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ISSN 0100-0233 ISSN (online) 2318-2660

v. 41 n. 3 jul./set. 2017

Secretaria da SaĂşde do Estado da Bahia


REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia EXPEDIENTE | CREDITS | CRÉDITOS

Rui Costa – Governador do Estado da Bahia Fábio Vilas-Boas – Secretário da Saúde ENDEREÇO • Secretaria da Saúde do

Estado da Bahia Address 4a Avenida, n. 400 – Plataforma 6, Lado B, 4o andar, Sala 400 Dirección Centro Administrativo da Bahia – CAB - Salvador – Bahia – Brasil CEP: 41.745-002 Tel/Fax: 71 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br http://rbsp.sesab.ba.gov.br/

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CONSELHO EDITORIAL

Editorial Board

Rev. baiana saúde pública

Salvador

v. 41

n. 3

p. 551-822

jul./set. 2017


ISSN: 0100-0233 ISSN (on-line): 2318-2660

Governo do Estado da Bahia Secretaria da Saúde do Estado da Bahia INDEXAÇÃO | INDEXING | INDEXACIÓN Periódica: Índice de Revistas Latinoamericanas em Ciências (México) Sumário Actual de Revista, Madrid LILACS-SP – Literatura Latinoamericana em Ciências de La Salud – Salud Pública, São Paulo Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Yayá Comunicação Revisão de provas | Proofreading | Revisión de pruebas: Yayá Comunicação Revisão técnica | Technical review | Revisión técnica: Lucitânia Rocha de Aleluia Tradução/revisão inglês | Translation/review english | Revisión/traducción inglés: Yayá Comunicação Tradução/revisão espanhol | Translation/review spanish | Traducción/revisión español: Yayá Comunicação Editoração eletrônica | Electronic publishing | Editoración electrónica: Yayá Comunicação Capa | Cover | Tapa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Solar do século XVIII) Fotos | Photos | Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos) Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral Tiragem – 100 exemplares | Circulation – 100 copies | Tirada – 100 ejemplares Distribuição – gratuita | Distribution – free of charge | Distribución – gratuita Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública is associated to Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública es asociada a la Associação Brasileira de Editores Científicos

Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 41, n. 3, jul./set. 2017 Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2017. Trimestral. Publicado também como revista eletrônica. ISSN 0100-0233 E-ISSN 2318-2660 1. Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT

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S U M Á R I O

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EDITORIAL | EDITORIAL | EDITORIAL 557 Lucitânia Rocha de Aleluia ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES FREE THEMED ORIGINAL ARTICLES ARTÍCULOS ORIGINALES DE TEMAS LIBRES PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À INSEGURANÇA ALIMENTAR

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PREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH FOOD INSECURITY PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS A LA INSEGURIDAD ALIMENTARIA Danilo Santos Oliveira, Fran Demétrio, Micheli Dantas Soares, Flávia Conceição dos Santos Henrique, Lígia Amparo-Santos CARACTERIZAÇÃO DAS CANTINAS COMERCIAIS DE ESCOLAS ESTADUAIS NO MUNICÍPIO DE ARACAJU, SERGIPE

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CHARACTERIZATION OF STATE PUBLIC SCHOOLS CANTEENS IN THE CITY OF ARACAJU, SERGIPE CARACTERIZACIÓN DE LAS CANTINAS COMERCIALES DE ESCUELAS ESTADUALES EN EL MUNICIPIO DE ARACAJU, SERGIPE Mariane Ferreira dos Santos, Andhressa Araújo Fagundes, Cristine Garcia Gabriel SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS NA PRIMEIRA INFÂNCIA EM CRECHES DE SALVADOR, BAHIA

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ORAL HEALTH STATUS OF EARLY CHILDHOOD CHILDREN FO DAY CARE CENTERS IN SALVADOR, BAHIA SITUACIÓN DE SALUD BUCAL DE NIÑOS EN LA PRIMERA INFANCIA EN GUARDERÍAS DE SALVADOR, BAHIA Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabral, Eduardo Luiz Andrade Mota, Maria Cristina Teixeira Cangussu, Maria Isabel Pereira Vianna BULLYING NA ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO COM BRASILEIROS E PORTUGUESES

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BULLYING DURING ADOLESCENCE: A STUDY WITH BRAZILIANS AND PORTUGUESE BULLYING EN LA ADOLESCENCIA: UN ESTUDIO BRASILEÑOS Y PORTUGUESES Wanderlei Abadio de Oliveira, Jorge Luiz da Silva, Julliane Messias Cordeiro Sampaio, Beatriz Oliveira Pereira, Marta Angélica Iossi Silva EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA FRENTE À TESTAGEM E AO ACONSELHAMENTO DAS IST, HIV-AIDS

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FAMILIAR HEALTH TEAMSBEFORETHETESTINGANDADVISINGON STI, HIV-AIDS EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR ADELANTEEXAMEN Y ORIENTACIÓNDE LAS ITS, EL VIH-SIDA Emily Sales Sala Gomes, Wedna Cristina Marinho Galindo O ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO: PAPEL PROFISSIONAL

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THE NURSES IN HIGH-RISK PRENATAL CARE: PROFESSIONAL ROLE EL ENFERMERO EN PRENATAL DE ALTO RIESGO: ROL PROFESIONAL Antonio Rodrigues Ferreira Junior, José Tadeu de Oliveira Filho, Maria Eunice Nogueira Galeno Rodrigues, Rosalice Araújo de Sousa Albuquerque, Danielle d’Ávila Siqueira, Francisca Alanny Araújo Rocha FATORES RELACIONADOS À SAÚDE PÚBLICA E AO SANEAMENTO BÁSICO EM COMUNIDADE RURAL DE BARREIRAS, BAHIA, BRASIL FACTORS RELATED TO PUBLIC HEALTH AND BASIC SANITATION IN RURAL COMMUNITY OF BARREIRAS, BAHIA, BRASIL FACTORES RELACIONADOS A LA SALUD PÚBLICA Y AL SANEAMIENTO BÁSICO EN COMUNIDAD RURAL DE BARRERAS, BAHIA, BRASIL Arthur Kolling Neto, Gabriel Macêdo dos Anjos, Rhaiane de Santana Brandolff, Tamires Pereira Goés, Julia Ferreira da Silva

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EFEITOS DA PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS NO ANTES, DURANTE E DEPOIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA: ESTUDO RANDOMIZADO E CEGO

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EFFECTS OF POSITIVE PRESSURE ON RESPIRATORY TRACT IN BARIATRIC SURGERY PRE-, INTRA- AND POSTOPERATIVE: A RANDOMIZED AND BLINDED STUDY EFECTOS DE LA PRESIÓN POSITIVA EN LAS VÍAS AÉREAS EN PRE, INTRA Y POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA: ESTUDIO RANDOMIZADO Y CEGO Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Fabiana Sobral Peixoto-Souza, Irineu Rasera Junior, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Eli Maria Pazzianotto-Forti REPERCUSSÕES DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA NA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: UM ESTUDO DE CASO

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REPERCUSSIONS OF BOLSA FAMÍLIA PROGRAM ON FOOD AND NUTRITION SECURITY: A CASE STUDY REPERCUSIONES DEL PROGRAMA BOLSA FAMILIA EN LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL: UN ESTUDIO DE CASO André Souza Suzart, Aldo Pacheco Ferreira, Maria Helena Barros de Oliveira, Gyselle Cynthia Silva Meireles Lemos, Gefter Thiago Batista Correa, Renato José Bonfatti PERCEPÇÃO DE GESTANTES E PUÉRPERAS ACERCA DO PARTO DOMICILIAR PLANEJADO

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PERCEPTION OF PREGNANT WOMEN AND PUERPERAE ABOUT PLANNED HOME BIRTH PERCEPCIÓN DE MUJERES EMBARAZADAS Y PUÉRPERAS SOBRE EL PARTO DOMICILIARIO PLANIFICADO Amanda Vieira de Oliveira, Kamyla Félix Oliveira dos Santos, Karla Maria Duarte Silva Oliveira, Cristiani Garrido de Andrade, Isabelle Cristinne Pinto Costa, Fabiana Medeiros de Brito USO DO RÁDIO PARA EDUCAÇÃO EM SAÚDE: PERCEPÇÃO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

734

USE OF RADIO TO HEALTH EDUCATION: PERCEPTION OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT USO DE LA RADIO PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD: PERCEPCIÓN DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD Benazir Benício da Silva, Samantha Quitête Travasso, Danielli Gavião Mallmann, Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos PERFIL DOS ATENDIMENTOS POR CAUSAS EXTERNAS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE SERGIPE

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PROFILE OF EXTERNAL CAUSES ATTENANCE IN A REFERENCE HOSPITAL IN SERGIPE PERFIL DE ATENDIMIENTOS POR CAUSAS EXTERNAS EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA DE SERGIPE Ândria Silveira Almeida, Thaynara Fontes Almeida, Fabricio Nicacio Ferreira, Andrezza Marques Duque ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES EM SAÚDE DAS TRAVESTIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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MEETING THE HEALTH NEEDS OF TRANSVESTITES IN PRIMARY CARE EL ATENDIMIENTO DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LAS TRAVESTIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Juliana de Freitas Amorim, Éneas Rangel Teixeira ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE ARTÍCULO DE REVISIÓN EPIDEMIOLOGIA SOCIAL APLICADA ÀS INTOXICAÇÕES HUMANAS

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SOCIAL EPIDEMIOLOGY APPLIED TO HUMAN INTOXICATIONS EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL APLICADA A LAS INTOXICACIONES HUMANAS Mayrla de Sousa Coutinho, Sayonara Maria Lia Fook COMUNICAÇÃO COMMUNICATION COMUNICACIÓN AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DAS VARIÁVEIS DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL NO RECIFE EVALUATION OF THE COMPLETION OF THE SURVEILLANCE OF INFANT DEATH’S INVESTIGATION RECORD VARIABLES IN RECIFE EVALUACIÓN DEL RELLENO DE LAS VARIABLES DE LA FICHA DE INVESTIGACIÓN DE VIGILANCIA DEL ÓBITO INFANTIL EN RECIFE Cristine Vieira do Bonfim, Aline Luzia Sampaio Guimarães, Conceição Maria de Oliveira

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RELATOS DE EXPERIÊNCIA EXPERIENCE REPORTS RELATOS DE EXPERIENCIA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DE RISCO NOS PROCESSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM UNIDADE TERAPIA INTENSIVA

804

IMPLEMENTATION OF RISK MANAGEMENT TO THE PROCESSES RELATED TO DRUGS USED IN INTENSIVE CARE UNIT APLICACIÓN DE LA GESTIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESOS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Leticia Prince Pereira Pontes, Tania Pavão Oliveira Rocha, Raquel Pereira Diniz, Gysllne Melo Coelho Brito EXERCITANDO O CORPO E ALEGRANDO A ALMA: RELATO DE EXPERIÊNCIA SOBRE INCENTIVO À ATIVIDADE FÍSICA

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EXERCISING THE BODY AND CHEERING THE SOUL: EXPERIENCE REPORT ABOUT THE INCENTIVE TO PHYSICAL ACTIVITY EJERCITANDO EL CUERPO Y ALEGRANDO EL ALMA: RELATO DE EXPERIENCIA SOBRE INCENTIVO A LA ACTIVIDAD FÍSICA Natiene Ramos Ferreira da Silva, Jéssica Ribeiro da Paixão Takenami, Maria do Carmo de Santana, Elizabeth Leite Barbosa, Giselle de Carvalho Brito DIRETRIZES PARA AUTORES GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2861

Revista Baiana de Saúde Pública

E D I T O R I A L

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A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP) cada vez mais se consolida como um periódico de grande relevância para a Saúde Pública, com a publicação de estudos, diversos em sua temática e produzidos por pesquisadores das várias regiões do país. A edição do v. 41, n. 3, traz várias questões ligadas à temática de publicação da Revista. No artigo intitulado “Prevalência e Fatores Associados à Insegurança Alimentar”, o objetivo é identificar a prevalência de insegurança alimentar segundo características sociodemográficas, econômicas e sanitárias de famílias residentes em um bairro popular do município investigado. O artigo “Caracterização das Cantinas Comerciais de Escolas Estaduais no Município de Aracaju, Sergipe” tem o foco do trabalho direcionado aos alimentos e às bebidas comercializados em cantinas de escolas públicas estaduais, localizadas no município de Aracaju, Sergipe, e analisa se estavam de acordo com o recomendado pela Portaria Interministerial n. 1.010, de 2006. No foco da saúde bucal, o artigo “Situação de Saúde Bucal de Crianças na Primeira Infância em Creches de Salvador, Bahia” coloca em relevo a temática da cárie, considerada como um grande problema de saúde pública no Brasil. Objetiva descrever a situação de saúde bucal no exame inicial de crianças de 4 a 30 meses de idade, participantes de estudo de coorte prospectivo realizado para analisar a associação entre fatores de risco sociodemográficos e comportamentais e a ocorrência de cárie dental. Na direção de analisar a saúde escolar do adolescente, destaca-se o artigo “Bullying na Adolescência: um Estudo com Brasileiros e Portugueses”, que objetiva identificar a prevalência e as características de vitimização por bullying entre estudantes brasileiros e portugueses de acordo com a idade, o sexo e o ano escolar. Para tanto, realiza-se um estudo transversal com 182 estudantes − sendo 107 brasileiros e 75 portugueses − que frequentam o 5º e o 6º ano escolar entre o final do ano de 2012 no Brasil e o início de 2013 em Portugal. Nesta edição, a atuação do Programa Saúde da Família é o objeto do estudo intitulado “Equipes de Saúde da Família Frente à Testagem e ao Aconselhamento das IST, HIV-AIDS”, que tem o objetivo de investigar como as equipes de saúde da família têm lidado com a tarefa de ofertar testagem e aconselhamento em casos de Infecções Sexualmente Transmissíveis, contaminação pelo vírus da imunodeficiência adquirida e AIDS. No artigo “O Enfermeiro no Pré-Natal de Alto Risco: Papel Profissional”, objetiva-se conhecer o papel do enfermeiro no atendimento ao pré-natal de alto risco realizado na atenção secundária.

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Sob o título “Fatores Relacionados à Saúde Pública e ao Saneamento Básico em Comunidade Rural de Barreiras, Bahia, Brasil”, objetiva-se realizar um levantamento sobre os serviços de saneamento prestados pelo município, identificando-se o perfil socioeconômico, as condições sanitárias e sua interferência na vida dos moradores da comunidade de Riachinho, zona rural de Barreiras, Bahia, Brasil. O artigo “Efeitos da Pressão Positiva nas Vias Aéreas no Antes, Durante e Depois da Cirurgia Bariátrica: Estudo Randomizado e Cego” investiga os efeitos da aplicação de pressão positiva antes, durante e depois do procedimento cirúrgico − em obesos submetidos à cirurgia bariátrica, sobre volumes e capacidades pulmonares e mobilidade toracoabdominal. No artigo que tem como título “Repercussões do Programa Bolsa Família na Segurança Alimentar e Nutricional: um Estudo de Caso”, o estudo investiga os impactos do PBF quanto aos aspectos de segurança alimentar e nutricional. Trata-se de estudo transversal de base populacional. O artigo intitulado “Percepção de Gestantes e Puérperas Acerca do Parto Domiciliar Planejado” coloca em evidência a prática milenar de proporcionar a humanização desse evento com a participação ativa das parturientes. Nesse sentido, o estudo objetiva conhecer a percepção de gestantes e puérperas sobre o parto domiciliar planejado. No que se refere aos meios de comunicação propagadores e a ferramenta para a educação e saúde, o artigo com o título “Uso do Rádio para Educação em Saúde: Percepção do Agente Comunitário de Saúde” identifica as opiniões dos Agentes Comunitários de Saúde sobre o uso do rádio como ferramenta para a realização da educação em saúde. Trata-se de estudo descritivo, exploratório, de abordagem qualitativa, realizado com Agentes Comunitários de Saúde em Recife, Pernambuco, Brasil. O artigo “Perfil dos Atendimentos por Causas Externas em um Hospital de Referência de Sergipe” realiza um estudo transversal com abordagem retrospectiva no ano de 2013. Objetiva-se identificar o perfil dos atendimentos por causas externas a pacientes da região de Lagarto, Sergipe, Brasil. Esta edição contempla um tema de grande importância para o setor saúde, discutido na atenção primária. O artigo “Atendimento das Necessidades em Saúde das Travestis na Atenção Primária” desenvolve uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo descritiva. A coleta de dados ocorre nos meses de abril e maio de 2013, quando são realizadas entrevistas semiestruturadas com travestis. Por sua vez, o artigo de revisão intitulado “Epidemiologia Social Aplicada às Intoxicações Humanas” objetiva analisar textos publicados em periódicos científicos acerca das intoxicações humanas, a fim de esclarecer o processo de adoecimento e a adequada tomada

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de decisão à luz dos pressupostos das teorias de Epidemiologia Social e da Teoria da História Natural da Doença. Trata-se de estudo com abordagem qualitativa que adota o método de revisão integrativa. A comunicação intitulada “Avaliação do Preenchimento das Variáveis da Ficha de Investigação da Vigilância do Óbito Infantil no Recife” tem como objetivo avaliar a completitude da ficha de investigação do óbito infantil. Estudo descritivo, baseado na análise das fichas da vigilância do óbito infantil, entre 2011 e 2014, de residentes no Recife, Pernambuco. O relato de experiência intitulado “Implantação da Gestão de Risco nos Processos Relacionados a Medicamentos Utilizados em Unidade Terapia Intensiva” objetiva implantar a gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos utilizados em terapia intensiva na área de Farmacovigilância. Já o relato de experiência com o título “Exercitando o Corpo e Alegrando a Alma: Relato de Experiência sobre Incentivo à Atividade Física” apresenta, como alternativa para promover a mudança da prática assistencial em saúde, a reorganização de todo o sistema, sendo a implementação da Atenção Básica uma das principais estratégias para alcançar esse objetivo. O estudo descreve a experiência de residentes multiprofissionais em Saúde da Família na condução de um grupo de atividade física com usuários de uma unidade básica de saúde. Desejamos a você uma leitura reflexiva e inspiradora. Lucitânia Rocha de Aleluia Editora Executiva

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2380

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À INSEGURANÇA ALIMENTAR Danilo Santos Oliveiraa Fran Demétriob Micheli Dantas Soaresb Flávia Conceição dos Santos Henriqueb Lígia Amparo-Santosc Resumo A segurança alimentar tem sido considerada um importante indicador de saúde, uma vez que o seu comprometimento no nível domiciliar tem mostrado sérias repercussões nas condições de saúde e nutrição das populações atingidas. Este estudo tem como objetivo identificar a prevalência de insegurança alimentar segundo características sociodemográficas, econômicas e sanitárias de famílias residentes em um bairro popular do município investigado. Trata-se de estudo transversal de caráter exploratório e descritivo-analítico, realizado em um município do Recôncavo da Bahia, Brasil, no período de dezembro de 2011 a maio de 2012. A amostra incluiu 445 famílias da área urbana do município de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Utilizou-se a proporção e o teste qui-quadrado, respectivamente, na análise descritiva e estratificada dos dados. A prevalência de insegurança alimentar identificada entre as famílias foi de 23,8%. Dentre as características sociodemográficas, econômicas e sanitárias, cor de pele preta (p=0,037), baixa renda do chefe (p<0,001), baixa renda familiar (p<0,001), gasto mensal com a alimentação entre R$ 87,74 e R$ 175,49 (p=0,017), baixa escolaridade (p=0,001), beneficiário do Programa Bolsa Família (p<0,001), desempregado ou aposentado/pensionista (p<0,001) e não tratamento de água para consumo (p<0,001) estiveram associadas à maior prevalência de insegurança alimentar. Concluiu-se que a prevalência de insegurança alimentar foi moderada, sugerindo que uma parcela significativa das famílias do bairro investigado não possui o seu direito à alimentação adequada assegurado, e associou-se a fatores sociodemográficos, Bacharel em Saúde. Graduando em Medicina pela Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. b Professoras Adjuntas. Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. c Professora Associada. Escola de Nutrição, Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Fran Demétrio. Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, Centro de Ciências da Saúde. Avenida Carlos Amaral, número 1015, Cajueiro. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. CEP: 44574-490. Email: frandemetrio7@gmail.com a

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econômicos e sanitários de famílias residentes no município investigado. Assim, faz-se necessário o desenvolvimento de políticas públicas locais que garantam a segurança alimentar. Palavras-chave: Segurança alimentar e nutricional. Políticas públicas. Programas e políticas de nutrição e alimentação. Iniquidade Social.

PREVALENCE AND FACTORS ASSOCIATED WITH FOOD INSECURITY Abstract Food security has been considered an important health indicator, since its impairment at the household level has shown serious repercussions on the health and nutrition conditions of the affected populations. The present study has the purpose of identifying the prevalence of food insecurity according to socio-demographic, economic and sanitary characteristics of families living in a popular neighborhood of the municipality investigated. It’s a cross-sectional study of exploratory and descriptive-analytical character, performed in a municipality of the Recôncavo of Bahia, Brazil, during the period from December 2011 to May 2012. The sample comprised 445 families of the urban area of the municipality of Santo Antônio de Jesus, Bahia. Proportion and the chi-square test, respectively, were used in the descriptive and stratified analysis of the data. The prevalence of food insecurity identified among the families was of 23.8%. Among the socio-demographic, economic and sanitary characteristics, black skin color (p=0.037), low income of the head of the family (p<0.001), low family income (p<0.001), monthly expense with food between R$ 87.74 and R$ 175.49 (p=0.017), low schooling (p=0.001), beneficiary of Bolsa Famíla Program (p<0.001), unemployed or retired/ pensioner (p<0.001) and untreated water for consumption (p<0.001) were associated with a higher prevalence of food insecurity. In conclusion, the prevalence of food insecurity identified in this study was moderate, suggesting that a significant portion of families in the neighborhood investigated did not have their right to adequate food, and was associated with socio-demographic, economic and health factors of families living in Municipality investigated. Thus, it is necessary to develop local public policies that guarantee food security. Keywords: Food and nutritional safety. Public policies. Nutrition and food programs and policies. Social inequity.

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PREVALENCIA Y FACTORES ASOCIADOS A LA INSEGURIDAD ALIMENTARIA Resumen La seguridad alimentaria ha sido considerada un importante indicador de salud, ya que su comprometimiento en nivel domiciliar ha mostrado serias repercusiones en las condiciones de salud y nutrición de las poblaciones afectadas. Este estudio tuvo por objetivo identificar la prevalencia de inseguridad alimentar según características sociodemográficas, económicas y sanitarias de familias residentes en un barrio popular en el municipio investigado. Tratase de un estudio transversal de carácter exploratorio y descriptivo analítico, realizado en un municipio del Recôncavo de Bahia, Brasil, en el periodo de diciembre de 2011 a mayo de 2012. La muestra incluyó 445 familias del área urbana del municipio de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Fueron utilizados la proporción y el test chi-cuadrado, respectivamente, en el análisis descriptivo y estratificado de datos. La prevalencia de inseguridad alimentar identificada entre las familias fue de 23,8%. Entre las características sociodemográficas, económicas y sanitarias, el color de piel negro (p=0,037), baja renta del jefe (p<0,001), baja renta familiar (p<0,001), gasto mensual con alimentación entre R$ 87,74 y R$ 175,49 (p=0,017), baja escolaridad (p=0,001), beneficiario del Programa Bolsa Familia (p<0,001), desempleado o jubilado/pensionista (p<0,001) y no tratamiento del agua para consumo (p<0,001), fueron asociados con una mayor prevalencia de inseguridad alimentar. Concluyese que la prevalencia de inseguridad alimentaria identificada en este estudio fue moderada, sugiriendo que una parte significativa de las familias del barrio investigado no posee su derecho a la alimentación adecuada asegurada, y se asoció a factores sociodemográficos, económicos y sanitarios de familias residentes en el municipio investigado. Así, es necesario el desarrollo de políticas públicas locales que garanticen la seguridad alimentaria. Palabras clave: Seguridad alimentar y nutricional. Políticas públicas. Programas y políticas de nutrición y alimentación. Inequidad social.

INTRODUÇÃO O direito à alimentação adequada é reconhecido como necessário para a garantia de um padrão de vida satisfatório. Este direito foi assegurado pela Declaração dos Direitos Universais da Pessoa Humana, em 1948. Isso significa que é obrigação do Estado garantir Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) a todos os cidadãos, assistir adequadamente os mais vulneráveis e assegurar que, em longo prazo, todos possam ser capazes de adquirir alimentos por seus próprios meios1.

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A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) é definida como a garantia de acesso contínuo à quantidade e qualidade suficientes de alimentos, obtido por meio socialmente aceitável, de forma a assegurar o bem estar e a saúde dos indivíduos2. Pode-se dizer que um domicílio está em situação de segurança alimentar (SA) se todas as pessoas deste domicílio têm, permanentemente, acesso a alimentos suficientes para uma vida ativa e saudável. Para identificar e promover a segurança alimentar têm-se utilizado indicadores de insegurança alimentar (IA) e indicadores socioeconômicos no seu monitoramento em distintas regiões do país3. Em 1989, nos Estados Unidos, foi desenvolvida uma escala capaz de indicar uma dimensão à magnitude da IA. Essa escala já sofreu várias modificações e na atualidade existem versões completas e outras mais curtas4-5. No Brasil, o instrumento baseado na escala americana, na versão longa, é a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)3,5, e compõe o módulo de Pesquisa sobre SA da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)5. Outra alternativa que pode ser utilizada é a escala curta de avaliação da SA domiciliar. Essa escala foi traduzida no Brasil6 e validada nacionalmente7-8 , possibilitando o diagnóstico de forma fácil e rápida da situação de SA familiar. Tal escala tem sido reconhecida como indicador sensível para detectar famílias em risco de insegurança alimentar4,8-9. No plano nacional, conforme informações epidemiológicas da PNAD (2014)5, houve redução da prevalência de IA de 30,2% identificada em 200910 para 22,6% em 20135. Essa redução ocorreu também na distribuição da IA por regiões brasileiras. Em 200910, as prevalências de IA para as regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste eram, respectivamente, de 40,0%, 46,1%, 30,2%, 18,6% e 23,3%, e para o período de 20135 essas prevalências eram: Norte (36,1%); Nordeste (38,1%); Centro-Oeste (18,2%); Sul (14,9%) e Sudeste (14,5%). Esse diagnóstico revela que 14,7 milhões de brasileiros ainda não têm o acesso à alimentação básica diária garantido5. Na Bahia, quase 37,2% da população também enfrentam problemas de acesso à alimentação5. Ainda que o estado da Bahia tenha reduzido em 19,3 pontos percentuais a prevalência de IA no período 2009-2013, esta ainda continua elevada, consistindo em grave problema de saúde pública e social. A IA está associada, principalmente, a fatores sociodemográficos e econômicos, como raça/cor, escolaridade, renda, composição familiar, situação no mercado de trabalho; e ambientais, a exemplo das características da moradia e condições sanitárias do domicílio5,8,11-13. A SA tem sido considerada um importante indicador de saúde, uma vez que o seu comprometimento no nível domiciliar tem mostrado sérias repercussões nas condições de

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saúde e nutrição das populações atingidas6,8,14. Assim, a implementação de sistemas e políticas de SAN articulada ao sistema de atenção à saúde e à alimentação, pode contribuir para uma lógica integrada de atuação na promoção da SAN e da saúde8,14. Por sua vez, a produção de informações sobre a prevalência de IA no estado da Bahia ainda é escassa. Dessa forma, a realização de estudos com vistas à produção de informações e conhecimento sobre a (in)segurança alimentar e fatores associados em cenários distintos também pode ser útil à formulação de políticas públicas, visando a promoção da SAN e a garantia do DHAA. Pelo exposto, o presente estudo tem por objetivo identificar a prevalência de IA segundo características sociodemográficas, econômicas e sanitárias de famílias residentes em um bairro popular do município de Santo Antônio de Jesus, Recôncavo da Bahia, Brasil. MATERIAL E MÉTODOS Estudo transversal de caráter exploratório e descritivo-analítico, realizado no período de dezembro de 2011 a maio de 2012, no bairro Cajueiro, município de Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. Trata-se de uma pesquisa inserida em um projeto maior intitulado “Segurança alimentar e nutricional: construindo tecnologias sociais em educação alimentar e nutricional em dois bairros populares das cidades de Salvador e Santo Antônio de Jesus – Bahia”, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB). (Termo de Outorga: n. PET0062/2010; Apoio à Articulação Pesquisa e Extensão; Edital 21/2010, Processo n. 7406/2010). A cidade de Santo Antônio de Jesus está localizada na região do Recôncavo da Bahia, com aproximadamente 261 km2 de distância da capital baiana. Trata-se de um município com 90,9 mil habitantes15. Destaca-se pela sua importância como centro comercial e de serviços de sua microrregião, sendo considerado polo comercial da região. Nesse município está o Cajueiro, bairro periférico e popular, onde está localizado o Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), que concentra uma significativa parte das ações desenvolvidas pela instituição. Trata-se de uma área que carece de informações sócio-sanitárias, nutricionais e de saúde mais estruturadas que possam favorecer o co-desenvolvimento de ações mais sensíveis e contextualizadas, com vistas às transformações da realidade local. Trata-se de estudo com amostra de conveniência. O tamanho amostral deste estudo foi calculado considerando-se uma população de 99.985 habitantes15 e a prevalência de insegurança alimentar de 40% para o estado da Bahia10, intervalo de confiança de 95%

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e erro de estimação de 5%, obtendo-se uma amostra de 368 famílias; foram acrescidos 10% para cobrir possíveis perdas, totalizando uma amostra final de 445 famílias. O processo de amostragem foi feito aleatoriamente, com base na metodologia proposta pela PNAD10. Desse modo, as ruas do bairro eleito foram determinadas por meio de seleção sistemática com probabilidades proporcionais. Selecionaram-se os domicílios de forma a assegurar um mínimo de seis por rua; em cada um destes domicílios foi selecionado um morador de cada grupo (criança; adulto) com equiprobabilidade dentre o total de moradores do grupo. Estes foram visitados por estudantes dos cursos de graduação em Nutrição e Bacharelado Interdisciplinar em Saúde (BIS) da UFRB, devidamente treinados para entrega de carta de apresentação da pesquisa e obtenção da informação sobre o número, idade e sexo dos moradores no domicílio. Nesse momento, foram fornecidos esclarecimentos sobre o estudo e realizado o convite para a pessoa de referência da família participar da pesquisa. Aquelas que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou o fizeram por meio de impressão datiloscópica. Para cada participante da pesquisa foram feitas até duas tentativas de localização, quando este não se encontrava no domicílio. Quando o contato não era possível, seguia-se selecionando o domicílio seguinte, e assim sucessivamente. Para a produção das informações epidemiológicas, utilizou-se questionário estruturado na produção de dados sociodemográficos, econômicos e sanitários. As variáveis independentes foram categorizadas da seguinte forma: sociodemográficas – sexo (masculino; feminino), cor de pele (preta; branca; parda; amarela; indígena), idade (<20 anos; ≥ 20 e < 60; ≥ 60), número de moradores no domicílio (< que 4; 4 ou mais), escolaridade da pessoa de referência da família (analfabeto; fundamental incompleto; fundamental completo; ensino médio incompleto; ensino médio completo; superior completo/incompleto); econômicas – renda da pessoa de referência da família (<1SM; ≥ 1 e <2 SM; ≥ 2 e < 4SM; ≥ 4), renda familiar total (<1SM; ≥ 1 e <2 SM; ≥ 2 e < 4SM; ≥ 4), gasto mensal com alimentação (< R$ 163,50; ≥ R$ 163,50 e < R$ 327,00; ≥ R$ 327,00 e < R$ 654,00; ≥ R$ 654,00), beneficiário do Programa Bolsa Família (sim; não), situação no mercado de trabalho (empregado formal; empregado informal; autônomo; desempregado; aposentado/pensionista); sanitárias – origem da água de consumo (Embasa – torneira em casa; Embasa – canalizada fora de casa; poço ou nascente; outro), trata água para consumo (sim; não). A variável de desfecho “insegurança alimentar” foi obtida por meio da versão curta da Escala de Segurança Alimentar, do United States Department of Agriculture (USDA)4 – que inclui seis questões aplicadas ao responsável pela alimentação no domicílio referentes

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aos 12 meses anteriores à entrevista. Essa escala gera um escore que varia de 0 a 6. Em quatro questões, cada resposta positiva corresponde a um ponto, enquanto em uma das questões, o ponto foi dado na resposta negativa, e em outra, a pontuação corresponde ao tempo de exposição em que houve diminuição na quantidade de comida por falta de dinheiro. O escore é calculado pela soma desses pontos. Considera-se como SA para aquelas famílias que atingem um ponto; insegurança sem fome, para aquelas que somam entre dois e quatro pontos; e com fome, quando o escore atinge cinco ou seis pontos4,6. A Escala de Segurança Alimentar na sua versão curta4,6 apresenta as seguintes questões: a) Alguma vez terminou a comida da casa e o (a) Sr.(a) não tinha dinheiro para comprar mais? b) O(A) Sr.(a) pode oferecer uma alimentação variada, com feijão, arroz, carne, saladas e frutas para sua família? c) O(A) Sr.(a) ou alguma outra pessoa na sua casa tiveram que diminuir a quantidade de comida ou não fazer alguma refeição por falta de dinheiro para comprar mais? Em quantos meses isso aconteceu? d) O(A) Sr.(a) comeu menos do que gostaria porque não tinha dinheiro para comprar mais? e) O(A) Sr.(a) sentiu fome, mas não comeu porque não tinha dinheiro para comprar mais comida? Para a análise estatística dos dados, usou-se a proporção na interpretação e descrição dos resultados. O teste qui-quadrado de Pearson foi utilizado na análise bivariada, adotando-se nível de significância menor que 0,05 (valor de p<0,05). Os dados foram duplamente digitados por equipe previamente treinada. A entrada dos dados foi feita no software Epi-info versão 6.04 e utilizou-se o SPSS versão 13.0 para as análises estatísticas empregadas. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, Parecer n. 22/10. RESULTADOS Participaram deste estudo 445 famílias. A prevalência de IA foi 23,8% entre as famílias entrevistadas. Destas, 19,4% encontravam-se em situação de IA sem fome, e 4,4% em IA com fome.

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A caracterização sociodemográfica, econômica e sanitária das famílias está apresentada na Tabela 1. Observou-se que a maioria dos domicílios tinha mulheres como pessoa de referência da família , correspondendo a 68,4%. Quanto à cor da pele da pessoa de referência da família, 44,2% se autodeclararam pardos e 38,4% negros. Quanto à idade, 75,8% estavam na faixa etária entre 20 e 60 anos. Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica, econômica e sanitária de famílias residentes em um bairro popular. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil – 2011-2012 (continua)

Variáveis* Sexo (n=431)** Masculino Feminino Cor de Pele (n=430)** Preta Branca Parda Amarela Indígena Idade (anos) (n=430) ** < 20 ≥ 20 e < 60 ≥ 60 Renda (n=382)** <1 ≥1e<2 ≥2e<4 ≥4 Renda familiar total (n=420)** <1 ≥1e<2 ≥2e<4 ≥4 Gasto mensal com alimentação (n=426)** < R$ 163,50 ≥ R$ 163,50 e < R$ 327,00 ≥ R$ 327,00 e < R$ 654,00 ≥ R$ 654,00 Número de moradores (n=431)** < que 4 4 ou mais

568

n

%

136 295

31,6 68,4

165 68 190 5 2

38,4 15,7 44,2 1,20 0,50

14 326 90

3,3 75,8 20,9

125 120 53 84

32,7 31,4 13,9 22,0

79 122 134 85

18,8 29,1 31,9 20,2

38 124 187 77

8,9 29,1 43,9 18,1

244 187

56,6 43,4


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Tabela 1 – Caracterização sociodemográfica, econômica e sanitária de famílias residentes em um bairro popular. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil – 2011-2012 (conclusão)

Variáveis Escolaridade (n=429)** Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Superior completo- incompleto Beneficiário por Programa Bolsa Família (n=425)** Sim Não Situação no mercado de trabalho (n=423)** Empregado formal Empregado informal Autônomo Desempregado Aposentado ou pensionista Origem da água de consumo (n=432)** Embasa£ – torneira em casa Embasa – canalizada fora de casa Poço ou nascente Outro Trata água (n=430)** Sim Não *

n

%

43 162 32 47 109 36

10,1 37,8 7,40 10,9 25,4 8,40

131 294

30,8 69,2

89 54 84 99 97

21,0 12,8 19,9 23,4 22,9

419 6 5 2

97,0 1,40 1,20 0,40

310 120

72,1 27,9

Fonte: Elaboração própria. *

Relacionadas à pessoa de referência da família.

**

Informações faltantes.

£

rede pública de abastecimento de água.

Entre as famílias estudadas, em 32,7%, a pessoa de referência da família tinha renda inferior a um salário mínimo; 31,9% tinha renda familiar total entre dois e quatro salários mínimos. A maioria das famílias (43,9%) tinha um gasto mensal com alimentação entre R$ 327,00 e R$ 654,00. Em relação ao número de moradores no domicílio, foram identificados 56,6% dos domicílios com menos de quatro moradores. Quanto à escolaridade da pessoa de referência da família, foram registrados 10,1% de analfabetos e 37,8% apresentavam ensino fundamental incompleto. Em relação ao beneficiamento pelo Programa Bolsa Família, 30,8% afirmaram o recebimento do benefício do governo. Quanto à situação da pessoa de referência da família

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no mercado de trabalho, 23,4% estavam desempregados e 22,9% eram aposentados ou pensionistas. No que tange às condições sanitárias, observou-se na Tabela 1, que 98,4% dos domicílios estavam ligados à rede pública de abastecimento de água (Embasa), sendo que, para 97,0%, a origem era da Embasa com torneira em casa e 1,4% da Embasa canalizada fora de casa; e 27,9% das famílias declararam não tratar a água para consumo. A análise bivariada mostrou que a prevalência de IA foi significativamente maior em famílias cuja pessoa de referência tinha cor de pele preta (p=0,037), renda inferior a um salário mínimo (p<0,001), ensino fundamental incompleto (p=0,001), era beneficiário do Programa Bolsa Família (PBF) (p<0,001) e estava desempregado ou era aposentado/pensionista (p<0,001). O mesmo foi observado em famílias com renda total inferior a um salário mínimo (p<0,001), gasto mensal com a alimentação entre R$ 87,74 e R$ 175,49 (p=0,017), e naquelas que viviam em domicílios nos quais a água para consumo não era tratada (p<0,001) (Tabela 2). Tabela 2 – Prevalência de segurança e insegurança alimentar segundo características sociodemográficas, econômicas e sanitárias de famílias de um bairro popular. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil – 2011-2012 (continua)

Variáveis* Sexo Masculino Feminino Cor de Pele Preta Branca Parda Amarela Indígena Idade (anos) < 20 ≥ 20 e < 60 ≥ 60 Renda (Salário Mínimo) <1 ≥1e<2 ≥2e<4 ≥4 Renda familiar total (Salário Mínimo) <1 ≥1e<2 ≥2e<4 ≥4

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Segurança Alimentar

Insegurança Alimentar n %

n

%

108 221

79,4 74,9

28 74

20,6 25,1

119 52 156 4 -

72,1 76,5 80,5 80,0 -

46 16 37 1 2

27,9 23,5 19,5 20,0 100,0

11 245 71

78,6 75,2 78,9

3 81 19

21,4 24,8 21,1

82 100 49 63

65,6 83,3 92,5 75,0

43 20 4 21

34,4 16,7 7,5 25,0

42 87 114 78

53,2 71,3 85,1 91,8

37 35 20 7

46,8 28,7 14,9 8,2

Valor de p** 0,120

0,037

0,744

< 0,001

< 0,001


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Tabela 2 – Prevalência de segurança e insegurança alimentar segundo características sociodemográficas, econômicas e sanitárias de famílias de um bairro popular. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil – 2011-2012 (conclusão)

Segurança Alimentar

Variáveis* Gasto mensal com alimentação < R$ 87,74 ≥ R$ 87,74 e < R$ 175,49 ≥ R$ 175,49 e < R$ 350,98 ≥ R$ 350,98 Número de moradores no domicílio < que 4 4 ou mais Escolaridade Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Ensino médio incompleto Ensino médio completo Superior completo/ incompleto Beneficiário por Programa Bolsa Família Sim Não Situação no mercado de trabalho Empregado formal Empregado informal Autônomo Desempregado Aposentado ou pensionista Origem da água de consumo Embasa – torneira em casa Embasa – canalizada fora de casa Poço ou nascente Outra Trata água de consumo Não Sim

Insegurança Alimentar n %

n

%

28 83 149 65

73,7 66,9 79,7 84,4

10 41 38 12

26,3 33,1 20,3 15,6

190 138

77,9 73,8

54 49

22,1 26,2

30 117 24 28 94 34

69,8 72,2 75,0 59,6 86,2 94,4

13 45 8 19 15 2

30,2 27,8 25,0 40,4 13,8 5,6

78 244

59,5 83,0

53 50

40,5 17,0

82 36 67 60 76

92,1 66,7 79,8 60,6 60,6

7 18 17 39 39

7,9 33,3 20,2 39,4 39,4

322 3 2 2

76,8 50,0 40,0 100,0

97 3 3 -

23,2 50,0 60,0 -

76 253

63,3 81,6

44 57

36,7 18,4

Valor de p** 0,017

0,326

< 0,001

< 0,001

< 0,001

0,086

< 0,001

Fonte: Elaboração própria. Notas: Sinais convencionais utilizados: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. * **

Relacionadas à pessoa de referência da família. Teste qui-quadrado de Pearson; nível de significância < 0,05.

DISCUSSÃO A prevalência de IA (23,8%) identificada no presente estudo foi menor que aquela identificada no estado da Bahia (37,2%) e no Nordeste (38,1%), porém, maior do que a do

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Brasil (22,6%), de acordo com a PNAD5. Quando comparada a outros municípios baianos como: Brejões – 72,9% de IA, Cravolândia – 70,5% de IA, Nova Itarana – 69,3% de IA, essa prevalência é quase três vezes menor16. Por outro lado, tal prevalência foi maior quando comparada àquela (11%) identificada por estudo6 conduzido com famílias de Pelotas (RS), o qual também fez uso do mesmo instrumento de avaliação da IA. O fato da IA ter sido menor no contexto local analisado do que em outras localidades da Bahia, pode ser devido a esta localidade pertencer a um município que representa polo comercial de sua microrregião, e se destacar em seu potencial de desenvolvimento econômico entre as demais cidades do Recôncavo da Bahia. O comércio bem sucedido e com maior empregabilidade são aspectos que contribuem para a melhoria da renda da população, e tem uma relação direta com a SA5,11-13. Por outro lado, Santo Antônio de Jesus ainda é um município que apresenta desigualdades sociais evidentes, explicando, de certa maneira, mesmo com amostra não representativa do município, uma maior prevalência de IA em relação às cidades com melhor distribuição de renda, a exemplo de Pelotas. Em que pese os dados de prevalência deste estudo não serem representativos do município de Santo Antônio de Jesus, de certo modo, tais aspectos podem colaborar na sua explicação quando comparadas com prevalências oriundas de outras localidades nacionais com piores índices de IA e iniquidades sociais. Ressalta-se que a SA no nível local é alcançada quando a família possui condições para garantir, durante todo o ano, uma quantidade suficiente de alimentos de boa qualidade, assegurando que todos os seus membros possam se manter com saúde14. A maior prevalência de IA relacionada à cor de pele foi encontrada nos domicílios em que a pessoa de referência da família era de cor preta. Resultados de outras investigações12-13 também identificaram essa relação, corroborando, assim, os achados deste estudo. Algumas características individuais e familiares associadas à IA podem refletir impactos de condições estruturais historicamente derivadas. Dentre estas, a cor da pele e a renda mostram-se amplamente úteis nos estudos sobre desigualdades em saúde e nutrição, uma vez que a população de cor preta/parda, sociohistoricamente é mais vulnerável às desigualdades socioeconômicas, a exemplo da distribuição inequânime da renda, com reflexos negativos na SA5,11. É importante destacar as enormes desigualdades que se manifestam entre pretos e brancos nos mais diferentes espaços da sociedade (educação, mercado de trabalho, acesso a bens e serviços, e à alimentação adequada etc.). Para exemplificar, resultados de estudo epidemiológico indicam maiores prevalências de diferenças sociais sempre mais elevadas em pretos/pardos11. Nesse sentido, sobressai-se, ainda, a situação desigual que mulheres negras, vítimas do racismo e do sexismo, estão submetidas, corroborando, de certo modo, os achados

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deste estudo, em que a maioria das pessoas de referência da família era do sexo feminino e de cor de pele preta/parda. Identificou-se neste estudo que a IA esteve associada com a renda (da pessoa de referência da família e familiar total) e o nível de escolaridade. A baixa renda pode estar relacionada ao nível de escolaridade, contribuindo para perpetuar um ciclo social vicioso, no qual a baixa renda e a baixa escolaridade da pessoa de referência da família resultam na baixa remuneração e na menor escolaridade dos filhos, dificultando, assim, a mobilidade social desse grupo e, consequentemente, a garantia da SA17. É reconhecida, cientificamente, que a renda da família interfere diretamente no acesso aos alimentos11,18. Neste estudo, a IA distribuiu-se com maior frequência em famílias socialmente vulneráveis, dentre elas, as de baixa renda. Cerca de 50% da IA concentrou-se em famílias com renda total menor que um salário mínimo, quase seis vezes maior que a prevalência de IA nos domicílios nos quais a renda familiar total era igual ou maior que quatro salários mínimos. A consequência de uma maior exposição à IA é a submissão diária a privações e instabilidade na oferta e no consumo alimentar, tanto qualitativa como quantitativamente, entre adultos e/ou crianças. Outros estudos, nacionais11-13,18 e internacionais19, também registraram a baixa renda como um importante fator associado à IA e à fome. A prevalência de IA associou-se também aos gastos com a alimentação para as famílias que tinham despesas entre R$ 87,74 e R$ 175,49. Segundo dados da PNAD10, no período 2008-2009, os gastos com a alimentação consumiram R$ 421,72, o equivalente a 16,1% das despesas totais de R$ 2.626,31 (média do rendimento mensal das famílias no Brasil). Em relação aos resultados deste estudo, a maior prevalência de IA foi encontrada entre as famílias que tinham gasto mensal entre R$ 87,74 e R$ 175,49. Isso se explica devido a maioria das famílias possuir baixa renda. Tanto a cor de pele como o grau de escolaridade foram variáveis importantes para explicar a prevalência de IA, conforme mostraram os resultados desta investigação. Apesar da desigualdade de renda ser um dos fatores mais importantes na determinação do acesso alimentar, observou-se que tanto a baixa escolaridade quanto ter a cor de pele preta contribuíram significativamente para a maior prevalência de IA familiar. Esses achados foram similares àqueles identificados em outros estudos11-13,18-19. No tocante à escolaridade, houve uma prevalência maior de IA em famílias cuja pessoa de referência tinha o ensino fundamental incompleto. É importante destacar, também, que esta pesquisa revelou 10,1% de analfabetos, situação educacional que pode agravar ainda mais o acesso à alimentação adequada e à IA.

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Neste estudo, o beneficiamento por programa de transferência de renda – a exemplo do PBF –, foi associado à IA. Um dos principais motivos pelos quais houve uma maior prevalência de IA entre as famílias em que a pessoa de referência era beneficiário do PBF foi o fato destas, geralmente, estarem mais vulneráveis às privações de algumas necessidades básicas, dentre elas a alimentar, em decorrência da baixa renda e do menor nível de escolaridade12,18. Contudo, esse achado não denuncia a ineficácia do Programa na melhoria das condições alimentares das famílias de baixa renda. Pelo contrário. Sugere a focalização do Programa em famílias socioeconomicamente desfavorecidas. Salienta-se que, os programas de transferência de renda exigem como contrapartida a condicionalidade da família manter a criança na escola, e isso, em longo prazo, pode ser visto como um fator positivo para o aumento do rendimento familiar, já que estimula o aumento do nível de escolaridade. Nesse sentido, o estímulo à escolaridade deve continuar após os 17 anos, quando o adolescente perde o benefício. Essa é uma fase extremamente importante, pois se não houver maior estímulo, a tendência à evasão dos estudos se torna maior. Assim, os programas de transferência de renda contribuem na melhoria da renda familiar e, consequentemente, na mobilidade social e na SA12,18. Nesta investigação, a prevalência de IA esteve associada com a situação de desempregado da pessoa de referência da família no mercado de trabalho. A situação de trabalho formal é um fator que pode explicar a diminuição da ocorrência de IA entre as famílias8,18. Logo, políticas públicas que visem a geração de empregos são importantes à melhoria do poder de compra e acesso a uma alimentação adequada, com repercussões positivas na SA familiar. Outro achado interessante foi a relação entre o recebimento de aposentadoria/ pensão e a maior prevalência de IA, decorrente, provavelmente, do reconhecimento da ampliação de vulnerabilidades físicas e mentais associadas com o aumento da idade20. Há de se considerar também, que a maior prevalência de IA em famílias com aposentados, pode ser explicada pelo reconhecimento do fato de que a maioria das famílias depende da aposentadoria desses idosos. Para algumas famílias, a aposentadoria constitui-se na única fonte de renda. É importante destacar ainda, que na maior idade, algumas das funções do organismo são afetadas, como funções sensoriais: visão, olfato, tato. Dessa forma, algumas ações ficam dificultadas, sobretudo para pessoas idosas, como leitura das instruções de preparo e data de validade dos alimentos, percepção de odores desagradáveis que advertem para as más condições do produto alimentício, dificuldades em descascar legumes, abrir e fechar os recipientes, acondicionar os alimentos, além da dificuldade de locomoção que, por vezes, os impede de sair às compras. Desse modo, são obrigados a acumular alimentos em casa,

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que podem terminar antes da próxima aquisição alimentar, tornando-se um fator de risco para a IA desse grupo21. Neste estudo, o não tratamento da água para consumo se associou à maior prevalência de IA. Em relação ao abastecimento de água, observou-se que quase todos os moradores do bairro tinham acesso a água tratada. Para a Organização Mundial de Saúde (OMS)22, o fornecimento de água em condições sanitárias inadequadas e o seu não tratamento no domicílio pode oferecer riscos à saúde das pessoas, como morbidades infecciosas, doenças diarreicas e verminoses, que comprometem o estado nutricional, sobretudo de crianças, adolescentes e idosos, consistindo em grave problema de saúde pública. Desse modo, a situação de saneamento básico inadequado representa uma das dimensões consideradas na avaliação da SAN – a da utilização biológica dos nutrientes, entendida como o adequado aproveitamento biológico dos alimentos, influenciado pelas condições de saúde das pessoas. É possível também, que a baixa escolaridade da pessoa de referência da família repercuta em menor conhecimento sobre os aspectos sanitários, influencie nas práticas de higiene domiciliares e, consequentemente, na SA familiar. Ressalta-se que a SA abrange também a qualidade sanitária domiciliar e dos alimentos; por isso, um adequado sistema de saneamento básico é fundamental, a exemplo do acesso à água tratada e à práticas adequadas de higiene pela família2. É válido mencionar que, a partir da década de 1980, novas perspectivas políticas de combate à fome começaram a ganhar força, não só no Brasil, como em todo o mundo. Nesse cenário, o tema da SA ganha destaque no Brasil nos anos 1980, no Ministério da Agricultura, cujas discussões orientaram a elaboração de uma Política de Segurança Alimentar e Nutricional (PNSAN) com o propósito de atender às necessidades alimentares da população e atingir a soberania alimentar no país8,23. Em 2006, o Congresso Nacional Brasileiro aprova a Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN), representando um marco jurídico importante para o avanço da realização do DHAA. Essa Lei cria o Sistema Nacional de SAN (SISAN) com o objetivo de assegurar esse direito por meio da articulação e promoção entre as gestões intersetoriais das políticas públicas2,8,24. Ainda no contexto brasileiro, algumas políticas governamentais foram implementadas com vistas à promoção da SAN. Dentre elas, destaca-se a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)25, que se propõe melhorar as condições de alimentação, nutrição e saúde, para garantia da SAN da população brasileira. A PNAN consiste em uma estratégia governamental, com a responsabilidade do Ministério da Saúde, e compõe o conjunto de políticas públicas com os propósitos de respeitar, proteger, promover e prover os direitos humanos à saúde e à alimentação8,25.

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Pelo prisma metodológico, a escala curta, utilizada neste estudo para a avaliação da SA, apresenta algumas limitações. A principal delas refere-se à não captação da IA mais grave com a presença de fome em crianças e adultos. Dessa maneira, a escala de seis questões é capaz de mensurar um grau de gravidade intermediário, identificando famílias que relatam a experiência de fome, sem capturar com maior detalhe a gravidade necessária para identificar a fome em crianças. Todavia, para os domicílios que alcançam o nível de gravidade da escala de seis questões (insegurança alimentar com fome medida por cinco respostas positivas), é provável a presença de crianças que tenham experimentado situação de fome. Desse modo, a escala reduzida também pode ser usada como rastreamento para a escala com 16 questões4,6-7,9. Ademais, a utilização desse instrumento não permite comparações dos níveis de IA entre as duas escalas, a versão curta e a EBIA, porém, a comparação da prevalência ou não de IA domiciliar pode ser realizada6. Estudos com desenho do tipo transversal apresentam algumas limitações, dentre as quais destaca-se aquela que impede o cumprimento da assunção da temporalidade. Isso se torna importante, uma vez que não é possível determinar a extensão temporal das variáveis de exposição sobre o desfecho. Ademais, estudos transversais não possibilitam estabelecer uma relação causal entre os eventos estudados, mas, identificar associações entre os mesmos. Este estudo apresenta informações epidemiológicas importantes à gestão política local, além de ser o primeiro estudo a realizar um diagnóstico situacional de (in)segurança alimentar e seus determinantes em uma localidade do município de Santo Antônio de Jesus, Bahia. Destaca-se que este estudo foi realizado em um bairro com características popular e de baixa renda, majoritariamente, portanto, um estudo focalizado, não representando a realidade do município e, sim, extratos territoriais com maior vulnerabilidade social. Contudo, o processo de amostragem foi realizado com base em critérios metodológicos rigorosos para diminuição de vieses nos resultados. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta investigação identificou que a maioria das famílias estava em situação de segurança alimentar; que prevalência de IA foi considerada moderada e esteve associada com as características das famílias: a pessoa de referência da família tinha cor de pele preta; as rendas individual e familiar total eram inferiores a um salário mínimo; o gasto mensal com alimentação estava entre R$ 87,74 e R$ 175,49; a pessoa de referência familiar tinha apenas o ensino fundamental incompleto; era beneficiário do Programa Bolsa Família e desempregado ou aposentado/pensionista; e não tratava a água para consumo.

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Esses resultados sinalizam para a necessidade de formulação de estratégias de promoção e garantia da SA que considerem os fatores sociodemográficos, econômicos e sanitários como aspectos importantes relacionados ao acesso e consumo alimentar adequados. Em que pese a prevalência de IA identificada neste estudo mostrar-se menor que a prevalência de outros municípios baianos e àquela estadual e regional, considera-se um achado preocupante, uma vez que uma parcela significativa da população local não tem apresentado o direito à alimentação adequada garantido, conforme previsto na LOSAN. Concluiu-se que a prevalência de insegurança alimentar foi moderada, sugerindo que uma parcela significativa das famílias do bairro investigado não possui o seu direito à alimentação adequada assegurado, e associou-se a fatores sociodemográficos, econômicos e sanitários de famílias residentes no município investigado. Espera-se que os resultados desta pesquisa possam subsidiar a elaboração de novos estudos e o (re)direcionamento e aperfeiçoamento de estratégias e políticas públicas de SAN no plano local e até mesmo nos planos estadual e nacional. Um dos desafios posto à ação governamental na área de SAN, desde a LOSAN, é a estruturação de Sistemas Locais de Segurança Alimentar e Nutricional. Acredita-se que estudos como este possam aportar o conhecimento necessário à tomada de decisão por parte dos governos e gestores de saúde municipais. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Fran Demétrio e Danilo Santos Oliveira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Danilo Santos Oliveira, Fran Demétrio e Micheli Dantas Soares. 3. Revisão e /ou aprovação final da versão a ser publicada: Fran Demétrio, Flavia Conceição dos Santos Henrique e Lígia Amparo-Santos. 4. Responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Danilo Santos Oliveira, Fran Demétrio e Micheli Dantas Soares. REFERÊNCIAS 1. Robinson M. The human right to food and nutrition. Scn News. 1999 July;(18):17-8. 2. Brasil. Lei n. 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN com vistas em assegurar o direito

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humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2006 set 18. Seção 1, p.1-2. 3. Segall-Correa AM, Marin-Leon L, Melgar-Quinonez H, Perez-Escamilla R. Refinement of the Brazilian Household Food Insecurity Measurement Scale: Recommendation for a 14-item EBIA. Rev Nutr. 2014;27(2):241-51. 4. Bickel GW, Nord M, Price C, Hamilton W, Cook J. Measuring food security in the United States. Guide to measuring household food security. Revised 2000. Alexandria: United States Department of Agriculture; 2000. 5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Segurança alimentar 2013. Rio de Janeiro; 2014. 6. Santos JV, Gigante DP, Domingues MR. Prevalência de insegurança alimentar em Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil, e estado nutricional de indivíduos que vivem nessa condição. Cad Saúde Pública. 2010;26(1):41-9. 7. Coelho SEAC, Vianna RPT, Segall-Correa AM, Perez-Escamilla R, Gubert MB. Insegurança alimentar entre adolescentes brasileiros: um estudo de validação da Escala Curta de Insegurança Alimentar. Rev Nutr. 2015;28(4):385-95. 8. Demétrio F. Elas têm fome de quê? (In)segurança alimentar e condições de saúde e nutrição de mulheres na fase gestacional [tese]. Salvador (Ba): Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2015. 9. Santos LP, Costa MG, Santos JV, Lindemann IL, Gigante DP. Comparação entre duas escalas de segurança alimentar. Ciênc Saúde Coletiva. 2014;19(1):279-86. 10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílios: segurança alimentar: 2004-2009. Rio de Janeiro; 2010. 11. Panigassi G, Segal-Correa AM, Marin-León L, Pérez-Escamilla R, Sampaio MFA, Maranha LK. Insegurança alimentar como indicador de iniqüidade: análise de inquérito populacional. Cad Saúde Pública. 2008;24(10):2376-84. 12. Souza NN, Dias MM, Sperandio N, Franscechini SCC, Priore SE. Perfil socioeconômico e insegurança alimentar e nutricional de famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família no município de Viçosa, Estado de Minas Gerais, Brasil, em 2011: um estudo epidemiológico transversal. Epidemiol Serv Saúde. 2012;21(4):655-62. 13. Guerra LDS, Espinosa MM, Bezerra ACD, Guimarães LV, Lima-Lopes MA. Insegurança alimentar em domicílios com adolescentes da Amazônia Legal Brasileira: prevalência e fatores associados. Cad Saúde Pública. 2013;29(2):335-48.

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14. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva. 2009;14(3):851-60. 15. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro; 2010 [citado 2015 jan 14]. Disponível em: http://cidades.ibge. gov.br/painel/painel.php?lang=&codmun=292870&search=bahia|santoantonio-de-jesus|infograficos:-dados-gerais-do-municipio 16. Chaves-dos-Santos SM, Henrique FCS, Santana LAA. Segurança alimentar e nutricional no Vale do Jiquiriçá: bases para a construção participativa dos sistemas locais. Relatório de pesquisa. Petrolina: SANVALE; 2010. 17. Sampaio AV. O mercado de trabalho no estado do Paraná entre 1992 e 2003. Mercado trabalho: conjuntura análise. 2005 maio;(27):7-10. 18. Anschau FR, Matsuo T, Segall-Corrêa AM. Insegurança alimentar entre beneficiários de programas de transferência de renda. Rev Nutr. 2012;25(2):177-89. 19. Kaiser L, Baumrind N, Dumbauld S. Who is food-insecure in Califórnia? Findings from the California Women’s Survey, 2004. Public Health Nutrition. 2007;10(6):574-81. 20. Camarano AA, Pasinato MT. Envelhecimento, pobreza e proteção social na América Latina. Rio de Janeiro: Ipea; 2007. (Texto para Discussão, n. 1.292). 21. European Food Information Council. A segurança alimentar na terceira idade. Bruxelas; 2009 [citado 2015 jul 4]. Disponível em: http://www.eufic.org/ article/pt/artid/A-seguranca-alimentar-na-terceira-idade/ 22. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales 2010. Geneva; 2010. 23. Valente FLS. Direito humano à alimentação: desafios e conquistas. São Paulo: Cortez; 2002. 24. Burity V, Franscechine T, Valente F, Recine E, Leão M, Carvalho MF. Direito humano à alimentação adequada no contexto da segurança alimentar e nutricional. Brasília: ABRANDH; 2010. 25. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília; 2012.

Recebido: 3.3.2016. Aprovado: 25.10.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2452

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CARACTERIZAÇÃO DAS CANTINAS COMERCIAIS DE ESCOLAS ESTADUAIS NO MUNICÍPIO DE ARACAJU, SERGIPE Mariane Ferreira dos Santosa Andhressa Araújo Fagundesb Cristine Garcia Gabrielc Resumo A lei que regulamenta o Programa Nacional de Alimentação Escolar refere que alimentação escolar é todo alimento oferecido no âmbito escolar, incluindo, dessa forma, as cantinas que comercializam alimentos. O estado de Sergipe não possui uma lei estadual específica que regulamente e fiscalize a comercialização de alimentos e bebidas nos estabelecimentos comerciais das escolas públicas estaduais de ensino fundamental e médio. Entretanto, a Portaria Interministerial n. 1.010/2006, instituiu as diretrizes para promover a alimentação saudável nas instituições de ensino em todo o território nacional. Este estudo teve o objetivo de analisar se os alimentos e as bebidas comercializados em cantinas de escolas públicas estaduais, localizadas no município de Aracaju, Sergipe, estavam de acordo com o recomendado pela Portaria Interministerial n. 1.010 de 2006. Trata-se de estudo descritivo transversal com aplicação de um questionário composto por duas seções de perguntas. A primeira, aplicada aos diretores ou responsáveis pelas escolas, e a segunda, aos cantineiros. Os dados coletados foram tabulados e analisados nos programas SPSS versão 22 e Excel 2010. Todas as cantinas escolares eram de responsabilidade de terceiros. Balas, pirulitos, salgados fritos e refrigerantes foram os produtos mais encontrados nos estabelecimentos, em desacordo com a legislação. As frutas foram um dos alimentos menos comercializados pelas cantinas. Concluiu-se que as cantinas escolares de escolas públicas estaduais localizadas no município de Aracaju não estavam adequadas às recomendações da Portaria n. 1.010/2006. Palavras-chave: Alimentação escolar. Saúde do escolar. Cantinas saudáveis. Programas e políticas de alimentação e nutrição. Nutricionista. Nossa Senhora do Socorro, Sergipe, Brasil. Nutricionista. Doutora em Nutrição Humana. Docente do Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, Sergipe, Brasil. c Nutricionista. Doutora em Saúde Pública. Docente do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Endereço para correspondência: Rua 186, número 9, Conjunto Albano Franco, Taiçoca. Nossa Senhora do Socorro, Sergipe, Brasil. CEP: 49160-000. E-mail: maryanne.ferreira@yahoo.com.br a

b

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CHARACTERIZATION OF STATE PUBLIC SCHOOLS CANTEENS IN THE CITY OF ARACAJU, SERGIPE Abstract The law that regulates the National School Feeding Programme states that school food is all the food offered in schools, including canteens that sell food. The State of Sergipe has no specific state law to regulate and inspect the commercialization of food and beverages in stores of the state public elementary and high schools. However, the Interministerial Ordinance No. 1,010/2006 established guidelines to promote healthy alimentation in educational institutions throughout the country. This study aims to analyze if the food and the beverages sold in state public schools canteens, located in of Aracaju, Sergipe, are according to the recommended by the Interministerial Ordinance 1.010 from 2006. It is a cross-sectional descriptive study with a questionnaire consisting of two sections of questions. The first one applied to the directors or the responsible for the schools and the second applied to the canteen staff. The obtained data were tabulated and analyzed using the software SPSS, version 22 and Excel 2010. All school canteens are outsourced. Candies, lollipops, fried snacks and soft drinks were the most commonly found products at these establishments, in disaccord with the law. The fruits were the less commercialized foods at these canteens. In conclusion, state public school canteens located in of Aracaju are not adequate to the Ordinance 1.010 from 2006. Keywords: School feeding. Student health. Food services. Nutrition programs and policies.

CARACTERIZACIÓN DE LAS CANTINAS COMERCIALES DE ESCUELAS ESTADUALES EN EL MUNICIPIO DE ARACAJU, SERGIPE Resumen La ley que regula el Programa Nacional de Alimentación Escolar afirma que alimentación escolar es todo el alimento ofrecido en las escuelas, incluso, de esta manera, las cantinas que comercializan alimentos. El Estado de Sergipe no tiene una ley estadual específica para regular y supervisar la comercialización de alimentos y bebidas en los establecimientos comerciales de las escuelas públicas estaduales primaria y secundaria. Todavía, la Ordenanza interministerial n.° 1.010/2006, instituyó las directrices promover la alimentación saludable en las instituciones educativas en todo el país. Este estudio tiene el objetivo de analizar si la comida y las bebidas que se venden en los comedores de las escuelas públicas, que se encuentran en

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el municipio de Aracaju, Sergipe, están de acuerdo con las recomendaciones de la Ordenanza interministerial n. 1.010 de 2006. Tratase de un estudio descriptivo transversal con la aplicación de una encuesta compuesto por dos secciones de preguntas. La primera, aplicada a los directores o responsables por las escuelas, y, la segunda, a los cantineros. Los datos fueron tabulados y analizados en los programas SPSS versión 22 y Excel 2010. Todos los comedores escolares son responsabilidad de terceros. Caramelos, piruletas, salados fritos y refrescos fueran los productos más encontrados en los establecimientos, en desacuerdo con la legislación. Los frutos fueron uno de los alimentos menos comercializados por los comedores. Concluyóse que la comida y las bebidas que se venden en los comedores de las escuelas públicas que se encuentran en el municipio de Aracaju no se adaptan a las recomendaciones de la Ordenanza n. 1.010 de 2006. Palabras clave: Alimentación escolar. Salud del estudiante. Cantinas saludables. Programas y políticas de nutrición y alimentación.

INTRODUÇÃO A escola tem um papel fundamental na formação de hábitos alimentares saudáveis. É um espaço onde a informação e o conhecimento são disseminados para um grande público, que envolve alunos e funcionários, alcançando, muitas vezes, toda a comunidade1. O art. 1 da Lei n. 11.947, de 16 de junho de 2009, que regulamenta o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), refere que alimentação escolar é todo alimento oferecido no âmbito escolar, independente de sua origem, durante o período letivo. Nessa perspectiva, entende-se que outras formas de fornecimento de alimentação dentro da escola, dentre as quais se encontram as cantinas comerciais, devem adequar-se aos princípios e diretrizes do PNAE. Assim, os alimentos disponíveis nas cantinas escolares devem ser saudáveis, variados e estar em concordância com a diversidade cultural e tradicional daquela população2. Os arts. 22 e 23 da Resolução n. 23, de 17 de junho de 2013, estabelecem quais alimentos e bebidas devem ser proibidos e restringidos na alimentação escolar. Dentre eles encontram-se as bebidas de baixo valor nutricional, como refrigerantes, sucos artificiais e bebidas à base de guaraná, além dos enlatados, embutidos, doces e preparações prontas para o consumo3. A Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em parceria com o Ministério da Saúde (MS), teve como objetivo analisar a saúde de escolares do 9º ano do ensino fundamental de escolas públicas e privadas das capitais, das grandes regiões brasileiras e do Distrito Federal. A PeNSE

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analisou o ambiente escolar, apontando possíveis fatores de risco à saúde dos escolares. Um dos ambientes analisados foram as cantinas para comercialização de alimentos e bebidas. Por meio de um questionário respondido pelos escolares, observou-se que aproximadamente metade dos adolescentes estudava em escolas com presença de cantinas particulares em suas dependências, o que pode significar maior exposição a alimentos não saudáveis4. Devido ao aumento do sobrepeso, obesidade e suas comorbidades entre crianças e adolescentes no Brasil, percebeu-se a necessidade da criação de legislações estaduais e municipais, além de programas de promoção da saúde e da alimentação saudável direcionados a essa população, como o Programa Saúde na Escola (PSE)5. Em maio de 2006, foi publicada a Portaria Interministerial n. 1.010, que institui diretrizes voltadas à promoção da alimentação saudável em escolas públicas e privadas de nível infantil, fundamental e médio, de todo o território nacional, por meio de ações que promovam hábitos alimentares saudáveis, com o intuito de reverter o panorama epidemiológico nutricional em que se encontra a população, em especial, as crianças e os adolescentes6. Essa Portaria reforça que os locais de produção e fornecimento de alimentos no ambiente escolar sigam as boas práticas de manipulação dos alimentos, para garantir segurança sanitária, e recomenda que a propaganda e a comercialização de alimentos altamente calóricos sejam restringidas6. Vários estados e municípios brasileiros possuem leis, portarias, decretos ou resoluções específicos para a regulamentação da comercialização de alimentos e bebidas no ambiente escolar. Porém, nem todos esses dispositivos são adotados de forma correta, tanto pela dificuldade na sua implementação, por não haver capacitação das pessoas envolvidas, quanto pela falta de fiscalização7. No estado de Sergipe, em 2005, foi elaborado um projeto de lei que proibia a comercialização de produtos que colaborassem com o crescimento da prevalência da obesidade infantil, em cantinas e similares, de escolas públicas e privadas. Apesar da tentativa, esse projeto não entrou em vigor (Brasil: dados não publicados). Aracaju, capital do estado de Sergipe, conta com aproximadamente 623.766 habitantes e possui um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,77, superior à média 8

nacional9. Atualmente, a cidade conta com 86 escolas públicas estaduais e um total de 18.752 alunos matriculados10. O ambiente escolar é um ótimo lugar para a realização da promoção da saúde. É necessário o aproveitamento desse espaço para adequação das recomendações por parte dos responsáveis pela alimentação, dentre eles, os cantineiros, para, assim, ser possível

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reverter os quadros dos principais problemas de saúde. Para que tal ação seja concretizada com louvor é indispensável o monitoramento de leis, decretos e portarias que regulamentem a comercialização de alimentos e bebidas nas cantinas escolares. O estado de Sergipe não possui uma lei estadual específica, que regulamente e fiscalize a comercialização de alimentos e bebidas nos estabelecimentos comerciais das escolas públicas estaduais de ensino fundamental e médio. Entretanto, a Portaria Interministerial n. 1.010/2006 institui diretrizes a fim de promover alimentação saudável nas instituições de ensino em todo o território nacional6. Estudos nessa área ainda não foram realizados em Sergipe, embora seja estratégia fundamental para verificar a sua efetividade e as dificuldades encontradas para o seu devido cumprimento. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo analisar se os alimentos e bebidas comercializados em cantinas das escolas públicas estaduais, de ensino fundamental e médio, localizadas no município de Aracaju, estão de acordo com o que recomenda a Portaria Interministerial n. 1.010, de 8 de maio de 2006, bem como identificar as dificuldades encontradas pelos proprietários dos estabelecimentos para a implementação da cantina saudável. MATERIAL E MÉTODOS Estudo descritivo transversal, realizado em instituições de ensino fundamental e médio da rede pública estadual do município de Aracaju (SE) que possuíam cantinas para comercialização de alimentos e bebidas, no período de outubro a dezembro de 2014. Realizou-se contato inicial com o Departamento de Alimentação Escolar (DAE), da Secretaria Estadual de Educação de Sergipe (SEED), que disponibilizou uma lista contendo nome, endereço e telefone das 86 escolas públicas estaduais de ensino fundamental, médio e profissionalizante presentes na capital. Posteriormente, foram realizados contatos telefônicos com as escolas para obterem-se informações a respeito da existência ou não de cantinas comerciais em suas dependências, com o objetivo de se construir um banco de dados com informações sobre as escolas existentes na capital, para compor a amostra. Não havia dados disponíveis a respeito do número de escolas públicas estaduais com presença de cantinas em suas dependências. Das 86 escolas, duas foram retiradas da pesquisa por não se enquadrarem na categoria de escola de ensino fundamental e/ou médio; 18 ficaram fora da pesquisa, pois não foi possível obter contato telefônico após quatro tentativas para cada escola; 40 afirmaram não possuir cantinas; 26 afirmaram a presença de cantina em suas dependências, das quais, 6 não tiveram interesse em participar da pesquisa. Uma foi retirada porque o responsável pela

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cantina não se encontrava no local durante o período da coleta, após duas tentativas. As ligações telefônicas e a coleta dos dados foram realizadas por uma graduanda do curso de Nutrição. As entrevistas aconteceram de forma presencial, com a aplicação de um questionário semiestruturado composto por duas seções. A primeira, constituída de quatro questões relacionadas ao tipo de administração da cantina e a inclusão do tema alimentação saudável no projeto político pedagógico da escola, sendo respondido pela direção ou responsável pela escola. A segunda seção foi constituída de uma lista de alimentos11, considerando que a Portaria em estudo recomenda que os alimentos com altos teores de gordura, açúcares e sódio sejam vetados nas cantinas escolares, mas não especifica quais são esses alimentos e bebidas. Essa seção era respondida pelos cantineiros e incluiu também perguntas relacionadas à identificação da realização de ações de promoção da saúde, como exposição de cartazes e pôsteres sobre alimentação saudável no ambiente escolar, conforme recomendado pela referida Portaria, e as maiores dificuldades em se trabalhar com a cantina escolar saudável. O questionário passou por uma adaptação, com a inserção de um questionamento sobre a presença do tema Alimentação Saudável no Projeto Político Pedagógico da escola, para melhor se adequar à Portaria em análise, após a realização de um pré-teste em três escolas públicas estaduais de outros municípios de Sergipe que, portanto, não fariam parte da amostra. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas com os cantineiros ocorreram no próprio estabelecimento, facilitando, assim, a observação da presença ou não dos produtos relatados. Todos se mostraram dispostos a participar da investigação. A duração média de cada entrevista foi em torno de 20 minutos. Os dados coletados foram tabulados e analisados por meio do programa SPSS for Windows, versão 22.0 (SPSS Inc. Chicago, Estados Unidos) e Excel (2010). Foram extraídas as frequências simples e relativas. O ponto de corte utilizado para classificar os alimentos como mais comercializados foi após 50% de frequência. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da Universidade Federal de Sergipe (UFS), de acordo com as normas estabelecidas pela Resolução n. 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, pelo processo n. 833.494/2014. RESULTADOS Do total de 19 escolas da rede pública estadual de ensino fundamental e médio com presença de cantina comercial, que participaram da investigação, verificou-se que nenhum dos cantineiros conhecia a Portaria e suas recomendações.

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A administração de todas essas cantinas comerciais é de responsabilidade de terceiros. As escolas participantes apenas sediam o espaço com cobrança de uma taxa aos cantineiros. Em todos os estabelecimentos, a comercialização dos alimentos e bebidas era feita pelos proprietários. Quando questionados sobre a presença do tema alimentação saudável no projeto político pedagógico das instituições de ensino, 63,2% dos responsáveis pela direção das escolas afirmaram não trabalhar com a temática e não realizar nenhuma atividade com os alunos. Nas demais escolas, o tema é abordado em feiras de ciências e durante as aulas de educação física, de forma pontual. A maioria das cantinas comerciais localizadas nas escolas é de proprietários antigos, que possuem seus estabelecimentos há mais de 20 anos (36,8%). Outra parte dos entrevistados relatou ser herdada e possuem seus estabelecimentos em torno de 10 a 20 anos (31,6%). Os produtos mais comercializados nas cantinas são: água mineral, refrigerantes, balas e pirulitos, bebidas à base de guaraná, chocolates, salgados fritos e assados. O iogurte, a água de coco e as frutas são os menos comercializados. A Tabela 1 apresenta os alimentos comercializados nas cantinas escolares por ordem decrescente de frequência (dos mais comercializados aos menos comercializados). Tabela 1 – Distribuição dos alimentos comercializados nas cantinas escolares. Aracaju, Sergipe, Brasil – 2014 Alimentos e bebidas

n

%

Água e refrigerantes

19

100,0

Balas, pirulitos, chocolates, salgados fritos e assados, bebidas à base de guaraná

18

94,7

Catchup, pão de queijo

16

84,2

Suco natural de frutas

14

73,7

Bolos/tortas com coberturas/recheios, cachorro quente

13

68,4

Barra de cereal, pizza, salgadinhos em pacote tipo Elma chips®

12

63,2

Bolo simples, brigadeiro, café e sanduíche natural

11

57,9

Amendoim salgado, misto quente, paçoca, salada de frutas, sorvete

10

52,6

Pipoca de micro-ondas, amendoim doce, biscoito doce com recheio, cremosinho, picolé artificial

9

47,8

Maionese, pipoca doce, suco de polpa de frutas

7

36,8

Biscoito doce sem recheio, hambúrguer simples, iogurte

6

31,6

Mostarda

5

26,3

Suco artificial

4

21,1

Água de coco, frutas, pão com ovo, salgados folhados

3

15,8

Achocolatado, hambúrguer elaborado, pão com manteiga

2

10,5

Crepe, isotônico, mel, pipoca de panela

1

5,3

Fonte: Elaboração própria.

586


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Sobre a adição de açúcar nos sucos naturais, 89,4% dos cantineiros afirmaram a conduta: 84,2% o adicionam durante o preparo e 5,3% oferecem o açucareiro. A maioria dos cantineiros (73,7%) não utiliza e nem possui o manual de boas práticas para manipulação de alimentos. Outros 89,5% relataram não dotar o espaço com materiais educativos sobre alimentação saudável e 78,9% não desenvolvem atividades que visem informar os alunos sobre alimentação saudável. Um significativo número de entrevistados (73,9%) considerou suas cantinas saudáveis. O trabalho com dois tipos de alimentos (naturais e industrializados) foi a opção mais encontrada pelos cantineiros para tentar oferecer uma alimentação saudável sem perder a clientela, pois acabavam oferecendo também as preferências dessa. Para 84,2% dos cantineiros, a maior dificuldade em trabalhar com a cantina escolar saudável era a baixa aceitação dos alunos. Outros 10,5% responderam que não tinham dificuldades, pois sabiam trabalhar com variedade de alimentos, incluindo alimentos naturais e industrializados; 5,3% referiu que a dificuldade era financeira ou não soube responder. Cada entrevistado poderia responder mais de uma opção. A Tabela 2 apresenta as justificativas da percepção de cantina saudável. Tabela 2 – Justificativa da percepção de cantina escolar saudável. Aracaju, Sergipe, Brasil – 2014 Motivo da percepção

n

%

Tenta oferecer opções saudáveis

7

36,8

Trabalha com adequação à Lei municipal

1

5,3

Nunca fez mal a ninguém

1

5,3

Não vende muita fritura

1

5,3

Tem conhecimento do assunto

1

5,3

Nunca houve reclamação

1

5,3

Não comercializa produtos industrializados

1

5,3

Comparando com outras cantinas, considera a sua saudável

1

5,3

Não respondeu

5

26,1

Fonte: Elaboração própria.

Quando questionados sobre a interferência da direção escolar nos alimentos comercializados nas cantinas, 52,6% responderam que a direção não sugeria nenhum tipo de alimento a ser comercializado e, quando sugeria, era para consumo próprio. Na Tabela 3 são listados os alimentos mais sugeridos pela direção. Cada entrevistado poderia responder mais de uma opção.

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Tabela 3 – Distribuição de alimentos mais sugeridos pela direção escolar. Aracaju, Sergipe, Brasil – 2014 Alimentos sugeridos Alimentos naturais em geral

n

%

3

15,8

Sanduíche natural

3

15,8

Sucos

2

10,5

1

5,3

Torta salgada Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Os resultados obtidos são inéditos e preocupantes para o estado de Sergipe, mostrando que as políticas públicas voltadas para a alimentação saudável no ambiente escolar requerem maior atenção dos atores envolvidos. Este é um diagnóstico inicial, que traz informações importantes das escolas sergipanas e que ainda não haviam sido sistematizados. Na presente pesquisa foi observado que a administração das cantinas é terceirizada e com funcionários próprios, corroborando achados de estudo12 que avaliou 105 escolas públicas e privadas de Florianópolis (SC) no ano de 2010. Este fato pode limitar o envolvimento dos gestores escolares na tomada de decisões sobre o que deve ser comercializado nas cantinas. Como observado neste estudo, mais da metade dos diretores das escolas não interfere nos alimentos que devem ser vendidos nas cantinas. Segundo os cantineiros, as sugestões, quando apresentadas, são para o próprio consumo, não existindo a preocupação em garantir a oferta de alimentos de qualidade para os alunos, conforme recomendação da Portaria. A integração entre educadores e proprietários de cantinas faz-se necessária, para que haja mudanças no comportamento alimentar dos escolares12-13. A ausência do tema alimentação saudável no Projeto Político Pedagógico das instituições de ensino participantes pode ser apontada como um dos fatores para as escolhas não saudáveis dos escolares, já que a escola tem o papel de informar e estimular a construção de hábitos saudáveis. O projeto “A Escola Promovendo Hábitos Alimentares Saudáveis no Distrito Federal, Brasil”14 observou que atividades de capacitação com professores são de importância significativa para que o conhecimento sobre alimentação e nutrição esteja presente no cotidiano dos escolares. O documento intitulado “Dez Passos para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas”15, lançado em 2004 pelo Ministério da Saúde, objetiva promover hábitos alimentares saudáveis entre os escolares, facilitando a adequação de estratégias, conforme a necessidade das instituições de ensino. Como demonstrado nos resultados desta pesquisa,

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a maioria dos cantineiros possui seus estabelecimentos há mais de 20 anos, supondo-se que esses profissionais estão desatualizados quanto aos dispositivos que têm por objetivo regulamentar a comercialização em cantinas escolares. O fator que mais influenciou na escolha dos produtos a serem comercializados nas cantinas foi o hábito alimentar dos alunos. Pesquisa realizada com escolares da terceira e quarta séries de duas escolas, uma pública e uma privada, no município de Florianópolis (SC), objetivou avaliar um programa para promoção de hábitos alimentares saudáveis, analisando a preferência alimentar dos escolares em dois momentos. Antes da intervenção, os salgadinhos tipo chips, salgados fritos, sorvetes e refrigerantes foram os produtos mais citados16. O “Manual das Cantinas Escolares Saudáveis”, publicado pelo Ministério da Saúde, é um importante instrumento a ser utilizado pelos proprietários de cantinas. O material orienta, dentre outros aspectos, a elaboração de lanches, a leitura de rótulos de alimentos e a manutenção higiênico-sanitária dos alimentos e do ambiente17. A maioria dos cantineiros afirma não realizar atividades de promoção da alimentação saudável, não expor materiais educativos ou fazer uso do manual de boas práticas para manipulação de alimentos. Destaca-se que o papel das cantinas escolares vai muito além do comercial, devendo englobar atividades educativas sobre escolhas alimentares saudáveis18. Observou-se também que a maioria considera seu estabelecimento comercial saudável, alegando a oferta de alimentos variados. O Manual das Cantinas Escolares Saudáveis estimula que os cantineiros trabalhem com a variedade, entretanto tem grande foco na oferta de diferentes tipos de frutas, verduras e legumes17. Nessa perspectiva, o trabalho de capacitação com os cantineiros mostra-se necessário, visando aproximá-los dos conceitos relativos à alimentação saudável. O consumo de alimentos ultraprocessados, que contêm alto valor calórico, por apresentar em sua composição elevados teores de gordura, sal e açúcar, vem diariamente fazendo parte da alimentação da população brasileira. Por outro lado, a ingestão diária de frutas e hortaliças é a metade do que preconiza o Ministério da Saúde19-20. Na população mais jovem, o consumo de alimentos ultraprocessados é maior do que entre os mais velhos, colocando a idade como uma variável que pode determinar o comportamento alimentar de uma população. Igualmente, quando observado o consumo de frutas e hortaliças, esse comportamento é inverso. Importante ressaltar que uma dieta rica em alimentos ultraprocessados está relacionada com ganho de peso e alto risco para o desenvolvimento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)19-20.

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Os achados do presente estudo assemelham-se aos de outro estudo21, de 2010, em cantinas de 26 escolas da rede pública estadual da cidade de Porto Alegre (RS), com prevalência de refrigerantes, balas e chocolates, em detrimento das frutas e produtos lácteos. Entretanto, entra em contraste com o que foi encontrado em 2010 em outra pesquisa12, em que 100% dos entrevistados relataram ausência de salgados fritos e 98,2%, ausência de refrigerantes em seus estabelecimentos, o que pode ser justificado pela presença de lei de regulamentação estadual. Quando questionados sobre a comercialização de frutas, 68,4% dos estabelecimentos relataram a não comercialização, sendo os principais motivos: a baixa aceitação dos alunos (36,8%) e a existência da oferta na alimentação escolar (31,6%). Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores12, ainda que o incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras seja uma das recomendações da Portaria6. A ausência de divulgação e fiscalização da Portaria, por parte das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Educação, bem como da Agência Nacional de Vigilância Sanitária6, pode ser considerada um aspecto importante para o seu não cumprimento. O que também pode contribuir para os dados encontrados é o fato de o estado não possuir legislação estadual específica. Segundo o Ministério da Saúde, alguns fatores podem favorecer ou prejudicar a regulamentação de cantinas escolares, a saber: proibição da venda de alguns alimentos; pactuação entre os poderes executivo e legislativo; interação entre as áreas política e técnica; parceria entre as áreas de saúde e de educação; peculiaridades da rede pública e da rede privada de ensino; apoio aos cantineiros; estratégias de divulgação da regulamentação; e critérios de fiscalização22. Em outro estudo23, 1.448 alunos analisaram o PNAE na rede pública estadual de ensino de Minas Gerais. Um percentual considerável de escolares (83,5%) afirmou consumir produtos que não faziam parte daqueles ofertados pelo PNAE. A cantina escolar apareceu em segundo lugar, com 24,7% da preferência dos escolares, ficando atrás apenas dos locais próximos à escola (37,5%). A aceitação do PNAE era maior por alunos que não consumiam alimentos vendidos em cantinas, por ambulantes ou trazidos de casa23. Em escolas particulares do município de São Paulo, observou-se que os alunos do 4º e 5º anos do ensino fundamental não faziam uso de lancheira e optavam por comprar o lanche na cantina, reforçando-se, assim, a importância da oferta de alimentos com baixos teores de sal, açúcar e gordura no ambiente escolar24. Ressalta-se que a Portaria Interministerial n. 1.0106, em vigor desde 2006, tem como eixo prioritário a promoção da alimentação saudável nas escolas, a fim de concretizar

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o direito humano à alimentação adequada. Dessa forma, tornam-se necessárias medidas que viabilizem e garantam o seu cumprimento. CONCLUSÃO Conclui-se que as cantinas de escolas públicas estaduais de ensino fundamental e médio localizadas no município de Aracaju não estão adequadas às recomendações da Portaria Interministerial n. 1.010/2006. Alimentos com grande quantidade de açúcares, sal e gordura compõem o cardápio da maioria das cantinas escolares. Mostram-se necessárias estratégias de educação nutricional e alimentar com essa população na tentativa de reverter este quadro. O estudo mostra-se importante pela escassez desse tipo de análise em cantinas de escolas públicas, em especial, no estado de Sergipe. As informações obtidas podem contribuir com a gestão do PNAE, programa que visa garantir o direito dos estudantes a uma alimentação adequada e saudável no âmbito escolar. Recomenda-se a realização de mais estudos e de reforço às ações de fiscalização e capacitação dos atores envolvidos. AGRADECIMENTOS Ao Departamento de Alimentação Escolar (DAE), por fornecer materiais de apoio e informações relevantes para a coleta dos dados. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Mariane Ferreira dos Santos. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Mariane Ferreira dos Santos, Andhressa Araújo Fagundes e Cristine Garcia Gabriel. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Andhressa Araújo Fagundes e Cristine Garcia Gabriel. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Mariane Ferreira dos Santos, Andhressa Araújo Fagundes e Cristine Garcia Gabriel. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual operacional para profissionais de saúde e educação: promoção da alimentação saudável nas escolas. Brasília; 2008.

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2. Brasil. Ministério da Educação. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação. Lei n. 11.947, de 16 de junho de 2009. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar e do programa dinheiro direto na escola aos alunos da educação básica. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2009 jun 17. Seção 1, p. 2. 3. Brasil. Ministério da Educação. Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação. Conselho Deliberativo. Resolução n. 26, de 17 de junho de 2013. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no âmbito do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2013 jun 18. Seção 1, p. 7. 4. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Diretoria de pesquisas. Coordenação de população e indicadores sociais. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PeNSE. Rio de Janeiro; 2012. 5. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para o controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr. 2011;29(4):625-33. 6. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Interministerial n. 1.010, de 8 de maio de 2006. Institui as diretrizes para a promoção da alimentação saudável nas escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Brasília; 2006. 7. Gabriel CG, Ricardo GD, Ostermann RM, Corso ACT, Assis MAA, Di Pietro PF, et al. Regulamentação da comercialização de alimentos no ambiente escolar: análise dos dispositivos legais brasileiros que buscam a alimentação saudável. Rev Inst Adolfo Lutz. 2012;71(1):11-20. 8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas da população residente nos municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de 2014. Rio de Janeiro; 2014. 9. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Índice de Desenvolvimento Humano Municipal. Rio de Janeiro; 2010 [citado 2014 abr 27]. Disponível em: http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/temas.php?lang=&codmun =280030&idtema=118&search=sergipe|aracaju|%C3%8Dndice-dedesenvolvimento-humano-municipal-idhm10. Sergipe. Secretaria de Estado da Educação. Diretorias Regionais de Educação – DRE’s. Rede Estadual. Aracaju; 2014b [citado 2014 jul 26]. Disponível em: http://www.seed.se.gov.br/redeestadual/escolas-rede.asp

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11. Gabriel CG. Alimentos e bebidas comercializados em escolas de oito municípios de Santa Catarina após a instituição da Lei estadual das cantinas 2008 [dissertação]. Florianópolis (SC): Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Santa Catarina; 2008. 12. Gabriel CG, Santos MV, Vasconcelos FAG, Milanez GHG, Hulse SB. Cantinas escolares de Florianópolis: existência e produtos comercializados após a instituição da Lei de Regulamentação. Rev Nutr. 2010;23(2):191-9. 13. Schmitz BAS, Recine E, Cardoso GT, Silva JRM, Amorim NFA, Bernardon R, et al. A escola promovendo hábitos alimentares saudáveis: uma proposta metodológica de capacitação para educadores e donos de cantina escolar. Cad Saúde Pública. 2008;24:312-22. 14. Yokota RTC, Vasconcelos TF, Pinheiro ARO, Schmitz BAS, Coitinho DC, Rodrigues MLCF. Projeto “A escola promovendo hábitos alimentares saudáveis”: comparação de duas estratégias de educação nutricional no Distrito Federal, Brasil. Rev Nutr. 2010;23(1):37-47. 15. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Dez Passos para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas. Brasília; 2004. 16. Gabriel CG, Santos MV, Vasconcelos FAZ. Avaliação de um programa de hábitos alimentares saudáveis em escolares de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2008;8(3):299-308. 17. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica. Manual das cantinas escolares saudáveis: promovendo a alimentação saudável. Brasília; 2010. 18. Zancul MS, Dal Fabbro AL. Escolhas alimentares e estado nutricional de adolescentes em escolas de ensino fundamental. Rev Alim Nutr. 2007;18(3):253-9. 19. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília; 2012. 20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008 - 2009. Análise do Consumo Alimentar Pessoal no Brasil. Rio de Janeiro; 2011. 21. Willhelm FF, Ruiz E, Oliveira AB. Cantina escolar: qualidade nutricional e adequação à legislação vigente. Rev HCPA. 2010;30(3):266-70. 22. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção Básica. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição.

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Regulamentação da comercialização de alimentos em escolas no Brasil: experiências estaduais e municipais. Brasília; 2007. 23. Silva CAM, Marques LA, Bonomo E, Bezerra OMPA, Corrêa MS, Passos LSF, et al. O Programa Nacional de Alimentação Escolar sob a ótica dos alunos de rede estadual de ensino de Minas Gerais, Brasil. Ciênc Saúde Colet. 2013;18(4):963-9. 24. Matuk TT, Stancari PCS, Bueno MB, Zaccarelli EM. Composição de lancheiras de alunos de escolas particulares de São Paulo. Rev Paul Pediatr. 2011;29(2):157-63.

Recebido: 14.4.2016. Aprovado: 30.10.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2476

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS NA PRIMEIRA INFÂNCIA EM CRECHES DE SALVADOR, BAHIA Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabrala Eduardo Luiz Andrade Motab Maria Cristina Teixeira Cangussua Maria Isabel Pereira Viannaa Resumo A cárie dental permanece como um grave problema de saúde pública que acomete a primeira infância. Este estudo tem como objetivo descrever a situação de saúde bucal no exame inicial de crianças de quatro a trinta meses de idade, participantes de estudo de coorte prospectivo, realizado para analisar a associação entre fatores de risco sociodemográficos e comportamentais e a ocorrência de cárie dental. Foram incluídos 556 indivíduos matriculados em creches públicas, privadas e filantrópicas do município de Salvador, Bahia. No exame clínico avaliaram-se: defeitos de formação do esmalte (hipoplasia), placa bacteriana visível, mancha branca ativa, cárie e traumatismo dental. Os dados sobre condições familiares de vida, hábitos de higiene bucal e alimentação infantil foram obtidos mediante uso de questionário. A prevalência de cárie foi de 7,9% e a média de dentes acometidos foi de 0,18, com expressivo aumento por faixa etária. As variáveis que apresentaram associação positiva e estatisticamente significante com a experiência de cárie foram: a idade da criança, escolaridade da mãe, e período mais prolongado de aleitamento artificial, noturno e durante o sono. As prevalências de placa bacteriana visível, mancha branca ativa e trauma dental foram respectivamente, 79,4%, 5,6% e 15,1%. A situação de saúde bucal na primeira infância é complexa e envolve aspectos biológicos, comportamentais, sociais e culturais sendo necessário ampliar o conhecimento sobre os fatores potenciais de risco à saúde bucal nos primeiros anos de vida, resultando em ações multidisciplinares de promoção da saúde no próprio ambiente da creche e maior efetividade dos serviços de atenção à saúde bucal. Palavras-chave: Cárie dental. Prevalência. Fatores de risco. Epidemiologia. Dentistas-sanitaristas. Professoras Associadas do Departamento de Odontologia Social e Pediátrica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. b Médico-sanitarista. Professor Associado do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Araújo Pinho, número 62, Canela. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40110-150. E-mail: mbscabral@gmail.com a

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ORAL HEALTH STATUS OF EARLY CHILDHOOD CHILDREN FO DAY CARE CENTERS IN SALVADOR, BAHIA Abstract Dental caries remains a major public health problem that affects early childhood. This study aims to describe the oral health status on the initial exam of a group of children from 4 to 30 months old who took part in a cohort prospective study aimed at analyzing the association between sociodemographic and behavioral risk factors and dental caries occurrence. Five hundred and fifty-six subjects who attended public, private or philanthropic day care centers in Salvador, Bahia. Enamel defects (hypoplasia), visible bacterial plaque, active white spot, caries and dental trauma were evaluated on the clinical exam. Data on family living conditions, oral hygiene habits and child feeding were gathered through questionnaires answered by the subject’s mother or legal guardian. Caries prevalence was 7.9%, increasing with age. Statistically significant positive associations were found for caries occurrence and the following variables: children’s age, mothers’ educational level and longer artificial milk feeding, nocturnal and during sleep. Visible bacterial plaque, active white spot and dental trauma prevalence was found to be respectively 79,4%, 5,6% and 15.1%. Oral health status in early childhood is a complex issue comprising biological, behavioral, social and cultural aspects being necessary to expand the knowledge about potential oral health risk factors in early childhood, resulting in multidisciplinary actions aimed at both promoting health in the day care centers and enhancing effectiveness in oral health services. Keywords: Dental caries. Prevalence. Risk factors. Epidemiology.

SITUACIÓN DE SALUD BUCAL DE NIÑOS EN LA PRIMERA INFANCIA EN GUARDERÍAS DE SALVADOR, BAHIA Resumen La caries dental sigue siendo un problema importante de salud pública que afecta a la primera infancia. Este estudio tiene el objetivo de describir la situación de la salud bucal en el examen inicial de niños de cuatro a treinta meses de edad, participantes de estudio de cohorte prospectivo. Incluyeronse 556 individuos inscritos en las guarderías públicas, privadas y filantrópicas en la ciudad de Salvador, Bahia. En el examen clínico fueron evaluados: defectos de la formación del esmalte (hipoplasia), placa bacteriana visible, mancha blanca

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activa, caries dentales y trauma dental. Los datos sobre las condiciones familiares de vida, los hábitos de higiene bucal y la alimentación infantil fueron obtenidos por medio del cuestionario. La prevalencia de caries fue del 7,9% y la media de dientes acometidos fue 0.18, con un aumento significativo por grupo de edad. Las variables que mostraron una asociación positiva y estadísticamente significativa con la experiencia de caries fueron: la edad del niño, escolaridad de la madre, y período de lactancia artificial prolongado, nocturno y durante el sueño. Las prevalencias de placa bacteriana visible, mancha blanca activa y traumatismos dentales fueron, respectivamente, 79,4%, 5,6% y el 15,1%. El estado de salud bucal en la primera infancia es complejo e incluye aspectos biológicos, comportamentales, sociales y culturales siendo necesario ampliar el conocimiento sobre los posibles factores de riesgo para la salud bucal en la primera infancia, resultando en acciones multidisciplinarias de promoción de la salud en el propio ambiente de la guardería y mayor eficacia de los servicios de atención a la salud bucal. Palabras clave: La caries dental. Prevalencia. Factores de riesgo. Epidemiología.

INTRODUÇÃO A cárie na primeira infância ainda constitui um grave problema de saúde coletiva, conforme estudos realizados por diversos autores no Brasil e em outros países1-8. Contudo, considera-se que pouco se conhece sobre o início e a progressão da cárie precoce da infância. Este termo foi sugerido por autores9, que declaram serem insuficientemente explorados os comportamentos de risco, normas culturais, crenças e atitudes concernentes à saúde e a fatores relacionados à oferta de serviços na primeira infância. A presença precoce de cárie em crianças de pouca idade adquire características destrutivas específicas, tendo como consequências indesejáveis, dentre outras, a ocorrência de dor e infecção. Estas, por sua vez, podem determinar um padrão inadequado de alimentação, comprometendo o desenvolvimento físico da criança. Ressalta-se, também, a questão estética, que pode afetar o convívio social, provocando isolamento e timidez. Portanto, compreender o processo saúde-doença bucal, especificamente a cárie na primeira infância, implica em ampliar o olhar para além de qualquer reducionismo, articulando a instância do biológico aos processos econômico-sociais e culturais do grupo em estudo. Assim, entende-se que a doença apresenta características distintas em grupos de riscos diferenciados, evidenciando as desigualdades sociais presentes e sendo, por esta razão, socialmente produzida. Nos últimos anos, tem-se observado, no Brasil, um acentuado declínio na prevalência de cárie na população escolar. Entretanto, o problema ainda se manifesta de forma

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crítica em outros grupos etários, a exemplo das crianças de pouca idade, sendo, portanto, necessário o conhecimento, controle e vigilância dos problemas de saúde bucal na primeira infância, a fim de se evitar problemas nas idades subsequentes. Isto implica em conceber outros modelos de atenção à saúde bucal, com ênfase, principalmente, na prevenção dos agravos, especialmente da cárie, visando à manutenção dos tecidos e das funções da cavidade oral ao longo da vida. A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Dentária Internacional (FDI)10, em 1982, recomendaram ações específicas, mediante as quais, 50% das crianças de 5 a 6 anos estivessem livres de cárie até o ano 2000. No Brasil, o Levantamento Epidemiológico, concluído em 2003, pelo Ministério da Saúde (MS), contemplou, pela primeira vez, em abrangência nacional, o grupo etário de crianças de 18 a 36 meses, além dos demais grupos populacionais. Nesse estudo, a prevalência de cárie encontrada foi de 27% e de 59% para as crianças de 18 a 36 meses e de 5 anos de idade, respectivamente11. Já no último inquérito nacional, realizado em 2010, foi examinado o grupo de crianças com 5 anos, encontrando-se uma prevalência de cárie de 53,4%. Contudo, apesar de se ter uma pequena redução no índice ceo-d, constata-se ainda o elevado percentual de dentes sem tratamento nesse grupo etário12. A complexidade da situação de saúde no Brasil tem raízes profundas no contexto socioeconômico do país, marcado por profundas desigualdades, as quais repercutem diretamente nas condições concretas de existência. As iniquidades em saúde também são evidentes na abordagem da saúde bucal. Pretende-se neste estudo ampliar a compreensão dessa problemática, utilizando-se para tanto, do arsenal teórico-metodológico da epidemiologia com o objetivo de contribuir para o conhecimento do processo saúde-doença e a consequente implementação de políticas intersetoriais que visem à promoção da saúde. Este estudo tem como objetivo avaliar a condição de saúde bucal em crianças pequenas, destacando-se os seguintes aspectos: defeitos de formação do esmalte (hipoplasia), presença de placa bacteriana visível, mancha branca, cárie e traumatismo dental e sua relação com variáveis socioeconômico-demográficas e comportamentais em crianças menores de três anos de idade, matriculadas em creches públicas e privadas de áreas específicas do município de Salvador. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo é a linha base (transversal) oriundo de um estudo longitudinal. São apresentados os dados de prevalência de cárie e de outros problemas de saúde bucal e fatores associados em um grupo de crianças com idade até 30 meses, matriculadas em creches, com

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a descrição das suas principais características epidemiológicas. A população de estudo foi originada do universo das creches privadas, públicas e filantrópicas, em dois Distritos Sanitários (DS), Barra-Rio Vermelho e Cabula-Beiru, do município de Salvador, Bahia, nordeste do Brasil. Inicialmente, foi obtida a listagem das creches públicas e daquelas com as quais a Secretaria Municipal de Educação mantinha algum tipo de convênio. Na sede de cada distrito, com a ajuda do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), confirmou-se a existência de todas as instituições da área, acrescentando-se outras de caráter filantrópico, mantidas por organizações não governamentais e associações religiosas, e aquelas de caráter comunitário, vinculadas a associações de moradores de bairros. Neste trabalho, estas foram consideradas na categoria filantrópica. Para as creches de caráter privado, pela inexistência de registros nos órgãos competentes, optou-se pela sua identificação através de consulta ao catálogo telefônico. O DS Barra-Rio Vermelho está localizado no sul da cidade, envolvendo bairros de diferentes perfis socioeconômicos. Nele foram identificadas vinte creches (cinco privadas, oito públicas e sete filantrópicas). O Distrito Cabula Beiru está localizado no norte da cidade, com uma predominância de habitações populares e muitas áreas de ocupação irregular, com sérios problemas de infraestrutura urbana. Nesse distrito foram identificadas quatro creches públicas e sete creches filantrópicas. Após contato prévio com as creches, foi enviada correspondência aos responsáveis pelas crianças, esclarecendo sobre os objetivos da pesquisa, bem como o termo de consentimento para que fosse assinado e devolvido no momento da entrevista. Do total de 640 crianças cadastradas, foi obtido retorno positivo de 86,9% dos seus responsáveis. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva (CEP-ISC) da Universidade Federal da Bahia, sob Parecer número 001-03. A coleta dos dados constituiu-se de duas etapas: obtenção dos dados socioeconômico-demográficos de saúde bucal e aspectos comportamentais, mediante realização de entrevista padronizada com a mãe ou o responsável pela criança; e o exame clínico propriamente dito. Na entrevista, as variáveis ​​consideradas foram: idade (≥ 24 meses / <24 meses); sexo (masculino / feminino); cor da pele (branca / preta / parda); distrito de residência (Barra-Rio Vermelho / Cabula-Beiru); tipo de creche (pública / privada / filantrópica); escolaridade da mãe e do pai (> 2o Grau / ≤ 2º Grau); ocupação da mãe e do pai (nível médio-superior / baixa qualificação / desempregado); idade materna (≥ 20 anos / <20 anos); renda familiar per capita (em salários mínimos); estado civil da mãe (presença / ausência de companheiro); número de irmãos (nenhum-um irmão / mais de um irmão); número de pessoas por cômodo (até duas

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pessoas / mais de duas pessoas); água encanada na residência (presente / ausente); condição da moradia (presença / ausência de revestimento); tipo de aleitamento (misto e natural / artificial); tempo de aleitamento artificial (≥ 24 meses / <24 meses); uso de mamadeira à noite (≥24 meses / <24 meses); mamar durante o sono (≥ 12 meses / <12 meses), uso de açúcar (antes de 6 meses / após 6 meses); higiene bucal (antes de 12 meses / após 12 meses); frequência de escovação (duas vezes por dia ou mais / uma vez por dia ou raramente / nunca). No exame clínico, realizado por uma equipe composta de um examinador e dois anotadores com treinamento adequado, avaliou-se a condição de saúde bucal. Para tanto, foi utilizado um instrumento devidamente pré-testado. Esse instrumento contemplou os seguintes aspectos: número de dentes presentes, presença de hipoplasia de esmalte, presença de placa visível (PV), cárie dental (índice ceo-d – dentes cariados, extraídos e obturados13, presença de mancha branca ativa (MBA) e traumatismos (perda parcial ou total da unidade dentária). O índice Kappa para a concordância intraexaminador variou de 0,93 a 0,98 para cada situação observada. As crianças foram examinadas no próprio ambiente da creche. Foram utilizadas luvas e espátulas de madeira descartáveis e uma lanterna de luz branca. As superfícies dentárias foram secadas com gaze esterilizada, privilegiando-se o diagnóstico visual das lesões. Foram considerados os seguintes critérios de diagnóstico para a presença de placa: acúmulo de depósito mole, visível, frouxo ou aderido sobre as superfícies vestibulares dos incisivos superiores decíduos, identificado durante inspeção visual clínica. MBA, quando o esmalte apresentou superfície de cor branca opaca, de aspecto irregular; lesão de cárie ativa (evidência clínica de atividade de cárie); lesão de cárie inativa (cavitação de aspecto crônico e coloração escura); dente restaurado/obturado (presença de material restaurador definitivo); extração indicada (extensa destruição coronária e consequente envolvimento pulpar). A criança foi considerada com cárie, nos casos em que havia uma ou mais cavitações presentes, com aspecto agudo ou crônico. As lesões incipientes foram analisadas de forma isolada, já que apresentam um caráter reversível. A necessidade de tratamento do grupo foi avaliada com a presença de dentes cariados e com extração indicada. Os casos de fratura, agenesia e trauma dentário foram excluídos do ceo-d e registrados de forma independente, classificando-se como trauma todos os casos encontrados de fratura coronária e de avulsão dentária. Os dados foram processados e analisados usando os programas Epi Info versão 6.04 e Stata, versão 7.0. Além das distribuições de frequências relativas, foram calculadas as estimativas de prevalência por categoria de análise e de Razão de Prevalência (RP) correspondente, com o Intervalo de Confiança (IC) a 95%. Para alguns desses valores, obteve-se

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a estimativa da Fração Atribuível Percentual (FAP). A significância estatística foi avaliada pelo Teste Exato de Fisher, considerando-se estatisticamente significantes os valores de p<0,05. RESULTADOS O grupo de estudo foi constituído por 556 indivíduos, sendo 63,3% de creches do DS Barra-Rio Vermelho e 36,7% do DS Cabula-Beiru. Observou-se uma distribuição homogênea em relação ao sexo, com 287 crianças do sexo masculino (51,6%). Por faixa etária, obteve-se a seguinte distribuição: 71 crianças com idade entre 4 e 12 meses (12,8%); 98 entre 13 e 18 meses (17,6%); 151 entre 19 e 24 meses (27,2%); e 236 no grupo de 25 a 30 meses (42,4%). Do total, 360 crianças frequentavam creches públicas (64,8%); 73, creches privadas (13,1%); e 123 estavam em creches filantrópicas (22,1%). A maior proporção (74,3%) pertencia ao estrato populacional com renda até dois salários mínimos, sendo que 17,9% das famílias recebiam menos de um salário mínimo e 56,4% delas, entre um e dois salários mínimos mensais. Quanto às características maternas, 47,2% das mães tinham até o primeiro grau de escolaridade, 34,6% eram mães solteiras ou separadas e 25,2% tinham entre 13 e 20 anos de idade. Foi observada uma prevalência de casos com cárie dental de 7,9%, correspondente a 44 crianças, ocorrendo aumento da prevalência de acordo com a faixa etária (Gráfico 1). O ceo-d foi de 0,18, com expressivo aumento por faixa etária. Crianças até 12 meses estavam livres de cárie. Este índice foi igual a 0,04 entre 13 e 18 meses; 0,09 de 19 a 24 meses e alcançou 0,36 para crianças com idade de 25 a 30 meses. Os dentes mais afetados, em ordem decrescente, foram: os primeiros molares inferiores (41,5%), incisivos centrais superiores (21,3%), primeiros molares superiores (16%), segundos molares inferiores (14,9%), incisivos laterais superiores (5,3%) e segundos molares superiores (1,0%). Quanto à distribuição percentual dos componentes do ceo-d, 97,7% representavam lesões de cárie, e apenas 2,3% equivaliam à condição de obturado. Com relação à necessidade de tratamento, 13,0% das crianças de creches públicas e 7,8% de creches filantrópicas necessitavam desse, o que correspondia a 100% das crianças com experiência de cárie, considerando que a totalidade das crianças oriundas de creches privadas não possuía cárie no momento do exame.

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Gráfico 1 – Prevalência de cárie dental, de mancha branca ativa e de placa bacteriana, de acordo com a idade, em crianças de creches públicas, privadas e filantrópicas. Salvador, Bahia, Brasil – 2002 90

82,9

82,9

81,7

80 70

61,5

60 50 40 30 20 10

4,1

2,0

3,3

9,3

4,8

14,8

0 4-12 meses

13-18 meses mancha branca

19-24 meses placa bacteriana

25-30 meses cárie

Fonte: Elaboração própria.

Observou-se associação positiva e estatisticamente significante entre a presença de placa bacteriana e a ocorrência tanto de mancha branca ativa quanto de lesões cavitadas. No primeiro caso, a prevalência encontrada entre quem teve placa foi de 6,6%, enquanto entre os que não apresentaram esta condição foi de 1,0%. A Razão de Prevalência foi de 6,8 (IC=0,93 49,27), embora o valor de p do Teste Exato de Fisher tenha sido significante. A Fração Atribuível Percentual (FAP) foi igual a 85,2%. A prevalência de cárie para quem teve placa foi de 9,70% e para quem não teve foi de 1,96%, encontrando-se uma RP=4,94 (IC=1,21 - 20,15), valor de p=0,0075 e FAP igual 79,8%. Da mesma forma, observa-se a relação entre MBA e cárie: a prevalência encontrada entre os que apresentaram MBA foi de 41,9%, enquanto que, no grupo sem MBA, foi de 5,9%. A RP foi igual a 7,1 (IC=4,15 – 12,15), o valor de p <0,001 e a FAP igual a 85,9%. O Apêndice A apresenta os resultados relativos à associação entre as variáveis socioeconômicas, demográficas e a experiência de cárie, a presença de MBA e de PV. Dentre as variáveis desse grupo, as que apresentaram uma associação positiva e estatisticamente significante com a experiência de cárie foram: a idade da criança e a escolaridade da mãe. Observou-se ainda uma associação positiva, porém, não significante, entre a cárie dental e as variáveis: cor da pele, tipo de creche e presença de água encanada na residência. Quanto à renda, observou-se uma relação inversa, ou seja, os grupos que detinham um valor entre

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0,06 e 0,37 salários mínimos per capita, apresentaram uma razão de prevalência maior que os outros grupos de renda mais elevada, embora, neste caso, os resultados não tenham sido estatisticamente significantes. No que se refere à presença de MBA, apenas a idade da criança apresentou uma associação positiva e estatisticamente significante, o que também pode ser visualizado no Gráfico 1. Para as variáveis – cor da pele, idade, escolaridade materna, tipo de creche e renda – apesar de apresentarem uma associação positiva, esta não foi estatisticamente significante. Quanto à PV, cuja prevalência foi de 79,4%, apenas a associação com as variáveis, idade e sexo da criança, não foram estatisticamente significantes, ao contrário de todas as demais variáveis, que apresentaram associações positivas e estatisticamente significantes. Pôde-se constatar que não houve diferença estatisticamente significante entre a prevalência de cárie e o tipo de aleitamento (Apêndice B). O oposto se observou quanto ao período do aleitamento, sendo positiva e estatisticamente significante, a relação entre o período mais prolongado de aleitamento artificial, do noturno, e do realizado durante o sono, com o ceo-d. Para a condição de MBA, observou-se que o tempo mais prolongado do aleitamento natural exclusivo apresentou associação positiva, bem como para a relação entre o período maior do aleitamento misto, noturno e durante o sono, embora não estatisticamente significante. No que se refere à PV, o aleitamento misto e o artificial apresentaram uma associação negativa e estatisticamente significante. O maior tempo de aleitamento durante o sono, a introdução do açúcar na alimentação da criança, o início tardio da prática de higiene bucal, assim como a ausência desta última apresentaram associação positiva com a presença de placa bacteriana, com níveis de significância que variaram entre p<0,05 e p<0,001. Pôde-se observar no Gráfico 1 que houve uma pequena variação nos níveis de placa encontrados em relação à variável idade. Observou-se que a introdução precoce do açúcar apresentou uma relação positiva para a ocorrência de cárie, seja para a doença em seu estágio inicial (MBA) ou para a presença de cavitação. Quanto aos hábitos de higiene bucal, tanto para a condição cárie quanto para a MBA, os resultados não foram conclusivos, ressaltando-se que o uso da escova, com ou sem dentifrício, apresentou uma associação negativa e estatisticamente significante em relação à cárie dental. A prevalência de trauma dental foi de 15,1%, sendo os incisivos centrais e laterais superiores as unidades mais afetadas. A razão de prevalência foi positiva e estatisticamente

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significante (p<0,05) entre a idade e a ocorrência deste evento. Registrou-se uma prevalência de hipoplasia de 6,7%, afetando principalmente as seguintes unidades: incisivos centrais superiores (22,8%), segundos molares inferiores (20%), caninos inferiores e segundos molares superiores (14,3%), caninos superiores (11,4%), incisivos laterais superiores (8,5%), e incisivos centrais e laterais inferiores e primeiros molares superiores (2,9%). Observou-se, aqui, uma associação positiva e estatisticamente significante (p<0,05) entre a ocorrência de hipoplasia e a experiência de cárie. DISCUSSÃO Abordando-se o problema da cárie dental na primeira infância, constata-se que ainda permanecem lacunas no conhecimento acerca dos fatores envolvidos na sua ocorrência, sendo contraditórios os resultados dos estudos revisados4-5,15-16. Entretanto, é inegável que a produção existente direciona a busca para uma melhor compreensão do problema, ao definir um conjunto de variáveis preditoras que poderão ter um papel decisivo na produção da doença, em função do contexto social sob investigação. A prevalência de cárie encontrada foi relativamente baixa, não havendo diferença significativa entre os sexos, observando-se um aumento de severidade de acordo com a faixa etária, em concordância com diversos estudos existentes na literatura brasileira1-5,15. A maior razão de prevalência associada à cor da pele negra ou parda e a presença de cárie, mancha branca e placa bacteriana, pode ser justificada pelo fato de que, nas creches públicas e filantrópicas, predominavam crianças classificadas nessas categorias, e, provavelmente, o componente socioeconômico influenciou nesse resultado, não sendo, portanto, a cor da pele, por si só, um fator de risco para os agravos observados. A etiologia da cárie dental tem sido explicada por vários modelos teóricos elaborados ao longo da história. Atualmente, diversos autores6,14 apontam a condição social como um dos determinantes das condições de saúde bucal. Considerando-se os fatores socioeconômicos e demográficos no presente estudo, tipo de creche, renda, escolaridade materna e presença de água encanada no domicílio foram adotadas como variáveis proxys para estabelecer o perfil socioeconômico da população estudada. Assim, pode-se perceber que as crianças oriundas de creches particulares e, portanto, pertencentes às classes socioeconômicas mais favorecidas, não apresentaram experiência de cárie, e à medida que a faixa de renda diminuiu, aumentou a razão de prevalência, embora este resultado não tenha sido estatisticamente significante. No que se refere à variável educação dos pais, várias pesquisas demonstram forte associação com a morbimortalidade infantil e a

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utilização de serviços de saúde. No presente estudo, as crianças cujas mães cursaram até o primeiro grau, parcial ou completo, apresentaram uma maior prevalência tanto de lesões cavitadas quanto de lesões incipientes, assim como de placa bacteriana. A presença de água encanada no domicílio, enquanto uma variável para se avaliar a condição de moradia, foi referida em 94,2% das moradias. Apenas 5,8% mencionaram não haver água encanada na residência, fato este que concorre para um maior risco em apresentar cárie, MBA e PV. Observou-se que o tipo de aleitamento não se associou com a ocorrência de cárie. Contudo, ao se avaliar o aleitamento artificial, o aleitamento antes de dormir e o aleitamento durante o sono, encontraram-se associações positivas com a ocorrência de lesões cavitadas, o que está de acordo com os achados da literatura8, 17-20. A introdução do açúcar na alimentação infantil, no presente estudo, esteve positivamente associada à presença de cárie, em seu estágio inicial e com lesões cavitadas, apesar de não ser estatisticamente significante, o que foi observado em relação à presença de placa visível. Quanto ao início da exposição da criança ao açúcar, observou-se uma relação inversa e negativa, especialmente quando este fato ocorreu entre 7 e 12 meses de idade. Sendo um dado autorreferido, e considerando o consumo de açúcar como algo culturalmente determinado, pode haver erro no que se refere à mensuração do consumo propriamente dito. Além disto, tendo em vista a multicausalidade do processo saúde-doença cárie, é possível a influência de outras variáveis, a exemplo da escovação e uso de flúor, presente na água de consumo e/ou em dentifrícios. Ainda no que se refere a fatores comportamentais, a literatura apresenta resultados controversos no que concerne aos hábitos de higiene oral4,7-8,15,21-23. No grupo estudado foi encontrada uma relação negativa entre a realização da escovação e a ocorrência de cárie. Isso pode ser explicado pelo fato de, apesar de tão difundido e bem aceito, o hábito de higiene bucal encontra variação em relação ao seu início e monitoramento pelos responsáveis, além de que, as crianças com cárie são advertidas a escovar seus dentes mais frequentemente, inclusive para prevenir novas lesões. Entretanto, as crianças que apresentaram a doença, todas oriundas de creches públicas e filantrópicas, em sua grande maioria, não receberam orientação sobre o autocuidado em saúde bucal e nem frequentaram serviço odontológico. Assim, supõe-se que uma possibilidade é a supervisão de escovação no próprio espaço social da creche. Observa-se que a doença cárie na primeira infância manifesta-se com maior ou menor severidade, enquanto expressão do modo de vida, visto que sintetiza uma pluralidade de aspectos, incluindo os biológicos, comportamentais, culturais e principalmente, as formas

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de inserção socioeconômicas da população, as quais determinam o padrão de distribuição da doença entre os diferentes grupos24. No presente estudo, o grupo de crianças que não possuía hábitos regulares de higiene oral e que apresentava um padrão inadequado de consumo de açúcar, é o mesmo grupo que pertencia aos estratos de renda mais baixos e cujas mães tinham menor escolaridade, confirmando-se o pressuposto da determinação social do processo saúde-doença25. De forma semelhante, o mesmo se verificou quanto aos demais aspectos da situação de saúde avaliados, especialmente os defeitos de formação de esmalte dentário (hipoplasia) e trauma. No primeiro caso, há evidências de sua forte relação com a ocorrência de cárie e de que inclui, dentre seus fatores etiológicos, o aspecto nutricional. Portanto, crianças desnutridas, com história de baixo peso ao nascer, estariam mais vulneráveis a tal condição. Quanto ao aspecto de trauma, estudos seriam necessários a fim de se obter um maior conhecimento do problema neste grupo etário. Contudo, suspeita-se que condições inadequadas de moradia, alimentação deficiente capaz de comprometer o desenvolvimento motor da criança e a ausência de cuidados quando ela inicia o aprendizado do andar, constituem potenciais fatores de risco. A presença de placa bacteriana e de mancha branca ativa, a qual evidencia a cárie em seus estágios iniciais, são aspectos mais diretamente relacionados à própria etiologia deste evento. CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se constatar, no grupo estudado, uma alta prevalência da cárie dental, considerando a pouca idade das crianças, resultante da exposição simultânea de um conjunto de fatores de risco, identificando-se ainda uma pequena proporção de indivíduos, nos quais a doença ocorre com maior intensidade. Aliado a este aspecto, observa-se também a inexistência de atenção aos problemas existentes, persistindo-se e agravando-se a situação encontrada. Persiste a necessidade de implantação/implementação de políticas públicas que contemplem a redução das iniquidades sociais e que possam contribuir para a resolução dos problemas de saúde bucal. Para tanto, é necessário o conhecimento da situação de saúde, que, por sua vez, irá subsidiar o processo de tomada de decisão, priorizando os subgrupos populacionais mais vulneráveis, detentores de maior risco. A creche constitui-se em locus privilegiado para a implantação de ações intersetoriais que contribuam, de forma efetiva, para a inclusão social e garantia à criança de cuidados essenciais para seu pleno desenvolvimento. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabral e Eduardo Luiz Andrade Mota.

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2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabral, Eduardo Luiz Andrade Mota, Maria Cristina Teixeira Cangussu e Maria Isabel Pereira Vianna. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabral, Eduardo Luiz Andrade Mota, Maria Cristina Teixeira Cangussu e Maria Isabel Pereira Vianna. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Maria Beatriz Barreto de Sousa Cabral. REFERÊNCIAS 1. Barros SG, Castro Alves A, Pugliese LS, Reis SRA. Contribuição ao estudo da cárie dentária em crianças de 0-30 meses. Pesqui Odontol Bras. 2001 julset;15(3):215-22. 2. Bönecker MJS, Guedes-Pinto AC, Walter LRF. Prevalência, distribuição e grau de afecção de cárie dentária em crianças de 0 a 36 meses de idade. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1997 nov-dez;51(6):535-40. 3. Freire MCM, Melo RB, Silva SA. Dental caries prevalence in relation to socioeconomic status of nursey school children in Goiânia-GO, Brazil. Comm Dent Oral Epidemiol. 1996;24(6):357-61. 4. Mattos-Graner RO, Rontani RMP, Gavião MBD, Bocatto HACR. Caries prevalence in 6-36-month-old Brazilian children. Comm Dent Health, 1996 June;13(2):96-8. 5. Morita MC, Walter LRF, Guillain M. Prévalence de la carie dentaire chez des enfants brésiliens de 0 à 36 mois. J d’Odontostomatol Pédiatr. 1993;3(1):19-28. 6. Tomita NE, Bijella VT, Lopes ES, Franco LJ. Prevalência de cárie dentária em crianças da faixa etária de 0 a 6 anos matriculadas em creches: importância de fatores socioeconômicos. Rev Saúde Pública. 1996;30(5):413-20. 7. Stecksén-Blicks C, Borssén E. Risk factors for dental caries in 2-year-old children. Swed Dent J. 1998;22(1-2):9-14. 8. Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G. Oral health in preschool children living in Sweden. Parte III – A longitudinal study. Risk analysis based on caries prevalence at three years of old and immigrant status. Swed Dent J. 1999;23(1):17-25. 9. Reisine S, Douglas JM. Psychosocial and behavioral issues in early chilhood caries. Comm Dent Oral Epidemiol. 1998;26(1):32-44.

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Recebido: 28.4.2016. Aprovado: 17.11.2016. Publicado: 6.7.2018.

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Idade <=24 meses > 24 meses Sexo Masculino Feminino Cor da pele Branca Preta/Parda Tipo de creche Privada Pública Filantrópica Idade materna >20 anos <=20 anos Escolaridade materna 2º grau\superior Até o 1º grau

Variáveis 2,80 14,8 7,3 8,6 1,4 8,9 7,8 13,0 8,0 6,4 5,2 11,2

287 269 74 482 73 360 123 439 109 291 260

Prevalência

320 236

n

Salvador, Bahia, Brasil – 2002

1 2,16

1 0,81

1 1,67

1 6,6

1 1,17

1 5,27

IC (95%)

1,19 – 3,94*

0,37 – 1,76

0,94 – 2,98

-

0,92 – 47,22*

0,66 – 2,06

2,58 – 10,76**

Cárie Dental RP

4,5 6,2

5,2 6,4

5,0 10,6

2,7 6,0

5,6 5,6

2,8 9,3

1 1,38

1 1,23

1 2,11

1 2,23

1 1

1 3,31

0,68 – 2,81

0,54 – 2,78

1,07 – 4,19

-

0,54 – 9,14

0,50 – 1,98

1,55 – 7,07**

Lesão incipiente Prevalência RP IC (95%)

(continua)

64,4 95,3

76,3 91,9

6,3 89,0 94,1

23,8 87,5

80,2 78,5

77,5 81,7

1 1,48

1 1,2

1 14,24 15,06

1 3,67

1 0,98

4 1,05

1,34 –1,63**

1,11 – 1,31**

5,51 – 36,82** 5,82 – 38,94**

2,36 – 5,72**

0,89 – 1,07

0,98 – 1,15

Placa Bacteriana (n=495)1 Prevalência RP IC (95%)

cárie dental, lesão incipiente (MBA), presença de placa bacteriana visível (PV) em crianças de creches públicas, privadas e filantrópicas.

Apêndice A – Prevalência e Razão de Prevalência para a associação entre fatores socioeconômicos e demográficos e ocorrência de


v. 41, n. 3, p. 595-613 jul./set. 2017 7,5 18,5

467 27

1 2,47

1 0,84 1,21 1,68

Cárie Dental RP

1,05 – 5,80

0,28 – 2,48 0,53 – 2,75 0,75 – 3,79

IC (95%)

5,8

2,6 6,9 4,4 10,1 -

1 2,69 1,71 3,93 -

0,69 – 10,46 0,46 – 6,33 1,16 – 13,34*

Lesão incipiente Prevalência RP IC (95%)

(conclusão)

78,4 96,3

40,2 93,4 95,2 94,4

1 1,23

1 2,32 2,37 2,35

1,13 – 1,34*

1,82 – 2,97** 1,87 – 3,01** 1,85 – 2,99**

Placa Bacteriana (n=495)1 Prevalência RP IC (95%)

Esta condição só foi avaliada na oportunidade do segundo exame, num intervalo médio de seis meses após o primeiro, havendo, por conseguinte, uma perda de 61 casos.

** p<0,001

* p<0,05

Valor do Teste Exato de Fisher

1

6,80 5,70 8,20 11,9

Prevalência

117 87 182 139

n

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Nota: Sinais convencionais utilizados:

Fonte: Elaboração própria.

Renda familiar per capita (Salário Mínimo) 0,76-7,75 0,38-0,75 0,21-0,37 0,06-0,20 Presença água encanada Sim Não

Variáveis

Salvador, Bahia, Brasil – 2002

cárie dental, lesão incipiente (MBA), presença de placa bacteriana visível (PV) em crianças de creches públicas, privadas e filantrópicas.

Apêndice A – Prevalência e Razão de Prevalência para a associação entre fatores socioeconômicos e demográficos e ocorrência de

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Período em que iniciou o uso Após 6 meses Antes 6 meses

Tipo de Aleitamento Natural exclusivo Presente Ausente Misto Ausente Presente Artificial Ausente Presente Período Artificial Até 24 meses Mais de 24 meses Aleitamento noturno Até 24 meses Mais de 24 meses Aleitamento durante o sono Até 24 meses Mais de 24 meses Consumo de açúcar Introdução do açúcar Não Sim

Variáveis

4,0 15,7 4,0 12,4

2,6 8,3

371 185 297 259

39 517 8,1 7,1

1

6,6 16,9

485 71

98 458

1 3,06

9,2 7,4

153 403

1 1,13

3,24

1 3,88

1 2,56

1 0,81

1 0,87

8,5 7,4

271 285

1 0,91

0,52 – 2,46

0,46 – 22,93

1,61 – 5,81**

2,13 – 7,05**

1,38 – 4,74*

0,44 – 1,49

0,49 – 1,53

0,40 – 2,09

Cárie Dental RP IC (95%)

8,0 7,3

Prevalência

474 82

n

filantrópicas. Salvador, Bahia, Brasil – 2002

5,1 5,7

5,8

2,6

4,4 6,9

4,3 8,1

5,6 5,6

8,5 4,5

6,6 4,6

6,1 2,4

1 1,11

2,26

1

1 1,59

1 1,88

1 1,01

1 0,53

1 0,69

1 0,4

0,44 – 2,83

0,32 – 16,16

0,79 – 3,18

0,95 – 3,72

0,36 – 2,81

0,26 – 1,05

0,34 – 1,37

0,10 – 1,64

Lesão Insipiente Prevalência RP IC (95%)

(continua)

75,8 80,1

82,0

44,1

73,8 85,9

79,6 78,8

77,6 89,9

88,5 76,1

86,7 72,0

80,2 74

1 1,06

1,86

1

1 1,16

1 0,99

1 1,16

1 0,86

1 0,83

1 0,930

0,93 – 1,20

1,27 – 2,72**

1,07 – 1,27*

0,90 – 1,09

1,05 – 1,27

0,79 – 0,94*

0,76 – 0,91**

0,80 – 1,07

Placa Bacteriana (n=494) Prevalência RP IC (95%)

de cárie dental, lesão incipiente (MBA) e presença de placa bacteriana visível (PV) em crianças de creches públicas privadas e

Apêndice B – Prevalência e Razão de Prevalência para a associação entre hábitos de aleitamento e comportamentais e ocorrência


v. 41, n. 3, p. 595-613 jul./set. 2017

** p<0,001

* p<0,05

Valor do Teste Exato de Fisher

Fonte: Elaboração própria.

Hábitos de higiene bucal Higiene bucal Sim Não Período em que iniciou Antes de 12 meses Após 12 meses Limpeza da cavidade Sim Não Uso de escova dental Sim Não Frequência Duas ou mais vezes ao dia Uma vez ao dia Nunca/Raramente

Variáveis

8,5 3,9 6,9 12,3 7,3 8,3 9,5 3,0 7,6 11,6 3,3

450 106 206 349 421 135 263 173 120

Prevalência

480 76

n

filantrópicas. Salvador, Bahia, Brasil – 2002

1 1,52 0,44

1 0,31

1 1,14

1 1,78

1 0,46

0,84 – 2,74 0,15 – 1,25

0,11 – 0,86**

0,63 – 2,08

0,97 – 3,28

0,15 – 1,46

Cárie Dental RP IC (95%)

6,1 5,8 4,2

6,4 3,0

6,3 5,2

6,0 3,8

5,8 3,9

1 0,95 0,68

1 0,46

1 0,82

1 0,63

1 0,68

0,44 – 2,04 0,26 – 1,83

0,16 – 1,30

0,41 – 1,63

0,22 – 1,76

0,21 – 2,17

Lesão Insipiente Prevalência RP IC (95%)

71,1 84,8 90,1

79,0 80,5

69,0 85,4

76,6 90,7

78,0 87,9

1 1,19 1,27

1 1,02

1 1,24

1 1,18

1 1,13

1,07 – 1,33** 1,14 – 1,41**

0,92 – 1,13

1,11 – 1,38**

1,09 – 1,29*

1,02 – 1,25

Placa Bacteriana (n=494) Prevalência RP IC (95%)

(conclusão)

de cárie dental, lesão incipiente (MBA) e presença de placa bacteriana visível (PV) em crianças de creches públicas privadas e

Apêndice B – Prevalência e Razão de Prevalência para a associação entre hábitos de aleitamento e comportamentais e ocorrência

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2390

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

BULLYING NA ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO COM BRASILEIROS E PORTUGUESES Wanderlei Abadio de Oliveiraa Jorge Luiz da Silvaa Julliane Messias Cordeiro Sampaiob Beatriz Oliveira Pereirac Marta Angélica Iossi Silvad Resumo O bullying é reconhecido como um problema de saúde pública. Existem diferenças nas taxas de prevalência do fenômeno entre países, mas poucas discussões ampliam a compreensão sobre essa variação. Assim, este estudo objetivou identificar a prevalência e as características de vitimização por bullying entre estudantes brasileiros e portugueses de acordo com a idade, o sexo e o ano escolar. Para tanto, realizou-se um estudo transversal com 182 estudantes − sendo 107 brasileiros e 75 portugueses − que frequentavam o 5º e o 6º ano escolar. Os dados foram coletados por meio de um questionário autoaplicável e analisados estatisticamente pelo Teste Exato de Fisher. Os resultados permitiram a identificação de alta prevalência de estudantes vítimas de bullying nos dois países, sendo uma quantidade maior de estudantes do sexo masculino. A agressão verbal foi a mais sofrida nos dois países e a maioria dos estudantes relataram a outras pessoas as agressões. Além disso, demonstrou-se a universalidade do fenômeno, presente em escolas de diferentes contextos socioculturais. Assim, concluiu-se que o bullying influência no desenvolvimento, na saúde e no processo ensino-aprendizagem de crianças e adolescentes em idade escolar. Palavras-chave: Violência. Saúde escolar. Saúde pública.

Psicólogos. Doutores em Ciências. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Enfermeira. Doutora em Ciências. Docente do Centro Universitário do Distrito Federal. Brasília, Distrito Federal, Brasil. c Educadora Física. Doutora em Estudos da Criança. Docente catedrática do Instituto de Educação da Universidade do Minho. Braga, Portugal. d Enfermeira. Doutora em Enfermagem em Saúde Pública. Professora associada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida dos Bandeirantes, número 3.900, Campus Universitário. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, sala 72. Monte Alegre, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. CEP: 14040-902. E-mail: wanderleio@usp.br a

b

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BULLYING DURING ADOLESCENCE: A STUDY WITH BRAZILIANS AND PORTUGUESE Abstract Bullying is known as a public health problem. There are differences in the prevalence rates of the phenomenon between countries, but few discussions expand the understanding of this variation. Thus, this study aimed to identify the prevalence and characteristics of bullying among Brazilian and Portuguese students according to age, to sex and school year. Therefore, a cross-sectional study was performed with a total of 182 students − being 107 Brazilian and 75 Portuguese students − attending the 5th and 6th grades. Data were collected through a self-applied questionnaire and statistically analyzed using Fisher’s Exact test. The results allowed the identification of a high prevalence of victims in both countries while the majority was male. Verbal aggression was the most common type in both countries and most students reported the aggressions to other people. Besides, it was evidenced the universality of the phenomenon that is present in schools from different sociocultural contexts. Thus, it was possible to conclude that the bullying influences the development, the health and the teaching-learning process of school-aged children and adolescents. Keywords: Violence. School health. Public health.

BULLYING EN LA ADOLESCENCIA: UN ESTUDIO BRASILEÑOS Y PORTUGUESES Resumen El bullying es reconocido como un problema de salud pública. Hay diferencias en las tasas de prevalencia del fenómeno entre países, pero pocas discusiones amplían la comprensión de esta variación. Así, este estudio objetivó identificar la prevalencia y las características de la victimización por bullying entre estudiantes brasileños y portugueses según la edad, el sexo y el año escolar. Para ello, fue realizado un estudio transversal que incluyó 182 estudiantes − 107 brasileños y 75 portugueses − del 5º y 6º año escolar. Los datos fueron recogidos por medio de un cuestionario autoaplicable y analizados estadísticamente mediante por la Prueba Exacta de Fisher. Los resultados permitieron la identificación de alta prevalencia de estudiantes víctimas de bullying en los dos países, con una mayor cantidad de estudiantes del sexo masculino. La agresión verbal fue la más sufrida en los dos países y la mayoría de los estudiantes relató la agresión a otras personas. Además, fue demostrada la universalidad del fenómeno, presente en escuelas de diferentes contextos socioculturales. Así, concluyóse

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que el bullying afecta el desarrollo, la salud y el proceso de enseñanza-aprendizaje de niños y adolescentes con edad escolar. Palabras-clave: Violencia. Salud escolar. Salud pública.

INTRODUÇÃO O bullying é uma forma de comportamento agressivo intencional, que se repete sistematicamente ao longo do tempo, contra uma pessoa que se sente impotente para defender-se1 das agressões. As consequências do envolvimento em situações dessa natureza podem ser graves e duradouras ao longo do tempo, incluindo problemas como ansiedade, baixa autoestima, depressão, insônia e falta às aulas, por exemplo. Esses aspectos influenciam negativamente as condições de saúde e de aprendizagem de crianças e adolescentes em idade escolar2-3. A literatura científica indica que o bullying ocorre em todo mundo, não se limitando a uma região ou aos aspectos socioeconômicos e culturais4. As taxas de ocorrência desse fenômeno variam entre os países entre 7% a 43% para vítimas e de 5% a 44% para os agressores5. Os meninos, em geral, estão mais associados aos episódios desse tipo de violência6. Sua ocorrência aumenta progressivamente nos anos escolares, tendo picos nos momentos de transição entre um ciclo escolar e outro, bem como no início da adolescência1,7-8. A abordagem bioecológica9 do bullying permite conhecer os perfis dos participantes, as relações hierárquicas, os aspectos de cultura social e institucional das escolas, e como esses diferentes elementos podem auxiliar ou prejudicar o desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes em idade escolar10-12. Em linhas gerais, a Teoria Bioecológica do Desenvolvimento9, estruturada em sistemas, contém cinco componentes importantes: individual; microssistema (famílias e escolas); mesossistema (família e escola); exossistema (atividades profissionais dos pais); e macrossistema (sistema de crenças e cultura, políticas públicas)9. O desenvolvimento de uma pessoa é construído por meio de intercâmbios complexos entre seus aspectos biopsicológicos e as outras pessoas, objetos, instituições e ambientes13. Para este estudo são relevantes os dois primeiros componentes, uma vez que a análise recai nas características individuais dos estudantes envolvidos em situações de bullying e nas relações entre pares (microssistema), especificamente. No microssistema escola, nas relações entre pares, vão prevalecer comportamentos de amizade, cooperação, rivalidade ou agressão8,14. Quando as relações com os pares são afetadas por problemas de agressividade e violência, há um agravamento da violência e de

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outros problemas individuais e coletivos ao longo do ciclo vital15. Esse tipo de compreensão contribui com a construção de modelos de intervenção intersetoriais fundamentados numa primeira etapa de definição e reconhecimento do problema e suas nuances no que se refere a protagonistas e formas de manifestação16. Nesse sentido, este estudo objetivou identificar a prevalência e as características de vitimização por bullying entre estudantes brasileiros e portugueses de acordo com a idade, o sexo e o ano escolar, a partir das perspectivas da Teoria Bioecológica do Desenvolvimento. MATERIAL E MÉTODOS Neste estudo transversal participaram 182 estudantes (107 brasileiros e 75 portugueses). A amostra de conveniência foi composta por estudantes de duas escolas públicas, sendo uma do Brasil e uma de Portugal. Estabeleceu-se, como critério para inclusão dos estudantes: estar matriculado no 5º ou no 6º ano escolar; ser frequente às aulas; e estar presente nos dias de coleta de dados, que ocorreu no final do ano 2012 no Brasil e no início do ano de 2013 em Portugal. Destaca-se que o ano escolar em Portugal começa no mês de setembro e finaliza no mês de junho. Portanto, os períodos de coleta foram equivalentes, isto é, o segundo semestre letivo nos dois países. Os comportamentos de bullying foram medidos por uma versão em português adaptada de um questionário17. Ele apresentava o conceito de bullying e estava estruturado em três blocos: Aspectos sociodemográficos (sexo, idade e dados escolares); Sobre ser ameaçado, humilhado ou agredido na escola; e Sobre ameaçar, maltratar, humilhar ou agredir alguém na escola. Este estudo privilegiou os dados das vítimas de bullying, assim são exemplos de questões do segundo bloco: Você já foi ameaçado, humilhado ou agredido na escola? O que fizeram com você? Em que lugar isso acontece ou aconteceu? Você contou para alguém quando isso aconteceu? Foram utilizadas duas versões do questionário, pois, mesmo sendo os grupos de estudantes de Língua Portuguesa, respeitaram-se os aspectos semânticos e linguísticos de cada uma das culturas investigadas. Essas versões foram adaptadas previamente para utilização em Portugal17 e para utilização no Brasil18. No Brasil, uma escola pública do interior do estado de São Paulo foi selecionada por conveniência por constituir um campo de pesquisa e extensão universitária, vinculado ao grupo de pesquisa ao qual pertencem os pesquisadores. A coleta de dados foi realizada durante o período de aula dos estudantes, por meio de encontros com as turmas selecionadas (5º e 6º anos). Em Portugal, a pesquisa foi conduzida por uma equipe de Saúde Escolar que foi treinada pelos pesquisadores para a aplicação do questionário num agrupamento escolar público.

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A coleta de dados foi realizada durante o período de aula dos estudantes, por meio de encontros com as turmas selecionadas (5º e 6º anos). Tanto no Brasil quanto em Portugal, os pesquisadores apresentavam o questionário e, em seguida, permitiam o seu preenchimento, o que durava, em média, 30 minutos. Durante todo o procedimento os estudantes foram acompanhados e as dúvidas esclarecidas. No programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), primeiramente procedeu-se uma análise exploratória dos dados, com a intenção de verificar a existência de variações nos resultados. As respostas obtidas foram descritas em frequência e percentual. Nesse momento foram identificadas as vítimas com base no critério de ocorrência igual ou superior a três vezes nos últimos trinta dias. Posteriormente, utilizou-se o Teste Exato de Fisher para comparar as características apresentadas pelas vítimas dos dois países investigados. Adotou-se um nível de significância de 5% (p<0,05) para todas as análises. Os resultados foram organizados e descritos de duas maneiras: tabelas e medidas descritivas. A análise e a discussão foram referenciadas analiticamente pelos pressupostos da Teoria Bioecológica do Desenvolvimento9. Os estudos foram aprovados, independentemente, em cada país. No Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP), protocolo 1.422/2011, parecer n. 471/2011. Em Portugal foi aprovado pela Subcomissão de Ética para as Ciências Sociais e Humanas da Direção-Geral da Educação (DGE) do Ministério da Educação e Ciência, protocolo 0101600013. As direções das duas escolas autorizaram a coleta de dados. No Brasil obteve-se também autorização da Diretoria Regional de Ensino de Ribeirão Preto. Os estudantes receberam informações detalhadas a respeito da pesquisa, para que pudessem decidir livremente sobre a sua participação e, para os interessados, disponibilizou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deveria ser apresentado a um responsável e devolvido assinado aos pesquisadores. Para os estudantes brasileiros apresentou-se também o Termo de Assentimento, a ser assinado por eles mesmos, caso concordassem com a participação no estudo. RESULTADOS A amostra inicial foi composta por 182 estudantes, sendo 107 estudantes brasileiros e 75 portugueses. Após o levantamento, constatou-se que 40 sofriam bullying, dentre os quais 24,3% (n=26) eram do Brasil e 21,3% (n=16) de Portugal. A Tabela 1 apresenta as características sociodemográficas das 40 vítimas. Esse grupo compõe a amostra final deste estudo.

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Tabela 1 − Distribuição dos estudantes brasileiros e portugueses identificados como vítimas de bullying segundo sexo, idade, ano e reprovação escolar. Brasil − 2012. Portugal −2013. (n=40) Brasil (n=26)

Variáveis

Portugal (n=14)

Frequência

%

Frequência

%

Feminino

12

46,2

6

42,9

Masculino

14

53,8

8

57,1

10

1

3,8

2

14,3

11

9

34,6

7

50,0

12

9

34,6

5

35,7

13

4

15,4

-

-

15

3

11,6

-

-

5

14

53,8

6

42,9

6

12

46,2

8

57,1

Sim

6

23,1

3

21,4

Não

20

76,9

11

78,6

Sexo

Idade

Ano escolar

Reprovação

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

No tocante ao sexo, identificou-se quantidade maior de estudantes vítimas do sexo masculino, porém não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os sexos (p=0,842). Os adolescentes da amostra brasileira apresentaram idade entre 10 e 15 anos, com média de 12,1 anos. Com uma média de idade menor, em torno de 11,2 anos, os adolescentes portugueses localizaram-se entre 10 e 12 anos. Apesar disso, não foi identificada diferença estatisticamente significativa em relação à idade dos participantes das duas amostras (p=0,181). A distribuição dos participantes pelos dois anos escolares investigados mostrou-se equânime, com metade dos adolescentes em cada ano, quando analisados conjuntamente os dois países. Por outro lado, quando considerados separadamente, os estudantes brasileiros localizaram-se mais no 5º ano e os portugueses mais no 6º ano, diferença que não se mostrou significativa (p=0,507). Em termos de proporção, o total de reprovações escolares foi equivalente dentre os dois grupos amostrais (p=1,000) para Brasil e Portugal.

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Em relação ao tipo de agressão sofrida, os estudantes podiam assinalar mais de uma opção. A agressão verbal foi a mais sofrida nas duas amostras investigadas. Na amostra portuguesa figura uma concentração de agressões de natureza física e psicológica, ao passo que na amostra brasileira também se sobressaiu a quantidade de agressões de natureza física, além das agressões verbal e psicológica, conforme demonstrado na Tabela 2.

Tabela 2 − Distribuição das agressões sofridas segundo o tipo, local de ocorrência e se contou a alguém. Brasil − 2012. Portugal −2013. (n=40) Brasil (n=26)

Variáveis

Portugal (n=14)

Frequência

%

Frequência

%

Tipo de agressão Física

12

46,2

2

14,3

Verbal

21

80,8

8

57,1

Psicológica

13

50,0

7

50,0

Dentro da sala de aula

4

15,4

-

-

Fora da sala de aula

22

84,6

14

100

Não

9

34,6

3

21,4

Sim

17

65,4

11

78,6

Professor

20

42,6

7

33,3

Pais

11

23,4

7

33,3

Amigos

11

23,4

5

23,8

Familiares

5

10,6

2

9,6

Local de ocorrência

Contar a alguém

A quem contou

Fonte: Elaboração própria. Nota: Sinal convencional utilizado: - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Malgrado as oscilações identificadas na frequência do tipo de agressão entre as duas amostras, não foram localizadas diferenças estatisticamente significativas para nenhuma delas: física (p=0,177), verbal (p=0,147) e psicológica (p=1,000). No que tange ao local de ocorrência do bullying, a totalidade dos estudantes portugueses foi mais agredida fora da sala de aula, o mesmo ocorrendo com a maioria dos estudantes brasileiros. A similaridade nos resultados impediu a existência de diferença significativa (p=0,278) entre os grupos.

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Identificou-se, ainda, outra convergência nos dois grupos amostrais investigados, no sentido da maioria dos estudantes brasileiros e portugueses relatarem a outras pessoas sobre sua condição de vítima (p=0,484). Dentre as pessoas para quem contam sobre as agressões que sofrem, destaca-se a figura do professor como sendo para quem os estudantes mais recorrem. Após os professores, os pais também são informados pelos adolescentes sobre o estado de vitimização em que se encontram. Igualmente contam para os amigos e, em proporção menor, para outros familiares. Nessa questão os estudantes podiam assinalar mais de uma opção. DISCUSSÃO Verificou-se, neste estudo, não haver diferenças entre os dois grupos amostrais de estudantes de Brasil e de Portugal no que se refere ao envolvimento com bullying na condição de vítima. Três fatores podem ajudar a explicar a ausência de diferenças entre os grupos: semelhança linguística, cultural e de interpretação sobre o conceito de bullying; similaridades na organização do sistema educacional, cujas políticas têm estimulado a discussão e a prevenção do bullying nas escolas, reservadas as particularidades macroestruturais dos dois países nesses aspectos; e ampla divulgação do fenômeno entre estudantes e professores nos dois países, bem como nos meios de comunicação. Portanto, as semelhanças entre os dois países podem relacionar-se à proximidade na prevalência de bullying nos dois contextos investigados. De modo geral, a literatura científica sugere que diferenças contextuais e culturais explicam a variação de taxas de prevalência e níveis de envolvimento entre países19. Diferenças na organização do ensino e nas políticas educacionais entre os países, em geral, também justificam variações nas taxas de bullying entre dois grupos20. Além disso, o conhecimento da população sobre o bullying e a difusão de programas de intervenção nas escolas garante maior visibilidade ao fenômeno e, a longo prazo, a diminuição de ocorrências16,20. O que não se aplica ao presente estudo em função das semelhanças entre as duas realidades investigadas. As taxas de prevalência de vitimização no Brasil (24,3%) e em Portugal (21,3%) foram elevadas e os meninos, como em outros estudos7,13, foram mais vítimas do que as meninas. Noutra direção, o elevado índice de não reprovação entre os estudantes das duas amostras indica que ele pode não ser um fator determinante para que o estudante sofra agressão no contexto escolar. Frente a esse cenário, cita-se um estudo que reuniu histórias de bullying e executou análises interpretativas de entrevistas, verificando que um adolescente que vivia sob ameaça e uma jovem identificada como tímida eram vítimas de bullying, mas não portavam histórias de reprovação21.

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Os atributos individuais, como o sexo, a idade e a trajetória escolar, determinam os recursos e habilidades que as pessoas utilizaram no processo de socialização para responder às demandas do contexto social13,22. No caso do bullying, as relações (processos proximais) entre os estudantes são caracterizadas como disruptivas para o desenvolvimento, marcadas por diferentes formas de manifestação. Neste estudo, verificou-se que a agressão verbal (apelidar, xingar, zoar, insultar) foi a mais sofrida nas duas amostras investigadas, estando presentes episódios de natureza física (bater, chutar, beliscar) e psicológica (intimidar, ameaçar, perseguir). As agressões ocorreram em sua maioria fora da sala de aula, o que é esperado, pois assim fica mais difícil para os adultos da escola presenciarem e, consequentemente, intervirem para finalizar as agressões1,21. Como as relações entre pares determinam como as pessoas vão socializar-se, interagir e comportar-se socialmente, a qualidade dessas relações representa risco ou proteção para o bullying8,10. Interações inadequadas podem prejudicar a saúde e o desenvolvimento dos estudantes, bem como impactar no processo ensino-aprendizagem. Em outras palavras, a violência presente nas relações determina o fluxo e as condições de saúde e de desenvolvimento12. Esse é o núcleo mais contextual abordado pelo estudo, pois abrange o ciclo de relações mais próximas dos estudantes, sendo uma das dimensões em que ocorrem os processos de desenvolvimento. Nessas relações, em geral, as vítimas de bullying colocam-se como passivas, frágeis, tímidas e sem recursos internos para se defenderem dos agressores. Ao mesmo tempo, as escolas que interpretam os episódios de bullying como brincadeiras ou como problemas de mau comportamento de responsabilidade da família, impedem que sejam fomentadas relações positivas entre os estudantes, baseadas na tolerância às diferenças e à diversidade9,22-23. Noutra direção, tanto os estudantes brasileiros quanto os portugueses referiram ter contado a outras pessoas sobre sua condição de vítima, sinalizando que eles não tendem a sofrer sozinhos, solicitando o apoio de outras pessoas que podem auxiliá-los a deixarem a condição de vítima. O professor foi a pessoa a quem os estudantes mais recorreram. Em geral, os professores são considerados pelos estudantes como os que mais possuem possibilidades de lhes auxiliar em situações de bullying. Entretanto, percebe-se que, em muitos casos, os professores não se encontram preparados ou não sabem como enfrentar o problema24. Essa abordagem permite compreender o bullying enquanto um importante determinante para a saúde, o desenvolvimento e o processo ensino-aprendizagem de crianças e adolescentes. Ao mesmo tempo, identificam-se os efeitos diretos e indiretos dos componentes individuais e micro dos sistemas ecológicos que, sobrepostos e relacionados aos outros níveis, interferem no processo de vitimização dos estudantes. Na análise nas vítimas de bullying, em

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resultados de dois grupos de indivíduos de realidades sociais diferentes, pode-se pensar em conexões teóricas e práticas que focalizem respostas de contexto e coletivas. Nesse sentido, especificamente na área da saúde e na capilaridade dos territórios nos dois países, podem ser pensadas ações intersetoriais. No Brasil são estimuladas ações de promoção de saúde no contexto escolar que contemplem, de forma transversal, a temática do bullying25-26. Essas iniciativas devem ser desenvolvidas no âmbito da atenção primária e podem compreender ações que estimulem relações sociais positivas e saudáveis entre todos os estudantes, bem como contribuir com os professores e demais funcionários para reconhecer e lidar com o bullying. De forma efetiva, o Programa Saúde na Escola (PSE) aproxima no cotidiano as equipes de saúde e escolar e favorece a construção de canais de interlocução para a abordagem do tema, a prevenção da violência e o desenvolvimento de novas e saudáveis possibilidades de resolução de conflitos26. Em Portugal, a efetividade dos serviços de Saúde Escolar, as parcerias com universidades e outros setores da sociedade apresentam boas experiências. Naquele país, o trabalho de diagnóstico de situações de bullying e a adoção de estratégias de enfrentamento contemplam diferentes perspectivas17,21. As vítimas e as testemunhas de situações de bullying são estimuladas a relatarem os episódios de violência, os professores e funcionários das escolas são treinados para identificar agressões e intervir de forma eficaz e o foco é a construção de ambientes seguros e que favoreçam a saúde e o desenvolvimento de crianças e adolescentes em idade escolar17,21. Consensualmente, o bullying, explicado como resultado de uma ampla gama de fatores que compõem a ecologia social, requer ações complexas e multiníveis em seu enfrentamento. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este estudo identificou a prevalência e as características de vitimização por bullying entre estudantes brasileiros e portugueses, por meio de perspectivas do desenvolvimento. Não foram identificadas diferenças significativas entre os dois grupos amostrais. A Teoria Bioecológica do Desenvolvimento contribuiu para a compreensão da complexidade do fenômeno e pode auxiliar na construção de estratégias antibullying em escolas brasileiras e portuguesas. Os pontos fortes deste estudo referem-se às contribuições para diferentes áreas, como a educação e a saúde, enquanto setores que devem promover ações de cuidado e atenção às crianças e aos adolescentes. Ao mesmo tempo, a compreensão do fenômeno em países lusófonos pode contribuir para o aumento de pesquisas em parceria e dos esforços para combater e prevenir o bullying escolar entre estudantes de língua portuguesa.

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Entretanto, as contribuições deste estudo devem ser interpretadas considerando algumas limitações. Primeiramente, utilizaram-se apenas estudantes como informantes e as pesquisas sugerem que outros informantes devem ser incluídos em pesquisas sobre bullying, como os professores, por exemplo. Essa medida ampliaria o olhar sobre o fenômeno e como outros atores o interpretam, vivenciam ou significam no contexto escolar. Além disso, embora o uso de questionários represente um método adequado para a coleta de dados sobre o bullying, ele possui limitações relacionadas a dificuldades de compreensão e/ou mesmo de reconhecimento dos episódios de agressão. Outra limitação é que nenhuma informação coletada relacionava o bullying a questões do desenvolvimento, saúde ou do processo ensino aprendizagem explicitamente. No entanto, o plano interpretativo desenvolvido pelos pesquisadores analisou os dados por meio dessas dimensões, minimizando vieses de tal natureza. A limitação final do estudo refere-se ao seu delineamento transversal que impede inferências sobre nexos causais entre as variáveis estudadas. Apesar das limitações apresentadas, este estudo abre caminho para pesquisas qualitativas ou com delineamento misto que podem auxiliar na compreensão da experiência e dos sentidos atribuídos pelos estudantes ao bullying. Investigações com foco nos estudantes identificados como agressores também são estimuladas, uma vez que existem lacunas na literatura científica nessa perspectiva. Sugere-se, ainda, pesquisar sobre as reais e possíveis consequências do bullying para a saúde, o desenvolvimento e processo ensino-aprendizagem dos estudantes. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pela concessão de bolsas de doutorado para o primeiro e o segundo autor (processos 2014/13062-7 e 2013/22361-5, respectivamente). Agradecem, também, ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) por conceder bolsa de doutorado para a terceira autora. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Wanderlei Abadio de Oliveira, Jorge Luiz da Silva, Julliane Messias Cordeiro Sampaio, Beatriz Oliveira Pereira e Marta Angélica Iossi Silva 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Jorge Luiz da Silva.

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3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Marta Angélica Iossi Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Wanderlei Abadio de Oliveira.

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Recebido: 10.3.2016. Aprovado: 17.11.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2376

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA FRENTE À TESTAGEM E AO ACONSELHAMENTO DAS IST, HIV-AIDS Emilly Sales Sala Gomesa Wedna Cristina Marinho Galindob Resumo O artigo teve o objetivo de investigar como as equipes de saúde da família têm lidado com a tarefa de ofertar testagem e aconselhamento em casos de infecções sexualmente transmissíveis, contaminação pelo vírus da imunodeficiência adquirida e aids. Para tanto, foi utilizada a abordagem qualitativa de coleta e análise de dados, em uma perspectiva de estudo descritivo exploratório, por meio da realização de seis entrevistas com profissionais, médicos e enfermeiros, que compõem equipes de saúde da família do distrito sanitário V da cidade do Recife, Pernambuco. Os resultados evidenciaram dificuldades na implementação da prática de testagem e aconselhamento nas unidades básicas de saúde, advindas dos desafios de organização coletiva das equipes para ofertar essa tarefa e de falhas no suporte da gestão às equipes. Questões de gênero na relação profissional/usuário e da dimensão psicológica dos profissionais na prática do aconselhamento também foram encontradas, assim como potencialidades em forma de iniciativas individuais de condução da tarefa. Conclui-se que há uma necessidade de maior proximidade e articulação da gestão com as equipes durante a formulação, implementação, monitoramento e avaliação da testagem e aconselhamento nas equipes de saúde da família. Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família. Política de saúde. Infecções sexualmente transmissíveis. Aids. Profissional de saúde.

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Psicóloga. Especialista em Saúde da Família. Recife, Pernambuco, Brasil. Psicóloga. Doutora em Psicologia Clínica. Professora Adjunta da Universidade Federal de Pernambuco. Recife, Pernambuco, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Procurador Nelson Castro, Conjunto Paralela Park, Eixo 3, número 51. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41745-026. E-mail: emillysala@gmail.com

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FAMILY HEALTH TEAMS FACING THE TESTING AND COUNSELING ON STI, HIV-AIDS Abstract The article aimed to investigate how the family health teams have dealt with the task of offering testing and counseling in cases of sexually transmitted infections, contamination by the acquired immunodeficiency virus and AIDS. To do so, the qualitative approach of data collection and analysis was used, from a descriptive exploratory study perspective, by means of six interviews with professionals, physicians and nurses, who compose family health teams of the sanitary district V of Recife, Pernambuco. The results evidenced difficulties in the implementation of the practice of testing and counseling in the basic health units, arising from the challenges of collective organization of the teams to offer this task and failures in the management support to the teams. Gender issues in the professional / user relationship and the psychological dimension of the professionals in the practice of counseling were also found, as well as potentialities in the form of individual initiatives to conduct the task. It was possible to conclude that there is a need for greater proximity and articulation of the management with the teams during the formulation, implementation, monitoring and evaluation of the testing and counseling in the family health teams. Keywords: Family Health Strategy. Health policy. Sexually transmitted infections. AIDS. Health personnel.

EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA DELANTE DEL EXAMEN Y ORIENTACIÓN DE LAS ITS, VIH-SIDA Resumen El artículo tuvo el objetivo investigar cómo los equipos de salud de la familia han tratado la tarea de ofrecer prueba y asesoramiento en casos de infecciones sexualmente transmisibles, contaminación por el virus de la inmunodeficiencia adquirida y sida. Para ello, fue utilizado el abordaje cualitativo de recolección y análisis de datos, en una perspectiva de estudio descriptivo exploratorio, por medio de la realización de seis entrevistas con profesionales, médicos y enfermeros, que componen equipos de salud de la familia del distrito sanitario V de la ciudad de Recife, Pernambuco. Los resultados evidenciaron dificultades en la implementación de la práctica de prueba y asesoramiento en las unidades básicas de salud, provenientes de los desafíos de organización colectiva de los equipos para ofrecer esta tarea y de fallas en el

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soporte de la gestión a los equipos. Las cuestiones de género en la relación profesional / usuario y la dimensión psicológica de los profesionales en la práctica del asesoramiento también se han encontrado, así como potencialidades en forma de iniciativas individuales de conducción de la tarea. Concluyese que hay una necesidad de mayor proximidad y articulación de la gestión con los equipos durante la formulación, implementación, monitoreo y evaluación de la prueba y asesoramiento en los equipos de salud de la familia. Palabras clave: Estrategia de Salud Familiar. Política de salud. Infecciones sexualmente transmisibles. SIDA. Personal de salud.

INTRODUÇÃO Iniciada na década de 1980 do século XX, a epidemia da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) destaca-se entre as doenças infecciosas pela magnitude e alcance dos danos que acometem as populações e por representar um fenômeno mundial, dinâmico e instável1. Pelo seu alcance global, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um programa para cuidar especificamente da epidemia de HIV/aids, motivando a criação de programas nacionais de aids2. O Brasil foi pioneiro nas ações governamentais voltadas para o controle e cuidado da epidemia da aids. Os processos de evolução das políticas de saúde voltadas para a HIV/ aids no Brasil são caracterizados por diferentes fases, influenciados pelo desenvolvimento dos conhecimentos científicos na área, pela participação de distintos setores sociais e institucionais na elaboração de respostas de controle da epidemia e pelas articulações que envolveram a construção do espaço das ações oficiais3. O histórico das duas primeiras décadas (1981-2001) das respostas brasileiras frente à epidemia de HIV/aids é dividido em seis períodos que se sucedem4, a saber: negação da problemática por parte de governantes; mobilização inicial, com destaque para pressão de movimentos sociais e Organizações Não Governamentais (ONGs) que tratam de portadores da aids; retrocesso no nível central do governo federal no que se refere à formulação de políticas; reestruturação do programa nacional; mobilização centralizada; e, finalmente, descentralização parcial das ações. O início da organização da rede de serviços de saúde no Brasil foi marcado pela criação e organização dos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), inicialmente denominados Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS), objetivando promover o acesso da população às informações sobre a infecção, aos insumos de prevenção e aos serviços de cuidado no campo da aids5, de forma anônima e voluntária.

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Desde o surgimento da proposta de descentralização das ações, com o objetivo de ampliar o acesso da população ao diagnóstico, ao tratamento e insumos de prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST), como o HIV/aids, preconizou-se que a oferta desses serviços deveria acontecer nos diversos níveis de atenção do Sistema Único de Saúde (SUS), Unidades Básicas de Saúde (UBS) e serviços especializados6. Concebido em 1993, o Programa de Saúde da Família (PSF) tornou-se uma estratégia de reorientação do modelo assistencial7. A Atenção Primária (AP), enquanto contato preferencial do usuário na Rede de Atenção à Saúde, desenvolve, na esfera individual e coletiva, ações de promoção e proteção à saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Essa atuação é orientada pelos princípios da universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade, cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social8. Dessa forma, pela sua importância e capilaridade, configura-se como espaço privilegiado para o desenvolvimento de ações de prevenção de IST/aids9. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) objetiva a prevenção e a atenção primária para IST/HIV/aids, por meio da realização de diagnóstico e tratamento, em uma perspectiva sindrômica. Para tanto, prevê: garantir o acolhimento e realizar ações de informação/educação em saúde; realizar consultas e coletas de materiais em caso de suspeita de IST; realizar testagem rápida e/ou coleta de sangue e/ou solicitação de exames para sífilis, HIV e hepatites B e C; realizar, nos casos de IST, tratamento das pessoas com IST e suas parcerias sexuais; prevenir a transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais; realizar notificações; referenciar casos para unidades especializadas; entre outras ações10. A inserção do diagnóstico e do aconselhamento do HIV na rotina das UBS requer a reorganização do processo de trabalho das equipes e do serviço, demandando uma atenção para o tempo dos atendimentos, as funções, a oferta de atividades no serviço e a reformulação do fluxo da demanda. Exige, também, que os profissionais conheçam “[...] as principais vulnerabilidades para a infecção do HIV, as necessidades particulares dos usuários, suas características e estilos de vida [...]”11:13, e desenvolvam uma abordagem sobre os riscos, utilizando o respeito às especificidades e ao acolhimento da subjetividade dos usuários. As formas de organizar o trabalho em saúde não são tomadas como preceitos técnicos acessíveis, a priori, para serem ou não executados, e as tecnologias em saúde são concebidas na conjuntura dos processos de trabalho e da dinâmica de reprodução social, sendo essa organização técnica, mas também política12. Dessa forma, a organização das equipes para implantação de uma política requer uma construção coletiva, não sendo um processo estático.

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O processo de planejamento das políticas públicas envolve um ciclo conceitual e, por esse motivo, também é um processo dinâmico. Esse ciclo é composto por pelo menos quatro etapas: A primeira refere-se às decisões políticas tomadas para resolver problemas sociais previamente estudados. Depois de formuladas, as políticas decididas precisam ser implementadas, pois sem ações elas não passam de boas intenções. Numa terceira etapa, procura-se verificar se as partes interessadas numa política foram satisfeitas em suas demandas. E, enfim, as políticas devem ser avaliadas, com vistas a sua continuidade, aperfeiçoamento, reformulação ou, simplesmente, descontinuidade13:34.

Assim, por se tratar de uma política, espera-se que a descentralização passe por essas etapas. Dessa forma, não com o objetivo de avaliar indicadores das fases do ciclo da política de descentralização, mas sim de verificar como os profissionais percebem que essa política está sendo implementada e como se organizam para operacionalizá-la, esse ciclo do processo político norteará o estudo aqui apresentado: formulação, implementação, monitoramento e avaliação de ações de testagem e aconselhamento das IST, do HIV e da aids em Equipes de Saúde da Família. Com isso, este trabalho poderá contribuir tanto para a ampliação da discussão sobre a inserção da prática de testagem e aconselhamento em UBS, como também para que gestores e profissionais dos serviços públicos de saúde possam visualizar os avanços e os entraves na operacionalização desta prática na rede básica de assistência à saúde. Dessa forma, o objetivo da presente pesquisa foi investigar como as equipes de saúde da família têm lidado com a tarefa de ofertar testagem e aconselhamento em casos de IST, contaminação pelo vírus da imunodeficiência adquirida e aids. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi orientada pela abordagem qualitativa de coleta e análise de dados, tratando-se de um estudo exploratório e descritivo. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas, individualmente, com seis profissionais médicos ou enfermeiros, distribuídos em quatro equipes de Saúde da Família do distrito sanitário (DS) V da cidade do Recife, Pernambuco (PE), no período de julho a outubro de 2015, escolhido por ser, na época da pesquisa, o campo de trabalho da primeira autora como psicóloga-residente em Saúde da Família. A escolha pelas categorias profissionais descritas justifica-se por serem os profissionais da equipe responsáveis por essa tarefa nas UBS e pela disponibilidade para realização da entrevista no período assinalado. Os profissionais deveriam ter o mínimo de um ano de prática

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na UBS, considerando que esse seria um tempo razoável para apropriar-se das rotinas, fluxos e ações do serviço. Dessa forma, foram entrevistados quatro profissionais do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idade entre 32 e 37 anos e com, no mínimo, sete anos de atuação em equipes de Saúde da Família. Todas as entrevistas foram audiogravadas e transcritas literalmente, em etapa posterior. Na identificação das falas citadas neste artigo, utilizou-se uma letra do alfabeto seguida de um número, que se refere à identificação da entrevista. O referencial teórico que orientou a análise de dados foi o método hermenêutico-dialético14. A operacionalização desse método ocorre por meio de três passos: ordenação dos dados, no qual é feito um mapeamento dos dados encontrados no trabalho de campo; classificação dos dados, momento em que são destacados elementos relevantes dos textos e construídas categorias específicas; e análise final, quando são estabelecidas relações entre os dados e o referencial teórico, procurando responder ao problema de pesquisa com base em seus objetivos14. Recursos de copiar, recortar, colar e classificar, pertencentes a um editor eletrônico de texto, foram utilizados no tratamento dos dados15. Na primeira etapa do processo de análise, após a ordenação dos dados, cinco categoriais emergiram: Equipe de Saúde da Família, refere-se ao processo formativo e procedimentos de organização da equipe para realização da tarefa; População, corresponde à percepção do comportamento dos usuários frente a questões de sexualidade e gênero, demandas por testagem e acolhida às IST/HIV/aids; Fluxos e rotinas, indicando o modo como a equipe operacionaliza a prática da testagem e aconselhamento, seus fluxos e rotinas; Avaliação, referente ao âmbito institucional, do trabalho e da saúde do território; e Gestão, que reúne questões de recursos humanos e materiais e processos de trabalho. Em cada categoria foram reunidas falas de todas as entrevistas, formando cinco blocos de fragmentos de falas. Na segunda etapa do processo de análise, construiu-se sínteses dos conteúdos reunidos em cada categoria. Após diversas leituras dos conteúdos das sínteses, os dados foram novamente reagrupados, utilizando as etapas de um processo de política pública13: Formulação, que ilustra como os profissionais percebem a formulação e planejamento das ações por meio da gestão e internamente; Implementação, reunindo questões de capacitação das equipes, disponibilidade de materiais, realização da testagem, aconselhamento, ações coletivas e tratamentos nas unidades básicas de saúde; Monitoramento, que se refere ao acompanhamento das equipes por parte da gestão e o acompanhamento das ações e dos casos por parte da equipe de saúde; e, por fim, Avaliação, contemplando a avaliação dos profissionais frente aos processos que compreendem a operacionalização das ações. Após essa etapa, os dados foram discutidos com base no referencial teórico da pesquisa.

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O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), com número de Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 45209615.9.0000.5208, atendendo à Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde16, que trata de pesquisas com seres humanos. As entrevistas foram antecedidas pela leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pelos participantes. As informações obtidas por meio dessa pesquisa preservam o anonimato dos participantes. RESULTADOS Os dados são apresentados por meio dos processos que envolvem a política pública13, a saber: Formulação, Implementação, Monitoramento e Avaliação. A discussão será apresentada após a apresentação dos resultados. FORMULAÇÃO Refere-se às decisões políticas necessárias para a implantação e operacionalização da política de descentralização da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids, percebidas pelos profissionais como oriundas da gestão municipal e exercidas por eles próprios no planejamento de suas ações. Os profissionais reconhecem a intenção da gestão ao serem capacitados para realização da testagem e aconselhamento nas UBS como uma estratégia de descentralização do diagnóstico e tratamento das IST. Essa estratégia foi avaliada como positiva, pois acelerou a captação e tratamento de novos casos, evitando a disseminação das doenças, já que a atenção básica é a porta de entrada do SUS. “Eu acredito que foi descentralizar, né? [a motivação da gestão em capacitar os profissionais] Essa questão de diagnóstico de HIV, de sífilis e tornar a coisa mais ágil, mais rápida, né? O diagnóstico precoce, né? E o tratamento também.” (E 8). Apesar de reconhecerem a importância da estratégia de descentralização, os profissionais destacaram questões críticas no que se refere à forma como ela foi planejada. Esse processo de formulação e planejamento das ações não foi percebido como uma construção conjunta entre a gestão municipal e os trabalhadores das UBS. Um exemplo dessa falta de articulação aparece quando os profissionais referem-se ao convite para realização das capacitações para implantação da testagem rápida nas unidades.

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“[...] foi um convite meio que impositivo, né?” (A 2). Além disso, os profissionais perceberam uma descontinuidade nas ações de capacitação e sua restrição a algumas categorias profissionais. Com relação à organização das equipes para realização das ações de IST, apesar de não haver uma referência de organização formal nas unidades, os entrevistados indicaram que a forma de abordar e as ações sobre a temática foram combinadas entre os membros da equipe. Foi estabelecido, por exemplo, por meio da realização de uma consulta de rotina, o fluxo para realização da testagem rápida, e o não estabelecimento de um dia fixo para atendimento de queixas de IST, considerando-as como prioridade em todas as consultas da unidade, podendo ser demanda para intercorrência. IMPLEMENTAÇÃO Nessa etapa as decisões políticas são transformadas em ações. A implementação da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids nas unidades básicas de saúde foi iniciada por meio de capacitações realizadas com os profissionais das equipes: médicos e enfermeiros. Em algumas equipes, porém, não há profissional capacitado. “Só foi um profissional [capacitado na nossa equipe], mas esse profissional não se encontra mais com a gente não.” (C 2). Nessa equipe, profissionais indicaram que, por motivo de licença médica, não foram selecionados ou não puderam estar presentes nos últimos treinamentos propostos pela prefeitura. Durante os treinamentos foram entregues materiais de apoio, que são acessados no momento da implantação das ações ou em qualquer período quando surge alguma dúvida na operacionalização da tarefa. Entretanto, alguns profissionais queixaram-se da demora na disponibilização dos materiais de apoio: “Quando o frigobar chegou [para guardar os testes] já tinha se passado mais de seis meses que a gente tinha feito esse treinamento. Então muita coisa a gente já tinha esquecido. Mas aí a gente... eu fui olhando, fui conversando e aí comecei a fazer os testes pelas orientações.” (E 4).

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Entretanto, mesmo nessas equipes em que houve capacitação, profissionais relataram dificuldades para efetivação do processo de implantação das ações: grande demanda da agenda de atendimentos para inclusão de mais uma tarefa; dificuldade na realização da testagem sem o engajamento de toda a equipe nesta atividade, apesar do interesse de alguns profissionais; demora na disponibilização da certificação de profissionais treinados. Diante das dificuldades, profissionais assumiram posturas diferentes: aqueles que realizaram a capacitação e não receberam o certificado decidiram pela suspensão dessa tarefa em suas rotinas. Outra profissional, porém, assumiu sozinha a realização da testagem em uma das unidades, atendendo a demanda de toda a equipe: “Tipo assim ... eu queria... assim... ninguém tomou a iniciativa, né? E o frigobar chegou, o material chegou e eu disse: gente, gente tendo essa oportunidade aqui não fazer, eu digo: vou fazer!” (E 4). De uma forma geral, as ações voltadas para a abordagem das IST ocorrem por iniciativa de cada profissional, dentro das suas consultas de rotina, por meio da abordagem sindrômica e investigação de sintomas, quando o usuário chega à unidade para atendimento. A demanda, então, é identificada pela escuta e exame físico, no qual questiona-se ao usuário quanto tempo faz que ele não realiza exames; se já realizou exame para HIV e sífilis; se tem interesse em realizá-los; se tem conhecimento sobre as ISTs; se apresenta algum sintoma; se tem mais de um parceiro sexual; se usa preservativo durante as relações sexuais, “[...] e termina que é uma conversa sempre bem maior por conta dessa história aí do uso do preservativo que... que não é feita a contento, como deveria.” (A 4). É possível realizar essa abordagem em diversos espaços de atendimento da unidade: no planejamento familiar; no ambulatório Saúde da Mulher, durante a citologia/ prevenção; e no acolhimento, nos grupos de educação em saúde, em ações coletivas, durante o pré-natal e nas consultas de rotina. A depender do que é identificado, o usuário é encaminhado para realização de exame de sangue ou já é iniciado o tratamento. Quando é possível realizar a coleta do exame ou testagem rápida no momento da consulta, já é ofertado ao usuário essa possibilidade, mas quando isso não é possível, ele é orientado quanto ao dia de retorno.

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Profissionais referem que o aconselhamento sempre existiu nas unidades, mas que a testagem rápida é algo recente. Dessa forma, a oferta de exames sorológicos e a ênfase na importância de conhecer a sorologia para as IST sempre foi rotina nas unidades. Essas ações são incorporadas inclusive pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que promovem ações de educação em saúde, identificam demandas de IST e referenciam os usuários para a unidade. O teste rápido é oferecido de forma aberta para qualquer usuário encaminhado por um profissional da UBS e a procura pela sua realização aumentou pela celeridade de disponibilização do resultado do exame. Porém, houve uma pausa na realização dessa tarefa nas unidades, por acordos profissionais com a prefeitura, mediados pelo sindicato de uma das categorias de saúde. Destaca-se, entretanto, que a negociação com o sindicato não restringiu a oferta de testagem rápida, mas a sua realização. Os testes são ofertados e os usuários encaminhados para serviços de referência. O aconselhamento é sempre realizado nas unidades, com foco na prevenção, abordando sobre possíveis encaminhamentos e tratamentos, no caso de um resultado positivo: “[Orienta] Essa coisa toda do aconselhamento, do exame... que vai dar positivo ou negativo, e como ele vai conduzir a partir daquilo ali.” (A 3) A parceria sexual também é abordada durante o tratamento das mulheres com IST, sendo dito “[...] se você tem um parceiro, você vai ter que tratar e ele vai ter que tratar também.” (B 2). As ações coletivas, realizadas geralmente em datas comemorativas, são os momentos em que as equipes mais conseguem trabalhar coletivamente: ações na unidade, palestras em escolas e na própria comunidade. Porém, elas acontecem esporadicamente. “Quando a gente vê a necessidade, a gente faz.” (C 1). Com relação à distribuição de insumos, os preservativos masculinos e femininos e gel lubrificante são disponibilizados por livre demanda nas unidades, na recepção e na

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farmácia, sem restrição de oferta. Qualquer profissional pode dispensá-los e o usuário pode pegar a quantidade que desejar: “[...] querendo, pega.” (D 4). Algumas IST são tratadas na própria unidade, como sífilis, clamídia e gonorreia, com convocação do parceiro sexual. Casos não tratáveis na unidade são encaminhados para a especialidade: infectologista, urologista e Serviço de Atendimento Especializado, como é o caso de HIV positivo, cujos detalhes do tratamento e acompanhamento do usuário são realizados na referência para o tratamento do paciente. MONITORAMENTO O monitoramento pode ser compreendido como um “[...] acompanhamento contínuo, cotidiano, por parte de gestores e gerentes, do desenvolvimento dos programas e políticas em relação a seus objetivos e metas [...] permitindo a adoção de medidas corretivas para melhorar sua operacionalização.”17:21. Nesse sentido, as unidades referem que têm o apoio de algumas coordenações distritais para realização das suas ações, como as coordenações de doenças sexualmente transmissíveis (DST)/aids e de saúde da mulher, que esclarecem dúvidas e atendem às demandas das equipes na realização de suas ações. Segundo os profissionais, não há nenhuma exigência da prefeitura quanto à realização de testagem e aconselhamento, porém, há um controle da quantidade de testes que a unidade dispõe. “A gente, um exemplo, recebe uma caixa com 25 testes aí eu só vou receber novamente testes se eu tiver feito aquela quantidade de testes para poder eu pedir mais. Mas nunca houve uma cobrança assim... ó, você tem que bater uma meta de tantos testes-mês.” (E 7-8). Não são citadas outras formas de monitoramento realizado por parte da gestão. O monitoramento dos acordos realizados entre os profissionais e a gestão para realização da testagem e aconselhamento nas UBS conta com a moderação de sindicatos das categorias, sendo que, dentre esses há alguns que suspenderam a realização dessa tarefa por descumprimento de algumas dessas pactuações, como já foi citado.

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Já na perspectiva da equipe com relação aos usuários, os profissionais relatam monitoramentos realizados quando há percepção de aumento do número de casos no território. Nessas situações, há discussão coletiva em reunião para realização de busca ativa e acionamento do distrito sanitário para apoio às ações. “A gente [equipe] chama a microárea que é responsável por aquele aumento e faz essa chamativa. Tenta fazer uma palestra, tenta chamar se não a escola [...] tenta chamar aquela comunidade de lá para fazer um aconselhamento e intensificar as ações do agente de saúde junto com a gente, enfermeiro e médico.” (C 2). Atualmente, profissionais relatam que não têm registros significativos do aumento do número de casos no território, bem como nenhuma avaliação das equipes sobre o número de pessoas testadas na unidade. Apesar do controle realizado por meio dos livros de registro e de laboratório, que se transformam em planilhas enviadas ao distrito sanitário, esses dados não são explorados para realização de análises do perfil epidemiológico da área de abrangência da equipe e realização de atividades específicas para atender às demandas identificadas. Sabe-se que o atendimento na unidade é majoritariamente feminino, pelo público da prevenção, pré-natal e planejamento familiar e, quando o resultado é positivado, há o desafio de fazer com que o parceiro também seja testado e tratado na unidade. Profissionais encontram resistência dos parceiros e buscam alternativas para realizar o tratamento: que a mulher leve a receita para eles realizarem o tratamento independente de procurar a unidade de saúde, que o usuário compareça à unidade, mesmo no horário do almoço, para realização do tratamento ou abordagens mais coercitivas: “[a gente] faz a cabeça da paciente a não ter mais nada com ele [parceiro] até ele fazer [o tratamento].” (D 4). Casos de HIV na área são acompanhados e orientados pelas profissionais da UBS quanto ao uso de preservativo e vida sexual. Em casos de gestante HIV positivo no território o encaminhamento para tratamento e o acompanhamento da saúde da criança são realizados nas unidades. O nascimento da criança sem o vírus é percebido como um indicador positivo do trabalho de acompanhamento da equipe, bem como uma percepção do controle do número de casos.

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Profissionais relatam, ao utilizar a demanda do usuário como forma de monitoramento do perfil dos indivíduos, que não há buscas de esclarecimento de dúvidas sobre prevenção e uso do preservativo, bem como percebem uma questão de gênero na busca dos usuários pelo serviço para tratar queixas relacionadas à sexualidade, pois essas queixas são mais relatadas para profissional do mesmo gênero. Essa percepção foi apontada por profissionais de ambos os sexos. Segundo entrevistado do sexo masculino: “[...] homem é mais fácil [de relatar queixa de IST]. Homem se abre mais fácil.” (D 1). Enquanto entrevistada do sexo feminino refere que, “[...] pelo fato aqui, da maioria dos profissionais que são da área de saúde serem mulheres, eu observo assim... que os homens não procuram muito. E assim, eu vejo realmente quando eu recebo [...] estudantes [de graduação, residência] do sexo masculino, os homens procuram mais, acessam mais o serviço, né?” (F 3-4). AVALIAÇÃO A avaliação refere-se à forma como a equipe avalia as ações de testagem e aconselhamento implantadas nas Equipes de Saúde da Família em que atuam. A testagem na atenção básica proporciona a descoberta e tratamento precoce dos casos de IST, interrompendo a cadeia de transmissão do vírus ou bactéria, segundo avaliação dos profissionais. A estratégia de descentralização é considerada uma estratégia válida pela agilidade do resultado e início do tratamento, mas os profissionais avaliam que a formação para o atendimento a essas demandas é falha e identificam a necessidade de uma formação mais sistemática para realização das ações de testagem e aconselhamento nas unidades de saúde. Com relação ao processo de trabalho da equipe, profissionais relatam que não discutem coletivamente a avaliação de suas ações. Indicam que já realizaram avaliações, porém não as realizam há alguns anos. Dessa forma, também não avaliam o número de pessoas atendidas com demanda de IST, perfil dos usuários ou quantidade de pessoas com diagnóstico positivado. Apesar disso, conseguem perceber um aumento do número de casos positivos desde o início de implantação da testagem, uma percepção proveniente do crescimento da oferta, alcançando mais pessoas.

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“Logo no começo, quando eu cheguei, a gente oferecia, fazia, geralmente é... não dava positivo, né? Dava sempre negativo. E aí com o passar do tempo a gente foi ofertando a mais pessoas e aí começaram a vir os positivos e a gente está vendo que realmente é importante a gente oferecer.” (F 2). Com relação ao suporte ofertado pela prefeitura, profissionais sinalizam dificuldades quando o laboratório deixa de realizar o exame de HIV por falta de materiais necessários, bem como quando há falta de medicações nas unidades, como a benzetacil, quando da época de realização das entrevistas. Entretanto, nesse último caso, a prefeitura disponibilizou com rapidez a medicação usada para tratamento dos casos de sífilis, mas, de forma geral, os insumos de prevenção e tratamento para IST sempre estão disponíveis na unidade. Profissionais, avaliando a abordagem à temática, indicam que ainda há muito tabu relacionado à sexualidade e eles tentam desmistificar o tema por meio da educação em saúde, realizada durante as consultas. Com relação à testagem rápida, a avaliação é que ela não está bem implantada na unidade em que ela é feita porque a maioria dos profissionais não se sente com prática suficiente para realização da tarefa e pelo excesso de demanda na agenda dos trabalhadores do serviço. Somado a essas dificuldades, profissionais destacam que os usuários acreditam que serão expostos ao realizar o teste perto de casa e, por isso, não aderem ao método, conforme observado no depoimento a seguir: “Eu percebi que não deu certo e eu acho que foi, é por causa disso. ‘Porque todo mundo vai saber. Vão achar que eu tô indo ali porque fiz coisa errada.’ Ainda existe esse preconceito. Não estou dizendo que a gente que é profissional tem. Mas ainda existe, né? No imaginário da comunidade, da população de que vai fazer o teste porque fez alguma coisa, né? E eu percebi assim, que quando é um papelzinho encaminhado, né? vem... tem vindo mais.” (E 9). Apesar das dificuldades na implementação da testagem rápida, profissionais avaliam que a dificuldade maior na operacionalização da testagem não é tanto a parte prática do teste, mas é a realização do aconselhamento. O aconselhamento pré-teste é avaliado como um momento mais tranquilo porque envolve mais questões de promoção de saúde e prevenção de doenças. Porém, a entrega do resultado é sempre um momento delicado pela possibilidade de um resultado positivo, pela necessidade de um apoio psicológico, principalmente quando se trata de uma gestante ou de um usuário que não desconfiava da sua sorologia.

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“Você sempre fica, como, né? Como dizer? Como fazer?” (A 5). A dificuldade da tarefa está presente “[...] por mais que a gente é preparado, passa por graduação, pós-graduação, por... como é que se diz... os treinamentos. Mas assim, na hora que a gente pega essa realidade, que a gente tem que dar a notícia, que a gente tem que dizer, tem que explicar e tem que fazer com que essa paciente não fuja de você.” (C 3). Entretanto a dificuldade em entregar resultados positivos é a mesma encontrada na entrega de exames laboratoriais positivos para HIV e essa dificuldade não seria um impedimento para realização do teste rápido nas unidades, segundo avaliação dos profissionais. Nesse contexto, a entrega de resultados negativos é avaliada como mais fácil de ser realizada. Profissionais referem, avaliando o público atendido pela unidade para tratar questões de IST, que a maioria dos usuários atendidos são do sexo feminino e, com relação ao tratamento, a maioria dos casos de sífilis é tratada na unidade com adesão do parceiro sexual. “Homem quase não vem. Homem só vem geralmente quando é gonorreia. É quando eles vêm.” (D 2). DISCUSSÃO A descentralização da testagem e aconselhamento em IST/HIV/aids para a Atenção Primária à Saúde, visando ao diagnóstico precoce e ao tratamento das infecções sexualmente transmissíveis, apresenta-se fragilizada por diversos fatores, conforme indicam os resultados desta pesquisa. Em consonância com os achados de pesquisas anteriores18, dificuldades na operacionalização dessa política que comprometem o cumprimento dos seus objetivos também foram encontradas. As dificuldades para efetivação dessa estratégia abrangem diversos aspectos: a falta de planejamento conjunto entre gestão e profissionais para implementação das ações; morosidade e burocratização das práticas públicas em saúde, dificultando a liberação de materiais e certificações para início das ações; sobrecarga na agenda dos profissionais, impedindo que eles dediquem-se a essa tarefa; ausência de uma política de educação permanente voltada para capacitação dos profissionais para a temática da sexualidade e ações de testagem e aconselhamento; ausência de oferta de capacitação para algumas equipes, dificultando a universalidade da oferta de testagem

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e aconselhamento em todas as unidades básicas de saúde; e, falhas presentes na rede laboratorial municipal, provocando atrasos frequentes na entrega de resultados de exames. Apesar das dificuldades apontadas, os profissionais organizam-se para atender às demandas de abordagem à temática nas suas rotinas de trabalho, sendo mais uma organização individual do que uma organização coletiva. Pactuações gerais são acordadas coletivamente: presença ou ausência de um dia fixo para abordagem às IST, prioridades atendidas, organização de ações coletivas, dentre outras. A inserção da testagem e aconselhamento nas rotinas de trabalho depende, então, da disponibilidade pessoal de cada profissional para essa tarefa. A dependência de iniciativas individuais dos profissionais para solucionar os empecilhos encontrados na implantação da testagem nas unidades fragiliza a continuidade do atendimento aos usuários e isso demonstra a falha na implementação das ações. Pesquisa13 indica que os estudos sobre o processo das políticas públicas avançaram muito mais na abordagem da formulação e da avaliação do que na implementação das políticas, um fato proveniente da visão, mesmo que inconsciente, de que as decisões políticas, uma vez tomadas, teriam impacto imediato sobre a realidade. Somente com os avanços desses estudos foi possível perceber que a questão da implementação de uma política deve ser concebida [...] como um esforço de se obter cooperação entre as pessoas incumbidas de promovê-la, e não meramente como um desafio gerencial para proporcionar as melhores condições de comunicação entre estas pessoas; a cooperação pressupõe uma abordagem decisória de natureza participativa e dialógica, e não apenas uma abordagem gerencial de eficácia comunicativa13:37.

Nesse sentido, é preciso que gestores construam o processo de implementação em conjunto com os profissionais de saúde e forneçam os materiais necessários para sua execução, promovendo, dessa forma, a cooperação dos profissionais na implementação da política. Trabalhar somente no sentido de melhorar a comunicação entre quem formula a política e quem a executa não garante melhorias na implementação das ações. A postura diretiva por parte de atores da gestão que determinam os processos de trabalho dos profissionais das Equipes de Saúde da Família pode ser entendida como expressão da lógica capitalista19 que permeia o trabalho no campo da saúde. Ela tende a ser tratada como mercadoria, em sociedades capitalistas20, o que, por conseguinte, pode reduzir os trabalhadores da saúde a instrumentos de trabalho, não sendo considerados em seus aspectos subjetivos.

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A prática do aconselhamento, por sua vez, é vista como a parte mais importante das ações de testagem, pois favorece o esclarecimento de dúvidas e possíveis mudanças de comportamento dos usuários, já que tanto o aconselhamento pré-teste quanto o pós-teste auxiliam na reflexão das práticas sexuais e na avaliação de risco, propiciando um suporte emocional e conhecimentos sobre as doenças, elementos cruciais para adesão ao tratamento21. O aconselhamento, se realizado adequadamente, ajudará o indivíduo a lidar com sua nova situação e a participar de forma ativa do seu processo terapêutico22. Contudo, o aconselhamento também é avaliado como o momento mais delicado, visto a possibilidade de um resultado positivo e pelo quanto essa situação mobiliza os profissionais de saúde. Os profissionais não se sentem capacitados para lidar com o aspecto emotivo dos usuários diante de um diagnóstico positivo para HIV, por exemplo, avaliando que as formações não os preparam para essa abordagem. Os próprios manuais do Ministério da Saúde, que embasam a formação dos aconselhadores, são falhos no sentido de considerar a dimensão psicológica (questões emocionais, familiares, sociais, políticas e culturais) como passível de controle para bem servir ao trabalho como aconselhador23. A postura esperada pelos aconselhadores seria, dessa forma, uma postura enrijecida, mas essa perspectiva dificulta o cuidado, uma vez que avalia como empecilho a dimensão psicológica dos profissionais aconselhadores. Os insumos de prevenção, essenciais para as ações de prevenção e promoção da saúde sexual e reprodutiva, estão sempre disponíveis nas unidades e não há limite para a sua dispensação. Entretanto, há falha na oferta deles durante as consultas de rotina e a ausência de um local onde eles fiquem expostos para que os usuários possam pegá-los livremente, pois o fato de ter que pedir insumos aos profissionais pode inibir o acesso a eles ou a quantidade desejável. Essa estratégia potencializaria as ações de dispensação do preservativo, apesar de somente estar expressamente preconizada nas Diretrizes de Organização dos Centros de Testagem e Aconselhamento24. As expressões da relação intersubjetiva, aconselhador-usuário, seja na abordagem do resultado de teste ou na liberação de insumos são indicativas de dificuldades no uso de tecnologias leves como a escuta, o olhar e a acolhida. O risco é de que se constitua, entre aconselhador e usuário, uma relação do tipo intersecção objetal, na qual ambos se posicionam em campos externos, não estabelecendo relação com o outro. Mais producente no processo de trabalho em saúde seria uma relação do tipo intersecção partilhada, na qual o encontro e o diálogo reúnem profissional de saúde e usuário25-26. Os resultados também evidenciaram questões de gênero na procura dos usuários pelo cuidado em saúde. Um pesquisador27 ilustra esse fato citando estudos em que os homens

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argumentam que os serviços de saúde estão exageradamente feminilizados, tanto na oferta de ações, programas e clientela, como no gênero dos profissionais que o compõem, dificultando o acesso dos usuários do sexo masculino aos serviços. Outros estudos indicam ainda que as barreiras de acesso dos homens às UBS são anteriores à tentativa de procura por atendimento, estando relacionadas às ofertas de serviços29 e revelando que determinadas características pertinentes ao masculino, distantes de uma prática de auto e heterocuidado, são atualizadas no cotidiano dos serviços pelos profissionais e usuários, potencializando desigualdades, estereótipos e invisibilidade de demandas dos homens, indicando a necessidade de reconhecimento e discussão das questões de gênero como ordenadoras das práticas sociais30. Nesse sentido, novos estudos e estratégias devem ser construídas no sentido de avançar nas questões de gênero, de forma que elas não reforcem vulnerabilidades em saúde. A abordagem e tratamento dos parceiros sexuais das mulheres tratadas nos serviços foi um ponto positivamente avaliado pelos profissionais. Porém, assim como apontam os estudos “[...] inexistem mecanismos para comunicação e tratamento de parceiros, sendo essa responsabilidade transferida às mulheres.”18:248, mesmo considerando as dificuldades que as usuárias podem ter nessa tarefa. Apesar disso, os profissionais pontuam essa estratégia como eficaz no tratamento dos parceiros. De uma forma geral, faltam mecanismos de monitoramento e avaliação das ações realizadas, tanto por parte dos profissionais envolvidos, como em nível de gestão. Dados são produzidos, por meio da testagem e da coleta de sorologia, mas modificações não são propostas pelo uso da análise desses dados. Os profissionais não têm o hábito de avaliar coletivamente as suas ações, porém, apesar disso, utilizam percepções das suas vivências cotidianas como forma de monitorar e avaliar, assistematicamente, o seu trabalho. Nessa direção, estudos apontam que a implementação eficaz de um sistema de monitoramento e avaliação de políticas públicas no campo da saúde ainda é um grande desafio no contexto brasileiro, apesar do reconhecimento de sua necessidade30-32. Institucionalizar ações de avaliação e monitoramento, incorporando-as às rotinas dos serviços, requer o fortalecimento de capacidades técnicas, nos diferentes níveis de atenção à saúde, adotando essas medidas como intrínsecas ao planejamento e à gestão, “[...] como instrumento de suporte à formulação de políticas, ao processo decisório e de formação dos sujeitos envolvidos (gestores, usuários do sistema de saúde e profissionais dos serviços e das instituições de ensino e pesquisa)” . Pensar no contexto de implementação da política de IST/HIV/aids e na construção do

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SUS como processos contínuos, ancorados em uma perspectiva hermenêutica-dialética14, convida a oportunizar o diálogo entre os diversos atores envolvidos, considerando o modo

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como interpretam e organizam suas tarefas laborais, no sentido de operacionalizar a política em questão. Nessa direção é possível construir melhorias possíveis em todas as etapas que envolvem o ciclo de uma política pública, desde seu planejamento até a avaliação. CONSIDERAÇÕES FINAIS A tarefa de ofertar testagem e aconselhamento nas UBS tem sido um desafio para os profissionais envolvidos. Além da necessidade de rever suas rotinas para implantar mais uma tarefa, precisam também rever conceitos relacionados à temática da sexualidade, muitas vezes mobilizando sua dimensão psicológica para lidar com as situações oriundas dessa prática. Falhas em todo o processo de construção de uma política também foram ressaltadas pelos resultados desta pesquisa, evidenciando a necessidade de maior proximidade e articulação da gestão com as equipes durante a formulação, implementação, monitoramento e avaliação da testagem e aconselhamento nas equipes de saúde da família. Entretanto, potencialidades em forma de compromissos individuais com os objetivos da política de descentralização do cuidado às IST/HIV/aids também são percebidas e fazem diferença na implantação dessa política. Na dimensão teórica e reflexiva, os profissionais já reconhecem a importância dessas ações no diagnóstico e tratamento precoce das infecções sexualmente transmissíveis. Apesar do alcance limitado deste estudo, outras pesquisas corroboraram os resultados encontrados, demonstrando que essas questões precisam ser vistas e cuidadas pelos gestores e profissionais de saúde. Outros levantamentos merecem ser realizados no sentido de avaliar processos de implementação da política, com foco em gestores. Além disso, as precariedades encontradas indicam possibilidades de (re)formulações de ações para a execução da política, em benefício da promoção de saúde, objeto de estudo de futuras pesquisas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto: Emilly Sales Sala Gomes. 2. Análise e interpretação dos dados: Emilly Sales Sala Gomes e Wedna Cristina Marinho Galindo. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Emilly Sales Sala Gomes e Wedna Cristina Marinho Galindo. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Emilly Sales Sala Gomes. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Emilly Sales Sala Gomes.

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Recebido: 29.2.2016. Aprovado: 20.11.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2524

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

O ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO: PAPEL PROFISSIONAL Antonio Rodrigues Ferreira Juniora José Tadeu de Oliveira Filhob Maria Eunice Nogueira Galeno Rodriguesb Rosalice Araújo de Sousa Albuquerquec Danielle d’Ávila Siqueirad Francisca Alanny Araújo Rochae Resumo O pré-natal de alto risco apresenta-se como importante processo de prevenção e tratamento de morbidade durante a gravidez. Esta pesquisa objetivou conhecer o papel do enfermeiro no atendimento ao pré-natal de alto risco realizado na atenção secundária. Para tanto, realizou-se um estudo qualitativo de caráter exploratório descritivo, desenvolvido nas policlínicas de referência de cinco regiões de saúde que compõem a macrorregião de Sobral, Ceará, Brasil. A coleta das informações ocorreu entre agosto e setembro de 2015, por meio de entrevista semiestruturada, com oito enfermeiros que trabalham na atenção secundária, onde é realizado o pré-natal de alto risco. Os resultados foram discutidos por meio da análise temática e apontaram que o enfermeiro atua timidamente no acompanhamento de gestantes na atenção secundária, embora consiga perceber que seu papel nessa assistência pode e necessita ser ampliado. A atuação desse profissional na área pode ganhar potência com o acolhimento, a educação em saúde e a consulta de enfermagem. Assim, concluiu-se que há necessidade de discussão sobre políticas públicas que possam respaldar a assistência dos enfermeiros durante o atendimento do pré-natal de alto risco na atenção secundária, buscando o desenvolvimento de condutas legalmente amparadas nos serviços de saúde que compõem a rede pública. Enfermeiro. Doutor em Saúde Coletiva. Professor Adjunto da Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Enfermeiros. Especialistas em Gestão e Auditoria dos Serviços de Saúde. Fortaleza, Ceará, Brasil. c Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Professora do Centro Universitário Instituto Superior de Teologia Aplicada. Sobral, Ceará, Brasil. d Enfermeira. Mestre em Saúde Pública. Sobral, Ceará, Brasil. e Enfermeira. Mestre em Saúde da Família. Professora do Centro Universitário Instituto Superior de Teologia Aplicada. Sobral, Ceará, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Silas Munguba, número 1.700, Itaperi. Fortaleza, Ceará, Brasil. CEP: 60714-903. E-mail: arodrigues.junior@uece.br a

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Palavras-chave: Enfermagem. Atenção secundária à saúde. Gravidez de alto risco. Papel profissional.

THE NURSE IN HIGH-RISK PRENATAL CARE: PROFESSIONAL ROLE Abstract High-risk prenatal care is an important process for the prevention and treatment of morbidity during pregnancy. This research aimed to learn the role of nurses in high-risk prenatal care performed in secondary care. For that, a descriptive exploratory qualitative study was carried out in the reference polyclinics of five health regions that integrate the macroregion of Sobral, Ceará, Brazil. Information was collected between August and September 2015, by means of a semi-structured interview, with eight nurses working in secondary care, where the high-risk prenatal care is performed. The results were discussed by means of the thematic analysis and pointed out that the nurse acts timidly in the follow-up of pregnant women in secondary care, although it is perceptible that his or her role in this care can and does need to be expanded. The performance of this professional in the area can be potentiated with the reception, health education and nursing consultation. Thus, it was possible to conclude that there is a need for the discussion of public policies that can support the assistance of nurses during high-risk prenatal care in secondary care, seeking the development of legally supported behaviors in the health services that integrate the public network. Keywords: Nursing. Secondary health care. High-Risk pregnancy. Professional role.

EL ENFERMERO EN PRENATAL DE ALTO RIESGO: ROL PROFESIONAL Resumen El prenatal de alto riesgo presentase como importante proceso de prevención y tratamiento de la morbilidad durante el embarazo. Esta investigación objetivó conocer el papel del enfermero en la atención al prenatal de alto riesgo realizada en la atención secundaria. Para ello, fue realizado un estudio cualitativo de carácter exploratorio descriptivo, desarrollado en las policlínicas de referencia de cinco regiones de salud que componen el macrorregión de Sobral, Ceará, Brasil. La recolección de las informaciones ocurrió entre agosto y septiembre de 2015, por medio de una entrevista semiestructurada, con ocho enfermeros que trabajan

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en la atención secundaria, donde es realizado el prenatal de alto riesgo. Los resultados fueron discutidos por medio del análisis temático y señalaron que el enfermero actúa tímidamente en el acompañamiento de gestantes en la atención secundaria, aunque consiga percibir que su papel en esa asistencia puede y necesita ser ampliado. La actuación de ese profesional en el área puede ganar potencia con la acogida, la educación en salud y la consulta de enfermería. Así, concluyóse que hay necesidad de discusión sobre políticas públicas que puedan respaldar la asistencia de los enfermeros durante la atención del prenatal de alto riesgo en la atención secundaria, buscando el desarrollo de conductas legalmente amparadas en los servicios de salud que componen la red pública. Palabras clave: Enfermería. Atención secundaria de salud. Embarazo de alto riesgo. Rol profesional.

INTRODUÇÃO Na segunda década do século XXI, o sistema nacional de saúde brasileiro tem sido construído com o uso do modelo de assistência à saúde integral, que se divide em três níveis de atenção específica: atenção primária, que estabelece várias ações de caráter individual ou coletivo, preconizando a promoção da saúde, prevenção de doenças, recuperação e reabilitação dos pacientes; a atenção secundária, que realiza atendimentos médicos e serviços especializados em nível hospitalar e ambulatorial, com procedimentos de média complexidade, bem como apoio diagnóstico e terapêutico, agregando atendimento de urgência e emergência1; e a atenção terciária, formada pelos serviços de alta complexidade no âmbito ambulatorial, como serviços hospitalares especializados, sendo organizada por meio de sistema de referências pelos polos macrorregionais. Esses três níveis de atenção realizam atendimentos integrados entre si, visando a uma assistência de qualidade aos usuários2. O pré-natal de alto risco geralmente é desenvolvido na atenção secundária, englobando casos mais complexos de assistência durante a gravidez, isto é, aqueles que envolvem diversos equipamentos da rede de saúde. Deve ser prioritário nos sistemas de saúde, na busca de minorar a mortalidade materna por causas passíveis de prevenção, uma realidade que ainda apresenta taxas preocupantes no mundo3. Salienta-se que ao enfermeiro é assegurado acompanhar todo o pré-natal de baixo risco, segundo a Lei de Exercício Profissional de Enfermagem4, como também a prestar assistência ao parto de baixo risco, puerpério e a criança, segundo a Portaria n. 1.459/2011, do Ministério da Saúde (MS), que institui a rede de cuidados materno e infantil, intitulada Rede Cegonha5.

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Ressalta-se a relevância de intervenções durante o pré-natal de alto risco, pois, por meio delas, pode haver prevenção e tratamento das morbidades que afetam tanto a mãe como o feto. Ademais, o enfermeiro também orienta sobre o parto normal, amamentação e puerpério, na tentativa contínua de evitar distúrbios no processo saúde doença durante a gravidez das usuárias do sistema. A atuação dos enfermeiros obstetras nos serviços é incentivada, atualmente, pelas políticas nacionais de saúde, em função da compatibilidade dessa formação com as tendências contemporâneas de atenção a gestação, parto e puerpério5. Nessa perspectiva, a enfermagem obstétrica emerge como promotora mundial para o alcance dos objetivos do desenvolvimento do milênio, que visam à minoração da morbimortalidade materna e infantil, com qualificação da assistência prestada nos pontos de atenção à saúde6. Observa-se, partindo dessa premissa, que é explícita a atuação do enfermeiro na atenção primária e terciária, com realização do pré-natal e assistência ao parto. No entanto, há uma lacuna sobre esse papel no acompanhamento de gestantes de alto risco na atenção secundária, mas há consenso de que o profissional deve aproveitar suas competências como gerente, cuidador e educador para propiciar essa assistência7. Objetivou-se, com esta pesquisa, conhecer o papel do enfermeiro no atendimento ao pré-natal de alto risco realizado na atenção secundária. MÉTODOS Trata-se de um estudo exploratório descritivo, com abordagem qualitativa8, realizado nas cinco policlínicas onde há atendimento secundário em obstetrícia na macrorregião Norte do estado do Ceará, Brasil, que contempla 55 municípios. A pesquisa ocorreu em 2015, com o universo de oito enfermeiros que trabalhavam nas policlínicas. Utilizou-se, como critério de inclusão, enfermeiros que prestam assistência no pré-natal de alto risco. Já como critérios de exclusão selecionou-se enfermeiros que estejam de férias, licença e graduados há menos de um ano. Para garantir o anonimato dos participantes, os mesmos foram identificados de acordo com código alfanumérico, formado pelas letras ENF de enfermeiro, seguido por numeração arábica em ordem crescente. A coleta das informações ocorreu por meio de entrevistas individuais semiestruturadas8 ocorridas nas salas de reuniões de cada policlínica, com média de uma hora de duração. Foram norteadas por um instrumento que buscava apreender: caracterização dos participantes, papel do enfermeiro no atendimento do pré-natal de alto risco, possíveis dificuldades e desafios encontrados pelos enfermeiros ao prestar essa assistência.

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As informações foram organizadas por meio de uma análise temática8, que enfoca a pré-análise, a exploração do material, o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação. Os resultados foram organizados em quatro categorias: Atividades desenvolvidas pelo enfermeiro no pré-natal de alto risco, Consulta de enfermagem como perspectiva de atuação do enfermeiro, Dificuldades e desafios para atuação do enfermeiro na atenção secundária, Relevância do enfermeiro no pré-natal de alto risco. O estudo foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Integrada Metropolitana de Campinas, com o Parecer n. 1.176.463, respeitando a Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde9. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os participantes da pesquisa têm, em média, 26 anos de idade, menos de dez anos de atuação profissional e nenhum possui especialização em enfermagem obstétrica. Todos possuem menos de dois anos de atuação na atenção secundária em saúde. Dentre os enfermeiros há um mestre, seis especialistas em áreas distintas da enfermagem e um apenas graduado. Isso denota a importância dada por esses profissionais à continuidade da formação, considerando que a educação permanente é necessária para melhora da prática. A enfermagem brasileira é composta por 80% de técnicos e auxiliares e 20% de enfermeiros, sendo predominante feminina (85%)10. Corroborando este dado, apenas dois profissionais do sexo masculino participaram da pesquisa. Em função do aumento significativo de profissionais e por ser uma profissão em ascensão, a enfermagem requer pessoas que estejam em constante aprimoramento para melhorar suas práticas laborais. O caminho mais indicado para tal aprimoramento é por meio do conhecimento técnico-científico, visto que, ele proporciona tanto um beneficiamento das instituições de trabalho como dos pacientes que são atendidos por esses profissionais11. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELO ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO Verifica-se, nos discursos dos enfermeiros, que há limitação nas atividades desenvolvidas para o cuidado obstétrico na atenção secundária. “Bem, minha função aqui no pré-natal de alto risco com a consulta inicial, quando ela chega. Pra fazer aquela primeira avaliação. E consequentemente depois disso ela vai pra consulta com o médico mesmo, com o ‘gineco’ [ginecologista].” (ENF 6).

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O reconhecimento das atividades desenvolvidas pelos enfermeiros estimula a melhoria do atendimento, havendo novas oportunidades e desafios, bem como a autonomia dos mesmos para um reconhecimento dos usuários do serviço de saúde, seja na atenção primária, secundária ou terciária12. Salienta-se que ao enfermeiro obstetra, além das atribuições que compete ao enfermeiro generalista, cabe prestar assistência à parturiente e ao parto normal, fazendo identificação de distócias obstétrica, tomando providências até a chegada do médico, realizando episiotomia e episiorrafia com aplicação de anestesia local, caso seja necessário4. “A função que nós desempenhamos é só a realização de exame de cardiotocografia, que é o único contato que a gente tem com a gestante.” (ENF 3). “Bem, a nossa atuação do enfermeiro na atenção secundária é praticamente burocrática. A gente quase não tem a nossa atuação do enfermeiro porque aqui na clínica a gente tem muitas coisas que é de particularidade do enfermeiro, mas como a gente fica no gerenciamento de uma equipe, a gente termina por não fazer a nossa atuação.” (ENF 6). A enfermagem desenvolve atividades gerenciais, assistenciais, educativas, entre outras, mas diante desse contexto, constatou-se que geralmente o enfermeiro não participa diretamente das atividades voltadas ao pré-natal de alto risco na atenção secundária, deixando uma lacuna na assistência a essas pacientes. Os profissionais da área obstétrica possuem um desafio de adequação técnica do modelo, com investimento em métodos de conforto e cuidados, bem como o uso adequado de tecnologia disponível e desejável13. Percebeu-se que as gestantes atendidas no pré-natal de alto risco das policlínicas carecem da assistência de enfermagem, como fica evidenciado nas falas a seguir: “Pelo que a gente sabe, até onde eu sei, não sei se já tem alguma mudança, alguma lei e estou desinformada, mas pelo que eu sei o enfermeiro acompanha pré-natal de baixo risco na atenção primária.” (ENF 1). “Pela experiência que eu tive aqui, assim que eu assumi, eu vejo que ainda não tá definido ainda, não está focado, não está fechado essa questão da atuação do enfermeiro dentro da atenção secundária.” (ENF 7).

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O papel do enfermeiro na atenção secundária não está devidamente delimitado, pois não há protocolos que normatizem as atividades. Salienta-se que há normatizações da classe profissional para a atenção obstétrica, no entanto não tratam de especificidades sobre a assistência durante o pré-natal de alto risco4. Contudo, os profissionais de saúde devem desempenhar uma assistência de qualidade e satisfatória, para estimular os usuários a buscarem melhores condições de saúde, respeitando as pessoas em suas condições econômicas, culturais, espirituais e biopsicossociais14. Dentre as diversas atribuições do enfermeiro está a atuação na educação em saúde, sendo importante que esse profissional, como educador, realize atividades por meio de grupos durante o acolhimento e nas consultas de enfermagem15. “Apesar de ser uma clínica assim que atende muitas coisas, a gente sempre procura fazer essa parte de educação em saúde e a parte de orientação. Às vezes o médico orienta, orienta tanta coisa a gestante... que ela sai... parece que não entendeu nada.” (ENF 1). “Como eu já falei, de fornecer orientações, acompanhar o calendário de vacinas dessas gestantes, falar sobre os sinais de trabalho de parto que eu acho que isso também é muito importante.” (ENF 7). Verificou-se, no discurso dos enfermeiros, que os momentos de educação em saúde despertam nos pacientes seu senso crítico em relação a sua saúde e a necessidade de autocuidado. Nesse sentido cabe ao profissional de saúde ter conhecimento amplo para que possa aprimorar seu cuidado no acompanhamento do pré-natal de alto risco, sabendo identificar as mudanças que irão acontecer durante esse período. Poderão, assim, orientar as gestantes de forma mais segura, na tentativa de amenizar os medos e as ansiedades relacionados a esse período16. O respeito à autonomia do outro é um imperativo ético, portanto, na construção relacional entre indivíduos, não deve haver espaço para autoritarismo. Dessa forma, o diálogo sempre dá coerência aos produtos dessas relações, respeitando as peculiaridades das pessoas e buscando convergências para um fim comum17.

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“As orientações que a gente pode estar levando aquela gestante é com relação à educação em saúde que você vai estar lá mostrando pra elas a importância da consulta, a importância de elas estarem comparecendo a todas as consultas.” (ENF 3). Durante as etapas do ciclo gravídico-puerperal devem ser realizadas ações de educação em saúde nos grupos e na sala de espera, mas é no pré-natal que essa gestante deverá ter uma orientação de qualidade para que possa ter menos riscos de complicações18. A sala de espera é um local do serviço de saúde, sendo um espaço popular que os profissionais não utilizam constantemente, em função de divergências entre o saber oficial em saúde e o popular, especialmente no que tange as formas de ser e as maneiras de se cuidar19. Percebeu-se que nas policlínicas o enfermeiro realiza várias atividades relacionadas com a promoção da saúde por meio dos grupos de educação em saúde; nas salas de espera, durante o acolhimento; e, principalmente, nas consultas de enfermagem. No âmbito da saúde, entende-se que o acolhimento é como uma ação técnico-assistencial, que supõe antecipadamente uma mudança na relação entre o usuário e o profissional, colocando o primeiro como participante ativo no processo de produção de saúde20. A Política Nacional de Promoção da Saúde foi implantada em 2006 e abordou principalmente a importância da autonomia dos usuários nos serviços de saúde. Nesse sentido é fundamental que os profissionais tenham um olhar ampliado para estimular e capacitar indivíduos e grupos em benefício de sua saúde21. “A gente sabe que a assistência voltada pra enfermagem é muito ampla desde o acolhimento até a alta. Se a gente detectar alguma alteração no acolhimento numa triagem, numa pressão a gente sabe que já identifica uma SHEG [Síndrome Hipertensiva Específica da Gravidez].” (ENF 4). O acolhimento é fator determinante para o acompanhamento adequado à gestação, tal como a qualidade técnica, cabendo a equipe de saúde buscar compreender os múltiplos significados da vivência da gestação para a mulher e a família dela22. No ciclo grávido-puerperal, as ações educativas devem ser desenvolvidas por uma equipe multiprofissional que tenha postura de educadores, visto que ela pode contribuir com o desenvolvimento da autoconfiança da gestante durante o processo gestatório12. Sendo assim, faz-se necessário o acompanhamento da gestante por uma equipe multidisciplinar em trabalho articulado e dinâmico, o que é explicitado nas falas seguintes:

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“A gente poderia desenvolver uma integração multiprofissional com as outras terapias que a gente tem aqui. Porque como a gente tem acompanhamento de uma terapeuta ocupacional, de uma fisioterapeuta, de uma psicóloga, falta mais essa interação do grupo pra fazer um acompanhamento mais completo com essa gestante.” (ENF 6). A educação em saúde na gestação de alto risco é primordial e, nessa perspectiva, a enfermagem, sendo a profissão voltada para o cuidado, deve ter o intuito de repassar conhecimento científico, de maneira informal, para que elas possam compreender e realizar reflexões sobre o que foi discutido, desenvolvendo uma gestação saudável e tranquila. CONSULTA DE ENFERMAGEM COMO PERSPECTIVA DE ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO A consulta de enfermagem é importante, pois estabelece um contato direto com o paciente, tendo uma melhor compreensão da patologia ou situação de saúde que o acomete, assim podendo desenvolver uma assistência de enfermagem adequada21. Nas falas dos entrevistados foi explicitado como a consulta de enfermagem interfere diretamente no cuidado com a paciente. “A gente poderia instituir a consulta de enfermagem. Uma consulta de enfermagem vamos dizer... de alto risco, com parâmetros de olhar altura uterina, pressão, orientação e depois passaria pro médico.” (ENF2). “Tendo consultas assim que o paciente chega sem ser só os sinais vitais. Consulta mesmo da enfermagem... e depois da consulta da enfermagem a gente passaria para o profissional médico.” (ENF5). É perceptível que os enfermeiros almejam realizar consultas de enfermagem, pois teriam um vínculo maior com as gestantes e desempenhariam melhor a assistência em sua área específica. Durante a consulta de enfermagem, tem-se o momento propício para falar sobre as repercussões das doenças materno-fetais e do recém-nascido, esclarecer dúvidas, informar os resultados dos exames e, além disso, para reforçar as orientações sobre amamentação, parto, cuidados com o recém-nascido entre outras informações15.

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Nessa perspectiva, fica explícito que a consulta é o momento oportuno para realizar educação em saúde, com o intuito de discutir com a gestante o autocuidado. “Eu acho que é o cuidado maior, um olhar mais sensível, um olhar mais holístico que é o que a gente mais preconiza... é a humanização da assistência de fato. É perceber que aquela gestante está precisando de um olhar, de uma acolhida, de uma sensibilidade maior para com ela.” (ENF 4). “Melhorar a partir do momento que essas pacientes pudessem vir pra gente. Que a gente pudesse ter esse contato com elas, de ter aquela consulta de enfermagem mesmo. Poder está levando pra ela informações, eu acho que poderia melhorar nesse sentido.” (ENF 3). Salienta-se que a consulta de enfermagem não pode ser vista como apenas um espaço clínico vinculado às normas e às rotinas, mas sim um momento de aproximação entre enfermeiro e gestante. Um momento de diálogo, ensinamentos, aprendizagem para o fortalecimento de sua autonomia durante o ciclo gravídico-puerperal23. Nesse contexto, deve ser realizada uma assistência integral com uma junção da teoria com a prática para o desenvolvimento de atendimento de qualidade. “Só melhoraria se a gente pudesse ficar só nisso. Se dedicar só nisso. O enfermeiro acaba pegando outras atribuições e muitas atribuições... e aí não se dedica tanto.” (ENF 1). “A nossa atuação, ela deve melhorar no sentido de quê? No sentido de que a gente enquanto profissional de saúde a gente possa criar mais esse vínculo multiprofissional porque muitas vezes as equipes trabalham mais unidirecional, cada um só trabalha pra sua especialidade.” (ENF 6). A realização da consulta de enfermagem tem seu aporte legal amparado na Lei n. 7.498/86, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem, e no Decreto n. 94.406/87, que a legitima como sendo uma atividade privativa do enfermeiro4. Verifica-se que a consulta de enfermagem é uma das principais atribuições dos enfermeiros e muitas vezes os serviços de saúde não aproveitam esses profissionais de maneira adequada.

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Durante a consulta, o enfermeiro busca incentivar as gestantes para que compareçam a todas as etapas do exame pré-natal e orienta sobre as alterações fisiológicas, vacinas, alimentação, cuidados com as mamas, sinais e sintomas do parto e os cuidados com recém-nascido24. O enfermeiro possui muitas atribuições que às vezes ainda são indefinidas, no sentido de não ter um consenso da função desse profissional em alguns serviços de saúde. “Primeiro de tudo definindo o seu papel dentro do pré-natal de alto risco. Acho que primeiro de tudo é isso... definir. Depois de se definir é trazer todo esse conjunto, vê o que é de papel dele no pré-natal de alto risco e implementar também com a parte do autocuidado.” (ENF 7). “Aí não vê aquela parte de humanização, então eu acho que essa parte nossa aqui quando chega ao setor especializado ela é um pouco esquecida. Porque como cada um fica no seu setor, cada um fica nas suas obrigações aí se esquece desse envolvimento, dessa integração do grupo.” (ENF 6). Evidenciou-se que, no atendimento do pré-natal de alto risco na atenção secundária, o enfermeiro acaba realizando outras atividades e não prestando assistência à gestante de maneira satisfatória. Diante do exposto, como alternativa para aprimoramento da assistência de enfermagem, deve-se buscar a valorização da consulta desse profissional no pré-natal de alto risco, tornando possível ao enfermeiro conhecer melhor as gestantes por meio do atendimento individual, bem como otimizar sua assistência. DIFICULDADES E DESAFIOS PARA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ATENÇÃO SECUNDÁRIA Durante o desempenho de suas atividades, o enfermeiro depara-se com várias dificuldades e, para diminuí-las, deve-se aumentar as possibilidades de atuação desses profissionais nos serviços de saúde, em todos os níveis de atenção, promovendo a motivação e o reconhecimento dos mesmos7. Há relatos de dificuldades no desenvolvimento das atividades laborais dos enfermeiros na atenção secundária:

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“Existem, sim, dificuldades também. Porque na verdade eu acho que essa consulta de pré-natal de alto risco uma dessas consultas era pra ser com a gente da enfermagem e na verdade aqui na atenção secundária só acontece com o obstetra.” (ENF 3). “As dificuldades é que infelizmente a gente não tem um contato maior com as gestantes, o acompanhamento acaba sendo com a médica. Só dentro de alguns exames que é solicitado pela médica, que no caso é a cardiotocografia basal.” (ENF 4). É notório que esses profissionais desejam realizar o acompanhamento de enfermagem para que possam construir um vínculo, pois devem estar mais próximos dessas gestantes, realizando − juntamente com a equipe multiprofissional, o médico, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo, entre outros − o acompanhamento do pré-natal de alto risco. O enfermeiro deve formar um relacionamento humanitário, prestando uma assistência adequada à mulher, devendo ouvir suas queixas para que possa estabelecer um relacionamento interpessoal, possibilitando uma assistência que vá além de profissional-paciente18. “A dificuldade maior aqui que eu vejo não é nem com relação ao pré-natal de alto risco, é a questão da continuidade com o parto. Não há esse segmento até o parto.” (ENF 8). Quando ocorre a desvinculação entre a assistência no pré-natal e o parto, desencadeia uma busca intensiva por procura de vagas em hospitais. Ressalta-se que a maioria das mortes maternas ocorre perto do parto, demandando intervenções que garantam uma assistência de qualidade nesse período25. Salienta-se que não ocorre uma interação entre gestante, enfermeiro e médico para o desenvolvimento de um atendimento satisfatório, como também não há a continuidade desse atendimento durante o parto. Durante a entrevista, alguns enfermeiros relataram a dificuldade de manter a gestante no pré-natal, assim como a falta de exames comuns ao primeiro trimestre da gestação.

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“Eu ainda não tive essa experiência total com o pré-natal. O que eu posso falar em relação essas consultas é a questão mesmo dessa dificuldade... desse de manter essas gestantes nesse pré-natal.” (ENF 7). “Ela já chega aqui basicamente depois do sexto mês de gestação, então a gente já pega o caminho já andado. Muitas vezes os exames que ela devia ter feito no início da gestante não traz. A gente não sabe como é que está esse acompanhamento... até mesmo o próprio cartão do pré-natal delas, tem umas que esquecem.” (ENF 6). Os cartões das gestantes armazenam informações para facilitar a comunicação entre os profissionais que realizam assistência ao pré-natal e os que fazem o parto nas maternidades. No entanto, o cartão está sujeito à insuficiência histórica de informações pelos profissionais que prestam assistência no pré-natal, como as perdas ou os extravios ocasionados pela gestante. A ausência dessas informações sobre a saúde materno-infantil pode influenciar na qualidade da assistência pré-natal26. Assim, os profissionais de saúde devem orientar essas gestantes sobre a importância do pré-natal de alto risco, não focalizando apenas a doença que acomete, mas considerando suas peculiaridades, incentivando o comparecimento em todas as consultas com os seus respectivos exames e a caderneta da gestante. RELEVÂNCIA DO ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO O enfermeiro realiza importante papel no pré-natal na atenção básica e na terciária no que diz respeito ao atendimento ao parto, mas na atenção secundária ainda não está explícito o desenvolvimento de suas atividades frente ao pré-natal de alto risco. “O enfermeiro é importante nessa parte informativa, educativa, outra coisa que a gente faz, essa parte de regulação. Então fica mais nessa parte informativa, de apoio, de acolhimento, de educação do que mais diagnóstico, do que mais assistencial.” (ENF 1). “Importantíssima! Porque nós, mais do que ninguém, somos muito aptos a tá levando informações pra essas pacientes, tá orientando pra elas o que é um pré-natal de alto risco, porque que é pré-natal de alto risco, qual a diferença do pré-natal de alto risco pro outro pré-natal. Eu acho que é de extrema importância, sim.” (ENF 3).

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Estas falas evidenciam a importância do enfermeiro como educador capaz de transmitir informações e práticas de cuidado para prevenir riscos tanto para a mãe como para o bebê. O educador deve considerar as experiências vivenciadas pelo educando, considerando que o ensino é uma especificidade humana. Essa ação exige reflexão contínua sobre as práticas, disponibilidade para o diálogo e a escuta, bem como reconhecimento dos saberes do outro. Por meio desse vínculo, as possibilidades para construções coletivas positivas podem ser efetivadas17. Nessa perspectiva sobre educação em saúde, o enfermeiro deve transmitir as orientações de forma clara e compreensiva, adequada às reais necessidades de cada gestante, oferecendo subsídio para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde, o que possibilita o autocuidado, desde que as gestantes sejam participativas e não apenas receptoras de informações15. Fica claro, nos relatos a seguir, que apesar de alguns enfermeiros não terem atuação tão efetiva no pré-natal de alto risco, eles gostariam de agir cada vez mais, seja no acolhimento, na consulta de enfermagem ou em qualquer atividade relacionada à gestante. “Bem ... a importância do enfermeiro no pré-natal de alto risco, assim como o pré-natal normal é assim: o enfermeiro sempre é aquele agente que se preocupa com os mínimos detalhes. A gente conversa mais com aquela gestante.” (ENF 6). “Eu acho que é bem importante porque às vezes o médico deixa a desejar. Ele não dá atenção que o enfermeiro dá numa consulta.” (ENF 8). Realizar orientações sobre amamentação, cuidados com recém-nascido e parto requer tempo e algumas vezes a passagem de informações sobre tais temas não é realizada durante as consultas médicas, sendo necessária disponibilidade para ouvir as gestantes para que possam tirar suas dúvidas, esclarecer sobre mitos e entre outros assuntos15. Tem-se, então, um dos papéis fundamentais que o enfermeiro pode exercer durante suas atividades diárias. CONCLUSÃO Os enfermeiros estão em constante busca pela ampliação e autonomia de suas atividades laborais, em função da importância que os mesmos representam para o cuidado humano no ciclo gravídico-puerperal.

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As atividades deles no acompanhamento de gestantes na atenção secundária, ainda estão restritas ao acolhimento e realização de atividades pontuais de educação em saúde no serviço, mesmo que haja normatização do conselho profissional que possibilite a ampliação desse papel. No entanto, os profissionais almejam um cenário de maior protagonismo, com a realização da consulta de enfermagem, bem como gestão do cuidado na interação com outros pontos de atenção da rede de saúde. A consulta de enfermagem, como possibilidade de atuação do enfermeiro na atenção secundária, amplia a autonomia profissional ao ser pautada em um arcabouço normativo reconhecido. Desse modo, conclui-se que há necessidade de discussão sobre políticas públicas que possam respaldar a assistência dos enfermeiros durante o atendimento do pré-natal de alto risco na atenção secundária, buscando o desenvolvimento de condutas legalmente amparadas nos serviços de saúde que compõem a rede pública. Nesse contexto, ressalta-se a importância da participação do enfermeiro na assistência ao pré-natal de alto risco, porém, é necessário que haja formação e qualificação desses profissionais para que possam estar capacitados a atuar junto a esse público específico. É válido reconhecer as limitações do estudo, como a baixa média de tempo de atuação dos enfermeiros na atenção secundária na região estudada, além da não inclusão de gestores e do conselho profissional de enfermagem na amostra, tendo-se, portanto, discussão baseada somente nas concepções dos enfermeiros trabalhadores. Portanto, torna-se imprescindível a realização de estudos sobre esse tema, com o envolvimento de outros atores, na busca de construir parâmetros para o cuidado de enfermagem e normas regulamentadoras voltadas ao pré-natal de alto risco. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Antonio Rodrigues Ferreira Junior, José Tadeu de Oliveira Filho, Rosalice Araújo de Sousa Albuquerque, Danielle d’Ávila Siqueira, Francisca Alanny Araújo Rocha e Maria Eunice Nogueira Galeno Rodrigues. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Antonio Rodrigues Ferreira Junior, José Tadeu de Oliveira Filho e Rosalice Araújo de Sousa Albuquerque. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Antonio Rodrigues Ferreira Junior, José Tadeu de Oliveira Filho e Maria Eunice Nogueira Galeno Rodrigues. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Antonio Rodrigues Ferreira Junior.

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Recebido: 29.2.2016. Aprovado: 20.11.2017: Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2079

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

FATORES RELACIONADOS À SAÚDE PÚBLICA E AO SANEAMENTO BÁSICO EM COMUNIDADE RURAL DE BARREIRAS, BAHIA, BRASIL Arthur Kolling Netoa Gabriel Macêdo dos Anjosa Rhaiane de Santana Brandolffa Tamires Pereira Goésa Julia Ferreira da Silvab Resumo Nas comunidades rurais, os serviços de saneamento básico são precários, afetando a qualidade de vida da população. O objetivo deste trabalho foi realizar um levantamento sobre os serviços de saneamento prestados pelo município, com identificação do perfil socioeconômico e das condições sanitárias e sua interferência na vida dos moradores da comunidade Riachinho, zona rural de Barreiras, Bahia, Brasil. A pesquisa foi realizada entre setembro e dezembro de 2014, em 20 domicílios, numa amostragem aleatória simples. O diagnóstico foi realizado por meio de um questionário estruturado, englobando vulnerabilidade financeira da família, destino dos efluentes domésticos e dos resíduos sólidos, abastecimento de água, hábitos de higiene e condições de saúde da população. Os dados levantados foram sintetizados em tabelas, utilizando da estatística descritiva para descrição deles. Foi verificado que os serviços de saneamento prestados pelo município eram deficientes: intermitência no fornecimento de água, irregularidade na frequência da coleta de lixo, falta de infraestrutura das vias, ausência de limpeza pública, falta de posto de saúde, esgoto doméstico lançado nas ruas. Concluiu-se que os serviços de saneamento são precários, afetando negativamente na qualidade de vida da população e contribuindo para a proliferação de vetores, trazendo agravantes para a saúde dos moradores. Palavras-chave: Saneamento rural. Saúde ambiental. Qualidade de vida.

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Graduados em Engenharia Sanitária e Ambiental. Barreiras, Bahia, Brasil. Engenheira Agrícola. Doutora em Microbiologia Agrícola. Professora do Instituto de Ciências Agrárias da Universidade Federal de Minas Gerais. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Endereço para correspondência: Avenida Universitária, número 1000, Bairro Universitário. Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. CEP:39404-347. E-mail: arthur.kolling@hotmail.com

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FACTORS RELATED TO PUBLIC HEALTH AND BASIC SANITATION IN RURAL COMMUNITY OF BARREIRAS, BAHIA, BRASIL Abstract In rural communities, basic sanitation services are precarious, affecting the quality of life of the population. The objective of this study was to carry out a survey on the sanitation services provided by the municipality, with identification of the socioeconomic profile, sanitary conditions and their interference in the life of the residents in Riachinho community, rural area of Barreiras, Bahia, Brasil. The research was carried out between September and December 2014, in 20 domiciles, in a simple random sampling. The diagnosis was performed by means of a structured questionnaire comprising family financial vulnerability, final destination of domestic effluents and solid waste, water supply, hygiene habits and health conditions of the population. The collected data were synthesized in tables, using the descriptive statistics to describe the data. It was verified that the sanitation services provided by the municipality were deficient: intermittent water supply, irregularity in the frequency of garbage collection, lack of streets’ infrastructure, lack of public cleaning, lack of health facilities, domestic sewage thrown in the streets. In conclusion, sanitation services are precarious, adversely affecting the quality of life of the population and contributing to the proliferation of vectors, which aggravate the health of the residents. Keywords: Rural sanitation. Environmental health. Quality of life.

FACTORES RELACIONADOS A LA SALUD PÚBLICA Y AL SANEAMIENTO BÁSICO EN COMUNIDAD RURAL DE BARRERAS, BAHIA, BRASIL Resumen En las comunidades rurales, los servicios de saneamiento básico son precarios, afectando la calidad de vida de la población. El objetivo de este trabajo fue realizar un levantamiento sobre los servicios de saneamiento prestados por el municipio, con identificación del perfil socioeconómico, condiciones sanitarias y su interferencia en la vida de los habitantes de la comunidad Riachinho, zona rural de Barreras, Bahia, Brasil. La investigación fue realizada entre septiembre y diciembre de 2014, en 20 domicilios, en un muestreo aleatorio simple. El diagnóstico fue realizado por medio de un cuestionario estructurado, englobando vulnerabilidad financiera de la familia, destino final de los efluentes domésticos y de los residuos

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sólidos, abastecimiento de agua, hábitos de higiene y condiciones de salud de la población. Los datos recogidos fueron sintetizados en tablas, utilizando la estadística descriptiva para describir los datos. Fue verificado que los servicios de saneamiento prestados por el municipio eran deficientes: intermitencia en la distribución de agua, irregularidad en la frecuencia de la recolección de la basura, falta de infraestructura de las vías, ausencia de limpieza pública, falta de puesto de salud, alcantarillado doméstico lanzado en las calles. Concluyóse que los servicios de saneamiento son precarios, afectando negativamente en la calidad de vida de la población y contribuyendo para la proliferación de vectores, trayendo agravantes para la salud de los habitantes. Palabras clave: Saneamiento rural. Salud ambiental. Calidad de vida.

INTRODUÇÃO O principal elemento da Salubridade Ambiental, para a Organização Mundial de Saúde (OMS), é o saneamento. Ele consiste no controle de todos os fatores do meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos nocivos sobre o bem-estar físico, mental e social1. Existe uma relação muito forte do saneamento com saúde ambiental. O saneamento tem o importante papel de prevenir doenças e promover a saúde da população, pois compromete o ciclo vital de agentes causadores de doenças e capacita a comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde2. Nas comunidades rurais, a promoção das condições de vida dos indivíduos encontra-se intrinsecamente relacionada com a qualidade do saneamento ambiental e dos recursos disponíveis em seu ambiente, ou seja, depende da qualidade do ambiente natural, bem como do meio ambiente construído e constantemente manipulado pelo homem3. Desde 1950 até o final do século passado, o investimento em saneamento básico no Brasil ocorreu pontualmente em alguns períodos específicos, com um destaque para as décadas de 70 e 80. Em decorrência disso, o Brasil ainda está marcado por uma grande desigualdade e déficit principalmente em relação ao acesso à coleta e ao tratamento de esgoto, gerando um impacto na qualidade de vida, de saúde, de educação, de trabalho e de ambiente, uma vez que o saneamento básico atua em múltiplos agentes de uma ampla rede institucional4. O saneamento básico deficiente, caracterizado pela ausência de coleta e tratamento de resíduos sólidos e líquidos, oferta de água tratada, além do combate ineficiente aos vetores de doenças, é um dos grandes contribuintes para a ocorrência de doenças infecciosas

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e deterioração ambiental. Uma parcela significativa da população baiana, em especial a de baixa renda, seja ela rural ou urbana, até o momento vive em condições precárias de moradia e saneamento, entre outros fatores que agravam o panorama da saúde pública no estado5. A precariedade dos serviços de saneamento básico infelizmente é uma realidade comum em todos os estados brasileiros, com algumas variações entre as regiões, mas com a predominância da ineficiência da prestação de serviço, especialmente esgotamento sanitário e gerenciamento de resíduos. Na região Sul, cerca de 6,4 milhões de residências não são atendidas pela coleta de esgoto, enquanto no Nordeste esse número é mais que o dobro, cerca de 13,5 milhões, sendo a Bahia o estado que menos oferece esse serviço, com 3,3 milhões de residências sem coleta6. Se as condições do saneamento básico são insatisfatórias no meio urbano, elas tornam-se incipientes no meio rural. Segundo censo demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), cerca de 29,9 milhões de pessoas residem em localidades rurais, totalizando aproximadamente 8,1 milhões de domicílios. Somente 26,3% deles têm acesso à coleta de lixo, 32,8% estão ligados à rede de abastecimento de água e 17,7% não adotam nenhum tipo de solução para o tratamento de esgoto, predominando o uso de fossa rudimentar (48,9%)7. Considera-se comunidade rural a população que apresenta características diferentes da urbana, instalada fora dos limites urbanos nos municípios. Nessa população, a situação de pobreza é uma realidade para uma parcela significativa, principalmente em alguns estados brasileiros. Esse cenário reforça a necessidade de intervenção do poder público com ações capazes de mudar esse quadro. O Saneamento Rural é um dos três componentes do Plano Nacional de Saneamento Básico (Plansab), sob coordenação do Ministério das Cidades, por determinação da Lei de Saneamento Básico8. Nas comunidades rurais, os investimentos em infraestrutura, esgotamento sanitário, coleta de resíduos sólidos e abastecimento de água são mínimos e esses serviços são, na maioria das vezes, muito precários. Esses indicadores têm relação direta com a qualidade de vida dos moradores de comunidades rurais, destacando a necessidade de conhecer a realidade, diagnosticar e avaliar as condições higiênico-sanitárias e condição socioeconômica, para proporcionar melhorias nas perspectivas de qualidade de vida dessa população. O objetivo deste trabalho foi a realização de um levantamento sobre os serviços de saneamento prestados, com identificação do perfil socioeconômico e das condições sanitárias da comunidade Riachinho e sua interferência na qualidade de vida dos moradores.

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MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa de caráter descritivo, que buscou estabelecer relação entre os fatores relacionados ao saneamento, à saúde e à qualidade de vida da população da comunidade Riachinho, localizada cerca de 10 km da sede do município de Barreiras, Bahia (BA), à margem da BR 242, saída para Salvador. Figura 1 − Mapa de Barreiras, Bahia, com destaque indicando a localização da comunidade Riachinho

Fonte: Google Maps9.

A pesquisa foi realizada entre os meses de setembro a dezembro de 2014, com visitas à comunidade, aproximação, diálogo e entrevista com moradores. O método utilizado foi o quanti-qualitativo, buscando investigar os dados obtidos na pesquisa documental direta. Um questionário estruturado elaborado pelos autores foi usado como instrumento de coleta. O

questionário

explorou

as

variáveis

independentes

saúde,

condição

socioeconômica, aspectos de higiene e acesso aos serviços de água, esgoto e resíduos sólidos − fatores do meio físico que podem exercer influência na qualidade de vida dos entrevistados1. Em relação aos indicadores socioeconômicos, foram explorados o grau de escolaridade, a renda familiar, o recebimento de auxílio do governo e as características do domicílio. Analisou-se, quanto aos serviços de água e esgoto, a distribuição, a disponibilidade

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e o tratamento da água, além do lançamento do esgoto e das excretas. Dados de descarte, separação e coleta de resíduos também foram coletados. Levantou-se informações em relação ao acesso a postos de saúde, atendimento e doenças contraídas em função do saneamento inadequado. Também foram levantados dados de higiene com a residência e com o pessoal, como, por exemplo, lavar as mãos, escovar os dentes e tomar banho. A avaliação da qualidade de vida dos moradores foi realizada em relação aos indicadores investigados no questionário, uma vez que eles têm relação direta com a qualidade de vida e podem exercer efeitos nocivos sobre o bem-estar físico, mental e social1,10. De acordo com o Plano Setorial de Abastecimento de Água e Esgotamento Sanitário de Barreiras (PSAAES), a comunidade Riachinho possui uma população estável de 300 habitantes e 114 domicílios11. Uma vez que este trabalho utilizou somente estatística descritiva básica com distribuição de frequência, de acordo com o número dos entrevistados na pesquisa, foram escolhidos 20 domicílios, em uma amostragem aleatória simples, com o cuidado de que todas as ruas da comunidade fossem contempladas. Dessa forma, destaca-se que não houve uso de nenhum teste estatístico e não foi realizado nenhum cálculo amostral. Em cada domicílio visitado, o entrevistado era indagado se gostaria de participar da pesquisa e assinava um termo de consentimento elaborado pelos autores. O programa computacional Microsoft® Office Excel 2007 foi empregado para o tratamento dos dados originados dos questionários. Esses dados foram sintetizados em tabelas e gráficos representativos, que possibilitaram reunir as informações necessárias para diagnosticar as condições da comunidade e sua relação com a qualidade de vida da população. RESULTADOS Os resultados dos dados levantados durante as entrevistas estão apresentados conforme a categoria do diagnóstico levantado: socioeconômico, infraestrutura, abastecimento de água, coleta e tratamento de esgoto, saúde, resíduos sólidos, higiene pessoal. SOCIOECONÔMICO Os domicílios visitados na comunidade Riachinho tinham, em média, 1,0 homem, 1,3 mulheres e 1,6 crianças, com média de 3,9 moradores por domicílio. Cada residência possuía, em média, 38% de crianças com idade entre 0 e 12 anos, perfazendo 41% do total de moradores, conforme mostrado na Tabela 1.

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Tabela 1 − Faixa etária dos moradores da comunidade Riachinho, Barreiras, Bahia – set.-dez. 2014 Faixa etária

Feminino

Masculino

Total

Crianças (até 12 anos)

18

14

32

Adultos (de 12 a 60 anos)

25

19

44

Idosos (acima de 60 anos)

1

1

2

Fonte: Elaboração própria.

O grau de escolaridade dos entrevistados é predominantemente baixo, conforme mostrado na Tabela 2, e, nesse quesito, 50% dos entrevistados não se declararam. Todas as crianças em idade escolar frequentavam a escola. Tabela 2 − Grau de escolaridade dos moradores da comunidade Riachinho, Barreiras, Bahia – set.-dez. 2014 Grau de escolaridade

Porcentagem (%)

Analfabeto

5

Alfabetizado

5

Ensino Fundamental incompleto

20

Ensino Fundamental completo

5

Ensino médio incompleto

10

Ensino médio completo

5

Curso superior

0

Não responderam

50

Total

100 Fonte: Elaboração própria.

Essa situação de índice educacional reflete diretamente nas condições financeiras dos moradores, pois cerca de 45% recebem auxílio do governo, por se encontrarem em situação de vulnerabilidade socioeconômica (Tabela 3). Tabela 3 – Números de famílias da comunidade Riachinho que recebem auxílio do governo. Barreiras, Bahia – set.-dez. 2014 Auxílio do governo

Número de famílias

Porcentagem (%)

Sim

9

45

Não

11

55

Fonte: Elaboração própria.

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INFRAESTRUTURA A infraestrutura da comunidade é precária. As ruas não possuem pavimentação, apresentando buracos e poças d’água, o que dificulta a locomoção no período chuvoso. A limpeza das ruas é deficiente, sendo realizada, na maioria das vezes, pelos moradores. A iluminação pública também é deficiente. O transporte público que serve à comunidade também é precário, com ônibus velhos e com frequência irregular. Em relação aos domicílios, todas as casas visitadas eram construídas em alvenaria, a maioria era rebocada, coberta com telhas e revestida com piso de material cerâmico (Tabela 4). Tabela 4 – Situação dos domicílios dos moradores da comunidade Riachinho, Barreiras, Bahia – set.-dez. 2014 Situação dos domicílios

Porcentagem (%)

Construção em alvenaria

100

Casas com reboco

80

Casas cobertas com telha

75

Piso de material cerâmico

45

Piso de cimento liso

20

Casas em chão batido

35

Total Tipo de Piso

100

Fonte: Elaboração própria.

ABASTECIMENTO DE ÁGUA Atualmente todos os moradores dispõem de água encanada e tratada, fornecida pela Empresa Baiana de Abastecimento de Água e Esgotamento Sanitário (Embasa). Entretanto, alguns moradores (15%) ainda utilizam a água do antigo poço que abastecia a comunidade para fins menos nobres como, por exemplo, lavar roupa, limpar o piso, lavar banheiro. Esse poço apresentava, em 2010, as concentrações de alguns parâmetros abaixo do limite estabelecido pela Portaria n. 2.914/2011 do Ministério da Saúde (Tabela 5). A comunidade possuía, até 2010, uma demanda de 7.800 l/dia, sendo que a água captada do poço era de má qualidade (salobra)11.

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Tabela 5 – Parâmetros do poço calcário da comunidade comparados com aqueles estabelecidos pela Portaria 2914/2011 Parâmetros

Concentração (mg/L)

Portaria 2.914 (mg/L)

Cloreto

17,4

250

Dureza

312

500

Nitrato

0,005

10

Fonte: Elaboração própria.

Em função da intermitência constante no fornecimento de água, cerca de 25% dos moradores utilizam formas alternativas de armazenamento da água, como mostrado na Tabela 6. Isso revela a desigualdade no acesso aos serviços de saneamento na comunidade. Tabela 6 – Formas de armazenamento da água, utilizadas por 25% dos moradores da comunidade Riachinho, Barreiras, Bahia – set.-dez. 2014 Armazenamento da água

Porcentagem (%)

Caixas d’água

75

Tanque

5

Tambores e baldes

20

Total

100 Fonte: Elaboração própria.

A maioria das pessoas possui o costume de consumir a água da mesma maneira que chega às torneiras de suas casas, sem a realização de qualquer tratamento domiciliar como filtração ou desinfecção. Em 75% das residências não existe um filtro e os moradores não têm o costume de ferver a água. COLETA E TRATAMENTO DE ESGOTO Todos os entrevistados afirmaram que possuem banheiro em suas casas, e as excretas (águas negras) são lançadas na fossa construída no quintal da residência. Já o esgoto proveniente da pia, lavatório, tanque e água de banho, as ditas águas servidas, é lançado, na maior parte (75%) nas ruas e, dependendo da localização de algumas residências, é lançado no próprio quintal, ficando a céu aberto e favorecendo o aparecimento de vetores causadores de doenças.

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SAÚDE Em relação à saúde da população da comunidade, foi declarado pelos entrevistados que com a disponibilização da água tratada o índice de doenças de transmissão hídrica, como verminoses e diarreias, que eram mais comuns, diminuiu, pois quando a água era proveniente do poço artesiano, era salobra e não havia o controle de qualidade e de tratamento antes do consumo. A comunidade não possui uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e conta com apenas um agente comunitário de saúde (ACS) que não consegue atender à demanda da população. Sobre a frequência de visitas do agente, 50% dos entrevistados relataram que elas não ocorrem em seu domicílio. RESÍDUOS SÓLIDOS A comunidade é atendida pelo serviço de coleta de resíduos sólidos da prefeitura de Barreiras, mas de forma irregular. A coleta acontece apenas duas vezes por semana e apenas em algumas ruas, consideradas principais. Com isso, a maioria dos moradores possui o hábito de queimar o seu lixo. HIGIENE PESSOAL Os moradores costumam banhar-se no rio de 2 a 3 vezes por dia. A maioria respondeu que lava as mãos antes das refeições e depois que usa o banheiro e todos responderam que lavam os alimentos antes do consumo. A higiene bucal também é um hábito importante. Quando perguntados sobre a higiene bucal, 60% dos entrevistados não se sentiram à vontade para responder, demonstrando que as perguntas sobre os hábitos de higiene pessoal causam um certo desconforto ao entrevistado. Apenas 40% responderam em relação à escovação dos dentes. DISCUSSÃO A análise dos resultados alcançados durante a pesquisa mostra a relação entre os serviços prestados e a qualidade de vida dos moradores da comunidade Riachinho. SOCIOECONÔMICO Segundo o IBGE7, 96% da população da cidade de Barreiras (BA) reside em áreas rurais, incluindo a comunidade Riachinho, com uma população estável de 300 habitantes e 114 domicílios11.

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A média de 3,9 moradores por domicílio apresenta-se bem próximo da brasileira, que é de 3,3 moradores por lar, segundo dados do censo demográfico de 20107. O grau de escolaridade dos entrevistados é predominantemente baixo, com estudo até o ensino fundamental. Essa situação do índice educacional reflete diretamente nas condições financeiras dos moradores, pois o auxílio do governo é necessário para quase metade da população, visto que eles estão em situação de vulnerabilidade socioeconômica. INFRAESTRUTURA As condições de infraestrutura da comunidade Riachinho são precárias e trazem muitos inconvenientes aos moradores, dificultando a locomoção e funcionando como uma fonte de proliferação de vetores, como, por exemplo, o Aedes aegypti, mosquito transmissor do agente causador de doenças como dengue, zika, chikungunya e febre amarela. Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde (SMS)11, a dengue é uma das doenças em que o número de casos é o mais alto dentre os outros agravos ligados ao saneamento básico para o município de Barreiras (BA). A falta de serviços de limpeza das ruas fortalece a questão da desigualdade de distribuição do saneamento, principalmente nas áreas rurais mais distantes do centro urbano. Esse fato já havia sido constatado pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa)13, ao avaliar o padrão de serviço de limpeza pública em micro áreas da cidade de Salvador (BA). Essa outra pesquisa observou que o serviço foi decaindo em função da queda da renda da população, sendo que, nas áreas de população de baixa renda, o serviço estava muito abaixo do necessário. O fato de todas as casas visitadas serem construídas em alvenaria evidencia um aspecto positivo em relação às habitações, pois as estruturas inadequadas podem levar à domiciliação de vetores que se disseminam nos domicílios portadores de condições favoráveis, como, por exemplo, as casas de pau-a-pique, barreadas, cobertas de sapé, residências de madeiras ou de tábuas que não são bem ajustadas, podendo apresentar trincas e frestas que servem de moradia aos insetos, causando, inclusive, a doença de Chagas14. ABASTECIMENTO DE ÁGUA Todos os moradores entrevistados dispõem de água encanada e tratada, fornecida pela Embasa que, mesmo de forma intermitente, evita que a população tenha que fazer a captação em locais desprotegidos. Esse dado é bem superior ao da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2012, que constatou que apenas 33,2% dos domicílios rurais estão ligados a redes de

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abastecimento de água com ou sem canalização interna, sendo que o restante da população dessas áreas (66,8%), precisa captar água de chafarizes e poços protegidos ou não, diretamente de cursos de água sem nenhum tratamento ou de outras fontes alternativas muitas vezes impróprias para consumo humano15. A intermitência constante no fornecimento de água destaca a necessidade de seleção de outras fontes para armazenamento do líquido. Essa realidade revela a desigualdade no acesso dos serviços de saneamento na comunidade, um dado que confirma a constatação da pesquisa realizada Funasa13, segundo a qual metade das micro áreas estudadas em Salvador recebia água de forma intermitente, cerca de 40% em suas vias. A utilização desses meios alternativos para armazenamento de água pode representar um risco a saúde se não for realizada a devida higienização. Mesmo com o recebimento de água tratada, sabe-se que a água para o consumo próprio deve passar por mais alguns processos para eliminação de microrganismos causadores de possíveis doenças, sendo a prática de ferver ou filtrar os processos mais usuais. Assim como acontece em muitas outras comunidades rurais, o consumo sem tratamento mostra a falta de conhecimento dos moradores sobre os possíveis tipos de contaminação e doenças que podem ser causadas por vazamentos nas tubulações, no encanamento domiciliar e, até mesmo, nos recipientes utilizados para a preservação de água, colocando-os em risco de contrair doenças infecciosas. A ausência de filtros nas residências da comunidade representa um resultado superior ao observado nacionalmente para a zona rural pela Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD)16. Essa pesquisa constatou que 60,05% das residências não faziam uso do filtro. O homem precisa de água satisfatória e em quantidade suficiente para satisfazer usuais necessidades de alimentação, higiene e outras, sendo importante considerar a quantidade de água, fundamental para o controle e prevenção de doenças, como as gastroenterites. Se a água não for devidamente tratada pode afetar a saúde do homem na ingestão, na preparação de alimentos, na higiene pessoal, na agricultura, na higiene do ambiente, nos processos individuais ou nas atividades de lazer13. A maioria das famílias rurais adota soluções próprias no que se refere ao saneamento. Muitas vezes, sem orientação e desconhecedores dos riscos, manuseiam água para o consumo, águas servidas e o lixo de maneira inadequada, contaminando o ambiente15.

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COLETA E TRATAMENTO DE ESGOTO No meio rural são praticamente inexistentes os serviços de esgotamento sanitário. É comum a adoção de tecnologias mais viáveis e simples frente à falta de acesso às técnicas urbanas de saneamento, sendo essa a realidade da comunidade Riachinho. O lançamento das excretas (águas negras) é comumente feito em fossas que acabam funcionando como o próprio sumidouro e, por isso, podem contaminar o solo. Isso ocorre porque, na realidade, as fossas deveriam ser construídas para receber os efluentes da fossa séptica e permitir o tratamento biológico do efluente. As águas cinzas são, normalmente, lançadas no próprio quintal, a céu aberto, favorecendo o aparecimento de vetores causadores de doenças. A PNAD mostrou essa agravante situação com relação ao esgotamento sanitário: apenas 5,2% dos domicílios rurais estão ligados à rede de coleta de esgotos e 28,3% utilizam a fossa séptica como solução para o tratamento dos dejetos. Os demais domicílios (66,5%) depositam os dejetos em fossas rudimentares, lançando os dejetos em cursos d´água ou diretamente no solo a céu aberto16. SAÚDE A falta de conhecimento da relação entre água não tratada e aparecimento de doenças pode ser um agravante para as pessoas da comunidade, pois não consideram que doenças possam ser transmitidas pela água de má qualidade, o que ocasiona um grande problema de saúde, uma vez que as doenças de veiculação hídrica são amplamente transmitidas. A visita do ACS é de grande importância para a comunidade, pois ele é responsável por transmitir informações relevantes e orientar sobre cuidados com a saúde de aspectos higiênico-sanitários, o que, de certa forma, impulsiona mudanças saudáveis no comportamento da população. A falta de um posto de saúde, como são chamadas as UBS no interior, para os serviços básicos de saúde e atendimento aos moradores torna-se um grande problema, principalmente porque a frequência de transporte público para a locomoção até um posto mais próximo na sede de Barreiras é irregular, forçando a utilização de condução alternativa, de alto custo para os moradores. RESÍDUOS SÓLIDOS Os resíduos sólidos manejados inadequadamente servem de atração para roedores e insetos, funcionando como fonte de alimento e abrigo para muitos vetores de doenças.

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É importante destacar, do ponto de vista sanitário, que a eficiência na coleta dos resíduos reduz os perigos decorrentes do mau acondicionamento na fonte. Frente a esse cenário, destaca-se a necessidade de que o sistema de coleta seja bem organizado, buscando sempre a finalidade de produzir o maior rendimento possível e servir, por meio de sua pontualidade, de estímulo e exemplo para que a comunidade colabore13. A falta de frequência na coleta de resíduos na comunidade torna-se um empecilho para a higienização e a convivência da população, bem como para o controle de vetores, redução de odores e estética. Assim, a coleta deixa de ter sentido, sob o ponto de vista sanitário, e passa a desestimular que os moradores colaborem com a limpeza da comunidade. A queima do lixo, muito utilizada na comunidade Riachinho, assim como em outras áreas rurais ou afastadas do centro urbano, é vista, muitas vezes, como a forma mais correta de afastar o mau cheiro, os insetos, e eliminar o lixo. A deficiência existente quanto à irregularidade da coleta do lixo torna necessário o desenvolvimento de programas para a recuperação de materiais recicláveis e orgânicos, como a coleta seletiva e a compostagem doméstica. HIGIENE PESSOAL Perguntas sobre os hábitos de higiene pessoal causam um certo desconforto ao entrevistado e a maioria prefere não responder. O Ministério da Saúde recomenda tomar banho diariamente, escovar os dentes após as refeições e enfatiza que a alimentação e higiene são os pontos cruciais para a promoção da saúde bucal, principalmente para as crianças17. Os resultados mostraram que a maioria dos moradores adota medidas de higiene no convívio familiar, posto que tal aspecto é considerado um fator importante para a prevenção de doenças e para o bem-estar individual e coletivo, contribuindo para melhoria na qualidade de vida. Alguns também demonstraram a preocupação em conservar a casa limpa, o que pode ser considerado um fator fundamental para proteção sanitária dos mesmos. CONCLUSÃO A precariedade das condições de saneamento da comunidade Riachinho afetam negativamente a qualidade de vida da população. A falta de infraestrutura, a irregularidade na periodicidade da coleta de lixo, o fornecimento intermitente da água, a falta de esgotamento sanitário, a falta de serviços de saúde no local e problemas quanto ao transporte público revelam uma situação sanitária e social não satisfatória para a comunidade e, ainda, fortalecem

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a questão da desigualdade espacial na distribuição dos serviços básicos de saneamento, facilitando a instituição de hábitos não saudáveis. Esses indicadores oferecem relação direta com a qualidade de vida dos moradores e a deficiência dos serviços, apresentada em todos os setores, indicando que a qualidade de vida da população é afetada negativamente pelas precárias condições de saneamento e saúde ambiental trazendo efeitos nocivos sobre o bem-estar físico, mental e social dos moradores da comunidade Riachinho. A adoção de meios para transmissão do conhecimento torna-se urgente, principalmente entre universidades e comunidades rurais. Cita-se, por exemplo, a possibilidade de criação de projetos de extensão em que sejam desenvolvidos trabalhos na comunidade, levando professores e alunos a participar de visitas, palestras, oficinas, minicursos, dentre outros, envolvendo não só as crianças, mas visando, também, a participação dos adultos. A orientação e o acompanhamento são necessários tanto nos cuidados com a saúde e como nas possíveis medidas sanitárias que podem ser adotadas pela comunidade, buscando a promoção da saúde e considerando a situação socioeconômica, cultura e cotidiana das pessoas que compõem a comunidade. Em relação às limitações encontradas na pesquisa, destacam-se: a quantidade de pessoas que não responderam à determinadas perguntas e à quantidade de casas vazias, cujos moradores estavam na cidade. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Arthur Kolling Neto, Gabriel Macêdo dos Anjos, Rhaiane de Santana Brandolff e Tamires Pereira Goés. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Arthur Kolling Neto, Gabriel Macêdo dos Anjos, Rhaiane de Santana Brandolff, Tamires Pereira Goés e Julia Ferreira da Silva. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Júlia Ferreira da Silva. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Júlia Ferreira da Silva. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Lei n. 11.445, de 5 de janeiro de 2007. Estabelece diretrizes nacionais para o saneamento básico [Internet]. Brasília; 2007 [citado 2014 nov 6]. Disponível em: http://www.planalto.gov. br/ccivil_03/_ato2007-2010/2007/lei/11445.htm

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Recebido: 17.5.2015. Aprovado: 27.11.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a1304

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

EFEITOS DA PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS NO ANTES, DURANTE E DEPOIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA: ESTUDO RANDOMIZADO E CEGO Letícia Baltieria Laisa Antonela dos Santosb Fabiana Sobral Peixoto-Souzac Irineu Rasera Juniord Maria Imaculada de Lima Montebeloe Eli Maria Pazzianotto-Fortif Resumo A obesidade é, por si, um fator de risco independente para o surgimento de complicações respiratórias pós-operatórias. O objetivo do estudo foi investigar os efeitos da aplicação de pressão positiva antes, durante e depois do procedimento cirúrgico − em obesos submetidos à cirurgia bariátrica, sobre os volumes e capacidades pulmonares e a mobilidade toracoabdominal. Foram estudados 40 indivíduos com índice de massa corporal entre 40 e 55 kg/m2 e idade entre 25 e 55 anos, submetidos a avaliação pré e pós-operatória e alocados nos grupos: Gpré: tratamento com pressão positiva nas vias aéreas antes da cirurgia; Gpós: pressão positiva nas vias aéreas após a cirurgia; Gintra: pressão positiva nas vias aéreas durante a cirurgia; Gcontrole: fisioterapia convencional conforme rotina hospitalar. Foram avaliadas cirtometria toracoabdominal em três níveis e ventilometria: frequência respiratória, volume corrente, volume minuto e capacidade vital. Os resultados indicaram que, na análise intragrupo, houve aumento significativo da frequência respiratória e queda da capacidade vital para todos os grupos no pós-operatório. O volume corrente apresentou queda significativa somente no Gintra. Não houve diferença significativa nos três níveis de mobilidade toracoabdominal no Gpré. Concluiu-se que a utilização da pressão positiva no pós-operatório de cirurgia c d e

Fisioterapeuta. Doutora em Ciências da Cirurgia. Campinas, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta. Mestre em Fisioterapia. Piracicaba, São Paulo, Brasil. Fisioterapeuta. Doutora em Ciências da Reabilitação. São Paulo, SP, Brasil. Médico. Doutor em Bases Gerais da Cirurgia. Diretor da Clínica Bariátrica de Piracicaba. Piracicaba, São Paulo, Brasil. Matemática. Doutora em Estatística. Docente do Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba, São Paulo, Brasil. f Fisioterapeuta. Doutora em Fisioterapia. Docente do Programa de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano da Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba, São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Eli Maria Pazzianotto-Forti. Rodovia do Açúcar, km 156, Piracicaba, São Paulo, Brasil. CEP: 13400-911. E-mail: eli.forti@unimep.br a

b

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bariátrica não promove a manutenção da frequência respiratória e capacidade vital nos seus valores pré-operatórios. Entretanto, quando utilizada no pré-operatório, contribuiu para a manutenção do volume minuto, do volume corrente e da mobilidade toracoabdominal nos três níveis. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica. Obesidade mórbida. Pressão positiva nas vias aéreas. Modalidades de fisioterapia.

EFFECTS OF POSITIVE PRESSURE ON RESPIRATORY TRACT IN BARIATRIC SURGERY PRE-, INTRA- AND POSTOPERATIVE: A RANDOMIZED AND BLINDED STUDY Abstract Obesity itself is an independent risk factor for the development of postoperative respiratory complications. The objective of the study was to investigate the effects of positive pressure application before, during and after the surgical procedure - in obese patients undergoing bariatric surgery, on lung volumes and capacities and thoracoabdominal mobility. 40 individuals with a Body Mass Index between 40 and 55 kg/m2 and between 25 and 55 years old were studied, submitted to pre- and postoperative evaluation and allocated to the groups: Gpré: treatment with positive airway pressure before surgery, Gpós: positive airway pressure after surgery. Gintra: positive airway pressure during surgery; Gcontrole: conventional physiotherapy according to hospital routine. Thoracoabdominal cirtometry at three levels, and ventilometry: respiratory rate, tidal volume, minute volume and vital capacity were evaluated. The results indicated that in the intragroup analysis there was a significant increase in respiratory rate and drop in vital capacity for all groups in the postoperative period. Tidal volume showed significant decrease only in Gintra. There was no significant difference in the three levels of thoracoabdominal mobility in the Gpré. It was possible to conclude that the use of positive pressure in the postoperative of bariatric surgery does not foster the maintenance of respiratory frequency and vital capacity in its preoperative values. However, when used in the preoperative, contributed to the maintenance of minute volume, tidal volume and thoracoabdominal mobility in the three levels. Keywords: Bariatric surgery. Morbid obesity. Positive airway pressure. Physiotherapy modalities.

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EFECTOS DE LA PRESIÓN POSITIVA EN LAS VÍAS AÉREAS EN PRE, INTRA Y POSTOPERATORIO DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA: ESTUDIO RANDOMIZADO Y CEGO Resumen La obesidad es, por sí, un factor de riesgo independiente para el surgimiento de complicaciones respiratorias postoperatorias El objetivo del estudio fue investigar los efectos de la aplicación de presión positiva antes, durante y después del procedimiento quirúrgico − en obesos sometidos a la cirugía bariátrica, sobre los volúmenes y capacidades pulmonares y la movilidad toracoabdominal. Fueron estudiados 40 individuos con Índice de Masa Corporal entre 40 y 55 kg/m2 y edad entre 25 y 55 años, sometidos a evaluación pre y postoperatoria y asignados en los grupos: Gpré: tratamiento con presión positiva de la vía aérea antes de la cirugía, Gpós: presión positiva de la vía aérea después de la cirugía. Gintra: Presión positiva de la vía aérea durante la cirugía. Gcontrole: fisioterapia convencional según rutina hospitalaria. Fueron evaluados: cirtometría toracoabdominal en tres niveles, y ventilometría: frecuencia respiratoria, volumen corriente, volumen minuto y capacidad vital. Los resultados indicaron que en el análisis intragrupo hubo aumento significativo de la frecuencia respiratoria y caída de la capacidad vital para todos los grupos en el postoperatorio. No hubo diferencia significativa en los tres niveles de movilidad toracoabdominal en el Gpré. Concluyóse que la utilización de la presión positiva en el postoperatorio de la cirugía bariátrica no promueve la manutención de la frecuencia respiratoria y capacidad vital en sus valores preoperatorios. Todavía cuando utilizada en el preoperatorio, contribuyó al mantenimiento del volumen minuto, del volumen corriente y de la movilidad toracoabdominal en los tres niveles. Palabras clave: Cirugía bariátrica. Obesidad mórbida. Presión positiva en las vías aéreas. Modalidades de fisioterapia.

INTRODUÇÃO O indivíduo obeso possui alterações pulmonares inerentes à obesidade como, por exemplo, a redução da capacidade residual funcional (CRF) e atelectasias nas regiões dependentes do pulmão, alterações que podem se agravar quando o paciente é submetido a um procedimento cirúrgico1. A obesidade é, por si, um fator de risco independente para o surgimento de complicações respiratórias pós-operatórias2 e, tratando-se da cirurgia bariátrica, tem-se o agravamento do risco, visto que tal procedimento pode gerar redução dos volumes pulmonares, aumento da frequência respiratória (FR), disfunção da musculatura utilizada no

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processo da ventilação3-4 e, além disso, aparecimento das atelectasias, que podem persistir em até 24 horas após a extubação5. Tais alterações respiratórias associadas a fatores inerentes ao ato cirúrgico, como sedativos, anestésicos e analgésicos e incisão, podem contribuir para a redução da mobilidade toracoabdominal e para as disfunções respiratórias1,2,4,6. O uso de pressão positiva é capaz de restaurar volumes e capacidades pulmonares e, consequentemente, a mobilidade toracoabdominal7. Nesse sentido, diversos estudos relatam os benefícios da fisioterapia respiratória pré e pós-operatória em obesos como forma de restauração de volumes e capacidades pulmonares e da mobilidade toracoabdominal e diafragmática8-11. Entretanto, não há estudos que investiguem os efeitos da pressão positiva quando ela é aplicada em diferentes momentos (pré, intra e pós-operatório). Portanto, o objetivo deste estudo foi investigar os efeitos da utilização de pressão positiva no pré, intra e pós-operatório de indivíduos obesos mórbidos submetidos à gastroplastia do tipo Bypass Gástrico em Y de Roux, nos volumes e capacidades pulmonares e na mobilidade toracoabdominal. MATERIAL E MÉTODOS O estudo trata-se de ensaio clínico randomizado, controlado e cego, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), São Paulo (SP), sob o Parecer n. 54/11. Foram estudados indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) entre 40 e 55 kg/m , com idade entre 25 e 55 anos, submetidos à cirurgia bariátrica do tipo derivação 2

gástrica em Y de Roux por laparotomia, não tabagistas e com prova de função pulmonar pré-operatória dentro da normalidade. Foram excluídos pacientes com instabilidade hemodinâmica, permanência hospitalar maior que três dias e presença de complicações pós-operatórias. O cálculo amostral foi realizado no software BioEstat, versão 5.3 (Belém, Brasil), e com base em estudo piloto anterior, sendo considerada a diferença dos valores do volume de reserva expiratório (VRE) obtidos entre o pré e o pós-operatório. Utilizou-se para o cálculo a diferença mínima significativa (0,18 L) e o desvio padrão do erro (0,11 L). Por meio do teste ANOVA e adotando um poder estatístico de 80% e um alfa de 0,05, determinou-se um número de 10 voluntários por grupo. Para a realização da randomização e da alocação, o estudo contou com três pesquisadores principais, responsáveis pela coleta dos dados, sendo que eles não tinham comunicação entre si: um pesquisador era responsável pela randomização e controle do

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número de voluntários nos grupos, o outro era responsável pelas avaliações no pré e no pós-operatório e outro, foi o responsável pela aplicação do tratamento. Foi realizada a randomização em bloco, utilizando dois blocos de cinco indivíduos para cada grupo, por meio do programa Microsoft Excel 2007®. Os voluntários foram alocados em quatro diferentes grupos: Gpré: indivíduos que receberam tratamento com dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas (modo binível) antes da cirurgia, durante uma hora, além da fisioterapia respiratória convencional (FRC) com início no primeiro pós-operatório. Gpós: receberam tratamento com pressão positiva modo binível logo após a cirurgia, durante uma hora, mais FRC no pós-operatório. Gintra: receberam pressão positiva, Positive Expiratory End Pressure (PEEP) durante o procedimento cirúrgico, mais a FRC no pós-operatório. Gcontrole: indivíduos que receberam a FRC no pós-operatório, de acordo com a rotina do serviço de fisioterapia do hospital, que contava com exercícios respiratórios de reexpansão pulmonar (inspirações profundas ou fracionadas); uso de incentivadores respiratórios como, o Respiron®; recursos para higiene brônquica como o Flutter® e tosse ativa ou assistida, se necessário; e deambulação assistida. O atendimento foi realizado duas vezes ao dia e para cada exercício foram realizadas três séries de 10 repetições cada. A deambulação foi realizada em um corredor de 60 metros, além de serem incentivados a deambular fora do horário da fisioterapia, sempre que possível. Para os grupos que fizeram uso de pressão positiva de forma não-invasiva (Gpré e Gpós) foi utilizado o equipamento BiPAP Synchrony II - Respironics®. A pressão positiva inspiratória (IPAP) foi ajustada inicialmente em 12 cmH2O e reajustada conforme tolerância do indivíduo, mantendo uma FR dentro dos parâmetros de normalidade e um volume corrente em torno de 8 a 10 ml/kg, utilizando, para tanto, o peso ideal. Para os homens usou-se a fórmula 50+0,91 (altura – 152,4), já para mulheres a formula foi 45,5+0,91 (altura – 152,4)12. O ajuste da pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) foi fixado em 8 cmH2O. Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia bariátrica pela mesma equipe cirúrgica, sob anestesia geral e inalatória e ventilados padronizadamente com o respirador Dräger® Fabius GS, modo volume controlado, com volume corrente (VC) entre 6-8 ml/kg, PEEP de 5 cmH2O (com exceção do Gintra) e fração inspirada de oxigênio entre 40 e 60%. De forma a minimizar a interferência da dor na avaliação pós-operatória, antes de iniciar a avaliação, os pacientes classificaram a dor por meio de uma Escala Visual Analógica (EVA)13-14. Quando a dor foi classificada em ≤ 4 a avaliação foi iniciada normalmente, mas

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quando > 4 foi realizada analgesia com dipirona e classificada a dor novamente após 30 minutos15. Todos os voluntários do estudo foram orientados a retirar a cinta abdominal no momento da avaliação pós-operatório para evitar interferência nas medidas. A avaliação inicial (pré-operatória, no mesmo dia da cirurgia) e final (segundo dia de pós-operatório) de todos os voluntários foi realizada pelo mesmo pesquisador e constou de coleta de dados antropométricos, de volumes e capacidades pulmonares por meio de um ventilômetro, e da mobilidade toracoabdominal, utilizando a cirtometria. Para medir a massa corporal fez-se o uso de uma balança digital, da marca Filizola® Brasil, com capacidade máxima de 300 kg e resolução de 100 g, sendo possível calcular o IMC, a massa corporal ideal (baseada na Metropolitan Life Fundation16) e a massa corporal em excesso. A estatura foi verificada por um estadiômetro de parede. Um ventilômetro digital (Ventronic II, Wampsville-NY, USA) foi usado para medir os volumes e as capacidades pulmonares. Ele foi usado com o indivíduo na posição sentada, respirando normalmente pelo bucal durante um minuto para a coleta da FR e do volume minuto (VM), sendo possível calcular o VC. Também foi realizada a medida da capacidade vital (CV), em que o indivíduo foi orientado a realizar uma inspiração profunda, próxima da capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração profunda, próxima do volume residual. Foram realizadas três mensurações, sendo computada a média desses três valores. Usou-se uma fita métrica escalonada em centímetros para medir a mobilidade toracoabdominal. Na posição ortostática, as medidas foram realizadas nos níveis axilar, xifoidiano e abdominal durante o repouso, na inspiração e expiração máxima. Em cada nível, as medidas foram realizadas três vezes. Foi computado o maior valor obtido da inspiração e o menor da expiração. A diferença absoluta entre esses valores foi considerada a mobilidade torácica17. O programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 17.0, foi utilizado para produção da análise estatística. Os dados quantitativos foram apresentados em mediana e quartis, e os dados qualitativos por frequências. As variáveis foram comparadas entre os grupos empregando a diferença entre a medida da avaliação inicial com a medida da avaliação final. Não havendo normalidade e homocedasticidade pelos testes de Shapiro-Wilk e Levene, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis. Para análise intragrupo, os dados foram computados com os valores absolutos das duas avaliações. De acordo com a normalidade pelo Teste de Shapiro-Wilk foi aplicado o Teste T de Student para dados relacionados ou o Teste de Wilcoxon. Adotou-se um nível de significância de 5%.

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RESULTADOS No período de 20 semanas de estudo, compreendidas entre agosto e dezembro de 2011, foram internados 124 pacientes. Após a triagem de acordo com os critérios estabelecidos, foram selecionados e avaliados 43 pacientes e desses, três foram excluídos, restando 40 pacientes, sendo 10 em cada grupo (Figura 1). Figura 1 – Fluxograma dos pacientes do estudo

Pacientes operados (n=124)

Excluídos (n=81) Cirurgia laparoscópica (n=40) Índice de Massa Corporal < 40 kg/m2 (n=12) Asma (n=11) Tabagismo (n=9) Outro tipo cirúrgico (balão intragástrico, revisão cirúrgica etc.) (n=4) Índice de Massa Corporal > 55 kg/m2 (n=2) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (n=1) Idade < 25 anos (n=1)

Avaliados e randomizados (n=43)

Gpré (n=10)

Gpós (n=10)

Idade > 55 anos (n=1)

Gcontrole (n=10)

Gintra (n=13)

Excluídos (n=3) Intubação oro-traqueal difícil + broncoespasmo (n=1) Permanência > 3 dias + complicações cirúrgicas (n=2)

Gpré (n=10)

Gpós (n=10)

Gintra (n=10)

Gcontrole (n=10)

Reavaliados (n=40)

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 1 apresenta as características antropométricas de cada grupo. Não houve diferença estatística na distribuição dos voluntários.

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Tabela 1 − Gênero, idade e características antropométricas dos 40 voluntários distribuídos nos quatro grupos, apresentados em mediana (1º quartil - 3º quartil). Piracicaba, São Paulo, Brasil – 2011 Grupo pressão positiva antes da cirurgia

Grupo pressão positiva após a cirurgia

Grupo pressão positiva durante a cirurgia

Grupo fisioterapia convencional

8/2

8/2

9/1

8/2

41 (31-52)

42 (26-45)

34 (28-48)

44 (32-51)

Massa corporal (kg)

114 (105-132)

125 (104-133)

117 (102-138)

116 (104-135)

Estatura (cm)

Variáveis Gênero (Feminino/Masculino) Idade (anos)

163 (156-169)

158 (157-170)

162 (157-169)

166 (156-168)

Índice de Massa Corporal (kg/m2)

44,8 (42-48)

45,2 (43-51)

43,1 (41-49)

43,5 (42-47)

Massa corporal ideal (kg)(1)

59,6 (56-64)

59,6 (56-63)

59,3 (56-63)

61,3 (56-65)

Fonte: Elaboração própria. (1) Valor baseado na Metropolitan Life Fundation (1983).

A Tabela 2 apresenta os valores obtidos da ventilometria e cirtometria, em mediana e quartis. Não houve diferença estatística entre os grupos. As medidas foram realizadas mediante pontuação de dor pela EVA ≤ 4 no momento da avaliação, obtendo uma média de 1,75±1,51, sendo que apenas 6 pacientes precisaram de analgesia para realizar a avaliação. Tabela 2 − Valores da frequência respiratória, volumes e capacidades pulmonares e mobilidade toracoabdominal para cada grupo estudado antes e após o tratamento, expressos em mediana e quartis. Piracicaba, São Paulo, Brasil – 2011 (continua)

Variáveis

Frequência respiratória Inspirações por minuto

Quartil / Mediana

Grupo pressão positiva antes da cirurgia Antes Após

Grupo pressão positiva após a cirurgia Antes Após

Grupo pressão positiva durante a cirurgia Antes Após

Grupo fisioterapia convencional Antes

Após

1º quartil

10,7

15,5

11,7

13

11

15

13

17,5

Mediana

14

17,5*

12,5

15*

12

16*

16

19*

3º quartil

17,7

21,2

14,5

17,2

14,5

17,5

17,7

20,5

Volume corrente 1º quartil (ml)

532,7

477,7

512,5

452,5

609

490

454,7

406

Mediana

632

541

685,5

664

803

527*

526,5

474

3º quartil

962

693,2

760,5

754,5

894

680

698,7

560,5

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Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 2 − Valores da frequência respiratória, volumes e capacidades pulmonares e mobilidade toracoabdominal para cada grupo estudado antes e após o tratamento, expressos em mediana e quartis. Piracicaba, São Paulo, Brasil – 2011 (conclusão)

Variáveis

Volume minuto (l/min)

Capacidade vital (l)

Mobilidade Axilar (cm)

Mobilidade Xifoideana (cm)

Mobilidade. abdominal (cm)

Quartil / Mediana

Grupo pressão positiva antes da cirurgia Antes Após

Grupo pressão positiva após a cirurgia Antes Após

Grupo pressão positiva durante a cirurgia Antes Após

Grupo fisioterapia convencional Antes

Após

1º quartil

7,75

8,62

7,99

8,11

8,32

8,37

6,68

7,62

Mediana

9,59

9,58

8,45

10,10

9,14

9,34

8,77

8,77

3º quartil

10,54

12,18

9,36

11,22

10,47

10,39

9,86

9,98

1º quartil

2,76

2,11

2,92

2,19

3,01

2,08

2,75

1,83

Mediana

3,50

2,43*

3,59

2,87*

3,48

2,52*

3,63

2,29*

3º quartil

3,80

2,81

4,29

3,57

4,70

3,18

4,26

2,69

1º quartil

6,87

5,87

7,00

6,37

7,75

6,50

7,25

6,25

Mediana

9,25

7,75

10,00

8,00

9,00

7,50*

9,00

7,00*

3º quartil

11,12

9,25

11,25

10,25

11,00

8,50

10,12

8,50

1º quartil

5,87

3,87

7,75

3,37

6,50

4,00

6,75

5,00

Mediana

7,50

5,50

9,00

4,75*

8,00

5,00*

7,75

6,00*

3º quartil

9,25

7,25

10,50

6,12

10,00

6,25

9,12

6,12

1º quartil

4,00

3,37

4,75

3,75

5,75

4,25

4,50

4,00

Mediana

7,25

6,75

6,75

4,75*

6,00

5,00*

5,25

5,00

3º quartil

8,75

9,25

7,75

6,25

9,75

5,75

7,00

6,50

Fonte: Elaboração própria. * Diferença estatisticamente significante intragrupo.

DISCUSSÃO Dos resultados obtidos observa-se que o uso da pressão positiva, independente do momento da sua aplicação, não apresentou diferença estatística para nenhuma das variáveis estudadas entre os grupos. Assim, não foi possível detectar superioridade de benefícios da técnica nos momentos pré, intra ou pós-operatório. Porém, na análise intragrupo (pré x pós), nota-se aumento significativo da FR e queda da CV para todos os grupos no pós-operatório. Já em relação ao VM, não foram encontradas diferenças significativas para os grupos, assim como, para a mobilidade toracoabdominal no Gpré. O VC apresentou queda significativa somente no Gintra.

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No âmbito da cirurgia bariátrica, diversos trabalhos relatam que a obesidade é fator de risco independente para o surgimento de complicações pós-operatórias2,18-20, principalmente complicações pulmonares decorrentes da anestesia geral1-2. Estudos mostram alta prevalência de insuficiência respiratória em obesos mórbidos com IMC acima de 43 kg/m2 no pós-operatório de cirurgia bariátrica, sendo essa em torno de 14%21. Dessa forma, estudos que visem minimizar as complicações respiratórias são de grande valia. Uma forma de prevenção de complicações pulmonares relacionadas a cirurgia bariátrica e outras cirurgias abdominais altas é a fisioterapia respiratória de início precoce com acompanhamento em toda a fase hospitalar e ambulatorial, com o uso da espirometria de incentivo e da pressão posistiva7,22-24. A utilização da modalidade binível neste estudo ocorre em função da atribuição de dois níveis pressóricos, tanto na fase inspiratória, aumentando os volumes inspiratórios, como na fase expiratória, podendo evitar o colapso precoce das vias aéreas e mobilizar os volumes pulmonares7, fato que também pode acarretar melhora da mobilidade torácica. No presente estudo houve queda da CV para todos os grupos e sem diferença entre eles, sendo que o tratamento proposto não foi capaz de restaurar a CV aos valores do pré-operatório. Em procedimentos cirúrgicos, o decúbito dorsal, a indução anestésica e a manipulação da cavidade abdominal fazem com que haja deslocamento cefálico do diafragma, reduzindo a capacidade residual funcional3. Com o acréscimo de PEEP de 10 cmH2O, as áreas colapsadas podem ser expandidas, podendo esse efeito persistir no período pós-operatório. Assim, pulmões expandidos associados à retirada do paciente do leito e à fisioterapia respiratória convencional podem gerar melhora na movimentação do gradil costal e um aumento na ventilação alveolar, principalmente nas bases pulmonares, já que é a localização mais frequente dos colapsos pulmonares em obesos mórbidos4. Em um estudo7 que avaliou a mobilidade diafragmática por imagem radiológica observou-se menor perda de mobilidade do grupo que realizou a inspirometria de incentivo versus Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP), justificado pelo fato do inspirômetro de incentivo trabalhar com inspirações profundas, requisitando a musculatura diafragmática. Nesse mesmo estudo, o grupo submetido ao EPAP apresentou redução da mobilidade torácica nos níveis axilar e xifóide, sem redução na mobilidade abdominal. No presente estudo, todos os grupos foram submetidos à FRC com o uso da inspirometria de incentivo e apenas para o Gpré houve preservação da mobilidade toracoabdominal nos três níveis avaliados. No presente estudo o Gpré foi incluído com a hipótese de que pulmões previamente expandidos para a realização do procedimento cirúrgico poderiam influenciar

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na manutenção dos volumes, das capacidades pulmonares e da mobilidade toracoabdominal. E, de fato, foi capaz de manter o VC, VM e a mobilidade toracoabdominal. Ao contrário dos demais grupos, em que houve perda da mobilidade em pelo menos um dos níveis avaliados. Diversos autores7,

15,25-27,

demonstraram os efeitos da utilização da ventilação

mecânica não invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia bariátrica sobre outras variáveis e a recomendam, já que há melhora na oxigenação arterial15, reversão da insuficiência respiratória aguda25, melhora da disfunção muscular, restauração dos volumes pulmonares7,25 e redução de atelectasias26-27. Estudo7 também aponta que a FRC melhora a mobilidade diafragmática, volumes e capacidade pulmonares e, no presente estudo, os grupos comportaram-se de maneira semelhante, ou seja, a inclusão do tratamento com pressão positiva em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica não promove benefícios adicionais aos pacientes operados. Vale ressaltar que este estudo teve uma limitação, pois, para verificar a mobilidade do tórax em pacientes obesos, pode ser mais preciso o uso de pletismografia optoeletrônica. Entretanto, a cirtometria é um método fácil de ser realizado, de baixo custo e, assim, acessível para o uso neste estudo, que utilizou metodologias de avaliação feitas à beira do leito. CONCLUSÃO Concluiu-se que a utilização da pressão positiva no pós-operatório de cirurgia bariátrica não promoveu benefícios adicionais no que se refere a manutenção da FR e da CV nos seus valores pré-operatórios. Entretanto, quando utilizada no pré-operatório, contribuiu para a manutenção do VM, do VC e da mobilidade toracoabdominal nos três níveis COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Eli Maria Pazzianotto-Forti, Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Fabiana Sobral Peixoto-Souza, Irineu Rasera Junior e Maria Imaculada de Lima Montebelo. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Eli Maria Pazzianotto-Forti, Letícia Baltieri, Laisa Antonela dos Santos, Fabiana Sobral Peixoto-Souza Irineu Rasera Junior e Maria Imaculada de Lima Montebelo. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Eli Maria Pazzianotto-Forti e Letícia Baltieri. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Eli Maria Pazzianotto-Forti, Letícia Baltieri, Laisa

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Antonela dos Santos, Fabiana Sobral Peixoto-Souza, Irineu Rasera Junior e Maria Imaculada de Lima Montebelo. REFERÊNCIAS 1. Coussa M, Proietti S, Schnyder P, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Prevention of atelectasis formation during the induction of general anesthesia in morbidly obese patients. Anesth Analg. 2004;98(5):1491-5. 2. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth. 1999;83(2):262-70. 3. Barbalho-Moulim MC, Miguel GPS, Forti EMP, César MC, Azevedo JLMC, Costa D. Silicone-ring Roux-En-Y gastric bypass in the treatment of obesity: effects of laparoscopic versus laparotomic surgery on respiration. Obes Surg. 2011;21(2):194-9. 4. Levi D, Goodman ER, Patel M, Savransky Y. Critical care of the obese and bariatric surgical patient. Crit Care Clin. 2003;19(1):11-32. 5. Eichenberger AS, Proietti S, Wicky S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: an underestimated problem. Anesth Analg. 2002;95(6):1788-92. 6. Siafakas NM, Mistrouskai I, Bouros D. Surgery and the respiratory muscles. Thorax. 1999;54(5):458-65. 7. Barbalho-Moulim MC, Miguel GPS, Forti EMP, Costa D. Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica. Fisioter Pesqui. 2009;16(2):166-72. 8. Costa D, Forti EMP, Barbalho-Moulim MC, Rasera-Junior I. Study on pulmonary volumes and thoracoabdominal mobility in morbidly obese women undergoing bariatric surgery, treated with two different physical therapy methods. Rev Bras Fisioter. 2009;13(4):294-300. 9. Forti EMP, Ike D, Barbalho-Moulim M, Rasera-Jr I, Costa D. Effects of chest physiotherapy on the respiratory function of postoperative gastroplasty patients. Clinics. 2009;64(7):683-9. 10. Pazzianotto-Forti EM, Laranjeira TL, Silva BG, Montebello MIL, Rasera-Jr I. Aplicação da pressão positiva contínua nas vias aéreas em pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Fisioter Pesqui. 2012;19(1):14-9. 11. Peixoto-Souza FS, Gallo-Silva B, Echevarria LB, Silva MAA, Pessotti E, Pazzianotto-Forti EM. Fisioterapia respiratória associada à pressão positiva nas

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vias aéreas na evolução pós-operatória da cirurgia bariátrica. Fisioter Pesqui. 2012;19(3):204-9. 12. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. 13. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain. 1976;2(2):175-84. 14. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Anna Rheum Dis. 1978;37(4):378-81. 15. Gaszynski T, Tokarz A, Piotrowski D, Machala W. Boussignac CPAP in the postoperative period in morbidly obese patients. Obes Surg. 2007;17(4):452-6. 16. Metropolitan Life Foundation. Metropolitan height and weight tables. Stat Bull. 1983;64:2-9. 17. Jamami M, Pires VA, Oishi J, Costa D. Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Rev Fisioter Univ São Paulo. 1999;6(2):140-53. 18. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006;144(8):575-80. 19. Saad IAB, Zambon L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(2):117-24. 20. Baltieri L, Peixoto-Souza FS, Rasera-Junior I, Montebelo MIL, Costa D, Pazzianotto-Forti EM. Analysis of the prevalence of atelectasis in patients undergoing bariatric surgery. Rev Bras Anestesiol. 2016;66(6):577-82. 21. Blouw EL, Rudolph AD, Narr BJ, Sarr MG. The frequency of respiratory failure in patients with morbid obesity undergoing gastric bypass. AANA J. 2003;71(1):45-50. 22. Smith MCL, Ellis ER. Is retained mucus a risk factor for the development of postoperative atelectasis and pneumonia? - Implications for the physiotherapist. Physiother Theory Pract. 2000;16(2):69-80. 23. Zoremba M, Dette F, Gerlach L. Short-Term respiratory physical therapy treatment in the PACU and influence on postoperative lung function in obese adults. Obes Surg. 2009;19(10):1346-54. 24. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, Sundbom M, Duvernoy O, Pelosi P, et al. Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis. Anesthesiology. 2009;111(5):979-87.

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25. El-Solh AA, Aquilina A, Pineda L, Dhanvantri V, Grant B, Bouquin P. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients. Eur Respir J. 2006;28(3):588-95. 26. Ricksten SE, Bengtsson A, Soderberg C, Thorden M, Kvist H. Effects of periodic positive airway pressure by mask on postoperative pulmonary function. Chest. 1986;89(6):774-81. 27. Baltieri L, Santos LA, Rasera-Junior I, Montebelo MIL, Pazzianotto-Forti EM. Use of positive pressure in the bariatric surgery and effects on pulmonary function and prevalence of atelectasis: randomized and blinded clinical trial. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(Suppl. 1):26-30.

Recebido: 23.4.2014. Aprovado: 4.12.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2525

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

REPERCUSSÕES DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA NA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: UM ESTUDO DE CASO André Souza Suzarta Aldo Pacheco Ferreirab Maria Helena Barros de Oliveirab Gyselle Cynthia Silva Meireles Lemosc Gefter Thiago Batista Corread Renato José Bonfattib Resumo O Programa Bolsa Família (PBF) constitui uma das estratégias do Estado brasileiro para assegurar o direito humano à alimentação adequada, promover a segurança alimentar e nutricional e contribuir para a construção da cidadania da população socialmente vulnerável. O objetivo deste estudo é investigar os impactos do PBF quanto aos aspectos de segurança alimentar e nutricional. Trata-se de estudo transversal de base populacional. A população de estudo foi composta por 28.774 famílias beneficiárias residentes no município de Vitória da Conquista, Bahia. A amostra constituiu-se de 230 famílias e usou-se como referência o mês de outubro de 2014. Os resultados apontaram para a emergência de melhores perspectivas para o futuro, mitigando as situações de pobreza para acesso a melhores condições de vida. A pesquisa visualizou também elaborações que levam ao questionamento das reais possibilidades da superação da pobreza, uma vez que as situações de carência e vulnerabilidade social e a experiência com os serviços públicos precários, com ênfase para Assistência Social, Saúde e Educação, demandam ações mais estruturadas, que superem a esfera de um programa de renda mínima. Concluiu-se que os impactos do PBF, mesmo evidenciando maior prevalência de insegurança alimentar moderada ou severa, ressaltou que algumas famílias, mesmo em extrema pobreza, conseguiram manter-se em segurança alimentar, denotando também que Mestre em Saúde Pública. Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Doutores. Docentes da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. c Doutora. Docente da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. Jequié, Bahia, Brasil. d Doutor. Docente da Faculdade Independente do Nordeste. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Endereço para correspondência: Aldo Pacheco Ferreira. Departamento de Direitos Humanos e Diversidade Cultural, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Avenida Brasil, número 4036, sala 905, Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 21040-900. E-mail: aldopachecoferreira@gmail.com a

b

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o programa pode contribuir mais efetivamente para o bem-estar nutricional dos beneficiários, quando combinado com outras ações de políticas públicas. Palavras-chave: Segurança alimentar e nutricional. Pobreza. Impacto no estado de saúde. Saúde pública. Política nutricional. Direitos Humanos.

REPERCUSSIONS OF BOLSA FAMÍLIA PROGRAM ON FOOD AND NUTRITION SECURITY: A CASE STUDY Abstract Bolsa Família Program constitutes one of Brazilian State strategies for ensuring the human right to adequate food, promoting food and nutrition security, and contributing to the social construction of citizenship of the vulnerable population. The objective of this study is to investigate the impacts of Bolsa Família Program on the aspects of food and nutrition security. This is a cross-sectional population-based study. The study population consisted of 28,774 beneficiary families living in Vitoria da Conquista, Bahia. The sample comprised 230 families and used as reference the month of October 2014. The results highlighted the emergence of better prospects for the future, mitigating poverty situations to access healthier living conditions. The research also visualized elaborations which lead to the questioning of the real possibilities of overcoming poverty, since the situations of need and social vulnerability and the experience with poor public services with emphasis on Social Welfare, Health, Education, demand more structured actions that exceed the sphere of a minimum income program. In conclusion, the impacts of Bolsa Família Program, even showing a higher prevalence of moderate or severe food insecurity, pointed out that some families, even in extreme poverty, were able to maintain food security, also denoting that the program can contribute more effectively to the nutritional well-being of the beneficiaries when combined with other public policy actions. Keywords: Food and nutrition security. Poverty. Health evaluation. Public health. Nutrition policy. Human rights.

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REPERCUSIONES DEL PROGRAMA BOLSA FAMILIA EN LA SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL: UN ESTUDIO DE CASO Resumen El Programa Bolsa Familia constituye una de las estrategias estatales brasileñas para garantizar el derecho humano a la alimentación adecuada, promover la seguridad alimentaria y nutricional y contribuir para la construcción de la ciudadanía de la población socialmente vulnerable. El objetivo de este estudio es investigar el impacto del Programa Bolsa Familia en los aspectos de seguridad alimentaria y nutricional. Tratase de un estudio transversal de base poblacional. La población del estudio consistió en 28.774 familias beneficiarias residentes en la ciudad de Vitoria da Conquista, Bahia. La muestra comprendió 230 familias y fue utilizado como referencia el mes de octubre de 2014. Los resultados apuntan a la emergencia de mejores perspectivas para el futuro, mitigando las situaciones de pobreza para acceder a mejores condiciones de vida. La investigación también visualizó elaboraciones que llevan al cuestionamiento de las posibilidades reales de superación de la pobreza, ya que las situaciones de necesidad y vulnerabilidad social y la experiencia con los servicios públicos precarios, con énfasis en Bienestar Social, Salud y Educación, exigen más acciones estructuradas que excedan el ámbito de un programa de ingreso mínimo. Concluyóse que los impactos del Programa Bolsa Familia, aunque evidenciando mayor prevalencia de inseguridad alimentaria moderada o severa, subrayó que algunas familias, incluso en extrema pobreza, lograron mantenerse en seguridad alimentaria, denotando, también, que el programa puede contribuir más efectivamente para el bienestar nutricional de los beneficiarios, cuando combinado con otras acciones de políticas públicas. Palabras clave: Seguridad alimentaria y nutricional. Pobreza. Impacto en el estado de salud. Salud pública. Política nutricional. Derechos humanos.

INTRODUÇÃO O Programa Bolsa Família (PBF) visa reduzir a pobreza, promover a inclusão social e minimizar a fome entre as famílias pobres vitimadas pela desigualdade social1-3. Assim, o PBF foi instituído com o objetivo de pôr em prática uma nova concepção de assistência social, isto é, de suprir as necessidades básicas da população-alvo, com requisitos predefinidos por meio de um recebimento (benefício) articulado com o desenvolvimento de capacidades para maior autonomia social3. Foi instituído pela Medida Provisória n. 132, de 20 de outubro de 2003,

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posteriormente convertida na Lei n. 10.836, de 9 de janeiro de 2004, regulamentada pelo Decreto n. 5.209, de 17 de setembro de 20044. Busca uma transferência direta de renda com condicionalidades destinada às famílias que atendam aos critérios de elegibilidade preconizados5, quais sejam: acompanhamento em saúde (exame pré-natal, por exemplo), avaliação nutricional e vacinação, manutenção dos filhos na escola com frequência escolar acima de determinado patamar6. Com efeito, o PBF fundamenta-se na previsibilidade da melhoria e renda e dos padrões de alimentação, as quais, em consonância com ações de saúde e nutrição, integram o conjunto de condições a ser atendido pelas famílias7. A política de saúde compõe o conjunto de ações governamentais relacionado à proteção social brasileira, integrando um dos fundamentos do Estado: a Seguridade Social, aprovada desde 1988 dentro da Constituição Federal. Posteriormente, em 1990, a saúde passou a ser regulamentada pela Lei n. 8.080, que dispõe sobre a Lei Orgânica de Saúde. Em 1996, passou a ser regida pela Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS)8. A Lei Orgânica de Saúde, em seu art. 2º, diz: A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. § 1º O dever do Estado em garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário as ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação9:18055.

A dificuldade de acesso regular e permanente aos alimentos por um contingente significativo da população brasileira, associada à renda insuficiente, determina um quadro de insegurança alimentar (IA)10. Por conseguinte, quanto menor o rendimento mensal domiciliar per capita, maior a proporção de domicílios em situação de IA moderada ou grave. Este fato revela a restrição quantitativa e qualitativa de alimentos, incorrendo, consequentemente, em fome11-12. Os números da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2014, revelam que a IA atinge 52 milhões, sendo o Nordeste a região mais afetada por esse problema, onde 46,1% dos domicílios sofrem algum tipo de insegurança alimentar, enquanto no Sul esse percentual não passa de 18,7%13. Os estudos de impacto do PBF na Segurança Alimentar e Nutricional observaram que, prioritariamente, a renda transferida é investida em alimentos e, dessa forma, determina mudanças no padrão alimentar das famílias10,14-15. Uma análise baseada em amostra nacional representativa das famílias inscritas no PBF mostrou um aumento de 79% na quantidade

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de alimentos adquiridos pelas que estavam sofrendo de IA grave no início da pesquisa, em comparação com aumento de 60% entre aquelas que relataram segurança alimentar16. Pesquisa realizada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) associou o programa de distribuição de renda do Governo Federal à melhora na qualidade e quantidade de alimentos consumidos pelos beneficiários. Segundo o estudo, que se baseou nos dados da Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada pelo IBGE em 2008 e 2009, o PBF permitiu às famílias beneficiadas o consumo aproximado de mais 100 kcal diárias por pessoa17. Também foi observado um aumento maior na variedade de alimentos entre famílias em situação de IA grave (68,7%) e moderada (77,6%) do que entre aquelas em Segurança Alimentar (59,6%). Concluiu-se que, mesmo com a percepção de aumento na quantidade e na variedade dos alimentos, após recebimento do benefício do PBF, a situação de IA era alta, uma vez que, apesar do aumento declarado no consumo de alimentos, uma parcela significativa dos(as) beneficiários(as) (21%, representando 2,3 milhões de famílias) encontrava-se em situação de IA grave (fome entre adultos e/ou crianças da família); outros 34% (ou 3,8 milhões de famílias) estão em situação de IA moderada (restrição na quantidade de alimentos na família). Apresentavam IA leve, onde não havia falta de alimentos, mas preocupação em relação ao consumo no futuro, 28% (ou 3,1 milhões de famílias), e 17% (ou 1,9 milhão de famílias) estão em situação de segurança alimentar e nutricional. Como consequência direta da melhoria do padrão alimentar e nutricional das famílias beneficiárias, dado que chama atenção vem de um estudo transversal18 que envolveu 22.375 crianças. Ao comparar aquelas pertencentes às famílias beneficiárias com as não beneficiárias, constatou que crianças com menos de 5 anos apresentaram 26% maior chance de ter altura adequada em relação à idade e ao peso. O mesmo estudo revela, ainda, que crianças com idade superior a 12 meses eram mais propensas a ter altura adequada em relação à idade do que as não beneficiárias. As crianças em grupos etários de 12 a 35 meses e de 36 a 60 meses apresentaram, respectivamente, 19% e 41% maiores chances de ter altura adequada para a idade do que as não beneficiárias nos mesmos grupos etários. O padrão alimentar e a qualidade daquilo que é consumido pelas famílias beneficiárias é dado relevante de análise, conforme estudo de avaliação antropométrica e de consumo alimentar em crianças menores de 5 anos residentes em um município da região do semiárido nordestino19. Os autores observaram uma queda no consumo de farinhas, féculas e massa, cereais e leguminosas no país, incluindo arroz, feijão e hortaliças. Mencionam também como preocupante a elevação no consumo de refrigerantes e cervejas, dados que também são identificados na POF do IBGE. Este modelo alimentar tem resultado num

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quadro epidemiológico com aumento das doenças cardiovasculares, diabetes, hipertensão e obesidade. Dessa forma, esta pesquisa buscou desvelar os impactos do PBF nas condições de Segurança Alimentar e Nutricional dos beneficiários alocados no município de Vitória da Conquista, no estado da Bahia, Brasil. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado com famílias beneficiárias do PBF de Vitória da Conquista (BA), no período de setembro a dezembro de 2015. De acordo com o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome4, existiam, em outubro de 2014, 28.774 famílias beneficiadas pelo PBF em Vitória da Conquista. Calculando estatisticamente o tamanho da amostra, com um erro amostral de 5% e nível de confiança de 95%20, chegou-se à conclusão de que, para a amostra ser representativa, seria necessária a aplicação de 230 entrevistas. Foram aplicados pelos pesquisadores questionários estruturados e validados, adaptados de Anschau, Matsuo, Segall-Corrêa21, nos quais foram coletadas informações Sociais, Econômicas e Ambientais dos beneficiários. Também foi utilizada a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (EBIA)15. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi lido e assinado pelo entrevistado em um local que garantisse a privacidade e evitasse o constrangimento, sendo-lhe entregue uma cópia. Os dados foram coletados nas 10 Unidades de Saúde da Família (USF), sendo 5 localizadas na zona urbana (USF Nossa Senhora Aparecida, USF Conveima, USF Nelson Barros, USF Patagônia e USF Recanto das Águas) e 5 na zona rural (USF Lagoa das Flores, USF Pradoso, USF Bate Pé, USF Limeira e USF José Gonçalves). A escolha das unidades deu-se por conveniência, buscando a otimização da coleta dos dados de pesquisa, o que não interferiu nos resultados. Para a avaliação das características dos domicílios foram selecionadas as seguintes variáveis: condições de saneamento básico (tratamento do esgoto, coleta de lixo, abastecimento de água e tratamento doméstico da água); renda familiar mensal per capita (total de rendimentos da família dividido pelo número de moradores, expressa em múltiplos do salário mínimo); número de pessoas por domicílio; escolaridade do chefe da família (categorizada em analfabeto, ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio completo e curso universitário completo); e classificação socioeconômica pelo critério da Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercados

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(ABIPEME), que considera a presença de bens e serviços do domicílio e a escolaridade do chefe da família22. Para a avaliação das condições de Segurança Alimentar foi utilizada a EBIA. Essa escala é elaborada com base em um questionário constituído de 15 perguntas referentes à experiência nos últimos três meses de insuficiência alimentar em diversos níveis de intensidade. Inclui desde a preocupação de que a comida possa acabar até a vivência de passar um dia todo sem comer. Cada resposta afirmativa do questionário corresponde a um ponto. Portanto, a soma de todas as repostas varia de 0 a 15 pontos15. Quando não há nenhuma resposta positiva, a família é classificada em situação de segurança alimentar e a classificação da IA em diferentes gradientes corresponde a patamares diferenciados da soma dos pontos obtidos no questionário23. A análise dos dados foi concomitante à coleta. Os dados da pesquisa de campo foram digitados no Programa Epi Info, versão 3.4 para Windows. Para caracterização da população foram formuladas tabelas de frequências simples (percentual), intervalo de confiança de 95% e razão de chances. As associações entre as variáveis independentes com a variável dependente foram estabelecidas utilizando-se os testes de Qui-quadrado e razão de chances com o respectivo intervalo de confiança de 95% para as variáveis categóricas. Foi adotado o nível de significância de 5% em todos os testes, isto é, foram considerados significativos os testes que apresentaram níveis descritivos menores que 0,05 (p<0,05). A análise estatística foi realizada no programa SAS/STAT, versão 8.2. Este estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz, Parecer n. 46081015.7.0000.5240. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos 230 beneficiários entrevistados, 75,2% (n=173) residiam na zona urbana e 24,8% (n=57) na zona rural do município de Vitória da Conquista (BA). Em relação à água de consumo, 81,7% (n=188) informaram que era proveniente da rede pública de abastecimento. Quanto ao esgotamento sanitário, 60,0% (n=138) informaram que a cobertura de coleta sanitária era da rede pública. A coleta de lixo domiciliar municipal atendia a 75,2% (n=173) das residências. A caracterização sanitária encontra-se na Tabela 1.

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Tabela 1 – Caracterização sanitária das 230 famílias pesquisadas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 Intervalo de Confiança 95% Caracterização

Casos/Total

%

Limite Inferior %

Limite Superior %

Urbano

173/230

75,2

69,2

80,3

Rural

57/230

24,8

19,6

30,7

Setor

Água de consumo Rede pública

188/230

81,7

76,2

86,2

Poço artesiano

18/230

7,8

5,0

12,0

Caminhão pipa

24/230

10,5

7,1

15,0

Sistema de esgoto Rede pública

138/230

60,0

53,5

66,1

Céu aberto

45/230

19,6

14,9

25,1

Fossa séptica

47/230

20,4

15,7

26,1

Coleta de lixo Domiciliar

173/230

75,2

69,2

80,3

Queimado

41/230

17,8

13,4

23,3

Jogado próximo à casa

16/230

7,0

4,3

11,0

Fonte: Elaboração própria.

O padrão sanitário dos domicílios que integraram a pesquisa foi satisfatório, pois foi verificado água de consumo de boa qualidade e elevada disponibilidade, presença de fossa séptica ou rede pública para esgotamento, com regular coleta domiciliar de lixo. Estes dados assemelham-se aos encontrados em estudo realizado em Piracicaba (SP), que descreve boas condições de saneamento básico, com sistema de esgotamento adequado em todas as residências e água disponível em domicílios de baixa renda24. Na constituição familiar dos beneficiários foi predominante o número de 4 a 6 moradores (59,6%, n=137) e a maior parte dos domicílios (88,7%, n=204) apresentou algum morador menor de 18 anos (Tabela 2). Tabela 2 – Composição das 230 famílias pesquisadas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 (continua)

Frequência Moradores

n

Intervalo de Confiança 95% %

Limite Inferior %

Limite Superior %

Número de Moradores 3 moradores ou menos

64/230

27,8

22,4

33,9

4 a 6 moradores

137/230

59,6

53,1

65,7

7 moradores ou mais

29/230

12,6

8,9

17,5

706


Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 2 – Composição das 230 famílias pesquisadas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 (conclusão)

Frequência Moradores Menores de 18 anos Sim Não

Intervalo de Confiança 95%

n

%

Limite Inferior %

204/230 26/230

88,7 11,3

83,9 7,8

Limite Superior % 92,1 16

Fonte: Elaboração própria.

Segundo a estratificação de renda, em 42,1% dos domicílios, a renda per capita foi de R$ 77,00 ou menos, enquanto que, em 27,8%, a renda foi maior que meio salário mínimo. Chama atenção o fato de que, em 72,2%, a renda per capita apresentou valores inferiores a ½ salário mínimo brasileiro. O valor do benefício recebido por 31,3% dos beneficiários foi superior a R$ 189,00. Considerando dados de classificação econômica25, 75,1% (n=173) das famílias entrevistadas enquadravam-se nas classes D ou E, das quais 67,3% (n=155) na classe D e 7,8% (n=18) na classe E, indicativo de grande número de famílias com baixa classificação econômica. O vínculo empregatício de 45,2% (n=104) era representado pelo trabalho formal; entretanto, 31,3% (n=72) trabalhavam na informalidade e 16,5% (n=38) estavam desempregados (Tabela 3). Tabela 3 – Classificação econômica das 230 famílias pesquisadas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 (continua)

Frequência Variáveis

n

Intervalo de Confiança 95% %

Limite inferior %

Limite superior %

Renda per capita R$ 77,00 ou menos

97/230

42,1

35,9

48,6

R$ 77,01 a R$154,00

42/230

18,2

13,8

23,7

R$ 154,01 a ½ SM

27/230

11,7

8,1

16,5

Maior ½ SM

64/230

27,8

22,4

33,9

R$ 77,00 ou menos

62/230

26,9

21,6

33

R$ 77,01 a R$112,00

49/230

21,3

16,5

27

Benefício recebido

R$ 112,01 a R$189,00

47/230

20,4

15,7

26,1

Maior R$ 189,00

72/230

31,3

25,6

37,5

Vínculo empregatício

v. 41, n. 3, p. 699-715 jul./set. 2017

Formal

104/230

45,2

38,9

51,6

Informal

72/230

31,3

25,6

37,5

Não trabalha

38/230

16,5

12,2

21,8

Aposentado

16/230

6,9

4,3

11,0

707


Tabela 3 – Classificação econômica das 230 famílias pesquisadas. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 (conclusão)

Frequência Variáveis

Intervalo de Confiança 95%

n

%

Limite inferior %

Limite superior %

Classe C

57/230

24,7

19,6

30,7

Classe D

155/230

67,3

61

73,1

Classe E

18/230

7,8

5

12

Classificação Econômica

Fonte: Elaboração própria.

A política de segurança alimentar e nutricional possui, na sua concepção, um caráter multidimensional e intersetorial, devendo, portanto, na sua gestão, estar interligada aos diferentes níveis de governo e também à sociedade civil, o que lhe proporcionará maior alcance e efetividade26. Tais aspectos estão contemplados nesse marco regulatório, em especial no Sistema Nacional de Segurança Alimentar (SISAN). Contudo, a adesão dos estados e municípios ao SISAN ainda está em andamento. A IA atinge centenas de milhões de pessoas no mundo10,27. No Brasil, em 2004, 34% dos domicílios foram classificados como tendo algum tipo ou grau de restrição alimentar, atingindo cerca de 72 milhões de pessoas. A prevalência de domicílios com IA aumentava para 66%, considerando aqueles onde residia algum beneficiário de programas de transferência de renda28. Em outros países, como Bolívia, Burkina Faso e Filipinas, em 2004, a IA estava presente em 70%, 73% e 35% das moradias, respectivamente29. A Tabela 4 explicita que a prevalência de IA foi de 73,4% (n=169), distribuídas em IA leve (40,8%, n=94), moderada (26,9%, n=62) ou severa (5,7%, n=13). Tabela 4 – Insegurança alimentar das famílias beneficiárias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 Nível de insegurança alimentar

Prevalência

Intervalo de Confiança 95%

n

%

Limite inferior %

Limite superior %

Segurança alimentar

61

26,6

21,2

32,5

Insegurança alimentar leve

94

40,8

34,7

47,3

Insegurança alimentar moderada

62

26,9

21,6

33

Insegurança alimentar severa

13

5,7

3,3

9,4

Total

230

100

Fonte: Elaboração própria.

708


Revista Baiana de Saúde Pública

Na Tabela 5 verifica-se que a IA leve foi a mais prevalente em 2 das 4 categorias de distribuição de renda per capita, porém não existiu uma associação significativa (p>0,05) entre os níveis de (in)segurança alimentar e a renda familiar per capita. A prevalência de IA moderada ou severa na categoria de renda per capita de R$ 77,00 ou menos (55,7%) foi cerca de 16 vezes superior à observada entre os indivíduos com renda de ½ salário mínimo ou mais (3,4%). Tabela 5 – Insegurança alimentar segundo caracterização econômica das famílias beneficiárias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 Nível de (in)segurança alimentar

Dados econômicos

Segurança Alimentar

Insegurança Alimentar leve

Insegurança Alimentar moderada/ severa

Odds Ratio*

Intervalo de Confiança 95%

n

%

n

%

n

%

R$ 77,00 ou menos

6

6,2

37

38,1

54

55,7

35,16

4,59–268,93

R$ 77,01 a R$154,00

11

26,2

18

42,8

13

31,0

12,55

1,53–102,41

R$ 154,01 a ½ SM

24

38,7

31

50,0

7

11,3

3,56

0,41–30,41

Maior ½ SM

20

69,0

8

27,6

1

3,4

1

Referência

Classe C

18

31,0

25

43,1

15

25,8

1

Referência

Classe D ou E

43

25,0

69

40,2

60

34,8

1,53

0,78–2,98

Renda familiar per capita

Classificação Econômica

Fonte: Elaboração própria. Notas: Teste Qui-quadrado, valor de p >0,05 para as duas variáveis; *Odds Ratio bruto; SM: salário mínimo.

Ficou evidente que, conforme se reduz a renda per capita, as chances de a família vir a apresentar IA moderada ou severa aumentavam progressivamente. A razão de chances mais elevada para essa condição, OR 35,16 (IC 4,59-268,93) ocorre nos domicílios com moradores que apresentam renda per capita de R$ 77,00 ou menos. A classificação econômica não mostrou associação significativa com a IA, porém, ao se comparar as classes D ou E com a C, ficou evidente que a razão de chances para IA moderada ou severa foi maior entre as famílias de classificação econômica mais baixa (OR=1,53 - IC 0,78-2,98), indicando que essas famílias estão mais propensas à experiência da fome, entre adultos ou moradores menores de 18 anos.

v. 41, n. 3, p. 699-715 jul./set. 2017

709


A IA leve (41,6%, n=85) e a IA moderada ou severa (32,5%, n=204) estão mais presentes nos domicílios onde há presença de moradores menores de 18 anos, quando comparadas aos domicílios sem moradores nessa faixa etária. Importante destacar que, nas famílias onde não há a presença de moradores com menos de 18 anos, a prevalência de Segurança Alimentar (30,8%) foi um pouco superior à apresentada nas famílias com membros menores de 18 anos (25,9%) e que a IA moderada ou severa (34,6%) não apresentava diferenças comparativas às residências com moradores menores de 18 anos. Entretanto, sendo o valor de p=0,8721, não se pode afirmar a existência de uma relação entre esses dados. A Tabela 6 apresenta os dados referentes a IA segundo o número de membros no domicílio, em que esta variável não interfere nos níveis de IA (p=0,1266). Entretanto, nos domicílios com sete moradores ou mais, a IA moderada ou severa apresenta valores superiores quando comparadas com famílias com três moradores ou menos, mostrando que, mesmo não havendo relação entre as variáveis, os resultados sugerem tendência de aumento da IA moderada ou severa com o aumento do número de membros do domicílio. Tabela 6 – Insegurança alimentar segundo o número de membros no domicílio das famílias beneficiárias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 Nível de (in)segurança alimentar Número de membros no domicílio

Segurança Alimentar

Insegurança Alimentar leve

Insegurança Alimentar moderada/severa

n

%

n

%

n

%

3 ou menos

18

28,1

26

40,6

20

4a6

37

27,0

61

44,5

39

7 ou mais

6

20,7

7

24,1

16

Total

61

26,5

94

40,9

75

Total

n

%

31,3

64

27,83

28,5

137

59,56

55,2

29

12,61

32,6

230

100

Fonte: Elaboração própria. Nota: Teste Qui-quadrado, valor de p = 0,1266.

O chefe do domicílio, na maioria das famílias, era do sexo masculino (64,78% – n=149). O grau de escolaridade obtido de 40,43% (n=93) foi analfabeto ou primário incompleto e somente 21,74% (n=50) possuíam entre a 5ª a 8ª série completa ou segundo grau incompleto ou completo. Entre as variáveis relacionadas ao chefe do domicílio, nenhuma delas apresentou diferença significativa (significância de 5%), sendo as mais próximas de apresentarem uma relação significativa o sexo (p=0,0599) e a faixa etária (p=0,0885). Observou-se que a IA moderada ou severa foi predominante em domicílios com chefe da família do sexo feminino (42,0%).

710


Revista Baiana de Saúde Pública

Embora a faixa etária não tenha sido associada à IA, notou-se uma tendência de aumento da IA moderada ou severa com o aumento da idade do chefe do domicílio. A escolaridade e o vínculo empregatício do chefe do domicílio não interferiram de forma significativa na IA em seus níveis, sendo o valor de p igual a 0,0599 e 0,0979, respectivamente. Entretanto, pôde-se verificar que a maior escolaridade aproximava a família da segurança alimentar (Tabela 7). Tabela 7 – Insegurança alimentar segundo dados do chefe do domicílio das famílias beneficiárias. Vitória da Conquista, Bahia, Brasil – 2015 Nível de (in)segurança alimentar Segurança Alimentar

Variável

Insegurança Alimentar leve

Insegurança Alimentar moderada/severa

Total

Valor de p

n

%

n

%

n

%

n

%

Masculino

38

25,5

70

47,0

41

27,5

149

64,78

Feminino

23

28,4

24

29,6

34

42,0

81

35,22

1

22

23,6

39

42,0

32

34,4

93

40,43

2

20

23,0

36

41,4

31

35,6

87

37,83

3

19

38,0

19

380

12

24,0

50

21,74

Formal

35

33,6

32

30,8

37

35,6

104

45,22

Informal

17

23,6

33

45,8

22

30,6

72

31,3

Não trabalha

4

10,5

22

57,9

12

31,6

38

16,52

Aposentado

5

31,3

7

43,7

4

25,0

16

7,16

29 ou menos

18

38,3

20

42,5

9

19,2

47

20,43

30 a 49 anos

31

23,5

57

43,9

44

33,4

132

57,39

50 anos ou mais

12

23,5

17

33,4

22

43,1

51

22,18

Sexo 0,0599

Escolaridade 0,0599

Vínculo empregatício

0,0979

Faixa etária 0,0885

Fonte: Elaboração própria. Nota: Teste Qui-quadrado, valor de p.

A evolução histórica da política social brasileira em direção à construção de uma política pública de transferência de renda, orientada para a focalização em grupos considerados vulneráveis, consolida-se como mecanismo central na composição do sistema brasileiro de proteção social5. A proteção social no Brasil está inserida na concepção de seguridade social, isto é, no conjunto de seguranças sociais que uma sociedade, de forma solidária, garante a seus membros30. Portanto, a centralidade está no processo histórico de cada sociedade e nele o

v. 41, n. 3, p. 699-715 jul./set. 2017

711


trânsito pelo qual determinadas condições sociais de dignidade e sobrevivência são asseguradas enquanto um direito social universal. CONCLUSÃO Dados deste estudo mostram maior prevalência de IA moderada ou severa se comparado com a segurança alimentar, porém o fato de esta última condição também ser observada, em especial quando se analisou a relação entre IA e renda per capita, mostra que algumas famílias, mesmo em extrema pobreza, conseguiram manter-se em segurança alimentar. Outro dado desta pesquisa que merece destaque é o de que a prevalência de IA severa (indicativo de fome entre adultos e crianças) é menor do que a leve ou moderada, podendo ser um efeito dos programas de transferência de renda, mais especificamente o PBF, que deixam as pessoas pobres um pouco menos pobres, em virtude da renda transferida, melhorando também a desigualdade social. Mesmo a variável renda per capita não tendo apresentado associação significativa com a IA, pôde-se observar uma relação entre essas variáveis. Foi observado que a prevalência de IA moderada ou severa na categoria de menor renda per capita foi superior à observada entre os indivíduos com maior renda, mostrando que, em famílias com renda per capita mais baixa não permite aos seus membros condições favoráveis de alimentação, o que corrobora os resultados de diversos estudos, nacionais e internacionais, que registraram a baixa renda como fato determinante mais importante da IA e da fome. A transferência de renda por si só não é suficiente para a superação da pobreza e das desigualdades. Urge que a transferência de renda seja integrada a estratégias mais amplas, articulando desenvolvimento econômico e desenvolvimento social. Contempla-se, assim, a pobreza em seu caráter multidimensional. Entretanto, cabe destacar que o PBF representa a conquista de segmentos populares da sociedade brasileira que lutam por melhores expectativas e condições de vida, ainda que isso implique na concessão desses setores, permitindo o domínio dos setores elitistas, que, ao concederem esses benefícios às classes populares, consolidam sua hegemonia social, política e econômica. Diante disso, mesmo apresentando inúmeras limitações (baixo valor auferido, abrangência insuficiente em relação ao conjunto de potenciais beneficiários, precariedade de programas complementares, não constituir um direito adquirido etc.), tem repercutido de forma positiva nas vidas cotidianas dos beneficiários que vivem em situações de miséria e pobreza, sobretudo por ser, em muitos casos, a única renda familiar segura, chegando a representar o principal meio de manutenção da vida.

712


Revista Baiana de Saúde Pública

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Aldo Pacheco Ferreira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Aldo Pacheco Ferreira. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Aldo Pacheco Ferreira, Gyselle Cynthia Silva Meireles Lemos, Gefter Thiago Batista Correa, Renato José Bonfatti e Maria Helena Barros de Oliveira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Aldo Pacheco Ferreira. REFERÊNCIAS 1. Abranches SH. Política social e combate à pobreza: a teoria da prática. In: Abranches SH, Santos WG, Coimbra MA. Política social e combate à pobreza. 4a ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1998. p. 33-63. 2. Soares S, Sátyro N. O Programa Bolsa Família: desenho institucional, impactos e possibilidades futuras. Brasília: Ipea; 2009. 3. Peixoto JBS, Silva VC, Paiva AA, Gam JSFA, Celino SDM. Transformações sobre as condições de vida de beneficiários do Programa Bolsa Família acompanhados em Unidade Básica de Saúde da Família de Campina Grande, Paraíba. Rev baiana saúde pública. 2011;35(3):575-90. 4. Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Secretaria Nacional de Renda e Cidadania. Manual de gestão de benefícios. 2a ed. Brasília, DF; 2008 [citado 2014 nov 26]. Disponível em: htpp://www.mds.gov. br/.../manual_de_ gestao_de_beneficios_-_final.pdf 5. Guerra Y. Direitos sociais e sociedade de classe: o discurso do direito a ter direitos. In: Forti V, Guerra Y, organizadores. Ética e direitos: ensaios críticos. Rio de Janeiro: Lumen Juris; 2009. p. 107-21. 6. Vaitsman J, Andrade GRB, Farias LO. Proteção social no Brasil: o que mudou na assistência social após a Constituição de 1988. Ciênc Saúde Colet. 2009;14(30):731-41. 7. Panigassi G, Segal-Corrêa AM, Marin-Leon L, Pérez-Escamilla R, Sampaio MFA, Maranha LK. Insegurança alimentar como indicador de iniquidade: análise de inquérito populacional. Cad Saúde Pública. 2008;24(10):2376-84. 8. Brasil. Senado Federal. Secretaria Especial de Editoração e Publicações. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília; 2005.

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Recebido: 7.2.2017. Aprovado: 5.12.2017. Publicado: 6.7.2018.

v. 41, n. 3, p. 699-715 jul./set. 2017

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2317

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PERCEPÇÃO DE GESTANTES E PUÉRPERAS ACERCA DO PARTO DOMICILIAR PLANEJADO Amanda Vieira de Oliveiraa Kamyla Félix Oliveira dos Santosb Karla Maria Duarte Silva Oliveirac Cristiani Garrido de Andraded Isabelle Cristinne Pinto Costae Fabiana Medeiros de Britoc Resumo O parto domiciliar planejado tem sido estimulado pelos organismos de saúde brasileiros não só para limitar a institucionalização como também para proporcionar a humanização desse evento com a participação ativa das parturientes. O objetivo deste estudo é conhecer a percepção de gestantes e puérperas acerca do parto domiciliar planejado. Tratou-se de estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa, realizado com 11 participantes, sendo seis puérperas de uma instituição privada e cinco gestantes de uma instituição pública em João Pessoa, Paraíba, Brasil. Os dados foram coletados por meio da técnica de grupo focal e submetidos à análise de conteúdo. Os resultados revelaram as seguintes categorias temáticas: “aspectos relacionados quanto à escolha do tipo de parto”; “desvelando as concepções acerca do parto domiciliar planejado: potencialidades x fragilidades”. Conclusão: gestantes e puérperas têm percebido que o parto domiciliar é um método eficiente na busca da humanização do parto, resgatando, cada vez mais, antigo costume. Palavras-chave: Gravidez. Parto domiciliar. Obstetrícia.

Enfermeira. Professora da Escola Técnica Estadual de Saúde Professora Clóris Torres de Oliveira do Município de Sapé, Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. amanda.brasiloliveira@gmail.com b Enfermeira. Doutora. João Pessoa, Paraíba, Brasil. c Enfermeiras. Mestres. João Pessoa, Paraíba, Brasil. d Enfermeira e Fonoaudióloga. Mestre. João Pessoa, Paraíba, Brasil. e Enfermeira e Fonoaudióloga. Doutora. João Pessoa, Paraíba, Brasil. Endereço para correspondência: Kamyla Félix Oliveira dos Santos. Rua Severino Nicolau de Melo, número 225, apartamento 310, Jardim Oceania. João Pessoa, Paraíba, Brasil. CEP: 58037-700. E-mail: kamylaoliveira@hotmail.com a

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PERCEPTION OF PREGNANT WOMEN AND PUERPERAE ABOUT PLANNED HOME BIRTH Abstract Planned home birth has been stimulated by Brazilian health agencies not only to limit institutionalization but also to provide the humanization of this event with the active participation of parturients. The objective of this study is to know the perception of pregnant women and puerperae about planned home birth. It was an exploratory and descriptive study, with a qualitative approach, carried out with 11 participants, 6 of whom were puerperae of a private institution and 5 pregnant women of a public institution in João Pessoa, Paraíba, Brazil. The data were collected by means of the focal group technique and submitted to content analysis. The results revealed the following thematic categories: “aspects related to the choice of delivery type”; “Unveiling the conceptions about planned home birth: potentialities x fragilities”. Conclusion: pregnant women and puerperae have noticed that home birth is an efficient method in the search for the humanization of childbirth, rescuing, more and more, old custom. Keywords: Pregnancy. Home birth. Obstetrics.

PERCEPCIÓN DE MUJERES EMBARAZADAS Y PUÉRPERAS SOBRE EL PARTO DOMICILIARIO PLANIFICADO Resumen El parto domiciliario planificado ha sido estimulado por los organismos de salud brasileños no sólo para limitar la institucionalización, sino también para proporcionar la humanización de ese evento con la participación activa de las parturientas. El objetivo de este estudio es conocer la percepción de gestantes y puérperas acerca del parto domiciliario planificado. Tratóse de estudio exploratorio y descriptivo, con abordaje cualitativo, realizado con 11 participantes, siendo 6 puérperas de una institución privada y 5 gestantes de una institución pública en João Pessoa, Paraíba, Brasil. Los datos fueron recolectados por medio de la técnica de grupo focal y sometidos al análisis de contenido. Los resultados revelaron las siguientes categorías temáticas: “aspectos relacionados con la elección del tipo de parto”; “Desvelando las concepciones acerca del parto domiciliario planificado: potencialidades x fragilidades”. Conclusión: gestantes y puérperas han percibido que el parto domiciliario es un método eficiente en la búsqueda de la humanización del parto, rescatando, cada vez más, antiguo costumbre. Palabras clave: Embarazo. Parto domiciliario. Obstetricia.

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INTRODUÇÃO No decorrer do século XX, o parto domiciliar, que até então era considerado prática comum na vida das gestantes, passou a ser institucionalizado, com a intervenção da medicina, que começou a adotar o procedimento cirúrgico e, consequentemente, ações medicamentosas atreladas a técnicas invasivas1. Essa questão apresenta aspectos relevantes e essenciais não apenas em âmbito mundial, mas também no ambiente nacional. No Brasil, ocorrem cerca de 2,6 milhões de partos por ano, com o percentual de 24% nas taxas de cesariana. O Ministério da Saúde (MS), com o objetivo de evitar o aumento desse índice, no ano de 1998, limitou em 50% o pagamento de cirurgias cesarianas de partos realizados no Sistema Único de Saúde (SUS). Cumpre assinalar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda o máximo de 15% de cesarianas. Entretanto, contrapondo-se a essa orientação, no ano de 2010, no âmbito do SUS, as cesarianas registraram um aumento de 52%. Na rede privada chegou a 87% e na rede pública alcançou 37%2-3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu novas regras para a diminuição da taxa de cesarianas e o estímulo ao parto vaginal. Dentre elas, pode-se destacar: a possibilidade de as gestantes conhecerem o quantitativo de cesarianas e partos por meio do hospital ou profissional; a obrigatoriedade de distribuição da Caderneta de Gestante, de acordo com o modelo do MS; e o incentivo à utilização do partograma pelos obstetras (se não for usado, se houver esclarecimento médico, deve ser entregue um relatório detalhado). Contudo, vale destacar que, no início do ano de 2015, o percentual de partos cesáreos diminuiu para 84% na saúde suplementar e ocorreu um aumento de 40% na saúde pública4. Valores ainda preocupantes no cenário nacional, que se contrapõem, inclusive, aos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio, estabelecidos pela Organização das Nações Unidas (ONU), em 2000, dentre os quais destacam-se “Melhorar a saúde das gestantes” e “Reduzir a mortalidade infantil”. Em busca de mudanças frente a esse cenário, tem-se estimulado a redução das cesarianas e o interesse pelo parto natural, em especial o domiciliar, com o propósito de reduzir as mortes maternas e os acidentes neonatais, como também as infecções hospitalares, comuns durante as cirurgias3. Tal mudança contribuiria para a melhoria da qualidade de vida não apenas das mães, mas também dos neonatais. No ambiente hospitalar, ainda é possível perceber práticas profissionais desumanizadas e procedimentos invasivos, o que prejudica a autonomia da mulher na hora do parto. Além disso, também se verifica a falta do apoio familiar, sem contar com a escassez de infraestrutura do complexo hospitalar e de profissionais adeptos de um atendimento mais

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humanizado5. Nesse sentido, experiências traumáticas para a vida da parturiente, provocadas por partos e intervenções hospitalares anteriores, têm estimulado o parto domiciliar planejado, que se insere nas expectativas das mulheres, a fim de obter um meio mais natural, excedendo as técnicas e o conhecimento científico, além de restaurar os velhos princípios do parto em ambiente seguro do seu contexto social6-7. Entretanto, nem todos os partos domiciliares são planejados. Mulheres sem condições de acesso às unidades de saúde e aos hospitais recorrem ao tipo de parto que está sendo oferecido nas instituições de saúde. O fato de o parto domiciliar ainda não ser disponibilizado pelo SUS tem levado aquelas que mantêm essa preferência a se encarregar das despesas decorrentes dessa escolha8. Desse modo, esta temática ainda não é amplamente compreendida por uma parte da população e dos profissionais de saúde. Outro fator que concorre para esse desconhecimento é o reduzido número de publicações científicas sobre o tema. Portanto, revelar a dimensão subjetiva das experiências das próprias gestantes e puérperas acerca desse assunto é oportuno. Assim, tendo em vista a elevação do número de cesarianas, a escassa assistência nas maternidades e a não valorização da autonomia da mulher no processo do parto, faz-se necessária a ampliação das discussão acerca dessa temática, com a finalidade de despertar o interesse entre estudantes e profissionais da área de saúde e favorecer o reconhecimento dos direitos, das políticas e reformulação do cenário obstétrico, na perspectiva de promover uma assistência humanizada e de qualidade a essa população. O presente trabalho tem como objetivo conhecer a percepção de gestantes e puérperas acerca do parto domiciliar planejado. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa, sustentado pela técnica de grupo focal na etapa da coleta de dados. O grupo focal inicia com a comunicação dos assuntos a serem discutidos e a proposição do tema, e permite que os integrantes possam expor suas ideias por meio de argumentos e questões sobre o conteúdo debatido, promovendo, assim, uma ampla problematização e interação9. O estudo foi realizado em uma instituição pública participante do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF) e numa instituição hospitalar privada, localizadas no município de João Pessoa, Paraíba, Brasil, ambas trabalhando na proposta de grupo de formação de pais. É oportuno esclarecer que a viabilidade da investigação foi o fator preponderante para a escolha dos locais, pois, para realização dos grupos focais, devem ser reservados espaços

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apropriados, de preferência em território neutro e de fácil acesso aos participantes, que abrigue confortavelmente o número previsto desses e dos moderadores, que esteja protegido de ruídos, interrupções externas e, de preferência, envolvam espaços privados e comunitários9. Cumpre assinalar que, em ambos os locais, realizam-se reuniões semanais de debates acerca do ciclo gravídico/puerperal, contudo o grupo da instituição privada é composto por pais que vivenciaram ou ainda irão vivenciar o parto domiciliar planejado. Na rede pública, ele é composto por pais que não têm tal conhecimento acerca do parto domiciliar. A população do estudo envolveu todo o grupo da rede privada e pública selecionado para o estudo, que totalizava 30 gestantes e puérperas de cada unidade de pesquisa participantes assíduas das rodas de debates no período de março a abril de 2015. Para a pesquisa, as participantes foram selecionadas por acessibilidade ou por conveniência. Foram critérios de inclusão: gestantes ou puérperas maiores de 18 anos, pertencentes a um grupo de formação para ambos os setores por um período superior a seis meses e que aceitassem participar e colaborar com a pesquisa. Ao final, as participantes totalizaram 11 mulheres – 6 puérperas da instituição privada e 5 da instituição pública – e todas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Cumpre assinalar que a formação dos grupos ocorreu de forma aleatória, concedendo a mesma chance a todas as participantes. Os dados foram coletados por meio de grupos focais, que ocorreram em salas privativas das unidades previamente selecionadas, garantindo-se a privacidade, o conforto e a segurança. Ressalta-se que foi utilizado um roteiro de entrevista, contemplando os dados de caracterização das participantes e questões norteadoras que abordavam os objetivos do estudo. Para viabilizar essa etapa, foram utilizados também um diário de campo e um gravador. A coleta dos dados foi feita em cinco encontros, que duraram em média 100 minutos separadamente, tendo em vista a complexidade do tema abordado e o critério de saturação. Do primeiro ao terceiro encontro, foram realizadas dinâmicas de apresentação e interação com o grupo e sorteio de brindes, com vistas a promover a descontração entre todas as participantes e as pesquisadoras e formar vínculos. No decorrer de cada encontro, foram debatidos assuntos sugeridos pelo grupo, como mitos e verdades que envolvem a gestação; parto vaginal, natural e humanizado; plano de parto; dor no trabalho de parto; aleitamento materno e cuidados com o recém-nascido. No final do primeiro encontro, foi apresentado o projeto de pesquisa, com ênfase nos objetivos propostos. Nos encontros quarto e quinto, foi confirmado um cronograma de atividades previamente elaborado, com temas relacionados ao escopo do estudo, sujeito a modificações de acordo com o desenvolvimento das atividades e as manifestações de interesse do grupo.

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Os temas abordados durante os encontros abrangeram assuntos, como: tipos de parto, parto domiciliar planejado – facilidades e dificuldades – e o limitado acesso ao parto domiciliar. O material empírico extraído das entrevistas foi codificado e abordado qualitativamente, mediante a técnica de análise de conteúdo. Neste estudo, essa técnica realizou-se por meio dos seguintes passos: pré-análise, que consistiu em organizar os dados coletados por meio dos formulários; exploração do material, identificando-se os pontos relevantes de cada questão, com seus respectivos pontos convergentes de acordo com o seu foco comum para, depois, agrupá-los em categorias e tratar os resultados, momento em que foram abordadas as inferências e as interpretações10. Cumpre assinalar que as pesquisadoras respeitaram os aspectos éticos e legais da pesquisa com seres humanos, preconizados na Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba (CEP/FCMPB), sob o protocolo n. 981.750. RESULTADOS No tocante à caracterização da amostra, observou-se que, no grupo da rede privada (Unidade I), do qual participaram seis puérperas, a idade variou entre 23 e 31 anos; cinco eram casadas e apenas uma vivia em união estável. Vale destacar que todas cursavam ou cursaram o ensino superior, e atuavam como advogadas, doulas, administradoras e engenheiras. Todas moravam com seus filhos/marido ou namorado. Três (50%) mulheres recebiam de cinco a nove salários mínimos, duas (33%) recebiam mais de dez salários mínimos e apenas uma ganhava entre três a cinco salários mínimos. No tocante aos antecedentes obstétricos, constatou-se que cinco (83%) eram multíparas e apenas uma (17%) tinha um filho. Três (50%) já tiveram um parto domiciliar planejado, quatro (66%) pretendiam o parto domiciliar numa próxima gestação e duas (33%), parto normal humanizado, porém não mencionaram o local. Quanto ao grupo da rede pública (Unidade II), participaram mulheres com idade entre 22 e 35 anos, sendo três (60%) solteiras, uma (20%) casada e uma (20%) vivia em união estável. Dentre elas, três (60%) concluíram o ensino médio, uma (20%) tinha o ensino fundamental incompleto e uma (17%) era analfabeta. Atualmente, quatro (80%) atuavam como donas de casa e apenas uma (20%) era funcionária pública. No convívio familiar, uma (20%) morava somente com seus filhos, uma (20%) com filhos/namorado e três (60%) mencionaram conviver com outras pessoas. No que concerne à renda familiar, duas (40%) recebiam até dois salários mínimos, duas (40%) recebiam entre três e cinco salários mínimos e uma (20%) optou por não especificar. No tocante aos antecedentes obstétricos, verificou-se que quatro (80%)

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eram primigestas e uma (20%) era multípara e não vivenciou o parto domiciliar planejado. No tocante à escolha do tipo do parto, todas tinham como preferência o parto normal. DISCUSSÃO As reflexões realizadas nos encontros de grupo focal pelas mulheres em relação ao parto domiciliar planejado, por meio do exercício de análise dos conteúdos, revelaram duas categorias temáticas: “Aspectos relacionados quanto à escolha do tipo de parto”; “Desvelando as concepções acerca do parto domiciliar planejado: potencialidades versus fragilidades”. ASPECTOS RELACIONADOS QUANTO À ESCOLHA DO TIPO DE PARTO A perspectiva acerca de escolha do parto é de grande valia e deve ser feita exclusivamente pela parturiente. Suas preferências devem ser respeitadas principalmente nos casos daquelas com gravidez de baixo risco. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) colaborou para a busca do humanismo pelo parto, ao consolidar normas para que os hospitais tanto privados como da rede pública acatassem as mudanças que ocorriam em relação à maternidade, entre elas a da parturiente ter autonomia para escolher o tipo de parto que lhe conviesse. Contudo, devido à falta de informações por parte das gestantes, muitos partos continuam sendo conduzidos sem explicações plausíveis. Com isso, os resultados têm sido prejudiciais, registrando um número avançado de cesarianas, o aumento da mortalidade materna e perinatal e o desprovimento nas assistências. No tocante à escolha do tipo de parto entre as mulheres da Unidade I (rede privada), observou-se que se mostraram bem esclarecidas e informadas, bem como estavam convictas das suas escolhas. O Quadro 1 apresenta o discurso do sujeito coletivo em resposta à questão norteadora:

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Quadro 1 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Puérperas da Unidade I (rede privada) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Qual tipo de parto vocês preferem? Justifique sua resposta. João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

O parto domiciliar como estratégia de melhor escolha.

[...] o parto ideal é o parto domiciliar. Eu fiz essa escolha, para que meu filho mais velho pudesse participar [...] é o melhor parto por causa dos recursos da liberdade, intimidade que a gente tem com a casa [...] permite o contato com o ambiente familiar [...] é o tipo de parto que já teria escolhido desde o primeiro filho, se eu conhecesse essa possibilidade [...] Parto domiciliar, humanizado com certeza, primeiro porque isso foi uma coisa que eu sempre tive na minha cabeça [...] Essa vontade nasceu da minha primeira cesárea, que foi uma cesárea traumática, terminou me afastando do meu filho muito cedo, não tendo um atendimento muito bom para ele, e tudo isso fez com que eu desejasse, para o meu segundo parto, um parto natural humanizado e foi nesse sentido que eu fui buscá-lo, até que, graças a Deus, consegui.

Fonte: Elaboração própria.

Esses trechos dos depoimentos demonstram que as mulheres do serviço privado preferiram o parto domiciliar, seguido pelo normal e o humanizado. É importante destacar que as mulheres que tendem a optar pelo parto domiciliar planejado estão entre aquelas que possuem um nível escolar mais elevado, têm mais maturidade e encontram-se estabilizadas no mercado de trabalho e no estado conjugal. Muitas têm possibilidades de obter informações acerca do assunto. Além disso, costumam planejar-se com base em informações obtidas nas visitas do pré-natal, quando o profissional esclarece suas dúvidas sobre esse aspecto, explicitando os tabus existentes nessa preferência, principalmente para as nulíparas8. As parturientes tendem a escolher o parto em casa pela possibilidade de ter a presença dos filhos durante todo o decorrer do processo, a possibilidade de recusar medicações e a insatisfação com os profissionais e a assistência muitas vezes inadequada. Portanto, essas mulheres optam pelo parto domiciliar, pois o ambiente transmite-lhes segurança, por utilizarem o recinto da sua preferência, seus utensílios domésticos e pessoais, sentindo-se à vontade e aconchegada12. Outro ponto relevante mencionado por uma puérpera foi quanto às repercussões traumáticas que a cesárea proporcionou, o que demonstra que as cirurgias afetam de modo negativo a vida dessas mulheres. De acordo com o Centro Latino-americano de Perinatologia (CLAP)14, as cesarianas podem aumentar até 12 vezes o índice de mortalidade materna comparadas ao parto normal. As cesáreas geram uma permanência maior no hospital e afetam o recém-nascido, que pode apresentar doenças do trato respiratório e prematuridade.

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Um dado importante é que grande parte das gestantes com expectativas para a realização da cesárea são primigestas, com idade entre 17 e 26 anos, o que revela a consequente imaturidade da decisão15, além da falta de conhecimento acerca da temática. Os resultados desta pesquisa permitiram observar-se que, quanto maior a idade, maior é a preferência pelo parto normal. Isto revela que o amadurecimento da mulher possibilita a melhor ponderação e reflexão sobre as consequências da via de partor16. Tais entendimentos podem ser constatados nos trechos dos depoimentos das participantes da Unidade II, que defenderam unanimemente o parto normal (Quadro 2). Quadro 2 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Gestantes da Unidade II (rede pública) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Qual tipo de parto vocês preferem? Justifique sua resposta. João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

O parto normal é a melhor opção por ser uma recuperação mais rápida e não precisar depender de outras pessoas.

Eu acho que o normal é melhor que o cesáreo, pois esse é perigoso. Tem muita mulher que passa muito risco. Tem uma prima minha que já deixaram gazes, muita coisa dentro dela, até hoje ela não tem saúde [...] Eu também prefiro normal, mas na minha primeira gestação, infelizmente, meu menino estava sentado, aí teve que ser uma cesariana. Agora, a menininha está encaixadinha para ser normal, né? Graças a Deus [...] Normal, porque é melhor pra saúde da mulher, eu acho [...] Eu prefiro normal, por ser uma recuperação mais rápida e não estar dependendo de outras pessoas.

Fonte: Elaboração própria.

Os trechos dos depoimentos deixam transparecer que, para essas gestantes, o parto normal é a melhor opção, por reconhecerem que essa via concorre para a prevenção de diversas complicações, obtendo-se uma recuperação mais rápida, o que possibilita a volta à rotina diária. Apesar disso, percebe-se ainda que essas mulheres demonstram incertezas em suas expressões. Tal fato pode ser comprovado nos trechos dos depoimentos, verificando-se o emprego de elementos paralinguísticos, como pausas e usos de recursos da linguagem emotiva, como: não é, eu acho. É importante ainda destacar que, apesar de a parturiente optar pelo parto normal, o profissional que a assiste pode induzi-la a realizar uma cesariana. É comum certos profissionais discutirem assuntos que poderão colocar a vida da mãe e do seu bebê em risco, caso a opção seja pelo parto vaginal, e geralmente essa paciente, por receio de que complicações possam ocorrer no decorrer do parto, que possam afetar o recém-nascido, decide escolher a cirurgia cesariana. Entre esses casos, considerados como falsas indicações de cesarianas, pode-se citar

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o circular de cordão, gestação prolongada e ruptura prematura das membranas, situações que nem sempre exigem uma intervenção cirúrgica17. Diante dessas ponderações, percebe-se que é de fundamental importância que os profissionais da saúde sejam preparados para esclarecer as gestantes acerca dos tipos de parto, colocando seu conhecimento teórico e prático a serviço do bem-estar da mulher e do bebê e não para a sua comodidade. É necessário que esses profissionais orientem as gestantes desde o pré-natal quanto às vantagens e desvantagens de cada tipo de parto, para minimizar seus anseios, fornecer suporte, além de esclarecer e orientar durante todo o ciclo gravídico-puerperal. Só assim poderão investir em melhorias na assistência ao parto. DESVELANDO CONCEPÇÕES ACERCA DO PARTO DOMICILIAR PLANEJADO: POTENCIALIDADES VERSUS FRAGILIDADES O domicílio é o local adequado para o nascimento, desde que seja uma opção da mulher. Deve ser assistido por profissionais que se responsabilizem pela assistência, tendo todos os cuidados necessários, desde a hora do parto até o nascimento do bebê, para possibilitar à mulher todos os procedimentos que interajam com ela nesse processo, com autonomia, de modo a torná-la a autora principal, no comando do seu próprio corpo3. É de suma importância que o ambiente colabore para um parto saudável, uma vez que o âmbito familiar permite a presença do acompanhante e de pessoas de confiança da mulher, além de ser um espaço tranquilo, que pode proporcionar a liberação de hormônios essenciais para um parto favorável3 (Quadro 3). Quadro 3 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Puérperas (Unidade I) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Qual a sua compreensão acerca do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central Eu acredito que parir em casa é parir na Europa.

Discurso do Sujeito Coletivo Porque, se hoje eu tenho uma assistência dentro da minha casa, que é uma casa onde as pessoas têm noções de higiene, de cuidados, eu acredito que eu vou estar livre dessas estatísticas terríveis que temos aqui no Brasil, assim, de mortalidade materna e neonatal. Eu acredito que parir em casa é, tipo, parir na Europa [no momento sorriu] [...] Eu não tinha tanta compreensão quando eu fiquei grávida, e aí eu passei a procurar saber melhor acerca do parto domiciliar; que, para ter um parto domiciliar aqui, eu deveria planejar mesmo [...] É porque tem estudos de evidência científica fortíssimos que mostram que o parto domiciliar é tão seguro quanto o hospitalar [...] O parto domiciliar, para mim, não tem nada que se compare. Afinal, você vai parir na sua cama, vai estar no seu chuveiro, com sua comodidade, sem contar que a assistência é de perto. Quem estava ali comigo, estava o tempo inteiro [...] Uma excelente opção, em que a mulher consegue fazer que o parto aconteça da forma que ela deseja, sem intervenções desnecessárias, onde ela se sente segura. Acho que faz uma diferença muito grande, não é?

Fonte: Elaboração própria.

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É notório o valor que a família representa no momento do parto para as entrevistadas. Essa presença transmite o cuidado com a parturiente e o ambiente familiar, relaciona-se com o parto humanizado, passando a ser um evento íntimo e confortável, considerando que a mulher pode estar em contato direto com o marido, a mãe e os filhos. Contudo, foi possível observar que a maioria das entrevistadas possuía formação acadêmica e estudos que complementavam sua compreensão sobre o parto domiciliar planejado. Com isso, seus conhecimentos aprimoraram-se com as palavras de profissionais de saúde, autores e pesquisadores que defendiam o parto domiciliar como uma opção favorável para a mulher e sua família. Ao destacar a frase da participante “Eu acredito que parir em casa é tipo, parir na Europa”, entendeu-se que países como Holanda, Inglaterra, Canadá e Austrália, territórios europeus onde ocorre um elevado índice de partos domiciliares, tornam esses locais comuns para esse tipo de parto, pois, lá, é integralmente aprovado pelo sistema público de saúde18. Contudo, ao contrapor esse discurso com os das puérperas da Unidade II, verifica-se que, nessa Unidade, os relatos evidenciam compreensão limitada, que revela insegurança no discurso e falta de preparo acerca do assunto (Quadro 4). Quadro 4 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Gestantes (Unidade II) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Qual a sua compreensão acerca do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

O parto domiciliar é mais arriscado, pois não tem as mesmas coisas que o hospital.

Um pouco arriscado, porque na casa não vai ter as mesmas coisas que tem no hospital, eu acho [...] se for preciso fazer uma cesariana, já tem anestesista [...] minha mãe me teve em casa, mas naquele tempo, antigamente, é totalmente diferente de hoje, né? [...] Tem o problema de que nem todos os partos são iguais. Aí tem muitas mulheres que têm pressão alta, essas coisas [...] qualquer risco assim, você tem mais médicos, tem incubadora, tem vários procedimentos do que em casa.

Fonte: Elaboração própria.

Nesse contexto, percebe-se que as mulheres que precisam da assistência pública não detêm o mesmo conhecimento que as puérperas da rede privada e isso obstaculiza a procura pelo parto domiciliar, bem como por seus direitos nos serviços públicos, entre eles o acesso e a opção por outro tipo de parto. Mulheres que têm um nível de conhecimento elevado e formação acadêmica podem ter oportunidades de financiar assistência particular, que as preparem para esse objetivo, tais como yoga, pilates, uso de óleos para relaxamento, entre outros, incluindo a compra de objetos que irão ser utilizados durante o parto, como a piscina de plástico e a bola suíça.

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No caso das gestantes da rede pública, que não têm essa oportunidade no SUS, restam opções como as Casas de Parto, para garantir o parto normal, o mais humanizado possível1. É oportuno destacar que o município investigado não possui casa de parto, o que dificulta ainda mais a assistência no nível hospitalar, por concentrar todas as atividades de atendimento às mulheres no ciclo gravídico puerperal. Neste sentido, é necessário o desenvolvimento de um trabalho de melhor qualidade nos grupos de formação das gestantes, em especial nos serviços públicos, quanto ao empoderamento, para que essas mulheres possam buscar melhorias de atendimento no parto, refletindo como agentes de transformação do cenário obstétrico, sem se limitar às opções oferecidas. No tocante aos relatos das mulheres na Unidade I, quando questionadas quanto às potencialidades para a realização do parto domiciliar planejado, foi possível identificar outros

pontos relevantes (Quadro 5). Quadro 5 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Puérperas (rede privada – Unidade I) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Quais são as potencialidades para a execução do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

Traz menos riscos à mãe e ao bebê, inúmeros benefícios para a amamentação e a recuperação é, sem dúvida, completamente diferente.

[...] é não ter que se preocupar com o momento de ir para o hospital e nem com burocracia da documentação [...] no parto domiciliar, a parteira que parteja a mulher, que receber a criança, passa dias na casa da gente esperando. Então, acho que isso faz muita diferença [...] ela está sempre por dentro do que está acontecendo, porque ela está sempre ali, olhando no olho, pegando na mão, sabe? Acho muito diferente, muito mais atencioso assim, esse cuidado [...] ali você está só com pessoas que você escolheu para estar naquele processo. São pessoas que você confia [...] também porque traz menos riscos à mãe e ao bebê. Traz inúmeros benefícios para a amamentação e a recuperação é, sem dúvida, completamente diferente.

Fonte: Elaboração própria.

Já na Unidade II, as gestantes ressaltaram uma compreensão similar, porém menos aprofundada (Quadro 6).

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Quadro 6 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Gestantes (rede pública – Unidade II) participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Quais são as potencialidades para a execução do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

A facilidade é estar perto da família.

A facilidade é porque a gente vai estar perto da família [...] a pessoa fica mais à vontade [...] se sente mais segura [...] eu acho que é você estar em casa, né? Não precisa ficar três ou quatro dias no hospital [rindo].

Fonte: Elaboração própria.

Em conformidade com o que foi investigado pelas participantes acerca das facilidades na realização do parto domiciliar planejado, identificou-se que reconheciam como pontos positivos o aconchego do ambiente familiar, a segurança, o conforto, a proximidade do binômio mãe-bebê e outros familiares, o apoio constante do mesmo profissional, a ausência de burocracias e a diminuição dos riscos para a mãe e o bebê. O parto é um fenômeno natural na vida de uma mulher, e deve ser assistido de modo que a parturiente tenha autonomia do seu próprio corpo, esteja arrodeada pelos seus familiares, transmitindo credibilidade, otimismo e força, nesse momento tão singular da sua vida19. Em contrapartida, é necessário avaliar a opinião das puérperas da Unidade I no concernente às fragilidades que podem encontrar na execução de um parto domiciliar planejado (Quadro 7). Quadro 7 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Puérperas da Unidade I participantes da pesquisa em resposta à questão norteadora: Quais são as fragilidades para a execução do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

As dificuldades do parto domiciliar são os valores não acessíveis, a equipe restrita e o preconceito social.

Para mim, as dificuldades do parto domiciliar em geral são os valores. Acho que é unânime; se todo mundo fosse pagar pelo parto domiciliar, pagaria muito mais. Acho que o valor que a gente paga é pouco pela assistência que é prestada, pela disponibilidade do profissional, porém esses valores não são acessíveis a todos [...] Tem a dificuldade de encontrar a equipe, é que obviamente, o número de equipe que atende parto domiciliar não é igual a um número de equipe que atende no hospital [...] Eu diria que é o preconceito social. A dificuldade é essa. Todo mundo lhe chamando de louca, que você está colocando a vida do seu filho em risco, colocando a sua vida em risco, quando você sabe que não tem nada disso.

Fonte: Elaboração própria.

Os relatos mostraram que as principais fragilidades identificadas na efetivação do parto domiciliar planejado consiste nos altos valores que são cobrados pelas equipes,

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a dificuldade de acesso aos profissionais que realizam esse tipo de parto e a discriminação dos profissionais do âmbito hospitalar, que desconhecem a sua condução. Na sociedade atual, o parto domiciliar é alvo de preconceitos, além de envolver questões que discriminam essa escolha, considerando-a uma opção irresponsável, uma vez que poderá trazer riscos tanto para a mãe como para o filho, diferentemente do que ocorre no ambiente hospitalar, onde existe uma ampla tecnologia para atendê-los18. Desse modo, a busca pelo parto humanizado ainda é considerada um desafio, seja ele hospitalar ou domiciliar, pois a sociedade ainda encontra dificuldades em sua realização. Entre outros obstáculos, citam-se o fato de alguns profissionais não concordarem com esse método, a ausência de informações e conhecimentos científicos sobre seus benefícios, falta de condições socioeconômicas, além da pouca divulgação nos meios de comunicação. A falta de conhecimento sobre o assunto aumenta a discriminação contra mulheres que defendem essas ideias, por não ser considerado um procedimento comum e pela ampla tecnologia disponível. A isso se soma o receio cada vez maior pelo atendimento hospitalar, sobretudo no caso de uma transição necessária para o hospital durante a realização de um parto domiciliar. A preocupação com o recebimento, a desvalorização do seu mecanismo e convicções, e ainda a assistência de baixa qualidade, com intervenções invasivas desnecessárias, tiram da mulher o direito de exercer o poder sobre seu próprio corpo. Em relação à Unidade II, no decorrer das discussões sobre as fragilidades, as gestantes explanaram (Quadro 8). Quadro 8 – Ideia central - Discurso do Sujeito Coletivo - Gestantes da Unidade II participantes da pesquisa, em resposta à questão norteadora: Quais são as fragilidades para a execução do parto domiciliar planejado? João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2015 Ideia Central

Discurso do Sujeito Coletivo

Parto domiciliar é arriscando a vida da pessoa e a da criança.

A dificuldade é porque a gente vai estar arriscando muita coisa: a vida da pessoa e a vida da criança, né? [...] No hospital, não. Você está rodeada de médicos, enfermeiras, toda uma equipe [...] No meu ver é muito perigoso.

Fonte: Elaboração própria.

Conforme citado pelas mulheres, é mais seguro realizar o parto no ambiente hospitalar, porque, no local, estarão cercadas por vários profissionais da saúde e equipamentos modernos, como ultrassonografia, incubadoras, além de salas de cirurgias, caso haja necessidade. Contudo, a falta de conhecimento da gestante acerca do que pode ocorrer na hora do parto, no cenário hospitalar, é bastante comum; ela não sabe que será eliminada do controle do seu

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próprio corpo e afetada por procedimentos invasivos desnecessários, que poderiam não ocorrer no parto domiciliar planejado. A OMS enfatiza que não é somente necessária a assistência na hora do parto, mas os mesmos procedimentos utilizados no hospital com o uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), lavagem correta das mãos e materiais limpos, com o propósito de evitar e propagar infecções, também são indispensáveis no parto domiciliar20. Com isso, é adequado esclarecer o quanto o parto domiciliar e suas técnicas científicas estão afastados da sociedade, dos meios de comunicação e principalmente das Unidades de Saúde da Família do SUS, que desqualificam mais uma vez o parto humanístico, ao não distinguir esse conjunto de mulheres das informações, do conhecimento e, sobretudo, dos direitos esclarecidos que as ajudarão a escolher a via de parto que desejarem. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta pesquisa permitiu observar que o parto domiciliar tem sido cada vez mais resgatado dos antigos costumes, tornando-se um método eficiente na busca pela humanização, principalmente pela ampla tecnologia disponibilizada atualmente. As mulheres têm percebido que, em seu domicílio, tendem a ficar mais confortáveis e seguras, rodeada de seus filhos e de seus familiares, com liberdade para deambulação, podendo escolher a posição do parto, situações que são de suma importância e não poderiam ocorrer no ambiente hospitalar. A percepção das gestantes da instituição privada acerca do parto domiciliar planejado desvelou um conhecimento aprofundado acerca desse assunto. É oportuno destacar que o grupo de formação dessas mulheres não envolve profissionais de saúde e a aproximação com a temática permitiu empoderarem-se para buscar seus próprios conhecimentos. Isso as fez refletir como agentes críticos e reflexivos, de modo a conquistar cada vez mais melhorias na assistência a um parto de qualidade e humanizado, independentemente de ser usuária ou profissional. Em contrapartida, a escassez de informações sobre o parto domiciliar planejado, observado nos relatos das puérperas do serviço público investigado, revelou limitações nas informações referidas pelas mulheres, o que as intimidou e tornou inaptas para o parto domiciliar planejado, mesmo participando de um grupo de formação com profissionais da saúde da Atenção Básica. Assim, fica evidente a necessidade de melhor preparar essa população acerca de outros tipos de parto não disponibilizados pelo SUS, para não inviabilizar a busca por seu direito de escolher outras formas de parto, além do parto normal, de baixo risco, e da cesárea, em caso de necessidade.

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Deste modo, esta pesquisa conclui que é necessário sensibilizar estudantes, profissionais e unidades de saúde para buscarem direitos e novas políticas, no que concerne a outros tipos de parto disponibilizados na rede pública, em especial o domiciliar, bem como a ampliação das publicações que envolvem essa temática. Contudo, o estudo apresenta algumas limitações, entre elas a impossibilidade de generalizar os resultados, por se tratar de uma pesquisa de natureza qualitativa, com um número reduzido de participantes. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Amanda Vieira de Oliveira e Kamyla Félix Oliveira dos Santos. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Amanda Vieira de Oliveira e Kamyla Félix Oliveira dos Santos. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Fabiana Medeiros de Brito, Cristiani Garrido de Andrade, Karla Maria Duarte Silva Oliveira e Isabelle Cristinne Pinto Costa. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Amanda Vieira de Oliveira e Kamyla Félix Oliveira dos Santos. REFERÊNCIAS 1. Crizóstomo CD, Nery IS, Luz MHB. A vivência de mulheres no parto domiciliar e hospitalar. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2007 mar;11(1):98-104. 2. Nascimento KC, Santos EKA, Erdmann AL, Hélio Júnior JN, Carvalho JN. A arte de partejar: experiência de cuidados das parteiras tradicionais de Envira/AM. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2009 abr-jun;13(2):319-27. 3. Frank TC, Pelloso SM. A percepção dos profissionais sobre a assistência ao parto domiciliar planejado. Rev gaúcha enferm. 2013;34(1):22-9. 4. Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS publica resolução para estimular parto normal na saúde suplementar [internet]. Brasília; 2015 Jan 6 [citado 2015 fev 2]; [aprox. 12 telas]. Disponível em: http://www.ans.gov. br/aans/noticias-ans/consumidor/2718-ministerio-da-saude-e-ans-publicamresolucao-para-estimular-parto-normal-na-saude-suplementar 5. Menezes PFA, Portella SDC, Bispo TCF. Situação do parto domiciliar no Brasil. Rev Enferm Contemp. 2012 dez;1(1):3-43.

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6. Feyer ISS, Monticelli M, Boehs AE, Santos EKA. Rituais de cuidado realizados pela família na preparação da vivência do parto domiciliar planejado. Rev bras enferm. 2013 nov-dez;66(6):879-86. 7. Feyer ISS, Monticelli M, Knobel R. Perfil de casais que optam pelo parto domiciliar assistido por enfermeiras obstétricas. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2013 abr-jun;17(2):298-305. 8. Colacioppo PM, Koiffman MD, Riesco MLG, Schneck CA, Osava RH. Parto domiciliar planejado: resultados maternos e neonatais. Rev Enf Ref [online]. 2010 dez [citado 2015 mar 11];serIII(2):81-90. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832010000400009&lng=pt&nrm=iso 9. Backes DS, Colomé JS, Erdmann RH, Lunardi VL. Grupo focal como técnica de coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas. Mundo saúde. 2011;35(4):438-42. 10. Lefèvre F, Lefèvre AMC, Teixeira JJV. O discurso do sujeito coletivo: uma nova abordagem metodológica em pesquisa qualitativa. Caxias do Sul, RS: EDUCS; 2005. 11. Medeiros RMK, Santos IMM, Silva LR. A escolha pelo parto domiciliar: história de vida de mulheres que vivenciaram esta experiência. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2008 dez;12(4):765-72. 12. Cunha AA. A controvérsia do parto domiciliar. Femina. 2012 set/out;40(5):253-62. 13. Salles V. Parto domiciliar. Em casa é normal. Enferm Rev [internet]. 2014 [citado 2015 maio 22];34-9. Disponível em: http://portal.coren-sp.gov.br/ sites/default/files/revista_dezembro_2014.pdf 14. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal (versão preliminar). Brasília; 2004 [citado 2015 maio 20]. Disponível em: http:// portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/junho/20/2.a%20Pacto%20 redu%C3%A7%C3%A3o%20mortalidade.pdf 15. D’orsi E, Chor D, Giffin K, Angulo-Tuesta A, Barbosa GP, Gama AS, et al. Factor associated with cesarean sections in a public hospital in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saúde Pública. 2006;22(10):2067-78. 16. Tedesco RP, Nelson Filho LM, Mathias L, Benez AL, Castro VCL, Bourroul GM, et al. Fatores determinantes para as expectativas de primigestas acerca da via de parto. Rev Bras Ginecol Obstet. 2004;26(10):791-8.

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17. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condições frequentemente associadas com cesariana, sem respaldo científico. Femina. 2010 out;38(10). 18. Sanfelice CFO, Abbudi FSF, Pregnolatto OS, Silva MG, Shimo AKK. Do parto institucionalizado ao parto domiciliar. Rev Rene. 2014 mar-abr;15(2):362-70. 19. Pereira ALF, Bento AD. Autonomia no parto normal na perspectiva das mulheres atendidas na casa de parto. Rev Rene. 2011 jul/set;12(3):471-7. 20. Organização Mundial da Saúde. Manual de boas práticas de atenção ao parto e nascimento [internet]. Brasília; 1996. [citado 2014 nov 6]; [aprox. 3 telas]. Disponível em: http://www.saude.rj.gov.br/docman/humanizacao/7465-omsboas-praticas-de-atencao-ao-parto-e-dsaafo-nascimento/file.html

Recebido: 6.2.2016. Aprovado: 5.12.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2482

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

USO DO RÁDIO PARA EDUCAÇÃO EM SAÚDE: PERCEPÇÃO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE Benazir Benício da Silvaa Samantha Quitête Travassob Danielli Gavião Mallmannc Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelosd Resumo Os meios de comunicação são difusores de mensagens e podem ser usados como ferramentas para educação em saúde, que pode ser difundida pelo uso do rádio, por este ser o meio de comunicação mais acessível para a população e profissionais da saúde, como o Agente Comunitário de Saúde, que é o responsável pela interlocução das necessidades da comunidade e os serviços de saúde. O objetivo deste estudo é identificar as opiniões dos Agentes Comunitários de Saúde sobre o uso do rádio como ferramenta para a realização da educação em saúde. Trata-se de estudo descritivo, exploratório, de abordagem qualitativa, realizado com 11 Agentes Comunitários de Saúde, em Recife, Pernambuco, Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e processados pela técnica do Discurso do Sujeito Coletivo. Surgiram as seguintes ideias centrais: o rádio como fonte de informação em várias áreas; o rádio como ferramenta de abrangência das ações da Estratégia de Saúde da Família; a rádio comunitária não desperta interesse de escuta na comunidade; a linguagem acessível e que promova sentido a essa população; o uso do rádio requer planejamento dos conteúdos a serem abordados; a participação da comunidade na programação da rádio. Concluiu-se que há interesse do Agente Comunitário de Saúde no uso de novas tecnologias, o que impulsiona reflexões sobre a necessidade de capacitação desses profissionais para utilização das ferramentas radiofônicas. Além disso, são indispensáveis a participação da comunidade e a inclusão, nas discussões, das suas necessidades. Palavras-chave: Agentes comunitários de saúde. Rádio. Educação em saúde. Enfermeira. Residente em Saúde da Família. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Recife, Pernambuco, Brasil. b Enfermeira. Residente em Enfermagem em Centro Cirúrgico. Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Paulista, Pernambuco, Brasil. c Enfermeira. Mestre em enfermagem. Hospital Universitário de Santa Maria. Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. d Enfermeira. Doutora em enfermagem. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, Pernambuco, Brasil. Endereço para correspondência: Travessa Cosme Viana, número 91, Afogados. Recife, Pernambuco, Brasil. CEP: 50830-151. E-mail: benazir.benicio@gmail.com a

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USE OF RADIO TO HEALTH EDUCATION: PERCEPTION OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT Abstract The means of communication are message broadcasters and can be used as tools for health education, which can be disseminated through the use of radio because it is the most accessible means of communication for the population and health professionals, such as the Community Health Agent, who is the responsible for communicating community needs and health services. The objective this study is to identify the opinions of the Community Health Agents about the use of radio as a tool for the realization of health education. This is a descriptive, exploratory study, of qualitative approach, performed with 11 Community Health Agents, in Recife, Pernambuco, Brazil. The data were collected through semi-structured interviews and processed by the technique of Collective Subject Speech. The following central ideas emerged: the radio as a source of information in several areas; the radio as coverage tool of the Family Health Strategy actions; the community radio doesn’t rise the listening interest in the community; the accessible language that promotes meaning for this population; the use of radio requires planning of the contents to be addressed; the community participation in the radio programing. In conclusion, there is interest of the Community Health Agent in the use of new technologies, that boosts reflections on the need for training those professionals for the use radiophonic tools. Besides that, the community participation and inclusion in the discussions about their needs are indispensable. Keywords: Community health workers. Radio. Health education.

USO DE LA RADIO PARA LA EDUCACIÓN EN SALUD: PERCEPCIÓN DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD Resumen Los medios de comunicación son difusores de mensajes y pueden ser usados como herramientas para educación en salud, que puede ser difundida por el uso de la radio por ser el medio de comunicación más accesible para la población y profesionales de la salud, como el Agente Comunitario de Salud que es el responsable de la interlocución de las necesidades de la comunidad y los servicios de salud. El objetivo de este estudio es identificar las opiniones de los Agentes Comunitarios de Salud sobre el uso de la radio como herramienta

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para la realización de la educación en salud. Tratase de un estudio descriptivo, exploratorio, con enfoque cualitativo, realizado con 11 Agentes Comunitarios de Salud en Recife, Pernambuco, Brasil. Los datos fueron recogidos por medio de entrevistas semiestructuradas y procesados por la técnica de Discurso del Sujeto Colectivo. Surgieron las siguientes ideas centrales: el radio como fuente de información en varias áreas; el radio como herramienta de cobertura de las acciones de la Estrategia Salud de la Familia; la radio comunitaria no despierta interés de escucha en la comunidad; el lenguaje accesible y que promueve sentido a esa población; el uso de la radio requiere planificación de los contenidos a ser abordados; la participación de la comunidad en la programación de la radio. Concluyóse que hay interés del Agente Comunitario de Salud en el uso de nuevas tecnologías, lo que impulsa reflexiones sobre la necesidad de capacitación de estos profesionales para la utilización de las herramientas radiofónicas. Además, son indispensables la participación de la comunidad y la inclusión, en las discusiones, de sus necesidades. Palabras clave: Agentes comunitarios de salud. Radio. Educación en salud.

INTRODUÇÃO A universalidade no acesso à saúde, instituída como uma diretriz do Sistema Único de Saúde (SUS), acarretou intensa modificação dos serviços de saúde para suprir as demandas da população e priorizar ações de promoção da saúde e prevenção de agravos. Ademais, foram estabelecidas políticas públicas que reestruturaram a saúde no país, tais como o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF), que, após as determinações da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), transformou-se em Estratégia de Saúde da Família (ESF)1. Nesse contexto, destaca-se a inclusão do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na equipe de saúde da família, o qual é considerado personagem-chave na implantação das intervenções voltadas para a reorientação do modelo de atenção à saúde. A PNAB orienta as funções do ACS, como o desenvolvimento de atividades de promoção da saúde, prevenção das doenças e agravos e de vigilância à saúde de até 750 pessoas em sua área adscrita2. A grande demanda de trabalho do ACS aumenta a busca por novas alternativas para atuar junto à comunidade. O envolvimento de tecnologias da comunicação (televisão, rádio, jornal e internet) em ambientes educativos como escolas, Organizações Não Governamentais (ONGs), espaços públicos, entre outros, caracteriza a educomunicação3, que almeja aumentar o coeficiente comunicativo das ações educativas e transcender o simples uso das mídias para

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educação, além de retomar a participação democrática dos espaços educativos pelos atores sociais, alvos de intervenções4. Nessa conjuntura, o uso do rádio como difusor de informações sobre prevenção de doenças é realizado desde os anos 1920, com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública5. Gestores de saúde entendem os meios de comunicação como difusores de mensagens de cunho higienista, ligados principalmente na prevenção de doenças da população6, porém, destaca-se o uso como ferramenta comunitária de participação social sobre a saúde4. Entre as estratégias de participação da comunidade na saúde está a educação em saúde, que pode ser difundida pelo uso do rádio, por este ser o meio de comunicação mais acessível. Ressalta-se, então, o papel dos ACSs como responsáveis pela interlocução das necessidades da comunidade e os serviços de saúde7. Entretanto, ainda são escassas as publicações que englobam essa temática, o que torna de grande importância este estudo, pois pretende-se introduzir o rádio no cotidiano de trabalho dos ACSs e, para isto, faz-se necessário entender o seu posicionamento quanto ao tema. Assim, este estudo objetivou identificar as opiniões dos ACSs sobre o uso do rádio como ferramenta para a realização da educação em saúde no seu cotidiano de trabalho. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa, realizado na Unidade de Saúde da Família (USF) Campo do Banco, situada no bairro Várzea, integrante do Distrito Sanitário de Saúde IV da cidade do Recife, Pernambuco. O local foi escolhido por fazer parte da área de atuação da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), nas atividades de ensino, pesquisa e extensão. A coleta de dados foi realizada em abril e maio de 2014 com 11 ACSs que aceitaram participar da pesquisa após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram realizadas entrevistas, com auxílio de um questionário semiestruturado que continha informações sociodemográficas e os seguintes questionamentos: 1) Qual sua opinião sobre a utilização do rádio para os trabalhos de educação em saúde? 2) Como você utilizaria o rádio para fazer educação em saúde? Por fim, os dados foram processados com base na técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), que é uma proposta de organização e tabulação de dados qualitativos8. Para a construção do DSC, extraíram-se as Expressões-Chave (ECHs) para revelar a essência do documento, e identificaram-se as Ideias Centrais (IC) a fim de sintetizar o discurso. Construíram-se

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discursos-síntese, na primeira pessoa do singular, baseados em representações sociais semelhantes, compostos pelas ECHs que possuem a mesma IC correspondentes8. O presente estudo ocorreu após obtenção da carta de anuência pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFPE, em cumprimento à Resolução n. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, sob o número CAAE: 15494413.8.0000.5208. RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra do estudo foi composta por 11 ACSs, 9 mulheres e 2 homens, com idades entre 18 e 66 anos. Quanto ao estado civil, 5 são casados ou apresentam união estável, 3 divorciados, 2 solteiros e 1 viúvo. Quanto à escolaridade, 1 possui ensino superior completo (pedagogia), 3 cursam ensino superior (bacharelado em letras, direito e serviço social) e 7 possuem ensino médio completo. Com relação ao tempo de exercício da profissão, a maioria, sete, atua há mais de dez anos. Do primeiro questionamento, estabeleceram-se as seguintes ideias centrais: o rádio como fonte de informação em várias áreas; o rádio como ferramenta de abrangência das ações da USF; a rádio comunitária pode não despertar interesse de escuta na comunidade. Da segunda questão: a linguagem acessível e que promova sentido para essa população; o uso do rádio requer planejamento dos conteúdos a serem abordados; a participação da comunidade na programação da rádio. USO DO RÁDIO NA EDUCAÇÃO EM SAÚDE Os meios de comunicação exercem grande influência no cotidiano das pessoas, em que é impossível pensar na cultura sem associá-la aos meios de comunicação. As múltiplas representações dos sons e imagens modificam o indivíduo em todo o seu meio cultural, em que surge, com base neste pressuposto, o conceito de homens-massa, homens pertencentes a “uma cultura de massa”, unidos por uma comunicação que rompe as barreiras das diferenças sociais e leva a unificação de um povo9. Nesse contexto, o rádio é um dos meios de comunicação de maior extensão na sociedade brasileira, consumido por mais de 90% da população10, o que torna necessário um olhar crítico sobre os conteúdos e a forma que eles veiculam. Os conteúdos abordados pelo rádio podem ser dos mais variados e dependem do interesse de cada cidade/região ou mesmo da sua natureza (rádio comercial, comunitária ou educativa). Temas como meio ambiente, saúde e educação podem ser abordados em qualquer

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emissora de forma geral, sem perder de vista as questões regionais; já as temáticas locais devem ser produzidas baseadas em de cada realidade9. No tocante ao uso do rádio para ações de educação em saúde, este é um meio de informação que aumenta o alcance das ações da USF, porém pode não despertar o interesse na população, mesmo com conteúdos relacionados à saúde e de relevância para a comunidade. Ideia central: O rádio como fonte de informação em várias áreas O rádio pode ser entendido como parceiro no processo educacional, sem a pretensão de substituir as ações de educação em saúde dos profissionais da USF, mas complementar o processo de aquisição de conhecimentos, promoção de debates sobre as demandas da comunidade e abrir novos caminhos para o alcance da população11. Como estratégia de ampliação da participação da sociedade na saúde, tem-se a educação em saúde baseada na concepção da educação libertadora, entendida como um processo de construção e reconstrução do conhecimento, que tem como enfoque contribuir para a autonomia das pessoas no seu cotidiano, para a cidadania e para o exercício do controle social12. Nesse contexto, as rádios comunitárias podem ser um espaço de comunicação em saúde, por meio de processos educomunicativos, em que a população participa ativamente, emite suas opiniões e ressignifica a mensagem mediante suas experiências de vida13. A utilização dos programas de educação em saúde via rádio, em parceria com a USF, possibilita divulgar atividades, rotinas, prazos, locais e horas de atendimento da equipe de saúde, bem como mobiliza a participação dos comunitários no serviço13. Ademais, os ACSs percebem a utilização do rádio como meio de facilitar o alcance à informação para as famílias que possuem limites de acesso aos serviços de saúde, o que corrobora estudo realizado em Rio Negro (MS)11. “Sei que é uma fonte de informação, uma forma de transmissão para que aquela pessoa escute algo que venha responder uma dúvida dela. Mesmo com o advento da internet, com meios mais rápidos, o rádio tem um papel fundamental de informar sobre diversos assuntos, principalmente na área de saúde. A gente aqui do posto tem costume de escutar rádios que informem sobre saúde, como o bem-estar na televisão. Também é uma forma de divulgar os nossos trabalhos, tem um papel importante de informação na sociedade.” (DSC 1).

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Ideia central: O rádio como ferramenta de abrangência das ações da USF Na área rural, em lugares de difícil acesso ou área sem cobertura da USF, onde os ACSs não podem ou sentem dificuldade em realizar suas atividades de acompanhamento das famílias, como a realização da visita domiciliar, os programas de saúde via rádio apresentam-se como alternativa de informação em educação em saúde. O rádio, por ser um aparelho que não necessita de uma fonte de energia elétrica contínua, possibilita a transmissão de informações da cidade para o homem do campo sem necessitar de um aparato, como a televisão10. “Como a gente não faz cobertura da área, o rádio também leva a informação para aquelas pessoas que a gente não visita, onde não consegue alcançar. O pessoal ouve muito rádio ainda, assim nós vamos conseguir alcançar uma massa maior e eles não precisam sair da casa deles; e em casa mesmo, eles estão ouvindo, tendo uma orientação.” (DSC 2). Em contrapartida, alguns ACSs afirmam que, por possuir um perfil de caráter educacional, os programas de saúde podem não despertar a atenção dos ouvintes que apresentam interesse em programações musicais ou religiosas. Além disso, como o ACS é responsável por realizar atividades de educação em saúde junto aos comunitários, este pode ter pouco interesse em realizar outras atividades e considerar as informações educativas enfadonhas aos ouvintes. Ideia central: A rádio comunitária pode não despertar interesse de escuta na comunidade Como há diversidade dos ouvintes do rádio, não é possível prever a real compreensão da mensagem veiculada, principalmente em programas cuja participação de profissionais que usam linguagem técnica científica dificulta o entendimento da população. Igualmente, por ter uma gama de ouvintes, não se pode afirmar quais assuntos despertam maior interesse para determinada população sem a pesquisa prévia. “Eu acho que não serve como ferramenta em educação em saúde, porque eu não costumo ouvir rádio comunitária e muitos deles não escutam a rádio comunitária, só aquelas que têm mais mídias, outros por serem evangélicos. Depende de como é tratada a educação no rádio, acho que, por ser uma coisa educativa, é meio chata de ouvir, vai se tornar mais repetitivo e vai ser um trabalho redobrado.” (DSC 3).

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PLANEJANDO O USO DO RÁDIO PARA A EDUCAÇÃO EM SAÚDE A comunicação é compreendida como o processo de troca e reconhecimento das informações fornecidas entre as pessoas e compartilha o significado de ideias, pensamentos e propósitos14. Conforme o Ministério da Educação, a relação interpessoal numa comunidade somente é possível através do uso de símbolos orais, textuais, gráficos e sonoros entre um indivíduo emissor e um receptor ao utilizar mídias que caracterizam novas combinações das possibilidades de comunicação15. O uso da linguagem radiofônica no processo educativo institui uma nova escolha para o processo de aprendizagem e favorece o acesso à informação, comunicação e interação social5. Dentre as diversas funções existentes no rádio, quando utilizado com cunho educativo, o ouvinte conecta-se com a linguagem utilizada, com a informação fornecida e com os valores culturais presentes. Dessa forma, os programas de rádio devem fornecer um padrão desejável de linguagem para melhor compreensão da comunidade16. A fala rápida se constitui como empecilho na comunicação, o que torna importante a adequação de técnicas vocais para a melhor compreensão. Nesse intento, a dicção é o principal fator para o bom entendimento das palavras e consequente eficácia da comunicação13, como os ACSs relataram no discurso. Ideia central: A linguagem acessível e que promova sentido para essa população Ao pensar no uso do rádio como estratégia de comunicação, é de suma importância ressaltar a utilização de uma linguagem apropriada para retratar a realidade apresentada nos discursos dos interlocutores e, desse modo, refletir suas próprias experiências, a fim de despertar a troca de aprendizado e o sentimento de pertencimento social5. É importante destacar que a fala de especialista não garante qualidade na função educativa em compreender e ser compreendido17, visto que termos técnico-científicos dificultam a troca de informações com os ouvintes, que detêm o conhecimento popular. “Um programa mais claro e detalhista possível para que chegue mais perto da compreensão da pessoa. Seria interessante um programa que envolvesse a comunidade com uma linguagem mais simples, para que as pessoas se identifiquem mais, principalmente aqui em Recife, pois na atenção básica tem pessoas de um nível educacional bem reduzido, são pessoas leigas, desinformadas.” (DSC 4).

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Os ACSs recomendam que, para utilizar o rádio como estratégia de educação em saúde, é necessário planejamento das atividades, visto que a produção de programas de caráter educativo requer maior preparação e discussão dos temas a serem abordados. Outrossim, o ato de educar não consiste meramente na transmissão de conteúdo, a educação em saúde deve estar pautada na identificação das necessidades dos indivíduos, os quais devem ter sua visão de mundo respeitada, o seu conhecimento prévio e história de vida valorizados, ou seja, deve estar baseada na troca de saberes, em que o indivíduo torna-se agente educativo18. Em estudo que analisou como ocorre a comunicação de riscos sanitários e a influência sobre seus ouvintes, constatou-se que o planejamento do programa era levado a sério e abordava parte rotineira dos cuidados em saúde realizados pela equipe. Entretanto, havia espaço para o inusitado, o andamento ao vivo, o que exigia mais preparo que ler um texto, pois pressupõe conhecer o assunto13. Afirmações que estão de acordo com o discurso dos ACSs quanto ao planejamento para o uso do rádio como meio de educação em saúde no cotidiano de trabalho. Ideia central: O uso do rádio requer planejamento dos conteúdos a serem abordados Outro estudo11, com produção de programa de saúde comunitário, sugere um modelo simples de organização dos programas, com o seguinte formato: abertura com utilização de vinhetas; apresentação dos participantes e sua atuação ao início de cada programa; esclarecimento do tema semanal, que deverá ser desenvolvido entre 10 a 15 minutos; uso do intervalo na programação, que poderá ser veículo de informação de campanhas do Ministério da Saúde e Governo Federal; momento de controle social que abre espaço para debates acerca dos direitos dos usuários do SUS, além de avisos e recados voltados aos usuários atendidos pela USF. Semelhante a esse modelo, estudo realizado em Sobral (CE)19 ressalta a importância do planejamento a fim de que os programas não se apresentem como informes técnicos de saúde, o que pode compreender um mero repasse de informações, mas manifestem-se como programas que estimulam a reflexão da problemática local, promovem soluções para os problemas do dia a dia e utilizam linguagem clara em harmonia com as características culturais da população. “Se fosse envolvente eu faria, se tivesse um texto interessante. A gente vai ter que estudar, fazer uma programação pra chegar e falar, saber como falar, porque a

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gente não vai falar qualquer coisa no rádio. Tem que ter todo o processo de um projeto, de escrever para saber o que vai falar e como falar, o que vai utilizar, o que vai chamar a atenção da pessoa.” (DSC 5). Outro aspecto intimamente relacionado à educomunicação é a participação da comunidade para romper a forma tradicional de fazer comunicação, a qual não estimula a criticidade e deixa sob a influência daqueles que detém o poder dos meios de comunicação, como políticos, empresários e as próprias emissoras de rádio e televisão9. Ideia central: A participação da comunidade na programação da rádio Ao incorporar os meios de comunicação como recurso, é necessário cautela para que este não constitua meramente um recurso pedagógico e seja percebido em sua função de interação social, em que o comunitário participa desse espaço a fim de proporcionar debates e decisões sobre questões importantes da sua comunidade20. Abordar temáticas de saúde com o uso das rádios comunitárias mostra-se como mecanismo para ampliação da participação e processo de controle social no contexto da gestão descentralizada da saúde5. “De repente chamar uns comunitários para serem entrevistados no programa, para eles falarem sobre suas necessidades. Acho que deve ser feito em cima do que a maioria quer, né. Porque eles contribuindo, vão escutar o que eles querem.” (DSC 6). O envolvimento da população em rádio comunitária promove o protagonismo dos sujeitos em suas próprias necessidades, constrói, de forma coletiva, educação para a cidadania e promove a interlocução singular entre o emissor e receptor capaz de alterar a visão político-social local21. Entretanto, a participação comunitária ainda é precária, pois há o desconhecimento das funções da rádio, bem como falta o seu reconhecimento como representante popular17. Destaca-se, ainda, que há outros obstáculos para a implantação de rádios comunitárias no âmbito da saúde, como a desconfiança da saúde coletiva em considerar a rádio como espaço eficaz para trabalhar a educação em saúde, a atenção em não verticalizar as informações e o cuidado em incluir análise crítica dos comunitários a fim de evitar discursos hegemônicos17.

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CONCLUSÃO Diante dos resultados, concluiu-se que existe o interesse dos ACSs em utilizar o rádio como um novo instrumento de educação, visto que as ferramentas de comunicação podem contribuir na divulgação de informações sanitárias e de educação em saúde para um grande número de pessoas ao mesmo tempo. Entre os benefícios do uso dessa mídia, evidenciados nesta pesquisa, estão a fonte de informação e o aumento da abrangência das ações da USF. Em contrapartida, foi relatado que o interesse da população no programa de educação em saúde do rádio dependerá de como este será planejado e construído, pois é indispensável a participação da comunidade e também a busca em abranger, nas discussões, as suas necessidades. Diante disso, é necessário que os profissionais da saúde busquem divulgar os benefícios que a mídia comunicativa pode alcançar, para que as intervenções de educação em saúde não sejam vistas como um trabalho a mais e sim, como um meio de promover a saúde da população. As pesquisas acerca dessa temática ainda são escassas, o que nos leva a sugerir que novas pesquisas nessa área e ações de extensão universitária sejam realizadas para fortalecer e subsidiar a prática de educomunicação junto aos profissionais de saúde em seus vários campos de atuação. Com isso, tornam-se importantes as parcerias entre as unidades de saúde e as universidades ou outros parceiros que possam contribuir na formação do profissional como um educomunicador. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Benazir Benício da Silva, Samantha Quitête Travasso, Danielli Gavião Mallmann e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Benazir Benício da Silva, Samantha Quitête Travasso, Danielli Gavião Mallmann e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Benazir Benício da Silva, Samantha Quitête Travasso, Danielli Gavião Mallmann e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Benazir Benício da Silva, Samantha Quitête Travasso, Danielli Gavião Mallmann e Eliane Maria Ribeiro de Vasconcelos.

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Recebido: 30.4.2016. Aprovado: 5.2.2018. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2333

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PERFIL DOS ATENDIMENTOS POR CAUSAS EXTERNAS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE SERGIPE Ândria Silveira Almeidaa Thaynara Fontes Almeidab Fabrício Nicácio Ferreirac Andrezza Marques Duqued Resumo As causas externas causam mais de cinco milhões de mortes e milhares de internações em todo mundo, com as consequências econômicas, emocionais e sociais representando um

dos principais desafios da atualidade para o se­tor da saúde, da segurança pública e para toda a sociedade. Objetivou-se identificar o perfil dos atendimentos por causas externas a pacientes da região de Lagarto, Sergipe, Brasil, em um hospital de referência do estado, no ano de 2013. É uma pesquisa de corte transversal retrospectiva. Os dados foram coletados das fichas de atendimento de emergência de todos os prontuários de pacientes que tiveram as causas externas como motivo de atendimento, no ano de 2013, e que fossem pertencentes ao município de Lagarto e sua regional. Identificou-se 836 registros de causas externas quanto ao tipo, sendo os acidentes de transporte o evento mais frequente (41,63%: motociclista 38,52% e automóvel 3,11%) seguido por queda (40,08%) e, por último, agressões (7,41%). Dentre os casos, 70,77% pertenciam ao sexo masculino e 29,23% ao feminino; as faixas etárias mais frequentes foram de indivíduos de 30-59 anos (34,09%), seguida da de 20-29 anos (21,32%), menores de 10 anos (17,9%), 11-19 anos (16,03%) e 60 anos ou mais (8,19%). Concluiu-se que o perfil dos pacientes vítimas de causas externas converge com as características identificadas por outros autores do tema: sexo masculino; idade adulta seguida de adultos jovens; acidente de transporte; perfuração, corte e laceração como o tipo mais ocorrente de lesão; e a maior proporção do primeiro atendimento ocorreu no serviço hospitalar. Palavras-chave: Causas externas. Saúde pública. Epidemiologia. c d a

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Enfermeira. Residência em Saúde da Família. Campo do Brito, Sergipe, Brasil. Enfermeiro. Residência em Atenção Hospitalar à Saúde. Itabaiana, Sergipe, Brasil. Enfermeiro. Mestre em Desenvolvimento e Meio Ambiente. Lagarto, Sergipe, Brasil. Terapeuta Ocupacional. Mestre em Saúde Coletiva. Professor Assistente I do Curso de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju, Sergipe, Brasil. Endereço para correspondência: Travessa Antônio Victor Alves, número 179, Campo do Brito, Sergipe, Brasil. CEP: 49520-000. E-mail: andria-almeida@hotmail.com

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PROFILE OF EXTERNAL CAUSES ATTENANCE IN A REFERENCE HOSPITAL IN SERGIPE Abstract More than five million deaths and thousands of hospitalizations worldwide are due to external causes, with the economic, emotional and social consequences representing one of the main challenges of the health sector, public security and society as a whole. The objective of this study was to identify the profile of external causes attendances to patients from the Lagarto region, Sergipe, Brazil, at a state reference hospital in 2013. It is a cross-sectional retrospective study. The data were collected from the records of emergency care of all patient records that had external causes as a reason for care in the year 2013, and that belonged to the municipality of Lagarto and its regional. 836 records of external causes regarding type were identified, transportation accidents being the most frequent event (41.63%: motorcyclist 38.52% and automobile 3.11%) followed by fall (40.08%) and, and finally, aggressions (7.41%). Among the cases, 70.77% were male and 29.23% female, and the most frequent age groups were individuals aged 30-59 years (34.09%), followed by 20-29 years (21, 32%), children under 10 years (17.9%), 11-19 years (16.03%) and 60 years or more (8.19%). It was possible to conclude that the profile of patients victims of external causes converges with the characteristics identified by other authors of the theme: male gender; adult followed by young adults; transport accident; puncture, cut and laceration as the most frequent type of injury; and that the highest proportion of the first care occurred in the hospital service. Keywords: External causes. Public health. Epidemiology.

PERFIL DE ATENDIMIENTOS POR CAUSAS EXTERNAS EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA DE SERGIPE Resumen Las causas externas causan más de cinco millones de muertes y miles de internaciones en todo el mundo, con las consecuencias económicas, emocionales y sociales representando uno de los principales desafíos de la actualidad para el sector de la salud, la seguridad pública y para toda la sociedad. Objetivóse identificar el perfil de las atenciones por causas externas a pacientes de la región de Lagarto, Sergipe, Brasil, en un hospital de referencia del estado, en el año 2013. Es una investigación de corte transversal retrospectiva. Los datos fueron recogidos de las fichas de atención de emergencia de todos los prontuarios

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de pacientes que tuvieron las causas externas como motivo de atención en el año 2013 y que fueran pertenecientes al municipio de Lagarto y su regional. Identificaronse 836 registros de causas externas en cuanto al tipo, siendo los accidentes de transporte el evento más frecuente (41,63%: motociclista 38,52% y automóvil 3,11%) seguido por caída (40,08%) y, por último, agresiones (7,41%). En los casos, el 70,77% pertenecía al sexo masculino y el 29,23% al femenino y los grupos de edad más frecuentes fueron de individuos de 30-59 años (34,09%), seguida de la de 20-29 años (21, 32%), menores de 10 años (17,9%), 11-19 años (16,03%) y 60 años o más (8,19%). Concluyóse que el perfil de los pacientes víctimas de causas externas converge con las características identificadas por otros autores del tema: sexo masculino; edad adulta seguida de adultos jóvenes; accidentes de transporte; perforación, corte y laceración como el tipo más ocurrente de lesión; y que la mayor proporción de la primera atención ocurrió en el servicio hospitalario. Palabras clave: Causas externas. Salud pública. Epidemiología.

INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua as causas externas da violência em duas categorias: intencionais e não intencionais. Na categoria intencional, a violência subdivide-se em dirigida a si mesmo, interpessoal e coletiva, e é definida como aquela em que há o uso intencional de força física ou poder, real ou em forma de ameaça, autodirigida, contra outra pessoa, grupo ou comunidade, que resulte ou não em algum tipo de dano. A não intencional faz referência a eventos não intencionais, os acidentes, como quedas, acidentes de transporte ou trânsito, queimaduras, entre outros1. As causas externas representam um impacto em vários países do mundo, com consequências econômicas, emocionais e sociais, como falta no trabalho, custos para o sistema de saúde pública, necessidade de serviços sociais, despesas previdenciárias, perda de vida produtiva por morte, danos mentais e emocionais imensuráveis para as vítimas e as famílias2. No Brasil, o aumento dos acidentes e da violência reflete-se em gastos elevados na assistência médica e envolve maior custo de internação do que as causas naturais3. A Classificação Internacional de Doenças (CID 10), no capítulo XX, reúne esse conjunto de eventos sob a denominação de causas externas4. Estas representam um dos principais desafios da atualidade para o se­tor da saúde, da segurança pública e para toda a sociedade, sendo a causa de mais de 5 milhões de mortes e milhares de internações em todo o mundo2.

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O Brasil dispõe de uma ferramenta – o Sistema de Vigilância de Acidentes e Violências (VIVA) – que objetiva subsidiar o planejamento e a execução de medidas de prevenção das causas externas, de atenção e proteção às vítimas e de promoção da saúde e da cultura de paz. Ele foi implantado em 2006 pelo Ministério da Saúde, por intermédio da Coordenação Geral de Doenças e Agravos não Transmissíveis (CGDANT)5. No Brasil, a morbimortalidade por causas externas (violências e acidentes) foi a 3ª causa de morte na população geral e a primeira na população de 1 a 39 anos. Na capital do estado de Sergipe, Aracaju, 90,9% dos casos foram acidentes, destes, 38,6% foram acidentes de transporte e 26,2% quedas. Os casos de violência representaram 9,1% das ocorrências5. Por meio da Portaria n. 1.600, de julho de 2011, o Ministério da Saúde firmou mudanças no cenário da Política Nacional de Atenção às Urgências de Saúde do país. A principal delas foi a instituição da Rede de Atenção às Urgências e Emergência (RUE), cujo objetivo é ampliar e qualificar o acesso dos casos de urgência e emergências nos serviços públicos de saúde em seus diferentes níveis de atenção, sendo a atenção básica a responsável pela coordenação do serviço com qualidade, humanizado e integral6. Essa rede de atenção é composta da Atenção Básica, da Força Nacional do Sistema Único de Saúde, do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, da Unidade de Pronto Atendimento, da Atenção Hospitalar e em Domicílio. Cabe destacar que é essencial que esses componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica e que o acolhimento, a qualificação profissional, a informação e a regulação de acesso estejam inclusos de forma transversal6. Diante dessas considerações, é fundamental que se tomem medidas de prevenção e promoção da saúde que ajudem na redução das causas externas, minimizem a exposição a situações de riscos e levem à diminuição dos índices de morbimortalidade e gastos menores para o setor público. Além disso, evitam-se os sofrimentos gerados pelo acometimento de violências e acidentes para vítimas, familiares e envolvidos7. Nesse sentido, é essencial o investimento na formação de profissionais da área de urgência e emergência e o incentivo para exercer seu papel de educador na prevenção primária dos fatores envolvidos na ocorrência das causas externas, além dos cuidados prolongados após os casos de acidentes e violências, com a intenção de evitar maiores danos e melhorar a qualidade de vida4. Devido à complexidade da origem dos acidentes e violências, é importante a realização de estudos que forneçam dados epidemiológicos que colaborem na elaboração de medidas de prevenção e promoção que contribuam para a redução das causas externas e,

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consequentemente, dos gastos para o setor público de saúde8. Em função disso, este estudo objetivou identificar o perfil dos atendimentos por causas externas no Hospital de Urgências de Sergipe a pacientes da região de Lagarto, no ano de 2013. Além de caracterizar os atendimentos quanto ao sexo, faixa etária, estado conjugal, ocupação, tipo de atendimento, tipo de internação, diagnóstico, tipo de causa externa, tipo de violência, natureza da lesão, local da lesão, instrumento utilizado, primeiro atendimento, se houve óbito ou não, e por fim, identificar o funcionamento da rede na prestação do primeiro atendimento. MATERIAL E MÉTODOS Estudo de corte transversal retrospectivo que se caracteriza pela observação direta de uma quantidade de indivíduos em um único momento9. Enquadra-se no modelo de pesquisa documental, em que os dados secundários são fontes de informação, indicações e esclarecimentos que trazem seu conteúdo para elucidar determinadas questões e servir de prova para outras, de acordo com o interesse do pesquisador10. Esta pesquisa faz parte do projeto desenvolvido pelo Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde: Rede de Urgência e Emergência (PET-Saúde: RUE), iniciado no ano de 2013. Obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário de Aracaju da Universidade Federal de Sergipe, sob CAAE 37963314.9.0000.5546, conforme preconiza a Resolução n. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Foi realizada em um hospital público considerado, a nível estadual, como principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) para o atendimento dos casos de alta complexidade, localizado em Aracaju, Sergipe. Para coleta de dados foi criado, pelos pesquisadores, um instrumento semiestruturado composto por questões abertas e fechadas que contemplou todas as variáveis estabelecidas: sexo, faixa etária, estado conjugal, ocupação, tipo de atendimento, tipo de internação, diagnóstico, tipo de causa externa, tipo de violência, natureza da lesão, local da lesão, instrumento utilizado, primeiro atendimento e se havia óbito ou não. A busca pelas informações ocorreu nos meses de setembro, outubro e novembro de 2014. Foram coletados dados da ficha de atendimento de emergência de todos os prontuários de pacientes que tiveram as causas externas como base para os atendimentos no ano de 2013 e que fossem pertencentes da cidade de Lagarto e sua regional: Simão Dias, Tobias Barreto, Salgado e Riachão do Dantas. No procedimento de coleta de dados algumas limitações dificultaram o preenchimento da ficha de pesquisa, tais como: grafia dos profissionais médicos e falta de informações nas fichas de atendimento. Além disso, o ambiente para a coleta de dados não

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dispunha de recursos físicos que garantissem o mínimo conforto necessário. Após o término da coleta, os dados foram consolidados em programa Microsoft Excel e realizou-se análise quantitativa para descrição das variáveis de investigação para identificar o peso dos dados que não tinham informações, sendo excluídos aqueles que apresentaram ausência de informação significativa. RESULTADOS No ano de 2013, foram registrados 130.169 atendimentos no setor de urgência e emergência no hospital público que sediou o estudo. Verificou-se que 3.182 prontuários faziam referência à Regional de Lagarto e destes, 1.135 foram em decorrência de causas externas, o que correspondeu a 35,67% dos atendimentos. Considerando esses atendimentos, 70,04% foram de pessoas provenientes de municípios que compõem a Regional de Lagarto e 29,96% de residentes em Lagarto. Dentre os casos, 70,77% pertenciam ao sexo masculino e 29,23% ao feminino. No que diz respeito à faixa etária, a mais frequente foi a que compreendeu os indivíduos de 30-59 anos (34,09%), seguida da de 20-29 anos (21,32%), menores de 10 anos (17,9%), 11-19 anos (16,03%) e 60 anos ou mais (8,19%). Foram contabilizados e classificados 836 registros de causas externas quanto ao tipo, sendo os acidentes de transporte o evento mais frequente (41,63%: motociclista 38,52% e automóvel 3,11%), seguido por queda (40,08%), e por último, agressões (7,41%). Dos casos identificados, 10,88% referiam-se a outras circunstâncias decorrentes de causas externas. Nos casos em que houve lesão (940), as maiores ocorrências foram devido a traumatismos (47,23%), fraturas (27,45%) e perfurações, cortes e lacerações (17,23%). As ocorrências de outras naturezas apresentaram valores inferiores a 10% (luxações e entorses 5%, queimaduras 1,81%, e amputações 1,28%). Quanto aos registros do local da lesão, 49,23% foram lesões ocorridas nas extremidades, seguidos da face, crânio, tórax, coluna vertebral, pescoço e abdome, com 21,39%, 16,18%, 5,32%, 3,07%, 2,66% e 2,15%, respectivamente. Ressalte-se que as variáveis correspondentes à natureza e local da lesão puderam ter respostas cumulativas, uma vez que o indivíduo poderia ter tido mais de um tipo de lesão e/ou ter lesionado um ou mais locais, portanto, não eram excludentes. Em relação ao atendimento, a quase totalidade dos casos informados (79,43%) tiveram o primeiro atendimento no hospital, enquanto que, desses, 18,15% foram atendidos inicialmente no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Do total desses sujeitos que foram atendidos na urgência e emergência, no ano de 2013, 0,83% foram a óbito.

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Cabe ressaltar que, em virtude das falhas de preenchimento de alguns prontuários e da ausência de informações relevantes correspondentes a estado conjugal, ocupação, tipo de internação, diagnóstico e instrumento utilizado, alguns dados não estavam consistentes e, portanto, não puderam ser utilizados na análise, o que pode ter sido um fator negativo na apreciação dos documentos. DISCUSSÃO Com relação às variáveis sexo e faixa etária, observa-se, na literatura, dados convergentes aos que foram encontrados. Em estudo realizado com 21 sujeitos, cujo objetivo principal foi caracterizar o perfil dos usuários, vítimas de acidentes de motocicletas atendidos no serviço de urgência do Hospital Público do Município de Alto Longá, observou-se que 71% das vítimas eram do sexo masculino, adultos jovens com idade superior a 18 anos11. Em outro estudo, constatou-se que, das 430 vítimas de trauma por acidente de moto, percentual significativo (85,8%) das vítimas era do sexo masculino, com idade entre 15 e 24 anos (37,54%) e 25 a 34 anos (36,88%)12. Já em uma pesquisa realizada em 2015 evidenciou-se que 71,8% das vítimas eram do sexo masculino e possuía idade entre 18 e 29 anos (71,3%)13. Esse fato decorre, provavelmente, da maior exposição masculina e juvenil no trânsito, além dos comportamentos culturalmente mais aceitos, quiçá impostos para a figura masculina, que o faz assumir maiores riscos na condução de veículos, como maior velocidade, manobras arriscadas, uso de álcool, entre outros. Este dado foi encontrado em estudo semelhante realizado com jovens universitários, cujo resultado revelou que jovens entre 15 e 17 anos obtiveram maior frequência de aprendizagem para direção de veículo diferentemente dos resultados encontrados para o sexo feminino. Além disso, um fato em destaque era o início precoce de jovens masculinos no trânsito14. No que se refere ao tipo de acidente ocorrido, esse dado difere em estudo realizado em três capitais brasileiras: Rio Branco, Vitória e Palmas. Os autores encontraram que os acidentes de transporte foram o principal tipo de acidente nas três capitais: Vitória (22,6%), Rio Branco (32,1%) e Palmas (46,1%). O segundo maior, foi outros acidentes e, em terceira posição, as quedas destacaram-se, sendo 38,6% em Vitória, 23,3% no Rio Branco e 20,9% em Palmas13. Em outra pesquisa, realizada de setembro a outubro de 2011, em 24 municípios selecionados mais o Distrito Federal, as quedas foram o tipo de ocorrência mais frequente (30,9%), seguidas por acidentes de transporte (26,2%) e agressões (8,4%). Nota-se uma semelhança nos resultados dessa pesquisa de âmbito nacional com os resultados encontrados

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na coleta dos dados secundários realizada para fins deste estudo6. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em 2002, tenham morrido, em todo o mundo, 391.000 pessoas devido a queda15. É importante ressaltar que esta pesquisa é do tipo documental e que identificou-se, entre os profissionais que preencheram as Fichas de Atendimento de Emergência, até mesmo do próprio profissional de saúde, dificuldades para definir queda, fato que, muitas vezes, levou a uma definição de causa externa equivocada. Em outros estudos, essa problemática ocorre por motivos como baixa valorização e pouca utilização da informação produzida para estudos epidemiológicos, além de treinamento insuficiente dos codificadores. Na análise desta pesquisa, procurou-se conhecer a história do paciente com base nas informações contidas na ficha, para que essa definição fosse a mais fiel possível16-18. Destaca-se que o acidente envolvendo a motocicleta como principal veículo foi o de maior predominância nas três capitais, seguido por bicicleta e automóvel13. Esses dados também foram evidenciados em outra pesquisa, em que 50,9% dos acidentes envolviam motocicletas18. Nos últimos anos, o uso da motocicleta tem se modificado, quer por influência de fatores culturais e socioeconômicos, quer pelas vantagens desse tipo de veículo em relação aos automóveis: menor custo de aquisição e de manutenção, além do tamanho reduzido, que facilita o deslocamento/estacionamento. Destaca-se, ainda, o uso crescente da motocicleta como meio de trabalho. Isso resulta no aumento do número de motocicletas no país e, consequentemente, na vulnerabilidade e exposição ao risco de acidentes dos usuários, tornando-se importante causa de incapacitação física ou de morte19. Em um estudo que analisou características e fatores associados à queda, a região do corpo mais atingida foram as extremidades, com 56,2% dos casos. Membros superiores representaram 29,2% das ocorrências e membros inferiores, 27,0%, seguida da região da cabeça/face, com 26,1%20. Percebe-se uma relação com os resultados da pesquisa que teve a queda como principal causa de acidente, justificando a maior quantidade de lesões nas extremidades, em que há uma associação pela própria dinâmica do trauma. Os autores costumam trabalhar três tipos de lesões associadas, talvez pela sua relação – perfuração, corte e laceração – que, juntos, somam a maior parte das lesões das vítimas do trabalho. Em terceiro lugar, os mesmos estudos13,20 apontaram o traumatismo como a lesão mais frequente, diferentemente do estudo discutido, que possui como segundo maior número de lesões, o tipo traumatismo. Esse estudo traz a fratura como segundo maior número de casos, o que diverge do estudo apresentado, que tem a fratura como terceiro maior índice.

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O primeiro atendimento da vítima de causa externa ocorre, na maioria dos casos, em unidade hospitalar, assim como verificado nesta pesquisa, como mostra o Inquérito VIVA, que registrou o maior número de atendimentos prévios na cidade de Porto Alegre, com 9,2% dos casos, e o menor, com 0,7% dos casos, em Boa Vista. Logo, percebe-se que os valores em questão são pequenos6. Nota-se a necessidade de fortalecer a Rede de Urgências e Emergências (RUE), pois, dessa forma, o paciente terá garantia de acesso integral e humanizado dentro de um fluxo, evitando a superlotação e o atraso no atendimento, perdendo a chamada “hora ouro” – primeira hora após um trauma. CONCLUSÃO As causas externas apresentaram-se como responsáveis por 35,7% das internações ocorridas na região de Lagarto. Sabe-se que, em maior ou menor grau, elas são passíveis de prevenção e promoção da saúde que podem ajudar na redução dos índices de morbimortalidade, uma vez que iniciativas nesse aspecto proporcionariam gastos menores para o setor público, quando se compara com o prejuízo econômico das assistências pré, intra e pós-hospitalar. Isto ressalta a necessidade de se conhecer o perfil dos pacientes vítimas de causas externas atendidos no serviço, para que sejam desenvolvidas estratégias baseadas na realidade, que se tornarão efetivas para diminuir as taxas apresentadas. Conclui-se que o perfil dos pacientes vítimas de causas externas converge com as características identificadas por outros autores do tema: sexo masculino; idade adulta seguida de adultos jovens; acidente de transporte, como principal tipo de ocorrência, sendo estes com motocicletas; perfuração, corte e laceração, como o tipo mais ocorrente de lesão; e que a maior proporção do primeiro atendimento ocorreu no serviço hospitalar. Não obstante haver registro de agravos por causas externas, sabe-se que o sub-registro de dados ainda é um dos obstáculos para o desenvolvimento de medidas preventivas nas políticas de saúde. Por isso, é imprescindível que os profissionais envolvidos na captação e registro desses agravos sejam preparados para analisar as informações e potencializar seu uso em diferentes eixos. Sendo assim, é essencial que as instituições de ensino assumam também essa responsabilidade, tendo em vista que o profissional da saúde está diretamente envolvido na captação dessas informações e que se constitui em uma valiosa ferramenta no planejamento das ações nos diversos níveis de atenção à saúde e até nas ações de outras áreas, como da educação e da segurança pública.

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Por fim, torna-se essencial a realização de novos estudos que complementem o conhecimento sobre o evento e possibilitem aos gestores desenvolverem e definirem estratégias e ações prioritárias, a fim de contemplar a prevenção dessas causas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Ândria Silveira Almeida, Thaynara Fontes Almeida, Fabrício Nicácio Ferreira e Andrezza Marques Duque. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ândria Silveira Almeida, Thaynara Fontes Almeida, Fabrício Nicácio Ferreira e Andrezza Marques Duque. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Ândria Silveira Almeida, Thaynara Fontes Almeida e Fabrício Nicácio Ferreira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Ândria Silveira Almeida, Thaynara Fontes Almeida, Fabrício Nicácio Ferreira e Andrezza Marques Duque. REFERÊNCIAS 1. Organização Mundial de Saúde. Relatório mundial sobre violência e saúde [internet]. Genebra; 2002. [citado 2011 jan 11]. Disponível em: http://www. opas.org.br/cedoc/hpp/ml03/0329.pdf 2. World Health Organization. Alcohol and injuries: emergency departments studies in an international perspective [internet]. Geneva; 2009. [cited 2015 Aug 11]. Available from: https://books.google.com.br/books?hl=pt3. Lima MVF, Silva RLP, Albuquerque NMG, Oliveira JSA, Cavalcante CAA, Macêdo MLAF. Perfil dos atendimentos por causas externas em hospital público. Rev Rene [internet]. 2012 [citado 2015 set 9];13(1):36-43. Disponível em: http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/ view/14/11 4. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Décima Revisão (CID-10). Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. 8a ed. 10a revisão. São Paulo: EDUSP; 2000. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de análise de situação em saúde. Sistema de Vigilância de Violência e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011 [internet]. Brasília; 2013. [citado 2015

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ago 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_ vigilancia_violencia_acidentes.pdf 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde (SUS) [internet]. Brasília; 2013. [citado 2015 nov 13]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/manual_instrutivo_rede_atencao_urgencias.pdf 7. Nery AA, Alves MS, Rios MA, Assunção PN, Matos Filho SA. Perfil epidemiológico da morbimortalidade por causas externas em um hospital geral. Rev Enferm UFPE [internet]. 2013 fev [citado 2015 jul 15);7(2):562-71. Disponível em: file:///D:/B.K.P.%20[23-09-2013]/Usu%C3%A1rio/ Downloads/2841-35235-1-PB.pdf 8. Martins CBG, Jorge MHPM. Óbitos por causas externas em Cuiabá, 0 a 24 anos: perfil das vítimas e famílias segundo a intencionalidade. Rev Bras Epidemiol. 2013 [citado 2015 nov 10];16(2)454-68. Disponível em: http:// www.scielo.br/pdf/rbepid/v16n2/1415-790X-rbepid-16-02-00454.pdf 9. Medronho RA, BlocK KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2009. 10. Sá-Silva JR, Almeida CD, Guindani JF. Pesquisa documental: pistas teóricas e metodológicas. Rev Bras História Ciências Sociais [internet]. 2009 jul [citado 2015 maio 13];1(1). Disponível em: http://redenep.unisc.br/portal/upload/ com_arquivo/pesquisa_documental_pistas_teoricas_e_metodologicas.pdf 11. Nascimento NWS, Alves SM. Perfil dos motociclistas vítimas de acidente de trânsito atendidos no serviço de urgência municipal de Alto Longá. Rev Saúde Desenvolv [internet]. 2013 jul-dez [citado 2016 fev 4];4(2):6-17. Disponível em: http://www.grupouninter.com.br/revistasaude/index.php/ saudeDesenvolvimento/article/download/191/174 12. Santos AMR, Moura MEB, Nunes BMVT, Leal CFS, Teles JBM. Perfil das vítimas de trauma por acidente de moto atendidas em um serviço público de emergência. Cad Saúde Pública [internet]. 2008 ago [citado 2016 fev 4];24(8):1927-38 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-311X2008000800021 13. Legay LF, Santos AS, Lovisi GM, Aguiar JS, Borges JC, Mesquita RM, et al. Acidentes de transporte envolvendo motocicletas: perfil epidemiológico das vítimas de três capitais de estados brasileiros, 2007. Rev Epidemiol Serv Saúde [internet]. 2012 abr-jun [citado 2016 fev 4]; 21(2):283-92. Disponível em: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S167949742012000200011&script=sci_arttext

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Recebido: 11.2.2016. Aprovado: 5.12.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2379

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES EM SAÚDE DAS TRAVESTIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Juliana de Freitas Amorima Éneas Rangel Teixeirab Resumo A identidade trans está relacionada ao reconhecimento da identidade de gênero oposta ao sexo biológico. Essa característica faz com que essa população sofra diversos preconceitos e se torne vulnerável. Em nível programático, esse processo, quando ocorre nas unidades de saúde, faz com que as necessidades em saúde das travestis não sejam reconhecidas pelos profissionais da Atenção Primária. O presente trabalho tem como objeto de estudo as necessidades em saúde das travestis e objetivou discutir o atendimento das suas necessidades nos serviços de saúde da Atenção Primária. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo descritiva. A coleta de dados ocorreu nos meses de abril e maio de 2013, quando foram realizadas entrevistas semiestruturadas com cinco travestis. A análise da entrevista foi realizada por meio da técnica de análise de conteúdo. Diante das falas das participantes emergiram três categorias temáticas: o conceito de saúde para travestis, a construção do corpo das travestis e o atendimento das travestis nas Unidades Básicas de Saúde. Foram identificadas como necessidades em saúde específicas: o acolhimento no serviço de saúde com a utilização do nome social da travesti, de modo a evitar a discriminação e constrangimentos na sala de espera; atendimento especializado por profissionais de saúde capacitados; proteção contra a violência desencadeada, principalmente em função da discriminação; orientações quanto à utilização de hormônios femininos; oferta de testes rápidos em toda Atenção Básica para diagnóstico de HIV, Hepatite B/C e Sífilis. Palavras-chave: Travestismo. Identidade de gênero. Necessidades e demandas de serviço de saúde. Atenção primária à saúde.

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Enfermeira. Especialista em Saúde Coletiva. São Gonçalo, Rio de Janeiro, Brasil. Enfermeiro. Psicólogo. Doutor em Enfermagem. Pós-doutor em Psicologia Clinica. Professor titular permanente do Departamento de Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Maria Amélia Romanazzi, número 465. São Gonçalo, Rio de Janeiro, Brasil. CEP: 24430-160. E-mail: jufreitasamorim@gmail.com

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MEETING THE HEALTH NEEDS OF TRANSVESTITES IN PRIMARY CARE Abstract Trans identity is related to the recognition of gender identity as opposed to biological sex. This characteristic causes this population to suffer diverse prejudices and become vulnerable. At the programmatic level, this process, when it occurs in health facilities, makes the health needs of transvestites not to be recognized by Primary Care professionals. The objective of the present study is to study the health needs of the transvestites and aimed to discuss the meeting of their needs in Primary Health Care services. It is a qualitative research of descriptive type. Data collection took place in April and May 2013, when semi-structured interviews were carried out with five transvestites. The analysis of the interviews was performed by means of the technique of content analysis. Three themes emerged from the participants’ speeches: the concept of health for transvestites, the construction of the body of transvestites and the treatment of transvestites in Basic Health Units. Specific health needs were identified: the reception in the health service using the social name of the transvestite, in order to avoid discrimination and constraints in the waiting room; specialized care by trained health professionals; protection against violence, mainly due to discrimination; guidelines on the use of female hormones; offer rapid testing throughout Basic Care for the diagnosis of HIV, Hepatitis B / C and Syphilis. Keywords: Transvestism. Gender identity. Health service needs and demands. Primary health care.

EL ATENDIMIENTO DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LAS TRAVESTIS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Resumen La identidad trans está relacionada al reconocimiento de la identidad de género opuesta al sexo biológico. Esta característica hace que esta población sufra diversos prejuicios y vuelvase vulnerable. A nivel programático, ese proceso, cuando ocurre en las unidades de salud, hace que las necesidades en salud de las travestis no sean reconocidas por los profesionales de la Atención Primaria. El presente trabajo tiene como objeto de estudio las necesidades en salud de las travestis y objetivó discutir la atención de sus necesidades en los servicios de salud de la Primaria Atención. Tratase de una investigación de abordaje cualitativo de tipo descriptivo. La recolección de datos ocurrió en los meses de abril y mayo de 2013, cuando se realizaron

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entrevistas semiestructuradas con cinco travestis. El análisis de la entrevista fue realizado por medio de la técnica del análisis de contenido. Ante las declaraciones de las participantes surgieron tres categorías temáticas: el concepto de salud para travestis, la construcción del cuerpo de las travestis y la atención a las travestis en las Unidades Básicas de Salud. Fueron identificadas como necesidades en salud específicas: la acogida en el servicio de salud con la utilización del nombre social de la travesti, para evitar la discriminación y las constreñimiento en la sala de espera; atención especializada por profesionales de la salud capacitados; protección contra la violencia desencadenada, principalmente en función de la discriminación; orientaciones sobre la utilización de hormonas femeninas; oferta de pruebas rápidas en toda Atención Básica para diagnóstico de VIH, Hepatitis B / C y Sífilis. Palabras clave: Travestismo. Identidad de género. Necesidades y demandas de servicio desalud. Atención primaria a la salud.

INTRODUÇÃO O presente trabalho tem como objeto de estudo as necessidades em saúde das travestis. Busca-se com esse artigo, descobrir quais são as suas necessidades em saúde e se são atendidas na Atenção Primária à Saúde. A temática foi aprofundada após experiência no cuidado a travestis em uma Unidade Básica de Saúde, onde foi percebido o despreparo e o preconceito por parte dos profissionais, dificultando o acesso e seu atendimento. Recentemente, surgem inúmeras reflexões sobre o tema, e com isso pretende-se, com este artigo, colaborar nas discussões acerca das demandas em saúde das travestis e de políticas públicas adequadas a essa população. A identidade de gênero é definida como um reconhecimento que a pessoa tem de si mesma, dentro do padrão de gênero reconhecido socialmente em feminino ou masculino1. As travestis do gênero feminino se reconhecem com a identidade oposta ao sexo biológico2. As travestis utilizam roupas do gênero com o qual se identificam, podem ou não utilizar hormônios e próteses para induzir modificações corporais, e não têm vontade de se submeterem à cirurgia de redesignação sexual3. Elas subvertem os padrões da sociedade de gênero e sexualidade construídos, pois têm as características tanto do masculino quanto do feminino. Essa característica faz com que essa população sofra diversos preconceitos e torne-se vulnerável. Em nível programático, esse processo, quando ocorre nas unidades de saúde, faz com que as necessidades em saúde das travestis não sejam reconhecidas pelos profissionais da Atenção Primária4.

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O termo necessidade em saúde é definido como um desejo consciente para alcance de determinado objetivo, podendo ser natural (alimentação, moradia, relação sexual, contato social e relativo à preservação da espécie) ou podem ser socialmente determinadas ao incluir a autorrealização e a liberdade do ser. São consideradas insatisfeitas quando um indivíduo não recebe o atendimento necessário para a resolução do problema e quando não há satisfação na atenção prestada pelo profissional5-6. Dessa forma, o seu conceito se integra ao modelo de promoção e proteção da saúde e se relaciona aos princípios de equidade e integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Os sistemas de saúde reconhecem algumas necessidades e criam outras, porém para que sejam aceitas no campo da saúde, precisam ter um alto grau de legitimação, normatização e consenso7. Elas são expressas pela demanda, mas para que seja reconhecida tanto pelos profissionais quanto pelos usuários, depende das suas condições políticas, sociais, culturais e ideológicas8. Muitas vezes o atendimento à necessidade em saúde do usuário não é realizado, pois os profissionais de saúde entendem como necessidade apenas aquelas relacionadas a agravos de saúde já instalados e más condições de vida, o que evidencia que as práticas assistenciais ainda estão centradas no conceito de que saúde é ausência de doença7. Apesar de algumas necessidades serem determinadas e construídas socialmente, elas podem e devem ser aprendidas5. Algumas das necessidades em saúde das travestis percebidas na literatura estão relacionadas ao que elas consideram como cuidar-se, como a utilização de hormônios femininos e a aplicação de silicone industrial. A questão dos hormônios é um tema muito discutido entre as travestis, pois seu uso induz modificações na voz, na pele, nos pelos e ajuda a ter características femininas, como aumento do quadril e dos seios1. Além disso, muitas recorrem ao uso de silicone industrial, que são conseguidos de forma ilegal e injetados em grande quantidade pelas chamadas bombadeiras, principalmente nas coxas e glúteo. Com as modificações corporais, o corpo da travesti se delineia, tornando-se um elemento simbólico na “entrada” de indivíduos no universo travesti9. Além disso, as travestis são mais vulneráveis a diversos outros agravos que são consequência do preconceito, tais como a violência, o abuso de drogas e as infecções sexualmente transmissíveis. Muitas das travestis tornam-se profissionais do sexo devido à discriminação presentes no trabalho formal e nos ambientes familiar e escolar10. Pretende-se, com esta pesquisa, contribuir para o conhecimento das necessidades em saúde das travestis e para o preparo dos profissionais de saúde que prestam o seu atendimento, despertando para a importância de políticas públicas adequadas a essa população.

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O objetivo deste estudo é discutir o atendimento das necessidades em saúde das travestis nos serviços de saúde da Atenção Primária. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo descritiva que estuda determinado fenômeno de forma não mensurável, descrevendo as experiências vividas, em que o pesquisador é participante da descoberta de uma nova teoria11. O primeiro contato com as participantes foi por meio da Organização não Governamental (ONG) de Lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT), que realizou a primeira abordagem para verificar se elas gostariam de participar da pesquisa. Após isso, foi marcada a entrevista pessoalmente com a pesquisadora. Os cenários escolhidos para as entrevistas foram os locais que mais se adequavam à rotina das travestis, tais como: universidade, salão de beleza e sala de atendimento da ONG. Os critérios de inclusão foram ser travesti, maior de 18 anos e moradora em cidades do estado do Rio de Janeiro. A forma de escolha das participantes foi aleatória com base na rede de contatos de uma ONG LGBT e pelo Centro de Referência LGBT. A coleta de dados ocorreu nos meses de abril e maio de 2013, por meio de entrevistas semiestruturadas com cinco travestis. Com base na literatura foram realizadas as seguintes perguntas: O que é saúde para você? O que você acha que precisa para ter saúde? Como você cuida da sua saúde? Você utiliza hormônios femininos? Se sim, como os utiliza? Com que frequência você procura o posto de saúde? O que a faz procurar o Posto de Saúde? Suas necessidades são atendidas quando você procura o Posto de Saúde? Você acha que os profissionais de saúde estão preparados para atender as travestis? Quais as suas sugestões para que haja um atendimento adequado para as travestis? As perguntas e respostas foram gravadas em áudio e cada entrevista durou aproximadamente dez minutos, utilizando-se como critério de encerramento da entrevista a saturação teórica da coleta de dados. Após a coleta de dados, as entrevistas foram transcritas, iniciando uma leitura flutuante. Após sua leitura exaustiva, as falas foram analisadas segundo a técnica de análise de conteúdo a fim de compreender as suas demandas nos serviços de saúde. A análise de conteúdo é um conjunto de técnicas de análise das comunicações, priorizando o rigor do método, para que não se perca na heterogeneidade do objeto12. Após a fala das participantes emergiram três categorias temáticas: o conceito de saúde para as travestis; as mudanças no corpo das travestis; e a percepção do atendimento das necessidades das travestis nas Unidades de Saúde, que foram apresentadas e discutidas em conformidade com a literatura pertinente.

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Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo teve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número CAAE 04857412.8.0000.5243. RESULTADOS E DISCUSSÃO Ao se aprofundar nas falas das cinco travestis participantes do estudo observam-se conteúdos singulares e relevantes para a compreensão da realidade vivida por elas diante do atendimento na saúde. CONCEITO DE SAÚDE PARA TRAVESTIS Analisando as falas das participantes e associando-as com o conceito de saúde, podemos observar que, para as entrevistadas ter saúde, é necessário um conjunto de aspectos associados à prevenção, cuidado e estilo de vida, que estão relacionados ao conceito de promoção da saúde. “Em primeiro lugar segurança né, é se prevenir em tudo, amar a si próprio em primeiro lugar e eu acho que a fé que a gente nunca, jamais pode esquecer que tem Deus.” (Participante 1). “Acima de tudo se cuidar, se preservar, é viver bem, se alimentar bem, dormir bem, tudo isso é necessário para se ter saúde.” ( Participante 2). “Infelizmente o que precisa para ter saúde foi o que eu não tive quando eu era jovem, não é: juízo. Então eu usei muita droga no passado [...] então nunca eu ia ter uma saúde boa. Uma alimentação saudável na hora certa, dormir na hora certa, mas pra mim eu não tive esse tipo de coisa.” (Participante 3). A Promoção da Saúde é um conceito que aumenta a autonomia e o conhecimento da população para melhorar a sua saúde. Para atingir o seu completo bem-estar, o indivíduo deve identificar e satisfazer suas necessidades13. Entretanto, para que aconteça a autonomia e o cuidado de si, o sujeito tem que saber o que considerar como necessidade, o que é muitas vezes falho, pois os problemas de saúde só são considerados necessidades se elas tiverem certo grau de legitimação, de acordo com um padrão socialmente estabelecido7. Desse modo, isto faz com que muitas das necessidades em saúde das travestis não sejam reconhecidas pelos profissionais de saúde.

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Uma participante transferiu a responsabilidade da saúde para o governo: “Mudanças no governo, porque se a gente é o dono da nossa casa e o governo é o dono do [...] ele tem o que fazer e não faz, porque a questão da saúde é muito mais que [...] com essas conferencias ao invés de primeiro arrumar a casa. Não só a questão da saúde, mas a questão da violência também que é muito importante.” (Participante 4). O Estado deve formular e executar políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de agravos e ofereçam condições que assegurem acesso a todos, de forma igualitária, às ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Os municípios devem trabalhar integrados às demais esferas do governo para realizar políticas públicas setoriais e intersetoriais que garantam à população o acesso igualitário e universal a saúde14. Duas participantes citaram diretamente a segurança como questão de saúde. A violência sofrida pelas travestis é verbal, psicológica, física, institucional, tendo como agressores, familiares, vizinhos desconhecidos e até mesmo profissionais de saúde2. As travestis são expostas frequentemente à violência, e o atendimento nas delegacias e serviços de saúde é uma extensão dessa violência, que muitas vezes se expressa como parte constituinte da vida das travestis15. Historicamente as pessoas que não estão dentro dos padrões estipulados pela sociedade são perseguidas. A população LGBT sofre o preconceito que se concretiza pela violência, que é limitadora do exercício dos direitos de todos os cidadãos, ou pela negação do reconhecimento da diversidade sexual que restringe o gênero em uma divisão binária e que excluem as pessoas que vivem de uma forma distinta das normas dominantes16. CONSTRUÇÃO DO CORPO DAS TRAVESTIS Em relação ao uso de hormônios femininos, que é percebido pelas travestis como uma forma de cuidar-se, todas as participantes relataram que já fizeram uso. Isto acaba por gerar demandas de atendimentos, que, amiúde, carecem de um acompanhamento das necessidades das travestis, diante das modificações corporais que ocorrem sem a aquiescência do profissional de saúde. Muitas não fazem acompanhamento médico, pois esses as proíbem de usar, já que a dosagem utilizada por elas é muito superior à indicada na bula do medicamento. “Eu espero que nenhuma travesti faça o que estou fazendo, que é medicação sem uma precaução, sem acompanhamento. O certo seria eu procurar me medicar

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da forma correta, mas muitas não procuram medicar dessa forma, e que não é o certo.” (Participante 1). A mudança nas características físicas é fundamental para as travestis, para que haja a diferenciação do gênero. Há um desejo em metamorfosear o corpo de origem masculina em feminino, ideário de beleza, mesmo tendo os efeitos colaterais e adversos do uso dos recursos e procedimentos diversos. Dessa forma, o uso do hormônio ajuda a afinar os pelos do corpo, a afinar a voz e a modelar o corpo9. “O certo é que a gente tenha acompanhamento médico. O que uma fala pra outra é para tomar sete comprimidos por dia. De manhã, no café da manhã você tipo sente enjoo, você fica tonta, você fica muito mal ao ponto de que muitas param de tomar, muitas têm medo e vão ao médico e o médico, na mesma hora, pede para cortar, outras continuam e outras trocam, para de tomar aquele que tá dando enjoo por outro.” (Participante 1). “Já utilizei, eu tomava dois comprimidos Postafen® que era para o corpo [...] porque a gente cismava que tinha que crescer depressa [...] na cabeça da gente tinha que crescer depressa.” (Participante 3). “Sim, eu utilizo hormônio injetável, tomo três injeções por mês.” (Participante 5). Vários estudos relatam os riscos do uso dos hormônios femininos e associam o uso da posologia indicada na bula com problemas cardiovasculares, como trombose venosa profunda, trombose arterial e hipertensão arterial, sendo que o risco aumenta em dobro no caso de alta dosagem17. A utilização de hormônios e silicone industrial é muito discutida entre as travestis e essa transformação corporal é tida como uma forma de se cuidar18. “No começo a gente fica mais viciada, quando a gente tá passando pelo nosso período de mudança [...] a gente fica mais viciada nessa questão hormonal, toma hormônio direto, tanto via oral quanto injetável, evita de beber, evita de ter orgasmo na relação sexual [...] como a gente costuma dizer quando vai à farmácia comprar, é o antidoto da beleza da travesti.” (Participante 2).

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“Sim, hormônio e silicone. Já utilizei. Hoje em dia, quase não uso mais.” (Participante 4). Há necessidade da regulamentação da atenção a travestis com relação à redução de danos pelo uso excessivo dos hormônios e pela aplicação de silicone industrial, para que as ações interventivas dos profissionais de saúde não sejam consideradas como práticas de lesão corporal19. De modo coadjuvante, compreender o contexto social do travesti, sua subjetividade e suas singulares demandas de atendimento, faz-se necessário para a oferta de um cuidado integral. ATENDIMENTO DAS TRAVESTIS NAS UNIDADES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DE SAÚDE Toda pessoa tem direito a um atendimento humanizado e acolhedor, livre de qualquer discriminação, de modo a garantir a identificação pelo nome, sobrenome civil, e deve existir, em todo documento do usuário, um campo para se registrar o nome social, sendo assegurado o direito do usuário de ser chamado pelo nome de preferência14. Apesar de a lei existir, mesmo com requerimento das travestis, poucas Unidades de Saúde, tanto públicas quanto particulares, os utilizam. Isso pode ser observado nas falas das participantes: “Eu pedi a menina para que colocasse uma observação lá sobre a questão do meu nome social [...] você coloca assim, se possível bem legível, em negrito, em maiúsculo, que é para que me trate pelo meu nome social [...] sentei e aguardei coisa de meia hora, depois qual nome que foi anunciado? O nome de registro chamou a primeira, chamou a segunda, chamou a terceira e do mesmo jeito que eu estava olhando pra televisão, eu permaneci.” (Participante 2). “O médico, ele não tá habituado a chamar pelo nome social. Você vai brigar com um, com dois, com três, mas eles não vão chamar [...]” (Participante 3). A sexualidade humana manifesta-se por padrões culturais produzidos historicamente. Diversos discursos morais e ideológicos sustentam a intolerância frente a comportamentos relacionados à sexualidade e ao gênero que não sejam compatíveis com o padrão heterossexual imposto pela sociedade19.

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Em relação à Atenção Primaria à Saúde, a maioria diz procurar raramente as Unidades Básicas de Saúde, demonstrando que a Atenção Primária não costuma ser a sua porta de entrada. “Graças a Deus eu tenho meu plano. Então, algumas vezes que eu fui ao posto, sim, não eu, mais uma amiga que passou por um pequeno constrangimento [...]” (Participante 1). A escolha pelo serviço privado em detrimento ao uso dos serviços do SUS reflete como uma barreira para as travestis contra a discriminação. O constrangimento já se inicia logo na recepção, quando não se tem um acolhimento adequado por parte dos profissionais4. Uma participante relatou que não retornou à Atenção Básica, pois sua necessidade não foi atendida. “Olha, raramente eu vou, eu já fui lá para eles aplicarem o remédio em mim, mas eles me negaram atendimento porque não acharam adequado. Aí eu tive que aprender a aplicar sozinha.” (Participante 5). Essa falta de preparo dos serviços de saúde faz com que as travestis busquem cuidados alternativos, automedicando-se e buscando outras travestis para auxiliá-las18. “Antes eu optava muito pelo posto de saúde né, mas além de se ter um resultado meio que, um tanto que demorado, que nos deixa um pouco aflita, nos deixa meio que desesperada enquanto a gente não souber o resultado daquele determinado exame. Hoje em dia eu opto por fazê-lo pelo médico particular, entendeu, embora eu tenha que custear isso, eu prefiro optar pelo método particular, porque eu tenho o resultado mais imediato e sofro menos.” (Participante 2). Desde 2009, as Unidades de Saúde podem utilizar como testes de triagem sorológica o teste rápido para detecção de HIV e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), que fica pronto em, no máximo, trinta minutos. Essa metodologia deve estar disponível na Atenção Básica de Saúde e seus profissionais capacitados para sua utilização e orientação. É importante que ele seja oferecido às travestis, quando identificada sua necessidade, como uma alternativa rápida e oportuna para a ampliação do diagnóstico do HIV/IST20.

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As travestis e transexuais vivem em extrema vulnerabilidade social, em que os agravos decorrem das precárias condições para lidar com o sofrimento em relação ao estranhamento dos corpos de nascimento. Nesse sentido, há omissão ou restrição no atendimento em saúde19. Em relação ao preparo dos profissionais de saúde no atendimento às travestis, os discursos das participantes ressaltam certos constrangimentos e desconfortos em determinados atendimentos. “Não. Eu acho que não, até porque, tipo assim, muitas que vão lá, aliás não sabem o estado de saúde delas, e eles podem aplicar medicação e elas não podendo tomar aquilo... eu acho que não. Ela deveria ter um acompanhamento em primeiro lugar, levar pra sala reservada, explicar, pedir pra elas esclarecer sobre o medicamento que elas usam em casa, para que não ocorra algum tipo de reação com um medicamento desses.” (Participante 1). “Bom, de certa forma, não é só por parte dos profissionais de saúde né? Hoje em dia, embora a gente viva no século 21, isso não é coisa de outro mundo, mas, infelizmente, algumas pessoas né, infelizmente, parte da sociedade ainda não está acostumada, vamos dizer adestrada pra isso. Então existem, sim, lugares que a gente chega, que tem que passar por situações de constrangimento.” (Participante2). “Ah, não tão não! Eles podem até dizer numa reunião que tão, mas não tão não. Não, porque eu noto, assim, ainda existe um preconceito muito forte né, com relação aos médicos.” (Participante 3). “Não, não estão mesmo! Não tem profissionais específicos pra isso. Eu acho que eles tinham que ser preparados para isso no curso lá que eles fazem, seja técnico ou superior. Tem que ter uma parte para falar sobre isso.” (Participante 5). Como os profissionais de saúde não têm, em sua formação, a compreensão sobre as travestis e seu universo, é esperado que haja dificuldade no acolhimento dessas4. A falta de preparo profissional e a falta de políticas públicas adequadas para essa população faz com que os profissionais de saúde tratem todos dentro do padrão estabelecido socialmente; por isso, ainda existe forte discriminação quando essa população busca as unidades de saúde21. A visão

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de saúde para as travestis extrapola as questões de saúde relacionadas ao biológico, pois elas têm outras questões específicas e necessitam do olhar ampliado do profissional de saúde18. Destarte, urge a inclusão de temas como orientação sexual e identidade de gênero nos currículos de formação dos profissionais de saúde e atualização por meio de educação permanente. Isto é, há maior necessidade de capacitação para os profissionais de saúde que incluam temas que eles não estão habituados a se informar, mas que fazem parte do cotidiano profissional de cada um19. Em relação às propostas de melhoria no atendimento às necessidades em saúde das travestis na Unidade Básica de Saúde, ao final da entrevista, as participantes apontaram: ter uma profissional travesti, transgênero ou um GLS (gay, lésbica ou simpatizante) fazendo o atendimento das travestis nas Unidades de Saúde; divulgação das leis LGBT, inclusive da inclusão do nome social no prontuário, para que elas sejam tratadas por esses nomes; inclusão de disciplina nos cursos técnicos e superior que fale sobre Atenção a Saúde das Transgêneros. “Eu acho que falta a sociedade se reeducar em relação a isso, entendeu? [...] ninguém quer se preocupar, buscar na internet informação sobre isso, porque não faz parte da vida pessoal de ninguém.” (Participante 2). As políticas para grupos específicos devem ser baseadas e articuladas nas políticas do SUS, fundamentadas na universalidade, integralidade e equidade. O princípio da equidade justifica-se, pois grupos sociais distintos têm necessidades em saúde também distintas, exigindo ações governamentais diferenciadas21. A universalidade só pode ser atendida mediante o entendimento das diferenças sociais, econômicas e morais, os direitos são universais com estratégias diferenciadas, sem exclusão19. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os depoimentos das participantes demonstram uma realidade singular diante das suas demandas em saúde que retrata a forma como as travestis se percebem, transversalizadas por estigmas e preconceitos. Foram identificados, como necessidades em saúde específicas das travestis: acolhimento, logo na sua chegada ao serviço de saúde, com a utilização em todo o momento do seu nome social, evitando a discriminação e o constrangimentos na sala de espera; atendimento especializado por profissional de saúde capacitado; proteção contra a violência desencadeada principalmente pela discriminação; utilização de hormônios femininos para a transformação do corpo com orientação do profissional de saúde; utilização de testes

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rápidos em toda Atenção Básica, para diagnóstico de HIV, Hepatite B/C e Sífilis, com orientação pré e pós-teste. Quanto ao atendimento na Atenção Básica, a maioria não utiliza o serviço; muitas não procuram a Unidade, pois sofreram discriminação ou não tiveram o atendimento adequado. Torna-se vital uma política de atenção em saúde que considere a especificidade do atendimento das necessidades das travestis, visando a adequação da Atenção Primária à Saúde ao seu atendimento. Torna-se importante a inclusão de conteúdos na formação do profissional de saúde que abordem o ensino do cuidado às travestis nas disciplinas dos cursos de saúde, além da capacitação dos profissionais para a humanização e o acolhimento no atendimento das travestis. As limitações deste estudo estão relacionadas à amostragem, devido às dificuldades para se recrutar participantes disponíveis, o que limitou o número de informantes a cinco. No entanto, seus relatos contribuíram para um aprofundamento da realidade vivida por cada travesti nos cenários da saúde. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Juliana de Freitas Amorim e Éneas Rangel Teixeira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Juliana de Freitas Amorim e Éneas Rangel Teixeira. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Juliana de Freitas Amorim e Éneas Rangel Teixeira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Juliana de Freitas Amorim e Éneas Rangel Teixeira. REFERÊNCIAS 1. Kulick D. Travesti: prostituição, sexo, gênero e cultura no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. 2. Silva GWS, Souza EFL, Sena RCF, Moura IBL, Sobreira MVS, Miranda FAN. Situações de violência contra travestis e transexuais em um município do nordeste brasileiro. Rev Gaúcha Enferm [online]. 2016 [citado 2018 jan 11];37(2)e56407. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?pid=S1983-14472016000200404&script=sci_abstract&tlng=pt 3. Azevedo RN, Scorsolene-Comin F, Spizzirri G. Tem que nascer já com aquele dom: vivências de um jovem travesti. Rev Abordagem Gestalt [online]. 2015

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[citado 2018 jan 18];21(2):202-12. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-68672015000200009 4. Sehnem GD, Rodrigues RL, Lipinski JM, Vasquez MED, Schmid A. Assistência em saúde às travestis na atenção primária: do acesso ao atendimento. Rev Enferm UFPE [online]. 2017 [citado 2018 jan 11];11(4):1676-84. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem 5. Hino P, Ciosak SI, Fonseca RMGS, Egry EY. Necessidades em saúde e atenção básica: validação de instrumentos de captação. Rev Esc Enferm USP [online]. 2009 [citado 2018 jan 18];43(spe2)1156-67. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342009000600003&lng=en 6. Osorio RG, Servo LMS, Piola SF. Necessidade de saúde insatisfeita no Brasil: uma investigação sobre a não procura de atendimento. Ciênc Saúde Coletiva [online]. 2011 [citado 2018 jan 18];16(9):3741-54. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232011001000011&lng=en 7. Egry EY, organizadora. Necessidades em saúde na perspectiva da atenção básica: guia para pesquisadores. São Paulo: Dedone; 2008. 8. Figueiredo WS. Masculinidades e cuidado: diversidade e necessidades de saúde dos homens na atenção primária. [tese]. São Paulo (SP): Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 9. Benedetti M. Toda feita: O corpo e o gênero das travestis. Rio de Janeiro: Garamond Universitária; 2005. 10. Edmar HDD, Maria ATB. Mundo-vida travesti: abordagem fenomenológica das travestilidades. Temas Psicol [online]. 2015 [citado 2018 jan 11];23(3)521-33. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php 11. Dyniewicz AM. Metodologia da pesquisa em saúde para iniciantes. 2a ed. Rio de Janeiro: Difusão; 2009. 12. Rocha D, Deusdara B. Análise de Conteúdo e Análise do Discurso: aproximações e afastamentos na (re)construção de uma trajetória. ALEA [online] 2005 [citado 2013 mar 27];7(2):305-22. Disponível em: http://www. scielo.br/pdf/alea/v7n2/a10v7n2.pdf 13. Fleury-Teixeira P, Camargo Vaz FA, Campos FCC, Álvares J, Aguiar RAT, Oliveira VA. Autonomia como categoria central no conceito de promoção de saúde. Ciênc Saúde Coletiva [online]. 2008 [citado 2013 abr 14];13(suppl.2):2115-22. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000900016&lng=en

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14. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da Saúde. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2009 ago 14. Seção 1, p. 80. 15. Souza MHT, Malvasi P, Signorelli MC, Pereira PPG. Violência e sofrimento social no itinerário de travestis de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública. 2015 abr [citado 2018 jan 15];31(4):767-76. Disponível em: https://scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2015000400767 16. Brasil. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Direitos Humanos e Políticas Públicas: o caminho para garantir a cidadania de gays, lésbicas, bissexuais, travestis e transexuais. Texto-Base da Conferência Nacional de Gays, Lésbicas, Bissexuais e Travestis e Transexuais. Brasília; 2008. 17. Brito MB, Nobre F, Vieira CS. Contracepção hormonal e sistema cardiovascular. Arq Bras Cardiol [online]. 2011[citado 2013 abr 10];96(4):e81-9. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0066-782X2011000400021 18. Souza MHT, Signorelli MC, Coviello DM, Pereira PPG. Itinerários terapêuticos de travestis da região central do Rio Grande do Sul, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [online]. 2014 [citado 2018 jan 16];19(7):2277-86. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1413-81232014000702277 19. Lionço T. Atenção Integral à Saúde e diversidade sexual no processo transexualizador do SUS: avanços, impasses e desafios. Physis [online]. 2009 [citado 2012 abr 10];19(1):43-63. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312009000100004 20. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 151, de 14 de outubro de 2009. Cria alternativas para a ampliação do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2009 out 16. Seção 1, p. 40-4. 21. Mello L, Perilo M, Braz CA, Pedrosa C. Políticas de saúde para lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais no Brasil: em busca de universalidade, integralidade e equidade. Sex Salud Soc (Rio J.) [online]. 2011 Dec [citado 2012 abr 10];(9):7-28. Disponível em: www.sexualidadsaludysociedad.org

Recebido: 2.3.2016. Aprovado: 7.2.2018. Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2603

ARTIGO DE REVISÃO

EPIDEMIOLOGIA SOCIAL APLICADA ÀS INTOXICAÇÕES HUMANAS Mayrla de Sousa Coutinhoa Sayonara Maria Lia Fookb Resumo As intoxicações constituem um grave problema de saúde pública, seja pelo largo impacto na saúde individual e coletiva, seja pelo importante custo econômico e social, ou pelos riscos que oferece ao meio ambiente. Este estudo tem por objetivo analisar textos publicados em periódicos científicos acerca das intoxicações humanas, a fim de esclarecer o processo de adoecimento e a adequada tomada de decisão à luz dos pressupostos das teorias de Epidemiologia Social e da Teoria da História Natural da Doença. Trata-se de estudo com abordagem qualitativa que adota o método de revisão integrativa. Os estudos selecionados tratam de categorias de substâncias tóxicas e circunstâncias de envenenamento variadas. São esclarecidos aspectos referentes ao agente, ao ambiente e ao hospedeiro (tríade ecológica) envolvidos em eventos tóxicos. As prevenções primária, secundária e terciária das intoxicações humanas são elaboradas de acordo com características dos períodos pré-patológico e patológico. Concluiu-se que estudos com delineamento capaz de definir padrão, temporalidade e espacialização de agravos são indispensáveis e necessários para a formulação e implantação de políticas e programas preventivos de uso racional de substâncias químicas, orientando as ações em toxicovigilância. Palavras-chave: Envenenamento. Toxicologia. Epidemiologia.

SOCIAL EPIDEMIOLOGY APPLIED TO HUMAN INTOXICATIONS Abstract Intoxication is a serious public health problem, due to the large impact on individual and collective health or to the significant economic and social cost, or risks to the Enfermeira. Mestre em Saúde Pública. Consultora do Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Campina Grande. Campina Grande, Paraíba, Brasil. b Farmacêutica e Bioquímica. Doutora em Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos. Professora do Departamento de Farmácia da Universidade Estadual da Paraíba. Coordenadora do Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Campina Grande. Campina Grande, Paraíba, Brasil. Endereço para correspondência: QNM 34, Conjunto M, lote 19, casa 4, Taguatinga Norte. Taguatinga, Distrito Federal, Brasil. CEP: 72145-413. E-mail: mayrlacoutinhomsp@gmail.com a

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environment. This study aims to analyze texts published in scientific journals about human intoxications, in order to clarify the process of illness and proper decision making in light of the assumptions of theories of Social Epidemiology and Theory of Natural History of Disease. It is a study with a qualitative approach that adopts the integrative review method. Selected studies address categories of toxic substances and varied poisoning circumstances. The aspects related to the agent, the environment and the host (ecological triad) involved in toxic events are clarified. The primary, secondary and tertiary preventions of human intoxications are elaborated according to characteristics of the pre-pathological and pathological periods. In conclusion, studies with a design capable of defining pattern, temporality and spatialization of diseases are indispensable and necessary for the formulation and implementation of policies and preventive programs for the rational use of chemical substances, guiding toxicovigilance actions. Keywords: Poisoning. Toxicology. Epidemiology.

EPIDEMIOLOGÍA SOCIAL APLICADA A LAS INTOXICACIONES HUMANAS Resumen Las intoxicaciones constituyen un grave problema de salud pública, sea por el amplio impacto en la salud individual y colectiva, sea por el importante costo económico y social, o riesgos que ofrece al medio ambiente. Este estudio tiene por objetivo analizar textos publicados en periódicos científicos acerca de las intoxicaciones humanas, a fin de esclarecer el proceso de enfermedad y la adecuada toma de decisión a la luz de los presupuestos de las teorías de Epidemiología Social y Teoría de la Historia Natural de la Enfermedad. Tratase de un estudio con enfoque cualitativo que adopta el método de revisión integrativa. Los estudios seleccionados tratan de categorías de sustancias tóxicas y circunstancias de envenenamiento variadas. Son aclarados aspectos referentes al agente, al ambiente y al hospedador (tríada ecológica) involucrados en eventos tóxicos. Las prevenciones primarias, secundarias y terciarias de las intoxicaciones humanas son elaboradas de acuerdo con características de los períodos pre-patológico y patológico. Concluyóse que estudios con delineamiento capaz de definir padrón, temporalidad y espacialización de agravios son indispensables y necesarios para la formulación e implantación de políticas y programas preventivos de uso racional de sustancias químicas, orientando las acciones en toxicovigilancia. Palabras clave: Envenenamiento. Toxicología. Epidemiología.

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INTRODUÇÃO No campo da epidemiologia social, possuir informações concernentes às tendências de distribuição de casos de doenças e agravos numa população, às características dos indivíduos acometidos e espacialização, implica na possibilidade de associar as condições de vida da população ao processo de adoecimento. Tais informações podem embasar e subsidiar uma melhor tomada de decisão em saúde, bem como a elaboração de políticas públicas eficazes para diferentes níveis de complexidade1. Nesse âmbito, o modelo de multicausalidade do processo saúde-doença assume a importância dos contextos culturais e socioambientais onde a vida humana acontece, concretizando-se de modo mútuo, coevolutivo e dialético2. Reconhecer estas relações implica na possibilidade de agir para promover transformações e prevenir nocividades, contribuindo para melhor condição de saúde e qualidade de vida1. A teoria nomeada de História Natural da Doença (HND) designa um conjunto de processos íntimos e interativos, que compreendem as relações do agente, do susceptível e do meio ambiente (tríade ecológica), afetando o processo global de adoecimento e seu desenvolvimento. A HND inclui desde as forças iniciais que geram o estímulo, dito patológico, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam ao desequilíbrio orgânico, defeito, invalidez, recuperação ou morte3. No leque das doenças e agravos que afetam a saúde humana e têm suas origens no ambiente externo, destacam-se as intoxicações, definidas pela Portaria n. 1.678, de outubro de 2015 como “[...] um conjunto de sinais e sintomas provocados pela exposição à substância química”4:2. Nela, existe uma série de processos envolvidos: desde o contato do agente tóxico com o organismo até o aparecimento dos sintomas clínicos que revelam esta interação4. Nesse cenário, a aplicação dos pressupostos da Epidemiologia Social e da HND emerge como ferramenta para esclarecer a melhor decisão em saúde, respaldando gestores e especialistas durante a formulação de planos de prevenção, promoção e controle das intoxicações enquanto agravo de saúde5. As intoxicações constituem um grave problema de saúde pública, seja pelo largo impacto na saúde individual e coletiva, seja pelo importante custo econômico e social ou pelos riscos que oferece ao meio ambiente6. Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), órgão que divulga relatórios anuais sobre casos de intoxicação notificados no Brasil, no relatório mais recente publicado (2015), apontam que 58.566 mil casos foram registrados, com 716 óbitos. Desse total, 75,9% evoluíram para cura, 1,4% permaneceram com sequelas e 1,22% evoluíram para óbito. O grupo medicamentos é o mais frequentemente notificado, correspondendo a

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40,1% do total, seguido de intoxicação por drogas de abuso (12,0%), excluindo-se os acidentes por animais peçonhentos. Os óbitos são mais relacionados aos agrotóxicos (n=206), cujo coeficiente de letalidade chega a 2,80% em todo território nacional7. Acerca das notificações de intoxicações nos serviços de saúde, estudos apontam que há um importante sub-registro, sugerindo que a real incidência deste agravo pode chegar até três vezes os valores conhecidos8-10. Considerando o cenário acima descrito, busca-se responder aos seguintes questionamentos: “Quais os fatores que colocam as populações em risco de intoxicação?”; “Que características populacionais aumentam a vulnerabilidade às intoxicações?”; e “Quais ações de prevenção, promoção e proteção em saúde são capazes de evitar a ocorrência deste agravo?” Objetivou-se analisar textos publicados em periódicos científicos acerca das intoxicações humanas, a fim de esclarecer o processo de adoecimento e adequada tomada de decisão à luz das teorias de Epidemiologia Social e da Teoria da História Natural da Doença. MATERIAL E MÉTODOS Adotou-se a revisão integrativa11 para o estudo realizado. Esta estratégia metodológica permite a síntese de múltiplos estudos publicados e possibilita conclusões gerais a respeito de uma área de estudo específica, além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos12. Para a seleção dos estudos, a busca incluiu estudos publicados em bases de dados vinculadas à plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além da base de dados internacionais PubMed e Science. Foram usados os descritores: “Envenenamento”, “Toxicologia”, “Epidemiologia”, todos de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), possibilitando o acesso a 577 estudos publicados em periódicos indexados. Adotou-se os filtros de idioma (inglês, espanhol e português), estudos realizados em/com seres humanos, e período de 5 anos (2012-2016), restando 103 estudos. Após a exclusão de duplicatas e observância dos critérios de inclusão (estudos com delineamento epidemiológico do tipo estudos observacionais e abordagem específica de categorias de substâncias tóxicas), restaram 8 publicações nacionais para avaliação. O instrumento usado para coleta de dados em revisão integrativa foi validado e recomendado em estudos existentes13. A análise das informações aconteceu mediante utilização da análise de conteúdo temática14.

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De acordo com os pressupostos metodológicos dessa técnica, o primeiro passo da análise consistiu na leitura flutuante de todos os artigos selecionados, gerando as primeiras impressões acerca de seus conteúdos; em seguida, o conteúdo foi explorado de forma mais detida, identificando-se conjuntos de palavras e expressões com sentido comum, codificando-as em virtude de três eixos norteadores, a saber: quais fatores colocam as populações em risco de intoxicação; características populacionais que aumentam a vulnerabilidade às intoxicações; e, ações de prevenção, promoção e proteção em saúde capazes de evitar a ocorrência de agravos referentes às intoxicações. Feito isso, as categorias foram interpretadas com base na Teoria da História Natural da Doença3. RESULTADOS Os estudos apresentados no Apêndice A contêm dados relativos aos autores, ano de publicação, participantes, variáveis, objetivo, metodologia e principais achados científicos de cada estudo avaliado. Em seguida são apresentadas as categorias propostas após a análise qualitativa desenvolvida. FATORES PREPONDERANTES PARA A INTOXICAÇÃO DA POPULAÇÃO Esta categoria contempla aspectos relativos ao tipo e natureza dos agentes causadores das intoxicações, destacando a participação dos fatores comportamentais, ambientais e sociais nesse processo3. Dentre os estudos localizados, os “Agentes” causadores das intoxicações são de natureza principalmente química, sendo apontados mais frequentemente os fármacos psicotrópicos (tranquilizantes, antidepressivos, barbitúricos, hipnóticos, neurolépticos e anticonvulsivantes), fármacos de venda livre (dipirona, paracetamol, salicilatos, digitálicos) e produtos relacionados a questões ocupacionais (cumarínicos, organofosforados, piretróides e carbamatos)5,9,15. Ainda, fatores comportamentais ou de conduta pessoal estão intimamente relacionados à ocorrência de intoxicação: suicídios, automedicação e abuso de medicamentos, estando frequentemente relacionados ao uso concomitante de outro agente. Destacam-se ainda, os acidentes individuais e/ou ocupacionais, abuso de drogas ilícitas (principalmente entre adolescentes e adultos) e drogas lícitas (consumo de álcool), assim como, erros de administração de medicamentos15-16. Quanto ao componente “Meio Ambiente”, fatores sociais são considerados determinantes na concretização da intoxicação15. O estabelecimento de circunstâncias de contato entre o agente e o hospedeiro (por exemplo, armazenamento inadequado de medicamentos),

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condições habitacionais (local da ocorrência e local de atendimento) e exposições repetidas são indispensáveis na correta assistência prestada à vítima e podem fornecer importantes informações que resultarão em melhor prognóstico17-18. Ao avaliar o componente “Hospedeiro” (sujeito) nos estudos selecionados, diferentes categorias de substâncias químicas apresentam diferentes padrões de intoxicação. CARACTERÍSTICAS POPULACIONAIS DE MAIOR VULNERABILIDADE ÀS INTOXICAÇÕES Agregam-se nessa categoria as principais características do perfil da população mais comumente acometida por intoxicações3. Crianças menores de cinco anos, por possuírem um organismo mais susceptível às variações em farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos e ou domissanitários (categoria de substâncias tóxicas responsáveis por maior número de registros nos sistemas de informação), apresentam-se em maior risco de intoxicação18. Nessa faixa etária, os fatores de exposição são mais facilmente influentes, envolvendo uma complexa interação de fatores relacionados à própria criança (fase oral, curiosidade), à substância tóxica envolvida (medicamentos e domissanitários, embalagens atrativas), ao ambiente (armazenamento inadequado) onde foi concretizado o acidente, ao comportamento da família e ao acesso à assistência de saúde17-19. Tem-se como consenso que, para prevenir esse agravo, faz-se necessário maior domínio das informações acerca de especificidades envolvidas na intoxicação durante a infância10. Mulheres jovens e adultas, comumente donas de casa ou estudantes, mostram um perfil diferenciado quanto à circunstância de exposição, envolvendo mais frequentemente o comportamento suicida, com baixa letalidade e fazendo uso, quase sempre, de medicamentos de venda restrita, como benzodiazepínicos, anticoncepcionais combinados e/ou medicamentos de venda livre, como analgésicos e anti-inflamatórios15,18. Adultos jovens e do sexo masculino, compreendendo as faixas etárias de 20 a 39 anos, estão mais frequentemente envolvidos com acidentes ocupacionais, envolvendo o uso de produtos agrotóxicos. As vias de exposição mais frequentemente envolvidas são: oral, nasal, cutânea e mucosa10,15-16. Em idosos, acontece associação com outras condições clínicas e/ou fragilidade orgânica, com estimativas de que, para cada 10 idosos intoxicados, haverá pelo menos um óbito, ocorrendo frequentemente por erro de administração, uso de superdose de medicamentos e/ou potencialização de ação da substância por interação17.

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Os acidentes ocupacionais são importantes indicadores de segurança dos profissionais, aspecto que recebe destaque nos sistemas de informação vigentes. Os casos de acidentes ocupacionais envolvem frequentemente o sexo masculino, provocados pelo não uso de equipamentos de proteção individual ou erros grosseiros de dosagem e aplicação. Estes casos resultam em maior período de internação e maior proporção de óbitos, chegando ao quantitativo de até um óbito para cada 22 casos notificados17. O suicídio emerge como um importante componente a ser considerado dentro das intoxicações. Autores referem que as vítimas de suicídio recorrem a substâncias que estão facilmente acessíveis, relacionadas principalmente à ocupação da vítima ou disponíveis na residência, com maior letalidade devido à habitual superdose consumida, recorrendo às vias orais e inalatórias16. Autores referem que o padrão de notificação de intoxicações obedece ao chamado Modelo Iceberg, em que, para cada caso de morte confirmado, existem 45 outras lesões que exigem atendimento ambulatorial ou de emergência18. AÇÕES DE PREVENÇÃO, PROMOÇÃO E PROTEÇÃO EM SAÚDE DIRECIONADAS ÀS INTOXICAÇÕES Tal categoria busca esclarecer, à luz dos estudos avaliados, quais as ações de prevenção, promoção e proteção em saúde que podem ser desenvolvidas para a realidade das intoxicações3. Estudos afirmam que é possível promover a prevenção dita Primária, implementada antes da ocorrência do agravo, prevendo a aplicação dos conceitos e estratégias de Promoção de Saúde e Prevenção Específica19-21. Neste caso, a promoção de saúde está vinculada à educação em saúde em âmbito familiar, além da formação direcionada para profissionais cuidadores e educadores, o que é de suma importância20,22. Enquanto prevenção específica foi possível identificar os seguintes fatores: práticas seguras para a dispensação medicamentosa e uso de equipamentos de proteção individual quando necessário; observância de normas para oferta de medicamentos na mídia; campanhas educacionais visando à prevenção de intoxicações, como adoção de embalagem de proteção especial para medicamentos e/ou correta destinação de embalagens de agrotóxicos; e aplicação dos princípios e diretrizes da toxicovigilância e a fiscalização de substâncias fortemente intoxicantes4,9,15. Nesse sentido, aponta-se que os serviços de saúde devem estar prévia e adequadamente preparados com maquinários e tecnologias, substâncias para suporte básico de vida, antídotos e soros, além de profissionais habilitados para assistência21-22.

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Ainda, existem as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, instituídas pela Portaria n. 1.876, de 14 de agosto de 2006, que assume que o suicídio é um agravo evitável e prevê ações de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e prevenção de danos às populações vulneráveis ao suicídio, inclusive com propostas de implementação de linhas de cuidados integrais em todos os níveis de atenção à saúde23-24. No que concerne à Prevenção Secundária, é previsto: diagnóstico precoce e assistência em pronto socorro, com realização de exames toxicológicos de urina, sangue, dosagem de saliva, suor, amostragem de cabelo etc.; notificação à autoridade responsável, através do CIATox local; além de campanhas educacionais direcionadas para públicos específicos, mostrando os primeiros sinais e sintomas da intoxicação e os benefícios de um diagnóstico precoce3,5. Durante a prevenção Terciária, os estudos mostram que há preocupação em promover a reinserção social e garantir a oferta de suporte especializado, principalmente no caso de uso de intoxicantes de modo intencional e/ou recreacional, além de identificação de vício, condições de abortamento e suicídio15-17,19. DISCUSSÃO A relação entre o homem e os produtos químicos está presente desde os primórdios das civilizações, e propiciou o surgimento da ciência chamada Toxicologia, com o objetivo de reconhecer, identificar e estudar os agentes tóxicos, o processo de intoxicação e seus mecanismos20-21. Após a revisão integrativa foi possível obter informações importantes sobre aspectos referentes ao agente, ao ambiente e aos susceptíveis às intoxicações. Diante desse panorama, destaca-se o que é dito na Teoria da Epidemiologia Social, em que a associação dos fatores, sejam sociais e/ou ambientais, é sinérgica, ou seja, dois fatores de risco que existem, de modo concomitante, aumentam o risco de doença mais do que faria a sua simples soma1. Salienta-se que a vítima de intoxicação necessita de cuidados emergenciais e especializados para um melhor prognóstico24-26 e que, o profissional de saúde, responsável pelo socorro das vítimas, que direta ou indiretamente encontra-se envolto na assistência ao paciente intoxicado, deve deter conhecimentos, não apenas sobre as consequências clínicas da exposição, mas também da legislação específica relacionada a este tipo de agravo25. No contexto da assistência à saúde pública, as intoxicações representam um importante custo para o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, justificando-se os gastos

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pelos longos períodos de internação, procedimentos complexos, atendimento especializado e necessidade de garantia da oferta de insumos (medicação e apoio diagnóstico)15. Tais serviços são resguardados na Resolução GM n. 1.678, de 2015, já percebida como marco regulatório concernente à toxicovigilância, pois institui os Centros de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) como estabelecimentos de saúde integrantes da Linha de Cuidado ao Trauma, da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no âmbito do SUS4. Para suporte de vida do paciente intoxicado é previsto anamnese, estabiliza-se a saúde do paciente e busca-se o reconhecimento de síndromes tóxicas que direcionaram o tratamento26. Os recursos disponíveis para o tratamento incluem o uso de antídotos formadores de complexos inativos, aceleradores da metabolização, substratos competitivos, diurese forçada e técnicas dialíticas16,18-19,27. O acesso aos antídotos para intoxicações é um cenário que preocupa o tratamento clínico a ser ofertado ao indivíduo intoxicado no Brasil, uma vez que, dos 41 medicamentos mínimos necessários para este tipo de atendimento, apenas 16 estão disponíveis no país com autorização para comercialização concedida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e disponíveis em formas farmacêuticas ou em apresentações adequadas para o tratamento28. Quando não existe um antídoto específico e o tratamento é focado em resposta a sinais e sintomas manifestados, as medidas de descontaminação como lavagem gástrica na primeira hora e a utilização de carvão ativado, podem ser úteis nas fases iniciais29. Em casos de maior gravidade, o suporte de ventilação mecânica e drogas inotrópicas são indispensáveis. Monitorização contínua com base em parâmetros como glicemia, eletrocardiograma, funções específicas e oximetria, ao longo de 24 horas, são indicados em pacientes com sintomas moderados quando uma unidade de cuidados intensivos não está disponível20,27. Ressalta-se que, por ser considerado um agravo evitável, a adoção de medidas preventivas torna-se crucial para a diminuição dos casos de intoxicação27. Além disto, reitera-se o papel de gestão da saúde, com a formulação e a implementação de leis voltadas às questões de segurança e maior fiscalização das substâncias potencialmente tóxicas, capacitação dos profissionais, visando à melhoria no atendimento emergencial à vítima e, a realização de campanhas educativas sobre a prevenção de acidentes20-29. O arcabouço legal disponível no Brasil para regulação de venda, transporte, armazenamento e descarte de produtos como medicamentos, agrotóxicos e outros potencialmente tóxicos está entre os que possuem maior qualidade técnica no mundo. Todavia, falhas na sua concretização, fiscalização de venda e uso contribuem para o facilitado acesso e coloca a população em situações de risco para exposição e possível intoxicação.

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Como exemplo, cita-se a Política Nacional de Medicamentos, que exige o uso de medicamentos de modo racional, o que inclui a obrigatória prescrição por profissional de saúde devidamente habilitado, fato frequentemente negligenciado no cenário atual30. Outro exemplo é a Lei n. 7.802, de 1989, que dispõe sobre a pesquisa, a produção, a comercialização, o destino final dos resíduos e embalagens, a inspeção e a fiscalização de agrotóxicos. Quando avaliada quanto à sua concretização no mercado, mostra falhas, especialmente referentes à esfera de fiscalização de venda e uso: existe frequentemente a dispensação de produtos sem receituário agronômico; receituários assinados por um pequeno grupo de profissionais contratados por lojas de materiais agropecuários; quando o receituário existe, não há a adequada avaliação da praga em que será usado o agrotóxico; facilitado acesso aos agrotóxicos devido às vendas não registradas e ilegais em feiras e mercados populares etc.24. O Brasil ainda é carente da concretização das políticas públicas e privadas. Os aspectos inerentes à segurança química das populações estão diretamente associados ao controle de substâncias tóxicas, e têm impacto direto nos serviços de socorro aos intoxicados31. CONSIDERAÇÕES FINAIS A determinação das necessidades de saúde de uma população em um território específico, a exemplo de regionalizações e municípios, orienta a gestão de recursos destinados ao planejamento e implantação de ações de prevenção na localidade. Assim, estudos com delineamento capaz de definir padrão, temporalidade e espacialização de agravos são indispensáveis e necessários para a formulação e implantação de políticas e programas preventivos de uso racional de substâncias químicas, orientando as ações em toxicovigilância. Os sistemas de informações que trabalham com dados referentes às intoxicações são variados, a exemplo do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox), do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema Brasileiro de Registro de Intoxicações dos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (DATATOX), mantido pela Associação Brasileira de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (ABRACIT). Tais sistemas não são articulados entre si, tendo seu tempo de notificação atrasado em anos, o que não condiz com a realidade atual e, portanto, possuem baixa capacidade de avaliar o perfil de morbidade desse agravo, a magnitude do problema no território nacional e guiar a formulação de medidas de prevenção eficazes. Mediante o exposto, pode-se concluir que as intoxicações humanas registram alta taxa de incidência no Brasil, mesmo considerando a subnotificação de casos. Estes agravos estão relacionados a diversas agentes e causas, porém destaca-se: exposição a medicamentos; suicídio

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e acidentes de trabalho por agrotóxicos; e associação das condições clínicas a fragilidade do organismo, respectivamente. Nesse contexto, conclui-se que a intervenção eficiente dos profissionais de saúde é fundamental para a recuperação da vítima de intoxicação, uma vez que o tratamento a ser implementado depende da necessidade avaliada inicialmente. Entretanto, salienta-se que, a prevenção é a melhor maneira de controle deste agravo e pode ser realizada em diferentes níveis, que, de acordo com a Teoria da História Natural da Doença, compreendem desde a promoção e prevenção da doença, até a reabilitação da vítima. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Mayrla de Sousa Coutinho. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Mayrla de Sousa Coutinho e Sayonara Maria Lia Fook. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Mayrla de Sousa Coutinho e Sayonara Maria Lia Fook. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Mayrla de Sousa Coutinho e Sayonara Maria Lia Fook. REFERÊNCIAS 1. Barata RB. Epidemiologia social. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(1):7-17. 2. Augusto LGS. Saúde e vigilância ambiental: um tema em construção. Epidemiol Serv Saúde. 2003 dez;12(4):177-87. 3. Levell H, Clark EG. Medicina preventiva. São Paulo: McGraw-Hill; 1976. 4. Silva CCS, Souza KS, Marques MFL. Intoxicações exógenas: perfil dos casos que necessitaram de Assistência Intensiva em 2007. Rev Bras Ciênc Saúde 2011;15(1):65-8. 5. Tanaka OU, Tamaki EM. The role of evaluation in decision-making in the management of health services. Ciênc Saúde Coletiva. 2012;17(4):821-8. 6. Souza TT, Godoy RR, Rotta I, Pontarolo R, Fernandez-Llimos F, Correr CJ. Morbidade e mortalidade relacionadas a medicamentos no Brasil: revisão sistemática de estudos observacionais. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2014;35(4):519-32. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação. Doenças e agravos. Brasília; 2017.

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Revista Baiana de Saúde Pública

8. Meredith TJ. Epidemiology of poisoning. Pharmac Ther. 1993;59(1):251-6. 9. Teles AS, Oliveira RFA, Coelho TCB, Ribeiro GV, Mendes WML, Santos PNP. Papel dos medicamentos nas intoxicações causadas por agentes químicos em município da Bahia, no período de 2007 a 2010. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2013;34(2):281-8. 10. Germano LC, Alonzo HGA. Intoxicações e reações adversas a medicamentos: perfil local de subnotificação aos sistemas de informação em saúde. Rev Eletrônica Farm. 2015;12(4). 11. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein. 2010;8(1):102-6. 12. Mendes KDS, Silveira RCCP, Calvão CM. Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64. 13. Ursi ES. Prevenção de lesões de pele no perioperatório: revisão integrativa da literatura [dissertação]. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; 2005. 14. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011. 15. Moreira CS, Barbosa NR, Vieira RCPA, Carvalho MR, Maragon PB, Santos PLC. Análise retrospectiva das intoxicações admitidas no hospital universitário da UFJF no período 2000-2004. Ciênc Saúde Coletiva. 2010;15(3):879-88. 16. Bernades SS, Turini CA, Matsuo T. Perfil das tentativas de suicídio por sobredose intencional de medicamentos atendidos por um Centro de Controle de Intoxicações do Paraná. Cad Saúde Pública. 2010;26(7):1366-72. 17. Reis LM, Martins BF, Gavioli A, Mathias TAF, Oliveira MLF. Saúde do homem: internações hospitalares por intoxicação registradas em um centro de assistência toxicológica. Esc Anna Nery. 2013;17(3):505-11. 18. Tavares EO, Ballani TSL, Buriola AA, Oliveira MLF, Santos JAT. Fatores associados à intoxicação infantil. Esc Anna Nery. 2013;17(1):31-7. 19. Ramos CLJ, Barros HMT, Stein AT, Costa JSD. Fatores de risco que contribuem para o envenenamento pediátrico. J Pediatr. 2010;86(5):435-40. 20. Bertasso-Borges MS, Rigetto JG, Furini AAC, Gonçalves RR. Eventos toxicológicos relacionados a medicamentos registrados no CEATOX de São José do Rio Preto, no ano de 2008. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2010;36(5):45-56. 21. Roquayrol MZ, Almeida Filho N. Epidemiologia & Saúde. 6a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2003.

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22. Silva CCP, Zannin M, Rodrigues DS, Santos CR, Correa IA, Haddad JV. Clinical and epidemiological study of 27 poisonings caused by ingesting puffer fish (Tetrodontidae) in the states of Santa Catarina and Bahia, Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2010;52(1):51-56. 23. Nock MK. Suicide and suicidal behavior. Epidemiol Rev. 2008;30(Suppl):133-54. 24. Gondim APS, Nogueira RR, Lima JGB, Lima RAC, Albuquerque PLMM, Veras MSB, et al. Tentativas de suicídio por exposição a agentes tóxicos registradas em um Centro de Informação e Assistência Toxicológica em Fortaleza, Ceará, 2013. Epidemiol Serv Saúde. 2017;26(1):109-19. 25. Ferreira MLPC. Aerial spraying of pesticides in Brazil: current scenario and challenges. Rev Direito Sanit. 2015;15(3):18-45. 26. Nóbrega HOS, Costa AMP, Mariz SR, Fook SML. Drug intoxication: a systematic review approaching toxic syndromes. Rev Saúde Ciência [on line]. 2015 [citado 2017 fev 10];4(2):109-19. Disponível em: http://www.ufcg.edu. br/revistasaudeeciencia/index.php/RSC-UFCG/article/view/264/176 27. Ruppenthal JE. Toxicologia. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; Rede e-Tec Brasil; 2013. 28. Galvão TF, Bucaretchi F, De Capitani EM, Pereira MG, Silva MT. Antídotos e medicamentos utilizados para tratar intoxicações no Brasil: necessidades, disponibilidade e oportunidades. Cad Saúde Pública. 2013;29(Suppl 1):s167-s77. 29. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. 2a ed. Brasília; 2016. 30. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Medicamentos 2001. Brasília; 2001. 31. World Health Organization. Guidelines on Public Health. Pesticide Management Policy. Pesticide Evaluation Scheme. Department of Control of Neglected Tropical Diseases. Geneva; 2010.

Recebido: 31.3.2017. Aprovado: 26.12.2017. Publicado: 6.7.2018.

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Teles AS, Oliveira RFA, Coelho TCB, Ribeiro GV, Mendes WML, Santos PN (9)

2013

2010

Perfil das tentativas Bernardes SS, Turini CA, Matsuo de suicídio por sobredose intencional T(16) de medicamentos16 atendidos por um Centro de Controle de Intoxicações do Paraná

Papel dos medicamentos nas intoxicações causadas por agentes químicos em município da Bahia, no período de 2007 a 2010.

2010

Análise retrospectiva das intoxicações admitidas no hospital universitário da UFJF no período 2000-2004

Moreira CS, Barbosa NR, Vieira RCPA, Carvalho MR, Maragon PB, Santos PLC15

Ano

Título do artigo

Autores

científicos de cada estudo avaliado

Caracterizar os dados sobre intoxicações registrados/ atendidos no Hospital Universitário da UFJF, entre 2000 e 2004, a fim de direcionar a implantação de um Serviço de Informação Tóxico-Farmacológico na Farmácia do centro de saúde.

Objetivo do Estudo

Feira de Santana (BA)

Descrever perfil e evolução das intoxicações no município de Feira de Santana, Bahia, registrados entre 2007 a 2010, e analisar a morbimortalidade cauda por medicamentos.

Londrina (PR) Analisar as Tentativas de suicídio por sobredose intencional de medicamentos.

Juiz de Fora (MG)

Procedência

631

206

50

n*

Circunstância: Acidente, Tentativa de Suicídio, Uso terapêutico, Outros. Agente: Medicamento, Agrotóxicos, Alimento e bebida, Drogas de Abuso, Produto Químico, Produto Veterinário, Metal, Domissanitários, Planta Tóxica, Outros.

Circunstância: Tentativa de Suicídio. Agente: Medicamentos.

Circunstância: Tentativa de Suicídio. Agente: Medicamentos, Drogas de Abuso, Agrotóxicos, Alimentos e Bebidas, Acidentes com Animais Peçonhentos.

Parâmetro de Categorização

Estudo Transversal, descritivo e retrospectivo.

Estudo Transversal, descritivo e retrospectivo.

Estudo Transversal, descritivo, baseado em prontuário.

Metodologia

(continua)

Prioriza ações educativas, preventivas e intersetoriais que assegurem o uso correto de medicamentos, bem como investir na sensibilização continuada dos profissionais da Atenção Básica para melhorar a notificação deste importante agravo.

Campanhas de conscientização para o uso racional de medicamentos, juntamente com programas sociais de atendimento ao paciente suicida, poderiam contribuir na diminuição da frequência desses casos.

Evidenciou a importância de atividades educativas dirigidas às comunidades e relevância dos CIAT para prevenir e reduzir as intoxicações e o uso irracional de fármacos.

Principais Achados

APÊNDICE A – Dados relativos aos autores, ano de publicação, participantes, variáveis, objetivo, metodologia e principais achados

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788 Ano 2013

2013

2010

Título do artigo

Saúde do homem: internações hospitalares por intoxicação registradas em um centro de assistência toxicológica

Fatores associados à intoxicação infantil

Reis LM, Martins BF, Gavioli A, Mathias TAF, Oliveira MLF17

Tavares EO, Ballani TSL, Buriola AA, Oliveira MLF, Santos JAT18

Fatores de risco que Ramos CLJ, Barros HMT, Stein contribuem para o envenenamento AT, Costa JSD19. pediátrico

Autores

científicos de cada estudo avaliado

Porto Alegre (RS)

Ribeirão Preto (SP) e Maringá (PR)

Maringá (PR)

Procedência

Investigar se a falta de conhecimento de cuidadores de crianças menores de 5 anos, residentes em Porto Alegre, acerca de intoxicação por agentes tóxicos nos domicílios é fator de risco para o envenenamento acidental na infância.

Caracterizar as intoxicações infantis e analisar os fatores associados à intoxicação a partir de registros de um CIAT sediado em um hospital universitário

Caracterizar as internações com diagnóstico de intoxicação registradas em um centro do Paraná, visando contribuir com o conhecimento sobre a saúde do homem.

Objetivo do Estudo

Parâmetro de Categorização

25

321

Faixa Etária: Crianças de 0 a 5 anos. Agente: Medicamentos, Produtos Químicos Industriais, Domissanitários, Agrotóxicos, Outros.

Faixa Etária: Crianças de 0 a 14 anos. Agente: Medicamentos, Produtos Químicos Industriais, Domissanitários, Agrotóxicos, Outros.

2448 Gênero: Masculino. Agente: Medicamentos, Drogas de Abuso, Agrotóxicos, Acidentes com Animais Peçonhentos, Outros.

n*

Estudo CasoControle.

Estudo Transversal, descritivo, baseado em prontuário.

Estudo Transversal, descritivo e retrospectivo.

Metodologia

Os riscos atribuíveis indicaram que a eliminação de fatores como distração ou armazenamento de agentes tóxicos nos domicílios abaixo de 150 cm de altura, acarretaria a prevenção de 13 e 19% de eventos tóxicos na infância, respectivamente.

Considera a intoxicação infantil um agravo evitável. Enfatiza a prevenção, com orientações sobre acondicionamento de agentes tóxicos, vigilância das famílias com conscientização dos riscos do ambiente doméstico e extinção das “farmácias caseiras”.

Assume maior gravidade nas intoxicações em homens em todas as faixas etárias. Contribuirá estabelecer estratégias visando a assistência integral á saúde do homem

Principais Achados

(continuação)

APÊNDICE A – Dados relativos aos autores, ano de publicação, participantes, variáveis, objetivo, metodologia e principais achados


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Clinical and epidemiological study of 27 poisonings caused by ingesting puffer fish (Tetrodontidae) in the states of Santa Catarina and Bahia

Silva CCP, Zannin M, Rodrigues DS, Santos C R, Correa IA, Haddad JV22.

* População.

Fonte: Elaboração própria.

2010

Eventos toxicológicos relacionados a medicamentos registrados no CEATOX de São José do Rio Preto, no ano de 2008

Bertasso-Borges MS, Rigetto JG, Furini AAC, Gonçalves RR20.

2010

Ano

Título do artigo

Autores

científicos de cada estudo avaliado

Objetivo do Estudo

Florianópolis (SC) e Salvador (BA)

Relatar 27 envenenamentos por ingestão da carne de Tetrodontidae atendidos nos Centros de Toxicologia de Santa Catarina e da Bahia de 1984 a 2009.

São José do Caracterizar as intoxicações Rio Preto (SP) agudas por medicamentos notificadas pelo CEATOX de São José do Rio Preto, no ano de 2008

Procedência

27

502

n* Estudo Transversal, descritivo e retrospectivo.

Metodologia

Variáveis: Série de casos. Manifestações Clínicas e Evolução dos Casos. Agente: Acidente com animal venenoso (Tetrodontidae).

Circunstância: Tentativa de Suicídio, Acidente Individual, Uso Terapêutico, Erro de Administração, Outros. Agente: Medicamentos.

Parâmetro de Categorização

O diagnóstico precoce da intoxicação é fundamental, bem como medidas de socorro e suporte básico de vida.

Descreve uma associação significativa entre tentativa de suicídio e sexo feminino, assim como acidente individual e sexo masculino, sendo a via oral a via de maior exposição, e os benzodiazepínicos as drogas mais comumente utilizadas.

Principais Achados

(conclusão)

APÊNDICE A – Dados relativos aos autores, ano de publicação, participantes, variáveis, objetivo, metodologia e principais achados

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2504

COMUNICAÇÃO

AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DAS VARIÁVEIS DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL NO RECIFE Cristine Vieira do Bonfima Aline Luzia Sampaio Guimarãesb Conceição Maria de Oliveirac Resumo As fichas de investigação da vigilância do óbito infantil possuem informações necessárias para identificar mortes evitáveis e para a proposição de medidas de intervenção para reorganização da assistência à saúde materno-infantil. O objetivo foi avaliar a completitude da ficha de investigação do óbito infantil. Estudo descritivo, baseado na análise das fichas da vigilância do óbito infantil entre 2011 e 2014, de residentes no Recife, Pernambuco. Para cada variável, calculou-se o grau de preenchimento, que foi classificado como: excelente (menos de 5% de preenchimento incompleto); bom (5 a 9,9%); regular (10 a 19,9%); ruim (20 a 50%); e muito ruim (mais de 50%). Foram registrados 1.123 óbitos infantis, 832 (74,1%) eram elegíveis para investigação, 807 (71,9%) foram discutidos e 752 (67,0%) tiveram as fichas localizadas e disponibilizadas. Os resultados mostraram que houve redução na proporção de óbitos investigados (-0,9%) e discutidos (-6,4%) e aumento na proporção de fichas localizadas (3,9%). O bloco de identificação teve a melhor proporção de preenchimento médio (98,6%; DP=2,5%) e o de características da família registrou a menor proporção (65,2%; DP=2,1%). Dez variáveis foram consideradas excelentes em todos os anos analisados. As variáveis Recomendações e medidas de prevenção e evidências de evitabilidade tiveram acréscimo de 71,0% e 43,5%, respectivamente. Concluiu-se que a incompletude verificada no preenchimento dos blocos e suas variáveis pode prejudicar, quando for necessário utilizar essas informações para o monitoramento da saúde materna e infantil. Sanitarista. Doutora em Saúde Pública. Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco. Pesquisadora da Diretoria de Pesquisas Sociais da Fundação Joaquim Nabuco. Recife, Pernambuco, Brasil. b Enfermeira. Residente no programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva da Secretaria de Saúde do Recife. Recife, Pernambuco, Brasil. c Bacharel em Ciências Biológicas. Doutora em Saúde Pública. Sanitarista da Secretaria de Saúde do Recife. Docente do Centro Universitário Maurício de Nassau. Recife, Pernambuco, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Dois Irmãos, 92, Edifício Anexo Anízio Teixeira, Apipucos. Recife, Pernambuco, Brasil. CEP: 52071-440. E-mail: cristine.bonfim@uol.com.br a

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Palavras-chave: Mortalidade infantil. Vigilância Epidemiológica. Estatísticas vitais. Sistema de informação em saúde.

EVALUATION OF THE COMPLETION OF THE SURVEILLANCE OF INFANT DEATH’S INVESTIGATION RECORD VARIABLES IN RECIFE Abstract The investigation records of infant death surveillance have necessary information to identify preventable deaths and to propose intervention measures to reorganize maternal and child health care. The objective of this study was to evaluate the completion of the infant death’s investigation records. Descriptive study, based on the analysis of the records of infant death surveillance between 2011 and 2014, less than one year old (excluding congenital malformations), living in Recife, Pernambuco. For each variable, the degree of filling was calculated, which was classified as: excellent (less than 5% of incomplete filling); good (5 to 9.9%); regular (10 to 19.9%); bad (20 to 50%); and very bad (over 50%). There were 1,123 infant deaths registered, from which 832 (74.1%) were eligible for research, 807 (71.9%) were discussed and 752 (67.0%) had the records located and made available. Results show there was a reduction in the proportion of deaths investigated (-0.9%) and discussed (-6.4%) and an increase in the proportion of located records (3.9%). The identification section had the best average filling rate (98.6%, DP = 2.5%) and the one of family characteristics had the lowest proportion (65.2%, DP = 2.1%). Ten variables were considered excellent in the years analyzed. The variables Recommendations and preventive measures and evidences of avoidability increased by 71.0% and 43.5%, respectively. It was possible to conclude that the incompleteness verified in the filling of the sections and their variables may cause prejudice when it is necessary to use these informations for the monitoring of maternal and child health. Keywords: Infant Mortality. Epidemiology. Vital Statistics. Health Information Systems.

EVALUACIÓN DEL RELLENO DE LAS VARIABLES DE LA FICHA DE INVESTIGACIÓN DE VIGILANCIA DEL ÓBITO INFANTIL EN RECIFE Resumen Las fichas de investigación de la vigilancia del óbito infantil reúnen informaciones necesarias para identificar muertes evitables y para el planeamiento de medidas de intervención

v. 41, n. 3, p. 790-803 jul./set. 2017

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para reorganizar la atención a la salud materno-infantil. El objetivo fue evaluar el relleno de la ficha de investigación del óbito infantil. Estudio descriptivo, basado en el análisis de las fichas de vigilancia del óbito infantil entre 2011 y 2014, con menos de un año (excluyendo las malformaciones congénitas), residentes en Recife, Pernambuco. Para cada variable, fue calculado el grado de relleno, que se clasificó como: excelente (menos del 5% del relleno incompleto); bueno (5 al 9,9%); regular (10 al 19,9%); malo (20 al 50%); y muy malo (más del 50%). Fueron registrados 1.123 óbitos infantiles, 832 (74,1%) eran elegibles para investigación, 807 (71,9%) fueron discutidos y 752 (67,0%) tuvieron sus fichas localizadas y puestas a disposición. Los resultados mostraron que hubo reducción en la proporción de óbitos investigados (-0,9%) y discutidos (-6,4%) e incremento en la proporción de fichas localizadas (3,9%). El bloque de identificación tuvo la mejor proporción de relleno medio (98,6%; DP = 2,5%) y el de características de familia registró la menor proporción (65,2%; DP=2,1%). Diez variables fueron consideradas excelentes en todos los años analizados. Las variables Recomendaciones y medidas de prevención y evidencias de evitabilidad tuvieron un incremento del 71,0% y 43,5% respectivamente. Concluyóse que la incompletitud verificada en el relleno de los bloques y sus variables puede perjudicar cuando sea necesario utilizar esas informaciones para el seguimiento de la salud materna e infantil. Palabras clave: Mortalidad Infantil. Vigilancia Epidemiológica. Estadísticas Vitales. Sistemas de Información em Salud.

INTRODUÇÃO A mortalidade infantil é um dos principais indicadores de saúde e bem-estar de uma determinada população, pois, em conjunto com outros fatores, reflete a qualidade de vida e o desenvolvimento socioeconômico de um país1-2. No Brasil, observou-se uma redução no coeficiente de mortalidade infantil que passou de 51 em 1990, para 15 por 1000 nascidos vivos em 2015. Porém, ainda persistem as desigualdades regionais3. A investigação de óbito tem como finalidade principal a qualificação da informação e sua vigilância4. Quando aplicada ao óbito infantil, objetiva definir as causas reais da morte, identificar os entraves nos serviços de saúde materno e infantil que contribuíram para o caso e a prevenção de novas ocorrências potencialmente evitáveis5-6. O Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, lançado pelo Ministério da Saúde (MS), propõe a vigilância do óbito infantil (VOI) no país7. No entanto, somente no ano de 2010, por meio da Portaria n. 72, foi instituída a obrigatoriedade dessa

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Revista Baiana de Saúde Pública

estratégia nos serviços de saúde que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) em todo o território nacional8. À VOI compete a investigação das mortes, cujo percurso assistencial é avaliado da gestação ao óbito. Para tanto, são feitas consultas aos prontuários e às entrevistas com a família9-10. O instrumento de investigação do óbito infantil reúne informações da gestante e da criança, de acesso e assistência ao pré-natal, parto e puerpério, além de socioeconômicas11-12. Existe um modelo padrão para investigação domiciliar, ambulatorial, hospitalar e nos serviços de necropsia liberado pelo MS, contudo, Estados e Municípios podem adotar seus próprios instrumentos. Nessa condição, deve conter um conjunto obrigatório de variáveis que são supervisionadas pelo Ministério8. A investigação dos óbitos infantis mantém visível a situação dessas mortes e permite avaliação das circunstâncias que colaboraram para sua ocorrência13-14. Além disso, detecta fatores que não são identificáveis somente com a análise das estatísticas vitais e contribui com a adoção de medidas para redução dos óbitos evitáveis15. Acrescenta-se, ainda, que a investigação auxilia no aprimoramento dos sistemas de informação em saúde, melhorando a definição da causa básica e a completitude das variáveis16. Acrescenta-se que poucas são as pesquisas que possibilitam conhecer a efetividade desse instrumento12. Por isso, considera-se a relevância das informações contidas nele para a identificação das mortes evitáveis e a proposição de medidas de intervenção para a reorganização da assistência. Este estudo teve como objetivo avaliar a completitude da ficha de investigação do óbito infantil. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal que foi constituído pela análise das fichas de investigação dos óbitos de menores de um ano (excluídos os casos de malformações congênitas, cuja investigação é facultativa em razão do menor potencial de evitabilidade), residentes no Recife, Pernambuco (PE), ocorridos entre os anos de 2011 (primeiro ano após o estabelecimento da obrigatoriedade da investigação pelo MS) e 2014 (último ano com dados disponíveis). Na cidade do Recife, a VOI consiste na identificação dos óbitos infantis; investigação epidemiológica; discussão dos óbitos; encaminhamento das recomendações e medidas de prevenção; além da correção das estatísticas vitais. As investigações envolvem diversos profissionais: a hospitalar é feita pelos Núcleos de Epidemiologia Hospitalar, a ambulatorial e domiciliar, pela equipe da atenção primária e, nos serviços de necropsia, pelos trabalhadores do nível central.

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O município dispõe de ficha confidencial própria, contendo as variáveis preconizadas pelo MS, divididas em oito blocos: dados da notificação e investigação; identificação da criança e da mãe; pré-natal; parto e nascimento; puericultura; características da família; ocorrência do óbito e conclusões; recomendações e medidas de prevenção17. Foram selecionadas e analisadas 30 variáveis da referida ficha, com base na sugestão de especialistas que consideraram a relevância da variável para a assistência materno e infantil, conclusão do caso e evitabilidade. Um estudo anterior reuniu 25 especialistas nas áreas de saúde materno e infantil e vigilância de óbito, atuantes no SUS. Pela técnica de consenso, elencaram as principais variáveis de acordo com a capacidade de reconstruir a história de cada óbito, identificando o nível do sistema e a ação na cadeia de cuidados em que as possíveis falhas ocorreram; e de possibilitar a compreensão dos eventos que contribuíram para a ocorrência do óbito e a geração de recomendações a sua evitabilidade17. Para cada variável, calculou-se a completitude, que foi classificada como: excelente (menos de 5% de preenchimento incompleto); boa (5 a 9,9%); regular (10 a 19,9%); ruim (20 a 50%) e muito ruim (mais de 50%)17. Além disso, foram usadas medidas de tendência central (média e mediana), dispersão (desvio padrão) e posicionamento (quartis). O teste do Qui Quadrado (χ2) de Pearson foi utilizado para verificar a existência de diferenças significativas entre as proporções de preenchimento das variáveis comuns ao banco de dados, no período de 2011 a 2014. Foi adotado o nível de significância de 5%. As análises foram realizadas com auxílio do programa R, versão 3.2.2 for Windows®. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – Fiocruz (CAEE nº 07336313.6.0000.5190) e obteve a anuência da Secretaria de Saúde do Recife. RESULTADOS No período estudado, foram registrados 1.123 óbitos infantis, destes 832 (74,1%) eram elegíveis para investigação, 831 (74,0%) foram investigados, 807 (71,9%) discutidos e 752 (67,0%) tiveram as fichas localizadas e disponibilizadas para a pesquisa. Observou-se uma média de 207,8 (DP=3,5) óbitos investigados e 201,8 (DP=7,2) discutidos. Houve redução na proporção de óbitos investigados (-0,9%) e discutidos (-6,4%), e aumento na proporção de fichas localizadas (3,9%).

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Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 1 – Distribuição dos óbitos infantis investigados e discutidos pela vigilância do óbito. Recife, Pernambuco, Brasil – 2011-2014 2011

População de estudo

2012

2013

2014

Δ%

n

%

n

%

n

%

n

%

Óbitos infantis

280

100,0

275

100,0

288

100,0

280

100,0

-

Elegíveis para investigação

207

73,9

212

77,1

209

72,7

204

72,9

-1,4

Investigados

206

73,6

212

77,1

209

72,7

204

72,9

-0,9

Discutidos

206

73,6

209

76,0

199

69,1

193

68,9

-6,4

Fichas localizadas

177

63,2

202

73,4

189

65,6

184

65,7

3,9

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 2 apresenta a estatística descritiva segundo blocos da ficha de investigação. Na avaliação geral, três blocos foram classificados como excelentes (notificação e investigação; identificação da criança e da mãe; e parto e nascimento). O bloco de identificação da criança e da mãe teve a melhor proporção de preenchimento médio (98,6%; DP=2,5%), variando de 90,4% a 100,0%. Por sua vez, o bloco relacionado às características da família foi classificado como ruim e registrou a menor proporção de preenchimento médio (65,2%; DP=2,1%), com mínimo de 61,4% e máximo de 67,9%. Tabela 2 – Estatística descritiva segundo blocos da ficha de investigação da vigilância do óbito. Recife, Pernambuco, Brasil – 2011-2014 Mediana

Desvio padrão

%

n

%

n

%

184,8

98,3

184,0

100,0

12,1

3,4

Excelente

100,0

185,4

98,6

184,0

100,0

10,8

2,5

Excelente

67,9

122,5

65,2

123,5

65,2

6,3

2,1

Ruim

Mínimo

Máximo

n

%

n

%

n

Notificação e investigação

159

89,8

202

100,0

Identificação da criança e da mãe

160

90,4

202

Características da família

112

61,4

132

Blocos

Média

Classificação

Pré-natal

127

65,8

182

98,9

165,8

88,3

174,5

92,3

21,2

11,4

Regular

Parto e nascimento

158

82,2

201

100,0

181,2

96,5

181,5

99,2

10,6

4,7

Excelente

Puericultura

18

69,7

31

88,6

24,33

80,0

24,50

81,4

3,3

6,5

Ruim

Ocorrência do óbito

155

87,6

183

100,0

174,2

92,7

177,5

91,5

10,1

4,7

Bom

Conclusões, recomendações e medidas de prevenção

72

40,7

194

98,9

149,1

79,0

156,5

83,5

40,3

20,0

Regular

Fonte: Elaboração própria.

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Foram analisadas 30 variáveis da ficha de investigação, com média de preenchimento de 89,9% (DP=13,2%) e mediana de 95,9% (1º quartil=87,2% e 3º quartil=99,5%). Dez variáveis foram consideradas excelentes em todos os anos analisados. Para 18 (60,0%), houve aumento no grau de preenchimento. As variáveis recomendações e medidas de prevenção e evidências de evitabilidade tiveram acréscimo (com significância estatística) de 71,0% e 43,5%, respectivamente. Por outro lado, três variáveis apresentaram decréscimo no grau de preenchimento, uma no bloco de pré-natal (endereço de residência, -1,6%) e duas no bloco de puericultura, número de consultas de rotina (-13%) e cartão da criança (-2,56%). (Apêndice A). DISCUSSÃO Os resultados demonstraram que houve redução no percentual de óbitos infantis investigados pela VOI, que se manteve em torno dos 70%. No Brasil, ainda são poucas as pesquisas sobre esse tema, com evidente variação entre o percentual de óbitos investigados. No Paraná, no período de 2005 a 2008, todos os óbitos de residentes na 15ª Regional de Saúde foram investigados pelo Comitê de Prevenção da Mortalidade Infantil19. Em Londrina, Paraná (PR), nos biênios de 2000/2001 e 2007/2008, a investigação do Comitê Municipal de Prevenção da Mortalidade Materna e Infantil variou entre 97% e 100%20. Na Bahia, no ano de 2008, a meta mínima de investigação (25%) foi alcançada em 35% dos municípios21. No município de Arapiraca, Alagoas (AL), entre 2009 e 2010, foram investigados 54,3% dos óbitos por meio da ficha domiciliar e 8,6%, 7,4% e 3,7% através das fichas ambulatorial, hospitalar e síntese, respectivamente12. No Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais (MG), entre 2007 e 2012, apenas 22,2% do total de óbitos infantis foram investigados22. Esses estudos evidenciam que, apesar da obrigatoriedade da VOI, ainda há deficiências, falta de estrutura administrativa e material, de qualificação e de organização operacional, refletindo no percentual de investigações realizadas22. Informações adequadas sobre a morte e as suas características são essenciais para que os indicadores de saúde identifiquem fragilidades assistenciais e intervenções apropriadas ao contexto e perfil epidemiológico local4,12. As variáveis de notificação e investigação e identificação da criança e mãe, que são provenientes do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), foram consideradas excelentes. De forma similar, uma pesquisa realizada no Estado de Pernambuco constatou a redução da incompletitude para a maioria das variáveis das Declarações de Óbito (DO)23. Em relação aos dados do parto e nascimento, a completitude excelente pode estar relacionada à qualidade do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)24.

796


Revista Baiana de Saúde Pública

Em recente avaliação desse sistema, no âmbito nacional, verificou-se a alta completitude e o baixo percentual de ignorado, considerado de boa qualidade25. Dados de puericultura e características da família apresentaram classificação ruim. O adequado preenchimento dessas variáveis contribui com o efetivo monitoramento e planejamento dos serviços apropriados para reduzir a ocorrência de óbitos evitáveis19. Por sua vez, as variáveis sobre as conclusões, recomendações e medidas de prevenção apresentaram significativa melhoria de preenchimento, embora o bloco tenha sido classificado como ruim. Todavia, a variável de recomendações e medidas de prevenção ainda persiste com a pior completitude da ficha, isso reflete as dificuldades para o encerramento do caso e, por consequência, para a proposição de recomendações necessárias para a evitabilidade de eventos semelhantes12,22. Para melhoria contínua da qualidade das informações, podem ser indicadas medidas, tais como: o fortalecimento e a valorização da vigilância do óbito; investimento na formação continuada dos responsáveis pelas investigações; sensibilização dos profissionais (assistência e vigilância) sobre a importância do preenchimento; consolidação da atuação de núcleos de epidemiologia hospitalar; supervisão, acompanhamento, digitação e controle de qualidade das fichas, além de um local único e específico para arquivo. As perdas podem dificultar a avaliação da qualidade dos dados. Algumas limitações desse estudo devem ser apontadas, como a falta de escores específicos para classificar a completitude da ficha de investigação e a ausência da análise de consistência. Contudo, ainda são poucos os trabalhos que avaliem a completitude da ficha de investigação da VOI. CONCLUSÃO Os resultados revelam que houve melhora na completitude para a maior parte das variáveis analisadas da ficha de investigação do óbito infantil. Os blocos sobre notificação e investigação, identificação da criança e da mãe e parto e nascimento obtiveram a classificação excelente para o período estudado. O bloco características da família apresentou o menor grau de preenchimento. Por sua vez, as variáveis de conclusões, recomendações e medidas de prevenção tiveram o maior aumento no grau de preenchimento. Quando completas e corretamente preenchidas, as fichas fornecem informações que auxiliam no planejamento e na organização da linha de cuidado materno-infantil. Por fim, ressalta-se que o estudo oferece subsídios para aprimorar o preenchimento da ficha e estimular o seu uso no monitoramento da assistência à saúde materno-infantil.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Cristine Vieira do Bonfim, Aline Luzia Sampaio Guimarães e Conceição Maria de Oliveira. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Cristine Vieira do Bonfim, Aline Luzia Sampaio Guimarães e Conceição Maria de Oliveira. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Cristine Vieira do Bonfim, Aline Luzia Sampaio Guimarães e Conceição Maria de Oliveira. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Cristine Vieira do Bonfim, Aline Luzia Sampaio Guimarães e Conceição Maria de Oliveira. REFERÊNCIAS 1. Alkema L, Chao F, You D, Pedersen J, Sawyer CC. National, regional, and global sex ratios of infant, child, and under-5 mortality and identification of countries with outlying ratios: a systematic assessment. Lancet Glob Health. 2014 Sep;2(9):e521-30. 2. Karyani AK, Kazemi Z, Shaahmadi F, Arefi Z, Meshkani Z. The Main Determinants of Under 5 Mortality Rate (U5MR) in OECD Countries: A Cross-Sectional Study. Int J Pediatr. 2015;3(1-2):421-7. 3. United Nations Children’s Fund. Levels & Trends in Child Mortality: Report 2015 Estimates Developed by the UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. New York: UNICEF; 2015. 4. Jorge MHP, Laurenti R, Di Nubila HB. O óbito e sua investigação: reflexões sobre alguns aspectos relevantes. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(4):561-76. 5. Oliveira CM, Bonfim CV, Guimarães MJB, Frias PG, Antonino VCS, Medeiros ZM. Vigilância do óbito infantil no Recife, Pernambuco: operacionalização, potencialidades e limites. Epidemiol Serv Saúde. 2017;26(2):413-9. 6. Stratulat P, Curteanu A, Caraus T, Petrov V, Gardosi J. The experience of the implementation of perinatal audit in Moldova. BJOG. 2014 Sep;121(4):167-71. 7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Pacto nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal. Brasília; 2004. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria GM n. 72, de 11 de janeiro de 2010. Estabelece que a vigilância do óbito infantil e fetal é obrigatória nos serviços de saúde (públicos e privados) que integram o SUS. Brasília; 2010.

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Recebido: 10.4.2016. Aprovado: 8.2.2018. Publicado: 6.7.2018.

800


v. 41, n. 3, p. 790-803 jul./set. 2017

N (177)

177

177

159

Local de ocorrência

Número declaração de óbito

Número declaração de nascido vivo

89,8

100,0

100,0

100,0

%

90,4

100,0

177

166

166

127

177

Realização do pré-natal

Número de consultas

Tratamento de complicações do pré-natal

Endereço de residência

Dados do pré-natal

100,0

71,8

93,8

93,8

100,0

177

160

Sexo

Raça/cor

Nome da mãe

100,0

177

Idade

97,7

173

Data de nascimento

Identificação da criança e da mãe

177

Data do óbito

Notificação e investigação

Variáveis

2011

Excelente

Ruim

Bom

Bom

Excelente

Bom

Excelente

Excelente

Excelente

Regular

Excelente

Excelente

Excelente

201

133

182

182

202

193

202

202

201

196

202

202

202

Classificação n (202)

Pernambuco, Brasil – 2011-2014

99,5

65,8

90,1

90,1

100,0

95,5

100,0

100,0

99,5

97,0

100,0

100,0

100,0

%

Excelente

Ruim

Bom

Bom

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Classificação

2012

186

138

182

182

189

175

189

189

186

175

189

189

189

n (189)

98,4

73,0

96,3

96,3

100,0

92,6

100,0

100,0

98,4

92,6

100,0

100,0

100,0

%

2013

Excelente

Ruim

Excelente

Excelente

Excelente

B

Excelente

Excelente

Excelente

Bom

Excelente

Excelente

Excelente

Classificação

181

167

182

182

184

179

184

184

182

171

184

184

184

n (184)

98,4

90,8

98,9

98,9

100,0

97,3

100,0

100,0

98,9

92,9

100,0

100,0

100,0

%

Excelente

Bom

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Bom

Excelente

Excelente

Excelente

Classificação

2014

-1,6

26,5

5,5

5,5

0,0

7,6

0,0

0,0

1,2

3,5

0,0

0,0

0,0

Δ%

(continua)

0,26

0,00

0,02

0,02

-

0,01

-

-

0,65

0,39

-

-

-

p-valor

Apêndice A – Tabela demonstrativa do grau de preenchimento das variáveis da ficha de investigação do óbito infantil. Recife,

Revista Baiana de Saúde Pública

801


802

175

Peso ao nascer

24

25

Número consultas de rotina

Cartão da criança

2011

155

155

Hipótese diagnóstica

Necropsia

87,6

87,6

100,0

63,3

112

177

65,0

86,2

82,8

82,8

98,9

98,9

99,4

89,3

99,4

%

115

Setor de ocorrência

Ocorrência do óbito

Renda familiar

Seguro saúde

Características da família

24

Unidade de saúde onde realizava o acompanhamento

Puericultura*

176

175

Tipo de gravidez

158

Idade gestacional

Tipo de parto

176

N (177)

Local do nascimento

Parto e nascimento

Variáveis

Regular

Regular

Excelente

Ruim

Ruim

Regular

Regular

Regular

Excelente

Excelente

Excelente

Regular

Excelente

179

187

179

132

124

25

23

26

201

197

186

166

201

Classificação n (202)

Pernambuco, Brasil – 2011-2014

88,6

92,6

88,6

65,3

61,4

75,7

69,7

78,8

99,5

97,5

92,1

82,2

99,5

Regular

Bom

Regular

Ruim

Ruim

Ruim

Ruim

Ruim

Excelente

Excelente

Bom

Regular

Excelente

Classificação

2012 %

172

170

174

126

123

31

25

28

180

180

176

174

189

n (189)

2013

91,0

89,9

92,1

66,7

65,1

94,0

71,4

80,0

95,2

95,2

93,1

92,1

100,0

%

Bom

Bom

Bom

Ruim

Ruim

Bom

Ruim

Regular

Excelente

Excelente

Bom

Bom

Excelente

Classificação

178

180

184

125

123

21

18

22

183

183

183

183

183

n (184)

96,7

97,8

100,0

67,9

66,8

84,0

72,0

88,0

99,5

99,5

99,5

99,5

99,5

%

Excelente

Excelente

Excelente

Ruim

Ruim

Regular

Ruim

Regular

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Excelente

Classificação

2014

10,5

11,7

0,0

7,4

2,9

-2,56

-13

6,33

0,6

0,6

0,0

11,4

0,0

Δ%

0,00

0,00

-

0,41

0,79

1,00

0,54

0,88

0,97

0,97

1,00

0,00

1,00

p-valor

(continuação)

Apêndice A – Tabela demonstrativa do grau de preenchimento das variáveis da ficha de investigação do óbito infantil. Recife,


v. 41, n. 3, p. 790-803 jul./set. 2017

N (177)

2011

%

129

118

72

Alteração da causa básica

Evidências de evitabilidade

Recomendações e medidas de prevenção

40,7

66,7

72,9

67,8

Muito ruim

Ruim

Ruim

Ruim

88

192

190

43,6

95,0

94,1

96,0

Muito ruim

Excelente

Bom

Excelente

Classificação

2012 %

137

113

182

187

n (189)

2013

72,5

59,8

96,3

98,9

%

Ruim

Ruim

Excelente

Excelente

Classificação

* Número crianças que realizaram puericultura e foram a óbito após alta hospitalar: 2011=29, 2012=33,2013=35 e 2014=2

- Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.

Notas: Sinal convencional utilizado:

Fonte: Elaboração própria.

120

Alterações nas Declaração de óbito e Declaração de nascidos vivos

194

Classificação n (202)

Conclusões, recomendações e medidas de prevenção

Variáveis

Pernambuco, Brasil – 2011-2014

128

176

181

178

n (184)

69,6

95,7

98,4

96,7

%

Ruim

Excelente

Excelente

Excelente

Classificação

2014

71,0

43,5

35,0

42,7

Δ%

0,00

0,00

0,00

0,00

p-valor

(conclusão)

Apêndice A – Tabela demonstrativa do grau de preenchimento das variáveis da ficha de investigação do óbito infantil. Recife,

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803


DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2326

RELATO DE EXPERIÊNCIA

IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DE RISCO NOS PROCESSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM UNIDADE TERAPIA INTENSIVA Leticia Prince Pereira Pontesa Tania Pavão Oliveira Rochab Raquel Pereira Dinizc Gysllene Melo Coelho Britod Resumo A gestão de riscos consiste na formulação de diferentes medidas preventivas para evitar a ocorrência de acidentes ou para reduzir suas consequências. O presente estudo teve como objetivo implantar a gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos utilizados em terapia intensiva na área de Farmacovigilância. A pesquisa consistiu em um estudo qualitativo e descritivo. Utilizou-se uma simplificação metodológica do Plano Estratégico Situacional. Participaram da pesquisa e construção do Plano Estratégico Situacional: uma supervisora da farmácia, dois médicos da Unidade de Terapia Intensiva e um técnico de enfermagem, que foram convidados a participar de oficinas mediadas por um farmacêutico (gestor de risco). Os resultados evidenciaram que o problema priorizado na farmacovigilância foi a dificuldade de os profissionais realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos. Após a aplicação da espinha de peixe, foram observadas as causas e consequências, assim como a solução evidenciada e a implantação da gestão de risco na Unidade de Terapia Intensiva de acordo com o problema relatado. Entre as questões levantadas, destacam-se as necessidades de: estimular a cultura de segurança do paciente, capacitar profissionais da Unidade de Terapia Intensiva para identificação e notificação dos riscos relacionados a medicamentos e realizar a farmacovigilância. Concluiu-se que a ferramenta utilizada facilitou a análise real das principais necessidades na área da farmacovigilância com participação efetiva da gestão de risco com enfoque na segurança do paciente. Palavras-chave: Farmacovigilância. Unidade de Terapia Intensiva. Gestão de Riscos. c d a

b

Farmacêutica. Mestre em Ciências da Saúde. São Luís, Maranhão, Brasil Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde. São Luís, Maranhão, Brasil Enfermeira. Especialista em Enfermagem Neonatal. Parnaíba, Piauí, Brasil Farmacêutica. Especialista em Assistência Farmacêutica. São Luís, Maranhão, Brasil Endereço para correspondência: Rua 19, quadra 26, casa 22, bairro Angelim. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP: 65062-620. E-mail: leticiaprince22@hotmail.com

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IMPLEMENTATION OF RISK MANAGEMENT TO THE PROCESSES RELATED TO DRUGS USED IN INTENSIVE CARE UNIT Abstract Risk management consists of the formulation of different preventive measures to avoid the occurrence of accidents or to reduce their consequences. The present study aimed to implement risk managementt to the processes related to drugs used in intensive therapy in farmacovigilance field. The research consisted of a qualitative and descriptive study. A methodological simplification of the Strategic Situational Plan was used. Participated in the research and in the construction of the Strategic Situational Plan: a supervisor of the pharmacy, two physicians of the Intensive Care Unit and a nursing technician, who were invited to participate in workshops mediated by a pharmacist (risk manager). The results showed that the prioritized problem in pharmacovigilance was the difficulty of professionals in reporting adverse drug reactions. After the application of the fishbone, the causes and consequences were observed, as well as the solution evidenced and the implantation of the risk management in the Intensive Care Unit according to the reported problem. Among the issues raised are the need to: stimulate patient safety culture, train Intensive Care Unit professionals to identify and report drug-related risks and perform pharmacovigilance. It was possible to conclude that the tool used facilitated the real analysis of the main needs in the field of pharmacovigilance with effective participation of risk management with a focus on patient safety. Keywords: Pharmacovigilance. Intensive Care Units. Risk Management.

APLICACIÓN DE LA GESTIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESOS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA Resumen La gestión de riesgos consiste en la formulación de diferentes medidas preventivas para evitar la ocurrencia de accidentes o para reducir sus consecuencias. Este estudio tuvo como objetivo poner en práctica la gestión de riesgo en los procesos relacionados con los fármacos utilizados en terapia intensiva en el área de farmacovigilancia. La investigación consistió en un estudio cualitativo y descriptivo. Utilizóse una simplificación metodológica del Plan Estratégico Situacional y participaron en la investigación y la construcción del Plan Estratégico Situacional: una supervisora de la farmacia, dos médicos de la Unidad de Terapia Intensiva y un técnico de

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enfermería, que fueron invitados a participar en talleres mediadas por un farmacéutico (gestor de riesgos). Los resultados mostraron que el problema priorizado en la farmacovigilancia fue la dificultad de los profesionales para llevar a cabo la notificación de reacciones adversas a los medicamentos. Después de aplicar la espina de pez, observaronse las causas y consecuencias, así como la solución evidenciada y la implementación de la gestión de riesgos en la Unidad de Terapia Intensiva de acuerdo con el problema reportado. Entre las cuestiones planteadas destacanse las necesidades de: estimular la cultura de seguridad del paciente, capacitar profesionales en la Unidad de Terapia Intensiva para la identificación y la notificación de los riesgos relacionados con los medicamentos y llevar a cabo la farmacovigilancia. Concluyóse que la herramienta utilizada facilitó el análisis real de las principales necesidades en el área de farmacovigilancia con la participación efectiva de la gestión de riesgos con un enfoque en la seguridad del paciente. Palabras clave: Farmacovigilancia. Unidades de Terapia Intensiva. Gestión de Riesgos.

INTRODUÇÃO A gestão de riscos consiste na formulação de diferentes medidas preventivas para evitar a ocorrência de acidentes ou para reduzir suas consequências1. No ambiente hospitalar, o gerenciamento de risco está relacionado à segurança e à qualidade nos procedimentos em saúde2-3, ou seja, os sistemas de saúde que diminuem ao mínimo possível os riscos de dano ao paciente estão aumentando a qualidade dos seus serviços4. Nesse sentido, a farmacovigilância possui maior abordagem quanto à segurança no ato de medicação. Os Eventos Adversos relacionados a Medicamentos (EAM) extrapolam situações que envolvem drogas concentradas e alta vigilância5. Os erros de medicação estão entre as falhas mais frequentes e que poderiam ser evitadas nas três principais fases do processo de medicação (prescrição, dispensação e administração), que envolvem ações multiprofissionais de equipes médicas, de enfermagem e farmacêuticas6. Em pesquisa realizada em dois hospitais de Budapeste, 775 doses de medicamentos foram observadas e foram detectados 114 erros de dispensação. Desses, 25,4% corresponderam a dispensação de doses erradas e 13 % dos erros foram considerados graves7. Também foram identificados 66 erros de medicação em um total de 194 prescrições para 52 pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) de Santiago do Chile8. A UTI é um local onde os eventos adversos merecem análise particular, levando em consideração que o paciente grave apresenta características que o tornam mais susceptível a

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erros. Esses eventos merecem uma investigação minuciosa por causa do cuidado de enfermagem requerido pelo paciente e da complexidade da assistência prestada nessa unidade9. Esses pacientes estão mais vulneráveis aos eventos adversos, pois são polimedicados, tornando a farmacoterapia um fator de risco importante para a ocorrência de eventos adversos que podem contribuir negativamente com a evolução clínica do paciente e torná-lo mais susceptível à infecção hospitalar10. Um estudo realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de Harvard, em Boston, verificou que mais de 20% dos pacientes admitidos em UTI sofreram algum evento adverso9. É importante salientar que esses eventos devem ser notificados e estudados para evitar sua recorrência e fortalecer um sistema seguro para administração de medicamentos5. Portanto, o objetivo deste estudo é implantar a gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos utilizados em terapia intensiva na área de Farmacovigilância. MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa consistiu em um relato de experiência, com aplicação metodológica do Plano Estratégico Situacional (PES) para construção de um Plano Operativo (PO). O local da pesquisa, onde foram desenvolvidos o PES e o PO, foi a UTI do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra da Universidade Federal do Maranhão (HU-UPD/UFMA). De autoria de Carlos Mattus, o PES é um método de planejamento por problemas, tratando principalmente das situações mal estruturadas e complexas que, por definição, são aquelas que não têm solução normativa. Os problemas são abordados em suas múltiplas dimensões (política, econômica, social, cultural etc.) e as soluções dependem, muitas vezes, de recursos em outras esferas e da interação dos diversos atores envolvidos. Foi definido o foco deste trabalho pela farmacêutica da gestão de risco, ocorrendo em cinco etapas, respectivamente: momento explicativo; momento normativo; momento estratégico e momento tático-operacional; e construção do PO. O momento explicativo é aquele em que se realiza a seleção, a compreensão e a análise do problema. Após a relação de problemas pelos profissionais envolvidos na UTI, realizou-se a elaboração da matriz de priorização. Cada participante – aqui definido como ator envolvido – determinou uma pontuação para os problemas elencados, verificando os parâmetros magnitude, transcendência, vulnerabilidade, urgência e factibilidade, conforme escores já estabelecidos. Após a explicação da situação problema para detectar reações adversas a medicamentos em uma UTI, foi desenvolvida a matriz do momento normativo com os profissionais envolvidos. As causas e consequências secundárias basearam a definição dos objetivos específicos para que foram estabelecidas as operações e ações.

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Estabelecidas as operações e ações do Plano Operativo para detectar reações adversas a medicamentos em uma Unidade de Terapia Intensiva, com o objetivo de implantar a gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos utilizados em terapia intensiva, a próxima etapa foi analisar a viabilidade e factibilidade por meio da matriz do momento estratégico. O Momento estratégico é um diferencial do Planejamento Estratégico Situacional, pois traz à reflexão as situações descritas no momento normativo (o que deve ser), que, por algum motivo, não estão em condições de serem executadas, representadas como déficit. Construir mecanismos para viabilizar essas ações e operações é essencial para que o Plano torne-se exequível. RESULTADOS No desenvolvimento da pesquisa, o momento explicativo foi definido pelos atores envolvidos após a oficina de farmacovigilância, que foi determinante para a realização da matriz de priorização de problemas. Após a relação de problemas elencados pelos profissionais envolvidos na UTI, procedeu-se à elaboração da matriz de priorização. Cada participante determinou uma pontuação para os problemas elencados, verificando os parâmetros magnitude, transcendência, vulnerabilidade, urgência e factibilidade, conforme escores já estabelecidos. Após a somatória das pontuações atribuídas para cada problema, os resultados demonstraram que foi priorizado “Dificuldade dos profissionais em realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos”, que obteve 24 pontos. Com o problema priorizado, foram definidos os seus descritores, as evidências de que a situação priorizada é um problema. Segundo os atores envolvidos, a falta de recursos humanos (farmacêuticos) para realizar a busca ativa de forma sistemática e a sobrecarga de trabalho (profissionais da UTI), a falta de entendimento pelos profissionais do uso das fichas padronizadas de notificação e da utilização do sistema on-line, assim como a falta de sensibilização dos profissionais de saúde à importância da notificação foram as principais evidências relatadas pelos profissionais envolvidos da dificuldade para realizarem a notificação na área de Farmacovigilância. Ainda em seu momento explicativo, o farmacêutico da gestão de risco realizou brainstorming com os profissionais, revisando seus descritores e problemas relatados. Cada participante contribuiu com a sua visão das causas e consequências que os levam à dificuldade para notificarem as reações adversas a medicamentos na UTI adulto do Hospital e essas contribuições foram elencadas com a elaboração da espinha de peixe, identificando por que

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ocorre, o que gera o problema e a solução do problema, que seria a implantação da gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos em UTI. Com base na causa convergente “Falha na Identificação do medicamento suspeito que provocasse reação adversa” e na consequência convergente “Subnotificação ao sistema, à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e aumento do risco de novos eventos inseguros”, foi definido o seguinte objetivo geral: Implantar a gestão de risco nos processos relacionados a medicamentos utilizados em terapia intensiva. Para cada objetivo específico foi realizada a análise estratégica referente ao problema “Dificuldade dos profissionais em realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos”. Com os indicadores estabelecidos, foi possível a elaboração da matriz final do Plano Operativo, inclusive com a inclusão das operações e ações estratégicas. DISCUSSÃO O aumento do risco de reação adversa a medicamentos (RAM’s) em pacientes de unidades críticas está relacionado ao grande número de medicamentos administrados, alterações agudas em funções orgânicas (alteração da farmacocinética da droga) e produz aumento do tempo de hospitalização11. A incidência de reações adversas a medicamentos em UTI é muito superior às taxas gerais do ambiente hospitalar como um todo, possivelmente em virtude do tipo de medicamento e do perfil dos pacientes admitidos nesse setor. Em estudo realizado, foi verificado que, aproximadamente, 34% das RAM’s eram de alta gravidade e 27% de moderada gravidade12. Nesta pesquisa, a “dificuldade dos profissionais em realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos” foi o problema priorizado após reuniões com a equipe. Por isso, os descritores (evidências de que a situação priorizada é um problema) foram identificados. Os profissionais da pesquisa apontaram os seguintes descritores: Falta de recursos humanos (farmacêuticos) para realizar a busca ativa de forma sistemática e sobrecarga de trabalho (profissionais da UTI); falta de entendimento pelos profissionais do uso das fichas padronizadas de notificação e da utilização do software próprio do hospital; e falta de sensibilização dos profissionais de saúde à importância da notificação. Outros estudos13,14 corroboram nossa pesquisa ao afirmar que as dificuldades em realizar a notificação na área de farmacovigilância estão relacionadas, principalmente, às suspeitas de RAM’s. Um fator contribuinte para essa realidade é a falta de informações sobre as RAM’s na ficha de notificação, em razão do não preenchimento por completo dos dados

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da notificação pelos profissionais, impossibilitando, assim, a transmissão dessa informação ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA). A subnotificação é um fenômeno comum em todos os países15. É difícil corrigi-la, por sua extensão ser desconhecida e muito variável13. Identificaram-se, como principais causas da subnotificação, a falta de conhecimento sobre a importância de notificar e como fazê-lo, a falta de percepção e compreensão dos incidentes, a ausência de tradição dos profissionais de saúde em notificar, a não adesão ao relato por causa do tempo consumido para preencher a ficha de notificação, a preocupação dos profissionais com a quebra da confidencialidade das informações, o receio de punições e a ausência de retorno da informação analisada; todos esses fatores contribuem significativamente com a apatia dos profissionais na hora de notificar16. Sendo esta, portanto, uma realidade compartilhada com outros estabelecimentos de saúde. Neste estudo, a causa convergente encontrada no problema “dificuldade dos profissionais em realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos” foi a falha na identificação do medicamento suspeito de provocar reação adversa. Uma das prováveis causas de falha na identificação do medicamento suspeito de provocar a reação adversa pode ser atribuída ao desconhecimento de alguns profissionais, ficando essa competência, na maioria das vezes, restrita aos profissionais farmacêuticos. Tais achados encontram-se em consonância com os resultados de um estudo realizado em um hospital-sentinela de ensino do Ceará17, evidenciando que os conhecimentos adquiridos sobre RAM’s foram considerados, na opinião da maioria dos profissionais, como insuficientes. Com exceção dos profissionais farmacêuticos. Muitos estudos sobre erros de medicação associam a evolução clínica do paciente à importância do farmacêutico na equipe multidisciplinar e durante as visitas à beira do leito, demonstrando um impacto positivo do trabalho desse profissional ao proporcionar um aumento da qualidade assistencial, principalmente em relação a eventos adversos, inconsistências na prescrição médica, além do impacto econômico18-19. No hospital pesquisado, após aplicação da metodologia causa-raízes, com elaboração da espinha de peixe para identificar as causas das dificuldades dos profissionais para realizarem a notificação de eventos adversos, foram levantadas diversas causas que incluem: a falta de conhecimento dos profissionais acerca da importância da gestão de risco, a falta de capacitação, a falta de divulgação do instrumento de notificação, a falta de cultura de segurança do paciente, dentre outras. No processo de educação dos profissionais no âmbito hospitalar, a principal finalidade da sensibilização da equipe multiprofissional consiste em melhorar as práticas e as

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organizações de trabalho. A educação permanente pode ser percebida como aprendizagem-trabalho. Ela provém dos problemas reais no cotidiano, das pessoas e das organizações, e leva em consideração os conhecimentos, as experiências dos indivíduos e suas necessidades de formação e desenvolvimento20. Uma cultura de segurança do paciente favorável carece de atitudes proativas na melhoria do processo de trabalho e de mudança frente ao erro, com a notificação dos eventos e avaliação das possíveis causas, com o foco centrado na melhoria da qualidade da assistência prestada ao paciente nas instituições de saúde. A matriz final do plano operativo desta pesquisa consiste em uma ferramenta segura para planejar e decidir com antecedência o que será feito para mudar condições insatisfatórias no presente ou evitar que condições adequadas venham a deteriorar-se no futuro21. CONCLUSÃO O desenvolvimento do Plano Operativo tem como proposta melhorar serviços de forma planejada e segura. No contexto hospitalar, esse tipo de ferramenta ajuda a priorizar o problema de fato. No entanto, precisa-se de atores para a detecção dos eventos adversos de forma amplificada, de acordo com o foco sugerido. Dessa forma, as utilizações de ferramentas são iniciativas para melhorar os processos no contexto da segurança do paciente e ações podem ser implementadas pelos gestores de risco na dependência da cooperação e na participação ativa dos profissionais de saúde, principalmente nas notificações suspeitas de RAM’s e outras experiências pertinentes. Conclui-se que a ferramenta utilizada facilitou a análise real das principais necessidades na área da farmacovigilância com participação efetiva da gestão de risco com enfoque na segurança do paciente. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Leticia Prince Pereira Pontes. 2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Tania Pavão Oliveira Rocha e Raquel Pereira Diniz. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Gysllene Melo Coelho Brito. 4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Leticia Prince Pereira Pontes.

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Recebido: 11.2.2016. Aprovado: 5.12.2017: Publicado: 6.7.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2017.v41.n3.a2397

RELATO DE EXPERIÊNCIA

EXERCITANDO O CORPO E ALEGRANDO A ALMA: RELATO DE EXPERIÊNCIA SOBRE INCENTIVO À ATIVIDADE FÍSICA Natiene Ramos Ferreira da Silvaa Jéssica Ribeiro da Paixão Takenamib Maria do Carmo de Santanac Elizabeth Leite Barbosad Giselle de Carvalho Britoe Resumo A construção do Sistema Único de Saúde fomentou a reorganização de todo o sistema, sendo a implementação da Atenção Básica uma das principais estratégias para alcançar esse objetivo. Nesse contexto, a parceria entre Residências Multiprofissionais em Saúde e as equipes de Estratégia de Saúde da Família apresenta-se como uma alternativa para promover a mudança da prática assistencial em saúde. A Política Nacional de Promoção da Saúde aponta alguns eixos de atuação, entre eles, o incentivo a atividade física. Portanto, o objetivo deste trabalho foi descrever a experiência de residentes multiprofissionais em Saúde da Família, na condução de um grupo de atividade física com usuários de uma unidade básica de saúde. Para tanto, iniciou-se o grupo no mês de abril de 2015, realizando encontros semanais, com duração de uma hora e participação de duas agentes comunitárias de saúde. A faixa etária das participantes variou entre 35 a 70 anos. Percebeu-se que as atividades de educação em saúde, como as realizadas nesta pesquisa, possibilitaram a percepção da importância da inserção e colaboração da residência nas atividades desenvolvidas pela Estrategia de Saúde da Família. Assim, concluiu-se que a colaboração da residência fortalece o vínculo do profissional de saúde com a comunidade e possibilita que ele levante as demandas da comunidade e atue efetivamente sobre elas. Palavras-chave: Promoção da saúde. Atividade física. Atenção básica.

c d e a

b

Psicóloga. Especialista em Saúde da Família na modalidade Residência Multiprofissional. Lagarto, Sergipe, Brasil. Enfermeira. Especialista em Saúde da Família na modalidade Residência Multiprofissional. Lagarto, Sergipe, Brasil. Farmacêutica. Especialista em Saúde da Família na modalidade Residência Multiprofissional. Lagarto, Sergipe, Brasil. Fisioterapeuta. Especialista em Saúde Coletiva na modalidade Residência Multiprofissional. Aracaju. Sergipe. Brasil. Farmacêutica. Doutora em Ciências da Saúde. Professora da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju. Sergipe. Brasil. Endereço para correspondência: Elizabeth Leite Barbosa. Avenida Beira Mar, 1100, apartamento 304, Treze de julho. CEP: 49020-010. Aracaju, Sergipe, Brasil.E-mail: bethleitebarbosa@hotmail.com

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EXERCISING THE BODY AND CHEERING THE SOUL: EXPERIENCE REPORT ABOUT THE INCENTIVE TO PHYSICAL ACTIVITY Abstract The construction of the Unified Health System has fostered the reorganization of the entire system, being the implementation of Primary Care one of the main strategies to achieve this goal. In this context, the partnership between Multiprofessional Residencies in Health and the Family Health Strategy teams presents itself as an alternative to promote the change in health care practice. The National Health Promotion Policy points to some areas of activity, among them, the incentive to physical activity. Therefore, the objective of this study was to describe the experience of multiprofessional residents in Family Health, in the conduction of a physical activity group with users of a basic health unit. For that purpose, the group started in April 2015, holding one-hour weekly meetings with the participation of two community health agents. The participants’ age ranged from 35 to 70 years. It was noticed that Health education activities such as those carried out by this research enabled the perception of the importance of the insertion and collaboration of residency in the activities developed by the Family Health Strategy. Thus, it was possible to conclude that the collaboration of residency strengthens the bond between the health professional and the community and enables him to raise the demands of the community and act effectively on them. Keywords: Health promotion. Motor activity. Primary health care.

EJERCITANDO EL CUERPO Y ALEGRANDO EL ALMA: RELATO DE EXPERIENCIA SOBRE INCENTIVO A LA ACTIVIDAD FÍSICA Resumen La construcción del Sistema Único de Salud fomentó la reorganización de todo el sistema, siendo la implementación de la Atención Básica una de las principales estrategias para alcanzar ese objetivo. En ese contexto, la asociación entre Residencias Multiprofesionales en Salud y los equipos de Estrategia de Salud de la Familia presentase como una alternativa para promover el cambio de la práctica asistencial en salud. La política nacional de promoción de la salud apunta algunos ejes de actuación, entre ellos, el incentivo a la actividad física. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo fue describir la experiencia de residentes multiprofesionales en Salud de la Familia, en la conducción de un grupo de actividad física con usuarios de una

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unidad básica de salud. Para ello, fue iniciado el grupo en el mes de abril de 2015, realizando encuentros semanales, con duración de una hora y participación de dos agentes comunitarias de salud. El grupo de edad de las participantes varió entre 35 y 70 años. Percibióse que las actividades de educación en salud, como las realizadas en esta investigación, posibilitaron la percepción de la importancia de la inserción y colaboración de la residencia en las actividades desarrolladas por la Estrategia de Salud de la Familia. Así, concluyóse que la colaboración de la residencia fortalece el vínculo del profesional de salud con la comunidad y posibilita que él levante las demandas de la comunidad y actúe efectivamente sobre ellas. Palabras clave: Promoción de la salud. Actividad física. Atención básica.

INTRODUÇÃO O Sistema Único de Saúde (SUS), criado em 1990, por meio do movimento da Reforma Sanitária que buscava o direito a saúde para todos, tem como princípios a Universalidade, a Equidade, a Integralidade e a Participação Social, elencados com o objetivo de garantir o acesso universal da população à bens e serviços que garantam sua saúde e bem-estar, de forma equitativa e integral1. Assim, a construção do SUS fomentou a reorganização de todo o sistema, sendo a Atenção Básica uma das estratégias para alcançar tal objetivo. Esse nível de atenção à saúde caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, sendo a porta de entrada preferencial dos usuários no sistema. Ademais, orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social2. Nesse contexto de integralidade do cuidado, a conferência de Ottawa, em 1986, foi o primeiro espaço de discussão internacional sobre promoção da saúde. A conferência partiu da ânsia por um novo modelo de saúde e enfatizou-se a compreensão da saúde para além da ausência de doença, entendendo que o agenciamento dela ultrapassa a responsabilidade do setor saúde, sendo, portanto, uma ação multissetorial. Assim, a promoção da saúde é compreendida como: “Processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo [...]”3. A promoção da saúde constitui-se também por meio de ações que proporcione o empoderamento dos sujeitos e a equidade social, sendo tal equidade utilizada como estratégia

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de produção de saúde: “[...] um modo de pensar e de operar articu­­­­­lado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde brasileiro”10: 4. A Política Nacional de Promoção da Saúde4 aponta alguns eixos de atuação, entre eles, o incentivo a atividade física. Este pode ocorrer de diversas formas como, por exemplo, por meio das ações da rede básica de saúde na comunidade. O incentivo dessas ações requer, muitas vezes, a pactuação entre os três níveis de gestão para efetivação adequada, proporcionando progressos no ambiente para o incentivo da atividade física e articulação com outros setores capazes de gerar melhorias para o espaço público, assim como, a importância da realização do mapeamento de projetos para fomentar a atividade física, capacitação dos profissionais de saúde e constituição de mecanismo de continuidade e sustentabilidade das práticas. A atividade física é uma forma de lazer que melhora a qualidade de vida e é uma prática que está associada à ausência ou diminuição dos sintomas depressivos ou de ansiedade, além de melhorar a autoestima5. Dessa forma, surge a necessidade de se ter um olhar para além da doença que um sujeito possa ter, mas para sua potencialidade de vida. Com base nessa lógica, a reorganização do sistema de saúde por meio da Atenção Básica impõe mudanças na formação e na qualificação profissional, considerando que a rede básica é fundamental para esse processo. Assim, um dos dispositivos adotados pelo Ministério da Saúde foi a criação das Residências Multiprofissionais em Saúde6. A Residência Multiprofissional em Saúde tem seu início, no Brasil, em 2002, com o propósito de formar o profissional para trabalhar no SUS. Ela constitui-se como um espaço de capacitação profissional, assim como, espaço para transformação do modelo tecnoassistencial. Além disso, é um ambiente de formação que incentiva a constante troca entre profissionais de áreas diversificadas, impulsionando a criação de uma práxis interdisciplinar, o que amplia a perspectiva da multidisciplinaridade2. A parceria entre as Residências Multiprofissionais − principalmente em Saúde da Família − e as equipes da ESF, apresenta-se como uma alternativa para promover a mudança da prática assistencial em saúde. Tal mudança é capaz de favorecer o trabalho em equipe, as trocas efetivas de saberes e de práticas e a construção de uma nova realidade de saúde para a população7. Nessa perspectiva, a reorganização do trabalho e ampliação do cuidado oferecido ao sujeito requer uma prática voltada para ações inseridas no território, o que pode ser visto de duas formas: o território geográfico e o existencial, sendo que o primeiro compreende o espaço físico com limites precisos que fica sob a responsabilidade clínica e sanitária das equipes

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de saúde, enquanto o segundo consiste no espaço em que ocorre processos de circulação das subjetividades das pessoas8. Nesse contexto, a Política Nacional de Promoção da Saúde, Portaria n. 687, de 30 de março de 20069, parte da compreensão ampliada sobre a produção de saúde, que descentralizada o adoecer ou o doente como o único ser em que há necessidade de intervenção. Essa política traz o incentivo à atividade física como uma possibilidade de perceber o sujeito de forma integral, contínua e articulada com o seu modo de viver, estando de acordo com o princípio da integralidade. Dessa forma, este trabalho tem como objetivo descrever a experiência de residentes multiprofissionais em Saúde da Família, na condução de um grupo de atividade física com usuários de uma unidade básica de saúde. MATERIAL E MÉTODOS Este artigo trata-se de um relato de experiência sobre a condução de um grupo de atividade física com usuários de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do município de Lagarto (SE), pelas residentes em Saúde da Família. A Residência Multiprofissional em Saúde da Família está inserida no município citado há dois anos e, atualmente, possui 12 residentes divididos em três UBS. Este relato parte da inserção das residentes de Psicologia, Enfermagem e Farmácia em uma equipe de Saúde da Família. O grupo de atividade física teve início no mês de abril de 2015. Sua existência ocorreu por meio da demanda apontada por usuárias da UBS do município de Lagarto (SE) a um grupo de estudantes do curso de fisioterapia da Universidade Federal de Sergipe (UFS), campus Lagarto. Os estudantes do campus são inseridos na comunidade desde o primeiro ano do curso, por meio da Prática de Ensino em Comunidade (PEC), com o objetivo de provocar nos alunos uma reflexão crítica sobre a realidade no município10. Com essa perspectiva, os alunos de fisioterapia, sob supervisão da professora responsável pela disciplina, articularam a atividade em parceria com a UBS e as residentes em Saúde da Família na unidade . O grupo teve duração de três meses, com encontros semanais, com duração de uma hora, média de sete participantes (predominantemente do gênero feminino), com participação de duas agentes comunitárias de saúde, com objetivo de fortalecimento do vínculo. A faixa etária das participantes variou entre 35 a 70 anos. Os encontros foram realizados em um espaço disponibilizado por uma usuária da UBS. Antes das atividades serem iniciadas, as estudantes e residentes fizeram a aferição da pressão arterial e observação do estado de saúde das participantes.

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No início as residentes vivenciaram o grupo enquanto participantes para, após receberem orientação da professora responsável pela disciplina do curso de fisioterapia, bem como das estudantes, assumirem com facilitadoras. Com o término do período letivo, o grupo passou a ser conduzido pelas residentes. Elas deram continuidade, mas apresentavam um foco diferenciado, visto que nenhuma das residentes possui formação em fisioterapia. Dessa forma, nas reuniões foram realizados alguns exercícios simples de alongamentos, que poderiam ser facilmente executados pelas usuárias diariamente. Vale destacar que essas atividades já foram executadas de forma supervisionada anteriormente e incentivadas a serem continuadas. Além de coreografias, atividades de relaxamento, troca de experiência e feedback em relação ao encontro. A estrutura do grupo foi dividida da seguinte maneira: para inicar eram feitos os alongamentos, em seguida o foco do encontro (coreografia, cantiga de roda ou troca de experiência) e, para finalizar, um momento de exercícios de respiração para o relaxamento. RESULTADOS E DISCUSSÃO Atividades de educação em saúde, como as realizadas por esse trabalho, possibilitam a percepção da importância da inserção e colaboração da residência nas atividades desenvolvidas pela ESF, pois fortalecem o diálogo com a universidade, que está inserida no mesmo contexto de trabalho das residentes, e favorecem o conhecimento em relação à população que acessa o serviço de saúde, além de proporcionar às residentes o conhecimento do território. Vale salientar que as residentes de enfermagem e psicologia encontravam-se inseridas na UBS apenas há algumas semanas, sendo o grupo um dos primeiros espaços de conhecimento do território existencial da comunidade. Nos encontros foi possível formar um vínculo maior com as integrantes, possibilitando maior liberdade para elas darem o retorno em relação à dinâmica do grupo e, assim, desenvolver atividades que tivessem mais afinidade com a realidade apresentada. Durante os encontros foi possível identificar a necessidade de acompanhamento de uma usuária da UBS. Ela apresentava um quadro de dificuldade de locomoção, desorientação, constantes episódios de queda, pressão arterial descompensada e confusão em relação aos medicamentos que utilizava. Por meio do grupo foi possível realizar o acompanhamento dessa usuária, sendo feitas visitas domiciliares, orientação quanto ao uso correto dos medicamentos, agendamento de consulta médica com o objetivo de avaliar o quadro clínico, discussão do caso durante reunião de planejamento das residentes do Programa Saúde da Família, na qual percebeu-se que a paciente precisava ser encaminhada para uma consulta com a especialidade

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de Geriatria. A usuária continua recebendo atenção da equipe, da profissional geriátrica e das residentes e, como resultado, percebeu-se o controle dos níveis pressóricos dela. Nas reuniões em que foram trabalhadas as cantigas de roda e troca de experiência, houve momentos de bastante integração e descontração do grupo, nos quais as participantes relembraram a infância. Uma das usuárias sentiu-se à vontade para cantar as cantigas de sua autoria para o grupo de terço infantil, que é realizado em sua casa. Com o decorrer dos encontros, acabou-se por centrar maior parte do tempo em exercícios de meditação e visualização, técnicas que têm como objetivo ampliar o contato do sujeito com a sua realidade interna. Nesses momentos, as usuárias puderam falar sobre suas vivências, sobre o casamento e a viuvez, por exemplo. Durante os exercícios de relaxamento, algumas usuárias relataram utilizá-los para atividades da vida diária, antes de rezar ou quando sentiam ansiedade, indicando que passavam a sentir tranquilidade após os exercícios. Além disso, a atividade possibilitou expandir o olhar para além do momento do grupo e, dessa forma, conhecer as histórias de vida das participantes, habilidades desenvolvidas, dificuldades vivenciadas, formular parcerias e, por consequência, houve a possibilidade de prestar um cuidado ampliado. No entanto, em relação à condução do grupo, percebeu-se algumas inquietações. Uma delas foi a baixa adesão da comunidade ao grupo em função da dificuldade das mulheres, em sua maioria, donas de casa, em deixar os afazeres domésticos, por um tempo, para participar desses momentos. Esse fato pode ser justificado pela dificuldade de entendimento do conceito de saúde pela comunidade, necessitando, talvez, que os profissionais inseridos nesse território desenvolvam um trabalho mais ampliado da conceptualização de saúde, reforçando sempre que ela não compreende apenas a cura de algum problema de saúde já estabelecido, mas também o bem estar físico, mental e social. Outro fator inquietante foi a dificuldade de acessar o profissional de Educação Física do Núcleo de Apoio a Saúde da Família para prestar, efetivamente, um apoio a essas atividades desenvolvidas no território, conforme o que é preconizado pela Portaria n. 154, de 24 de janeiro de 2008. CONCLUSÃO Por meio da experiência vivenciada foi possível desenvolver habilidades necessárias para atuação na ESF, fazendo uso da imersão no território, favorecendo maior vínculo com a população e, desta forma, identificar problemas e criar planos de ação para solucioná-los. Esta experiência proporcionou também uma atuação condizente com a clínica ampliada, em que há percepção integrada do sujeito, além de ultrapassar os limites físicos da UBS. Foi possível

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observar, também, a importância do trabalho multidisciplinar para proporcionar o cuidado integral ao usuário, bem como a riqueza na troca de saberes entre os profissionais. A promoção de saúde, nessa experiência, possibilitou uma diversidade de atuação, uma vez que foi possível promover bem-estar físico e mental por meio da atividade realizada. Assim, é possível observar que as atividades de promoção não estão desvinculadas dos serviços ofertados pela UBS. Percebe-se o quanto é importante sensibilizar e qualificar os profissionais para desenvolverem atividades de promoção de saúde consistentes e desmistificar o conceito de saúde que a comunidade possui: a ausência de doença. Dessa forma, é perceptível o quanto uma atividade efetuada de forma holística permite ao usuário compartilhar questões para além da doença. Assim, conclui-se que atividades desenvolvidas no território fortalecem o vínculo do profissional de saúde com a comunidade e possibilitam que ele levante as demandas da comunidade e atue efetivamente sobre elas. COLABORADORES 1. Concepção do projeto ou análise e interpretação dos dados: Natiene Ramos Ferreira da Silva e Jéssica Ribeiro da Paixão Takenami. 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Natiene Ramos Ferreira da Silva, Jéssica Ribeiro da Paixão Takenam e Maria do Carmo de Santana. 3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Elizabeth Leite Barbosa e Giselle de Carvalho Brito. 4. Responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra. Natiene Ramos Ferreira da Silva, Jéssica Ribeiro da Paixão Takenami, Maria do Carmo de Santana, Elizabeth Leite Barbosa e Giselle de Carvalho Brito. REFERÊNCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 20 set 1990. Seção 1, p. 18055. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Residência multiprofissional em saúde: experiências, avanços e desafios. Brasília; 2006.

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3. Carta de Ottawa. Primeira conferência internacional sobre promoção da saúde. Ottawa, novembro de 1986 [Internet]. Brasília; [199-?] [citado 2015 nov 30]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_ ottawa.pdf 4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. 3a ed. Brasília; 2010. 5. Silva RS, Silva I, Silva RA, Souza L, Tomasi E. Atividade física e qualidade de vida. Ciênc saúde coletiva. 2010;15(1):115-20. 6. Schmaller VPV, Lemos J, Silva MG, Lima MLLT. Trabalho em saúde, formação profissional e inserção do serviço social na residência multiprofissional em saúde da família. Textos contextos. 2012;11(2):346-61. 7. Nascimento DDG, Oliveira MAC. Competências profissionais e o processo de formação na residência multiprofissional em saúde da família. Saúde Soc. 2010;19(4):814-27. 8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Atenção. Departamento de Atenção Básica. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental. Brasília; 2013. 9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 687, de 30 de março de 2006. Aprova a Política de Promoção da Saúde [Internet]. Brasília; 2006 [citado 2015 nov 30]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/ prt0687_30_03_2006.html 10. Guedes-Granzotti RB, Silva K, Dornelas R, Domenis DR. Metodologias ativas e as práticas de ensino da comunidade: sua importância na formação do fonoaudiólogo. Distúrbios Comum. 2015;27(2):369-74.

Recebido:15.3.2016. Aprovado 25.10.2017. Publicado: 6.7.2018.

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DIRETRIZES PARA AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos. Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista. CATEGORIAS ACEITAS: 1 Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a 20 páginas). 2 Artigos Originais de Temas Livres: 2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas); 2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas); 2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas). 3

Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

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Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5 Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas). 6

Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7 Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas). 8 Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

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EDITORIAL De responsabilidade dos editores, pode também ser redigido por um convidado, mediante solicitação do editor geral (1 a 3 páginas). ORIENTAÇÕES AOS AUTORES ITENS DE VERIFICAÇÃO PARA SUBMISSÃO Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores. INSTRUÇÕES GERAIS PARA ENVIO Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguirão a ordem de recebimento e deverão obedecer aos seguintes critérios de apresentação: a) todas as submissões devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrônico de Editoração de Revista (SEER). Preenchimento obrigatório dos metadados, sem os quais o artigo não seguirá para avaliação; b) as páginas do texto devem ser formatadas em espaço 1,5, com margens de 2 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, página padrão A4, numeradas no canto superior direito; c) os desenhos ou fotografias digitalizadas serão encaminhados em arquivos separados; d) o número máximo de autores por manuscrito científico é de seis (6). ARTIGOS Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência. Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português. Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês. Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página II


independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESUMOS Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. Não incluir referências ou informação pessoal. ILUSTRAÇÕES E TABELAS Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com processador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor. Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]). No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados. Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de AIDS por região geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título. ÉTICA EM PESQUISA Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos. REFERÊNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes. III


As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto. As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponíveis em http:// www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br. Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al. Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIVRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESE E DISSERTAÇÃO Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET Autores ou sigla e/ou nome da instituição principal. Título do documento ou artigo. Extraído de [endereço eletrônico], acesso em [data]. Exemplo: Comissão de Residência Médica do Hospital IV


Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes.ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Revista Baiana de Saúde Pública

Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano. Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas. As contribuições encaminhadas só serão aceitas para apreciação pelos editores e revisores se atenderem às normas da revista.

Endereço para contato: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Endereço para submissão de artigos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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GUIDELINES TO THE AUTHORS The Public Health Journal of Bahia (RBSP), a quarterly official publication of the Health Secretariat of the State of Bahia (Sesab), publishes contributions on aspects related to population’s health problems, health system services and related areas. It accepts for publication written contributions, preferably in Portuguese, according to the RBSP standards, following the order of approval by the editors. Peer experts in the areas related to the topics in question evaluate the papers. The manuscripts must be exclusively destined to RBSP, not being allowed its simultaneous submission to another periodical, neither of texts nor illustrations and charts, in part or as a whole. The published articles belong to the journal. Thus, the copyright of the article is transferred to the Publisher. Therefore, it is strictly forbidden partial or total copy of the article in the mainstream and electronic media without previous authorization from the RBSP. They must also mention articles about the topics published in this Journal. ACCEPTED CATEGORIES: 1 Theme articles: critical review or result from empirical, experimental or conceptual research about a current subject defined by the editorial council (10 to 20 pages). 2 Free theme original articles: 2.1 research: articles presenting final results of scientific researches (10 to 20 pages); 2.2 essays: articles with a critical analysis on a specific topic (5 to 8 pages); 2.3 review: articles with a critical review on literature about a specific topic, requested by the editors (8 to 15 pages). 3 Communications: reports on ongoing research, programs and technical reports (5 to 8 pages). 4 Theses and dissertations: abstracts of master degree’ dissertations and doctorate thesis/ licensure papers defended and approved by Brazilian universities (2 pages maximum). The abstracts must be sent with the official title, day and location of the thesis’ defense, name of the counselor and an available place for reference. 5 Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages). 6 Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages). 7 Letter to the editor: comments about published material (2 pages). 8 Documents: of official organization about relevant topics (8 to 10 pages).

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EDITORIAL The editors are responsible for the editorial, however a guest might also write it if the general Revista Baiana de Saúde Pública

editor asks him/her to do it (1 to 3 pages). GUIDELINES TO THE AUTHORS CHECK ITEMS FOR SUBMISSION As part of the submission process all the authors are supposed to verify the submission guidelines in relation to the items that follow. The submissions that are not in accordance with the rules will be sent back to the authors. GENERAL INSTRUCTIONS FOR SENDING MATERIAL The editors must evaluate the papers and the revisers will follow the order of receipt and shall abide by the following criteria of submission: a) all the submissions must be made by the publisher online submission system (SEER). The metadata must be filled in. Failure to do so will result in the nonevaluation of the article; b) the text pages must be formatted in 1.5 spacing, with 2 cm margins, Times New Roman typeface, font size 12, A4 standard page, numbered at top right; c) drawings and digital pictures will be forwarded in separate files; d) the maximum number of authors per manuscript is six (6). ARTICLES Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence. Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions. Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English. Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction – containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article. VII


ABSTRACTS The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information. ILLUSTRATIONS AND TABLES The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Word for Windows” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP). Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source. On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]). On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed. The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region – Brazil – 1986-1997). Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title. RESEARCH ETHICS Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section. REFERENCES Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources. The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time. Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

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References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Revista Baiana de Saúde Pública

Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br. When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al. Examples: a) BOOK Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) BOOK CHAPTER Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTICLE Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) THESIS AND DISSERTATION Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS Author and/or name of the main institution. Title of document or article. Obtained from [electronic address], accessed on [date]. Example: Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal IX


communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication, include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year. When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables. The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

Contact us Address: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br To submit an article access: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES Revista Baiana de Saúde Pública

La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos. Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista. CATEGORÍAS ACEPTAS: 1

Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2 Artículos originales de temas libres: 2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas); 2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas); 2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas). 3 Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas). 4 Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas). Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta. 5 Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas). 6 Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas). 7 Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas). 8 Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

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EDITORIAL De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas). ORIENTACIONES A LOS AUTORES ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores. INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación: a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación; b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho; c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados; d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6). ARTÍCULOS Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia. Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués. Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés. Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias. XII


Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo. Revista Baiana de Saúde Pública

RESÚMENES Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal. ILUSTRACIONES Y TABLAS Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Word for Windows” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP). El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor. En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]). En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados. Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica – Brasil – 1986-1997). Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos. REFERENCIAS Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes. XIII


Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto. Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito. Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br. Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al. Ejemplos: a) LIBRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIBRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTÍCULO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Human Biology. 1982;54:329-41. d) TESIS Y DISERTACIÓN Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1β (IL-1β). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f) DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET Autores o sigla y/o nombre de la institución principal. Título del documento o artículo. Extraído de [sitio electrónico], consultado en [fecha]. Ejemplo: XIV


Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. Revista Baiana de Saúde Pública

ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001]. No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año. Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas. Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

Dirección para contacto: Revista Baiana de Saúde Pública Secretaria da Saúde do Estado da Bahia 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br Dirección para envío de artículos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

Revista Baiana de Saúde Pública

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA – RBSP 4ª Av. Plataforma 6, Lado B, n. 400, Sala 400 Centro Administrativo da Bahia - CAB Salvador, Bahia, Brasil CEP: 41745-002 Tel.: (71) 3115-4343

Recebemos e agradecemos

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Nous avons reçu

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Desejamos receber

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Enviamos em troca

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Favor devolver este formulário para assegurar a remessa das próximas publicações. Please fill blank and retourn it to us in order to assure the receiving of the next issues. On prie da dévolution de ce formulaire pour étre assuré l’envoi des prochaines publications.

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ARTIGOS ORIGINAIS DE TEMAS LIVRES PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À INSEGURANÇA ALIMENTAR CARACTERIZAÇÃO DAS CANTINAS COMERCIAIS DE ESCOLAS ESTADUAIS NO MUNICÍPIO DE ARACAJU, SERGIPE SITUAÇÃO DE SAÚDE BUCAL DE CRIANÇAS NA PRIMEIRA INFÂNCIA EM CRECHES DE SALVADOR, BAHIA BULLYING NA ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO COM BRASILEIROS E PORTUGUESES EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA FRENTE À TESTAGEM E AO ACONSELHAMENTO DAS IST, HIV-AIDS O ENFERMEIRO NO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO: PAPEL PROFISSIONAL FATORES RELACIONADOS À SAÚDE PÚBLICA E AO SANEAMENTO BÁSICO EM COMUNIDADE RURAL DE BARREIRAS, BAHIA, BRASIL EFEITOS DA PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS NO ANTES, DURANTE E DEPOIS DA CIRURGIA BARIÁTRICA: ESTUDO RANDOMIZADO E CEGO REPERCUSSÕES DO PROGRAMA BOLSA FAMÍLIA NA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: UM ESTUDO DE CASO PERCEPÇÃO DE GESTANTES E PUÉRPERAS ACERCA DO PARTO DOMICILIAR PLANEJADO USO DO RÁDIO PARA EDUCAÇÃO EM SAÚDE: PERCEPÇÃO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE PERFIL DOS ATENDIMENTOS POR CAUSAS EXTERNAS EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE SERGIPE ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES EM SAÚDE DAS TRAVESTIS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ARTIGO DE REVISÃO EPIDEMIOLOGIA SOCIAL APLICADA ÀS INTOXICAÇÕES HUMANAS COMUNICAÇÃO AVALIAÇÃO DO PREENCHIMENTO DAS VARIÁVEIS DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL NO RECIFE RELATOS DE EXPERIÊNCIA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DE RISCO NOS PROCESSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM UNIDADE TERAPIA INTENSIVA EXERCITANDO O CORPO E ALEGRANDO A ALMA: RELATO DE EXPERIÊNCIA SOBRE INCENTIVO À ATIVIDADE FÍSICA

RBSP v. 41 n. 3 - jul. / set. 2017  

http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp/issue/view/169

RBSP v. 41 n. 3 - jul. / set. 2017  

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