mais as práticas e experiências realizadas.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: José Francisco Gontan Albiero. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: José Francisco Gontan Albiero, Marcus Vinicius Marques de Moraes, Leciane Gonzaga e Marlise Uber. 3. Revisão e aprovação final da versão a ser publicada: Sérgio Fernando Torres de Freitas. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: José Francisco Gontan Albiero, Leciane Gonzaga e Marlise Uber. REFERÊNCIAS 1. Morita MC, Haddad AE. A concepção pedagógica e as Diretrizes Curriculares Nacionais: interface da área da educação e da saúde na perspectiva da formação e do trabalho das equipes da Saúde da Família. In: Moysés ST, Kryger L, Moysés SJ, organizadores. Saúde bucal das famílias: trabalhando com evidências. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 268-76.

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Recebido: 18.2.2016. Aprovado: 22.5.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2368

ARTIGO ORIGINAL TEMA LIVRE

MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS NO BRASIL DE 2004 A 2013 Sue Helen Barreto Marquesa Aline Correa de Souzab Adriana Aparecida Vazb Alisia Helena Weis Pelegrinib Graciele Fernanda da Costa Linchb Resumo A mortalidade relacionada a causas externas é um problema de saúde pública, gerando milhares de óbitos e hospitalizações. O objetivo desta pesquisa foi analisar o perfil dos óbitos relacionados a causas externas no Brasil. Para tanto, realizou-se um estudo de série temporal, utilizando dados secundários do Sistema de Informação de Mortalidade e do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Os dados são referentes ao período de 2004 a 2013, analisados utilizando planilhas feitas no programa Microsoft Excel por frequência simples e relativa. Os resultados indicaram que a principal causa de morte de 1 aos 49 anos são as lesões por causas externas (41,12%). Nas vítimas há predomínio de homens (87,33%) e pardos (46,19%). Na faixa etária de 15 a 49 anos, as agressões são as principais causadoras de morte. As mulheres morrem mais por acidentes de transportes (38,53%). Assim, concluiu-se que a população em maior risco de morte por causas externas são homens, jovens, pardos e a principal causa nesse grupo é a agressão. Palavras-chave: Causas externas. Mortalidade. Violência. Sistema de registros. Estatísticas vitais.

Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. b Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Teresópolis, número 2255, torre 1, apartamento 805. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 90870-001. E-mail: sueh_barreto@yahoo.com.br a

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MORTALITY DUE TO EXTERNAL CAUSES IN BRAZIL FROM 2004 TO 2013 Abstract Mortality related to external causes is a public health problem, generating thousands of deaths and hospitalizations. The objective of this study is to analyze the profile of the deaths related to external causes in Brazil. For this purpose, a time series study was performed using secondary data from the Mortality Information System and the Department of Health System Information. The data relate to the period from 2004 to 2013, analyzed with Microsoft Excel for simple and relative frequency. The results indicated that the main cause of death from 1 to 49 years old are injuries due to external causes (41.12%). For the victims, there is a predominance of men (87.33%) and African descendants (46.19%). In the age group of 15 to 49 years, the aggressions are the main cause of death. Women deaths are more related to transport accidents (38.53%). Thus, in conclusion, the population at greatest risk of death from external causes are men, young, African descendants, and the main cause in this group is aggression. Keywords: External causes. Mortality. Violence. Registries system. Vital statistics.

MORTALIDAD POR CAUSAS EXTERNAS EN BRASIL DE 2004 A 2013 Resumen La mortalidad relacionada con causas externas es un problema de salud pública, generando miles de muertes y hospitalizaciones. El objetivo de esta investigación fue analizar el perfil de las muertes relacionadas con causas externas en Brasil. Para ello, realizóse un estudio de serie temporal, utilizando datos secundarios del Sistema de Información de Mortalidad y del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud. Los datos son referentes al período de 2004 a 2013, analizados en Microsoft Excel por frecuencia simple y relativa. Los resultados indican que la principal causa de muerte de 1 a 49 años son las lesiones por causas externas (41,12%). En las víctimas hay predominio de hombres (87,33%) y pardos (46,19%). En el grupo de edad de 15 a 49 años, las agresiones son las principales causantes de muerte. Las mujeres mueren más por accidentes de transporte (38,53%). Así, concluyóse que la población en mayor riesgo de muerte por causas externas son hombres, jóvenes, pardos, y la principal causa en ese grupo es la agresión. Palabras clave: Causas externas. Mortalidad. Violencia. Sistema de registros. Estadísticas vitales.

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INTRODUÇÃO Dentre as causas externas que levam à morte, o trauma está entre as 10 principais no mundo, sendo que esse tipo de lesão pode ser intencional ou não. A Organização Mundial de Saúde (OMS)1 estima que, anualmente, morrem cerca de 5,8 milhões de pessoas no planeta vítimas de violência ou lesões não intencionais, representando a quarta causa de morte. A OMS calcula ainda que os custos relacionados ao trauma no mundo excedam 500 bilhões de dólares ao ano. Com o aumento da violência urbana, problemas de fiscalização e conscientização no trânsito e insuficientes esforços de prevenção, estima-se que o número de mortes relacionadas ao trauma aumente ainda mais em 2020, principalmente nos países com baixa e média renda2-3. Além de sua influência na mortalidade, as causas externas também provocam danos a milhões de sobreviventes, gerando hospitalizações, atendimentos ambulatoriais e de emergência. Em 2015, no Brasil, dados do Ministério da Saúde (MS) mostram que as causas externas são responsáveis pela morte de 145 mil pessoas, correspondendo à terceira principal causa de morte no país (12% do total), representando a terceira causa de internações pelo Sistema Único de Saúde (SUS)4. Apesar de, comumente, o tempo de internação por lesões traumáticas ser menor, o seu custo é maior se comparado às internações por causas naturais. Isso representa um significativo impacto nos recursos públicos da saúde, sendo que, em 2015, foram registradas mais de um milhão de internações pelo SUS por essas causas4. Lesões ou quaisquer outros agravos à saúde com início súbito, que são geradas pela violência ou outra causa exógena, são consideradas como causas externas de traumatismo, podendo ser intencionais ou não. Nesse grupo há lesões relacionadas a eventos de transporte, agressões, afogamentos, quedas, homicídios, queimaduras, sendo responsáveis por cerca de 10,7% das mortes evitáveis5, citadas no capítulo XX da décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), englobando acidentes de transporte, lesões autoprovocadas intencionalmente, agressões, intervenções legais e operações de guerra, complicações de assistência médica e cirúrgica e eventos de causa e intenção indeterminados6. Mesmo as lesões externas que não geram vítimas fatais podem gerar deficiências temporárias ou permanentes, causando, muitas vezes, perda da capacidade de trabalho e de qualidade de vida. As causas externas têm grande impacto na economia e nas condições de saúde da população, com seus efeitos indo além do sofrimento individual e coletivo, já que incidem diretamente no modo de viver das pessoas3. Nos casos de óbitos por causas externas, a Declaração de Óbito (DO) é preenchida por perito legista. Inadequações no preenchimento dessa declaração podem levar à formulação

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de dados errôneos sobre a causa da morte, influenciando as informações oficiais do país. O perito legista, muitas vezes, detalha somente a natureza da lesão (hemorragias, fraturas, lacerações, entre outras), sem descrever corretamente a identificação da ocorrência, se foi acidente, homicídio ou suicídio. Essa inadequação afeta a análise do perfil da mortalidade e a formulação de ações preventivas nos diversos setores e níveis governamentais7. Um estudo realizado com dados mundiais concluiu que apenas 20% dos registros sobre mortalidade são feitos de forma completamente adequada, com todas as informações completas, em todo o mundo3. Assim, é de extrema importância a utilização de um método adequado capaz de registrar e computar com acurácia os dados de morbimortalidade, gerando ferramentas que forneçam informações corretas em relação às causas de mortes, permitindo o levantamento de subsídios à definição de prioridade e ao desenvolvimento de políticas de prevenção e monitoramento5. Diante desse quadro, o objetivo proposto deste estudo foi de realizar uma análise sobre o perfil dos óbitos relacionados a causas externas no Brasil nos anos de 2004 a 2013, por meio do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de estudo de série temporal realizado com dados secundários provenientes do banco de dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e de dados demográficos do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus), ambos do Ministério da Saúde. As variáveis selecionadas no banco de dados foram: causas de óbitos totais, local de residência, sexo, faixa etária, raça/cor, óbitos por subgrupos do capítulo XX do CID-10, área geográfica (Brasil e regiões do país). As causas de mortes são classificadas conforme a CID-10 em 19 capítulos. São eles: capítulo I (Algumas doenças infecciosas e parasitárias), capítulo II (Neoplasias - tumores), capítulo III (Doenças do sangue e órgãos hematopoiéticos e transtornos imunitários), capítulo IV (Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas), capítulo V (Transtornos mentais e comportamentais), capítulo VI (Doenças do sistema nervoso), capítulo VII (Doenças do olho e anexos), capítulo VIII (Doenças do ouvido e da apófise mastoide), capítulo IX (Doenças do aparelho circulatório), capítulo X (Doenças do aparelho respiratório), capítulo XI (Doenças do aparelho digestivo), capítulo XII (Doenças da pele e do tecido subcutâneo), capítulo XIII (Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo), capítulo XIV (Doenças do aparelho geniturinário), capítulo XV (Gravidez parto e puerpério), capítulo XVI (Algumas afecções originadas no período perinatal), capítulo XVII (Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas), capítulo XVIII (Sintomas, sinais e achados anormais, exames clínicos e laboratoriais) e capítulo XX (Causas externas de morbidade e mortalidade)8.

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A coleta de dados ocorreu em setembro de 2015, considerando o período de 2004 a 2013. A coleta das variáveis possibilitou o cruzamento de dados demográficos, que foram salvos em *.csv (Comma-Separated Values), sendo depois organizados utilizando o programa Excel Microsoft®, para que fosse possível a realização de cruzamento das variáveis, de cálculos de frequência relativa e média de casos, para a posterior confecção dos gráficos. RESULTADOS As principais causas de mortes no período de 2004 a 2013, segundo os dados do Datasus, estão expostas no Gráfico 1, bem como sua incidência nos principais grupos etários. A principal causa de morte de 1 aos 49 anos são as lesões derivadas de causas externas, em menores de 1 ano de idade são as afecções originadas no período perinatal e acima dos 50 anos são as doenças do aparelho circulatório. O número total de óbitos ocorridos de 2004 a 2013 foi de 10.989.595 mortes, sendo a principal causa as doenças do aparelho circulatório, ou seja, 28,69% de todos esses óbitos. Como segunda causa, há 28,69% relacionadas às neoplasias e 12,58% relacionadas às causas externas, representando a terceira principal causa de morte em todas as idades. Porém, ao considerar somente a faixa etária de 1 a 49 anos, as causas externas aparecem em primeiro lugar como causa de óbitos, sendo responsável por 41,12% de todos os óbitos ocorridos nessa faixa etária. Gráfico 1 – Distribuição dos óbitos segundo capítulo CID-10 por faixa etária. Brasil – 2004-2013 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Menor 1 ano

1a4 anos

5 a 9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais Neoplasias (tumores) Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas Doenças do aparelho circulatório Algumas afecções originadas no período perinatal Causas externas de morbidade e mortalidade

Fonte: Elaboração própria.

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A seguir, o Gráfico 2 representa a distribuição dos óbitos por causas externas em cada região do Brasil na faixa etária de 1 a 49 anos. A região Sudeste representa a área com maior número de mortes por essas lesões, representando 37,97% de todos os óbitos por causas externas. Em seguida vem a região Nordeste, com 30,47% dos óbitos. Gráfico 2 – Distribuição dos óbitos por causas externas por região na faixa etária de 1 a 49 anos. Brasil – 2004-2013 40,00 35,00

Percentual

30,00 25,00 20,00

30,47

15,00

37,97

10,00 5,00

14,19

8,68

8,69

0,00 Norte

Nordeste

Sudeste Regiões do Brasil

Sul

Centro-Oeste

Fonte: Elaboração própria.

Na região Sudeste, de todos os óbitos relacionados a causas externas, 49,30% acometeram a população de 20 a 29 anos, 34,54% a população de 30 a 39 anos, 26,6% a população de 40 a 49 anos e 18,17% o grupo de 15 a 19 anos. Na região Nordeste, 38,88% desses óbitos atingiram o grupo de 20 a 29 anos, 24,63% de 30 a 39 anos, 16% de 40 a 49 anos e 14,76% de 15 a 19 anos. Na região Sul, 35,06% no grupo de 20 a 29 anos, 24,82% de 30 a 39 anos, 20,84% de 40 a 49 anos e 13,83% de 15 a 19 anos. Na região Centro-Oeste, 36,27% desses óbitos atingiram o grupo de 20 a 29 anos, 25,79% de 30 a 39 anos, 18,39% de 40 a 49 anos e 13,42% de 15 a 19 anos. Finalmente, na região Norte, 37,71% desses óbitos atingiram o grupo de 20 a 29 anos, 24,72% de 30 a 39 anos, 15,50% de 40 a 49 anos e 14,2% de 15 a 19 anos. Se distribuídos os óbitos por causas externas registrados no período citado por grupos etários, dos 1.013.218 de mortes, 37,10% acometeram a faixa de 20 a 29 anos, 25,1% de 30 a 39 anos, 18,25% de 40 a 49 anos, 2,5% de 10 a 14 anos, 1,58% de 1 a 4 anos e 1,5% de 5 a 9 anos de idade. No Gráfico 3 estão apresentadas as proporções das causas externas dos óbitos classificados conforme os grupos CID-10 em grupos etários, nos anos de 2004 a 2013.

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No grupo etário de 1 a 14 anos, houve um total de 56.547 de registros de óbitos, sendo que, desses, 41,59% representam outras causas externas de morte acidental, 34,71% relacionadas a acidentes de transporte, 14,56% a agressões, 6,42% a eventos cuja intenção é indeterminada e 2,01% a lesões autoprovocadas intencionalmente. Na faixa etária de 15 a 29 anos, houve 517.416 registros de óbitos por causas externas, sendo a maioria (53,58%) decorrentes de agressões. No grupo dos 30 a 49 anos, houve 439.255 registros de óbitos por causas externas, sendo 38,41% decorrentes de agressões. Gráfico 3 – Proporção das causas externas de óbitos segundo os grupos CID-10 para causas externas em cada grupo etário. Brasil – 2004-2013 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1 a 14 anos

15 a 29 anos

30 a 49 anos

Acidentes de transporte

Outras causas de traumatismos acidentais

Lesões autoprovocadas intencionalmente

Agressões

Fonte: Elaboração própria.

As relações de cor/raça com causas externas de morte presentes no Gráfico 4 exemplificam a relação com a divisão de acordo com grupos do capítulo XX do CID-10, no período de 2004 a 2013. Dos 1.381.950 óbitos por causas externas registrados nesse período, 46,19% foram registrados como pardos, 40,74% como brancos, 6,69% como pretos, 0,31% como indígena, 0,29% como amarelos e 5,77% registros como raça/cor ignorada. Nos registros sobre os grupos de cor/raça mais representativos, nos 403.597 acidentes de transporte, 47,87% das vítimas estão registradas como brancas, 41,87% como pardas, 4,97% como pretas e 4,79% como ignorados. Nas 244.046 outras causas externas de lesões acidentais, 47,5% das vítimas estão registradas como brancas, 39,05% como pardas, 6,49%

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como pretas e 6,05% como ignorados. Nas 92.930 lesões autoprovocadas intencionalmente, 52,17% estão registradas como brancas, 36,38% como pardas, 5,35% como pretas e 4,72% como ignorados. Já nas 511.950 agressões, a maioria, 59,39%, está registrada como parda. Nos 108.584 eventos cuja intenção é indeterminada, 42,52% das vítimas estão registradas como brancas, 40,75% como pardas, 8,38% como pretas e 7,77% como ignorados. Nos 5.984 registros de óbitos por intervenções legais e operações de guerra, a maioria, 51,82%, está registrada como parda. Nas 11.274 complicações de assistência médica e cirúrgica, a maior parte, 57,69%, é de pessoas brancas. E, finalmente, das 3.585 sequelas de causas externas, 58,72 também são brancas Gráfico 4 – Relação de raça/cor branco, preto e pardo com as causas de mortes por causas externas. Brasil – 2004-2013

Complicações em assistência médica e cirúrgica Eventos cuja intenção é indeterminada Agressões Lesões autoprovocadas voluntariamente Outras causas externas de lesões acidentais Acidentes de transporte 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 Branco

Preto

Pardo

Fonte: Elaboração própria.

Durante o período de 2004 a 2013, considerando a faixa etária de 1 a 49 anos, houve 1.013.218 registros de morte por causas externas, sendo, desses, 87,33% (884.817) do sexo masculino, 12,66% (128.276) do sexo feminino e 0,01% (125) registrados como sexo ignorado. No Gráfico 5 são apresentadas as principais causas de mortes por lesões externas que estão divididas em grupos e relacionadas ao sexo.

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Gráfico 5 – Grupos de causas de óbitos por causas externas. Brasil – 2004-2013 50,00 45,00 40,00 Acidentes de transporte

35,00 30,00

Outras causas externas de lesões acident

25,00

Lesões autoprovocadas voluntariamente

20,00

Agressões

15,00

Eventos cuja intenção é indeterminada

10,00 5,00 0,00

Masculino

Feminino

Fonte: Elaboração própria.

No grupo do sexo masculino, 47,3% das mortes foram consequências de agressões, 28,02% decorrentes de acidentes de transporte e 11,95% de outras causas externas de lesões acidentais. Já nas mulheres, 38,53% dos óbitos são decorrentes de acidentes de transporte, 27,79% de agressões e 14,62% de outras causas externas de lesões acidentais. Quando observados os casos de ambos sexos e ignorados, 44,83% dos registros de morte por causas externas são decorrentes de agressões, 29,35% decorrentes de acidentes de transporte, 12,29% de outras causas externas de lesões acidentais, 6,53% de lesões autoprovocadas voluntariamente, 6,06% de eventos cuja intenção é indeterminada, 0,57% de intervenções legais e operações de guerra, 0,22% de complicações da assistência médica e cirúrgica e 0,16% como sequelas de causas externas. DISCUSSÃO Neste estudo, identificou-se que as lesões originadas de causas externas são as principais causas de morte na população de 1 a 49 anos de idade, conforme observa-se no Gráfico 1. No Brasil, quando as causas de óbitos são avaliadas em anos potenciais de vida perdidos, as causas externas ocupam o primeiro lugar entre todas as causas de mortes9.

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O indicador de anos de vida perdidos é composto pela soma da estimativa dos anos de vida perdidos por morte prematura e a estimativa dos anos de vida vividos com incapacidade. Esses anos de vida perdidos por agravos ou sequelas são estimados por meio de alguns parâmetros clínico-epidemiológicos (incidência, prevalência, letalidade, remissão, duração e proporção de casos tratados)3. Ao analisar os dados das cinco regiões brasileiras, a região Sudeste é onde está a maior concentração de óbitos por causas externas que ocorrem no país, sendo também a região em que existe a maior concentração populacional, justificando, então, este achado. Segundo dados do Censo de 2010, a população brasileira é composta por 190.755.799, sendo que desses, 42,13% da população está concentrada na região citada10. Os acidentes de motocicletas estão entre as principais causas de morte por lesões externas no Brasil. Segundo dados do Datasus de janeiro de 2008 a junho de 2010, 48,9% dos 52.379 óbitos registrados no país por esse tipo de causa ocorreram na região Sudeste8. A incidência dos óbitos causados por causas externas varia de acordo com a idade da população. Cada grupo etário é acometido por um tipo diferente de causas específicas em relação a outro grupo. Foi constatado que na população de 1 a 14 anos, a grande maioria, 41,59%, morre por outras lesões externas de causa acidental, 34,71% morre por lesões decorrentes de acidentes de trânsito, 14,56% por agressões, 6,42% por eventos cuja intenção é indeterminada e 2,01% por lesões autoprovocadas intencionalmente. A OMS calcula que, em 2012, cerca de 1,3 milhão de adolescentes entre 10 a 14 anos morreu, sendo as principais causas de morte os acidentes de trânsito, aids, suicídio, infecções respiratórias e agressões11. No mundo, em 2011, aproximadamente 3,5 milhões de indivíduos com idade entre 15 e 69 anos morreram em decorrência de lesões por causas externas, o que corresponde a 15,4% da mortalidade global1. Em um estado brasileiro foi realizado um levantamento do perfil de mortalidade por causas externas em crianças de um a nove anos de idade. As maiores taxas estão relacionadas aos acidentes de transporte, principalmente em pedestres e ocupantes de veículos. Ainda estão entre as principais causas os afogamentos, outros riscos acidentais à respiração e agressões (violências) Nas crianças de um a quatro anos destacaram-se os óbitos por afogamento ocorrido com meninos residentes em municípios menos urbanizados. Nas crianças de cinco a nove anos, as mortes são decorrentes, na maioria, por acidentes de transporte13. Mudanças em relação aos grupos etários ocorrem por diferentes fatores de risco que influenciam a ocorrência, o tipo e o padrão das lesões por causas externas11. Existem variações decorrentes de diferentes atividades, comportamentos de risco distintos e estado fisiológico do paciente. A OMS divulga que 16 mil crianças com menos de cinco anos de

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idade morrem no mundo todos os dias. Cerca de 45% das mortes infantis ocorrem no período neonatal (primeiros 28 dias de vida)14. As crianças estão mais suscetíveis à morte acidental por serem naturalmente mais curiosos, buscando explorar o meio ambiente; imaturos para reconhecer situações de perigo e risco; bem como sem habilidade para agir de forma segura11. Em estudo que buscou identificar os principais acidentes ocorridos em ambiente doméstico com crianças entre 1 e 6 anos em uma cidade brasileira, na amostra de 57 crianças foram encontradas 101 injúrias acidentais, ou seja, algumas crianças sofrem lesões mais de uma vez. Houve um maior número de acidentes em crianças de 1 a 3 anos. A cabeça foi a parte do corpo mais atingida em todas as idades investigadas no estudo15. Na faixa etária de 15 a 29 anos, a principal causa de morte são as agressões, responsáveis por 53,58% das mortes por causas externas nesse grupo. Morrem ainda 26,60% por acidentes de trânsito, 8,24% por outras causas externas de morte acidental, 5,37% por lesões autoprovocadas intencionalmente e 5,11% por eventos cuja intenção é indeterminada. Na adolescência iniciam as principais mudanças comportamentais na vida, influenciando atitudes e reações, podendo trazer riscos à saúde potencialmente fatais. Essas vulnerabilidades podem estar ligadas a uma maior exposição a agressões, que é a principal causa externa de morte nesse grupo. Essa tendência repete-se no grupo etário de 30 a 39 anos, geralmente em sequência a comportamentos de risco desde a adolescência16. A relação de raça/cor e risco de óbito por causa externa mostrou ser significativa. Os óbitos resultantes de uma causa externa têm o preenchimento da Declaração de Óbito (DO) realizada por um médico perito do Instituto Médico Legal (IML). Os dados disponibilizados no Datasus são gerados por meio da DO. Um estudo realizado em 2015, que buscou descrever a incompletude dos registros de óbitos por causas externas em um estado brasileiro, identificou que há variáveis na DO que não são preenchidas de forma correta, como assistência médica, sexo, raça/cor e escolaridade17. A incompletude dos dados nas DO pode estar relacionada ao despreparo dos profissionais responsáveis pelo seu preenchimento. Em hospitais de uma capital brasileira, observou-se que 75% dos médicos não conheciam o Manual de Instruções do Ministério da Saúde para o preenchimento do DO e 28% deles afirmaram que os dados de identificação do óbito eram preenchidos por outros profissionais18. Conclui-se, considerando a população de raça/cor preta e parda, que há maior risco de sofrer lesões intencionais ou não intencionais, principalmente as intencionais. Nos acidentes de trânsito, 47,9% das vítimas são brancas, 5% são pretas e 41,9% são pardas. Nas outras causas externas de lesões acidentais, 47,5% das vítimas são brancas, 6,5% são pretas e 39,1% são pardos. Porém, nos casos de óbitos

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decorrentes de agressões, 29,06% são brancos, 56,39% são pardos e 7,94% são pretos. Uma vez que não é possível que o indivíduo, por já estar morto, realizar a autodeclaração de raça/cor, essa identificação fica a cargo do profissional que preenche a DO. Análise de entrevistas com funcionários do IML de uma capital brasileira em relação a informação sobre raça/cor da pele revelou que o processo de identificação é omisso, impreciso e distorcido. Houve maior classificação de pretos como pardos, o que cria um erro de informação, alterando dados sobre a morte de indivíduos de cor preta e, consequentemente, os diagnósticos de situação de saúde que orientam as políticas públicas19. As distorções nos dados registrados resultam no embranquecimento da população e colaboram para a dificuldade no reconhecimento das desigualdades em saúde. Argumentos relacionados à subjetividade da definição de raça/cor do indivíduo contribuem com a falta de meios adequados para que a identificação do morto seja feita de forma adequada a sua identidade, podendo configurar prática de racismo institucional20. Especialmente em grandes centros urbanos, as causas externas atingem predominantemente negros jovens de 15 a 49 anos. Em 2004, a taxa de homicídios no Brasil atingiu a população negra em uma proporção de 1,731 vezes maior que a população branca16. Há diferenças importantes na ocorrência de óbitos por causas externas e sexo da população. No presente estudo, na população de 1 a 49 anos, 87,33% dos óbitos por causas externas acometeu a população masculina, sendo desses, 47,3% consequências de agressões. Das mulheres que morrem por causas externas, 38,5% sofrem acidentes de trânsito e 27,8% morrem decorrente de agressões. No Brasil, as causas externas têm sido o grupo de óbitos que mais revela a desigualdade entre homens e mulheres na população adulta de 20 a 59 anos de idade. Um estudo realizado em 2010 chama a atenção para o comportamento agressivo e arriscado dos homens, o que poderia justificar a maior incidência de óbitos por essas causas nesse grupo. Além disso, as mulheres costumam ser vítimas de violências que nem sempre levam à morte, e muitas vezes os agressores são os próprios homens. A incidência de óbitos por causas externas é muito maior entre os homens do que entre as mulheres (36,4% e 10,9%), o que representa, para os homens, um risco quase cinco vezes maior de morrer precocemente por essas causas do que nas mulheres. Um estudo mostrou que a diferença entre sexos é nitidamente identificada na razão da mortalidade que estimou, para cada mulher, quase oito homens morrendo por causas externas no Brasil. Essa diferença pode ser melhor compreendida por meio das desigualdades entre homens e mulheres, observando uma perspectiva de modelos culturais de gênero21. Os dados encontrados estão em consonância com as estatísticas mundiais. Dados divulgados pela OMS, em 2011, mostram que a proporção de óbitos por essas causas é quase o dobro para

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homens (18,8%) do que para mulheres (10,3%)21-22. Logo, conclui-se que, assim como no Brasil, em todo o mundo os homens morrem mais por causas externas do que as mulheres. No presente estudo, as mortes por causas externas atingiram os homens quase quatro vezes mais do que as mulheres21. Um estudo que avaliou a mortalidade no Brasil em 2000 e 2010, mostrou alto índice de mortalidade dos homens em relação às mulheres na faixa etária dos 20 aos 59 anos e uma expectativa de vida expressivamente menor por parte da população masculina. As relações desiguais de gênero e as características distintas de exposição a fatores de risco podem explicar esses índices de mortalidade23. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo foi realizado com dados secundários, obtidos por meio do sistema de informação sobre mortalidade do Datasus. Acredita-se que essa pode ser uma limitação do estudo, visto que os resultados são dependentes do registro adequado dos profissionais e podem ocorrer irregularidades nas informações. Observou-se isso pelo representativo número de informações ignoradas, como sexo e raça/cor, que são dados que podem ser identificados em qualquer ser humano, salvo em casos de decomposição ou comprometimento avançado do cadáver. O registro adequado e com qualidade das variáveis é de extrema importância, gerando informações sobre os eventos que levaram o indivíduo ao óbito e proporcionando ferramentas para o desenvolvimento de estratégias para sua abordagem. Ao buscar dados relacionados às características dos óbitos por causas externas, observa-se que a faixa etária mais atingida é a dos jovens entre 1 e 49 anos, um grupo que está no auge da produtividade econômica e social. Esse quadro é preocupante, visto que os números relacionados à violência urbana vêm aumentando de ano a ano. Além da população jovem, também os homens são as maiores vítimas de violência, bem como a população residente na região Sudeste do país e os cidadãos afrodescendentes, maiores vítimas das lesões intencionais. Essa exposição a agressões também pode estar associada ao uso de drogas lícitas e ilícitas, o que poderia deixar o indivíduo mais suscetível a ingressar em um ambiente hostil e perigoso. Urgem medidas de prevenção e promoção à saúde, principalmente para as populações mais vulneráveis. Esforços para reduzir as mortes nos grupos mais afetados, trabalhos com segurança no trânsito, combate à violência urbana, construção de novos padrões culturais de não violência, combate ao uso de drogas, incentivo à redução do consumo de álcool e ações interdisciplinares podem gerar efeitos positivos e, assim, remodelar uma sociedade mais segura e saudável.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Sue Helen Barreto Marques Wainberg, Graciele Fernanda da Costa Linch e Alisia Helena Weis Pelegrini. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Sue Helen Barreto Marques Wainberg, Aline Correa de Souza, Adriana Aparecida Vaz, Alisia Helena Weis Pelegrini e Graciele Fernanda da Costa Linch. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Sue Helen Barreto Marques Wainberg, Aline Correa de Souza, Adriana Aparecida Vaz, Alisia Helena Weis Pelegrini e Graciele Fernanda da Costa Linch. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Sue Helen Barreto Marques Wainberg. REFERÊNCIAS 1. World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 update. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data [Internet]. Genebra; 2008 [cited 2017 May 17]. Available from: http://www.epsjv.fiocruz.br/upload/d/ relatorio_oms.pdf 2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual (ATLS). Chicago; 2012. 3. Bhalla K, Harrison JE, Shahraz S, Fingerhut LA. Availability and quality of cause-of-death data for estimating the global burden of injuries. Bull World Health Organ [Internet]. 2010 [cited 2015 Sept 16];88(11):797-876. Available from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004296862010001100012&lng=en 4. Brasil. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Estatísticas vitais: mortalidade por causas externas [Internet]. Brasília; 2017 [citado 2017 abr 5]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/ cnv/niuf.def 5. Campos MR, Doellinger VRV, Mendes LVP, Costa MFS, Pimentel TG, Schramm JMA. Diferenciais de morbimortalidade por causas externas: resultados do estudo Carga Global de Doenças no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2008 [2015 set 15];31(1):1-17. Disponível em: http://www.scielo. br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000100121&lng=en 6. Tomimatsu MFAI, Andrade SM, Soares DA, Mathias TAF, Sapata MPM, Soares DFPP, et al. Qualidade da informação sobre causas externas no Sistema de Informações Hospitalares. Rev Saúde Pública [Internet]. 2009 [citado

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a1608

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ANÁLISE DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NO OESTE DE SANTA CATARINA Maiara Bordignona Daniela Gazonib Gabriela Schwaabb Ivete Maroso Krauzerc Letícia de Lima Trindadec Resumo As Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária são um indicador importante, principalmente no âmbito da Atenção Básica. O objetivo da pesquisa foi analisar os registros das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em 25 municípios da região Oeste de Santa Catarina. Para tanto, fez-se um estudo descritivo, no qual os dados das internações, segundo a lista brasileira utilizada para classificação das causas de internações hospitalares sensíveis à Atenção Primária, foram extraídos, em junho de 2014, do Banco de Dados do programa TabNet, desenvolvido pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde. Identificaram-se 24.391 internações por condições sensíveis, com predomínio do sexo feminino e das doenças pulmonares. As infecções de pele e tecido subcutâneo, as deficiências nutricionais e as pneumonias bacterianas apresentaram as maiores variações percentuais de aumento; e a anemia, a asma e a hipertensão mostraram-se com as maiores variações percentuais de redução. Assim, concluiu-se que o indicador de internação por condição sensível à Atenção Primária pode ser utilizado no planejamento de ações e políticas públicas, bem como acompanhamento dos processos e avaliação dos resultados desse nível de atenção, sendo um orientador disponível para apoiar o exercício da gestão em saúde. Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Indicadores de qualidade em assistência à saúde. Hospitalização. Políticas públicas de saúde.

Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Universidade Estadual de Campinas. Campinas, São Paulo, Brasil. b Enfermeiras. Chapecó, Santa Catarina, Brasil. c Enfermeiras. Doutoras em Enfermagem. Docentes na Universidade do Estado de Santa Catarina. Chapecó, Santa Catarina, Brasil. Endereço para correspondência: Rua 7 de Setembro, número 91-D, Centro, Chapecó, Santa Catarina, Brasil. CEP: 89801-140. E-mail: may_bord0203@hotmail.com a

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ANALYSIS OF HOSPITALIZATIONS FOR PRIMARY CARE SENSITIVE CONDITIONS IN THE WEST OF SANTA CATARINA Abstract The hospitalizations for primary care sensitive conditions are an important indicator especially in the context of the Primary Care. The objective of the research was to analyze the records of primary care sensitive conditions in 25 municipalities of the west region of Santa Catarina. This is a descriptive study in which admissions data, according to the Brazilian list used for the classification of hospital admissions causes for primary care sensitive conditions, were extracted in June 2014 from TabNet program, developed by the Department of the Unified Health System, data bank. An amount of 24,391 hospitalizations for sensitive conditions was identified, with predominance of females and lung diseases. Skin and subcutaneous tissue infections, nutritional deficiencies and bacterial pneumonia showed the highest increase percentage variations; and anemia, asthma and hypertension showed the highest reduction percentage variations. The indicator of hospitalizations for primary care sensitive conditions can be used for planning public policies and actions, as well as monitoring processes and evaluating the results of this attention level, as an available guide to support the exercise of health management. Keywords: Primary health care. Quality indicators, health care. Hospitalization. Health policies.

ANÁLISIS DE LAS HOSPITALIZACIONES POR CONDICIONES SENSIBLES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA EN EL OESTE DE SANTA CATARINA Resumen Las hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria son un indicador importante principalmente en ámbito de la Atención Básica. El objetivo fue analizar registros de hospitalizaciones por condiciones sensibles a la atención primaria en 25 municipios de la región Oeste de Santa Catarina. Para ello fue hecho un estudio descriptivo, en que los datos, de acuerdo con la lista brasileña utilizada para la clasificación de las causas de las hospitalizaciones sensibles a la atención primaria, fueron extraídos en junio de 2014 de la base de datos del programa TabNet, desarrollado por el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud. Identificaronse 24,391 hospitalizaciones por condiciones sensibles, con predominio de mujeres y enfermedades pulmonares. Las infecciones de piel y tejido subcutáneo,

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las deficiencias nutricionales y las neumonías bacterianas presentaron las mayores variaciones porcentuales de aumento; y la anemia, el asma y la hipertensión presentaron las mayores variaciones porcentuales de reducción. Concluyóse que el indicador de hospitalizaciones por condiciones sensibles para la atención primaria puede utilizarse en la planificación de acciones y políticas públicas, el seguimiento de procesos y la evaluación de resultados de este nivel de atención, siendo un orientador disponible para apoyar el ejercicio de la gestión en salud. Palabras clave: Atención primaria a la salud. Indicadores de calidad de la atención a la salud. Hospitalización. Políticas públicas de salud.

INTRODUÇÃO No Brasil, a Atenção Básica (AB) configura-se pelo conjunto de ações, na perspectiva individual e/ou coletiva, que inclui, dentre outros, a prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos e doenças, e a reabilitação da saúde1. Entende-se ainda que a atuação da AB deve contemplar estratégias (tecnologias de cuidado) auxiliadoras no manejo das necessidades de saúde habituais e de maior relevância para a população de seu território1. Frente ao cenário, elencam-se as Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (ICSAP), como um indicador possível de ser utilizado para monitoramento de um conjunto de condições de saúde, cujo risco de internação hospitalar poderia ser diminuído por meio de ações mais efetivas da AB2. Assim, as informações oriundas desse indicador podem retratar o acesso e a qualidade da AB e, por isso, a redução das taxas de internação por ICSAP sugere potenciais melhorias nesse nível de atenção à saúde2. Cabe destacar que a Atenção Primária à Saúde (APS) constitui-se na porta de entrada principal dos usuários no sistema por ofertar ações individuais e coletivas de saúde, orientar o processo de trabalho das equipes multiprofissionais e garantir o acesso do usuário a outra unidade funcional da rede de atenção à saúde, conforme a necessidade3. No Brasil, os termos Atenção Básica e Atenção Primária à Saúde possuem a mesma base epistemológica e significado4. Dessa forma, utiliza-se, nesta pesquisa, o primeiro, especialmente por ele nomear a Política Nacional da Atenção Básica, instituída em 20065. O impacto da AB na redução das ICSAP em diversos países somado a outros fatores levou ao desenvolvimento, no Brasil, da Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, publicada pela Portaria nº 221, de 17 de abril de 20086. Pesquisadores descrevem as etapas de construção dessa lista e, de início, citam o indicador ambulatory care sensitive conditions, desenvolvido nos anos 1990, com tradução livre para a língua portuguesa

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“[...] como condições sensíveis à atenção primária”2:1337. Essa lista pode servir como um instrumento para avaliação da atenção primária e do uso da atenção hospitalar, bem como utilizada para avaliação de desempenho do sistema em nível nacional, estadual e municipal6. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo analisar os registros das ICSAP em 25 municípios da região Oeste de Santa Catarina. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo, utilizando dados secundários sobre as ICSAP, no período de 2008 a 2013. Os registros segundo condições sensíveis à atenção primária foram extraídos do Banco de Dados do programa TabNet em junho de 2014, por meio do acesso às informações em saúde, disponíveis publicamente no site da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Santa Catarina. Os dados referentes a esse indicador são registrados no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), que se origina nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH)7. Nesse sentido, a AIH registra informações relativas às internações hospitalares, financiadas pelo SUS e, com o seu processamento, geram-se relatórios que auxiliam nos pagamentos e repasses8. Além das causas/condições de internação, foram avaliadas as variáveis: ano de competência, sexo, idade, município de residência, caráter do atendimento, ocorrência de óbito e valor total gasto. Envolveram-se os dados de internações de 25 municípios que integram a Macrorregião do Oeste de Santa Catarina, sendo: Águas de Chapecó, Águas Frias, Caibi, Caxambu do Sul, Chapecó, Cordilheira Alta, Coronel Freitas, Cunha Porã, Cunhataí, Formosa do Sul, Guatambú, Irati, Jardinópolis, Nova Erechim, Nova Itaberaba, Palmitos, Pinhalzinho, Planalto Alegre, Quilombo, Riqueza, Santiago do Sul, São Carlos, Serra Alta, Sul Brasil e União do Oeste9. Esses municípios, juntos, correspondem a uma população de 319.662 habitantes, aproximadamente 5% da população estadual, e possuem média no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual a 0,736, de acordo com os dados de 20109-11. Ainda possuem cerca de 80 unidades reconhecidas como centros de saúde, unidades básicas ou postos de saúde, e 11 hospitais gerais12. Para análise dos dados, contou-se com o auxílio do Software Microsoft Excel 2013®. Foram realizadas análises tabulares das internações, com dados absolutos e porcentagens. A taxa de internação, por 10 mil habitantes, foi definida considerando o número de internações hospitalares por condição sensível à Atenção Primária em cada município e a população residente no município, em determinado ano13. Para tanto, considerou-se as internações por CSAP dos municípios no ano de 2013 e a população deles conforme Censo 2010.

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RESULTADOS No período de 2008 a 2013, ocorreram 118.370 internações nos 25 municípios analisados, sendo 24.391 por ICSAP, o equivalente a 20,61% do total de internações. As doenças pulmonares apresentaram-se com 5.004 internações (20,52%), seguida pelas gastroenterites infecciosas e complicações (4.637–19,01%) e insuficiência cardíaca (3.170–13,00%). Essas condições ocuparam os primeiros lugares no que se refere às ICSAP, no entanto, as posições ocupadas pelas doenças pulmonares, gastroenterites infecciosas e complicações oscilaram entre si ao longo dos anos analisados (Apêndice A). Quanto à distribuição temporal das internações por CSAP, de 2008 a 2013, identificou-se maior número de internações no ano de 2008 e um decréscimo nos anos seguintes, embora exista um aumento do ano de 2012 para 2013 (15,51% vs 16,15%). Identificou-se, analisando os extremos do período abrangido, que as infecções de pele e tecido subcutâneo, deficiências nutricionais e pneumonias bacterianas apresentaram as maiores variações percentuais de aumento, e a anemia, asma e hipertensão mostraram-se com as maiores variações percentuais de redução (Apêndice A). Na análise das ICSAP segundo sexo, observou-se o predomínio do sexo feminino nas internações (51,64%). As condições relacionadas às internações diferiram em parte entre os sexos. No sexo feminino, predominaram as gastroenterites infecciosas e complicações, as doenças pulmonares, a insuficiência cardíaca e a infecção no rim e trato urinário. No sexo masculino, as condições predominantes foram as doenças pulmonares, gastroenterites infecciosas e complicações, insuficiência cardíaca e pneumonias bacterianas (Tabela 1). Tabela 1 – Frequência absoluta (n) e porcentagem (%) das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, segundo condição sensível e sexo. Região Oeste de Santa Catarina, Brasil − 2008-2013 (continua)

Sexo Condição Sensível à Atenção Primária Doenças pulmonares Gastroenterites infecciosas e complicações Insuficiência cardíaca Infecção no rim e trato urinário Pneumonias bacterianas Doenças cerebrovasculares Diabetes mellitus Asma Angina Hipertensão

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Feminino

Masculino

n

%

n

%

1.910 2.407 1.612 1.458 961 1.020 859 604 259 415

15,16 19,11 12,80 11,58 7,63 8,10 6,82 4,80 2,06 3,29

3.094 2.230 1.558 562 1.024 964 463 481 378 219

26,23 18,90 13,21 4,76 8,68 8,17 3,93 4,08 3,20 1,86


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Tabela 1 – Frequência absoluta (n) e porcentagem (%) das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, segundo condição sensível e sexo. Região Oeste de Santa Catarina, Brasil − 2008-2013 (conclusão)

Sexo Condição Sensível à Atenção Primária Epilepsias Deficiências nutricionais Infecção da pele e tecido subcutâneo Doenças relacionadas ao pré-natal e parto Infecções de ouvido, nariz e garganta Úlcera gastrointestinal Doença inflamatória de órgãos pélvicos femininos Anemia Doenças preveníveis por imunização e condição sensíveis Total

Feminino

Masculino

n

%

n

%

152 155 120 223 112 67 138 81 42

1,21 1,23 0,95 1,77 0,89 0,53 1,10 0,64 0,33

208 139 157 6 110 120 30 53

1,76 1,18 1,33 0,05 0,93 1,02 0,25 0,45

12.595

11.796

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado não disponível.

Quanto à faixa etária, as internações ocorreram predominantemente nos indivíduos com mais de 60 anos de idade (n=12.439–51,00%), sendo que, na faixa de 80 anos ou mais, verificou-se o maior número de internações (n=3.273–13,42%). Entre as demais faixas etárias houve maior frequência de internações em indivíduos de um a quatro anos (n=1.505– 6,17%). Os indivíduos de 10 a 14 anos de idade apresentaram o menor número de internações (n=576–2,36%). As principais causas de ICSAP, segundo faixa etária, são apresentadas na Tabela 2, cuja referência advém da proposta de apresentação de um estudo já realizado14. Tabela 2 – Três principais causas das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, segundo grupo etário, número absoluto e porcentagem destas causas no grupo etário. Região Oeste de Santa Catarina, Brasil − 2008-2013 (continua)

Causas principais de ICSAP por grupo etário

n

%

301 291 154

29,14 28,17 14,91

782 232 192

51,96 15,42 12,76

<1 ano 1ª. Pneumonias bacterianas 2ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 3ª. Doenças pulmonares 1-4 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Asma 3ª. Pneumonias bacterianas

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Tabela 2 – Três principais causas das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária, segundo grupo etário, número absoluto e porcentagem destas causas no grupo etário. Região Oeste de Santa Catarina, Brasil − 2008-2013 (conclusão)

Causas principais de ICSAP por grupo etário

n

%

458 116 49

57,54 14,57 6,16

580 291 85

40,39 20,26 5,92

468 358 110

32,84 25,12 7,72

368 288 111

28,46 22,27 8,58

417 238 177

23,22 13,25 9,86

567 368 316

21,25 13,79 11,84

1.406 721 449

32,37 16,60 10,34

2.438 1.876 950

30,12 23,17 11,74

5-9 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Asma 3ª. Pneumonias bacterianas 10-19 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Infecção no rim e trato urinário 3ª. Pneumonias bacterianas 20-29 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Infecção no rim e trato urinário 3ª. Pneumonias bacterianas 30-39 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Infecção no rim e trato urinário 3ª. Pneumonias bacterianas 40-49 anos 1ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 2ª. Infecção no rim e trato urinário 3ª. Doenças cerebrovasculares 50-59 anos 1ª. Doenças pulmonares 2ª. Gastroenterites infecciosas e complicações 3ª. Insuficiência cardíaca 60-69 anos 1ª. Doenças pulmonares 2ª. Insuficiência cardíaca 3ª. Doenças cerebrovasculares 70 anos ou mais 1ª. Doenças pulmonares 2ª. Insuficiência cardíaca 3ª. Doenças cerebrovasculares Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 2 revela as gastroenterites infecciosas e suas complicações, bem como as pneumonias bacterianas como as principais causas de ICSAP nos indivíduos com até 19 anos de idade. Cabe destacar que as doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto foram a quarta causa de internação ocorrida entre os 20 e 29 anos de idade (108–7,58%). As doenças

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cerebrovasculares e insuficiência cardíaca apareceram a partir dos 40 e 50 anos de idade, respectivamente. No que se refere às taxas de internação, foram encontradas taxas que variaram de 57,75 a 350,87 por 10 mil habitantes nos municípios analisados, sendo R$ 16.198.175,01 o valor total gasto em decorrência das ICSAP nos seis anos abrangidos. Quanto à ocorrência de óbitos nas ICSAP, identificou-se 983 casos. Entre estes, as doenças cerebrovasculares (n=283–28,79%), as doenças pulmonares (n=232–23,60%) e a insuficiência cardíaca (n=221–22,48%) apresentaram-se como as causas de óbito com maior frequência. Com relação ao atendimento, a maioria das internações foi de caráter de urgência, um total de 24.166 internações (99,08%), e 225 internações (0,92%) de caráter eletivo. DISCUSSÃO Neste estudo, identificou-se as doenças pulmonares como sendo de maior frequência na população e no período analisados. As alternâncias nas condições do tempo, presentes no oeste catarinense, podem acarretar no aumento das internações provocadas por doenças do aparelho respiratório, sobretudo, no inverno15. Assim, observa-se a repercussão do ambiente na saúde humana, visto que o indivíduo mantém contato permanente com a atmosfera e torna-se vulnerável às mudanças ambientais15. A distribuição temporal das três principais condições – doenças pulmonares, gastroenterites infecciosas e complicações e insuficiência cardíaca – mostrou-se com mudanças positivas por meio da diminuição da frequência de internações; e negativas para as pneumonias bacterianas. Acredita-se que estão entre os fatores potenciais de redução dessas frequências, os vinculados ao perfil sociodemográfico e econômico da população, as situações epidemiológicas particulares, a rede de serviços na região e as ações específicas de cuidado na AB14. Os resultados mostraram que o maior número de internações por CSAP ocorreu no sexo feminino, com diferença na distribuição das causas entre os sexos. Nas mulheres predominaram as gastroenterites infecciosas e complicações, as doenças pulmonares, a insuficiência cardíaca e a infecção no rim e trato urinário; e, nos homens, as doenças pulmonares, gastroenterites infecciosas e complicações, a insuficiência cardíaca e as pneumonias bacterianas. Ao analisarem as ICSAP na cidade de Curitiba, de 2005 a 2007, pesquisadores16 identificaram o sexo feminino, a angina e a insuficiência cardíaca como característica e causas nas quais se observou maior frequência de internações. Distintamente, no Brasil, as gastroenterites infecciosas e complicações, insuficiência cardíaca e a asma foram os grupos de condições que mais geraram internações de 1998 a 200917.

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É válido explicitar a existência de seis internações de pacientes do sexo masculino e com até três meses de idade, tendo como causa as doenças relacionadas ao pré-natal e ao parto, o que sugere possível associação materna e com o nascimento. Na análise geral, as doenças cerebrovasculares não estavam entre as cinco principais condições de internação, no entanto, apareceram como a principal causa de óbito nas ICSAP, seguida pelas doenças pulmonares e insuficiência cardíaca. Entende-se que, no Brasil, as doenças cerebrovasculares estão entre as maiores responsáveis por mortes dentre as doenças do aparelho circulatório, com destaque ao Acidente Vascular Cerebral (AVC)18. Quando avaliada a taxa mínima (57,75) e máxima (350,87) de internação por 10 mil habitantes, nos 25 municípios do oeste catarinense, observou-se a magnitude com que essas internações têm atingido a população. Esses dados apontam para a necessidade de aprofundar análises acerca do perfil de internação hospitalar no país, considerando que se tratam de condições de saúde que compõem o objeto de atuação prioritária no âmbito da AB14. A predominância da urgência como caráter de atendimento pode estar relacionada à condição de saúde do usuário, requerendo atendimento imediato. A literatura afirma que a oferta restrita de serviços, aliada à baixa resolutividade e qualidade deles, entre outros, pode contribuir para que o público procure atendimento em estabelecimentos de saúde que oferecem maiores possibilidades de portas de entrada, como as unidades de pronto atendimento e de emergência hospitalar19. Além das informações fornecidas pelo SIH-SUS, como mostrou este estudo ao analisar as ICSAP, a AB pode fazer uso de outras fontes de dados como o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), e outros que, por meio dos dados gerados, podem contribuir no exercício da gestão à saúde, além do ensino e da pesquisa20. Lançou-se no Brasil, em 2011, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), no intuito de alcançar melhorias na qualidade dos serviços oferecidos à população do território por meio “[...] de estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde”21. Além disso, há um aumento nos recursos inerentes ao incentivo federal para os municípios que apresentarem melhora na qualidade do atendimento21. Nesse sentido, a avaliação das condições de saúde que são responsáveis pelo contingente de internações pode ser aliada na análise do desempenho da AB sobre as situações de saúde e doença da população, conforme destaca um estudioso do tema22:1145: “As taxas de hospitalização por condições sensíveis à atenção primária são um indicador

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da efetividade do primeiro nível de atenção à saúde”; e, também, acredita-se que essas informações podem auxiliar no direcionamento das ações da AB, com vistas à qualificação do cuidado prestado. Por meio da análise dos achados, tornou-se possível descrever a situação do oeste catarinense, no que se refere às ICSAP, no período analisado. Contudo, embora avanços tenham sido verificados nos sistemas, reconhecem-se as limitações do estudo ao utilizar dados secundários de sistema de informação em saúde e, por isso, susceptíveis a potenciais instabilidades e/ou vieses no que se refere à qualidade14, incluindo o fato de estarem sujeitos à possível revisão. Ainda, não foi possível discorrer sobre o acesso dos usuários aos serviços de saúde, o qual certamente interfere nos registros das internações, e nem sobre as condutas clínicas, que repercutem no desfecho do adoecimento. Apesar dessas limitações, considera-se que este trabalho contribui com as reflexões acerca do planejamento e execução de ações e políticas em saúde no âmbito da Atenção Básica, sobretudo, dos municípios do oeste catarinense. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os dados demonstraram os registros das ICSAP na população residente em municípios do oeste catarinense, revelando o sexo feminino como mais acometido e as doenças pulmonares como a principal causa de internação. Além disso, observou-se variação percentual significativa de aumento às infecções de pele e tecido subcutâneo, deficiências nutricionais e pneumonias bacterianas. Esse fato remete à importância da avaliação e reflexão dos determinantes de saúde da população, bem como do contingente de internação e suas causas, como forma de prevenir ou reduzir por meio de ações prioritárias no âmbito da AB. As informações referentes às internações por grupo de condições sensíveis à atenção primária podem ser utilizadas como instrumento de avaliação do desempenho e resolubilidade da AB, uma vez que inclui um conjunto de doenças passíveis de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, controle e acompanhamento por parte dos profissionais de saúde que atuam nesse nível de atenção, considerado a porta preferencial de entrada do usuário no SUS. O estudo faz, ainda, emergir ponderações quanto à necessidade de se repensar o modo como tem sido realizada as ações na AB no oeste catarinense e, não obstante, no Estado. Assim, espera-se que a pesquisa tenha contribuído para a construção de um panorama das internações por CSAP no oeste catarinense, bem como proporcionado reflexões acerca das demandas de saúde e sociais, cujas ações e políticas em saúde devem ser direcionadas.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Maiara Bordignon, Daniela Gazoni, Gabriela Schwaab, Ivete Maroso Krauzer e Letícia de Lima Trindade. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Maiara Bordignon, Daniela Gazoni, Gabriela Schwaab, Ivete Maroso Krauzer e Letícia de Lima Trindade. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Maiara Bordignon, Daniela Gazoni, Gabriela Schwaab, Ivete Maroso Krauzer e Letícia de Lima Trindade. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Maiara Bordignon, Daniela Gazoni, Gabriela Schwaab, Ivete Maroso Krauzer e Letícia de Lima Trindade. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília, DF; 2011 [citado 2014 jun 17]. Disponível em: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html 2. Alfradique ME, Bonolo PF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, et al. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP – Brasil). Cad Saúde Pública. 2009;25(6):1337-49. 3. Lavras C. Atenção primária à saúde e a organização de redes regionais de atenção à saúde no Brasil. Saúde soc. 2011;20(4):867-74. 4. Gusso GDF, Bensenor IJM, Olmos RD. Terminologia da atenção primária à saúde. Rev bras educ med. 2012;36(1):93-9. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF; 2006 [citado 2016 set 14]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/politica_nacional_atencao_basica_2006.pdf 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria n. 221, de 17 de abril de 2008. Publica a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. Brasília, DF; 2008 [citado 2016 set 15]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2008/ prt0221_17_04_2008.html

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18. Brasil. Ministério da Saúde. Mortes por doenças cardiovasculares caem 20,5% no Brasil: levantamento do Ministério da Saúde analisa a evolução da mortalidade por doenças crônicas não-transmissíveis no período de 16 anos, a partir de 1990. Brasília, DF; 2009 [citado 2014 jun 29]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/principal/agencia-saude/ noticias-anteriores-agencia-saude/3968 19. Marques G, Lima MADS. Demandas de usuários a um serviço de pronto atendimento e seu acolhimento ao sistema de saúde. Rev Latino am Enfermagem. 2007;15(1):13-9. 20. Brasil. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Brasília, DF; 2009 [citado 2016 set 14]. Disponível em: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/publicacoes/experiencia_brasileira_sistemas_saude_volume1.pdf 21. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Brasília, DF; 2014 [citado 2014 jun 23]. Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_pmaq.php 22. Nedel FB, Facchini LA, Bastos JL, Martín-Mateo M. Conceptual and methodological aspects in the study of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(Supl 1):1145-54.

Recebido: 11.12.2014. Aprovado: 19.6.2017. Publicado: 17.4.2018.

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Fonte: Elaboração própria.

Doenças pulmonares Gastroenterites infecciosas e complicações Insuficiência cardíaca Infecção no rim e trato urinário Pneumonias bacterianas Doenças cerebrovasculares Diabetes mellitus Asma Angina Hipertensão Epilepsias Deficiências nutricionais Infecção da pele e tecido subcutâneo Doenças relacionadas ao pré-natal e parto Infecções de ouvido, nariz e garganta Úlcera gastrointestinal Doença inflamatória de órgãos pélvicos femininos Anemia Doenças preveníveis por imunização e condição sensíveis Total % das ICSAP

Condição Sensível à Atenção Primária

0,22

10 4.551 18,66

% 24,30 19,64 12,83 8,61 4,44 7,03 5,30 7,14 1,52 2,94 1,45 0,59 0,31 0,94 0,51 0,73 0,42 1,08

n 1.106 894 584 392 202 320 241 325 69 134 66 27 14 43 23 33 19 49

2008

2010

2011

2012

Período (2008-2013)

0,51 4.290 17,59

22

0,51 3.951 16,20

20

5

3.878 15,90

0,13

0,34 3.783 15,51

13

25

n % n % n % n % n 828 19,30 752 19,03 802 20,68 743 19,64 773 854 19,91 810 20,50 684 17,64 750 19,83 645 548 12,77 551 13,95 567 14,62 462 12,21 458 384 8,95 303 7,67 268 6,91 294 7,77 379 331 7,72 310 7,85 319 8,23 303 8,01 520 355 8,28 346 8,76 338 8,72 324 8,56 301 223 5,20 215 5,44 196 5,05 234 6,19 213 225 5,24 153 3,87 144 3,71 136 3,60 102 85 1,98 95 2,40 117 3,02 133 3,52 138 135 3,15 106 2,68 101 2,60 84 2,22 74 67 1,56 65 1,65 70 1,81 55 1,45 37 34 0,79 34 0,86 56 1,44 62 1,64 81 21 0,49 59 1,49 79 2,04 55 1,45 49 34 0,79 33 0,84 44 1,13 39 1,03 36 38 0,89 28 0,71 39 1,01 43 1,14 51 44 1,03 36 0,91 27 0,70 24 0,63 23 35 0,82 25 0,63 14 0,36 21 0,56 24 27 0,63 10 0,25 8 0,21 8 0,21 9

2009

condições sensíveis. Região Oeste de Santa Catarina, Brasil – 2008-2013

3.938 16,15

0,63

% 19,63 16,38 11,63 9,62 13,20 7,64 5,41 2,59 3,50 1,88 0,94 2,06 1,24 0,91 1,30 0,58 0,61 0,23

2013

0,39

% 20,52 19,01 13,00 8,28 8,14 8,13 5,42 4,45 2,61 2,60 1,48 1,21 1,14 0,94 0,91 0,77 0,57 0,46

24.391

95

n 5.004 4.637 3.170 2.020 1.985 1.984 1.322 1.085 637 634 360 294 277 229 222 187 138 111

Total

-13,47

150,00

-30,11 -27,85 -21,58 -3,32 157,43 -5,94 -11,62 -68,62 100,00 -44,78 -43,94 200,00 250,00 -16,28 121,74 -30,30 26,32 -81,63

Variação 2008-2013 (%)

Apêndice A – Frequência absoluta (n) e porcentagem (%) das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária segundo

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2393

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

AUTOPERCEPÇÃO DA ALIMENTAÇÃO ENTRE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE E FATORES ASSOCIADOS Ivana Loraine Lindemanna Karoline Sampaio Barrosb Raúl Andrés Mendoza-Sassic Resumo­­ A autopercepção da alimentação influencia o comportamento alimentar e, por consequência, o consumo, o qual está associado ao estado de saúde das pessoas. Este estudo tem por objetivo descrever a autopercepção da alimentação e identificar fatores associados. Estudo transversal com uma amostra de 1.246 adultos e idosos usuários da Atenção Básica de Saúde, entrevistados entre maio e outubro de 2013. A prevalência da autopercepção negativa da alimentação foi de 36,8% (IC95 34,2-39,5) e apresentou associação com sexo feminino (RP=1,28; IC95 1,02-1,61), idade, sendo a probabilidade 23% menor entre os idosos (RP=0,77; IC95 0,64-0,93), autopercepção negativa da saúde (RP=2,10; IC95 1,79-2,47), segurança alimentar (RP=0,64; IC95 0,56-074), acesso a informações sobre nutrição (RP=0,79; IC95 0,66-0,95), recebimento de orientação para alimentação saudável (RP=1,54; IC95 1,28-1,85) e não ter o hábito de ler rótulos de alimentos (RP=1,49; IC95 1,20-1,86). Concluiu-se que a maioria dos participantes referiu uma autopercepção positiva da alimentação sugerindo que esta tenha sido baseada em critérios de quantidade e não de qualidade. Palavras-chave: Hábitos alimentares. Comportamento alimentar. Nutrição em saúde pública. Atenção Primária à Saúde.

Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde. Docente do Curso de Medicina na Universidade Federal da Fronteira Sul, Campus Passo Fundo. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. b Nutricionista. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. c Médico. Doutor em Epidemiologia. Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde na Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande. Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Capitão Araújo, número 20, Centro. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 99010-200. E-mail: ivana.lindemann@uffs.edu.br a

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FEEDING SELF-PERCEPTION AMOG USERS OF PRIMARY HEALTH CARE AND ASSOCIATED FACTORS Abstract Feeding self-perception influences eating behavior and therefore the consumption, feeding self-perception influences eating behavior and therefore the consumption, which is associated with the health status of people. This study aims to describe feeding self-perception and to identify associated factors. Cross-sectional study with a sample of 1,246 adults and elderly users of primary health care, interviewed between May and October 2013. The prevalence of negative feeding self-perception was 36.8% (95%CI 34.2-39.5) and was associated with female gender (PR=1.28; 95%CI 1.02-1.61), age, with 23% lower probability among the elderly (PR=0.77; 95%CI 0.64-0.93), negative health self-perception (PR=2.10; 95%CI 1.79-2.47), food security (PR=0.64; 95%CI 0.56-0.74), access to information about nutrition (PR=0.79; 95%CI 0.66-0.95), receiving guidance for healthy eating (PR=1.54; 95%CI 1.28-1.85) and the habit of not reading food labels (PR=1.49; 95%CI 1.20-1.86). In conclusion, the majority of the participants reported a positive self-perception of feeding, suggesting that this has been based on quantity criteria rather than quality. Keywords: Food habits. Feeding behavior. Nutrition public health. Primary Health Care.

AUTOPERCEPCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTRE USUARIOS DE SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD Y LOS FACTORES ASOCIADOS Resumen La autopercepción de la alimentación influye en el comportamiento alimentar y, por consecuencia, el consumo, que se asocia con el estado de salud de las personas. Este estudio tiene por objetivo describir la autopercepción de la alimentación e identificar los factores asociados. Encuesta con una muestra de 1.246 adultos y ancianos usuarios de la atención primaria de salud, entrevistados entre mayo y octubre de 2013. La prevalencia de la percepción negativa de la alimentación fue del 36,8% (IC95 34,2-39,5) y asocióse con el sexo femenino (RP=1,28; IC95 1,02-1,61), la edad, siendo la probabilidad 23% menor entre los ancianos (RP=0,77; IC95 0,64-0,93), la percepción negativa de la salud (RP=2,10; IC95 1,792,47), la seguridad alimentaria (RP=0,64; IC95 0,56-074), el acceso a la información sobre nutrición (RP=0,79; IC95 0,66-0,95), el recibimiento de orientación para una alimentación

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saludable (RP=1,54; IC95 1,28-1,85) y no tener el hábito de leer las etiquetas de los alimentos (RP=1,49; IC95 1,20-1,86). Concluyóse que la mayoría de los participantes informó una percepción positiva de la alimentación, lo que sugiere que esto se ha basado en criterios de cantidad y no de calidad. Palabras clave: Hábitos alimenticios. Conducta alimentaria. Nutrición en salud pública. Atención Primaria de Salud.

INTRODUÇÃO As elevadas taxas de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), atualmente observadas na população, são fruto de uma rede complexa de fatores1-2, rede esta que inclui o padrão alimentar3-4. O padrão alimentar, por sua vez, é resultante do comportamento alimentar, entendido como o conjunto de práticas e habilidades, de conhecimentos, informações, significados, representações e valores, e de percepções e opiniões, em torno do comer e da comida5. Muitos estudos têm sido feitos com o objetivo de identificar os padrões alimentares da população e os fatores associados e, tanto no Brasil como em outros países, tem sido observado um consumo crescente de produtos industrializados, na sua maioria ricos em sal, gordura e açúcar, em detrimento, por exemplo, das frutas e das hortaliças1,6-7. As evidências científicas apontam que entre os fatores que influenciam a alimentação figuram: idade e sexo8-9, cor da pele8, situação conjugal10, escolaridade8,11, ocupação12, renda10,13, diagnóstico de DCNT14, insegurança alimentar15, prática de exercício físico14, tabagismo12,16 e conhecimento sobre nutrição17-18. Entretanto, poucos são os estudos que avaliam a percepção da alimentação, mesmo sendo ela um dos componentes do comportamento alimentar. Uma das maiores barreiras para a adoção de hábitos alimentares saudáveis é a crença de que não há necessidade de mudar, decorrente, na maioria das vezes, de uma interpretação errada do próprio consumo19. Estudo americano20, de base populacional, apontou que 1/3 dos indivíduos percebia sua alimentação como muito boa ou excelente e, pesquisa21 realizada no Brasil, com usuários de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), demonstrou que 43,2% consideraram sua alimentação como não saudável. Assim, considerando o atual perfil alimentar e a morbidade da população brasileira, a responsabilidade dos profissionais de saúde, principalmente os vinculados à Atenção Básica de Saúde (ABS), para promover a alimentação adequada e saudável22-24 e as evidências de que intervenções nutricionais são mais efetivas quando pautadas no comportamento,

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nas necessidades e nas crenças da população-alvo19, o objetivo deste estudo foi avaliar a autopercepção da alimentação e fatores associados, entre adultos e idosos usuários da ABS. MATERIAL E MÉTODOS De maio a outubro de 2013 foi realizado um estudo transversal, entre usuários das UBS de Pelotas, sul do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, com o objetivo de avaliar a promoção da alimentação saudável, do qual faz parte a análise aqui apresentada. No período, a rede urbana de ABS constituía-se de 36 UBS e a cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) era de 38,9%. Foram elegíveis usuários de ambos os sexos e maiores de 20 anos de idade. Mulheres em período de gestação e/ou lactação e portadores de incapacidade física e déficit cognitivo foram excluídos devido a mudanças na dieta, avaliação nutricional diferenciada e dificuldade em responder às perguntas durante a entrevista. Foi usado o Programa Epi Info 6.04 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) para o cálculo do tamanho da amostra, levando-se em consideração diferentes exposições, risco relativo de 2,0, nível de confiança de 95%, poder de 80%, relação de não expostos para expostos de até 1:9, e prevalência esperada do desfecho em não expostos de pelo menos 13%. Assim, a amostra necessitaria de 936 usuários e com o acréscimo de 10% para possíveis perdas e 25% para fatores de confusão, 1.264 indivíduos. Foram incluídas todas as UBS da zona urbana com amostragem em duplo estágio. Inicialmente, na amostragem aleatória proporcional, como critério para definir o número de entrevistados, utilizou-se a média de procedimentos realizados em cada UBS no mês anterior ao início da coleta de dados. Posteriormente, foi utilizada a amostragem de conveniência, em que se entrevistavam de forma consecutiva os usuários presentes na UBS para consulta. Em não atingindo o n definido para o local, retornavam no dia seguinte, e assim consecutivamente, até realizarem-se todas as entrevistas necessárias, sem repetição de usuários. O desfecho deste estudo, autopercepção negativa da alimentação, foi aferido por meio da pergunta: Como o(a) Sr(a) considera a sua alimentação? Foram lidas para os respondentes as opções de resposta: excelente, boa, regular e ruim, as quais para fins de análise foram agrupadas em autopercepção positiva e negativa. A associação entre o desfecho e as variáveis independentes foi analisada. As demográficas e socioeconômicas incluíram sexo, idade (medida em anos completos e categorizada em 20-39, 40-59 e 60 ou mais), cor da pele autorreferida (branca, preta e outras), situação conjugal (com cônjuge, sem cônjuge), alfabetização (sim, não), quintis de renda familiar

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mensal per capita (sendo o 1º o menos favorecido economicamente), ocupação (trabalha, não trabalha) e número de pessoas no domicílio (1-3, 4 ou mais). Na situação de saúde foram analisadas DCNT autorreferidas (referência ao diagnóstico médico de obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou doença cardíaca, categorizado em sim e não), a autopercepção da saúde (positiva, negativa), a insegurança alimentar25 (sim, não) e o estado nutricional, avaliado pelo peso e altura autorreferidos e classificado pelo Índice de Massa Corporal (IMC). Para fins de análise, o estado nutricional foi categorizado em eutrofia e excesso de peso (os pontos de corte para eutrofia e excesso de peso para adultos e idosos foram respectivamente22: ≥ 18,5 - < 25; ≥ 25 kg/m2 e ≥ 22 - < 27; ≥ 27 kg/m2). Em relação ao conhecimento sobre saúde e nutrição e o acesso aos serviços de saúde foram considerados: acesso a informações sobre saúde (sim, não), acesso a informações sobre nutrição (sim, não), recebimento de orientação para alimentação saudável em consulta médica ou com outro profissional de saúde (sim, não), ter ouvido falar nos Dez Passos da Alimentação Saudável26 (sim, não), e modelo de atenção à saúde da UBS em que o usuário estava sendo atendido (tradicional, Estratégia de Saúde da Família). Nos hábitos de vida foram incluídos: leitura de rótulos de alimentos (sim - sempre, sim - às vezes, não - nunca), seguimento dos Dez Passos da Alimentação Saudável26 (nenhum, segue 1, segue 2, segue 3, segue 4 passos ou mais), tabagismo (sim, não), prática de atividade física (sim, não), e consumo de bebida alcoólica (sim, não). Nas entrevistas foi utilizado um questionário testado e pré-codificado, por 12 entrevistadores treinados, os quais, em duplas, apresentavam-se à recepção da UBS, identificavam e convidavam os usuários que atendiam aos critérios de inclusão. Nos casos de recusa, foram feitas duas novas tentativas, uma pelo outro entrevistador da dupla e outra pelo supervisor de campo e as perdas não foram computadas na amostra final. As entrevistas foram realizadas de segunda a sexta-feira, nos turnos manhã e tarde, de acordo com os horários de funcionamento das unidades, na sala de espera, antes das consultas. Para o controle de qualidade foram refeitas 10% das entrevistas. O EpiData 3.1 (EpiData Association, Dinamarca) foi utilizado para dupla digitação e limpeza do banco de dados e a análise estatística foi feita no Stata 11 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). A amostra foi descrita e foram calculadas a prevalência do desfecho e seu intervalo de confiança de 95% (IC95). As associações entre as variáveis independentes e o desfecho foram verificadas mediante análise bivariada, gerando as Razões de Prevalência (RP) brutas e seus IC95.

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O ajuste para os fatores de confusão foi feito mediante análise multivariada, com Regressão de Poisson, variância robusta, considerando a opção para amostra por conglomerados do Stata (cluster). Esta análise, que gerou as RP ajustadas e seus IC95, foi do tipo backward stepwise, seguindo um modelo hierárquico pré-estabelecido27, em que as variáveis independentes foram inseridas em quatro níveis de determinação: 1º nível – variáveis demográficas e socioeconômicas; 2º nível – situação de saúde; 3º nível – conhecimento sobre saúde e nutrição; 4º nível – hábitos de vida. As variáveis de cada nível entravam no modelo e, as que tinham p > 0,20 eram retiradas uma a uma, com o objetivo de evitar confusão negativa. A seguir eram introduzidas as variáveis do nível inferior, e assim sucessivamente até o nível mais proximal. Nas variáveis categóricas politômicas, quando ordenadas, foi aplicado o teste de Wald para tendência linear e, quando não ordenadas, o teste de heterogeneidade. Em todos os testes de significância foi considerado um valor de p < 0,05 de um teste bicaudal. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil (CAAE 09931212.3.0000.5324), obedecendo à Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS A amostra foi constituída de 1.246 usuários (1,4% de perdas), dos quais a maioria era do sexo feminino (83,7%), alfabetizada (93,8%), não trabalhava (68,2%), tinha idade entre 40 e 59 anos (40%), cor da pele branca (63,3%), cônjuge (60,2%) e de 1 a 3 pessoas no domicílio (55,5%) (Tabela 1). A renda per capita dos usuários variou de R$ 0,00 a R$ 3.333,30 (Média 496,9 ± DP 344,1). Tabela 1 – Caracterização de uma amostra de adultos e idosos usuários da rede urbana de Atenção Básica de Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil – 2015. (n=1.246) (continua)

Variáveis

Média

DP

n

%

Masculino

203

16,3

Feminino

1.043

83,7

20-39

471

37,8

40-59

498

40,0

60 ou mais

277

22,2

Sexo

Idade (anos completos)

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Tabela 1 – Caracterização de uma amostra de adultos e idosos usuários da rede urbana de Atenção Básica de Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil – 2015. (n=1.246) (continuação)

Variáveis

Média

DP

n

%

Preta e outras

457

36,7

Branca

787

63,3

Sem cônjuge

496

39,8

Com cônjuge

750

60,2

Não

77

6,2

Sim

1.169

93,8

Não trabalha

850

68,2

Trabalha

396

31,8

4 ou mais

554

44,5

1-3

692

55,5

Não

576

46,2

Sim

670

53,8

Positiva

728

58,4

Negativa

518

41,6

Eutrofia

434

39,0

Excesso de peso

679

61,0

Sim

137

14,0

Não

845

86,0

Não

466

37,4

Sim

780

62,6

Cor da pele (n=1.244)

Situação conjugal

Alfabetização

Quintis de renda familiar mensal per capita 1º

142,9

71,7

289,5

37,9

416,8

51,8

629,1

67,1

1.034,8

304,8

Ocupação

Número de pessoas no domicílio

Doenças crônicas não transmissíveis autorreferidas

Autopercepção da saúde

Estado nutricional (n=1.113)

Insegurança alimentar (n=982)

Acesso a informações sobre saúde

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Tabela 1 – Caracterização de uma amostra de adultos e idosos usuários da rede urbana de Atenção Básica de Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil – 2015. (n=1.246) (conclusão)

Variáveis

Média

DP

n

%

Não

778

62,4

Sim

468

37,6

Não

524

42,0

Sim

722

58,0

Não

1.091

87,6

Sim

155

12,4

Tradicional

577

46,3

Estratégia de Saúde da Família

669

53,7

Sim, sempre

343

29,3

Sim, às vezes

486

41,6

Não, nunca

340

29,1

Acesso a informações sobre nutrição

Recebimento de orientação para alimentação saudável

Ter ouvido falar nos Dez Passos da Alimentação Saudável

Modelo de atenção à saúde

Hábito de ler rótulos de alimentos

Seguimento dos Dez Passos da Alimentação Saudável Nenhum

47

3,8

Segue 1 passo

255

20,5

Segue 2 passos

391

31,4

Segue 3 passos

337

27,0

Segue 4 passos ou mais

216

17,3

Não

954

76,6

Sim

292

23,4

Sim

318

25,5

Não

928

74,5

1.061

85,1

185

14,9

Hábito de fumar

Prática de atividade física

Consumo de bebida alcoólica Não Sim

.

Fonte: Elaboração própria

Na Tabela 1 verifica-se que na situação de saúde houve predomínio de usuários com diagnóstico de doenças crônicas (53,8%), autopercepção positiva da saúde (58,4%),

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excesso de peso (61%), e segurança alimentar (86%). No que se refere ao conhecimento sobre saúde e sobre nutrição e modelo de atenção à saúde, a maioria dos entrevistados tinha acesso à informação sobre saúde (62,6%), mas não sobre nutrição (62,4%), recebeu orientação para alimentação saudável (58%), mas nunca ouviu falar nos Dez Passos (87,6%), e era atendida pela ESF (53,7%). Quanto aos hábitos de vida, a maior parte referiu que às vezes lia rótulos de alimentos (41,6%), seguia pelo menos dois dos Dez Passos (31,4%), não fumava (76,6%), não praticava atividade física (74,5%) e não consumia bebida alcoólica (85,1%). Tabela 2 – Análise bruta e ajustada de fatores associados à autopercepção negativa da alimentação, referida por adultos e idosos usuários da rede urbana de Atenção Básica de Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil – 2015. (n=1.246) (continua)

Bruta RP (IC95)

Variáveis

Ajustada RP (IC95)

p

p

1º nível: variáveis demográficas e socioeconômicas Sexo Feminino Idade (anos completos) 40-59 60 ou mais Cor da pele (n=1.244) Branca

0,023a 1,32 (1,04-1,67)

Alfabetização Sim Quintis de renda familiar mensal per capita

1,28 (1,02-1,61) 0,002b

0,90 (0,79-1,02) 0,77 (0,63-0,93)

0,004b 0,92 (0,81-1,05) 0,77 (0,64-0,93)

0,059a 0,80 (0,64-1,01)

0,068a 0,81 (0,65-1,02)

0,568a

Situação conjugal Com cônjuge

0,037a

1,05 (0,88-1,26)

0,495a 1,06 (0,89-1,26) 0,480a

0,566

a

0,91 (0,66-1,26)

0,89 (0,64-1,23) 0,341

0,402c

c

0,87 (0,73-1,05)

0,87 (0,72-1,06)

0,92 (0,73-1,17)

0,92 (0,71-1,18)

0,90 (0,65-1,27)

0,91 (0,65-1,28)

0,78 (0,62-0,99)

Trabalha

1,11 (0,93-1,32)

0,458a 1,07 (0,89-1,29)

0,433

Número de pessoas no domicílio 1-3

0,79 (0,61-1,02) 0,261a

Ocupação

0,089a

a

1,06 (0,92-1,21)

1,13 (0,98-1,30)

2º nível: situação de saúde Doenças crônicas não transmissíveis autorreferidas Sim

0,269a 1,08 (0,94-1,25)

432

0,91 (0,74-1,12) <0,001a

<0,001a

Autopercepção da saúde Negativa Estado nutricional (n=1.113) Excesso de peso

0,374a

2,06 (1,77-2,41)

2,10 (1,79-2,47) 0,313a

1,09 (0,92-1,30)

0,313a 1,09 (0,93-1,27)


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Tabela 2 – Análise bruta e ajustada de fatores associados à autopercepção negativa da alimentação, referida por adultos e idosos usuários da rede urbana de Atenção Básica de Saúde. Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil – 2015. (n=1.246) (conclusão)

Bruta RP (IC95)

Variáveis

Ajustada RP (IC95)

p

Insegurança alimentar (n=982) <0,001a Não 0,54 (0,47-0,63) 0,64 (0,56-074) 3º nível: conhecimento sobre saúde e nutrição e modelo de atenção Acesso a informações sobre saúde 0,025a Sim 0,87 (0,77-0,98) 0,91 (0,78-1,06) Acesso a informações sobre nutrição 0,001a Sim

0,78 (0,66-0,91)

Recebimento de orientação para alimentação saudável Sim

<0,001a

Estratégia de Saúde da Família

0,219a 0,013a <0,001a

1,54 (1,28-1,85) 0,749a

0,612a 0,94 (0,73-1,20)

0,97 (0,79-1,19) 0,956

Modelo de atenção

<0,001a

0,79 (0,66-0,95)

1,45 (1,24-1,70)

Ter ouvido falar nos Dez Passos da Alimentação Saudável Sim

p

0,443a

a

1,00 (0,84-1,20)

0,94 (0,81-1,10)

4º nível: hábitos de vida <0,001b

Hábito de ler rótulos Sim, às vezes Não, nunca Seguimento dos Dez Passos da Alimentação Saudável Segue 1 passo Segue 2 passos Segue 3 passos Segue 4 passos ou mais Hábito de fumar Sim Prática de atividade física Não Consumo de bebida alcoólica Sim

1,39 (1,19-1,63) 1,55 (1,26-1,92)

<0,001b 1,33 (1,10-1,61) 1,49 (1,20-1,86)

0,005b 0,85 (0,63-1,14) 0,82 (0,60-1,11) 0,76 (0,56-1,03) 0,65 (0,49-0,87)

0,661c 1,02 (0,75-1,37) 0,94 (0,66-1,35) 0,96 (0,68-1,37) 0,85 (0,60-1,20)

0,376a 1,08 (0,91-1,28)

0,663a 0,96 (0,80-1,15)

0,035a 1,28 (1,02-1,61)

0,865a 0,98 (0,79-1,22)

0,981a 1,00 (0,81-1,23)

0,783a 1,03 (0,83-1,27)

Fonte: Elaboração própria. Testes: a: qui-quadrado; b: tendência linear; c: heterogeneidade. Categorias de referência: sexo masculino, 20-39 anos de idade; cor da pele preta e outras, sem cônjuge, não alfabetizado, 1º quintil de renda familiar mensal per capita, não trabalha, quatro ou mais pessoas no domicílio, não tem doenças crônicas não transmissíveis autorreferidas, autopercepção positiva da saúde, eutrofia, insegurança alimentar, não tem acesso a informações sobre saúde, não tem acesso a informações sobre nutrição, não recebeu orientação para alimentação saudável, não ouviu falar nos Dez Passos da Alimentação Saudável, modelo tradicional de atenção à saúde, hábito de sempre ler rótulos de alimentos, não seguir nenhum dos Dez Passos da Alimentação Saudável, não fumar, praticar atividade física e não consumir bebida alcoólica.

A autopercepção negativa da alimentação teve prevalência de 36,8% (IC95 34,2-39,5). Percebe-se na Tabela 2 que dentre as variáveis independentes do primeiro nível,

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mantiveram associação com o desfecho, o sexo feminino (RP=1,28; IC95 1,02-1,61) e a idade, sendo a probabilidade 23% menor entre os idosos (RP=0,77; IC95 0,64-0,93). No segundo nível, permaneceu o efeito da autopercepção negativa da saúde (RP=2,10; IC95 1,79-2,47) e da segurança alimentar (RP=0,64; IC95 0,56-074). No terceiro nível observou-se associação significativa do desfecho com o acesso a informações sobre nutrição (RP=0,79; IC95 0,66-0,95) e com o recebimento de orientação para alimentação saudável (RP=1,54; IC95 1,28-1,85). Por fim, no quarto nível, foi observada uma tendência linear em relação ao hábito de ler rótulos de alimentos; e quanto menos frequente a leitura, maior a probabilidade do desfecho (RP=1,49; IC95 1,20-1,86). Observou-se ainda que as variáveis de acesso a informações sobre saúde, seguimento aos Dez Passos da Alimentação Saudável e prática de atividade física perderam a associação com o ajuste. DISCUSSÃO Na literatura são raras as publicações de pesquisas que tenham avaliado a autopercepção da alimentação, quer seja na população geral, quer seja nos usuários de serviços de saúde. Neste estudo, verificou-se que 36,8% dos adultos e idosos, usuários da rede urbana de ABS, percebiam sua alimentação como negativa. Os resultados são semelhantes aos encontrados em outro estudo21 brasileiro, realizado em uma UBS de Belo Horizonte (MG), com usuários acima de 19 anos, no qual foi observado que 43,2% consideraram sua alimentação como não saudável. Esses achados são muito distintos do que foi verificado na população americana, pois, dentre indivíduos com 19 anos ou mais, 33% percebiam sua alimentação como boa ou excelente20, possivelmente em razão dos diferentes tipos de amostra e de aspectos culturais, geográficos e econômicos da população. Verificou-se maior probabilidade de percepção negativa da alimentação entre as mulheres, entre aqueles com autopercepção negativa da saúde, que receberam orientação para alimentação saudável e, ainda, entre aqueles que não tinham o hábito de ler o rótulo de alimentos. Entre as mulheres, a maior probabilidade do desfecho pode ser decorrente da sua maior preocupação com questões de saúde e de alimentação8,28 muitas vezes puramente ligadas à estética. Pode também ser devido a sua maior procura por serviços de saúde29, o que de forma semelhante àqueles que receberam orientação para alimentação saudável, faz com que sejam mais críticas em relação à própria alimentação. Pode ainda servir como mais um alerta para a necessidade de maior aproximação dos homens com os serviços de saúde, pois é possível, que entre eles, este desfecho seja menos frequente por terem menor conhecimento e serem menos preocupados com a alimentação e com a saúde.

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Maior probabilidade do desfecho entre aqueles que também percebiam sua saúde de forma negativa e ausência de associação com diagnóstico de DCNT, parece reforçar a importância de se conhecer as crenças, as percepções e as necessidades da população, tendo em vista que a população não percebe a saúde apenas como ausência de doença30. Assim, as intervenções, quando necessárias, poderão ser mais efetivas19. A constatação de que a probabilidade do desfecho é maior entre aqueles que não leem rótulos de alimentos, sugere que os usuários que têm este hábito também possuem maior cuidado com a qualidade da alimentação, levando assim, a uma autopercepção positiva, pois, diversos estudos têm assinalado a importância dos rótulos alimentares, afirmando que eles se caracterizam como potencial instrumento para melhorar as escolhas alimentares31. No mesmo sentido, embora neste estudo não tenha sido analisada a origem e a natureza da informação sobre nutrição a que os usuários referiram acesso, a menor probabilidade de autopercepção negativa da alimentação neste grupo é positiva, sugerindo que os indivíduos que demandam as informações têm maior cuidado com a alimentação e assim, avaliam-na de forma positiva. Verificou-se ainda que a probabilidade da autopercepção negativa da alimentação foi menor conforme o aumento da idade e entre aqueles com segurança alimentar. Entre os idosos, a qualidade da alimentação, de modo geral, melhor11,28, pode ter gerado diminuição da autopercepção negativa da alimentação. Já entre aqueles usuários que apresentaram segurança alimentar, a evidente redução na ocorrência do desfecho pode ser devido à insegurança ser caracterizada pela existência de dificuldades econômicas para aquisição de alimentos25. A observação de que mais de 60% dos usuários da ABS referiu uma autopercepção positiva da alimentação, aliada à observação de que a maioria apresentava segurança alimentar, não tinha acesso a informações sobre nutrição e não tinha ouvido falar nos Dez Passos da Alimentação Saudável, sugere que a percepção foi baseada em critérios de quantidade e não de qualidade. Além disso, a maioria seguia poucos dos Dez Passos, tinha excesso de peso, e apesar de ter pelo menos uma DCNT diagnosticada, percebia sua saúde como positiva. Tais características parecem sustentar a existência de uma crença de que não há necessidade de mudar19, possivelmente pela falta de conhecimento para avaliar o próprio consumo do ponto de vista do que é considerado adequado e saudável. Desse modo, devido à importância e à urgência de melhorar o perfil alimentar da população brasileira, com o intuito de reduzir a ocorrência de DCNT, essas observações podem

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ser úteis aos profissionais de saúde da ABS, para que as ações de promoção da alimentação adequada e saudável enfoquem, além das práticas alimentares e dos conhecimentos sobre nutrição, também as crenças e percepções dos usuários, as quais representam importante componente do comportamento alimentar. Para finalizar, é necessário apontar as limitações metodológicas que podem ter influenciado os resultados do estudo. Em primeiro lugar, salienta-se o delineamento transversal, que faz com que os fatores identificados não possam ser entendidos como determinantes, e sim, como associados ao desfecho, além da possibilidade de causalidade reversa para algumas variáveis. Outro aspecto importante é que, por ser um estudo com usuários da ABS, além de ter havido maior proporção de mulheres na amostra, os resultados não são generalizáveis a adultos e idosos. Há que se destacar ainda, que não foram definidos critérios para autoavaliação da alimentação, e que em função de as entrevistas terem sido realizadas nas salas de espera, pode ter havido sub ou superestimação de algumas variáveis. Dentre os pontos fortes da pesquisa, cabe ressaltar o baixo percentual de perdas e o poder estatístico adequado para a maioria das comparações feitas, além de ser um estudo que traz novos e importantes conhecimentos sobre uma abordagem ainda pouco explorada acerca do tema da alimentação saudável. CONCLUSÃO Concluiu-se que a maioria dos participantes referiu uma autopercepção positiva da alimentação sugerindo que esta tenha sido baseada em critérios de quantidade e não de qualidade. Tal observação pode ser útil para os profissionais de saúde, para que as ações para promover uma alimentação adequada e saudável, além de abordar práticas e conhecimentos sobre nutrição de alimentação, também abordem as crenças e percepções dos usuários, que representam um componente importante do comportamento alimentar. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Ivana Loraine Lindemann e Karoline Sampaio Barros. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ivana Loraine Lindemann. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Raúl Andrés Mendoza-Sassi.

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Recebido: 13.3.2016. Aprovado: 11.7.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2357

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

EXPECTATIVAS DE PUÉRPERAS SOBRE A AVALIAÇÃO PUERPERAL Emi Elaine Stefanski Batisttia Graciane Bertolinib Cleunir de Fatima Candido De Bortolic Lívia Rocha Beheregarayd Fabiana Siqueira Graminhoe Resumo Este estudo teve por objetivo conhecer as expectativas das puérperas sobre a avaliação puerperal. Para tanto, realizou-se um estudo qualitativo, de campo, do tipo descritivo, desenvolvido no município de Pato Branco, Sudoeste do estado do Paraná, no período de abril a maio de 2012. Participaram do estudo 10 mulheres que estavam vivenciando o período puerperal. Para construção dos dados, utilizou-se a técnica de entrevista semiestruturada. Os dados foram analisados pela proposta operativa, fazendo emergir duas categorias temáticas: Informações sobre a avaliação puerperal, a qual destaca a importância das orientações durante o acompanhamento pré-natal; e Motivações para o retorno para avaliação puerperal, que revelou a preocupação com o planejamento familiar e o vínculo estabelecido com a equipe de saúde. Conclui-se que, diante da vulnerabilidade do período puerperal, são fundamentais as ações desenvolvidas ainda no pré-natal e destaca-se a participação do enfermeiro, tanto na unidade quanto no domicílio da puérpera. Palavras-chave: Saúde da Mulher. Período pós-parto. Enfermagem.

Enfermeira. Especialista em Saúde Pública com ênfase em Estratégia Saúde da Família. Docente do curso de Enfermagem da Faculdade de Pato Branco. Pato Branco, Paraná, Brasil. b Enfermeira. Pato Branco, Paraná, Brasil. c Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do curso de Enfermagem da Faculdade de Pato Branco. Pato Branco, Paraná, Brasil. d Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Pato Branco, Paraná, Brasil. e Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade de Pato Branco. Pato Branco, Paraná, Brasil. Endereço para correspondência: Cleunir de Fatima Candido De Bortoli. Rua Itabira, número 1650, apartamento 702, Centro. Pato Branco, Paraná, Brasil. CEP: 85501-286. E-mail: cleunir_candido@hotmail.com a

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RECENT MOTHERS EXPECTATIONS ON THE PUERPERAL REVIEW Abstract This study aimed to get to know the expectations of recent mothers about puerperal evaluation. For this purpose, a qualitative and descriptive field study was carried out, developed in Pato Branco, Paraná, from April to May 2012. Ten women experiencing the puerperal period took part in the study. For construction of the data, the semi-structured interview technique was used. The data were analyzed by operative proposal, two themes emerged: Information on the puerperal evaluation, which highlighted the importance of the guidelines during the prenatal monitoring; and Reasons for the return to puerperal review, revealing the worries about family planning and the link established with the health team. In conclusion, given the vulnerability of the puerperal period, actions developed in the prenatal care are essential and the participation of nurses, both in the unit and the domicile of recent mother. Keywords: Women’s health. Postpartum period. Nursing.

EXPECTATIVAS DE LAS MADRES RECIENTES EN LA REVISIÓN PUERPERAL Resumen Este estudio tuvo el objetivo de conocer las expectativas de las puérperas, sobre la evaluación puerperal. Para ello fue realizado un estudio cualitativo, de campo, de tipo descriptivo, desarrollado en la ciudad de Pato Branco, suroeste del estado de Paraná, en el período comprendido entre abril y mayo de 2012. Participaron, en el estudio, diez mujeres que estaban experimentando el período puerperal. Para la construcción de los datos, utilizóse la técnica de entrevista semiestructurada. Los datos fueron analizados por la propuesta operativa, surgiendo dos temas: Información sobre evaluación puerperal, que destaca la importancia de directrices durante el control prenatal; y Razones para el regreso a la revisión puerperal, que reveló preocupación con la planificación familiar y el vínculo establecido con el equipo de salud. Concluyese que, dada la vulnerabilidad del período puerperal, son esenciales las acciones desarrolladas en el cuidado prenatal y la participación de las enfermeras, tanto en la unidad como en el domicilio de las puérperas. Palabras clave: Salud de la mujer. Periodo posparto. Enfermería.

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INTRODUÇÃO O puerpério é compreendido como um momento oportuno para assistência à mulher, à criança e à família, sendo que a existência de situações em que há presença de vulnerabilidade entre esses três grupos alvos representa uma ameaça à saúde infantil, pois o papel fundamental da mãe nos cuidados com as crianças e o desenvolvimento da mesma é influenciado, diretamente, pelas condições familiares. É fundamental, considerando que são diversos os fatores envolvidos na saúde da mulher durante o puerpério, e que eles repercutem na saúde da criança, uma assistência de qualidade nesse período, assegurando a defesa e a garantia dos direitos humanos das mulheres e das crianças1. Assim como a gravidez, o puerpério é um período da vida da mulher que requer atenção e ações específicas. Nessa fase podem surgir intercorrências relacionadas à gravidez e ao parto, responsáveis por agravos à saúde e, até mesmo, à morte de muitas mulheres. Para tanto, o Ministério da Saúde (MS) preconiza que a consulta puerperal deve ser realizada até o 42º dia após o nascimento, compreendendo a avaliação integral das condições de saúde da mulher2. Nesse contexto de atuação, o enfermeiro na assistência à puérpera possui um papel fundamental, possibilitando a construção do vínculo, apontado como um importante fator para a humanização e a qualificação da atenção, favorecendo a adesão e a permanência da usuária no serviço de saúde. Esse período constitui-se de um momento especial e a assistência deve ser conduzida pelo enfermeiro de maneira a acompanhar tanto a puérpera, quanto a sua família, disponibilizando subsídios educativos e assistenciais, fornecendo suporte frente as dificuldades inerentes da fase3. Mesmo diante da relevância da avaliação puerperal, estudos apontam precariedades na assistência no puerpério, as mulheres não buscam atendimento nos serviços e também não são atendidas no domicílio pelos profissionais da saúde4-5. Além disso, diferentes realidades, evidenciam atendimento puerperal insatisfatório, revelando a consulta puerperal como uma ação que necessita ser devidamente implementada. Destacam, ainda, a relevância do enfermeiro assumir o seu espaço na atenção puerperal por meio de uma relação de proximidade com a puérpera, possibilitando vivenciar esse período de forma segura3,6. É oportuno que essas ações sejam desenvolvidas ainda no acompanhamento pré-natal, auxiliando a mulher na vivência do novo contexto familiar. Diante dessa compreensão, o retorno da puérpera à unidade de saúde está intimamente relacionado à assistência e ao acolhimento recebido durante o período gestacional7. No puerpério, a atuação dos profissionais da saúde, em especial do médico e do enfermeiro, é tão importante quanto no pré-natal. Nesse período, além da identificação de sinais

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e sintomas que revelam condições de risco à mãe e ao bebê, é também um momento de buscar conhecer as adversidades as quais a família está exposta, como as dificuldades socioeconômicas, que, por diversas vezes, significam riscos às condições saudáveis proporcionadas pela assistência adequada à gestação e ao parto. Essa atuação profissional, contemplando para além dos aspectos biológicos, é favorecida pela visita domiciliar, importante proposta do trabalho das Equipes de Saúde da Família1. Essas são prerrogativas estimuladas pelo MS, que preconiza que os profissionais desenvolvam ações como o acolhimento da mulher e do recém-nascido (RN), a verificação do cartão da gestante, a avaliação clínica e ginecológica, a observação do vínculo entre mãe e filho, a identificação de problemas e necessidades do binômio e a visita domiciliar na primeira semana de vida2. Diante do exposto e reforçando a importância da assistência à saúde da mulher no puerpério, o presente estudo teve por objetivo conhecer as expectativas das puérperas sobre a avaliação no período puerperal. MATERIAL E MÉTODOS Estudo com abordagem qualitativa, de campo e do tipo descritivo. O cenário do estudo foi uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em um município do Sudoeste do Estado do Paraná, Brasil, no período entre abril e maio de 2012. Para compor a população do estudo, utilizou-se os seguintes critérios de inclusão: mulheres que estavam vivenciando o período puerperal, compreendido entre o nascimento e seguindo até o 42º dia pós-parto6. Já como critérios de exclusão, considerou-se: puérperas com idade inferior a 18 anos. As participantes do estudo foram 10 mulheres, seguindo o método de saturação dos dados. Todas foram convidadas aleatória e voluntariamente a participar da pesquisa. A captação ocorreu na UBS, das puérperas que buscavam o serviço de saúde, com o auxílio da equipe de enfermagem, que apresentou as pesquisadoras para as mesmas. Após esse primeiro momento, foi apresentado os objetivos do estudo e como seria a participação delas. Diante do aceite, procedeu-se, então a coleta de dados. Para a construção dos dados, utilizou-se da técnica de entrevista individual semiestrutura, descrita como aquela que possibilita ao entrevistado maior flexibilidade para discorrer sobre o tema8. A coleta de dados ocorreu na própria unidade de saúde, em uma sala reservada, sendo que os relatos foram gravados, com a autorização prévia das participantes, para garantir, assim, maior fidedignidade dos dados8. A duração das entrevistas foi de, aproximadamente, 10 minutos, guiadas pelas seguintes questões orientadoras: para você, qual

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a importância da consulta puerperal? Realizou a sua consulta puerperal? Com qual profissional? Na sua opinião, a consulta possibilitou esclarecer suas dúvidas? Durante o pré-natal, foi orientada sobre a consulta puerperal? Quem a orientou? Os dados foram submetidos à análise de conteúdo temática, pela proposta operativa, composta por duas etapas distintas: fase exploratória, a qual buscou compreender o grupo estudado; e a fase interpretativa, que abrangeu a ordenação e classificação dos dados. Na classificação ocorreu a leitura horizontal e exaustiva dos dados, seguida da leitura transversal e aproximação dos temas e, finalmente, a análise dos dados e a discussão com a literatura, com a elaboração do relatório final8. O estudo foi conduzido pelos preceitos éticos, amparado pela Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do MS9. Assegurou-se o sigilo e anonimato das participantes por meio do uso de um sistema alfanumérico para identificá-las, representado pela letra “P” (de puérpera), seguido de um numeral. O estudo representou riscos mínimos, relacionados a algum desconforto que poderia surgir durante a entrevista. As participantes não receberam nenhum benefício de forma direta, considerando que poderiam ser beneficiadas indiretamente, com as contribuições do estudo, para a assistência à saúde da mulher. O presente estudo obteve aprovação do projeto de pesquisa, pelo Comitê de Ética em Pesquisa, em março de 2012, com protocolo nº 024/12, sendo que somente após o recebimento do parecer, iniciou-se a coleta de dados. RESULTADOS E DISCUSSÃO Na análise dos dados emergiram duas categorias: Orientações sobre a consulta puerperal; e Motivações para o retorno na avaliação puerperal. ORIENTAÇÕES SOBRE A CONSULTA PUERPERAL As participantes do estudo demonstram a importância da orientação quanto ao retorno para consulta puerperal. É possível identificar que algumas receberam informações tanto durante o acompanhamento pré-natal quanto no período pós-parto. “[...] na minha primeira gestação já fui orientada e também depois eu vim algumas vezes consultar com a enfermeira.” (P2). “Fui orientada, sim, durante o pré-natal. Quem me orientou foi o médico com quem eu fiz o pré-natal e, inclusive, eu até já realizei essa consulta pós-parto.” (P6).

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“Logo, em seguida, que tive o bebê eles me orientaram a voltar no pós- parto.” (P7). “[...] fui orientada depois que tive o nenê no hospital, por uma enfermeira.” (P10). As orientações acerca da avaliação puerperal precisam ser contempladas em todos os momentos da assistência à mulher na gestação, envolvendo todos os profissionais de saúde, sem restringir a uma categoria. O puerpério precisa ser compreendido como um momento singular da vida da mulher, tanto no âmbito fisiológico quanto biológico, por requer cuidados e ações que visam a promoção da saúde materna e infantil. O puerpério é um período que inicia após a dequitação da placenta, no qual a puérpera necessita de uma série de cuidados em função da vulnerabilidade fisiológica, natural ao processo de retorno do organismo feminino ao estado pré-gravídico. Por ser um período caracterizado por alterações hormonais e intensas descobertas com a chegada do bebê, a mulher, muitas vezes, coloca-se em segundo plano, o que requer dos profissionais, sensibilidade e conhecimento para orientar e identificar situações de risco10. Mesmo quando orientadas sobre as características do puerpério, podem surgir sentimentos como o medo e ansiedade frente às incertezas da nova fase. Logo, a consulta puerperal é um espaço para ações de promoção à saúde da mulher e esclarecimento de eventuais dúvidas4. A consulta de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro, assegurada pela lei do exercício profissional. Esse profissional é capaz de identificar situações de riscos, além de prescrever e implementar ações de enfermagem, visando a promoção, a prevenção, a proteção da saúde, a recuperação e a reabilitação do indivíduo, da família e da comunidade11. Ao enfermeiro é legalmente garantido, por protocolos ministeriais no nível da atenção básica, a solicitação de exames complementares, prescrição e transcrição de medicamentos2. O Ministério da Saúde reforça o compromisso das equipes de Atenção Primária à Saúde com a assistência integral à saúde da mulher, contemplando desde a pré-concepção até o período puerperal. Destaca-se, ainda, a importância de contemplar o contexto familiar em que a mulher está inserida, assim como a compreensão dos aspectos psicoafetivos que permeiam o período gravídico-puerperal2. Quando desempenhada de forma efetiva, a consulta puerperal promove sentimentos de segurança e tranquilidade às puérperas, tanto em relação aos cuidados com o recém-nascido quanto no favorecimento do seu envolvimento no processo de cuidar do seu

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filho. Autores reiteram que o planejamento e a organização das atividades diárias na unidade de saúde, como uma agenda programada, são ferramentas otimizadoras da assistência prestada12. Nessa perspectiva, a intensidade do vínculo estabelecido e a confiança no profissional são fundamentais para a corresponsabilidade com a saúde. A construção dessa relação de confiança, entre usuária e profissional, favorece a adesão da puérpera aos serviços e cuidados de saúde, como demostram as falas abaixo sobre a possibilidade de as mulheres não retornarem à consulta puerperal. “Não, em hipótese alguma né, é uma coisa que é necessária é um compromisso.” (P5). “Não, porque foi deixado bem claro para mim da importância que ela tinha.” (P6). Autores destacam a confiança e o vínculo construído durante o acompanhamento pré-natal como motivadores para o retorno aos serviços de saúde no puerpério7. Nesse cenário, o enfermeiro precisa valorizar as características individuais de cada puérpera. Suas práticas de cuidado podem ser desenvolvidas tanto no domicílio, quanto nos serviços de saúde, e visam proporcionar a vivência da maternidade de forma segura e tranquila4. MOTIVAÇÕES PARA O RETORNO NA AVALIAÇÃO PUERPERAL Todas as entrevistadas acreditavam que o puerpério é uma etapa essencial e ressaltavam a importância de buscar os cuidados para com a sua saúde. Para elas, o retorno à unidade está atrelado à preocupação com uma nova gravidez e à necessidade de iniciarem o planejamento reprodutivo. “[...] porque pretendo tomar comprimido [...].” (P1). “É muito importante (a consulta puerperal). Quando a gente tem o bebê, a gente acaba não tomando anticoncepcional, então a gente tem que se preparar para vida sexual novamente, e com isso para não ter nenhuma gravidez indesejada, para tomar o anticoncepcional correto, para não cortar o leite do bebê. Então, é muito importante a consulta no pós-parto, sim.” (P7).

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O acesso às orientações oportunas e adequadas e à disponibilidade de alternativas contraceptivas são aspectos fundamentais nos programas de planejamento familiar à população em geral13. Entretanto, estudo revela a importância das orientações acerca dos métodos contraceptivos, nas ações do enfermeiro na atenção pré-natal14. Na proposta da atenção à saúde da mulher no puerpério, o MS elenca, entre as ações a serem desenvolvidas pela equipe de atenção básica, aquelas voltadas ao planejamento familiar2. Para que a escolha do método contraceptivo aconteça de forma livre e informada, faz-se necessário proporcionar o conhecimento e acesso aos diferentes métodos disponíveis. O método adotado, precisa ser aquele mais adequado as suas particularidades e condições de vida13. Para além das questões biológicas, os aspectos relacionais como vínculo e o acolhimento interferem diretamente na escolha das mulheres ao buscar o atendimento. Algumas participantes apontaram a enfermeira como o profissional de saúde de referência para realização da consulta. “[...] com o médico a gente fica meio envergonhada para perguntar algumas coisas.” (P1). “É bom, porque têm algumas dúvidas, você pede e elas (as enfermeiras) também podem esclarecer, não só depender totalmente do médico.” (P5). “Eu mesma vim várias vezes, conversar com enfermeiras para tirar algumas dúvidas que, às vezes, a gente se sente um pouco menos a vontade com o médico, e que é uma consulta mais rápida. E eu vim várias vezes esclarecer algumas dúvidas com o pessoal da enfermagem e foi muito bom.” (P7).

Autores apontam que o acolhimento pela equipe de saúde está diretamente relacionado com a decisão da puérpera para retornar aos serviços de saúde. A relação de confiança estabelecida durante a gestação é fator relevante na adesão aos cuidados dos profissionais de saúde7. Ademais, as ações no período puerperal precisam contemplar a saúde da mulher e do recém-nascido, visando a redução da mortalidade materna e infantil. As ações, no período pós-parto, têm como foco principal ouvir e avaliar o estado de saúde do binômio, orientar e apoiar a família quanto à amamentação, imunização, cuidados básicos com o recém-nascido e o planejamento familiar2.

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A humanização da assistência também é um aspecto que interfere diretamente na qualidade e resolutividade da atenção às puérperas. O conceito de humanização, no cuidado à mulher no parto e puerpério, adquire um significado singular, pois é um momento envolto com a presença da dor física, sentimento de insegurança, dúvidas e fragilidade emocional. Por outro lado, esse mesmo período sugere contemplar alegrias e outras tantas sensações que podem surgir influenciadas por aspectos subjetivos e externos, a exemplo do relacionamento construído entre a puérpera, sua família e a equipe de saúde15. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados do estudo permitiram constatar a valorização das puérperas quanto às orientações sobre a consulta puerperal. Para elas, a consulta puerperal é fundamental para o planejamento familiar, manifestando preocupação com uma nova gravidez e a importância do início de um método contraceptivo. Diante da vulnerabilidade que envolve o período do puerpério, é primordial que seja desenvolvido, ainda no pré-natal, a corresponsabilidade entre profissional de saúde e a mulher para o cuidado e a adesão das ações nessa fase. Diante disso, a assistência não precisa limitar-se à demanda espontânea ou ao programa de uma consulta dentro do serviço de saúde, podendo ser realizada por meio de visita domiciliar. Quando revelada a participação do enfermeiro nas consultas de puerpério, verificou-se uma avaliação positiva pelas participantes que destacaram, principalmente, aspectos relacionais, como o vínculo, o acolhimento, a disponibilidade e a confiança estabelecida no processo de cuidado. Essas abrangem ferramentas de trabalho utilizadas por esse profissional que, aliadas à visita domiciliar e aos grupos de educação em saúde, e quando realizadas dentro da cientificidade proposta pela sistematização da assistência de enfermagem, qualificam sua prática profissional e promovam sua autonomia no processo de trabalho em saúde. A presente pesquisa permitiu algumas reflexões, as quais podem ser ampliadas e qualificadas em estudos futuros. Sugere-se, por exemplo, a realização de estudos que permitam identificar a avaliação das consultas puerperais e dando voz às mulheres que não comparecem para o atendimento no pós-parto, a fim de conhecer os motivos do não comparecimento das mulheres aos serviços de atenção básica e subsidiar ações que permitam promover a adesão delas aos cuidados de saúde. O estudo aqui apresentado, retrata apenas, as percepções de mulheres que realizaram a consulta puerperal, não investigando a proporção de mulheres assistidas e

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a organização do serviço de saúde, na atenção ao puerpério, considerando isso como um elemento limitador do estudo. Almeja-se, que os resultados da pesquisa possam refletir sobre a assistência de enfermagem à saúde da mulher no puerpério, compreendendo a singularidade deste momento na vida da mulher e de sua família. Espera-se, que suas contribuições possam estar presentes na formação de novos profissionais, contemplando este contexto de atuação profissional, como um espaço a ser construído pela enfermagem. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Emi Elaine Stefanski Batistti, Graciane Bertolini e Fabiana Siqueira Graminho. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Cleunir de Fatima Candido De Bortoli e Lívia Rocha Beheregaray. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cleunir de Fatima Candido De Bortoli. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cleunir de Fatima Candido De Bortoli. REFERÊNCIAS 1. Andrade RD, Santos JS, Maia MAC, Mello DF. Fatores relacionados à saúde da mulher no puerpério e repercussões na saúde da criança. Esc Anna Nery. 2015;19(1):181-6. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco: manual técnico. Brasília; 2012. 3. Garcia ESGF, Leite EPRC, Nogueira DA. Assistência de enfermagem às puérperas em unidades de Atenção Primária. Rev enferm UFPE. 2013;7(10):5923-8. 4. Santos FAPS, Brito RSB, Mazzo MHSN. Puerpério e revisão pós-parto: significados atribuídos pela puérpera. REME. 2013;17(4):854-8. 5. Roecker S, Mai LD, Baggio SC, Mazzola JC, Marcon SS. Demandas assistenciais frente à gestação e o nascimento de bebês com malformação. Rev Enferm UFSM. 2012;2(2):252-63. 6. Gomes AO, Neves JB. O enfermeiro na assistência à puérpera na Atenção Primária à Saúde. Rev Enfermagem Integrada. 2011;4(2):821-32. 7. Angelo BHB, Brito RS. Consulta puerperal: o que leva as mulheres a buscarem essa assistência? Rev Rene. 2012;13(5):1163-70.

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8. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec-Abrasco; 2014. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 13 jun 2013. Seção 1, p. 59. 10. Canteri FR, Santos ES, Oliveira MAL, Ravelli APX. Perfil obstétrico das puérperas atendidas pelo Projeto Consulta Puerperal de Enfermagem: Educação em Saúde. In: Anais do X Congresso Nacional de Educação – Educere. 2011 nov. 7-10; Curitiba: Pontifícia Universidade Católica do Paraná; 2011. p. 16390-7. 11. Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 159, de 19 de abril de 1993. Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem. Brasília; 1993. 12. Pereira MC, Gradim CVC. Consulta puerperal: a visão do enfermeiro e da puérpera. Ciênc cuid saúde. 2014;13(1):35-42. 13. Dombrowski JG, Pontes JA, Assis WALM. Atuação do enfermeiro na prescrição de contraceptivos hormonais na rede de atenção primária em saúde. Rev bras enferm. 2013;66(6):827-32. 14. Baptista RS, Dutra MOM, Coura AS, Stélio de Sousa F. Assistência pré-natal: ações essenciais desenvolvidas pelos enfermeiros. Enferm glob. 2015;14(40):96-111. 15. Cassiano AN, Araújo MG, Holanda CSM, Costa, RKS. Percepção de enfermeiros sobre a humanização na assistência de enfermagem no puerpério imediato. Rev pesqui cuid fundam. 2015;7(1):2051-60.

Recebido: 21.2.2016. Aprovado: 17.7.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2506

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE COMO TECNOLOGIA DE ANÁLISE E MONITORAMENTO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ Marcos Aguiar Ribeiroa Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerqueb Maristela Inês Osawa Vasconcelosc Lívia Karla Sales Diasd Ana Suelen Pedroza Cavalcantee Resumo O geoprocessamento configura-se como um conjunto de técnicas computacionais capazes de colaborar para mapeamento de doenças, a exemplo da hanseníase, avaliação de riscos, planejamento e avaliação de ações de saúde. O objetivo deste artigo é analisar a distribuição espacial da hanseníase no Sistema Municipal de Saúde de Sobral, Ceará, utilizando técnicas de geoprocessamento. Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa do tipo epidemiológico, ecológico e transversal, com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, sobre a hanseníase no período de 2003 a 2014; os dados foram sistematizados após tabulações e mapeamento no software EpiInfo™ 7.0 e analisados por meio de medidas de frequências. Os resultados mostraram aglomerados de casos de hanseníase nas regiões onde os índices socioeconômicos são predominantemente desfavoráveis e as condições de moradia favorecem a existência de agregados populacionais. Concluiu-se que o geoprocessamento da hanseníase configurou-se como importante tecnologia capaz de direcionar o planejamento, intervenção e avaliação das ações de saúde pública sobre os determinantes sociais envolvidos no processo de saúde e doença. Palavras-chave: Sistemas de Informação Geográfica. Hanseníase. Saúde pública. Enfermeiro. Mestre em Saúde da Família. Docente do curso de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acaraú. Enfermeiro Auditor do Departamento Municipal de Auditoria do Município de Sobral. Sobral, Ceará, Brasil. b Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Vice-reitora e Docente do curso de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acaraú. Sobral, Ceará, Brasil. c Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do curso de Enfermagem da Universidade Estadual Vale do Acaraú. Sobral, Ceará, Brasil. d Enfermeira. Mestre em Saúde da Família. Enfermeira do Hospital do Coração. Sobral, Ceará, Brasil. e Enfermeira. Mestranda em Saúde da Família. Docente da Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia. Sobral, Ceará, Brasil. Endereço para contato: Rua Professor Sabóia, número 137, bairro Junco. Sobral, Ceará, Brasil. CEP: 62030-450. Email: marcosaguiar61@hotmail.com a

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GEOPROCESSING IN HEALTH AS LEPROSY ANALYSIS AND MONITORING TECHNOLOGY IN THE CITY OF SOBRAL-CEARÁ Abstract The geoprocessing is configured as a set of computational techniques to contribute to disease mapping, such as leprosy, risk assessment, planning and evaluation of health actions. The objective of this article is to analyze the spatial distribution of leprosy in the Municipal System of Health of Sobral, Ceará, using geoprocessing techniques. It’s a quantitative approach epidemiological, ecological and cross-sectional study with data on leprosy from the Notifiable Diseases Information System in the period from 2003 to 2014; data were systematized after tabulations and mapping in EpiInfo™ software and analyzed by means of frequency measures. The results showed clusters of leprosy cases in the regions where the socio-economic indices are predominantly unfavorable and living conditions favor the existence of population aggregate. In conclusion, leprosy geoprocessing was configured as an important technology to direct planning, intervention and evaluation of public health action on social determinants involved in the health-disease process. Keywords: Geographic Information Systems. Leprosy. Public health.

GEOPROCESAMIENTO EN SALUD COMO TECNOLOGÍA DE ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO DE LA LEPRA EN EL MUNICIPIO DE SOBRAL-CEARÁ Resumen El geoprocesamiento configurase como un conjunto de técnicas computacionales para contribuir con la cartografía de enfermedades, a ejemplo de la lepra, evaluación de riesgos, planificación y evaluación de las acciones de salud. El objetivo de este artículo es analizar la distribución espacial de la lepra en el Sistema Municipal de Salud de Sobral, Ceará, utilizando técnicas de geoprocesamiento. Tratase de un estudio de enfoque cuantitativo de tipo epidemiológico, ecológico y transversal con los datos del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria, sobre la lepra en el período de 2003 hasta 2014; los datos fueron sistematizadas después de tabulaciones y mapeo en el software EpiInfo™ 7.0 y analizados por medio de medidas de frecuencia. Los resultados mostraron aglomerados de casos de lepra en las regiones en las que los índices socioeconómicos son predominantemente desfavorables y las condiciones de vida favorecen la existencia de agregados poblacionales.

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Concluyóse que el geoprocesamiento de la lepra se ha configurado como una tecnología importante para dirigir la planificación, intervención y evaluación de las acciones de salud pública sobre los determinantes sociales que intervienen en el proceso de salud y enfermedad. Palabras clave: Sistemas de Información Geográfica. Lepra. Salud pública.

INTRODUÇÃO Após a concepção ampliada de saúde considera-se que as condições de vida estão relacionadas com a situação de saúde da população. Nessa perspectiva, faz-se necessário o desenvolvimento de novas abordagens que permitam avaliação e o gerenciamento dos serviços de saúde, de forma a considerar os determinantes sociais envolvidos no processo saúde-doença. A utilização de técnicas de geoprocessamento desperta interesse ao setor saúde, uma vez que permite uma visão abrangente da saúde dos indivíduos no contexto social, histórico, político, cultural e ambiental em que estão inseridos1. Dessa forma, o geoprocessamento pode ser definido como um conjunto de técnicas computacionais necessárias para manipular informações espacialmente referidas. Aplicado à Saúde Coletiva permite o mapeamento de doenças, a avaliação de riscos, o planejamento de ações de saúde e a avaliação de redes de atenção2. No que concerne às doenças de relevância epidemiológica, as doenças negligenciadas são as que, não só prevalecem em condições de pobreza, mas também contribuem para a manutenção do quadro de desigualdade, já que representam forte entrave ao desenvolvimento dos países. Como exemplos de doenças negligenciadas, pode-se elencar: dengue, doença de Chagas, esquistossomose, hanseníase, leishmaniose, malária, tuberculose, entre outras. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de um bilhão de pessoas estão infectadas com uma ou mais doenças negligenciadas, o que representa um sexto da população mundial3. Neste ínterim, dentre as doenças negligenciadas, ressaltam-se as causadas por microbactérias, tais como hanseníase. A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae, que acomete preferencialmente a pele e os nervos periféricos. A doença tem cura e está praticamente eliminada em países desenvolvidos, todavia, configura-se como um problema de saúde pública em países em desenvolvimento como é o caso do Brasil4. Em 2012, o coeficiente de prevalência de hanseníase do Brasil foi 1,51 caso/10 mil habitantes5. Não obstante os esforços e a diminuição dos coeficientes de prevalência e detecção ao longo dos anos verifica-se a persistência dessas doenças no cenário brasileiro, principalmente nos locais de menores condições socioeconômicas.

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Em Sobral, cenário do estudo, no ano de 2014, foram diagnosticados 89 casos novos de hanseníase, com coeficiente de detecção de 45,5 casos por 100 mil habitantes. Assim, Sobral é considerado um município hiperendêmico, segundo os parâmetros observados na Portaria n. 3125/2010 do Ministério da Saúde6, pois apresenta um coeficiente de detecção superior a 40,0 por 100 mil habitantes, acima do coeficiente de detecção do estado que, em 2009, foi de 22,8 por 100 mil habitantes7-8. A hanseníase é considerada prioridade, desde 2006, com a realização da primeira oficina de prioridades em doenças negligenciadas9. Nesse sentido, foi instituído o Programa de Pesquisa e Desenvolvimento em Doenças Negligenciadas no Brasil, por meio da parceria do Ministério da Saúde com o Ministério da Ciência e Tecnologia. Além disso, em 2014, institui-se a Rede Nacional de Pesquisas em Doenças Negligenciadas, composta por instituições de ciência, tecnologia, inovação e produção em saúde, públicas e privadas, por meio da Portaria n. 191, de 31 de janeiro de 201410. Nesse contexto, a utilização do geoprocessamento como ferramenta de prevenção, vigilância e controle da hanseníase, constitui-se como um importante instrumento de gestão em saúde capaz de contribuir para o planejamento e avaliação das ações de saúde, de forma a mapear, monitorar e disseminar as informações em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), propiciando a evolução do sistema de saúde, em especial, a Atenção Primária à Saúde (APS) pública, por meio de recursos que proporcionarão melhoria da qualidade da informação nesse setor1. Assim, o estudo tem como objetivo analisar a distribuição espacial da hanseníase no Sistema Municipal de Saúde de Sobral (CE), utilizando técnicas de geoprocessamento. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo é de abordagem quantitativa e, conforme um estudo11, caracteriza-se pelo uso da quantificação tanto na coleta quanto no tratamento das informações, quando se utiliza de técnicas estatísticas avançadas inferenciais, que objetivam resultados que evitem possíveis distorções de análise e interpretação. Com base nos seus objetivos gerais, esse estudo foi classificado como epidemiológico, uma vez que visou estudar determinado fenômeno na população em geral, descrevendo a distribuição ou variação deste fenômeno na população, por meio da investigação de um grande número de sujeitos, em amplas amostras representativas da população12. Além disso, o estudo também foi subclassificado como estudo ecológico de referência temporal transversal. Autores13 indicam que o estudo ecológico compõe uma

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tipologia de pesquisa epidemiológica que abordam áreas geográficas ou blocos de populações bem delimitados, analisando comparativamente variáveis globais, quase sempre por meio de correlação entre indicadores de condições de vida e indicadores de situação de saúde. O campo de investigação correspondeu ao Sistema Municipal de Saúde de Sobral por meio do recorte de quatro territórios de Saúde da Família do município. A seleção deste recorte foi justificada por estes territórios serem os mais antigos no que se refere à ocupação populacional e implantação da Estratégia de Saúde da Família (ESF). O município de Sobral integra uma rede de atenção à saúde hierarquizada e regionalizada com serviços em diferentes níveis de complexidade, fazendo-se polo para a Macrorregião Norte do Ceará. Em relação à APS, Sobral conta atualmente com 64 equipes de ESF e 6 equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), localizados em áreas compreendidas como territórios, com cobertura assistencial de 98% da população, o que equivale a 214.206 pessoas acompanhadas. Justificou-se a escolha do referido campo do estudo, por Sobral apresentar um Sistema de Vigilância à Saúde, estruturado e em funcionamento desde 1997, portando um banco de dados com informações relevantes para este estudo. A doença eleita teve como critério de inclusão: integrar a lista de doenças negligenciadas consideradas prioridades segundo a oficina de prioridades em doenças negligenciadas9; constituir-se como doença de notificação compulsória no território brasileiro segundo a Portaria n. 204, de 17 de fevereiro de 201614; e ser considerada de relevância epidemiológica para o município de Sobral, definida em um Fórum com a gestão da saúde do município. Nesse sentido, foi eleita a hanseníase como objeto deste estudo. Os participantes do estudo foram pessoas com hanseníase, desde que assistidas pela ESF do município de Sobral, e suas informações acessadas por meio de fontes documentais. A coleta de dados do objeto de estudo foi feita por meio de consulta a fontes documentais. Dessa forma, foram utilizadas as informações do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), de responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de Sobral. O uso de fontes documentais constitui-se como uma fonte extremamente preciosa para todo pesquisador e é, evidentemente, insubstituível em qualquer reconstituição referente a um passado relativamente distante, pois não é raro que ele represente a quase totalidade dos vestígios da atividade humana em determinadas épocas. Além disso, muito frequentemente, ele permanece como o único testemunho de atividades particulares ocorridas num passado recente15. No que concerne à coleta de dados, inicialmente foram localizados os arquivos no Sinan referentes à hanseníase para o período de janeiro de 2003 a dezembro de 2014, de forma

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a totalizar uma amostra de 143 cadastros de pessoas com hanseníase. A escolha deste recorte temporal foi justificada devido ao ano de 2003 representar o período de importantes iniciativas da gestão municipal com a realização de cursos de atualização para apoio ao diagnóstico de hanseníase na Atenção Básica, e 2014 representar o período de intensas pactuações, em âmbito municipal, para redução de prevalência da hanseníase. Após o estudo das estruturas dos arquivos, constituíram-se como variáveis da pesquisa da hanseníase: sexo, idade, raça/cor, escolaridade, classificação operacional, forma clínica, grau de incapacidade, modo de entrada, forma de detecção, baciloscopia, esquema terapêutico inicial, nervos afetados e contatos examinados. Os dados da pesquisa foram digitados em dupla entrada e processados em microcomputador utilizando-se, para tabulação e para a realização de testes estatísticos simples, o software EpiInfo™ versão 7.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos)16. Um algoritmo para extração e manipulação de dados foi construído com base nos arquivos originais, com a redação de diversas sintaxes para execução no software EpiInfo™ versão 7.0, formando arquivo único com as informações relevantes para todo o período histórico. Para o mapeamento também se utilizou o EpiInfo™ versão 7.0, tendo como unidade de análise o endereço de residência. Dessa forma, utilizou-se como referência o tipo de via, logradouro, número, bairro e ponto de referência e coordenadas geográficas. Posteriormente, foram obtidas as frequências de cada variável estudada. Para apresentação dos dados optou-se pela construção de gráficos e mapas. A escolha do software EpiInfo™ é justificada por ser de fácil utilização em locais com conectividade de rede limitada ou recursos limitados para software comercial e profissional de suporte de tecnologia da informação. Ele é flexível, dimensionável e livre, permitindo a coleta de dados e análises estatísticas, com capacidade de mapeamento e análise geográfica para fácil visualização das relações entre dados e geografia. O estudo obteve parecer favorável pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú, no mês de novembro de 2013, com parecer n. 470.655. Foi orientado com base na Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, que incorpora, sob a ótica do indivíduo e das coletividades, os quatros referenciais básicos da bioética – autonomia, não maleficência, beneficência e justiça – e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito aos participantes da pesquisa, à comunidade científica e ao Estado17.

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RESULTADOS Entre 2003 e 2014 foram diagnosticados 143 casos de hanseníase nos quatro territórios da ESF do município de Sobral, selecionados para o estudo. Os territórios em questão são áreas adscritas de sete equipes de Saúde da Família. Destes, 51,05% (n=73) dos casos corresponde ao sexo masculino. Quanto à idade, optou-se por calcular a moda, a média e a mediana. A moda correspondeu a 31 anos, a média foi 37, e a mediana 35. Nesse sentido, observa-se um maior quantitativo de adultos acometidos pela doença. Quanto à raça/cor, predomina a parda 67,82% (n=97), seguidos da branca 19,58% (n=28), preta 9,80% (n=14), amarela 1,40% (n=02), indígena 0,70% (n=01) e raça/ cor ignorada 0,70% (n= 01). No que se refere ao grau de escolaridade, o maior quantitativo, 25,87% (n=37), corresponde ao ensino fundamental (antigo ginásio ou 1º grau), da 5ª à 8ª série incompleta, seguido do ensino fundamental (antigo primário ou 1º grau), da 1ª a 4ª série incompleta, com percentual de 19,58% (n=28). No que concerne à classificação operacional, 52,45% (n=75) são multibacilar e 47,55% (n=68), paucibacilar. Esta distribuição está expressa no Mapa 1, que apresenta o geoprocessamento da classificação operacional no período estudado. Mapa 1 – Geoprocessamento dos casos de hanseníase estratificado por classificação operacional. Sobral, Ceará, Brasil – 2003-2014

Fonte: Elaboração própria.

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No mapa pode-se observar um aglomerado de casos na região central dos bairros, região esta, com maior tempo de ocupação e marcada por baixos índices socioeconômicos e grandes aglomerados populacionais. Em relação à forma clínica, 25,87% (n=37) têm forma tuberculóide, 25,18% (n=36) dimorfa, 23,07% (n=33) indeterminada, 20,98% (n=30) virchoviana, e 4,90% (n=07) não classificada. Quanto ao grau de incapacidade, 62,94% (n=90) têm grau zero, 19,58% (n=28) grau 1, 4,20% (n=06) grau 2, 13,28% (n=19) não avaliado. No que concerne ao modo de entrada, 95,80% (n=137) têm caso novo como modo, 0,70% (n=01) transferência de outro município, 2,10% (n=3) reincidiva, e 1,40% (n=2) por outros reingressos. Acerca da baciloscopia: 15,38% (n=22) é positiva, 26,57% (n=38) é negativa, 7,00% (n=10) não foi realizado, e 51,05% (n=73) foi ignorado. Em relação aos nervos afetados, a maioria 85,31% (n=122) não tem nenhum nervo afetado, seguido por 1 nervo afetado com o percentual de 4,19% (n=06). O Mapa 2 apresenta o geoprocessamento dos casos de hanseníase quanto à realização do exame de contatos, de forma que 69,93% (n=100) tiveram seus contatos examinados. Todavia, 30,07% (n=43) não foram examinados. Mapa 2 – Geoprocessamento dos casos de hanseníase estratificado por exame de contatos. Sobral, Ceará, Brasil – 2003-2014

Fonte: Elaboração própria.

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Ao estratificar as idades, construiu-se um mapa (Mapa 3) de casos de hanseníase em menores de 15 anos nos bairros, que corresponde a um indicador espacial sensível da hanseníase e colabora para a busca ativa de casos novos, como também para o desenvolvimento de intervenções. Mapa 3 – Geoprocessamento dos casos de Hanseníase em menores de 15 anos estratificado por classificação operacional. Sobral, Ceará, Brasil – 2003-2014

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO O diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, e é realizado por meio da análise da história e das condições de vida, do exame dermatoneurológico para identificar lesões com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos. Nessa perspectiva, o monitoramento e análise da qualidade da atenção às pessoas com hanseníase precisam considerar desde indicadores epidemiológicos coletados no cotidiano dos serviços de saúde até pesquisas operacionais, como também, aspectos relacionados à formação dos profissionais de saúde e a disponibilidade de recursos6,18. Neste ínterim, com base neste estudo, verificou-se um maior percentual de casos de hanseníase em homens. De acordo com a Estratégia global aprimorada para redução

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adicional da carga da hanseníase18, muitos programas diagnosticam a hanseníase com mais frequência em homens do que em mulheres, todavia existe a preocupação de que as mulheres possam ter menos acesso a serviços de saúde em algumas situações. Portanto, uma proporção de dois homens para cada mulher é bastante comum. Se a proporção for maior do que isso, devem ser tomadas medidas para garantir que as mulheres tenham acesso adequado aos serviços de diagnóstico. Infere-se ainda, que a concentração de casos de hanseníase em indivíduos economicamente ativos pode contribuir ao absenteísmo no trabalho e fortalecimento do estigma, trazendo um grande ônus social e econômico19-20. Neste sentido, o estudo do nível educacional constitui-se como importante ferramenta de análise da população, uma vez que se pode considerar a associação entre a baixa escolaridade e a dificuldade no acesso aos serviços de saúde e na promoção da saúde e prevenção de doenças. Autores21 verificaram, em um estudo de delineamento caso-controle, que a variável baixa escolaridade mostrou-se como um fator de risco significante. Além disso, em um estudo realizado em uma clínica escola, em Tocantins, com 59 pessoas portadoras de hanseníase, observou-se que os pacientes com maior escolaridade tiveram maior adesão ao tratamento22. No que concerne à detecção, a identificação de indivíduos com risco de desenvolver a hanseníase e seu diagnóstico precoce é crucial para o controle efetivo da doença. As principais características que facilitam o surgimento da doença entre indivíduos saudáveis são a consanguinidade, a proximidade com um paciente de hanseníase e a sua carga bacilar, pois os contatos de pacientes multibacilares constituem a população com maior risco de adoecer. O risco de adoecimento dos contatos domiciliares de pacientes multibacilares é de 8 a 10 vezes, enquanto para os contatos domiciliares de pacientes paucibacilares é de 2 a 4 vezes quando comparados a indivíduos sadios não expostos18,23. Este fato demonstra a importância da avaliação dos contatos de hanseníase, enquanto estratégia de detecção precoce, monitoramento e prevenção da doença e de incapacidades. No entanto, na análise situacional do Brasil, no ano de 2010, constatou-se que o percentual de contatos examinados foi de 58%24. Vale salientar, um quantitativo considerável de usuários que não tiveram o grau de incapacidade e a forma clínica avaliados, bem como a ausência de realização de baciloscopia ou a ausência da informação e contatos não examinados. Estas informações são essenciais para o adequado acompanhamento do usuário com hanseníase e sua família conforme preconizado pelo Ministério da Saúde6. Assim, a detecção precoce e o tratamento poliquimioterápico constituem-se como principais estratégias de controle da hanseníase. Dessa forma, é necessário qualificar

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o acolhimento na ESF com base no cuidado e na organização da demanda espontânea. A utilização de campanhas em pequena escala deverá restringir-se a situações especiais ou circunstâncias excepcionais, dado que as campanhas de busca ativa de casos, em grande escala, têm se tornado menos custo-efetivas6,25. O geoprocessamento dos casos de hanseníase demonstram aglomerados de casos nas regiões onde os índices socioeconômicos são predominantemente desfavoráveis e as condições de moradia favorecem a existência de aglomerados populacionais. Em estudo26 realizado no Rio de Janeiro foi observado que em 45,9% dos domicílios de pessoas com hanseníase residem mais de cinco pessoas e 57,6% das casas têm 50 m2 ou menos. Assim, ao apresentar casas com dimensões muito pequenas e um quantitativo considerável de moradores, indicou que essas variáveis poderiam facilitar o processo de transmissão da doença e ser apontado como fator de risco. Nessa perspectiva, foi construída uma Estratégia Global Aprimorada para Redução Adicional da Carga da Hanseníase: 2011-201518 com o objetivo de oferecer, a todas as comunidades afetadas, acesso a serviços de hanseníase de qualidade em conformidade com os princípios de equidade e justiça social. Fato que fortalece a necessidade de permanente monitoramento e análise das doenças negligenciadas, que prevalecem em condições de pobreza, fortalecendo as iniquidades sociais em saúde. Além disso, a Rede Interagencial de Informação para a Saúde27 associa as taxas de prevalência da hanseníase aos baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e às precárias condições dos serviços de saúde para o diagnóstico precoce, tratamento e o acompanhamento dos casos. Desde então, reflete-se a relevância do estudo e intervenção aos determinantes sociais da saúde envolvidos no processo saúde-doença, de forma a superar a preponderância do enfoque médico biológico nos processos de saúde e doença, possibilitando o reconhecimento dos aspectos sociopolíticos e ambientais no fazer saúde28. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que o geoprocessamento constitui-se como um relevante recurso tecnológico a serviço da gestão local e dos serviços de saúde com o objetivo de possibilitar o cruzamento de dados sobre número de casos de hanseníase e a localização das pessoas, colaborando, dessa forma, para a organização, atendimento, planejamento, tomada de decisões e avaliação das ações de saúde. Dessa forma, configura-se como um novo meio e processo de produção, inovação e compartilhamento de conhecimentos, permitindo a ampliação do acesso ao

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saber e o desenvolvimento tecnológico, científico e social. Com isso, pôde-se acompanhar o monitoramento e análise das ações de saúde voltada à hanseníase, de forma a contribuir para a gestão do cuidado e a melhoria da qualidade da informação no âmbito do SUS. Todavia, vale salientar as limitações relacionadas à amplitude do estudo, uma vez que este aconteceu em um recorte do município. Dessa maneira, suscita-se a necessidade de estudos que contemplem todo o município, de maneira a possibilitar subsídios para a tomada de decisões. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Marcos Aguiar Ribeiro. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Marcos Aguiar Ribeiro e Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerque. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Marcos Aguiar Ribeiro, Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerque, Maristela Inês Osawa Vasconcelos, Lívia Karla Sales Dias e Ana Suelen Pedroza Cavalcante. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Marcos Aguiar Ribeiro, Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerque, Maristela Inês Osawa Vasconcelos, Lívia Karla Sales Dias e Ana Suelen Pedroza Cavalcante. REFERÊNCIAS 1. Ribeiro MA, Albuquerque IMN, Paiva GM, Vasconcelos JPC, Araújo MAVF, Vasconcelos MIO. Georreferenciamento: ferramenta de análise do sistema de saúde de Sobral-Ceará. Sanare [Internet]. 2015 [citado 2015 jan 25];13(2):63-9. Disponível em: http://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/view/583/316 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Abordagens espaciais na saúde pública. Brasília; 2006. (Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde). 3. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Ciência e Tecnologia, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Doenças negligenciadas: estratégias do Ministério da Saúde. Brasília; 2010. 4. Souza W. Doenças negligenciadas. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Ciências; 2010. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica da hanseníase no Brasil – análise de indicadores selecionados

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Recebido: 30.4.2016. Aprovado: 25.7.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2423

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CARACTERÍSTICAS DA VIOLÊNCIA NO TRÂNSITO POR MEIO DE UMA MÍDIA TELEVISIVA Vagner Ferreira do Nascimentoa Érica Baggiob Valéria Ferreira do Nascimentoc Alisséia Guimarães Lemesd Paula Isabella Marujo Nunes da Fonsecae Rulio Glecias Marçal da Silvaf Ana Claudia Pereira Terçasg Thalise Yuri Hattorih Resumo A questão da violência no trânsito é encarada como um problema de saúde pública, o que mobiliza a mídia em explorar ao extremo os acontecimentos violentos. Frente ao entendimento que esse meio de comunicação deve contribuir com políticas de combate e prevenção, objetivou-se, com o estudo, conhecer características da violência no trânsito por meio de uma mídia televisiva. Trata-se de estudo documental, exploratório e qualitativo, realizado num telejornal de mídia televisiva do sudoeste de Mato Grosso, entre outubro de 2014 e fevereiro de 2015. Como critério de inclusão estabeleceu-se emissoras em funcionamento acima de 60 meses, que transmitissem telejornais do meio dia. Foram excluídas emissoras com alcance inferior a cinco municípios. Para análise dos dados, utilizou-se o método de análise Enfermeiro. Doutorando em Bioética pelo Programa de Pós-graduação stricto sensu em Bioética do Centro Universitário São Camilo. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. b Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação stricto sensu em Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. c Bacharel em Direito. Policial civil do Governo do Estado de Mato Grosso do Sul. Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. d Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem Psiquiátrica pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. e Enfermeira. Doutora em Enfermagem Psiquiátrica e Transplantes. Docente da Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. f Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Docente no Departamento de Enfermagem da Faculdades Sequencial. São Paulo, SP, Brasil. g Enfermeira. Doutora em Medicina Tropical. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. h Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. Docente no Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Moreira Cabral, número 475, Bairro Campinas. Barra do Garças, Mato Grosso, Brasil. CEP: 78600-000. E-mail: vagnerschon@hotmail.com a

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de conteúdo. Os motoristas foram considerados os principais sujeitos nas reportagens, como também responsáveis pela violência. Prevaleceram comunicações voltadas a violência física com maior gravidade, em detrimento de outras formas de violência. O lugar predominante desses incidentes foi em serras, nos finais de semana e período noturno. Concluiu-se que comunicar a violência no trânsito requer antecipar reflexões que desnude preconceitos, mesmo que haja vivências anteriores e cotidianas que possibilitem uma construção real desses fatos. Investigar os meios de comunicação pode facilitar a compreensão de lacunas no processo de disseminação e educação sobre os comportamentos agressivos no trânsito e demais violências. Palavras-chave: Violência. Saúde pública. Direitos humanos. Comunicação em saúde.

CHARACTERISTICS OF VIOLENCE IN TRANSIT THROUGH A TELEVISION MEDIA Abstract Traffic violence issue is considered a public health problem, which mobilizes the media to exploit violent events to the fullest. Understanding that this means of communication should contribute to combat and prevention policies, the objective of the study was to get to know the characteristics of violence in traffic from a television media. This is an exploratory and qualitative documentary study carried out in a television newscast from the southwest of Mato Grosso between October 2014 and February 2015. As a criterion for inclusion, the television station should be in operation for more than 60 months, transmitting midday news. Broadcasters with a range of less than five municipalities were excluded. For data analysis, the content analysis method was used. The drivers were considered the main subjects in the reports, but also responsible for the violence. Communications aimed at physical violence with greater gravity prevailed, instead of other forms of violence. The predominant place of these incidents were the sierras, on weekends and at night. In conclusion, communicating violence in traffic requires anticipating reflections that expose prejudices, even if there are previous and daily experiences that allow a real construction of these facts. Investigating the media can facilitate the understanding of gaps in the process of dissemination and education about aggressive behavior in traffic and other violence. Keywords: Violence. Public health. Human rights. Health communication.

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CARACTERÍSTICAS DE LA VIOLENCIA EN EL TRÁNSITO POR MEDIO DE UNA MEDIA TELEVISIVA Resumen La cuestión de la violencia en el tránsito es considerada un problema de salud pública, lo que moviliza a los medios para explotar al extremo los acontecimientos violentos. Frente al entendimiento que ese medio de comunicación debe contribuir con políticas de combate y prevención, objetivóse, con el estudio, conocer características de la violencia en el tránsito por medio de una media televisiva. Tratase de un estudio documental, exploratorio y cualitativo, realizado en un telediario de media televisiva del suroeste de Mato Grosso, entre octubre de 2014 y febrero de 2015. Como criterio de inclusión, establecióse una emisora en funcionamiento por más de 60 meses, que transmitiese telediarios del mediodía. Excluyeronse emisoras con alcance inferior a cinco municipios. Para el análisis de los datos, se utilizó el método de análisis de contenido. Los conductores fueron considerados los principales sujetos en los reportajes, como también responsables por la violencia. Prevalecieron comunicaciones dirigidas a la violencia física con mayor gravedad, en detrimento de otras formas de violencia. El lugar predominante de estos incidentes fue en sierras, en los fines de semana y período nocturno. Concluyóse que comunicar la violencia en el tránsito requiere anticipar reflexiones que desnudan preconceptos, aunque haya vivencias anteriores y cotidianas que posibiliten una construcción real de esos hechos. Investigar los medios de comunicación puede facilitar la comprensión de las lagunas en el proceso de diseminación y educación sobre los comportamientos agresivos en el tránsito y demás violencias. Palabras clave: Violencia. Salud pública. Derechos humanos. Comunicación en salud.

INTRODUÇÃO A pressa e a aceleração a que a sociedade está submetida por conta das novas tecnologias tem impulsionado um ritmo frenético ao cotidiano das pessoas1. Dessa forma, o fenômeno da violência no trânsito apresenta-se como demanda emergente e seu controle é desafiador para saúde coletiva. São agravos complexos para países em desenvolvimento e representam mais de 90% das mortes no trânsito em países de baixa e média renda. A mortalidade por causas externas, em que se inclui a violência no trânsito, constituiu a terceira causa mais frequente de óbito no Brasil2. Nesse espaço, os veículos já não são mais simplesmente um meio de transporte. Constitui-se em objeto ímpar, talvez um cartão de visita ou um troféu pelo sucesso nos negócios3.

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Os condutores de veículos estabelecem com esses uma relação de maior intimidade que lhes permite a expressão de suas experiências subjetivas4. Esse fascínio que a máquina exerce sobre o motorista, permitindo-lhe experimentar sentimentos de grandeza e fantasia de onipotência, forja a ilusão de controle e estimula o aumento de imprudência nas ruas e estradas e, consequentemente, leva a maior risco de envolvimento em incidentes5. E as distorções dessa natureza não tardam em potencializar a agressividade do indivíduo, logo convertida em violência no trânsito3. A agressividade no trânsito, seja por parte do condutor ou do pedestre, aparentemente, parece traduzir a desesperadora condição humana na contemporaneidade, exposta a uma iminente sensação de medo e de desamparo4, refletindo em uma particularidade de pessoas com baixa autoestima, sentimento de culpa, ansiedade, relações interpessoais frágeis, complexos de inferioridade e que apresentam dificuldade em lidar com o poder e a sensação de liberdade. Consequentemente, tendem a ser controladores, vulneráveis ao isolamento e podem, em algum nível, elaborar imaginários para sustentar sua necessidade para a agressividade, tornando perigosas as suas atitudes6. Todavia, mesmo tendo indicadores de saúde que demonstram redução desses incidentes com a intensificação de atividades educativas, trabalhar medidas de prevenção para esse agravo parece ainda ser um desafio, visto que a causalidade dessas ocorrências é multifatorial e complexa, não associada apenas à desconsideração das normas de trânsito e ao desuso de equipamentos de proteção, mas a aspectos subjetivos que transitam no imaginário particular de cada sujeito. Então, sentir-se seguro, em meio a diversidade de um coletivo em conflito com as habilidades sociais para os enfrentamentos desse cenário violento, traz preocupações, nem sempre partilhadas nas agendas de gestores, e como constituem um problema de saúde pública, monitorar essas interfaces torna-se fundamental, a fim de efetivar políticas públicas voltadas a redução dos danos de diversas ordens. Esse temor representa, para a sociedade, uma problemática significativa, o que atrai a atenção dos meios de comunicação, em especial da mídia televisiva, por sua característica sensacionalista e difusão em massa. Entretanto, atualmente, a televisão vem trabalhando o assunto, direcionando, principalmente, ao uso/abuso de álcool e outras drogas que reconhecidamente potencializam o surgimento de diversas formas violência, mas ao focar-se somente nesse aspecto diminuem a viabilidade do alcance para prevenção e cultura da paz7. Assim, compreendendo que em todo o mundo a mídia exerce grande força nas dinâmicas sociais e culturais, por influenciar a opinião pública e orientar comportamentos de, pelo menos, alguns grupos8, em contraste com as ocorrências no trânsito pouco estudadas,

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mesmo representando importante parcela da demanda por atendimento de emergência nos hospitais9, esse estudo objetivou conhecer características da violência no trânsito por meio de uma mídia televisiva, no entendimento que esse meio de comunicação deve contribuir com as políticas de combate à violência. Não deixando, porém, de considerar a relação estreita entre a violência no trânsito e a saúde pública com o aumento das taxas de mortalidade, anos de vida potenciais perdidos e variadas sequelas, com mudança imediata da rotina e redução progressiva da qualidade de vida. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo documental, exploratório e com abordagem qualitativa, realizado em telejornal de uma mídia televisiva do Sudoeste de Mato Grosso. A escolha dessa região deu-se por representar polo regional em atendimento à mulher por meio da Delegacia Especializada, pela escassez de estudos in loco e pela identificação do movimento conhecido como interiorização da violência, no qual se evidencia o deslocamento da violência letal dos municípios de grande porte para os de médio porte10. Essa região é formada pela união de 22 municípios agrupados em três microrregiões, com área total de 72.064,499 km² e com 306.183 habitantes. Apresenta algumas características importantes para o fenômeno da violência, como baixo nível de desenvolvimento social e econômico. Como critério de inclusão da mídia televisiva, estabeleceu-se emissora em funcionamento acima de 60 meses, que transmitissem telejornais do meio dia. Foram excluídas as emissoras com alcance de cobertura inferior a cinco municípios. Ao fim, após aplicação dos critérios selecionou uma única emissora. A coleta de dados foi realizada no período de outubro de 2014 a fevereiro de 2015, por meio da gravação diária do telejornal do meio dia, com duração média de 50 minutos. A escolha desse recorte temporal ocorreu por contemplar, nesse período, o calendário de grandes festividades e eventos culturais da região. Para análise dos dados, utilizou-se a análise de conteúdo, iniciando com a visualização de 60 telejornais gravados, selecionando aqueles que possuíam reportagens com cenas e/ou cenários referente à violência no trânsito, totalizando o quantitativo de 14 matérias. Considerou-se violência no trânsito, os atos de agressividade que resultaram em danos materiais, físicos ou psicoemocionais ocorridos na ambiência de vias e trajetos coletivos11-12. Após essa etapa, houve a transcrição, realizando recortes dos sujeitos envolvidos na violência e os ambientes em que a violência ocorreu. Esse método de divisão de dados e

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agrupamento em unidades menores, denominadas operadores descritivos, possibilitou construção de mapa de codificação, para facilitar a interpretação do conteúdo. A construção do mapa de codificação dos elementos textuais focou-se em duas expressões centrais: causadores de violência, que se remete ao sujeito; e trânsito, ao lugar. Dessa maneira, foram estabelecidos dois operadores descritivos como referência de codificação: 1) sujeitos: incluiu todas as palavras que se dirigiu àqueles vinculados diretamente a violência, selecionados, por meio da análise, nos seguintes termos: mulher/moça, homem, motorista, vítima, passageiro, condutora e condutor. O termo outros nessa categoria referiu-se aos sujeitos não vinculados diretamente a violência, como pessoas civis, militares, etc. 2) lugar: incluiu todas as palavras que se dirigiu ao trânsito, selecionando, por meio da análise, os seguintes termos: avenida, rodovia/BR, cruzamento, serra, estrada, rua, trânsito, pista. O termo outros referiu-se a lugares como nomes de bairros. Para realização do estudo foram respeitados todos aspectos éticos em pesquisa de caráter documental, preservando e livrando as fontes de quaisquer danos e prejuízos. RESULTADOS E DISCUSSÃO O telejornal selecionado foi criado em 1997, no maior município da região Sudoeste de Mato Grosso, sendo exibido diariamente, com exceção de domingos, das 12 horas às 12 horas e 50 minutos. O programa transmite notícias regionais, explorando o discurso entre a comunidade e autoridades, na tentativa de dar perceptibilidade aos problemas sociais e ao cotidiano da população. Conforme Quadro 1, as referências em relação aos sujeitos envolvidos nas violências predominaram-se em três grupos: motorista, vítima e condutor. Quadro 1 – Síntese dos elementos de codificação textual. Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil – out 2014-fev 2015 Sujeitos Mulher/moça Homem Motorista Condutor Passageiro Condutora Vítima Outros (civis ou militares)

Ocorrências 2 1 13 3 1 1 3 14

Lugar Centro/Avenida Serra Cruzamento Rodovia Estrada Rua Trânsito Pista Outros (bairros)

Ocorrências 5 8 1 7 1 7 5 5 3

Fonte: Elaboração própria.

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Na comunicação expressa durante o telejornal, ao referir aos grupos motorista e condutor, houve o imperativo de responsabilidade pelo ocorrido, conduzindo à percepção de sujeitos impulsivos, desatentos e audaciosos. Tal circunstância assemelha-se aos resultados encontrados em estudo13 que aponta os motoristas como os principais responsáveis pelos conflitos gerados no trânsito. No panorama brasileiro, mesmo que incipientes, alguns estudos14-15 revelam a relação do perfil psicológico do motorista trabalhador com as fatalidades no trânsito, em especial quando em uso de substâncias psicoativas, para refugiar-se da autocobrança da produtividade e de seu valor enquanto provedor do lar. Outros estudos ainda sinalizam para a precocidade na condução de veículos por jovens e as implicações dessa fase no processo de aceitação de limites, regras e impunidade16-17. Já a referência como vítima ocorreu nos casos em que houve sujeito gravemente ferido, carecendo de ajuda e socorro profissional para deslocar-se até o serviço hospitalar. Esse contexto ocasiona a construção de uma perspectiva reducionista, do ponto de vista da integralidade do sujeito, o que induz acreditar que valorizam e enxergam apenas o materializado. Os jornalistas, ao relatarem os acidentes, normalmente mantêm postura que reforça imagens pré-concebidas da saúde pública. Como procura referendar-se em dados repassados pelas fontes como garantia de credibilidade e de respaldo à veracidade da informação, os repórteres e editores dão importância ampla aos dados técnicos e estatísticos e à interpretação técnica e especializada dos mesmos, como se essa fosse a única forma de traduzi-los. Entretanto, nem sempre recorrer a esse artifício significa uma transcrição tal foi repassada pela fonte, gerando abalos na relação entre o jornalista com os profissionais de saúde. A concepção, às vezes cristalizada e descontextualizada desses comunicadores sociais diante do processo saúde-doença da população, impede o encontro dos conceitos de prevenção e promoção da saúde e amplia a noção de cuidado voltado simplesmente a doença concreta e palpável18. Entretanto, algumas sequelas deixadas pela violência no trânsito não são perceptíveis imediatamente após o acontecimento, mas são muito comuns, como o estresse pós-traumático, acometendo tanto o sujeito diretamente envolvido, como aquele que presenciou a ocorrência19. Um estudo britânico estima que o predomínio desses transtornos corresponda a valores entre 1,0 e 9,2% na população geral e mostra, também, que depois de 18 meses de acompanhamento desses pacientes acometidos, eles necessitam de uma observação de, pelo menos, 24 horas em um hospital, pois, em consequência do trauma acidental, 29,9% desenvolveram distúrbios psiquiátricos20.

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Contudo, como aponta em um estudo brasileiro21, os programas televisivos que focam a morte são considerados bons ou excelentes. O sentimento que esses programas provocam é de rompimento com a anomia social e de proteção, pois as pessoas sentem que a violência não age de forma inesperada com eles e que estão protegidos da ação de criminosos, pois a violência que sofreriam não ficaria impune. Nos telejornais do presente estudo prevaleceu termos que se referiram ao ser masculino, confirmando outras publicações que também apontam esse gênero como predominante e mais suscetíveis à violência no trânsito22. Ao mesmo tempo, pensar em uma baixa participação da mulher nessas ocorrências poderia negligenciar outros tipos de violências sofridas e que fazem parte do discurso histórico, ainda dominante23. Não sendo diferente, nessa perspectiva jornalística, os pedestres, sujeitos bastante vulneráveis à violência no trânsito, como demonstrado em produção recente24, não foram veiculados em nenhuma das reportagens estudadas, o que pode deduzir um processo de mudança cultural de práticas sociais que envolvem a educação no trânsito e o respeito ao outro. Ao considerar os aspectos temporais para ocorrência da violência, convergiu principalmente em cenários crepusculares e noturnos, em finais de semana, com ou sem associação de questões climáticas. Tais achados assemelham-se ao de estudo realizado em Pouso Alegre, Minas Gerais, em que se percebeu um maior número de ocorrências entre 18 horas e 23 horas 59 minutos (33,1%), períodos não comerciais25. Nas alusões em relação ao lugar da violência, predominaram três grupos: serra, rodovia e rua, sendo que a maior parcela significativa ocorreu em serras, envolvendo veículos longos que faziam transporte de carga. Tal situação deve-se à questão geográfica que a região ocupa, ficando localizada entre a Serra de Itapirapuã e Parecis, ambos no estado do Mato Grosso, comunicando com vários municípios, além de compor logisticamente via de escoamento de grãos do estado. No entanto, outros estudos19,24 demonstram que a área permanente com maior intensidade para essas ocorrências no trânsito é o centro das cidades, em razão do fluxo concentrado de veículos e por constituir espaço onde os ofícios e as relações sociais são estabelecidos. Particularmente, em municípios de médio e grande porte, grande parte das violências, ocorrem perto do local de residência e geralmente são mais graves. Esta é, em geral, a motivação para utilização dessa informação na análise de risco2,26. Essa violência traduzida pela maior ocorrência dos óbitos no local do evento e nas primeiras 24 horas sugere que esse tipo de violência representa, juntamente com os homicídios, grande ameaça à vida dos brasileiros26. Ainda que a crescente mortalidade por causas externas

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mobilize a atenção da sociedade e direcione as investigações sobre violências. Os sofrimentos pós-trauma, nos discursos desses comunicadores, não possuem espaço, podendo ser também uma realidade habitual de outras emissoras. Embora a mídia investigada não tenha feito referência a cor/etnia dos envolvidos, pesquisas identificam que os negros são os mais envolvidos com lesões corporais. Nos anos de 2000 (17,7%) e 2010 (17,6%), os maiores percentuais de mortalidade por causas externas foi observado na população negra. Em 2013, mais da metade dos indivíduos que faleceram em função acidentes de trânsito no Brasil eram da cor preta e parda27 e um estudo recente28 reafirma esses dados ao pontuar que 49,7% de negros deixam de realizar suas atividades habituais em decorrência da violência no trânsito, o que aponta desigualdades sociorraciais por essa causa. Indiscutivelmente o debate da mídia sobre as violências ocorridas no trânsito ou em função dele deve incorporar a extensão do ser humano e todas suas características na tentativa de repensar estratégias que não se restrinjam somente a critérios de políticas de infraestrutura e legislação de trânsito. Esse caminhar na direção de medidas de prevenção e promoção à saúde da população deve ser objetivo comum dos meios de comunicação, uma vez que possuem poder de produzir sentidos, projetá-los e legitimá-los na construção simbólica dos acontecimentos. Assim, a forma com que o Brasil tratar essa questão poderá auxiliar na redução dos números ou confirmar a previsão da Organização Mundial da Saúde (OMS) ao estimar que, em 2030, as violências geradas no trânsito serão a quinta principal causa de morte, atingindo mais de 2 milhões de pessoas29. Para tanto, a redução da morbimortalidade por causas externas depende de ações multidisciplinares e intersetoriais, sendo necessária uma melhor compreensão do problema por meio de informações completas e fidedignas sobre os traumas e lesões fatais e não fatais30. CONCLUSÃO Na literatura nacional, assim como internacional há uma insuficiência de pesquisas que retratem as diversas formas de violências na mídia. Aquelas com destaque voltam-se à violência física, com danos considerados maiores. Os motoristas permanecem sendo os principais responsáveis ou motivadores dos incidentes no trânsito e ainda constituem os principais alvos das ações repressoras e pontualmente educativas. Este estudo, como primeira investigação dessa natureza no estado de Mato Grosso, possui algumas semelhanças com outras realidades nacionais, principalmente no que tange os aspectos midiáticos culturais nas invisibilidades das questões de gênero e no processo desigual e superficial de caracterização dos sujeitos envolvidos, pela ausência de informações complementares como faixa etária, cor/etnia, escolaridade, ocupação, carteira nacional de

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habilitação, antecedentes criminais e entre outros dados relevantes. Somado a isso, entre as limitações do estudo, destacou-se a utilização de apenas uma mídia, mesmo que essa seja a maior da região estudada, e a necessidade de comparar e acompanhar a magnitude dos fenômenos com outras regiões do país, mas a baixa produção dificultou e limitou uma análise mais profunda. Comunicar a violência no trânsito requer antecipar reflexões que desnude preconceitos, mesmo que haja vivências anteriores e cotidianas que possibilitem uma construção real desses fatos. Para isso, o investimento contínuo pessoal e coletivo em estudos interdisciplinares na área deve ser objetivado nas formações. Para novos estudos, é oportuno investir na utilização de fontes de dados pouco exploradas, como as mídias eletrônicas, uma proposta que se justifica pela proximidade delas com a comunidade, o que pode facilitar a compreensão de lacunas no processo de disseminação e educação sobre os comportamentos agressivos no trânsito e demais violências. FONTE DE AUXÍLIO À PESQUISA A pesquisa teve apoio financeiro da Programa de Bolsas de Iniciação Científica da Universidade do Estado de Mato Grosso. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Vagner Ferreira do Nascimento, Érica Baggio, Thalise Yuri Hattori e Ana Cláudia Pereira Terças. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Vagner Ferreira do Nascimento, Érica Baggio, Thalise Yuri Hattori e Ana Cláudia Pereira Terças. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Vagner Ferreira do Nascimento, Thalise Yuri Hattori, Valéria Ferreira do Nascimento, Alisséia Guimarães Lemes, Paula Isabella Marujo Nunes da Fonseca e Rulio Glecias Marçal da Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Vagner Ferreira do Nascimento. REFERÊNCIAS 1. Oliveira GF, Batista HMT, Rufato DO, Maranhão TLG, Braga IB, Guedes JD. Psicologia do trânsito: uma revisão sistemática. Cad Cult Cienc. 2015;13(2):124-45. 2. Paula GF, Camargo FC, Iwamoto HH. Condições de saúde e trabalho e exposição a acidentes e violência no trânsito entre mototaxistas. Rev Enferm Atenção Saúde. 2015;4(2):79-92.

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Recebido: 28.3.2016. Aprovado: 26.7.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2438

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE ANÁLISE COMPARATIVA DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS DO COLO UTERINO EM REGIÕES DO RIO GRANDE DO SUL Luana Taís Hartmann Backesa Marina Koppeb Vanusa Manfredinic Luciane Noal Calild Resumo O diagnóstico citológico cérvico-vaginal tem a capacidade de identificar alterações celulares, provocadas por agente microbiológico, que podem causar processos inflamatórios e lesões na cérvice uterina. O objetivo deste estudo foi comparar a frequência de agentes infecciosos que acometem o colo uterino na população de duas regiões distintas do estado do Rio Grande do Sul por meio de um estudo quantitativo, comparativo e retrospectivo, utilizando resultados oriundos de 9782 laudos citopatológicos cervicovaginais entre julho e dezembro de 2012. Na região Norte, com os dados coletados de 6499 exames, verificou-se o predomínio da flora lactobacilar em 60,8% dos exames, seguida de flora mista em 11,9%, Gardnerella vaginalis em 10,4%, Candida sp em 1,3% e Trichomonas vaginalis em 0,38%. Na região Noroeste, dos 3283 resultados de exames analisados, 57,2% das amostras continham Lactobacilos, 7,2% Gardnerella vaginalis em 18,2%, flora cocóide em 16,2%, flora mista em 4,8%, Candida sp em 2,9% e Trichomonas vaginalis em 0,58%. Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre as médias de idade das pacientes portadoras de Cândida sp, com maior predominância na região norte. A presença de flora mista também foi significativamente maior nessa região. Assim, concluiu-se que a realização de pesquisas adicionais pode contribuir para esclarecer os fatores causais e se o uso de hormônios poderia estar envolvido no desenvolvimento de quadros inflamatórios nessa região. Programas de rastreamento, por meio de exame citológico do colo uterino, têm sido estratégias públicas efetivas para a detecção de inflamações no intuito de Biomédica. Citopatologista. Mestre em Envelhecimento Humano. Especialista em Análises Clínicas e Toxicológicas. Docente no Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. Santo Ângelo, Rio Grande do Sul, Brasil. b Biomédica. Citopatologista em Diagnose. Santo Ângelo, Rio Grande do Sul, Brasil. c Farmacêutica. Doutora em Bioquímica. Docente da Universidade Federal do Pampa. Uruguaiana, Rio Grande do Sul, Brasil. d Farmacêutica. Doutora em Ciências Médicas. Docente Associada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Endereço para correspondência: Luciane Noal Calil. Avenida Ipiranga, número 2752. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 90610-000. E-mail: luciane1011@gmail.com a

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estimular a adoção de protocolos de prevenção e o autocuidado. Palavras-chave: Patologia. Microbiologia. Prevenção. Controle.

COMPARATIVE ANALYSIS OF MICROBIOLOGICAL AGENTS IN CERVICAL TRACT AT DIFFERENT REGIONS OF RIO GRANDE DO SUL Abstract Cervical-vaginal cytologic diagnosis has the ability to identify cellular changes, caused by microbiological agent that can cause inflammatory processes and lesions in the uterine cervix. The objective of this study was to compare the frequency of infectious agents that affect the cervix in the population of two distinct regions of Rio Grande do Sul state, by means of a quantitative, comparative and retrospective study using results from 9782 reports cervical-vaginal cytopathology between July and December 2012. In the North region, with data from 6499 examinations, the prevalence of lactobacillary flora was found in 60.8% of the exams, followed by mixed flora in 11.9%, Gardnerella vaginalis in 10.4%, Candida spp in 1.3 % and Trichomonas vaginalis in 0.38%. In the Northwest region among the 3283 test results analyzed, 57.2% of the samples contained Lactobacilli, 7.2% Gardnerella vaginalis in 18.2%, coccidian flora in 16.2%, mixed flora in 4.8%, Candida sp. 2.9% and Trichomonas vaginalis in 0.58%. There was a statistically significant difference between the mean age of patients with Candida spp, with a higher prevalence in the northern region. The presence of mixed flora was also significantly higher in this region. Further research is suggested to clarify the causal factors and whether the use of hormones could be involved in the development of inflammatory conditions in this region. Screening programs by cytologic examination of the uterine cervix have been effective public strategies for the detection of inflammation in order to stimulate the adoption of prevention protocols and self-care. Keywords: Pathology. Microbiology. Prevention. Control.

ANÁLISIS COMPARATIVO DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS DEL COLO UTERINO EN REGIONES DEL RIO GRANDE DO SUL Resumen El diagnóstico citológico cervicovaginal tiene la capacidad de identificar los cambios celulares, causados por agente microbiano, que pueden causar inflamación y lesiones en el cuello

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uterino. El objetivo de este estudio fue comparar la frecuencia de agentes infecciosos que afectan al cuello uterino en la población de dos regiones distintas del estado del Rio Grande do Sul, por medio de un estudio cuantitativo, comparativo y retrospectivo de los resultados provenientes de de 9782 informes citológicos cervicovaginales entre julio y diciembre de 2012. En la región Norte, con datos de 6499 pruebas colectados, hubo un predominio de la flora lactobacilar en el 60,8% de las pruebas, seguido de flora mixta en el 11,9%, Gardnerella vaginalis en el 10,4%, Candida sp en el 1.3% y Trichomonas vaginalis en el 0,38%. En la región Noroeste, de los 3283 resultados de pruebas analizados, el 57,2% de las muestras contenía lactobacilos, 7,2% Gardnerella vaginalis en el 18,2% flora cocoide en el 16,2%, flora mixta en el 4,8%, Candida spp en el 2,9% y Trichomonas vaginalis en el 0,58%. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la edad media de los pacientes con Candida spp, con predominio en el Norte. La presencia de flora mixta también fue significativamente mayor en esta región. Así, concluyóse que la realización de más investigaciones puede aclarar los factores causales y si el uso de hormonas podría estar involucrado en el desarrollo de las enfermedades inflamatorias de la región. Programas de rastreo, por medio de examen citológico del cuello uterino, tienen sido estrategias públicas eficaces para la detección de la inflamación con el fin de estimular la adopción de protocolos en la prevención y el autocuidado. Palabras clave: Patología. Microbiología. Prevención. Control.

INTRODUÇÃO As inflamações constituem um conjunto de fenômenos de reações a qualquer agressão tissular, seja bacteriana, viral, micótica, parasitária, pós-traumática, química ou física. Elas consistem em modificações que ocorrem nos tecidos vivos, mediante determinados tipos de agressões, sendo uma das principais reações defensivas do organismo1. O trato genital feminino apresenta uma grande suscetibilidade às inflamações, que pode variar de acordo com a idade e a localização anatômica. Em mulheres na idade reprodutiva, o epitélio escamoso altamente proliferativo da ectocérvice serve como um excelente meio de barreira contra as lesões; já em crianças e nas mulheres na menopausa, o epitélio é geralmente atrófico, o que favorece a instalação de reações inflamatórias2-3. O diagnóstico citológico dessas infecções, por meio de exame de Papanicolaou, permite determinar facilmente e com pouco custo, parâmetros estatísticos de uma população e, assim, estabelecer precocemente a terapêutica e complicações futuras. Um extensivo espectro de agentes patogênicos pode ser detectado na microflora vaginal, isto ocorre, provavelmente, por algum desequilíbrio na flora normal4.

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Agentes infecciosos, físicos ou químicos, podem causar danos epiteliais e resultar em alterações reativas que se manifestam citologicamente. Segundo o Sistema Bethesda 2001, essas alterações podem ser divididas entre aquelas causadas por agentes infecciosos específicos e as originadas por mudanças celulares reativas5-6. Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, comumente encontrado nos órgãos genitais inferiores da mulher, na próstata e uretra no homem7,9. É transmitida por contato sexual, podendo ser assintomática, entretanto, em alguns casos, pode ser caracterizada pelo aparecimento de odor fétido, dispareunia, ardência e prurido na região genital10. Considerada uma infecção, a candidíase vulvovaginal (CVV), atualmente, é um importante problema de saúde pública, sendo definida como uma infecção da mucosa genital, que envolve principalmente a vulva e a vagina, em decorrência de leveduras. Estas leveduras podem tornar-se agressivas, quando o sítio de colonização do hospedeiro passa a ser favorável para o seu desenvolvimento. Esses organismos fazem parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas, portanto a relação sexual não é considerada a principal forma de transmissão. Cerca de 80 a 90% dos casos de infecção estão relacionados à Candida albicans e de 10 a 20% à outras espécies denominadas não-albicans, entre elas, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei, Candida parapsilosis. Os fatores que favorecem a infecção são a gravidez, obesidade, diabetes mellitus, uso de antibióticos e imunodepressão7,11. Destaca-se, tendo em vista a prevalência dessas infecções já outros autores2,10-11, a necessidade de programas que possibilitem o acesso ao diagnóstico e, se necessário, ao tratamento correto para evitar futuras complicações. A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), pelo Ministério da Saúde, iniciou-se na década de 1990. Esse programa tem como principal finalidade reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases, substituindo o modelo tradicional11-12. Frente ao envolvimento desses microrganismos e da possibilidade de outros agentes acometerem o colo uterino, causando lesões e, também, doenças precursoras do câncer de colo do útero, o presente estudo tem por objetivo comparar a frequência de agentes infecciosos que acometem o colo uterino na população de duas regiões distintas do estado do Rio Grande do Sul por meio de um estudo quantitativo, comparativo e retrospectivo, utilizando resultados oriundos de 9782 laudos citopatológicos cervicovaginais entre julho e dezembro de 2012. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo quantitativo, comparativo e retrospectivo, por meio de análise de dados de exames citológicos cervicovaginais, obtidos por meio dos Sistemas de

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Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) do Ministério da Saúde, provenientes de um laboratório privado da cidade de Erechim (RS). Os exames analisados foram oriundos de 84 Unidades Básicas de Saúde (UBS) da região do Alto Uruguai (RS) e de 72 UBS da região Noroeste do estado do Rio Grande do Sul, realizados no período de julho a dezembro de 2012. O resultado do diagnóstico citopatológico das pacientes abrangeu também os dados de coletas realizadas em 2011. O resultado do diagnóstico citopatológico das pacientes foi obtido por meio de uma prévia coleta do material cervicovaginal, obedecendo todas as normas de procedimentos. O material foi coletado nas UBS, utilizando a ectocérvice e endocérvice, distribuído em lâmina por meio da espátula de Ayre e citobrush. Os esfregaços foram fixados em etanol a 95%. As amostras encaminhadas ao laboratório foram então coradas pelo método de Papanicolaou. Os esfregaços foram fixados em etanol a 95%. As amostras encaminhadas ao laboratório foram coradas pelo método de Papanicolaou. A análise citológica e microbiológica foi realizada e descrita pelo Sistema de Bethesda, 20015. Esta pesquisa teve aprovação pelo comitê de ética e pesquisa na data de 11 de novembro de 2011, por meio do Protocolo Cobe 053/PGH/11, do departamento de Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões, da cidade de Erechim, no estado do Rio Grande do Sul. RESULTADOS O número amostral resultou em 9782 exames citológicos cervicovaginais avaliados, sendo, desse total, 6499 exames provenientes da região Norte do estado do Rio Grande do Sul e 3283 exames provenientes da região Noroeste do respectivo estado. Os exames provenientes da região Norte, totalizando 6499 casos, obtiveram análise de flora prevalente como lactobacilar, com 3950 exames, representando 60,8%, seguido pela flora mista com 1771 (27,3%), Gardnerella vaginalis com 675 (10,4%), Candida sp com 83 (1,3%) e Trichomonas vaginalis com 25 exames (0,38%). Casos de flora cocóide não foram relatados. Na região Noroeste do estado, os 3283 exames avaliados obtiveram o predomínio da flora de lactobacilos em 1877 exames, representando 57,2%, seguido por Gardnerella vaginalis com 599 (18,2%), a flora cocóide esteve presente em 532 (16,2%), a flora mista com 158 (4,8%), Candida sp com 98 (2,9%) e Trichomonas vaginalis em 19 (0,58%). Os índices do estudo apontaram diferença estatisticamente significativa (P<0,05) entre as médias de idades. Observou-se que a média de idades foi de 39,4 anos na população

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feminina diagnosticada da região Norte, e na região Noroeste, verificou-se que a média foi de 38,6 anos de idade, como observado na Tabela 1. Tabela 1 – Médias de idades das pacientes por tipo de flora nos exames cervicovaginais das regiões norte e nordeste. Rio Grande do Sul, Brasil – 2012 Flora

Região Norte

Região Noroeste

Valor de P

Lactobacilos

36,8

36,9

P=0,91

Gardnerella vaginalis

37,9

40,1

P=0.21

Candida sp

31,8

30,1

P=0,055

Trichomonas vaginalis

29,0

30

P=0,92

Cocos

55,1

56,2

P=0,46

Flora Mista

46,0

38,4

P=0,009

Média Total

39,4

38,6

P<0,05

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO A constituição brasileira considera a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado, mas não proíbe a existência de serviços privados de saúde. O Sistema Único de Saúde (SUS) atua nos três níveis de gestão: de forma direta ou por meio de convênios ou contratos com serviços privados. Por outro lado, o setor privado (saúde suplementar) organiza-se de forma variada, por meio de planos de saúde ou desembolso direto do usuário14. A insuficiência de laboratórios de referência para dar suporte, em tempo oportuno, à crescente necessidade de investigação microbiológica, especialmente a resposta rápida nas situações de surto, é um desafio a ser superado com prioridade. Pesquisas de alto nível em microbiologia têm sido realizadas nas universidades brasileiras, contudo é um paradoxo que a maior parte desses resultados não tenha sido direcionada às prioridades da saúde pública no país14. O equilíbrio do ecossistema vaginal é mantido por complexas interações entre a flora vaginal dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro5. O epitélio glandular da endocérvice e o endométrio são particularmente suscetíveis aos agentes infecciosos, principalmente na presença de ectopia, evento fisiológico que expõe a mucosa glandular ao agressivo meio vaginal que se apresenta propício aos microrganismos por apresentar pH ácido2. Segundo estatísticas do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus)

, no ano de 2012, no Rio Grande do Sul, 87 mulheres estavam infectadas por

14-15

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Chlamydia sp, 4.628 por Trichomonas vaginalis, 184 por Actinomyces sp e 92.171 por bacilos supra citoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella vaginalis/ Mobiluncus). A predominância dos lactobacilos (Bacilos de Döederlein), produtores de peróxido, tem sido reconhecida como responsável pela manutenção do equilíbrio do ecos­sistema vaginal, mantendo o pH vaginal ácido (em torno de 4.5), dificultando a presença de patógenos16-17. A perda dos lactobacilos pode predispor a mulher à aquisição de infecções geniturinárias. Por essa razão, o uso de lactobacilos selecionados pode ser efetivo na restauração da microbiota vaginal e na prevenção de infecções18. Verificou-se um predomínio da flora lactobacilar na população estudada das duas regiões. Nas mulheres sexualmente ativas, entre as quais a ocorrência de lactobacilos está reduzida, emergem as floras Candida sp, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis, provocando o surgimento de um quadro de vaginite. Em trabalho19 realizado no município de Presidente Dutra, estado do Maranhão, foi encontrado os seguintes percentuais: Gardnerella vaginalis (13,75%), Candida sp (7,74%) e Trichomonas vaginalis (5,31%). Em um estudo20 realizado na região Noroeste, foi verificado um percentual bem maior de Gardnerella vaginalis (22,7%), seguido de Candida sp (12,5%) e Trichomonas vaginalis (6,6%)21. Também, em estudo realizado em pacientes atendidas em um posto de saúde da cidade de Santo Expedito do Sul, no estado do Rio Grande do Sul, considerando os casos positivos (214/293), as maiores prevalências de infecções ocorreram nas faixas etárias de 21 a 30 e 31 a 40 anos. A vaginose bacteriana ocorreu em 34% dos casos em mulheres de 31 a 40 anos e em 21% dos casos em mulheres de 41 a 50 anos, sendo verificado apenas dois casos positivos de quatro mulheres acima dos 60 anos de idade (50%)2. Esses dados corroboraram os dados encontrados neste estudo21. A produção de ácidos orgânicos em idade fértil pelos lactobacilos mantém o pH vaginal igual ou abaixo de 4,5, criando um ambiente hostil para patógenos, o que não ocorre em mulheres mais velhas. Entretanto, em condições de desequilíbrio do ecossistema vaginal relacionado à diminuição da concentração de Lactobacillos sp e à produção de peróxido de hidrogênio pelos mesmos, verifica-se o crescimento de bactérias catalase-negativas, importante fator para pato-fisiologia da Gardnerella vaginalis22. Em relação à idade, a amostragem foi de pa­cientes entre 20 e 49 anos, sexualmente ativas, não havendo diferença estatística entre os grupos. Assim, os dados sugerem que a maior frequência de vaginose bacteriana, bem como outros agentes, podem estar associados ao trato cervicovaginal de mulheres jovens. Isso ocorre em função da maior descarga vaginal presente nos anos reprodutivos, com maior produção de secreção pelas glândulas cervicais e

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de Bartholin, pela descamação das células vaginais, e também pela presença das bactérias na flora microbiológica7. Entretanto, cabe salientar que, em estudo realizado21, os autores estabeleceram uma ligação entre a presença da infecção assintomática por Gardnerella vaginalis que pode variar com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas na mesma lâmina, já que mulheres com carcinoma cervical não apresentam a flora lactobacilar normal de proteção. Alguns fatores epidemiológicos estão relacionados à incidência de lesões pré-neoplásicas, como a infecção pelo Papilomavírus humano (HPV), tabagismo, vida sexual precoce, multiplicidade de parceiros sexuais, história de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), vírus da imunodeficiência adquirida (aids) e uso de anticoncepcionais22. A flora vaginal lactobacilar normal constitui uma barreira defensiva importante contra o ataque de outros microrganismos como, por exemplo, a Candida sp, que pode provocar candidíase vulvovaginal. Os lactobacilos atuam em três diferentes níveis: competindo com os fungos pelos nutrientes, em um processo de agregação; bloqueando os receptores epiteliais para os fungos, inibindo a adesão dos mesmos; e produzindo bacteriocinas, que são substâncias capazes de permitir a germinação de micélios. Quanto ao Trichomonas vaginalis, sua presença pode estar relacionada à idade e, neste estudo, observou-se que, em torno dos 25 anos, faixa etária de maior atividade sexual com diferentes parceiros, propicia as exposições a diferentes agentes causadores de DSTs. Verificou-se, também, um menor percentual desse agente em relação aos demais, o que confirma os dados encontrados em uma pesquisa já realizada7. Apesar de este estudo apresentar uma limitação pela falta de alguns dados epidemiológicos, que certamente não modificariam os resultados, ele reforça a importância da vigilância da saúde da mulher e aponta algumas maneiras pelas quais a saúde reprodutiva pode ser documentada, com o objetivo de melhorar as intervenções na atenção às infecções ginecológicas. O PSF é uma estratégia impor­tante para o alcance de melhores métodos de prevenção e assistência, porque ele possibilita acesso precoce dessa população à saúde. Os índices preponderantes de infecções genitais, nesse estudo, mostram que há um problema que deve ser controlado e evidenciam a necessidade de ação direcionada à avaliação de comportamentos de risco, visando a prevenção de infecções genitais12. CONCLUSÃO As transformações fisiológicas hormonais modificam-se ao longo da vida da mulher, durante as diferentes fases, como a puberdade, menacme, gravidez e menopausa. Os sintomas

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indesejáveis causados pelos agentes infecciosos alteram a flora normal e o ecossistema, o que justifica a necessidade de um rastreio periódico, por meio do exame citopatológico, prevenindo o avanço das alterações. Com este estudo, concluiu-se que a Cândida sp, bem como a flora mista foram mais incidentes na região Norte do Rio Grande do Sul, predominando na faixa etária das mulheres de 40 anos, o que possibilitou um alerta às pacientes, pois esse agente etiológico pode ocasionar uma sensação de desconforto e que, se não adequadramente tratada, pode tornar-se recorrente e ocasionar agravos à saúde. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Luana Backes, Marina Koppe e Luciane Noal Calil. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Luciane Noal Calil e Vanus Manfredini. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Luana Backes e Luciane Noal Calil. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Luciane Noal Calil. REFERÊNCIAS 1. Chiuchetta GIR, Ruggeri LS, Piva S, Consolaro MEL. Estudo das inflamações e infecções cérvico-vaginais diagnosticadas pela citologia. Arq Cien Saúde UNIPAR. 2002;6(2):123-8. 2. Pereira DC, Backes LTH, Calil LN, Fuentefria AM. A six-year epidemiological survey of vulvovaginal Candidiasis in citopathology reports in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. Rev Patol Trop. 2012;41:163-8. 3. Sáez A, Gallego I, García-Andrade C, Carrizo R, Romero I, Cortés J, et al. Initial evaluation of the efficiency of the clinical application of the new cervical cancer screening recommendations. Rev Bras Ginec Obst. 2013;55(3):140-3. 4. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risk of recurrence after treatment of CIN 2, CIN 3, or AIS: performance of HPV and Pap cotesting in posttreatment management. J Low Genit Tract Dis. 2012;17(5):78-84. 5. Apgar BS, Zoschnick L, Wright Junior TC. The 2001 Bethesda System terminology. Am Fam Physician. 2003;68(10):1992-8.

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Recebido: 6.4.2016. Aprovado: 25.9.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2383

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

FORMAÇÃO DE EDUCADORES PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE ÚNICA EM DISTRITO SANITÁRIO DE SALVADOR: ESTUDO PILOTO Mone Martins Seixasa Gabriela Neryb Elmara Pereira de Souzac Carlos Roberto Franked Maria Emília Baviae Stella Maria Barrouin-Melof Resumo No Brasil, um país de clima tropical e grande diversidade sociocultural, as doenças infectocontagiosas representam um desafio, e a educação em saúde pode ter um poder significativo no combate às doenças zoonóticas. O objetivo deste artigo é identificar e classificar informações sobre agravos zoonóticos, para aplicá-las sob a forma de curso para professores da rede pública. Foi realizada uma pesquisa-intervenção no Distrito Sanitário Cabula/Beirú, em Salvador, Bahia, Brasil. Paralelamente, foram avaliados conhecimentos desses professores sobre temas relacionados à Saúde Única para direcionar a prática educativa para a prevenção de zoonoses e promoção da saúde humana e animal. Os dados obtidos no Sistema Nacional de Agravos de Notificação subsidiaram os questionários aplicados a 32 educadores e 324 educandos do ensino fundamental para a construção do Curso de Formação de Multiplicadores, intervenção educativa online, realizada por meio da Plataforma Moodle da Universidade Federal da Bahia. Foram realizados pré e pós-testes, avaliados pelo Método Soma. Em ambos os grupos, educadores e educandos, os pré-testes evidenciaram desconhecimento, tanto sobre a ocorrência das doenças Mestra em Ciência Animal nos Trópicos. Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Doutora em Ciência Animal nos Trópicos. Salvador, Bahia, Brasil. c Doutora em Difusão do Conhecimento. Professora do Centro Juvenil de Ciência e Cultura da Secretaria de Educação do Estado da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. d Doutor em Parasitologia. Professor Titular da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. e Doutora em Ciências Veterinárias. Professora Titular da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. f Doutora em Imunologia. Professora Associada da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Laboratório de Infectologia Veterinária. Hospital de Medicina Veterinária, Universidade Federal da Bahia. Avenida Adhemar de Barros, número 500, Ondina. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40170-110. E-mail: mone.seixas@gmail.com a

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quanto sobre as medidas preventivas. Esses dados nortearam a prática educativa, que resultou em 100% de eficiência na aprendizagem da maioria dos tópicos e multiplicação nas classes, conforme resultados evidenciados no pós-teste. O curso despertou interesse na comunidade escolar, com 63,3% de preenchimento das vagas por professores e 23,3% por outros interessados, restando 13,4%. Entretanto o índice de evasão foi de 60%. Concluiu-se que a educação online é efetiva em formar educadores multiplicadores, porém o incentivo para a participação dos profissionais requer diálogo entre gestores das áreas de saúde e educação. Palavras-chave: Educação em saúde. Educação a distância. Bem-estar animal.

TRAINING OF EDUCATORS FOR ONE HEALTH PROMOTION IN A SANITARY DISTRICT OF SALVADOR: PILOT STUDY Abstract Brazil is a country with tropical climate and high socio-cultural diversity, where infectious diseases are a challenge and health education can be significant against zoonotic diseases. The purpose of this study is to identify and classify zoonotic disease information in order to apply it as a course for public school educators. An intervention research was conducted in Cabula/Beirú Sanitary District in Salvador, Bahia, Brasil. At the same time, teachers’ knowledge about issues related to the One Health concept was evaluated in order to guide the educational practice for the prevention of zoonoses and the promotion of human and animal health. Data obtained from Notifiable Diseases Information System were subsidy for the questionnaires applied to 32 educators and 324 primary school students for the construction of the Multiplier Training Course, an online educational intervention carried out by means of the Federal University of Bahia Moodle Platform. Pre and post-tests were evaluated, using the Soma Method. In both groups, educators and students, the pre-tests evidenced ignorance, both about the occurrence of diseases and preventive measures. These data guided the educational practice, which resulted in 100% efficiency on learning the majority of the topics and multiplication in classes, according to the results evidenced in the post-test. The course attracted the interest of school community, with 63.3% of attendances by professors and 23.3% by other interested people, remaining 13.4%. However, the evasion rate was 60%. Online education is effective in educating multipliers but, encouraging the participation of professionals requires dialogue between health and education managers. Keywords: Health education. Distance education. Animal welfare.

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FORMACIÓN DE EDUCADORES PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD ÚNICA EN DISTRITO SANITARIO DE SALVADOR: ESTUDIO PILOTO Resumen En Brasil, un país de clima tropical y de gran diversidad sociocultural, las enfermedades infecciosas representan un reto; y la educación en salud puede tener un poder significativo en el combate a las enfermedades zoonóticas. Con el objetivo de identificar y clasificar información sobre los agravios zoonóticos, para poder aplicarla en forma de cursos para maestros de la red pública. Fue realizada una investigación-intervención en el Distrito Sanitario Cabula/Beirú de Salvador, Bahia, Brasil. Paralelamente, fueron evaluados los conocimientos de estos maestros sobre los temas relacionados a la Salud Única para direccionar la práctica educativa hacia la prevención de zoonosis y la promoción de la salud humana y animal. Datos obtenidos en el Sistema de Información de Agravios de Notificación ofrecieron subsidio a los cuestionarios aplicados a 32 educadores y 324 educandos de la educación básica para la construcción del Curso de Formación de Multiplicadores, intervención educativa online, realizada a través de la Plataforma Moodle de la Universidad Federal de Bahia. Fueron realizadas pruebas preliminares y pruebas posteriores, evaluadas por el Método Soma. En ambos grupos, educadores y educandos, las pruebas preliminares evidenciaron desconocimiento, tanto sobre la ocurrencia de las enfermedades, como sobre las medidas preventivas. Estos datos sirvieron como referencia para la práctica educativa, que resultó en 100% de eficacia en el aprendizaje de la mayoría de los tópicos y multiplicación en las clases, conforme los resultados evidenciados en las pruebas posteriores. El curso despertó interés en la comunidad escolar, rellenóse el 63,3% de las plazas por maestros y el 23,3% por otros interesados, restando 13,4%. Sin embargo, el índice de evasión fue de 60%. La educación online es efectiva para formar a los educadores multiplicadores, todavía, el incentivo para la participación de los profesionales requiere diálogo entre los gestores de las áreas de salud y educación. Palabras clave: Educación para la salud. Educación a distancia. Bienestar animal.

INTRODUÇÃO Desde o final da década de 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece a necessidade da multidisciplinaridade na saúde pública e reconhece a íntima relação entre os problemas de saúde animal e humana, particularmente a importância das zoonoses, que

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não respeitam fronteiras sociais, econômicas e étnicas1. O Boletim Epidemiológico “Situação Epidemiológica das Zoonoses de Interesse à Saúde Pública”, do Ministério da Saúde (MS) do Brasil (2009), conceitua zoonoses como doenças comuns entre animais humanos e não humanos transmitidas em condições naturais, em que ambos desempenham papéis fundamentais como hospedeiros, reservatórios ou fontes de infecção para a sua manutenção na natureza2. Em reunião promovida pela OMS, em 2006, sobre controle de doenças zoonóticas negligenciadas, foi reconhecida a necessidade de envolver ativamente os setores veterinários e de saúde humana, integrando-os, para a resolução dos problemas relativos às zoonoses, sendo incorporado o conceito One Health (Saúde Única). A Saúde Única determina a relação entre as pesquisas em epidemiologia e novas ferramentas, advocacia e informação, diagnóstico e vigilância, todos interligados e tendo como foco o controle das doenças zoonóticas3-5. Perto de 75% das enfermidades infecciosas relatadas em humanos, emergentes e reemergentes, têm como primeiro reservatório, um animal5. Na abordagem da saúde pública na América Latina, a educação é vista como estratégia fundamental para a modificação da realidade6. No Brasil, o modelo sanitarista tradicional vem sendo modificado diante da constatação da importância da educação, com a inclusão de práticas voltadas para a população7. Assim, abre-se um espaço para reflexão sobre as práticas vigentes e sua transformação, tendo o educador importância central como formador de opinião e na construção de conhecimentos8. Na conjuntura mundial de globalização, os governos têm desenvolvido políticas compensatórias para os pobres, mas sem incluí-los de fato na sociedade formal, o que acarreta grandes impactos sociais, dentre eles, de saúde. Além do baixo investimento à saúde, higiene e alimentação da população, há também as precárias condições de trabalho dos profissionais de saúde e educadores9. Entretanto, o MS no Brasil, desde a década de 70, afirma ser o ambiente escolar fundamental para a educação em saúde10. Entretanto, somente após a Constituição de 1988 é que o Brasil iniciou uma mobilização motivada pela urgência de aprimorar estruturas para a consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), e as condições de vida ganharam mais atenção, as abordagens à saúde passaram a ter caráter sistêmico e começaram a ser observados os seus determinantes e condicionantes. A escola passou a ser vista como um espaço de diálogo e ação11, ambiente em que seria possível a formação de multiplicadores com papel central na geração e difusão de conhecimentos em suas comunidades10,12. Os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCN) afirmam que há a necessidade de um trabalho contínuo e sistemático, tendo a escola o papel de responsável pela educação para a saúde, que estará associada aos valores dos professores e da comunidade escolar13.

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A cidade de Salvador passa por grandes problemas socioambientais e altos índices de doenças zoonóticas em pessoas e animais. Há um ciclo vicioso entre maus tratos e abandono de animais nas ruas, disseminação de zoonoses e internações hospitalares14. As tentativas governamentais de controle de animais de rua nas grandes cidades brasileiras podem ser identificadas em duas fases históricas, segundo o nível de consciência e educação da sociedade: a primeira classificada como fase de captura e extermínio, e a segunda, uma tendência mais atual, de prevenção ao abandono15. Segundo estudo publicado pelo World Health Organization (WHO) em 1992, no Oitavo Relatório expedido pelo Comitê de Peritos em Raiva, série n. 824, foi possível concluir que a remoção e o sacrifício de animais abandonados nas ruas é uma medida ineficaz e dispendiosa, sendo sugeridos a restrição de movimento, controle do habitat e da reprodução dos animais16. De fato, o problema, por ser multifatorial, necessita de ações conjuntas para a sua resolução17. Assim, a abordagem dos pilares Educação Sanitária, Guarda Responsável e Bem-estar Animal torna-se aliada fundamental nesse processo14-15. A educação a distância (EaD) é uma modalidade que favorece a educação continuada para professores em todos os níveis de ensino18. No Brasil, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB), em 1996, concedeu estatuto para a EaD, garantindo-lhe incentivo do poder público e ampla atuação em diversos níveis19. Essa modalidade permite que o estudante progrida em seu ritmo, sendo responsável por sua aprendizagem, os bons resultados estão aliados à qualidade da tutoria prestada por intermédio de professores formados para atuar em EaD, sendo essencial o apoio às tarefas educativas6,20. A EaD é uma modalidade de educação que pode potencializar a formação continuada e a educação permanente. Esta última representa o conjunto de atividades que tem como finalidade a mudança de comportamento, a partir de novos conhecimentos21. Assim, o presente estudo objetivou identificar e classificar informações sobre os agravos relacionados a animais, incluindo os zoonóticos, no Distrito Sanitário (DS) Cabula/ Beiru, na cidade de Salvador, para aplicá-las no Curso de Formação de Multiplicadores em Educação Sanitária e Melhoria da Qualidade na Interação Homem-Animal-Ambiente (CES), uma intervenção educativa a distância, para educadores da rede pública municipal, cujo tema central foi: “Como ações populares na busca da qualidade na interação homem-animal-ambiente-saúde podem ser aliadas à implantação de medidas preventivas contra a instalação e manutenção de doenças zoonóticas no ambiente urbano.” MATERIAL E MÉTODOS O local para o desenvolvimento do estudo foi o DS Cabula/Beiru, localizado no município de Salvador, Bahia, Brasil. O DS Cabula/Beiru tem população estimada em

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421.648 habitantes, e dos doze distritos sanitários que compõem a área municipal é o mais populoso22. De acordo com dados da Prefeitura Municipal de Salvador22, esse DS possui 46 escolas municipais e 20 unidades de saúde, que incluem Centros de Apoio Psicossociais (Caps), Unidades de Saúde da Família (USF) e Centros de Saúde (CS). Foram escolhidas aleatoriamente, por meio de sorteio, três escolas municipais da região que ministram ensino fundamental II (6º ao 9º ano). O total de estudantes matriculados no ensino fundamental II, em 2012, no DS estudado, foi de 1.298 de acordo com dados oficiais divulgados pela Secretaria Municipal de Educação de Salvador22. Para a determinação do tamanho amostral de estudantes foi utilizada a amostragem aleatória simples, dividida igualmente pelas três escolas sorteadas, com base na seguinte fórmula: n = N.n0 / N+N023, sendo N o número total da população de estudantes do ensino fundamental II no DS, n o número da amostra, n0 a primeira aproximação para o número da amostra, e E0 o erro amostral tolerável de 0,05 (5%). Assim, chegou-se a um n total de 306 estudantes, que, dividido igualmente por escolas, definiu o n de 102 estudantes por escola. No momento inicial da pesquisa, uma das escolas entrou em reforma, e o número amostral foi dividido pelas outras duas escolas. Diante da exigência de prazo para avaliação do projeto por parte da Secretaria Municipal de Educação e Cultura (Secult), não foi selecionada uma terceira escola para o estudo. A seleção dos professores baseou-se no interesse expresso no pré-teste em participar da intervenção educativa. Do total de professores das séries estudadas, 25 foram entrevistados e 19 acessaram o ambiente virtual para a participação como cursistas. Diante da existência de 30 vagas e número inferior de educadores interessados no curso, a equipe proponente entrou em contato com o Centro de Referência da Educação (CRE) do Cabula solicitando a divulgação para todas as escolas municipais do DS Cabula/Beiru. Além disso, foram convidados alguns estudantes do curso de Pedagogia da Universidade do Estado da Bahia (UNEB) e de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia (UFBA), interessados no tema, totalizando 27 cursistas: 19 educadores da rede pública, uma médica veterinária, seis estudantes de Pedagogia e um estudante de Medicina Veterinária. O Método Soma24, utilizado para o desenvolvimento do estudo, tem como princípios: abordagem Sistêmica, ter Objetivos definidos claramente, Monitoramento da evolução das pessoas em capacitação, e proceder à Avaliação constante do trabalho executado. Tem como instrumentos de avaliação o pré-teste, questionário utilizado antes da intervenção educativa, o pós-teste, realizado imediatamente após a intervenção educativa, e por fim, o cálculo da eficiência da aprendizagem que, após a avaliação das diferenças entre pré e pós-testes, permite concluir se os objetivos foram atingidos ou não.

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Para a sistematização do pré e pós-testes são calculadas as frequências dos acertos nas respostas das questões levantadas, primeiro em valores absolutos, e para a inserção no cálculo da eficiência da aprendizagem, são utilizadas as porcentagens relativas a esses valores. Com base nos tipos de agravos existentes no DS, foram definidos os conteúdos, métodos e materiais do CES. Antes de ser ministrado, o CES foi desenvolvido na Plataforma Moodle, da UFBA, e programado para ser tutorado por oito profissionais, ter duração de dois meses, totalizar 80 h e incentivar a aplicação dos temas em suas salas de aula. O convite para participar do curso foi feito pessoalmente, por meio de cartazes colados nas escolas e por e-mail aos professores que marcaram essa opção no questionário pré-teste, sendo convidados também funcionários, diretoras e estagiários das escolas. Na Plataforma Moodle, o curso foi apresentado em um espaço inicial com três tópicos fixos: Ambientação, Área de apoio e Interagindo. Os três espaços ficaram disponíveis durante todo o curso, servindo de base para consultar materiais, entrar em contato com tutores e interagir com os colegas. Ao longo do curso foram utilizadas várias interfaces, a exemplo dos wikis, fóruns de discussão, vídeos, textos e apresentações em slide. Cada participante teve como tarefa final a construção de um “presente” que, na prática, era um material para utilização em sala. Poderiam ser criados vídeos, textos, jogos e demais atividades que estimulassem a livre criatividade dos participantes. Foram utilizados questionários com os estudantes, contendo perguntas com respostas dicotômicas do tipo sim/não e questões que exigiam respostas livres. O questionário foi composto por três blocos: dados gerais, observação e conhecimentos. Todos os questionários foram aplicados pela mesma pesquisadora e tiveram o propósito de verificar a percepção dos estudantes sobre os temas a serem desenvolvidos com os educadores. Para aqueles que conviviam com cães e/ou gatos em suas residências, foi utilizado um questionário adicional, com o objetivo de acessar as condições de saúde, guarda responsável e bem-estar desses animais. Os estudantes que responderam aos questionários foram aqueles que estavam disponíveis na escola no momento das entrevistas, correspondendo a uma amostra de conveniência. De acordo com o Método Soma24, um pré-teste foi aplicado aos candidatos a cursistas, contendo dados pessoais, comportamentos, atitudes e conhecimentos prévios acerca dos temas propostos. Após o final do curso, foi aplicado o pós-teste com perguntas equivalentes às do pré-teste, para avaliar a eficiência da aprendizagem. O pré-teste foi realizado 20 dias antes do início do curso. O pós-teste foi utilizado, via Moodle, no dia seguinte à finalização do CES. Após essa etapa, foi realizado um fórum de discussão sobre o Curso, com a emissão de

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opiniões de cada cursista acerca dos pontos positivos e negativos, visando ao aprimoramento das atividades educativas. As respostas aos questionários foram sistematizadas e os dados de conhecimentos foram utilizados para o cálculo da eficiência de aprendizagem, sendo este: eficiência da aprendizagem = pós-teste - pré-teste / 100 - pré-teste (x 100). Esse cálculo tem o objetivo de mostrar à equipe proponente a qualidade do processo educativo. Como critérios, foram definidos que seriam trabalhados no CES os temas cujos pré-testes fossem menores do que 60%. Quando os objetivos educacionais são atingidos, a eficiência da aprendizagem deve ser igual ou superior a 50%. Os bancos de dados obtidos durante todas as etapas do estudo foram sistematizados através do Libreoffice Calc. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia sob protocolo número 19/2011. RESULTADOS Foram entrevistados 324 estudantes de duas escolas municipais de ensino fundamental do DS Cabula/Beiru, o qual possui altos índices de notificação de zoonoses (Tabela 1). Desse total, 96,91% (314) moravam no referido DS e 46,91% (152) conviviam com cães/gatos. Os entrevistados cursavam do 6º ao 9º ano do ensino fundamental II, com idade variando de 11 a 18 anos. Do total de estudantes entrevistados, 0,92% (3) cursavam o 6º ano, 23,46% (76) o 7º ano, 42,92% (139) o 8º ano, e 32,40% (105) o 9º ano. Um estudante (0,3) não respondeu à questão sobre qual série cursava. Tabela 1 – Casos notificados de algumas zoonoses – DS Cabula/Beiru, Salvador, Bahia, Brasil – 2010-2012 Agravo Notificado Toxoplasmose não especificada Doença de Chagas Aguda Dengue Esquistossomose Febre Maculosa / Rickettsioses Hantavirose Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Raiva Humana Atendimento Antirrábico Acidentes por Animais Peçonhentos Total

2010 3 3 9.248 18 1 1 43 108 249 10.840 456 20.970

2011 2 7.562 16 1 53 142 190 1 9.766 773 18.506

2012* 2 1 4 1 18 42 59 2 2.199 232 2.560

Total 5 6 16.814 34 2 2 114 292 498 3 22.805 1.461 42.036

Fonte: Elaboração própria. Notas: * dados do primeiro semestre. Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

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As respostas às questões sobre “elementos de risco para a aquisição de zoonoses” indicaram que 6,18% (20) já haviam sido picados por carrapatos, 49,70% (161) já haviam sofrido mordedura por cão ou gato, 67,90% (220) nunca haviam recebido atendimento profilático contra a raiva, enquanto que 12,35% (40) relataram já ter recebido soro antirrábico. No que se refere aos hábitos para a prevenção de infecções/zoonoses, 93,83% (304) lavavam as mãos antes de manusear alimentos e 92,90% (301) após o uso do sanitário; 82,72% (268) afirmaram não ingerir carne malpassada; e 95,06% (308) não ingeriam vegetais sem lavar. As perguntas sobre o tema “sanidade ambiental” resultaram em 29,01% (94) de estudantes que não presenciavam coleta de lixo na rua onde residiam e 11,42% (37) não tinham água encanada na residência; 83,33% (270) observaram ratos no peridomicílio; 59,57% (193) observaram ratos no domicílio; e 96,91% (314) presenciaram cães e gatos abandonados nas ruas onde vivem. Quanto aos “conhecimentos e percepções sobre doenças”, 56,80% (184) conheciam o inseto “barbeiro”, porém, 71,92% (233) não conheciam a doença transmitida por ele. Ao ser solicitado o nome da doença, apenas 15,74% (51) responderam corretamente, 51,54% (167) conheciam alguns métodos, principalmente os relativos ao controle da dengue, para a diminuição da quantidade de mosquitos e 85,80% (278) acreditavam que o lixo pode veicular doenças; 73,77% (239) afirmaram não saber o que é “zoonose”, e quando questionados sobre o conceito, apenas 0,30% (1) responderam corretamente; 65,74% (213) não conheciam o termo “guarda responsável de animais”; e 45,06% (146) não conheciam o termo “castração”, mas quando questionados se concordam com o uso de cirurgia para controle populacional de cães e gatos, 72,84% (236) responderam negativamente, mas 65,13% (211) acreditavam que poderia contribuir com a diminuição da quantidade de animais abandonados. Do total de estudantes entrevistados, 38,58% (125) responderam ao questionário específico sobre “guarda responsável e bem-estar dos animais”. Alguns não responderam ao questionário alegando desconhecer os cuidados dispensados aos animais, visto que estes eram responsabilidade de outra pessoa da família. Quanto à frequência de vacinações, do total de 125, 63,2% (79) afirmaram que o animal era vacinado uma vez por ano e 55,2% (69) disseram que a vacinação era realizada pelos agentes da prefeitura. Quanto à administração de vermífugos, 28% (35) dos educandos afirmaram que os cães ou gatos sob sua tutoria receberam tal tratamento apenas uma vez ao longo da vida e 27,2% (34) que nunca realizaram essa medida; 36,8% (46) dos estudantes afirmaram que os animais de seu convívio nunca foram examinados por médicos veterinários.

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As perguntas sobre “controle populacional de cães e gatos” resultaram em 60% (75) de estudantes cujas famílias não utilizavam nenhum método para evitar a procriação dos animais; 48,8% (61) dos educandos afirmam que os animais dos quais são guardiões nunca reproduziram, e um (0,8%) não respondeu. Quanto à qualidade de vida e interação homem-animal, 60% (75) dos estudantes afirmam que os animais do seu convívio passeavam com coleira e acompanhante, 24% (30) que o animal saía à rua sozinho, e 16,8% (21) que os animais viviam acorrentados. Quanto aos métodos de controle populacional, 72% (90) dos educandos que conviviam com cães e gatos não concordavam com a castração, 25,6% (32) concordavam e 2,4% (3) não responderam à questão. Foram entrevistados, antes do Curso Online, 32 professores, diretores e estagiários de diversas escolas municipais do DS Cabula/Beiru, sendo 25 das duas escolas inseridas no projeto. A idade dos entrevistados variou de 21 a 56 anos. A maioria, 75% (24) do total, era do gênero feminino, e 53,13% (17) residiam no DS Cabula/Beiru. Com relação ao ensino de conteúdos relativos ao meio ambiente e saúde, 87,5% (28) dos educadores afirmam abordar temas ambientais em sala e 90,62% (29) afirmaram abordar saúde. Do total de 32 educadores entrevistados, 15,62% (5) não conheciam o tráfico de animais silvestres, 90,62% (29) percebiam a quantidade de animais abandonados como um problema de saúde pública, 62,50% (20) não conheciam os métodos oficiais praticados para controle da população de animais que vivem nas ruas, 62,50% (20) não conheciam o termo “guarda responsável de animais” ou seus princípios, 15,62% (5) desconheciam o termo “zoonoses” e 75% (22) não conheciam o termo “bem-estar animal” ou seus princípios. A EaD não era conhecida por 56,25% (18) dos educadores, entretanto, 25% (8) demonstraram não ter interesse no CES. Para o cálculo da eficiência de aprendizagem foram utilizados apenas os pré-testes dos sete educadores que concluíram o curso e esses resultados são mostrados na Tabela 2. Tabela 2 – Objetivos educacionais definidos pela equipe de intervenção, de acordo com o Método Soma. Distrito Sanitário Cabula/Beiru. Salvador, Bahia, Brasil – 2012 (continua)

Objetivos educacionais Conhecer algumas zoonoses mais frequentes no Distrito Sanitário Cabula/Beiru Conhecer os princípios de guarda responsável Conhecer métodos de controle populacional de animais Conhecer os princípios do bem-estar animal

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Pré (%) -

Pós (%) 100

Eficiência* (%) 100

42,86 14,29 14,29

100 57,14 100

100 50 100

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Tabela 2 – Objetivos educacionais definidos pela equipe de intervenção, de acordo com o Método Soma. Distrito Sanitário Cabula/Beiru. Salvador, Bahia, Brasil – 2012 (conclusão)

Objetivos educacionais Conhecer a educação online e a utilização da plataforma Moodle Começar a utilizar conceitos relativos a zoonoses e bem-estar animal em sala de aula (atitude) Desenvolver/utilizar materiais para a abordagem dos temas (atitude)

Pré (%) 57,14 42,86

Pós (%) 85,71 100

Eficiência* (%) 66,66 100

-

100

100

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. * o cálculo da eficiência da aprendizagem é realizado com base na seguinte fórmula: pós-teste – pré-teste / 100 – pré-teste (x100)24.

Embora 25 educadores e estudantes da área de educação tenham realizado a inscrição no CES, 68% (17) inseriram foto no perfil do Moodle, 52% (13) apresentaram-se e 16% (4) nunca acessaram o ambiente virtual de aprendizagem. Apenas oito cursistas concluíram o CES, sete educadores e uma estudante de Medicina Veterinária. Dos 15 desistentes, totalizando 60% dos cursistas, 11 apresentaram justificativas: 55% (6) evadiram por dificuldades de acesso à internet e 45% (5) por falta de tempo. O restante (quatro educadores) evadiu sem justificativa. Como tarefa de conclusão do curso, houve a criação de: atividade de entrevista no bairro, construção de cartilha e identificação dos animais abandonados (resgate da história de cada um – como foram viver ali e em quais circunstâncias); utilização de letras de músicas e criação de paródias, com crianças, para a sensibilização sobre os temas; apresentação dos temas por meio de texto e utilização de palavras cruzadas; identificação, por meio de reportagens, de locais propícios para a disseminação de zoonoses no bairro e discussão em sala de aula; exposição de filmes e roda de discussão para que fossem levantadas soluções que evitassem o abandono de animais; confecção de mural sobre a temática e exposição na escola. DISCUSSÃO O DS Cabula/Beiru é um local periférico, contando com ruas sem manutenção, grande quantidade de lixo e esgotos a céu aberto, além de inúmeros animais abandonados nas ruas, dentre eles cães, gatos e equinos. De acordo com o Sistema de Agravos de Notificação (Sinan)25, na localidade há um alto índice de agravos relativos a animais, inclusive zoonoses, entre os anos de 2010 e primeiro semestre de 2012 conforme demonstrado na Tabela 1. Com

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tais características e dada a evidente necessidade de ações para a promoção da saúde em seu conceito amplo, esse DS foi escolhido para desenvolvimento do estudo. No presente estudo, 96,91% (314/324) dos estudantes e 57,14% (4/7) dos educadores que concluíram o curso residiam no DS Cabula/Beiru. Este fato foi fundamental para que a equipe trabalhasse os temas relativos à sua realidade. Os estudantes entrevistados mostraram-se bastante receptivos a discutir os temas relacionados à saúde, ao seu bairro e a animais com os quais conviviam, ilustrando bem a ideia26 de que a possibilidade de pensar o espaço em que se vive e buscar melhorias por meio do diálogo, pode acarretar ações de problematização da realidade e sua superação. Evidenciou-se que quase metade dos educandos já havia sofrido mordedura por cão/gato, fato este que coincide com os dados do Sinan (2010-2012)25 quanto aos altos índices de atendimento antirrábico no DS. Fica evidente, portanto, a suscetibilidade dessas pessoas a doenças como a raiva. O Norte e Nordeste são responsáveis por 80% dos casos de raiva notificados no país, destacando-se, entre outros, o estado da Bahia27. Tal contexto torna urgente a necessidade de modificações ambientais, saneamento básico e a ênfase na educação sanitária. Outro aspecto indicador das precárias condições de acesso a serviços de saneamento básico é que, quase 30%, não tinham acesso à coleta de lixo e 11,42% viviam sem água encanada. Além disso, a grande maioria convivia com ratos no peridomicílio ou domicílio. A quase totalidade dos estudantes e professores não conhecia o termo “zoonose”, embora muitos soubessem citar alguma zoonose quando foi solicitado que falassem das “doenças transmitidas por animais”. Houve grande quantidade de erros de escrita, podendo ser um indicativo da falta de aproximação com esse termo. Quase a metade dos entrevistados não conhecia o termo “castração” e mais da metade desconhecia a “guarda responsável de animais”. Ao responder sobre “concordar com a operação do animal para não ter mais filhotes”, a grande maioria respondeu negativamente – mesmo aqueles que conviviam com animais em seus lares. Dessa forma, embora a Prefeitura Municipal de Salvador tenha criado um programa de castração de animais, o desconhecimento por parte do público-alvo pode levar tal programa ao insucesso. Fica evidente a necessidade de uma abordagem educacional consistente para conscientização da população antes e durante o programa. Esta proposição fica patente em um estudo realizado por médicos veterinários na cidade de Arraial do Cabo, Rio de Janeiro, que mostrou a transformação de uma população, classificada pelos autores, inicialmente como “reticente” à esterilização de animais e que, após a intervenção educativa, reconheceu sua importância28.

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Muitos entrevistados contam apenas com a vacinação antirrábica provida pelo Centro de Controle de Zoonoses (CCZ). O quadro é preocupante: o DS não possui condições adequadas de saneamento, havendo uma relação promíscua entre ratos, cães, gatos e outros animais, um ambiente favorável à disseminação de vetores e agravos zoonóticos, e os animais que convivem diretamente com as pessoas não são vacinados. A maioria afirmou nunca ter levado ao médico veterinário os animais com os quais convivem, evidenciando a necessidade de ações que aproximem este profissional da população, visto que muitas pessoas levam os animais ao médico veterinário apenas em caso de doença. Dentre outras medidas preventivas, o médico veterinário tem a função de orientar sobre como cuidar adequadamente de um animal, o que inclui suprir suas necessidades físicas, sociais e emocionais. O bem-estar animal e o aprimoramento da relação homem-animal têm sido temas de diversas pesquisas nos últimos anos e os médicos veterinários possuem papel central como educadores28. Uma parcela mínima dos entrevistados convivia com animais castrados, a grande maioria não evitava a reprodução e 20% utilizavam fármacos, já descritos na literatura como nocivos29. No Brasil, entre 1997 e 2001 foram capturados 762.600 cães e “eliminados” (termo presente na referência) 680.000 em CCZ27. Assim, a quantidade de eutanásias realizadas pelos CCZ em animais abandonados em vias públicas supera a quantidade por causas médicas28, sendo um reflexo da irresponsabilidade humana que tem, como vítima final, os animais. Segundo estudo publicado pela WHO, em 1992, no Oitavo Relatório expedido pelo Comitê de Peritos em Raiva, série n. 824, foi possível concluir que a remoção e sacrifício de animais abandonados nas ruas é uma medida ineficaz e dispendiosa. Além disso, por mais que animais sejam removidos das ruas, as suas populações são compensadas por maiores sobrevidas, sendo sugeridas as seguintes medidas: a restrição de movimento, o controle do habitat e controle da reprodução dos animais30. Embora a maioria dos guardiões passeie com os animais de forma responsável, acompanhados e com coleira, 24% permitem que o animal saia sozinho, o que gera consequências negativas para os animais e humanos, a exemplo de: aquisição de doenças, dentre elas as zoonoses, atropelamentos, agressão por parte dos humanos e outros animais28. Sobre a forma de vida dos animais, embora a grande maioria viva em locais adequados, 16,8% dos entrevistados mantinham os animais acorrentados, uma condição desumana, favorecedora da aquisição de zoonoses e outras doenças, pelo alto índice de estresse causado e, também, um dos fatores propiciadores da agressividade nos animais. É necessária a conscientização para a guarda responsável e promoção do passeio com guia e guardião.

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Manter animais acorrentados vai de encontro aos preceitos mundialmente estabelecidos das “Cinco Liberdades”: manter os animais livres de fome e sede, desconforto físico e dor, injúrias ou doenças, medo e estresse, bem como possibilitar condições adequadas para que expressem os comportamentos característicos da sua espécie. Embora existam diferenças entre animais humanos e não humanos, temos necessidades comuns, como acesso a alimentos e água, abrigo, liberdade, desejo de não sentir dor e não sofrer, dentre outros28. À luz dos princípios do bem-estar animal e guarda responsável, mantendo os animais livres de maus tratos, abusos, situações de distresse e desenvolvendo uma nova forma de consideração, responsabilizando-se efetivamente pelos cães e gatos sob sua guarda, as pessoas contribuirão com duas questões fundamentais: o respeito aos animais e a melhoria da saúde pública, principalmente no tocante ao controle de zoonoses. Diante dessas questões, os principais elementos-alvo de ações educativas foram determinados para compor o CES: zoonoses, relação homem-animal e preservação ambiental. Apesar de abordar os problemas inerentes à região em que os educadores viviam, houve muita evasão e pouco interesse em participar do curso. A evasão é a desistência definitiva e existe em todos os tipos de curso (graduação, pós-graduação, extensão), sendo uma realidade nas instituições brasileiras, havendo causas intrínsecas e extrínsecas ao curso, dentre elas, a falta de tempo19. Os presentes dados ilustram a falta de estímulo dos educadores diante da excessiva responsabilidade em transformar a realidade, enquanto, por outro lado, existe a falta de reconhecimento do seu trabalho. Além disso, os dados podem indicar a existência de um processo de exclusão digital. Estes problemas precisam ser abordados com maior diálogo entre as Secretarias de Educação e Saúde a fim de saná-los. Já que os educadores são responsabilizados como agentes de promoção da saúde conforme ditam os PCNs13, deveria ser assegurado o tempo necessário para sua formação. A EaD pode ser um caminho interessante, pois os educadores acessarão seus cursos de onde estiverem e no momento mais propício, o que torna a formação mais eficiente, conforme constatou-se no presente trabalho. Além disso, a EaD é uma forma de democratizar o saber, indo onde o profissional está. Há desafios, como a necessidade de aprendizado de ferramentas digitais, tempo para dedicação aos cursos, além de recursos financeiros para a aquisição e manutenção de equipamentos físicos. Por outro lado, há também uma maior abertura ao diálogo e consciência dos próprios problemas20. Embora a maioria dos educadores afirmasse abordar “meio ambiente e saúde”, nenhum dominava conceitos sobre zoonoses, bem-estar animal e guarda responsável, o que

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os caracterizou como um público interessante para a conscientização sobre o tema e posterior multiplicação em sala de aula. Da mesma forma que os estudantes, a maioria dos professores desconhecia parâmetros mínimos para interação saudável com animais. Tais evidências mostraram que não seria apenas uma questão de incentivar os professores a ensinarem essas temáticas em sala, mas levar esse público a conhecer os temas, para então multiplicá-los. Com os educadores que concluíram o curso, a maior parte dos objetivos foi atingida, sendo possível verificar, pelo cálculo da eficiência da aprendizagem, o bom aproveitamento, principalmente nas mudanças de atitude, como a inserção dos temas nas aulas e desenvolvimento de materiais adequados à realidade dos estudantes. A aprendizagem sobre o uso da plataforma Moodle precisa ser aprimorada, pois a eficiência da aprendizagem, embora dentro dos padrões estabelecidos pelo Método Soma, poderia ter sido maior. CONCLUSÃO Diante dos dados aqui expostos, foi possível concluir que a população do Cabula/ Beiru, como a maioria das populações periféricas do Brasil, encontra-se susceptível a agravos que podem ser minimizados por políticas públicas sólidas nas áreas de saúde e educação, a exemplo do incentivo à participação de educadores para a promoção da saúde e prevenção de doenças, cuidados com o meio ambiente, incluindo as escolas públicas, saneamento e empoderamento da população para promover maior participação nas instâncias do SUS. Grandes problemas oriundos da má interação entre seres humanos, animais não humanos e o meio ambiente geram consequências nocivas, a exemplo da ausência de saúde, violência e maus tratos, abandono de animais e descontrole na produção de lixo. O empoderamento das comunidades não pode prescindir de intervenções educativas objetivas e baseadas em sua realidade. A educação em saúde deve ser abarcada por profissionais, gestores e população, diminuindo a distância entre estes, para estímulo à autonomia das comunidades e para que seus atores proponham e construam práticas de saúde. Os animais não humanos precisam ser vistos pela humanidade como seres dignos de respeito, sendo essa questão fundamental para melhoria da relação dos seres humanos entre si e com o ambiente. A preparação de educadores para adequada inserção desses temas na educação escolar pode ser um divisor de paradigmas, a contribuir para a Saúde Única e uma consciência ética. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Mone Martins Seixas, Maria Emília Bavia e Stella Maria Barrouin-Melo.

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2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Mone Martins Seixas, Gabriela Nery, Elmara Pereira de Souza, Carlos Roberto Franke, Maria Emilia Bavia e Stella Maria Barrouin-Melo. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Mone Martins Seixas, Gabriela Nery, Elmara Pereira de Souza, Carlos Roberto Franke, Maria Emilia Bavia e Stella Maria Barrouin-Melo. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Mone Martins Seixas, Gabriela Nery, Elmara Pereira de Souza, Carlos Roberto Franke, Maria Emilia Bavia e Stella Maria Barrouin-Melo. REFERÊNCIAS 1. Food and Agriculture Organization of the United States. Conference on Veterinary public health and control of zoonoses in developing countries. Roma; 2003. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Eletrônico Epidemiológico. Situação epidemiológica das zoonoses de interesse a saúde pública. Brasília; 2009 [citado 2012 out 5]. Disponível em: http:// www.scalibor.com.br/downloads/Boletim_zoonoses_2008.pdf 3. Palmer S, Torgerson P, Brown D. Oxford Textbook of Zoonoses. Biology, clinical practice, and public health control. Cambridge: Oxford University Press; 2011. 4. World Health Organization. The control of neglected zoonotic diseases: a route to poverty alleviation. Report of a Joint WHO/DFID-AHP. Geneva; 2005. 5. Day MJ, Breitschwerdt E, Cleaveland S, Karkare U, Khanna C, Kirpensteijn J, et al. Surveillance of zoonotic infectious diseases transmitted by small companion animals. Emerg Infect Dis [Internet]. 2012 [cited 2012 Dec 10];18(12):e1. Available from: http://dx.doi.org/10.3201/eid1812.120664 6. Barreto ESS. Capacitação à distância de professores do ensino fundamental no Brasil. Educ Soc. 1997;18(59):308-29. 7. Mohr A, Schall V. Rumos da educação em saúde no Brasil e sua relação com a educação ambiental. Cad Saúde Pública. 1992;8(2):199-203. 8. Jacobi P. Educação ambiental, cidadania e sustentabilidade. Cad Pesqui. 2003;118:189-205. 9. Valla VV. Educação popular, saúde comunitária e apoio social numa conjuntura de globalização. Cad Saúde Pública. 1999;15(2):7-14.

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Recebido: 4.3.2016. Aprovado: 25.9.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2417

ARTIGO DE REVISÃO

INTERSETORIALIDADE E INTERDISCIPLINARIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: CONCEITO E SUA APLICABILIDADE NO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL Daniely dos Anjos Muniz Soaresa Alberto Mesaque Martinsb Resumo O cuidado em saúde mental tem se configurado como grande desafio para os profissionais atuantes na Atenção Primária à Saúde, tanto no que diz respeito à assistência propriamente dita como na necessidade de promoção de saúde e cidadania do sujeito em sofrimento psíquico. Nesse cenário, a interdisciplinaridade e a intersetorialidade configuram-se como possibilidade de efetivar a assistência em saúde mental na Atenção Primária à Saúde, assim como viabilizar a (re)inserção social do sujeito. Objetivou-se neste estudo, analisar as potencialidades e desafios para a aplicabilidade da interdisciplinaridade e intersetorialidade no cotidiano de trabalhos das equipes da Atenção Primária à Saúde, no que se refere ao cuidado em saúde mental. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, envolvendo estudos publicados no período entre 2011 e 2015, localizados na Biblioteca Virtual em Saúde. Foram utilizados os seguintes descritores: atenção primária à saúde, ação intersetorial e saúde mental. Ao final da busca, foram selecionados e analisados 10 artigos. Os resultados apontaram: distorções quanto ao uso dos conceitos de interdisciplinaridade e intersetorialidade; a existência do modelo biomédico, prevalência do saber médico e falta de articulação entre os serviços como desafios para sua aplicabilidade na Atenção Primária à Saúde; o apoio matricial, a interdisciplinaridade e o envolvimento dos dispositivos comunitários como possibilidades de transformação das práticas em saúde nesse nível de atenção. Concluiu-se que não há consenso quanto aos conceitos de intersetorialidade e interdisciplinaridade e que as discussões se concentraram mais nos desafios do que propriamente nas possibilidades. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde. Ação intersetorial. Saúde mental.

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Psicóloga. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Prefeitura Municipal de Buenópolis. Buenópolis, Minas Gerais, Brasil. Psicólogo. Docente do Curso de Pós-graduação em Intervenção Psicossocial no Contexto de Políticas Públicas do Centro Universitário UNA. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Nagib Pedrosa, número 87, Bairro Santa Luzia. Buenópolis, Minas Gerais, Brasil. CEP: 39230-000. E-mail: danielymuniz@yahoo.com.br

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INTERSECTORIALITY AND INTERDISCIPLINARITY IN PRIMARY CARE: CONCEPT AND ITS APPLICABILITY IN MENTAL HEALTH CARE Abstract Mental health care has become a major challenge for professionals working in primary health care, both in terms of care as much in regard to assistance itself as in the need to promote the health and the citizenship of the subject in psychological distress. In this scenario, interdisciplinarity and intersectoriality constitute the possibility of effecting mental health care in Primary Health Care, as well as the social (re)insertion of the subject. The objective of this study was to analyze the potentialities and challenges for the applicability of interdisciplinarity and intersectoriality in the daily work of Primary Health Care teams, regarding mental health care. It is an integrative review of the literature, involving studies published in the period between 2011 and 2015, located in the Virtual Health Library. The following descriptors were used: primary health care, intersectoral action and mental health. At the end of the search, 10 articles were selected and analyzed. The results pointed out: distortions regarding the use of the concepts of interdisciplinarity and intersectoriality; the existence of the biomedical model, the prevalence of medical knowledge and the lack of articulation between services as challenges for its applicability in Primary Health Care; matrix support, interdisciplinarity and the involvement of community devices as possibilities for transforming health practices at this level of attention. In conclusion, there is no consensus on the concepts of intersectoriality and interdisciplinarity and the discussions focused more on the challenges than on the possibilities themselves. Keywords: Primary Health Care. Intersectorial action. Mental health.

INTERSECTORIALIDAD E INTERDISCIPLINARIDAD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA: CONCEPTO Y SU APLICABILIDAD EN EL CUIDADO DE LA SALUD MENTAL Resumen El cuidado en salud mental se ha configurado como gran desafío para los profesionales actuantes en la Atención Primaria a la Salud, tanto en lo que se refiere a la asistencia propiamente dicha como en la necesidad de promoción de salud y ciudadanía del sujeto en sufrimiento psíquico. En este escenario, la interdisciplinariedad y la intersectorialidad configuranse como posibilidad de efectivar la asistencia en salud mental en la Atención Primaria a la Salud, así como viabilizar la (re)inserción social del sujeto. Objetivóse, en este

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estudio, analizar las potencialidades y desafíos para la aplicabilidad de la interdisciplinariedad e intersectorialidad en el cotidiano de trabajos de los equipos de la Atención Primaria a la Salud, en lo que se refiere al cuidado en salud mental. Tratase de una revisión integrativa de la literatura, comprendendo estudios publicados en el período entre 2011 y 2015, localizados en la Biblioteca Virtual en Salud. Utilizaronse los siguientes descriptores: atención primaria a la salud, acción intersectorial y salud mental. Al final de la búsqueda, fueron seleccionados y analizados 10 artículos. Los resultados apuntaron: distorsiones en cuanto al uso de los conceptos de interdisciplinariedad e intersectorialidad; la existencia del modelo biomédico, la prevalencia del saber médico y la falta de articulación entre los servicios como desafíos para su aplicabilidad en la Atención Primaria a la Salud; el apoyo matricial, la interdisciplinaridad y la implicación de los dispositivos comunitarios como posibilidades de transformación de las prácticas sanitarias en ese nivel de atención. Concluyóse que no hay consenso en cuanto a los conceptos de intersectorialidad e interdisciplinaridad y que las discusiones se concentraron más en los desafíos que propiamente en las posibilidades. Palabras clave: Atención Primaria de Salud. Acción intersectorial. Salud mental.

INTRODUÇÃO A regulamentação e implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) trouxe grandes avanços à população brasileira tendo em vista o cenário social, político e assistencial em que ele se inscreve, como também se configura como um desafio para os profissionais, tanto no que diz respeito à assistência propriamente dita como nas exigências interpostas pela própria política1. Regulamentado pela Lei n. 8.0802, de 19 de setembro de 1990, o SUS emerge como uma política que visa garantir o acesso à saúde enquanto direito de todo e qualquer cidadão e dever do Estado, de forma universal, tendo ainda, a integralidade, equidade, igualdade e descentralização como princípios fundamentais. O conceito de saúde estabelecido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que passa a compreender as diferentes dimensões que interferem no processo saúde-doença, como, por exemplo, os fatores biológicos, psíquicos e sociais3, a assistência à saúde passa a ser organizada em três diferentes níveis, divididos aqui em função das características da demanda e otimização dos recursos tecnológicos, a saber: atenção primária à saúde, unidades de pronto-atendimento e unidades hospitalares1. Dentre esses níveis, será enfatizado nesse estudo, o nível da Atenção Primária à Saúde (APS) ou Atenção Básica que, sob a perspectiva da Política Nacional da Atenção Básica

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(PNAB)4, “[...] caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde”4:13. Reconhecida pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e OMS como um dos componentes-chave de um sistema de saúde eficaz, a APS prioriza a Saúde da Família como estratégia organizadora e possui como preceitos: cobertura e acesso universais; ações intersetoriais; atenção integral, integrada e continuada; orientação familiar e comunitária; ênfase na prevenção e promoção de saúde; participação social; políticas e programas pró-equidade; e marco político, legal e institucional sólido5-6. Conforme os preceitos supracitados, pensando sobre o cuidado em saúde na APS, destaca-se a Saúde Mental como um dos maiores desafios para as equipes, tanto no que se refere ao tratamento, reabilitação e redução de danos como proporcionar ao sujeito em sofrimento psíquico a assistência em seu sentido mais amplo, fortalecendo o vínculo, valorizando e reconhecendo sua autonomia e levando-o ao exercício pleno de sua cidadania7. Esse desafio se faz presente não somente em função da própria história da “loucura”, como também pela crescente necessidade de se reinventar as práticas assistenciais que ultrapassam as questões puramente nosográficas, isto é, capazes de romper com o modelo curativo6. Como uma das mais importantes reformas ocorridas no país, em se tratando da assistência em saúde, a Reforma Psiquiátrica vem possibilitar, não somente mudanças no cuidado ao sujeito em sofrimento mental, como viabilizar a criação de leis e portarias e instaurar a Saúde Mental como política pública6. Assim sendo, no contexto político tem-se a regulamentação da Lei n. 10.216 de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos da pessoa portadora de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental8 como um importante marco político e organizacional. No âmbito assistencial, por sua vez, embora o cuidado seja estabelecido em todos os níveis, a APS passa a ser considerada como porta de entrada para os usuários da rede7. Enquanto porta de entrada de toda demanda em saúde mental, a APS dispõe de dois importantes recursos que, se bem explorados, podem possibilitar o cuidado integral do sujeito em sofrimento mental e sua família, assim como o resgate (ou construção) da sua autonomia e cidadania, que são a intersetorialidade e a interdisciplinaridade. Um estudo cita que “[...] o reposicionamento dos processos de trabalho, a constituição de uma rede de cuidados intersetorial e a prática da interdisciplinaridade tornaram-se, logo, premissas para compor práticas aliadas a esta nova concepção [integralidade no cuidado]”9:130.

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A interdisciplinaridade vai além da associação entre diferentes disciplinas ou áreas do saber10. Ela envolve a interação entre essas fronteiras (que não se restringem ao saber acadêmico), capaz de promover mudanças estruturais, gerando o enriquecimento mútuo e a reciprocidade, com vistas à horizontalização das relações de poder. A intersetorialidade, por sua vez, caracteriza-se pela interação entre os diferentes setores10, de modo a atingir também a reciprocidade e o enriquecimento mútuo. Essa discussão já havia sido postulada por um autor11 em seu clássico livro Interdisciplinaridade e Patologia do Saber, que, mesmo após algumas décadas, ainda se mostra como uma discussão muito atual, principalmente no contexto da saúde pública. Esse estudo11:74-75 esclarece, que: A interdisciplinaridade se caracteriza pela intensidade das trocas entre os especialistas e pelo grau de interação real das disciplinas, no interior de um projeto específico [...] Podemos dizer que nos reconhecemos diante de um empreendimento interdisciplinar todas as vezes em que ele conseguir incorporar os resultados de várias especialidades, que tomar de empréstimo a outras disciplinas certos instrumentos e técnicas metodológicas, fazendo uso dos esquemas conceituais e das análises que se encontram nos diversos ramos do saber, a fim de fazê-los integrarem e convergirem, depois de terem sido comparados e julgados.

A aplicabilidade da interdisciplinaridade e intersetorialidade na APS, no que tange o cuidado em saúde mental, observa-se a distorção de tais conceitos (e até mesmo falta de compreensão por parte dos profissionais da saúde) e, consequentemente, muitas limitações em executá-los no cotidiano de trabalho. Muitos profissionais, embora tenham familiaridade com os termos “interdisciplinaridade” e “trabalho em rede” (que remete à ideia de intersetorialidade), os associam à multidisciplinariedade, que tem sido considerada como a justa posição de distintas áreas do saber, sem nenhuma cooperação entre si10-11. Assim sendo, entende-se que tal distorção tem dificultado (e por vezes impedido) a corresponsabilização do cuidado pelas equipes. Por essa razão, pretende-se nessa pesquisa investigar a seguinte questão-problema: “Quais as potencialidades e desafios para a aplicabilidade da intersetorialidade e interdisciplinaridade na APS, quanto ao cuidado em saúde mental?” Objetiva-se, portanto, analisar as potencialidades e desafios para a aplicabilidade da interdisciplinaridade e intersetorialidade no cotidiano de trabalhos das equipes da APS, no que se refere ao cuidado em saúde mental. Tal pesquisa mostra-se relevante, uma vez que poderá contribuir para a prática clínica, bem como evidenciar a necessidade de estudos posteriores.

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MATERIAL E MÉTODOS O estudo encontra-se fundamentado na perspectiva da Revisão Integrativa da Literatura, que reúne e sintetiza pesquisas anteriores acerca de um delimitado problema, de forma ordenada e sistematizada, o que possibilita o conhecimento aprofundado sobre o assunto12. Para tanto, a Revisão Integrativa da Literatura segue algumas etapas que lhe permitem maior rigor técnico e científico e que se dispõe da seguinte forma12: 1ª Etapa: identificação do tema ou formulação da questão norteadora; 2ª Etapa: estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos e realização da amostragem ou busca na literatura; 3ª Etapa: categorização dos estudos; 4ª Etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão; 5ª Etapa: discussão e interpretação dos resultados (trata-se de estabelecer discussão entre os principais resultados encontrados); 6ª Etapa: síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados. Esta pesquisa foi realizada com base em estudos disponíveis na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), pautada na questão-problema à que se pretende investigar, utilizando-se os descritores: Atenção Primária à Saúde, Saúde Mental e Ação Intersetorial. No que se refere aos critérios para seleção do acervo utilizado, optou-se pela inclusão de artigos que discorressem sobre a APS e sobre os cuidados em Saúde Mental, bem como ação intersetorial nesse contexto, e exclusão de teses, dissertações e notas editoriais. Outros critérios para a seleção foram o período temporal das publicações de 2011 a 2015, os idiomas português ou espanhol, desde que o texto completo estivesse disponível por meio do acesso livre. Na busca inicial, associando-se os descritores Atenção Primária à Saúde e Saúde Mental, foram encontrados 848 artigos. Após a aplicação dos critérios de seleção e exclusão restaram 69 artigos. Em seguida, foi realizado um novo refinamento considerando-se a leitura do Título e Resumo, buscando identificar apenas aqueles pertinentes à questão norteadora desse estudo. Ao final, foram selecionados 10 artigos, os quais compuseram o corpus de publicações analisadas, sendo realizada, em seguida, a interpretação dos dados e a elaboração textual, cujos achados são apresentados a seguir. RESULTADOS E DISCUSSÃO O Quadro 1 apresenta a síntese dos artigos selecionados no período de 2011 a 2015, especificando autoria, ano de publicação, título e objetivo(s).

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Quadro 1 – Síntese dos artigos científicos selecionados. Biblioteca Virtual em Saúde – 2011-2015 Autoria /Ano

Título

Junqueira MAB, Pillon SC (2011)13

A assistência em saúde mental na Estratégia Saúde da Família: uma revisão de literatura.

Magalhães VC, Pinho LB,Lacchini AJB, Schneider JF, Olschowsky A (2012)14 Souza J, Almeida LY, Veloso TMG, Barbosa SP, Vedana KGG (2013)15

Ações de saúde mental desenvolvidas por profissionais de saúde no contexto da atenção básica. Estratégia de Saúde da Família: recursos comunitários na atenção à saúde mental.

Objetivo(s) Descrever a produção científica acerca da assistência em saúde mental no contexto da Estratégia Saúde da Família. Conhecer as ações de saúde mental desenvolvidas por profissionais de saúde, no contexto da atenção básica.

Investigar a percepção de profissionais de estratégia de saúde da família sobre recursos existentes no território para atendimento de demandas em saúde mental. Andrade JMO, Rodrigues Atenção multiprofissional ao portador de Compreender a percepção dos CAQ, Carvalho APV, sofrimento mental na perspectiva da equipe de profissionais da equipe de saúde Mendes DG, Leite MT saúde da família. da família acerca da atenção (2013)16 multiprofissional ao portador de sofrimento mental na Atenção Primária à Saúde. Lima A, Severo A, O desafio da construção do cuidado integral Analisar o cuidado que as equipes de Andrade N, Soares GP, em saúde mental no âmbito da atenção saúde da família exercem diante dos Silva L (2013)17 primária. usuários da saúde mental. Lima AIO, Siciliani CS, O perfil atual da saúde mental na atenção Avaliar mais precisamente a atual Drehmer LBR (2012)18 primária. situação da saúde mental na atenção primária no Brasil, considerando o trabalho proposto pelo Programa de Educação para o Trabalho (PET Saúde Mental). Oliveira FB, Guedes HKA, (Re)Construindo cenários de atuação em saúde Avaliar a interação entre a saúde Oliveira TB, Lima Júnior mental na Estratégia Saúde da Família. mental e a atenção básica, bem como JF (2011)19 analisar se esses serviços possibilitam o processo de acolhimento e reinserção do usuário na família e na comunidade. Moliner J, Lopes SMB Saúde mental na atenção básica: possibilidades Conhecer como vem se configurando (2013)20 para uma prática voltada para a ampliação e as práticas em saúde mental na integralidade da saúde mental. atenção básica, em uma equipe de Estratégia Saúde da Família, a fim de que novas reflexões sejam despertadas acerca da temática. Correia VR, Barros Saúde mental na atenção básica: prática da Identificar e analisar na produção S,Colvero LA (2011)21 equipe de saúde da família. científica as ações realizadas pelos profissionais da equipe de saúde da família na atenção à saúde mental. Souza LGS, Menandro Saúde Mental na Estratégia Saúde da Família: Analisar os principais temas da MCS, Couto LLM, Shimith revisão da literatura brasileira. literatura científica brasileira sobre PB, Lima RP (2012)22 saúde mental na Estratégia Saúde da Família. Fonte: Elaboração própria.

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Após a análise desses estudos, observa-se que a maioria (n=4) foi publicada no ano de 2013, seguido dos anos 2012 (n=3) e 2011 (n=3). Considera-se como dado importante o fato de não haver publicações com essa temática em 2014 e 2015. Outro dado importante diz respeito à região em que os estudos foram realizados, sendo de maiores representação as regiões Sul (n=4) e Sudeste (n=4), seguida pela região Nordeste (n=2). A ausência de estudos na região Norte do país, nesse período temporal, configura-se como uma perda para a saúde pública brasileira, haja vista que impossibilita o conhecimento acerca das práticas em saúde mental desenvolvidas na atenção primária dessa região. No que tange ao conteúdo propriamente dito de tais estudos, três categorias foram criadas a fim de melhor responder à questão-problema norteadora dessa pesquisa, a saber: Discutindo os conceitos de interdisciplinaridade e intersetorialidade na APS; Desafios para a aplicabilidade desses conceitos no que tange o cuidado em saúde mental; Possibilidades de transformação da assistência em saúde mental na APS. DISCUTINDO OS CONCEITOS DE INTERDISCIPLINARIDADE E INTERSETORIALIDADE NA APS Essa categoria discorre sobre os conceitos de interdisciplinaridade e intersetorialidade, utilizados ou não, na APS e como eles se apresentam, evidenciando possíveis “confusões” ou “distorções” conceituais. Em alguns dos estudos analisados foi possível observar a presença dos conceitos de intersetorialidade e interdisciplinaridade15-16,21. Contudo, os autores não apresentam a definição desses conceitos e tampouco estabelecem discussão acerca de sua aplicabilidade na APS. Em outras trabalhos18 foi encontrado o termo “multidisciplinaridade”, que também não foi definido ou discutido. Salienta-se que, mesmo que esses termos sejam tão difundidos nas políticas públicas em geral, faz-se necessário sua conceituação para que tais termos não sejam aplicados erroneamente ou de forma indiscriminada, como se a interdisciplinaridade, intersetorialidade e a multidisciplinaridade fossem terminologias diferentes que definem o mesmo objeto21. Vale ressaltar que, a multi e a interdisciplinaridade são completamente opostas uma à outra, muito embora tragam a ideia de “associação” de diferentes disciplinas ou profissionais de diversas áreas do saber. O que irá distinguir a “inter” da “multi” é o nível de cooperação entre os saberes, com vistas à reciprocidade e enriquecimento mútuo (o que necessariamente implica em uma mudança estrutural) e a tendência à horizontalização das relações de poder10. Assim sendo, na multidisciplinaridade não há cooperação entre as disciplinas e um saber

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sempre buscará sobrepor-se ao outro. No cotidiano de trabalho na APS, pode-se perceber facilmente a influência da multidisciplinaridade nas intervenções adotadas pelos profissionais. Cada profissional, formado em uma base epistemológica específica, com atribuições também bem delimitadas, intervém sob uma demanda em saúde sem a interlocução com os demais integrantes da equipe. Em outras palavras, todos são envolvidos no cuidado em saúde, mas cada um atua dentro de sua especialidade, de forma isolada e fragmentada. Essa diferenciação também pode ser atribuída ao conceito de intersetorialidade. A associação de diferentes setores ou instituições não se remete, necessariamente, à intersetorialidade. Para concretizar-se a intersetorialidade é preciso haver interação entre os setores, de modo a alcançar o enriquecimento mútuo e, acrescenta-se, sem a sobreposição de um setor a outro9. Por essas razões, tais conceitos não podem ser utilizados como se fossem “a mesma coisa” ou que um fosse complementar ao outro, pois ocupam bases epistemológicas bem distintas. Em outras pesquisas20 esses termos sequer aparecem. Em outras publicações somente a intersetorialidade é evidenciada, muito embora se revele de outras maneiras13,15,19. Uma das formas de aplicabilidade da intersetorialidade encontrada diz respeito à atuação em rede, empregada como sinônimo a essa terminologia13-15,19. Outra forma encontrada foi a noção de rede de apoio social15. Nesse sentido, a rede de apoio social é composta por diferentes atores sociais (que vão além dos serviços e instituições governamentais), englobando os dispositivos existentes na comunidade. A noção de rede de apoio15 trazida por alguns autores mostra-se congruente com a noção de interdisciplinaridade que não se limita ao saber acadêmico, também envolve o campo expressivo da arte e o saber popular10. Transpondo essa consideração e aplicando-a ao conceito de intersetorialidade, pode-se dizer que tal conceito também está atrelado aos dispositivos da comunidade, aos setores/instituições não governamentais e às diferentes políticas, não se restringindo, portanto, aos setores instituídos pelas políticas sociais. Em relação à interdisciplinaridade também foi possível perceber a atribuição de sinônimos a esse conceito, como, por exemplo, trabalho em equipe14, equipe multiprofissional16 e proposta compartilhada entre os saberes17, muito embora o fato de haver a presença de profissionais de diferentes áreas do saber em uma determinada unidade de saúde não lhe atribui o caráter interdisciplinar. Enfim, embora a interdisciplinaridade e intersetorialidade sejam preconizadas pelas políticas de saúde para o cuidado na APS, conforme Portaria n. 2.48823, existe certo desconhecimento acerca do real significado de tais conceitos e, consequentemente, distorções

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quanto a sua aplicabilidade nesse nível de atenção à saúde, requerendo assim, maior apropriação desses conceitos pelos atores (profissionais, gestores, população) que compõe a APS, pois como afirmam autores20:1074 “[...] as concepções definem as práticas” . DESAFIOS PARA A APLICABILIDADE DESSES CONCEITOS NO QUE TANGE O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL Nessa

categoria

serão

discutidos

os

desafios

para

aplicabilidade

da

interdisciplinaridade e intersetorialidade no cuidado em saúde mental na APS, apresentados nos estudos analisados. Considera-se como um dos maiores desafios para

aplicabilidade da

interdisciplinaridade e intersetorialidade na APS a superação, na prática, do modelo tradicional da assistência em saúde mental, cujo foco é a doença e suas variadas manifestações sintomática. Na maioria das pesquisas analisadas foi apontado a prevalência do modelo biomédico, em que a medicalização apresenta-se como única ou principal estratégia de cuidado em saúde mental13,15-20, em que o saber médico sobrepõe-se aos outros saberes13-14,17-18, tanto no que diz respeito à tomada de decisão como no atendimento da demanda propriamente dito. Além de mostrar-se insuficiente frente à crescente demanda e à complexidade que envolve a saúde mental, o modelo biomédico também inviabiliza a criação de novas práticas e, principalmente, a adoção da interdisciplinaridade e intersetorialidade como princípio norteador para as práxis em saúde. Para autores9:131 “[...] a articulação intersetorial torna-se, logo, imprescindível para enfrentar os determinantes do processo saúde-doença [...] [assim como] os diferentes equipamentos devem se comunicar, dentro e fora do seu setor, criando uma rede de proteção aos usuários”. E ainda, tal modelo vai na contramão do que é preconizado pela OPAS5 e pela própria Reforma Psiquiátrica. Como princípios estabelecidos pela OPAS, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), estratégia que organiza a APS, deve priorizar as ações voltadas para a prevenção de agravos e promoção de saúde, com vistas a intersetorialidade, muito embora o tratamento e a reabilitação também estejam previstos para a assistência. Para que a APS seja operacionalizada de acordo com a concepção defendida pela Reforma Psiquiátrica e pelas Políticas Públicas de Saúde, é necessário o reconhecimento, por parte dos profissionais, que a demanda em saúde mental vai além da doença/transtorno instaurado20. Requer um pensar e agir pautado na atenção psicossocial e de uma comunicação efetiva entre os profissionais de saúde com os serviços especializados e, acrescenta-se aqui, a rede de apoio social.

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No entanto, não é isso que tem sido observado no cotidiano de trabalho na APS. Nos estudos analisados18-19,22, os autores evidenciam a falta de articulação entre APS e serviços especializados em saúde mental, o que também opera como dificultador para a implantação da intersetorialidade. Nesse sentido, pode-se fazer uma associação com os achados de alguns autores17,19,21, que apontam a realização de encaminhamentos indiscriminados aos serviços especializados e a falta de corresponsabilização pelo cuidado pelos profissionais da APS. Alguns autores destacam que um dos fatores que tem favorecido a perpetuação dessa realidade é a percepção dos profissionais da APS, que acabam vislumbrando a saúde mental como locus exclusivo das especialidades17,19. Percepção esta que tem sido atrelada a estereótipos, em que o sujeito em sofrimento psíquico é visto como perigoso ou um ser desprovido de razão20. Outros estudos também evidenciam a perpetuação do estigma, pelos profissionais de saúde, em relação ao sujeito que sofre16. Essa realidade configura-se, assim, como mais um importante desafio a ser enfrentado para consolidação da intersetorialidade e interdisciplinaridade na APS. Tomando como base o “Caderno de Saúde Mental na Atenção Básica”24, o cuidado em saúde mental é instituído como de responsabilidade de todos os profissionais e deve ser estabelecido em todos os níveis da atenção, sendo a APS considerada como “porta de entrada” de toda demanda. Com relação à forma estereotipada que o sujeito em sofrimento psíquico tem sido compreendido, esse Caderno24 orienta que esse sujeito deve ser visto/compreendido como um ser que sente, sofre, pensa e tem o seu jeito próprio de ser no mundo, afetando as relações sociais e sendo afetado por elas, em uma constante transformação do ser. Outro desafio para a intersetorialidade refere-se ao desconhecimento dos profissionais de saúde sobre os dispositivos comunitários existentes no território15. Para esses autores, é imprescindível a interlocução com os diferentes dispositivos existentes no território, para a promoção de autonomia e cidadania do sujeito em sofrimento e sua família. Por fim, esses são apenas alguns dos inúmeros desafios que estão postos no cotidiano de trabalho das equipes da APS, que por sua vez, somente conseguirão superá-los se apropriarem o cuidado em saúde mental como uma atribuição de todos e que cada um tem algo a contribuir para melhorar a qualidade de vida do sujeito que sofre e sua família, tendo formação acadêmica ou não, sendo especialista ou não, sendo profissional da saúde ou um cidadão comum, como um líder da comunidade local, por exemplo.

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POSSIBILIDADES DE TRANSFORMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL NA APS É unânime entre os estudos analisados a concepção de que a APS dispõe de todos os quesitos necessários, para que o cuidado em saúde mental seja efetivo, integral e em consonância com o que é preconizado pela Reforma Psiquiátrica, seja no que diz respeito à promoção de saúde e cidadania ou a (re)inserção social do sujeito em sofrimento mental. Isso se dá pelo fato da APS valorizar o vínculo e o acolhimento, prestar assistência no território, oportunizar o cuidado continuado, entre outros. Alguns autores14,19 acrescentam que a ESF se constitui como importante articulador da rede de saúde mental, haja vista que é considerada como “porta de entrada” às demandas da população e, necessariamente deve possibilitar aos usuários e às famílias a continuidade do cuidado. Para que esse potencial seja melhor desenvolvido nas práxis em saúde na APS é necessário traçar estratégias que possam atenuar a discrepância entre o que é preconizado pela política de saúde e o que se tem observado na prática. Tais estratégias se tornam possibilidades de transformação da assistência em saúde mental na APS. Como possibilidade para essa transformação, alguns estudos17-18,20-21, sugerem a realização conjunta do apoio matricial entre as equipes da APS e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Outra possibilidade destacada15 é o envolvimento dos dispositivos comunitários existentes no território, sob a perspectiva da intersetorialidade. Em contrapartida, também evidenciam a importância da interdisciplinaridade para a inclusão social do sujeito em sofrimento mental21. Por outro lado, alguns autores acreditam que o acolhimento pode se configurar como uma possibilidade, desde que seja feito em todos os momentos e por todos os profissionais, independentemente de sua especialidade16. Acrescenta-se aqui, o Projeto Terapêutico Singular (PTS) que embora não tenha sido mencionado pelos achados constitui-se como importante ferramenta para efetivar a interdisciplinaridade (e quiçá a intersetorialidade) na APS24. Nessa perspectiva, o PTS: Constitui-se, então, em um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão de uma equipe interdisciplinar, que pode ser apoiada pela equipe NASF. [...] A utilização do PTS como dispositivo de intervenção desafia a organização tradicional do processo de trabalho em saúde, pois pressupõe a necessidade de maior articulação entre os profissionais e a utilização das reuniões de equipe como um espaço coletivo sistemático de encontro, reflexão, discussão, compartilhamento e corresponsabilização das ações, com a horizontalização dos poderes e conhecimentos24:73.

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Nas possibilidades destacadas por esses autores, percebe-se que as considerações são mais sucintas que a discussão em torno dos desafios presentes no cotidiano de trabalho. Com toda certeza os desafios são muitos, mas é necessário ir além. É preciso apontar caminhos que possam subsidiar as práticas dos profissionais da APS, pois como se sabe, a assistência em saúde (principalmente a saúde mental) ainda está sendo construída e, por isso, requer um “vir a ser” constante. CONSIDERAÇÕES FINAIS Inegavelmente o SUS se constitui como grande avanço, tanto no que se refere à assistência prestada em saúde como também ao cenário político e social em que ele se inscreve, tendo, em particular, a APS como foco de sua atenção por enfatizar as ações de prevenção e promoção de saúde, o que anteriormente não existia. É por meio da APS que se busca aumentar o escopo e a resolutividade dos casos, desafogando os serviços especializados nos demais níveis da assistência (unidades de pronto-atendimento e unidades hospitalares), com a otimização dos recursos disponíveis e diminuindo os encaminhamentos que, na maioria das vezes, poderiam ser evitados com o cuidado continuado no próprio território. Em relação ao cuidado em saúde mental, na APS, especificamente, é gritante a discrepância entre o que é preconizado pela política de saúde e pela própria Reforma Psiquiátrica. No entanto, deve ser lembrado que se o SUS é uma política recente (com apenas 25 anos de regulamentação e implantação), a saúde mental é ainda mais recente, tendo sua principal Lei promulgada em 2001. Também deve ser considerado, que romper com uma lógica centenária de exclusão e estigma da loucura não é uma tarefa fácil. Por essa razão, sua assistência está em constante transformação e, no caso da APS, ainda se encontra nos estágios iniciais com a criação/invenção de novas práticas de cuidado. Sem dúvida a interdisciplinaridade e intersetorialidade se configuram, nesse contexto, como possibilidade de efetivar o cuidado em saúde mental na APS e, ainda, atuar para a promoção de saúde e cidadania e (re)inclusão social do sujeito que sofre. Baseado nisso, torna-se possível atenuar a discrepância existente entre o ideal e real. Conclui-se que não há um consenso quanto aos conceitos de interdisciplinaridade e intersetorialidade nos estudos analisados, o que evidencia a necessidade de maior discussão sobre essa temática, assim como, sua aplicabilidade na APS também não tem sido evidenciada de forma clara e precisa. Com relação aos desafios e possibilidades para aplicação da intersetorialidade e interdisciplinaridade na APS, nota-se que as discussões realizadas ficaram mais centradas nas dificuldades/problemas, e foram mais discretos ao apontarem as soluções.

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Por fim, como essa pesquisa possui suas limitações, tanto no que se refere ao recorte literário em torno de uma temática específica como no número restrito de artigos analisados, não é possível generalizar os achados para todas as regiões do país. Todavia, mesmo com tais limitações, essa pesquisa poderá subsidiar novos estudos e provocar reflexões no campo da clínica em saúde mental. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Daniely dos Anjos Muniz Soares e Alberto Mesaque Martins. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Daniely dos Anjos Muniz Soares e Alberto Mesaque Martins. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Daniely dos Anjos Muniz Soares e Alberto Mesaque Martins. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Daniely dos Anjos Muniz Soares e Alberto Mesaque Martins. REFERÊNCIAS 1. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Organização Pan-Americana da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. 2a ed. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. 2. Brasil. Presidência da República. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF; 1990. [citado 2015 nov 2]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm 3. Organização Mundial da Saúde. Constituição da Organização Mundial de Saúde. Genebra; 1946. [citado 2105 jan 26]. Disponível em: http://www. direitoshumanos.usp.br/index.php/OMS-Organiza%C3%A7%C3%A3oMundial-da-Sa%C3%BAde/constituicao-da-organizacao-mundial-da-saudeomswho.html 4. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. 4a ed. Brasília; 2007. 5. Organização Pan-Americana da Saúde. Organização Mundial da Saúde. Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas. Washington, D.C.; 2007.

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6. Amarante P. Revisitando os paradigmas do saber psiquiátrico: tecendo o percurso do movimento da reforma psiquiátrica. In: Amarante P. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica. 2a ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2001. p. 21-50. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde Mental. Brasília; 2013. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). 8. Brasil. Presidência da República. Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Brasília, DF; 2001. [citado 2015 mar 3]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil03/leis/ leis2001/110216.htm 9. Ferro LF, Silva EC, Zimmermann AB, Castanharo RCT, Oliveira FRL. Interdisciplinaridade e intersetorialidade na Estratégia Saúde da Família e no Núcleo de Apoio à Saúde da Família: potencialidades e desafios. O mundo da Saúde. 2014;38(2):129-38. 10. Vasconcelos EM. Os conceitos e tipos de práticas interdisciplinares e interparadigmáticas. In: Vasconcelos EM. Complexidade e Pesquisa Interdisciplinar: epistemologia e metodologia operativa. 2a ed. Petrópolis: Vozes; 2002. p.102-28. 11. Japiassu H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago; 1976. 12. Jenal S, Vituri DW, Ezaías GM, Silva LA, Caliri MHL. O processo de revisão por pares: uma revisão integrativa de literatura. Acta Paul Enferm. 2012;25(5):802-8. 13. Junqueira MAB, Pillon SC. A assistência em saúde mental na Estratégia Saúde da Família: uma revisão de literatura. Rev Enferm Cent-Oeste Min. 2011;1(2):260-7. 14. Magalhães VC, Pinho LB, Lacchini AJB, Schneider JF, Olschowsky A. Ações de saúde mental desenvolvidas por profissionais de saúde no contexto da atenção básica. R Pesq Cuid Fundam. 2012;4(4):3105-17. 15. Souza J, Almeida LY, Veloso TMC, Barbosa SP, Vedana KGG. Estratégia de Saúde da Família: recursos comunitários na Atenção à Saúde Mental. Acta Paul Enferm. 2013;26(6):594-600. 16. Andrade JMO, Rodrigues CAQ, Carvalho APV, Mendes DG, Leite, MT. Atenção multiprofissional ao portador de sofrimento mental na perspectiva da equipe de saúde da família. R Pesq Cuid Fundam. 2013;5(2):3549-57.

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Recebido: 23.3.2016. Aprovado: 6.9.2017. Publicado: 17.4.2018.

v. 41, n. 2, p. 508-523 abr./jun. 2017

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2389

RELATO DE EXPERIÊNCIA

PROGRAMA PET-SAÚDE REDE CEGONHA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Susan Karollyne Fontenelea Leidiane Pio Barrosb Hianna Rayza Ferreira Lopesc Anna Luiza Alves Bittencourtc Daniel Nascimento Batistac Alessandra Tanuri Magalhãesd Resumo O Programa Rede Cegonha visa à ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança até os dois anos de vida. O estudo objetivou apontar as abordagens práticas e as contribuições do Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde Rede Cegonha (PET-Cegonha), em uma Unidade Básica de Saúde no município de Parnaíba, Piauí, Brasil. Trata-se de um relato de experiência em que foram realizadas rodas de conversa e dinâmicas como ferramentas para comunicação e integração do grupo, além de atividades entre os acadêmicos e a equipe da Unidade Básica de Saúde. Os resultados mostram como foi realizado o processo de territorialização; as ações foram construídas em conjunto com os preceptores, acadêmicos, tutores e profissionais e divididas em 4 eixos: tecnologias de cuidado, educação permanente, gestão do trabalho e participação popular. A Unidade Básica de Saúde apresentou grandes mudanças e avanços no que diz respeito à organização, melhor cobertura e fluxo dos atendimentos, além de obter maior participação popular nas atividades coletivas e adesão das gestantes ao pré-natal. Concluiu-se que a Rede Cegonha pode ser considerada um laço materno-infantil entre a política e a saúde da mulher e não se caracteriza como programa, mas sim como um conjunto de ações que visam à melhoria da atenção dirigida às mulheres e às crianças. Palavras-chave: Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde. Saúde pública. Saúde.

c d a

b

Fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Parnaíba e preceptora do PET-Saúde. Parnaíba, Piauí, Brasil. Enfermeira da Secretaria de Saúde de Parnaíba e preceptora do PET- Saúde. Parnaíba, Piauí, Brasil. Acadêmicas bolsistas do PET-Saúde. Parnaíba, Piauí, Brasil. Professora adjunta do curso de fisioterapia da Universidade Federal do Piauí e tutora do PET-Saúde. Parnaíba, Piauí, Brasil. Endereço para correspondência: Alessandra Tanuri Magalhães. Avenida São Sebastião, número 2819, Bairro Nossa Senhora de Fátima, Parnaíba, Piauí, Brasil. CEP: 64202-020. E- mail: alessandra@ufpi.edu.br

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EDUCATION PROGRAM FOR HEALTH WORK CEGONHA NETWORK: AN EXPERIENCE REPORT Abstract Cegonha Network Program aims to increase the access to and improve the quality of prenatal care, childbirth and puerperium care and childcare of up to two years old children. The study aimed to point out the practical approaches and the contributions of Cegonha Education Program for Health Work in a Basic Health Unit in the city of Parnaíba, Piauí, Brazil. This is an experience report in which conversation circles and dynamics were carried out as tools for communication and group integration, as well as activities between the students and the staff of the Basic Health Unit. The results show how the process of territorialization happened; actions were built together with preceptors, students, tutors and professionals and divided into 4 axes: care technologies, permanent education, work management and popular participation. The Basic Health Unit presented great changes and advances regarding the organization, better coverage and care flow, besides obtaining greater popular participation in collective activities and adhesion of pregnant women to prenatal care. In conclusion, Cegonha Education Program for Health Work can be considered a maternal-child bond between women’s health and politics, but it does not characterize as a program, rather as a set of actions aimed at improving care to women and children. Keyword: Education Program for Health. Public health. Health.

PROGRAMA PET-SALUD RED CIGÜEÑA: UN RELATO DE EXPERIENCIA Resumen El Programa Red Cigüeña busca la ampliación del acceso y la mejora de la calidad de la atención prenatal, de la asistencia al parto y puerperio y de la asistencia al niño hasta los dos años de vida. El estudio objetivó apuntar los enfoques prácticos y las contribuciones del PET-Cigüeña en una Unidad Básica de Salud en el municipio de Parnaíba, Piauí, Brasil. Se trata de un relato de experiencia en que se realizaron ruedas de conversación y dinámicas como herramientas para comunicación e integración del grupo, además de actividades entre los académicos y el equipo de la Unidad Básica de Salud. Los resultados muestran como se realizó el proceso de territorialización; las acciones fueron construidas en conjunto con los preceptores, académicos, tutores y profesionales y divididas en 4 ejes: tecnologías de cuidado, educación permanente, gestión del trabajo y participación popular. La Unidad Básica de Salud presentó

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grandes cambios y avances en lo que se refiere a la organización, mejor cobertura y flujo de las atenciones, además de obtener mayor participación popular en las actividades colectivas y adhesión de las gestantes al prenatal. Concluyóse que la Red Cigüeña puede ser considerada un lazo materno-infantil entre la política y la salud de la mujer y no se caracteriza como programa, sino como un conjunto de acciones que tienen como fin la mejora de la atención dirigida a las mujeres y a los niños. Palabras clave: Programa de educación por el trabajo para la salud. Salud pública. Salud.

INTRODUÇÃO A gravidez e o parto são eventos sociais que integram a vivência sexual e reprodutiva de homens e mulheres. Este é um processo singular, uma experiência especial no universo da mulher e de seu parceiro, que envolve também suas famílias e a comunidade. A gestação, o parto e o puerpério constituem uma experiência humana das mais significativas, com forte potencial positivo e enriquecedor para todos os que dela participam1. O modelo humanista de atendimento a toda puérpera privilegia o seu bem-estar e de seu bebê, busca ser o menos invasivo possível e considera tanto os processos fisiológicos quanto os psicológicos e o contexto sociocultural. Esse modelo prioriza a utilização da tecnologia de forma apropriada, e a assistência caracteriza-se pelo acompanhamento contínuo do processo de parturição2. O Brasil vem tentando ajustar-se às exigências desse modelo por meio de programas, como o Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde, especialmente PET-Saúde Redes de Atenção, que tem suas ações intersetoriais direcionadas para o fortalecimento das áreas estratégicas do Sistema Único de Saúde (SUS), de acordo com seus princípios e necessidades. O PET-Saúde Redes de Atenção caracteriza-se como um instrumento para ampliar a qualificação dos serviços de profissionais da saúde, bem como favorecer a iniciação ao trabalho de estudantes dos cursos de graduação na área da saúde, por meio de vivências e desenvolvimento de pesquisas. O Programa tem como perspectiva proporcionar um avanço na compreensão coletiva sobre as necessidades do SUS, melhorando a prática e o aprendizado em saúde. O Programa é uma articulação entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação em todo o território nacional1. O Programa Rede Cegonha foi lançado pela Portaria n. 1.459, de 24 de junho de 2011. É uma estratégia que visa à ampliação do acesso e melhoria da qualidade da atenção

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pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança até os dois anos de vida. Com um modelo de acolhimento e resolutividade, tem como bases organizacionais a regionalização e a integralidade, conforme os princípios do SUS. Seu foco é a redução da mortalidade da mulher, da criança e do recém-nascido1,3-4. Essa estratégia é uma iniciativa que procura melhorar o acesso e a qualidade do atendimento ao nascimento na rede pública de saúde, tendo como diretrizes: o teste rápido de gravidez nas Unidades Básicas de Saúde (UBS); o mínimo de seis consultas de pré-natal durante a gestação; exames clínicos e laboratoriais, como teste de doenças sexualmente transmissíveis; a garantia de leito e vinculação da gestante a uma maternidade; vale-transporte ou vale-táxi até o local do parto; a qualificação dos profissionais de saúde para uma atenção segura e humanizada; a criação de centros de gestante e do bebê para assistência à gravidez de alto risco; e casas de parto normal para implementar as demandas do parto humanizado para os casos de baixo risco. O programa pretende também incentivar o aleitamento materno e disponibilizar o SAMU Cegonha ao recém-nascido que necessite de transporte de emergência, além de difundir, nas escolas, um programa de educação que busque controlar a gravidez na adolescência e trabalhe com a noção de direitos sexuais e reprodutivos5-6. Diante dessa perspectiva, o Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde Rede Cegonha (PET-Cegonha) foi implementado na cidade de Parnaíba, Piauí, Brasil, a fim de juntar esforços entre a Secretaria de Saúde do Município e a Universidade Federal do Piauí (UFPI) para melhorar a saúde materno-infantil no município1. O presente trabalho objetivou apontar as abordagens práticas e as contribuições do PET-Cegonha em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) no município de Parnaíba, Piauí, Brasil. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFPI, respeitando os aspectos éticos e legais, sob Parecer número 912.413/2015. A escolha do cenário de intervenção, UBS Santa Maria, foi processual e definida após o percurso de 12 meses em que os acadêmicos, preceptores e tutor ambientaram-se tanto com conteúdos teóricos referentes aos objetivos e às diretrizes epistemológicas e metodológicas do PET-Cegonha como também com o aprofundamento nas diretrizes do SUS, principalmente integralidade, políticas e diretrizes voltadas à saúde materno-infantil. Nesse percurso, foram potencializadas vivências no cotidiano dos dispositivos de saúde em todos os níveis de atenção, conhecendo fluxos, procedimentos, refletindo sobre

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fragilidades e potencialidades da rede de atenção materno-infantil no município de Parnaíba (PI). Nessa primeira etapa foi possível conhecer duas unidades básicas de saúde, um hospital estadual e um hospital filantrópico referências em parto e atendimento neonatal no município, como unidades de especialidade. Ao final dessa fase, o grupo concentrou-se no fortalecimento da atenção primária, sendo eleita a UBS Santa Maria, por ser mais permeável à transformação e por apresentar uma população de vulnerabilidade. A dinâmica da implementação desse processo durou cerca de dez meses e foi traçada em encontros de tutoria que ocorreram uma vez por mês na UFPI, e dos grupos de preceptoria, os quais ocorreram uma vez por semana no mesmo local. Na reunião tutorial, estavam presentes tutora, preceptoras e acadêmicos. Já nas reuniões preceptoriais, faziam-se presentes a preceptora e os seus alunos. Nessas reuniões, tanto de tutoria quanto de preceptoria, foram utilizadas rodas de conversa e dinâmicas como ferramentas para comunicação e integração do grupo, além de atividades que poderiam ser realizadas entre os acadêmicos e a equipe da UBS. Acadêmicos e preceptores realizavam ainda a visita às UBS pelo menos uma vez na semana. Desse contexto tomavam parte dez acadêmicos dos cursos de Fisioterapia, Medicina e Psicologia, três preceptores e um tutor. Iniciou-se o reconhecimento da UBS. Foi estimulada a inserção dos acadêmicos na comunidade, para realizar a caracterização da população e dos problemas de saúde, a fim de realizar o processo de territorialização, para conhecer a comunidade, a cultura, os problemas e as potencialidades. Posteriormente, juntamente com os profissionais de saúde da UBS, desenvolveram o planejamento de ações educativas e de promoção à saúde. Dessa forma, essas ações foram construídas em conjunto com os preceptores, acadêmicos, tutores e profissionais e foram divididas em quatro eixos: tecnologias de cuidado, gestão de trabalho, educação permanente e participação popular. a) Tecnologias de Cuidado Em relação às tecnologias de cuidado, o acolhimento, a preparação dos usuários para consulta e as visitas domiciliares foram utilizados como estratégia. Durante o período de imersão na UBS, a superlotação da Unidade Básica de Saúde fazia parte do dia a dia. Constatou-se que, muitas vezes, não era possível realizar o acolhimento de forma humanizada e de qualidade. O ambiente era caótico, com muitas pessoas esperando e sem resolutividade no atendimento. Foi verificada também uma sobrecarga de trabalho, pois a forma como a UBS organizava-se, proporcionava a superlotação em alguns dias do mês e o esvaziamento em outros dias.

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Em relação ao acolhimento, trabalhou-se o re-significado de acolhimento com os profissionais na prática. Os acadêmicos do programa procuraram receber, de forma mais atenciosa, não só as gestantes, mas toda a comunidade que procurava os atendimentos na UBS, bem como a equipe multiprofissional que lá trabalhava. Procuraram oferecer a escuta e desenvolver estratégias para lidar com as necessidades que surgiam dos usuários e da equipe. Além disso, foi proposto pelos acadêmicos do PET-Cegonha a abordagem do tema acolhimento nas reuniões da equipe, nos grupos das gestantes e nos grupos dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), com apresentação de exemplos de condutas de bom e mau acolhimento e a importância de uma postura profissional ética e política. Em relação à preparação dos usuários para a consulta, observou-se, durante o período de imersão na UBS, a frequente superlotação, que provocava tumulto na sala de espera em alguns momentos, enquanto os usuários aguardavam sua consulta com a médica ou com a enfermeira. Era em meio a esse ambiente que a atendente social e a técnica de enfermagem realizavam seus trabalhos. A primeira, recebendo e organizando os usuários; e a segunda, realizando a verificação do peso, altura e pressão arterial antes das consultas, além de também aplicar vacinas. Ao refletir sobre essa problemática, propôs-se a essas profissionais e à gestão da UBS que o recebimento dos usuários fosse realizado pela equipe da UBS (atendente social e técnica de enfermagem) juntamente com os acadêmicos do PET-Cegonha. Dessa forma, o grupo trabalharia em conjunto o recebimento do usuário, verificação de peso, altura e pressão arterial. As visitas domiciliares foram realizadas pelos ACS acompanhados pelos acadêmicos do PET-Cegonha, de modo que, durante todo o período na UBS, cada agente permaneceu com um acadêmico. Nessas visitas, o acadêmico acompanhou o agente até a residência da gestante, para conhecer a realidade e estimular a criação de vínculo com essa mulher. Foram realizadas abordagens em relação à gestação e aos cuidados com o bebê, e os acadêmicos puderam ouvir relatos das dúvidas sobre a gestação e os cuidados dos bebês, além de relatos sobre violências sofridas por essas mulheres e/ou conhecidas. As experiências das visitas foram compartilhadas nos grupos de preceptoria e tutoria, nos quais os acadêmicos explanaram suas condutas, dúvidas e ofereceram contribuições, além de serem orientados para as próximas visitas. O agendamento da consulta da gestante para o mês seguinte foi realizado durante as visitas domiciliares, buscando garantir o acompanhamento mensal.

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b) Gestão de Trabalho Em relação à gestão de trabalho, foram utilizadas como estratégias: acompanhamento de consultas e agendamentos. As consultas foram acompanhadas por todos os acadêmicos presentes na UBS nos dias destinados às consultas de pré-natal, com preferência para os acadêmicos acompanharem as gestantes da área do ACS aos quais estiveram vinculados. Houve aceitação por parte de todas as gestantes desde o início da imersão da equipe PET-Cegonha na UBS. Durante as consultas, os acadêmicos puderam auxiliar a enfermeira no preenchimento de fichas que fazem parte da rotina burocrática dos atendimentos, melhorando o processo e propiciando mais tempo para a atenção da gestante pela profissional. Dessa forma, o acompanhamento de consultas oportunizou a observação e o acompanhamento dos procedimentos técnicos padronizados com os profissionais (médico e enfermeira), além do fortalecimento do vínculo com as gestantes. A identificação da sobrecarga da enfermeira nos dias de consultas e a longa espera por parte das gestantes propiciou a implantação de um novo esquema de organização das consultas de pré-natal. A gerente da unidade, após reunião e discussões sobre o gerenciamento da UBS com a equipe PET-Cegonha, disponibilizou um dia para a realização do atendimento exclusivo das gestantes. Além disso, após acordo com o médico, foram reservadas duas consultas para o pré-natal, garantindo, assim, uma consulta médica por trimestre gestacional. A etapa seguinte foi a vinculação dos acadêmicos com os ACS, que permitiu a cada um ficar responsável pelo agendamento das gestantes acompanhadas pelo seu ACS. As consultas foram registradas em livro ata, observando-se um limite de consultas por dia, e estipulando um horário, para que a gestante se dirigisse à UBS somente no horário marcado. As marcações foram realizadas durante a visita domiciliar do ACS acompanhado pelo acadêmico. A realização do controle das gestantes que compareceram às consultas foi executada por meio do livro ata, que permitia aos acadêmicos controlar o comparecimento das gestantes no dia agendado. Dessa forma, a estratégia permitiu a busca ativa daquelas que faltaram ao atendimento, para que fosse feita nova marcação. Nessa etapa, a integração da equipe da UBS com os acadêmicos do PET-Cegonha potencializou a aceitação desses procedimentos pelas gestantes que compareceram às consultas agendadas. Os agendamentos das gestantes foram realizados com o auxílio dos ACS, e após a disponibilização dos dias de atendimento pelos profissionais (médico e enfermeira).

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c) Educação Permanente As estratégias utilizadas neste eixo foram: reunião de equipe, grupo de gestante e grupo de ACS. Foi realizada apresentação da equipe PET-Cegonha e dos objetivos do programa para toda equipe da UBS durante reunião para o planejamento do cronograma mensal. Essas reuniões foram realizadas uma vez no mês. A etapa seguinte foi a realização de atividades educativas para as gestantes nos dias destinados às consultas de pré-natal. Os acadêmicos apresentaram o PET-Cegonha para as gestantes, dando ênfase na sua definição, objetivos e direitos. A importância do cartão da gestante e o programa vacinal para gestantes foram aspectos também abordados nesse momento. Durante as atividades foi possível perceber o interesse das gestantes por meio dos questionamentos que faziam após a explanação dos temas. Após esses momentos, foram fixados banners de fácil visualização na sala de espera da unidade, e formados grupos de gestantes, que se reuniam mensalmente para tratar sobre temas previamente escolhidos por elas. Os grupos que ficaram sob a responsabilidade dos ACS abordaram temas propostos por eles mesmos, dentro da temática da Rede Cegonha. Em conjunto com o material apresentado pelos acadêmicos, foram realizados grupos de cuidados ao cuidador como estratégia para fortalecer os laços entre PET-Cegonha e os ACS. Dentre as explanações feitas sobre o trabalho da Rede Cegonha, estiveram a Ficha da Rede Cegonha, que abordava o cadastro da gestante e a sua classificação de risco, além do aleitamento materno, que foi um tema solicitado por eles. d) Participação Popular Em relação à participação popular, foi realizada a implementação do livro de sugestões/elogios/críticas, pois, durante algumas visitas domiciliares realizadas pelos acadêmicos e ACS, percebeu-se a necessidade de um instrumento que possibilitasse à população deixar registrada sua impressão, respaldo da equipe, dos ACS, sugestões e críticas em relação às atividades desenvolvidas na UBS. Dessa forma, os livros de sugestões/elogios/críticas criados pelos acadêmicos e preceptores, foram disponibilizados na sala de espera da UBS, para que os usuários pudessem utilizar quando julgassem necessário. RESULTADOS E DISCUSSÃO Com relação às tecnologias de cuidado, um ponto forte a se destacar no presente estudo foi a realização do acolhimento do usuário com o intuito de realizar a efetiva humanização

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da atenção à saúde. O atendimento à população, realizado pelos acadêmicos do PET-Cegonha juntamente com os profissionais da unidade, foi realizado de forma prestativa não só com seu público-alvo de gestante, mas também com o restante dos usuários e a equipe de trabalho. Acredita-se que o contato entre usuários e profissionais fortalece as relações de cumplicidade e confiança fundamentadas na escuta e no acolhimento da demanda do usuário, objetivando a melhor resolutividade. Dessa forma, pôde-se considerar que o PET-Cegonha utilizou o contato direto com abordagens de valorização da fala dos atores, o que pode ser considerado a principal ferramenta aplicada na relação entre acadêmicos, profissionais e gestantes7. Tanto o acolhimento como a vinculação das usuárias são as diretrizes para a organização dos serviços da atenção básica visando a integralidade do atendimento. Esses aspectos foram trabalhados com a equipe de saúde nos grupos de educação permanente, por meio de exemplos8. A vinculação das usuárias foi potencializada nesse trabalho por meio das visitas domiciliares, que propiciaram a adesão dessas mulheres ao pré-natal. Verificou-se que as gestantes falaram sobre as suas angústias e dificuldades para os integrantes do PET-Cegonha e chegaram a cobrar o seu acompanhamento em suas residências e nas consultas mensais. Tal cobrança passou a ser vista pelo grupo como uma transferência de confiança da mulher para a equipe do PET-Cegonha. Outro ponto a ser considerado foi que, com o tempo, o ACS mostrou-se mais receptivo a conversas e diálogos com as gestantes, o que demonstra que a proposta do PET-Cegonha auxiliou o profissional a refletir sobre suas ações e transformar seus conhecimentos, pois a coesão entre os profissionais do dispositivo é de suma importância para que ocorram transformações na dinâmica da comunidade9. As atividades de transformação, como as de cooperação/produção e ação política, são as que, de fato, levam ao desenvolvimento do morador e da própria comunidade. Desse modo, observou-se que, com a inserção do PET-Cegonha, a UBS apresentou grandes mudanças e avanços no que diz respeito à organização, melhor cobertura e fluxo dos atendimentos, além de obter maior participação popular nas atividades coletivas e ainda a adesão das gestantes ao pré-natal9. Quanto à gestão de trabalho, é importante ressaltar que a UBS necessitou de auxílio para realizar a organização geral do posto. Uma das ações realizadas foi o preenchimento de todas as fichas, pois havia muitas mulheres cujos prontuários não estavam preenchidos ou os dados estavam incompletos. A marcação de consulta também proporcionou melhor otimização do trabalho da equipe da UBS para o registro de peso e altura e preenchimento

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das fichas. Verificou-se também, no início das ações do PET-Cegonha, que os profissionais relatavam a falta de recursos humanos suficientes para atender à demanda da população, fato que prejudicava o atendimento de qualidade. Até a chegada do PET-Cegonha não era possível identificar e localizar com eficiência os prontuários dos usuários e não se conhecia a quantidade de gestantes da área e fora de área atendidas na UBS. Entretanto, no final do período em que o PET-Cegonha permaneceu na UBS, verificou-se o desenvolvimento de novas competências organizacionais que permitiram o empoderamento da equipe, o que resultou na melhoria dos serviços prestados à população. Este resultado corrobora achados de estudo10 que aborda o perfil de competências de gestores de UBS do estado de São Paulo. A educação permanente dos acadêmicos ocorreu por meio da participação nos grupos destinados para os ACS e no grupo de gestantes. Essa participação também proporcionou à equipe conhecer os acadêmicos que passariam a fazer parte da rotina de trabalho da UBS. A presença deles nas reuniões não incomodou ou intimidou os funcionários a exporem suas opiniões e isso foi considerado um resultado do bom vínculo formado entre os acadêmicos e a equipe. Além disso, no grupo de gestantes, juntamente com os ACS, foram oferecidas orientações às gestantes sobre temas como alimentação, posicionamento e aleitamento materno, fortalecendo esse vínculo e a importância do fazer junto. A educação permanente baseia-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transformar as práticas profissionais. Um dos aspectos mais relevantes deste estudo foi que tanto a equipe da UBS quanto os acadêmicos puderam vivenciar a aprendizagem-trabalho, isto é, a aprendizagem que acontece no cotidiano das pessoas e das organizações. Além disso, esses processos de educação permanente em saúde têm como objetivo a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho11-13. Por outro lado, esse processo de união dos saberes e das práticas promovidas pela educação na saúde pode ajudar a gestante a agir de forma adequada no cotidiano e em suas ações com seu filho, pois a educação é um processo dinâmico e contínuo de construção do conhecimento, por meio do desenvolvimento do pensamento livre e da consciência crítico-reflexiva14-15. Foi observado o aumento da participação das gestantes na UBS, o que pode ser atribuído às orientações oferecidas, tais como: direitos e deveres da gestante e importância da realização de todas as consultas e exames. Além disso, o livro de sugestões/elogios/críticas serviu como um instrumento de comunicação entre a população e a equipe da UBS. Os integrantes do PET-Cegonha obtiveram um feedback positivo da equipe e dos usuários do dispositivo, tanto por meio de relatos informais como por registros feitos nos livros de “sugestões/elogios/críticas”.

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O trabalho conjunto entre comunidade e equipe, no que se refere à identificação de prioridades comunitárias, é uma estratégia importante que, além de incentivar a participação popular, possibilita a conscientização da comunidade para questões tanto individuais como coletivas. Concomitantemente, a participação popular contribui com o serviço, pois a população conhece com muito mais propriedade suas próprias questões. Nesse sentido, por meio do processo participativo, a população empodera-se para tomar decisões e estabelecer prioridades, buscando parcerias na resolução de seus problemas, na perspectiva de que os avanços no setor saúde ocorram articuladamente com as possibilidades de transformação geral da sociedade, rumo a um projeto de emancipação de todos os cidadãos16-17. CONSIDERAÇÕES FINAIS O relato permitiu observar-se que a Rede Cegonha pode ser considerada um laço materno-infantil entre a política e a saúde da mulher. Portanto, não se caracteriza como programa, mas sim como um conjunto de ações que visam à melhoria da atenção dirigida às mulheres e às crianças. Essa foi uma experiência engrandecedora, gratificante e desafiadora, que proporcionou o conhecimento de uma realidade totalmente nova, além da vivência das angústias e dificuldades enfrentadas diariamente pela equipe e pela comunidade. Foi algo único e pertinente ao crescimento dos integrantes do PET-Cegonha tanto profissional como pessoalmente. Em vista disso, pôde-se inferir que a presença do PET-Cegonha em uma UBS do município de Parnaíba (PI) contribuiu positivamente para a organização dos atendimentos das gestantes, pois proporcionou melhorias no acompanhamento e na avaliação da aderência das mulheres ao pré-natal. Esta experiência mostrou-se de grande importância, por ter possibilitado o enriquecimento da comunidade, do território, dos profissionais de saúde da UBS e dos acadêmicos. O programa PET-Cegonha, entretanto, deve ser aperfeiçoado e ampliado, a fim de proporcionar contribuições a outros locais de formação de recursos humanos na área de saúde, pois a articulação entre ensino e serviço, além de contribuir para a implementação das Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos da área de saúde, colabora para a formação qualificada dos profissionais voltados aos serviços de saúde na atenção básica. FONTE FINANCIADORA Ministério da Saúde - PET-REDES.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Susan Karollyne Fontenele, Leidiane Pio Barros e Alessandra Tanuri Magalhães. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Susan Karollyne Fontenele, Leidiane Pio Barros, Hianna Rayza Ferreira Lopes, Anna Luiza Alves Bittencourt, Daniel Nascimento Batista e Alessandra Tanuri Magalhães. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Alessandra Tanuri Magalhães. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Susan Karollyne Fontenele, Leidiane Pio Barros, Hianna Rayza Ferreira Lopes, Anna Luiza Alves Bittencourt, Daniel Nascimento Batista e Alessandra Tanuri Magalhães. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Brasília, DF; 2011. [citado 2015 julho 10]. Disponível em: http://bvsms.saude. gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/pri0422_03_03_2010.html 2. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia prático do programa de saúde da família. Brasília, DF; 2001. 3. Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SGN, Oliveira AE. Adequação do processo da assistência pré-natal segundo os critérios do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento e Rede Cegonha. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):56-64. 4. Fernandes RZS, Vilela MFG. Estratégias de integração das práticas assistenciais de saúde e de vigilância sanitária no contexto de implementação da Rede Cegonha. Ciênc Saúde Colet. 2014;19(11):4457-66. 5. Carneiro RMG. Dilemas antropológicos de uma agenda de saúde pública: Programa Rede Cegonha, pessoalidade e pluralidade. Interface (Botucatu). 2013;17(44):49-59. 6. Tertuliano MLP, Walty CMRF, Lopes TC, Santos NCP, Azevedo VMGO, Carneiro Junior JJ, et al. A percepção do parto: vivência de estudantes inseridos no Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde. Rev med Minas Gerais. 2014;24(supl 1):13-9. 7. Merhy EE. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar

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Recebido: 17.3.2016. Aprovado: 24.4.2017. Publicado: 17.4.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n2.a2206

Revista Baiana de Saúde Pública

RELATO DE EXPERIÊNCIA

IMPLANTAÇÃO DE UM BOLETIM INFORMATIVO COMO PROPOSTA DE HUMANIZAÇÃO NO PRONTO-SOCORRO DE UM HOSPITAL PÚBLICO Áquila Talita Lima Santana Alvesa Noelma Santos Liãoa Carliana de Melo Oliveirab Jucléssia Costa Limab André Faroc Resumo A Política Nacional de Humanização preconiza que sejam estabelecidas estratégias para acolher tanto o doente quanto o cuidador de forma a minimizar o desgaste físico e emocional que está presente em todo o momento de internação. Em Sergipe, os usuários do Sistema Único de Saúde contam com uma rede ampliada de acesso a saúde em diversas microrregiões, e o Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho é a referência da Rede de Urgência e Emergência local. O Pronto-Socorro está organizado em um sistema de Classificação de Risco para avaliar a gravidade dos pacientes, por meio de cores que compreendem a Área Azul, Área Verde, Área Amarela e Área Vermelha. Este trabalho foi direcionado à Área Vermelha e teve como objetivo descrever o desenvolvimento de um boletim informativo a ser utilizado no acolhimento dos familiares/visitantes. Essa proposta decorre de intervenção do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Redes de Urgência e Emergência, como forma de promover humanização entre os usuários, seus familiares/ visitantes e os profissionais de saúde atuantes em um serviço hospitalar. Como principais conclusões, destacam-se a aproximação dos alunos do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Redes de Urgência e Emergência com o cotidiano de trabalho no Sistema Único de Saúde e a ratificação da importância da interdisciplinaridade no planejamento da assistência hospitalar. Tais elementos permitiram a proposição de um boletim informativo que procura Bolsistas do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Rede de Urgência e Emergência da Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão, Sergipe, Brasil. b Preceptoras do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Rede de Urgência e Emergência do Hospital de Urgências de Sergipe. Aracaju, Sergipe, Brasil. c Psicólogo. Doutor em Psicologia. Tutor do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Rede de Urgência e Emergência. Professor do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão, Sergipe, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Álvaro Maciel, número 94, casa 7, Bairro Santo Antônio. Aracaju, Sergipe, Brasil. CEP: 49060-020. E-mail:aquilalima2@yahoo.com.br a

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sistematizar informações simples, porém essenciais ao desenvolvimento de um trabalho assistencial mais completo. Palavras-chave: Acolhimento. Serviços de saúde. Sistema Único de Saúde. Boletim informativo.

IMPLEMENTATION OF AN INFORMATIVE REPORT AS A PROPOSAL FOR HUMANIZATION IN THE EMERGENCY UNIT OF A PUBLIC HOSPITAL Abstract The National Policy of Humanization recommends that strategies should be established to accommodate both the patient and the caregiver to minimize the physical and emotional exhaustion is present in every moment of hospitalization. In Sergipe, Unified Health System users have access to an expanded health network in several micro-regions, and the Emergency Hospital of Sergipe Governor João Alves Filho is the local reference of the Urgency and Emergency Network. The emergency unit is organized according to a Risk Rating System to evaluate the severity of patients, by means of colors that comprise the Blue Area, the Green Area, the Yellow Area and the Red Area. This work was directed to the Red Area and aimed to describe the development of an informative report to be used for the reception of family members/visitors. This proposal results from the intervention by the Labour Education Plan for Health/Urgency and Emergency Network as a way to promote humanization among users, their families/visitors and health professionals working in a hospital service. The main conclusions are the approximation of Labour Education Plan for Health/Urgency and Emergency Network students with daily work at the Unified Health System and the ratification of the importance of interdisciplinarity in the planning of hospital care. These elements allowed the proposition of an information report that seeks to systematize simple, but essential information to the development of a more complete care work. Keywords: User embracement. Health services. Unified Health System. Informative report.

IMPLANTACIÓN DE UN BOLETÍN INFORMATIVO COMO PROPUESTA DE HUMANIZACIÓN EN EL PRIMERO AUXILIO DE UN HOSPITAL PÚBLICO Resumen La Política Nacional de Humanización recomienda que se establezcan estrategias para acoger tanto el enfermo cuánto el cuidador de forma a minimizar el desgaste físico y

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emocional que está presente en todo el momento de la hospitalización. En Sergipe, los usuarios del Sistema Único de Salud cuentan con una red ampliada de acceso a la salud en diversas microrregiones, el Hospital de Urgencia de Sergipe Governador João Alves Filho, la referencia de la Red de Urgencia y Emergencia local. El Primero Auxilio está organizado en un sistema de Clasificación de Riesgo para evaluar la gravedad de los pacientes, por medio de colores que comprenden la Zona Azul, la Zona Verde, la Zona Amarilla y la Zona Roja. Este trabajo fue direccionado a la Zona Roja y tuvo como objetivo describir el desarrollo de un boletín informativo a ser utilizado en el acogimiento de los familiares/visitantes. Esa propuesta resulta de la intervención del Plan de Educación por el Trabajo para Salud/Red de Urgencias y Emergencias como forma de promover la humanización entre los usuarios, sus familiares/visitantes y los profesionales de salud en un servicio hospitalario. Como principales conclusiones, destacanse el acercamiento de los estudiantes del Plan de Educación por el Trabajo para Salud/Red de Urgencias y Emergencias con el trabajo diario en el Sistema Único de Salud y la ratificación de la importancia de la interdisciplinariedad en la planificación de la atención hospitalaria. Estos elementos permiten la proposición de un boletín informativo que busca sistematizar informaciones simples, pero esenciales para el desarrollo de un trabajo de ayuda más completo. Palabras clave: Acogimiento. Servicios de salud. Sistema Único de Salud. Boletín informativo.

INTRODUÇÃO Humanizar vai além de discursos prolixos com “profundos dizeres”, da grande midiatização de parcas ações pontuais, do farto coffee break em períodos comemorativos, dos brindes e lembranças em ações extemporâneas ou das festas de aniversariante do mês. Devido aos sentidos imprecisos que por vezes podem ser associados ao ato político da humanização no ambiente hospitalar, o cuidar humanizado é, sem dúvida, um conceito abrangente e que demanda algo a mais no atendimento às necessidades em saúde de uma população. Requer um cotidiano de procedimentos e práticas que assuma a humanização como princípio do saber-fazer e que possa, sempre que se fizer necessário, transformar rotinas para melhor acolher as vicissitudes do processo saúde-doença1. No caso de internamentos hospitalares, a pessoa tende a ficar isolada do convívio social, recebendo apenas as visitas de familiares nos horários pré-estabelecidos por cada hospital e, frente a isso, a Política Nacional de Humanização (PNH) preconiza que sejam estabelecidas estratégias para acolher tanto o doente quanto o cuidador, de forma a minimizar o desgaste físico e emocional que está presente em todo o momento de internação1. A hospitalização de

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um indivíduo, além de alterar a rotina da família, é um momento crítico que envolve dor e sofrimento para seus familiares e para o próprio usuário. Durante este processo de internação, é comum o familiar/acompanhante ficar desnorteado com a falta de informações sobre o atual estado de saúde do ente querido, fazendo com que a rotina de visitas do ambiente hospitalar mostre-se, usualmente, como um momento angustiante2. Os familiares geralmente recebem as informações sobre o estado geral do usuário por meio do diálogo com o médico plantonista, somente durante o horário de visita. Por falta do real esclarecimento ou em virtude de informações com termos técnicos de difícil compreensão, gera-se uma demanda que precisa ser acolhida quanto às expectativas sobre o quadro clínico da pessoa que está internada2. “Acolher”, em suas diversas acepções, significa “[...] dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir”3:214, estando presente em todas as relações que estabelecemos na vida4. O acolhimento, entendido como ato ou efeito de acolher, expressa uma aproximação, a ideia de “estar com” e “perto de”, isto é, uma atitude de estar em relação com algo ou alguém que depende daquele que se apresenta para tal. É para a ação de “estar com” ou “próximo de” que se evidencia o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância política, ética e estética da Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS (PNH)5. Um boletim informativo consiste numa forma simples de disponibilizar informações e diminuir a angústia do visitante/acompanhante durante esse momento crítico do doente, favorecendo ao acolhimento no contexto hospitalar. Tal instrumento contém uma premissa do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH)6 e sua implementação visa também ser um meio rápido e eficaz de disponibilizar informações precisas. Considerando a proposta da classificação de risco, a Área Vermelha (AV) das urgências e emergências, por acumular grande demanda de usuários, torna-se um setor que abriga além do seu suporte, sobrecarregando profissionais que não dão conta de assistir ao doente e prestar informações, de forma satisfatória, a esses visitantes. Além disso, a AV sofre um processo de descaracterização do tempo de permanência preconizado, pois passou a receber semi-internamentos ou mesmo internamentos de longo prazo. A exemplo disso, um trabalho realizado na AV de um hospital de grande porte em Porto Alegre (RS) mostrou que o tempo de permanência dos usuários ultrapassava 36 horas, bem acima do que se prescreve (24 horas)7. Tal descaracterização faz com que a rotina da AV se assemelhe, cada vez mais, a de uma unidade de terapia intensiva, tornando o contexto de visitas, portanto, algo comum ao cotidiano de trabalho no setor.

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Acredita-se que a construção de um boletim informativo para acompanhantes/ familiares no pronto-socorro é de suma importância por possibilitar a otimização do tempo de visita, facilitar a dinâmica de recepção de pessoas nesse setor e, sobretudo, permitir a disponibilização de informações precisas a respeito do estado clínico de cada usuário. Entende-se, assim, que isso pode contribuir para a diminuição do estresse e sofrimento gerados pela internação hospitalar, ou seja, facultaria atender a diferentes aspectos esperados nas intervenções baseadas na Humanização. Dado o exposto, o objetivo deste trabalho é descrever o processo de desenvolvimento de um boletim informativo para o atendimento da Área Vermelha – Boletim da Área Vermelha (BAV) – na rede de Urgências e Emergências de um hospital público de grande porte no Estado de Sergipe. Essa proposta decorre de intervenção do Plano de Educação pelo Trabalho para Saúde/Redes de Urgência e Emergência (PET-SAÚDE/RUE), como forma de promover humanização entre os usuários, seus familiares/visitantes e os profissionais de saúde atuantes em um serviço hospitalar. MATERIAL E MÉTODOS Em Sergipe, os usuários do SUS contam com uma rede ampliada de acesso à saúde em diversas microrregiões. O Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE) é o hospital geral que compõe a Rede de Urgência e Emergência. Seu pronto-socorro está organizado em um sistema de Classificação de Risco para avaliar a gravidade dos usuários, por meio de cores que compreendem as Áreas: Azul, Verde, Amarela e Vermelha. Este trabalho foi direcionado à Área Vermelha (AV), composta por 16 leitos destinados ao acolhimento inicial de usuários com maior gravidade e urgência no atendimento, que, em seguida, são direcionados para outros setores. Porém, pelo grande fluxo de doentes que sobrecarregam o hospital, este setor passa a funcionar como um semi-internamento hospitalar a longo prazo, prejudicando a interação profissional e visitante/acompanhante nesta área crítica, sendo este um dos motivos da proposta do boletim. O PET-SAÚDE/RUE objetiva subsidiar mudanças no processo ensino-aprendizagem, repensando a prática de trabalho em equipe interdisciplinar e contribuindo para a formação acadêmica voltada às necessidades de saúde da população. Baseia-se na Política Nacional de Atenção às Urgências e no Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), que são políticas que propõem um conjunto de ações integradas, visando a mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário nos hospitais públicos do Brasil1,5.

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A atuação dos alunos na AV do HUSE foi de aproximadamente 12 meses, cujo enfoque de ação era fazer um levantamento da realidade do setor (conforme descrito mais adiante), a fim de apresentar propostas de melhorias do serviço. Após as observações e supervisões com preceptores e tutor, surgiu a ideia de construir o BAV para essa área, sendo este o principal produto da intervenção voltada à humanização do setor (Figura 1). Figura 1 – Boletim Informativo da Área Vermelha

Fonte: Elaboração própria.

PROCESSO DE CONSTRUÇÃO DO BOLETIM DA ÁREA VERMELHA A ideia para elaboração de um boletim de acompanhamento dos usuários da AV do HUSE surgiu devido à ausência de registro breve de informações, com caráter de maior acessibilidade, aos familiares desses usuários. As visitas nesse setor do hospital apresentam aspectos que afetam a comunicação efetiva entre os profissionais e os familiares. Em alguns momentos, a visita pode ser interrompida, e até suspensa, pela necessidade de intervenções imediatas; algo inerente ao setor. Um aspecto de relevante impacto é a qualidade das informações que são passadas durante a visita. Percebeu-se que muitas vezes esses informes ficavam aquém do que os visitantes desejavam ou, até mesmo, além do que eles próprios demandavam como informação, gerando insatisfação por ambos os motivos. Outra questão importante é a escala de plantonistas. Na maioria das vezes, o médico que avaliou o paciente não é o mesmo que passa as informações no horário de visita e, sendo assim, suas informações ficam restritas ao que está escrito no prontuário do usuário.

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O BAV surgiu, então, com o intuito de prover profissionais como médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos de informações básicas e relevantes a respeito do estado de saúde do usuário. Trata-se de informações usualmente demandadas nas visitas por serem generalistas quanto ao “como se encontra o usuário naquele dia”, mas que, sobretudo, são fundamentais para o conforto e minimização do sofrimento dos familiares, que requerem informações com outras características. A construção do BAV teve a participação dos alunos (medicina e enfermagem) do PET-SAÚDE/RUE da AV-HUSE, com a orientação das preceptoras (enfermeiras, assistentes sociais e psicólogas) e do tutor (psicólogo), ao longo de seis meses, mediante reuniões periódicas. Por fim, foi realizada uma reunião com toda a equipe do setor (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e a coordenação do Pronto-Socorro) com o objetivo de explicar o que era o boletim, como foi o processo de elaboração, como deveria ser o preenchimento e qual a importância para a dinâmica assistencial do setor. A elaboração do BAV seguiu alguns princípios, os quais foram debatidos durante as supervisões e o cotidiano de atuação dos preceptores com os alunos no setor do pronto-socorro. A formulação do boletim, então, seguiu os princípios abaixo descritos: • ser prático, viabilizando a coleta rápida das informações; • ser claro, passando as informações de modo breve e esclarecedor; • ser pontual, abrangendo as principais dúvidas apresentadas pelos familiares durante as visitas; • ser dinâmico, requerendo atualização diária; • ser profícuo, cuja utilidade não pode se restringir à visita e deve compor uma base de comunicação entre a equipe e o familiar ao longo da internação; • ser multidisciplinar, em que as informações não devam ser restritas a um profissional em particular e que toda a equipe tenha pleno conhecimento do que está registrado, permitindo a comunicação com os familiares; • ser um elemento de humanização do acolhimento, permitindo esclarecer e atenuar o sofrimento gerado pela ausência de informações ou dúvidas a respeito de como “está sendo” (num sentido de continuidade) a assistência ao paciente. Na construção do BAV procurou-se tornar a linguagem o mais acessível possível para os demais setores envolvidos e que não estão alocados funcionalmente no pronto-socorro (Serviço Social e Psicologia), já que os termos científicos utilizados na AV são específicos aos

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quadros clínicos. O principal intuito é que profissionais como assistentes sociais e psicólogos consigam transmitir as informações de forma simples e tranquila, já que não são profissionais envolvidos na assistência direta ao usuário dentro da AV. Além disso, espera-se que facilite também o entendimento dos familiares. No BAV, os usuários são organizados e listados por ordem crescente de leitos, com dados referentes a número de prontuário, nome completo e idade. Esses dados são imprescindíveis, principalmente em decorrência de homônimos. Além dos dados de identificação, existe o relato do nível de consciência (acordado/coma/sedado), se está respirando espontaneamente ou por ajuda de oxigênio ou de ventiladores mecânicos. No final mostra se o usuário melhorou, piorou ou não teve alteração desde a última coleta de informações (proposta em 24 horas). Todas essas informações são simples, mas fornecem dados que, certamente, suprem muitas dúvidas de familiares, que dependem apenas de poucos minutos de uma visita diária. Após o período de avaliação do BAV-piloto, para fins de sistematização da rotina do boletim, ficou estabelecido que o secretário clínico do setor seria o encarregado de gerar as cópias do impresso e entregá-las ao enfermeiro da AV até as 8 h da manhã. Tal decisão foi tomada baseada no fato de que os secretários clínicos já realizavam um censo e alimentação do quadro dos usuários da AV três vezes ao dia. Assim, o boletim seria mais fácil de ser inserido à rotina desses profissionais, que aproveitariam para realizar as duas atividades ao mesmo tempo, sem prejuízo a alguma delas. Além disso, o secretário também ficaria responsável pela manutenção de impressos do setor e deveria encaixar o impresso do boletim dentre os já existentes no setor. O principal desafio era inserir o boletim na rotina dos profissionais da forma mais natural possível, de forma que não passasse a ser algo impositivo e desgastante. O BAV deveria ser gerado a cada 24 horas, em todos os dias da semana, preenchido pelo enfermeiro do setor, com orientação também da equipe médica, e até as 10 h deveria ser entregue ao secretário clínico, que faria duas cópias: a original ficaria como documento para AV, uma cópia iria para o Serviço Social e outra para a Psicologia. O impresso que ficaria na AV estaria em um local visível aos profissionais do setor, já que existe uma divisão de usuários entre os profissionais do setor, e o boletim auxiliaria para que toda a equipe pudesse conhecer informações clínicas básicas sobre todos os usuários. Os impressos que seriam entregues ao Serviço Social e ao setor de Psicologia serviriam de subsídio para as informações que seriam transmitidas aos familiares até o momento da visita, que acontece apenas uma vez ao dia, das 15 h 30 min às 16 h 30 min, e, em algumas situações, tais como intercorrências no setor, essas visitas podem ser interrompidas e até suspensas.

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Cada setor envolvido no boletim ficaria responsável pelo armazenamento dos boletins realizados, que serviriam para a busca de informações, como material de pesquisa e estudo, trazendo benefícios para os familiares, profissionais e instituição de saúde. A fim de que o boletim fosse utilizado de forma eficaz, era importante que todos os membros envolvidos possuíssem o mesmo entendimento a respeito do BAV. Por isso, propôs-se a realização de um treinamento com os profissionais do Serviço Social, Psicologia, administrativos e equipe da AV, de modo que as dúvidas fossem esclarecidas, para que o boletim constituísse um instrumento seguro e claro. Esse treinamento ocorreria por partes, um setor por vez, pois, a dinâmica do pronto-socorro impede que o treinamento seja realizado entre todos os profissionais envolvidos. O treinamento foi organizado para consecução em duas horas, nos próprios setores e nos três turnos, uma vez que o boletim seria realizado também no final de semana. Nesses dias, os profissionais não seriam apenas os da manhã (horário em quem o boletim é gerado), mas também os da tarde e da noite. A aplicação do boletim ocorreria de forma passiva, pois as informações seriam fornecidas aos familiares que buscassem o Serviço Social ou Psicologia, dentro ou fora do horário estabelecido para as visitas na AV. Utilizaram-se os seguintes recursos para o treinamento: dinâmica de grupo (baseada em um exemplo de situação no acolhimento) e uma cartilha com orientações a respeito do preenchimento do boletim. Na primeira hora foi realizada uma dinâmica de grupo (caráter de integração) e a apresentação de uma situação fictícia ocorrida no acolhimento dos familiares (role-playing, relato de experiência pessoal e exposição dirigida), ressaltando-se a importância do boletim na perspectiva da humanização da assistência. Na segunda hora foram distribuídas as cartilhas, momento em que se passou a explicar o preenchimento do boletim. Em seguida, houve uma apresentação didática sobre o que vem a ser o boletim, como ele foi criado, qual a sua importância e como deve ser seu preenchimento; esclarecendo-se, assim, as dúvidas a respeito do instrumento. Enfim, a aplicação e proposta de implementação do BAV pode ser entendida, resumidamente, em um instrumento preenchido por uma equipe de assistência (enfermagem e médicos) e utilizado pelo Serviço Social e Psicologia para transmitir aos familiares/acompanhantes dos usuários informações que solucionem, ou pelo menos, minimizem gargalos cotidianos do momento da visita dos familiares/acompanhantes. RELATO DE EXPERIÊNCIA O processo de desenvolvimento de um boletim informativo para o atendimento da AV, o BAV, na rede de urgências e emergências de um hospital público de grande porte no

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estado de Sergipe aconteceu no período de julho de 2014 a abril de 2015 (período em que se deveria construir um produto efetivo do PET-SAÚDE/RUE para melhoria da assistência). Nesse período oportunizou-se conhecer o serviço e fazer observações sobre a realidade dos serviços de urgência do SUS, sua dinâmica, atores envolvidos e dificuldades enfrentadas. Durante seis meses dialogaram diferentes atores do serviço (enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais e a coordenação do Pronto-Socorro) e os estudantes do PET-SAÚDE/RUE para que fosse criado um instrumento efetivo e de fácil aplicabilidade (prático, viabilizando a coleta rápida das informações, e, sobretudo claro, permitindo a comunicação posterior das informações de modo esclarecedor). Após os testes, algumas adequações foram realizadas, tais como, inclusão da especialidade responsável pelo usuário, dispositivos em uso e as pendências clínicas. Ao se encerrar o design final do instrumento (pensado para ocupar no máximo uma folha de papel A4), o BAV chegou ao seu formato final de utilização. Planejou-se uma rotina no serviço que incluía os secretários clínicos, equipe de enfermagem, equipe médica, Serviço Social e Psicologia. Essa articulação ensino/serviço-comunidade e a inserção dos discentes nessa realidade possibilita uma perspectiva crítica no aperfeiçoamento dos serviços disponibilizados aos usuários. Após o debate da ideia inicial, construção do boletim e teste piloto, no qual o BAV foi aplicado com 10 acompanhantes de usuários hospitalizados no setor, ao longo de quatro turnos diferentes de visitas, partiu-se para o treinamento em capacitação. Nessa etapa foi explicado o papel de cada profissional envolvido, a dinâmica e rotina de preenchimento do boletim. Os enfermeiros, com participação dos médicos, preencheriam esse boletim em horários específicos; os secretários clínicos o recolheriam e o repassariam ao serviço de Psicologia e Serviço Social, que é o setor do hospital responsável por conduzir o acolhimento dos familiares. Como material de apoio para o treinamento e como material de consulta para o preenchimento diário do boletim, construiu-se uma cartilha explicativa. As etapas de construção do BAV, preparação para sua aplicação, incluindo o teste piloto e o treinamento, foram realizadas, porém constatou-se que naquele momento não foi possível efetivar sua última etapa – a aplicação –, que foi a única não realizada. Perceberam-se algumas dificuldades nessa etapa, a primeira delas uma autocrítica ao projeto PET-SAÚDE/RUE: a limitação intervencionista dos alunos, preceptores e tutores, que em muitos momentos não foram visualizados como atores integrantes da melhoria da assistência ao usuário. A segunda dificuldade foi de caráter burocrático. Por ser um hospital de grande porte, cada setor possui chefia e subchefias, e a liberação das atividades ficam na dependência de repetidas autorizações de vários gestores (às vezes, num mesmo setor), inviabilizando uma dinâmica de trabalho fluida.

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Especificamente, cabe destacar que a integração da equipe interdisciplinar – a terceira dificuldade então detectada –, mostrou-se como o maior obstáculo para que o projeto fosse efetivamente realizado, já que necessitava do empenho, comprometimento e adesão de todos os profissionais envolvidos. Foi possível perceber que alguns profissionais, ao invés de observarem o boletim como uma forma de minimizar as angústias e dúvidas dos familiares, avaliaram a proposta apenas como mais uma atribuição. Essa ausência de sensibilização precisa ser avaliada pelo âmbito da efetivação da interdisciplinaridade nas ações de saúde. Ainda que parte significativa dos profissionais mostrassem interesse em implementar a proposta, seria necessário a contribuição de todos para que o boletim pudesse realmente tornar-se uma rotina no setor, uma vez que é fundamental a sistematização dos processos para que exista a regularidade do BAV. É importante destacar, o que define o trabalho em saúde é a necessidade colocada pelo indivíduo que busca estes serviços. Estão envolvidas as necessidades dos profissionais, dos usuários do serviço e as da instituição. Nessa perspectiva, a interdisciplinaridade coloca-se como potencializadora da integração que permitiria uma compreensão ampliada do objeto de trabalho em saúde, pois possibilita um trabalho mais integrador e articulado8. No processo que envolve a comunicação, é necessário que cada indivíduo envolvido na assistência cumpra o seu papel9. Assim, é fundamental compreender que as dúvidas e angústias dos familiares não se relacionam apenas ao tratamento propriamente dito, por meio de medicamentos e procedimentos invasivos, mas também com o bem-estar geral dos usuários. Isso engloba o sono, o cuidado com a pele, a higiene, a alimentação, bem como outros cuidados que acabam não sendo prioritários no horário da visita10. Por isso, acredita-se que a aplicação do BAV é viável não só para o setor específico do hospital para o qual se desenvolveu a proposta. É possível que o BAV também seja importante em algum outro setor do hospital, além da AV, uma vez que sua construção baseou-se em princípios que são os maiores obstáculos enfrentados na comunicação entre profissionais de saúde e familiares. Estudos evidenciam que a maioria dos boletins não consegue obter um entendimento claro por parte dos familiares, em virtude dos termos técnicos e científicos11-12. Todas essas informações sobre o quadro do usuário são fundadas em estudos que trabalham com evolução e prognóstico do usuário, como por exemplo – os Índices Prognósticos APACHE II e o SOFA–, que abordam os sistemas respiratório, cardiovascular, neurológico, renal e metabólico, porém, não conseguem suprir todas as dúvidas e esclarecer os questionamentos dos familiares13. Todavia, o BAV surge com uma proposta diferenciada e uma de suas características principais é a facilidade de compreensão, considerando o objetivo primordial: interação com o familiar, acompanhantes e profissionais de diferentes formações.

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O BAV, uma vez implementado, poderá trazer informações mais concretas, fazendo surgir um trabalho assistencial mais completo, com a criação de uma rotina institucional que ligue os diferentes setores de cuidado envolvidos no processo (por exemplo, Área Vermelha, Serviço Social e Psicologia). Em um momento tão delicado como o da internação na urgência e emergência, é necessário compreender e respeitar não somente o usuário, mas também seus familiares, abrangendo seus valores e considerando suas opiniões. O processo que envolve a assistência ao usuário grave pode ir muito além de procedimentos complexos, podendo também ser acolhedor, humanizado e de entendimento mais simplificado13. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho se propôs a apresentar um produto de intervenção do PET-SAÚDE/RUE, a proposta de um boletim informativo, voltado a promover humanização do cuidado aos usuários e seus familiares/acompanhantes no serviço hospitalar. As principais limitações para a implementação do BAV foram: primeiro, a restrição intervencionista dos participantes do PET-SAÚDE/RUE; em seguida, a quantidade de chefias e subchefias em cada setor do hospital, motivo que burocratizou excessivamente a busca por autorizações para realização das atividades; e, por fim, a baixa integração da equipe interdisciplinar no setor. Dessa forma, entende-se que a aplicação do BAV depende fortemente da iniciativa de se repensar práticas de trabalho e de interação entre os diferentes profissionais. Além disso, é importante a sistematização de processos gerenciais, o que potencialmente viabilizaria oportunidades de mudança positiva que venham a beneficiar os usuários do serviço, a exemplo do que se espera que aconteça após o uso do BAV. De qualquer modo, vale ressaltar que as experiências vivenciadas na construção e tentativa de implementação do boletim contribuíram para uma maior aproximação dos alunos do PET-RUE com o cotidiano de trabalho no SUS, bem como para a compreensão da dinâmica diária dos serviços. Além disso, confirmou-se a importância de desenvolver a interdisciplinaridade no contexto hospitalar, a fim de que não só o usuário e suas famílias sejam mais bem assistidos, mas também para que o profissional perceba mais amplamente o impacto construtivo da ação colaborativa. Finalmente, embora não se tenha consolidado o BAV na rotina da AV, entende-se que este relato de experiência contribui para a demonstração da viabilidade de programas como o PET-SAÚDE/RUE na assistência e para a formação de novos profissionais. Ademais, foi apresentada a proposta final do BAV, fruto de debates e aperfeiçoamentos em sua idealização inicial, o que fica como principal contribuição deste trabalho. Não se trata, portanto, de um

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relato de experiência de insucesso ou mesmo incompleto. Trata-se, sobretudo, do resultado produtivo e crítico de diferentes olhares sobre a dinâmica do cuidado hospitalar – algo certamente exitoso. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Áquila Talita Lima Santana Alves, Noelma Santos Lião, Carliana de Melo Oliveira, Jucléssia Costa Lima e André Faro. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Áquila Talita Lima Santana Alves e André Faro. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Áquila Talita Lima Santana Alves e André Faro. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Áquila Talita Lima Santana Alves e André Faro. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Visita aberta e direito ao acompanhante. Brasília; 2007. (Série B. Textos básicos de saúde. 2a ed.). 2. Barbosa EMA, Visconde VB. Boletim informativo em UTI: percepção de familiares e profissionais de saúde. Rev Eletr Enferm. 2007 [citado 2018 mar 8];9(2):315-28. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a03.htm 3. Ferreira ABH. Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 2005. 4. Neves CAB, Heckert ALC. Micropolítica do processo de acolhimento em saúde. Estud Pesq Psicol. 2010;1:151-68. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Acolhimento com classificação de risco. Brasília; 2004. (Série Cartilhas da PNH). 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Brasília; 2001. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, n. 20). 7. Rosito DL. Perfil e fluxo da atenção aos pacientes críticos admitidos na sala vermelha da emergência de um hospital terciário de grande porte (trabalho de conclusão de curso - Residência em Terapia Intensiva). Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, Universidade do Rio Grande do Sul; 2011.

v. 41, n. 2, p. 537-550 abr./jun. 2017

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8. Graça L. Novas formas de organização do trabalho. Textos sobre saúde e trabalho. São Paulo; 2002. [citado 2015 jul 30]. Disponível em: http:// www. ensp.unl.pt/luis.graca/textos 9. Santos JLG, Prochnow AG, Lima SBS, Leite JL, Erdmann AL. Concepções de comunicação na Gerência de Enfermagem Hospitalar entre enfermeiros gerentes de um Hospital Universitário. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(4):959-65. 10. Barbosa EMA, Brasil VV. Boletim Informativo em UTI: percepção de familiares e profissionais de saúde. Rev Eletr Enf. 2007 [citado 2018 mar 8];9(2):315-28. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a03.htm 11. Silveira RS, Lunardi VL, Lunardi Filho WD, Oliveira AMN. Uma tentativa de humanizar a relação da equipe de enfermagem com a família de pacientes internados na UTI. Texto Contexto Enferm. 2005;14(Esp):125-30. 12. Oliveira LMAC. Assistência de enfermagem à família na UTI: uma abordagem sobre o atendimento de suas necessidades [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Escola de Enfermagem Ana Neri, Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1991. 13. Vila VSC, Rossi LA. O significado cultural do cuidado humanizado em Unidade de Terapia Intensiva: muito falado e pouco vivido. Rev Latino-Am Enfermagem. 2002;10(2):137-44.

Recebido: 29.8.2015. Aprovado: 3.5.17. Publicado: 17.4.2018.

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DIRETRIZES PARA AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos. Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista. CATEGORIAS ACEITAS: 1 Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a 20 páginas). 2 Artigos Originais de Temas Livres: 2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas); 2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas); 2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas). 3

Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

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Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5 Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas). 6

Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7 Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas). 8 Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

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EDITORIAL De responsabilidade dos editores, pode também ser redigido por um convidado, mediante solicitação do editor geral (1 a 3 páginas). ORIENTAÇÕES AOS AUTORES ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA SUBMISSÃO Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores. INSTRUÇÕES GERAIS PARA ENVIO Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguirão a ordem de recebimento e deverão obedecer aos seguintes critérios de apresentação: a) todas as submissões devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrônico de Editoração de Revista (SEER). Preenchimento obrigatório dos metadados, sem os quais o artigo não seguirá para avaliação; b) as páginas do texto devem ser formatadas em espaço 1,5, com margens de 2 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, página padrão A4, numeradas no canto superior direito; c) os desenhos ou fotografias digitalizadas serão encaminhados em arquivos separados; d) o número máximo de autores por manuscrito científico é de seis (6). ARTIGOS Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência. Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português. Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês. Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página II


independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESUMOS Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. Não incluir referências ou informação pessoal. ILUSTRAÇÕES E TABELAS Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com processador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor. Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]). No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados. Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de AIDS por região geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título. ÉTICA EM PESQUISA Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos. REFERÊNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes. III


As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto. As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponíveis em http:// www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br. Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al. Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIVRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESE E DISSERTAÇÃO Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET Autores ou sigla e/ou nome da instituição principal. Título do documento ou artigo. Extraído de [endereço eletrônico], acesso em [data]. Exemplo: Comissão de Residência Médica do Hospital IV


Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Revista Baiana de Saúde Pública

Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano. Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas. As contribuições encaminhadas só serão aceitas para apreciação pelos editores e revisores se atenderem às normas da revista.

Endereço para contato: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Endereço para submissão de artigos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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GUIDELINES TO THE AUTHORS The Public Health Journal of Bahia (RBSP), a quarterly official publication of the Health Secretariat of the State of Bahia (Sesab), publishes contributions on aspects related to population’s health problems, health system services and related areas. It accepts for publication written contributions, preferably in Portuguese, according to the RBSP standards, following the order of approval by the editors. Peer experts in the areas related to the topics in question evaluate the papers. The manuscripts must be exclusively destined to RBSP, not being allowed its simultaneous submission to another periodical, neither of texts nor illustrations and charts, in part or as a whole. The published articles belong to the journal. Thus, the copyright of the article is transferred to the Publisher. Therefore, it is strictly forbidden partial or total copy of the article in the mainstream and electronic media without previous authorization from the RBSP. They must also mention articles about the topics published in this Journal. ACCEPTED CATEGORIES: 1 Theme articles: critical review or result from empirical, experimental or conceptual research about a current subject defined by the editorial council (10 to 20 pages). 2 Free theme original articles: 2.1 research: articles presenting final results of scientific researches (10 to 20 pages); 2.2 essays: articles with a critical analysis on a specific topic (5 to 8 pages); 2.3 review: articles with a critical review on literature about a specific topic, requested by the editors (8 to 15 pages). 3 Communications: reports on ongoing research, programs and technical reports (5 to 8 pages). 4 Theses and dissertations: abstracts of master degree’ dissertations and doctorate thesis/ licensure papers defended and approved by Brazilian universities (2 pages maximum). The abstracts must be sent with the official title, day and location of the thesis’ defense, name of the counselor and an available place for reference. 5 Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages). 6 Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages). 7 Letter to the editor: comments about published material (2 pages). 8 Documents: of official organization about relevant topics (8 to 10 pages).

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EDITORIAL The editors are responsible for the editorial, however a guest might also write it if the general Revista Baiana de Saúde Pública

editor asks him/her to do it (1 to 3 pages). GUIDELINES TO THE AUTHORS CHECK ITEMS FOR SUBMISSION As part of the submission process all the authors are supposed to verify the submission guidelines in relation to the items that follow. The submissions that are not in accordance with the rules will be sent back to the authors. GENERAL INSTRUCTIONS FOR SENDING MATERIAL The editors must evaluate the papers and the revisers will follow the order of receipt and shall abide by the following criteria of submission: a) all the submissions must be made by the publisher online submission system (SEER). The metadata must be filled in. Failure to do so will result in the nonevaluation of the article; b) the text pages must be formatted in 1.5 spacing, with 2 cm margins, Times New Roman typeface, font size 12, A4 standard page, numbered at top right; c) drawings and digital pictures will be forwarded in separate files; d) the maximum number of authors per manuscript is six (6). ARTICLES Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence. Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions. Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English. Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction – containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article. VII


ABSTRACTS The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information. ILLUSTRATIONS AND TABLES The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Word for Windows” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP). Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source. On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]). On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed. The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region – Brazil – 1986-1997). Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title. RESEARCH ETHICS Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section. REFERENCES Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources. The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time. Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

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References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Revista Baiana de Saúde Pública

Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br. When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al. Examples: a) BOOK Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) BOOK CHAPTER Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTICLE Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) THESIS AND DISSERTATION Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS Author and/or name of the main institution. Title of document or article. Obtained from [electronic address], accessed on [date]. Example: Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal IX


communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication, include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year. When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables. The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

Contact us Address: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br To submit an article access: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos. Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista. CATEGORÍAS ACEPTAS: 1

Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2 Artículos originales de temas libres: 2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas); 2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas); 2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas). 3 Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas). 4 Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas). Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta. 5 Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas). 6 Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas). 7 Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas). 8 Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

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EDITORIAL De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas). ORIENTACIONES A LOS AUTORES ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores. INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación: a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación; b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho; c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados; d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6). ARTÍCULOS Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia. Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués. Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés. Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias. XII


Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESÚMENES Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal. ILUSTRACIONES Y TABLAS Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor. En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]). En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados. Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos. REFERENCIAS Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes. XIII


Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto. Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito. Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br. Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al. Ejemplos: a) LIBRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIBRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTÍCULO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESIS Y DISERTACIÓN Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET Autores o sigla y/o nombre de la institución principal. Título del documento o artículo. Extraído de [sitio electrónico], consultado en [fecha]. Ejemplo: XIV


Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. Revista Baiana de Saúde Pública

ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año. Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas. Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

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Revista Baiana de Saúde Pública

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA – RBSP 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343

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ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES RESULTADOS DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPÊUTICO A PACIENTES HIPERTENSOS EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA PRIVADA NA BAHIA USO DE FITOTERÁPICOS E POTENCIAIS RISCOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: REFLEXÕES PARA PRÁTICA SEGURA CARTILHA EDUCATIVA PARA MULHERES SOBRE INCONTINÊNCIA URINÁRIA: CONCEPÇÃO E DESENVOLVIMENTO ACEITAÇÃO E USO DE TECNOLOGIAS MÓVEIS DE INFORMAÇÃO PELOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DE SAPEAÇU INGESTÃO DE CÁLCIO POR OBESOS ASSISTIDOS POR UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE ACURÁCIA DA CITOLOGIA VAGINAL E COLPOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NO CICAN-BAHIA CONHECIMENTO SOBRE A LUTA ANTIMANICOMIAL NO INTERIOR DE MATO GROSSO INTEGRAÇÃO ENSINO-SERVIÇO E SUAS PERSPECTIVAS AVALIATIVAS: A PERCEPÇÃO DOS ENVOLVIDOS MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS NO BRASIL DE 2004 A 2013 ANÁLISE DAS INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA NO OESTE DE SANTA CATARINA AUTOPERCEPÇÃO DA ALIMENTAÇÃO ENTRE USUÁRIOS DA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE E FATORES ASSOCIADOS EXPECTATIVAS DE PUÉRPERAS SOBRE A AVALIAÇÃO PUERPERAL GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE COMO TECNOLOGIA DE ANÁLISE E MONITORAMENTO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CEARÁ CARACTERÍSTICAS DA VIOLÊNCIA NO TRÂNSITO POR MEIO DE UMA MÍDIA TELEVISIVA ANÁLISE COMPARATIVA DE AGENTES MICROBIOLÓGICOS DO COLO UTERINO EM REGIÕES DO RIO GRANDE DO SUL FORMAÇÃO DE EDUCADORES PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE ÚNICA EM DISTRITO SANITÁRIO DE SALVADOR: ESTUDO PILOTO ARTIGO DE REVISÃO INTERSETORIALIDADE E INTERDISCIPLINARIDADE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: CONCEITO E SUA APLICABILIDADE NO CUIDADO EM SAÚDE MENTAL RELATOS DE EXPERIÊNCIA PROGRAMA PET-SAÚDE REDE CEGONHA: RELATO DE EXPERIÊNCIA IMPLANTAÇÃO DE UM BOLETIM INFORMATIVO COMO PROPOSTA DE HUMANIZAÇÃO NO PRONTO-SOCORRO DE UM HOSPITAL PÚBLICO

RBSP v. 41 n. 2 - abr. / jun. 2017  

http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp/issue/view/167

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