sissejuhatus
A
nne Dodge ei mäleta enam, mitme arsti juures ta on viimase kolmekümne aasta jooksul käinud. Ta oletab, et neid võis olla umbes kolmkümmend. Nüüd, kaks päeva pärast 2004. aasta jõulupühi, üllatavalt pehmel talvehommikul, oli naine teel Bostonisse, järjekordse arsti juurde. Tema peamine raviarst oli sellele vastu sõdinud, väites, et Anne’i probleemid on sedavõrd pikaajalised ja selgelt välja kujunenud, et see konsultatsioon on täiesti tarbetu. Naise kavaler seevastu oli seda jonnakalt nõudnud. Anne kinnitas endale, et arsti juures käimine rahustab tema elukaaslase maha ja ta on juba keskpäevaks kodus tagasi. Anne on kolmekümnendates eluaastates, kartulikoorekarva juuste ja leebete siniste silmadega naine. Tema lapsepõlv möödus Massachusettsi väikelinnas kolme õe seltsis. Mitte ükski neist ei põe tema omaga sarnanevat haigust. Kahekümnendatesse eluaastatesse jõudes avastas naine, et tal on söömisega probleeme. Tal tekkis iga söögikorra järel tunne, otsekui haaraks kellegi käsi ta mao ümbert kinni ja väänaks seda. Iiveldustunne ja valu olid nii ägedad, et ajasid teda aeg-ajalt oksele. Perearst vaatas naise läbi ja väitis, et temaga on kõik korras. Ta kirjutas naisele antatsiide1. Aga
Ravimid, mis neutraliseerivad maosisaldise happesust ja vähendavad söögitoru ärritusest põhjustatud kõrvetisi. Siin ja edaspidi tõlkija märkused. 1
9
sümptomid ei kadunud kuskile. Anne kaotas söögiisu ja pidi end sööma sundima; seejärel hakkas tal halb ning ta pidi vargsi tualettruumi tõmbuma, et seal oksendada. Tema perearst arvas teadvat, mis naisel viga on, kuid tahtis diagnoosis kindel olla ning andis talle saatekirja psühhiaatri juurde, kus diagnoos pandud sai: anorexia nervosa koos buliimiaga, toitumishäire, millele on iseloomulik oksendamine ja toidu vältimine. Ravita jäämise korral tähendanuks see naise surnuksnälgimist. Anne oli aastate jooksul ja enne praeguse arsti – toitumishäiretega patsientidele keskendunud naise – leidmist kokku puutunud paljude esmatasandi abi pakkuvate arstidega. Ühtlasi oli Anne käinud mitme endokrinoloogiaspetsialisti, ortopeedi, hematoloogi, nakkushaiguste spetsialisti ja mõistagi psühholoogide ja psühhiaatrite juures. Teda oli ravitud nelja erineva antidepressandiga ja lisaks käis ta kord nädalas vestlusteraapias. Naise igapäevast kaloritarbimist jälgisid kullipilgul toitumisspetsialistid. Aga Anne’i tervis halvenes sellele vaatamata ja viimased kaksteist kuud olid olnud kõige viletsamad ta elus. Naise punavereliblede ja vereliistakute arv oli langenud ohtlikult madalale tasemele. Luuüdist võetud biopsia näitas, et selles oli väga vähe arenevaid rakke. Kaks hematoloogi, kellega Anne oli konsulteerinud, panid vereprobleemid toitainetepuuduse arvele. Lisaks oli Anne’il tõsine osteoporoos. Ühe endokrinoloogi sõnul meenutasid naise luud D-vitamiini- ja kaltsiumipuuduse tõttu kaheksakümneaastase naise omi. Ortopeed diagnoosis ta jalapöidades mikro mõrad. Ühtlasi oli märke selle kohta, et ta immuunsüsteem on üles ütlemas; naine oli põdenud mitut infektsiooni, sealhulgas meningiiti. 2004. aastal paigutati naine neljal korral vaimse tervisega tegelevasse asutusse, lootuses, et ta järelevalve all kaalus juurde võtab. Naise füüsise taastamiseks oli ta arst soovitanud tal tarbida päevas kolm tuhat kalorit, ennekõike lihtsalt seeduvate süsivesikute – teraviljatoodete ja pasta – näol. Aga mida enam Anne sõi, seda halvemini ta end tundis. Teda mitte üksnes ei piinanud tugev iiveldus ja soov oksendada, vaid viimasel ajal olid muudele sümptomitele lisandunud ka kõhukrambid ja -lahtisus. Arsti sõnul oli tal tekkinud soole ärritussündroom, hai10
guslik seisund, mida seostatakse psühholoogilise stressiga. Detsembrikuus kaalus Anne kolmkümmend seitse kilo. Kuigi ta sundis end oma sõnul päevas kolm tuhat kalorit tarbima, nägid nii naise perearst kui ka psühhiaater järjekindlas kaalu kahanemises märki sellest, et Anne ei räägi neile tõtt. Sel päeval oli Anne teel gastroenteroloogi, dr Myron Falchuki juurde, Falchuk oli naise haigusloo juba kätte saanud ja tolle perearst oli talle öelnud, et Anne’i soole ärritussündroom on järjekordne märk naise vaimse tervise allakäigu kohta. Falchuk luges perearsti sõnadest välja vihje, et tema ülesanne on tutvuda Anne’i kõhuga, mida mitmed arstid olid juba korduvalt torkinud ja uuringud, ning patsiendile kinnitada, et soole ärritussündroom, olgugi ebameeldiv ja häiriv, vajab perearsti poolt juba paika pandud ravi koos sobiva dieedi ja rahustitega. Aga just seda Falchuk ei teinud. Selle asemel hakkas ta küsimusi esitama, kuulas ja jälgis ning nägi seejärel Anne’i juhtumit hoopis teistsuguses valguses. Ja tänu sellele päästis ta naise elu, kuna tema haiguse kõige olulisem aspekt oli juba viisteist aastat jäänud kõigile märkamata. See raamat keskendub sellele, mis patsiendi ravimise ajal arsti mõtetes toimub. Raamatu kirjutamise mõte tuli ootamatult, kolm aastat tagasi ühel septembrihommikul, kui ma internide2, residentide ja arstiteaduskonna tudengitega suurt visiiti tegin. Olin tookord üldarst, mis tähendab, et minu ülesanne oli tutvustada oma õpilastele erinevate kliiniliste probleemidega − mitte üksnes minu erialaks olevate verehaiguseid, vähki ja AIDS-i põdevate − patsientide eest hoolitsemise võtteid. Meie osakonnas raviti patsiente, kes põdesid kopsupõletikku, suhkurtõbe ja teisi levinud haiguseid, kuid lisaks oli ka selliseid, kelle sümptomite põhjal diagnoosi panemine polnud nii lihtne või kelle haiguste ravimisel oli võimalik valida erinevaid viise, millest ükski ei olnud teistest oluliselt parem. Internatuur – USA meditsiinisüsteemis aastane programm pärast ülikooliõpet; sellele järgneb residentuur 1−7 aastat. 2
11
Mulle meeldib teha suurt visiiti traditsioonilisel viisil. Üks rühma liige annab kõigepealt ülevaate kõigist haigusloo olulistest punktidest ja seejärel liigume rühmana voodi juurde, kus räägime patsiendiga ja vaatame ta läbi. Seejärel naaseb meeskond koosolekuruumi, et seal probleemi arutada. Mina lähtun arutelu puhul Sokratese meetodist, õhutades tudengeid ja residente oma ideedega proovile panema nii iseendid kui ka mind. Aga tol septembrihommikul lõppes visiit minu jaoks häiriva tundega. Minus tekitas muret tudengite soovimatus mõtteid vahetada, kuid veel enam olin pettunud iseendas kui nende õpetajas. Jõudsin järeldusele, et kõik need väga targad ja äärmiselt sõbralikud arstiteaduskonna tudengid, internid ja residendid ei suutnud liigagi sageli esitada veenvaid küsimusi, tähelepanelikult kuulata ega teraselt jälgida. Nad ei mõelnud oma patsientide probleemidele sügavuti. Selles, kuidas nad kliinilisi mõistatusi lahendama ja inimeste eest hoolitsema õppisid, oli midagi põhjalikult paigast ära. Sedasorti kriitikat – kuidas iga järgmine noorte arstide põlvkond on võrreldes oma eelkäijatega vähem tähelepanelik või pädev – kuuleb vanemate tohtrite seas sageli ning tihti väljendatakse seda umbes niimoodi: „Kui mina kolmkümmend aastat tagasi praktikal olin, nõuti meilt väga palju ja me pidime oma ainet tundma. Aga tänapäeval …“ Need nukrad vananevad tohtrid räägivad nii, otsekui oleks mingi võluvägi, mis neist asjalikud arstid tegi, alatiseks kadunud. Oletan, et kõik vanemate põlvkondade esindajad lähtuvad arvamusest, mida moonutab nostalgiaprisma, ja mille kohaselt olid nad omas ajastus ja kohal tänapäevastest tegijatest peajagu üle. Tuleb tunnistada, et veel hiljaaegu jagasin ma seda nostalgilist seisukohta. Aga tagasi vaadates hakkan taipama, et ka minu enda arstihariduses oli tõsiseid puudujääke. Minu õpingute aegu eristab mu noorte õpilaste õpingutest puuduste laad, möödalaskmiste tüüp. Minu põlvkonda ei õpetatud kunagi konkreetselt arsti moodi mõtlema. Me õppisime meditsiini nii, nagu oskasime ja saime. Praktikandid jälgisid vanemaid tohtreid samamoodi, nagu sellid keskaegses gildis meistreid jälgisid, ja eeldati, et uustulnukad võtavad omaks oma õpetajate 12
lähenemise nii diagnoosimisele kui ka ravile. Vaid harva selgitas raviarst lahti sammud, mida ta oma peas otsusteni jõudmiseks astus. Viimastel aastatel on selline jälgimispõhine õppimistaktika saanud terava kriitika osaliseks. Asjalikuma struktuuri tekitamiseks õpetatakse tudengeid ja residente järgima eelnevalt paika pandud algoritme ja praktilisi suuniseid, mille üleshitus moodustab otsuste tegemise puu. Seda meetodit toetavad ka paljud administraatorid Ameerika Ühendriikide ja Euroopa haiglates. Kindlustusfirmad tunnevad selle vastu suurt tõmmet, kui on tarvis otsustada, kas teatud diagnoosimis- või ravivõtete kasutamine tuleks heaks kiita või mitte. Kliinilise otsuse puu „tüvi“ koosneb patsientide peamistest sümptomitest või laborianalüüside tulemustest eraldi lahtris. Sellest esimesest lahtrist kulgevad oksad teiste lahtrite juurde. Näiteks võib algoritmi alguses olla mõni tavaline sümptom, näiteks „valutav kurk“, millele järgnevad kaasuvate sümptomite kohta „jah“ või „ei“ vastuseid eeldavad küsimused otsekui oksad. Kas haigel on palavik või mitte? Kas paistes lümfisõlmed on seotud valusa kurguga? Kas samu sümptomeid esineb ka teistel pere liikmetel? Samamoodi tulevad mööda puuoksi edasi liikudes mängu laborianalüüsid kurgust võetud proovidest leitud bakterite kindlaksmääramiseks, kus „jah“ ja „ei“ viivad vajalike tulemusteni. Oksi mööda liikumine peaks lõpuks viimaks välja viima õige diagnoosi ja ravini. Kliinilised algoritmid võivad kasuks tulla standardsete diagnooside ja raviviiside puhul – näiteks kurgu streptokokknakkuse eristamisel viiruslikust farüngiidist. Aga need lagunevad kiiresti laiali niipea, kui arst peab asjale lähenema loominguliselt, kui sümptomid on ebaselged, neid on palju või need on segadust tekitavad või kui analüüside tulemused ei anna täpseid vastuseid. Sellistel puhkudel – juhtumite korral, mis vajavad kõige terasema pilguga arste – ei lase algoritmid arstidel oma peaga ja loominguliselt mõelda. Arsti mõtteviisi avardamise asemel võivad need hakata seda hoopis kitsendama. Samamoodi on käima lükatud liikumine, mis soovib kõigi raviga tehtud otsuste langetamisel lähtuda statistiliselt kinnitatud andmetest. 13
Selline niinimetatud tõenduspõhine meditsiin hakkab paljudes haiglates kiiresti kaanoniks kujunema. Statistiliselt kinnitust leidnud raamistiku väliseid ravimeetodeid loetakse tabuks, kuni pole kogutud piisavalt kliinilistel katsetustel põhinevaid toetavaid andmeid. Otse loomulikult peaks iga arst teraapia valikul arvestama teadusuuringutega. Kuid tänapäeval stambiks kujunenud jäik lähtumine teaduspõhisest meditsiinist ähvardab olukorraga, kus arstid teevad valiku passiivselt, üksnes arvudest lähtuvalt. Statistika ei saa kuidagi asendada inimest, keda te enda ees näete; statistika keskendub keskmisele, mitte indiviididele. Numbrid sobivad üksnes arsti ravimi või protseduuriga seotud isiklike kogemuste täiendamiseks, aidates tal otsustada, kas kliinilistel katsetustel põhinev „parim“ raviviis sobib konkreetse patsiendi vajaduste ja väärtustega. Igal hommikul visiiti alustades jälgisin, kuidas tudengid ja residendid silmitsesid oma algoritme ja seejärel võtsid appi viimastel uuringutel põhineva statistika. Järeldasin, et arstide järgmine põlvkond drillitakse toimima hästi programmeeritud arvutina, mis järgib oma tegevuses ranget binaarset raamistikku. Olles nädalaid rahutusega jälginud oma tudengite ja residentide sõltuvust üksnes algoritmidest ja tõenduspõhistest raviviisidest ning ärevusega tajunud, et ma ei tea, kuidas nende silmaringi laiendada ja neile midagi muud õpetada, esitasin endale lihtsa küsimuse: kuidas peaks arst mõtlema? Pole üllatav, et see küsimus sünnitas teisigi: kas erinevad arstid mõtlevad erinevalt? Kas teatud mõttemallid on mõnel erialal rohkem või vähem levinud? Teisisõnu, kas kirurgid mõtlevad teistmoodi kui sise haiguste arstid, kelle mõtteviis omakorda erineb pediaatrite omast? Kas on olemas mingi „parim“ mõtteviis või on tegemist mitme ja alternatiivse stiiliga, mis aitavad jõuda õige diagnoosini ja valida kõige tõhusama raviviisi? Kuidas mõtleb arst siis, kui ta on sunnitud improviseerima, kui ta seisab silmitsi probleemiga, mida on varem esinenud vähe või üldse mitte? (Sellises olukorras on algoritmid sisuliselt kasutud ja statistilised tõendid puuduvad.) Kuidas erineb arstide mõtlemisviis rutiinsete visiitide ja kliinilise kriisi korral? Kas arstide emotsioonid – positiivne või 14
negatiivne suhtumine konkreetsesse patsienti, tema suhtumine patsiendi elulaadi sotsiaalsetesse ja psühholoogilistesse aspektidesse – annavad ta mõtteviisile tooni? Miks jääb isegi kõige kogenumatel arstidel mõni inimesele õige diagnoosi panekuks vajalik vihje märkamata ja miks võib mõtlemine meditsiinis minna pihta või põhja? Mul ei olnud neile küsimustele valmis vastuseid, kuigi olen õppinud tunnustatud meditsiinikoolis, läbinud residentuuri ning tegutsenud umbes kolmkümmend aastat kliinilises meditsiinis. Niisiis hakkasin vastuseid otsima oma kolleegidelt.3 Sisuliselt kõik praktiseerivad arstid, keda küsitlesin, huvitusid mu küsimustest, kuid tunnistasid, et polnud kunagi oma mõtteviisi peale mõelnud. Seejärel uurisin meditsiinikirjandust, et leida uuringuid kliinilise mõtteviisi kohta. Leidsin rohkesti teaduslikke materjale, mis modelleerisid „optimaalset“ meditsiinilist otsustamisprotsessi keerulisi matemaatilisi valemeid kasutades, kuid isegi selliste valemite eestkõnelejad olid sunnitud tunnistama, et need ei peegeldanud kuigi sageli reaalsust haigevoodis ja praktikas oli neid vaat et võimatu rakendada. Sain aru, miks mul oli nii raske oma visiitidel praktikante mõtlema õpetada. Sain aru sellestki, et omaenda mõtteviisiga, eriti selles varitsevate lõksudega paremini sina peale saades saab minust parem arst. Ma küll polnud üks Anne Dodge’i läbi vaadanud hematoloogidest, kuigi võinuksin vabalt olla, ning kartsin, et minagi poleks aru saanud, mis tema diagnoosis puudu oli. Mõistagi ei oota keegi, et arstid oleksid eksimatud. Meditsiin on oma olemuselt heitlik valdkond. Iga arst teeb nii diagnoosides kui ka ravides vigu. Aga nende vigade tegemise sagedust ja tõsidust on võimalik vähendada, mõistes, kuidas arst mõtleb ja kuidas tal oleks võimalik paremini mõelda. Just sellele eesmärgile keskendudes see raamat valmis saigi. See on mõeldud ennekõike tavainimestele, kuid ma usun, et kasu oleks sellest ka arstidel ja teistel meditsiinispetsialistidel. Miks tavainimestele? 3 Taipasin kiiresti, et psühhiaatrite mõtteviisist sotti saamine pole mulle jõukohane. Vaimsete haiguste ravimine on juba iseenesest tohutu valdkond, mis hõlmab erinevaid koolkondi, mõtteviise ja teooriaid. Selles raamatus ma psühhiaatriat ei puuduta. Autor.
15
Aga sellepärast, et arstidel on väga vaja, et patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad aitaksid neil mõelda. Ilma nende abita jäävad arstidel nägemata olulised vihjed, mis kajastavad probleemi tegelikku põhjust. Ma jõudsin selle arusaamiseni mitte arsti, vaid haige, patsiendi rollis olles. Me kõik oleme endamisi mõelnud, miks arst küsib ühte või teist asja või puudutab meie kohta infot kogudes ootamatuid teemasid. Oleme endalt küsinud, mille põhjal ta ühe või teise diagnoosi ning konkreetse ravi välja pakub ja alternatiivid kõrvale jätab. Võime arsti juttu tähelepanelikult kuulata ning üritada tema näoilmet lugeda, kuid ei leia sellegipoolest tihtipeale vastust küsimusele, mis tema peas toimub. Selline teadmatus ei lase meil arstiga edukalt suhelda, talle öelda kõike seda, mida läheb tarvis õige diagnoosini jõudmiseks ja parima ravi väljapakkumiseks. Anne Dodge’i puhul olid pärast arvukaid analüüse ja protseduure just naise sõnad need, mille põhjal Falchuk viimaks tema haiguse diagnoosis ja niimoodi naise elu päästis. Vaatamata sellele, et nüüdisaegses meditsiinis on abiks silmipimestav tehnikavalik, alates magnetresonantsseadmetest ja DNA-analüüsi võimalustest, on kliinilise praksise aluseks siiski keel. Me ütleme arstile, mis meid vaevab, mis meie meelest valesti on, ja vastame seejärel tema küsimustele. See dialoog annab meile esimeses järjekorras aimu selle kohta, kuidas meie arst mõtleb, niisiis algab sellega ka raamat, keskendudes sellele, mida me arsti mõtteviisi kohta tema öeldu ja selle väljendamisviisi pinnalt teada saame. Kuid kliiniline loogika pole ainus asi, mida patsiendid oma dialoogist arstiga välja võivad lugeda. See lubab hinnata ka emotsionaalset temperatuuri. Enamasti on arst see, kes meie emotsionaalset seisundit hindab. Kuid vähesed meist taipavad, kui suurel määral arsti meeleolu ja temperament tema meditsiinilisi otsuseid mõjutavad. Meie näeme arsti tundeid mõistagi vaid vilksamisi, kuid isegi need põgusad pilguheidud võivad meile öelda väga palju selle kohta, kuidas ta võimaliku diagnoosini jõudis või miks konkreetset ravi pakkus. Pärast arsti sõnade ja tunnete tähtsuse kaalumist vaatlen raamatus järgmisena seda, mismoodi toimub kulgemine läbi tänapäevase meditsiinisüsteemi. Kiiret lahendamist vajava probleemi korral tõttame 16
erakorralise meditsiini osakonda. Sealsed arstid ei tea meist tihtipeale midagi ning peavad töötama meie haiguslugu puudutava napi infoga. Keskendun sellele, kuidas arstid sellistes tingimustes mõtlevad, kuidas EMO ajanappuse tingimustes sünnivad terased otsused ja tõsised kognitiivsed vead. Kui meie kliiniline probleem ei vaja kiiret sekkumist, siis algab teekond enamasti perearstist – lapse korral lastearstist; täiskasvanu võib pöörduda sisehaiguste arsti poole. Tänapäevases kõnepruugis on need esmase arstiabi osutajad „väravavalvurid“, kuna nemad avavad portaalid spetsialistide juurde. Lugu jätkub läbi nende portaalide liikumisega; seda teed käies näeme igal sammul, kui oluline on ka kõige läbinägelikuma arsti puhul tema võime oma otsustes kahelda ning analüüsimise puhul alati arvestada võimalusega, et ta eksib. Me puutume sageli kokku pingetega, mida tingib ebakindluse teadvustamine vastandudes vajadusele sooritada kliiniline hüpe ja tegutseda. Üks peatükk keskendub sellele mu enda juhtumi põhjal; ma pöördusin invaliidistava probleemiga kuue tunnustatud käekirurgi poole ja kuulsin nelja erinevat seisukohta. Palju on olnud juttu intuitsiooni tugevusest ja tõepoolest, hetkega kujunenud esmamulje võib võrdlemisi õige olla. Aga nagu me paljudelt arstidelt kuulnud oleme, ei tule ka liigselt intuitsioonile lootma jäämine kasuks. Veenvad meditsiinilised hinnangud seovad esmamulje – kujundi – kaalutletud analüüsiga. See nõuab aega, mis on iga vastuvõttu minutiteks ümber arvutavas tervishoiusüsteemis ehk kõige kallim kaup. Mida saaksid arstid ja patsiendid ära teha selleks, et mõtlemiseks vajalikku aega leida? Ka sellest teen ma järgnevatel lehekülgedel juttu. Tänapäeval on võimatu eraldada meditsiini rahast. Kui suurel määral mõjutab farmaatsiafirmade tehtav pealetükkiv turundustegevus tegelikult teadlikku või alateadlikku otsustamisprotsessi? Ma usun, et väga vähesed arstid müüvad end kasumi teenimise nimel, aga me kõik oleme vastuvõtlikud ravimifirmade varjatud või varjamatutele pingutustele meie mõtteviisi kujundada. Tegemist on elutähtsa sektoriga; selleta oleks nappus uutest raviviisidest, aeglustuks progress. Paljud arstid ja ravimifirmade juhtivtöötajad räägivad avameelselt ravimituru haardest, sellest, 17
kuidas vananemisega loomulikult kaasnevatest aspektidest tehakse haigused ja kuidas õpetada patsiente seda märkama. Vähk on, mõistagi, kardetud haigus, mille saamise tõenäosus vananedes suureneb. See tabab elu jooksul keskmiselt ühte meest kahest ja ühte naist kolmest. Viimasel ajal on varem ravimatute vähivormidega võitlemisel tehtud suuri kliinilisi edusamme, kuid samas on paljud pahaloomulised kasvajad endiselt parimal juhul üksnes ajutiselt ohjatavad. Onkoloogi lähenemine keerulise ja karmi ravi sisule ei eelda mitte üksnes teadusliku poole mõistmist, vaid ka hingelisest poolest aru saamist – kui suuri riske oleme valmis võtma ja kuidas soovime oma elu lõpuni elada. Kaks vähispetsialisti räägivad sellest, kuidas nad oma patsientidele valikute tegemisel abiks on ja kuidas patsiendid omakorda suunavad neid iga patsiendi temperamenditüübi ja elustiiliga enim sobiva ravi poole. Arstide mõtteviisi käsitleva teekonna lõpuosas naaseme keele juurde, epiloog annab ülevaate sõnadest, mida patsiendid, nende perekonnad ja sõbrad võivad kasutada arsti või kirurgi mõtlemisprotsessi toetamisel ja niisiis parema abi saamisel. Patsiendid ja nende lähedased võivad olla arstidele head partnerid, kui teavad, kuidas nad mõtlevad ja mis mõnikord tingib mõtlemisprotsessi ebaõnnestumise. Selliste teadmistega relvastatult saavad patsiendid pakkuda arstile enda kohta elutähtsat informatsiooni, aidates sel moel kaasa õige diagnoosi suunas liikumisele ja parima vajaliku ravi saamisele. Patsiendid ja nende lähedased saavad olla isegi kõige kogenenumale arstile abiks mõtlemisvigade vältimisel. Selleks on neil tarvis vastuseid samadele küsimustele, mida olen esitanud ise endale ja millele mul kohe vastuseid valmis polnud. Üsna varsti pärast seda, kui Anne Dodge oli käinud dr Myron Falchuki juures, kohtusin ka mina mehega Bostoni Beth Israeli diakooniahaigla meditsiinikeskuses tema kabinetis. Falchuk on kompaktne, varastes kuuekümnendates mees, kelle pealage ehib suur kiilas laik ning kel on elu täis silmad. Tema aktsendist on raske sotti saada ja ta kõne mõjub vaat et musikaalselt. Mees sündis Venezuela maapiirkonnas ning rääkis 18
lapsepõlves koduse keelena juudi ja külatänavatel hispaania keelt. Ta saadeti poisikesena Brooklynis elavate sugulaste juurde. Seal õppis ta kiiresti selgeks inglise keele. Kõige selle tõttu on ta iseäranis tundlik keele, selle nüansside ja mõjuvõimu suhtes. Falchuki haridustee algas New Yorgis Darthmouth College’is ning jätkus Harvardi meditsiinikoolis; praktikal oli ta Bostonis Peter Bent Brighami haiglas ning tegeles aastaid uurimistöödega riiklikus terviseinstituudis, kus keskendus soolestikuhaigustele. Nüüd, ligi nelikümmend aastat hiljem, pole ta kaotanud elevust, mida patsientidega tegelemine temas tekitab. Anne Dodge’i juhtumit arutama hakates ajas ta end toolil otsekui elektrilöögist sirgu. „Ta oli kurtunud ja nägi vaevatud välja,“ rääkis mulle Falchuk. „Naise nägu oli kurnatusest kortsus. Ja kuidas ta ooteruumis istus – liikumatult, käed kokku põimitud – ma nägin, kui arglik ta oli.“ Falchuk luges algusest peale Anne Dodge’i kehakeelt. Mehe jaoks peitusid kõikjal võimalikud vihjed, mis kirjeldasid mitte üksnes naise füüsilist, vaid ka emotsionaalset seisundit. Selle naise olid kannatused maadligi muserdanud. Teda tuli hakata sellest seisundist tasapisi välja tooma. Arstiteaduskonna tudengitele õpetatakse, et patsiendi hindamine peab olema diskreetne ja lineaarne protsess: kõigepealt patsiendi varasem haiguslugu, seejärel füüsiline läbivaatus, analüüsid ja nende tulemuste analüüsimine. Kõigi kogutud andmete põhjal tuleb sõnastada hüpotees selle kohta, mis võib olla valesti. Seejärel toimub hüpoteeside sõõlamine; olemasoleva andmebaasi põhjal omistatakse igale sümptomile, füüsilisele kõrvalekaldele ja laborianalüüsi tulemusele statistiline tõenäosus; see peaks lubama tõenäolise diagnoosini jõudmist. Kirjeldatud protsess kujutab endast Bayesi analüüsi, otsustamismeetodit, mida eelistavad need, kes loovad algoritme ja järgivad rangelt tõenduspõhiseid praktikaid. Aga tegelikult kasutavad seda matemaatilist paradigmat vähesed arstid, kui üldse keegi. Füüsiline läbivaatus algab visuaalse esmamuljega ooteruumis ja taktiilse tagasisidega, mida pakub käepigistus. Hüpoteesid võimalike diagnooside kohta vupsavad arsti teadvuses esile juba enne, kui patsiendi haigusloost rääkida jõutakse. Ja sellistel puhkudel, nagu Anne’i 19
juhtum, on spetsialistil mõistagi diagnoos, mida kinnitavad paljud arstide märkmed haigusloos, juba patsiendi tema juurde suunanud arsti käest saadud. Falchuk talutas Anne Dodge’i oma kabinetti, käsi naise küünarnukki puudutamas, ning juhatas ta enda laua ette toolile istuma. Naine silmitses umbes kuue tolli kõrgust paberivirna. See sisaldas haiguslugu, mida ta oli näinud oma endokrinoloogide, hematoloogide, nakkushaiguste arstide, psühhiaatrite ja toitumisspetsialistide laual. Ta oli viisteist aastat selle kasvamisele tunnistajaks olnud. Aga dr Falchuk tegi midagi sellist, mis Anne’i pilku püüdis: mees nihutas paberid laua kaugemasse serva, võttis oma valge kitli rinnataskust pastaka ning sahtlist joonelise paberi ploki. „Enne, kui me räägime sellest, miks te täna siin olete,“ ütles Falchuk, „läheme tagasi algusesse. Rääkige mulle sellest, kuidas te end esimest korda halvasti tundma hakkasite.“ Naine oli hetkeks segaduses. Kas arst siis polnudki ta perearstiga rääkinud ja tema materjalidega tutvunud? „Mul on buliimia ja anorexia nervosa,“ vastas naine vaikselt. Ta kokku pigistatud käed tõmbusid pingule. „Ja nüüd on mul soole ärritussündroom.“ Falchuk naeratas vastuseks leebelt. „Ma tahan kuulda teie lugu, teie enda sõnadega.“ Anne heitis pilgu seinakellale, mille minutiosuti väärtuslikke minuteid loendas. Naise raviarst oli talle öelnud, et dr Falchuk on tunnustatud spetsialist ja tema juurde on pikk ootejärjekord. Naise probleemi ei saanud kuidagi kiireloomuliseks lugeda ja tema oli pidanud ootama vaid kaks kuud, kuna keegi oli jõulueelsel nädalal oma aja ära öelnud. Aga Anne ei märganud arsti juures ainsatki märki kärsitusest. Mees oli nii rahulik, otsekui poleks tal kuskile kiiret. Niisiis hakkas Anne rääkima, nagu dr Falchuk soovinud oli, alustades pikka ja piinarikast lugu oma esmaste sümptomitega, rääkides paljudest arstidest, kelle juures ta käinud oli, lõpututest tehtud analüüsidest. Sellal, kui ta rääkis, noogutas dr Falchuk aeg-ajalt või lisas omalt poolt mõne lühikese fraasi: „Ahhaa,“ „Saan aru,“ „Jätkake.“ 20