07. LESIÓN DIAFRAGMÁTICA

Epidemiología

La lesión diafragmática es poco común y representa menos del 1 % de todas las lesiones traumáticas

La rotura del lado izquierdo se produce aproximadamente con el doble de frecuencia que la rotura del lado derecho en pacientes con traumatismos cerrados

Etiología

El trauma penetrante (65%) es responsable de la mayoría de las roturas del diafragma

♦ Las heridas de arma blanca o de arma de fuego en la parte inferior del pecho a menudo implican una lesión del diafragma

Trauma cerrado (35%)

La gran mayoría de los casos se deben a lesiones de alta energía

Diagnóstico

Disnea

Disminución de los ruidos respiratorios

Cianosis

Ruidos hidroaéreos en el tórax

Dolor epigástrico y abdominal

Dolor referido en el hombro

Signos de obstrucción intestinal

En muchos casos de rotura del diafragma se producen graves lesiones concomitantes.

♦ Las lesiones del bazo y el hígado son relativamente frecuentes, al igual que el hemotórax y el neumotórax.

♦ También pueden ocurrir fracturas pélvicas y de huesos largos

Las lesiones del diafragma a menudo se diagnostican de manera incidental durante la laparotomía o toracotomía para tratar lesiones coexistentes.

La radiografía

♦ Es normal en hasta el 50 % de los pacientes

♦ Vísceras abdominales en el hemitórax

♦ Una sonda nasogástrica en el tórax

♦ Una constricción focal de las vísceras herniadas en el sitio del desgarro → signo del collar (compresión circunferencial)

♦ La hernia de los órganos abdominales (principalmente el estómago y el colon) en la pared torácica → Signo de reloj de arena

TAC: la prueba más utilizada para el diagnóstico en pacientes hemodinamicamente estables → confirma el diagnóstico

Puede ser necesaria una exploración laparoscópica o toracoscópica para obtener un diagnóstico (oportunidad de reparación) en el paciente para quien persiste un alto índice de sospecha de lesión diafragmática a pesar de los estudios de imagen negativos.

Figura 34.

Se observa un marcado desplazamiento craneal del contorno diafragmático (línea discontinua blanca) y del estómago (la burbuja gástrica se indica en verde). Lo más probable es que este hallazgo sea una rotura diafragmática con desplazamiento intratorácico de los órganos abdominales.

Tratamiento

Todas las lesiones diafragmáticas del lado izquierdo y la mayoría de las lesiones del lado derecho → reparación quirúrgica

Las pequeñas lesiones diafragmáticas del lado derecho en pacientes hemodinamicamente estables → pueden tratarse de forma expectante.

Complicaciones

Hernia gastrointestinal → isquemia intestinal (+ mortalidad)

Secuelas pulmonares por alteración de la mecánica respiratoria

Parálisis del diafragma

Fístula pleural.

Pronóstico

La mortalidad general asociada con la lesión diafragmática es del 25 %