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ISSN 0100-0233 ISSN (online) 2318-2660

v. 42 n. 1 jan./mar. 2018

Secretaria da SaĂşde do Estado da Bahia


REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia EXPEDIENTE | CREDITS | CRÉDITOS

Rui Costa – Governador do Estado da Bahia Fábio Vilas-Boas – Secretário da Saúde ENDEREÇO • Secretaria da Saúde do

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CONSELHO EDITORIAL

Editorial Board

Rev. baiana saúde pública

Salvador

v. 42

n. 1

p. 1-224

jan./mar. 2018


ISSN: 0100-0233 ISSN (on-line): 2318-2660

Governo do Estado da Bahia Secretaria da Saúde do Estado da Bahia INDEXAÇÃO | INDEXING | INDEXACIÓN Periódica: Índice de Revistas Latinoamericanas em Ciências (México) Sumário Actual de Revista, Madrid LILACS-SP – Literatura Latinoamericana em Ciências de La Salud – Salud Pública, São Paulo Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Yayá Comunicação Revisão de provas | Proofreading | Revisión de pruebas: Yayá Comunicação Revisão técnica | Technical review | Revisión técnica: Lucitânia Rocha de Aleluia Tradução/revisão inglês | Translation/review english | Revisión/traducción inglés: Yayá Comunicação Tradução/revisão espanhol | Translation/review spanish | Traducción/revisión español: Yayá Comunicação Editoração eletrônica | Electronic publishing | Editoración electrónica: Yayá Comunicação Capa | Cover | Tapa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Solar do século XVIII) Fotos | Photos | Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos) Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral Tiragem – 100 exemplares | Circulation – 100 copies | Tirada – 100 ejemplares Distribuição – gratuita | Distribution – free of charge | Distribución – gratuita Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública is associated to Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública es asociada a la Associação Brasileira de Editores Científicos

Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 42, n. 1, jan./mar. 2018 Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2018. Trimestral. Publicado também como revista eletrônica. ISSN 0100-0233 E-ISSN 2318-2660 1. Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT

CDU 614 (813.8) (05)


S U M Á R I O

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C O N T E N T S

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S U M A R I O

EDITORIAL |EDITORIAL | EDITORIAL 5 Joana Molesini ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE FREE THEMED ORIGINAL ARTICLES ARTÍCULOS ORIGINALES DE TEMAS LIBRES CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE TRABALHADORES COM CÂNCER EM UMA REGIÃO DE FRUTICULTURA IRRIGADA

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EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF CANCER WORKERS IN AN IRRIGATED FRUIT PRODUCTION REGION CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE TRABAJADORES CON CÁNCER EN UNA REGIÓN DE FRUTICULTURA IRRIGADA Luiza Taciana Rodrigues de Moura, Paula Rayanne Lopes de Carvalho Aninger, Amanda Vieira Barbosa, Cheila Nataly Galindo Bedor CONCEPÇÕES E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE EM SAÚDE NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA

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CONCEPTIONS AND PRACTICES OF INTEGRAL HEALTH IN THE FAMILY HEALTH SUPPORT CENTER CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE INTEGRALIDAD EN SALUD EN EL NÚCLEO DE APOYO A LA SALUD DE LA FAMILIA Lilia Campos Nascimento, Vladimir Andrei Rodrigues Arce, Fernanda dos Reis Souza RELAÇÃO INTERTEXTUAL ENTRE SLOGANS E PRODUÇÃO CIENTÍFICA NO CAMPO DO HIV/AIDS

41

INTERTEXTUAL RELATION BETWEEN SLOGANS AND SCIENTIFIC PRODUCTION IN THE FIELD OF HIV/AIDS RELACIÓN INTERTEXTUAL ENTRE SLOGANS Y LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN EL CAMPO DEL VIH/SIDA Cleuma Sueli Santos Suto, Milena Vaz Sampaio Santos, Paula Patrícia Santana Rios, Mirian Santos Paiva ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS EVITÁVEIS EM PEQUENOS MUNICÍPIOS

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FAMILY HEALTH STRATEGY AND MORBIMORTALITY FOR AVOIDABLE CHRONIC DISEASES IN SMALL MUNICIPALITIES ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Y MORBIMORTALIDAD POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EVITABLES EN PEQUEÑOS MUNICIPIOS Cassia Regina Gotler Medeiros, Lydia Christmann Espindola Koetz, Magali Teresinha Quevedo Grave, Luciane Marques Raupp, Morgana Salvadori, Ana Luísa Freitag FATORES ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DO PARTO CESÁREO EM UM HOSPITAL PÚBLICO DA BAHIA

76

FACTORS ASSOCIATED WITH CAESAREAN DELIVERY IN A PUBLIC HOSPITAL OF BAHIA FACTORES ASOCIADOS CON LA OCURRENCIA DE CESÁREA EN HOSPITAL PÚBLICO DE BAHIA Cinoélia Leal de Souza, Leide Jane Ferreira Mamédio, Mônica Farias Brito, Vandeilton Damião Oliveira da Silva, Kelly Albuquerque de Oliveira, Elaine Santos da Silva IMPACTO DE UMA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NAS PRÁTICAS ALIMENTARES DE ESTUDANTES DE UMA ESCOLA PARTICULAR

92

IMPACT OF A NUTRITION INTERVENTION TO THE DIETARY PRACTICES OF STUDENTS OF A PRIVATE SCHOOL IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS DE ESTUDIANTES DE UNA ESCUELA PRIVADA Kivia Kelly Bezerra do Nascimento, Bruna Yhang da Costa Silva QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS DIABÉTICOS ASSISTIDOS NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA QUALITY OF LIFE IN ELDERLY DIABETICS ASSISTED IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY CALIDAD DE VIDA EN ANCIANOS DIABÉTICOS QUE RECIBEN ASISTENCIA EN LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Emília Natali Cruz Duarte, Ana Paula de Oliveira Marques, Marcia Carrera Campos Leal

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PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO EM SAÚDE BUCAL DE USUÁRIOS DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA

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ORAL HEALTH PRACTICES OF USERS OF THE FAMILY HEALTH PROGRAM PRÁCTICAS DE SALUD ORAL DE LOS USUARIOS DEL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA Taiane de Oliveira Gonzaga Santos, Mariângela Silva de Matos, Sonia Cristina Lima Chaves, Thaís Régis Aranha Rossi, Andréia Cristina Leal Figueiredo, Ana Maria Freire de Lima Almeida DIFICULDADES E FACILIDADES NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

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DIFFICULTIES AND FACILITIES IN THE PLANNING PROCESS FOR HEALTH IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY DIFICULTADES Y FACILIDADES EN EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN EN SALUD EN LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA Sueli Vieira dos Santos, Cezar Augusto Casotti, Alba Benemérita Alves Vilela, Sheylla Nayara Sales Vieira, Adriana Alves Nery CUIDADO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE JUNTO À POPULAÇÃO MASCULINA

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THE CARE OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT FOR THE MALE POPULATION EL CUIDADO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD JUNTO A LA POBLACIÓN MASCULINA Rebeca Valentim Leite, Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira ARTIGOS DE REVISÃO REVIEW ARTICLES ARTÍCULOS DE REVISIÓN FONOAUDIOLOGIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE: REVISÃO INTEGRATIVA

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SPEECH, LANGUAGE AND HEARING SCIENCES AND HEALTH PROMOTION: INTEGRATIVE REVIEW FONOAUDIOLOGÍA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: REVISIÓN INTEGRADORA Maria Fernanda Beirão Cabrera, Elisabeth da Silva Eliassen, Aline Megumi Arakawa-Belaunde ABORDAGEM ATUAL DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL NO PERÍODO GRAVÍDICO

199

CURRENT APPROACH TO VULVOVAGINAL CANDIDIASIS IN THE PREGNANCY PERIOD ABORDAJE ACTUAL DE LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL DURANTE LA GESTACIÓN Fernanda de Moura Soares, Rafael Monteiro Pereira RELATO DE EXPERIÊNCIA EXPERIENCE REPORT RELATO DE EXPERIENCIA AÇÃO DE INTERVENÇÃO COM USUÁRIOS DO SUS: UMA ESTRATÉGIA DE HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE DE ALAGOAS

208

INTERVENTION ACTION WITH SUS USERS: A HUMANIZATION STRATEGY IN ALAGOAS HEALTH ACCIÓN DE INTERVENCIÓN CON USUARIOS DEL SUS: UNA ESTRATEGIA DE HUMANIZACIÓN EN LA SALUD DE ALAGOAS Kalina Karla de Morais Veloso, Adriana Araújo Silva, Elayne Vieira dos Santos, Luzia Maria da Guia Malta Prata RESUMO DE DISSERTAÇÃO MASTER THESIS TESIS DE MAESTRÍA A FORMAÇÃO EM SAÚDE FRENTE ÀS NECESSIDADES DAS PESSOAS IDOSAS

221

HEALTH TRAINING AGAINST THE NEEDS OF ELDERLY PEOPLE LA FORMACIÓN EN SALUD FRENTE A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS AYORES Rafael Rodolfo Tomaz de Lima DIRETRIZES PARA AUTORES GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2892

Revista Baiana de Saúde Pública

EDITORIAL

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EDITORIAL

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EDITORIAL

Começamos 2018 muito motivados para oferecer o melhor aos nossos colaboradores e leitores. Assim, este volume reúne um conjunto de 14 textos, que acreditamos conter elementos importantes para se pensar o Sistema Único de Saúde (SUS) como promotor das condições de vida das pessoas. Neste número, 10 textos são Artigos Originais de Temas Livre, dos quais 6 centrados na Estratégia da Saúde da Família, que refletem o alcance de melhores resultados para a saúde da população quando se investe em ações de atenção primária e equipes multidisciplinares por meio dessa estratégia. São eles: “Concepções e Práticas de Integralidade em Saúde no Núcleo de Apoio à Saúde da Família”; “Estratégia Saúde da Família e Morbimortalidade por Doenças Crônicas e Evitáveis em Pequenos Municípios”; “Qualidade de vida em Idosos Diabéticos Assistidos na Estratégia de Saúde da Família”; “Práticas de Autocuidado em Saúde Bucal de Usuários do Programa Saúde da Família”; “Dificuldades e Facilidades no Processo de Planejamento em Saúde na Estratégia de Saúde da Família”; “Cuidado do Agente Comunitário de Saúde Junto à População Masculina.” Ainda neste grupo, os outros quatro artigos têm assuntos de grande relevância intitulados: “Caracterização Epidemiológica de Trabalhadores com Câncer em uma Região de Fruticultura Irrigada”; “Relação Intertextual entre Slogans e Produção Científica no Campo do HIV/Aids”; “Fatores Associados à Ocorrência do Parto Cesáreo em um Hospital Público da Bahia”; “Impacto de uma Intervenção Nutricional nas Práticas Alimentares de Estudantes de uma Escola Particular.” Na categoria de Revisão temos dois artigos com assuntos igualmente palpitantes. O primeiro tem como título “Fonoaudiologia e Promoção da Saúde: Revisão Integrativa” e o segundo, “Abordagem Atual da Candidíase Vulvovaginal no Período Gravídico.” Complementando os trabalhos desta edição apresentamos um Relato de Experiência sobre a “Ação de Intervenção com Usuários do SUS: Uma Estratégia de Humanização na Saúde de Alagoas” e um Resumo de Dissertação: “A Formação em Saúde Frente às Necessidades das Pessoas Idosas.” Por fim, com textos de diversas áreas da saúde, esperamos contribuir com o acesso de informações para superar o maior desafio que enfrenta o sistema de saúde brasileiro no momento, que é fazer as transformações necessárias para o desenvolvimento de um SUS ousado e eficiente, na busca da equidade e respeito à necessidade da população.

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Agradecemos a colaboração de todos os revisores, autores e leitores, registrando que é importante contar com parcerias comprometidas com os objetivos da Revista Baiana de Saúde Pública. Joana Molesini Editora Geral da Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP)

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2363

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE TRABALHADORES COM CÂNCER EM UMA REGIÃO DE FRUTICULTURA IRRIGADA Luiza Taciana Rodrigues de Mouraa Paula Rayanne Lopes de Carvalho Aningerb Amanda Vieira Barbosac Cheila Nataly Galindo Bedord Resumo A exposição humana a agrotóxicos pode causar intoxicações agudas e crônicas com diversas implicações no processo saúde-doença dos indivíduos; dentre os efeitos da exposição crônica aos agrotóxicos encontram-se as neoplasias malignas. O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil clínico-epidemiológico dos trabalhadores com câncer em tratamento em um centro de oncologia. Participaram do estudo 83 pacientes com câncer divididos em dois grupos. Um constituído por 36 trabalhadores rurais expostos a agrotóxicos e outro por 47 participantes de outras profissões. Foi realizada entrevista com instrumento estruturado que abordou características clínico-epidemiológicas, ambientais e de morbidade. Realizou-se análise estatística descritiva e aplicou-se teste de Mann-Whitney. Os resultados indicam maioria de participantes do sexo masculino com predominância de neoplasias do sistema hematológico e câncer de próstata, evidenciando um perfil de adoecimento por câncer diferenciado das estimativas para o Brasil e região nordeste. Nos trabalhadores rurais, foram identificadas vulnerabilidades durante a exposição ocupacional como baixa escolaridade, longo tempo de exposição e descarte incorreto das embalagens vazias. Concluiu-se que o perfil de adoecimento dos trabalhadores rurais pode estar relacionado ao modo de produção agrário vigente na região, associado às vulnerabilidades durante a exposição ocupacional. A alta prevalência de câncer do sistema hematológico nos participantes não diretamente Enfermeira. Mestre em Ciências. Docente Assistente do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Vale do São Francisco. Petrolina, Pernambuco, Brasil. b Farmacêutica. Mestre em Ciências. Petrolina, Pernambuco, Brasil. c Discente de Medicina da Universidade Federal do Vale do São Francisco. Petrolina, Pernambuco, Brasil. d Biomédica. Doutora em Saúde Pública. Docente Adjunta do Colegiado de Ciências Farmacêuticas da Universidade Federal do Vale do São Francisco. Petrolina, Pernambuco, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida José Sá Maniçoba, s/n, Colegiado de Enfermagem, Centro. Petrolina, Pernambuco, Brasil. CEP: 56304-205. E-mail: luiza.taciana@univasf.edu.br a

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expostos a agrotóxicos pode sugerir a importância da exposição indireta a esses compostos. Palavras-chave: Agroquímicos. Neoplasias. Saúde do trabalhador. Epidemiologia.

EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF CANCER WORKERS IN AN IRRIGATED FRUIT PRODUCTION REGION Abstract Human exposure to pesticides can cause acute and chronic intoxications with diverse implications in the health-disease process of individuals; among the effects of chronic exposure to pesticides are malignant neoplasms. The objective of this study was to describe the clinical-epidemiological profile of workers with cancer undergoing treatment at an oncology center. 83 cancer patients were divided into two groups. One consisting of 36 rural workers exposed to pesticides and the other by 47 participants from other professions. An interview was conducted with a structured instrument that addressed clinical-epidemiological, environmental and morbidity characteristics. A descriptive statistical analysis was performed and the Mann-Whitney test was applied. The results indicate a majority of male participants with predominance of neoplasms of the hematologic system and prostate cancer, evidencing a profile of cancer illness differentiated from the estimates for Brazil and northeast region. In rural workers, vulnerabilities were identified during occupational exposure such as low schooling, long exposure time and incorrect disposal of empty containers. It was possible to conclude that the sickness profile of rural workers may be related to the agrarian mode of production in the region, associated with vulnerabilities during occupational exposure. The high prevalence of hematological system cancer in participants not directly exposed to pesticides may suggest the importance of indirect exposure to these compounds. Keywords: Agrochemicals. Neoplasms. Occupational health. Epidemiology.

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE TRABAJADORES CON CÁNCER EN UNA REGIÓN DE FRUTICULTURA IRRIGADA Resumen La exposición humana a agrotóxicos puede causar intoxicaciones agudas y crónicas con diversas implicaciones en el proceso salud-enfermedad de los individuos; entre

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Revista Baiana de Saúde Pública

los efectos de la exposición crónica a los agrotóxicos se encuentran las neoplasias malignas. El objetivo de este trabajo fue describir el perfil clínico-epidemiológico de los trabajadores con cáncer en tratamiento en un centro de oncología. En el estudio participaron 83 pacientes con cáncer divididos en dos grupos. Uno constituido por 36 trabajadores rurales expuestos a agrotóxicos y otro por 47 participantes de otras profesiones. Fue realizada una entrevista con un instrumento estructurado que abordó características clínico-epidemiológicas, ambientales y de morbilidad. Fue realizado análisis estadístico descriptivo y aplicóse la prueba de MannWhitney. Los resultados indican la mayoría de los participantes del sexo masculino con predominio de neoplasias del sistema hematológico y cáncer de próstata, evidenciando un perfil de enfermedad por cáncer diferenciado de las estimaciones para Brasil y región nordeste. En los trabajadores rurales, identificaronse vulnerabilidades durante la exposición ocupacional como baja escolaridad, largo tiempo de exposición y descarte incorrecto de los envases vacíos. Concluyóse que el perfil de enfermedad de los trabajadores rurales puede estar relacionado con el modo de producción agrícola vigente en la región, asociado a las vulnerabilidades durante la exposición ocupacional. La alta prevalencia de cáncer del sistema hematológico en los participantes no directamente expuestos a agrotóxicos puede sugerir la importancia de la exposición indirecta a estos compuestos. Palabras clave: Agroquímicos. Neoplasias. Salud laboral. Epidemiología.

INTRODUÇÃO A exposição humana a agrotóxicos influencia no processo saúde-doença tanto da população diretamente exposta a esses compostos, a exemplo dos trabalhadores rurais, como dos consumidores de água e alimentos contaminados. Dentre os efeitos da exposição crônica aos agrotóxicos encontram-se as neoplasias malignas1-3. Estudo que revisou evidências epidemiológicas relacionadas à exposição ocupacional a agrotóxicos e à incidência de câncer identificou 19 produtos associados ao aumento do risco de vários tipos de neoplasias malignas. Dentre eles: os organofosforados relacionados a câncer de pulmão e cólon; os piretroides associados a mieloma múltiplo; e os carbamatos com forte associação ao melanoma3. Outras pesquisas relacionaram a presença de agrotóxicos em amostras biológicas, sangue e urina, a um aumento do risco de câncer de mama em mulheres e de leucemia em crianças4-5. Os agrotóxicos podem ser indutores do processo de carcinogênese por mecanismos genotóxicos como a formação de adutos de ácido desoxirribonucleico (DNA),

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alterações de micronúcleos e aberrações cromossômicas6. Esses compostos também podem induzir mudanças epigenéticas como alterações hereditárias de metilação do DNA, estresse oxidativo e toxicidade mediada por ativação de receptores hormonais1-2. O estabelecimento do nexo causal entre exposição a agrotóxicos e efeitos crônicos tem sido apontado como uma das principais barreiras para ao banimento ou restrição do uso dessas substâncias, principalmente nos países em desenvolvimento7. Em relação às neoplasias malignas, isso ocorre principalmente pelas limitações nas metodologias dos estudos relacionadas ao próprio metabolismo desses compostos, à dificuldade de extrapolar o resultado de estudos em animais para a espécie humana, à múltipla exposição a produtos, à variabilidade nos métodos de aplicação e ao longo tempo entre a exposição e o surgimento do câncer6,8. Nesse sentido, os estudos epidemiológicos são ferramentas importantes, que permitem discutir mais detalhadamente a relação entre as características de exposição a esses compostos e o perfil de morbimortalidade por câncer. Nesses estudos é essencial o apontamento de diversos elementos como risco ocupacional, nocividade dos agrotóxicos utilizados, condições de exposições e as vulnerabilidades das populações expostas. Na região do submédio do Vale do São Francisco, especificamente no polo Petrolina (PE) – Juazeiro (BA), que possui como atividade econômica mais importante a fruticultura irrigada, foi identificado uso indiscriminado de agrotóxicos, principalmente os organofosforados, em condições inseguras de trabalho que comprometem a saúde dos expostos9. Estudos sobre câncer na região demonstraram um aumento de mortalidade por doenças neoplásicas, em ambos os sexos, sendo que, em trabalhadores rurais, as principais taxas de mortalidade por câncer estavam relacionadas às neoplasias malignas de próstata e de pulmão10-11. Considerando as vulnerabilidades da população do submédio do Vale do São Francisco aos efeitos da utilização indiscriminada de agrotóxicos, somadas à escassez de estudos regionais que comprovem a associação entre o aumento do risco de incidência de câncer e a exposição a esses agentes tóxicos, este estudo teve como objetivo descrever o perfil clínico-epidemiológico de trabalhadores acometidos por câncer em tratamento em um Centro de Oncologia do submédio do Vale do São Francisco, comparando os resultados entre os trabalhadores rurais e outros profissionais. MATERIAL E MÉTODOS Estudo do tipo quantitativo, transversal e descritivo, realizado em um Centro de Oncologia do município de Juazeiro, Bahia, referência no tratamento de câncer para a população de 53 municípios dos Estados da Bahia e Pernambuco.

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O município de Juazeiro localiza-se ao norte da Bahia, faz divisa com o município de Petrolina, Pernambuco, apresenta uma área de 6.500 km2, e população de 197.965 habitantes12. O polo Petrolina-Juazeiro é o principal centro de produção e exportação de frutas tropicais do país, com destaque para a produção de manga e uva, tendo uma parcela importante da sua população trabalhando neste setor produtivo13. Foram selecionados pacientes com câncer em tratamento no Centro de Oncologia do Hospital Regional de Juazeiro, divididos em dois grupos. Os pacientes com 18 anos ou mais de idade, de ambos os sexos, e que trabalhavam ou tinham trabalhado por pelo menos cinco anos no cultivo de frutas e hortaliças, atuando nos processos de preparação, manejo e aplicação de agrotóxicos, foram inclusos no grupo de trabalhadores rurais. Como critérios de inclusão para o grupo de outros profissionais, foram considerados os pacientes com câncer que nunca tenham residido em zona rural e/ou trabalhado em atividades que envolvessem utilização de agrotóxicos. A amostra foi calculada pelo levantamento dos prontuários dos pacientes em tratamento na clínica no mês de agosto de 2013. Nessa época, havia 58 pacientes provenientes de zona rural e 105 pacientes de zona urbana. Considerando um nível de confiança de 95%, um erro amostral de 5%, calculou-se o número de participantes de cada grupo, resultando em 51 indivíduos no grupo de trabalhadores rurais e 83 indivíduos no grupo de outros profissionais, totalizando uma população de 134 pacientes. Apesar de ter sido feito o cálculo de amostra, os participantes foram selecionados por conveniência, sendo estudados todos os casos que aceitaram participar da pesquisa. Por essa razão, não foi possível realizar a pesquisa com o número de indivíduos preconizado pelo cálculo da amostra devido à recusa dos pacientes em colaborar com o estudo. Os participantes foram entrevistados pelo pesquisador, com a utilização de um formulário estruturado com dados relativos às características sociodemográficas, clínicas, ambientais e ocupacionais. As informações complementares sobre a doença foram obtidas por consulta aos prontuários médicos. A coleta de dados ocorreu de novembro de 2013 a março de 2014. Foi feita análise descritiva por estatística simples e também foi realizado um cruzamento entre as variáveis: tipos de câncer e categoria profissional. O teste de ShapiroWilk identificou que os dados não seguem uma distribuição normal, por isso foi aplicado teste estatístico de Mann-Whitney para comparação dos resultados entre os grupos. A significância estatística foi determinada considerando intervalo de confiança de 95% e valor de p<0.05. Na análise estatística, foi utilizado o programa R 3.0.1.

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O estudo não possui conflito de interesses e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Deontologia em Estudos e Pesquisas (CEDEP) da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF) protocolo n. 0014/040613 CEDEP/UNIVASF. RESULTADOS No período estudado, foram coletados dados de 36 participantes do grupo de trabalhadores rurais e de 47 participantes do grupo de outros profissionais, totalizando uma amostra de 83 participantes. Os dados serão apresentados a seguir, de maneira comparativa ente os grupos. A Tabela 1 descreve as características demográficas, socioeconômicas e de hábitos de vida. Tabela 1 – Distribuição dos participantes conforme características demográficas, socioeconômicas e hábitos de vida. Juazeiro, Bahia, Brasil – 2014 Variáveis

Grupo trabalhadores rurais n=36 n

%

Grupo outros profissionais n=47 n

Total n=83

%

n

%

Sexo Feminino

6

16,7

19

40,4

25

30,1

Masculino

30

83,3

28

59,6

58

69,9

Faixa etária (anos) 20-40

3

8,4

4

8,5

7

8,4

41-60

14

38,9

19

40,4

33

39,8

61 e +

19

52,7

24

51,1

43

51,8

Escolaridade 11

30,6

9

19,2

20

24,1

Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo ou mais Renda Mensal

Sem instrução

20

55,5

16

34,0

36

43,4

5

13,9

22

46,8

27

32,5

1 salário mínimo

33

91,7

32

68,1

65

78,3

2 - 4 salários mínimos

1

2,8

13

27,7

14

16,9

≥ 5 salários mínimos

2

5,5

2

4,2

4

4,8

Sim

23

63,9

24

51

47

56,6

Não

13

36,1

23

49

36

43,4

Hábitos de vida Tabagismo

Atividade física Sim

15

41,7

20

42,5

35

42,2

Não

21

58,3

27

57,5

48

57,8

Sim

07

19,4

04

8,5

11

13,3

Não

29

80,6

43

91,5

72

86,7

Consumo de álcool

Fonte: Elaboração própria.

12


Revista Baiana de Saúde Pública

Os trabalhadores rurais representavam 43,3% (n=36) da população estudada. Nos participantes do grupo de outros profissionais, as ocupações mais frequentes foram do lar (27,6%, n=13), pedreiro (12,7%, n=6) e motorista (10,6%, n=5). Para a análise da distribuição dos tipos de câncer, as neoplasias leucemia, linfoma Hodgkin, linfoma não-Hodgkin e mieloma múltiplo foram agrupadas como cânceres hematológicos, seguindo o modelo de outros estudos14-15. Considerando os tipos de câncer de acordo com sua localização primária, no total da amostra, o câncer hematológico foi o mais frequente (27,7%, n=23), seguido pelos cânceres de próstata (15,7%, n=13), pulmão (10,8%, n=9) e cólon (10,8%, n=9). O Gráfico 1 evidencia as principais neoplasias por grupos de trabalhadores, sendo também as neoplasias hematológicas as mais frequentes em ambos os grupos, 25% no grupo de trabalhadores rurais e 29,8% no grupo de outros profissionais. O teste estatístico de MannWhitney obteve valor de p unilateral=0.2773 e valor de p bilateral=0.5545, evidenciando que não há diferença estatística significante na comparação entre as duas amostras, ou seja, a distribuição dos tipos de câncer é semelhante em ambos os grupos. Gráfico 1 – Distribuição das neoplasias conforme localização primária do tumor

Total de participantes dos grupos

por grupo. Juazeiro, Bahia, Brasil – 2014 16

14

14 12 9

10

8

8 5

6

5

4

6 4

3

4

3 3 1

4

2

3

1

2

1

2

1 1

1 1

0

s

ico

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ad

fíg

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te

ar

p rc

sm

la

ícu

s ve

sa Localização primária do tumor Grupo de trabalhadores rurais

Grupo de outros profissionais

Fonte: Elaboração própria.

Considerando a distribuição dos tipos de câncer por sexo, a Tabela 2 mostra que, no grupo de trabalhadores rurais, as neoplasias do sistema hematológico foram as mais frequentes tanto em homens quanto em mulheres. No grupo de outros profissionais, os cânceres

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mais prevalentes nas mulheres foram as neoplasias do sistema hematológico e nos homens houve maior frequência de câncer de próstata. Tabela 2 – Distribuição dos participantes dos grupos conforme tipo de câncer e gênero. Juazeiro, Bahia, Brasil – 2014

Tipos de câncer/ sexo

Hematológico

Grupo trabalhadores rurais n=36

Grupo outros profissionais n=47

Total n=83

Masculino n=30

Feminino n=6

Masculino n=28

Feminino n=19

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

6

20

3

50

7

25

7

36,8

13

22,4

10

40

Masculino n=58

Feminino n=25

Próstata

5

16,6

-

-

8

28,5

-

-

13

22,4

-

-

Cólon

4

13,3

1

16,7

1

3,5

3

15,8

5

8,6

4

16

Pulmão

3

10

-

-

3

10,7

3

15,8

6

10,3

3

12

Reto

1

3,3

2

33,3

2

7,1

1

5,2

3

5,2

3

12

Estômago

1

3,3

-

-

3

10,7

1

5,2

4

7

1

4

Melanoma

1

3,3

-

-

3

10,7

1

5,2

4

7

1

4

Bexiga

3

10

-

-

-

-

1

5,2

3

5,2

1

4

Fígado

2

6,6

-

-

-

-

1

5,2

2

3,4

1

4

Pênis

2

6,6

-

-

-

-

-

-

2

3,4

-

-

Sarcoma de partes moles

1

3,3

-

-

1

3,5

-

-

2

3,4

-

-

Vesícula

1

3,3

-

-

-

-

1

5,2

1

1,7

1

4

Total

30

100

6

100

28

100

19

100

58

100

25

100

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado:

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Dentre a população de trabalhadores rurais que participou desse estudo, buscou-se a caracterização da exposição ocupacional a agrotóxicos. Esses trabalhadores plantavam principalmente feijão, milho, cebola e melancia. Cerca de 90% (n=32) referiram o cultivo de mais de um tipo de cultura e 61% (n=22) dos entrevistados são proprietários da terra em que trabalham. Em relação aos agrotóxicos, os mais utilizados pertenciam ao grupo químico dos organofosforados (56,4%), seguidos dos piretroides (12,8%), e todos foram classificados de medianamente a extremamente tóxicos. É importante enfatizar que 33,3% dos trabalhadores (n=12), referiram usar mais de 1 agrotóxico, e 33,3% (n=12) não sabiam o nome do produto que manipulavam. Dos nomes de agrotóxicos citados, 5 não foram identificados e 2 princípios ativos já foram banidos de comercialização no Brasil (metamidofós e endossulfam).

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Revista Baiana de Saúde Pública

Foram observadas muitas vulnerabilidades durante a exposição a agrotóxicos, como o uso prolongado desses produtos, a falta de orientação em relação a sua utilização adequada e o descarte inadequado das embalagens vazias. Outra variável importante é a distância da residência até a plantação em que os agrotóxicos são aplicados, a maioria das casas localiza-se a até 500 metros do local (Tabela 3). Tabela 3 – Características de exposição dos trabalhadores rurais aos agrotóxicos. Juazeiro, Bahia, Brasil – 2014 (continua)

Características de exposição

n=36

%

1-5

8

22,2

6-10

7

19,5

>10

18

50,0

Não lembra

3

8,3

Tempo utilização de agrotóxicos (anos)

Média ± Desvio padrão

14 ± 11,9

Tipo de aplicação Bomba costal

30

83,3

Manual

01

2,8

Motorizada

03

8,3

Não lembra

2

5,6

1-4

7

19,4

5-8

21

58,3

9e+

3

8,3

Não lembra

5

14,0

Tempo de exposição diária (horas)

Média ± Desvio padrão

5 ± 3,18

Tempo de exposição em dias por semana 1-4

25

69,4

5e+

7

19,5

Não lembra

4

11,1

Média ± Desvio padrão

3 ± 1,76

Última vez que usou (anos) 0-1

13

36,1

2-9

8

22,3

10 e +

13

36,1

Não lembra

2

5,5

Não lembra

2

5,5

Sim

11

30,5

Não

23

64,0

Não respondeu

2

5,5

Recebe orientação para uso do produto

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Tabela 3 – Características de exposição dos trabalhadores rurais aos agrotóxicos. Juazeiro, Bahia, Brasil – 2014 (conclusão)

Características de exposição

n=36

%

n=11

Quem orienta Agrônomo

1

9,2

Técnico agrícola

5

45,4

Vendedor

5

45,4

Sim

12

33,3

Não

22

61,1

Não respondeu

2

5,6

Tem o hábito de ler os rótulos

Compra com receituário agronômico Sim

4

11,1

Não

29

80,6

Não sabe

3

8,3

Deixa ao ar livre

9

25,0

Devolve na associação/loja

14

38,9

Enterra

2

5,6

Queima

8

22,2

Não sabe

3

8,3

11

30,5

Destino das embalagens vazias

Distância da residência até plantação 0-500m 501-1000 m

4

11,2

1001m e +

10

27,8

Não sabe

11

30,5

Fonte: Elaboração própria.

Entre os participantes, 36,1% (n=13) declaram não usar nenhum tipo de equipamento de proteção individual (EPI). Além disso, dos 23 trabalhadores rurais que usavam EPI, apenas 8,7% o faziam de maneira completa. Quando questionados sobre já terem sofrido intoxicação por agrotóxicos, a maioria respondeu negativamente (Tabela 4), porém 25 agricultores (69,4%) relataram ter sintomas após a manipulação dos compostos químicos, sendo, os mais citados, tontura, prurido intenso, dor de cabeça, lacrimejamento, espirros, formigamento de pálpebra e lábios, fraqueza, visão turva. Desses trabalhadores, 36% (n=9) referiram mais de 5 sintomas.

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Tabela 4 – Características das intoxicações por agrotóxicos. Juazeiro, Bahia, Brasil –2014 Características da intoxicação

n=36

%

Sim

9

25

Não

27

75

Já sofreu intoxicação por agrotóxico

Produto associadoà intoxicação

n=9

Karate

1

11,1

Curacron

1

11,1

Endossulfan

1

11,1

Lannate

1

11,1

Polytrin

1

11,1

Não sabe

4

44,5

Sim

3

33,3

Não

6

66,7

Procurou atendimento médico

Fonte: Elaboração própria

DISCUSSÃO Neste estudo, a população acometida por câncer é composta, na sua maioria, por homens na faixa etária acima de 61 anos. A maior frequência de participantes do sexo masculino entre os trabalhadores rurais deve-se às características dos critérios de inclusão dos mesmos no grupo, pois, no âmbito da agricultura, os aplicadores e manipuladores de agrotóxicos são, na maioria, homens, excetuando-se algumas situações que ocorrem na agricultura familiar, em que, eventualmente, as mulheres podem exercer tais funções. Outra questão que explica a maior proporção de homens em ambos os grupos é que o tratamento das neoplasias de mama e colo de útero tem como referência para tratamento um Centro de Oncologia no município de Petrolina, Pernambuco, o que torna reduzida a procura do serviço onde foi feita a pesquisa para esse tipo de doença, específica em mulheres. Considerando a faixa etária, a predominância de casos de câncer por volta dos 60 anos de idade é compatível com o encontrado em outros estudos16-17. As condições socioeconômicas evidenciadas pelo baixo nível de escolaridade, índice alto de analfabetismo e renda predominante de 1 salário mínimo, influenciam em vários aspectos, como: manutenção do estado de saúde do indivíduo; conhecimento a respeito do câncer; acesso aos serviços de saúde; e identificação de riscos na manipulação de produtos químicos. Estudo feito no Rio de Janeiro identificou que o baixo nível de escolaridade está

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entre os principais fatores responsáveis pelos níveis de contaminação por agrotóxicos, pois torna difícil o entendimento, mesmo superficial, de informações técnicas e a interpretação de figuras presentes em rótulos e bulas de formulações de agrotóxicos18. O tabagismo, o uso excessivo de álcool, a obesidade, práticas inadequadas de alimentação e o sedentarismo são os principais fatores de risco modificáveis para a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis no mundo, entre elas o câncer19. A prevalência de tabagismo entre os participantes da pesquisa foi maior do que em estudo realizado nas capitais brasileiras, em que a frequência de fumantes foi de 14,8%, sendo maior entre os homens (18,1%) do que entre as mulheres (12%)20. Já o consumo de álcool foi menor do que a prevalência de 38,3% de uso da substância no Brasil, no mês de realização da pesquisa21. O tabagismo é responsável por 90% dos casos de câncer de pulmão e por 30% das mortes ocorridas por outros tipos de câncer como boca, laringe, esôfago, estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo do útero e leucemia22. Neste estudo, as neoplasias mais frequentes nas diversas classes de trabalhadores foram as do sistema hematológico, de próstata, cólon e pulmão. Há uma maior prevalência de tipos de cânceres específicos entre algumas profissões como câncer de pulmão entre pintores e mecânicos; câncer de bexiga em metalúrgicos, pintores e motoristas; câncer de cavidade nasal e orofaringe entre carpinteiros, pedreiros e pintores; câncer de estômago em motoristas e trabalhadores de limpeza; e câncer de fígado entre mecânicos23. Porém as profissões citadas entre os portadores de câncer, além dos trabalhadores rurais, foram do lar, pedreiro e motorista. Ao avaliar a prevalência dos tipos de câncer na população estudada, observa-se que há diferenças em relação às estimativas de câncer para o Brasil em 2014: dos 203.930 casos novos estimados para a população masculina, a maior incidência seria de câncer de próstata (22,8%), seguido de traqueia, brônquios e pulmão (5,4%), e os cânceres hematológicos apareceriam em 5º lugar, com 3,72% dos casos. Nas mulheres, dos 190.520 casos novos estimados, haveria maior incidência de câncer de mama (20,8%), seguido de câncer de cólon e reto (6,4%), com as neoplasias do sistema hematológico ocupando o 5º lugar (3,7%)24. Para a região Nordeste, a estimativa, em 2014, seria de uma maior incidência de câncer de próstata (27,2%) e estômago (5,9%) nos homens, enquanto nas mulheres haveria maior incidência de câncer de mama (20,4%) e colo de útero (10,4%). Em ambos os sexos, as neoplasias malignas do sistema hematológico ocupariam o 5º lugar na incidência de todos os casos, seguindo o perfil da estimativa para a população total do Brasil24. Neste estudo, o câncer hematológico ocupa o 1º lugar entre as mulheres (40%), sendo, também, mais frequente nos homens, conjuntamente com o câncer de próstata (22,4% cada). Ressalta-se que, mesmo se os

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cânceres hematológicos fossem descritos separadamente, as leucemias (n=9, 10/8%) e linfomas (n=9, 10,8%) ocupariam o segundo lugar na prevalência entre os participantes, ficando atrás, apenas, do câncer de próstata. Deve-se considerar, também, que no Centro de Oncologia estudado não há atendimento para cânceres ginecológicos, que são os mais frequentes entre as mulheres no Brasil. Provavelmente, se houvesse tratamento para esses tipos de câncer, as neoplasias do sistema hematológico apareceriam após os cânceres ginecológicos, mas ainda ocupando uma posição acima do esperado para 2014. O modo de produção agrário, predominante no submédio do Vale do São Francisco, com ênfase na agricultura irrigada e utilização massiva de agrotóxicos, pode ser um dos fatores ambientais e sociais que estejam influenciando no processo saúde-doença das populações expostas a esses produtos químicos, cuja consequência é um perfil de acometimento de câncer diferente dos padrões estimados para o Brasil e para a região Nordeste. Em regiões agrícolas no Brasil, estudos descrevem um maior risco de incidência de câncer nos trabalhadores rurais expostos a agrotóxicos. Entre os tipos de câncer mais frequentes nesses trabalhadores, estão: linfomas não-Hodgkin, estômago e cérebro17,25-26. A semelhança na distribuição dos tipos de câncer entre os grupos de trabalhadores rurais e de outros profissionais sugere que ambas as populações estão expostas aos mesmos fatores e determinantes para o câncer. Nessa região, devido ao uso maciço e sem controle de agrotóxicos, já descritos em literatura, a população é vulnerável aos efeitos desses compostos, entre eles o câncer9. Estudo sobre mortalidade feito nos municípios de Petrolina e Juazeiro verificou maior prevalência de taxas de mortalidade por câncer de encéfalo, linfoma não-Hodgkin, leucemia e câncer de bexiga na população de zona rural, quando comparada à população da zona urbana10. A exposição crônica a agrotóxicos pode aumentar o risco de incidência de neoplasias de pele, pulmão, bexiga, cavidade oral, faringe, laringe, leucemias, mieloma múltiplo, linfomas não-Hodgkin, estômago e esôfago, pâncreas, mama e cérebro23. Entre os fatores de risco associados à incidência de linfoma não-Hodgkin estão: imunossupressão, exposição a agentes infecciosos e químicos, principalmente na situação de exposição ocupacional. Em particular, a exposição a agrotóxicos na atividade agrícola tem sido foco de estudos pelo aumento do risco de incidência de linfomas entre os trabalhadores rurais15. Uma revisão de vários estudos de coorte nos Estados Unidos identificou que a exposição a agrotóxicos como clorpiriflós, diazinon, e alaclhor foi associada a um maior risco de todos os cânceres do sistema linfohematopoiético. Considerando os tipos de câncer de

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maneira específica, a exposição a heptaclor, diazinon e fonofós foi associada à maior incidência de leucemia; os casos de linfoma não-Hodgkin foram associados à exposição ao lindano e a incidência de mieloma múltiplo à exposição a permetrina. Entre os agrotóxicos citados, fazem parte do grupo químico dos organofosforados: clorpirifós, diazinon e fonofós3. A predominância de pequenos proprietários de terra explica a diversidade de culturas identificadas no estudo, associadas à agricultura familiar, o que aumenta a vulnerabilidade desses indivíduos durante a exposição ocupacional, já que nessas propriedades a orientação em relação ao uso do produto é incipiente e não há fiscalização em relação à utilização adequada de equipamentos de proteção individual. Os trabalhadores rurais, às vezes, recebem orientação específica para determinados tipos de venenos e utilizam o mesmo parâmetro para outros que são mais concentrados, o que acarreta erros quantitativos prejudiciais ao homem, ao ambiente e à cultura submetida27. Na região do submédio do Vale do São Francisco, cerca de 21% das indicações de uso dos agrotóxicos feitas pelos vendedores difere do preconizado pelo Ministério da Pecuária Agricultura e Abastecimento28. Outro fator importante é a associação de diversos tipos de agrotóxicos, com ênfase naqueles classificados como extremamente tóxicos, que também influencia no aumento do risco de intoxicação aguda e crônica. Essa mistura promove interação entre os compostos, causando efeitos adversos diferentes e, às vezes, mais intensos do que aqueles provocados pelo uso individual dos produtos29. Entre os agrotóxicos citados pelos trabalhadores, aqueles à base dos princípios ativos metamidofós e endossulfam já foram banidos recentemente de comercialização no Brasil, em 2012 e 2013 respectivamente. O endossulfam possui características genotóxicas, neurotóxicas, imunotóxicas e provoca toxicidade endócrina ou hormonal, reprodutiva e sobre o desenvolvimento embriofetal. Já o metamidofós apresenta características neurotóxicas, imunotóxicas e provoca toxicidade sobre o sistema endócrino, reprodutor e desenvolvimento embriofetal. Essa situação evidencia a necessidade de reavaliação dos produtos comercializados no Brasil e, também, os graves riscos à saúde a que estão submetidas as populações expostas30. O tempo de exposição durante a semana, acumulado em muitos anos de trabalho, o inadequado e até mesmo ausente uso de EPI, bem como o descarte incorreto das embalagens vazias também são significantes vulnerabilidades encontradas. A exposição prolongada pode ocasionar intoxicações crônicas, com o surgimento de doenças como câncer, depressão, doenças renais entre outros29. Os organofosforados podem ser absorvidos por via dérmica, oral e respiratória, porém a via dérmica é a mais frequente no caso de intoxicações ocupacionais6.

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Em outro estudo realizado na região, foi encontrado um maior percentual de devolução de embalagens vazias (78%) a uma associação que faz o trabalho local de recolhimento desses objetos, para o descarte adequado9. Porém, o trabalho de recolhimento nas propriedades é feito de maneira pontual, conforme informações obtidas no site da associação. Esse fato pode justificar o relato dos entrevistados sobre o destino das embalagens: deixadas ao ar livre, enterradas ou queimadas. O descarte inadequado favorece a contaminação humana por via ambiental, caracterizada pela dispersão e distribuição desses produtos na água, na atmosfera e nos solos18. Os relatos de episódios de intoxicação, a não procura por atendimento médico e a diversidade de sintomas encontrados evidenciam, também, os riscos durante a exposição e os efeitos à saúde dos trabalhadores. A incidência de relatos de intoxicação (25%) nesta pesquisa foi maior do que a encontrada em outro estudo na região (7%)9. Os sintomas relatados também coincidiram com os identificados em outro estudo na região, como dor de cabeça, tonturas e lacrimejamento27, além de muitos serem compatíveis com intoxicação por organofosforados, como: náuseas, vômitos, perda de apetite, lacrimejamento, visão turva, fraqueza muscular, agitação, entre outros. O diagnóstico das intoxicações ainda é falho, não só na região como no Brasil. Entre os fatores relacionados à dificuldade de diagnosticar episódios de intoxicação aguda, estão: desinformação dos trabalhadores sobre os riscos de uso de agrotóxicos e não associação dessa utilização com os sintomas apresentados pelos mesmos; inespecificidade dos sintomas agudos que podem ser confundidos com viroses ou alergias; não investigação da causa dos sintomas pelos profissionais da saúde; interferência das grandes empresas de agronegócio no sentido de ocultar os casos de intoxicação. No caso das intoxicações crônicas, o diagnóstico é dificultado pelo tempo de exposição prolongado; escassez e pouca acessibilidade a testes laboratoriais que possam identificar resíduos de agrotóxicos em pequenas quantidades no organismo; uso de múltiplos produtos na agricultura; existência de outros fatores de risco para o surgimento das doenças crônicas como câncer e problemas neurológicos29. A associação da exposição a organofosforados à ocorrência de diversos tipos de câncer está em acordo com o descrito na literatura. Estudos de revisão verificaram a relação entre a exposição a este grupo químico com uma maior incidência de câncer de pulmão, câncer de cólon, câncer de próstata, câncer do sistema nervoso central e todos os cânceres do sistema hematológico2-3. Os resultados desta pesquisa reforçam que essa população, que sobrevive principalmente da fruticultura irrigada, continua exposta, sob diversos aspectos, ao modelo

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produtivo do agronegócio. Principalmente no tocante às vulnerabilidades durante a exposição ocupacional, com ênfase para o uso de agrotóxicos com alto poder de toxicidade, condições inseguras de trabalho e orientação técnica precária em relação ao uso desses produtos químicos. CONCLUSÃO O perfil clínico dos trabalhadores acometidos por câncer nesse estudo segue um padrão próximo ao descrito para as regiões agrícolas, chamando atenção principalmente para a prevalência dos cânceres hematológicos. Considerando que a exposição a agrotóxicos é descrita em literatura como um importante fator de risco para a incidência de neoplasias do sistema hematológico, conclui-se que esse perfil clínico da população estudada pode estar relacionado ao modo de produção agrário vigente na região, que usa indiscriminadamente agrotóxicos em seus processos produtivos, associado às vulnerabilidades dos trabalhadores rurais durante a exposição ocupacional a esses produtos químicos. Além disso, a maior prevalência de câncer do sistema hematológico no grupo de outros profissionais em relação ao grupo de trabalhadores rurais, pode sugerir a importância da exposição indireta a agrotóxicos na população em geral. A principal limitação do estudo foi o número pequeno de participantes, o que dificultou a análise estatística e inviabilizou a generalização dos resultados para toda a população da região. Porém, os dados encontrados mostram um grave problema de saúde pública, que pode ter origem nos processos produtivos locais vigentes. Nesse sentido, é fundamental a discussão a respeito do uso de agrotóxicos no submédio do Vale do São Francisco entre a comunidade em geral, as entidades de classe que representam os trabalhadores rurais, as Universidades e outras agências de pesquisa, com o intuito de propor alternativas ao uso desses produtos na região, para minimizar os riscos à saúde de toda a população. É necessário, também, que sejam realizadas novas investigações utilizando outros delineamentos de estudo como caso-controle e coorte, para ampliar a produção científica a respeito do tema. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Luiza Taciana Rodrigues de Moura, Paula Rayanne Lopes de Carvalho Aninger, Amanda Vieira Barbosa e Cheila Nataly Galindo Bedor. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Luiza Taciana Rodrigues de Moura e Cheila Nataly Galindo Bedor.

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3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cheila Nataly Galindo Bedor. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Luiza Taciana Rodrigues de Moura e Cheila Nataly Galindo Bedor. REFERÊNCIAS 1. Mostafalou S, Mohammad A. Pesticides and human chronic diseases: Evidences, mechanisms, and perspectives. Toxicol Appl Pharmacol. 2013;268(2):157-77. 2. Alavanja MCR, Ross MK, Bonner MR. Increased cancer burden among pesticide applicators and others due to pesticide exposure. CA Cancer J Clin. 2013;63:120-42. 3. Weichenthal S, Moase C, Chan PA. Review of pesticide exposure and cancer incidence in the agricultural health study cohort. Ciênc Saúde Coletiva. 2012;17(1):255-70. 4. Boada LD, Zumbado M, Henríquez-Hernández LA, Almeida-González M, Álvarez-Léon EE, Serra-Majem L, et al. Complex organochlorine pesticide mixtures as determinant factor for breast cancer risk: a populationbased case–control study in the Canary Islands (Spain). Environ Health. 2012;11(28):1-9. 5. Ding G, Shi R, Gao Y, Zhang Y, Kamijima M, Sakai K, et al. Pyrethroid pesticide exposure and risk of childhood acute lymphocytic leukemia in Shanghai. Environ Sci Technol. 2012;46(24):13480-7. 6. Kapka-Skrzypczak L, Cyranka M, Skrzypczak M, Kruszewski M. Biomonitoring and biomarkers of organophosphate pesticides exposure – state of the art. Ann Agric Environ Med. 2011;18(2):294-303. 7. Augusto LGS, Gurgel AL, Bedor CNG, Gurgel IGD, Friedrich K, Sarpa M, et al. O contexto de vulnerabilidade e de nocividade do uso de agrotóxicos para o meio ambiente e a importância para a saúde humana. In: Rigotto R, organizadora. Agrotóxicos, trabalho e saúde: vulnerabilidade e resistência no contexto da modernização agrícola no baixo Jaguaribe/CE. Fortaleza: Universidade Federal do Ceará; 2011. p. 257-72. 8. Curvo HRM, Pignati W, Pignati MG. Morbimortalidade por câncer infantojuvenil associada ao uso agrícola de agrotóxicos no Estado de Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Coletiva. 2013;21(1):10-7.

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20. Malta DC, Iser BPM, Sá NNB, Yokota RTC, Moura L, Claro RM, et al. Tendências temporais no consumo de tabaco nas capitais brasileiras, segundo dados do VIGITEL, 2006 a 2011. Cad Saúde Pública. 2013;29(4):812-22. 21. Duarte PCAV, Stempliuk VA, Barroso LP, organizadores. Relatório brasileiro sobre drogas. Brasília: Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas; IME USP; 2009. 22. Instituto Nacional do Câncer. Tabagismo: dados e números. Doenças associadas ao uso dos derivados do tabaco [Internet]. Rio de Janeiro; 2007 ago 29 [citado 2014 abr 10]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/releases/ press_release_view_arq.asp?ID=1493 23. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a vigilância do câncer relacionado ao trabalho. Organizadora Fátima Sueli Neto Ribeiro. Rio de Janeiro: Inca; 2012. 24. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2014 – Incidência de câncer no Brasil [Internet]. Rio de Janeiro; 2013 [citado 2014 mar 14]. Disponível em: http:// www.inca.gov.br/estimativa2014 25. Boccolini PMM, Boccolini CS, Chrisman JR, Markowitz SB, Koifman S, Koifman RJ, et al. Pesticide use and non-Hodgkin’s lymphoma mortality in Brazil. Int J Hyg Env Health. 2013;216(4):461-6. 26. Stoppelli IMBS, Crestana S. Pesticide exposure and cancer among rural workers from Bariri, São Paulo state, Brazil. Environ Int. 2005;31(5):731-8. 27. Ramos LO, Boas JMV, Silva Júnior CA, Bedor CNG. Queixas sintomáticas associadas ao uso de agrotóxicos em trabalhadores rurais da hortifruticultura do vale do São Francisco. Rev Ciênc Saúde Nova Esperança. 2006;4(2):145-57. 28. Bedor CNG, Ramos LO, Rego MAV, Pavão AC, Augusto LGS. Avaliação e reflexos da comercialização e utilização de agrotóxicos na região do submédio do vale do São Francisco. Rev baiana saúde pública. 2007;31(1):68-76. 29. Londres F. Agrotóxicos no Brasil: um guia para ação em defesa da vida. Rio de Janeiro: Assessoria e Serviços a Projetos e Agricultura Alternativa; 2011. 30. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução-RDC no 28, de 9 de agosto de 2010. Regulamento Técnico para o Ingrediente Ativo Endossulfam em decorrência da Reavaliação Toxicológica. Brasília; 2010.

Recebido: 23.2.2016. Aprovado: 17.4.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2436

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CONCEPÇÕES E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE EM SAÚDE NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA Lilia Campos Nascimentoa Vladimir Andrei Rodrigues Arceb Fernanda dos Reis Souzac Resumo Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família devem apoiar as ações da Atenção Primária à Saúde e contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do Sistema Único de Saúde. O presente trabalho teve o objetivo de identificar as concepções e práticas de integralidade desenvolvidas por um Núcleo de Apoio à Saúde da Família do Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário de Salvador, Bahia. Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, do tipo estudo de caso, desenvolvida por meio de entrevistas individuais semiestruturadas, realizadas com cinco profissionais de diferentes áreas que atuavam no núcleo. Foi realizada Análise de Conteúdo do material produzido e os resultados indicaram duas categorias referentes às concepções de integralidade: a Integralidade Associada à Articulação de Saberes e a Integralidade Associada à Integração de Diferentes Ações. Quanto às práticas, duas categorias foram identificadas: Práticas de Integralidade Voltadas para as Necessidades de Serviços e Práticas de Integralidade em Resposta aos Programas e Políticas de Saúde. Concluiu-se que o referido Núcleo de Apoio à Saúde da Família apresenta aspectos que favorecem a orientação das suas práticas por meio da integralidade, no entanto, simultaneamente, o núcleo também demonstra características organizacionais que seguem no sentido oposto de tal perspectiva ou, ainda, não apresenta noções fundamentais que possibilitem a apreensão das necessidades de saúde da população. Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Estratégia de saúde da família. Integralidade em saúde. Prática de saúde pública. Fonoaudióloga. Especialista em Micropolítica da Gestão e Trabalho em Saúde. Professora auxiliar da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. b Fonoaudiólogo. Doutor em Saúde Pública. Professor adjunto da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. c Terapeuta Ocupacional. Doutoranda em Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia. Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciências da Saúde. Departamento de Fonoaudiologia. Avenida Reitor Miguel Calmon, s/n, Canela. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40110-100. E-mail: lilia.camposn@gmail.com a

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CONCEPTIONS AND PRACTICES OF INTEGRAL HEALTH IN THE FAMILY HEALTH SUPPORT CENTER Abstract The Family Health Support Center must support the Primary Health Care and contribute to the integrality of care to Brazilian National Health System users. Therefore, this paper intends to identify the conceptions and practices of integrality developed by a Family Health Support Center team in the Subúrbio Ferroviário’s Health District in Salvador, Bahia. This qualitative case study was developed based on semi-structured individual interviews conducted with five members from different professions of the center. These interviews took place in the subjects’ workplace, while having the audios recorded and later transcribed and analyzed by means of content analysis. The results indicated two categories related to the conceptions of integrality: Integrality linked to the articulation of knowledge and Integrality linked to the integration of different actions. As for the practices, two other categories were identified: Integrality practices focused on the need for health services and Integrality practices as a response to health programs and policies. In conclusion, The Family Health Support Center shows aspects that help, by means of integrality, its practices, however the center reveals organizational characteristics that goes on the opposite direction from that perspective or doesn’t show fundamental impressions that make it possible to embrace people health’s needs. Keywords: Primary health care. Family health. Professional practice. Health services.

CONCEPCIONES Y PRÁCTICAS DE INTEGRALIDAD EN SALUD EN EL NÚCLEO DE APOYO A LA SALUD DE LA FAMILIA Resumen Los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia deben apoyar las acciones de la atención primaria de salud y contribuir para la atención integral a los usuarios del Sistema Único de Salud en Brasil. Este estudio tuvo como objetivo identificar las concepciones y las prácticas de integralidad desarrolladas por un equipo Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia en el distrito sanitario del Suburbio Ferroviario de Salvador, Bahia. Tratase de una investigación cualitativa del tipo estudio de caso, desarrollada a partir de entrevistas individuales semiestructuradas con cinco profesionales de diferentes formaciones que trabajaban en el núcleo. Llevóse a cabo el análisis de contenido del material producido. Los resultados indicaron dos categorías con

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respecto a las concepciones de integralidad surgieron: Integridad asociada a la articulación de conocimientos e Integralidad asociada a integración asociadas de diferentes acciones. Cuanto a las prácticas, fueron identificadas dos categorías: Prácticas de integralidad orientadas a las necesidades de servicios de salud y Prácticas de integralidad como respuesta a los programas y políticas de salud. Concluyóse que el referido Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia presenta aspectos que favorecen la orientación de sus prácticas por medio de la integralidad, sin embargo, simultáneamente el núcleo también demuestra características organizacionales que siguen en el sentido opuesto de tal perspectiva o no presenta nociones fundamentales que permitan la aprehensión de las necesidades de salud de la población. Palabras clave: Atención primaria de salud. Estrategia de salud familiar. Integralidad en salud. Práctica de salud pública.

INTRODUÇÃO O Sistema Único de Saúde (SUS) foi implantado no início da década de 90 do século XX por meio da Lei Orgânica da Saúde (8.080/90), a qual apresenta como preceito básico o reconhecimento da saúde como um direito de todas as cidadãs e cidadãos e um dever do Estado1. Os princípios e diretrizes do SUS refletem os ideais da Reforma Sanitária Brasileira, entre os quais ressalta-se a integralidade. Na perspectiva legal, o conceito de integralidade envolve a articulação de serviços preventivos e curativos, exigindo a interação de todos os níveis de atenção do sistema2. Além dessa definição e assumindo a polissemia do termo, a integralidade também envolve as práticas de saúde, apontando para a superação da atenção focalizada e da fragmentação dos sujeitos cuidados. Assim, compreende-se que a integralidade das práticas refere-se à adequada resposta dos profissionais às necessidades de saúde dos usuários². Nessa perspectiva, considerando que as necessidades de saúde são individualmente sentidas, bem como biológica e socialmente determinadas3, responder a tais necessidades significa realizar ações que incidam não apenas na doença, mas também nos seus determinantes. Quando os serviços e as ações são estruturados na perspectiva da integralidade, estabelece-se uma nova forma de fazer saúde, voltada para a humanização e para o atendimento de necessidades, garantindo o direito à saúde dos sujeitos4. Na rede de serviços do SUS, a Atenção Primária à Saúde (APS) possui aspectos que facilitam a estruturação das ações e a organização dos serviços seguindo a lógica da integralidade5. Tais aspectos, como a interdisciplinaridade, intersetorialidade e territorialização, são reforçados pela Estratégia de

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Saúde da Família (ESF), considerada a principal proposta de reorientação do modelo de atenção à saúde no Brasil. Criados para apoiar as equipes de APS, sobretudo da ESF, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) são equipes formadas por diferentes profissionais que visam contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS, principalmente por intermédio da ampliação da clínica, buscando auxiliar no aumento da capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde6. Assim, a integralidade pode ser considerada como uma das principais diretrizes orientadoras do NASF7, já que o trabalho interdisciplinar proposto objetiva a responsabilização mútua entre os profissionais, bem como a aliança de saberes para responder às múltiplas necessidades de saúde no âmbito da APS. Frente ao processo de construção de um novo modelo de atenção à saúde, objetivo central da ESF, que perpassa por práticas de saúde pautadas pela integralidade, e considerando que o contexto atual da APS conta com o NASF na busca pela efetivação dessas práticas no âmbito dos territórios, este estudo tem como objetivo identificar as concepções e as práticas de integralidade desenvolvidas por uma equipe NASF na realidade de Salvador, Bahia. MATERIAL E MÉTODOS Esta pesquisa é caracterizada como um estudo de caso de natureza qualitativa8, voltando-se para o significado, as representações das singularidades e a particularidade do contexto estudado9. Para tal, tem-se como cenário da pesquisa o município de Salvador, Bahia, que conta com uma população de 2.883.672 habitantes, sendo que, em outubro de 2014, a cidade possuía uma cobertura da ESF de apenas 27% da população10. Na separação político-administrativa da cidade, o setor saúde é dividido em 12 Distritos Sanitários. Este estudo foi realizado no Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário (DSSF), que, na época de realização da pesquisa10, apresentava uma população de 347.157 habitantes, 63 equipes de Saúde da Família e 3 equipes de NASF. Os sujeitos do estudo foram os profissionais que compunham uma das equipes NASF do DSSF. A equipe escolhida fazia parte do campo de estágios curriculares da Universidade Federal da Bahia e foi implantada em 2010, sendo cadastrada como NASF tipo 1. Ela estava vinculada a quatro unidades de saúde da família, dando apoio a um total de 12 equipes de saúde da família. Os dados da pesquisa foram coletados em dezembro de 2013 e, nesse período, todos os profissionais possuíam vínculo temporário com a Secretaria Municipal de Saúde.

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Para a definição dos sujeitos participantes da pesquisa, optou-se por entrevistar um representante de cada categoria profissional que formava o núcleo, a saber: educador físico, fisioterapeuta, psicólogo, assistente social e terapeuta ocupacional, totalizando cinco sujeitos. Todos os profissionais entrevistados graduaram-se em faculdades particulares de Salvador, três deles concluíram o curso entre os anos de 1999 e 2004, e dois entre 2006 e 2007, sendo que todos referiram pouco contato com o campo da saúde coletiva na graduação. Após a conclusão dos seus cursos, todos realizaram pelo menos uma especialização em subáreas de suas profissões e nenhum deles possuía tal título no campo da saúde coletiva, salientando que a aproximação dos sujeitos com essa área, bem como com a APS, ocorreu apenas por meio do trabalho desenvolvido no NASF. Ressalta-se ainda que a principal motivação de todos para o trabalho no NASF era econômica, ou seja, a necessidade de obter um emprego. As informações do estudo foram produzidas por meio de entrevistas individuais semiestruturadas agendadas de acordo com a disponibilidade dos sujeitos participantes e orientadas por roteiro construído pelos pesquisadores. Tais entrevistas foram feitas nos locais de trabalho dos entrevistados, mediante a assinatura de duas vias do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. As entrevistas foram gravadas em áudio, sendo posteriormente transcritas e submetidas à Análise de Conteúdo11. De forma a preservar o anonimato dos sujeitos, eles foram identificados numericamente como S1, S2, S3, S4 e S5, de acordo com a ordem de realização das entrevistas. Duas categorias de análise foram previamente definidas, a saber: concepções de integralidade e práticas de integralidade, construídas por meio das questões centrais que emergiram nas entrevistas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia (HUPES-UFBA), sob o Parecer de n. 473.854, seguindo as recomendações da Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS E DISCUSSÃO A integralidade é um dos princípios do SUS, entretanto, apesar de envolver ações e serviços, talvez seja o menos presente na criação e organização do sistema e de suas práticas². Apontada comumente como um termo polissêmico, refere-se ora à organização dos serviços, ora às políticas, ora às práticas de saúde. Ela sinaliza para a contestação do reducionismo e da fragmentação no âmbito do cuidado em saúde3, considerando as diversas maneiras e sentidos de ser abordada.

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Em relação às práticas, a integralidade refere-se às intervenções que superam a doença e o sofrimento, ponderando que as necessidades dos sujeitos nem sempre são visíveis4. Dessa forma, envolve a apreensão das necessidades dos usuários e a habilidade dos profissionais em contextualizar as ações oferecidas aos sujeitos, exigindo a habilidade de reconhecer a adequação das respostas à situação e ao contexto específico2. Pode-se identificar, abordando a integralidade no contexto da atenção à saúde, quatro eixos interdependentes e complementares envolvidos nessa perspectiva: das necessidades, das finalidades, das articulações e das interações12. No eixo das necessidades, observa-se a importância da qualidade da escuta, do acolhimento e as respostas às demandas, ressaltando a sensibilidade e a capacidade de sanar as necessidades dos sujeitos. Quanto às finalidades, referem-se à integração de ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento de doenças e recuperação, atentando para a não segmentação das ações, que devem ser organizadas de maneira a potencializar os seus efeitos12. Já o eixo das articulações relaciona-se à interdisciplinaridade e à intersetorialidade, pontuadas como aspectos que qualificam as respostas às necessidades de saúde, enquanto que o eixo das interações refere-se à qualidade das relações intersubjetivas, devendo ser construídas de maneira dialógica entre os sujeitos envolvidos nas ações em saúde12. Desta forma, compreende-se que a articulação desses quatro eixos qualifica a prática de saúde voltada para a integralidade, sendo esse o referencial teórico adotado para a análise das concepções e das práticas de saúde dos profissionais do NASF. CONCEPÇÕES DE INTEGRALIDADE A primeira concepção de integralidade identificada nos relatos dos sujeitos relaciona-se à atenção integral alcançada com o uso das contribuições das distintas categorias profissionais. Os relatos dos entrevistados apontam para a compreensão de que, por meio da complementação dos saberes profissionais, os usuários seriam abordados de forma completa. A articulação das diferentes intervenções dos diversos profissionais, seguindo tal perspectiva, garante que as suas ações atendam a diferentes necessidades dos usuários, o que pode ser observado por meio dos trechos a seguir. “[...] é trabalhar com a equipe multidisciplinar, né? É trabalhar o indivíduo como todo, né? Em todos os seus processos, né? No caso... na verdade... a gente trabalha o indivíduo como um todo, com as pluralidades de profissões.” S1.

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“Então a gente consegue ter uma visão mais integral por ter outros saberes, né? Agregando aos que já existem no PSF.” S3. “[...] acaba que [...] [cada profissional] tem tendência a olhar mais um [aspecto do indivíduo] e quando junta todo mundo, acaba que dá essa assistência, a observação acaba que se torna integral em todos os aspectos.” S4. É consenso que a integralidade relaciona-se com a confluência de diferentes saberes, o que aumenta as chances das equipes e dos serviços de saúde identificarem as necessidades dos usuários13 e ampliarem as suas possibilidades de atuação. Apesar dessa potencialidade, tal característica das equipes não garante que a integralidade oriente suas práticas, já que a organização multiprofissional pode levar a maior valorização das profissões e dos seus leques de atuação, mas não dos sujeitos. A literatura problematiza tal questão ao pontuar a impossibilidade de os profissionais atenderem todas as necessidades e demandas dos usuários, dadas as limitações de todas as profissões, havendo o risco da perda da autonomia do sujeito no decorrer da sua condição de saúde e vida, o que poderia favorecer o processo de medicalização da vida14. Ainda assim, quando necessário, os profissionais devem ser capazes de, ao reconhecer as necessidades, apontar os limites dos serviços de saúde e buscar novas estratégias coproduzidas com os usuários e outras redes. Na concepção dos profissionais, percebe-se que a integralidade é atrelada a interdisciplinaridade, considerada como uma organização fundamental no fortalecimento do eixo das interações relacionadas à integralidade da atenção5,15. Isso ocorre porque a articulação entre os múltiplos saberes da equipe interdisciplinar, seja entre os membros do NASF, entre os profissionais das equipes da ESF ou, até mesmo, ao longo da rede de serviços, facilita a identificação e intervenção sobre as necessidades de saúde da população assistida. No entanto, apesar de potencializar a formulação de respostas adequadas às necessidades, a interdisciplinaridade não garante que elas sejam de fato atendidas. Outros aspectos devem ser considerados na prática de trabalho, como a qualidade da escuta e acolhimento, que são fundamentais na identificação das necessidades de saúde12, além da articulação das ações desenvolvidas e a relação dialógica que deve ser construída entre profissionais e usuários5. Ou seja, a formação de uma equipe multiprofissional não garante que a integração dos profissionais e a articulação de suas ações sejam voltadas para um objetivo comum.

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Pôde-se observar na realidade dos profissionais do NASF, ressaltando o discurso construído sobre a completude dos sujeitos, a associação da concepção de integralidade aos aspectos biopsicossociais dos sujeitos. Apesar de demonstrar uma concepção ampliada de saúde sem restringir a um aspecto único do sujeito, os entrevistados parecem associar três dimensões dos indivíduos (evidenciadas na composição do termo biopsicossocial, biológico, psicológico e social) às diferentes profissões de saúde. Conforme essa compreensão, os indivíduos seriam atendidos na sua integralidade à medida que fossem assistidos por diferentes profissionais que abordassem cada um dos três aspectos. Tal lógica evidencia uma tendência à fragmentação dos saberes e intervenções, além de restringir a atuação dos profissionais ao fazer técnico da sua profissão. Os relatos a seguir contribuem com essa discussão: “Integralidade é a gente pensar no sujeito como um todo, né? E inclui todas as práticas de intervenções e aí, na perspectiva do modelo biopsicossocial, inclui aí os diversos profissionais, não só o médico e a enfermeira, numa visão biomédica, mas ampliar mais essa... esse olhar sobre o sujeito.” S4. “Então a gente consegue ter uma visão mais integral por ter outros saberes, né? Agregando aos que já existem no PSF. Então, dessa forma, a gente contribui com os nossos saberes, né?” S3. Os profissionais entrevistados relacionam o papel do NASF à ampliação da atuação das equipes da ESF pela interação de novos saberes e, nesse sentido, é válido destacar que a relação com tais equipes é fundamental para o desenvolvimento de práticas integrais pelo NASF, considerando o apoio matricial que deve ser oferecido pelo núcleo. Esses relatos abordam também uma concepção comumente discutida no campo da saúde coletiva, que é a abordagem por meio do modelo biomédico centrado no corpo adoecido/incapaz. Esse tema aparece nos relatos como um elemento ao qual são somados os olhares dos profissionais do NASF, nos quais estaria a possibilidade de superação dessa abordagem. Porém, todas as categorias profissionais da saúde são influenciadas por práticas hegemônicas biomédicas e, dessa forma, compreende-se que a integralidade não se esgotaria na união dos saberes das distintas disciplinas, que comumente também olham para o não-funcional dos sujeitos, mas tenderia para a consideração da complexidade, saberes e estratégias de vida dos sujeitos assistidos.

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Soma-se a essa discussão a segunda concepção de integralidade trazida pelos profissionais, que é aquela associada à realização de ações de identificação de fatores de risco, promotoras de saúde, preventivas e de reabilitação pelo NASF. Tal concepção é evidenciada nos trechos a seguir: “Em todos os aspectos dele [do indivíduo], né? Não apenas olhar a doença, mas todo um processo, o que leva aquilo ou o que a gente pode fazer pra evitar [...] identificar os fatores de risco, aspectos sociais, né? Psicológicos... não apenas o físico, mas olhar um indivíduo como um todo.” S3. “[...] quando junta todo mundo... acaba que dá essa assistência. A observação acaba que se torna integral, em todos os aspectos [...] E a assistência que eu falo não é só curativo, né? É você prevenir, também, promover saúde e prevenir também [...]” S5. Tal concepção de integralidade aproxima-se da definição legal do princípio, a articulação de diferentes ações que, por sua vez, relaciona-se com a integralidade dos serviços. Nesse sentido, os serviços devem ser organizados de maneira a garantir a oferta de ações de promoção de saúde, prevenção e reabilitação, todas organizadas de maneira articulada2. O desenvolvimento de uma determinada ação de saúde deve ser baseado na necessidade de saúde destinada, já que cada prática possui características que definem os seus objetivos, potencialidades e limitações que devem ser considerados no seu desenvolvimento. Ou seja, em um momento específico, uma ação preventiva deve ser realizada se for identificada a necessidade de evitar um sofrimento eminente e, por isso, opta-se pela ação que melhor responderá a tal necessidade. Nesse contexto, ressalta-se a referência à promoção da saúde na base dessa concepção de integralidade, o que evidencia o movimento de superação da centralidade da doença como objeto do trabalho dos profissionais de saúde, sobretudo quando se considera a consolidação histórica de certas profissões em torno do modelo biomédico hegemônico de atenção à saúde16, o que representa um importante avanço. Essas concepções reafirmam, sobretudo, os eixos das necessidades e das finalidades referentes à integralidade12, evidenciando que as concepções que orientam as práticas de saúde dos profissionais do NASF, embora apresentem limitações e contradições, caminham no sentido da construção de um novo modelo de atenção à saúde.

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PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE Por meio das falas dos entrevistados, percebeu-se que as práticas integrais desenvolvidas pelo NASF são consideradas como aquelas voltadas para identificar e atender as necessidades de serviços de saúde dos usuários. Tal necessidade relaciona-se com o acesso e o consumo dos serviços e tecnologias que compõem o SUS na investigação de doenças e nos seus tratamentos15, como pode ser percebido nos trechos destacados. “Porque quando você faz uma visita domiciliar, né? Você vai observar na visita domiciliar o sujeito como um todo. Você faz um atendimento e vai observar também se aquele indivíduo é só uma forma, se eu tô vendo aquele indivíduo na forma social e também da parte psicológica, de psicologia, da área de saúde... sei lá de que área for. Então, eu vou encaminhar ele também para os outros colegas [...]” S1. “No momento em que sinalizam pra gente um determinado usuário que necessita de uma determinada coisa, o NASF entra pra poder tentar sanar essa coisa. Não digo sanar porque a gente não atende, né? Nós não somos ambulatoriais, mas a gente tem como encaminhar, a gente acompanha, a gente procura saber.” S2. Nota-se que práticas integrais são consideradas, pelos sujeitos entrevistados, como aquelas em que se buscam solucionar queixas, doenças, riscos e, com a identificação de tais sinais, os profissionais organizam suas ações na intenção de solucioná-las. As ações podem ser discussões de caso, nos quais os profissionais apresentam como podem contribuir com o seu saber por meio de encaminhamentos para outras categorias profissionais do NASF ou da equipe da ESF, ou direcionar os usuários ao longo da rede de serviços, como citou o sujeito a seguir: “Então o que eu busco é acolher todas as demandas que chegam pra mim, quando necessário, eu encaminho o paciente pro CAPS [Centro de Atendimento Psicossocial]. Às vezes eu vou no CAPS pra marcar a consulta do paciente.” S4. No discurso anterior, percebe-se a preocupação do profissional com a continuidade da atenção ao longo das redes para garantir que as demandas e as representações evidentes das necessidades de saúde dos usuários13 sejam absorvidas por um serviço com capacidade para isso.

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Na perspectiva da integralidade, além de serem capazes de responder às demandas dos usuários, os profissionais devem identificar as necessidades de saúde que são mais complexas por aproximarem-se das condições de vida dos sujeitos e extrapolarem o aspecto biológico do ser. As necessidades de saúde são determinadas histórica e socialmente, podendo ser traduzidas na melhora das condições de vida, na busca e no estabelecimento de vínculo com os profissionais, no aumento da autonomia de vida dos sujeitos e, também, no acesso às tecnologias de saúde¹³. Assim, observa-se que os profissionais entrevistados preocuparam-se com um dos aspectos das necessidades de saúde dos usuários ao priorizarem as demandas e atenderem, consequentemente, as necessidades de acesso aos serviços e as tecnologias em saúde. É bem verdade que o acesso a algum outro serviço da rede de atenção pode suprir as necessidades imediatas dos usuários, no entanto focalizar apenas nesse aspecto não garante o desenvolvimento de práticas integrais quando as necessidades são outras. Em face aos outros aspectos das necessidades, os profissionais e as equipes devem estar sensibilizados e preparados para traduzir as demandas que levam o usuário ao serviço e para desenvolver a melhor resposta para qualquer questão que possa surgir. Os sujeitos entrevistados pontuaram como práticas de integralidade aquelas voltadas para a implantação e o desenvolvimento de atividades orientadas por programas ou políticas específicas, como as desenvolvidas por meio do que é solicitado pela gestão, seja pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Saúde do Estado ou do Município, como se observa no trecho a seguir: “Existem também as demandas que são trazidas da secretaria, que às vezes a Secretaria manda pra gente uma demanda, então, vamos trabalhar agora com saúde do homem... então, vamos porque agora o Ministério tá preconizando a saúde do homem.” S1. As ações organizadas no cumprimento de tais programas aproximam-se da integralidade das políticas de saúde, que pode ser entendida como as respostas governamentais às necessidades de saúde dos usuários3. Tais respostas são voltadas para populações específicas e consideram os seus aspectos históricos, culturais e suas necessidades, de maneira que, quando guiam as práticas dos profissionais, contribuem com a sensibilização dos mesmos para o atendimento de tais aspectos no desenvolvimento de suas práticas, que devem ser articuladas entre assistenciais, preventivas e promotoras de saúde. Assim, espera-se que as políticas de

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saúde contribuam com a integralidade da atenção na medida em que ampliam o olhar dos profissionais, valorizam o sujeito e tangenciam a prática de todos os profissionais envolvidos. Apesar disso, é sabido que as proposições das políticas de saúde muitas vezes atravessam as práticas dos profissionais e a organização dos serviços, sendo que, por depararem-se com realidades muito singulares, não podem ser implementadas conforme foram pensadas. O fragmento seguinte ilustra essa situação: “O Ministério da Saúde mandou para que fizéssemos um curso de cuidadores de idosos pra educação permanente, pra gente fazer pra educação permanente com os nossos usuários. Mas... assim... material, como que vai ser esse curso... a secretaria até agora não nos deu esse apoio. Quer dizer, eles pediram pra que fizéssemos até dezembro, mas também não nos deu apoio nenhum pra fazer o que quiséssemos.” S1. Ademais, muitas vezes, as políticas de saúde contribuem para a fragmentação do cuidado, já que programas frequentemente recortam populações e problemas de saúde. Como efeito da forma como comumente as políticas e programas de saúde são instituídos, as equipes organizam-se para atender às exigências ministeriais e das secretarias de saúde, interrompendo suas ações para atender as exigências estabelecidas, que são pontuais e contrárias ao caminho da integralidade, fragilizando-a. CONSIDERAÇÕES FINAIS As concepções e práticas dos profissionais estudados aproximaram-se de aspectos distintos e complementares da integralidade, conforme os eixos de integralidade e a noção de integralidade das práticas que embasaram este estudo. Em relação às concepções dos profissionais sobre a integralidade, chama a atenção a perspectiva de soma de diferentes saberes que compõem o NASF e a ESF. Tal articulação, de fato, amplia as chances de as ações voltarem-se para as necessidades dos usuários, no entanto, percebe-se que a linha entre a interdisciplinaridade e a fragmentação do indivíduo pela segmentação dos saberes é frágil. Além disso, os sujeitos não apontaram em seus discursos ações intersetoriais, também consideradas fundamentais para o alcance das necessidades de saúde e que compõem a integralidade. Ainda sobre as concepções de integralidade, a realização de ações de promoção, prevenção e reabilitação apresentou-se como uma categoria importante para os profissionais.

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No entanto, a noção de interação e sinergismo entre as diferentes ações não foi observada, o que evidencia que a maneira como os profissionais compreendem a integralidade ainda é incipiente e, por vezes, contraditória. Esses limites são mais evidentes quando são analisados os discursos sobre as práticas de integralidade que, de forma geral, estão orientadas para a reafirmação de práticas centradas nos serviços de saúde e da operacionalização de programas e políticas propostos pela gestão, com pouca autonomia no planejamento e na execução de atividades no âmbito do território. Assim, conclui-se que o referido NASF apresenta aspectos que favorecem a orientação das suas práticas pela integralidade, mas, em outros momentos, demonstra características organizacionais que seguem no sentido oposto de tal perspectiva ou, ainda, não apresenta noções fundamentais, como a noção de interação que se aproxima da integralidade do cuidado e é essencial para o estabelecimento de uma relação dialógica entre os profissionais e os usuários, possibilitando a apreensão das suas necessidades de saúde. Os achados desta pesquisa evidenciam não apenas o desafio da implantação do NASF no município de Salvador, como da própria ESF. Ao se considerar o papel da integralidade na organização do SUS e na orientação da organização dos serviços e das práticas dos profissionais, é fundamental que tal princípio guie os profissionais de maneira consciente e intencional para atender as necessidades de saúde da população. Para isso, é essencial que o trabalho do NASF, junto às equipes da ESF, seja frequentemente repensado por meio da educação permanente para que a integralidade seja incorporada na organização da APS, o que pode ser construído por meio do apoio institucional. Faz-se necessário também que pesquisas assumam como objeto para que o apoio à APS possa ser potencializado, o processo de trabalho e a organização dos NASF. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Lília Campos Nascimento e Vladimir Andrei Rodrigues Arce. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Lília Campos Nascimento, Vladimir Andrei Rodrigues Arce e Fernanda dos Reis Souza. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Lília Campos Nascimento. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Lília Campos Nascimento e Vladimir Andrei Rodrigues Arce.

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Os sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO; 2009. p. 117-30. 14. Nunes CA. A integralidade da atenção e o Programa de Saúde da Família: estudo de caso em um município do interior da Bahia [tese]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2011. 15. Furtado JP. Equipes de referência: arranjo institucional para potencializar a colaboração entre disciplinas e profissões. Interface (Botucatu). 2007;11(22):239-55. 16. Costa SM, Souza LPS, Souza TR, Cerqueira ALN, Botelho BL, Araújo EPP, et al. Práticas de trabalho no âmbito coletivo: profissionais da equipe Saúde da Família. Cad saúde colet. 2014;22(3):292-9.

Recebido: 6.4.2016. Aprovado: 15.5.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2406

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

RELAÇÃO INTERTEXTUAL ENTRE SLOGANS E PRODUÇÃO CIENTÍFICA NO CAMPO DO HIV/AIDS Cleuma Sueli Santos Sutoa Milena Vaz Sampaio Santosb Paula Patrícia Santana Riosc Mirian Santos Paivad Resumo As peças publicitárias de campanhas midiáticas relacionadas à prevenção foram utilizadas como produção textual e se configuraram como ferramenta-chave na construção das representações sociais. O objetivo da pesquisa foi analisar a relação intertextual entre as publicações científicas sobre cuidado às pessoas com Vírus da Imunodeficiência Humana/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, no período de 10 anos (2002-2011), e as campanhas midiáticas para o Dia Mundial de Luta Contra a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, nesse mesmo período. Trata-se de uma pesquisa documental e descritiva em bases de dados e em documentação oficial. Os resultados permitiram perceber a existência de quatro categorias: gênero, geração, preconceito/discriminação e raça, sendo que houve predomínio no foco das campanhas para o tema preconceito, demonstrando intenção governamental em interferir na representação social negativa, discriminatória e historicamente associada à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. A intertextualidade na categoria gênero identificou conteúdos que destacam o protagonismo feminino na prevenção/tratamento ou no estabelecimento das estratégias de enfrentamento. E, na categoria geração, independente do pertencimento geracional, a experiência com o Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é difícil, complexa e limitante. Concluiu-se que a relação intertextual apresenta-se como forma de apreender a dinâmica dessa epidemia e pode trazer contribuição à forma de agir frente às suas diversas facetas. A intertextualidade constitui-se Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Professora assistente da Universidade do Estado da Bahia. Feira de Santana, Bahia, Brasil. b Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Secretaria Municipal da Saúde de Salvador. Salvador, Bahia, Brasil. c Enfermeira. Mestra em Enfermagem. Secretaria Municipal da Saúde de Serra Preta. Feira de Santana, Bahia, Brasil. d Doutora em Enfermagem. Professora associada do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Paissandú, número 41, Campo Limpo. Feira de Santana, Bahia, Brasil. CEP: 44034-062. E-mail: cleuma.suto@yahoo.com.br a

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em um recurso eficaz para apreender a construção do sentido, conferindo-lhe coerência e credibilidade. Utilizá-la com propriedade, como apoio argumentativo ou simplesmente como um jogo linguístico, contribui para a compreensão das representações sociais sobre a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ao longo da epidemia. Palavras-chave: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Vírus da Imunodeficiência Humana. Publicidade como assunto.

INTERTEXTUAL RELATION BETWEEN SLOGANS AND SCIENTIFIC PRODUCTION IN THE FIELD OF HIV/AIDS Abstract Publicity pieces of media campaigns related to prevention were used as textual production and are configurated as a key tool in the construction of social representations. The objective of this study was to analyze the intertextual relation between scientific publications on the care for persons with Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immunodeficiency Syndrome in the period of 10 years (2002-2011) and the media campaigns for the World Day against Acquired Immunodeficiency Syndrome, in this same period. It is a documentary and descriptive research in databases in official documentation. The results allowed to perceive the existence of four categories: gender, generation, prejudice/discrimination and race, prejudice being the predominant in the focus of the campaigns, demonstrating governmental intention to interfere in the negative social representation, discriminatory and historically associated to Acquired Immunodeficiency Syndrome. Intertextuality in the gender category has identified content that highlights female protagonism in prevention / treatment or in the establishment of coping strategies. And in the generation category, regardless of generational belonging, the experience with Human Immunodeficiency Virus / Acquired Immunodeficiency Syndrome is difficult, complex and limiting. It was possible to conclude that the intertextual relation presents itself as a way of apprehending the dynamics of this epidemy and can contribute to the way of acting in face of its various facets. Intertextuality is an effective resource for understanding the construction of meaning, giving it coherence and credibility. To use it properly, as argumentative support or simply as a linguistic game, contributes to the understanding of social representations about Acquired Immunodeficiency Syndrome throughout the epidemic. Keywords: Acquired Immunodeficiency Syndrome. Human Immunodeficiency Virus. Advertising as topic.

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RELACIÓN INTERTEXTUAL ENTRE SLOGANS Y LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN EL CAMPO DEL VIH/SIDA Resumen Las piezas publicitarias de campañas mediáticas relacionadas a la prevención fueron utilizadas como producción textual y configuraron como herramienta clave en la construcción de las representaciones sociales. El objetivo de la investigación fue analizar la relación intertextual entre las publicaciones científicas sobre cuidado a las personas con Virus de la Inmunodeficiencia Humana / Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en el período de 10 años (2002-2011), y las campañas mediáticas para el Día Mundial de Lucha contra el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en este mismo período. Tratase de una investigación documental y descriptiva en bases de datos en documentación oficial. Los resultados permitieron percibir la existencia de cuatro categorías: género, generación, preconcepto / discriminación y raza, siendo que hubo predominio en el foco de las campañas para el tema preconcepto, demostrando intención gubernamental en interferir en la representación social negativa, discriminatoria e históricamente asociada al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. La intertextualidad en la categoría género identificó contenidos que destacan el protagonismo femenino en la prevención / tratamiento o en el establecimiento de las estrategias de enfrentamiento. Y, en la categoría generación, independientemente de la pertenencia generacional, la experiencia con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana / Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es difícil, compleja y limitante. Concluyese que la relación intertextual presentase como forma de aprehender la dinámica de esa epidemia y, puede aportar contribución a la forma de actuar frente a sus diversas facetas. La intertextualidad, constituyese en un recurso eficaz para aprehender la construcción del sentido, confiriéndole coherencia y credibilidad. La utilización con propiedad, como apoyo argumentativo o simplemente como un juego lingüístico, contribuye a la comprensión de las representaciones sociales sobre el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida a lo largo de la epidemia. Palabras clave: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Publicidad como asunto. INTRODUÇÃO Toda produção textual resulta do entrecruzamento de uma série de outros textos, de outros autores, de outros indivíduos, de diferentes grupos ideológicos, da leitura

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de textos-leitura da sociedade, do contexto histórico e de corpus literários anteriores que são incorporados ou que se opõem. Cotidianamente, conversas, notícias e propagandas concorrem para a elaboração de intertextualidade. As informações lançadas nos meios de comunicação tentam criar, mudar ou cristalizar a opinião das pessoas. O conhecimento veiculado, por sua vez, pode influenciar o indivíduo ou permitir que ele utilize-o de acordo com os valores da coletividade à qual pertence. O conceito de intertextualidade tem sido abordado tradicionalmente, sobretudo nos estudos concernentes à composição de textos literários. Entretanto, tal abordagem acontece à medida que, nos diferentes estilos, ocorre um diálogo entre textos como forma de desviar-se do discurso original na composição de um novo enunciado linguístico. Há uma distinção entre intertextualidade em sentido amplo e restrito. Em sentido amplo, ela aproxima-se da noção de interdiscursividade, compreendida como as relações dialógicas entre enunciados. Nessa ótica, o diálogo entre textos não está necessariamente no plano material de signos linguísticos, mas no plano do enunciado, da ideia (intenção). Já a relação entre a produção textual e textos previamente existentes, confere a intertextualidade o sentido restrito, para tanto, o leitor deve reconhecer marcas dos textos em diálogo1. Neste artigo, utilizou-se duas fontes documentais: Ministério da Saúde (MS) e publicações científicas. Elas são fundamentais para construção da história e possibilitam desde a realização da análise dos dados à confirmação ou rejeição de hipóteses2. Os materiais advindos do MS foram as peças publicitárias de campanhas midiáticas relacionadas à prevenção do Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/aids), utilizadas aqui como produção textual que se configura como ferramenta chave na construção das representações sociais (RSs). Assim, a mídia caracteriza-se por causa da ampla velocidade com que propaga a informação e penetra no campo social. A elaboração de RSs guarda intensa relação com a propagação e difusão da informação, seja ela proveniente do conhecimento científico ou do conhecimento do senso comum. A mídia tem uma importância nesse contexto por produzir a intertextualidade entre esses dois universos de produção de conhecimento. As RSs podem ser definidas como um conjunto de conceitos articulados que têm origem nas práticas sociais e diversidades grupais cujas funções são dar sentido à realidade social, produzir identidades, organizar as comunicações e orientar as condutas3. Assim, o “[...] propósito de toda representação é tornar algo não familiar, ou a própria não familiaridade, familiar [...]”4:36.

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Afirma-se que a RS pode ser entendida como uma visão funcional do mundo. Ela permite ao indivíduo ou ao grupo dar um sentido a suas condutas e compreender a realidade por meio de seu próprio sistema de referência, logo, adaptar-se e definir seu lugar nessa realidade. A construção das RSs fundamenta-se em dois processos básicos: a objetivação e a ancoragem. A objetivação é o processo pelo qual o que era desconhecido torna-se familiar. A ancoragem caracteriza-se pela inserção do objeto em um sistema de pensamentos preexistentes, estabelecendo uma rede de significações bem conhecidas5. Essas categorias de comparações emergem da vida social e cultural do indivíduo, cuja própria experiência está centrada nas tradições de uma coletividade. Nessa perspectiva, pode-se dizer que um discurso, seja ele produzido no meio acadêmico, por meio de artigos científicos; ou em campanhas dirigidas às mais variadas populações, nunca será fechado em si mesmo, pois haverá sempre a possibilidade de encontro entre vozes. “Somente nesse ponto de contato entre textos é que uma luz brilha, iluminando tanto o posterior como o anterior, juntando dado texto a um diálogo entre textos [...]”6:162. Um exemplo claro de elaboração de uma RS pode ser observado na história da aids. Inicialmente, a mídia passou a fornecer informações sobre o agravo, denominando-o de câncer ou peste gay, já que os casos registrados concentravam-se entre homens que faziam sexo com homens (HSH). Concomitantemente, também foram divulgadas informações sobre a possibilidade de a doença levar ao óbito em pouco tempo. Há de se considerar que, nos primeiros anos, havia um desconhecimento sobre as formas de contágio e uma elevada difusão midiática sobre novo agravo como uma doença com alta letalidade. Esses fatores contribuíram para a elaboração de RSs relacionadas a um câncer (mortal) ou a peste contagiosa3. A história social da aids foi construída par e passo com a construção do conhecimento sobre a epidemia e, por essa razão, ao mesmo tempo que inúmeros artigos científicos eram publicados diante de novas descobertas, tanto epidemiológicas quanto sociais, a mídia e o movimento social também produziam conhecimento. Esse processo fez com que o conhecimento reificado e conhecimento do senso comum ancorassem a elaboração de RSs sobre o HIV/aids e sobre as pessoas que vivem com aids em doenças ou patologias existentes anteriormente a ela. Todavia, ao longo da história da aids, o estigma, preconceito e discriminação foram, e ainda são, as maiores barreiras no combate à epidemia. Com a finalidade de reforçar a solidariedade, a tolerância, a compaixão e a compreensão com as pessoas infectadas pelo

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HIV/aids, a Assembleia Mundial de Saúde, com apoio da Organização das Nações Unidas (ONU), em outubro de 1987, resolveu adotar o 1º de dezembro como Dia Mundial de Luta Contra a Aids. No Brasil, o MS passou a veicular campanhas, desde 1988, com o objetivo de prevenir, reduzir e eliminar o preconceito e a discriminação associada a aids7. Entretanto, existe uma relação sutil entre RSs e influências comunicativas4 e, nesse sentido, questiona-se se as campanhas veiculadas na mídia articulam-se com a produção científica, bem como se há articulação com o conhecimento científico na elaboração de novas RSs sobre a síndrome. O presente artigo teve como objetivo analisar a relação intertextual entre as publicações científicas sobre cuidado às pessoas com HIV/aids, no período de 10 anos (2002-2011), e as campanhas midiáticas para o Dia Mundial de Luta Contra a Aids, nesse mesmo período. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa documental e descritiva8, produzida para desenvolver, esclarecer e proporcionar uma visão geral sobre as RSs que se assentam em campanhas midiáticas governamentais. As informações utilizadas nessa pesquisa foram obtidas por meio das campanhas realizadas pelo MS para o Dia Mundial de Luta Contra a Aids nos anos de 2002 a 2011 (10 anos) e as produções científicas publicadas em revistas de enfermagem, disponíveis nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Na primeira etapa, as bases Lilacs e SciELO foram acessadas por meio da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), sendo escolhidas, como fontes para a busca, as revistas de enfermagem. O fato de optar por apenas duas bases de dados restringiu o número de artigos, configurando-se, dessa forma, como uma limitação do presente estudo, embora tenham sido pesquisadas as principais revistas científicas de enfermagem do Brasil. Para filtrar o resultado, utilizou-se o assunto enfermagem, o idioma português, o texto eletrônico disponível e gratuito e o país de publicação Brasil. Foram encontradas um total de 19 revistas, das quais 17 estavam indexadas na Lilacs e/ou SciELO. Como o quantitativo encontrado não foi elevado, decidiu-se selecionar todas as revistas localizadas. Depois de selecionadas as revistas, foram definidos os descritores que seriam utilizados para a busca dos artigos científicos publicados relacionados à temática da pesquisa, são eles: Enfermagem, Cuidados de Enfermagem, Síndrome de Imunodeficiência Adquirida e HIV.

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Para a garantia de que todos os artigos científicos publicados nas revistas de enfermagem indexadas na BVS fossem encontrados, além dos descritores escolhidos, foram utilizados também todos os seus sinônimos, tendo, ao final, 42 combinações diferentes, o que possibilitou selecionar 66 artigos sobre a temática, sendo 15 deles referentes também à Teoria das RSs. Realizou-se, visando à seleção das campanhas, uma busca no site www.aids.gov.br, onde foram retiradas as informações referentes aos temas e os slogans do período de 2002 a 2011. O material selecionado foi categorizado como: gênero, geração, preconceito/ discriminação e raça. Na segunda etapa, tomando-se por base os temas/slogans das campanhas já categorizados, houve uma leitura de todos os resumos dos artigos para escolher aqueles que apresentavam uma relação intertextual. Foram identificadas 24 publicações. Elas foram lidas na integra, mas, ao final, selecionou-se apenas dez, por guardarem relação com as categorias preestabelecidas. Para análise dos dados, houve, então, uma leitura flutuante dos artigos e das campanhas. Nessa fase, eles precisaram ser lidos e relidos para identificação das metáforas e demais figuras de linguagem, como também outras interpretações relevantes, buscando-se interseções e intertextualidades presentes entre as campanhas e as publicações científicas. Percebeu-se, nesse momento, que algumas campanhas foram contempladas em mais de uma categoria pelo fato de apresentarem interseções entre elas. Vale ressaltar que, como referencial teórico, utilizou-se a Teoria das RSs. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os slogans das campanhas referentes ao período de 2002 a 2011 permitiram observar que tais campanhas eram direcionadas a um público alvo, conforme apresentado no Quadro 1: Quadro 1 – Relação de slogans e público-alvo/foco das campanhas do Ministério da Saúde para o Dia Mundial de Luta Contra a Aids, por ano. Brasil – 2002-2011 (continua)

Ano

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Slogan

Público-alvo/foco

2011

“A aids não tem preconceito. Previna-se.”

Jovens gays das classes C, D e E

2010

“A AIDS não tem preconceito, você também não deve ter.”

Jovens de 15 a 24 anos

2009

“Viver com Aids é possível. Com preconceito não.”

Preconceito contra os soropositivos

2008

“Sexo não tem idade. Proteção também não.”

Homens acima de 50 anos

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Quadro 1 – Relação de slogans e público-alvo/foco das campanhas do Ministério da Saúde para o Dia Mundial de Luta Contra a Aids, por ano. Brasil – 2002-2011 (conclusão)

Ano

Público-alvo/foco

Slogan

2007

“Sua atitude tem muita força na luta contra a AIDS.”

Jovens de 14 a 24 anos

2006

“A vida é mais forte que a AIDS.”

Pessoas que vivem com aids

2005

“Aids e Racismo. O Brasil tem que viver sem preconceito.”

Racismo

2004

“Mulher, sua história é você quem faz.”

Mulheres

2003

“Discriminação e preconceito.”

Preconceito contra os soropositivos

2002

“Aids, o preconceito tem cura.”

Preconceito contra os soropositivos

Fonte: Elaboração própria.

No período analisado, houve um predomínio no foco das campanhas ministeriais para o tema preconceito, demarcando uma clara necessidade de enfrentar as RSs negativa e discriminatória historicamente associada à aids. Quanto ao público, contemplavam jovens gays e idosos, inviabilizando a figura feminina no contexto da epidemia. A intencionalidade das campanhas divulgada por meio da mídia contribui para a organização e estrutura das representações que são conformadas pelas influências comunicativas que agem na sociedade9. No entanto, mesmo considerando o papel social das campanhas públicas de publicidade, as RSs sobre a epidemia do HIV/aids, nas três últimas décadas, sofreram alterações, marcadas, muitas vezes, pela organização social e pelo desenvolvimento científico sobre o agravo10. Os dez artigos selecionados nas bases de dados, após análise de conteúdo, foram incluídos em três categorias (gênero, geração, preconceito/discriminação), extraídas utilizando os temas das campanhas. Nenhum artigo tratava de aspectos relacionados à categoria raça. Quanto aos anos das campanhas, pode-se verificar, conforme o Quadro 2, sua distribuição e associação à categoria: Quadro 2 – Categorias e anos de campanhas do Dia Mundial de Luta Contra a Aids. Brasil – 2002-2011 Categoria

Anos da campanha

Gênero

2004, 2008, 2011

Geração

2007, 2008, 2010, 2011

Preconceito/Discriminação

2002, 2003, 2006, 2009, 2010, 2011

Raça

2005 Fonte: Elaboração própria.

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Após a categorização dos slogans das campanhas e dos artigos, analisou-se, separadamente, cada uma das categorias na busca da intertextualidade entre os temas da campanha e a produção científica. CATEGORIA 1: GÊNERO A categoria gênero permeia as campanhas referentes aos anos de 2004, 2008 e 2011, cujo público alvo são: jovens gays, homens e mulheres. A categoria gênero torna-se importante na discussão sobre RSs, sendo extremamente plausível ser abordada em campanha. Gênero está relacionado a “[...] papéis socialmente construídos de mulheres e homens [...] afetados pelos costumes, leis, classe e raça, como também preconceitos inseridos em dada sociedade[...]”11:97. Além de indicar uma construção psicossocial, cultural e historicamente erguida ao longo do desenvolvimento humano, que vai definir papéis masculinos e femininos, significando e caracterizando a personalidade, o comportamento sexual, a aparência física, entre outros, tanto do homem como da mulher em uma dada sociedade12. A concepção de gênero distingue-se da de sexo, que se refere exclusivamente ao aspecto biológico e anatômico, determinando se o ser humano é um homem, uma mulher ou, em caso mais raro, um hermafrodita13. Nesse sentido, o enfoque de gênero é fundamental na discussão que envolve a temática da aids em virtude da ligação direta da doença tanto com o sexo quanto com a sexualidade dos indivíduos que convivem ou não com a enfermidade e com as relações de poder que permeiam a temática. Na categoria gênero, buscou-se relacionar os temas das campanhas com os títulos dos quatro artigos encontrados, conforme pode ser observado no Quadro 3: Quadro 3 – Distribuição dos temas/slogans da campanha e artigos categorizados em gênero por ano. Brasil – 2004-2011 Ano

Tema/slogan da campanha

Título do artigo

2004

“Mulher sua história é você quem faz”

2008

“Sexo não tem idade. Proteção também não”

1. Enfrentamento da aids entre mulheres infectadas em Fortaleza – CE14. 2. As representações sociais da soropositividade e sua relação com a observância terapêutica representações sociais5. 3. Mulher e Aids: rompendo o silêncio de adesão16. 4. Experiência da adesão ao tratamento entre mulheres com Vírus da Imunodeficiência Humana/ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida17. Representações sociais do cuidado prestado aos pacientes soropositivos ao HIV10.

“Aids não tem preconceito. Previna-se”

Não houve publicação

2011

Fonte: Elaboração própria.

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Os quatro artigos tomam como sujeitos mulheres e homens, não evidenciando a orientação sexual deles. A relação intertextual, no que se refere aos jovens gays, ocorreu na categoria preconceito/discriminação e não na categoria gênero. Por essa razão, como os artigos categorizados em gênero abordam aspectos sociais, de vulnerabilidade, autonomia feminina, preconceito e discriminação, eles também serão abordados em outra categoria. A constatação epidemiológica do recrudescimento da aids entre jovens gays e outros grupos populacionais, assim como as questões ligadas ao preconceito, poderá permear a produção cientifica em publicações futuras, partindo do pressuposto de que as temáticas das campanhas lançadas oficialmente são embasadas na epidemiologia do agravo em tempo real e que os artigos científicos levam um tempo entre sua produção e divulgação, As RSs da aids construídas no início da epidemia não incluíam a mulher como vulnerável à infecção, já que a transmissão estava associada aos grupos HSH, hemofílicos e usuários de drogas injetáveis. Por essa razão, grande parte da população, inclusive as mulheres, sentia-se isentas de qualquer risco importante, configurando a aids como a doença do outro15. Nos artigos analisados, é possível perceber como as relações de gênero estão inseridas na convivência com o vírus da aids e as diferenças que a soropositividade traz para a vida pessoal e social de mulheres e homens. A campanha do ano de 2004, com o tema Mulher sua história é você quem faz, apresentava como foco a autonomia da mulher e a superação da vulnerabilidade. Os artigos14-17 estão em consonância com a campanha, já que mostram que algumas mulheres estão mais exigentes na negociação do uso do preservativo, entendendo que atitudes como essas trazem valorização para mulheres quem vivem ou não com a aids. Ao analisar a intertextualidade entre os artigos que tratam do foco dessa campanha na categoria gênero, identifica-se que ela é temática, isso porque os conteúdos são partilhados em diversos textos que destacam o protagonismo feminino, seja na prevenção, no tratamento ou no estabelecimento de estratégias de enfrentamento, sempre destacando a capacidade de o paciente ser um sujeito ativo e agente de seus próprios cuidados de saúde. Já a campanha de 2008, que teve como foco a população masculina, reflete a realidade observada nos estudos, na qual esse público ainda é resistente quanto ao uso da camisinha. O ano de 2011, com o slogan Sexo não tem idade. Proteção também não, o enfoque foi a população gay de 15 a 24 anos das classes C, D e E. Não há correlação com a produção científica entre os achados nessa pesquisa, já que nenhum dos artigos encontrados retratou a vulnerabilidade e o aumento da incidência nessa população específica.

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CATEGORIA 2: GERAÇÃO A categoria geração corresponde às campanhas dos anos de 2007, 2008, 2010 e 2011, que trataram de jovens gays ou não, em uma faixa etária de 14 a 24 anos, e de homens acima de 50 anos, conforme apresenta o Quadro 4. Quadro 4 – Distribuição dos temas/slogans da campanha e artigos categorizados em geração, por ano. Brasil – 2007-2011 Ano

Tema/slogan da campanha

Título do artigo

2007

“Sua atitude tem muita força na luta contra a AIDS.”

Representações sociais do HIV/AIDS entre adolescentes: implicações para os cuidados de enfermagem18.

2008

“Sexo não tem idade. Proteção também não.”

Representações sociais sobre AIDS de pessoas acima de 50 anos de idade, infectadas pelo HIV19.

2010

“A Aids não tem preconceito. Você também não deve ter.”

Representações sociais, conhecimento e fontes de informação sobre Aids20.

2011

“Aids não tem preconceito. Previna-se.”

Não houve publicação.

Fonte: Elaboração própria.

Geração é uma categoria definida por meio de uma similaridade de situações no processo histórico e social. Todavia, a similaridade não é dada apenas pela contemporaneidade, mas, sobretudo, pela possibilidade que os indivíduos pertencentes a uma mesma geração têm de compartilhar experiências específicas, predispondo-os a certos modos característicos de pensamentos, ações e comportamentos definidos pelos contextos históricos, sociais e culturais em que estão situados21. As publicações científicas referem-se a duas gerações diferentes: adolescentes e pessoas com 50 anos e mais. Aquelas que adotam os adolescentes como sujeitos do estudo identificam aspectos relevantes da faixa etária e destacam que a percepção da aids está centrada no pertencimento a um grupo e na falta de conexão entre a informação e a prática. Embora os jovens conheçam as informações básicas sobre as formas de contágio, “[...] observa-se que os conteúdos revelados pelas representações dos jovens caracterizam-se como um conhecimento fragmentado, pouco específico no plano cognitivo, retratando o perfil das informações contidas nas campanhas de prevenção veiculadas pela mídia [...]”18:74. Estudo que entrevistou jovens de 14 a 24 anos para investigar as relações entre a valorização simbólica atribuída a 11 elementos descritores da RS da aids, o nível de conhecimento científico sobre o HIV/aids e as fontes de obtenção de informações sobre a síndrome surpreendeu por não detectar significância na realização dos testes para identificação

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do conhecimento científico dos jovens sobre aids, o que revelou um baixo nível de conhecimento entre os participantes22. Nos artigos analisados18-20, percebe-se que os adolescentes, independente da orientação sexual, são expostos a informações referentes à etiologia, transmissão e prevenção da aids, mas que essa informação caracteriza-se como um conhecimento superficial e fragmentado, sendo reproduzido, principalmente, pelas campanhas veiculadas nas escolas e na mídia, possibilitando identificar uma falha nos programas educativos que não são capazes de permitir a ancoragem desse conhecimento e a promoção efetiva da informação. A consequência disso é uma população informada, mas, ao mesmo tempo, vulnerável à contaminação pelo HIV, dado que não se estabelece um processo educativo que resulte em mudança de comportamento. Nos anos de 2007, 2010 e 2011, o conteúdo de três campanhas realizadas pelo MS persistiu focar na população de jovens entre 14 a 24 anos, de qualquer orientação sexual, por sua condição de vulnerabilidade. Entretanto, dois artigos18-19 destacaram a ineficácia tanto da educação em saúde nos espaços escolares e de saúde, quanto nas campanhas veiculadas pela mídia, sendo necessária a busca por novas alternativas que consigam associar prevenção, liberdade e responsabilidade. Quando o assunto é a população acima de 50 anos, para essa geração, percebe-se que há uma negação da vulnerabilidade ao vírus HIV, tanto por parte do profissional quanto por parte do usuário na produção científica analisada. Um estudo destaca que “[...] muitos profissionais que atendem idosos não conseguem associar aids e pessoas idosas [...] ninguém desconfia que velho tem aids [...]”(19:793). A perspectiva do MS na campanha de 2008 para pessoas acima de 50 anos é que essa geração possui vida sexual ativa e faz pouco uso do preservativo. Salienta que, nos últimos dez anos, a incidência da infecção pelo HIV/aids dobrou nessa faixa etária. No entanto, os artigos analisados mostram que profissionais de saúde não estão preparados ou têm dificuldade de associar a aids às pessoas idosas18-20. Assim, a campanha de 2008 mostrou-se importante ao retomar uma discussão que já havia circulado no meio científico dois anos antes, o que visibiliza a vulnerabilidade e encoraja profissionais de saúde a elaborar ações que não se restrinjam ao tratamento medicamentoso, mas envolvam atividades multiprofissionais e intersetoriais que atendam a nova demanda. Essa mudança possibilita, ainda, a reconstrução das representações, a promoção de capacitações para lidar com esse público e compreendê-lo por meio de interações adequadas e efetivas19.

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A relação intertextual na categoria geração revela que seja qual for o pertencimento geracional a experiência com o HIV/aids é difícil, complexa e que são muitas as limitações da vida dos sujeitos com 50 ou mais anos. CATEGORIA 3: PRECONCEITO/DISCRIMINAÇÃO O preconceito e a discriminação têm constituído-se como as maiores barreiras no combate ao vírus HIV e, consequentemente, estão presentes na produção do conhecimento. Seis entre as dez campanhas lançadas pelo MS em comemoração ao Dia Mundial de Luta Contra a Aids refletem a temática dessa categoria (2002, 2003, 2006, 2009, 2010 e 2011). O Quadro 5 apresenta a síntese dos temas de campanha e dos artigos relativos à categoria preconceito/discriminação: Quadro 5 – Distribuição dos temas/slogans de campanha e artigos na categoria preconceito/discriminação, por ano. Brasil – 2002-2011 Ano

Tema/slogan da campanha

Título do artigo

2002

“Aids, o preconceito tem cura”

Vinte anos de assistência a pessoas vivendo com HIV/ AIDS no Brasil: a perspectiva de profissionais da saúde22.

2003

“Discriminação e Preconceito”

Não houve publicação

2006

“A vida é mais forte que a AIDS”

A trajetória silenciosa de pessoas portadoras do HIV contada pela história oral23.

2009

“Viver com Aids é possível. Com preconceito não”

A zona muda das RSs sobre o portador de HIV/ AIDS: elementos normativos e contranormativos do pensamento social24.

Fonte: Elaboração própria.

Preconceito pode ser conceituado como sendo “[...] a avaliação negativa sobre a natureza de uma pessoa pelo simples fato de esta ser percebida como membro de um grupo. A avaliação negativa sobre a natureza do grupo como um todo [...]”19:10. Já discriminação é uma consequência do preconceito, que significa “[...] comportamento objetivo contra um grupo-alvo ou contra as pessoas percebidas como pertencentes a esse grupo. Pode ser também a intenção de se comportar e o apoio a ações contra o grupo-alvo ou os membros deste grupo [...]”25:10. A aids foi, desde o seu início, representada socialmente como uma doença fatal, que atingia determinados grupos da sociedade, caracterizados como diferentes daqueles de pertencimento dos sujeitos. Assim, cada cultura criou suas imagens sobre culpados e vítimas, considerando sua história e os grupos estigmatizados anteriormente ao surgimento do fenômeno em questão26.

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Em nove dos dez artigos selecionados, a temática preconceito foi objeto de estudo

. “Os preconceitos e estereótipos relacionados à aids levam a sociedade

14-17,19-20,22-24

a estigmatizar as pessoas que convivem com ela. A aids torna-se, então, um ‘desviante social’ [...]”(23:643). A história social da aids apresenta-se, desde seu surgimento, relacionada com a homossexualidade, dado que sua incidência era maior em HSH27. Antes da emergência do HIV/aids, já existiam diversos preconceitos associados à homossexualidade, seja no domínio da moral religiosa, seja no campo discursivo da ciência e da saúde. O advento da aids, no início da década de 1980, tornou complexa tal interação e serviu para o recrudescimento de preconceitos contra os homossexuais, transformando a própria homossexualidade masculina em sinônimo da infecção pelo vírus. Tal relação fez com que houvesse a consolidação de preconceitos e discriminação em torno da epidemia, fazendo com que alguns autores passassem a considerar a presença de uma epidemia de significados, que tinha/tem efeitos tão devastadores quanto aos da epidemia do HIV/aids, sendo, inclusive, denominada de A terceira epidemia, proveniente da estigmatização e discriminação. CATEGORIA 4: RAÇA Entre as campanhas veiculadas no período estudado, o tema aids e racismo, com o slogan O Brasil tem que viver sem preconceito, do Dia Mundial de Luta contra Aids, em 2005, despertou uma nova trajetória da epidemia que, com o aumento da infecção entre a população mais pobre, fez aumentar, consequentemente, o número de casos na população negra, pois é esse o estrato social que a população negra encontra-se em maior proporção. Além disso, até aquela data, o racismo não tinha sido alvo de campanhas de prevenção, tornando bastante oportuna a veiculação midiática. Entretanto, nos artigos selecionados, não se encontrou estudos que tratassem dessa temática, mesmo nos artigos publicados seis anos após a campanha. Tal lacuna denota certo distanciamento da problemática social que envolve o viver com aids no Brasil da população negra. CONSIDERAÇÕES FINAIS As campanhas veiculadas entre os anos 2002 a 2011 sobre HIV/aids apresentaram slogans e população alvo que deveriam nortear ações de saúde em todos os estados e municípios brasileiros, enquanto concepção de uma ação de prevenção da epidemia.

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Tais campanhas, sendo amplamente divulgadas nos espaços científicos, acadêmicos e na mídia, para a população em geral, serviram de apoio para o desenvolvimento de RSs. Nesse sentido, pode-se afirmar que, no decorrer da epidemia, as representações sofreram alterações, influenciadas, pelas mudanças epidemiológicas, desenvolvimento científico, organização social e pela mídia, como evidenciado no estudo. Conclui-se que a relação intertextual apresenta-se como forma de conhecer a dinâmica dessa epidemia e pode trazer contribuição ao modo de agir frente as suas diversas facetas. A intertextualidade constitui-se em um recurso eficaz para apreender a construção do sentido, conferindo-lhe coerência e credibilidade. Utilizá-la com propriedade, como apoio argumentativo ou simplesmente como um jogo linguístico, colabora para a compreensão das RSs sobre a aids ao longo da epidemia. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Cleuma Sueli Santos Suto, Milena Vaz Sampaio e Mirian Santos Paiva. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Cleuma Sueli Santos Suto e Mirian Santos Paiva. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cleuma Sueli Santos Suto, Paula Patrícia Santana Rios e Mirian Santos Paiva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cleuma Sueli Santos Suto. REFERÊNCIAS 1. Koch IGV. O texto e a construção dos sentidos. São Paulo: Contexto; 2003. 2. Padilha MICS. Borenstein MS. O método da pesquisa histórica na Enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2005;14(4):575-84. 3. Castorina JA. A teoria das representações sociais e a psicologia de Vygotsky: o significado de uma análise comparativa. In: Ens RT, Bôas LPSV, Behrens MA, organizadores. Representações sociais: fronteiras, interfaces e contextos Curitiba: Champagnat; 2013. p. 37-63. 4. Moscovici S. Representações Sociais: investigações em psicologia social. 9a ed. Petropólis: Vozes; 2012. 5. Augoutinos M, Walker I. Social Cognition: integrated introduction. London: Sage Publications; 2007.

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Recebido: 18.3.2016. Aprovado: 9.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2589

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS EVITÁVEIS EM PEQUENOS MUNICÍPIOS Cassia Regina Gotler Medeirosa Lydia Christmann Espindola Koetzb Magali Teresinha Quevedo Gravec Luciane Marques Rauppd Morgana Salvadorie Ana Luísa Freitagf Resumo As Doenças Crônicas Não Transmissíveis configuram-se como a principal causa de morte no mundo, especialmente em regiões menos desenvolvidas. O objetivo do trabalho foi investigar o perfil epidemiológico das doenças crônicas não transmissíveis nos municípios que integram a 16ª Coordenadoria Regional de Saúde, no Rio Grande do Sul, dentre as que constam na Lista Brasileira de Mortes Evitáveis por Intervenções do Sistema Único de Saúde, e relacionar com a cobertura da Estratégia Saúde da Família. Trata-se de um estudo ecológico retrospectivo das doenças crônicas não transmissíveis evitáveis e das internações por condições crônicas consideradas sensíveis à atenção primária, correlacionando os óbitos e as internações com a cobertura da Estratégia de Saúde da Família na região, no período de 2001 a 2010, na população de 20 a 74 anos. Os resultados indicaram que os óbitos evitáveis por doenças crônicas não transmissíveis representaram 41,30% entre os óbitos por todas as causas. Em ordem de prevalência, destacaram-se as neoplasias malignas (17,38%), a doença isquêmica do coração (10,59%), a hemorragia intracerebral (4,30%), o diabetes mellitus (3,79%), a doença

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora adjunta da Universidade do Vale do Taquari. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. b Fisioterapeuta. Doutora em Ambiente e Desenvolvimento. Professora adjunta da Universidade do Vale do Taquari. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. c Fisioterapeuta. Doutora em Medicina e Ciências da Saúde. Professora titular da Universidade do Vale do Taquari. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. d Psicóloga. Doutora em Saúde Pública. Professora permanente do Programa de Pós-graduação Memória Social e Bens Culturais da Universidade La Salles. Canoas, Rio Grande do Sul, Brasil. e Enfermeira. Pesquisadora voluntária da Universidade do Vale do Taquari. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. f Graduanda em psicologia pela Universidade do Vale do Taquari. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Avelino Talini, 171, Universitário. Lajeado, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 95914-014. E-mail: cgotlermedeiros@gmail.com a

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hipertensiva (2,15%), a insuficiência cardíaca (1,93%), doenças pulmonares obstrutivas crônicas (0,94%) e a aterosclerose (0,21%). As internações reduziram 49,32% e os óbitos 28,56%, apresentando correlação inversa com a cobertura de Estratégia Saúde da Família. Observou-se impacto positivo do aumento da cobertura da Estratégia Saúde da Família na redução da morbimortalidade evitável por doenças crônicas não transmissíveis. Concluiu-se que devido à região ser composta por pequenos municípios, onde a atenção básica é a principal ou única oferta de serviço de saúde no território, há a necessidade de organização de uma rede de atenção às pessoas com doenças crônicas na Região de Saúde. Palavras-chave: Políticas públicas de saúde. Assistência à saúde. Avaliação em saúde. Doenças crônicas.

FAMILY HEALTH STRATEGY AND MORBIMORTALITY FOR AVOIDABLE CHRONIC DISEASES IN SMALL MUNICIPALITIES Abstract The Chronic Noncommunicable Diseases are the leading cause of death in the world, especially in less developed regions. The objective of this study was to investigate the epidemiological profile of chronic noncommunicable diseases in the municipalities that integrate the 16th Regional Health Coordination in Rio Grande do Sul, among those included in the Brazilian List of Avoidable Deaths by Interventions of the Unified Health System and to relate with the coverage of the Family Health Strategy. This is a retrospective ecological study of avoidable chronic noncommunicable diseases and hospitalizations for chronic conditions considered to be sensitive to primary care, correlating deaths and hospitalizations with family health strategy coverage in the region, from 2001 to 2010, in the population of 20 to 74 years. The results indicated that deaths due to chronic noncommunicable diseases represented 41.30% among all-cause deaths. In order of prevalence, malignant neoplasms (17.38%), ischemic heart disease (10.59%), intracerebral hemorrhage (4.30%), diabetes mellitus (3.79%), hypertensive disease (2.15%), heart failure (0.21%). The hospitalizations reduced 49.32% and the deaths 28.56%, presenting an inverse correlation with the Family Health Strategy coverage. A positive impact of the increase in family health strategy coverage was observed in the reduction of preventable morbi mortality by chronic noncommunicable diseases. It was possible to conclude that due to the region being composed of small municipalities, where primary care is the main or only provision of health services in the territory, there is a need to

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organize a network of care for people with chronic diseases in the Health Region. Keywords: Public health. Delivery of health care. Process assessment (health care). Chronic disease.

ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Y MORBIMORTALIDAD POR ENFERMEDADES CRÓNICAS EVITABLES EN PEQUEÑOS MUNICIPIOS Resumen Las enfermedades crónicas no transmisibles se configuran como la principal causa de muerte en el mundo, especialmente en regiones menos desarrolladas. El objetivo del trabajo fue investigar el perfil epidemiológico de las enfermedades crónicas no transmisibles en los municipios que integran la 16ª Coordinación Regional de Salud en Rio Grande do Sul, entre las que constan en la Lista Brasileña de Muertes Evitables por Intervenciones del Sistema Único de Salud y relacionar con la cobertura de la Estrategia Salud de la Familia. Tratase de un estudio ecológico retrospectivo de las enfermedades crónicas no transmisibles evitables y de las internaciones por condiciones crónicas consideradas sensibles a la atención primaria, correlacionando las muertes y las internaciones con la cobertura de la estrategia salud de la familia en la región, en el período de 2001 a 2010, en la población de 20 a 74 años. Los resultados indicaron que las muertes evitables por enfermedades crónicas no transmisibles representaron el 41,30% entre las muertes por todas las causas. En el orden de prevalencia, se destacaron las neoplasias malignas (17,38%), la enfermedad isquémica del corazón (10,59%), la hemorragia intracerebral (4,30%), la diabetes mellitus (3,79%), la enfermedad hipertensiva (2,15%), la insuficiencia cardiaca (0,21%). Las internaciones redujeron el 49,32% y los óbitos 28,56%, presentando correlación inversa con la cobertura de Estrategia Salud de la Familia. Fue observado impacto positivo del aumento de la cobertura de la Estrategia Salud de la Familia en la reducción de la morbimortalidad evitable por enfermedades crónicas no transmisibles. Concluyóse que debido a la región estar compuesta por pequeños municipios, donde la atención básica es la principal o única oferta de servicio de salud en el territorio, hay la necesidad de organizar una red de atención a las personas con enfermedades crónicas en la Región de Salud. Palabras clave: Políticas públicas de salud. Asistencia a la salud. Evaluación en salud. Enfermedades crónicas.

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INTRODUÇÃO As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) configuram-se como a principal causa de morte no mundo, especialmente em países menos desenvolvidos, como é o caso do Brasil. No ano de 2008, 63% de todos os óbitos (36 milhões de pessoas) foram ocasionados por esse grupo de doenças1-2. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 60% das mortes no mundo sejam decorrentes de DCNT. No Brasil, elas são responsáveis por 72% da mortalidade e têm maior prevalência entre a população de baixa renda, em função da maior exposição aos fatores de risco3. Apesar da redução de cerca de 20% na taxa de mortalidade por DCNT nos últimos anos, principalmente no que se refere às doenças cardiocirculatórias e respiratórias crônicas, as DCNT continuam representando um fator importante para a diminuição da produtividade no trabalho e na renda das famílias no Brasil, impactando nas condições de vida. Estima-se que, de 2006 a 2015, o gasto da economia brasileira com três DCNT – acidente vascular encefálico (AVE), doença do coração, diabetes mellitus (DM) – atingirá o montante de US$ 4,18 bilhões4. Nesse contexto, entre as mortes evitáveis sensíveis à atenção primária, as doenças cardiovasculares permanecem como as mais prevalentes. Entre os anos de 1996 e 2007, foi o grupo de doenças que obteve menor redução (26%), sendo que a mortalidade por hipertensão arterial sistêmica (HAS) teve um crescimento de 11% no período, contribuindo para que, apesar da redução observada nas DCNT, a mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) no país permaneça alta. Esse grupo de doenças gera alto custo no que se refere às internações hospitalares, representando 27,4% das internações de pessoas com 60 anos ou mais em 20075. O Ministério da Saúde (MS) estabelece por meta reduzir a mortalidade por DCNT em 2% ao ano. Essa meta pode ser considerada ousada, pois está acima das tendências existentes e, para alcançá-la, precisa da duplicação da taxa atual de diminuição no país, explicitando o desafio multifatorial que se impõe. Em primeiro lugar, porque as tendências para as principais doenças e fatores de risco não são favoráveis. Em segundo lugar, dada a crescente epidemia de obesidade, não é provável que essas tendências sejam revertidas em um futuro próximo. Em terceiro lugar, desigualdades sociais potencialmente evitáveis na distribuição do risco das DCNT continuarão a agir como um grande e persistente gerador dessas condições para o futuro previsível. Além disso, o desafio enfrentado pelo Brasil faz parte de um desafio global, maior na área da saúde, que precisa de ação política combinada mundialmente6. A meta global da OMS para redução da mortalidade por DCNT, no período de 2015-2025, é de 25%. Para isso, as ações estabelecidas para a redução da mortalidade envolvem a redução de fatores de risco,

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como o uso de álcool, tabaco, sedentarismo, sal, controle da DM e o tratamento de pessoas com DCV4. Este estudo foi realizado na região administrativa da 16ª Coordenadoria Regional de Saúde (CRS), apresentada na Figura 1, que atualmente é composta por duas regiões de saúde, a 29 e a 30, com um total de 37 municípios e uma população de 343.910 habitantes, conforme estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para 20147. Essa região localiza-se no Vale do Rio Taquari, no Rio Grande do Sul (RS). Entre os anos de 2001 a 2010, houve, na região, importante expansão da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF), passando de 17% para 68,6%. Nesse período, a 16ª CRS compreendia 42 municípios, dos quais 25 tinham menos de 5.000 habitantes, sendo que a maior cidade, Lajeado (RS), contava, em 2010, com 71.445 habitantes8. Após a reestruturação realizada no RS, em 2012, cinco desses municípios passaram a integrar outras regiões de saúde. Figura 1 – Mapa da região administrativa da 16ª Coordenadoria Regional da Saúde. Rio Grande do Sul, Brasil

Fonte: Secretaria da Saúde9.

Assim como todo o país, a região passa por um processo de transição demográfica, caracterizado pelo o envelhecimento da população. No Brasil, segundo dados do Censo 2010 do IBGE, 10,1% da população tinha mais de 60 anos e no RS esse percentual chegou a 12,98%.

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Na região estudada, há municípios que ultrapassam esses índices significativamente, como é o caso de Encantado (16%), Vespasiano Corrêa (24%) e Relvado (27,1%). O envelhecimento constitui-se fator importante para o desenvolvimento de DCNT e isso suscita a necessidade de investir em ações e serviços que deem conta dessa demanda, tanto no que se refere a ações de promoção à saúde, quanto na assistência à população nessa faixa etária. Nesse sentido, este artigo justifica-se, pois, avaliar a situação das DCNT e a forma com que o Sistema Único de Saúde (SUS) está conseguindo atender as pessoas com condições crônicas, ou mesmo de preveni-las, são importantes mecanismos para apontar caminhos que levem à condução de políticas públicas de saúde. Pode-se delimitar a avaliação como um conjunto de procedimentos sistemáticos que pretendem dar visibilidade ao que é feito por referência, bem como ao que se pode e/ou se quer fazer em relação ao interesse, efetividade, operacionalidade e qualidade de programas ou serviços de saúde10. Uma das abordagens proposta por este estudo foi avaliar a capacidade da atenção básica, especialmente da ESF, para evitar internações e óbitos por DCNT. Para isso, considerou-se as internações que poderiam ter sido evitadas por meio de ações efetivas da atenção primária11. Também com objetivo avaliativo, o estudo analisou a situação epidemiológica das mortes evitáveis por intervenções do SUS12. Estudos avaliativos regionais que envolvam pequenos municípios ainda são escassos. Conhecer o perfil epidemiológico e a situação da atenção às condições crônicas nesses municípios pode revelar fragilidades e também potencialidades do SUS, principalmente no que se refere à efetividade de redes regionalizadas e da atenção básica, dois eixos estratégicos do MS para operacionalização do SUS. Os municípios com baixa população representam número expressivo em todo o país. Destaca-se o RS, um estado composto de 496 municípios, sendo 45,5% (226) têm menos de 5.000 habitantes. Na área da 16ª CRS, 59,5% (25 municípios dos 42 existentes) enquadram-se nessa condição. Isso implica reconhecer a peculiaridade dessa região, que associa pequenos municípios distribuídos em uma área geográfica limitada, dependentes de outras cidades que contém uma rede assistencial de saúde um pouco mais ampla. É importante ressaltar que a análise foi realizada no período entre 2001 e 2011, por se tratar do período de expansão das ESF na região estudada. O presente artigo teve como objetivo relacionar o perfil epidemiológico das DCNT na 16ª CRS/RS, dentre as que constam na Lista Brasileira de Mortes Evitáveis por Intervenções do SUS12, no período de 2001 a 2010, com a cobertura da ESF nesta região.

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MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo ecológico retrospectivo, de base populacional, do tipo agregado, por meio de dados secundários disponíveis no Departamento de Informática do SUS (Datasus). A base populacional constituída pelos 42 municípios que integravam a região da 16ª CRS até 2011. Foi investigada a tendência temporal do Coeficiente de Mortalidade (CM) por DCNT, no período de 2001 a 2010, na população de 20 a 74 anos, realizando-se modelos de regressão linear simples (Quadro 1). O CM de cada ano foi calculado considerando o número de óbitos em cada DCNT, obtidos no Sistema de Informações em Mortalidade (SIM), dividido pela população de 20 a 74 anos, conforme estimativa do IBGE, multiplicado por 10.000 habitantes. Também foi analisado o perfil epidemiológico de acordo com o sexo e a idade. Quadro 1 – Doenças crônicas não transmissíveis do grupo reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde, prevenção, controle e atenção às doenças não transmissíveis Doenças crônicas não transmissíveis

Classificação Internacional das Doenças (CID -10)

Neoplasias malignas da traqueia, brônquios e dos pulmões

C33, C34

Neoplasias malignas do esôfago

C15

Neoplasias malignas do estômago

C16

Neoplasias malignas do lábio, melanoma e outros de pele

C00, C43, C44

Neoplasias malignas do fígado

C22

Neoplasias malignas do colon-retal

C18, C21

Neoplasias malignas da boca, faringe e laringe

C01 a C06, C09, C10, C12, C14, C32

Neoplasias malignas da mama

C50

Neoplasias malignas do colo de útero

C53, C55

Diabetes

E10 a E14

Doença hipertensiva

I10 a I13

Doença isquêmica do coração

I20 a I25

Aterosclerose

I70

Insuficiência cardíaca

I50

Hemorragia intracerebral ou oclusão

I61, I63, I64, I66,

Enfisema

J43

Asma

J45, J46 Fonte: Elaboração própria.

No mesmo período, 2001 a 2010, foram investigadas as internações pelas doenças descritas, dentre as que constam como condições sensíveis à atenção primária13. A taxa de internações por DCNT foi calculada considerando o número de internações pelo conjunto dessas doenças, obtido no Sistema de Informações Hospitalares (SIH), dividido pela

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população de 20 a 74 anos, conforme estimativa IBGE para a região, multiplicado por 10.000 habitantes14. Com base nesses resultados, foi estabelecida correlação entre óbitos evitáveis e internações por condições sensíveis à atenção primária com a proporção de cobertura da ESF na região. Para a correlação, foram usados os dados de óbitos, internação e cobertura de ESF referentes aos anos de 2001, 2004, 2007 e 2010, utilizando a análise de correlação de Pearson, que foi realizada no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20, para o conjunto dos 42 municípios, considerando p<0,05. Para o cálculo dos indicadores e elaboração das tabelas, foram utilizados o aplicativo Tabwin, do MS e o software Excel. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Vale do Taquari (Univates), sob o protocolo 107.219, em 22/10/2012. RESULTADOS No período de estudo, 2001 a 2010, ocorreram 4.735 óbitos por DCNT evitáveis na população com idade entre 20 e 74 anos, na região da 16ª CRS, representando 41,30% dos óbitos por todas as causas. Em ordem de prevalência, destacaram-se as neoplasias malignas (17,38%); doença isquêmica do coração (10,59%); hemorragia intracerebral (4,30%); diabetes mellitus (3,79%); doença hipertensiva (2,15%); insuficiência cardíaca (1,93%); doenças pulmonares obstrutivas crônicas (0,94%) e; aterosclerose (0,21%). As DCV em conjunto representaram 19,18% dos óbitos. A tendência do CM no período está expressa no Tabela 1. Tabela 1 – Tendência do coeficiente de mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis evitáveis na 16ª Coordenadoria Regional de Saúde. Rio Grande do Sul, Brasil – 2001-2010 Doenças crônicas não transmissíveis

Geral

Homens

Mulheres

p

%

p

%

p

%

Neoplasias

0,324

Estável

0,405

Estável

0,426

Estável

Diabetes

0,509

Estável

0,587

Estável

0,155

Estável

Doença Hipertensiva

0,569

Estável

0,593

Estável

0,924

Estável

Doença Isquêmica do Coração

0,003

-10,52

0,039

-5,55

0,004

-20,93

Aterosclerose

0,032

-100,0

0,209

Estável

0,233

Estável

Insuficiência Cardíaca

0,027

-46,15

0,077

Estável

0,083

Estável

Hemorragia Intracerebral

0,003

-44,73

< 0,001

-57,77

0,163

Estável

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

0,474

Estável

0,188

Estável

0,161

Estável

Fonte: Elaboração própria. Notas: os números destacados em negrito são os estatisticamente significantes. % de Variação. p é o nível de significância, considerando significante < 0,05.

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Para o sexo feminino, a doença isquêmica do coração apresentou tendência negativa estatisticamente significante (p=0,004), ou seja, houve uma redução da mortalidade em 20,93% no período estudado. Entre o sexo masculino, apresentaram resultados estatisticamente significantes a doença isquêmica do coração (p=0,039) e hemorragia intracerebral (p<0,001), ambas com tendências negativas. A mortalidade diminuiu em 5,56% para a doença isquêmica do coração e em 57,78% para hemorragia intracerebral. Obteve-se, considerando ambos os sexos, resultados estatisticamente significativos para doença isquêmica do coração (p=0,003), aterosclerose (p=0,032), insuficiência cardíaca (p=0,027) e hemorragia intracerebral (p=0,003), todas apresentando tendências negativas. A redução na mortalidade foi de 10,53% para doença isquêmica do coração, 100% para aterosclerose, 46,15% para Insuficiência Cardíaca e 44,74% para hemorragia intracerebral. Para o conjunto das DCNT, a redução foi de 28,56%. Na análise do comportamento da mortalidade por DCNT, considerando sexo e faixa etária, 60,89% dos óbitos ocorreram em homens. O diabetes mellitus é a única doença na qual os óbitos em mulheres foram preponderantes (55,63%). Destaca-se que na faixa etária de 20 a 39 anos, os óbitos em mulheres representaram 1,52% (n=72), enquanto nos homens foram de 1,10% (n=52). Nessa faixa etária, 62,34% dos óbitos por neoplasias ocorreram em mulheres, e 100% dos óbitos por Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), isto é, a asma e o enfisema. Os óbitos em adultos com menos de 60 anos, considerados óbitos precoces, representaram 35,71% (Apêndice A). A taxa de internação por condições sensíveis à atenção primária por 10.000 habitantes na região, para ambos os sexos, reduziu em 49,32% no período estudado14. Importante observar que a diminuição para mulheres foi de 57,65%, enquanto que para os homens foi de 38,55%. No mesmo período, a cobertura da ESF ampliou-se de 6 municípios com 100% em 2001 para 24 municípios com 100% em 2010. A Tabela 2 mostra a correlação inversa e forte entre a média de cobertura de ESF nos 42 municípios da região, com a taxa de internação (r=-0,812) e o CM (r=-0,959) por DCNT, mostrando-se a correlação entre a cobertura de ESF e o CM estatisticamente significativa (p=0,041).

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Tabela 2 – Média de cobertura da Estratégia de Saúde da Família na região, Taxa de Internação Hospitalar e Coeficiente de Mortalidade (ambos os sexos e 20-74 anos) dos 42 municípios estudado. Rio Grande do Sul, Brasil – 2001, 2004, 2007 e 2010 Media cobertura Estratégia Saúde da Família

Taxa de Internação Hospitalar e Coeficiente de Mortalidade

Coeficiente de Mortalidade

2001

17,02

108,65

24,04

2004

53,92

92,66

20,44

2007

65,84

86,02

19,79

68,60

55,05

18,35

Ano

2010

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Os resultados do estudo demonstram a relevância das condições crônicas como causas de óbitos e internações, principalmente observando que as doenças selecionadas são consideradas como óbitos evitáveis, e as internações como condições sensíveis à atenção primária. Assim como no restante do país e no mundo, as DCV e as neoplasias aparecem, respectivamente, como primeiras e segundas causas de mortalidade. Das 57 milhões de mortes no mundo no ano de 2008, 63% ocorreram por DCNT, principalmente DCV, diabetes, cânceres e doenças respiratórias crônicas5,15. Já em 2009, no Brasil, as DCNT foram responsáveis por 72,4% do total de óbitos e, desse total, DCV, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes responderam por 80,7% dos óbitos5. O alto impacto de mortalidade ocasionada pelas DCNT contrasta com a distribuição identificada em 1930, na qual as doenças infecciosas correspondiam a 46% das mortes no país. Essa mudança de comportamento na mortalidade das pessoas é resultado do desenvolvimento social e econômico, bem como da resolução de problemas de saúde pública daquele período. Além desses fatores, ressaltam-se as mudanças na pirâmide etária dos brasileiros, o aumento da renda, a industrialização, o acesso aos alimentos e o consequente aumento de hábitos não saudáveis, resultando na exposição da população às DCNT5. Por meio da análise de tendência do CM, não se observou aumento das DCNT no período, sendo que as neoplasias, o diabetes, a doença hipertensiva e o DPOC mantiveram-se estáveis. As doenças isquêmicas do coração apresentaram redução significativa em ambos os sexos, no entanto, foram três vezes maiores em mulheres. Por outro lado, houve importante redução na mortalidade masculina por hemorragia intracerebral, sendo que nas mulheres permaneceu estável.

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A OMS mostrou que nos países de baixa renda, 29% dos óbitos ocorreram em adultos com menos de 60 anos, enquanto, naqueles de alta renda, esse percentual era de apenas 13%16. Os óbitos precoces nesse estudo, em pessoas com menos de 60 anos, mostram um dado relevante, pois representaram 35,71%, embora se deva levar em consideração que o denominador deste estudo seja menor. Os óbitos precoces podem estar relacionados às fragilidades da Atenção Primária à Saúde referentes aos cuidados da doença crônica. Estudo realizado no RS apontou para três aspectos básicos que incidem sobre esse tema: dificuldades advindas da falta do vínculo, a prática de resposta à demanda e a desresponsabilização pelo usuário diante dos entraves na rede17. Conforme estudo16, as taxas de mortalidade diminuíram 31% entre 1991 e 2010 em todas as regiões do país. A taxa de mortalidade manteve-se estável, considerando que se esperava aumento na mortalidade por DCNT em função do envelhecimento populacional. A mortalidade padronizada por DCV diminuiu 46% e 26% por doenças respiratórias. Em relação ao câncer e ao diabetes, as taxas padronizadas pouco se alteraram no período. Esta pesquisa também observou estabilidade nos CM das neoplasias, do diabetes e redução dos óbitos por DCV. No entanto, o CM por DPOC manteve-se estável. Essa diminuição deve-se à formulação de políticas públicas que concentraram esforços para combate das DCNT, tendo em vista a ampliação da capacidade técnica de gestores e trabalhadores de saúde na análise de situação dessas doenças. Nesse ensejo, a interpretação das tendências, planejamento e implementações de ações para o enfrentamento da mortalidade é fundamental. Entretanto, no que se refere à incidência dos óbitos por grupos etários, destaca-se que a maior parte dos óbitos do período estudado foi de idosos (64,29%), corroborando o estudo18 que apontou que a transição demográfica tenciona as equipes de saúde a investirem na APS, já que o envelhecimento pode estar relacionado a uma série de DCNT, necessitando de atenção constante. A estabilidade da maior parte das taxas de mortalidade das condições crônicas indica o avanço das políticas de saúde, em especial da APS, na região16. O declínio na mortalidade em ambos os sexos reforça a importância do cuidado para os grupos de risco, todavia destaca-se que a intervenção nesses grupos ainda é maior em nível secundário, assim a população com DCNT tem maior exposição às morbidades do que ao óbito. Autores16 sinalizam que a ampliação da rede de APS é uma das estratégias adotadas para combater a mortalidade por DCNT no Brasil. Desde sua criação, em 1994, observou-se que a ampliação das equipes de saúde de família está associada à redução nas internações em decorrência de doenças crônicas. O presente estudo mostra que, entre 2001 e 2010, a

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ampliação de aproximadamente 52% de cobertura da ESF na região (de 17,02% em 2001 para 68,6% em 2010) resultou na redução do CM, que foi de 24,04 para 18,35, assim como na taxa de internação por condições sensíveis à atenção primária, que diminuiu de 108,65 para 55,05. Como proposta de fortalecimento da APS, a OMS sugere que as estratégias integrem a promoção e prevenção primária em relação ao combate às DCNT e que estejam voltadas especialmente ao envolvimento dos usuários em projetos e a compreensão da comunidade para auxiliar escolhas saudáveis19. Outros pesquisadores5 também encontraram dados estatisticamente significantes em relação à cobertura de ESF e o CM. Os autores indicam que essa correlação negativa tem a ver com o momento do país, no qual políticas de prevenção de DCNT estão sendo implementadas, resultando em menor mortalidade da população. Para eles, a expansão da atenção básica no Brasil fez com que o acesso ao cuidado integral e contínuo melhorasse, propiciando a prevenção e cuidado das DCNT. O desafio da atenção básica está em estabelecer vínculo e projetos terapêuticos que auxiliem as pessoas com condições crônicas a conviver com os cuidados diários que envolvem as diferentes doenças em relação aos aspectos da vida. Estudiosos20 indicam que, possíveis restrições impactam diretamente na qualidade de vida das pessoas com DCNT. No presente estudo, a implementação de ESF na região interferiu diretamente na redução das Taxa de Internação Hospitalar (TxIH) relacionadas às DCNT/ Sensíveis à Atenção Primária (SAP), semelhante a outro estudo15 que identificou redução nas TxIH de aproximadamente 51% no período de dez anos, apontando o impacto da criação das equipes de ESF na região. Importante discutir que, neste estudo, encontrou-se diferença na redução da TxIH por condições sensíveis à atenção primária entre homens e mulheres – 38,55% e 57,65%, respectivamente – o que mostra a vulnerabilidade masculina às DCNT/SAP, assim como pode indicar maior acesso das mulheres à atenção básica. Ocorre uma associação da ausência dos homens ou sua invisibilidade nos serviços de atenção básica a uma característica de identidade masculina pertinente a seu processo de socialização. Essa identidade estaria relacionada à desvalorização do autocuidado e à preocupação incipiente com a saúde21. O MS22 pontua que os homens são mais vulneráveis às doenças, especialmente às enfermidades crônicas e graves, e morrem mais precocemente que as mulheres. Ainda conforme o MS22, os homens não buscam, como as mulheres, os serviços de atenção básica. A entrada no sistema de saúde ocorre principalmente pela atenção hospitalar de média e alta complexidade, mostrando um perfil que favorece o agravo da mortalidade pela busca tardia ao atendimento.

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Por outro lado, estudo realizado no ano de 2011 no estado de São Paulo, apontou dados referente à TxIH entre 2000 e 2007. Os autores pontuam que, apesar de a identificação da redução de internações por condições sensíveis à atenção primária estar atrelada ao fortalecimento da APS, essa relação não foi uniforme em todas as regiões do estado, mostrando que somente a expansão da ESF, sem a qualidade necessária, não impacta na diminuição das internações por condições sensíveis à atenção primária23. Estudo realizado na 16ª CRS analisou trajetórias assistenciais de usuários vinculados à uma equipe de ESF, sugerindo baixa efetividade da APS, tanto na prevenção quanto no diagnóstico das DCNT, pois muitos usuários foram diagnosticados após acessarem os níveis secundários e terciários24. Os resultados deste estudo reforçam que a ESF só é efetiva quando as práticas não repetem o modelo biologicista e as equipes estabelecem vínculo com os usuários. De qualquer forma, os diferentes autores15,20 destacam a importância da identificação da TxIH por condições sensíveis à atenção primária como ferramenta de avaliação da APS nos municípios. Por fim, destaca-se a relevância epidemiológica das DCNT, que tem suscitado diferentes estudos, buscando compreender esse fenômeno, a fim de propor respostas que possam impactar na melhoria das condições de saúde da população. Uma das maiores apostas do MS e também de outros países é a qualificação da atenção básica, principalmente relacionada a sua capacidade de promoção à saúde e prevenção de agravos. Este estudo buscou, portanto, delimitar a análise das DCNT relacionando-as à resolutividade da atenção básica, mais especificamente da ESF em pequenos municípios. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este artigo mostra um impacto positivo do aumento da cobertura da ESF na redução da morbimortalidade evitável por DCNT no território estudado. Há necessidade de aprofundamento dessa questão por meio de investigações que verifiquem de que forma a atenção básica está impactando nessa redução, se por meio de ações de promoção à saúde ou apenas facilitando o acesso aos serviços de média e alta complexidade. A região, já descrita, é constituída por maioria de pequenos municípios, onde a atenção básica muitas vezes é a principal ou única oferta de serviço de saúde no território, o que amplia ainda mais a sua importância, bem como a necessidade de uma rede de atenção às pessoas com DCNT integrada dentro da Região de Saúde. As limitações deste estudo, além do exposto acima, devem-se também à qualidade de fontes secundárias, elaboradas a partir de informações nem sempre corretas. No entanto, os

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dados são convergentes a vários estudos realizados em outras regiões e locais do Brasil e podem contribuir com a gestão pública e equipes de saúde no sentido de pensar ações e estratégias de qualificação das políticas de enfrentamento às DCNT. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Cássia Regina Gotler Medeiros, Lydia Christmann Espindola Koetz e Luciane Marques Raupp. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Cássia Regina Gotler Medeiros, Lydia Christmann Espindola Koetz, Magali Teresinha Quevedo Grave, Luciane Marques Raupp, Morgana Salvadori e Ana Luísa Freitag. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cássia Regina Gotler Medeiros, Lydia Christmann Espindola Koetz, Magali Teresinha Quevedo Grave, Luciane Marques Raupp, Morgana Salvadori e Ana Luísa Freitag. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cássia Regina Gotler Medeiros, Lydia Christmann Espindola Koetz, Magali Teresinha Quevedo Grave e Luciane Marques Raupp. REFERÊNCIAS 1. Hughes P, Hancock C, Cooper K. Non-communicable diseases: calling healthcare educators to action. Nurse Educ Today. 2012 Oct;32(7):757-9. 2. Moura EC, Pacheco-Santos LM, Peters LR, Serruya SJ, Guimarães R. Research on chronic noncommunicable diseases in Brazil: meeting the challenges of epidemiologic transition. Rev Panam Salud Publica. 2012 Mar;31(3):240-5. 3. Malta DC. Doenças crônicas não transmissíveis, um grande desafio da sociedade contemporânea. Ciênc Saúde Coletiva. 2014;19(11):4341-50. 4. Malta DC, Silva Junior JB. O plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no brasil e a definição das metas globais para o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiol Serv Saúde. 2013;22(1):151-64. 5. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. Lancet (Série Saúde no Brasil 4). 2011;11(1):1949-61. 6. Nascimento Neto RM. Atlas corações Brasil. São Paulo: Sociedade Brasileira de Cardiologia; 2010.

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Recebido: 6.3.2017. Aprovado: 10.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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Diabetes

Doença Hipertensiva

Doença Isquêmica do Coração

Aterosclerose

Insuficiência Cardíaca

Hemorragia Intracerebral

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Total

Fonte: Elaboração própria.

29

1,1

0

0,11

0,04

0

0,17

0,06

0,11

0,61

72

3

6

2

0

5

2

6

48

1,52

0,06

0,13

0,04

0

0,11

0,04

0,13

1,01

%

n

n

%

Mulheres

Homens

Neoplasias

Doenças

20-39 anos

Saúde. Rio Grande do Sul, Brasil – 2001-2010

973

12

84

27

2

278

36

53

481

n

20,6

0,25

1,77

0,57

0,04

5,87

0,76

1,12

10,2

%

Homens

594

7

48

22

2

110

26

51

328

n

12,5

0,15

1,01

0,46

0,04

2,32

0,55

1,08

6,93

%

Mulheres

40-59 anos

Faixa etária / Sexo

1858

58

203

84

13

524

86

135

755

n

39,2

1,22

4,29

1,77

0,27

11,1

1,82

2,85

16

%

Homens

1186

28

147

84

7

289

94

185

352

n

25,1

0,59

3,1

1,77

0,15

6,1

1,99

3,91

7,43

%

Mulheres

60-74 anos

2883

70

292

113

15

810

125

193

1265

n

60,9

64,8

59,2

51,1

62,5

66,7

50,6

44,4

63,5

%

Homens

n

1852

38

201

108

9

404

122

242

39,1

35,2

40,8

48,9

37,5

33,3

49,4

55,6

36,5

%

Mulheres

728

Total

Apêndice A – Mortalidade por condições crônicas segundo doença, sexo e faixa etária na região da 16ª Coordenadoria Regional de

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2430

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

FATORES ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DO PARTO CESÁREO EM UM HOSPITAL PÚBLICO DA BAHIA Cinoélia Leal de Souzaa Leide Jane Ferreira Mamédiob Mônica Farias Britob Vandeilton Damião Oliveira da Silvab Kelly Albuquerque de Oliveirac Elaine Santos da Silvab Resumo A escolha do tipo de parto está diretamente relacionada aos indicadores de qualidade de saúde materno-infantil positivos e, na atualidade, observa-se que o número de parto cirúrgico tem aumentado. Com isso, este estudo objetivou analisar os fatores associados à ocorrência do parto cesáreo em um hospital público, no ano de 2014. Trata-se pesquisa quantitativa de corte transversal, com amostra probabilística de 263 partos realizados no Hospital Regional de Guanambi, Bahia. Os resultados indicaram que, no modelo de investigação, os fatores associados à ocorrência do parto cesáreo foram o índice de Apgar, com associação negativa e o parto prematuro; o sexo masculino; a raça negra e apresentação não cefálica apresentaram associação positiva. Após ajuste, mantiveram-se no modelo à raça negra, a apresentação não cefálica, o sexo masculino e a prematuridade como fatores associados à ocorrência do parto prematuro. Concluiu-se, diante da importância do ciclo gravídico-puerperal para a saúde da mulher e indicadores de saúde populacional, que é necessário estudar junto aos profissionais de saúde quais são os fatores que são associados à ocorrência de partos cesáreos nos serviços de saúde pública, buscando identificar questões que possam diminuir o número de cesariana desnecessária e as complicações decorrentes desse processo. Palavras-chave: Cesárea. Parto normal. Parto humanizado. Saúde da mulher.

Enfermeira. Mestre em Desenvolvimento e Meio Ambiente. Doutoranda em Enfermagem e Saúde pela Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Docente no Centro Universitário UniFG. Guanambi, Bahia, Brasil. b Enfermeiro(a). Guanambi, Bahia, Brasil. c Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Docente do Centro Universitário AGES. Feira de Santana, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Governador Nilo Coelho, s/n, São Sebastião. Guanambi, Bahia, Brasil. CEP: 46430-000. E-mail: cinoelia5@hotmail.com a

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FACTORS ASSOCIATED WITH CAESAREAN DELIVERY IN A PUBLIC HOSPITAL OF BAHIA Abstract The choice of delivery type is directly related to the indicators of positive maternal and child health quality and, at the present time, it is observed that the number of surgical delivery has increased. This study aimed to analyze the factors associated with the occurrence of caesarean delivery in a public hospital in the period of 2014. This is a quantitative cross-sectional study with a probabilistic sample of 263 deliveries performed at the Regional Hospital of Guanambi, Bahia. The results indicated that, in the research model, the factors associated with the occurrence of caesarean delivery were the Apgar score, with negative association and premature delivery; the male sex; the black race and non-cephalic presentation were positively associated with preterm birth. After adjusting, the black race, non-cephalic presentation, male gender and prematurity were factors associated with the occurrence of preterm birth. It was possible to conclude that, facing the importance of the pregnancy-puerperium cycle to the health of women and the population health indicators, it is necessary to study with health professionals which are the factors that are associated to the occurrence of caesarean delivery in the services of public health, seeking to identify the subjects that might diminish the amount of unnecessary caesarean deliveries and the complications derived from this process. Keywords: Cesarean section. Humanizing delivery. Natural childbirth. Women’s health.

FACTORES ASOCIADOS CON LA OCURRENCIA DE CESÁREA EN HOSPITAL PÚBLICO DE BAHIA Resumen La elección del tipo de parto está directamente relacionada con los indicadores de calidad de salud materno-infantil positivos y, en la actualidad, observase que el número de parto quirúrgico ha aumentado. Con ello, este estudio objetivó analizar los factores asociados a la ocurrencia de cesárea en un hospital público, en el período de 2014. Tratase de una investigación cuantitativa de corte transversal, con muestra probabilística de 263 partos realizados en el Hospital Regional de Guanambi, Bahía. Los resultados indicaron que, en el modelo de investigación, los factores asociados a la ocurrencia de cesárea fueron el índice de Apgar, con asociación negativa y el parto prematuro; el sexo masculino; la raza negra y la presentación no cefálica presentaron asociación positiva. Después del ajuste se mantuvieron en el modelo a la raza

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negra, la presentación no cefálica, el sexo masculino y la prematuridad como factores asociados a la ocurrencia del parto prematuro. Concluyóse que delante de la importancia del ciclo gravídicopuerperal para la salud de la mujer e indicadores de salud de la población, que es necesario estudiar junto a los profesionales de salud cuales son los factores que son asociados a la ocurrencia de cesáreas en los servicios de salud pública, buscando identificar cuestiones que posan disminuir el número de cesáreas desnecesarias y las complicaciones debidas de ese proceso. Palabras clave: La cesárea. Parto natural. Parto humanizado. Salud de la mujer.

INTRODUÇÃO A gestação é um processo que acarreta muitas mudanças na vida da mulher, tanto com questões relacionadas aos aspectos fisiológicos e anatômicos, quanto ao contexto social, cultural e socioeconômico. O parto, por sua vez, é considerado um processo de transição, visto que é nesse período que as mulheres devem adaptar-se a uma nova condição em sua vida, com alterações nos hábitos sociais e na estrutura fisiológica, vivências necessárias para a maturação e nascimento da criança1. Um aspecto importante relacionado à gestação e ao parto, que gera discussões no meio científico e sociocultural, é o tipo de parto a ser realizado pelas mulheres, em virtude do poder de escolha, podendo variar de acordo com a indicação clínica, a classe social e o grau de conhecimento sobre os tipos e as suas consequências, tais como: sequela e estética1. O parto é um momento importante da vida da mulher, e a escolha do tipo de parto pode interferir diretamente sua qualidade de vida dela. Entretanto assistência ao parto ainda precisa de discussões importantes no campo da saúde, pois os modelos de tal assistência no Brasil são marcados marcado pelo excesso de intervenção, o que contribui para o aumento de cesáreas e a morbimortalidade materna e infantil2. A operação cesariana surgiu como uma necessidade médica e diminuiu as taxas de mortalidade, bem como as sequelas neonatais e maternas, principalmente nos casos de partos com distocia. Contudo, houve um aumento na sua incidência, com indicações precoces, o que criou um incremento na morbidez e nos custos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de cesarianas em entidades públicas chega a 70% e 90%, um dado que teria que ser reduzido a 15% quando se avalia a real necessidade da indicação cirúrgica3. As causas do aumento da proporção de cesarianas têm sido discutidas e hipóteses têm sido levantadas, dentre elas cita-se o desejo das mulheres pelo parto cesáreo, até a conveniência desse tipo de parto para os profissionais que o realizam4.

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Sabe-se que a criação de programas de saúde que incentivem a mulher a ter acompanhamento desde o primeiro momento da gestação, com um pré-natal de qualidade, tem contribuído para a diminuição dos índices de mortalidade materna e infantil. Apesar disso, estudos mostram que durante a gravidez apenas 30% das mulheres preferem a cesariana, mas aumenta para 70% no momento em que chegam ao hospital maternidade, e apenas 10% acabam por ter um parto vaginal3. A escolha do tipo de parto, cirúrgico ou normal, é um assunto complexo e polêmico, pois a cesariana é considerada um procedimento de exceção e vários estudos abordam a associação do seu uso indiscriminado e a morbimortalidade materna e infantil, com efeitos em curto e longo prazo da cesárea na saúde das mulheres e crianças em vários lugares do mundo5. Percebe-se que há um comprovado aumento do número de partos cirúrgicos no Brasil, além de haver consequências negativas para a saúde da mulher quando indicados sem justificativa médico/clínica e necessidade, gerando custos desnecessários ao sistema de saúde pública. Diante do exposto, o estudo buscou analisar quais os fatores associados à ocorrência do parto cesáreo na cidade de Guanambi (BA), no ano de 2014. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa teve abordagem quantitativa descritiva, exploratória e de caráter transversal, que é o tipo de estudo que requer a definição de variáveis e hipóteses antes da coleta de dados em um determinado período de estudo6. A pesquisa foi desenvolvida na cidade de Guanambi (BA), distante 796 quilômetros a Sudoeste da capital Salvador. Sua população estimada, em 2014, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), foi de 85.238 habitantes, aproximadamente. A unidade Hospitalar Regional de Guanambi (BA) atende, atualmente, 31 municípios pactuados, contendo 14 leitos de maternidades por demandas. Além disso, acolhe, também, municípios não pactuados e pacientes de qualquer lugar do Brasil que necessitem de atendimento de urgência e emergência. Tomou-se como objeto de estudo os prontuários de parturientes que tiveram o parto realizado no Hospital Municipal de Guanambi (BA), no período de 1 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro do mesmo ano. As variáveis incluídas no estudo foram características sociodemográficas: escolaridade (baixa escolaridade < de 8 anos de estudos e adequada escolaridade ≥ 8 anos

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de estudos), renda, faixa etária, raça/cor (negra e não negra); características ginecológica e obstétrica: números de consultas pré-natais; características do recém-nascido (RN) (índice de Apgar); características do hospital, retiradas do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES): natureza (público ou privado), porte (pequeno médio ou grande), tipo (geral, especializado, ambos); maternidade, financiamento e localização; características da internação: dias de internação, possíveis complicações. O Brasil apresenta as mais altas taxas de cesarianas no mundo. A frequência de realização do procedimento aumentou de 37,8%, de todos os partos realizados em 2000, para 52,3%, em 20107. A OMS recomenda que a taxa de cesariana não ultrapasse a 15% e alerta que o excesso de cesarianas aumenta a mortalidade de mães e de criança. Diante disso, a amostra foi probabilística, considerando um intervalo de confiança de 95% e poder do estudo de 80%. Primeiramente, foi solicitada a autorização do referido hospital para a realização do estudo. Após concedida a autorização, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa. O presente estudo seguiu criteriosamente as questões ético-legais da Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Independente do Nordeste, sob o protocolo Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 48255315.5.0000.5578. Um formulário foi utilizado para a coleta de dados. Ele foi elaborado com base em estudos anteriores e manuais técnicos nacionais e internacionais, referente aos objetivos do estudo, contendo perguntas sobre a história médica e obstétrica, características demográficas, socioeconômicas (idade materna, estado civil, escolaridade, renda familiar), dentre outras. Estimou-se a prevalência do parto cesáreo, assim como a distribuição de frequência das variáveis de interesse. Para testar a associação entre o parto cesáreo e os possíveis fatores associados a ele, aplicou-se o teste de associação do qui-quadrado de Pearson, adotando o valor de p ≤ 0,05. Em seguidas, realizou-se a regressão logística para ajuste do modelo com nível de significância a 5%. Produziu-se um banco de dados usando o programa Excel e uma análise de tais dados com o programa Stata. RESULTADOS O presente estudo confirmou a tendência de maior número de realização de partos cesariana em detrimento do parto normal nas instituições de saúde estudada, uma vez que, em 2014, foram realizados 875 partos cesáreos e 755 partos normais no local de estudo. A amostra aleatória calculada para o período do estudo foi de 263 partos no município de Guanambi (BA), sendo 132 (50,2%) partos cesáreos. Entre as características

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maternas, predominaram as mulheres entre 20 e 35 anos de idade (48,3%); com companheiros (82,5%); alto nível de escolaridade, ou seja, mais de 8 anos de estudos (70,3%); e da raça negra (88,2%). Em relação à história obstétrica, 95,4% foram de gestação única, com apresentação cefálica (93,4%) e, sobre o início do pré-natal, a maioria (88,6%) iniciou ainda no primeiro trimestre da gestação, sendo que 87,1% tiveram o número adequado de consultas pré-natal, seis ou mais, como recomendada pelo Ministério da Saúde (MS) (Tabela 1). Tabela 1 – Características sociodemográficas e história obstétrica maternal. Guanambi, Bahia, Brasil – 2014 Variáveis

n

%

< 20 anos

85

32,3

20 – 35 anos

127

48,3

> 35 anos

51

19,4

≤ 8 anos de estudo

78

29,7

> 8 anos de estudos

185

70,3

Negra

232

88,2

Não negra

31

11,8

Sem acompanhante

46

17,5

Com acompanhante

217

82,5

Dupla ou mais

12

4,6

Única

251

95,4

Idade

Escolaridade

Raça/cor

Estado civil

Tipo de gestação

Apresentação (N= 259) Não cefálica

17

6,6

Cefálica

242

93,4

Inadequada

34

12,9

Adequada

229

87,1

Número de consultas

Início pré-natal 3

1,1

Primeiro trimestre

Não realizou

233

88,6

Segundo trimestre

26

9,9

Terceiro trimestre

1

0,4

Fonte: Elaboração própria.

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No estudo, pode-se perceber que os números de consultas realizadas no pré-natal, para ambos os tipos de parto, estão de acordo ao proposto pelo MS, o que pode ser observado na Tabela 1. Entretanto, nota-se uma maior predominância do início tardio do pré-natal para mulheres pretas e pardas, contudo, deve-se levar em consideração que a maioria das mulheres integravam esse grupo étnico/racial. Foi percebida uma associação positiva com o número de anos estudados e a realização do parto cesáreo, demonstrando que esse tipo de parto foi mais frequente nas mulheres com nível de escolaridade maior. Sobre as características neonatais, pode-se destacar que a maioria era do sexo masculino (52,1%), nasceram de parto não induzido (92,4), apresentando o índice de Apgar no 1’ e 5’ adequados, com 71,5% e 88,6% respectivamente. Quanto à idade gestacional, grande parte nasceu a termo (90,5%), com peso adequado (95,4%) e 97,7% dos RNs não foram a óbito nas primeiras 24 horas após nascimento (Tabela 2). Tabela 2 – Características neonatais. Guanambi, Bahia, Brasil – 2014 Variáveis

n

%

Masculino

137

52,1

Feminino

126

47,9

Sexo

Parto induzido Sim

20

7,6

Não

243

92,4

Apgar1’ (N=260) Ruim

15

5,8

Regular

62

23,8

Adequado

186

71,5 3,8

Apgar5’ Ruim

10

Regular

20

7,6

Adequado

233

88,6

Idade gestacional Pré-termo

25

9,5

À termo

238

90,5

Peso ao nascer <2.500g

12

4,6

≥2.500g

251

95,4

Óbito nas 24 horas Sim

6

2,3

Não

257

97,7

Fonte: Elaboração própria.

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A prevalência do parto cesáreo foi de 50,2 para cada 100 nascidos-vivos deste estudo. Ao comparar o tipo de parto com as características sociodemográficas e história obstétrica materna, observou-se que apesar de haver associação entre as variáveis idade, raça/cor, tipo de apresentação e início do pré-natal com o tipo de parto, apenas a raça/cor negra apresentou Razão de Prevalência (RP) de 1,83 (Intervalo de Confiança (IC)=1,04 – 3,21); o tipo de apresentação não cefálica, com RP de 1,96 (IC=1,65 – 2,34), e o início do pré-natal no terceiro trimestre, RP de 1,93 (IC=1,70 – 2,18); dados considerados estatisticamente significantes (Tabela 3). Tabela 3 – Razão de Prevalência do parto cesáreo, segundo fatores maternos associados. Guanambi, Bahia, Brasil – 2014 Tipo de parto Variáveis

Cesáreo

Natural

Razão de Prevalência

Intervalo de Confiança (95%) 0,75 – 1,21

n

%

n

%

47

55,3

38

44,7

0,95

Idade < 20 anos 20 – 35 anos

74

58,3

53

41,7

1,00

21,6

20,0

40

78,4

0,37

0,21 – 0,64

≤ 8 anos de estudo

38

48,7

40

51,3

0,96

0,73 – 1,25

> 8 anos de estudos

94

50,8

91

49,2

1,00

123

53,0

109

47,0

1,83

9

29,0

22

71,0

1,00

Sem acompanhante

23

50,0

23

50,0

0,99

Com acompanhante

109

50,2

108

49,8

1,00

> 35 anos Escolaridade

Raça/cor Negra Não negra

1,04 – 3,21

Estado civil 0,72 – 1,37

Tipo de gestação Dupla ou mais

6

50,0

6

50,0

0,99

126

50,2

125

49,8

1,00

Não cefálica

16

94,1

1

5,9

1,96

Cefálica

116

47,9

126

52,1

1,00

Inadequada

14

41,2

20

58,8

0,80

Adequada

118

51,5

111

48,5

1,00

1

33,3

2

66,7

0,64

Primeiro trimestre

121

51,9

112

48,1

1,00

Segundo trimestre

9

34,6

17

65,4

0,67

0,39 – 1,15

Terceiro trimestre

1

100,0

0

0

1,93

1,70 – 2,18

Única

0,56 – 2,34

Apresentação 1,65 – 2,34

Número de consultas 0,52 – 1,22

Início pré-natal Não realizou

0,13 – 3,19

Fonte: Elaboração própria.

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Na análise entre o tipo de parto e as características neonatais, o sexo masculino, com RP=2,04 (IC=1,55 – 2,69); e o parto prematuro, com RP de 1,7 (IC=1,34 – 2,16), estão associados positivamente e são estatisticamente significantes. Já o índice de Apgar no 5’, com RP de 0,33 (IC=0,17 – 0,64), também está associado ao tipo de parto cesáreo, no entanto, como provável efeito protetor (Tabela 4). Tabela 4 – Razão de Prevalência do parto cesáreo, segundo fatores neonatais associados. Guanambi, Bahia, Brasil – 2014 Tipo de parto Variáveis

Cesáreo

Natural

Razão de Prevalência

Intervalo de Confiança (95%)

1,55 – 2,69

n

%

n

%

Masculino

91

66,4

46

33,6

2,04

Feminino

41

32,5

85

67,5

1,00

Sim

05

25,0

15

75,0

0,48

Não

127

52,3

116

47,7

1,00

Ruim

07

46,7

08

53,3

0,89

0,51 – 1,56

Regular

28

45,2

34

54,8

0,87

0,63 – 1,18

Adequado

97

52,2

89

47,8

1,00

04

40,0

06

60,0

0,44

0,20 – 0,93 0,17 – 0,64

Sexo

Parto induzido 0,22 – 1,03

Apgar1’

Apgar5’ Ruim Regular

06

30,0

14

70,0

0,33

Adequado

122

52,4

111

47,6

1,00

Pré-termo

20

80,0

05

20,0

1,70

Á termo

112

47,1

126

52,9

1,00

<2.500g

07

58,3

05

41,7

1,17

≥2.500g

125

49,8

126

50,2

1,00

04

66,7

02

33,3

1,34

128

49,8

129

50,2

1,00

Idade gestacional 1,34 – 2,16

Peso ao nascer 0,71 – 1,92

Óbito nas 24 horas Sim Não

0,75 – 2,39

Fonte: Elaboração própria.

Portanto, permaneceram no modelo de investigação como fatores associados à ocorrência do parto cesáreo em Guanambi (BA): o índice de Apgar com associação negativa e o parto prematuro, o sexo masculino, a raça negra e apresentação não cefálica apresentaram

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associação positiva com o parto prematuro e cirúrgico. No entanto, ao fazer o ajuste por meio da regressão logística, mantiveram-se associados à raça negra, a apresentação não cefálica, o sexo masculino e a prematuridade como fatores associados à ocorrência do parto prematuro, aumentando em seis vezes a chance de o parto ser cesáreo. Já a apresentação não cefálica aumenta a chance de parto cesáreo em 14 vezes (Tabela 5). Tabela 5 – Razão de chances ajustado segundo as características maternas e neonatais. Guanambi, Bahia, Brasil – 2014 Variável

Odds ratio

Intervalo de Confiança (95%)

Raça negra

2,98

1,56 – 7,72

Apresentação não cefálica

14,21

1,78 – 113,23

Sexo masculino

4,15

2,29 – 7,47

Pré-termo

6,07

1,72 – 21,14

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Um dos objetivos das políticas públicas de saúde brasileiras é melhorar a qualidade de vida das mulheres durante o período da gestação, parto e puerpério. Para tanto, foram instituídas nas agendas de saúde de estados, de municípios e da rede nacional, programas e políticas que visam proteger a mulher durante esse período8. O MS preconiza melhorar a saúde materna e impedir mortes evitáveis, destacando que esse ainda é um dos objetivos de maior interesse nacional e internacional no campo da saúde e dos direitos reprodutivos, no qual se discutem quais as medidas necessárias e eficazes para alcançar tal propósito. No entanto, é necessário conjugar a segurança de obter bons resultados com o bem-estar para a mulher e o RN, respeitando direitos constituídos por meio da legislação e das políticas de saúde9. No Brasil, a atenção à mulher na gestação e no parto permanece como um desafio para a assistência, tanto na qualidade propriamente dita, quanto aos princípios filosóficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante, hospitalocêntrico e tecnocrático10. A cesariana é o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede do útero gestante para libertar o concepto ali desenvolvido. Além disso, manifesta a tendência de ampliar-se a designação, nela incluindo todas as operações, laparotômicas ou vaginais, destinadas a extrair o feto. Existem algumas dificuldades, acidentes e complicações, como a hemorragia, a extração fetal difícil e as aderências (vesicais, epiplóicas, intestinais), que são os principais problemas encontrados durante a realização da cesariana10.

v. 42, n.1, p. 76-91 jan./mar. 2018

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Essa cirurgia é necessária em praticamente todos os casos de placenta prévia, em função da possibilidade de que um sangramento fetal possa ocorrer com uma incisão de uma placenta anterior. A incisão vertical é, às vezes, recomendada nessas circunstancias11. Sabe-se que diversos aspectos envolvem a qualidade de vida e a saúde das mulheres. Um deles está relacionado com a gestação e nascimento, que deve ser um foco de atenção à saúde da mulher. Nesse contexto, a definição desse tipo de parto e a assistência nos diversos tipos de parto são fundamentais para manter os índices de qualidade de saúde maternos/infantis positivos. O número de parto cirúrgico tem aumentado no Brasil, e o exagero nas indicações seguiu-se do despreparo progressivo dos profissionais de saúde no meio da obstetrícia. Vale ressaltar que existe a necessidade de se reverter essa situação para reduzir a incidência desnecessária da operação cesárea12. O parto cesáreo no Brasil tem maior registro em mulheres do nível socioeconômico elevado e também em hospitais privados, com ocorrência de 70%. Grande parte dessa escolha foi com o medo da dor do parto vaginal e por incentivo do médico obstetra, pelo fato de ser mais rápido e mais fácil, porém isso só aumenta o risco de uma infecção, mais gastos, uso de medicamentos e também a recuperação é bem mais demorada13. Uma pesquisa realizada em um hospital universitário da cidade de São Paulo também relata a maior quantidade de partos cesáreos realizados, pois contabilizou-se um total de 1.748 partos ocorridos na clínica obstétrica no período analisado. Os dados indicaram feitura de operação cesariana em 988 pacientes (56,5%), enquanto o parto por via vaginal ocorreu em 760 gestantes, correspondendo a 43,5% dos casos14, o que também pode ser visto neste estudo, pois percebeu-se que o número de partos cirúrgicos superou o de partos normais no ano de estudado. O MS afirma que vem ocorrendo um aumento no número de consultas pré-natal por mulher que realiza o parto no Sistema Único de Saúde (SUS), partindo de 1,2 consultas por parto, em 1995, para 5,45 consultas por parto, em 2005. Contudo, apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento da qualidade dessa atenção, o que pode ser atestado pela alta incidência de sífilis congênita, estimada em 12 casos e 1000 nascidos vivos no SUS. Pode-se citar, ainda, o alto índice de morte por hipertensão arterial, a causa mais frequente de morte materna no Brasil, e o fato de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) conseguem realizar o elenco mínimo das ações preconizadas15.

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Notou-se que existe associação entre as variáveis idade, raça/cor, tipo de apresentação e início do pré-natal, demonstrando a relação das variáveis sociodemográficas com o acesso aos serviços de saúde durante a gestação. Um estudo produzido em Maringá, Paraná, para avaliar a tendência temporal da via de parto relacionado com a fonte pagadora, em 11 anos de observação, mostrou que, no serviço particular, 77,1% dos partos realizados foram do tipo cesárea e apenas 22,9% de parto vaginal. Além disso, constatou-se que há uma tendência de crescimento para cesárea e decrescimento para parto vaginal nos dois tipos de financiamento, público e privado16. A mesma pesquisa citada anteriormente aponta que as cesáreas continuarão aumentando em ambos os financiamentos de saúde se não forem implantadas novas ações e estratégias de redução envolvendo as características socioculturais, demográficas e obstétrica das mulheres, além da formação profissional e a estrutura adequada dos serviços de saúde para atendimento ao parto vagina. Avaliar apenas o número de consultas pré-natais pode ser um fator de risco para cesárea, pois essa associação não pode ser inteiramente explicada por um maior risco gestacional dessas mulheres. Assim, sugere-se que o tipo e qualidade de informação e sugestões transmitidas pelos serviços de saúde durante o pré-natal possam influenciar o tipo de parto, tanto para o parto cesáreo quanto para o normal17. Isso reflete a importância do vínculo entre profissionais de saúde e gestante, além da importância do pré-natal para a escolha mais relevante e eficaz do tipo de parto a ser realizada, em consonância com os profissionais que a acompanha12. Fatores sociais e econômicos, como escolaridade e renda, interferem na escolha do tipo de parto pelas mulheres, quando não há indicação clínica. Notou-se, ainda, a indução do trabalho de parto por meio do uso de medicamentos em apenas 7,6% dos casos18. É sabido que existe uma menor chance de uso de ocitocina entre mulheres submetidas à cesárea e que a indução do parto não costuma ocorrer quando provavelmente a decisão pela cesárea já havia sido tomada. O índice de Apgar, que é comumente utilizado para mensurar e avaliar a vitalidade do RN, varia de 0 a 10 e avalia cinco sintomas objetivos: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele17. A importância do índice de Apgar como indicador de risco para a morbimortalidade neonatal tem sido ratificada em várias pesquisas recentes. Em estudo realizado em uma maternidade de São Paulo18, percebeu-se que o parto cesáreo pode ser considerado como fator de proteção para baixa vitalidade do recém-nascido.

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Com o levantamento dos dados neonatais, viu-se que o índice de Apgar mostrou-se adequado na maioria dos RN, o que também pode estar relacionado ao fator de proteção associado ao parto cesáreo, como citado em estudo18. O parto cesáreo é uma indicação médica quando as condições maternas e fetais não favorecem o parto vaginal. Estudo mostra que ele amplia o risco de mortalidade e morbidade materna, com complicações como hemorragia, infecções puerperais, embolia pulmonar, riscos anestésicos, entre outros19. Há uma probabilidade de risco para o RN, pois podem ocorrer distúrbios respiratórios, icterícia fisiológica, prematuridade iatrogênica, hipoglicemia e inóxia. Ainda existe a interferência no vinculo mãe e filho, que pode influenciar negativamente no aleitamento materno19. Deve-se destacar que a cesárea representa um avanço na obstetrícia moderna e, quando indicada corretamente, é benéfica tanto para a gestante quanto para o recém-nascido. Contudo, atualmente se observa que a elevação da incidência desse tipo de parto nem sempre está relacionada às condições clínicas da gestante20. Neste estudo, a associação entre a prematuridade e o parto cesáreo foi notada, corroborando outros estudos realizados no país20. Deve-se considerar também que a prematuridade dificulta a indução do trabalho de parto, principalmente quando não se observa maturação do colo uterino, influenciando no aumento da proporção de cesáreas14. Uma pesquisa sobre fatores associados à ocorrência de parto cesáreo, realizada em um hospital público da cidade do Rio de Janeiro, observou que a dilatação cervical no momento da admissão continua a ser uma das variáveis mais fortemente associadas com o tipo de parto21, corroborando os resultados deste estudo. Vale considerar ainda a importância da educação permanente dos profissionais de saúde sobre a humanização da gestação, parto e nascimento, para que decisões equivocadas quanto ao tipo de parto não sejam tomadas. Assim, o treinamento, uso do partograma e informações acuradas durante a assistência pré-natal podem orientar condutas mais adequadas no pré-natal e na prática obstétrica17. Com este estudo foi possível demonstrar ainda que alguns fatores, como apresentação não cefálica, sexo masculino, raça negra e prematuridade são associados à ocorrência do parto prematuro. Crianças nascidas prematuras frequentemente apresentam uma falência do crescimento.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Sabe-se que o número de parto cirúrgico tem aumentado e o exagero nas indicações seguiu-se do despreparo progressivo dos profissionais de saúde no meio da obstetrícia. Vale ressaltar que existe a necessidade de se reverter essa situação para reduzir a incidência desnecessária da operação cesárea. Percebe-se que, muitas vezes, não foram registrados os motivos pelas quais a equipe obstétrica optou pela via de parto cesáreo. Diante da importância do ciclo gravídico-puerperal para a saúde da mulher e indicadores de saúde populacional, nota-se que há a necessidade de se estudar quais são os fatores que são associados à ocorrência de partos cesáreos nos serviços de saúde pública, buscando identificar como esses fatores afetam a saúde da mulher. Ressalta-se a importância do parto cesáreo para casos de complicações obstétricas e demais indicações clínicas, contudo, é notória a necessidade de discutir, no campo da saúde e em demais setores da sociedade as causas do aumento do número desse tipo de cirurgia, refletindo sobre a sua real necessidade em cada caso específico e para cada grupo de mulheres. É possível ser apontado como limitações do estudo o fato do mesmo ter sido realizado em um hospital público, com características particulares, e que apresenta uma clientela com determinado perfil socioeconômico. No entanto ressalta-se que, apesar disso, o hospital é referência na macrorregião para o parto cesáreo. Conclui-se, diante da importância do ciclo gravídico-puerperal para a saúde da mulher e indicadores de saúde populacional, que é necessário estudar, junto aos profissionais de saúde, quais são os fatores que são associados à ocorrência de partos cesáreos nos serviços de saúde pública, buscando identificar questões que possam diminuir o número de cesariana desnecessária e as complicações decorrentes desse processo. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Cinoélia Leal de Souza, Leide Jane Ferreira Mamédio, Mônica Farias Brito, Vandeilton Damião Oliveira da Silva, Kelly Albuquerque de Oliveira e Elaine Santos da Silva. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo: Cinoélia Leal de Souza. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cinoélia Leal de Souza, Kelly Albuquerque de Oliveira e Elaine Santos da Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cinoélia Leal de Souza, Leide Jane Ferreira Mamédio,

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Mônica Farias Brito, Vandeilton Damião Oliveira da Silva, Kelly Albuquerque de Oliveira e Elaine Santos da Silva. REFERÊNCIAS 1. Maldonado MTP. Psicologia da gravidez, parto e puerpério. 14a ed. São Paulo: Saraiva; 1997. 2. Nascimento RRP, Arantes SL, Souza EDC, Contrera L, Sales APA. Escolha do tipo de parto: fatores relatados por puérperas. Rev Gaúcha Enferm. 2015;36(esp):119-26. 3. Weidle WG, Medeiros CRG, Grave MTQ, Bosco SMD. Escolha da via de parto pela mulher: autonomia ou indução? Cad Saúde Colet. 2014;22(1):46-53. 4. Saraiva JM, Gouveia HG, Gonçalves HC. Fatores associados a cesáreas em um hospital universitário de alta complexidade do sul do Brasil. Rev Gaúcha Enferm. 2017;38(3):e69141. 5. Kok N, Ruiter L, Hof M, Ravelli A, Mol BW, Pajkrt E, et al. Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean section: a nationwide comparative cohort study. BJOG. 2014;121(2):216-23. 6. Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 6a ed. São Paulo: Atlas; 2017. 7. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Brasil. Pesquisa para estimar a prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil e explorar possíveis causas. Brasília; 2013 julho [citado 2017 abril 28]. Disponível em: http://www.unicef. org/brazil/pt/br_prematuridade_possiveis_causas.pdf 8. Moura S, Crizostomo CD, Nery IS, Mendonça RCM, Araújo OD, Rocha SS. A humanização e a assistência de enfermagem ao parto normal. Rev Bras Enferm. 2007;60(4):452-5. 9. Serruya JS, Cecatti JG, Lago TG. O programa de humanização no pré-natal e nascimento do Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Cad Saúde Pública. 2004;1(5):1281-9. 10. Montenegro CAB, Rezende J. Obstetrícia. 13a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. 11. Lenovo KJ, Alexandre JM, Bloom SL, Casey BM, Dashe JS, Roberts SW, et al. Manual de obstetrícia de Williams: complicações na gestão. 23a ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.

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12. Neme B. Obstetricia básica. 3a ed. São Paulo: Sarvier; 2005. 13. Bonfante TM, Silveira GC, Sakae TM, Sommaca LF, Fedrizz EN. Preferência cesárea público e privado. ACM arq catarin Med. 2009;38(1):26-32. 14. Reis ZSN, Lage EM, Aguiar RALP, Gaspar JS, Vitral GLN, Machado EG. Associação entre risco gestacional e tipo de parto com as repercussões maternas e neonatais. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):65-71. 15. Silva SPC, Prates RCG, Campelo BQA. Parto normal ou cesariana? Fatores que influenciam na escolha da gestante. Rev Enferm UFSM. 2014;4(1):1-9. 16. Paris GF, Monteschio LVC, Oliveira RR, Latorre MRDO, Pelloso SM, Mathias TAF. Tendência temporal da via de parto de acordo com a fonte de financiamento. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(12):548-54. 17. Maia MB. Instituição, organização e profissão na assistência ao parto. In: Maia MB, organizador. Humanização do parto política pública, comportamento organizacional e ethos profissional. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 51-78. 18. Sakae TM, Freitas PF, d’Orsi E. Fatores associados à taxa de cesárea. Rev Saúde Pública. 2009;43(3):472-80. 19. Kilsztajn S, Lopes ES, Carmo MSN, Reyes AMA. Vitalidade do recém-nascido por tipo de parto no estado de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2007;(23)8:1886-92. 20. Leal MC, Pereira APE, Domingues RMSM, Theme-Filha MM, Dias MAB, Nakamura PM, et al. Obstetric interventions during labor and childbirth in Brazilian low-risk women. Cad Saúde Pública. 2014;30 Suppl 1:17-32. 21. D’Orsi E, Chor D, Giffin K, Angulo-Tuesta A, Barbosa GP, Gama AS, et al. Fatores associados à realização de cesáreas em uma maternidade pública no município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública. 2006;22(10):2067-78.

Recebido: 30.3.2016. Aprovado: 10.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2745

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

IMPACTO DE UMA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NAS PRÁTICAS ALIMENTARES DE ESTUDANTES DE UMA ESCOLA PARTICULAR Kivia Kelly Bezerra do Nascimentoa Bruna Yhang da Costa Silvab Resumo Diversos hábitos alimentares de crianças e adolescentes podem influenciar na qualidade nutricional da dieta. O objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto de uma intervenção nutricional nas práticas alimentares de estudantes de uma escola de Russas, Ceará, Brasil. Trata-se de estudo quantitativo, longitudinal, de intervenção nutricional, do tipo descritivo-analítico, realizado no período de outubro de 2013 a junho de 2014, em uma escola particular da cidade de Russas, utilizando uma amostra de 40 alunos, matriculados do 3º ao 8º ano. A pesquisa compreendeu três etapas: coleta de dados com aplicação de dois recordatórios alimentares de dias não consecutivos e questionário de práticas alimentares; uma intervenção nutricional; e uma nova coleta de dados pós-intervenção. Todos os dados colhidos foram incluídos em planilha de Excel e apresentados em frequências simples e percentual, média e variações. Os resultados mostraram, na pré-intervenção, consumo inadequado de nutrientes importantes como cálcio, fósforo, vitamina A, ácido ascórbico e fibras. O cálcio foi o mineral com predominância de possível baixo consumo (97,50%). Em relação à pós-intervenção, observou-se um aumento no percentual de estudantes cujo consumo dos nutrientes referidos estava possivelmente adequado. Concluiu-se que houve efetividade parcial das intervenções realizadas nesta pesquisa na modificação dos hábitos alimentares das crianças avaliadas de uma escola particular de Russas, uma vez que nem todos os achados podem ser considerados favoráveis, como, por exemplo, o aumento do consumo de refrigerantes. Palavras-chave: Dieta. Comportamento alimentar. Estudantes.

Nutricionista. Mestranda em Tecnologia de Alimentos pelo Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará, campus Limoeiro do Norte. Limoeiro do Norte, Ceará, Brasil. b Nutricionista. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do curso de Bacharelado em Nutrição do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará, campus Limoeiro do Norte. Limoeiro do Norte, Ceará, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Estevam Remígio, número 1145, Bairro Centro. Limoeiro do Norte, Ceará, Brasil. CEP: 62930-000. E-mail: kiviakellynutri@gmail.com a

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IMPACT OF A NUTRITION INTERVENTION TO THE DIETARY PRACTICES OF STUDENTS OF A PRIVATE SCHOOL Abstract Various dietary habits of children and adolescents may influence the nutritional quality of the diet. The aim of this study was to evaluate the impact of a nutritional intervention on eating habits of students from a school of Russas, Ceará, Brazil. This is a longitudinal, quantitative, of nutritional intervention, descriptive-analytical study, carried out from October 2013 to June 2014, in a private school in the city of Russas, using a sample of 40 students, from 3rd to 8th year. The research consisted of three steps: collecting data with the application of two food records in nonconsecutive days and feeding practices questionnaire; a nutritional intervention; and new data collection again, post-intervention. All data collected were included in Excel spreadsheet and presented in simple, percentage, mean and frequency variations. The results show, for the pre-intervention, inadequate intake of important nutrients such as calcium, phosphorus, vitamin A, ascorbic acid and fibers. Calcium was the mineral with predominance of possible low consumption (97.50%). In relation to post-intervention, it was observed an increase in the percentage of students whose consumption of these nutrients was possibly appropriate. It was possible to conclude that there were partial effectiveness of interventions in this research on modification of dietary habits among the children evaluated of a private school in Russas since not all findings can be considered favorable, such as, for example, the increased consumption of soft drinks. Keywords: Diet. Feeding behavior. Students.

IMPACTO DE UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LAS PRÁCTICAS ALIMENTARIAS DE ESTUDIANTES DE UNA ESCUELA PRIVADA Resumen Diversos hábitos alimentarios de niños y adolescentes pueden influir en la calidad nutricional de la dieta. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de una intervención nutricional en los hábitos alimentarios de los estudiantes de una escuela de Russas, Ceará, Brasil. Tratase de un estudio cuantitativo, longitudinal, de intervención nutricional, del tipo descriptivo-analítico, realizado en el período de octubre de 2013 a junio de 2014, en una escuela particular de la ciudad de Russas, utilizando una muestra de 40 alumnos matriculados

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del 3º al 8º grado. La investigación incluyó tres etapas: recolección de datos con la aplicación de dos recuerdos dietéticos de días no consecutivos y cuestionario de prácticas alimentarias; una intervención nutricional; y una nueva colección de datos posterior a la intervención. Todos los datos recogidos fueron incluidos en hoja de cálculo Excel y fueron presentados en frecuencia simple, porcentajes, media y variaciones. Los resultados muestran en la pre-intervención ingesta inadecuada de nutrientes importantes tales como el calcio, fósforo, vitamina A, ácido ascórbico y fibras. El calcio fue el mineral con predominio de posible bajo consumo (97,50%). En relación con el pos-intervención, fue observo un aumento en el porcentaje de estudiantes cuyo consumo de estos nutrientes posiblemente estaba apropiado. Concluióse que la eficacia parcial de las intervenciones en esta investigación sobre la modificación de los hábitos alimentarios de los niños evaluados de una escuela particular de Russas, ya que no todos los hallazgos pueden considerarse favorables, como, por ejemplo, el aumento del consumo de refrescos. Palabras clave: Dieta. Comportamiento alimentario. Estudiantes.

INTRODUÇÃO Define-se como hábito alimentar o processo de escolha e de consumo de alimentos, realizado individual ou coletivamente, sob a influência de aspectos fisiológicos, psicológicos, culturais e sociais1. Os hábitos alimentares são formados mediante uma complexa rede de influências genéticas e ambientais, o que contribui para que as mudanças comportamentais derivadas da alimentação sejam um grande desafio para os profissionais da área2. Para que ocorra a mudança de um hábito é necessária, inicialmente, uma evolução nas informações repassadas para as pessoas que conduza à descoberta de uma nova direção, a fixação de objetivos estimulantes e a construção de um programa coerente para seu atingimento3. Embora os hábitos alimentares tenham correlação com as práticas da família, por ser esta a primeira referência, a escola é um espaço importante de socialização e de construção do conhecimento, constituindo um espaço privilegiado de formação e intervenção precoce nos hábitos alimentares infantis, por meio de ações educativas4. A alimentação infantil é determinada pelas preferências das crianças e estas se manifestam, em geral, em torno dos alimentos e dietas ricas em lipídios e doces. Isto se torna nítido pela grande facilidade na aceitação por bebês recém-nascidos de gêneros doces e salgados. Essa preferência, provavelmente inata, tende a declinar se a criança tiver pouca

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oportunidade de consumir alimentos com essas características. O contato e a experiência com esses produtos poderão contribuir com a preferência e a sua inserção, no futuro, na dieta habitual do indivíduo5. Diversos hábitos característicos dessa faixa etária também podem influenciar, diretamente, no modo da criança interpretar o que é saudável ou não. A televisão (TV), por exemplo, é o veículo de comunicação utilizado para o entretenimento e para a educação, sendo uma das maiores fontes de informação disponíveis. Diante da TV, uma criança pode aprender concepções incorretas sobre o que é um alimento saudável, uma vez que a maioria dos alimentos veiculados possui elevados teores de gorduras, óleos, açúcares e sal6. No que tange aos adolescentes, percebe-se que a utilização dos alimentos nessa fase está representada e reduzida a duas possibilidades: comer certo e comer errado. O comer certo está associado aos alimentos que eles consideram bons e o comer errado, aos maus. Dentre os alimentos considerados bons, geralmente eles incluem frutas e sucos de frutas, hortaliças, arroz, feijão e carnes. Dentre os considerados maus, são referidos pães, massas, maionese, refrigerantes e doces em geral. Assim, esse tipo de pensamento dicotômico impede que os adolescentes, e também seus familiares, procedam a um balanceamento e busquem o equilíbrio, pois o comer certo pressupõe a exclusão de todos aqueles que compõem o grupo dos maus7. Nos dias atuais é consenso que a obesidade infantil e na adolescência é um problema crescente, cuja ocorrência mostra relação direta com sua existência na vida adulta, podendo este tornar-se um indivíduo com graus e tipos variados de doenças crônicas, dentre as quais, o diabetes, a hipertensão, as dislipidemias e as doenças cardiovasculares. Na infância, o aspecto nutricional é algo complexo, pois além da ausência de maturidade da criança para a compreensão dos danos decorrentes do hábito alimentar inadequado, dentre os quais a obesidade, essa fase está relacionada à formação de hábitos e depende significativamente da disponibilidade dos pais para tal. Baseado no exposto e sabendo-se da notável influência que o ambiente escolar exerce sobre os hábitos alimentares de crianças e adolescentes, os processos de intervenção nutricional, utilizando-se desse espaço, podem contribuir, consideravelmente, com a maior aceitabilidade e introdução de alimentos antes considerados ruins ou mesmo desconhecidos, desta forma, sendo possível estabelecerem-se, em longo prazo, hábitos saudáveis nessa população. Assim, o presente estudo tem como objetivo avaliar o impacto de uma intervenção nutricional sobre as práticas alimentares de crianças e adolescentes do 3º ao 8º ano de uma escola particular de Russas, Ceará, Brasil.

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MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo quantitativo, longitudinal, de intervenção nutricional, do tipo descritivo-analítico, realizado no período de outubro de 2013 a junho de 2014, em uma escola particular da cidade de Russas (CE). Constituíram a população do estudo 40 escolares e adolescentes da faixa etária de 7 a 12 anos, matriculados no 3º ao 8º ano dessa escola. Estimou-se como amostra um número de 40 alunos, visto que a intervenção e a coleta de dados foram realizadas por uma única pesquisadora, requerendo menor volume amostral, pois uma intervenção nutricional por meio de ações educativas, com menor número de pessoas, provavelmente teria maior eficácia. A escolha da amostra deu-se de forma aleatória simples. A coleta de dados foi dividida em três etapas: coleta de dados com aplicação de dois recordatórios alimentares de dias não consecutivos e questionário de práticas alimentares; uma intervenção nutricional; e uma nova coleta de dados pós-intervenção. A primeira etapa abrangeu o levantamento de dados de identificação e de práticas alimentares, utilizando como instrumento um questionário de avaliação de práticas alimentares, aplicado diretamente ao estudante. Este questionário, que consiste na adaptação de um modelo existente em um estudo8, foi composto de 22 questões, com opções de frequência de execução diária, semanal, mensal, rara ou inexistente de algumas práticas alimentares e subsidiou a identificação de alguns aspectos que necessitariam de maior atenção durante as atividades de educação nutricional. Constituiu ainda esta etapa, a investigação do consumo alimentar das últimas 24 horas dos voluntários, após a aplicação de dois recordatórios alimentares de 24 horas, em dias não consecutivos; um deles coletado em uma segunda-feira, com vistas a refletir o consumo alimentar de um dia do fim de semana. O Recordatório de 24 horas possui baixo custo, rápida aplicação, e tende a não alterar a ingestão do entrevistado, podendo ser avaliado, no mínimo, dois recordatórios alimentares9. O instrumento foi respondido diretamente pelo participante, em sala de aula. Após a avaliação, realizou-se a segunda etapa da pesquisa: uma intervenção nutricional, com duração de um mês, dividindo-se o grupo em dois, conforme a faixa etária, isto é, escolares e adolescentes. Cada grupo participou de quatro atividades, realizadas duas em cada semana, totalizando duas semanas para cada grupo. Utilizou-se as técnicas e os recursos melhor adaptáveis a cada grupo etário, dentre os quais se inseriram: palestras expositivas, oficinas pedagógicas, dinâmicas de grupo, jogos e exposição de filmes.

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A intervenção nutricional abrangeu, portanto, estratégias educativas que possibilitaram a participação ativa e a troca de ideias e experiências. Os dois primeiros encontros de cada faixa etária contemplaram a sensibilização dos estudantes avaliados acerca do seu perfil dietético, bem como conteúdos básicos relacionados à nutrição e filmes relacionados à alimentação. Os dois seguintes abordaram as seguintes temáticas: como se alimentar corretamente; prato saudável; orientando opções de lanches saudáveis. Na terceira e última etapa, após o encerramento da fase educativa, os escolares responderam novamente aos questionários aplicados na etapa inicial para verificar o conhecimento adquirido e apreendido, neste caso simbolizado pela mudança das práticas, depois da utilização dos recursos pedagógico-nutricionais. No mesmo período, foi reavaliado o consumo dietético dos escolares, por meio de dois recordatórios alimentares, para verificar se houve modificação nos hábitos alimentares. Na análise do questionário de práticas alimentares, as respostas do grupo foram apresentadas em frequência absoluta e percentual. Tais dados foram comparados entre os períodos anterior e posterior à intervenção nutricional, considerando como padrão alimentar do grupo o que foi citado com resposta positiva por, pelo menos, 50% dos avaliados. Na análise relativa ao recordatório alimentar, o peso dos alimentos referidos pelos entrevistados em medidas caseiras foi obtido conforme tabela de medidas caseiras10. No caso dos industrializados, na ausência de algum alimento na referência citada, foi obtida a informação disponibilizada nos rótulos de alimentos. A composição de macro e micronutrientes dos alimentos consumidos foi realizada com base na Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO)11. Para análise do consumo alimentar foram avaliados os seguintes nutrientes ou componentes dietéticos: valor energético total, carboidratos, proteínas, lipídios, cálcio, fósforo, ferro, vitamina A, tiamina, riboflavina, niacina, vitamina C, fibra, colesterol e sódio. Foram utilizados como valores de referências aqueles preconizados nas Ingestões Dietéticas de Referência – Dietary Reference Intake (DRI)12-16 de acordo com a Estimated Average Requerement (EAR). Todos os dados colhidos foram incluídos em planilha de Excel (versão 2011) e apresentados em frequências simples e percentual, média e variações. Para cada variável foi analisada a média do valor inicial (anterior à intervenção) e a média do valor final (posterior à intervenção) bem como foram categorizados na seguinte classificação: abaixo da EAR, entre a EAR/AI (Estimated Average Requerement/Adequate Intake), e acima da UL (Tolerable Upper Intake Level).

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O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Ceará (IFCE), com o n. de Protocolo 436.456 e respeitou a Resolução n. 466/2012 do Ministério da Saúde referente à pesquisa envolvendo seres humanos17. RESULTADOS A população avaliada incluiu 40 escolares entre crianças e adolescentes, na faixa de idade de 8 a 13 anos, apresentando média de idade de 11 anos, dos quais 17 (42,5%) do sexo masculino e 23 (57,5%) do sexo feminino. Começando por apresentar os dados dietéticos colhidos antes da intervenção nutricional (Tabela 1), inicialmente serão expostos aqueles relacionados à média de consumo de calorias e nutrientes pelo grupo estudado. Tabela 1 – Análise de recordatório alimentar de crianças do 3º ao 8º ano de uma escola particular na pré-intervenção nutricional. Russas, Ceará, Brasil – out. 2013-jun. 2014 Pré-intervenção Variáveis dietéticas

VET (Kcal) Carboidratos (%) Proteína (%) Lipídios (%) Cálcio (mg) Fósforo (mg) Ferro (mg) Vitamina A (µg) Tiamina mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Ácido ascórbico (mg) Fibra (g) Colesterol (mg) Sódio (mg)

EAR/AI * 2071(M) a 2279(H) 45 a 65 10 a 30 25 a 35 1100 1055 5,7 (M) 5,9 (H) 420(M) 445(H) 0,7 0,8 9 39 26 <300 1500

1836,28

Desvio padrão ± 514,45

57,35 15,20 27,44 466,83 965,95 8,50

6,35 3,14 6,64 293,57 342,59 3,31

1 1 12 39 29 7

2,50 2,50 30 97,5 72,5 17,5

36 39 24 1 11 33

90 97,50 60 2,50 7,50 82,50

3 4 -

7,50 10 -

358,97 1,07 1,29 12,48 85,69 14,76 233,77 1651,28

306,29 0,58 0,77 5,33 9,63 7,59 170,20 644,88

25 12 15 12 17 36 17

62,5 30 37,5 30 42,50 90 42,50

15 28 25 28 23 4 34 18

37,50 70 62,5 60 57,50 10 85 45

... ... 4 6 5

... ... 10 15 12,50

Média

Abaixo da EAR

Entre a EAR/AI Acima da UL**

n

%

n

%

n

%

27

67,50

7

17,50

6

15

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. ... Dado numérico não disponível. * EAR/AI Estimated Average Requerement/Adequate Intake IOM, 2004, 2005, 2006a, b, c, 2011. **UL Tolerable Upper Intake Level. M = Mulher. H = Homem.

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Assim, alguns fatores dietéticos apresentaram valores abaixo da EAR/AI, como valor energético total da dieta (VET – 1836,28 kcal), cálcio (466,83 mg), fósforo (965,95 mg), vitamina A (358,97 µg) e fibra (14,76 g). O colesterol esteve presente na dieta do grupo analisado em uma média de (233,77 mg), valor que está abaixo, mas bem próximo, do limite máximo normal estabelecido. O VET apresentou-se abaixo da EAR/AI para 27 (67,50%) voluntários, dentro da EAR/AI para 7 (17,50%), e 6 (15%) apresentaram consumo acima da UL. Em relação ao mineral cálcio, apresentou um dos resultados mais representativo quanto a estar possivelmente inadequado, de modo que 39 escolares (97,50%) mostraram consumo abaixo da EAR/AI e apenas 1 dentro da EAR/AI (2,50%). A Vitamina A foi consumida em quantidade inferior à EAR/AI por 25 (62,50%) indivíduos e entre a EAR/AI, 15 (37,50%) pessoas. Quanto ao fósforo, esteve abaixo da EAR para 29 (72,50%) estudados e entre a EAR/AI somente em 1 (7,50%) caso. As fibras mostraram-se abaixo dos valores recomendados em 36 (90%) casos e dentro dos valores recomendados para 4 (10%) voluntários. Portanto, no percentual de indivíduos com ingestão abaixo da EAR/AI merecem destaque, principalmente, os valores da média de consumo dos micronutrientes cálcio e vitamina A, bem como em relação às fibras. Ao se comparar os valores médios de consumo de calorias e nutrientes do grupo, estimado na coleta realizada após a intervenção nutricional (Tabela 2), com os dados anteriores à intervenção, detectou-se que o VET e os nutrientes como proteína, cálcio, fósforo, ferro, vitamina A, tiamina riboflavina, niacina, ácido ascórbico e fibras apresentaram aumento na média consumida, aproximando-se mais dos valores considerados ideais. A média encontrada do VET correspondeu a 1954,17 kcal, valor um pouco acima do encontrado na pré-intervenção, proteína 18,41mg, cálcio 569,43 mg, fósforo 987,12 mg, vitamina A 456,37 µg, ácido ascórbico 93,21 mg e fibras 17,14 g, porém todos ainda abaixo dos valores preconizados. Tabela 2 – Análise de recordatório alimentar de crianças do 3º ao 8º ano de uma escola particular na pós-intervenção nutricional. Russas, Ceará, Brasil – out. 2013-jun. 2014 (continua)

Pós-intervenção Variáveis dietéticas VET (Kcal)

Carboidratos (%)

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EAR/AI *

2071(M) a 2279(H) 45 a 65

Média

Desvio padrão ±

n

%

n

%

n

%

1954,17

393,93

15

37,50

15

37,50

10

25

55,73

6,07

0

-

38

95

2

5

Abaixo da EAR

Entre a EAR/AI

Acima da UL**

99


Tabela 2 – Análise de recordatório alimentar de crianças do 3º ao 8º ano de uma escola particular na pós-intervenção nutricional. Russas, Ceará, Brasil – out. 2013-jun. 2014 (conclusão)

Pós-intervenção Variáveis dietéticas

Proteína (%) Lipídios (%) Cálcio (mg) Fósforo (mg) Ferro (mg) Vitamina A (µg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg) Ácido ascórbico (mg) Fibra (g) Colesterol (mg) Sódio (mg)

EAR/AI *

Média

Desvio padrão ±

Abaixo da EAR

Entre a EAR/AI

Acima da UL**

n

%

n

%

n

%

10 a 30 25 a 35 1100 1055 5,7 (M) 5,9 (H) 420(M) 445(H) 0,7 0,8 9 39

18,41 26,93 569,43 987,12 8,83

11,82 5,00 264,90 321,12 3,15

2 10 35 23 4

5 25 87,50 57,50 10

38 26 5 13 36

95 65 12,50 32,50 90

4 4 -

10 10 -

456,37

287,45

24

60

16

40

-

-

1,10 1,34 10,21 93,21

0,56 0,79 3,34 5,77

7 12 9 15

17,50 30 22,50 37,50

33 28 27 25

82,50 70 67,50 62,50

... ... 4 -

... ... 10 -

26 <300 1500

17,14 245,67 1724,77

6,12 156,67 687,31

31 15

77,50 37,50

9 35 18

22,50 87,50 45

5 7

12,50 17,50

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. ... Dado numérico não disponível. * EAR/AI Estimated Average Requerement/Adequate Intake IOM, 2004, 2005, 2006a, b, c, 2011. **UL Tolerable Upper Intake Level. M = Mulher. H = Homem.

Quando confrontados com as EAR/AI as calorias e nutrientes consumidos por cada indivíduo estudado, bem como com o perfil de ingestão antes da intervenção, percebeu-se que, para os nutrientes, cálcio, fósforo, vitamina A, ácido ascórbico e fibras, houve aumento no percentual de estudantes cujo consumo estava possivelmente adequado (entre EAR/AI e UL). Para o VET, fósforo, colesterol, é importante ressaltar que se acentuou o montante de estudantes com consumo que passou de “provavelmente inadequado” para “provavelmente adequado”, porém o mesmo acontecendo para o consumo “provável de estar excessivo”. Quanto ao mineral cálcio, houve um aumento na média de consumo (de 466,83 mg para 569,43 mg), e no número de escolares com ingestão entre a EAR/AI. Contudo, deve-se ressaltar que ainda é alto o número de escolares com consumo abaixo da recomendação (87,50%).

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Quanto à vitamina A, também houve um aumento da média de ingestão, passando de 358,97 mg para 456,37 mg no momento pós-intervenção, o que representa uma melhoria na média de ingestão. Tais alterações foram também observadas em relação ao fósforo, cuja média de consumo elevou-se um pouco, de 965,65 mg na pré-intervenção para 987,12 mg pós-intervenção, e às fibras, em que houve aumento da média de 14,76 g para 17,14 g. Já o colesterol, diferentemente das variáveis referidas, mostrou aumento na média de consumo de 233,77 mg para 245,67 mg, contrapondo-se ao percentual de indivíduos cujos valores de consumo possivelmente estavam acima das recomendações estabelecidas (UL), que passou de 15% para 12,50%. Sobre o padrão alimentar dos escolares, mostrado na Tabela 3, ao compará-lo antes da intervenção nutricional com o obtido no pós-intervenção, verificou-se que houve um aumento no consumo de café da manhã, de leite, de queijo, de frutas, da frequência de consumo do almoço, embora também tenha se elevado a frequência de consumo de refrigerantes nas refeições principais. Tabela 3 – Análise do padrão alimentar de crianças do 3º ao 8º ano de uma escola particular pré e pós-intervenção nutricional. Russas, Ceará, Brasil – out. 2013-jun. 2014 Componentes do padrão alimentar*

Quantitativo pré-intervenção

Quantitativo pós-intervenção

n

%

n

%

Consome café da manhã

37

92,5

38

95

Consome pão

34

85

34

85

Consome leite

29

72,50

32

80

Consome queijo

22

55

24

60

Consome fruta

32

80

35

87,50

Consome o almoço

39

97,50

40

100

Almoça ou janta em frente à TV ou computador

21

52,50

19

47,50

Consome carne nas principais refeições

37

92,50

37

92,50

Consome refrigerante nas principais refeições

27

67,50

29

72,50

Consome refrigerante nos fins de semana

31

77,50

31

77,50

Consome doces como chocolate, balas e sorvetes

33

82,50

23

57,50

Consome biscoitos recheados

29

72,50

27

67,50

Consome salgadinhos fritos como coxinha, quibe e pastel

23

57,50

22

50

Fonte: Elaboração própria. * Considerado como padrão alimentar do grupo o que foi citado com resposta positiva por pelo menos 50% dos avaliados.

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Em relação a almoçar em frente à TV ou ao computador, houve uma redução (de 52,50% para 47,50%), o mesmo acontecendo para o consumo de doces como chocolates, balas e sorvetes (de 82,50% para 57,50%) e de biscoitos recheados e salgadinhos fritos (de 72,50% para 67,50% e 57,50% para 50%, respectivamente). Quanto a estes dois últimos aspectos, embora tenha havido atenuação ainda fazem parte do padrão alimentar dos escolares, visto que os percentuais de voluntários que os consomem ultrapassam 50%. É importante destacar que a elevação no consumo de leite foi condizente com o aumento na média de consumo de cálcio detectada na análise do recordatório alimentar. O mesmo foi observado para a melhoria no percentual de indivíduos que consumiam frutas versus a maior ingestão média de fibras do grupo, bem como de indivíduos que passaram da faixa inferior à EAR/AI para a faixa ideal. Outro nutriente que aumentou consideravelmente sua média de consumo e a porcentagem de indivíduos que passaram para a faixa entre EAR/AI foi a vitamina C, provavelmente tendo relação com o aumento na ingestão de frutas pelos escolares estudados. O consumo de refrigerante aumentou, possivelmente relacionando-se com o aumento na média do consumo de fósforo, visto que este mineral é bastante encontrado nessa bebida. DISCUSSÃO A população estudada apresentou baixa ingestão de alguns nutrientes importantes nessa fase de vida, bem como práticas alimentares inadequadas que são típicas da faixa etária estudada, podendo-se citar o abuso no consumo de alimentos ricos em açúcar, gorduras e sódio, característico de um padrão alimentar rico em produtos industrializados. A baixa ingestão dos nutrientes foi detectada principalmente no momento da pré-intervenção, sofrendo melhoria importante posteriormente à intervenção nutricional. Em uma pesquisa18 na qual foi analisado o perfil nutricional de escolares pré e pós-intervenção, verificou-se que a dieta apresentava baixa biodisponibilidade de nutrientes, bem como baixo consumo, e que, em sua maioria, eram necessárias modificações, mediante a educação nutricional continuada. Esta mostrou efetividade quando realizada. Outro estudo19 sugeriu que, em intervenções nutricionais em crianças, principalmente menores de 10 anos, houve maior redução da gravidade da obesidade quando comparada a pessoas na idade adulta, visto que, na infância, os pais podem influenciar mais intensamente mudanças na dieta e na atividade física das crianças. Sabe-se da importância de uma alimentação adequada, do ponto de vista nutricional, para assegurar o crescimento e o desenvolvimento, principalmente durante a

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infância, e o seu papel na promoção, manutenção da saúde e do bem-estar do indivíduo. Sabe-se ainda, que uma dieta adequada, que contemple todos os nutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes nas fases de formação de vida, apresenta-se importante para estabelecer hábitos alimentares saudáveis20. Assim, no presente estudo, mediante os resultados pré e pós-intervenção nutricional, pôde-se observar que a composição de nutrientes da dieta do grupo pode ser comprometedora para o aspecto crescimento e desenvolvimento. Nutrientes importantes para esses processos, como cálcio, fósforo, vitamina A, ácido ascórbico e fibras mostraram, possivelmente, percentuais de consumo predominantemente abaixo das recomendações (EAR/AI). Acerca do cálcio, por exemplo, a recomendação para crianças na faixa etária estudada encontra-se em torno de 1100 mg, segundo a EAR das DRI15. Pôde-se observar que 97,50% dos estudantes apresentaram valores bem abaixo do recomendado, apresentando média de consumo também muito baixa, de 466,83 mg, antes da intervenção, e passando para 569,43 mg pós-intervenção nutricional. Em estudos que avaliaram a ingestão de nutrientes como cálcio, notou-se também a baixa ingestão desse mineral, conforme exposto a seguir. Um estudo21 avaliou 507 alunos de duas escolas públicas e uma particular de Ouro Preto (MG) e encontrou uma ingestão média de cálcio de 703,68 mg, que é muito baixa, contudo maior que na presente pesquisa. Eles ainda relatam que os meninos apresentaram maior ingestão, porém essa diferença entre os gêneros pode estar associada ao maior consumo de energia quando comparado ao consumo do sexo feminino. Outra pesquisa22 analisando adolescentes, constatou consumo reduzido de cálcio, menor que o do presente estudo, correspondendo a uma média de 389,84 mg. Essa baixa ingestão de cálcio pelo público adolescente é ainda corroborada em estudo23 que relacionou o consumo de cálcio com a frequência do consumo de leite entre escolares da 4ª série em Niterói (RJ). Este estudo evidenciou uma tendência inversa entre essas variáveis, ou seja, quanto maior a idade do escolar, menor a prevalência de consumo de leite. Os autores referiram uma tendência ao aumento do consumo de refrigerante, substituindo o consumo de leite, por escolares de faixa etária mais elevada. Este achado pode também ser transposto para o presente estudo, visto que se evidenciou um baixo consumo de cálcio e aumento no consumo de fósforo, neste último caso, provavelmente, decorrente do alto consumo de refrigerantes. Dessa forma, o baixo consumo de cálcio por crianças e adolescentes pode ser algo intrínseco do padrão alimentar de brasileiros dessa faixa etária. Daí tantos diferentes estudos concordando neste aspecto.

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O déficit no consumo de cálcio pelos adolescentes pode ser explicado também, em grande parte, pela baixa ingestão de alimentos fontes desse nutriente (leites e derivados), bem como sua substituição por outros alimentos menos nutritivos24. De maneira geral, na adolescência ocorre um aumento na retenção desse mineral para a formação óssea. O acúmulo estende-se desde o início da puberdade até os 20 anos. Dessa forma, comprova-se que a necessidade de cálcio é muito maior durante a puberdade e a adolescência do que em qualquer outro período da vida, em função do acelerado desenvolvimento muscular, esquelético e endócrino2. Além disso, uma pesquisa25 destacou um efeito direto sobre o apetite do consumo de laticínios em níveis adequados, pois tais produtos parecem aumentar a saciedade induzida pela proteína, sugerindo que pessoas que consomem níveis recomendados de laticínios adquirem uma melhor eficiência metabólica, resultando em maior oxidação de gordura. Assim, o consumo adicional de energia não resultará em ganho de peso e gordura, sugerindo-se uma influência positiva do grupo de alimentos na prevenção da obesidade infantil. Com isso, a intervenção deste estudo apresentou extrema importância visto que houve aumento na ingestão do mineral cálcio, mostrado nos resultados e confirmado pelo questionário de práticas alimentares, que denotaram também o aumento no consumo de produtos ricos em cálcio. Em relação aos níveis de vitamina A detectados, que mostraram também valores bem abaixo dos recomendados na pré-intervenção, em estudo26 realizado com adolescentes de 10 a 18 anos de uma escola rural em Planaltina (DF), verificou-se que 31,6 % dos adolescentes apresentavam consumo inadequado de vitamina A, valor menor do que no presente estudo, que apresentou 62,50% de consumo possivelmente inadequado pré-intervenção. Ao confrontar diversos estudos com a presente pesquisa, pôde-se verificar que o consumo de vitamina A está comumente abaixo do preconizado para o grupo de adolescentes, independente da faixa etária. A literatura tem apontado que a prevalência de carências nutricionais específicas vem se elevando em países em desenvolvimento e entre essas carências evidencia-se a de vitamina A27. Outro estudo28 mostrou que a inadequação de vitamina A foi percebida e que esta repercutiu sobre os níveis de retinol sérico da população estudada, de modo que 19,3% das crianças apresentaram esses níveis abaixo de 20 mcg/dl e 3% abaixo de 10 mcg/dl, indicando hipovitaminose A, que caracteriza um problema de saúde pública de leve a moderado. A Organização Mundial da Saúde29 estima que, em grupos populacionais, entre 140 e 250 milhões de pessoas são afetadas pela deficiência de vitamina A, comprometendo

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assim o crescimento e aumentando a prevalência de anemia, cegueira e depressão do sistema imunológico. No Brasil, estima-se que 2,2 milhões de pré-escolares e 167,2 mil mulheres apresentam essa carência nutricional. A principal causa da deficiência é a insuficiente ingestão de fontes alimentares de vitamina A para satisfazer as necessidades fisiológicas do indivíduo, contudo, o Brasil apresenta um programa de suplementação de megadose de retinol das crianças de 6 a 59 meses e das mulheres no período do pós-parto imediato, afim da melhoria do quadro30. Entretanto o público adolescente, foco do estudo, não é contemplado nesse programa. Em relação às fibras, também se detectou consumo abaixo do recomendado na maioria dos estudados, com aumento na pós-intervenção nutricional, possivelmente relacionado ao aumento do consumo de frutas. CONCLUSÃO Conclui-se que houve efetividade parcial das intervenções realizadas nesta pesquisa na modificação dos hábitos alimentares entre as crianças avaliadas de uma escola de Russas, uma vez que nem todos os achados podem ser considerados favoráveis como, por exemplo, o aumento do consumo de refrigerantes. O aumento na média de consumo de nutrientes como cálcio, fósforo, vitamina A, fibras e ácido ascórbico é considerada favorável, e pode ter relação direta com o aumento no consumo de leite e seus derivados, bem como de frutas. Por outro lado, o aumento do consumo de refrigerantes torna-se um fator preocupante, bem como o consumo de biscoitos recheados e salgadinhos fritos, que apresentam percentuais elevados e ainda caracterizam o perfil de padrão alimentar dos escolares estudados. Destaca-se a influência do nível socioeconômico sobre o estado nutricional, visto que as crianças do presente estudo estavam inseridas em um grupo privilegiado e, por serem de escolas particulares e apresentarem um poder aquisitivo maior, poderiam estar mais expostas à influência da mídia, pelo maior acesso e disponibilidade de alimentos. Por fim, apesar do curto período de tempo em que foram realizadas, as intervenções nutricionais foram importantes na modificação do hábito alimentar, mas sugere-se intervenções nutricionais continuadas para melhor efetivação e sucesso do processo educativo. Isto possibilitaria, além de melhoria do estado nutricional naqueles que têm necessidade, redução da influência de outros fatores externos sobre a ingestão de alimentos.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Kivia Kelly Bezerra do Nascimento e Bruna Yhang da Costa Silva. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Kivia Kelly Bezerra do Nascimento e Bruna Yhang da Costa Silva. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Kivia Kelly Bezerra do Nascimento e Bruna Yhang da Costa Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Kivia Kelly Bezerra do Nascimento e Bruna Yhang da Costa Silva. REFERÊNCIAS 1. Dutra-de-Oliveira JE, Marchini JS. Ciências Nutricionais. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 2008. 2. Vitolo MR, Campagnolo PDB, Gama CM. Nutrição: da gestação à adolescência. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso; 2008. 3. Leonardo M. Antropologia da alimentação. Rev Antropol. 2009;3(2):12-17. 4. Martins CMD, Brandalise MAT. Avaliação do impacto dos hábitos alimentares na predisposição à obesidade infantil. In: Peixe BCS, Müller CC, Hilgemberg CMAT, Melatti GA, Bertolini GRF, Machado HPV, et al, organizadores. Formulação e gestão de políticas públicas no Paraná: reflexões, experiências e contribuições. Curitiba: Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 2008. p. 533-48. [citado 2013 mar 5]. Disponível em: http://www.escoladegoverno. pr.gov.br/arquivos/File/formulacao_e_gestao_de_politicas_publicas_no_ parana/volume_II/capitulo_5_saude/5_2.pdf 5. Viana V, Santos PL, Guimarães MR. Comportamento e hábitos alimentares em crianças e jovens: uma revisão de literatura. Rev Psicol. 2008;9(2):209-31. 6. Freitas ASS, Coelho SC, Ribeiro RL. Obesidade infantil: influência de hábitos alimentares inadequados. Saúde & Amb Rev. 2009;4(2):9-14. 7. Rodrigues EM, Boog MCF. Problematização como estratégia de educação nutricional com adolescentes obesos. Cad Saúde Pública. 2006;22(5):923-31. 8. Koch KMM, Oliveira ALG. Avaliação antropométrica e educação nutricional para promoção de saúde em escolares. Nutrir Gerais. 2008;2(3):1-16. 9. Fisberg RM, Marchioni DML, Slater B. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos. Barueri: Manole; 2005.

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Recebido: 23.2.2018. Aprovado: 11.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2501

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS DIABÉTICOS ASSISTIDOS NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Emília Natali Cruz Duartea Ana Paula de Oliveira Marquesb Marcia Carrera Campos Lealc Resumo No Brasil, os idosos apresentam mais de uma doença crônica, destacando-se o Diabetes Mellitus, entre as cinco principais patologias que afetam essa população. O objetivo deste estudo é analisar a qualidade de vida em idosos diabéticos assistidos na Estratégia Saúde da Família. Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, de corte transversal realizado no município de Recife, Pernambuco, Brasil. Utilizou-se o instrumento Medical Outcomes Study Short-Form-36 para avaliar a qualidade de vida. Os dados foram coletados por meio de entrevistas domiciliares e consultas aos prontuários disponíveis nas unidades básicas de saúde, no período de julho a novembro de 2012, e analisados pelo programa Statistical Package for Social Sciences for Windows, versão 14.0. Participaram do estudo 202 idosos. Os resultados apontaram que a maioria dos idosos era aposentada e possuía rendimento entre um e dois salários mínimos, prevalecendo mulheres idosas, idosos jovens, e com baixa escolaridade. Observou-se piores escores de qualidade de vida (estatisticamente significante) nas idosas e naqueles que não executavam prática de atividade física. Concluiu-se que a qualidade de vida de idosos diabéticos assistidos na Estratégia Saúde da Família apresentou escores baixos para a Qualidade de vida. Palavras-chave: Qualidade de vida. Saúde do idoso. Diabetes mellitus. Saúde da mulher. Envelhecimento.

Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Docente na Escola Técnica Estadual José Humberto de Moura Cavalcanti. Limoeiro, Pernambuco, Brasil. b Nutricionista. Docente no Departamento de Medicina Social e no Programa de Pós-graduação Integrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, Pernambuco, Brasil. c Odontologista. Docente no Departamento de Medicina Social e no Programa de Pós-graduação Integrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, Pernambuco, Brasil. Endereço para correspondência: Rodovia PE 90 km 23, número 1247, bairro São Sebastião. Limoeiro, Pernambuco, Brasil. CEP: 55700-000. E-mail: emyduartester@gmail.com a

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QUALITY OF LIFE IN ELDERLY DIABETICS ASSISTED IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY Abstract In Brazil, the elderly report more than one chronic disease, most notably Diabetes Mellitus, among the five major pathologies affecting the elderly population. The objective of this study is to analyze the quality of life in diabetic elderly people assisted in the Family Health Strategy. This is a descriptive, cross-sectional, epidemiological study conducted in the city of Recife, Pernambuco, Brazil. To describe health-related quality of life, the Medical Outcomes Study Short-Form-36 instrument was used to assess the quality of life in general. The data were collected by means of home interviews and consultations to the medical records available in the basic health units, from July to November 2012, and analyzed by the Statistical Package for Social Sciences for Windows, version 14.0. 202 elderly people participated in the study. The results showed that the majority of the elderly were retired and had income between one and two minimum wages, prevailing among elderly women, young old, and with low schooling. Worse quality of life scores (statistically significant) were found in the elderly and in those who did not practice physical activity. It was possible to conclude that the quality of life of diabetic elderly people assisted in the Family Health Strategy showed low scores to the Quality of Life. Keywords: Quality of life. Health of the elderly. Diabetes mellitus. Women’s health. Aging.

CALIDAD DE VIDA EN ANCIANOS DIABÉTICOS QUE RECIBEN ASISTENCIA EN LA ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA Resumen En Brasil los ancianos presentan más de una enfermedad crónica, destacándose la Diabetes Mellitus, entre las cinco principales patologías que afectan esa población. El objetivo de este estudio es analizar la calidad de vida en ancianos diabéticos asistidos en la Estrategia de Salud de la Familia. Tratase de un estudio epidemiológico, descriptivo, de corte transversal realizado en el municipio de Recife, Pernambuco, Brasil. Para describir la calidad de vida relacionada a la salud fue utilizado el instrumento Medical Outcomes Study Short-Form-36. Los datos fueron recolectados por medio de entrevistas domiciliarias y consultas a los prontuarios disponibles en las unidades básicas de salud, en el período de entre julio y noviembre de 2012, y analizados por el programa Statistical Package for Social Sciences for Windows, versión 14.0. Participaron del estudio 202 ancianos. Los resultados apuntaron que la mayoría de los ancianos

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era jubilada y poseía ingresos entre uno y dos salarios mínimos, prevaleciendo mujeres ancianas, ancianos jóvenes, y con baja escolaridad. Fueron observados peores escores de calidad de vida (estadísticamente significante) en las ancianas y en aquellos que no realizaban práctica de actividad física. Concluyóse que la calidad de vida de los ancianos diabéticos asistidos en la Estrategia de Salud de la Familia presentó escores bajos para la calidad de vida. Palabras clave: Calidad de vida. Salud del anciano. Diabetes mellitus. Salud de la mujer. Envejecimiento.

INTRODUÇÃO O envelhecimento é um fenômeno mundial sem precedentes, caracterizado pelo acúmulo progressivo de maiores contingentes populacionais nas faixas etárias mais avançadas, com redução da participação de crianças e jovens e aumento proporcional de idosos. Apesar das mudanças observadas no perfil demográfico apresentarem padrões diferenciados, de acordo com o país ou a região, essas resultam de fatores comuns tais como: queda da fecundidade, aumento da expectativa de vida e redução da mortalidade1. Conforme os indivíduos envelhecem, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) passam a representar as principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em todo o mundo, inclusive nos países em desenvolvimento2. No Brasil, segundo o relatório de indicadores do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)3, quase metade (48,9%) dos idosos entrevistados em 2010, referiram ter mais de uma doença crônica, com destaque nessa categoria para o Diabetes mellitus (DM), entre as cinco principais patologias que afetam a população idosa. Segundo dados de Inquérito Nacional, realizado em 2011, com vistas à Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas (VIGITEL)4, em torno de 22% dos indivíduos com 65 ou mais anos de idade informaram ter diabetes. Em 2014, essa prevalência aumentou para 24,4% e aproximadamente 25% dos entrevistados referiram ter diagnóstico médico para a doença5. Tratada como uma única enfermidade, o DM compõe na realidade, um grupo heterogênio de distúrbios metabólicos que possui em comum a hiperglicemia, classificada conforme a etiologia em quatro formas clínicas: Diabetes mellitus tipo1 (DM1), Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), Diabetes Gestacional e outros tipos específicos de DM. O DM2 é caracterizado por defeitos na ação e secreção de insulina, sendo responsável por 90 a 95% dos casos entre a população idosa6.

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Além da frequência mais elevada com o avançar dos anos, o diabetes exibe potencial bastante limitante, podendo ocasionar complicações macrovasculares (doença cardiovascular, cerebrovascular e de vasos periféricos) e microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia), interferindo de forma adversa na qualidade de vida dos indivíduos e no consumo dos recursos em saúde7. Considerando a magnitude da enfermidade e seus efeitos negativos à saúde do indivíduo, o acompanhamento sistemático do diabético passa a representar importante estratégia de intervenção e controle de possíveis complicações, principalmente entre os mais velhos. Nesse contexto, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) se insere com o intuito de promover a reorientação das práticas e ações de saúde. Ao estabelecer a família como centro da atenção, favorece vínculos e contribui para ações continuadas de promoção de saúde e educação para um envelhecimento saudável e com qualidade de vida8. Levando-se em conta que na ESF, as práticas de saúde ocorrem em base territorial definida, favorecendo a identificação e o reconhecimento das necessidades dos usuários cadastrados na área, além da repercussão negativa do diabetes mellitus para o envelhecimento bem-sucedido, o presente estudo tem por objetivo analisar a qualidade de vida em idosos diabéticos assistidos na Estratégia de Saúde da Família. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de estudo epidemiológico, descritivo, de corte transversal realizado no município do Recife, Pernambuco, Brasil. A investigação foi realizada no Distrito Sanitário I, concentrando-se na Microrregião (MR) 1.1 que integra os bairros de Recife e Santo Amaro, escolhida por concentrar a maior proporção de idosos do município. De acordo com os dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB 2012), do total de idosos cadastrados (4.752), 47,1% (2.239) eram assistidos na MR 1.1. A população do estudo correspondeu aos 2.239 idosos adscritos na área, sendo 1.556 mulheres e 683 homens com idade equivalente ou superior a 60 anos (SIAB 2012). Para determinação do tamanho amostral foi utilizada a fórmula de uma pesquisa9, adotando-se como prevalência para o evento o valor de 16,1% de diabetes mellitus em idosos, com base em estudo de indicadores sociais3. Para seleção dos participantes foi utilizada a técnica de amostragem estratificada proporcional, segundo o sexo e o quantitativo de idosos cadastrados por unidade básica de saúde da área. Adotou-se como critérios de inclusão: possuir idade mínima equivalente a 60 anos (condição que define pessoa idosa segundo a Política Nacional do Idoso – Lei n. 8842/94),

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estar cadastrado na ESF Microrregião 1.1 do município de Recife (PE) e ter diagnóstico de DM2 em prontuário. Foram excluídos os idosos com comprometimento de comunicação e/ou cognição que pudessem interferir na coleta de dados primários. Considerando possíveis perdas foi acrescido na determinação do tamanho amostral um percentual de 10%, correspondendo a 211 idosos (140 mulheres e 71 homens). Para descrever a qualidade de vida relacionada à saúde foi utilizado o instrumento Medical Outcomes Study Short-Form-36 (SF-36)10, que avalia de forma genérica a qualidade de vida acessando 8 domínios: Capacidade Funcional (CF), Limitação por Aspectos Físicos (LAF), Dor, Estado Geral de Saúde (EGS), Vitalidade, Aspectos sociais, Aspectos emocionais e Saúde mental. As características demográficas, socioeconômicas e de condições de saúde foram obtidas mediante roteiro pré-estabelecido, contendo variáveis relativas à: sexo; idade (categorizada por faixa etária: 60-69; 70-79 e 80 anos ou mais); escolaridade; situação conjugal; situação previdenciária; se possuía filhos; rendimento mensal do idoso; contribuição do idoso com o sustento da casa; ocupação após a aposentadoria; tempo de diagnóstico do diabetes; uso de medicamentos para o diabetes; prática de atividade física regular e comorbidades autodeclaradas. Os dados foram coletados por meio de entrevistas domiciliares e consultas aos prontuários disponíveis nas unidades básicas de saúde, no período entre julho e novembro de 2012. As informações foram digitadas em banco de dados, construído com o auxílio do software EPIINFO versão 3.5.3. Após a digitação em dupla entrada, os dados foram checados visando excluir possíveis inconsistências. Para análise das informações o banco foi exportado para o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 14.0. No tocante à avaliação da qualidade de vida por domínio foram calculadas as estatísticas: valor mínimo, máximo, média e desvio padrão dos escores obtidos, além dos respectivos intervalos de confiança para a média estimada. Na comparação da distribuição do escore da qualidade de vida por domínio segundo as variáveis socioeconômicas, demográficas e condições de saúde dos idosos foi utilizado o teste de Mann Whitney ou Kruskal Wallis, de acordo com o caso, adotando-se o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), CAE n. 01960012.0.00005208.

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RESULTADOS Participaram do estudo 202 idosos, divergindo em 4,2% do tamanho amostral planejado. Tal fato deu-se em função do quantitativo de homens diabéticos na população ter sido inferior ao determinado na estratificação da amostra, inviabilizando a reposição. Quanto às características demográficas, prevaleceram as mulheres idosas (67,8%) em relação aos homens (32,2%), os idosos na faixa etária entre 60 e 69 anos (49,5%), considerados idosos jovens, aqueles com escolaridade inferior a quatro anos de estudo (37,2%), cabendo ainda destacar percentual considerável de analfabetos (21,3%) encontrados na amostra, idosos casados ou em união consensual (37,6%) e os que tinham filhos (92,1%). Em relação aos dados socioeconômicos, cerca de 60% dos participantes estavam aposentados por ocasião da coleta dos dados, (48,5%) tinham renda mensal entre um e dois salários mínimos, (46,5%) contribuíam parcialmente com o sustento da casa e a grande maioria dos participantes, em torno de 83%, não passaram a exercer outra ocupação após a aposentadoria. No que diz respeito às condições de saúde dos idosos diabéticos, prevaleceram os indivíduos que tinham mais de 10 anos de diagnóstico da patologia, com controle da glicemia por meio do uso de hipoglicemiantes orais, inativos fisicamente e com comorbidades atreladas ao DM2, conforme Tabela 1. Tabela 1 – Condições de saúde de idosos diabéticos assistidos na atenção básica. Distrito Sanitário I, Microrregião 1.1. Recife, Pernambuco, Brasil – jul.-nov. 2012 Variáveis

n

%

< 5 anos

73

36,1

5 a 10 anos

49

24,3

>10 anos

80

39,6

Hipoglicemiante oral

153

75,7

Insulina

23

11,4

Hipoglicemiante oral e insulina

17

8,4

Não faz uso de medicação

9

4,5

Sim

49

24,3

Não

153

75,7

Sim

192

95,0

Não

10

5,0

Tempo de diagnóstico do Diabetes Mellitus

Terapia para controle do Diabetes Mellitus

Realiza atividade física

Presença de comorbidade associada

Fonte: Elaboração própria.

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A caracterização da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) encontra-se disposta conforme escores médios obtidos para cada domínio, destacando o domínio social com a maior pontuação (Tabela 2). Tabela 2 – Valores mínimo, máximo, média, Desvio Padrão e Intervalo de Confiança por domínio de qualidade de vida em idosos diabéticos. Distrito Sanitário I, Microrregião 1.1, Recife, Pernambuco, Brasil – jul.-nov. 2012 Mínimo

Máximo

Média

Desvio padrão

Intervalo de Confiança

Capacidade Física

0

100

52,1

30,7

47,8 – 56,3

Limitações por Aspecto Físico

0

100

40,3

41,3

34,6 – 46,1

Dor

0

100

56,4

30,5

52,2 – 60,7

Estado Geral de Saúde

0

100

56,3

25,6

52,7 – 59,8

Vitalidade

0

100

57,6

26,3

53,4 – 60,7

Social

0

100

69,6

33,4

64,9 – 74,2

Emocional

0

100

60,1

44,6

53,8 – 66,3

Saúde Mental

0

100

64,7

27,5

60,9 – 68,5

Domínio

Fonte: Elaboração própria.

O Apêndice A ilustra a média e o desvio padrão dos escores de qualidade de vida dos idosos, segundo os domínios e as variáveis demográficas e socioeconômicas. Observou-se que os indivíduos do sexo masculino apresentaram um escore médio maior em relação aos do sexo feminino nos domínios Capacidade Física, Vitalidade, Emocional e Saúde Mental. Essa diferença, estatisticamente significante, sugere que os homens dessa localidade apresentam melhor QVRS em relação às mulheres. Quando analisados os domínios da Qualidade de Vida por faixa etária foram verificadas melhores pontuações nos idosos mais jovens, com diferença estatisticamente significante nos campos: Capacidade Física, Limitação por Aspecto Físico, Social e Emocional. Quando comparados os idosos com algum nível de escolaridade em relação aos sem escolaridade formal são observados melhores escores de Qualidade de Vida, com significância estatística para os domínios Capacidade Física, Limitação por Aspecto Físico e Estado Geral de Saúde. Os casados e os divorciados quando comparados aos viúvos e solteiros obtiveram melhor escore médio no domínio Capacidade Física. Os idosos que possuíam rendimento entre um e dois Salários Mínimos (SM) e entre dois e quatro SM, obtiveram pontuações significativamente melhores no domínio

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Vitalidade. A variável Contribuição para o Sustento da Casa apresentou melhores escores em todos os domínios entre os participantes que contribuíam parcialmente, sendo a diferença estatisticamente significante nos campos Limitação por Aspecto Físico, Vitalidade e Emocional. Quando observado o tempo de diagnóstico, os idosos com mais de 10 anos de identificação da doença apresentaram menores escores de qualidade de vida em todos os domínios, sendo observada significância estatística para Capacidade Física. Os idosos que não faziam uso de medicação apresentaram o melhor escore no domínio Estado Geral de Saúde, seguido dos idosos que faziam uso apenas de hipoglicemiantes orais, sendo a diferença observada estatisticamente significante. A realização de atividade física gerou escores de qualidade de vida (QV) elevados em todos os domínios com diferença estatisticamente significante. Para os idosos sem comorbidades associadas, os escores de Qualidade de Vida foram elevados em todos os domínios, sendo as diferenças significantes para Capacidade Física, Limitação por Aspecto Físico, Dor, Social, Emocional e Saúde Mental. O Apêndice B apresenta a comparação dos escores de qualidade de vida por domínio, segundo condições de saúde. DISCUSSÃO O quantitativo maior de mulheres idosas em relação aos homens, observado no presente estudo, também prevalece em outras pesquisas7-8,11-12, evidenciando a feminização da velhice como característica marcante do processo do envelhecimento. A superioridade em termos de longevidade para as mulheres não representa somente ganhos, mas também desafios com vistas a um envelhecimento saudável. O fato de viverem mais não determina que as mulheres idosas tenham melhores condições financeiras e de saúde em relação aos homens13. Quando a QV foi relacionada com os grupos de variáveis independentes (demográficas, socioeconômicas e condições de saúde) foram detectadas diferenças entre os escores médios. As mulheres apresentaram escores médios significativamente mais baixos, em relação aos homens, nos domínios Capacidade Física, Vitalidade, Emocional e Saúde Mental. Os resultados interpretados com base no manual do SF-3610 sugerem limitações no desempenho de atividades, maior sentimento de desgaste e fadiga, problemas emocionais, sentimento de nervosismo e depressão. Esses dados reafirmam o fato de que, apesar da maior proporção de mulheres entre o segmento mais envelhecido da população, a qualidade de vida das idosas em geral é bem mais baixa quando comparada a dos homens idosos2,11,13. As diferenças entre gênero não se reduzem

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com a idade, pois isso não é uma dimensão encapsulada, nem pode ser vista como tal, mas se intersecciona com outras dimensões recortadas por relações de poder, como classe, raça e idade15. Dessa forma, o contingente feminino causa mais preocupação, por ser mais dependente e vulnerável não só do ponto de vista econômico, mas também relativo às doenças crônicas, o que pode acarretar perda de autonomia e incapacidade para lidar com as atividades do cotidiano2,5,11. A menor extensão de limites nos idosos mais jovens para o desempenho de atividades físicas e atividades diárias, bem como a melhor responsividade às atividades, mesmo diante de algum problema de ordem emocional, é evidenciada pelos seus melhores escores de QV (diferentemente do encontrado nos idosos com 80 anos ou mais). Redução significativa na pontuação dos escores de QV também foi observada com o aumento da idade em estudo de avaliação psicométrica com SF-36 em idosos australianos16. Esses dados reafirmam o que é relatado no texto sobre “estatuto do idoso: avanços e contradições”, no qual se chama a atenção para o fato de, apesar de serem tratados como um grupo etário homogêneo, as faixas de 60 a 90 anos apresentam características diferentes17. Portanto, existem necessidades diferenciadas que requerem atenção de todos os setores da sociedade. Os melhores escores nos domínios CF, LAF e EGS para os idosos com alguma escolaridade sugerem não somente melhor estado físico para o desempenho de atividades, mas também uma autoavaliação de saúde mais favorável por parte dos entrevistados. Corroborando os achados aqui apresentados, a pesquisa sobre o efeito do nível de escolaridade na QVRS, automonitoramento e autocuidado em pacientes diabéticos ilustrou também melhores escores de QVRS e autocuidado nos indivíduos com melhor escolaridade18. Apesar do desenvolvimento de DM2 ser independente da escolaridade, podendo acometer pessoas de todos os níveis socioeconômicos, estudos sobre aderência terapêutica em diabéticos12,19-20 identificam que a baixa escolaridade pode favorecer a não adesão ao plano terapêutico pela dificuldade para ler e entender a prescrição, bem como a baixa compreensão dos complexos mecanismos da doença e do tratamento, aumentando os riscos à saúde. A não significância observada em todos os domínios analisados em relação às variáveis – situação previdenciária, ter filhos e ocupação após a aposentadoria – difere dos resultados encontrados em pesquisa sobre ocupação e qualidade de vida, na qual os autores identificaram melhor pontuação em todos os domínios para os aposentados que tinham alguma ocupação após a aposentadoria21. Também diverge dos achados de análises sobre as repercussões da aposentadoria na qualidade de vida do idoso, em que se atribui uma menor qualidade de vida após a interrupção laboral, uma vez que, para a maioria dos idosos brasileiros, esta significa uma redução na condição socioeconômica22.

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Embora as categorias de situação previdenciária não demonstrem diferenças de escores significantes, quando a variável rendimento mensal é observada nota-se para a categoria dos idosos com renda entre dois e quatro salários mínimos, melhores escores de vitalidade, indicando menores sentimentos de cansaço e desgaste. Um estudo23 cita a renda como item de relação para o bem-estar subjetivo. Os indivíduos que contribuíam parcialmente para o sustento da casa apresentaram melhores escores dos domínios LAF, Vitalidade e Emocional, indicando melhores sentimentos de autopercepção, por ainda se sentirem participativos na dinâmica da casa, descredenciando a imagem de fardo, criada acerca da velhice24. O domínio Capacidade física apresentou menores escores para os idosos diabéticos com mais de 10 anos de diagnóstico. Achados de estudo25 sobre QVRS e a trajetória e severidade do diabetes apontam que a duração do diabetes apresenta associação negativa para a QVRS além de maior risco percebido de complicações, indicando que estes possuíam limitações significativas no desempenho de suas atividades. Apoiando os achados da presente pesquisa, a duração do diabetes também foi associada com complicações microvasculares afetando a qualidade de vida do paciente, além do aumento de 6 a 10% na prevalência de polineuropatia diabética que compromente a capacidade do paciente7,26-27. Em relação à terapia para o controle do Diabetes Mellitus, o escore médio dos indivíduos que faziam uso de hipoglicemiantes orais e de insulina conjuntamente foi significativamente mais baixo no domínio EGS, indicando uma autoavaliação do estado geral de saúde como ruim e com tendência a piora. Esse achado contraria os resultados encontrados em estudo sobre qualidade de vida em pacientes tratados com hipoglicemiantes orais ou insulina, no qual expõe que os indivíduos, em regime terapêutico com insulina, possuiam escores de QVRS mais elevado, além de melhor controle glicêmico28. Os achados da presente pesquisa podem advir do fato do tratamento intensivo com insulina em geral só ser iniciado em indivíduos com situações clínicas não controladas, após alguns anos de tratamento, como evidenciado em pesquisa sobre as barreiras com o tratamento com a insulina devido ao preconceito quanto ao seu uso29. Em estudo30 em que dois questionários genéricos foram utilizados para avaliação de QVRS foi verificada correlação negativa conforme as comorbidades eram adicionadas ao modelo de análise, assemelhando-se aos resultados aqui apresentados, em que a presença de comorbidade mostrou-se associada a menores escores de QV. Os escores médios mais elevados em todos os domínios da qualidade de vida, relacionados aos idosos que praticavam atividade física, de acordo com o manual do SF-3610,

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sugerem que, ao avaliarem seu estado geral de saúde como melhor, revelam menos sentimentos de desgaste e dor. CONSIDERAÇÕES FINAIS Entre os idosos participantes, as mulheres se destacaram tanto por ser o grupo populacional proporcionalmente maior como também em função dos menores escores observados para QVRS, sugerindo a necessidade de medidas de intervenção no lócus da atenção básica, direcionadas ao evento investigado – diabetes mellitus – que possam contribuir de forma satisfatória para a QV dessas idosas. Conclui-se que a qualidade de vida de pessoas idosas diabéticas assistidas na Estratégia Saúde de Família apresenta escores baixos para a Qualidade de vida. O estudo permitiu ainda observar que a atividade física é um componente importante para a qualidade de vida relacionada à saúde e que o nível de escolaridade também tem uma interferência considerável, uma vez que facilita o autocuidado e a adesão terapêutica, embora esses fatores não tenham se constituídos objetivos da presente investigação. O avançar da idade foi identificado como marcador desfavorável à QVRS. A insuficiência de questionários específicos para investigação de fatores intervenientes à Qualidade de Vida e Diabetes em populações envelhecidas pode representar limitações na interpretação de resultados. No presente estudo, apesar de não ser possível estabelecer relação de causalidade entre as variáveis, torna-se oportuno investigar a QV em idosos com diabetes assistidos na atenção básica, com vistas à reordenação de práticas em saúde e ao envelhecimento bem-sucedido. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Emília Natali Cruz Duarte, Ana Paula de Oliveira Marques e Márcia Carrera Campos Leal. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Emília Natali Cruz Duarte, Ana Paula de Oliveira Marques e Márcia Carrera Campos Leal. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Emília Natali Cruz Duarte, Ana Paula de Oliveira Marques e Márcia Carrera Campos Leal. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Emília Natali Cruz Duarte, Ana Paula de Oliveira Marques e Márcia Carrera Campos Leal.

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Saúde da Família, Recife, Pernambuco, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(4):427-33. 28. Fal AM, Jankowska B, Uchmanowicz I, Sen M, Panaszek B, Polanski J. Type 2 diabetes quality of life patients treated with insulin and oral hypoglycemic medication. Acta Diabetol. 2011;48(3):237-42. 29. Hermanns N, Mahr M, Kulzer B, Skovlund SE, Haak T. Barriers towards insulin therapy in type 2 diabetic patients: results of an observational longitudinal study. Health Qual Life Outcomes. 2010;8(113):1-6. 30. Lee WJ, Song KH, Noh JH, Choi YJ, Jo MW. Health-related quality of life using the EuroQol 5D questionnaire in Korean patients with type 2 diabetes. J Korean Med Sci. 2012;27(3):255-60.

Recebido: 30.4.2016. Aprovado: 16.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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Sexo Masculino Feminino p-valor Faixa etária 60 a 69 70 a 79 80 e mais p-valor Escolaridade Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 ou mais anos p-valor Situação conjugal Casada/união consensual Solteiro Viúvo Separado/divorciado p-valor Se teve filhos Sim Não p-valor

Variáveis

48±41 37±41 0,059 53±42 28±37 29±37 <0,001 22±31 50±45 35±37 57±39 34±48 0,002 48±40 41±42 31±40 48±44 0,09 40±41 44±40 0,616

60±28 47±30 34±31 <0,001 40±28 56±32 51±31 63±26 56±30 0,028 57±29 49±32 43±30 66±28 0,002 52±31 47±26 0,502

Limitação por Aspecto Físico

63±33 47±28 <0,001

Capacidade Física

57±30 46±30 0,139

58±31 57±31 50±30 67±29 0,071

49±33 60±29 57±31 61±24 52±38 0,386

56±29 60±31 44±31 0,135

57±32 56±30 0,82

Dor

56±26 57±21 0,918

56±26 56±28 54±25 63±22 0,476

51±27 62±24 50±28 68±16 46±26 0,012

59±25 53±26 57±28 0,188

59±27 55±25 0,159

Estado Geral de Saúde

57±26 55±27 0,688

60±27 57±32 53±25 59±23 0,546

48±25 60±25 58±27 63±24 54±33 0,181

61±26 53±26 53±26 0,073

67±27 53±25 <0,001

Vitalidade

Domínios

69±33 76±35 0,366

73±33 75±32 64±34 69±33 0,226

63±37 71±33 72±32 76±29 61±39 0,664

76±33 64±33 64±35 0,016

73±33 68±34 0,232

Social

59±45 73±39 0,341

66±42 60±44 52±47 63±45 0,297

52±44 68±44 52±44 68±43 55±48 0,137

70±41 53±46 40±45 0,003

70±41 55±45 0,02

Emocional

variáveis demográficas e socioeconômicas. Distrito Sanitário I, Microrregião 1.1. Recife, Pernambuco, Brasil – jul.-nov. 2012 (continua)

64±28 68±28 0,609

66±30 67±27 62±27 66±25 0,673

61±27 68±26 62±29 64±28 71±31 0,51

66±29 53±27 63±23 0,414

72±27 61±27 0,005

Saúde Mental

Apêndice A – Comparação de Média e desvio padrão de escores dos domínios da qualidade de vida em idosos diabéticos segundo

Revista Baiana de Saúde Pública

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124

Capacidade Física

Fonte: Elaboração própria.

Situação previdenciária Aposentado 52±32 Pensionista 48±28 Aposentado e pensionista 48±24 Não é aposentado 60±28 p-valor 0,364 Rendimento Mensal do idoso Sem rendimento 42±28 Menos de 1 Salário 46±32 Mínimo De 1 a 2 Salários Mínimos 55±30 De 2 a 4 Salários Mínimos 56±33 Mais de 4 Salários Mínimos 56±22 p-valor 0,295 Contribuição para o sustento da casa Sim, totalmente 52±31 Sim, parcialmente 54±31 Não contribui 44±26 p-valor 0,388 Ocupação após a aposentadoria Sim 61±29 Não 50±31 p-valor 0,068

Variáveis

56±31 57±32 47±30 59±29 0,791 61±42 47±27 62±32 57±27 59±29 0,053 53±30 61±31 47±30 0,073 54±28 56±31 0,65

10±22 36±40 44±42 45±44 29±42 0,243 34±40 49±42 30±34 0,044 48±40 38±41 0,137

Dor

39±40 37±42 20±45 51±43 0,247

Limitação por Aspecto Físico

60±27 55±26 0,333

57±25 58±25 47±27 0,234

59±23 64±22 59±22 0,211

50±29

46±29

56±27 57±22 46±7 59±26 0,516

Estado Geral de Saúde

59±25 56±27 0,476

59±26 58±26 42±25 0,028

61±25 69±30 54±17 0,004

48±25

45±23

57±26 56±27 56±8 58±27 0,993

Vitalidade

Domínios

74±33 67±34 0,255

65±34 74±33 69±34 0,157

74±31 66±35 62±34 0,312

64±37

78±22

68±35 66±32 55±30 80±27 0,122

Social

62±43 59±45 0,684

53±45 68±43 52±46 0,049

65±42 63±45 33±47 0,221

57±47

33±47

62±44 53±47 27±43 68±43 0,203

Emocional

variáveis demográficas e socioeconômicas. Distrito Sanitário I, Microrregião 1.1. Recife, Pernambuco, Brasil – jul.-nov. 2012

65±30 64±27 0,829

63±28 69±26 54±29 0,065

67±26 74±26 70±16 0,135

59±31

52±22

65±29 65±25 64±26 63±28 0,956

Saúde Mental

(conclusão)

Apêndice A – Comparação de Média e desvio padrão de escores dos domínios da qualidade de vida em idosos diabéticos segundo


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Fonte: Elaboração própria.

Tempo de diagnóstico do Diabetes Mellitus < 5 anos 5 a 10 anos > 10 anos p-valor Terapia para controle do Diabetes Mellitus Hipoglicemiante Oral Insulina Hipoglicemiante oral e insulina Não faz uso de medicação p-valor Realiza atividade física Sim Não p-valor Presença de comorbidade associada Sim Não p-valor

Variáveis

43±41 45±42 36±41 0,421 40±41 41±40 37±46 44±41 0,916 59±41 34±40 <0,001 38±41 88±24 <0,001

54±31 48±30 40±31 56±28 0,340 72±28 46±29 <0,001 51±30 78±22 0,006

Limitação Aspecto Físico

55 ± 28 60±31 44±31 0,011

Capacidade Física

55±31 74±14 0,029

68±28 53±31 0,002

58±30 54±27 45±30 51±40 0,295

56±29 63±29 52±32 0,117

Dor

56±26 64±20 0,405

67±25 53±25 <0,001

58±25 51±22 42±26 65±28 0,036

60±25 56±26 53±26 0,243

Estado Geral de Saúde

56±26 72±22 0,062

68±26 54±26 0,002

58±26 63±26 41±27 60±28 0,085

55±26 63±26 56±27 0,211

Vitalidade

Domínio Avaliado

condições de saúde. Distrito Sanitário I, Microrregião 1.1. Recife, Pernambuco, Brasil – jul.-nov. 2012

68±34 94±14 0,013

83±25 65±35 0,001

71±33 67±33 51±39 81±27 0,111

74±31 74±33 65±35 0,166

Social

58±45 100±0 0,002

78±40 54±45 0,001

59±45 67±44 49±47 74±43 0,529

63±44 63±45 55±45 0,517

Emocional

64±28 84±15 0,021

74±25 62±28 0,005

66±26 68±29 51±34 64±33 0,305

64±27 69±25 64±30 0,556

Saúde Mental

Apêndice B – Comparação de Média e desvio padrão de escores dos domínios da qualidade de vida em idosos diabéticos segundo

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2451

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO EM SAÚDE BUCAL DE USUÁRIOS DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA Taiane de Oliveira Gonzaga Santosa Mariângela Silva de Matosb Sonia Cristina Lima Chavesc Thaís Régis Aranha Rossid Andréia Cristina Leal Figueiredoe Ana Maria Freire de Lima Almeidaf Resumo As práticas de autocuidado são fundamentais para a manutenção da saúde bucal. Conhecer como elas estão inseridas na população favorece o planejamento de ações educativas e preventivas mais eficazes. O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o perfil sociodemográfico e as práticas de saúde bucal de usuários do Programa Saúde da Família de um município de médio porte do estado da Bahia, Brasil. Trata-se de estudo transversal, realizado por meio de inquérito epidemiológico domiciliar com amostra de 475 usuários. Os resultados mostraram que a maioria foi do sexo feminino, entre 20 e 59 anos, e de etnia parda e negra. A média de renda familiar foi de 791,46 reais e a de escolaridade foi de 7,4 anos de estudo. A escovação, o uso do fio e do palito foram as práticas de autocuidado mais frequentes (55,8%, 59,1% e 54,9%, respectivamente). O uso de bochecho foi relatado por 16,1% dos usuários. Aqueles com maior escolaridade e mais jovens escovavam os dentes mais vezes ao dia e usavam mais o fio dental. O palito dental foi o menos utilizado por aqueles de maior escolaridade e entre mais jovens de 15-19 anos. Concluiu-se que quanto maior o nível de escolaridade e entre os adultos jovens, melhores são os hábitos de higiene oral. Palavras-chave: Práticas de saúde bucal. Perfil de saúde. Programa Saúde da Família. Cirurgiã-dentista. Especialista em Saúde Coletiva com Área de Concentração em Doenças Cardiovasculares. Salvador, Bahia, Brasil. b Cirurgiã-dentista. Doutora em Educação. Salvador, Bahia, Brasil. c Cirurgiã-dentista. Doutora em Saúde Pública. Professora da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. d Cirurgiã-dentista. Doutora em Saúde Coletiva. Professora da Universidade do Estado da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. e Cirurgiã-dentista. Doutora em Odontologia. Professora adjunta da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. f Cirurgiã-dentista. Mestre em Saúde Coletiva. Professora da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Dr. Genésio Salles, número 206, Vila Laura. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40270-240. E-mail: tai_gonzaga@hotmail.com a

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Revista Baiana de Saúde Pública

ORAL HEALTH PRACTICES OF USERS OF THE FAMILY HEALTH PROGRAM Abstract Self-care practices are fundamental for maintaining oral health. Knowing how they are inserted in the population favors the planning of more effective educational and preventive actions. The objective of this study was to analyze the association between socio-demographic profile and oral health practices of users of the Family Health Program of a medium-sized municipality in the state of Bahia, Brazil. It is a cross-sectional study, carried out by means of a household epidemiological survey with 475 users was conduced. The results showed that most of them were female, between 20-59 years of brown and black ethnicity. The average family income was 791.46 Reais and the average education was 7.4 years of study. Brushing and the use of floss and toothpick were the most common self-care practices (55.8%, 59.1% and 54.9%, respectively). The use of mouthwash was reported by 16.1% of users. Those with higher education and younger brushed more times a day, and used more the floss. The toothpick was less used by those with higher education and among younger 15-19 years. It was possible to conclude that the higher the level of schooling and among young adults, the better the habits of oral hygiene. Keywords: Oral health practices. Health profile. Family Health Program.

PRÁCTICAS DE SALUD ORAL DE LOS USUARIOS DEL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA Resumen Las prácticas de autocuidado son fundamentales para el mantenimiento de la salud bucal. Conocer como están insertadas en la población favorece la planificación de acciones educativas y preventivas más eficaces. El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el perfil sociodemográfico y las prácticas de salud oral de los usuarios del Programa de Salud de la Familia de un municipio de tamaño medio del estado de Bahía, Brasil. Tratase de un estudio transversal, realizado por medio de una encuesta epidemiológica domiciliar con 475 usuarios. Los resultados mostraron que la mayoría eran mujeres, entre 20-59 años de etnia parda y negra. El ingreso medio de la familia fue de 791,46 reales y el promedio de años de educación fue de 7,4 años. Cepillado, el uso de hilo y de palillo dental fueron las prácticas de autocuidado más comúnmente reportadas (55,8%, 59,1% y 54,9%, respectivamente). El uso de colutorios

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fue informado por 16,1% de los usuarios. Las personas con educación superior y más jóvenes cepillaron los dientes más veces al día y utilizaron más el hilo dental. El palillo dental fue menos utilizado por aquellos con educación superior y entre los jóvenes de 15-19 años. Concluyóse que cuanto mayor la escolaridad y entre los adultos jóvenes, mejores son los hábitos de higiene oral. Palabras clave: Prácticas de salud oral. Perfil de salud. Programa de Salud Familiar.

INTRODUÇÃO O conceito ampliado de saúde, definido no artigo 196 da Constituição da República do Brasil, deve nortear a mudança progressiva dos serviços, evoluindo de um modelo assistencial centrado na doença e baseado no atendimento a quem procura o serviço, para um modelo de atenção integral à saúde, em que haja a incorporação de ações de promoção e de proteção, ao lado daquelas de recuperação1. Baseado nesse conceito, nos últimos anos tem-se buscado melhorias na oferta e na qualidade dos serviços públicos em geral, incluindo os serviços odontológicos. Dentre as estratégias para esse fim, destaca-se a inserção da Odontologia no Programa Saúde da Família (PSF) e a implantação do Programa Brasil Sorridente, pelo Ministério da Saúde2. A Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), “Brasil Sorridente”, visa à reorganização da atenção em saúde bucal em todos os seus níveis de complexidade, e tem como objetivo, a melhoria do acesso à saúde bucal. As diretrizes da PNSB apontam para ações como a viabilização da adição de flúor nas estações de tratamento de água de abastecimento público e a reorganização e ampliação da atenção básica, especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF) e da atenção especializada, mediante a ampliação e a qualificação da oferta de serviços odontológicos especializados1,3. A ESF, criada em 1994, incorpora a promoção de saúde como aspecto fundamental para efetivação da Atenção Básica, sendo considerada como uma estratégia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde4. Além de melhorias na qualidade dos serviços, entre os pressupostos da PNSB, está utilizar a epidemiologia e as informações sobre o território para subsidiar o planejamento e centrar a atuação na Vigilância à Saúde, incorporando práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos danos, riscos e determinantes do processo saúde-doença5. Tais aspectos podem dar sustentação às ações relativas a melhores condições e estilo de vida de grupos populacionais específicos, apoiando-se amplamente em atividades de educação e comunicação em saúde e na formulação de políticas públicas saudáveis6.

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Revista Baiana de Saúde Pública

Os estudos epidemiológicos revelam que a cárie dental e a doença periodontal representam os problemas de saúde bucal com maior prevalência no Brasil. Os métodos de prevenção e controle dessas doenças são procedimentos que requerem baixa densidade tecnológica e devem ser realizados na atenção ambulatorial disponível na Atenção Básica, como a escovação dentária, o controle da dieta, o uso adequado do flúor e o acesso a cuidados odontológicos7-8. A realização de práticas de autocuidado em saúde bucal pelo indivíduo, portanto, assume um papel relevante9-10. Entretanto, na perspectiva dos determinantes sociais, ao se validar os fatores socioculturais, econômicos, políticos e educacionais como elementos que modulam os fatores biológicos locais que interagem na etiologia de tais doenças8, deve-se relativizar a ideia de simplicidade dos métodos de prevenção e controle, visto que promover saúde e mudanças nas condições de vida da população é uma tarefa complexa. Dentre os indicadores sociodemográficos, ocupação, renda e nível de escolaridade são regularmente associados às condições de saúde. A renda é tida como elemento diferenciador do acesso à saúde em estudos de desigualdade social. Ela influencia inúmeros fatores que atuam de maneira direta na exposição a riscos e a fatores de proteção para várias doenças, pois está fortemente relacionada com o conhecimento sobre saúde bucal, atitudes e comportamentos11-12. A prática de autocuidado é um dos aspectos que, se incorporado ao estilo de vida, favorece a manutenção da saúde bucal. Os principais benefícios são a prevenção ou a redução do biofilme dental que contribui para a preservação dos tecidos periodontais e a remineralização dentária por meio do uso de dentifrício fluoretado13. A escovação dentária é um método de higiene bucal amplamente conhecido e utilizado, porém o uso regular do fio dental e palito não é um hábito comum para a maioria da população dos países industrializados. Além disso, não existem muitos estudos disponíveis sobre a relação do uso do palito com variáveis sociodemográficas9. Conhecer as práticas de saúde da população, bem como os fatores que interferem nas mesmas, possibilita ao serviço uma maior efetividade da atenção em saúde bucal, uma vez que tais informações podem ser utilizadas no planejamento de ações educativas que potencializem a melhora das condições de saúde bucal dos indivíduos9,13. Contudo, há uma necessidade de adaptação nas políticas públicas de saúde bucal, no que se refere à atenção à população adulta. Para esse grupo populacional predominam tratamentos odontológicos de urgência em detrimento dos educativo-preventivos e restauradores, o que resulta em sequelas de cárie dentária e doença periodontal com grande perda dental na maior parte dos adultos14.

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Para modificar esse cenário, a equipe de ESF possui processos de conhecimento do território e da população, bem como da dinâmica familiar e social, que se constituem em subsídios ao planejamento, ao acompanhamento de ações e à avaliação do serviço4. Nesse sentido, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a associação entre o perfil sociodemográfico e as práticas de saúde bucal de usuários do Programa Saúde da Família de um município de médio porte do estado da Bahia, Brasil. MATERIAL E MÉTODOS Estudo transversal, realizado por meio de um inquérito epidemiológico domiciliar de base populacional em um município de médio porte do estado da Bahia. Trata-se de um município integralmente coberto pelo Programa Saúde da Família (PSF) e dotado de um Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) em funcionamento desde 2006, com produção mínima de procedimentos de média complexidade no Sistema Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) no ano 2010. Este foi considerado exitoso na implementação da atenção especializada da política de saúde bucal em curso, no qual a análise do triângulo de governo revelou boa capacidade e governabilidade da equipe gestora na condução da implementação, ainda que com projeto de governo limitado15-16. A amostra dos domicílios foi composta com base na análise do setor censitário, com dados do censo demográfico do ano 2000, disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram sorteados dez setores censitários, sendo sete da zona urbana e três da zona rural. Para cada unidade primária de amostragem (UPA) – setores censitários estratificados por tipo de zona –, mediante amostragem aleatória simples sem reposição, realizou-se o cálculo da amostra dos domicílios elegíveis tendo por objetivo estimar a proporção de pessoas com acesso à assistência odontológica, na qual foi considerada uma prevalência de 50% (desconhecida), um nível de confiança de 95% (α=0,05) e erro amostral de 14% (d=0,14). Para a zona urbana foram selecionados 50 domicílios e na zona rural 45 domicílios (tamanho mínimo para todos os setores). Foram aplicados dois questionários, sendo que, o primeiro, respondido por um informante-chave de cada domicílio, continha questões sociodemográficas domiciliares (número de bens, renda familiar, anos de estudo do chefe da família, número de cômodos, número de moradores, recebimento de benefícios sociais) e questões relativas a cada indivíduo (sexo, idade, cor da pele, escolaridade, situação trabalhista), além de questionamentos relativos às necessidades odontológicas, referente ao período máximo de 12 meses anterior ao momento da entrevista.

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Revista Baiana de Saúde Pública

O segundo questionário contemplou questões acerca dos hábitos (tabagismo e etilismo), condição de saúde (diabetes, histórico familiar e uso de antibióticos), e hábitos de higiene oral (frequência de escovação e tipos de materiais que faz uso para a higiene oral), sendo respondida pelos indivíduos que utilizaram o serviço público, tanto na atenção primária quanto na secundária. Desse modo, o presente estudo incluiu apenas os indivíduos que responderam ao segundo questionário, constituindo uma amostra de 475 pessoas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia sob Parecer de n. 045/2010 e todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Teve financiamento do Edital FAPESB n. 20/2010, Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS)/Ministério da Saúde (MS)/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb)/Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab). A coleta de dados ocorreu no período de junho de 2011 a maio de 2012 e foi realizada por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) treinados, que preferencialmente trabalhassem nas microáreas correspondentes aos setores censitários selecionados. Neste estudo são apresentados os resultados relativos aos hábitos de higiene bucal, sendo que as variáveis dependentes utilizadas foram o número de escovações diárias, o uso de fio dental e o uso de palito. Estas foram associadas às variáveis independentes sociodemográficas (anos de estudo, renda familiar, sexo e idade). A digitação dos dados foi realizada no programa Epinfo versão 14.6 e a análise descritiva calculada por meio da frequência, média e desvio padrão. A etapa analítica foi realizada utilizando o teste qui-quadrado, com intervalo de confiança de 95% e valor de p=0,05. Também foram calculadas as razões de prevalência. A análise foi realizada no programa SPSS, versão 11.0. RESULTADOS Foram entrevistados 475 usuários que utilizaram os serviços públicos odontológicos, sendo 66,2% do sexo feminino, com faixa etária predominante de 20 a 59 anos (79,8%) e a maioria se considerou de etnia parda e negra (46,2% e 38,1%, respectivamente) (Tabela 1). A renda familiar média foi de R$ 791,46, o que equivalia a 1,45 salários mínimos que a época correspondia a US$ 311,00 (trezentos e onze dólares americanos), com mediana de R$ 640,50. A média de anos de estudo foi de 7,4 anos, sendo que a mediana foi de 9 anos.

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Tabela 1 – Perfil demográfico e práticas de autocuidado em saúde bucal de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 Variável Sexo Masculino Feminino Idade 15 a 19 anos 20 a 59 anos 60 ou mais anos Etnia Amarelo Branco Negro Pardo Número de escovações por dia Até 2 vezes >3 vezes Uso de fio dental Não Sim Uso de palito dental Não Sim Uso de bochecho Não Sim

n

%

160 314

33,8 66,2

60 379 36

12,6 79,8 7,6

18 55 177 215

3,9 11,8 38,1 46,2

205 259

44,2 55,8

185 267

40,9 59,1

204 248

45,1 54,9

376 72

83,9 16,1

Fonte: Elaboração própria.

Quanto às práticas de autocuidado em saúde bucal a maioria dos usuários escovava os dentes três ou mais vezes ao dia (55,8%), 59,1% utilizavam fio dental e 54,9% usavam o palito. A frequência de realização de bochecho com enxaguatório antisséptico bucal foi de 16,1% da amostra (Tabela 1). Em relação ao maior número de escovações diárias, houve associação estatisticamente significante com maior escolaridade (p=0,000) e entre os mais jovens (p=0,000). Os indivíduos que estudaram mais de dez anos tiveram duas vezes mais chance de escovar mais de três vezes ao dia do que aqueles que estudaram menos (OR=2,10) (Tabela 2). Os mais jovens (de 15 a 19 anos) tiveram quatro vezes mais chance de escovar os dentes mais de três vezes por dia (OR=4,90) e os de 20 a 59 anos tiveram chance duas vezes maior de escovar mais vezes do que aqueles com 60 anos e mais (OR=2,32).

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Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 2 – Número de escovações diárias, segundo escolaridade, renda, idade e sexo de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 Número de escovações diárias Variáveis

Até 2 vezes n (%)

> 3 vezes n (%)

Odds-Ratio Índice de Confiança 95%

Total n (%)

p 0,000

Anos de estudo Até 9 anos

138 (51,9)

128 (48,1)

266 (100)

1,0

>= 10 anos

67 (33,8)

131 (66,2)

198 (100)

2,10 (1,44-3,08) 0,267

Renda Até 640 reais

88 (47,3)

98 (52,7)

186 (100)

1,23 (0,85-1,79)

> 640 reais

117 (42,1)

161 (57,9)

278 (100)

1,0

15 a 19 anos

13 (21,7)

47 (78,3)

60 (100)

4,90 (2,45-9,77)

20 a 59 anos

165 (44,7)

204 (55,3)

369 (100)

2,32 (1,40-3,82)

>= 60 anos

27 (77,1)

8 (22,9)

35 (100)

1,0

Masculino

62 (40,0)

93 (60,0)

155 (100)

0,76 (0,52-1,13)

Feminino

143 (46,4)

165 (53,6)

308 (100)

1,0

0,000

Idade

0,189

Sexo

Fonte: Elaboração própria.

Para o uso do fio dental, observou-se associação estatisticamente significante para mais anos de estudo (p=0,001) e menor idade (p=0,000). Os indivíduos que estudaram 10 anos ou mais tiveram 94% mais chance de usar o fio dental, ou seja, quanto maior a escolaridade, maior o uso de fio dental. Esse uso foi mais realizado também entre os indivíduos mais jovens (Tabela 3). Não houve associação entre sexo e renda. Tabela 3 – Uso do fio/fita dental. segundo escolaridade, renda, idade e sexo de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 (continua)

Uso do fio/fita dental Variáveis

Não n (%)

Sim n (%)

Total n =100 %

Odds-Ratio Índice de Confiança 95%

0,001

Anos de estudo

v. 42, n.1, p. 126-141 jan./mar. 2018

p

Até 9 anos

123 (47,7)

135 (52,3)

258

1,0

>= 10 anos

62 (32,0)

132 (68,0)

194

1,94 (1,31 – 2,86)

133


Tabela 3 – Uso do fio/fita dental. segundo escolaridade, renda, idade e sexo de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 (conclusão)

Uso do fio/fita dental Variáveis

Não n (%)

Sim n (%)

Total n =100 %

Odds-Ratio Índice de Confiança 95%

Até 640 reais

78 (42,9)

104 (57,1)

182

1,14 (0,78 – 1,67)

> 640 reais

107 (39,6)

163 (60,4)

270

1,0

p 0,494

Renda

0,000

Idade 15 a 19 anos

19 (31,7)

41 (68,3)

60

20,72 (5,62 – 76,38)

20 a 59 anos

137 (38,1)

223 (61,9)

360

15,63 (4,68 – 52,14)

>=60 anos

29 (90,6)

3 (9,4)

32

1,0

Masculino

65 (43,3)

85 (56,7)

150

1,15 (0,77 – 1,71)

Feminino

120 (39,9)

181 (60,1)

301

1,0

0,481

Sexo

Fonte: Elaboração própria.

O uso do palito dental mostrou associação estatisticamente significante (p=0,006) apenas para a variável anos de estudo. Os indivíduos com menor escolaridade (até 9 anos) usavam mais palito do que aqueles com mais anos de estudo. E quanto maior a faixa etária, maior a proporção de indivíduos que usavam palito (41,7%; 56,4%; 62,5%, aos 15-19, 20-59 e 60 anos e mais, respectivamente). Entretanto, essa associação não teve significância estatística (Tabela 4). Tabela 4 – Uso do palito dental, segundo escolaridade, renda, idade e sexo de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 (continua)

Uso do palito dental Variáveis

Não n (%)

Sim n (%)

Total n (%)

Odds-Ratio Índice de confiança 95%

0,006

Anos de estudo Até 9 anos

102 (39,5)

156 (60,5)

258 (100)

1,0

>= 10 anos

102 (52,6)

92 (47,4)

194 (100)

0,59 (0,40–0,85)

Até 640 reais

83 (45,6)

99 (54,4)

182 (100)

1,03 (0,70 –1,50)

> 640 reais

121 (44,8)

149 (55,2)

270 (100)

1,0

0,869

Renda

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P


Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 4 – Uso do palito dental, segundo escolaridade, renda, idade e sexo de indivíduos jovens e adultos que utilizaram o serviço público odontológico em município de médio porte. Bahia, Brasil – jun. 2011-maio 2012 (conclusão)

Uso do palito dental Variáveis

Não n (%)

Sim n (%)

Total n (%)

Odds-Ratio Índice de confiança 95%

15 a 19 anos

35 (58,3)

25 (41,7)

60 (100)

1,81 (1,04 –3,15)

20 a 59 anos

157 (43,6)

203 (56,4)

360 (100)

2,33 (0,96 –5,62)

>=60 anos

12 (37,5)

20 (62,5)

32 (100)

1,0

P 0,070

Idade

0,364

Sexo Masculino

63 (42,0)

87 (58,0)

150 (100)

0,83 (0,56 –1,23)

Feminino

140 (46,5)

161 (53,5)

301 (100)

1,0

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Os resultados reforçaram as evidências da relação entre a maior escolaridade e as melhores práticas de autocuidado de saúde bucal, bem como entre os mais jovens. Não houve associação com a renda por prováveis problemas no registro da renda familiar, já que esta era autorreferida e houve relato, pelo ACS, da recusa de informá-la já que algumas famílias eram beneficiárias do Programa Bolsa Família16. Por outro lado, a educação em saúde, na perspectiva do autocuidado, é compreendida como ações dos serviços de saúde que poderiam permitir maior apropriação de conhecimentos e práticas de proteção à saúde bucal, apoiando-o na conquista de sua autonomia1, contudo devem ser reconhecidos os seus limites diante da necessidade de mudanças nos níveis dos determinantes macrossociais da saúde. Há, portanto, elementos dos determinantes sociais da saúde e das mudanças geracionais que devem ser considerados17. O processo de educação individual ou coletivo na interação dos usuários com os profissionais da Equipe de Saúde Bucal (ESB) da Estratégia de Saúde da Família (ESF) está previsto nos Cadernos de Atenção Básica4 da Secretaria de Atenção à Saúde e apontam os conteúdos gerais a serem abordados nas ações coletivas de educação em saúde bucal. Dentre aqueles que se inserem no foco de interesse para jovens e adultos e que se alinham com o objeto da presente pesquisa, destacam-se a importância do autocuidado, a escovação com dentifrício fluoretado e o uso do fio dental.

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Em consonância com outros trabalhos7-8,13,17-19, este estudo encontrou a predominância do sexo feminino entre os usuários que utilizaram o serviço público odontológico, com maior proporção de indivíduos situados na faixa de idade de 20 a 59 anos. As etnias mais referidas pelos entrevistados foram a parda e a negra, a renda familiar média foi de 791,46 reais e a média de anos de estudo foi de 7,4 anos. Diversos estudos sobre as práticas de saúde bucal demonstram sua associação com fatores sociodemográficos e econômicos, tais como sexo, idade, nível socioeconômico/ renda familiar, escolaridade e acesso aos serviços odontológicos7,9,13,18-20. As práticas de saúde como práticas sociais refletem a posição social ocupada pelos indivíduos, que é um dos principais determinantes sociais da saúde17, em que as práticas de saúde bucal são também resultado desse processo complexo de apropriação de estilos de vida que podem influenciar comportamentos de saúde em todas as fases do indivíduo. Em relação às práticas de autocuidado em saúde bucal da amostra estudada, a frequência de escovação diária predominante foi de três ou mais vezes ao dia (55,8%), também observado em outros estudos7-9,18-19. Entretanto, sabe-se que a qualidade da limpeza é mais importante que a frequência8. É preciso considerar também os limites de estudos que avaliam o autocuidado pautado apenas nas informações dos sujeitos, haja vista que tais informações podem estar relacionadas aos conhecimentos difundidos socialmente e não às verdadeiras práticas dos informantes. Nesta pesquisa, aqueles indivíduos que tiveram mais anos de estudo e os mais jovens escovavam mais vezes ao dia. Essas associações foram encontradas também em uma investigação13 sobre as práticas de saúde bucal de adultos de nível socioeconômico baixo e a sua relação com fatores sociodemográficos e a condição dentária. Já em uma avaliação21 do autocuidado em saúde bucal e o uso dos serviços odontológicos em escolares do município de Campina Grande, Paraíba, houve um aumento da frequência de escovação com o avançar da idade. Essa diferença talvez se deva ao fato de a idade da amostra ter sido de 9 a 15 anos. Tem-se relatado que as mulheres praticam a escovação dentária com maior frequência que os homens7,9,15,22-23. Um estudo20 em que foi avaliada a associação de fatores sociodemográficos com as práticas de autocuidado em saúde bucal entre adolescentes da rede pública municipal de Gravataí (RS), mostrou que as meninas tiveram uma frequência de escovação ≥ 3 vezes/dia e 18% mais elevada do que os meninos. Entretanto, nesta pesquisa não foi encontrada essa associação entre frequência de escovação dentária e sexo.

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Revista Baiana de Saúde Pública

Da mesma forma, a renda não demonstrou associação com a frequência de escovação, corroborando outros achados7. Entretanto, em outro trabalho9 foi encontrado que a frequência diária de escovação foi menor na categoria socioeconômica baixa, em relação à alta. Embora o uso do fio dental seja uma prática de autocuidado mais recente do que a escovação9, 59,1% dos participantes deste estudo relataram utilizá-lo. Isso foi também observado em uma pesquisa9 com 67,5% de uso e em outro estudo24, no qual 66,2% das crianças e adolescentes, na faixa etária de 10 a 19 anos, relataram usar o fio dental, embora 51,4% destes afirmaram usar “às vezes”, não se configurando, portanto, como uma rotina diária. Esse resultado parece retratar melhor a realidade brasileira relativa a essa prática, uma vez que, na maioria das pesquisas ela foi menos frequente: em uma delas20, apenas 31,9% dos adolescentes faziam uso diário de fio dental, em outra19 31,9% da amostra e ainda outra pesquisa7 com 43,3%. Em relação ao sexo, não foi encontrada diferença significativa no uso do fio dental, embora as mulheres tenham referido utilizá-lo mais em comparação aos homens (60,1% e 56,7%, respectivamente). Um estudo13 encontrou associação significante, sendo o uso mais frequente entre as mulheres (p=0,016). Ainda que a associação neste estudo não tenha sido estatisticamente significante, pessoas com maior renda mostraram utilizar mais o fio dental do que aquelas de menor renda (60,4% e 57,1%, respectivamente). Outros estudos9,19-20 também reforçam essa associação do uso de fio dental com posições socioeconômicas mais elevadas, o que pode estar relacionado ao custo relativamente alto do fio dental, sendo um produto acessível para apenas uma parcela da população brasileira19, bem como outras explicações na perspectiva sociológica do fenômeno. A utilização do fio/fita dental mostra-se mais frequente na medida em que o grau de escolaridade aumenta22. Na presente pesquisa também houve diferença estatística entre o uso do fio dental e as variáveis anos de estudo e idade. A maior parte dos indivíduos com maior escolaridade, assim como os mais jovens (15-19; 20-59 anos), usavam mais este recurso, associação também encontrada em uma pesquisa13 e contrariamente a outro estudo9 que não encontrou associação entre idade e uso do fio dental. Ao avaliar as práticas de autocuidado em saúde bucal e a utilização de serviços odontológicos pela população de adolescentes e adultos do município de Canoas, estado do Rio Grande do Sul, encontrou-se que o uso do fio dental foi mais frequente entre as mulheres, os indivíduos com idade entre 20 e 34 anos, aqueles com nove ou mais anos de estudo e os de renda acima de dois salários mínimos. Mais da metade deles, entretanto, não utilizava o fio

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dental, especialmente os do sexo masculino, os mais jovens e aqueles com menor escolaridade e renda7. Ainda que o uso do palito dental seja contestado pelos profissionais da área odontológica, esse é um recurso de limpeza interdental difundido na sociedade brasileira, sobretudo nas classes mais populares. Em um estudo9, 54,6% dos participantes disseram que utilizam palito, e essa prática teve associação com a categoria socioeconômica, sexo e idade. Homens e indivíduos com situação socioeconômica mais baixa fazem uso do palito com mais frequência quando comparados às mulheres e aos indivíduos de situação socioeconômica alta. O percentual de pessoas que declarou usar palito aumentou à medida que a idade aumentava, e um estudo18 relatou o uso do palito dental por 21,8% da amostra estudada. Ao analisar as razões pelas quais os usuários do serviço odontológico do curso de Odontologia de uma universidade usavam palito e/ou fio/fita dental verificou-se que indivíduos de menor grau de escolaridade utilizavam apenas eventualmente o palito e que, à medida que o grau de escolaridade foi aumentando, ocorria a introdução do fio/fita dental como instrumento para limpeza dental22. Uma avaliação sobre o efeito de um programa de educação e motivação sobre o conhecimento e as práticas de autocuidado em saúde bucal, na população adulta10, observou que, após o programa, houve melhoria nas práticas, tanto no que diz respeito ao uso do fio dental quanto com relação à escovação. Isso evidencia a importância das ações educativas para a melhoria da saúde bucal da população e chama a atenção para a relação entre as desigualdades sociais e as práticas de saúde bucal, haja vista que os participantes desse estudo são usuários do Programa de Saúde da Família do município, o que pressupõe acesso a informações sobre o autocuidado com a saúde bucal. CONCLUSÃO Conclui-se que quanto maior o nível de escolaridade e entre os adultos jovens, melhores são os hábitos de higiene oral. Assim, a adoção de ações educativas que reforcem o autocuidado e a autonomia para os grupos com menor escolaridade e maior vulnerabilidade social deve ser estimulada pelos profissionais de saúde da atenção primária, no que diz respeito às práticas de prevenção, a fim de se obter melhorias na condição de saúde bucal da população. Como limitação do estudo, é possível que haja um viés de resposta já que, de modo geral, as pessoas tendem a repetir o discurso já consolidado de escovar os dentes três vezes ao dia, por exemplo, ainda que o questionário tenha feito a pergunta em cada momento do

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dia. A opção metodológica de eleger municípios com total cobertura da ESF e realizar inquérito de base domiciliar teve o intuito também de reduzir as lacunas metodológicas pertinentes ao desenho do estudo. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Taiane de Oliveira Gonzaga Santos, Mariângela Silva de Matos, Sônia Cristina Lima Chaves, Thaís Régis Aranha Rossi e Andréia Cristina Leal Figueiredo. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Taiane de Oliveira Gonzaga Santos e Mariângela Silva de Matos. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Taiane de Oliveira Gonzaga Santos e Ana Maria Freire de Lima Almeida. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Taiane de Oliveira Gonzaga Santos. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília; 2004. 2. Gaião LR, Almeida MEL, Heukelbach J. Perfil epidemiológico da cárie dentária, doença periodontal, uso e necessidade de prótese em idosos residentes em uma instituição na cidade de Fortaleza, Ceará. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(3):316-23. 3. Saliba NA, Moimaz SAS, Fadel CB, Bino LS. Saúde bucal no Brasil: uma nova política de enfrentamento para a realidade nacional. Rev Odontol Bras Central. 2010;18(48):62-6. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 17. Brasília; 2006. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Projeto SB Brasil 2010: Pesquisa Nacional de Saúde Bucal: resultados principais. Brasília; 2011. 6. Paim JS. Modelos de atenção e vigilância da Saúde. In: Almeida Filho N, Rouquayrol MZ, organizadores. Epidemiologia e saúde. 6a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2003. p. 567-86. 7. Lisbôa IC, Abegg C. Hábitos de higiene bucal e uso de serviços odontológicos por adolescentes e adultos do Município de Canoas, Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Epidemiol Serv Saúde. 2006;15(4):29-39.

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Revista Baiana de Saúde Pública

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Recebido: 13.4.2016. Aprovado: 17.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2533

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

DIFICULDADES E FACILIDADES NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Sueli Vieira dos Santosa Cezar Augusto Casottib Alba Benemérita Alves Vilelac Sheylla Nayara Sales Vieirad Adriana Alves Neryc Resumo A Estratégia Saúde da Família destaca-se como uma das estratégias resultantes do planejamento municipal efetivo, criada para operacionalizar a nova maneira de gerir a saúde para garantir a assistência à saúde. A pesquisa objetivou identificar as dificuldades e facilidades que as equipes da Estratégia Saúde da Família encontram no processo de planejamento em saúde. Trata-se de um estudo de caso, descritivo, de abordagem qualitativa, realizado com 30 profissionais que atuam nas Estratégias Saúde da Família do município, por meio de entrevista semiestruturada e observação sistemática. Para análise dos dados, optou-se pela técnica do Discurso do Sujeito Coletivo, com o auxílio do software Quantiqualisoft. Os resultados apontaram cinco ideias centrais que geraram os respectivos discursos do sujeito coletivo: não participação de sujeitos estrategicamente importantes no planejamento em equipe; demandas que dificultam a execução do planejamento; conflito de interesses; planejar em equipe possibilita troca de conhecimento, facilita as decisões e proporciona melhores resultados; os sujeitos envolvidos no processo de planejamento são compromissados com o serviço. Concluiu-se que, no município analisado, os profissionais de saúde que atuam nas Estratégias Saúde da Família encontram dificuldades e facilidades no processo de planejamento das ações de saúde desenvolvidas pelas equipes. Enfermeira. Mestre em Enfermagem e Saúde. Professora do Centro Estadual de Educação Profissional em Gestão e Tecnologia da Informação Régis Pacheco. Jequié, Bahia, Brasil. b Cirurgião dentista. Doutor. Professor do Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Jequié, Bahia, Brasil. c Enfermeira. Doutora. Professora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Jequié, Bahia, Brasil. d Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Professora da Faculdade de Tecnologia e Ciências. Jequié, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Caminho Abiné Vasconcelos da Silva, número 17, Jequiezinho. Jequié, Bahia, Brasil. CEP: 45208-667. E-mail: suelivieira10@gmail.com a

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Palavras-chave: Planejamento. Planejamento em saúde. Práticas de planejamento. Estratégia Saúde da Família.

DIFFICULTIES AND FACILITIES IN THE PLANNING PROCESS FOR HEALTH IN THE FAMILY HEALTH STRATEGY Abstract The Family Health Strategy stands out as one of the strategies resulting from effective municipal planning designed to operationalize the new way of managing health to ensure health care. The research aimed to identify the difficulties and facilities that the Family Health Strategy teams find in the health planning process. It is a descriptive case study with qualitative approach, carried out with 30 professionals who work in the Family Health Strategies of the municipality, by means of a semi-structured interview and systematic observation. For the analysis of the data, the technique of the Discourse of the Collective Subject was chosen, with the aid of the software Quantiqualisoft. The results pointed out five central ideas that generated the respective discourses of the collective subject: non-participation of strategically important subjects in team planning; demands that hinder the execution of planning; conflict of interests; team planning allows the exchange of knowledge, facilitates decisions and provides better results; the subjects involved in the planning process are committed to the service. It was possible to conclude that, in the municipality analyzed, the health professionals who work in the Family Health Strategies find difficulties and facilities in the process of planning the health actions developed by the teams. Keywords: Planning. Health planning. Planning practices. Family Health Strategy.

DIFICULTADES Y FACILIDADES EN EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN EN SALUD EN LA ESTRATEGIA DE SALUD DE LA FAMILIA Resumen La Estrategia de Salud la Familia destacase como una de las estrategias resultantes de la planificación municipal efectiva, creada para operacionalizar la nueva manera de gestionar la salud para garantizar la asistencia a la salud. La investigación objetivó identificar las dificultades y facilidades que los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia encuentran en el proceso de planificación en salud. Tratase de un estudio de caso, descriptivo, de abordaje

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cualitativo, realizado con 30 profesionales que actúan en las Estrategias de Salud de la Familia del municipio, por medio de entrevista semiestructurada y observación sistemática. Para el análisis de los datos, optóse por la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo, con el auxilio del software Quantiqualisoft. Los resultados apuntaron cinco ideas centrales que generaron los respectivos discursos del sujeto colectivo: no participación de sujetos estratégicamente importantes en la planificación en equipo; las demandas que dificultan la ejecución de la planificación; conflicto de intereses; planear en equipo posibilita el intercambio de conocimiento, facilita las decisiones y proporciona mejores resultados; los sujetos inclusos en el proceso de planificación se comprometen con el servicio. Concluyóse que, en el municipio analizado, los profesionales de salud que actúan en las Estrategias de Salud de la Familia encuentran dificultades y facilidades en el proceso de planificación de las acciones de salud desarrolladas por los equipos. Palabras clave: Planificación. Planificación de la salud. Prácticas de planificación. Estrategia de salud.

INTRODUÇÃO No Brasil, até o momento da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), as políticas públicas desse setor estavam unificadas no âmbito Federal, sendo o planejamento das ações em saúde realizado de forma centralizada1. A sua implantação permitiu a inserção de conceitos relacionados ao planejamento em saúde no setor público2. O planejamento em saúde faz parte do arcabouço legal do SUS, indicando processos e métodos de formulação e é requisito para fins de repasse de recursos e de controle e auditoria; assim, suas atividades são identificadas como responsabilidade das instituições componentes do SUS na esfera do governo3. A Lei Orgânica n. 8.080/1990 estabeleceu que o setor saúde deve realizar um planejamento ascendente, do nível local até o federal, ouvindo os respectivos Conselhos de Saúde, para elaboração de Planos de Saúde em todas as esferas de governo4. Com a descentralização do setor saúde, os municípios passaram a atuar como protagonistas na execução das políticas5 e assumiram o controle dos sistemas locais de prestação de serviços em seu território, ficando sob sua responsabilidade o planejamento dos serviços e das ações de promoção da saúde, com o objetivo de dar respostas às reais necessidades de sua população1. Ao assumirem a gestão do SUS no âmbito local, coube aos municípios a estruturação da rede de serviços de saúde no âmbito da Atenção Básica (AB) com vistas à garantia do primeiro atendimento aos indivíduos, à família e à comunidade6.

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Assim, para garantir a assistência à saúde, fez-se necessário um planejamento municipal efetivo. Para tanto, várias estratégias foram criadas para operacionalizar essa nova maneira de gerir a saúde, dentre as quais a Estratégia Saúde da Família (ESF) é destacada como um modelo assistencial da AB que se alicerça no trabalho de equipes multiprofissionais em um território adstrito, em que as ações de saúde devem ser desenvolvidas baseadas no conhecimento da realidade local e das necessidades de sua população7. Desse modo, foi imprescindível conhecer os desafios que as equipes da ESF encontram para planejar as ações e serviços de saúde, visto que o planejamento contribui para a identificação das dificuldades e facilidades nas suas práticas. Diante disso, será possível auxiliar na construção de intervenção favorável nesse acompanhamento, possibilitando a melhoria do cuidado e da gestão. Considerando o percentual de municípios de pequeno porte (população igual ou menor que 20.000 habitantes), o que corresponde a 73% dos municípios brasileiros8, torna-se de grande interesse investigativo conhecer tais realidades. Após uma busca nas principais bases de dados científicos (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SciELO), foi identificada uma carência de estudos sobre essa temática. Além disso, os dados encontrados não objetivam a identificação dessa particularidade, o que possibilitará ao estudo contribuir para o preenchimento de possíveis lacunas existentes. Diante disso, este estudo tem por objetivo identificar as dificuldades e facilidades que as equipes da Estratégia Saúde da Família encontram no processo de planejamento em saúde. MATERIAL E MÉTODOS A metodologia utilizada para o desenvolvimento desta pesquisa, de abordagem qualitativa, foi estudo de caso de caráter descritivo. Foi realizada em um município de pequeno porte da 13ª Diretoria Regional de Saúde do Estado da Bahia, Brasil. A escolha do município foi intencional, pois este estudo faz parte de um projeto de pesquisa maior, intitulado “A Organização do Processo de Trabalho e da Assistência à Saúde nos Municípios de Pequeno Porte da 13ª DIRES-BA”, vinculado ao Projeto de Pesquisa Prioritário para o SUS (PPSUS), conduzido pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde, da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB). Dos 25 municípios que compõem essa Diretoria de Saúde, 10 foram selecionados por apresentarem população inferior a 15.000 habitantes e cobertura populacional da ESF superior a 90%. Os gestores do setor saúde desses municípios concordaram com a realização da pesquisa.

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Para este estudo, foi selecionado um município que possui área territorial de 2.231,625 km2; população estimada, em 2014, de 14.618 habitantes; densidade demográfica de 6,45 hab/km2; Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,566; incidência de pobreza de 62,13%; incidência de pobreza subjetiva de 72,34%; e Índice Gini 0,369. Foram incluídas no estudo as ESF do município implantadas há, no mínimo, um ano, com profissionais que atuam há pelo menos seis meses. Foram excluídos os profissionais não encontrados em seus locais de trabalho após três tentativas de encontro, que foram agendados em dias e horários diferentes. Considerou-se como trabalhador da ESF o enfermeiro, o médico e os Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A pesquisa não foi realizada com a equipe mínima (médico, enfermeiro, auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde), pois, na observação sistemática, verificou-se que o técnico de enfermagem não participava das reuniões de planejamento, tornando desnecessária sua participação no estudo. Para coleta dos dados, utilizou-se a entrevista semiestruturada, além da realização de uma observação sistemática. Para a entrevista, foi elaborado um questionário semiestruturado e para a observação sistemática um roteiro pré-estabelecido. Os dados foram obtidos entre os meses de março e maio de 2014. As entrevistas foram registradas por meio de um gravador digital e realizadas em local determinado pelo coordenador da equipe, em horários que não interferiam na rotina do trabalho. As entrevistas foram transcritas na íntegra. A observação sistemática foi realizada nas ESF durante um período de 8 horas, nos turnos matutino e vespertino, no mês de março de 2014. Quanto à análise dos dados, utilizou-se a técnica Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) com o auxílio do software Quantiqualisoft. Essa técnica trabalha com quatro figuras metodológicas ou operadoras do DSC chamadas Expressões-Chave (ECHs), Ideias Centrais (ICs) e/ou Ancoragem (AC) e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). Assim, foram adotados os seguintes procedimentos: leitura e análise das entrevistas; destaque das expressões-chave; identificação das ideias centrais das expressões-chave; identificação e agrupamento das ideias centrais de mesmo sentido e de sentido equivalente ou ainda de sentido complementar; construção da síntese das ideias centrais de mesmo sentido; e, finalmente, elaboração do DSC10. O trabalho foi pautado na concepção do Planejamento Estratégico Situacional, que propõe um método de planejamento situacional no qual o ator que planifica está dentro da realidade e coexiste com outros atores que também planificam, resultando em um jogo de atores em interação, onde as jogadas seriam os fatos produzidos pelos jogadores (atores)11. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) mediante o Parecer n. 080/2009.

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RESULTADOS E DISCUSSÃO No município analisado, as 5 ESF implantadas foram incluídas no estudo por atenderem aos critérios de seleção. Das ESF existentes, duas localizavam-se na zona urbana e três na rural. No total foram entrevistados 5 enfermeiros, 4 médicos e 21 Agentes Comunitários de Saúde. Apresenta-se, a seguir, as ideias centrais (IC) extra­ ídas das respostas dos participantes, com base nas duas questões selecionadas, e os respecti­vos discursos que as representam, construídos com base nos depoimentos. Na sequência, encontram-se os discursos formulados e as discussões fundamentadas em teóricos que versam sobre a temática, relacionado à pergunta: Quais as dificuldades encontradas pela ESF no processo de planejamento em saúde? IC1: NÃO PARTICIPAÇÃO DE SUJEITOS ESTRATEGICAMENTE IMPORTANTES NO PLANEJAMENTO EM EQUIPE “No planejamento eu acho que deveria ter outros participantes, o médico, ele nunca faz parte das reuniões, pelo menos no tempo que eu tenho de serviço, eu nunca presenciei um médico nessas reuniões, talvez seja um dos que nunca participam, se ele tivesse um vínculo com a equipe, porque o médico sempre é mais distante da equipe, ele nunca interage com a equipe. Em inúmeros debates que acontecem em nosso dia a dia, há pessoas que não querem vir passar por esse médico de jeito nenhum e quando chegam aqui fazem questionamentos, mas o médico não está ali para escutar, nunca está, aí fala assim: ‘a gente vai marcar uma reunião para ele estar e você expor o que a população está pensando dele, o que a população está necessitando’, ele nunca vem, eu acho que o médico seria uma pessoa fundamental nesse processo. A comunidade seria importante também na reunião, acho que ela deveria estar interagindo nas reuniões com a gente, a família tem que estar para falar para todos não só para a gente, porque, às vezes, a comunidade pensa que é fácil uma coisa, mas ela não está sabendo como é um problema difícil, porque eles iriam dar a opinião deles, porque, às vezes, eles têm uma opinião diferente da gente, então se tivesse uma pessoa da comunidade iria facilitar para poder estar resolvendo essas situações. Agora, se, no caso, a reunião fosse também com as meninas da recepção, todo mundo... às vezes tem assunto que precisa passar e todos os profissionais da unidade nem

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sempre estão. O secretário de saúde deveria estar junto também para ouvir da gente qual a necessidade da população.” (DSC). O DSC evidencia a necessidade de toda a equipe participar do planejamento, assim como outros atores sociais direta ou indiretamente envolvidos. Desse modo, o propósito previsto para a ESF está norteado no trabalho em equipe, no qual, de forma cooperativa, todos estejam envolvidos efetivamente nas ações, sejam os membros da equipe ou a comunidade em geral, a fim de que o trabalho seja direcionado por diferentes olhares, colaborando, portanto, para a melhoria dos serviços prestados12. Para o funcionamento adequado do processo de desenvolvimento do trabalho na ESF, com vistas a dar resposta às reais necessidades de saúde da população, é necessária a efetiva participação e o posicionamento dos diversos atores sociais nos distintos momentos do planejamento, articulando-se de forma que possa contribuir para resolução dos problemas de saúde e a melhoria do nível de saúde da população. Vale destacar que o fato de as pessoas apenas trabalharem juntas não significa que componham uma equipe. A equipe precisa ser construída no decorrer do tempo. Mas, para que essa construção aconteça, os trabalhadores devem estar dispostos a aprender a executar o trabalho em equipe. Faz-se necessário atuar de modo integrado e, em conjunto, analisar e discutir todas as situações identificadas, visto que as atividades de planejamento são comuns a todos os trabalhadores e quando realizadas em conjunto, trazem benefícios tanto aos trabalhadores quanto ao trabalho da equipe de forma integral e, consequentemente, aos beneficiados por esse trabalho13. O DSC confirmou a observação sistemática durante as reuniões da ESF, pois, em quatro delas, observou-se que estavam presentes o enfermeiro e os agentes comunitários de saúde. Entretanto, causou estranhamento a não participação de outros trabalhadores e usuários que também exercem “autogoverno”. Somente em uma ESF participaram todos os trabalhadores envolvidos. Dessa forma, esses resultados vão ao encontro de um estudo14 que aponta, no processo de planejamento, a ausência da participação de alguns membros da equipe, com destaque o médico. Diante do exposto, percebe-se que alguns trabalhadores das ESF ainda desconhecem o quanto é importante o trabalho em equipe e com a participação da comunidade, na perspectiva de construção coletiva comunicativa de planejamento em saúde.

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IC2: DEMANDAS QUE DIFICULTAM A EXECUÇÃO DO PLANEJAMENTO “Encontro dificuldade porque às vezes eu planejo, eu saio daqui com o planejamento e quando chego à área, acabo fugindo daquele planejamento que eu fiz para realizar naquele dia, porque eu encontro outro problema. Então é difícil eu cumprir o que está no meu cronograma de planejamento. Porque quando a gente está fazendo um trabalho, a secretária nos chama para fazer outro, sempre novidade, sempre fichas novas, sempre procuras novas, fez um planejamento esse mês, aí, de repente, vacina, bolsa família, na verdade a dificuldade não é fazer o planejamento é cumprir o que eu planejei.” (DSC). Percebe-se, diante do depoimento acima, que as solicitações da coordenação municipal ou problemas que surgem durante o desenvolvimento das ações geram dificuldade para a ESF realizar as ações programadas, limitando, dessa forma, diversas atividades/ações planejadas e que poderiam ser desenvolvidas pelos trabalhadores de saúde da ESF. Resultados semelhantes foram encontrados em uma pesquisa15 em que os sujeitos do estudo relatam que, quase sempre, é deixada de lado a programação anterior para responder em tempo hábil a outras demandas. Assim, para atender às demandas da Secretaria de Saúde, muitas vezes os trabalhadores da ESF acabam impossibilitados de colocar em prática as ações programadas, comprometendo o desenvolvimento de suas atividades. Torna-se necessário, portanto, resolver essa problemática para que, em situações favoráveis, seja possível desenvolver práticas de planejamento em saúde que contemplem ações programadas pela equipe. Sendo assim, para que não haja centralização do trabalho em um só indivíduo, é preciso que a equipe da ESF realize um compartilhamento de tarefas e sua complementaridade, definindo a responsabilização de cada membro da equipe, para construir, em conjunto, um plano de trabalho que permita alcançar os objetivos propostos16. Nessa perspectiva, para o adequado desenvolvimento das atividades, é pertinente que a equipe de saúde elabore um plano. Essa ferramenta funciona como guia para orientar as ações que serão executadas e, em virtude de sua flexibilidade, possibilita ao profissional redirecionar sua execução, adaptando e ajustando suas ações conforme as dificuldades encontradas na prática. Os planos podem ter maiores possibilidades de sucesso em sua realização se as equipes reservarem um momento para repensarem sua forma de trabalho e os critérios estabelecidos17.

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IC3: CONFLITO DE INTERESSES “A dificuldade é que, às vezes, nem todo mundo concorda, um concorda com uma coisa e outro não e fica aquela dificuldade para chegar a um ponto final, mas depois acaba resolvendo. Às vezes, um não fica satisfeito, sai mais chateado, mas compreende, porque onde tem muita gente sempre vai ter alguém que não vai concordar com o outro, mas sempre chega a um consenso.” (DSC). No trabalho em equipe há momentos nada harmoniosos, mas esses momentos conflitantes não são negativos, ruins ou uma situação a ser evitada. Eles surgem porque há uma variedade de opiniões e posturas que fazem parte das relações humanas e são oportunidades de crescimento, caso sejam trabalhadas pelos sujeitos para seu benefício e crescimento18. A comunicação é uma ferramenta essencial para que os conflitos sejam transformados em crescimento para a equipe e para que promova um trabalho multiprofissional e interdisciplinar, que resulte na integralidade do cuidado ao usuário16. No planejamento em saúde existem conflitos e jogos de interesses que não devem ser ignorados11. A existência de alguns conflitos é natural, o que é esperado quando existem indivíduos compartilhando o mesmo espaço. Contudo, a busca por consenso deve ocorrer no cotidiano da equipe, pois é no trabalho do dia a dia que emergem as situações-problema identificadas, as quais devem ser debatidas, sendo também de responsabilidade de toda a equipe. É compartilhando ações e responsabilidades que a equipe poderá traçar estratégias, tendo em vista a integralidade, articulando os vários saberes na busca de resolução como equipe19. O DSC demonstrou que não existe dificuldade em reconhecer a presença do conflito, porém em nenhum momento sinalizou quais são os fatores ou as causas para a ocorrência dessas oposições e divergências. Vale ressaltar que o primeiro passo para solucionar um conflito foi dado quando se reconheceu sua existência, podendo ser considerado um aspecto positivo. Torna-se, de fato, necessário identificar os fatores que levam à ocorrência desses conflitos e buscar estratégias para sua resolução no intuito de identificar as soluções passíveis de serem aplicadas no cotidiano do trabalho. Os saberes, lógicas e interesses que direcionam a maneira de atuação dos trabalhadores da equipe nem sempre são concordantes e muitas vezes não são norteados na perspectiva das necessidades de saúde dos usuários. Desse modo, faz-se necessário que os diversos membros da equipe busquem resoluções para os conflitos e que sejam negociados

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no intuito de construir consensos entre os profissionais no cotidiano de trabalho e que esses consensos reflitam a opinião da maioria para obter melhores resultados, tanto para a equipe quanto para a comunidade assistida. Diante do questionamento dos membros da equipe de saúde sobre quais as facilidades identificadas pela ESF no processo de planejamento em saúde, obtiveram-se duas ICs que geraram respectivos DSCs. A seguir, os discursos formulados e as discussões decorrentes. IC1: PLANEJAR EM EQUIPE POSSIBILITA TROCA DE CONHECIMENTO, FACILITA AS DECISÕES E PROPORCIONA MELHORES RESULTADOS “Várias pessoas, várias cabeças pensando, dessa forma o processo de planejamento com a equipe toda se torna mais fácil, bem mais produtivo, então planejar com a equipe toda se torna bem melhor, um vai tirando a falha do outro e quando a gente, às vezes, está fazendo aquilo sozinho a gente tem dificuldade. Na reunião com a equipe eu consigo planejar e executar bem, cada um colaborando vê qual a data que dá, qual a prioridade daquela pessoa, vai montando o planejamento e dá tudo certo. Porque no planejamento com a equipe a gente tem mais conhecimento, quando se está em equipe todo mundo, o grupo, tira as dúvidas em coletividade. A realidade é basicamente a mesma para todo mundo, então os problemas são bem parecidos, fica mais fácil você com a ideia de um colega, tanto da supervisão quanto até dos próprios colegas interagindo, naquele momento a gente acaba aprendendo uma estratégia que pode estar resolvendo um problema na área da gente. Porque é uma equipe toda que planeja, a equipe da sustentabilidade, um ajuda o outro, o que tem para ser discutido a gente discute e chega a um consenso.” (DSC). A equipe é entendida como agregado de pessoas com a finalidade de produzir sinergia que proporcione melhores resultados do que os obtidos por meio da soma ou união de resultados individuais20. Nesse sentido, o coletivo compreende a importância de se planejar em equipe. O planejamento de um serviço de saúde deve ser utilizado como ferramenta para o trabalho em coletividade, por meio de discussões e opiniões que sirvam de caminho para a construção e compreensão da realidade, pois uma das propostas da ESF é a união de diversos saberes para atender às reais necessidades da população11.

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Assim, a participação conjunta da equipe e o compartilhamento de experiência e saberes possibilitam uma melhor qualidade do trabalho, e a existência de um espaço grupal, em muitas situações, torna possível a resolução de um problema individual quando o mesmo é pensado coletivamente, gerando posturas mais reflexivas por parte dos sujeitos, que se apoiam, pensam e constroem juntos projetos de saúde para seus territórios21. Desse modo, o planejamento em equipe implica a geração de esforço coletivo para que os objetivos da equipe sejam concretizados, sendo proveitoso, pois possibilita a união das competências e forças para melhoria do serviço. É importante salientar que os espaços de troca e compartilhamento de saberes e conhecimentos entre os diversos profissionais podem dar origem a novos modelos de compreender e fazer saúde. Todavia, para que existam esses novos modelos, é necessário que os sujeitos envolvidos no processo sintam-se corresponsáveis pelo trabalho, pois cada sujeito possui sua singularidade e importância, não podendo ser substituído por outro. Entretanto, é com o outro que ele amplia o vínculo com sua cidadania22. Estudo corrobora os achados desta pesquisa ao mencionar que os sujeitos entrevistados relataram, acerca do trabalho realizado em equipe: “[...] você tem mais força, mais vontade, tem apoio do colega, você pensa melhor, age melhor, duas cabeças pensam melhor que uma”23:1536. Sendo assim, para que ocorra essa interação entre os membros da equipe, todos devem participar do planejamento das ações19 e, assim, propor soluções conjuntamente, a fim de intervir de maneira apropriada em cada situação, estando sempre conscientes de que todos os sujeitos têm a mesma importância, pois contribuem igualmente para alcançar os resultados. IC2: OS SUJEITOS ENVOLVIDOS NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO SÃO COMPROMISSADOS COM O SERVIÇO “Eu estou sempre disposto a participar e ajudar no planejamento, tenho o compromisso de tentar cumprir o que foi planejado ou ajudar cada um. Mandou chamar, eu venho. Na reunião todo mundo participa e ajuda. A gente conta com uma equipe boa de trabalho, todo mundo é compromissado com o serviço e tem boa vontade para fazer as coisas.” (DSC). O DSC permitiu demonstrar a compreensão dos sujeitos da pesquisa a respeito do planejamento e de que exige um trabalho integrado e com responsabilidades compartilhadas; portanto, exige comprometimento com o trabalho coletivo.

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O profissional comprometido sente-se satisfeito com o que faz e sente que realmente faz parte da equipe. Indivíduos comprometidos buscam engajar-se em determinadas atividades e, desse modo, criam vínculos com seu grupo. O envolvimento com a equipe possibilita a cada indivíduo tornar-se responsável pelo trabalho que executa24. Sendo assim, o comprometimento é uma postura não apenas desejável, mas, sim, indispensável em um profissional. É o compromisso que lhe permite considerar o local de trabalho como seu e, por conseguinte, trabalhar com engajamento para o sucesso do que faz. O compromisso profissional é um dos pontos fundamentais para o estabelecimento da qualidade na execução e prestação de serviço no âmbito da ESF25. Os participantes salientaram a importância e a necessidade de poderem contar com profissionais dedicados e comprometidos com os problemas da unidade de saúde e da comunidade, visto que isso tornaria mais fácil o desenvolvimento de ações mais efetivas e adequadas à resolução dos problemas de saúde da população. Diante disso, o impacto positivo que o comprometimento profissional tem sobre as equipes é essencial para o cumprimento e desenvolvimento do trabalho em suas diversas dimensões, pois os laços de compromisso, criados mediante a corresponsabilização dos profissionais, são elementos fundamentais para o alcance dos objetivos da ESF. Destaca-se que, durante a observação sistemática das reuniões das equipes, foi possível perceber que não existia uma participação efetiva por parte de alguns membros das equipes, mas, apesar da ausência desses, aqueles que estavam presentes atuavam como uma equipe e trabalhavam de forma unida, cooperativa e comprometida. Em uma pesquisa12, esses atributos foram destaque também como ponto positivo de uma das cinco equipes participantes do estudo. Sendo assim, este estudo possibilitou conhecer as dificuldades e facilidades no processo de planejamento em saúde. No que tange às dificuldades, percebeu-se que, para que ocorra de fato um planejamento efetivo, que contribua para aumentar o impacto das ações da atenção básica, é importante que haja um trabalho integrado, uma postura de compartilhamento de responsabilidades, isto é, um engajamento dos profissionais nas ações sistemáticas com definição de papéis. Estes devem ser complementares, pois o excesso de incumbências delegadas apenas a um profissional leva a um atropelamento na execução de ações. Outro ponto a destacar é que o planejamento não deve ser uma tarefa pontual, mas contínua, que se torna cada vez mais sólido se estiver vinculada a um trabalho coletivo. Em contrapartida, percebeu-se as facilidades obtidas quando o planejamento é realizado coletivamente; é difícil o engajamento por parte de alguns trabalhadores das ESF, mas aqueles

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que se engajam reconhecem as potencialidades obtidas e utilizam essa estratégia para obter uma melhor resolutividade e qualidade das ações e dos serviços prestados à população. CONCLUSÃO Finalmente, com base nos discursos, conclui-se que, no município analisado, os profissionais de saúde que atuam nas ESF encontram dificuldades e facilidades no processo de planejamento das ações de saúde desenvolvidas pelas equipes. As principais queixas relatadas pelas equipes foram: não participação de sujeitos estrategicamente importantes no planejamento em equipe; demandas que dificultam a execução do planejamento; e conflito de interesses. Ao mesmo tempo, a equipe relatou facilidades, entre elas: o planejamento em equipe possibilita a troca de conhecimento; facilita a tomada de decisões e proporciona melhores resultados; e favorece a existência de comprometimento dos sujeitos envolvidos no processo de planejamento. Diante disso, para que haja melhoria do trabalho em equipe no município analisado, sugere-se que é necessário ampliar a mudança de atitude pessoal e profissional, com o desenvolvimento de maior comprometimento e corresponsabilidade de todos, privilegiando relações amistosas, no intuito de articular ações permeadas pela prática da comunicação em equipe. No processo de planejamento em saúde na Estratégia Saúde da Família, os profissionais da equipe devem trabalhar de forma colaborativa, reconhecendo a necessidade de conhecimentos complementares, e o planejamento deve ser realizado por todos aqueles que exercem o autogoverno (trabalhadores, usuários, gestores, sociedade civil organizada etc.). Dessa forma, é de extrema importância que o processo de planejamento na ESF seja colocado em prática como uma ferramenta que contribua para a mudança e melhoria dos serviços prestados, pontuando questões que possam influenciar a dinâmica do serviço e possibilitar intervenções nas situações de dificuldades e facilidades encontradas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Sueli Vieira dos Santos, Cezar Augusto Casotti, Alba Benemérita Alves Vilela e Sheylla Nayara Sales Vieira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Sueli Vieira dos Santos, Cezar Augusto Casotti e Alba Benemérita Alves Vilela. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Sueli Vieira dos Santos, Cezar Augusto Casotti, Alba Benemérita Alves Vilela, Sheylla Nayara Sales Vieira e Adriana Alves Nery.

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4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Sueli Vieira dos Santos e Cezar Augusto Casotti. REFERÊNCIAS 1. Góes PSA, Moysés SJ. Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas; 2012. 2. Teixeira C. Planejamento em Saúde: conceitos, métodos e experiências. Salvador: EDUFBA, 2010. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Planejamento do SUS: uma construção coletiva. Organização e Funcionamento. 3a ed. Brasília; 2009. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências [Internet]. Brasília; 1990. [citado 2017 fev 20]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/legislacao/ lei8080_190990.htm 5. Vilasbôas ALQ, Paim JS. Práticas de planejamento e implementação de políticas no âmbito municipal. Cad Saúde Pública. 2008;24(6):1239-50. 6. Santini, SML, Jedliczka JRS, Nunes EFPA, Bortoletto MSS. Perfil dos profissionais das equipes de saúde da família em municípios de pequeno porte de uma regional de saúde no Paraná e suas condições de trabalho. Trabalho apresentado no III Congresso Consad de Gestão Pública. Brasília (DF); 2010 Mar 15-17. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria n. 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [Internet] Brasília; 2009 [citado 2017 fev 16]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/ prt2488_21_10_2011.html%3e 8. Meurer F, Vieira GF. Plano Diretor para Municípios de Pequeno Porte: a experiência do plano diretor regional participativo da AMAVI. Trabalho apresentado no PPLA 2010: Seminário política e planejamento. Curitiba (PR); 2010 Ago 4-6. 9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo de 2014 [Internet]. Rio de Janeiro; 2014 [citado 2017 fev 16]. Disponível em: http://cidades.ibge.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2619

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CUIDADO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE JUNTO À POPULAÇÃO MASCULINA Rebeca Valentim Leitea Ana Paula Chancharulo de Morais Pereirab Resumo O trabalho do Agente Comunitário de Saúde para a vinculação e acompanhamento dos usuários pelas Equipes de Saúde da Família é primordial para o funcionamento dessa estratégia da Atenção Básica, necessitando a população masculina ser notada, devido à baixa frequência neste nível de atenção. Este estudo tem como objetivo compreender a percepção e as práticas dos Agentes Comunitários de Saúde junto à população masculina. Trata-se de estudo de caso, de abordagem qualitativa, do tipo descritivo-exploratório, realizado com Agentes Comunitários de Saúde de quatro Equipes de Saúde da Família de um município da Região Metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. A coleta de dados foi feita por meio de questionário semiestruturado e para a análise dos dados utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo. Os resultados apontaram quatro categorias analíticas: Ser Homem na Perspectiva dos Agentes Comunitários de Saúde; O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde e os Homens; Barreiras do Trabalho do Agente Comunitário de Saúde com os Homens; e Visão dos Agentes Comunitários de Saúde sobre a Promoção do Acesso Masculino em seu Trabalho. Concluiu-se que os Agentes Comunitários de Saúde utilizaram questões de gênero para explicar o comportamento masculino diante de sua saúde e justificar as facilidades e os limites em seu trabalho direcionado a essa população, assim como realizavam atividades que não correspondiam às suas atribuições. Palavras-chave: Saúde do homem. Trabalho. Agentes comunitários de saúde. Estratégia Saúde da Família.

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Enfermeira. Especialista em Saúde da Família. Salvador, Bahia, Brasil. Enfermeira. Doutora em Medicina Preventiva. Professora Assistente da Universidade do Estado da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Silveira Martins, número 2555, Cabula, Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41150-000. E-mail: rebeca.valentiml@gmail.com

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THE CARE OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT FOR THE MALE POPULATION Abstract The work of the Community Health Agent for bonding and monitoring users by the Family Health Teams is essential for the operation of Primary Care strategy, requiring male population to be noticed, due to its low frequency at this level of attention. This study aims to understand the perceptions and habits of Community Health Agents with respect to the male population. It is a descriptive and exploratory qualitative approach case study performed with Community Health Agents of four Family Health Teams of a metropolitan town in Salvador region, Bahia, Brazil. Data was gathered by means of a semi-structured questionnaire and for the analysis we used the Content Analysis technique. Results show four analytical categories: Being a Man in the Perspective of Community Health Agents; The Work of the Community Health Agent and the Men; Community Health Agents’ Barriers when Working with Men; and Community Health Agents’ View on the Promotion of Male Access in their Work. Interviews were conducted on May 2016. Community Health Agents relied on gender issues to explain male conduct towards health, and to justify easiness and limits of their work with this population. It was also found that Agents carry out activities that do not correspond to their duties. Keywords: Men’s health. Work. Community health workers. Primary health care.

EL CUIDADO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD JUNTO A LA POBLACIÓN MASCULINA Resumen El trabajo del Agente Comunitario de Salud para la vinculación y acompañamiento de los usuarios por los Equipos de Salud de Familia es primordial para el funcionamiento de esta estrategia de la Atención Primaria de Salud, necesitando la población masculina de atención por la baja frecuencia en este nivel de atención. Este estudio tiene como objetivo comprender la percepción y las prácticas de los Agentes Comunitarios de Salud junto a la población masculina. Tratase de un estudio de caso, de abordaje cualitativo, descriptivo y exploratorio, realizado con Agentes Comunitarios de Salud de cuatro Equipos de Salud de Familia de una ciudad de la Región Metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. La coleta recolección de datos fue realizada por medio de cuestionario semiestructurado, y para el análisis de datos fue utilizada la técnica de Análisis de Contenido. Los resultados apuntaron cuatro categorías analíticas: Ser Hombre en la Perspectiva de

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los Agentes Comunitarios de Salud; El Trabajo del Agente Comunitario de Salud y los Hombres; Barreras del Trabajo del Agente Comunitario de Salud; y Visión de los Agentes Comunitarios de Salud sobre la Promoción del Acceso Masculino en su Trabajo. Concluyóse que los Agentes Comunitarios de Salud utilizaron cuestiones de género para explicar el comportamiento masculino delante de su salud y justificar las facilidades y los límites en su trabajo dirigido a esta población, así como realizaban actividades que no correspondían a sus atribuciones. Palabras clave: Salud del hombre. Trabajo. Agentes comunitarios de salud. Estratégia Salud de Família.

INTRODUÇÃO A Atenção Básica (AB), nível do Sistema Único de Saúde (SUS) mais complexo da rede de saúde, objetiva promover atenção integral à saúde da população com melhoria das condições de vida tanto individual quanto coletivamente, mediante a promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde1. A criação do Programa de Agentes Comunitários em Saúde (PACS), em 1991, proporcionou a organização municipal da AB, e com isso aproximou e ampliou o acesso da comunidade às ações e serviços básicos de saúde. A criação do Programa Saúde da Família, em 1994, proporcionou a expansão da AB, que junto com o PACS, possibilitou a superação do modelo tradicional de organização da AB para o da Estratégia Saúde da Família (ESF)2. O trabalho do Agente Comunitário de Saúde (ACS) vislumbra fortalecer o vínculo da Equipe de Saúde da Família (EqSF) com a comunidade e com as famílias, na medida em que identifica sinais e situações de risco, orienta as famílias e a comunidade e encaminha/comunica à equipe os casos e situações que demandam algum tipo de intervenção1. Considerando que dentre os grupos populacionais sob a responsabilidade do ACS, o masculino é o que menos frequenta as Unidades de Saúde da Família (USF), em comparação ao feminino3-4, associado ao perfil de risco e de adoecimento dos homens, o Ministério da Saúde (MS) elaborou uma política voltada a esse grupo específico. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), instituída em 20095, visa organizar ações de saúde voltadas aos homens com idade entre 20 e 59 anos, objetivando orientar serviços e ações de saúde, fomentar mudanças de paradigmas relacionados à percepção masculina em relação à sua saúde e aos cuidados com ela, e ao modo de acolher o homem nos serviços de saúde, fazendo-os sentir-se parte integrante desses serviços. Além disso, tem como desafio mobilizar os homens a reivindicar seu direito à saúde, mediante a

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sensibilização e a politização dessa população quanto ao reconhecimento e expressão de suas necessidades sociais e de saúde, a fim de empoderá-los6. A PNAISH estimula, assim, a reflexão sobre os conceitos de gênero e masculinidade, já que estes estão intimamente ligados à temática abordada. O conceito de gênero está relacionado ao papel construído pela sociedade para homens e mulheres. Já masculinidade, envolve um conjunto de características, valores, atribuições e condutas esperadas por parte dos homens em determinada cultura7. Tanto determinadas características atribuídas ao gênero masculino, quanto determinadas masculinidades influenciam as principais causas de óbitos em homens com idade entre 20 e 59 anos no Brasil, que no ano de 2013, conforme Classificação Internacional de Doenças 10ª Revisão (CID-10), foram causas externas, doenças do aparelho circulatório e neoplasias8, e as morbidades mais frequentes de internação no mesmo ano, foram as lesões por envenenamento e alguma outra consequência de causas externas, doenças do aparelho digestivo e doenças do aparelho circulatório9. Esse panorama aponta para o papel relevante que a AB pode ter na redução dessas ocorrências após a implementação e qualificação das ações direcionadas à população masculina. Esse contexto, juntamente à importância do trabalho do ACS, principalmente na promoção do vínculo entre o homem e a EqSF, bem como do autocuidado masculino, justificam a elaboração deste estudo, que tem como objetivo compreender a percepção e as práticas dos Agentes Comunitários de Saúde junto à população masculina. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de estudo de caso, de abordagem qualitativa, do tipo descritivo-exploratório que integra o projeto de pesquisa de conclusão de residência “A Percepção e a Prática do Agente Comunitário de Saúde Junto à População Masculina”. A pesquisa foi realizada em uma USF que contava com quatro EqSF e um total de 31 ACS, localizada em um município da Região Metropolitana de Salvador, Bahia, Brasil. A escolha dessa unidade decorreu do fato de se tratar do serviço onde eram realizadas as atividades de estágio-trabalho de um Programa de Residência Multiprofissional do Estado da Bahia. Para seleção dos ACS elegeu-se como critérios, estar há mais de um ano na equipe e trabalhando no período da coleta de dados. Pela possibilidade de um universo de variáveis, o número de sujeitos foi estabelecido por inclusão progressiva, sendo cessada pelo critério de saturação. Durante a coleta de dados foram aproveitados os espaços de reunião das equipes e encontros com os ACS para apresentar o estudo e convidá-los a participar. Aos que aceitaram,

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se marcou um dia para a realização da entrevista. A pesquisa foi realizada com nove ACS, sendo dois da EqSF A, dois da EqSF B, três da EqSF C e dois da EqSF D. Os dados foram coletados em maio de 2016, por meio de entrevista semi-estruturada que buscava caracterizar os sujeitos da pesquisa (sexo, idade, escolaridade, tempo de atuação na equipe) e compreender o objeto de estudo. As entrevistas foram gravadas mediante consentimento do entrevistado, possibilitando uma análise mais profunda e fiel do conteúdo abordado. A análise e interpretação dos dados foram realizadas mediante a técnica de Análise de Conteúdo de Bardin10, por meio das etapas: pré-análise; exploração do material e tratamento dos resultados; inferência e interpretação. Essas etapas resultaram nas seguintes categorias analíticas: “Ser Homem na Perspectiva dos Agentes Comunitários de Saúde”, “O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde e os Homens”, “Barreiras do Trabalho do ACS com os Homens” e “Visão dos Agentes Comunitários de Saúde sobre a Promoção do Acesso Masculino em seu Trabalho.” A pesquisa foi realizada mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade do Estado da Bahia (UNEB) sob n. CAAE: 49996715.2.0000.0057 e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos ACS. Para garantia do anonimato, as identidades dos participantes foram codificadas com a letra E, seguida de um número de 1 a 9, e todos os demais citados tiveram os seus nomes alterados. RESULTADOS E DISCUSSÃO O estudo foi realizado com nove ACS, sendo apenas um do sexo masculino. Suas idades variaram de 34 a 58 anos. Em relação à escolaridade, três possuíam o 2º grau completo, três tinham o ensino superior incompleto e três haviam concluído o ensino superior. O tempo de atuação como ACS variou de um ano e meio a dez anos, sendo que mais da metade tinha sete anos ou mais de atuação, mesmo tempo de criação da PNAISH. SER HOMEM NA PERSPECTIVA DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE Anteriormente à discussão sobre o trabalho do ACS, suas dificuldades e facilidades em relação à população masculina, é essencial conhecer quais são as suas concepções sobre o homem e sua saúde. Esse desvelar pode auxiliar na compreensão do processo de trabalho desses profissionais e como esse pensar interfere no seu agir. Um dos primeiros aspectos analisados acerca da concepção do ACS sobre “ser homem” envolve as relações de gênero e a(s) masculinidade(s). A responsabilidade financeira

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da família, ou seja, ser provedor foi uma das atribuições dadas por três desses profissionais aos homens, quando questionados sobre sua visão acerca da saúde masculina. “O homem volta-se muito para o trabalho, por ser o chefe da casa, ser o cabeça da família... responsável pela família, então eles voltam pouco [para a USF], né, esquece um pouquinho da sua saúde.” (E1). O trabalho é uma atividade considerada digna e valorizada pelo homem, vinculada à sua função de provedor familiar, conferida através da história, sociedade e cultura nas quais está inserido11-12. Por isso, o homem encontra dificuldades de se afastar de sua atividade laboral para o cuidado com a saúde, já que a ausência no trabalho poderá acarretar em diminuição do rendimento salarial, desvalorização do empregador sobre a sua necessidade de atendimento em saúde, pouca aceitação do atestado apresentado e o risco de demissão13-15. Considerando essa realidade, percebe-se a pouca observância dos ACS em relação às implicações que a ausência no trabalho tem no papel exercido pelo homem junto à sua família e a sociedade. Outra característica que emergiu dos discursos foi o sentimento de invulnerabilidade que os homens têm quando o assunto é riscos e agravos à saúde. “A mentalidade deles precisa mudar, porque o homem é tido assim... tido como um ser indestrutível, né? E na prática a gente sabe que não é.” (E4). “Eles vêm [de] uma masculinidade, tão grande, machismo tão grande, que eles se colocam perfeitos como se nada fosse [acontecer] a eles, doença nenhuma.” (E9). O silêncio masculino sobre suas necessidades de saúde sustenta a masculinidade hegemônica, cuja imagem está ligada a características como força, coragem, ser decidido, dentre outras, que afirmam o ideal masculino, mas tem em suas práticas, “inimigos” para a autoconservação16. A exposição de problemas de saúde evidenciaria a fragilidade do homem, característica atribuída por eles às mulheres12, justificando, assim, o uso da “máscara” da indestrutibilidade. Logo, no sentimento de invulnerabilidade origina-se a dificuldade ou ausência de autocuidado e da procura por profissionais de saúde, conforme sinalizado pela quase totalidade dos ACS (oito), estando a palavra “resistência” bastante associada à indisposição a este cuidado.

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“Já tem a questão deles se prenderem um pouco de se cuidar [...] Homem é assim... Só se cuida quando tá mal. Quando tem alguma preocupação, alguns sintomas, fica ali guardando, guardando, guardando...” (E1). “E tem essa questão da resistência a médico. Quanto ao tratamento dentário, é a mesma coisa. Eles têm a mesma resistência. E da medicação também, que às vezes eles falam assim: ‘Ah, Dona E8, me dê qualquer remédio aí que eu tô com dor de cabeça’.” (E8). Diversos estudos apontam que a procura dos homens por serviços de saúde dá-se pela necessidade destes em recorrer a tratamento de doenças, consultas com médicos e/ou dentistas e para realizar exames quando a fase aguda de seu problema de saúde afeta o desenvolvimento do seu trabalho3,14-15,17, corroborando a ideia expressa pelos ACS sobre a busca masculina tardia por cuidados de saúde. Porém, ao mesmo tempo, a relação feita pelos profissionais entre o autocuidado e a saúde, juntamente com a construção das concepções masculinas, mantêm-se fundamentadas em modelos de gênero edificados pela sociedade18. Outro aspecto que aflorou foi a relação de dependência com a companheira para provisão de cuidados à saúde. “Se ele não tiver uma esposa que tá ali pedindo pra ele fazer um checkup, pra ele ir se cuidar, ele não faz.” (E2). Existe uma construção social que delega à mulher o papel de cuidadora, embasada nas relações de gênero18. Dessa maneira, é dada à mulher a responsabilidade pela saúde do homem, desresponsabilizando-o pelo cuidado de sua saúde. Esta questão será abordada sob outro prisma no eixo “Elementos Facilitadores do Trabalho Direcionado aos Homens”. Ainda em relação ao cuidado à saúde, os ACS trouxeram que homens e mulheres têm comportamentos distintos, achado que também foi verificado em outro estudo19. “Os hábitos dos homens é diferente das mulheres. As mulheres tão sempre buscando se cuidar, se tratar, fazer prevenção.” (E2).

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Estudos apontaram atributos opostos entre homens e mulheres acerca do cuidado à saúde

. Essas divergências estão relacionadas muitas vezes a estereótipos sociais que

14,18-19

diferenciam o “ser homem” e o “ser mulher” pela perspectiva de diferença de gênero18. Todas as características citadas pelos ACS estão ligadas ao padrão de masculinidade hegemônica, que seria aquela avaliada como o modelo a ser valorizado e seguido, sendo os demais modelos inferiores ou inadequados20. Assim, não há apenas uma masculinidade, mas sim diversas, já que existem vários tipos de comportamentos e identidades masculinas7, entretanto nenhum outro modelo de masculinidade foi mencionado pelos ACS. TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE E OS HOMENS O processo de trabalho do ACS pode contribuir positiva ou negativamente para a aproximação da população com a equipe de saúde e para o seu autocuidado. Neste estudo, o trabalho direcionado ao público masculino, em geral, não diferiu do realizado às demais populações. Mais da metade dos profissionais (seis) referiu orientar/informar os homens sobre as atividades e os serviços da unidade, assim como questões relativas à saúde, com vistas à prevenção. “[No] meu trabalho cotidiano, geralmente... eu busco falar com os homens e oferecer a ele o que tem de melhor na unidade pra eles.” (E9). “Na verdade a gente incentiva o ano todo, o tempo todo, que é o nosso trabalho, né? [...] E tá levando a informação e tentando trazer eles pra cá [para a unidade de saúde].” (E3). A orientação dos indivíduos e famílias sobre a utilização dos serviços disponíveis e o desenvolvimento de atividades de promoção à saúde, prevenção de doenças e agravos, além da vigilância à saúde, sejam coletivas ou individuais, em domicílio ou em espaços comunitários, são atribuições específicas do ACS1. Mediante os discursos, se percebeu que quase todas as orientações citadas foram dadas no ambiente domiciliar, de forma individual. A criação de grupos poderia ser outra estratégia adotada pelos ACS, buscando, por meio de uma abordagem21-22, a valorização da troca de saberes e experiências para a construção do conhecimento. Entretanto, apenas dois dos nove sujeitos relataram promover grupos de educação em saúde com a inclusão do homem. Vale registrar ainda, que apenas um sujeito desenvolve atividades, já que o outro tem como responsabilidade a organização, cabendo a outro integrante da EqSF a realização das atividades.

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“Geralmente eu faço grupos pra essa médica fazer, voltado pra parte masculina e feminina, né?” (E9). “Aí quando eu estava saindo, um deles falou: ‘Dona E08, a gente queria conversar com a sra’ [...] [Foi sobre] a questão das Doenças Sexualmente Transmissíveis [...] ‘A gente vai marcar uma hora aqui na igreja, só homens.’ [Fiquei] de levar isso pra eles, né?” (E8). A Política Nacional de Atenção Básica traz como competência de todos os profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS) a realização de atividades de educação em saúde à população¹, porém, na presente pesquisa, observou-se a pouca utilização pelos ACS dessa valiosa ferramenta de trabalho. A ausência dos homens nas atividades educativas foi outro aspecto que emergiu na fala de um dos sujeitos do estudo: “Sempre tem alguma palestra na área e a mulher sempre tá ali presente. Já o homem não. [Em uma atividade] mesmo, que a gente fez na área sobre DST, poderia participar tanto homem como a mulher, mas homem nenhum apareceu. Tem trabalho que pode ser direcionado a eles, mas a resistência deles...” (E7). A dificuldade da formação de grupos de educação em saúde é real, e quando isso envolve a inclusão de homens, o desafio é ainda maior23. Os homens procuram pouco as atividades preventivas quando vão aos serviços de saúde14-15,17 e isso pode trazer repercussões negativas a longo prazo. Para a realização das ações de educação em saúde, a estratégia de escolha é a palestra, que é baseada na transmissão de informação de maneira normativa e prescritiva. Esse conceito de educação em saúde pauta-se naquele que promove mudança de comportamentos por meio do convencimento, da repetição de informações ou estratégias de amedrontamento24. Entretanto, para o seu desenvolvimento é imprescindível a utilização de práticas pedagógicas que envolvam o diálogo horizontal entre profissionais e usuários, com uma linguagem acessível e comum a todos os participantes, e de um espaço dinâmico de aprendizagem e troca de conhecimentos21. Ainda nessa direção, três ACS referiram não receber nenhum tipo de apoio da Secretaria Municipal de Saúde em relação à distribuição de materiais para a organização e execução de atividades de Educação em Saúde.

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“Eu já pensei em fazer isso [grupo de Educação em Saúde], mas eu preciso de suporte, que é o que não tenho, né? A prefeitura não me dá respaldo nenhum para que a gente possa fazer isso. Eu tenho muita dificuldade em conseguir material para isso também.” (E8). O apoio da gestão municipal é essencial para a execução de ações que favoreçam a saúde do homem, devendo ela ser incentivadora de atividades educativas para a promoção e atenção à sua saúde e promotora de informação, educação e comunicação da PNAISH no município5. Assim, é primordial a compreensão dos gestores acerca da importância da política, as implicações da sua implementação, a incorporação dessa população em seu planejamento e o apoio aos profissionais para o exercício do trabalho direcionado aos homens. A visita domiciliar é outra atividade para o acompanhamento da situação de saúde da população masculina. “Estava vendo... ‘Já fez o exame do toque? [...] [Tem que] ter cuidado com o colesterol... Como é que tá?’ [Vejo] se cuida fisicamente... volto um pouquinho pro casamento... ‘A mulher, como é que tá? A relação...’ Eu trabalho assim, de forma bem ampla.” (E1). O acompanhamento das pessoas e famílias está contemplado no atributo da longitudinalidade da APS, cuja relação de longa duração com o profissional, proporciona ao usuário benefícios como o melhor reconhecimento dos seus problemas de saúde, melhor atenção preventiva, atenção mais oportuna e adequada, dentre outros25. Vale frisar que essa atividade é comum a todos os membros das equipes da APS¹. No decorrer dos anos, os ACS foram incorporando novas atividades, em grande parte com forte característica administrativa, como a realização de marcação de consultas e exames, além da busca por medicamentos na farmácia da Unidade de Saúde da Família para os homens. Essas práticas são consideradas como desvio de função, uma vez que não fazem parte das atribuições dos ACS contidas na Política Nacional de Atenção Básica¹. BARREIRAS DO TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE JUNTO AOS HOMENS Algumas dificuldades no trabalho dos ACS podem se constituir como barreiras para a sua relação com o público masculino. Estes profissionais fizeram referência a diversas

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limitações, tais como: ausência do homem no domicílio durante as visitas, recusa por parte de alguns homens da visita domiciliar realizada pelo ACS, o comportamento masculino, a ausência de apoio da gestão municipal e o fato do ACS ser mulher. A característica social de provedor familiar foi o principal impeditivo do contato do ACS com os homens: “Uma das maiores dificuldades acaba sendo exatamente por essa questão... deles não se encontrarem [em casa] por conta do trabalho.” (E4). “É por que geralmente [...] os adolescente ficam em casa. Os outros que são os maridos, os adultos ficam no trabalho. A gente para achar é muito assim... [somente] no dia de sábado pegando para trabalhar. Aí tem essa dificuldade de durante a semana... às vezes você não encontra o homem com a esposa em casa.” (E5). Esse cenário aponta para a necessidade de repensar o modo de organização da APS no Brasil. Existe uma incompatibilidade entre o funcionamento das Unidades Básicas de Saúde e a disponibilidade da população economicamente ativa, sejam homens ou mulheres. Dois ACS trouxeram como uma possibilidade aproveitar o dia de sábado para tentar estabelecer algum contato com a população masculina residente em sua área de abrangência. A dificuldade de interação do ACS com a população masculina durante a realização da visita domiciliar foi um outro achado, justificado em parte pelo pouco diálogo entre eles e pela recusa masculina do acesso do ACS ao domicílio quando a esposa/companheira não está em casa. “Não tem muito diálogo em termos de saúde masculina, com o homem, nas visitas domiciliares... no meu caso, entendeu?” (E6). “Muitos liberam a gente na porta. ‘Não... minha esposa não tá aqui não. Ela saiu pra tal lugar’. Ou então chama a mulher para atender.” (E9). Uma das possíveis explicações para a ausência de interação entre ACS e homens, pode estar na ausência de vínculo. Estudo considera que acolher o sujeito/família pode ser “[...] o primeiro passo para ampliar um diálogo que pode gerar possibilidades e oportunidades”26:443. Pensar estratégias que favoreçam o estabelecimento de vínculo pode ser um caminho que

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melhore a relação entre o ACS e os homens, como a realização de atividades educativas em locais da comunidade reconhecidamente frequentados pelos homens e reajuste nos horários de realização das visitas domiciliares. O comportamento do homem, no que se refere à sua condição de saúde, foi outro aspecto identificado como entrave na realização do seu trabalho. Os ACS trouxeram que, na sua rotina, as condutas como o falar pouco, ignorar orientações e se opor ao encaminhamento para consultas, sobretudo para a realização do exame de toque, são as mais recorrentes e prejudicam o acompanhamento do ACS junto à população masculina. “Assim... a dificuldade que eu tenho é no homem. Ele escutar, absorver... Porque dá trabalho.” (E5). “A outra dificuldade que eles têm de... reconhecer que eles têm problemas, que eles precisam, né? [E] eles falam muito pouco. Eles quase não falam.” (E3). Estudo14 obteve relato semelhante dos profissionais entrevistados, quando apontaram a mentalidade dos homens como desafio para trazê-los ao serviço de saúde. Os trechos demonstram limites na compreensão dos ACS no que se refere ao homem e seus comportamentos, reduzindo-o a características estereotipadas que podem dificultar a relação entre eles. Assim, faz-se necessário discutir o comportamento masculino, sua relação com o trabalho do ACS e a construção de estratégias para superação desses limites por meio de Educação Permanente em Saúde (EPS). Um aspecto relevante foi o fato de que, para um ACS, o “ser mulher” conforma-se em um limite ao acompanhamento dos homens. “Talvez se fosse um agente de saúde masculino que tivesse entrevistando ele, ele tivesse mais à vontade pra conversar determinados assuntos.” (E9). Mas será que o fato do ACS ser homem facilitaria a relação com os homens da sua área de abrangência? Tal circunstância merece ser mais bem explorada em outros estudos, a fim de verificar: Em que medida o fato de ser mulher compromete o estabelecimento de vínculo entre o ACS e a população masculina? Será que isso também ocorre com outras categorias profissionais?

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VISÃO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE SOBRE A PROMOÇÃO DO ACESSO MASCULINO EM SEU TRABALHO A promoção do acesso masculino às ações e aos serviços de saúde deve fazer parte do processo de trabalho dos ACS, sendo necessário analisar também os fatores que o promovem. Os ACS trouxeram em seus diálogos elementos que facilitam seu trabalho cotidiano junto ao público masculino. O primeiro deles é o vínculo, que é percebido como uma estratégia de aproximação, gerado com base na relação de confiança estabelecida entre os ACS e a população masculina. “Os meninos que usa droga, tudo, fiz amizade com eles. Eles me têm como uma mãe [...] Eu conversando com eles... aí me respeitam, me atende bem... não tem problema não.” (E5). “Nós somos assim... a gente depende muito da confiança, né? Esse trabalho mesmo que a gente faz, a gente acaba passando para as pessoas um elo de confiança. Então muitas vezes aquele homem não quer, não gosta, acha que não é necessário [...] pela falta de esclarecimento. Mas quando a gente chega, que começa a conversar, ele passa a entender... desde o momento que gera aquele elo de confiança com a gente.” (E4). Essa relação de vínculo é percebida como uma valise tecnológica utilizada para produzir o cuidado. A tecnologia leve, como são chamadas as relações entre sujeitos materializadas somente no ato, é a principal tecnologia empregada no processo de trabalho desse profissional, que utiliza também as tecnologias leve/dura (conhecimento técnico) e, eventualmente, a dura (instrumentos)27. O vínculo e a empatia são os elementos centrais na relação de cuidado dos ACS para com a população de sua responsabilidade23. O acolhimento, dessa forma, é fundamental no trabalho desse profissional de saúde, que está em contato direto com a comunidade e acompanha diretamente os problemas sociais e de saúde da população. A existência de mulheres na família (esposa, filha) foi outra facilidade identificada pelos ACS, pois elas atuam como mediadoras/facilitadoras. “A facilidade... é que a gente pode, através da família, tá ali insistindo, insistindo, insistindo... Eu fico aconselhando as esposas, as filhas a tomarem a frente,

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entendeu? Tipo: ‘Vá lá no posto, marque pra ele, incentive a ir’. ‘Vá com o seu pai’. ‘Vá com seu esposo’. Porque sozinho ele não vai.” (E3). “Então a gente procurou o quê? Também orientar a mulher pra que a mulher volte também um pouquinho o foco pro homem [...] pra que a mulher empurre o homem pra que ele venha a se cuidar. A gente conta com as mulheres [para] esse incentivo.” (E1). Essa situação também foi verificada em outra pesquisa19 cuja associação do cuidado como característica feminina, explica a sua mobilização como aliada ao cuidado do homem3, seja por meio do acompanhamento de tratamentos ou estímulo à realização de consultas e exames. Estudos sinalizam o relevante papel da mulher para a construção do vínculo entre homens e APS, tendo em vista que estas já estão vinculadas a esse nível de atenção3,19. No entanto, urge a utilização de outras estratégias que promovam o cuidado do homem com a sua saúde, iniciando-se desde a infância e propiciando, desse modo, o processo de desresponsabilização das mulheres. O acesso do ACS aos domicílios é percebido como outro promotor do acesso. O fato de estar na casa das pessoas pode representar a quebra de protocolos, que acaba por promover uma maior aproximação desse profissional com as famílias, em especial, os homens. “Facilidade... Eu tenho acesso ao domicílio.” (E2). “Sempre tenho acesso. Se eu os encontro, eu os abordo, eu converso... Muitos deles vêm até mim quando me encontra, vêm até mim se têm alguma dúvida...” (E4). Todavia, cabe lembrar o fato de que alguns ACS apontaram a dificuldade em encontrar os homens durante a realização das visitas domiciliares. Residir na mesma área das famílias foi visto por dois ACS como uma facilidade: “Aí a gente precisa o quê? De um dia de sábado para poder encontrar as pessoas. Como a gente trabalha no lugar que a gente mora, então às vezes a gente encontra na rua.” (E5).

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O fato de o ACS residir na área de abrangência da EqSF é sem dúvida um aspecto que diferencia a organização e o funcionamento das USF, na medida em que favorece não apenas o acesso, mas o conhecimento sobre o modo de vida das famílias e sua repercussão nas condições de saúde da população. Ao mesmo tempo que residir na mesma área é uma facilidade, para outros, isso é um aspecto que compromete o descanso semanal e a privacidade do ACS. “A dificuldade, pra mim, no caso, é... não é uma certa dificuldade, mas assim... Estou fazendo um churrasquinho com meu marido, minha família. Aí: ‘Dona E5, queria falar com a sra’. Aí eu pego, abro o portão e saio. Aí meu marido faz assim, fica me dando sinal.” (E5). “A gente tem que trabalhar como profissional, separar o profissionalismo com a convivência ali no momento. Eu ali me sinto uma pessoa estranha no ponto de vista de intimidade com a vida alheia.” (E9). O trabalhador assalariado, segundo a Consolidação das Leis de Trabalho (CLT)28, tem direto a um dia de descanso obrigatório após seis dias de trabalho efetivo. A carga horária de 40 horas semanais dos profissionais da APS (com a exceção do médico)1 é usualmente cumprida de segunda a sexta-feira, proporcionando mais um dia de descanso (sábado). Logo, é compreensível o incômodo sentido quando o trabalho “invade” sua residência. Morar e trabalhar na mesma comunidade pode repercutir no desgaste emocional do ACS, uma vez que perdem a sua privacidade, são procurados fora do horário de trabalho e estão expostos a boatos29. Ademais, é necessário destacar que esses profissionais citaram também outras facilidades, como a requisição de exames aos médicos para os homens (dois ACS), marcação de consultas (três) e exames (um) e a busca por medicamentos para o homem (um). A solicitação de exames diagnósticos aos médicos tem como intenção facilitar a vida do homem, por conta de sua dificuldade em se ausentar do trabalho para ir às consultas, assim como barganhar a sua ida até a USF para a avaliação dos resultados dos exames. “E tem assim, a facilidade... Agora tem Dr. Nivaldo. Tem a facilidade com ele assim: ‘Oh, Dr. Nivaldo, preciso de uma requisição pra seu ‘Não-sei-quemzinho’. Ele não quer vim, ele quer primeiro fazer o exame pra depois vim, vamos dizer.

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Aí eu sei o nome completo, sei tudo da pessoa. Eu venho, digo a ele que ele faça a requisição. Eu chego lá [na casa do homem]: ‘Olhe o que eu trouxe pra você!’” (E5). Este relato evoca grande preocupação, pois os exames são solicitados sem uma devida anamnese e avaliação física masculina. A conduta pode trazer malefícios, tanto pela solicitação desnecessária de exames quanto pela ausência da indispensável avaliação clínica, social e psicológica, que poderiam orientar de forma mais precisa a conduta profissional e promover a indicação de exames que contemplassem as reais necessidades de saúde do usuário do serviço. Tal situação opõe-se à ideia de prevenção quaternária, na qual se devem evitar diagnósticos nosológicos desnecessários mediante a prática da Medicina Baseada em Evidências e na ética profissional, por meio do entendimento de que a medicina é fundamentada no relacionamento entre o usuário do serviço e o médico, devendo este acompanhá-lo constantemente30. Com a mesma finalidade, a marcação de consultas e de exames e a busca por medicamentos na USF para os homens foram mencionadas como práticas cotidianas do trabalho desses profissionais. “Tava na rua e acabei encontrando um rapaz da minha comunidade que eu não tenho a oportunidade de encontrá-lo em casa, exatamente pela questão do trabalho dele. Ele me encontrou e ele veio até mim, me solicitou que marcasse um médico pra ele porque ele não tá se sentindo bem. Embora não seja papel nosso, a gente tem essa flexibilidade, né?” (E4). “Aí eu tenho essas facilidades. Assim... Por exemplo, aqui mesmo eu estou com um bocado de receita pra poder pegar o remédio pra levar. Aí vem pro médico... Aí diz: ‘Ah, Dona E5, o médico passou tal remédio’.” (E5). Vale ressaltar que, além de não condizer com nenhuma das práticas estabelecidas pela Política de Atenção Básica¹, estas reforçam práticas de saúde pautadas no modelo biomédico. A proposta brasileira de APS visa justamente superar práticas individuais e centradas no trabalho médico, que além de custosas, pouco contribuem para a mudança do padrão de adoecimento da população.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS As representações sociais quanto ao comportamento de homens e de mulheres dão significado ao modo de agir dos homens quando o assunto é cuidado à saúde. No cotidiano do trabalho do ACS junto à população masculina se verificou dificuldades e facilidades, as quais dão a matize do seu fazer. Parece ser urgente construir espaços que promovam reflexão sobre como as questões de gênero e masculinidade interferem na prática dos ACS e dos demais profissionais junto aos homens. A EPS deve ser valorizada e aproveitada pelos profissionais para a construção de novas formas de compreender o homem e de trabalhar com/para ele. Vínculo é um atributo que deriva do modo como os profissionais respondem aos que os procuram e expõe o quanto a APS não é simples. Os resultados apontam ser necessária a utilização de outras formas de vinculação entre a EqSF e os homens, como a promoção do encontro entre profissionais e a população masculina, quer seja na residência, nos espaços na comunidade ou na USF, a modificação das estratégias utilizadas nas atividades de educação em saúde, dentre outras que devem ser construídas com base na identificação das barreiras para posterior elaboração de formas de superação adequadas àquela comunidade. Considerando que a Estratégia Saúde da Família foi escolhida pelo Ministério da Saúde como sendo capaz de superar o modelo biomédico de atenção à saúde, é estranho, para não dizer contraditório, que uma das formas de “trazer” o homem ao serviço de saúde é lhe oferecer requisições para realização de exames de apoio diagnóstico sem que haja nenhum contato prévio. Conclui-se que os Agentes Comunitários de Saúde utilizaram questões de gênero para explicar o comportamento masculino diante da sua saúde e justificar as facilidades e os limites em seu trabalho direcionados a esta população, assim como realizam atividades que não correspondem a suas atribuições. Dessa forma, no contexto estudado, percebeu-se que a efetividade da política de Saúde do Homem no âmbito da AB apresenta fragilidades, demonstrando que, para além das suas diretrizes, é fundamental a qualificação profissional e a garantia de todos os recursos necessários para o pleno desenvolvimento das ações. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Rebeca Valentim Leite. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Rebeca Valentim Leite e Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira.

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3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Rebeca Valentim Leite e Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Rebeca Valentim Leite e Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) [Internet]. Brasília; 2011 [citado 2016 jun 20]. Disponível em: http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html 2. Brasil. Ministério da Saúde. Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Brasília; 2001. 3. Couto MT, Pinheiro TF, Valença O, Machin R, Silva GSN, Gomes R, et al. O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gênero. Interface (Botucatu). 2010;14(33):257-70. 4. Figueiredo W. Assistência à saúde dos homens: um desafio para os serviços de atenção primária. Ciênc Saúde Coletiva. 2005;10(1):105-9. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1944, de 27 de agosto de 2009. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem [Internet]. Brasília; 2009 [citado 2016 jun 16]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/ prt1944_27_08_2009.html 6. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem: Princípios e diretrizes. Brasília; 2008. 7. Gomes R. Sexualidade masculina, gênero e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Mortalidade - Brasil: óbitos por ocorrência por faixa etária segundo capítulo CID-10, sexo masculino, período 2013 [Internet]. Brasília; 2016 [citado 2016 jun 20]. Disponível em: http://www2. datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6937 9. Brasil. Ministério da Saúde. Morbidade hospitalar do SUS por local de internação - Brasil: Internações por faixa etária 1 segundo capítulo CID-10, sexo masculino, período: 2015 [Internet]. Brasília; 2016 [citado 2016

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jun 20]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index. php?area=0203&id=6926 10. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Persona; 1977. 11. Gomes R, Nascimento EF, Araújo FC. Por que os homens buscam menos os serviços de saúde do que as mulheres? As explicações de homens com baixa escolaridade e homens com ensino superior. Cad Saúde Pública. 2007; 23(3):565-74. 12. Figueiredo W, Schraiber LB. Concepções de gênero de homens usuários e profissionais de saúde de serviços de atenção primária e os possíveis impactos na saúde da população masculina, São Paulo, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(Suppl 1):935-44. 13. Schraiber LB, Figueiredo WS, Gomes R, Couto MT, Pinheiro TF, Machin R, et al. Necessidades de saúde e masculinidades: atenção primária no cuidado aos homens. Cad Saúde Pública. 2010;26(5):961-70. 14. Knauth DR, Couto MT, Figueiredo WS. A visão dos profissionais sobre a presença e as demandas dos homens nos serviços de saúde: perspectivas para a análise da implantação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Ciênc Saúde Coletiva. 2012;17(10):2617-26. 15. Silva PAS, Furtado MS, Guilhon AB, Souza NVDO, David HMSL. A saúde do homem na visão dos enfermeiros de uma unidade básica de saúde. Esc Anna Nery. 2012;16(3):561-8. 16. Braz M. A construção da subjetividade masculina e seu impacto sobre a saúde do homem: reflexão bioética sobre justiça distributiva. Ciênc Saúde Coletiva. 2005;10(1):97-104. 17. Gomes R, Rebello LEFS, Nascimento EF, Deslandes SF, Moreira MCN. A atenção básica à saúde do homem sob a ótica do usuário: um estudo qualitativo em três serviços do Rio de Janeiro. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(11):4513-21. 18. Figueiredo WS. Masculinidades e cuidado: diversidade e necessidades de saúde dos homens na atenção primária [tese]. São Paulo (SP): Universidade de São Paulo; 2008. 19. Machin R, Couto MT, Silva GSN, Schraiber LB, Gomes R, Figueiredo WS, et al. Concepções de gênero, masculinidade e cuidados em saúde: estudo com profissionais de saúde da atenção primária. Ciênc Saúde Coletiva. 2011;16(11):4503-12. 20. Cechetto FR. Violência e estilos de masculinidade. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 2004.

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Recebido: 27.4.2017. Aprovado 18.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2616

ARTIGO DE REVISÃO

FONOAUDIOLOGIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE: REVISÃO INTEGRATIVA Maria Fernanda Beirão Cabreraa Elisabeth da Silva Eliassenb Aline Megumi Arakawa-Belaundec Resumo O objetivo deste artigo é verificar as ações de promoção da saúde realizadas pelos fonoaudiólogos em âmbito nacional, assim como as temáticas abordadas em suas ações. Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, por meio da busca nas bases de dados Bireme e SciELO, contemplando o período entre 2006 e 2015. Foram utilizados os descritores “promoção da saúde” e “fonoaudiologia”, sendo considerados artigos nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos as revisões de literatura e os estudos que não contemplavam a temática. Os resultados encontrados nos 34 artigos incluídos no estudo mostraram que, em sua maioria, foram utilizados questionários/entrevistas para alcançar os objetivos propostos, entretanto muitas pesquisas não citaram ou descreveram ações de promoção da saúde. Entre aqueles que realizaram ações de promoção da saúde, observou-se que a estratégia mais utilizada foi a abordagem em grupo. O enfoque no empoderamento ressaltou a importância do autocuidado em saúde para a população. Todavia foram observados empecilhos no planejamento das ações diante de questões administrativas e lacunas no conhecimento dos profissionais acerca da atuação fonoaudiológica. Concluiu-se que é relevante a ampliação da atuação do fonoaudiólogo com outros profissionais da saúde no desenvolvimento de ações e práticas de promoção da saúde, além do (re)conhecimento dos gestores sobre a importância do trabalho fonoaudiológico. Palavras-chave: Promoção da saúde. Fonoaudiologia. Saúde pública. Atenção primária à saúde. Prática profissional.

Fonoaudióloga. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. mariaf.cabrera@hotmail.com Fonoaudióloga. Doutoranda em Linguística pela Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: beth_eliassen@yahoo.com.br c Fonoaudióloga. Docente do Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: arakawaaline@gmail.com Endereço para correspondência: Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Fonoaudiologia. Rua Engenheiro Agronômico Andrei Cristian Ferreira, s/n, Trindade. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. CEP: 88040-900. E-mail: arakawaaline@gmail.com a

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SPEECH, LANGUAGE AND HEARING SCIENCES AND HEALTH PROMOTION: INTEGRATIVE REVIEW Abstract The objective of this article is to verify the health promotion actions carried out nationally by speech, language and hearing therapists, as well as the themes addressed in the actions. This is an integrative review of literature, by means of the search in Bireme and Scielo databases, covering the period between 2006 and 2015. The keywords “health promotion” and “speech, language and hearing sciences” were used, articles in Portuguese, English or Spanish languages were included and literature reviews and studies that did not include the issue were excluded. The results found in the 34 articles included in this study showed that, in most cases, questionnaires / interviews were used to reach the proposed goals, however many others have not mentioned or described the development of health promotion actions. Among those that made health promotion actions, it was observed that the most used strategy was the group approach. The focus on empowerment highlighted the importance of self care for the population. Nevertheless, obstacles were observed in the planning of actions facing administrative matters and lacunas in professionals’ knowledge about speech, language and hearing therapist performance. It was possible to conclude that it is relevant to expanding the speech, language and hearing therapists´ role with other health professionals in the development of health promotion actions, in addition to the (re)cognition by managers of the importance of the work developed by speech, language and hearing therapists. Keywords: Health promotion. Speech-Language pathology. Public health. Primary health care. Professional practice.

FONOAUDIOLOGÍA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: REVISIÓN INTEGRADORA Resumen El objetivo de este artículo es verificar las acciones de promoción de la salud realizadas por fonoaudiólogos, así como los temas tratados en sus acciones. Tratase de una revisión integradora de la literatura mediante la búsqueda en las bases de datos Bireme y Scielo, en el período entre 2006 y 2015 fueron utilizados los descriptores “promoción de la salud” y “fonoaudiología” con considerándose los artículos en portugués, inglés y español. Fueron excluidas las revisiones de literatura y los estudios que no cubren el tema. Los resultados

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encontrados em los 34 artículos incluidos en ese estudio mostraron que, em su mayoría, fueron utilizados cuestionarios / entrevistas para lograr los objetivos propuestos, sin embargo, muchas investigaciones no citaron o se describieron las acciones de promoción de la salud. Entre los que hicieron acciones de promoción de la salud, observóse que la estrategia principal fue el abordaje en grupo. El enfoque en el empoderamento destacó la importancia de autocuidado para la población. Todavía, fueron observados obstáculos en la planificación de acciones ante los problemas administrativos y lagunas en el conocimiento de los profesionales sobre la actuación fonoaudiológica. Concluyóse que es importante la expansión del papel del fonoaudiólogo con otros profesionales de la salud en las actividades de desarrollo de acciones y prácticas de promoción de la salud, además del (re)conocimiento de los administradores sobre la importancia del trabajo fonoaudiológico. Palabras clave: Promoción de la salud. Fonoaudiología. Salud pública. Atención Primaria de salud. Práctica profesional.

INTRODUÇÃO A fonoaudiologia é uma área da saúde que se dedica ao estudo da comunicação e seus distúrbios, realizando ações de promoção e proteção da saúde, bem como a recuperação desta no que tange aos aspectos fonoaudiológicos. Com a promulgação da Constituição de 1988, o fonoaudiólogo passou a compor a esfera de profissionais que desenvolvem atividades de cunho coletivo, mudando o paradigma de atuação centrada no atendimento individual, com enfoque na reabilitação do paciente e olhar na doença como um fator causal. Desta forma, após a reforma na saúde pública ocorrida no Brasil, esse profissional passou a exercer, na atenção básica, atendimento com foco na promoção da saúde da população1. A promoção da saúde é entendida na Carta de Ottawa como “[...] o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo”2:1. Tal processo foi a base constituinte da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentado depois da publicação das Leis n. 8.080/90 e n. 8.142/90. Ao longo dos anos, as práticas baseadas nas suas diretrizes norteadoras têm sido reavaliadas, a fim de que o sistema de saúde possa oferecer serviços que visem atender aos seus preceitos teóricos3. A inserção e atuação do fonoaudiólogo no âmbito do SUS foi favorecida pelas políticas nacionais vigentes, especialmente na atenção básica. Com a necessidade de fortalecer esse nível de atenção, foram criados os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF), que orientam

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os profissionais a desenvolverem práticas intersetoriais e interdisciplinares, considerando o âmbito individual e coletivo contemplado no olhar para a família e a comunidade3. Desse modo, a atuação do fonoaudiólogo deve permear a promoção da saúde no contexto social e coletivo, além de contribuir para a difusão do conhecimento da população acerca das questões da saúde em geral, podendo lançar mão de ferramentas tecnológicas, como o apoio matricial, a clínica ampliada e o projeto terapêutico singular, junto aos demais profissionais que compõem a equipe4. Para discutir e repensar as práticas em saúde, o Ministério da Saúde definiu a Agenda de Compromisso pela Saúde por meio do Pacto pela Saúde, que agrega três eixos: o Pacto em Defesa do SUS, o Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gestão. No Pacto em defesa da Vida destaca-se a necessidade da implementação da Política de Promoção da Saúde, que preconiza a promoção da qualidade de vida do indivíduo voltada à diminuição de riscos à saúde5. Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) mostram a influência, tanto positiva quanto negativa, dos fatores relacionados às condições e vida, como econômicos, sociais e psicológicos, na situação de saúde da população. As ações de promoção da saúde, por meio da transmissão de informações para a população, seriam propícias para alterações dos DSS6. Todas as ações de promoção da saúde devem ser amplamente difundidas e direcionadas aos indivíduos com enfoque no seu convívio social e nas condições de vida da comunidade7, pois toda a estratégia que norteia essas ações constitui-se em uma base promissora para a população enfrentar os diversos problemas que a afetam2. Diante da necessidade de promoção da saúde, a mudança de formação dos profissionais da área da saúde altera-se de um modelo focado no atendimento individual e biológico para um modelo de atendimento na esfera coletiva. Desse modo, a fonoaudiologia, outrora voltada à reabilitação, passou a aprimorar seu papel, ao acompanhar as mudanças, ampliando sua atuação de maneira reflexiva e atuante nos diferentes níveis de atenção à saúde8. Esta pesquisa tem por objetivo verificar, por meio de uma revisão integrativa da literatura, as ações de promoção da saúde realizadas pelos fonoaudiólogos, em âmbito nacional, bem como as temáticas abordadas em suas ações. MATERIAL E MÉTODOS O desenvolvimento da revisão proposta ocorreu em seis fases assim estabelecidas: identificação do tema e elaboração da hipótese ou pergunta norteadora, busca na literatura, coleta de dados, análise crítica dos estudos incluídos, discussão e interpretação dos resultados e apresentação da revisão integrativa9.

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A pesquisa foi realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br) e SciELO (www.scielo.org), contemplando o período de 2006 a 2015. Foram utilizados os descritores ciências da saúde (DeCS): “promoção da saúde” e “fonoaudiologia” e o operador booleano “and”. A pesquisa dos artigos foi realizada em setembro de 2015, mantendo-se a ordem de busca Bireme-SciELO. Assim, em caso de duplicidade de manuscritos, utilizou-se apenas aquele localizado na primeira base de dados. O critério de seleção dos estudos incluídos nesta revisão foi ser artigo que abordasse os temas de acordo com os descritores estabelecidos como critério de elegibilidade. Quanto aos idiomas, foram contemplados os artigos em português, inglês e espanhol. Foram excluídos os artigos que não contemplaram os critérios de inclusão, além de revisões bibliográficas e trabalhos cujas palavras-chave e/ou resumo não continham os descritores citados. A análise de dados seguiu alguns critérios. Inicialmente foi realizada a leitura dos resumos encontrados na busca. Foram analisados os artigos de ambas as bases de dados, contemplados nos critérios de elegibilidade. Na segunda etapa, os artigos eleitos foram lidos na íntegra e os dados foram organizados em um instrumento previamente elaborado, o qual contemplava os dados metodológicos, objetivos e resultados de cada artigo. Desta forma, por meio da análise descritiva das publicações selecionadas foi possível verificar, na literatura, as informações que se buscava a respeito das ações com enfoque na promoção da saúde vinculadas à fonoaudiologia. RESULTADOS O questionamento do estudo foi buscar, na literatura, evidência científica sobre as ações fonoaudiológicas realizadas com enfoque na promoção da saúde. Desta forma, foram analisados os estudos selecionados sobre o tema e relacionados os dados provenientes das ações neles apresentadas. Inicialmente foram encontrados 66 artigos. Destes, 45 estavam na base de dados Bireme, sendo 4 de revisão bibliográfica, 6 não continham os descritores no resumo e/ou palavras-chave e 4 estavam duplicados, perfazendo um total de 31 artigos selecionados. Na base de dados SciELO, foram encontrados 21 artigos. Destes, 16 artigos já haviam sido citados na base de dados anterior, 1 artigo não continha os descritores no resumo e/ou palavras-chave e 1 artigo era de revisão de literatura. Dessa forma, foram incluídos 3 artigos da base SciELO para compor o presente trabalho, resultando num total de 34 artigos como mostra a Figura 1. Todos esses artigos estão listados no Apêndice A em ordem alfabética de autor, com informação de ano de publicação, metodologia, objetivo e principais achados.

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Figura 1 – Critérios de seleção dos artigos para a revisão bibliográfica SciELO

Bireme

45 artigos

14 excluídos

4 repetidos

6 sem descritores e/ou palavras-chave

4 revisão de literatura

N= 31 artigos

21 artigos

18 excluídos

16 repetidos

1 sem descritores e/ou palavras-chave

1 revisão de literatura

N = 3 artigos

Fonte: Elaboração própria.

A maioria dos estudos encontrados (N=19, 55,8%)10-28 utilizou como metodologia a aplicação de questionários ou realização de entrevistas para chegar ao objetivo proposto. Desses estudos, 6 (31,5%) realizaram ações de promoção da saúde10-15 e 13 (68,4%) fizeram levantamento de dados16-28. Dentre os seis artigos que realizaram as ações de promoção da saúde, cinco (41,6%), utilizaram como estratégia para o desenvolvimento das ações a metodologia de grupos educativos. Os grupos tiveram como objetivo verificar e transmitir o conhecimento acerca de temas relacionados à fonoaudiologia e promoção da saúde. O público alvo foi constituído de professores, educadores10-12 e Agentes Comunitários de Saúde (ACS)13-14. No outro artigo, o enfoque estava relacionado a cuidados vocais durante o Dia Mundial da Voz, e os dados foram coletados por meio da aplicação de questionários, triagens e orientações15. DISCUSSÃO As estratégias em grupos educativos e/ou terapêuticos foram citadas em 20 (64,5%)

8-9,11-14,16-19,23,27,29-36

artigos. Frente à necessidade de compartilhar informações, as ações

em grupos educativos e/ou terapêuticos tornam-se uma estratégia efetiva de intervenção com enfoque na promoção da saúde. Os grupos podem ser realizados por meio de workshops, reuniões com profissionais de interesse, como professores e ACS, além de palestras16. Contrário à utilização da palestra como estratégia para promover saúde, estudo17 advertiu que essas, por si só, não permitem que o sujeito tenha uma participação efetiva na

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discussão, mantendo-o limitado à troca de informações. Por esse motivo, as abordagens dialógicas em grupo devem ser priorizadas, pois contribuem mais efetivamente para a qualidade de vida da população. As estratégias desenvolvidas com o enfoque citado fornecem ao sujeito maior proximidade com o profissional de saúde, em prol de uma relação horizontalizada11-12,14,29. Visando ainda a abordagem dialógica, alguns artigos13,30-33 sugerem que as estratégias utilizadas devem difundir a problematização de situações. Independentemente do tema, elas permitiram que os participantes explicitassem dúvidas e trouxessem aos coordenadores dos grupos situações vividas na comunidade. Dessa forma, a problematização é gerada com base no convívio real dos sujeitos, para que possam empoderar-se e promover o autocuidado em saúde11-12,14,29. Ao focar no empoderamento dos sujeitos, intenta-se que esses possam manter a autonomia diante do cuidado de sua saúde e da comunidade por meio das informações socializadas. As estratégias devem mostrar significado àquele que compartilha, recebe e troca o conhecimento, demonstrando a sua real necessidade de saber no cotidiano33. Visando a proposta de ações voltadas ao empoderamento, foi formado um grupo com prática dialógica em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI). As ações proporcionaram o fortalecimento de laços entre os idosos e a sensação de pertencimento ao grupo (instituição), trazendo um olhar voltado à saúde, mantendo os participantes ativos e motivados durante o intercâmbio das informações32. Do total de artigos analisados neste trabalho 18 (52,9%) tiveram como objetivo o levantamento de dados, não realizando especificadamente uma ação de promoção da saúde8-9,16-25, 27-28,34,36-38. Estes buscaram discutir e refletir sobre a necessidade do aumento de ações da fonoaudiologia em diversas áreas de atuação, tais como: a voz, a saúde coletiva, a linguagem e a formação profissional16,18-19,37. ATIVIDADES PROMOTORAS DE SAÚDE RELACIONADAS À VOZ Parte dos artigos encontrados, no tocante à saúde vocal, referiu-se ao conhecimento insuficiente dos profissionais, como professores37, cantores20, preparadores físicos de futebol21 e acadêmicos22, acerca da fonoaudiologia, bem como de sua atuação. Enfatizou-se a necessidade de ampliação das ações e dos programas de promoção da saúde vocal. Entretanto, a despeito do conhecimento sobre a temática, os profissionais reconheceram a importância da saúde vocal, apesar de não possuírem hábitos de cuidados com a voz, seja por falta de incentivo e motivação, seja pela falta de informações, denotando uma lacuna de conhecimento e da atuação do fonoaudiólogo.

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Observou-se, ainda, a utilização de desenhos para o processo de avaliação terapêutica e percepção vocal. Os desenhos feitos por adultos, em um grupo, permitiram analisar a percepção e a importância da utilização vocal para os sujeitos. Essa estratégia mostrou-se positiva e complementar para o planejamento de ações educativas. Com base nos desenhos, pôde-se planejar ações de promoção da saúde vocal adequadas à população. A realização dos desenhos fez com que os sujeitos refletissem acerca da sua percepção vocal e dos fatores que poderiam interferir na voz29,36. ATIVIDADES PROMOTORAS DE SAÚDE RELACIONADAS À SAÚDE COLETIVA Quanto à área da saúde coletiva, um dos temas fortemente discutidos nos artigos referiu-se à importância dos sistemas de informações digitais presentes no Sistema Único de Saúde (SUS), cuja relevância foi pontuada para direcionar ações que envolvessem a promoção da saúde19,23,34,38. Estudo34 salientou a importância do Sistema de Informação Básica (SIAB) para a fonoaudiologia e as falhas quanto à sua utilização. O SIAB é um programa de computador (software) que mantém informações do território, referentes às famílias, condições de moradia, saneamento, situação de saúde, dentre outras. Seu objetivo é acompanhar os resultados de atividades realizadas pelas Equipes de Saúde da Família (ESF) e pelos NASF. Assim, apresenta informações que enriquecem não só o trabalho do fonoaudiólogo como também de toda a equipe da atenção básica. Cabe salientar o fato de que tanto as informações digitalizadas como os prontuários, relatórios e o próprio SIAB possuem divergências quanto à realidade e às informações no sistema digital. Isso se deve principalmente à falta de preenchimento de dados, em especial dos enfermeiros, e pelo desconhecimento dos profissionais sobre a relevância desses dados para utilizações futuras38. As incongruências nos sistemas digitais dificultam a percepção real do território, interferindo no planejamento das ações34, aspecto pontuado em estudo19 que frisou a importância do uso das tecnologias no planejamento das ações de promoção da saúde em fonoaudiologia. Tal conhecimento tem reflexos no diagnóstico situacional e também no planejamento de ações, auxiliando na resolução de casos na atenção básica23. As ações de fonoaudiologia realizadas no âmbito do NASF foram discutidas amplamente nos artigos9,17,23-24,33-34. Estudo23 utilizou o modelo lógico para avaliar as estruturas no NASF e verificou uma realidade de atendimento e atuação diferente do idealizado, além de falta de estrutura no SUS. Corrobora essa pesquisa, estudo9 que identificou superlotação dos serviços de saúde pública e o nível de insatisfação gerado tanto para os usuários quanto

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para os profissionais. Outros estudos também discutiram a fragilidade do sistema de saúde e a influência desse aspecto no atendimento e na funcionalidade da saúde pública25,35. Há carência de profissionais e, em contrapartida, elevada demanda de atendimento terapêutico25. A insatisfação dos fonoaudiólogos pertencentes ao NASF diante da estrutura ineficiente e crescente demanda para o atendimento, além da escassez de tempo para conversas e orientações com a equipe de saúde, em especial os ACS, foi observada em estudo que destacou a importância da aproximação do fonoaudiólogo com esses agentes, pois se trata do profissional que proporciona melhor conhecimento sobre a comunidade, ao intermediar as necessidades da população local14,24. Desse modo, o trabalho fonoaudiológico desempenhado junto à equipe de saúde da família é de suma importância e se dá por meio da participação em ações relacionadas ao matriciamento, prática relevante para o suporte técnico-pedagógico na gestão do trabalho em saúde17,23. Outro ponto muito abordado nos artigos foi a escassez de conhecimento sobre a atuação fonoaudiológica por parte dos profissionais da saúde, como, por exemplo, os gestores dos diversos setores de atenção17,24,35,38. O gestor, como ator social, foi objeto de discussão em estudo35 que, após analisar as políticas e os projetos da fonoaudiologia na saúde pública e realizar uma análise situacional de um estágio com acadêmicos em saúde coletiva no SUS, verificou que a maior parte das dificuldades encontradas relacionava-se à falta de conhecimento dos gestores e dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde (UBS), acarretando insuficientes, quiçá equivocados, encaminhamentos para atendimento fonoaudiológico. A carência desse conhecimento gera, por consequência, a baixa inserção e atuação do fonoaudiólogo em alguns NASF. Para que as equipes sejam compostas, os gestores selecionam os profissionais de acordo com as necessidades da população e, nesse contexto, observam-se lacunas relacionadas à falta de fonoaudiólogos compondo o quadro de profissionais na atenção básica24. O déficit do conhecimento das equipes das Estratégias de Saúde da Família (ESF) sobre as ações da fonoaudiologia também foi apontado em estudo38 especificamente relacionado à temática da saúde auditiva. Tal aspecto incidia no baixo índice de acompanhamentos da Triagem Auditiva Neonatal (TANU), devido ao não preenchimento de dados e ao desconhecimento da necessidade de retestagem. A fragilidade da atuação do fonoaudiólogo na atenção básica é salientada em estudo , ao identificar que alguns desses profissionais trabalhavam de forma individual, havendo 34

um conflito com os demais profissionais e com a ideologia do NASF. Além disso, observou-se a presença da relação hierárquica mantida por alguns profissionais, fragilizando o trabalho em equipe. Dessa forma, a atuação fonoaudiológica torna-se limitada ao atendimento individual,

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não envolvendo a esfera coletiva na realização da promoção da saúde. Assim, evidencia-se a necessidade da inserção do fonoaudiólogo na atenção básica9, para proporcionar informações à população e aos profissionais da saúde sobre a abrangência de sua atuação38,26-27. Tal aspecto auxiliaria em uma resolubilidade maior de casos, demonstrando a importância da atuação desse profissional nesse contexto de atenção24. Ainda no contexto de ações voltadas à comunidade, foram encontrados estudos que voltaram sua atenção ao ambiente educacional, local em que as ações de promoção podem ser amplamente difundidas. Dentre os artigos pesquisados, 17,6% citaram a importância da transmissão de informações dentro do ambiente escolar, para os profissionais da área da educação10-11,27. Nesses, foram utilizados questionários, com o intuito de verificar o conhecimento de professores e gestores educacionais no que tange à atuação da fonoaudiologia16,18. Tal necessidade também foi pontuada frente à necessidade da atuação do fonoaudiólogo no acompanhamento de escolas regulares e de educação especial16. ATIVIDADES PROMOTORAS DE SAÚDE RELACIONADAS À LINGUAGEM A promoção da saúde relacionada à área da linguagem foi abordada em estudo11 que evidenciou a dificuldade dos profissionais em reconhecer as alterações na área de linguagem, além de não terem conhecimento sobre o Processamento Auditivo Central (PAC) e sua relação com a aquisição da linguagem. Soma-se a essa dificuldade, a visão equivocada de que o fonoaudiólogo realiza apenas ações individualizadas e terapêuticas. Em contrapartida, estudo10 verificou melhor conhecimento dos profissionais da escola quanto ao desenvolvimento da linguagem e sobre a atuação fonoaudiológica. Esses dados foram obtidos mediante entrevista realizada com as crianças, para avaliar a assertividade das indicações de acompanhamento fonoaudiológico por seus educadores. Todas as crianças encaminhadas pelos profissionais para a fonoaudiologia apresentaram dificuldades de fala ou leitura e escrita isoladas, aspectos que embasaram a ação de promoção da saúde proposta pelos autores, que trabalhava o desenvolvimento de atividades em grupo que desenvolvessem a consciência fonológica. Outros dois artigos abordaram a necessidade da utilização de indicadores de risco para as alterações na linguagem39-40. Nesses, foram elaborados protocolos para avaliar a linguagem escrita e oral em crianças. A proposta baseou-se na utilização de protocolos pelos profissionais da área da saúde, incluindo os ACS, para prevenir possíveis alterações e realizar os encaminhamentos assim que fossem verificadas dificuldades.

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OLHAR VOLTADO À FORMAÇÃO PROFISSIONAL Autores enfatizaram a relevância da ampliação do ensino relacionado à saúde coletiva na formação do fonoaudiólogo, voltando a atenção ao processo de ensino-aprendizagem dos estudantes de fonoaudiologia e sua percepção dos conceitos de “prevenção” e “promoção” da saúde28. Os acadêmicos apresentaram poucas práticas no âmbito da saúde coletiva, com maior ênfase na teoria. Isto se relaciona à escassez de profissionais fonoaudiólogos na área da saúde pública e no modelo pedagógico pautado na dicotomia entre professores e alunos. Dessa forma, deve-se inserir o futuro profissional desde o início da graduação nas aulas práticas dentro do contexto da saúde coletiva concomitante ao aprofundamento teórico. Essa inserção promoveria o desenvolvimento do raciocínio para atuação da fonoaudiologia no âmbito coletivo, ampliando o número de profissionais capacitados para a atuação com o coletivo em consonância com as políticas públicas vigentes8. CONCLUSÕES A atuação do fonoaudiólogo transita entre a concepção de atuação clínica e a atuação em âmbito coletivo no que se refere à promoção da saúde. Tal cenário pode estar relacionado ao déficit de profissionais na área da saúde, que (re)conhecem as possibilidades de atuação do fonoaudiólogo, refletindo uma lacuna relevante na difusão do conhecimento quanto à atuação profissional. Sugere-se a divulgação das práticas realizadas após os levantamentos de dados, bem como das atuações voltadas ao público infanto-juvenil e idoso (com os descritores promoção de saúde e fonoaudiologia), ao retratar a necessidade da atuação fonoaudiológica para a promoção da saúde. Além disso, evidencia-se a necessidade de ampliação do quadro de profissionais nas equipes de atenção básica para a realização das ações tocantes à promoção da saúde. A superação do modelo técnico assistencialista para um modelo coletivo de atuação ainda é um desafio. A falta de conhecimento de gestores e profissionais da saúde acarreta a ineficiente atuação do fonoaudiólogo no âmbito primário do SUS e limita sua prática profissional. Os autores que realizaram ações de promoção da saúde remeteram-se a estratégias em grupos educativos ou terapêuticos, demonstrando os aspectos positivos desses métodos. A abordagem focada no empoderamento da população voltada às áreas da fonoaudiologia e da saúde em geral mostrou-se relevante no que se refere ao autocuidado em saúde. Dessa forma, o profissional deve ser preparado desde o início da sua formação para atuar em saúde coletiva, promovendo o autocuidado em saúde, de forma horizontal,

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com a realização de ações que superem os modelos biomédico e patológico junto às equipes multidisciplinares, articulado ao diálogo com os gestores. Concluiu-se que é relevante a ampliação da atuação do fonoaudiólogo com outros profissionais da saúde no desenvolvimento de ações e práticas de promoção da saúde, além do (re)conhecimento dos gestores sobre a importância do trabalho fonoaudiológico. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Maria Fernanda Beirão Cabrera e Aline Megumi Arakawa-Belaunde. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Maria Fernanda Beirão Cabrera, Elisabeth da Silva Eliassen e Aline Megumi Arakawa-Belaunde. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Elisabeth da Silva Eliassen e Aline Megumi Arakawa-Belaunde. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Maria Fernanda Beirão Cabrera, Elisabeth da Silva Eliassen e Aline Megumi Arakawa-Belaunde. REFERÊNCIAS 1. Lima TFP, Acioli RML. A inserção da fonoaudiologia na Atenção Primária do Sistema Único de Saúde. In: Silva VL, Lima MLLT, Lima TFP, Advíncula KP. A prática fonoaudiológica na atenção primária à saúde. São José dos Campos (SP): Pulso Editorial; 2013. p. 25-42. 2. Buss PM. Promoção e educação em saúde no âmbito da escola de governo em saúde da Escola Nacional de Saúde Pública. Cad Saúde Pública. 1999;15(Sup. 2):177-85. 3. Santos JN, Maciel FJ, Martins VO, Rodrigues ALV, Gonzaga AF, Silva LF. Inserção dos fonoaudiólogos no SUS/MG e sua distribuição no território do estado de Minas Gerais. Rev CEFAC. 2012;14(2):196-205. 4. Soleman C, Martins CL. O trabalho do fonoaudiólogo no núcleo de apoio à saúde da família (NASF) especificidades do trabalho em equipe na atenção básica. Rev CEFAC. 2015;17(4)1241-53. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília; 2006. 6. Buss PM, Pellegrini Filho A. A saúde e seus determinantes sociais. Physis. 2007;17(1):77-93.

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7. Casanova IA, Moraes AAA, Ruiz-Moreno L. O ensino da promoção da saúde na graduação de fonoaudiologia na cidade de São Paulo. Rev Pro-Posições. 2010;21(3)(63):219-34. 8. Silva MEML, Brasil CCP, Regis ACF. Desafio do Núcleo de Atenção Médica Integrada diante da necessidade de inserção de fonoaudiólogo na rede municipal de saúde de Fortaleza. Rev Saúde Soc. 2010;19(4):838-51. 9. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64. 10. Goulart BNG, Chiari BM. Comunicação humana e saúde da criança: reflexão sobre promoção da saúde na infância e prevenção de distúrbios fonoaudiológicos. Rev CEFAC. 2012;14(4):691-6. 11. Mendonça JE, Lemos SMA. Promoção da saúde e ações fonoaudiológicas em educação infantil. Rev CEFAC. 2011;13(6):1017-30. 12. Ferreira LP, Alves IAV, Esteves AAO, Biserra MP. Voz do professor: fatores predisponentes para o bem-estar vocal. Rev Distúrb Comum. 2012;24(3):379-87. 13. Arakawa AM, Sitta EI, Maia Junior AF, Carleto NG, Santo CE, Bastos RS, et al. Avaliação de um programa de capacitação em fonoaudiologia para agentes comunitários de saúde na amazônia brasileira. Rev Dist Comum. 2013;25(2):203-10. 14. Brites LS, Souza APR, Lessa AH. Fonoaudiólogo e agente comunitário de saúde: uma experiência educativa. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(3):258-66. 15. Guimarães VC, Viana MADESR, Barbosa MA, Paiva MLF, Tavares JAG, Camargo LA. Cuidados vocais: questão de prevenção e saúde. Rev Ciênc Saúde Coletiva. 2010;15(6):2799-803. 16. Ramos AS, Alves LM. A fonoaudiologia na relação entre escolas regulares de ensino fundamental e escolas de educação especial no processo de inclusão. Rev bras educ espec. 2008;14(2):235-50. 17. Costa LS, Alcântara LM, Alves RS, Lopes AMC, Silva AO, Sá LD. A prática do fonoaudiólogo nos núcleos de apoio à saúde da família em municípios paraibanos. CoDAS. 2013;25(4):381-7. 18. Oliveira JP, Natal RMP. A linguagem escrita na perspectiva de educadores: subsídios para propostas de assessoria fonoaudiológica escolar. Rev CEFAC. 2012;14(6):1036-46.

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19. Antunes DK. Perfil fonoaudiológico da comunidade do Dendê: perspectiva para ações futuras. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2010;15(2):264-9. 20. Zambão VR, Penteado RZ, Calçada MLM. Condições de trabalho e uso profissional da voz de cantores de bandas de baile. Rev CEFAC. 2014;16(6):1909-18. 21. Penteado RZ, Silva NB. Voz e condições de trabalho de técnicos e preparadores físicos de futebol. Rev Dist Comun. 2014;26(4):790-9. 22. Andrade BMR, Nascimento LS, Passos CRS, Nascimento UN, Souza GGA, Santos TC, et al. Caracterização vocal dos discentes do departamento de comunicação social da Universidade Federal de Sergipe. Rev Dist Comun. 2014;26(4):752-68. 23. Andrade FA, Lima MM, Monteiro NP, Silva VL. Avaliação das ações da fonoaudiologia no NASF da cidade do Recife. Audiol Commun Res. 2014;19(1):52-60. 24. Molini-Avejonas DR, Aboboreira MS, Couto MIV, Samelli AG. Insertion and performance of speech-language pathology and audiology in family health support centers. CoDAS. 2014;26(2):148-54. 25. Frota MA, Amaral LCG, Nobre CS, Barbosa PME. Promoção da saúde de famílias de crianças surdas. Rev Bras Promoç Saúde. 2012;25(2 Supl):70-5. 26. Goulart BNG, Henckel C, Klering CE, Martini M. Fonoaudiologia e promoção da saúde: relato de experiência baseado em visitas domiciliares. Rev CEFAC. 2010;12(5):842-9. 27. Botasso KC, Cavalheiro MTP, Lima MCMP. Avaliação de um programa de acompanhamento e lactentes sob a óptica da família. Rev CEFAC. 2013;15(2):374-81. 28. Santos LG, Lemos SMA. Construção do conceito de promoção da saúde: comparação entre ingressantes e concluintes de fonoaudiologia. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2011;16(3):245-51. 29. Penteado RZ, Stenico E, Ferrador FA, Anselmo NC, Silva PC, Pereira PFA, et al. Vivência de voz com profissionais de um hospital: relato de experiência. Rev CEFAC. 2009;11(3):449-56. 30. Mandrá PP, Silveira FDF. Satisfação de usuários com um programa de roda de conversa em sala de espera. Audiol Commun Res. 2013;18(3):186-93. 31. Valente P, Ninno CQMSD, Avellar RD, Carvente VM. Atuação fonoaudiológica em creche de Belo Horizonte: relato de experiência. Rev CEFAC. 2006;8(2):240-3.

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32. Souza IAL, Massi G, Berberian AP, Guarinello AC, Carnevale L. O impacto de atividades linguístico-discursivas na promoção da saúde de idosos de uma instituição de longa permanência. Audiol Commun Res. 2015;20(2):175-81. 33. Reis FV, Brito JR, Santos JN, Oliveira MG. Educação em saúde na sala de espera: relato de experiência. Rev Med Minas Gerais. 2014;24(1):S32-S6. 34. Cáceres JV, Pacheco AB, Fedosse E, Mello JG. A potencialidade do Sistema de Informação de atenção básica para ações em fonoaudiologia. Rev CEFAC. 2014;16(5):1723-9. 35. Lemos M. A integração ensino-serviço no contexto da formação do fonoaudiólogo: um relato de experiência da prática de ensino-aprendizagem no estágio de saúde coletiva. Rev baiana saúde pública. 2012;36(4):1068-76. 36. Pereira PFA, Penteado RZ. Desenhos e depoimentos: recursos para investigação da percepção e do conhecimento vocal. Rev CEFAC. 2007;9(3):375-82. 37. Rossi-Barbosa LA, Gama ACC, Caldeira AP. Associação entre prontidão para mudanças de comportamento e queixa de disfonia em professores. CoDAS. 2015;27(2):170-7. 38. Maia RM, Silva MAM, Tavares PMB. Saúde auditiva dos recém-nascidos: atuação da fonoaudiologia na estratégia saúde da família. Rev CEFAC. 2012;14(2):206-14. 39. Reis BP, Freire RMAC. Indicadores preliminares para a constituição do sujeito leitor/escritor. Rev Saúde Soc. 2014;23(2):592-603. 40. Verly FRE, Freire RMAC. Indicadores clínicos de risco para a constituição do sujeito falante. Rev CEFAC. 2015;17(3):766-74.

Recebido: 24.4.2017. Aprovado: 10.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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v. 42, n.1, p. 178-198 jan./mar. 2018 Verificar a qualidade da saúde vocal de estudantes do Departamento de Comunicação Social em uma Universidade Federal Descrever o perfil fonoaudiológico em uma comunidade

Ponderar um programa de capacitação para ACS em um município quanto ao processo da senescência Avaliar, sob a ótica da família, um programa de acompanhamento de desenvolvimento infantil na área da fonoaudiologia Verificar a efetividade de um processo de formação de ACS

Instrumento de coleta: questionário - Qualidade de Vida em Voz, Consensus Auditory Perceptual Evaluation Voice Casuística: estudantes (N=46) Local: São Cristóvão (SE)

Instrumento de coleta: prontuários com informações acerca dos aspectos socioeconômicos e fonoaudiológicos Casuística: famílias assistidas pela fonoaudiologia (N=1.074) Local: Fortaleza (CE)

Instrumento de coleta: questionário socioeconômico e outro pré e pós-capacitação Casuística: Agentes Comunitários de Saúde (N=29) Local: Monte Negro (RO)

Instrumento de coleta: debates em um grupo focal Casuística: participantes de um programa de acompanhamento de desenvolvimento infantil (N=8) Local: Mogi Mirim (SP)

Instrumento de coleta: entrevista semiestruturada e grupo focal Casuística: Agentes Comunitários de Saúde (N=5) Local: Santa Maria (RS)

Andrade FA, Lima MM, Monteiro NP, Silva VL, 201423

Antunes DK, 201019

Arakawa AM, Sitta EI, Maia Junior AF, Carleto NG, Santo CE, Bastos RS, et al., 201313

Botasso KC, Cavalheiro MTP, Lima MCMP, 201327

Brites LS, Souza APR, Lessa AH, 200814

Objetivo Verificar as ações da Fonoaudiologia nos NASF no Recife

Metodologia

Instrumento de coleta: modelo lógico e entrevista Casuística: fonoaudiólogas do NASF (N=10) Local: Recife (PE)

Andrade BMR, Nascimento LS, Passos CRS, Nascimento UN, Souza GGA, Santos TC, et al., 201422

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 (continua)

A abordagem mostrou-se eficiente, promovendo o conhecimento e permitindo o empoderamento dos ACS

Há conhecimento da família na atuação do fonoaudiólogo na prevenção e promoção de saúde. Reforça, porém, a necessidade do trabalho interdisciplinar entre as equipes de saúde

O programa é necessário para aumentar o conhecimento dos ACS que irão atuar na comunidade, promovendo qualidade de vida

A caracterização do perfil de um território é necessária para o planejamento de ações fonoaudiológicas e melhores resultados na prevenção de saúde

Há necessidade de intervenção fonoaudiológica, assim como inclusão de disciplinas que ministrem aspectos de saúde vocal para os discentes

Faltam investimentos na estrutura para melhorar as atividades fonoaudiológicas

Principais Achados

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,

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194 Caracterizar, em cursos de fonoaudiologia, como é o ensino da promoção da saúde

Analisar a prática nos NASF acerca do conceito de campo e núcleo pelo discurso do fonoaudiólogo

Verificar quais os fatores necessários para o bem-estar vocal e suas práticas entre os professores e seu tempo de docência Analisar o conhecimento e o impacto da perda auditiva na família com crianças surdas

Instrumento de coleta: entrevistas com as coordenadoras de curso e dos planos de ensino Casuística: participantes de um programa de acompanhamento de desenvolvimento infantil (N=6) Local: São Paulo (SP)

Instrumento de coleta: entrevistas semidirigidas Casuística: fonoaudiólogos do NASF (N=12) Local: municípios paraibanos

Instrumento de coleta: grupo educativo Casuística: professores da rede pública de ensino (N=242) Local: Jataí (GO)

Instrumento de coleta: entrevistas Casuística: mães de crianças com deficiência auditiva (N=6) Local: Fortaleza (CE)

Casanova IA, Moraes AAA, Ruiz-Moreno L, 20107

Costa LS, Alcântara LM, Alves RS, Lopes AMC, Silva AO, Sá LD, 201317

Ferreira LP, Alves IAV, Esteves AAO, Biserra MP, 201212

Frota MA, Amaral LCG, Nobre CS, Barbosa PME, 201225

Objetivo Analisar os dados do SIAB e pontuar sua relevância no planejamento de ações fonoaudiológicas

Metodologia

Instrumento de coleta: fichas e relatórios do SIAB de uma ESF, e de uma Secretária Municipal de Saúde Casuística: documentos com informações para o planejamento de ações fonoaudiológicas na atenção básica/primária (N=--) Local: --(RS)

Cáceres JV, Pacheco AB, Fedosse E, Mello JG, 201434

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 Principais Achados

Necessária a realização de ações de promoção da saúde com base na opinião dos sujeitos e cuidadores, que enfatizem sua participação e expressão

Os professores conhecem os fatores prejudiciais na saúde vocal, porém os realizam. Fica evidente a necessidade de atuação fonoaudiológica junto ao professor

Prevalece a atuação individual e curativa, mas também são realizados palestras e grupos. Abordaram a dificuldade de interação entre os profissionais da ESF, além de incompreensão dos gestores acerca do trabalho fonoaudiológico, ações intersetoriais e empoderamento

Os coordenadores reconhecem a importância da promoção da saúde, sendo abordada por práticas tradicionais e na atuação em diversos cenários, além da falta de profissionais na área

Os dados do SIAB apresentam incoerências com a realidade local devido a interferências externas, prejudicando o fonoaudiólogo a levantar dados, para que possam ser planejadas ações de promoção da saúde

(continuação)

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,


v. 42, n.1, p. 178-198 jan./mar. 2018 Descrever a experiência de atuação fonoaudiológica na promoção da saúde com base em visita domiciliar Descrever os resultados obtidos durante a 9ª semana Nacional da Voz Relatar a experiência de um estágio em Saúde Coletiva

Analisar o acompanhamento de recém-nascidos, após a inserção da fonoaudiologia na ESF, quanto à saúde auditiva

Verificar a satisfação de participantes de um programa de educação em saúde

Instrumento de coleta: questionário aplicado em visitas domiciliares Casuística: moradores de alguns domicílios (N=30) Local: Novo Hamburgo (RS)

Instrumento de coleta: questionário para triagem e avaliação otorrinolaringológica Casuística: adolescentes e adultos (N=125) Local: Goiânia (GO)

Instrumento de coleta: políticas, projetos e programas da fonoaudiologia na saúde coletiva e análise situacional da UBS Casuística: acadêmicos de fonoaudiologia (N=--) Local: -- (SE)

Instrumento de coleta: prontuários de um Serviço de Atenção à Saúde Auditiva Casuística: recém-nascidos (N=88) Local: Sobral (CE)

Instrumento de coleta: roda de conversa Casuística: participantes de um programa educativo em saúde (N=34) Local: Ribeirão Preto (SP)

Goulart BNG, Henckel C, Klering CE, Martini M, 201026

Guimarães VC, Viana MADESR, Barbosa MA, Paiva MLF, Tavares JAG, Camargo LA, 201015

Lemos M, 201235

Maia RM, Silva MAM, Tavares PMB, 201238

Mandrá PP, Silveira FDP, 201330

Objetivo Pontuar as possibilidades de atuação da fonoaudiologia na promoção da saúde, assim como parâmetros na identificação precoce de alterações fonoaudiológicas na infância

Metodologia

Instrumento de coleta: entrevista Casuística: crianças de uma escola pública (N=53) Local: Porto Alegre (RS)

Goulart BNG, Chiari BM, 201210

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 Principais Achados

As rodas de conversa mostraram-se satisfatórias para os participantes, foram eficazes para impulsionar a participação dos sujeitos e promoveu uma reflexão quanto a sua saúde

No teste da orelhinha, aumentou o número de crianças encaminhadas e os retestes. Verificaram-se divergências entre os dados do SASA e os prontuários do Centro de Saúde da Família. É importante a inserção da fonoaudiologia na atenção primária para a promoção da saúde auditiva

O estágio com vistas às práticas melhorou o ensino, contribuindo para a realização de ações coletivas na prevenção, promoção e reabilitação da saúde

Importância da atuação fonoaudiológica com o médico, assim como atuação em campanhas para a prevenção de distúrbios vocais e câncer de laringe

O maior número de relatos envolveu alterações de linguagem e hábitos de chupeta e/ou mamadeira. Verificou-se a falta de informações acerca do desenvolvimento sensório-motor-oral

Foram confirmadas as alterações em todas as crianças encaminhadas para o fonoaudiólogo pelo educador. Pontuou-se a necessidade da troca de experiências entre os profissionais, para proporcionar o desenvolvimento adequado infantil

(continuação)

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,

Revista Baiana de Saúde Pública

195


196 Metodologia

Instrumento de coleta: entrevista, aplicação de questionário e oficinas Casuística: educadores de uma unidade pública de educação infantil (N=12) Local: Belo Horizonte (MG)

Objetivo

Descrever uma proposta de planejamento de ações na fonoaudiologia educacional

Verificar saúde vocal e condições de trabalho de preparadores físicos e técnicos de futebol

Descrever a experiência de fonoaudiólogos em um grupo de Vivência de Voz em um hospital

Verificar a percepção e o conhecimento vocal em um grupo de Vivência de voz

Instrumento de coleta: questionário Casuística: professores do ensino fundamental (N=19) Local: -- (PR)

Instrumento de coleta: observação in loco e entrevista Casuística: preparadores físicos e técnicos de futebol (N=26) Local: -- (SP)

Instrumento de coleta: relatórios das atividades do grupo e observações in loco Casuística: profissionais e trabalhadores de um hospital (N=20) Local: Piracicaba (SP)

Instrumento de coleta: relatórios de grupos de Vivências de Voz Casuística: adolescentes e adultos (N=53) Local: Piracicaba (SP)

Penteado RZ, Silva NB, 201421

Penteado RZ, Stenico E, Ferrador FA, Anselmo NC, Silva PC, Pereira PFA, 200929

Pereira PFA, Penteado RZ, 200736

Verificar a satisfação de fonoaudiólogos atuantes dos NASF e comparar o modelo proposto e atuante pelo Ministério da Saúde

Verificar o conhecimento de educadores sobre atuação fonoaudiológica no ambiente escolar

Oliveira JP, Natal RMP, 201218

Molini-Avejonas DR, Aboboreira Instrumento de coleta: questionário Casuística: fonoaudiólogos do NASF (N=40) MS, Couto MIV, Samelli AG, Local: nacional 201424

Mendonça JE, Lemos SMA, 201111

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 Principais Achados

A utilização do desenho é um fator a ser considerado para possibilitar a expressão, devendo ser mais explorado nas atuações fonoaudiológicas na promoção da saúde

A estratégia de grupo mostrou-se efetiva, proporcionando participação, diálogo e expressão dos participantes, além da transmissão das informações e reflexões desses referentes à saúde vocal

A presença de hábitos inadequados e desconhecimento referentes à saúde vocal ressaltam a importância de atuação fonoaudiológica junto a esses profissionais

Há pouco conhecimento dos professores sobre o processo da alfabetização e desenvolvimento da linguagem escrita. Dessa forma, frisa-se a importância da atuação fonoaudiológica em conjunto com educadores

Grande parte dos profissionais considerou a atuação no NASF abaixo do esperado, além de demonstrarem insatisfação com a infraestrutura e a concepção da sua atuação na atenção básica. Mesmo com as dificuldades, atuam na promoção da saúde, no matriciamento e no suporte aos ACS

Foram realizadas oficinas com os temas de Processamento Auditivo e saúde vocal diante do desconhecimento dos professores acerca dos assuntos. Levantou-se a importância da atuação do fonoaudiólogo na prevenção e promoção da saúde

(continuação)

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,


v. 42, n.1, p. 178-198 jan./mar. 2018 Analisar uma ação de promoção da saúde realizada em sala de espera

Elaborar indicadores clínicos para a constituição do sujeito da escrita

Verificar a partir da queixa vocal referida por professores a prontidão para alterações comportamentais Verificar o conceito de “promoção da saúde” em acadêmicos de um curso de fonoaudiologia Demonstrar a necessidade de inserção do fonoaudiólogo em uma rede municipal

Instrumento de coleta: visita de campo e entrevista semiestruturada Casuística: profissionais, gestores e usuários (N=91) Local: nacional

Instrumento de coleta: relatórios de acadêmicos de fonoaudiologia Casuística: relatórios da população atendida em UBS (N=623) Local: São Paulo (SP)

Instrumento de coleta: questionário (escala URICA-VOZ) Casuística: professores da rede municipal de ensino (N=138) Local: Montes Claros (MG)

Instrumento de coleta: questionários aplicados nos ingressantes e concluintes de um curso de graduação Casuística: estudantes de fonoaudiologia (N=92) Local: --/--

Instrumento de coleta: documentos de atendimento fonoaudiológicos Casuística: documentos (N=1144) Local: Fortaleza (CE)

Reis FV, Brito JR, Santos JN, Oliveira MG, 201433

Reis BP, Freire RMAC, 201439

Rossi-Barbosa LA, Gama ACC, Caldeira AP, 201537

Santos LG, Lemos SMA, 201128

Silva MEML, Brasil CCP, Regis ACF, 20108

Objetivo Conhecer o processo de inclusão de crianças especiais, a comunicação entre as escolas, assim como os profissionais envolvidos

Metodologia

Instrumento de coleta: questionário Casuística: coordenadores e professores de escola de ensino regular e especial (N=48) Local: Belo Horizonte (MG)

Ramos AS, Alves LM, 200816

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 Principais Achados

Necessita-se de contratação de mais profissionais para a atenção primária de saúde. Dentre esses o fonoaudiólogo, para que o acesso da população com distúrbios da comunicação humana seja mais acessível, trazendo melhor qualidade de vida

Existe confusão entre os termos “prevenção e promoção da saúde”. Há necessidade da discussão entre os conceitos desde o início da graduação

A pouca prontidão para mudanças sugere a necessidade da conscientização desses profissionais quanto à saúde vocal. Devem-se realizar estratégias de ações de promoção

É possível utilizar indicadores de forma subjetiva para uso fonoaudiológico. Estes podem auxiliar nas ações de promoção da saúde

A forma problematizadora e participativa permitiu o empoderamento dos sujeitos acerca das questões de saúde. Ressalta-se a eficácia de uma abordagem fonoaudiológica em sala de espera, que deve ser mais repetida

Observou-se grande demanda de atuação fonoaudiológica no ambiente educacional, porém foi relatado pouco conhecimento acerca da atuação fonoaudiológica. Há falta de investimento em aperfeiçoamento dos educadores e orientações aos pais nesse processo

(continuação)

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,

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198 Elaborar indicadores de risco para os sujeitos falantes

Analisar a saúde vocal e condições de trabalho de cantores de bandas de baile

Instrumento de coleta: análise de relatórios fonoaudiológicos Casuística: relatórios fonoaudiológicos de crianças com idade entre 2 e 6 anos (N=422) Local: -- (SP)

Instrumento de coleta: observação in loco, questionário e entrevista Casuística: cantores de Banda de Baile (N= 24) Local: Monte Piracicaba (SP)

Verly FRE, Freire RMAC, 201540

Zambão VR, Penteado RZ, Calçada MLM, 201420

Fonte: Elaboração própria.

Caracterizar a atuação de Fonoaudiólogos em creches

Instrumento de coleta: avaliação da estrutura escolar e elaboração de um planejamento de ações Casuística: funcionários de uma creche e estagiários do curso de Fonoaudiologia (N=32) Local: Belo Horizonte (MG)

Valente P, Ninno CQMSD, Avellar RD, Carvente VM, 200631

Objetivo Verificar qual o impacto de atividades linguístico-discursivas na promoção da saúde em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPI)

Metodologia

Instrumento de coleta: grupo focal e entrevista semiestruturada Casuística: idosos moradores de Instituição de Longa Permanência para Idosos (N=10) Local: região Centro-Sul (PR)

Souza IAL, Massi G, Berberian AP, Guarinello AC, Carnevale L, 201532

Autores e ano

objetivo e principais achados – 2006-2015 Principais Achados

Os hábitos vocais são inadequados e ineficientes. Dessa forma, há necessidade de assessoria e atuação fonoaudiológica junto a esses profissionais, com o intuito de promover a saúde vocal

Verifica-se a necessidade da inserção do fonoaudiólogo na atenção primária, atuando nas ações de promoção da saúde.

É importante a promoção da saúde em creches e escolas e seu planejamento deve ser realizado com base na necessidade dos educadores e da comunidade

O grupo promoveu experiências positivas entre os idosos. Ressalta-se a importância no planejamento de ações da fonoaudiologia nas ILPI com foco em bases dialógicas e empoderamento

(conclusão)

Apêndice A – Artigos selecionados para revisão de literatura nas bases de dados Bireme e SciELO por autor, ano, metodologia,


DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2600

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ARTIGO DE REVISÃO

ABORDAGEM ATUAL DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL NO PERÍODO GRAVÍDICO Fernanda de Moura Soaresa Rafael Monteiro Pereirab Resumo A candidíase vulvovaginal é uma das infecções endógenas mais frequentes que ocorrem durante a vida reprodutiva feminina, entre a puberdade e a menopausa. O objetivo deste estudo foi caracterizar as pesquisas nacionais e internacionais sobre candidíase vulvovaginal durante a gestação. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. O levantamento bibliográfico abrangeu as publicações de 2006 a 2016 presentes nos bancos de dados LILACS e MEDLINE. Para a busca dos artigos foram utilizados os termos presentes nos Descritores em Ciência e Saúde (DeCS): “candidíase vulvovaginal” e “gravidez” e o conector “AND”. Foram identificados 12 artigos que compuseram a amostra do estudo. Os resultados apontaram que o tema é de interesse internacional, com publicações em diferentes países. Concluiu-se que a grande prevalência de candidíase vulvovaginal em gestantes, especialmente colonizadas por Candida albicans, observada nas pesquisas nacionais e internacionais, evidencia a importância de exames rotineiros para as afecções vaginais, independentemente do status sintomático, a fim de garantir melhor assistência à mulher durante seu período gravídico. Palavras-chave: Candidíase vulvovaginal. Gravidez. Saúde pública.

CURRENT APPROACH TO VULVOVAGINAL CANDIDIASIS IN THE PREGNANCY PERIOD Abstract The Vulvovaginal Candidiasis is one of the most frequent endogenous infections during the female reproductive life between the puberty and menopause. The objective of this study was to characterize the national and international researches about Vulvovaginal Candidiasis during the pregnancy. It is a literature integrative review. The bibliographic search Enfermeira. Mestre em Saúde do Adulto e da Criança. Professora do Centro Universitário Christus. Fortaleza, Ceará, Brasil. Biomédico. Especialista em Citologia Clínica, Gestão em Saúde e Hematologia Clínica e banco de Sangue. Biomédico na Secretaria Municipal de Saúde de São João do Piauí. São João do Piauí, Piauí, Brasil. Endereço para correspondência: Fernanda de Moura Soares. Avenida dos Portugueses, 1966, Vila Bacanga. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP: 65065-545. E-mail: fernandasoaresufpi@gmail.com

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comprised publications from 2006 to 2016 in LILACS and MEDLINE databases. In order to search for the articles, the terms present in the Health Sciences Descriptors (DeCS) were used: “Vulvovaginal Candidiasis” and “pregnancy” and the connector “AND”. 12 articles which constitute the sample for the study were identified. The result shows that the theme constitutes international interest, with publications from different countries. In conclusion, the prevalence of Vulvovaginal Candidiasis in pregnant women, specially colonized by Candida albicans, observed in national and international researches, shows the importance of routine exams for vaginal affections, regardless the symptomatic status, in order to grant the best assistance to the woman during her pregnancy period. Keywords: Candidiasis vulvovaginal. Pregnancy. Public health.

ABORDAJE ACTUAL DE LA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL DURANTE LA GESTACIÓN Resumen La candidiasis vulvovaginal es una de las infecciones endógenas más frecuentes que ocurren durante la vida reproductiva femenina, entre la pubertad y la menopausia. El objetivo de este estudio fue caracterizar las investigaciones nacionales e internacionales sobre candidiasis vulvovaginal durante la gestación. Tratase de una revisión integrativa de la literatura. El levantamiento bibliográfico abarcó las publicaciones de 2006 a 2016 presentes en los bancos de datos LILACS y MEDLINE. Para la búsqueda de los artículos fueron utilizaron los términos presentes en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS): “candidiasis vulvovaginal” y “embarazo” y el conector “AND”. Fueron identificados 12 artículos que compusieron la muestra del estudio. Los resultados apuntaron que el tema es de interés internacional, con publicaciones en diferentes países. Concluyóse que la gran prevalencia de candidiasis vulvovaginal en gestantes, especialmente colonizadas por Candida albicans, observada en las encuestas nacionales e internacionales, evidencia la importancia de exámenes de rutina para las afecciones vaginales, independiente del status sintomático, a fin de garantizar mejor asistencia a la mujer durante su período de embarazo. Palabras clave: Candidiasis vulvovaginal. Embarazo. Salud pública.

INTRODUÇÃO A candidíase vulvovaginal é uma das infecções endógenas mais frequentes que ocorrem durante a vida reprodutiva feminina, entre a puberdade e a menopausa. Consiste

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de uma vulvovaginite que atinge a mucosa vaginal e vulvar, causada por fungos do gênero Candida. Esses microrganismos são colonizantes habituais do trato gastrointestinal, que podem, em condições especiais, tornar-se patogênicos1. Durante a gestação, podem ocorrer distúrbios no mecanismo fisiológico do trato genital, como alterações hormonais, que são apontados como estimulantes à proliferação fúngica. O desequilíbrio do número desses microrganismos existentes na vagina resulta em processos infecciosos2. Essas infecções estão associadas às complicações na gestação, o que evidencia a importância do acompanhamento pré-natal para diagnóstico e tratamento adequados3. Como a candidíase vulvovaginal é um relevante problema na saúde das mulheres, é importante que os profissionais, que atuam nessa área, ampliem seus conhecimentos sobre os aspectos atuais que estão sendo abordados sobre essa infecção. Compreender a patologia, bem como a segurança ou riscos de medicamentos usados para tratá-la no período gestacional são importantes medidas para prevenir o desenvolvimento de complicações e sequelas para a mãe e o filho. Desse modo, espera-se que os dados deste estudo possam estimular a atualização, reflexão e a prática dos profissionais de saúde da atenção básica com relação à assistência pré-natal quanto às vaginites ocorrentes durante esse importante período: a gravidez. Nessa perspectiva, emergiu a seguinte questão norteadora: Quais as produções científicas sobre o tema candidíase vulvovaginal durante o período gravídico? O presente estudo objetiva caracterizar as pesquisas nacionais e internacionais sobre candidíase vulvovaginal durante a gestação. MATERIAL E MÉTODOS No presente estudo, foi adotada a revisão integrativa da literatura. Este método de pesquisa permite a incorporação de evidências científicas na prática clínica, com a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre determinado tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada4. Na elaboração dessa revisão, utilizou-se as seguintes etapas: seleção das questões temáticas, estabelecimento dos critérios para seleção da amostra, representação das características da pesquisa original, análise dos dados, interpretação dos resultados e apresentação da revisão. O levantamento bibliográfico foi realizado no Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME), na base de dados Literatura

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Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Para a busca dos artigos foram utilizados os termos presentes nos Descritores em Ciência e Saúde (DeCS): “candidíase vulvovaginal” e “gravidez”, com o conector “AND”. Os critérios para a seleção da amostra foram: artigos disponíveis na íntegra, publicados no período de 2006 a 2016, em periódicos nacionais e internacionais, com idiomas inglês, espanhol ou português e que abordavam a temática. Foram excluídos artigos de revisão de literatura e estudos encontrados em mais de uma base de dados. Dessa forma, identificou-se um total de 567 artigos nas bases de dados. Após seleção pelos critérios de inclusão resultaram 49 estudos. Com a leitura dos títulos e resumos foram excluídos 37 artigos, por não abordarem a temática em questão. Dessa forma, a amostra final foi composta por 12 artigos científicos, distribuídos pelas bases de dados da seguinte forma: oito na LILACS e quatro na MEDLINE. O formulário de coleta de dados desenvolvido foi preenchido para cada artigo da amostra final do estudo. O formulário permitiu a obtenção de informações sobre identificação do artigo e autores; fonte de localização; objetivos, delineamento e características do estudo; análise dos dados, resultados e discussão; e conclusões. Os artigos encontrados foram numerados conforme o ano de publicação e os dados foram analisados segundo os seus conteúdos. RESULTADOS E DISCUSSÃO Em uma avaliação temporal dos estudos selecionados, durante o período de 2006 a 2016, constatou-se que, em todos os anos, foi publicado pelo menos um artigo científico, exceto nos anos 2013 e 2012. O ano de 2011 destaca-se com três publicações e o ano de 2008 com duas publicações; os demais tiveram apenas uma publicação. Com relação à distribuição geográfica, nenhum país destacou-se especificamente, mas verificou-se maior produção no Brasil, com dois estudos, e na Argentina, com também duas publicações. Ainda foram identificados estudos oriundos de países como Canadá, Dinamarca, Áustria, Turquia, Austrália, Reino Unido, Índia e Cuba. Observou-se que os artigos produzidos no Brasil são oriundos de Botucatu, cidade de São Paulo, onde se identificou maior produção de conhecimentos sobre a temática. Quanto ao idioma, nove estudos foram publicados em inglês e três em espanhol, revelando que mesmo os artigos produzidos no Brasil foram publicados em outro idioma e somente um deles foi publicado em periódico nacional. Observa-se, assim, que o interesse pela temática no período era internacional.

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A maioria dos estudos revisados indicam que a candidíase vulvovaginal é considerada a segunda causa mais frequente de vulvovaginites durante o período gravídico, precedida apenas pela vaginose bacteriana5-8. A candidíase vulvovaginal é relativamente comum. A prevalência informada em gestantes oscilou entre 11% e 37%9. No Brasil, a prevalência informada de candidíase vulvovaginal durante a gravidez foi de 11,8%5, em mulheres argentinas foi de 28%7, em turcas constatou-se a prevalência de 37,4%10. Na Índia a frequência de candidíase vaginal durante a gravidez foi de 38%, em que 27% eram sintomáticos e 11%, assintomáticos11. Em outra pesquisa, observou-se que aproximadamente metade das pacientes assintomáticas avaliadas apresentaram algum estado de disfunção vaginal e perto de 30% das pacientes sintomáticas não mostraram nenhuma alteração morfológica do conteúdo vaginal12. Em mulheres grávidas assintomáticas, no Reino Unido, a prevalência de Candida albicans foi de 12,5%9. Percentual semelhante também foi encontrado na Áustria, com 13,5%13, enquanto a Austrália apresentou maior prevalência, com 19,6%14. Quanto às variáveis, observou-se aumento da proporção da infecção em mulheres na faixa etária de 21-30 anos9, em multíparas e mulheres diabéticas11. Além disso, identificou-se que a incidência de infecções durante a gestação eleva-se no terceiro trimestre. Esse achado é valioso para o diagnóstico sindrômico, baseado nas evidências para complementar tratamentos, em caso de infecções, quando se necessita de condutas rápidas6. Em referência à prevalência de cada espécie de Candida, a C. albicans foi a levedura mais frequente nos exsudados vaginais de mulheres grávidas. Uma pesquisa5 revelou que, entre as gestantes com candidíase, 90,4% foram colonizados com Candida albicans, 6,3% Candida glabrata, 1,1% Candida parapsilosis, em concordância com o demonstrado em estudo14 que descreve a presença de Candida spp. em mulheres com candidíase assintomática. Pesquisa realizada com o objetivo de avaliar a sensibilidade aos antifúngicos de uso frequente demonstrou que a C. albicans apresentou sensibilidade ao fluconazol, ketoconazol, itraconazol e nistatina. Somente em Candida glabrata observou-se resistência aos azoles, apresentando sensibilidade apenas à nistatina. Dessa forma, os achados revelaram a importância da identificação da levedura a nível de espécie, particularmente, em caso de falha terapêutica e em infeções reincidivas ou crônicas5. É importante o tratamento de infecções por Candida em mulheres grávidas, e existem medicações seguras que podem ser usadas. Pesquisadores evidenciaram que são inúmeros os estudos com antifúngicos de azoles tópicos que confirmam sua eficácia15.

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Esses medicamentos são comercialmente disponíveis e não exigem prescrição médica. Seu tratamento deve ser realizado em sete dias, visto que a menor duração da terapia está associada às falhas no tratamento. Alternativas a azoles tópicos incluem nistatina tópica e fluconazol oral, que devem ser usados por pacientes que não podem fazer uso de antifúngicos tópicos. Além disso, para o alívio sintomático da vermelhidão ou coceira, o uso em curto prazo de um corticosteroide tópico de baixa potência é considerado seguro durante a gravidez15. Contudo, estudo de coorte nacional desenvolvido na Dinamarca revelou que a utilização de fluconazol por via oral, durante a gravidez, foi associado a um aumento estatisticamente significante de aborto espontâneo em comparação com o risco entre as mulheres não expostas e mulheres com exposição a formulações intravaginais de azoles tópicos durante a gravidez. Além desses achados, constatou-se também que não houve associação significativa entre a exposição ao fluconazol e natimorto. Dessa forma, até que mais estudos possam comprovar as presentes associações, a prescrição cautelosa de fluconazol durante a gravidez pode ser aconselhável16. Estudo realizado na Áustria, sobre o efeito da colonização vaginal assintomática com Candida albicans no início da gestação, com o objetivo de avaliar este efeito na gravidez, constatou que tal colonização está associada ao parto prematuro e baixo peso ao nascer13. Outros autores também corroboram esses achados, ao identificarem, em seus resultados, maior taxa espontânea de parto prematuro em mulheres com candidíase assintomática não tratada, em comparação com aqueles sem candidíase (6,25% versus 2,99%). Além disso, houve uma tendência de redução no nascimento prematuro para aquelas mulheres tratadas com clotrimazol no segundo semestre da gestação. Dessa forma, o estudo revela ser viável e garantido o uso de clotrimazol para evitar parto prematuro em mulheres com candidíase assintomática14. É importante destacar que, durante a gravidez, são produzidas frequentemente infecções do trato genital, que podem estar associadas a complicações maternas e perinatais. Nessa perspectiva, exames de rotina durante o pré-natal e tratamento adequado para a candidíase podem trazer melhorias aos resultados perinatais6-7,11. Por este motivo, é imprescindível o estudo morfológico do conteúdo vaginal, independentemente da presença de sintomas, a fim de detectar disfunções vaginais e assegurar o seguimento clínico-terapêutico racional dessas infecções na atenção primária de saúde da gestante12.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se que a grande prevalência de candidíase vulvovaginal em gestantes, especialmente colonizadas por Candida albicans, observada nas pesquisas nacionais e internacionais, evidencia a importância de exames rotineiros para as afecções vaginais, independentemente do status sintomático, a fim de garantir melhor assistência à mulher durante seu período gravídico. Nesse sentido, a medicina baseada em evidência e a prática de ações altamente específicas favorecem os resultados perinatais. Recomenda-se a continuidade das pesquisas sobre o assunto, a fim de proporcionar quantidade maior de evidências relativas ao tema investigado. Sugere-se a realização de pesquisas no Brasil sobre a temática, tendo em vista que, nos últimos cinco anos, não houveram publicações. Entende-se ser necessário intensificar esforços quanto às práticas preventivas e de tratamento para as infecções vulvovaginais durante a gestação, primando pela melhor assistência à mulher durante seu período gravídico. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Fernanda de Moura Soares e Rafael Monteiro Pereira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Fernanda de Moura Soares e Rafael Monteiro Pereira. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Fernanda de Moura Soares e Rafael Monteiro Pereira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Fernanda de Moura Soares e Rafael Monteiro Pereira. REFERÊNCIAS 1. Holanda AAR, Milian EP, Bezerra CM, Fernandes ACS. Candidíase vulvovaginal: uma revisão de literatura. Femina. 2005;33(5):347-51. 2. Bombardelli MF, Martins ET, Svidzinski TIE. Candidíase vulvovaginal na gravidez. Femina. 2007;35(10):651-5. 3. Xu J, Sobel JD. Candida vulvovaginitis in pregnancy. Curr Infect Dis Rep. 2004;6:445-9. 4. Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64.

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5. Heredia MG, García SD, Copolillo EF, Eliseth MC, Barata AD, Vay CA, et al. Prevalencia de candidiasis vaginal en embarazadas: identificación de levaduras y sensibilidad a los antifúngicos. Rev Argent Microbiol. 2006;38(1):9-12. 6. Barrios NS, Pérez YA, Rodríguez AA. Infecciones durante la gestación en el Hogar Materno de Los Arabos. Rev médica electrón. 2007;29(5). 7. Gondo DCAF, Duarte MTC, Silva MG, Parada CMGL. Abnormal vaginal flora in low-risk pregnant women cared for by a public health service: prevalence and association with symptoms and findings from gynecological exams. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(5):919-27. 8. Gondo F, Silva MG, Polettini J, Tristao AR, Peracoli JC, Witkin SS, et al. Vaginal flora alterations and clinical symptoms in low-risk pregnant women. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(3):158-62. 9. Akinbiyi AA, Watson R, Feyi-Waboso P. Prevalence of Candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in South Yorkshire, Unidet Kingdom. Outcome of a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2008;278(5):463-6. 10. Guzel AB, Ilkit M, Burgut R, Urunsak IF, Ozgunen FT. An evaluation of risk factors in pregnant women with Candida vaginitis and the diagnostic value of simultaneous vaginal and rectal sampling. Mycopathologia. 2011;172(1):25-36. 11. Parveen N, Munir AA, Din I, Majeed R. Frequency of vaginal candidiasis in pregnant women attending routine antenatal clinic. J Coll Physicians Surg Pak. 2008;18(3):154-7. 12. Touzon MS, Gatta C, Menghi C, Eliseht MC, Losada M, Santa Cruz G, et al. Evaluación de la disfunción vaginal en mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas mediante la utilización de los estados vaginales básicos (EVB) y su comparación con el estudio microbiológico convencional. Rev argent microbiol. 2014;46(3):182-7. 13. Farr A, Kiss H, Holzer I, Husslein P, Hagmann M, Petricevic L. Effect of asymptomatic vaginal colonization with Candida albicans on pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(9):989-96. 14. Roberts CL, Rickard K, Kotsiou G, Morris JM. Treatment of asymptomatic vaginal candidiasis in pregnancy to prevent preterm birth: an open-label pilot randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2011;11:18. 15. Soong D, Einarson A. Vaginal yeast infections during pregnancy. Can Fam Physician. 2009;55(3):255-6.

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16. Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Association between use of oral fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA. 2016;315(1):58-67.

Recebido: 23.3.2017. Aprovado: 12.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2492

RELATO DE EXPERIÊNCIA

AÇÃO DE INTERVENÇÃO COM USUÁRIOS DO SUS: UMA ESTRATÉGIA DE HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE DE ALAGOAS Kalina Karla de Morais Velosoa Adriana Araújo Silvab Elayne Vieira dos Santosc Luzia Maria da Guia Malta Pratad Resumo O objetivo deste artigo foi descrever a ação de intervenção em saúde realizada com usuários do Sistema Único de Saúde de um serviço público do estado de Alagoas. Tratou-se de uma pesquisa qualitativa descritiva, tipo relato de experiência. As ações desenvolvidas foram divididas em dois tipos: Roda de Conversa na sala de espera e Oficina de Contação de História com as crianças. Utilizou-se a Análise de Conteúdo como método para qualificar vivências e percepções dos sujeitos envolvidos nas atividades. Os resultados mostraram que a Roda de Conversa contribuiu para o reconhecimento, por parte dos usuários, da sua importância para o fortalecimento do controle social e da cidadania, para compartilhamento de saberes e experiências e empoderamento dos sujeitos. A Contação de História apontou para a importância da viabilização de espaços constantes de prevenção e promoção da saúde voltados ao exercício do acolhimento do público infantil. Concluiu-se que as ações desenvolvidas junto com usuários do Sistema Único de Saúde, em um dos serviços de saúde do estado de Alagoas, atenderam principalmente à diretriz de Defesa dos Direitos do Usuário, da Política Nacional de Humanização, contribuindo para a disseminação de conhecimentos acerca do Sistema e dessa política pública, formando multiplicadores desses saberes, instruindo-os sobre o seu papel de protagonistas e sobre sua corresponsabilidade na gestão do Sistema Único de Saúde. Palavras-chave: Saúde pública. Política Nacional de Humanização. Promoção da saúde. Controle social. Cogestão. Psicóloga. Residente no Programa Multiprofissional em Saúde da Família da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: kalina.psicologia@gmail.com b Graduanda em Serviço Social na Faculdade Raimundo Marinho. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail:adriana.7maceio@gmail.com c Psicóloga. Psicóloga no Núcleo Ampliado em Saúde da Família. Junqueiro, Alagoas, Brasil. E-mail: vieiraelayne@gmail.com d Assistente Social. Mestranda em Ensino na Saúde na Universidade Federal de Alagoas. Assistente Social na Secretaria de Estado da Saúde de Alagoas. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: luziamalta@hotmail.com Endereço para correspondência: Avenida da Paz, número 1174, anexo 8, Setor de Humanização da Saúde, Jaraguá. Maceió, Alagoas, Brasil. CEP: 57022-050. E-mail: luziamalta@hotmail.com a

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INTERVENTION ACTION WITH SUS USERS: A HUMANIZATION STRATEGY IN ALAGOAS HEALTH Abstract The purpose of this article was to describe the action of health intervention performed with users of the Unified Health System of a public service in the state of Alagoas. This was a descriptive, qualitative case study type research. The actions were divided into two types: Conversation Circle in the waiting room and Storytelling with Children. The Content Analysis was used as a method to qualify experiences and perceptions of the subjects involved in the activities. The results showed that the Conversation Circle contributed to the recognition by users of their importance for the strengthening of social control and citizenship, for sharing knowledge and experiences and the empowerment of the subjects. The Storytelling pointed to the importance of enabling constant spaces of prevention and health promotion, and also institutional reception for children. It was possible to conclude that the actions developed together with users of the Unified Health System in one of the health services of the state of Alagoas, mainly addressed the User Rights Defense guideline of the National Humanization Policy, contributing to the dissemination of knowledge about the System and this public policy, forming multipliers of this knowledge, instructing them about their role as protagonists and their co-responsibility in the management of the Unified Health System. Keywords: Public health. National Humanization Policy. Health promotion. Social control. Co-management.

ACCIÓN DE INTERVENCIÓN CON USUARIOS DEL SUS: UNA ESTRATEGIA DE HUMANIZACIÓN EN LA SALUD DE ALAGOAS Resumen El propósito de este artículo fue describir la acción de intervención en salud realizada con usuarios del Sistema Único de Salud de un servicio del estado de Alagoas. Tratóse de una investigación cualitativa descriptiva, tipo relato de experiencia. Las acciones fueron divididas en dos tipos: Rueda de Conversación en la sala de espera y Contación de Historia con los niños. Fue utilizado el Análisis de Contenido como método para calificar vivencias y percepciones de los sujetos involucrados en las actividades. Los resultados mostraron que la Rueda de Conversación contribuyó al reconocimiento por parte de los usuarios de su

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importancia para el fortalecimiento del control social y de la ciudadanía, para compartir los saberes y experiencias y empoderamiento de los sujetos. La Contación de Historia apuntó a la importancia de viabilizar espacios constantes de prevención y promoción de la salud dirigida al ejercicio de la acogida del público infantil. Concluyóse que las acciones desarrolladas junto con usuarios del Sistema Único de Salud, en uno de los servicios de salud del estado de Alagoas, atendieron principalmente a la directriz de Defensa de los Derechos del Usuario, de la Política Nacional de Humanización, contribuyendo para la diseminación de conocimientos sobre el sistema y esa política pública, formando multiplicadores de esos saberes, instruyéndolos sobre su papel de protagonistas y sobre su corresponsabilidad en la gestión del Sistema Único de Salud. Palabras clave: Salud pública. Política Nacional de Humanización. Promoción de la salud. Control social. Cogestión.

INTRODUÇÃO Este artigo relata a experiência vivenciada, no período de estágio obrigatório, por duas graduandas em psicologia de uma universidade pública de Alagoas, e uma graduanda em serviço social de uma instituição de ensino superior privada de Maceió. O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído em 1988, pela Constituição da República Federativa do Brasil1 e regulamentado pela Lei n. 8.080, de 19902, estabelece a saúde, em seu sentido mais amplo, como dever do Estado e direito de todos os cidadãos, devendo, portanto, garantir o acesso integral, universal e igualitário a toda a população brasileira. O Ministério da Saúde, ao pensar na viabilização prática dos princípios que fundamentam o SUS, especialmente para torná-lo um conjunto de ações e serviços mais humanizados, em que o outro é reconhecido como legítimo cidadão de direitos, tendo sua singularidade valorizada, instituiu, em 2003, a Política Nacional de Humanização (PNH). Esta transversaliza as demais políticas que compõem a saúde pública e funciona como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS, envolvendo e corresponsabilizando a sociedade na condução da política de saúde, produzindo principalmente mudanças nos modos de gerir e cuidar3. Dessa forma, a PNH consolida-se como um dispositivo de mudança, em que a humanização é compreendida como a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde4. É uma política pública que se desdobra com base nos princípios da transversalidade e da indissociabilidade entre atenção e gestão, do protagonismo,

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da corresponsabilidade e da autonomia dos sujeitos – trabalhadores, gestores e usuários – e dos coletivos. É orientada por sete diretrizes, a dizer: clínica ampliada; cogestão; acolhimento; valorização do trabalho e do trabalhador; defesa dos direitos do usuário; fomento das grupalidades, coletivos e redes; construção da memória do SUS que dá certo3. A PNH caminha, pois, no sentido da inclusão, na medida em que busca incentivar a construção de coletivos de enfrentamento de relações de poder, trabalho e afeto, que muitas vezes produzem atitudes e práticas desumanizadoras que inibem a autonomia dos profissionais de saúde, em seu trabalho, e dos usuários, no cuidado de si5. Assim, foi pensando o fortalecimento do SUS e da PNH e o estímulo ao protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção em saúde, especialmente os usuários dos serviços, que as estagiárias de psicologia e serviço social do Setor de Humanização da Saúde de Alagoas, sob supervisão da Assistente Social deste, realizaram uma ação de intervenção em saúde como uma estratégia prática para o fomento e o exercício das diretrizes de cogestão e defesa dos direitos dos usuários. A fim de contemplar o propósito da intervenção, foi realizada uma vivência de acolhimento com os usuários e uma apresentação reflexiva sobre a PNH e sua importância para o SUS. Escolheu-se a sala de espera como espaço de prática dessa atividade, haja vista sua potencialidade enquanto território de educação em saúde, onde podem ser desenvolvidos processos educativos e trocas de experiências comuns entre os usuários, possibilitando a interação do conhecimento popular com os saberes dos profissionais de saúde6, além de amenizar o desgaste físico e emocional do tempo de espera pela consulta ou tratamento. Em paralelo a essa atividade também foi desenvolvida, no pátio da instituição, uma vivência de contação de história sobre higiene pessoal com as crianças que estavam no serviço de saúde. Lançou-se mão desse recurso por ser instrumento lúdico potente para a promoção da educação em saúde, capaz de contribuir efetivamente no processo de aprendizagem cognitiva, social e emocional da criança7. Compreende-se que a participação social não pode estar restrita às instâncias formalizadas, devendo ser evidenciada no dia a dia dos serviços. Destarte, mais do que uma intervenção pontual com os usuários do SUS, espera-se que a ação apresentada neste relato de experiência reverbere enquanto centelha, como partícula que se desprende de um e vai tomando outros, possibilitando o encontro das diferenças e a troca de afetos, produzindo sentidos individuais e coletivos, num âmbito ético-estético-político que favoreça o exercício da gestão compartilhada e democrática, num movimento de reorganização dos fluxos de poder e serviços de saúde.

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Assim, o objetivo deste artigo é descrever a ação de intervenção em saúde realizada com usuários do Sistema Único de Saúde de um serviço público do estado. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva, tipo relato de experiência, que visa apresentar uma vivência exitosa, desenvolvida por estagiárias de um serviço público de Alagoas. Ressalta-se a relevância de estudos dessa natureza metodológica, para o campo da produção de conhecimento em saúde, na medida em que se apresentam, objetiva e sistematicamente, como demonstração singular de uma vivência prática, que pode ser positiva ou não, problematizada por meio de um aparato teórico, com potência para fornecer subsídios para o desenvolvimento de outras pesquisas científicas e contribuir com a práxis de profissionais da saúde. Utilizou-se a Análise de Conteúdo (AC) como método para qualificar as vivências e percepções dos sujeitos envolvidos nas atividades8. A fim de sistematizar didaticamente as ações desenvolvidas, elas foram divididas em dois tipos, conforme apresentado a seguir: Sala de Espera e Contação de História. A Sala de Espera com os usuários foi dividida em quatro momentos: Acolhimento, Roda de conversa, Cordel e Mensagem final. No primeiro momento, foi feito o acolhimento dos usuários do serviço com a entrega de um cartão de boas-vindas e explicações sobre o propósito da ação. A roda de conversa foi a metodologia escolhida para apresentar um breve resumo sobre o que é a Política Nacional de Humanização, apontando a sua importância para o SUS. O ato de colocar-se em roda, apresenta caráter emancipatório; constitui espaço coletivo e criativo de produção de novos sujeitos e subjetividades. Também denominado como método Paideia, a roda, tem como proposta trazer para o centro da discussão a repercussão de cada ação sobre a vida humana9. Para tanto, este método visa permanentemente à ampliação da autonomia do usuário dos serviços, bem como auxiliá-lo na sua forma de compreender e agir sobre si mesmo e sobre o mundo. Para auxílio didático da roda, foram distribuídos folhetos informativos criados pelas estagiárias, entre todos aqueles que estavam na sala de espera, contendo um resumo de informações importantes sobre a PNH – conceitos, princípios e diretrizes – e sobre a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde, além de telefones de serviços de saúde úteis para o usuário do SUS. Compartilhar conhecimentos com esse público sobre uma política pública de saúde respaldada na inseparabilidade entre clínica e política e na transversalidade, isto é, no aumento do grau de abertura comunicacional nos grupos e entre os grupos, justificou a escolha em apresentá-la enquanto instrumento de inclusão e mudanças na compreensão e nas práticas de saúde.

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Ao mesmo tempo, abordar elementos do documento que lhes confere direitos e deveres, que garantem o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde, foi de expressiva relevância para fazê-los refletir que assumir o papel de protagonistas numa gestão compartilhada do cuidado em saúde não é um exercício passivo. Longe disso, exige minimamente conhecimentos sobre seus direitos e deveres e capacidade analítica para compreender os cenários sociopolíticos, econômicos e culturais que atravessam a atuação social, pois implica assumir uma postura crítica capaz de engendrar negociações que modifiquem práticas de saúde cristalizadas. O terceiro momento teve a finalidade de reforçar a diretriz de Defesa dos Direitos do Usuário. Para tanto, utilizou-se o cordel “O Dia em que o SUS Visitou o Cidadão” do Ministério da Saúde10. A escolha deste instrumento metodológico sustenta-se na força de seu alcance: por dar conta de uma temática política de forma lúdica, por meio de versos levemente tecidos em linguagem popular; e por ser uma manifestação da cultura nordestina, produzindo sentidos de identificação entre o texto e o leitor alagoano. Para finalizar, foi realizada uma dinâmica de grupo denominada de “Dinâmica das Balas”e, atividade coletiva prática, com o propósito de refletir sobre a importância da alteridade e da solidariedade, ressaltando a relevância da participação ativa de cada usuário para a garantia do controle social e da cogestão do SUS. Para a Oficina de Contação, a história infantil escolhida foi “A Estrelinha Azul”f, de autoria desconhecida, que traz uma reflexão sobre a importância da higiene corporal para a manutenção da saúde, como hábito de vida saudável que deve ser praticado regularmente, a fim de melhorar as condições de vida pessoais da criança, bem como da sua família e da sua comunidade. A escolha dessa história teve o objetivo de apresentar às crianças situações reais, por meio das quais pudessem estabelecer relações entre o desenvolvimento de hábitos de higiene e qualidade de vida, colocando em prática o aprendizado em seu cotidiano. Após a contação foram distribuídos desenhos para colorir, relacionados à história. RESULTADOS E DISCUSSÃO A ação de intervenção foi realizada numa instituição pública de saúde de Alagoas, em dezembro de 2015; foi precedida de uma apresentação sucinta, para os usuários que Dicas de Ciências, Dinâmicas de Grupo. Dinâmica das Balas. Disponível no endereço eletrônico: http://dicasdeciencias. com/2007/04/23/dinamicas-de-grupo/ f Foi construído, pelas estagiárias, um livreto com ilustrações e texto retirados da história infantil “A Estrelinha Azul”. Disponível no endereço eletrônico: http://educadoracristinasouza.blogspot.com.br/2009/06/estrelinha-azul-temahigiene-historinha.html e

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se encontravam na sala de espera, sobre a proposta da atividade. Havia o quantitativo de 22 usuários e todos concordaram em participar. Antes de iniciar as atividades, solicitou-se a autorização dos responsáveis, para que as crianças, que também se encontravam na sala de espera, seguissem com uma das estagiárias para uma atividade que seria realizada no pátio do serviço de saúde. As autorizações foram concedidas. TECENDO ENCONTROS, TROCANDO AFETOS, CONSTRUINDO LAÇOS: A SALA DE ESPERA COMO ESPAÇO POTENTE DE PRODUÇÃO DE SENTIDOS POR MEIO DA RODA DE CONVERSA Na sala de espera, foi realizada uma roda de conversa com os usuários, que foram recebidos com um cartão de boas-vindas. Primeiramente a equipe apresentou-se e falou sobre o objetivo daquela atividade, esclarecendo a livre escolha da participação. Todos se disponibilizaram. Em seguida, foi questionado se os participantes conheciam a Política Nacional de Humanização do SUS. A maioria relatou não ter conhecimento sobre essa política, o que justifica a necessidade de criar espaços para a discussão e visibilidade dessa. Foi abordado, então, o conceito de PNH, apresentando-se seus princípios e diretrizes, enfocando nas diretrizes de Acolhimento e Defesa dos Direitos dos Usuários. O conceito de acolhimento é polissêmico e expressa, em suas diversas definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e “perto de”, isto é, uma atitude dialógica e de inclusão. Assim, explicou-se que o ato de acolher é dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir, aceitar, enfim, dar acolhida11. É nesse sentido de inclusão, aproximação e corresponsabilização que a PNH toma a diretriz de Acolhimento. Não se restringe a ações isoladas ou à dimensão espacial, nem tampouco a uma atitude de bondade ou simpatia dos profissionais, mas sim parte de todo um processo de trabalho em saúde e redes, sendo uma ferramenta para a qualificação da escuta e construção de vínculos. Nesse sentido, buscou-se apresentar o conceito de acolhimento como uma postura ética, que pretende responder, por meio da escuta qualificada, às demandas do usuário que procura o serviço de saúde: no reconhecer de suas necessidades; na formação de vínculos com a equipe de saúde; na produção de redes solidárias; e na corresponsabilização e garantia de acessos. Os participantes relataram que se sentiam muito acolhidos e bem assistidos no serviço de saúde no qual estavam inseridos, apesar de algumas fragilidades da rede, dentre elas: dificuldades de marcação de consultas, exames e alguns procedimentos de média e alta complexidade, devido à quantidade insuficiente de vagas para atendimento da demanda de

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todo o estado; demora dos profissionais da Atenção Básica (AB) na realização do diagnóstico e encaminhamento para o serviço de referência adequado, retardando, assim, o início do tratamento; dificuldade em conseguir transporte sanitário para o deslocamento dos usuários de outros municípios para os locais de tratamento, já que a maioria dos serviços está centralizado em Maceió. Os problemas apontados pelos usuários tornaram claras as fragilidades de acessibilidade aos serviços ofertados pelo SUS, especialmente na AB, evidenciando as lacunas deixadas já na porta de entrada desse sistema, o que possibilita refletir-se que o ordenamento da rede e a coordenação do cuidado, em alguns municípios alagoanos, ainda se constituem em desafios da gestão e do trabalho em saúde. Essa realidade também aponta para a urgência de se disseminar a PNH nesses espaços, como uma política de gestão estratégica capaz de instrumentalizar os atores envolvidos, transformando processos de trabalho e contribuindo para a reorganização do sistema de saúde. Conforme a PNH, para que os sujeitos estejam verdadeiramente implicados nos processos de produção de saúde, exercendo a sua cidadania, é necessário que tenham conhecimento sobre seus direitos como usuários do SUS, e os serviços de saúde devem incentivar o conhecimento desses direitos e assegurar que sejam cumpridos em todas as fases do cuidado, desde a recepção até a alta5. Desse modo, na roda de conversa, enfatizou-se a discussão da Defesa dos Direitos dos Usuários, enquanto dispositivo da PNH, destacando o papel dos sujeitos na garantia de seus direitos e o papel do serviço de saúde na informação e garantia de que esses direitos sejam cumpridos, estimulando a participação social no cotidiano dos serviços de saúde. Também se falou sobre os espaços disponíveis para os usuários do SUS tirarem dúvidas, reivindicarem seus direitos e contribuírem com participação efetiva na construção de um sistema de saúde de qualidade, como os Conselhos Municipal e Estadual de Saúde, a Ouvidoria do SUS, o Disque Saúde, a Defensoria Pública, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (Cievs), e o Ministério Público, além de serviços, como a Farmácia de Medicamentos Excepcionais (Farmex) e Tratamento Fora de Domicílio (TFD). Os contatos desses serviços foram disponibilizados aos participantes. Outro tema abordado na roda foi o quanto o SUS está presente no dia a dia das pessoas, direta ou indiretamente, em todos os níveis de atenção à saúde, desde a água e os alimentos que se consome, cosméticos usados, até medicamentos, exames, cirurgias. Alguns participantes demonstraram surpresa, pois não tinham o conhecimento da dimensão do SUS no seu cotidiano.

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Em seguida, foi feita uma leitura do cordel “O Dia em que o SUS Visitou o Cidadão”, a fim de reforçar a diretriz de Defesa dos Direitos dos Usuários, com a participação de todos na recitação de um trecho, de forma expressiva. Cada participante ganhou um livreto desse cordel. Após esse momento, prosseguiu-se com a vivência de dinâmica de grupo, contemplando a importância da coletividade por meio da Dinâmica das Balas, iniciada com a leitura de um pequeno textog para reflexão, com o objetivo de demonstrar a importância da alteridade e do trabalho em equipe. No serviço de saúde, além dos usuários que participaram das atividades propostas na roda de conversa, alguns profissionais que se encontravam na sala de espera e em setores próximos também foram envolvidos. Foi possível construir um espaço onde todos os participantes tiraram dúvidas, trocaram conhecimentos, falaram das dificuldades e potencialidades do SUS e afirmaram a importância desse tipo de ação para o acesso a informações sobre políticas públicas de saúde, de forma dinâmica. No final, pediu-se aos participantes que descrevessem em uma palavra aquele momento. Destacaram-se as seguintes: “acolhimento”, “informação”, “inclusão”, “gratidão”, “alegria”, “aprendizado”. Assim, é possível dizer que essa roda contribuiu para o reconhecimento, por parte dos usuários, da sua importância para o fortalecimento do controle social e da cidadania, para compartilhamento de saberes e experiências e empoderamento dos sujeitos. OFICINA DE CONTAÇÃO DE HISTÓRIA INFANTIL: O LÚDICO COMO METÁFORA DAS VIVÊNCIAS COTIDIANAS Participaram da Oficina de Contação de História seis crianças, entre as idades de 4 e 9 anos. Todos se sentaram no chão, em círculo. Cada criança se apresentou, falou do seu interesse por histórias infantis e citou a sua preferida. O encantamento que demonstraram por narrativas foi unânime. Em seguida, as crianças foram questionadas se conheciam a história da Estrelinha Azul. Nenhuma delas havia ouvido falar. Seguiu-se com a contação. A todo o momento, elas interagiam com a história, ora fazendo perguntas, ora relacionando-a às suas experiências de vida. Ficaram todo o tempo atentas às gravuras apresentadas a cada nova página. Ao final da contação, foram questionadas sobre o que haviam entendido e, quase ao mesmo tempo, todas responderam que “[...] era importante tomar banho todos os dias, principalmente depois de brincar”. Texto intitulado “A Importância da Solidariedade”, de autoria desconhecida, disponível em mensagens.ws lindas mensagens para momentos especiais, no endereço eletrônico: http://www.mensagens.ws/reflexao/index.php?mensagem=146

g

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Cada criança que participou da contação disse pelo menos uma frase registrada no Quadro 1, que demonstra a efetividade da proposta da atividade, uma vez que compreenderam a mensagem passada pela narrativa e a puderam interpretar, construir ideias relacionadas com suas experiências de vida e formas de ver o mundo, além de socializá-las com o grupo. Quadro 1 – Falas das crianças após contação da história Principais frases ditas pelas crianças após a contação da história 1

“A estrelinha azul não gosta de tomar banho, mas eu gosto.”

2

“Às vezes eu não gosto de tomar banho, porque a água tá muito fria. Aí minha mãe briga comigo igual a Lua brigou com a estrelinha. Agora eu vou tomar banho pra ela [a mãe] não ficar mais triste.”

3

“Tem que tomar [banho] por causa das bactérias.”

4

“Tia, eu já fiz uma coisa que a estrelinha azul fez. Adivinha o que foi? Tomei banho de chuva.”

5

“Minha professora disse que tem que tomar banho e sempre lavar as mãos também por causa da higiene.”

6

“Também tem que escovar os dentes pra não ficar com o dente preto. Tem uma menina na minha escola que tem o dente preto.” Fonte: Elaboração própria.

As falas das crianças tornaram possível perceber-se a importância da literatura como instrumento representativo e comunicativo de múltiplas interpretações e de produção de sentidos, uma vez que a expressão da palavra propriamente dita não pertence a ela mesma, pois seu significado objetivo só se faz quando em relação com a efetiva situação real de discurso12. Constatou-se que as crianças recorreram às experiências pessoais para interpretar a história narrada, demonstrando o quanto o conteúdo dessa mesma literatura pode assumir papel de “metáfora” e influenciar a vivência de cada uma. Isso fica perceptível, por exemplo, na frase 2 do quadro: “Às vezes eu não gosto de tomar banho, porque a água tá muito fria. Aí minha mãe briga comigo igual a Lua brigou com a estrelinha. Agora eu vou tomar banho pra ela [a mãe] não ficar mais triste.” É importante mencionar que esta experiência motivou algumas reflexões sobre a forma como as crianças são acolhidas nos serviços de saúde, pois também são usuárias do SUS. Quando não estão em busca de atendimento ou recuperação da sua própria saúde nesses espaços, estão acompanhando seus pais, cuidadores ou familiares em consultas ou tratamento. Diante do exposto, questiona-se: Que espaços são destinados, nos serviços de saúde, para as crianças? Como esses serviços as acolhem? Percebe-se que existe uma escassez de produções científicas que versem sobre o acolhimento contínuo desse público no SUS, com ressalvas para os casos de desenvolvimento de ações muito pontuais. Este fato supõe a existência de uma possível invisibilidade da criança

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enquanto usuária do serviço, destituída de direitos e deveres, não vista enquanto sujeito produtor de saúde. A experiência prática das autoras, enquanto estagiárias e profissionais do SUS, corrobora essa suposição. Desta forma, este relato também aponta para a importância da viabilização de espaços constantes de prevenção e promoção da saúde voltados ao exercício do acolhimento do público infantil. Ficou bastante evidente, por meio da ação desenvolvida, que pequenas iniciativas, como a contação de histórias, pode gerar vários benefícios, como, por exemplo: aos pais, cuidadores e familiares, proporcionando maior tranquilidade em serem assistidos na sua saúde; aos profissionais do serviço, que também podem executar suas funções com maior aprazibilidade; ao serviço, melhorando as condições de acomodação na sala de espera, não raro bastante cheia; e, principalmente, às próprias crianças que terão acesso às vivências de educação em saúde, podendo ser multiplicadoras desse saber em outros espaços que frequentam, sendo também estimuladas à leitura e à socialização com outras crianças, exercitando a escuta e a fala, despertando sua autonomia e protagonismo, num espaço seguro de produção de saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se que as ações – Roda de Conversa e Oficina de Contação de História – desenvolvidas junto com os usuários do SUS, em um dos serviços de saúde do estado de Alagoas, atenderam principalmente à diretriz de Defesa dos Direitos do Usuário, da PNH, contribuindo para a disseminação de conhecimentos acerca do SUS e dessa política pública, formando multiplicadores desses saberes, instruindo-os sobre o seu papel de protagonistas e sobre sua corresponsabilidade na gestão do SUS. Além disso, num momento em que a saúde brasileira indica a necessidade de mudanças, especialmente no modelo de atenção e gestão, intervenções como essas provocam inovações na produção de saúde, sendo um movimento que contribui para o fortalecimento do SUS, inclusive apresentando possibilidades de realização de outras pesquisas que ressaltem a importância do relato de experiência enquanto método colaborativo de produção de conhecimento científico. Foi possível confirmar a importância do estágio obrigatório para a formação, sendo a integração ensino-serviço um dos caminhos relevantes para a conscientização dos futuros profissionais da saúde acerca do seu papel ético-político. Vale salientar, que os resultados positivos obtidos e a receptividade e necessidade apresentadas pelo serviço de saúde contemplado viabilizaram a proposta de expandir essa

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atividade como uma Roda de Conversa Itinerante, a ser realizada quinzenalmente, com a perspectiva de ser levada posteriormente para outros serviços de saúde do estado de Alagoas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Kalina Karla de Morais Veloso e Luzia Maria da Guia Malta Prata. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Kalina Karla de Morais Veloso, Adriana Araújo Silva e Elayne Vieira dos Santos. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Kalina Karla de Morais Veloso. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Kalina Karla de Morais Veloso e Luzia Maria da Guia Malta Prata. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília; 1988. 2. Brasil. Presidência da República. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília; 1990. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Brasília; 2004. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Grupo de trabalho de Humanização. 2a ed. Brasília; 2012. 5. Brasil. Política Nacional de Humanização – PNH. Brasília; 2013. 6. Rodrigues AD, Dallanora CR, Rosa J, Germani ARM. Sala de espera: um ambiente para efetivar a educação em saúde. Vivências. 2009 Maio;5(7):101-6. 7. Coelho B. Contar histórias: uma arte sem idade. São Paulo: Ática; 1999. 8. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977. 9. Campos GWS. Efeito Paidéia e o campo da saúde: reflexões sobre a relação entre o sujeito e o mundo da vida. Trab educ saúde. 2006;4(1):19-32. 

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10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. O dia em que o SUS visitou o cidadão. Brasília; 2008. 11. Ferreira ABH. Novo dicionário da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1975. 12. Bakhtin M. Problemas da poética de Dostoiévski. 4a ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2008.

Recebido: 19.4.2016. Aprovado: 10.7.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n1.a2738

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RESUMO DE DISSERTAÇÃO

A FORMAÇÃO EM SAÚDE FRENTE ÀS NECESSIDADES DAS PESSOAS IDOSASa Rafael Rodolfo Tomaz de Limab Resumo No Brasil, constata-se um crescimento acentuado da população idosa, onde isso se intensificará nas próximas duas décadas. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência a essa população deve pautar-se em ações desenvolvidas pelas equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). O estudo teve o objetivo de analisar a formação dos profissionais da ESF e do NASF para atender às necessidades das pessoas idosas. Trata-se de uma pesquisa com abordagem qualitativa, realizada em duas etapas e com procedimentos metodológicos distintos. Na primeira etapa, buscou-se analisar como ocorre a abordagem do envelhecimento na formação dos profissionais que atuam na ESF e no NASF, a partir da leitura dos projetos pedagógicos dos seus cursos de formação. A segunda etapa consistiu em compreender, com a realização de grupos focais, a percepção das pessoas idosas atendidas por equipes da ESF e do NASF sobre as suas necessidades, bem como compreender a percepção das mesmas sobre as competências profissionais necessárias para o cuidado que essa parcela da população precisa. Os resultados da primeira etapa revelaram que a formação profissional para o cuidado à saúde da pessoa idosa está pautada exclusivamente na assistência e condução de doenças crônico-degenerativas, como também na identificação e prevenção de danos à saúde. Ademais, a operacionalização dos grupos focais permitiu classificar as necessidades das pessoas idosas participantes do estudo em duas temáticas: Necessidade de boas condições de vida e necessidade de acesso aos serviços de saúde. De acordo com os participantes, os profissionais da ESF e do NASF são bem qualificados para atendê-los, porém não possuem autonomia para solucionar as suas necessidades. Para a resolução dessas necessidades, qualificar os gestores (municipais, estaduais e federais) do setor Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Defendida e aprovada no dia 15 de dezembro de 2017. Orientador Professor Kenio Costa de Lima. Coorientadora Professora Janete Lima de Castro. Disponível em: https://repositorio.ufrn.br/jspui/ handle/123456789/24817 b Bacharel em Saúde Coletiva. Especialista em Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Mestre em Ciências da Saúde. Pesquisador do Observatório de Recursos Humanos em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Endereço para correspondência: Campus Universitário, BR 101, Lagoa Nova. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. CEP: 59078-900. E-mail: limarrt@gmail.com a

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saúde seria o caminho prioritário. Com a realização deste estudo, percebe-se que a discussão acerca da temática do envelhecimento no processo de formação dos profissionais que integram as equipes da ESF e do NASF ainda é incipiente e está desassociada das necessidades de saúde das pessoas idosas. Assim, faz-se necessário preparar pessoas que ofereçam atenção integral à crescente população idosa, conhecendo as suas subjetividades e necessidades, bem como para formular e gerir políticas públicas para a mencionada população que é usuária do SUS. Palavras-chave: Recursos humanos em saúde. Formação profissional em saúde. Saúde da família. Envelhecimento. Saúde do idoso.

HEALTH TRAINING AGAINST THE NEEDS OF ELDERLY PEOPLE Abstract In Brazil, there is a accentuated increase in the elderly population, which will be intensified in the next two decades. Under the Unified Health System (SUS), assistance to this population should be based on actions developed by the Family Health Strategy (ESF) and Family Health Support Center (NASF) teams. The aim of the study was to analyze the training of ESF and NASF professionals to meet the needs of the elderly. It is a qualitative research, carried out in two stages and with different methodological procedures. In the first stage, we sought to analyze how the aging approach occurs in the training of professionals working in the ESF and NASF, from the reading of the pedagogical projects of their training courses. The second stage consisted in understanding the perception of the elderly people assisted by ESF and NASF teams about their needs, as well as their perception about the professional competencies necessary for the care that this portion of the population needs. The results of the first stage revealed that the professional training for the health care of the elderly is based solely on the assistance and conduction of chronic-degenerative diseases, as well as on the identification and prevention of health damages. In addition, the operationalization of the focus groups allowed to classify the needs of the elderly participants of the study in two thematic ones: Necessity of good conditions of life and necessity of access to the health services. According to the participants, the professionals of the ESF and the NASF are well qualified to meet them, however, they do not have the autonomy to solve their needs. To solve these needs, qualifying the (municipal, state and federal) managers of the health sector would be the prioritary path. With the accomplishment of this study, it is noticed that the discussion about the aging issue in the process of training the professionals that integrate the ESF and NASF teams is still incipient and is disassociated with the

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health needs of the elderly. Thus, it is necessary to prepare people who offer integral attention to the growing elderly population, knowing their subjectivities and needs, as well as formulating and managing public policies for the mentioned population that is a SUS user. Keywords: Human resources in health. Health human resource training. Family health. Aging. Health of the elderly.

LA FORMACIÓN EN SALUD FRENTE A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS AYORES Resumen En Brasil, constatase un crecimiento acentuado de la población anciana, que se intensificará en las próximas dos décadas. En el marco del Sistema Único de Salud (SUS), la asistencia a esa población debe guiarse en acciones desarrolladas por los equipos de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) y del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF). El estudio tuvo el objetivo de analizar la formación de los profesionales de la ESF y del NASF para atender las necesidades de las personas ancianas. Tratase de una investigación con abordaje cualitativo, realizada en dos etapas y con procedimientos metodológicos distintos. En la primera etapa, buscóse analizar como ocurre el abordaje del envejecimiento en la formación de los profesionales que actúan en la ESF y en el NASF, a partir de la lectura de los proyectos pedagógicos de sus cursos de formación. La segunda etapa consistió en comprender, con la realización de grupos focales, la percepción de las personas ancianas atendidas por equipos de la ESF y del NASF sobre sus necesidades, así como comprender la percepción de las mismas sobre las competencias profesionales necesarias para el cuidado que esa parcela de la población necesita. Los resultados de la primera etapa revelaron que la formación profesional para el cuidado de la salud de la persona anciana está pautada exclusivamente en la asistencia y conducción de enfermedades crónico-degenerativas, así como en la identificación y prevención de daños a la salud. Además, la operacionalización de los grupos focales permitió clasificar las necesidades de las personas mayores participantes del estudio en dos temáticas: Necesidad de buenas condiciones de vida y necesidad de acceso a los servicios de salud. De acuerdo con los participantes, los profesionales de la ESF y del NASF son bien calificados para atenderles, pero no poseen autonomía para solucionar sus necesidades. Para la resolución de esas necesidades, calificar a los gestores (municipales, estatales y federales) del sector salud sería el camino prioritario. Con la realización de este estudio, percibese que la discusión acerca de la temática del envejecimiento en el proceso de formación de los profesionales que integran los equipos

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de la ESF y del NASF todavía es incipiente y está desasociada de las necesidades de salud de las personas ancianas. Así, es necesario preparar personas que ofrezcan atención integral a la creciente población anciana, conociendo sus subjetividades y necesidades, así como para formular y gestionar políticas públicas para la mencionada población que es usuaria del SUS. Palabras clave: Recursos humanos en salud. Capacitación de recursos humanos en salud. Salud de la família. Envejecimiento. Salud del anciano.

Recebido: 3.2.2018. Aprovado: 3.2.2018. Publicado: 12.10.2018.

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DIRETRIZES PARA AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos. Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista. CATEGORIAS ACEITAS: 1 Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a 20 páginas). 2 Artigos Originais de Temas Livres: 2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas); 2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas); 2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas). 3

Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

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Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5 Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas). 6

Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7 Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas). 8 Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

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EDITORIAL De responsabilidade dos editores, pode também ser redigido por um convidado, mediante solicitação do editor geral (1 a 3 páginas). ORIENTAÇÕES AOS AUTORES ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA SUBMISSÃO Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores. INSTRUÇÕES GERAIS PARA ENVIO Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguirão a ordem de recebimento e deverão obedecer aos seguintes critérios de apresentação: a) todas as submissões devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrônico de Editoração de Revista (SEER). Preenchimento obrigatório dos metadados, sem os quais o artigo não seguirá para avaliação; b) as páginas do texto devem ser formatadas em espaço 1,5, com margens de 2 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, página padrão A4, numeradas no canto superior direito; c) os desenhos ou fotografias digitalizadas serão encaminhados em arquivos separados; d) o número máximo de autores por manuscrito científico é de seis (6). ARTIGOS Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência. Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português. Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês. Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página II


independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESUMOS Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. Não incluir referências ou informação pessoal. ILUSTRAÇÕES E TABELAS Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com processador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor. Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]). No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados. Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de AIDS por região geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título. ÉTICA EM PESQUISA Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos. REFERÊNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes. III


As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto. As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponíveis em http:// www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br. Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al. Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIVRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESE E DISSERTAÇÃO Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET Autores ou sigla e/ou nome da instituição principal. Título do documento ou artigo. Extraído de [endereço eletrônico], acesso em [data]. Exemplo: Comissão de Residência Médica do Hospital IV


Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Revista Baiana de Saúde Pública

Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano. Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas. As contribuições encaminhadas só serão aceitas para apreciação pelos editores e revisores se atenderem às normas da revista.

Endereço para contato: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Endereço para submissão de artigos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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GUIDELINES TO THE AUTHORS The Public Health Journal of Bahia (RBSP), a quarterly official publication of the Health Secretariat of the State of Bahia (Sesab), publishes contributions on aspects related to population’s health problems, health system services and related areas. It accepts for publication written contributions, preferably in Portuguese, according to the RBSP standards, following the order of approval by the editors. Peer experts in the areas related to the topics in question evaluate the papers. The manuscripts must be exclusively destined to RBSP, not being allowed its simultaneous submission to another periodical, neither of texts nor illustrations and charts, in part or as a whole. The published articles belong to the journal. Thus, the copyright of the article is transferred to the Publisher. Therefore, it is strictly forbidden partial or total copy of the article in the mainstream and electronic media without previous authorization from the RBSP. They must also mention articles about the topics published in this Journal. ACCEPTED CATEGORIES: 1 Theme articles: critical review or result from empirical, experimental or conceptual research about a current subject defined by the editorial council (10 to 20 pages). 2 Free theme original articles: 2.1 research: articles presenting final results of scientific researches (10 to 20 pages); 2.2 essays: articles with a critical analysis on a specific topic (5 to 8 pages); 2.3 review: articles with a critical review on literature about a specific topic, requested by the editors (8 to 15 pages). 3 Communications: reports on ongoing research, programs and technical reports (5 to 8 pages). 4 Theses and dissertations: abstracts of master degree’ dissertations and doctorate thesis/ licensure papers defended and approved by Brazilian universities (2 pages maximum). The abstracts must be sent with the official title, day and location of the thesis’ defense, name of the counselor and an available place for reference. 5 Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages). 6 Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages). 7 Letter to the editor: comments about published material (2 pages). 8 Documents: of official organization about relevant topics (8 to 10 pages).

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EDITORIAL The editors are responsible for the editorial, however a guest might also write it if the general Revista Baiana de Saúde Pública

editor asks him/her to do it (1 to 3 pages). GUIDELINES TO THE AUTHORS CHECK ITEMS FOR SUBMISSION As part of the submission process all the authors are supposed to verify the submission guidelines in relation to the items that follow. The submissions that are not in accordance with the rules will be sent back to the authors. GENERAL INSTRUCTIONS FOR SENDING MATERIAL The editors must evaluate the papers and the revisers will follow the order of receipt and shall abide by the following criteria of submission: a) all the submissions must be made by the publisher online submission system (SEER). The metadata must be filled in. Failure to do so will result in the nonevaluation of the article; b) the text pages must be formatted in 1.5 spacing, with 2 cm margins, Times New Roman typeface, font size 12, A4 standard page, numbered at top right; c) drawings and digital pictures will be forwarded in separate files; d) the maximum number of authors per manuscript is six (6). ARTICLES Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence. Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions. Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English. Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction – containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article. VII


ABSTRACTS The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information. ILLUSTRATIONS AND TABLES The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Word for Windows” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP). Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source. On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]). On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed. The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region – Brazil – 1986-1997). Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title. RESEARCH ETHICS Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section. REFERENCES Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources. The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time. Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

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References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Revista Baiana de Saúde Pública

Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br. When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al. Examples: a) BOOK Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) BOOK CHAPTER Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTICLE Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) THESIS AND DISSERTATION Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS Author and/or name of the main institution. Title of document or article. Obtained from [electronic address], accessed on [date]. Example: Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal IX


communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication, include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year. When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables. The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

Contact us Address: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br To submit an article access: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos. Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista. CATEGORÍAS ACEPTAS: 1

Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2 Artículos originales de temas libres: 2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas); 2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas); 2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas). 3 Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas). 4 Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas). Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta. 5 Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas). 6 Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas). 7 Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas). 8 Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

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EDITORIAL De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas). ORIENTACIONES A LOS AUTORES ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores. INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación: a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación; b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho; c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados; d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6). ARTÍCULOS Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia. Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués. Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés. Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias. XII


Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESÚMENES Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal. ILUSTRACIONES Y TABLAS Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor. En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]). En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados. Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos. REFERENCIAS Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes. XIII


Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto. Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito. Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br. Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al. Ejemplos: a) LIBRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIBRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTÍCULO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESIS Y DISERTACIÓN Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET Autores o sigla y/o nombre de la institución principal. Título del documento o artículo. Extraído de [sitio electrónico], consultado en [fecha]. Ejemplo: XIV


Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. Revista Baiana de Saúde Pública

ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año. Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas. Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

Dirección para contacto: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Dirección para envío de artículos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

Revista Baiana de Saúde Pública

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA – RBSP 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343

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ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE TRABALHADORES COM CÂNCER EM UMA REGIÃO DE FRUTICULTURA IRRIGADA CONCEPÇÕES E PRÁTICAS DE INTEGRALIDADE EM SAÚDE NO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA RELAÇÃO INTERTEXTUAL ENTRE SLOGANS E PRODUÇÃO CIENTÍFICA NO CAMPO DO HIV/AIDS ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA E MORBIMORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS EVITÁVEIS EM PEQUENOS MUNICÍPIOS FATORES ASSOCIADOS À OCORRÊNCIA DO PARTO CESÁREO EM UM HOSPITAL PÚBLICO DA BAHIA IMPACTO DE UMA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL NAS PRÁTICAS ALIMENTARES DE ESTUDANTES DE UMA ESCOLA PARTICULAR QUALIDADE DE VIDA EM IDOSOS DIABÉTICOS ASSISTIDOS NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA PRÁTICAS DE AUTOCUIDADO EM SAÚDE BUCAL DE USUÁRIOS DO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA DIFICULDADES E FACILIDADES NO PROCESSO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA CUIDADO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE JUNTO À POPULAÇÃO MASCULINA ARTIGOS DE REVISÃO FONOAUDIOLOGIA E PROMOÇÃO DA SAÚDE: REVISÃO INTEGRATIVA ABORDAGEM ATUAL DA CANDIDÍASE VULVOVAGINAL NO PERÍODO GRAVÍDICO RELATO DE EXPERIÊNCIA AÇÃO DE INTERVENÇÃO COM USUÁRIOS DO SUS: UMA ESTRATÉGIA DE HUMANIZAÇÃO NA SAÚDE DE ALAGOAS RESUMO DE DISSERTAÇÃO A FORMAÇÃO EM SAÚDE FRENTE ÀS NECESSIDADES DAS PESSOAS IDOSAS

RBSP v. 42 n. 1 - jan. / mar. 2018  

http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp/issue/view/173

RBSP v. 42 n. 1 - jan. / mar. 2018  

http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp/issue/view/173

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