Dmv 13 06 dec

Zesde jaargang • nummer 6 • December 2013

De Medische Voet Vakblad voor integrale voetzorg

Acrodermatitis continua Hallopeau Chronische recidiverende ontsteking van vingers en tenen

De neurovasculaire clavus Behandelmogelijkheden van een pijnlijk voetprobleem

Dossier Reuma Aandoeningen aan gewrichten, spieren en pezen

TM

inhoud

04 Lymfoedeem

Openbaart zich vaak aan voeten

10 De neurovasculaire clavus

Behandelmogelijkheden van een pijnlijk voetprobleem

14 Dossier Reuma

Chronische aandoeningen aan gewrichten, spieren en pezen

24 Zuurgraad van de nagel onderzocht

Nagelplaat heeft gemiddeld pH van 5

30 Wetenschappelijk onderzoek

Instabiele schoenen, slippers en sandalen

rubrieken

18 Dermatologie

Acrodermatitis continua Hallopeau

22 Plantaardige bestanddelen

Arnica Montana

29 Column

Chris Visser

34 Farmacologie

Voetzorg en geneesmiddelen

36 Het Voetcollege

Voetcollege over diabetes mellitus

38 Scholing

- Try out nieuwe opleiding - Anatomieles - Massage bij kanker

42 Casuistiek

Voetzorg verlenen in een woonvoorziening

45 Column

Madelon Grin

46 Voetcongres 2013 Terugblik

50 Voetstukjes 54 Service

voorwoord Nu het jaar ten einde loopt, kan De Medische Voet terugkijken op een bijzonder succesvolle periode. Hoogtepunt was ongetwijfeld het zevende Voetcongres, dat in alle opzichten het meest geslaagde congres ooit was: een aansprekend programma met inspirerende presentatoren, gericht op de toekomst, duizend enthousiaste deelnemers en ruim dertig trotse sponsors. In dit tijdschrift laten we u nog even meegenieten.

Een ander succes - gezien de belangstelling - is de opleiding Oncologisch Voetzorgverlener (OVV). Half november is in Rotterdam de pilot van deze opleiding gestart. Zoals bij elke nieuwe opleiding zijn er hobbels te nemen: de samenwerking met ziekenhuizen en het vinden van stageplaatsen verloopt wisselend. ‘Onbekend maakt onbemind’ zo lijkt het. De deelnemers vormen echter een zeer gemotiveerde groep en samen hebben we er dan ook alle vertrouwen in dat het praktijkgedeelte van de opleiding goed ingevuld wordt.

De opleiding OVV kan het voetzorglandschap in Nederland wel eens aanzienlijk veranderen. Toen De Medische Voet de brancheverenigingen in de voetzorg over deze opleiding informeerde, waren zij het er allemaal over eens dat voetzorgverleners onvoldoende kennis van kanker hebben. Deze aandoening zou tijdens opleidingen minstens evenveel aandacht moeten krijgen als diabetes en reuma.

In plaats van mee te werken en deze nieuwe opleiding te ondersteunen, voelden de brancheverenigingen zich echter gepasseerd. Zij vonden dat een dergelijke opleiding bij hen thuishoorde. En zo lijkt de geschiedenis zich te herhalen, want al jaren geleden heeft de grootste branchevereniging iets dergelijks beweerd over het Voetcongres.

Het wederzijdse wantrouwen is tekenend voor de huidige situatie in voetenland. Meer en meer is er strijd en tegenwerking in plaats van samenwerking en vooruitgang. Dit is ontstaan doordat de voetzorg aan de vrije markt is overgelaten. Door gebrek aan regelgeving is een situatie ontstaan, waar de consument geen wijs meer uit kan worden.

Er zijn bijna tien verschillende voetzorgberoepen - van podotherapeut tot pedicure - met uiteenlopende opleidingsniveaus en brancheverenigingen.

Niet alleen de consument is het overzicht kwijt, ook voor de aanpalende zorg wordt de situatie er niet duidelijker op.

De Medische Voet heeft hierin altijd haar eigen koers gevaren, gericht op professionalisering van de medische voetzorg met duidelijkheid en kwaliteit hoog in het vaandel. Op die koers gaan wij opnieuw een spannend jaar in. Hopelijk samen met u!

Ik wens u een goede jaarwisseling en een voorspoedig nieuw jaar.

Mischa P.M. Nagel

2013/6 • De Medische Voet

3

4

lymfoedeem Lymfoedeem is een aandoening die zich kan openbaren aan de voeten.

Vooral kankerpatiënten kunnen er last van krijgen als gevolg van hun behandeling, maar er zijn meer oorzaken aan te wijzen. In het dagelijks leven kan lymfoedeem zorgen voor ernstige hinder en verdient daarom aandacht van de voetzorgverlener.

Door: Mischa P.M. Nagel

Lymfoedeem Openbaart zich vaak aan voeten

N

aast het bloedvatenstelsel heeft het lichaam een tweede vaatstelsel: het lymfestelsel. Zoals er bloed door de bloedvaten stroomt, stroomt er lymfe door het lymfestelsel. Lymfe, ook wel weefselvocht genoemd, bevat ongeveer dezelfde bestanddelen als bloedplasma, maar heeft een hogere concentratie eiwitten. Terwijl de bloedvaten bloed aanvoeren naar en afvoeren van de organen, is het lymfestelsel alleen een afvoerend systeem.

Op het kruispunt van grote lymfevaten bevinden zich lymfeknopen. De lymfeknopen liggen dichtbij organen, en worden ook wel klieren genoemd.

Lymfeklieren bevinden zich op verschillende plaatsen in het lichaam. In de hals, de oksels en de liezen bevinden zich grote concentraties van lymfeklieren. Een groep lymfeklieren heet ook wel een lymfeklierpakket.

Behalve in de lymfeklieren bevindt lymfeweefsel zich ook in andere organen, zoals de keelholte, de luchtwegen, de milt, de wand van de darm en het beenmerg.

De lymfeklieren filteren het lymfevocht en halen er lichaamsvreemde stoffen uit. Het zijn de zuiveringsstations van het lymfestelsel. Ziekteverwekkers, zoals bacteriën en virussen, worden onschadelijk gemaakt. Verder filteren lymfeklieren afvalstoffen uit de lymfe. Daarnaast hebben lymfeklieren een belangrijke functie bij de actieve afweer en allergieontwikkeling door witte bloedlichaampjes.

Oorzaak Lymfoedeem is een abnormale ophoping van lymfevocht als gevolg van een verstoord evenwicht tussen

Primair lymfoedeem Ontwikkelings- of functiestoornis van de lymfevaten en/of de lymfeklieren: • congenitaal (aangeboren, < 1 jr) 1. Milroy’s disease, erfelijke vorm, bij geboorte aanwezig dan wel in eerste levensjaar manifest.

2. lymfoedeem als onderdeel van andere congenitale syndromen.

• lymfoedema praecox (primair lymfoedeem manifest < 35 jr) 1. familiaal (onder meer Meige’s disease, erfelijke vorm, rond de puberteit manifest).

2. niet-familiaal (meest voorkomende vorm van primair lymfoedeem, vooral bij vrouwen).

• lymfoedema tarda (primair lymfoedeem manifest > 35 jr)

De Medische Voet • 2013/6

Een karakteristieke zwelling van de tenen vormt vaak een eerste verdenking op lymfoedeem. productie en afvoer. De verstoring kan diverse oorzaken hebben. In principe kan lymfoedeem ontstaan door elke beschadiging van lymfevaten en lymfeklieren. Als er dan ook nog extra veel lymfevocht wordt aangemaakt, bijvoorbeeld door zware lichamelijke inspanning, door invloeden van buitenaf (bijvoorbeeld warm weer), of door een infectie, dan wordt het helemaal moeilijk dit af te voeren.

Er wordt onderscheid gemaakt in primair en secundair lymfoedeem.

Primair lymfoedeem Soms kan lymfoedeem aangeboren zijn. Dat heet primair lymfoedeem. Vanaf de geboorte zijn er minder lymfbanen aanwezig, waardoor in de loop van het leven zwelling kan ontstaan. Soms wordt dit pas duidelijk na een ontsteking.

Bij de milde vormen ontstaat het lymfoedeem tussen de 18 en 35 jaar. Bij uitgebreidere vormen kan dit ook van kinds af aan aanwezig zijn. Aangeboren lymfoedeem is vaak tweezijdig. Tevens kunnen ook elders in het lichaam te weinig lymfebanen zijn aangelegd, bijvoorbeeld in de armen.

De meeste vormen van lymfoedeem zijn niet erfelijk, hoewel er wel vaak aanleg in een familie bestaat.

Daardoor kunnen in sommige families meer mensen last hebben van zwelling die ontstaat tijdens momenten van een sterke belasting van het lymfsysteem

lymfoedeem Secundair lymfoedeem

zoals zwangerschappen, bij zware inspanning, tijdens de zomer of het ontstaan van overgewicht.

In de eerste jaren wordt de zwelling vaak niet als zodanig herkend omdat deze dan nog wisselend aanwezig is. Pas later blijft de zwelling permanent aanwezig.

Secundair lymfoedeem Secundair lymfoedeem ontstaat als gevolg van een beschadiging van de lymfevaten. Vaak is lymfoedeem een gevolg van de behandeling van kanker. Bij een operatie is het soms nodig om naast de tumor ook oksel- of liesklieren weg te nemen. Dit kan de afvoer van lymfevocht verminderen, waardoor het lymfevocht zich, afhankelijk van de behandelde plaats, ophoopt in: • arm; • been; • borst; • buikwand; • schaamstreek.

Ook bestraling kan lymfeklieren en lymfevaten zo beschadigen dat het lymfesysteem minder goed werkt en de lymfe-afvoer moeilijker wordt.

Zowel operaties als bestralingen kunnen lymfoedeem veroorzaken. Het risico op lymfoedeem is groter wanneer iemand in een lymfegebied zowel wordt geopereerd als bestraald. Het oedeem ontwikkelt

Lymfoedeem bij kanker Lymfoedeem bij kanker kan ontstaan door: • de behandeling van kanker; • groei van tumor(en) in de lymfeklieren; • uitzaaiingen.

Groei van kanker in de lymfeklieren

Obstructie van het lymfesysteem secundair aan andere aandoeningen: • infectieus (filariasis); • maligniteiten; • iatrogeen (door medisch handelen); • oncologische ingrepen (inclusief radiotherapie van klierstations, bijvoorbeeld lymfoedeem na mastectomie); • traumata; • overgewicht (lymfoedeem secundair aan extreme adipositas); • flebolymfoedeem (speciale vorm van secundair lymfoedeem, ten gevolge van langdurige chronisch veneuze insufficiëntie).

Infectie (erysipelas/wondroos) kan zowel een pre-existent, gecompenseerd lymfafvloedsysteem doen decompenseren als een bestaand lymfoedeem verergeren. (Zie uitgebreid artikel over erysipelas in De Medische Voet, augustus 2013).

zich in de buurt van de beschadigde onderdelen van het lymfestelsel en kan dus in theorie in het hele lichaam voorkomen. De meest voorkomende plekken zijn echter de armen en benen.

Lymfoedeem kan jaren na de operatie nog ontstaan, daarom blijft het van belang om aandacht te besteden aan het voorkomen ervan. Als lymfoedeem eenmaal ontstaat, gaat het niet vanzelf weer weg en het kan zeer hinderlijk zijn.

Herkennen De klachten van lymfoedeem zijn onder meer: zwelling, een vermoeid of zwaar gevoel, pijn, tintelingen, beperkingen in de beweging, beperkingen in het dagelijks functioneren, huidafwijkingen en verhoogde kans op infecties (erysipelas). De huidafwijkingen bestaan aanvankelijk alleen uit een bleke verdikking en smetplekken in plooien, later kunnen wratachtige verhoorningen of zweertjes met lekkend lymfevocht ontstaan. Een karakteristieke zwelling van de tenen vormt vaak een eerste verdenking op lymfoedeem. Aan de benen kan de zwelling langzaam ontstaan. Aanvankelijk is de zwelling vaak alleen ‘s avonds aanwezig of na forse inspanning.

Ook kunnen de tenen iets opgezet zijn.

Lymfoedeem door de groei van kanker in de lymfeklieren ontstaat soms bij patiënten met een melanoom en (zelden) bij patiënten met lymfeklierkanker.

Uitzaaiingen Lymfoedeem kan ook ontstaan door uitzaaiingen van kanker die het lymfesysteem beschadigen en ‘verstoppen’. Het is daarom altijd belangrijk om de oorzaak van lymfoedeem te onderzoeken.

Andere oorzaken Lymfoedeem in de benen kan ook veroorzaakt worden door beschadiging van de lymfevaten na trombose, langdurig bestaande spataderen of doorgemaakte infecties (erysipelas = wondroos) of trauma.

Wanneer met de vingers de huid tussen de eerste en tweede teen beetgepakt wordt, moet dit een dun plooitje opleveren (Proef van Stemmer).

Het huidplooitje blijft zichtbaar (negatieve Proef van Stemmer).

2013/6 • De Medische Voet

5

FunghiClear

FunghiClear:

een effectieve natuurlijke antischimmelspray met Manuka Olie Podiamed brengt een anti-schimmelspray op de markt met een aantal unieke eigenschappen. De ontwikkelaars hebben goed gekeken naar bestaande producten en met FunghiClear hebben zij een product samengesteld dat zeer effectief is. Ook de grootste bron van herinfectie – de schoen – kan hiermee behandeld worden. Het hoofdbestanddeel van FunghiClear is Manuka Olie.

Manuka Olie Manuka Olie is een etherische olie die wordt gewonnen uit de Manuka plant in Nieuw Zeeland. De Manuka plant is familie van de Meluca Alternifolia waar Tea Tree Olie uit gewonnen wordt.

Allergische reacties die na het gebruik van Tea Tree Olie soms kunnen optreden zijn van Manuka Olie niet bekend.

Onderzoek geeft tevens aan dat de schimmelremmende werking van Manuka Olie sterker is dan die van Tea Tree Olie. Bijkomend voordeel is dat Manuka Olie prettiger ruikt dan Tea Tree Olie.

FunghiClear • is een natuurlijke spray die schimmelgroei remt; • kan ook worden gebruikt bij kalknagels als die worden veroorzaakt door schimmels; • kan worden ingezet bij door schimmels aangedane huid en nagels; • bevat natuurlijke ingrediënten die helpen de huid in goed conditie te brengen en nieuwe schimmelinfecties te

Verkoop en Distributie

Podiamed Dotterbloemstraat 20 3053 JV Rotterdam - Schiebroek Tel.: 010 - 461 20 02

voorkomen.

Spray tegen voet- en nagelschimmels

www.funghiclear.nl

lymfoedeem

In de normale situatie is de huid over de tenen slank met kleine rimpeltjes. Omdat er slechts weinig tot geen vetweefsel zit, is de huid goed op te tillen. Wanneer met de vingers de huid tussen de eerste en tweede teen beetgepakt wordt, dan moet dit een dun plooitje opleveren. Dit heet de ‘Proef van Stemmer’. De zwelling van de voorvoet, waardoor de huid vóór de tenen niet meer in een plooi opgetild kan worden, heet een positieve Proef van Stemmer.

Er is geen plooi te maken aan de basis van de tenen

Behandeling Er zijn diverse behandelingsmogelijkheden voor het lymfoedeem aan het been, zoals compressietherapie, pressotherapie, lymfmassage (manuele lymfdrainage/ML therapie), oefentherapie, fysiotherapie en podotherapie.

Manuele lymfedrainage Manuele lymfdrainage is een massage waarmee een therapeut de afvoer van de lymfe uit arm of been probeert te verbeteren. Ook worden de mogelijk nog werkende lymfevaten gestimuleerd. Deze behandeling kan alleen worden gegeven door een huidtherapeut of een fysiotherapeut die een speciale opleiding heeft gevolgd voor manuele lymfdrainage.

De behandeling met manuele lymfdrainage bestaat uit een aantal massages. Daarna wordt gekeken of de behandeling voldoende heeft geholpen. Is dat niet het geval, dan is verder onderzoek nodig. De behandeling met manuele lymfdrainage wordt bijna altijd gecombineerd met het zwachtelen van ledematen, bandageren. Wanneer de arm of het been stabiel van omvang is, wordt meestal een Therapeutisch Elastische Kous (TEK) aangemeten.

Nabehandeling met elastische kous Compressie met elastische kousen is belangrijk om de druk in de weefsels te verhogen waardoor er minder oedeem optreedt. Bij de behandeling van lymfoedeem zijn therapeutische elastische kousen onmisbaar om de omvang van het been te handhaven. Door het ‘oedeemvrij’ houden van een been, is de kans op complicaties minimaal en wordt verdere ontwikkeling van lymfoedeem tegengegaan.

Belangrijk is de therapeutische elastische kous altijd te dragen, wanneer iemand op de been is. Door onregelmatig dragen van de kous kan de omvang van het been toenemen. De kous past niet meer en er ontstaan opnieuw klachten door verergering van het lymfoedeem.

Een kous werkt alleen goed als die een optimale pasvorm heeft. Laat de kousen bij een nieuwe verstrekking altijd opnieuw opmeten.

Een positieve Proef van Stemmer.

Regelmatig bewegen is belangrijk. Het lymfvocht wordt door de beweging van de spieren beter afgevoerd.

Leefregels Enkele leefregels ter voorkoming van lymfoedeem: • Voorkom wondjes en infecties aan de arm en hand, ontsmet eventuele wondjes goed met een desinfecterend middel en doe er een pleistertje op.

• Let op eeltplekken, likdoorns of kloven.

• Zorg voor goede hygiëne en goede verzorging van de huid.

• Voorkom overbelasting van de benen door de activiteiten/werkzaamheden rustig op te bouwen.

• Zoek een evenwicht tussen rust en inspanning, maar probeer normaal te bewegen. Licht sporten is prima. Denk hierbij aan lopen, fietsen of zwemmen.

• Pas op met heet water, heet douchen, saunabezoek.

Ook langdurige voetbaden worden ontraden.

Voeding Lange tijd is de relatie tussen voeding en lymfoedeem onduidelijk geweest. Een lymfoedeemwerkgroep onderkende al vroeg dat er mogelijk een relatie kan zijn tussen overgewicht en lymfoedeem. Overgewicht kan het lymfoedeem verergeren, zo is de praktische ervaring. Dit geldt niet alleen voor patiënten met secundair lymfoedeem aan arm of been, maar ook voor patiënten met primair lymfoedeem. Deze bevinding zijn echter nog niet voldoende ondersteund door wetenschappelijk bewijs.

Wel is al in 1991 aangetoond dat obesitas, extreem overgewicht, een belangrijke voorspeller is voor het ontwikkelen van lymfoedeem aan de arm na borstkanker. Hoe hoger het lichaamsgewicht (uitgedrukt in BMI), hoe vaker lymfoedeem aan de arm voorkomt.

2013/6 • De Medische Voet

7

8

lymfoedeem

Het risico om dit oedeem te ontwikkelen, is tweemaal groter voor patiënten met overgewicht (BMI groter dan 27,3) dan voor borstkankerpatiënten zonder overgewicht. Duidelijk is dus dat overgewicht een risicofactor is voor het ontwikkelen van lymfoedeem.

Voorkomen van overgewicht is belangrijk om het risico op het ontstaan van lymfoedeem te verkleinen. Als een patiënt echter al lymfoedeem heeft en hij ook overgewicht heeft, leidt de behandeling van dat overgewicht en gewichtsverlies dan ook tot minder lymfoedeem?

Zeer recent uitgevoerd onderzoek laat zien dat als een lymfoedeempatiënt met overgewicht afvalt, dan inderdaad het lymfoedeem afneemt. Een groep van 21 vrouwen met aan borstkanker gerelateerd lymf­oedeem zijn in dit onderzoek ingedeeld in twee groepen. De eerste groep kreeg een energiebeperkt dieetadvies en de tweede groep kreeg algemene informatie over gezonde voeding. Belangrijkste variabele in het onderzoek was het gemeten armvolume na twaalf weken. Dit onderzoek had als resultaat dat gewichtsverlies na twaalf weken in de eerste groep patiënten een significante reductie in het armvolume gaf, vergeleken met de groep patiënten die geen gewicht verloor. Conclusie is dan ook dat bij lymfoedeempatiënten met overgewicht gewichtsverlies inderdaad leidt tot minder lymfoedeem.

Lipoedeem Lipoedeem betekent letterlijk ‘vetzwelling’ en staat ook bekend als pijnlijk ‘vetsyndroom’. Het is een niet veel voorkomende chronische aandoening van het

vetweefsel. Lipoedeem treft voornamelijk vrouwen en wordt meestal pas zichtbaar aan het eind van de puberteit. Het betreft grote hoeveelheden ongelijkmatig verdeeld vet onder de huid van de heupen, dijen, knieën en onderbenen. Minder vaak komt voor dat (ook) de armen zijn aangedaan. De verschijnselen komen overeen met die aan de benen. Deze vetcellen trekken ook vocht aan, vandaar de naam lipoedeem. Kenmerkend voor lipoedeem is de symmetrie: de afwijkende vetverdeling doet zich voor aan beide zijden. Dit in tegenstelling tot lymfoedeem, dat zich ook aan één been of één arm kan voordoen.

Opvallend is het ontbreken van zwelling aan de hand- en voetrug, iets dat wel aanwezig is bij lymfoedeem en veneus oedeem. Ook de polsen en enkels blijven slank. Bij lipoedeem voelt de huid in de eerste jaren zacht aan, maar in de loop der tijd kunnen veranderingen in het onderhuidse vetweefsel optreden, vooral als er sprake is van overgewicht.

De vetcellen bij lipoedeem zijn namelijk vergroot en ze kunnen een dubbele kern hebben. Deze vergrote vetcellen trekken vocht aan en houden dit vast. De huid wordt hierbij stugger en onregelmatiger, vooral als er sprake is van overgewicht. Als gevolg hiervan kan er zwelling ontstaan die wel door (lymf)oedeem wordt veroorzaakt.

Bijkomende klachten: • Moeheid, pijn bij aanraken van de huid, een koud gevoel en bloeduitstortingen (door verhoogde kwetsbaarheid van de haarvaatjes in het vetweefsel).

• Toename van de zwelling en pijn bij inspanning.

Oorzaak De oorzaak van lipoedeem is niet bekend. Erfelijke factoren lijken een rol te spelen. Lymfoedeem veroorzaakt geen lipoedeem. Maar bij lipoedeem kan wel een lymfoedeem-component ontstaan. In dat laatste geval spreekt men van lipolymfoedeem.

Tevens blijkt bij lipoedeem vaak sprake te zijn van een minder sterk bewegingsapparaat: banden van enkels, voeten en knieën zijn zwak, er is vaak verminderde spierkracht en het ondersteunende bindweefsel is slapper. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor een juiste of optimale houding.

Drie stadia van Lipoedeem.

De Medische Voet • 2013/6

Factoren die een rol spelen bij het ontstaan van lipoedeem zijn: • hormonale factoren; • overgewicht; • te veel of verkeerd eten; • te weinig spierarbeid en/of te lang zitten of staan; • aanwezigheid van lymf- of veneus oedeem; • mogelijke gevolgen van lipoedeem kunnen zowel fysiek als psychisch van aard zijn.

lymfoedeem

Behandeling Behandeling van lipoedeem is geen eenvoudige zaak. Vaak wordt de diagnose niet of onjuist gesteld waardoor mensen bijvoorbeeld vetzucht wordt aangepraat en allerhande diëten worden geadviseerd zonder resultaat. Soms krijgen mensen onjuiste adviezen. Daarom is een correcte diagnose de eerste stap naar een goede behandeling.

Goede informatie en voorlichting en gedegen onderzoek (inclusief vaatonderzoek) naar de klachten is geïndiceerd. Een goede diagnose dient te worden gesteld. Een multidisciplinaire beoordeling en advies kunnen van veel waarde zijn om alle aspecten van lipoedeem voldoende aandacht te geven. Aangezien het ontstaan van lipoedeem niet kan worden voorkomen, moet - indien noodzakelijk - de behandeling dan ook mede gericht worden op factoren die lipoedeem negatief beïnvloeden.

Aanbevelingen zijn: • Let op voor het ontstaan van overgewicht. Vet op de plaatsen van lipoedeem verdwijnt door een dieet niet gemakkelijk meer. Volg bij overgewicht een dieet om toename te voorkomen. Bij een normaal lichaamsgewicht heeft afvallen geen effect op het lipoedeem.

• Z org voor voldoende lichaamsbeweging (met name fietsen, zwemmen, roeien, dansen, fitness).

Vaak is een patiënt zich niet bewust van de verminderde spierkracht.

• Draag overdag zo nodig een aangemeten therapeutische elastische kous (TEK), vaak steunkous genoemd, om extra vochtvorming tegen te gaan en afvoer van lymfe te bevorderen. Steunkousen zijn altijd nodig als er tevens sprake is van lymfoedeem en/of veneus oedeem, bijvoorbeeld na een trombosebeen. Steunkousen bij lipoedeem worden in het begin vrijwel altijd als pijnlijk ervaren!

Op den duur wennen mensen er meestal aan.

er wel een indicatie voor wegzuigen. Dit kan dan het beste in een multidisciplinair behandelprogramma plaatsvinden en in een centrum dat ervaring heeft met alle vormen van behandeling van lipoedeem en lymfoedeem.

• In sommige gevallen kan psychosociale hulp bijdragen aan het veranderen van een hun vaak negatieve zelfbeeld zodat mensen zich beter in hun vel kunnen gaan voelen.

• L angdurige follow-up, begeleiding, objectieve effectmeting (zowel omtrek, gewicht en spierkracht) en zorgvuldige documentatie om te kijken of een behandelplan effectief is, is raadzaam. Dit kan zowel gebeuren door uw arts, fysiotherapeut en/of huidtherapeut.

Meer informatie Op verschillende plaatsen in Nederland worden zelfmanagement-cursussen georganiseerd, waar patiënten met lymfoedeem onderricht krijgen in de manier waarop zij zelf een actieve bijdrage kunnen leveren aan de behandeling.

•

www.lymfoedeem.nl www.kwf.nl www.kanker.nl Literatuur 1. Werner et.al; Arm edema in conservatively managed breast cancer: obesity is a major predictive factor. Radiology 1991; 180: 177-184.

2. Arrault M, Vignes S. Risk factors for developing upper limb lymphoedema after breast cancer treatment. Bull. cancer. 2006; 93: 1001-1006.

3. Bertelli G, et al. An analysis of prognostic factors in response to conservative treatment of post mastectomy lymphedema. Surg. Gynecol.

Obstet. 1992; 175: 455-460.

4. Say CC, Donegan W. A bio statistical evaluation of complications from mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1974; 138:370-376.

5. Falardeau M, et al. Lymphedema after treatment of cancer of the breast.

Prog. Lymphol. 1988; XI: 289-292.

6. Segerstrom K, et al. Factors that influence the incidence of brachial

Van belang is verder: • Als er sprake is van een duidelijke lymfoedeem component, kan soms aanvullende therapie worden gegeven. Deze behandeling dient alleen op goede indicatie plaats te vinden.

• Medicijnen hebben geen enkel effect. Gebruik van plastabletten kan zelfs extra risico’s opleveren.

Ook het gebruik van allerlei apparaten die in kranten en tijdschriften worden aangeboden om overtollig vet en cellulitis te behandelen is zinloos.

• Chirurgische behandeling in de vorm van wegzuigen van vet (liposuctie), bijvoorbeeld rond de knie of het onderbeen wordt niet of nauwelijks toegepast en kan beschadiging van lymfbanen en dus indirect lymfoedeem tot gevolg hebben. Soms is

oedema after treatment of breast cancer. Scand. J Plast. Reconstr. Hand.

Surg. 1992; 26: 223-227.

7. Clark B, et al. Incidence and risk of arm oedema following treatment of breast cancer: a three-year follow up study. QJM 2005; 98:343-348.

8. Shaw C. et al. A randomized controlled trial of weight reduction as treatment for breast cancer-related lymphedema. Cancer 2007; 110: 1868-1874.

9. significant wil zeggen statistisch betekenisvol, er bestaat inderdaad een (positief) verband tussen een hoog gewicht en de kans om lymfoedeem te ontwikkelen. gewichtsverlies leidt tot minder lymfoedeem 10. Berg van den SW, e.a. Physiological regulation of energy balance. A review of the literature. RIVM report 350020001/2004.

2013/6 • De Medische Voet

9

10

neurovasculaire likdoorn In De Medische Voet van augustus vroeg medisch pedicure Madelon Grin zich af: “De neurovasculaire likdoorn, een mythe of niet?” In haar column legde zij uit waarom zij twijfelde aan het bestaan van deze likdoorn. Omdat het de redactie een interessant onderwerp leek, werd de vraag aan andere voetzorgverleners voorgelegd. Daarop ontstond een pittige discussie, die nu wordt afgerond met dit artikel waarin podotherapeut Charlotte de Greef licht werpt op de zaak.

Door: Charlotte de Greef, podotherapeut gezondheidscentrum Toppodotherapie Helmond/Mierlo en Ashley van de Waterbeemd, stagiaire en student Podotherapie (foto’s)

De neurovasculaire clavus Behandelmogelijkheden van een pijnlijk voetprobleem

D

e huid bestaat uit twee lagen, de epidermis (opperhuid) en de dermis of cutis (lederhuid). Deze lagen worden gescheiden door de basaalmembraan. Daaronder ligt een derde laag, het onderhuidse weefsel (subcutis). Deze deelt een aantal van de functies van de bovenliggende huid, maar is technisch gezien geen deel van de huid.

De epidermis is tussen de 0.05 en 1.4 mm dik en bevat vele kleine zenuwuiteinden voor het sensitieve gevoel, maar bevat geen bloedvaatjes. De epidermis is opgebouwd uit vijf lagen, waarvan het stratum corneum de meest oppervlakkige is (zie figuur 1). De epidermis is afhankelijk van de voeding en afvalregulatie uit de onderliggende dermis.

De dermis of cutis ligt onder de epidermis en is tussen de 1 en 3 mm dik. In de dermis lopen zenuwuiteinden, bloedvaten, haarfollikels, lymfevaten en talg- en zweetkliertjes. Verder bestaat de dermis voornamelijk uit collagene, elastische en reticulaire vezels en water.

De subcutis (subcutaan weefsel) is verbonden met de onderliggende structuren, zoals spieren, botten en fascia en heeft een variabele dikte, afhankelijk van de locatie en van het individu. Ze bestaat uit vetcellen en spongieus weefsel en bevat de grotere zenuwen, bloedvaten en lymfevaten.

Eelt en likdoorns Intermitterende druk en wrijving veroorzaken een aanpassing van de huidlagen. Er ontstaat een verhoogde productie van keratinecellen met een hypertrofie van het stratum corneum tot gevolg.

De collagene fibrillen passen hun doorsnede aan en de collagene crosslinking laat een ander patroon

Figuur 1. De epidermis is opgebouwd uit vijf lagen, waarvan het stratum corneum de meest oppervlakkige is.

De Medische Voet • 2013/6

Foto 1. Pappilaire laag in het eelt, fibrosering rond de kern en donkere kern van twee clavi is zichtbaar. zien. Hierdoor is de huid beter in staat om druk en wrijving te tolereren. Wanneer deze aanpassing van de huid niet plaatsvindt, kunnen beschadigingen ontstaan aan de onderliggende huidlagen en weke delen.

Dit is een fysiologisch proces en dient ter bescherming van de huid en onderliggende weefsels. De aanpassing kan zich uiteindelijk uiten in overmatige callus en/of clavusvorming. Callus heeft een brede basis van gelijkmatige dikte en de pappillen van de onderliggende dermis kunnen zichtbaar zijn. De kleur is witgeel en dof.

Callusvorming is het gevolg van druk en wrijving, waarop de huid respondeert met een verdikking van het stratum corneum, waarbij de cellen de volledige rijping doormaken.

Een clavus is scherp begrensd met een duidelijke gladde kern die soms pas zichtbaar wordt na verwijdering van eventuele eeltlagen. De kern heeft een conische vorm, is doorschijnend en onderliggend is vaak een bruinige verkleuring zichtbaar. De clavus bevindt zich meestal op een plek waar de huid tegen een benige prominentie ligt. Clavusvorming is het gevolg van wrijving en lokale piekdrukken op de huid, waardoor de huid reageert met een versnelde celproductie. Deze cellen vormen lagen op elkaar die niet volgroeid zijn.

neurovasculaire likdoorn

Clavus

Neurovasculaire clavus De vasculaire clavus wordt omschreven als een clavus waarbij de bloedvaatjes tot in het stratum corneum penetreren. In een aantal gevallen is er ook infiltratie van zenuwweefsel tot in het stratum corneum. Dit wordt een neurovasculaire clavus genoemd. Deze vorm van een clavus is vaak zeer pijnlijk en is ontstekingsgevoelig. Het bloedvaatje kan flink bloeden als het geraakt wordt. Als het zenuwuiteinde geraakt wordt, is de pijn vaak hevig voor de patiënt en er kan een vegetatieve respons ontstaan vanuit het zenuwstelsel. De patiënt begint te zweten en krijgt het warm.

Onder invloed van mechanische factoren (knijpend effect van zijdelingse druk) ontstaat er een herniatie van de dermis waarbij de structuren die de dermis herbergt, onder meer zenuwuiteinden en bloedvaatjes, de groeiende clavus binnendringen. Het is als het knijpen in een ballon: door de zijdelingse druk van het knijpen, ontstaat er een extra bultje op de ballon. Dit bultje is te zien als een herniatie, de ballon heeft niet meer zijn oorspronkelijke vorm, er treedt een stukje van de ballon buiten het geheel.

Dat gebeurt ook met de dermis die uitstulpt in de epidermis en waar bloedvaatjes en zenuwuiteinden de clavus in de epidermis kunnen penetreren.

Een clavus kent vele synoniemen: likdoorn, eksteroog, eeltpit, heloma, keratoma. Een clavus kan zowel pijnloos als pijnlijk zijn. Er zijn verschillende soorten likdoorns te onderscheiden waaronder: • harde clavus (clavus durum); • weke clavus (clavus molle); • fibreuze clavus ; • clavus miliaire; • vasculaire clavus; • neurovasculaire clavus.

aangepakt door middel van een instrumentele behandeling waarbij de clavus wordt weggesneden voor zover dat mogelijk is. Ook een keratolytische pakking is een behandelmogelijkheid. Bij beide methoden bestaat er een kans op recidief. Wanneer een likdoorn blijft recidiveren moet er worden overgegaan op een andere therapie.

Naast een goed schoenadvies is het mogelijk drukplekken vrij te leggen door middel van een tijdelijke vilttherapie, siliconen orthesen of het maken van een inlay, waarbij de voet optimaal kan worden ondersteund en de drukplekken vrij worden gelegd.

Mochten de klachten aanhouden, dan kan de clavus onder lokale verdoving operatief verwijderd worden of kan operatief een standcorrectie van de voeten worden uitgevoerd.

Zweetdruppels In de praktijk komt soms lokale hyperhydrosis voor bij behandeling van een neurovasculaire clavus. In de literatuur is hier geen informatie over te vinden.

Een mogelijke verklaring is de volgende: in de uitstulping (herniatie)van de dermis in de epidermis, bevinden zich ook zweetkliertjes uit de dermis. Als deze geprikkeld worden, kunnen ze reageren en vocht uitscheiden. Mogelijk is dat een verklaring voor de uitscheiding van vocht bij het mechanisch behandelen van een neurovasculaire clavus. Dit is zichtbaar als hele kleine zweetpareltjes rond de clavus.

Behandeling De behandeling van een clavus bestaat uit een conservatieve therapie of een operatieve ingreep. De behandeling is vooral gericht op het verminderen van pijn. In eerste instantie wordt de likdoorn

Foto 2. De patiënt drukt zijn tenen tegen de grond om de bal van zijn voeten te ontlasten waardoor surmenage van zijn teenflexoren ontstaat.

2013/6 • De Medische Voet

11

FOOT Canesten Foot: Stopt voetschimmel door een grondige behandeling

Brandend gevoel?

Jeuk?

Kloofjes?

Canesten Foot werkt bijzonder grondig: ✔ verlicht snel de symptomen ✔ doodt de voetschimmel en bacteriën* effectief ✔ helpt de huidbarrière te herstellen

Voetschimmel heeft vele symptomen

De waarneembare symptomen van voetschimmel zijn divers en meestal vervelend: branderig gevoel, jeuk, schilfers, onaangename geur, pijnlijke kloofjes of blaasjes die vocht afscheiden tussen de tenen.

Er bestaan vele soorten van schimmels

Voetschimmel kan worden veroorzaakt door veel verschillende soorten schimmels.

Vaak ontstaan gecombineerde infecties met andere micro-organismen zoals bacteriën en Candida. Dit is van buiten moeilijk te diagnostiseren. Daarom is het verstandig een product aan te bevelen dat niet alleen voetschimmel, maar ook andere micro-organismen doodt.

Canesten Foot met een brede werking

Ideaal voor zelfmedicatie. Het bevat de werkzame stof Clotrimazol 10mg/g, dat bij elk niveau van infectie werkt: het doodt niet alleen een breed spectrum aan schimmels, maar werkt ook tegen andere micro-organismen zoals corynebacteriën* en Candida.

Canesten Foot helpt de natuurlijke huidbarrière herstellen

Een intacte huid vormt een natuurlijke barrière tegen voetschimmel. Maar als de huid beschadigd is, kunnen schimmels gemakkelijker de huid binnendringen en voetschimmel veroorzaken. Het herstel van de natuurlijke huidbarrière is dus heel belangrijk om een herbesmetting te voorkomen. Canesten Foot Crème helpt tijdens de behandeling de huid te herstellen.

U wilt toch zeker ook een grondige behandeling aanbevelen?

Canesten Foot is nu vrij verkrijgbaar bij MSK, Interfoot en All4feet.

Canesten Foot ot sstopt topt vvoetschimmel oetschimmel ddoor oor eeen en ggrondige rondige bbehandeling * Clayton, Y.M. et al. A clinical double-blind trial of topical Miconazole and clotrimazole against superficial fungal infections and erythasma. Clin and Experim Dermatol (1976) 1, 225-232.

www.canesten.nl Canesten is een merk van Bayer B.V. - Voor meer informatie info@canesten.nl - Dit is vakinformatie en uitsluitend bestemd voor beroepsbeoefenaren -

neurovasculaire likdoorn

Casus uit de praktijk Een man van veertig jaar met een normaal postuur heeft een cavusvoettype. Hij komt al jaren om de twee à drie weken voor de behandeling van drie neurovasculaire clavi bij Charlotte de Greef. Een week na de behandeling is er al sprake van recidief, maar belasting is nog niet echt pijnlijk. Na de eerste week ontstaat er pijn en gaat hij antalgisch lopen. Hij drukt zijn tenen tegen de grond om de bal van zijn voeten te ontlasten (zie foto 2) en er ontstaat surmenage van zijn teenflexoren. Daarnaast is er een hypertonie van zijn extensoren te zien omdat hij zijn voet optrekt om niet af te hoeven wikkelen.

Drie jaar geleden is de podotherapeut met een instrumentele behandeling gestart waarbij met een scalpel de eeltlaag verwijderd is (zie foto 3). De vrijkomende clavus wordt met een diamant fissuurfrees behandeld, waarbij de kern er in zijn geheel uitgehaald wordt. In dit geval een pijnlijke behandeling omdat het zenuwuiteinde daarbij soms geraakt wordt. Dat lijkt zich in de clavus van de rechtervoet af te tekenen als een dun lichtgekleurd draadje proximaal van de kern van de clavus. Dit draadje zit in de weg bij een enuclatie (het in zijn geheel verwijderen van de kern) daarom is de behandeling aangepast door de clavus nu in delen te verwijderen (abrasie) om zo het ‘draadje’ niet te raken.

Beide behandelingen zijn te pijnlijk en sorteren geen langdurig effect. Na drie weken is behandeling weer noodzakelijk en de stress rondom de behandeling wordt steeds groter. De spanning in zijn been wordt zo hevig dat zijn been begint te trillen, alleen al bij een aanraking van zijn voet. Bij prikkeling van het zenuwuiteinde, schiet er een enorme pijnscheut door zijn voet heen en begint hij direct te zweten. Lokaal zijn zweetpareltjes zichtbaar en de behandeling moet stoppen. De podotherapeut verwijdert daarom alleen de oppervlakkige eeltlaag en de tijdsduur van recidief is gelijk aan de ’diepere’ behandeling die voorheen plaatsvond. De winst is dat de behandeling de patiënt minder pijn oplevert. Daarnaast draagt hij drukverdelende zolen en heeft hij salicylpakkingen gehad zonder langdurig resultaat.

Foto 3. Drie jaar geleden is de podotherapeut met een instrumentele behandeling gestart waarbij met een scalpel de eeltlaag verwijderd is.

Operatief verwijderen De patiënt moet op zijn werk te veel rekening houden met de maximale belasting die hij kan verdragen en hij moet soms verzuimen vanwege de pijn onder zijn voeten. De podotherapeut heeft daarom Dr. Faber, orthopedisch chirurg met een voetspecialisatie, benaderd. De patiënt heeft een intake gehad bij Dr. Faber en de orthopedisch chirurg gaat dit jaar de eerste voet behandelen. De patiënt moet stoppen met roken voor een beter wondherstel. Dr. Faber voert een reconstructie van de voet uit, uiteraard wordt ook de neurovasculaire clavus diep verwijderd.

Een bijzondere bijkomstigheid is dat sinds de patiënt het eerste gesprek met Dr. Faber gehad heeft, de clavus in een van zijn voeten grotendeels is teruggetrokken.

•

Literatuur 1. S. Bevans et al, A comparison of elektrosurgery and Sharp debridement in the treatment of chronic neurovascular, neurofibrous and hard corns. A pragmatic randomized controlled trial, Elsevier The Foot 20 2010, p.12-17 2. George Grouios, Corns and calluses in athletes’feet: a cause for concern, Elsevier The Foot 14 2004, p.175-184 3. J. Toonstra, A de Groot, Structuur en functie van de huid, Toonstra en De Groot, Voeten en Huid, Houten:2009, p. 9-15, 89-91

2013/6 • De Medische Voet

13

14

dossier reuma Door: Mischa P.M. Nagel

Veel mensen met reuma hebben last van hun voeten. Ze hebben last van gewrichtsontstekingen, slijmbeursontstekingen, slijtage in gewrichten of standveranderingen. De kans op callus en clavi is daardoor groter dan bij mensen zonder reuma. Ook nagelafwijkingen komen vaker voor. Het is belangrijk dat reumapatiënten goede schoenen dragen, zodat de voeten de ruimte krijgen en de kans op deze voetproblemen afneemt. Kennis over reuma is van belang voor voetzorgverleners. Een gedegen advies kan de reumapatiënt helpen klachten te verminderen of te verhelpen.

Dossier Reuma Chronische aandoeningen aan gewrichten, spieren en pezen

R

euma omvat meer dan 100 chronische aandoeningen aan gewrichten, spieren en pezen.

Bijna 2 miljoen Nederlanders hebben een vorm van reuma. Veel mensen denken dat alleen oude mensen reuma krijgen. Dat is niet zo: 61% van de mensen met reuma is jonger dan 65 jaar. Ook kinderen kunnen reuma krijgen.

Reuma is onderverdeeld in drie categorieën: 1. O ntstekingsreuma. Hieronder vallen aandoeningen waarbij ontstekingsreacties in het lichaam onder andere gewrichten beschadigen, zoals de ziekte van Bechterew en reumatoïde artritis.

Ongeveer 420.000 mensen hebben een vorm van ontstekingsreuma.

2. Artrose. Hierbij verslechtert het kraakbeen in de gewrichten. Ongeveer 1,1 miljoen mensen hebben artrose in een of meerdere gewrichten.

3. Wekedelenreuma. Hieronder vallen aandoeningen aan onder andere spieren, banden, pezen en het kapsel om gewrichten. Zo’n 240.000 mensen hebben een vorm van wekedelenreuma.

Sommige mensen hebben meerdere vormen van reuma.

De ziekte van Bechterew De ziekte van Bechterew is een reumatische aandoening, waarbij vooral de gewrichten van bekken nek, rug, heupen en knieën ontstoken raken. Dit veroorzaakt pijn, stijf worden en mogelijk ook verkromming van de wervelkolom. De Latijnse naam voor de ziekte van Bechterew is spondylitis ankylopoetica.

Dat betekent letterlijk: een ontstekingsproces van de wervelgewrichten met stijf worden tot gevolg.

De ziekte van Bechterew komt relatief vaak voor, 1 op de 1.000 Nederlanders lijdt eraan. De aandoening begint meestal tussen 15 tot 35 jaar en komt wat vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De ziekte verloopt bij iedereen weer anders. Bij mannen verloopt de ziekte meestal agressiever dan bij vrouwen. Bechterew kan grote invloed hebben op het dagelijks leven.

Infecties Infecties aan darmen of urinewegen kunnen een aanleiding zijn voor het ontstaan van de ziekte van Bechterew. De natuurlijke afweer die het lichaam tegen dit soort infecties opbouwt, richt zich vervolgens tegen het eigen lichaam.

Erfelijke factoren Bij de ziekte van Bechterew spelen erfelijke factoren een rol. Want binnen een familie komt de aandoening vaak bij meerdere personen voor. Bij ruim 90% van de mensen met Bechterew komt in het bloed de erfelijke factor HLA-B27 voor. Toch zegt dat niet alles. 8% van de bevolking heeft deze factor namelijk wel in het bloed, maar heeft niet de ziekte van Bechterew.

De aanwezigheid van de erfelijke factor is niet meer dan een aanwijzing. Het bepalen van de factor HLAB27 is alleen zinvol als er klachten zijn die wijzen op een ontsteking van gewrichten in rug of bekken. Dat kan een duidelijke aanwijzing zijn voor het ontwikkelen van de ziekte van Bechterew.

Symptomen bij mensen onder de 18 zijn onder meer pijn en zwellingen van ledematen en (grote) gewrichten, met name de knie. Bij kinderen (voor de puberteit) is ook wel pijn en zwellingen bij de enkels en voeten geconstateerd.

Herkennen van reuma

Artrose

Raadpleeg de huisarts bij de volgende symptomen: • het dik en warm worden van gewrichten; • langdurige pijn in spieren en/of gewrichten; • pijn en stijfheid na even zitten/liggen en weer in beweging komen.

Artrose is een van de bekendste oorzaken van gewrichtspijn. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, heeft artrose niets te maken met ouderdom of slijtage: het is een vorm van reuma waarbij de kwaliteit van het kraakbeen in de gewrichten

De Medische Voet • 2013/6

dossier reuma

kraakbeen verandert, bij slijtage verandert de structuur niet. Slijtage ontstaat door veelvuldig gebruik, artrose daarentegen niet.

Een woord als slijtage wekt ook ten onrechte de indruk dat er niets aan te doen is. Al is de oorzaak niet weg te nemen, er is wél iets aan de klachten te doen. Een versleten structuur moet zoveel mogelijk ontzien worden, maar een gewricht met artrose moet binnen bepaalde grenzen zoveel mogelijk bewogen worden.

achteruit gaat. De ziekte kan zich op elke leeftijd manifesteren Artrose of osteoartrose is een chronische en degeneratieve gewrichtsziekte. Dat wil zeggen dat het geleidelijk ontstaat en langzaam erger wordt en niet overgaat. Vaak is de kwaliteit van het kraakbeen al een tijdlang minder geworden voor er klachten optreden. Soms laat een röntgenfoto afwijkingen zien, maar zijn er nauwelijks klachten. Ook het omgekeerde komt voor. De ziekte kent een zeer individueel patroon. Het is niet te voorspellen hoeveel pijn er optreedt, hoe de stijfheid zich ontwikkelt en welke bewegingsbeperkingen volgen. Bij ongeveer 10 tot 15% van alle mensen met artrose evolueert de ziekte veel sneller dan bij anderen, ook al doen ze alles om hun gewrichten in conditie te houden. Dit wordt ook wel eens progressieve artrose genoemd.

Artrose kan zich manifesteren in alle gewrichten, maar komt vooral voor in de nek, onderrug, knieën, heupen, duim, vingers en grote teen. Vaak is slechts een gewricht aangetast, maar bij sommige mensen worden meerdere gewrichten aangetast (polyartrose).

Geen slijtage Het is belangrijk om te beseffen dat artrose geen slijtage is, maar een reumatische aandoening.

Essentieel is dat bij artrose de structuur van het

Geen verouderingsverschijnsel Artrose is geen ouderdomsziekte, maar kan op elke leeftijd optreden. De kans erop wordt wel groter met ouder worden. Van de 55-plussers heeft ongeveer 20% symptomen van artrose. Bij haast alle mensen ouder dan 60 jaar wordt bij een radiografisch onderzoek artrotische afwijkingen gevonden, zonder dat zij last hebben. Maar artrose kan ook bij jonge mensen voorkomen, vooral in de gewrichten van de nek, onderrug en knieën. De laatste tijd wordt het meer en meer vastgesteld bij jongere mensen, zoals sporters.

Artrose is niet hetzelfde als artritis Artrose is niet hetzelfde als (reumatoïde) artritis of chronische ontstekingsreuma. Zoals de naam zegt, gaat het hier om een ontsteking van het gewricht terwijl bij artrose het kraakbeen is aangetast. Bij artrose kunnen ook ontstekingsverschijnselen optreden, maar die hebben niets te maken met reumatoïde artritis. Artritis en artrose kunnen wel samengaan.

Ontwikkelen van reuma te voorspellen De behandeling van reumatoïde artritis (RA) kan starten nog voor de eerste klachten beginnen. De ontsteking van de gewrichten is al aanwezig voordat de diagnose gesteld wordt. Volgens onderzoekers van Stichting Sanquin Bloedvoorziening en Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, maakt dit het mogelijk om te voorspellen of een persoon reuma krijgt of niet.

2013/6 • De Medische Voet

15

16

dossier reuma

Feiten over reuma “Op het moment dat de diagnose reuma is gesteld, is de ziekte al bijna volledig tot ontwikkeling gekomen. Hier gaat een ingewikkeld proces aan vooraf, waarbij ontsteking en antistoffen een belangrijke rol spelen”, vertelt arts-onderzoeker Lotte van de Stadt.

“Ook andere kenmerken van reuma kunnen al aanwezig zijn, zoals het hebben van stijve gewrichten in de ochtend. Deze kenmerken kunnen gebruikt worden om het ontstaan van reuma te voorspellen.”

Antistoffen Bij patiënten met RA vallen antistoffen het eigen lichaam aan. In de beginfase zijn de antistoffen gericht tegen een of enkele lichaamseigen stoffen, maar naarmate de tijd verstrijkt, breidt de reactie zich uit. Hoe meer antistoffen er zijn, des te hoger de kans dat iemand reuma ontwikkelt.

• Bijna 2 miljoen mensen in Nederland hebben een vorm van reuma.

• D e grootste groep, 1,1 miljoen mensen, heeft artrose.

• Reuma is niet te voorkomen of te genezen.

• Reuma betekent vrijwel dagelijks last hebben van pijn, stijve gewrichten en vermoeidheid.

• Door de beperkingen die reuma oplegt, waarderen mensen met reuma hun lichamelijke kwaliteit van leven beduidend lager dan andere chronisch zieken.

• M aatschappelijke kosten van reuma (productieverlies door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid): circa 15 miljard euro per jaar.

• Medische kosten: 3,2 miljard euro per jaar.

Hoe eerder er met een behandeling gestart wordt, hoe beter het resultaat op de lange termijn is. Het is dus belangrijk om de ziekte zo vroeg mogelijk op te sporen.

Het is lastig te bepalen welke patiënten er voor een preventieve behandeling in aanmerking komen omdat niet iedereen die de antistoffen in het bloed heeft ook RA ontwikkeld. Daarom onderzocht Van de Stadt ook of het ontstaan van RA preciezer kan worden voorspeld.

Naast de aanwezigheid van antistoffen zijn verschillende factoren zoals de mate van vetstofwisseling, genetische aanleg, en alcoholinname van belang bij het voorspellen van de ontwikkeling van reuma. Op basis van al deze gegevens is een voorspellingsmodel ontwikkeld. Dit model kan in de toekomst in de kliniek worden gebruikt om te voorspellen of patiënten een laag, middel of hoog risico hebben op het ontwikkelen van reuma en dus wel of niet behandeld worden.

Artritis bij darmziekten Als iemand de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa heeft, kunnen er ook gewrichtsontstekingen ontstaan (artritis). Artritis ontstaat meestal vóór de darmontsteking, maar kan zich ook later manifesteren. Artritis bij darmziekten begint meestal tussen het 25e en 45e levensjaar. De aandoening komt even vaak voor bij vrouwen als bij mannen.

De gewrichtsontstekingen komen meestal voor bij de gewrichten van de wervelkolom, het bekken of in armen of benen. Deze ontstekingen heten

De Medische Voet • 2013/6

dossier reuma

achtereenvolgens spondylitis, sacro-iliitis en artritis. Ook peesaanhechtingen raken wel eens ontstoken, bijvoorbeeld de achillespees.

Verouderde cellen bij jeugdreuma De gewrichten van kinderen met de meest voorkomende vorm van jeugdreuma bevatten afweercellen die lijken op die van mensen die 90 jaar oud zijn. Misschien opent deze ontdekking de weg naar nieuwe manieren om de ziekte te behandelen, aldus onderzoekers uit Pittsburg in de Verenigde Staten.

De Amerikaanse onderzoekers bestudeerden de T-cellen (een van de afweercellen die een rol spelen bij jeugdreuma) in het gewrichtsvloeistof en het bloed van 98 kinderen met Juveniele Idiopatische Artritis (JIA). De kinderen waren 1 tot 17 jaar oud.

Daarnaast onderzochten ze ook vloeistof en bloed van gezonde kinderen.

Korte uiteinden Opvallend was dat een derde van de T-cellen van de kinderen met JIA korte telomeren bevatte.

Telomeren zijn de uiteinden van chromosomen.

Zij worden bij iedere celdeling een stukje korter omdat ze niet helemaal gekopieerd worden.

Hierdoor neemt hun invloed op de celdeling langzamerhand af. Wetenschappers denken dat veroudering optreedt als de telomeren te kort worden om de celdeling op de juiste wijze te laten verlopen.

De telomeren van T-cellen van de kinderen met JIA waren zo kort als verwacht wordt bij iemand van 90 jaar oud.

Eerste keer Dit is de eerste keer dat is aangetoond dat vroegtijdige veroudering iets te maken kan hebben met JIA. Er is dus nog veel meer onderzoek nodig naar dit mechanisme, maar de Amerikanen hopen de weg geopend te hebben naar nieuwe mogelijkheden om de ziekte te behandelen. De onderzoekers publiceerden de uitkomsten van hun onderzoek in het tijdschrift Arthritis and Rheumatism.

Over jeugdreuma Jeugdreuma is een verzamelnaam voor gewrichtsontstekingen bij kinderen. De aandoening komt voor bij 1 op de 1.000 kinderen. In Nederland hebben ongeveer 3.000 kinderen jeugdreuma.

De meest voorkomende vorm van jeugdreuma

juveniele Iidiopatische artritis, afgekort JIA. Het Reumafonds geeft voorlichting over jeugdreuma.

Computer helpt kinderen met reuma meer te bewegen Kinderen met reuma hebben minder uithoudingsvermogen dan gezonde leeftijdsgenoten. Bewegen is dus belangrijk en om meer te bewegen, ontwikkelde het Universitair Medisch Centrum Groningen het internetprogramma Reumaatjes@work.

Pijn, stijve gewrichten en vermoeidheid belemmeren kinderen met reuma om te sporten en te bewegen.

Bovendien kennen zij hun grenzen vaak niet, waardoor hun batterij aan het einde van de dag volledig leeg kan zijn. Reumaatjes@work is een programma op internet met informatie en leuke opdrachten voor kinderen van acht tot twaalf jaar. Zo geeft het poppetje Buddy, dat vanuit het ziekenhuis wordt aangestuurd, aan wat het kind kan verbeteren, zoals de fitheid of het aantal beweegactiviteiten per week.

Vervolgens maken de kinderen zelf een plan. Denk aan een keer per week skaten, hardlopen met hun moeder of iets harder trappen als ze naar school fietsen. Van Buddy en zijn vriendinnetje Lilly krijgen de kinderen opdrachten waardoor zij leren hoe het lichaam werkt, wat er gebeurt als je beweegt en wat reuma precies inhoudt.

De insteek is dat de kinderen anders gaan denken over pijn en reuma. Door anders te denken, gaan zij zich anders gedragen en - in dit geval - meer bewegen.

â&#x20AC;˘

2013/6 â&#x20AC;˘ De Medische Voet

17

18

dermatologie

Acrodermatitis continua Hallopeau Chronische recidiverende ontsteking van vingers en tenen Een voetzorgverlener komt in de praktijk verschillende huidaandoeningen tegen. Het kunnen herkennen van deze dermatologische aandoeningen is van belang, zodat de voetzorgverlener een cliĂŤnt goed kan adviseren en eventueel kan doorverwijzen naar de huisarts.

Kennis van infectieuze aandoeningen is ook belangrijk om besmetting van de zorgverlener zelf te voorkomen. Dermatoloog Johan Toonstra legt in dit artikel uit wat de huidaandoening Acrodermatitis continua inhoudt.

De Medische Voet â&#x20AC;˘ 2013/6

dermatologie Door: dr. Johan Toonstra, dermatoloog

Acrodermatitis continua • lokale variant van psoriasis pustulosa.

• kan overgaan in een gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis.

• zeer therapieresistent.

• beste resultaten worden behaald met de nieuwere ‘biologicals’ die ook voor psoriasis vulgaris worden gebruikt.

• diagnose is meestal niet moeilijk te stellen op grond van het klinische beeld. Bij lokalisatie aan een teen moet een mycose worden uitgesloten.

A

crodermatitis continua is een chronische recidiverende ontsteking van vingers en tenen.1 De aandoening werd al in 1888 beschreven door Radcliff-Crocker onder de term ‘ dermatitis repens’. Hallopeau, wiens naam aan dit ziektebeeld is verbonden, beschreef dit beeld in 1890 onder de titel ‘Dermatitis pustulosa chronica met perifere uitbreiding’.

In 1925 werd voor het eerst gesuggereerd dat deze aandoening geassocieerd kan zijn met psoriasis pustulosa. Latere onderzoekers beschreven de histopathologie van psoriasis en van acrodermatitis continua en concludeerden dat beide aandoeningen niet van elkaar konden worden onderscheiden. De huidige opvatting is dat acrodermatitis continua een variant is van psoriasis pustulosa. Dit is recent nog eens bevestigd door genetisch onderzoek. 2

Klinisch beeld Acrodermatitis continua begint meestal aan de top van een of twee vingers en minder vaak aan de tenen. Het komt vaak bij vrouwen van middelbare leeftijd voor.

Als uitlokkende factor wordt soms een lokale infectie of lokaal trauma genoemd.

Het klinisch beeld varieert in ernst met acute episoden met (steriele) pustels die na openbreken een rood gebied achterlaten waarin weer nieuwe pustels tot ontwikkeling komen. De pustels neigen tot samenvloeien en vormen zo pusmeren. Er treedt langzaam progressie op naar proximaal. Pustels in het nagelbed of de nagelmatrix komen bijna altijd voor en dit leidt vaak tot onycholyse, het verlies van de nagels of tot ernstige nageldystrofie (zie foto 1 en 2).

Bij langdurig bestaande processen raakt het bot van de eindkootjes ontkalkt en kan zelfs geheel oplossen. De ontsteking kan spontaan verdwijnen, maar recidieven komen frequent voor. De aandoening kan beperkt blijven tot het oorspronkelijke gebied, maar vaker is er progressie naar proximaal met uitbreiding over de rest van de vingers en/of tenen en

Foto 1. Acrodermatitis continua aan een duim.

Foto 2. Vroege acrodermatitis continua aan een teen.

2013/6 • De Medische Voet

19

20

dermatologie

Foto 3. Progressieve afwijkingen richting voetrug.

Foto 4. Detail van de voet.

Foto 5. Uitgebreide laesies aan de bovenkant van de voet bij een oudere man.

Foto 6. Uitgebreide laesies aan de onderkant van de voet bij een oudere man.

dorsale zijde van hand of voet (zie foto 3 tot en met 6).

Incidenteel breidt de ontsteking zich uit tot een gegeneraliseerde psoriasis pustulosa (von Zumbusch type) (zie foto 7 en 8).

Etiologie De etiologie van acrodermatitis continua is onbekend.

Diagnose en differentiaal diagnose De diagnose Acrodermatitis continua is meestal niet moeilijk te stellen bij voortgeschreden gevallen. De vroegste fase kan verward worden met een bacteriĂŤle infectie door stafylokokken. Ook acrovesiculeus eczeem of een ander type eczeem

De Medische Voet â&#x20AC;˘ 2013/6

met secundaire infectie kan er op lijken.

Aan de vingers kan een herpesinfectie hierop lijken, maar dit verdwijnt na korte tijd weer spontaan. Een schimmelinfectie kan soms sterk lijken op een acrodermatitis continua, zeker wanneer dit aan een teen voorkomt.

Behandeling De behandeling van acrodermatitis continua is vaak teleurstellend omdat de aandoening berucht is om zijn therapieresistentie.3 In de vroege fase kan een lokale therapie geprobeerd worden. Hiervoor worden dezelfde middelen gebruikt als bij een gewone psoriasis zoals (sterk werkende) hormoonzalven, teerzalf, dithranol en vitamine D-zalf.

dermatologie

Foto 7. Acrodermatitis continua aan een teen.

Met lichttherapie is ook positief result aat gem el d . 4 O r al e th er apie m et methotrexaat, vitamine -A capsules (Neotigason®), dapson en colchicine is vaak teleurstellend.

Het beste effect hebben de nieuwe middelen die ook bij psoriasis worden gegeven, de zogenaamde biologicals. 5 In therapieresistente gevallen kan deze eventueel ook gecombineerd worden met de oudere middelen zoals Methotrexaat, cyclsporine of Neotigason®. Infliximab werd in 2004 voor het eerst toegediend 6 (zie foto 9 en 10). Met name adalimumab in een dosering van 40 mg per week is effectief gebleken.7

•

Literatuur 1. Groot A.C. de, Toonstra J. (2012). Dermatologie en Venereologie in de praktijk. Boom Lemma, Den Haag, pag. 133.

Foto 8. Uitgebreide psoriasis pustulosa bij dezelfde patiënt.

2. Abbas O., Itani S., Ghosn S. et al. (2013).

Acrodermatitis continua of Hallopeau is a clinical phenotype of DITRA: Evidence that it is a variant of pustular psoriasis. Dermatology 226:28–31.

3. Sehgal V.N., Verma P., Sharma S. et al. (2011).

Acrodermatitis continua of Hallopeau: evolution of treatment options. Int J Dermatol 50, 1195–1211.

4. Behrens S, Kobyletzki G. von, Hoffmann K. et al. (1997). PUVA-Bad-Photochemotherapie bei Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau.

Hautarzt 48:824–7.

5. Puig L., Barco D., Vilarrasa E., Alomar A. (2010).

Treatment of Acrodermatitis Continua of Hallopeau with TNF-Blocking Agents: Case Report and Review.

Dermatology 220: 154-8.

6. Beckmann C. Rösener I., Hoeller Obrigkeit D., Baron J. (2006). Therapie der Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau mit Infliximab. Hautarzt 57: 448-50.

7. Sopkovich J.A., Anetakis G., Wong H.K. (2012).

Acrodermatitis Continua of Hallopeau successfully treated with Adalimumab. J Clin Aesthet Dermatol 5: 60–62.

Foto 9. Ernstige afwijkingen aan alle vingertoppen.

Foto 10. Remissie na het middel infliximab.

2013/6 • De Medische Voet

21

22

plantaardige bestanddelen Veel producten die worden gebruikt in de voetzorgbranche bevatten plantaardige bestanddelen. De namen van deze bestanddelen zijn dan ook algemeen bekend. Neem het etiket van een willekeurig product uit uw praktijk en er staat zeker een plantaardige stof bij.

Wat is eigenlijk de werking van die stof en is daar wetenschappelijk onderzoek naar gedaan?

Door: Jyothi Gubili, MS en Mischa P.M. Nagel

Arnica Montana Ter stimulering van de bloedcirculatie

A

rnica Montana, ook wel valkruid of wolverlei genoemd, heeft een gele bloem en die bloem geurt sterk.

Arnica groeit voornamelijk in Europa en Noord-Amerika en is een beschermde plantsoort in Duitsland. Dat de plant steeds minder voorkomt, is waarschijnlijk te wijten aan de kwaliteit van de aardbodem.

Arnica is een veelgebruikte grondstof voor producten in de sportgeneeskunde.

Het wordt meestal gebruikt na blessures om zwelling en pijn te voorkomen of te behandelen. Dat de werking van Arnica veel meer omvat, is minder bekend. Ook minder bekend is dat mensen zeer allergisch kunnen reageren op Arnica.

In de homeopathie wordt Arnica als volgt omschreven: “Het houdt het lichaam bij blessures ‘alert’ waardoor de kwetsbaarheid van het lichaam voor andere blessures afneemt.” Arnica helpt de energie beter te verdelen over het lichaam.

Inwendig gebruik van Arnica bevordert de doorbloeding van spierweefsel. Die verbeterde doorbloeding zorgt ervoor dat er meer zuurstof beschikbaar is, waardoor

prestaties verbeteren. Meer onderzoek naar de werking is nodig.

Voor de bereiding van een tinctuur worden de hele bloemhoofden en delen van de wortel gebruikt. Tincturen voor kompressen dienen te worden gemaakt met water, in een verhouding die ligt tussen 3:1 en 10:1.

Inwendig gebruik Bij inwendig gebruik staat Arnica erom bekend dat het de bloedcirculatie stimuleert. Arnica verhoogt het slag- en minutenvolume van het hart en verlaagt de perifere weerstand. De werking van Arnica is gelijkwaardig aan die van Crateagus, alleen werkt het sneller. Het gevaar van overdosering van Arnica mag niet onderschat worden. Arnica is giftig, dus inwendig gebruik is alleen geschikt onder toezicht van een arts.

Uitwendig gebruik Verstuikingen, kwetsuren en blauwe plekken worden vaak met eenvoudige huis-, tuin- en keukenmiddeltjes behandeld. Rust geven en een natte zwachtel zijn veel gebruikte methoden. Dat deze

Biochemische componenten • Flavonoïde glycosiden • S e s q uite r p e n e l a c to n e n zo a ls anthoxanthine, arnisterol, choline, dihydrohel enaline , f ar adio l en helanine • Polysachariden met een gehalte aan galacturonzuur (65%-100%) • Tanninen • Etherische oliën

methoden veel effectiever zijn met toevoeging van Arnica is al lang bewezen in de praktijk.

Enkele eigenschappen bij uitwendig gebruik zijn: • H et stimuleert de activiteit van de witte bloedlichaampjes. Die ruimen de bloedcongestie op die door trauma niet meer op een normale manier kan worden afgevoerd.

• Het bevordert de heropname van vocht bij bloeduitstortingen. Het heeft antibacteriële en ontstekingswerende eigenschappen die pijn en zwellingen kunnen verminderen en wondherstel bevorderen.

• H et wordt uitwendig gebruikt als ondersteuning van de therapie bij artritis, lichte verbrandingen, zweren, eczeem en acne.

• Het wordt gebruikt als mondantisepticum, vaak in combinatie met Matricaria Chamomilla.

• Arnica-compressen in combinatie met Hamamelis kunnen een zeer goed resultaat leveren bij de behandeling van aambeien.

Onderzoek Onderzoek heeft aangetoond dat Arnica potente eigenschappen heeft die zowel gram+ als gram- bacteriën bestrijden. In vitro is aangetoond dat ook de Candida schimmelsoorten niet veilig zijn voor Arnica.

De Medische Voet • 2013/6

plantaardige bestanddelen

Uit andere in vitro studies blijkt Arnica antimicrobiële en anti-inflammatoire eigenschappen te hebben.

Het sesquiterpene lacton in Arnica is verantwoordelijk voor anti-inflammatoire eigenschappen, door de activering van de nucleaire factor (NF)-kappa B te voorkomen. Een aantal klinische onderzoeken suggereert positieve effecten van plaatselijk gebruik bij osteoartritis.

Waarschuwingen Mensen die overgevoelig zijn voor Arnica kunnen met name het bestanddeel Helenaline niet verdragen. Zij krijgen meestal last van contactdermatitis.

Als men huiduitslag of andere problemen krijgt na uitwendig gebruik van Arnica, dient men het gebruik onmiddellijk te stoppen.

Aangeraden wordt Arnica niet langdurig te gebruiken, omdat zich dan een eczeemachtige huiduitslag kan ontwikkelen.

Arnica dient ook niet gebruikt te worden op open wonden, op slijmlagen en op de ogen. Het oraal innemen van Arnica wordt afgeraden, als men bloeddrukverlagende middelen gebruikt.

Literatuur 1. Lauk L, Lo Bue AM, Milazzo I, Rapisarda A, Blandino G. Antibacterial activity of medicinal plant extracts against periodontopathic bacteria. Phytother Res. 2003 Jun;17(6):599-604.

2. Lass C, Vocanson M, Wagner S, et al. Anti-inflammatory and immune-regulatory mechanisms prevent contact hypersensitivity to Arnica montana L. Exp Dermatol.

2008 Oct;17(10):849-57.

3. Jager C, Hrenn A, Zwingmann J, Suter A, Merfort I. Phytomedicines prepared from Arnica flowers inhibit the transcription factors AP-1 and NF-kappaB and

laser-induced bruising with topical 20% arnica: a raterblinded randomized controlled trial. Br J Dermatol.

2010 Sep;163(3):55763.

8. Ernst E, Pittler MH. Efficacy of homeopathic arnica: a systematic review of placebo-controlled clinical trials.

Arch Surg 1998;133:1187-90.

9. Brinkhaus B, Wilkens JM, Ludtke R, et al. Homeopathic arnica therapy in patients receiving knee surgery: results of three randomized double-blind trials.

Complement Ther Med 2006;14(4):237-46.

10. Robertson A, Suryanarayanan R, Banerjee A.

modulate the activity of MMP1 and MMP13 in human

Homeopathic Arnica montana for post-tonsillectomy

and bovine chondrocytes. Planta

analgesia: a randomized placebo control trial.

Internationale instanties

Med. 2009;75:1319-25.

De commissie E Monografie beveelt Arnica aan voor uitwendig gebruik als effectief analgesicum met antibacteriële en ontsteking werende eigenschappen.

Arnica kan worden ingezet bij post- traumatische en post- operatieve condities zoals hematomen, oedemen gerelateerd aan fracturen en reumatische klachten.

De Amerikaanse FDA (Food and Drug Administration) heef t Arnica echter geclassificeerd als een ‘onveilig’ kruid.

4. Knuesel O, et al. Arnica montana gel in osteoarthritis of

•

7. Leu S, Havey J, White LE, et al. Accelerated resolution of

Homeopathy 2007 96(1):17-21.

11. Schroder H, Losche W, Strobach H, et al. Helenalin and 11

the knee: an open, multicenter clinical trial. Adv Ther.

alpha,13-dihydrohelenalin, two constituents from Arnica

2002 Sep-Oct;19(5):209-18.

montana L., inhibit human platelet function via thiol-

5. Widrig R, Suter A, Saller R, Melzer J. Choosing bet-

dependent pathways. Thromb Res 1990;57:839-45.

ween NSAID and arnica for topical treatment of hand

12. Dinman S. Arnica. Plast Surg Nurs 2007;27:52-3.

osteoarthritis in a randomized, double-blind study.

13. Venkatramani DV, Goel S, Ratra V, Gandhi RA. Toxic

Rheumatol Int 2007;27(6):585-91.

6. Ross SM. Osteoarthritis: a proprietary Arnica gel is found to be as effective as ibuprofen gel in osteoarthritis of the hands. Holist Nurs Pract. 2008 JulAug;22(4):237-9.

optic neuropathy following ingestion of homeopathic medication Arnica-30. Cutan Ocul Toxicol. 2013 Mar;32(1):95-7.

14. Miller AD, Ly BT, Clark RF. Neonatal hemolysis associated with nursing mother ingestion of arnica tea. Clin Toxicol (Phila). 2009;47:726. Abstract doi:10.1080/15563650903076924

Van de redactie Dit artikel is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is op de website van het Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, www.mskcc.org/AboutHerbs.

2013/6 • De Medische Voet

23

24

pH van de nagel Door: Mischa P.M. Nagel

Een belangrijk onderdeel in de praktijk van de voetzorgverlener is het geven van adviezen ter verbetering van de conditie van de huid. Het optimaliseren van de zuurgraad van de huid is hierbij een aanknopingspunt. Bij een optimale huid pH verbetert het functioneren van de microflora op de huid en dat vergroot de afweer tegen pathogene microben. De microflora en de zuurgraad van de huid zijn zeer actuele onderwerpen. Over de pH van de nagel is echter weinig bekend. Een onderzoek aan de universiteit aan Londen brengt daar verandering in.

Zuurgraad van de nagel onderzocht Nagelplaat heeft gemiddeld pH van 5

D

e onderzoeken naar de pH van de huid dragen bij aan een beter begrip van de fysiologie en pathologieën van de huid. Er is vastgesteld dat het pH van het huidoppervlak zuur is, in zekere mate bestand is tegen de agressieve werking van zuren en basen, en beïnvloed wordt door factoren zoals leeftijd, anatomische locatie, vochtgehalte van de huid, talg, zweet, irriterende stoffen voor de huid en bepaalde ziekten.25-33 In tegenstelling tot de zuurgraad van de huid is de pH van de nagelplaat nog niet onderzocht. Aan de universiteit van Londen is daarom onderzoek gedaan naar de zuurgraad van de nagel. 37 vrijwilligers (16 vrouwen en 21 mannen in de leeftijd 22 tot 69 jaar) met gezonde nagels participeerden in het onderzoek.

Het was mogelijk om de zuurgraad te meten van de meeste vingernagels en nagels van de grote teen met behulp van een gehydrateerde vlakke glazen elektrode. Dit ondanks een aantal uitdagingen, zoals de kromming en het kleine oppervlak van de nagelplaat.

Nagelplaat De nageleenheid bestaat uit de nagelplaat (gewoonlijk aangeduid als de nagel), het nagelbed, de nagelplooi, het eponychium (nagelriem) en de nagelmatrix. Laatstgenoemde produceert de nagelplaat, die op het nagelbed ligt en omlijst en omhuld wordt door de nagelplooi en het eponychium. De transparante nagelplaat is hard en enigszins elastisch, gekromd in zowel de lengte- als de dwarsrichting.

Zijn grootte, vorm, dikte, oppervlakterimpeling, kromming en mechanische eigenschappen, zoals buigzaamheid, verschillen per persoon en tussen personen onderling.

De locatie (vinger of teen) en andere endogene en exogene factoren zoals aandoeningen en het seizoen kunnen daarbij een rol spelen.1, 2 De nagelplaat bestaat uit drie verschillende parallelle lagen: de dorsale laag, de intermediaire (tussenliggende) laag en de ventrale laag.3-5 Sommige onderzoekers onderverdelen de nagelplaat in slechts twee lagen: een dunne harde dorsale laag en een dikkere vervormbare ventrale laag.6 De nagelplaat bestaat uit tachtig tot negentig lagen van dode, verhoornde cellen7, die omgeven worden door intercellulair ‘bindmiddel’ (waarvan men denkt dat het bestaat uit eiwitten en/of mucopolysachariden2). De bestanddelen van de nagelplaat omvatten keratine, dat het grootste deel van de nagelplaat uitmaakt8, 9, water (5 tot 30%)10, 11 en lipiden (minder dan 5% w/w, bij volwassenen) zoals cholesterolsulfaat, ceramiden, vrije sterolen, vrije vetzuren, triglyceriden, sterolen en wasesters en squaleen.9,12 Ook zijn elementen zoals calcium, magnesium, natrium, kalium, ijzer, koper, zink, aluminium en chloor in de nagelplaat gemeten.13, 14 De groeiende nagel neemt via de systemische circulatie stoffen uit zijn omgeving op. In de nagelplaat zijn geneesmiddelen en drugs, isotopen (bijvoorbeeld 13 C, 15 N), hormonen, fluoride, milieuverontreinigende stoffen (zoals arseen) gedetecteerd en gekwantificeerd.15, 16 Tegelijkertijd wordt via de nagelplaat continu vocht vanuit het lichaam naar de buitenomgeving afgegeven. Er zijn waarden van het vochtverlies via de nagels (‘transonychial water loss’) van 7 tot 75 g/m2 h-1 gerapporteerd.17-24

De Medische Voet • 2013/6

pH van de nagel

Resultaten Uit het onderzoek blijkt dat de gemiddelde pH van het oppervlak van ongewassen nagelplaten 5,0 ± 0,5 is, met een minimum van 3,4 en een maximum van 6,3 gemeten op 157 vingernagels en 33 nagels van de grote teen bij 13 vrouwen en 15 mannen (zie tabel 1). De verkregen pH-waarde is waarschijnlijk toe te schrijven aan de extractie van in water oplosbare bestanddelen van de nagelplaat in het vloeibare grensvlak tussen de nagelplaat en de pHmeetsonde, aan de aanwezigheid van zweet en talg (door contact tussen huid en nagel of mogelijk uitstromen van talg of zweet uit omliggende huid op de nagelplaat) en, vooral op ongewassen nagels, aan resten van cosmetica zoals handcrèmes. Vandaar dat de op het nagelplaatoppervlak gemeten pH-waarde een schijnbare pH is die behoedzaam geïnterpreteerd moet worden, zoals ook geadviseerd wordt voor pH-metingen van de huid. 26, 35 De nagelplaat bestaat onder meer uit eiwitten, mucopolysacchariden, water en lipiden. 2,12-14 Het is mogelijk dat sommige van de in water oplosbare componenten van de nagelplaat extraheerbaar zijn en bijdragen aan het bepalen van de zuurgraad van het nagelplaatoppervlak wanneer dit gemeten wordt met een gehydrateerde glaselektrode.

De pH van het nagelplaatoppervlak blijkt zuur (zie tabel 1). Dit weerspiegelt het zure oppervlak van de huid, waarvan de gerapporteerde pH meestal tussen de 4 en 6 ligt.26 In de studie is de zuurgraad van de huid van de onderarm en middenvoet van 19 vrijwilligers gemeten die respectievelijk 5,0 ± 0,6 en 4,9 ± 0,8 bleek te zijn.

Het is mogelijk dat de zure pH van het nagelplaatoppervlak een rol speelt bij de antimicrobiële afweer, omdat bekend is dat een zure pH voor bepaalde stammen bacteriostatisch en schimmelwerend kan zijn.

Er is geen statistisch verschil gevonden tussen de zuurgraad van de nagelplaten van de vijf vingers, tussen de rechter- en linkerhand en tussen de rechter- en linkervoet. Door de vergelijkbare functies en omgevingen van de tien vingernagels en de twee teennagels is dit ook te verwachten.

pH van het nagelplaatoppervlak Ongewassen nagels

Mannen

Vrouwen

Gewassen en geruste nagels

Vingernagels

Teennagels

Vingernagels

Teennagels

5.1 ± 0.5

5.3 ± 0.4

5.1 ± 0.5

5.3 ± 0.7

3.4 – 6.1

4.5 -6.3

3.9 – 6.4

4.1- 6.9

(N = 87 in n = 10)

(N = 20 in n = 10)

(N = 20 in n = 10)

(N = 20 in n = 10)

4.8 ± 0.4

5.4 ± 0.5

5.1 ± 0.6

5.6 ± 1.0

3.8 – 5.7

4.4 – 5.8

3.9 – 6.5

4.7 – 6.9

(N = 70 in n = 7)

(N = 13 in n = 7)

(N = 79 in n = 9)

(N = 13 in n = 7)

Tabel 1. Gemeten pH van ongewassen en gewassen nagelplaatoppervlakken van vinger- en teennagels bij mannen en vrouwen. Aanduiding van de waarden gemiddelden ± SD en het minimum-tot-maximale bereik. N = aantal nagels, n = aantal vrijwilligers.

2013/6 • De Medische Voet

25

pH van de nagel

26

pH

6

5

4

Vóór het wassen

Direct na 10 - 20 min. Ca. 30 min. Ca. 50 min. Ca. 80 min. het wassen later later later Later

Figuur 1. Verandering in de pH van het nagelplaatoppervlak na wassen en vervolgens met de tijd. De tijd is vermeld als een benadering in plaats van een vaste waarde, omdat de tijd voor elke vrijwilliger en voor elke nagel enigszins verschilde, en afhankelijk was van de duur van de pH-metingen.

Verschil teennagelplaat en vingernagelplaat De zuurgraad van de teennagels is, zowel voor gewassen als ongewassen nagels, statistisch hoger dan de zuurgraad van de vingernagels (zie tabel 1).

Het is onduidelijk waarom dit zo is, omdat verschillen tussen de eigenschappen van de vinger- en teennagels niet op grote schaal systematisch onderzocht zijn. Uit de beperkte literatuur hierover is bekend dat teennagelplaten dikker zijn en minder snel groeien dan vingernagels.36 Dikkere teennagels laten een minder groot vochtverlies via deze nagels dan via vingernagels toe. 22 Het is echter interessant om op te merken dat de hogere pH van teennagels (in vergelijking met de pH van vingernagels) overeenkomt met de statistisch hogere pH van de voethuid in vergelijking met die van de handhuid, zoals beschreven in een kleine cohort van Japanse mannen.37 Hoewel de oorzaak van de hogere zuurgraad van teennagels onduidelijk is, kan dit wel een medische belang hebben. Als het zure karakter van de nagelplaat een rol speelt bij de antimicrobiële afweer, kan de lagere zuurgraad van de teennagelplaat (vergeleken met de vingernagelplaat) bijdragen aan de grotere gevoeligheid voor infecties van teennagels. Het is dan ook algemeen bekend dat in teennagels vaker onychomycose 38 voorkomt, er sprake is van een grotere behandelingsresistentie en een langere behandelingsduur nodig is in vergelijking met vingernagels.39 De hogere pH van teennagels kan ook de productie bevorderen van arthroconidia schimmels (medicijnresistent, slapende schimmelsporen die maanden

De Medische Voet • 2013/6

na het staken van de behandeling kunnen ontkiemen en de nagel infecteren40), waarvan de productie door Trichophyton rubrum - een van de meest voorkomende schimmels die onychomycose veroorzaakt - in vitro aantoonde afhankelijk te zijn van de pH van het medium, die steeg van pH 4,5 tot pH 7,5 en daarna afnam. 41

Invloed geslacht Geslacht beïnvloedt de zuurgraad van ongewassen nagels, maar niet die van gewassen nagels. Dit geeft aan dat de lagere pH van ongewassen nagels van vrouwen te wijten is aan exogene factoren, zoals resten handcrème. Er is aangevoerd dat het gebruik van cosmetica, zoals vochtinbrengende crèmes, een mogelijke reden kan zijn voor het gemelde verschil in zuurgraad van de huid tussen mannen en vrouwen, en voor de tegenstrijdige rapportages over de invloed van het geslacht op de pH van de huid. 42 Nader onderzoek waarbij vrijwilligers geen topische producten op hun handen en voeten gebruiken en dezelfde reinigingsmiddelen voor het wassen gebruiken in een inloopfase voorafgaand aan de meting van pH van de ongewassen nagelplaat, kan de invloed van het geslacht op de pH van de nagelplaat pH uitschakelen.

Invloed van wassen Wassen veroorzaakt een tijdelijke stijging van de zuurgraad van het nagelplaatoppervlak. Dit weerspiegelt de toename van de pH van de huid na wassen, zelfs na wassen met alleen leidingwater. 43, 44 Hoewel het gebruikte vloeibare reinigingsmiddel een pH van 4,02 had, was de pH van de wasoplossing (reinigingsmiddel + leidingwater, 2% w/w) waarmee de nagelplaten in contact kwamen veel hoger, en lag dichtbij die van leidingwater. Er is vastgesteld dat de zuurgraad van die oplossing van het reinigingsmiddel in leidingwater 7,90 was. Deze hoge zuurgraad van het medium waarmee de nagelplaat onmiddellijk voor pH-meting in contact kwam, kan de verandering van de gemeten zuurgraad van de nagelplaat verklaren. Net als voor de pH van de huid, keerde de pH met de tijd weer terug naar het niveau van vóór het wassen.

pH van de nagel

Lagere pH binnenkant nagelplaat De zuurgraad van de binnenkant van de nagelplaat is lager dan die van het oppervlak. Dit kan te wijten zijn aan verhoogde extractie van zure, in water oplosbare nagelcomponenten tijdens het meten van de pH nadat de bovenste nagellagen door middel van tape stripping (aanbrengen en verwijderen van kleefband) verwijderd zijn.

Het is bekend dat de bovenste laag van de nagelplaat het minst poreuze gedeelte is, en verwijdering van deze laag leidt ertoe dat meer chemicaliën in de nagelplaat doordringen. 45 Op dezelfde manier leidt verwijdering van de bovenste nagellaag tot een toename van de beweging van moleculen uit de massa van de nagelplaat naar de vloeibare tussenlaag tussen de nagelpaat en de pH-meetsonde.

Een daling van de pH van de nagelplaat na tape stripping weerspiegelt de aanvankelijke afname van de pH van de huid na tape stripping, die voorafgaand aan een toename van de zuurgraad van de huid na verdere tape stripping waargenomen wordt. 46-49 De aanvankelijke daling van de pH van de huid kan ook het gevolg zijn van meer extractie van SC-componenten nadat de bovenste laag door tape stripping verwijderd is.

Dit onderzoek heeft aangetoond dat het mogelijk is de pH van het oppervlak van nagelplaten te meten met gebruik van de Courage + Khazakha pH-meter voor de huid, maar hiervoor is echter een lange stabilisatietijd nodig. Bovendien is door het kleine oppervlak en de sterke kromming van sommige nagelplaten, meting niet altijd mogelijk.

Meer onderzoek naar de zuurgraad van de nagel is nodig, om de rol van de zure pH van de nagelplaat met betrekking tot gezondheid en ziekte te begrijpen, met inbegrip van de redenen en de betekenis van de hogere pH van de teennagel.

•

Conclusies Na meting is vastgesteld dat de pH van het nagelplaatoppervlak ongeveer 5 is, waarbij teennagels een significant hogere pH dan vingernagels hebben. Er is echter geen verschil tussen de tien vingernagels en de twee grote teennagels gemeten.

Geslacht blijkt van invloed op de zuurgraad van ongewassen nagels (nagels van vrouwen hebben een lagere pH dan die van mannen) maar heeft geen invloed op de pH van gewassen nagels, wat duidt op de invloed van een exogene factor.

Het wassen van de nagels met een vloeibaar reinigingsmiddel en leidingwater zorgt voor een tijdelijke stijging van de zuurgraad, die vervolgens binnen twintig minuten weer terugkeert naar dezelfde waarde van vóór het wassen. Door middel van tape stripping van de nagelplaten is vastgesteld dat de pH aan de binnenkant van de nagelplaat lager is.

Dit artikel is een Nederlandse bewerking van het onderzoek: Een onderzoek naar de pH van de menselijke nagelplaat van S. Murdan, G. Milcovich en G.S. Goriparthi, Faculteit Farmacie, The School of Pharmacy, University of London, Londen, Verenigd Koninkrijk. Opvragen van de gehele literatuurlijst kan door een e-mail te sturen naar: info@sup.nl onder vermelding van ‘Literatuurlijst pH van de nagel’.

2013/6 • De Medische Voet

27

ONZE STERREN !

Hadewe SPR3

Podiamed spray Hadewe

Hadewe

Hyperios nl

HP-S

Orthofex

Orthofex

Spray

Micro-Air

PROFESSIONEEL & BETROUWBAAR

Waterspray

Voor een goed en vakkundig advies kom vrijblijvend langs in onze groothandel Openingstijden: Dinsdag 9.30 -17.30 uur Woensdag 9.30 -17.30 uur Donderdag 9.30 - 20.00 uur Vrijdag 9.30 -17.30 uur Zaterdag 9.30 -13.00 uur

Dotterbloemstraat 15 3053 JV Rotterdam Tel. 010 - 4612002 Fax. 010 - 4613606 E-mail. info@podiamed.nl Internet. www.podiamed.nl

Podiamed_adv_190x130mm_FC.indd 1

03-07-2011 13:45:39

www.plhw.nl PodoLab Hoeksche Waard - Edisonweg 12a - 3291 CK - Strijen

+31 (0)78 6737153

Uw productie Onze zorg

Lever uw productie aan via ons gratis online systeem en profiteer van scherpe prijzen en korte levertijden!

PLHW biedt u de volgende gratis voordelen; 1.

2.

3.

4.

Software pakket voor het samenstellen van uw steunzolen (en sandalen).

Werken in de cloud: uw gegevens vanaf elke werkplek benaderbaar.

Online scanapplicatie, koppeling met de meeste scanners.

Snelle online support met ĂŠĂŠn van onze medewerkers.

Bel of mail vandaag nog en profiteer van alle voordelen die Podolab Hoeksche Waard u kan bieden!

column Door: Chris V. Visser

Communicatie en bejegening belangrijker dan behandeling?

T

ijdens een recente presentatie van Diana Delnoij, hoofd van het Kwaliteitsinstituut i.o., bleek weer hoe lastig het is om kwaliteit van zorg te meten. Terwijl wij natuurlijk heel graag kwaliteit van zorg willen meten en weten. Kan dat te maken hebben met het feit dat we niet precies weten wat kwaliteit is?

Kwaliteit van zorg is immers te beoordelen vanuit verschillende perspectieven. Uiteindelijk gaat het om de cliënt, en wat is vanuit het perspectief van de cliënt nu goede zorg? Een bekende omschrijving van Agency for Healthcare Research and Quality geeft als definitie van kwaliteit: “Doing the right thing, at the right time, for the right person and having the best possible result.” Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) zegt: “Kwaliteit wordt bepaald door wat u belangrijk vindt. De kwaliteit van zorg is goed, als die volledig aansluit bij uw wensen.”

Ervaringen en verwachtingen Een cliënt is tevreden als zijn ervaringen overeenkomen met zijn verwachtingen. Daarom is het noodzakelijk, als je tevreden cliënten wilt, om zowel de verwachtingen te meten als de ervaringen.

Dan ga je ook beter begrijpen dat tevredenheid van cliënten vooral verklaard wordt door bejegening en communicatie met zorgverleners en veel minder door uitkomsten van behandeling (Rademakers, Delnoij, de Boer, 2011). Bejegening en communicatie zijn namelijk erg belangrijk voor cliënten. Zo geeft een onderzoek van Van Empel et al. aan dat een IVFpatiënt genoegen neemt met 10% lagere kans op zwangerschap in ruil voor een vriendelijke dokter (Van Empel, Dancet, Koolman et al, 2011).

Kunnen we nu al concluderen dat communicatie en bejegening, dus de manier waarop je met de cliënt omgaat, medebepalend is voor hoe je het als zorgverlener doet? Kan hier ook een deel van het antwoord liggen op de vraag waarom de ene zorgverlener het drukker heeft dan de andere?

Aanleren Kun je communicatie en bejegening aanleren? Ik denk: grotendeels ja. Hoe kan het toch dat er in verhouding zo weinig interesse is voor persoonlijke scholingen in communicatie en bejegening? Kan dat te maken hebben met het feit dat we in vakinhoudelijke scholingen geen spiegel voorgehouden krijgen, en dat we persoonlijke scholingen wat te confronterend vinden? Of moeten we die confrontatie aangaan om iemand te worden die beter kan communiceren en bejegenen?

Natuurlijk staat de bekwaamheid en uitkomsten van onze zorg bovenaan de lijst, maar als dit samengaat met communicatie en bejegening, dan leveren we voor de cliënt kwaliteit.

Focus Een conclusie die ik in elk geval trek, is dat het voor ons allemaal belangrijk is om niet alleen te focussen op wat we doen, maar ook op de manier waarop we de dingen doen. De focus op kwaliteit moet zich niet alleen richten op de behandeling, maar dus ook op communicatie en bejegening.

Chris Visser

2013/6 • De Medische Voet

29

30

instabiele schoenen Rondlopende en instabiele schoenen kwamen eind 1990 in opkomst. De schoenen van het bedrijf Masai Barefoot Technology (MBT) uit Zwitserland werden snel een marketingsucces. Industrie en wetenschap werkten goed samen en er lag een duidelijk functioneel concept achter de vormgeving van de schoen. Op dit moment vervaardigen meer dan 25 bedrijven instabiel schoeisel. Waaronder bekende merken zoals Finn Comfort, Gabor, Clarks en Wolky en sportschoenfabrikanten zoals New Balance, Reebok, Puma en Fila. Instabiele schoenen worden ingezet als therapieschoen door (para)medici.

Door: Dr. Ir. Yvonne Bontekoning, bewegingsanalist en register-sportpodoloog

Wetenschappelijk onderzoek Instabiele schoenen, slippers en sandalen

D

e instabiele schoenen zijn bedacht als een ‘trainingsapparaat’ waarbij instabiliteit wordt ingezet om spieren die gebruikt worden voor balans en voortbewegen te trainen en te versterken. Inmiddels is er veel onderzoek gedaan naar de gemeende voordelen waarvoor het concept is bedacht. Het wetenschappelijke blad Footwear Science wijdde er in Volume 4, Issue 2, 2012 een special aan. Nigg et al. hebben een overzichtsartikel geschreven waarin wordt besproken welke vermeende voordelen van dit type schoeisel wetenschappelijk kunnen worden onderbouwd.

Claim: instabiele schoenen creëren onbalans in het lichaam De onderzoeken tonen aan dat de onbalans van het lichaam op instabiele schoenen substantieel en significant toeneemt. De onbalanseffecten doen zich het meest voor als iemand op twee voeten staat.

Figuur 1 laat de zijwaartse (medio-lateral) en vooren achterwaartse (anterior-posterior) bewegingsuitslag van het lichaamszwaartepunt (CoP: centre of pressure) zien op MBT schoenen versus blote voeten. In vergelijking met staan op beide blote voeten

Foto 1. Instabiele schoenen worden ingezet als therapieschoen door (para)medici. neemt de bewegingsuitslag van de CoP in voorachterwaartse richting met 100% toe en in de zijwaartse richting 50%. Echter, staat de proefpersoon stil op één been, dan is er nauwelijks verschil in de CoP bewegingsuitslagen tussen MBT of blote voet.

Bij wandelen neemt de gemeten onbalans op instabiele schoenen ook toe, maar veel minder dan bij staan. Het meten van instabiliteit in beweging is veel lastiger dan staand. Het feit dat er niets wordt gemeten, wil niet zeggen dat er geen verschil tussen gewone schoen of instabiele schoen is. Dat blijft later in dit stuk als andere onderzoeken worden besproken.

Uit de metingen blijkt dat het dragen van instabiele schoenen in eerste instantie verstorend werkt, het lichaam is meer uit balans. Maar bij regelmatig gebruik treed gewenning op en raakt het lichaam niet meer extra uit balans bij wandelen.

Claim: instabiele schoenen leiden tot verhoogde spieractiviteit

Figuur 1. De zijwaartse (medio-lateral) en voor- en achterwaartse (anterior-posterior) bewegingsuitslag van het lichaamszwaartepunt (CoP: centre of pressure) op MBT schoenen versus blote voeten.

De Medische Voet • 2013/6

Als het lichaam uit balans is, worden spieren aangespannen om weer in balans te komen. Is het lichaam in balans, dan is er weinig spieractiviteit.

Voor ongeveer 80% van de proefpersonen worden de kleinere spieren rond de enkel meer geactiveerd met instabiele schoenen. Het gaat dan om de peroneus longus en brevis, extensor digitorum

instabiele schoenen

longus en tibialis anterior. Voor de grotere spieren zoals gastrocnemius, vastus medialis, biceps femoris, gluteus medius, vastus lateralis en rectus femoris zijn geen significante verschillen gemeten. Het feit dat er weinig verschil wordt gemeten, wijten de onderzoekers aan het verschil in individuele spierstrategie om in balans te blijven. In dit artikel worden ook andere onderzoeken besproken die na dit overzichtsartikel van Nigg et al. zijn verschenen, waaruit blijkt dat met anders meten wel verschillen worden gemeten.

Claim: instabiele schoenen verhogen spierspanning van onder meer bilspieren

Foto 2. Een standaard hardloopschoen met twee aanpassingen.

De marketing van instabiele schoenen is deels op vrouwen gericht met de claim van onder meer strakkere billen. De instabiele schoenen van Reebok (een fitnessmerk) heten niet voor niets EasyTone en RunTone met daarbij afbeeldingen van strakke ronde vrouwenbillen. Deze claim kan wetenschappelijk echter niet worden getoetst, omdat er geen goede definitie voor de term spierspanningverhogend (muscle toning) bestaat welke ook nog kan worden gemeten. Een claim kan wetenschappelijke gezien dus niet, omdat er geen wetenschappelijk onderzoek naar spierspanning met instabiele schoen is gedaan.

in dezelfde stand staan, dan neemt de druk in het gewricht toe, omdat dezelfde spieren actief blijven. Staat iemand op instabiele schoenen, dan is er sprake van snel veranderende spieractiviteit, waardoor een gewricht niet meer langdurig in dezelfde stand staat.

Claim: instabiele schoenen verbeteren de balans Een aantal onderzoeken naar de balansvaardigheden van proefpersonen laat zien dat alleen de balans verbetert van proefpersonen waarbij de balans slecht was. Door gebruik van de instabiele schoen verbeterden zij hun balansvaardigheden tot het niveau van de controlegroep. Er is dus niet aangetoond dat de balans verbetert als er al een redelijk tot goede balans bestaat.

Claim: instabiele schoenen verminderen de druk in gewrichten De onderzoekers vermoeden dat deze claim klopt voor het enkelgewricht en baseren zich daarbij op indirect bewijs. Gemeten is dat externe plantaire en dorsale flexiemomenten in de enkel met instabiele schoenen verminderen. De echte (interne) gewrichtsbelasting kan niet direct worden gemeten. Maar de onderzoekers hanteren de volgende redenatie om tot hun indirecte bewijs te komen.

De druk in een gewricht wordt bepaald door de beweging van het gewricht en de krachten van co-contractie van de spieren. Blijft een gewricht

Claim: instabiele schoenen leiden tot pijnvermindering in gewrichten Er zijn twee onderzoeken gedaan naar instabiele schoenen en pijnvermindering in gewrichten. Een onderzoek met 123 proefpersonen met matige knie osteoarthritis (OA) waarbij de ene helft van de groep gedurende twaalf weken op instabiele schoenen liep en de andere helft op een A-merk wandelschoen. Opmerkelijk is dat beide groepen na twaalf weken minder kniepijn hadden. In een ander onderzoek is het effect van instabiele sandalen bij golfers met niet gediagnosticeerde matige lage rug pijn onderzocht. Na zes weken hadden de golfers die de instabiele sandalen droegen minder last van hun rug, terwijl de controlegroep zonder therapie geen verbetering toonde. Er is nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor het waarom van de verminderde pijn.

Overige onderzoeken In Footwear Science staan verder artikelen waarin onderzoek wordt besproken dat voortbouwt op de bestaande onderzoeksresultaten zoals door Nigg et al. beschreven. Het merendeel van het onderzoek naar instabiele schoenen test een type MBT schoen.

Enkele onderzoekers hebben daarom andere schoenen respectievelijk modellen getest. HĂśmme et al. hebben bij een standaard hardloopschoen twee aanpassingen gemaakt (zie foto 2). Een medio-laterale instabiele schoen (zie foto 2b) door lateraal en

2013/6 â&#x20AC;˘ De Medische Voet

31

32

instabiele schoenen

mediaal wat van de zool weg te slijpen. Deze testschoen lijkt op een Reflex Control schoen maar met minder variatie tussen buitenranden en het middengedeelte van de schoen. Bij een MBT schoen zorgt de zachte hiel voor enig medio-lateraal effect, maar veel minder dan bij de Reflex Control schoen. Een anterior-posterior instabiele schoen (zie foto 2c) waarbij een rond lopend stuk EVA met een shore waarde van 40-50 is aangebracht zoals bij een MBT schoen, maar dan met een minder sterke ronding.

Buchecker et al. hebben drie MBT modellen (JamboTM, TembeaTM en MahutaTM) met verschillende zoolrondingen, onderling en met een standaard schoen vergeleken. De Jambo heeft de minst sterke ronding, de Mahuta de sterkste ronding.

Germano et al. vergelijken vier instabiele schoenen (geen namen bekend), waarvan drie verschillende met anterior-posterior ronding en een met mediaallaterale instabiliteit.

Price et al. (Vol. 5, Issue 3, 2013, p. 147-154) vergelijken vier instabiele slippers/sandalen met een standaard slipper met vlakke zool. Ze kiezen voor bekende modellen (zie foto 3) en beschrijven zorgvuldig de kenmerken van de instabiele zool. Ze kiezen voor de 1-benig stand test, omdat dit in revalidatie wordt gebruikt.

Aanvullende inzichten Deze onderzoeken leveren aanvullende inzichten op.

De verplaatsing van de CoP gaat sneller naar mate de ronding toeneemt (schoen instabieler wordt) bij staan op twee benen. De proefpersonen ervoeren de Mahuta, met de sterkste ronding, als de minst stabiele schoen. Dit gaat echter niet altijd samen met toegenomen spieractiviteit volgens Buchecker et al. Terwijl Hömme et al. melden dat toegenomen spieractiviteit van peroneus longus, brevis, extensor digitorum longus en tibialis anterior ook is gemeten voor de minder sterke instabiele anterior-posterior instabiele schoenen.

Foto 3. Van links naar rechts Control, FitFlop, MBT, Reebok en Skechers.

De Medische Voet • 2013/6

De anterior-posterior schoen is instabieler dan de medio-laterale schoen. Dit kan te maken hebben met de mate waarin de zijkanten zijn weggeslepen.

Onderzoek aan de Reflex Control schoen in vergelijking met MBT laat namelijk een grotere effect voor de Reflex Control schoen zien.

Germano et al. concluderen tegen hun verwachting in dat er geen significant verschil in CoP bewegingsuitslagen, noch spieractiviteit, is gemeten tussen de vier instabiele en een gewone schoenen, maar juist wel tussen blootvoets en alle schoenen. De proefpersonen stonden op één been met de ogen open.

Met betrekking tot de sandalen/slipperstest is alleen een instabiel effect gemeten voor de MBT sandaal.

Dit is de sandaal met de meest ronde zool. De onderzoekers vragen zich af in hoeverre een wandeltest in plaats van een 1-beentest tot andere resultaten leidt. Sommige zolen gebruiken verschillende hardheden in achter-, mid- en voorgedeelte. Bij wandelen kan dit effect groter zijn dan bij staan op één been.

Stöggl & Müller onderzochten of het niet meten van verschillen in activiteit van grote spieren met de onderzoeksopzet te maken kan hebben. Op welk(e) moment(en) wordt spieractiviteit met een EMG gemeten? Stöggl & Müller hebben dat gedaan voor de volgende fasen: totale gangcyclus, grondcontact fase, swing fase, loading response en midstand en eindstand fase, in plaats van één meting voor de totale gangcyclus. Als op dit microniveau wordt gekeken, worden wel veranderingen in spieractiviteit van de grotere spieren gemeten bij instabiele schoenen.

Landry et al. en Federolf et al. stellen dat het meten van instabiliteit met CoP als maatstaf middels drukplaten niet specifiek genoeg is (maar wel gemakkelijker om te doen). Met het CoP is namelijk niet te zien op welke gewrichten, staand of tijdens wandelen, instabiliteit optreedt. Wel dat het gehele lichaam

instabiele schoenen

Uit de resultaten blijkt: • Meer dorsaalflexie van het enkelgewricht in eerste helft van standfase.

• Grotere bewegingsamplitude (flexie-extensie) van de heup.

• Toename van heupadductie in vroege standfase en een afname van adductie in de late standfase. En hiermee samenhangend een toename in de vroege standfase van enkel eversiehoeken en een afname van de eversiehoeken in de late standfase.

• Meer endorotatie van de knie.

Figuur 2. Met principal component analysis (PCA) worden balanscontrole bewegingen vastgelegd op basis van reflecterende markers aangebracht op de belangrijkste gewrichten. een bepaalde kant op gaat (body sway). Een methode die beter in staat is om onbalans te detecteren en te kwantificeren is de principal component analysis (PCA). Met deze methode worden balanscontrole bewegingen vastgelegd op basis van reflecterende markers aangebracht op de belangrijkste gewrichten (zie figuur 2). De bewegingen van de markers worden met high speed camera’s gevolgd. Een wiskundig algoritme rekent zogenaamde vectoren van beweging, met een verklarend karakter voor gemeten verschillen.

Wurdeman et al. hanteren de methode van ‘external work’ om verandering van spiergebruik in de gangcyclus op instabiele schoenen te meten. External work staat voor de mechanisch energie die geleverd moet worden, bijvoorbeeld grondreactiekracht, ten opzichte van het lichaamszwaartepunt (BOCM = body’s centre of mass) om een individu een stukje te verplaatsen. Met behulp van 27 makers, videoopname en een drukplaat wordt gemeten in welke fase van de gangcyclus sprake is van positive work (krachten werken in richting van de snelheid; bijvoorbeeld afzetfase) dan wel negative work (krachten werken tegen de richting van de snelheid: zoals eerste deel van standfase). Bij de instabiele schoen (MBT) blijkt een verandering van de momenten van negative en positive work. Bij eerste hielcontact neemt de negative work toe en de positive work af.

Vermoed wordt dat dit met de zachte en ronde hak van de instabiele schoen te maken heeft. Hierdoor is de Tibialis Anterior minder actief bij instabiele schoenen bij eerste contact. Dit gegeven suggereert dat instabiele schoenen een positief effect op mensen met mediaal tibiaal stress syndroom kunnen hebben.

In single support fase nam de positive work toe. Dit wil zeggen dat dan met name de Gluteus Maximus en Hamstings actief zijn. In de late standfase is sprake van minder positive work door de ronding van de neus van de zool.

•

Dit artikel is een bewerking van de special uit Footwear Science volume 4, Issue 2, 2012.

2013/6 • De Medische Voet

33

34

farmacologie

Nieuwe rubriek!

Onder voetzorgverleners is een levendige discussie gaande over het geven van advies over geneesmiddelen. Zo wordt cliënten bij onychomycose soms aangeraden een geneesmiddel in te zetten dat niet voor de behandeling van schimmelinfecties is bedoeld. Een voetzorgverlener mag niemand adviseren een geneesmiddel ergens voor in te zetten waar het niet voor is beoogd. Geneesmiddelen voorschrijven en hierover adviseren is een aan artsen voorbehouden handeling. Een voetzorgverlener die dit wel doet, begaat een strafbare handeling.

Door: Mischa P.M. Nagel

Voetzorg en geneesmiddelen Voorschrijven en adviseren is bij wet niet toegestaan

D

e discussie wordt verder opgevoerd doordat in voetvakbladen artikelen verschijnen die het adviseren over geneesmiddelen ondersteunen. Nu hebben die nog betrekking op vrij verkrijgbare producten als Vicks Vaporub en paracetamol. Het is wachten totdat andere geneesmiddelen op dezelfde manier worden geadviseerd en er slachtoffers vallen.

Vicks Vaporub Vicks Vaporub schijnt wel eens ingezet te worden tegen onychomycose. Het argument hiervoor is dat Vicks Vaporub een antibacterieel effect zou hebben.

Schimmels en bacteriën zijn echter twee compleet verschillende organismen.

Dat een product bacteriedodend werkt, betekent niet dat het schimmels doodt en betekent zeker niet dat het gebruikt kan worden tegen schimmelnagelinfecties.

Er is geen enkel bewijs dat Vicks schimmels doodt. De producent beweert dit ook niet. In de bijsluiter staat bovendien duidelijk aangegeven: “Als inwrijfmiddel: niet aanbrengen op een beschadigde huid, wonden of slijmvliezen.” Dat staat er niet voor niets. Het is voetzorgverleners niet toegestaan de patiënt te adviseren Vicks op zieke nagels te gebruiken.

Dit is een voorbehouden handeling, de voetzorgverlener begeeft zich dan op de stoel van de arts.

Paracetamol Ook paracetamol wordt actief geadviseerd voor onychomycose. Paracetamol doodt geen schimmels of bacteriën. Een voetenbad nemen in een oplossing van paracetamol is een advies dat een voetzorgverlener NIET aan een patiënt mag geven.

Uit recent onderzoek van TNS-NIPO in opdracht van centraal Bureau

Een voetenbad nemen in een oplossing van paracetamol is een advies dat een voetzorgverlener NIET aan een patiënt mag geven.

De Medische Voet • 2013/6

Gebruik van paracetamol • 2% van de gebruikers slikt wel eens meer dan twaalf tabletten per dag, wat gevaarlijk kan zijn; • 2 % slikt wel eens meer dan acht tabletten binnen acht uur, wat acuut toxisch kan zijn; • 23% overschrijdt wel eens de maximale dagdosering van zes tot acht tabletten; • 35% van de gebruikers respecteert wel eens niet de wachtperiode van vier uur.

Drogisterijbedrijven (CBD) onder ruim duizend consumenten blijkt dat veel Nederlanders receptvrije paracetamol op een onveilige manier gebruiken en niet volgens de voorschriften in de bijsluiter.

Dat dit leidt tot ernstige bijwerkingen is een vastgelegd gegeven. Als een voetzorgverlener dit stimuleert door adviezen te geven voor gebruik van paracetamol buiten de bijsluiter om draagt hij bij om het probleem van bijwerkingen te vergroten.

Een volwassene mag dagelijks hoogstens zes tot acht tabletten van 500 mg paracetamol nemen en tussen opeenvolgende innames moet een wachtperiode van vier uur worden aangehouden. Deze gebruiksvoorschriften luisteren zeer nauw. Paracetamol kan namelijk al giftig zijn wanneer meer dan twaalf tabletten van 500 mg op een dag worden genomen of meer dan acht tabletten van 500 mg binnen acht uur.

Van de ondervraagden zegt 87% wel eens receptvrije paracetamol te gebruiken. Daarvan slikt 8% dit middel wel eens langer dan veertien dagen zonder

farmacologie

overleg met een arts, wat niet wenselijk is volgens onder meer de registratieautoriteit (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen). 2% slikt dit dagelijks, dus chronisch en dat is helemaal niet de bedoeling. 9% slikt paracetamol wel eens tegelijk met andere receptvrije geneesmiddelen waarin ook paracetamol zit (antigriepmiddelen en combinatiepreparaten), wat onbedoeld tot overdoseringen kan leiden.

Het gaat hier dus om veelvuldig verkeerd en soms onveilig gebruik. Paracetamol mag daarom volgens het CBD niet langer in supermarkten of benzinestations worden verkocht zonder deskundig personeel (drogist, apothekersassistent), iets dat sinds 2007 mogelijk is.

35

Veel Nederlanders gebruiken receptvrije paracetamol op een onveilige manier en niet volgens de voorschriften in de bijsluiter.

Ibuprofen Receptvrije ibuprofen in een sterkte van 200 mg per tablet wordt sinds 2010 in verpakkingen van twaalf stuks ook buiten drogisterijen en apotheken verkocht.

Uit het onderzoek blijkt dat ook deze pijnstiller vaak verkeerd wordt gebruikt,

Gebruik ibuprofen • bijna 7% slikt deze ibuprofentabletten wel eens tegelijk met één of meer andere middelen uit dezelfde groep geneesmiddelen (NSAID’s), zoals diclofenac en naproxen, wat risicovol kan zijn; • 3% overschrijdt met deze tabletten wel eens de maximale dagdosering (1200 mg), • 0 ,7% slikt deze ibuprofentabletten dagelijks en 1,4% slikt ze meerdere keren per week; • 4% slikt ze wel eens langer dan 10 dagen zonder overleg met een arts.

hoewel de cijfers minder dramatisch zijn dan bij paracetamol. Dat paracetamol door meer gebruikers verkeerd wordt gebruikt dan ibuprofen, is volgens de onderzoekers mogelijk te verklaren doordat paracetamol door veel meer Nederlanders als zeer veilig wordt gezien (97% van de ondervraagden denkt dat paracetamol zeer veilig is). Daarnaast kan de oorzaak liggen in het feit dat ibuprofen tot maart 2010 alleen als UAD-middel verkrijgbaar was. Het is naar mening van het CBD evenzeer ongewenst om ibuprofen (200mg/tablet) buiten drogisterijen en apotheken te verkopen.

niet op de stoel van de arts zitten. Het gaat elke vorm van professionalisering in de voetzorgverlening tegen en het verslechtert elke vorm van communicatie met de artsen als voetzorgverleners dit op grote schaal gaan toepassen.

•

Niet adviseren In geen enkele bijsluiter van welk merk paracetamol of ibuprofen dan ook staat dat dit geneesmiddel ook gebruikt mag worden voor een voetenbad en welk effect dit zou beogen. Geef patiënten dit soort adviezen dus niet, want dit is strafbaar. Blijf binnen de competentie en ga

2013/6 • De Medische Voet

36

het voetcollege Door: Mischa P.M. Nagel

Dit jaar verzorgt de Nederlandse professor Nicolaas Schaper het Voetcollege, dat op 1 februari 2014 plaatsvindt in Apeldoorn. In 2011 gaf professor Haneke het eerste Voetcollege aan 200 deelnemers. Hilde Beele gaf in 2012 het college, gevolgd door de Britse professor Mark Tagoe in 2013. Het onderwerp van het college van professor Schaper is Diabetes mellitus: de visie van de zorgverlener en van de patiënt.

Voetcollege over diabetes mellitus Visie van zorgverlener en patiënt

H

et Voetcollege wordt altijd gegeven door een hoogleraar in vier blokken van een uur. Het bijzondere aan dit college is dat professor Schaper, Endocrinoloog en professor Interne Geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht, het zo heeft opgesteld dat hij het college geeft in samenwerking met de heer H. Hecker (patiënt/ervaringsdeskundige), de heer R. Sleegers (nurse practitioner diabetische voet) en mevrouw M. Geerts (diabetes verpleegkundige en nurse practitioner diabetische neuropathie). De inzet van deze praktijkdeskundigen maakt het Voetcollege niet alleen een theoretische informatieoverdracht maar geeft een goed beeld weer van de dagelijkse praktijk en de daarbij horende ervaringen

Diabetes mellitus Diabetes mellitus wordt gekenmerkt door allerlei complicaties in verschillende organen. Met name in de benen en de voeten komen veel van deze complicaties

samen. Tijdens dit Voetcollege komt juist het samenspel van deze verschillende factoren aan bod vanuit verschillende perspectieven, dat van de patiënt en van de

Programma 08.30 – 09.30

Ontvangst en inschrijving

09.30 – 10.00 Opening door mevrouw Hanneke Dessing, directeur van het Diabetesfonds 10.00 – 11.00 Diabetes mellitus ontstaanswijze, behandeling en complicaties.

De visie van zorgverlener en van de patiënt - de heer Schaper en de heer Hecker 11.00 – 11.30

Pauze

11.30 – 12.30 Diagnostiek, consequenties en behandeling diabetische neuropathie de heer Schaper en mevrouw Geerts 12.30 – 13.30

Lunchpauze

13.30 – 14.30 Pathogenese en diagnostiek voetproblemen bij mensen met diabetes en de consequenties voor de patiënt - de heer Schaper en de heer Hecker 14.30 – 15.00

Pauze

15.00 – 16.00 Behandeling en preventie van voetulcera en acute Charcot de heer Schaper en de heer Sleegers

De Medische Voet • 2013/6

zorgverlener. Belangrijke thema’s hierbij zijn voet­ulcera, pijnlijke neuropathie, acute Charcot neuro-osteo-arthropathie.

Het doel van dit Voetcollege is dat voetzorgverleners deze problematiek kunnen herkennen en inzicht krijgen in zowel behandeling als preventie, zodat zij op effectieve wijze in een multidisciplinair team kunnen samenwerken.

Diabetes Fonds Het Voetcollege 2014 wordt geopend door Mevrouw Hanneke Dessing, directeur van het Diabetes Fonds. Het diabetesfonds financiert elk jaar met een budget van 7 miljoen euro het onderzoek naar diabetes. Het Diabetes Fonds maakt zich sterk om diabetes en complicaties te voorkomen en te genezen. Om mensen met diabetes nu en in de toekomst een betere kwaliteit van leven te geven, zamelt het Diabetes Fonds geld in voor wetenschappelijk onderzoek en voorlichting. Mevrouw Dessing nam direct de uitnodiging van De Medische Voet aan omdat zij en haar medewerkers

het voetcollege

37

CV Nicolaas Schaper Naam

Nicolaas Christian Schaper

Opleiding

1979 Arts-examen Universiteit Leiden 1987 Internist 1990 Phd (Universiteit Groningen) 2006 Professor Interne Geneeskunde, ihb diabetes mellitus (Maastricht UMC+)

Huidige functies 2003 Hoofd Endocrinologie Maastricht, afdeling Interne Geneeskunde, Maastricht UMC+

2009 Vice-president van de epidemiologische Maastricht Studie

2011 Programmaleider “Redesigning Health Care” of the Research School CAPHRI, MUMC+ Overige functies 1995-2011 Scientific Secretary of the 2nd-6th International Symposium on the Diabetic Foot 1996- heden Scientific Secretary of the International Consensus of the Diabetic Foot, International Diabetes Federation (IDF) 2003-2012 Coordinator Europese studie groep diabetes and the lower extremity (EURODIALE)

2004 en 2012 Voorzitter Nederlandse consensus Diabetische Voet 2004-heden Hoofd redacteur electronische diabetes educatie website DIEP 2005-heden Lid van Transatlantic intersociety consensus on peripheral vascular disease Prijzen

1990 Dr. Gerritzen Prijs voor wetenschappelijk onderzoek 2006 Nederlandse prijs voor kwaliteit diabeteszorg 2009 Nederlandse prijs van de Nederlandse Diabetes Education Study Group (DESG)

Literatuur Auteur van > 130 internationale wetenschappelijke publicaties over met name diabetische voetulcera, neuropathie, microvasculaire complicaties en diabeteseducatie

het grote belang inzien van goede voetzorgverlening bij diabetespatiënten.

Zij steunen ons initiatief voor het overdragen van hoogwaardige kennis op dit gebied.

Diabetische voet Nederland telt ongeveer 75.000 mensen met diabetes type 1 en ongeveer 600.000 mensen met type 2. Deze mensen komen regelmatig terecht in de praktijk van voetzorgverleners. Sommige diabetespatiënten voelen geen mechanische stress (sensibele neuropathie) of er is sprake van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) waardoor de huid onvoldoende

doorbloed word en kapot kan gaan. Bij welke voetzorgverlener een diabetespatiënt terechtkomt, is afhankelijk van de Simm’s classificatie. Bij Simm’s 1 kan de patiënt bij een medisch pedicure of een pedicure met aantekening Diabetische voet terecht. Heeft een patiënt Simm’s 2 of 3 dan ziet hij eerst een podotherapeut en bij Simm’s 4 gaat de patiënt naar een multidisciplinair team. Om te voorkomen dat een diabetespatiënt met verlies van het beschermende gevoel een ulcus ontwikkelt, is een jaarlijks onderzoek op risicofactoren en instrumentele behandeling nodig. Het is ook belangrijk dat een voetzorgverlener schoenadvies

kan geven, naast algemene voorlichting over voetproblemen bij diabetes en voetverzorging.

Aanmelden De vierde editie van het Voetcollege vindt plaats op zaterdag 1 februari 2014 in Hoenderloo (Apeldoorn) in het amfitheater van Hotel van der Valk. Er is slechts beperkt plaats. De kosten voor deelname bedragen € 125,00 inclusief digitaal lesmateriaal, lunch en consumpties.

Abonnees van het vakblad De Medische Voet krijgen € 10,00 korting op de entree en betalen € 115,00. Heeft u nog geen abonnement, maar wilt u dit wel afsluiten, dan kunt u dit aangeven op het inschrijfformulier.

Accreditatie is aangevraagd bij Stichting LOOP, NVvP, Stichting Adap en ProCert.

Voor meer informatie over en/of inschrijven voor het Voetcollege, ga naar www.demedischevoet.nl.

•

2013/6 • De Medische Voet

opleidingen

38

Try out nieuwe opleiding Wratten, psoriasis en eczeem

I

n de praktijk komen voetzorgverleners de meest uiteenlopende huidproblemen tegen. Wratten, psoriasis en eczeem zijn drie veel voorkomende klachten. De cursus begint met een inleiding in de mechanismen die het lichaam activeert om een ontstekingsreactie van de huid op gang te brengen. Deze presentatie geeft inzicht in het ontstaan van diverse pathologieën, zoals eczemen, psoriasis en allergieën.

Wratten Wratten zijn vervelende aandoeningen, zeker bij kinderen. De bestaande therapieën om wratten te bestrijden zijn niet altijd pijnloos en worden soms als zeer vervelend ervaren. In deze presentatie wordt dieper ingegaan op het ontstaan van wratten, de diverse soorten wratten en de gebruikelijke therapieën. Tevens wordt informatie aangereikt over wat een voetzorgverlener binnen de competentie kan doen om wratten te voorkomen of te doen verdwijnen.

Psoriasis Aan de ziekte psoriasis lijden alleen al in Nederland zeker 300.000 mensen. De oorzaak van deze ziekte is nog niet helemaal ontrafeld. Bekend is dat een genetische factor een belangrijke rol speelt en de ziekte zich vaak openbaart na een trauma of na een streptokokkeninfectie. Toch zijn er wel degelijk goed onderbouwde aanknopingspunten die de situatie van de psoriasispatiënt duidelijk kunnen verbeteren zonder de inzet van zware medicatie. Deze presentatie geeft informatie over zulke zorgaspecten. Verder wordt aandacht besteed aan de complexiteit van dit ziektebeeld en de laatste ontwikkelingen op het gebied van samenhang met hart- en vaatziekten en diabetes.

Eczeem De mens wordt steeds schoner. Met behulp van allerlei zeepsoorten en andere desinfectantia proberen mensen zichzelf zo schoon mogelijk te houden. Soms schieten ze daar in door en ondermijnen ze hun lichamelijk afweersysteem door ‘over-hygiëne’. Mede hierdoor neemt het aantal allergieën en eczemen bij kinderen

De Medische Voet • 2013/6

en ook bij volwassen schrikbarend toe.

Dit ziektebeeld kan voeding gerelateerd zijn, maar ook een genetische aanleg is mogelijk. Tijdens deze presentatie worden handvatten aangereikt voor een optimaal verzorgingstraject voor eczeem­ patiënten.

Accreditatie

Na deze cursus

De try out is op 24 januari van 14.00 uur tot 18.00 uur (inloop vanaf 13.30 uur) in Amersfoort.

De kosten bedragen € 109,00 (inclusief inschrijfgeld, lesmateriaal en consumpties). Heeft u een abonnement op het tijdschrift De Medische Voet, dan krijgt u € 10,00 korting en betaalt u € 99,00 voor deze cursus.

• K unt u wratten, psoriasis en eczeem herkennen.

• Weet u wat de behandelmogelijkheden zijn en welke bijwerkingen deze hebben.

• Kent u de specifieke gevolgen van deze aandoeningen voor de voet en de huid.

• Weet u wat de risico´s van een voetbehandeling zijn voor de patiënt.

• Bent u in staat hierover met artsen te communiceren.

ProCert: nog niet bekend Stichting LOOP: nog niet bekend

Docent Madelon Grin

Datum, locatie en prijs

Programma • Inleiding • Huidontstekingen • Wratten • Psoriasis • Eczeem

Alle actuele informatie, zoals prijzen, data en locaties, vindt u op www.demedischevoet.nl. Via de website kunt u zich ook inschrijven voor deze opleidingen.

Opleidingen 2014 Voetzorg en oncologie woensdag 22 januari donderdag 23 januari woensdag 26 februari dinsdag 25 maart woensdag 16 april dinsdag 20 mei woensdag 11 juni woensdag 18 juni maandag 30 juni woensdag 9 juli dinsdag 26 augustus maandag 22 september

Assen Breda Utrecht Eindhoven Terneuzen Breda Emmen Rotterdam Apeldoorn Heerlen Sneek Waalwijk

woensdag 15 oktober woensdag 29 oktober dinsdag 11 november woensdag 26 november woensdag 10 december

Akersloot Venlo Arnhem Hengelo Amsterdam

Wratten, psoriasis en eczeem vrijdag 24 januari Amersfoort Voetcollege zaterdag 1 februari

Apeldoorn

opleidingen

39

Anatomieles Bezoek aan de snijzaal

D

e Medische Voet organiseert voor geïnteresseerde voetzorgverleners een bezoek aan de snijzalen van verschillende universiteiten, zoals het AMC in Amsterdam en het Erasmus MC in Rotterdam. Tijdens het bezoek wordt college gegeven over de anatomie van het menselijk lichaam, met nadruk op de onderste extremiteiten. In het bijzonder wordt aandacht besteed aan de functionele relatie tussen de verschillende anatomische structuren.

Data en tijden Rotterdam - Erasmus MC Zaterdag 18 januari 2014 van 10.00 tot 12.30 uur Amsterdam - AMC Maandag 20 januari 2014 van 13.30 tot 16.00 uur Dinsdag 21 januari 2014 van 13.30 tot 16.00 uur

Accreditatie ProCert: 9 scholingspunten St. LOOP: 2 scholingspunten

Kosten

Nota Bene

Heeft u een abonnement op het tijdschrift De Medische Voet dan bedragen de kosten € 59,00. Bent u geen abonnee, dan bedragen de kosten: € 69,00.

Het is niet toegestaan foto’s te maken of eten mee te nemen in de snijzaal. Omdat de temperatuur in de snijzaal iets lager is dan kamertemperatuur, adviseren wij u warme kleding (een trui of vest) mee te nemen.

•

Onderhandelen dinsdag 4 februari dinsdag 25 februari maandag 24 maart dinsdag 6 mei maandag 12 mei dinsdag 9 september dinsdag 28 oktober maandag 17 november

Goes Assen Utrecht Eindhoven Heerlen Hengelo Rotterdam Akersloot

Podosymposium zondag 1 juni

Apeldoorn

Dag van de Voet zaterdag 8 februari Antwerpen (Nederlands) zaterdag 22 februari Namur (Frans) Schimmeldiagnostiek maandag 10 maart maandag 14 april maandag 8 september maandag 6 oktober maandag 27 oktober dinsdag 18 november

Heerlen Rotterdam Eindhoven Assen Goes Rotterdam

Specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener vrijdag 7 maart vrijdag 9 mei vrijdag 12 september vrijdag 24 oktober

Haarlem Zwolle Eindhoven Rotterdam

Voetcongres zaterdag 27 september Assertiviteit dinsdag 7 oktober

Heerlen

2013/6 • De Medische Voet

voor

p Volg ons o r o vo r Twitte ieuws relevant n eetjes en leuke w ten! e vo r ove iding le p _o vP A @

e

Voor de Pedicure die verder wil

Volg uw deeltijdopleiding aan de Academie voor Podologie.

Vraag de gratis studiegids aan via 075 - 6401000.

Kijk op onze website www.avp-info.nl

Word registerpodoloog in 3 etappes Basisopleiding Podologie

Pedicure

Voetkundig adviseur

Podoloog

Registerpodoloog

De registerpodoloog is een paramedische voetspecialist voor podotherapeutische behandeling.

De voetzorg door registerpodologen wordt door vrijwel alle zorgverzekeraars vergoed.

Registerpodologen zijn erkende behandelaars in de gezondheidszorg en zijn ingeschreven in het kwaliteitsregister van Stichting LOOP. A5.Pedicure-ad..indd 1

07-11-13 09:15

opleidingen

41

Door: Esmee Vechtoddi

Uit onderzoek is gebleken dat mensen met de ziekte kanker veel profijt kunnen hebben van massage. Massage geeft geen genezing, maar verbetert de kwaliteit van leven.

Een massage helpt het vertrouwen in het lichaam te herstellen. Maar misschien nog belangrijker: massage kan symptomen als pijn, misselijkheid, vermoeidheid, slapeloosheid, angst, stress en depressie verminderen. Daarom mag dit onderdeel niet ontbreken in de specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener (OVV).

Massage bij kanker Onderdeel specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener

B

ij het masseren van kankerpatiënten is het van belang dat de masseur weet wat hij doet. Ieder stadium van de ziekte vraagt om een andere benadering. Helder & Kadira – Opleidingsinstituut Massage bij kanker verzorgt bijscholingstrainingen voor professionele massagetherapeuten over massage bij kanker.

Oprichters en tevens massagetherapeuten Estelle Smits en Klara van Zuijdam leren de deelnemers een optimaal afgestemde en verantwoorde massage te geven. Zij putten

Oncologisch Voetzorgverlener Onder voetzorgverleners is grote b elangstelling vo or vo etzorg en oncologie. Vaak weten zij te weinig over kanker en de gevolgen daarvan voor cliënten en hun voeten. De Medische Voet is daarom in november gestart met de pilot Oncologisch Voetzorgverlener. De opleiding start in 2014 in Haarlem (maart), Zwolle (mei), Eindhoven (septemb er) en Rotterdam (oktober). Hiervoor kunnen pedicure-plussers, medisch pedicures, podologen en podotherapeuten zich nog aanmelden. Diverse thema’s passeren tijdens het theoretische deel de revue, zoals wat de ziekte kanker is, wat voor behandelingen er zijn, pijnmanagement, en chemotherapie. Ook komt communicatie met andere zorgverleners aan de orde en hoe om te gaan met mensen met kanker. Daarnaast wordt er van de deelnemers verwacht dat zij ervaring opdoen in de praktijk tijdens stage.

Kijk voor de gehele inhoud van de specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener op: w w w.demedischevoet.nl. Voor meer informatie over massage bij kanker, kijk op: www.massagebijkanker.nl

uit jarenlange ervaring in theorie en praktijk en daarom verzorgen zij tijdens de specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener een cursus over ontspannende voetmassages bij kankerpatiënten.

Kanker geen contra-indicatie voor massage Een juiste manier van masseren bij de ziekte kanker bestaat niet. De massage moet aangepast worden aan de fase van de ziekte, behandeling, symptomen en bijwerkingen. Dit is voor elke patiënt anders. Estelle en Klara stellen dat kanker - zoals vaak wordt gedacht - geen contraindicatie hoeft te zijn voor een massage.

“Het is belangrijk om mensen met kanker, die door hun ziekte uit balans zijn, niet verder uit balans te brengen. Wij leren de deelnemers wanneer er een absolute contra-indicatie is en een cliënt niet gemasseerd mag worden.”

Daarnaast reiken de massagetherapeuten tijdens hun cursussen alle kennis aan die de cursisten nodig hebben bij het afnemen van een anamnese en het opstellen van een massageplan. “In onze training komen de verschillende behandelingen,

symptomen en bijwerkingen aan bod.

Dit is noodzakelijke lesstof om tot een juiste benadering van de cliënt en zijn ziekte te komen.” Tijdens de specialisatie Oncologisch Voetzorgverlener kan dit niet allemaal behandeld worden. Wel wordt de deelnemers aan deze specialisatie geleerd hoe zij een ontspannende voetmassage kunnen geven aan iemand met kanker.

Veilig masseren De training die Estelle en Klara geven, volgt de richtlijnen van de Society voor Oncology Massage uit de VS. Zowel in theorie als in praktijk wordt veel aandacht besteed aan de gevolgen van de behandelingen en bijwerkingen van de ziekte voor de massage. Een van de deelnemers van een training van Helder & Kadira zegt heel blij te zijn de training gevolgd te hebben. “Ik kan nu mensen met kanker veilig masseren en ik heb gezien hoeveel effect het heeft. Geweldig! Het gaat nu mijn missie worden om zoveel mogelijk collega’s duidelijk te maken dat een dergelijke training noodzakelijk is om goed te weten wat je doet.”

•

2013/6 • De Medische Voet

casuïstiek

42

Voetzorg verlenen in een woonvoorziening Cliënten met een verstandelijke beperking In Nederland zijn er ongeveer 115.000 mensen met een verstandelijke beperking.

Medisch pedicure Piet Poppelier werkt bij een aantal woonvoorzieningen waar mensen met een verstandelijke beperking verblijven of wonen. Hun behandeling veroorzaakt zowel lichamelijk als geestelijk de nodige druk. Bij cliënten zonder handicap is ongeveer te verwachten hoe zij zich gedragen. Bij mensen met een verstandelijke beperking ligt dit vaak heel anders.

E

r zijn in Nederland naar schatting 60.000 ernstige verstandelijke gehandicapten: het gaat hierbij om mensen met een IQ van lager dan 50. Er zijn ook minstens 50.000 mensen met een lichte verstandelijke handicap met een IQ-score tussen de 50 en de 70. Dit is een ruwe schatting omdat deze mensen vaak thuis wonen en met goede ondersteuning een redelijk ‘normaal’ leven kunnen leiden. Cliënten die niet in een zorginstelling verpleegd of begeleid worden, worden in de tellingen niet meegenomen. De uitkomsten van schattingen variëren daarom nogal.

Casus autistische stoornis Kees* is een man van 48 jaar en hij heeft een autistische stoornis. Dit houdt in dat er kwalitatieve beperkingen zijn in de sociale interacties. Duidelijke stoornissen treden op in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om de sociale interacties te bepalen. Mensen met een autistische stoornis slagen er niet in om met leeftijdgenoten contact te maken. Sociale en emotionele empathie is vaak afwezig en ze ontwikkelen geen bezigheden die anderen kunnen plezieren, bezigheden met anderen en/of het delen van prestaties.

Hierbij treden vaak stoornissen op in de communicatie: • A chterstand in of volledige af wezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal.

• B ij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen

De Medische Voet • 2013/6

om met anderen een gesprek aan te gaan of een gesprek te onderhouden.

• Stereotiep en/of herhaald taalgebruik of geheel eigenaardig taalgebruik.

• Afwezigheid van een gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend gedrag.

Er treden ook beperkte zichzelf herhalende patronen van gedrag op, belangstelling en activiteiten (minstens één): 1. Sterke preoccupatie (een op zich herhalend gedrag en/of bewegingen) met een of meerdere patronen van belangstelling die erg abnormaal is ofwel in de intensiteit ofwel in de richting. Te denken valt hierbij aan het steeds weer dezelfde rondes lopen of dezelfde handelingen doen: het kammen van het haar met als gevolg ernstige bloedingen en ontstekingen.

2. Erg vastzitten aan bepaalde specifieke niet-functionele routines of rituelen.

3. Stereotiepe en zich herhalende motorische manieren: draaiende bewegingen maken met handen/voeten en of

Door: Piet Poppelier, medisch pedicure

vingers of een gedeelte van het lichaam.

4. A anhoudende preoccupatie met het delen van voorwerpen.

5. Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste een van de volgende gebieden met begin voor het derde levensjaar: a) sociale interacties. b) taalgebruik. c) fantasie- of symbolisch spel.

Cliënt Kees Kees voldoet in grote lijnen aan deze omschrijving. Doordat Kees niet meer praat (dit gedrag heeft hij ontwikkeld na het overlijden van zijn vader), is het vaak moeilijk om met hem te communiceren.

Verbaal lukt helemaal niet meer, dus moet het van hem komen met non-verbale communicatie.

Zijn kamer is net een kinderkamer. Alles hangt vol met tekeningen, door hem zelf gemaakt. Veel tekeningen in de trant van K3 en sprookjes uit de Efteling, compleet met poppen, maskers etc. Niets, maar dan ook niets mag verplaatst worden.

casuïstiek

Tijdens de eerste behandelingen was er altijd iemand van de verzorging bij en na lang praten zat Kees op de stoel. Ogen stijf dicht geknepen en armen en benen in elkaar geklemd. Het is dan moeilijk voetzorg te verlenen. In overleg met de verzorging gaat de pedicure nu alleen naar binnen en spreekt Kees op een duidelijke, maar indringende toon toe dat hij zijn voeten komt doen. De kostbare spullen van Kees dekt hij af met een aantal handdoeken, zodat er niets om kan vallen. Kees gaat als dat gebeurt door het lint waardoor behandelen onmogelijk is.

Complexe behandeling De behandeling van de voeten van Kees is vrij complex. Zijn voeten zijn zeer verwaarloosd, omdat niemand het voor elkaar kreeg een goede voetzorg te verlenen. Hij heeft veel callusvorming door een erge scheefstand van zijn voeten. Hij heeft een tijdje therapeutische steunzolen gedragen, aangemeten door de podotherapeut, maar dat was geen succes. Of hij liep zijn schoenen kapot, of zijn voeten.

Ruime schoenen zijn aangeschaft, omdat hij daar het beste op kan lopen, met als gevolg erg veel callus en ingroeiende nagels met name bij de beide grote tenen.

Afhankelijk van zijn gemoedstoestand lukt het de pedicure toch een verantwoorde voetverzorging te doen. Zijn ingroeiende nagels zijn na een aantal behandelingen geen probleem meer en de callusvorming

wordt ook minder door de frequentie van de behandelingen (om de zes weken). Nu het een stuk beter gaat, is Kees weer bij de podotherapeut geweest. Er zijn nieuwe steunzolen aangemeten in de hoop dat hij ze nu wel accepteert en daardoor toch wel fijner kan gaan lopen.

Non-verbaal gedrag Steeds kijkend naar zijn non-verbale gedrag, kan Piet verder gaan met de behandeling en aan de reacties van Kees kan hij zien of het nog goed met Kees gaat. Regelmatig steekt Kees zijn duimen omhoog met een grote glimlach en dan weet de voetzorgverlener dat het goed gaat. Een enkele keer lukt het niet en dan maakt de pedicure een andere afspraak om zijn voeten te verzorgen, want onder dwang behandelen is tegen de principes van Piet en vertrouwen dat in de loop der jaren is opgebouwd, kan in één moment verloren gaan.

Na afloop van de behandeling zet de pedicure alles weer op zijn plaatst. Kees kijkt met grote ogen of niets verkeerd teruggezet wordt en met een high-five nemen ze afscheid van elkaar.

Elke voetbehandeling die een voetzorgverlener doet bij wie dan ook is op basis van wederzijds vertrouwen. Bij mensen met een verstandelijke beperking is nog meer inspanning vereist om dit vertrouwen en respect op te bouwen en in gang te houden.

principe niet in dat een kind geboren wordt die het Syndroom van Down heeft, maar het impliceert wel dat indien deze persoon zelf kinderen krijgt, er wel een kindje met het Syndroom geboren wordt.

Dit wordt dan een ongebalanceerde vorm van het Syndroom van Down genoemd.

Het kan zijn dat de afwijking zelf afgebroken wordt en verdwijnt: dit wordt dan de gebalanceerde vorm genoemd. De derde vorm komt het minst vaak voor en wordt mosaïcisme genoemd. Hierbij heeft een kind in het chromosomenpatroon zowel een normaal chromosoom 21, maar ook bij enkele chromosomen de afwijking van drie paar.

Meest voorkomende kenmerken van een kind met het Syndroom van Down: • k leiner hoofd met vaak een afgeplat achterhoofd; • smallere oogspleten; • weinig haar; • huidplooien rondom de ogen; • lage spiertonus; • vaak een dwarse handlijn over de handpalm; • veel ruimte tussen de eerste en tweede teen; • kleinere oren en een kleine mond, maar vaak wel een dikke tong; • kortere armen en benen.

Wat vaak wel opvalt, is dat deze kinderen een bijzondere gave ontwikkelen. Zij zijn dikwijls heel erg muzikaal en aanhankelijk.

Casus syndroom van Down

Cliënt Manus

De tweede cliënt in de woonvoorziening heeft een heel andere stoornis: Manus* heeft het Syndroom van Down. Er zijn drie vormen van het Syndroom van Down. De meest voorkomende vorm (95%) is de echte afwijking op het chromosoom 21.

Hierbij is iets misgegaan bij dit chromosoom in de deling bij de eicel of de zaadcel. De tweede voorkomende vorm is de translokale vorm. Bij deze vorm is een fout opgetreden bij de deling van een gedeelte van het chromosoom 21. Dit houdt in

Manus is een man van 53 jaar en dat is gezien zijn handicap een gevorderde leeftijd. De meeste mensen met het Syndroom van Down worden niet zo oud.

Manus is van Surinaamse afkomst en klein van stuk. Altijd vrolijk, maar die vrolijkheid kan ook doorslaan naar een zeer claimend gedrag. Dit gedrag voortoont hij zowel naar vrouwen als naar mannen. Hij moet dan iedereen aanraken en kussen en dat kan soms lastig zijn, hoe goed zijn bedoelingen ook zijn.

2013/6 • De Medische Voet

43

casuïstiek

44

Van de andere kant heeft hij ook een enorm gevoel voor muziek. Altijd heeft hij muziek op staan en zingt hij op zijn manier mee. Hij heeft een gehoorstoornis en draagt daarvoor gehoortoestellen.

Behandeling Het probleem met zijn voeten is hetzelfde als bij Kees. Door zijn gedrag was het voor de pedicure erg moeilijk zijn voeten goed te verzorgen met als gevolg veel callusvorming en last van unguis incarnatus aan beide grote tenen. Bovendien was de vorige pedicure een vrouw. Omdat Manus zich daarop fixeerde, was het voor haar moeilijk om iets te doen aan zijn voeten.

Als Piet met zijn voeten begint, gaat er eerst een ritueel aan vooraf: Piet wordt uitbundig begroet door Manus. Manus trekt zijn schoenen en kousen uit met een perfectie die niet te evenaren is: veters precies op lengte en zijn kousen vouwt hij keurig in elkaar. De behandeling zelf vindt hij verschrikkelijk: het knippen van de nagels wordt nog wel toegestaan, maar de omgeving van de nagelwal is een verschrikking. De pedicure behandelt de nagelwal alleen met de onyclean en hoeft daarom geen andere instrumenten te gebruiken om de nagelwal schoon te maken.

De Medische Voet • 2013/6

Syndroom van Down Het syndroom van Down - ook aangeduid met de term Trisomie 21 - is een afwijking van het chromosomenpatroon van een persoon. Normaal heeft een mens 2 x 23 paar chromosomen: 23 worden gevormd door de eicel van de vrouw en 23 door de zaadcel van de man. Het kan zijn dat er iets misgaat met de celdeling waardoor zich een extra chromosoom op nummer 21 vormt: dit houdt in dat er dus 47 chromosomen zijn in plaats van 46.

Hoe groot is de kans dat er een baby geboren wordt met het Syndroom van Down?

• Bij vrouwen onder de 35 jaar is de kans 1 op 1000.

• Bij vrouwen van 35 tot 40 jaar is de kans al 1 op 350.

• Vrouwen vanaf 40 jaar lopen de kans op 1 op 40.

• De kans bij vrouwen boven de 45 is al gestegen naar 1 op 25.

Dit kunnen dus grote aantallen zijn daar de leeftijd dat mensen kinderen krijgen steeds hoger komt te liggen en gezien de statistieken de kans op latere leeftijd erg groot wordt.

Er bestaat een aantal testen om vast te stellen of een vrouw zwanger is van een vrucht met het Syndroom van Down en op basis van deze uitslag kan er in een vroeg stadium besloten worden om de zwangerschap eventueel af te breken.

Na de behandeling helpt Manus de pedicure om alles op te ruimen en draagt de spullen naar een van de andere cliënten, die de voetzorgverlener in de woonvoorziening nog moet behandelen. Na vier cliënten gaat Piet naar huis, want het is een hele belasting voor een pedicure. Toch is Piet steeds weer blij dat ook deze mensen weer voor de komende tijd klachtenvrij kunnen lopen.

•

*In verband met de privacy zijn de namen van de cliënten gefingeerd.

column

45

Door: Madelon Grin, medisch pedicure

Examenbureau dwingt kandidaat risico’s te creëren “Hoe diep zijn de exameneisen en examinatoren gezonken?”

O

nlangs hoorde ik een merkwaardig verhaal van een kandidaat die examen deed voor het diploma Medisch pedicure. Naar aanleiding van dat verhaal begin ik me toch echt af te vragen wat tegenwoordig de exameneisen zijn en hoe de examinatoren worden geselecteerd. Een serieuze vraag, want de haren rijzen mij te berge als ik hoor wat er allemaal gebeurt.

De kandidaat in kwestie ging op voor het praktijkexamen antidruktechnieken (medisch pedicure). Zij had een model gevonden: een man van 83 jaar die diabetespatiënt is. Hij had al eens eerder een ingroeiende nagel gehad, maar na behandeling was dat probleem opgelost. Een goed model voor dit praktijkexamen, als het om vilttechnieken, orthesen of een nagelbeugel gaat.

Eenmaal in de stoel komt het moment dat de kandidaat een nagelreparatie moet uitvoeren. Aangezien er geen sprake is van een beschadigde nagel, verplicht de examinator de kandidaat om, nota bene zonder toestemming van het model, een punt van de nagel weg te knippen (zie foto 1). Dit noem ik het bewust creëren van een risico!

Overigens kreeg de kandidaat 1 punt aftrek omdat ze vijf minuten te laat was. Oorzaak was een dodelijk ongeval op de snelweg, dat voor een enorme file zorgde. Dan ga je ruim op tijd weg, ben je al nerveus voor het examen en nog voor je bent begonnen, word je al verteld dat het punten gaat kosten. Dit getuigd van weinig empathie, een onterecht starre houding. Het kan zijn dat je zakt op 1 punt en dan ook nog eens buiten je schuld om!

Hetzelfde model heeft zich twee maanden later weer beschikbaar gesteld. Het is nu eenmaal lastig mensen te vinden die iets mankeren aan hun voeten

Foto 1.

Foto 2.

én tijd hebben om overdag mee te gaan. Op foto 2 en 3 is te zien dat er een beugel is geplaatst. Fraai is anders, en bovendien zijn dit soort beugels bij een diabetespatiënt niet aan te raden. De gel is te dik aangebracht en de teen begint aan de mediale zijde al te ontsteken. De behandeling is niet prettig, pijnlijk zelfs, en er zijn veel technieken die mooier, veiliger en klantvriendelijker zijn.

Wie zegt er wat van?

Ik vind het een schande dat niemand zich iets lijkt aan te trekken van dat bewust schade toebrengen.

Wat vinden de brancheorganisaties hier eigenlijk van? De instituten die nota bene niet anders doen dan richtlijnen en protocollen opstellen om zo veilig mogelijk te werken! En de opleidingsinstituten, waarom laten zij dit toe?

Stel je voor dat een tandarts examen moet doen en u stelt zich beschikbaar als model voor de behandeling.

Omdat u niets mankeert, verplicht de examinator de tandarts om bij u een stuk van een voortand af te breken, zodat de tandarts kan laten zien dat hij het kan repareren. Om nachtmerries van te krijgen toch?

Kwaliteitsregister biedt geen garantie Dat dit gebeurt, verbaast mij eerlijk gezegd niet echt.

Praktijkexamens van medisch pedicures, zoals in dit geval van examenbureau TCI, worden afgenomen door examinatoren die zelf vaak geen medisch pedicure zijn. Ook komt het regelmatig voor dat opleidingen leerlingen inzetten om theorie- en praktijklessen te geven, ook voor de doorscholing van medisch pedicure, terwijl zij zelf nog geen medisch pedicure zijn.

Hoe kunnen brancheorganisaties en kwaliteitsregisters de kwaliteit van hun leden garanderen? Zoals het nu gaat, kunnen ze dat volgens mij niet!

•

Foto 3.

2013/6 • De Medische Voet

46

opleidingen Op het zevende Voetcongres op 28 september in Utrecht kwamen maar liefst zo’n 1000 congresgangers af. De onderwerpen waren goed gekozen en voldeden aan de eerder gehouden enquête onder de deelnemers. De kwaliteit van de sprekers, het evenwicht tussen de concentratie voor de sprekers en ontspanning erna was prima. Het tijdschema werd strak aangehouden. Voor sommigen is dat even wennen, maar met zo’n vol programma heel prettig.

Voetcongres 2013 Terugblik

Prof. Dr. Paul Verweij

Catherine Keyl en Jan Visser

Prof. Jan Visser

De Medische Voet • 2013/6

Door: Madelon Grin, medisch pedicure

opleidingen

Het Voetcongres wordt georganiseerd door De Medische Voet in samenwerking met Meda Pharma

Wilma Bevers en Marieke van Schie

Dr. Johan Toonstra

Mischa Nagel

Drs. Cees de Goede

Mischa Nagel reikt de cheque voor het goede doel uit aan Catherine Keyl.

2013/6 â&#x20AC;˘ De Medische Voet

47

48

opleidingen

Gemiddeld cijfer voor de lezingen 8.4 8.2 8 7.8 7.6 7.4 7.2 7 6.8 6.6

8,1

8,3 8,0

8,0

7,6 7,2

Voetklachten bij de Tien praktijkvragen Ziekte van Parkinson over Mycologie (Cees de Goede) (Paul Verweij)

Voetafwijkingen bij kinderen (Jan Douwe Visser)

Psoriasis - een complexe ziekte (Johan Toonstra)

Communicatie met de huisarts (Marieke van Schie en Wilma Bevers)

Spacialisatie Oncologisch Voetzorgverlener (Mischa Nagel)

De lezingen op het Voetcongres zijn goed gewaardeerd.

O

p de meeste congressen in de voetzorgverlening wordt over het algemeen wel kennis gedeeld, maar de nadruk ligt altijd op alles wat de voetzorgverlener niet mag, wat podotherapeuten wel mogen en podologen komen in het verhaal helemaal niet voor. Ook zijn vaak dezelfde sprekers aan het woord die met kleine variaties, dat dan weer wel, hun verhaal doen. Kortom: voetzorgverleners gaan voor de punten als de branchevereniging met een kwaliteitsregister werkt dat eist. Vaak steken de deelnemers niks op.

Tijdens het Voetcongres van De Medische Voet komen niet alleen interessante onderwerpen aan bod, maar zijn er vooral gepassioneerde sprekers die de congresganger meenemen naar de diepten van het onderwerp. Overtuigend, beeldend, virtuoos en enthousiasmerend! Voer voor de hersenen die als een spons alle informatie opzuigen. Informatie die blijft hangen en gelijk toepasbaar is in de dagelijkse praktijk. Klanten kunnen daarna goed geïnformeerd worden en hen iets kunnen vertellen en/of uitleggen over hun specifieke aandoening is het eerste succes dat de deelnemer boekt. Opvallend dat er niet één keer wordt gezegd “dat mag u als voetverzorger niet behandelen!” Nee, het gaat om kennisverrijking.

” Het was een prachtige dag.

De broodjes liepen iets minder, maar ach, dat was ook wel weer grappig!”

De Medische Voet • 2013/6

Kwaliteit van sprekers Velen bezoekers komen al jaren naar de congressen van Supplement. Zoals zij het verwoorden: “Het enige congres wat geen weggegooid geld is en waar wij daadwerkelijk heel wat van opsteken”. Het zijn leden van diverse brancheorganisaties.

Degenen die één keer zijn geweest blijven komen en vertellen anderen ook eens het congres van Supplement te bezoeken.

Komen ze volgend jaar weer? Jazeker, niemand wil het missen!

” Wat betref t de presentatie ‘Psoriasis’ had ik graag wat meer info gehad hoe en wat wij wel en niet kunnen behandelen, wel een prima presentatie met veel inhoud.”

Was er dan geen minpuntje? Natuurlijk is er altijd wel iets. Zoals de presentatie van dr.

Toonstra over psoriasis. Het is een boeiend verhaal over deze complexe aandoening.

Maar bijna iedereen werd slaperig. Niet omdat het onderwerp saai was of dat het al reeds tegen het einde van de dag liep, maar vooral omdat dr. Toonstra een vrij monotone stem heeft. Wellicht dat dit kleine puntje van kritiek voor een volgende keer wat bijgeschaafd kan worden.

Communicatie met de huisarts Het thema communicatie met medisch p edicure Wilma B evers en huisar ts mevrouw M. van Schie was een schot

“Uit de casus communicatie met de huisarts blijkt hoe moeilijk dit in de praktijk gaat. Het lijkt of het alleen van onze kant moet komen en dat blijkt ook in de praktijk. Op een plaatselijke bijeenkomst met eerstelijns zorgverleners zijn de huisartsen de grote afwezigen.”

in de roos. Het blijkt nog altijd een probleem om door huisartsen serieus genomen te worden. Hoe komt een voetzorgverlener überhaupt binnen en krijgt de kans om kennis te maken. Kaartjes aan klanten meegeven? Proberen op een bijeenkomst van huisartsen in de regio een korte presentatie te geven? Het blijft lastig, maar geef de moed niet op. Voor sommigen geldt: als resultaten zijn geboekt, dan vertelt de betreffende cliënt het vast aan de huisarts en zo gaat de naam van de voetzorgverlener rondzingen in de praktijken uit de regio. Overigens kennen niet alle regio’s zorggroepen, willen niet alle zorggroepen voetzorg inkopen en willen niet alle huisartsen deel uitmaken van een zorggroep. Een mogelijkheid om huisartsen beter te informeren over wat de pedicure precies doet, daar had een van de congresgangers wel een

“Al met al een goed tot zeer goed congres en zeker voor herhaling vatbaar!”

opleidingen

idee over: “Mevrouw van Schie, waarom schrijft u niet een kort stukje over wat u vandaag heeft gezien en gehoord in het landelijk orgaan voor huisartsen?”

Nieuwe ontwikkelingen Tot slot de introductie van de opleiding tot Oncologisch Voetzorgverlener (OVV). Een boeiend onderwerp en zeker met het oog op de toekomst gericht.

De opleiding richt zich specifiek op kankerpatiënten. Gelukkig overleven steeds meer patiënten deze ziekte, maar de nazorg is even zo goed belangrijk als de zorg tijdens de behandelingen. Ook

“Ik heb een fantastische dag gehad! Ik kom graag volgend jaar weer! Ik wil graag meer weten over neuropathie en burning feet syndroom.”

wordt aandacht besteed aan degenen die de strijd niet winnen. De opzet van de pilot laat de gedrevenheid en passie zien van iemand die zich betrokken voelt.

Congresgangers kunnen niet anders dan met verwondering luisteren hoe deze nieuwe specialisatie is vormgegeven,

49

waaraan vooraanstaande deskundigen uit verschillende disciplines hun medewerking verlenen. Het is verbazingwekkend dat niet alle brancheorganisaties gelijk enthousiast hebben gereageerd.

Dat ze liever aan de start van het ontwikkelingsproces hadden willen meedenken.

Maar waarom wil iedereen toch steeds het wiel opnieuw uitvinden als er iemand is die echte deskundigheid in zijn netwerk heeft zitten? Mensen die bezielend hun kennis willen delen en vooral dat grote gat in de voetverzorging van kankerpatiënten willen vullen.

•

(advertentie)

a sole solution

a sole solution

a sole solution

postbus 35 NL-5160 AA sprang-capelle nies van der schansstraat 1 NL-5161 CE sprang-capelle tel. +31 (0)416 66 99 77 fax +31 (0)416 27 87 35

a sole solution

w w w. d u m c o . n l info@dumco.nl

dé specialist in podo machines

Dumco is specialist op het gebied van uw podo machines. Deze machines zijn uiterst gebruiksvriendelijk, kwalitatief hoogwaardig en zeer aantrekkelijk in prijs. Bij Dumco vindt u ook alle schuurbanden en hulzen v o o r u w m a c h i n e s . D i t m a a k t h e t w e r k e n m e t e e n p o d o m a c h i n e n o g m a k k e l i j k e r.

B e l o n s v o o r m e e r i n f o r m a t i e o f b e z o e k w w w. d u m c o . n l Advert-Dumco-190bx130h.indd 1

3/11/09 2013/6 • De Medische Voet09:47

50

productnieuws

Bedankt voor uw mening Tijdens het Voetcongres op 28 september hebben wij van Meda Pharma met veel voetspecialisten gesproken over hun ervaring met het product Naloc. De reacties die we van u en uw collega’s hebben gekregen zijn voor ons zeer waardevol.

Nogmaals hartelijk dank voor het delen van uw ervaring en mening. Wij stellen het op prijs als u uw mening ook wilt delen op onze website www.naloc.nl.

Naloc, effectief bij schimmelnagels én psoriasisnagels Naloc is een effectief product van Meda Pharma dat het herstel van schimmelnagels en psoriasis-nagels bevordert.

Afhankelijk van de ernst van de infectie is de behandelperiode met Naloc drie tot zes maanden voor signif i c a n t r e su l t a a t .

Studies waarbij proefpersonen met e e n l i ch t e /m i l d e schimmelinfec tie deelnamen hebben aangetoond dat bij 77% van de gebruikers al binnen twee weken zichtbare verbetering te zien is en bij 92% na acht weken. Dit is een eerste zichtbare ver-

betering; het is van belang dat uw cliënt de behandeling vervolgens doorzet tot een normale nagel is teruggegroeid. Eén tube Naloc is voldoende voor het behandelen van drie nagels, drie maanden lang.

Extra informatie Kijk op w w w.naloc.nl waar u als professional studies en een instructiefilm kunt raadplegen, folders kunt bestellen en Naloc tegen inkoopprijs kunt kopen. www.naloc.nl

De juiste ondersteuning Ondersteuning is een breed begrip. Om te beginnen ondersteunt u uw cliënten natuurlijk dagelijks in de vorm van zolen.

Of een passend advies. Maar ook wij ondersteunen. Want sinds de oprichting van Fisher Group zijn we continu bezig geweest de voetenbranche te ondersteunen in hun streven naar professionaliteit.

Centraal daarbij staan kwaliteit en een relevant productaanbod.

Bij de juiste ondersteuning hoort ook de juiste site. Daarom hebben we deze recentelijk vernieuwd. Niet alleen als het gaat om een frisse uitstraling, ook als het gaat

om een overzichtelijke presentatie van ons aanbod of het u nog beter kunnen informeren over allerlei zaken in de voetenzorg.

Zo is het productaanbod gegroepeerd per productgroep of merk en kunt u onze productfolders of catalogi nu ook digitaal bekijken. En wilt u nog eens rustig een eerder verschenen Voetlicht nalezen of op de hoogte worden gesteld van het laatste productaanbod via Fisher Alert? Geen probleem, op deze site vindt u het allemaal!

Vanzelfsprekend zijn we benieuwd naar uw ervaringen met onze site. Daarom willen we u graag uitnodigen om de site te

bezoeken. We beloven dat het u sowieso wat oplevert. U profiteert van onze extra standaard internetkorting van 2%. U bent van harte welkom! www.fisher-group.com

Lamisil® Voetschimmelcrème 2x kortere behandeling tegen voetschimmel*!

Lamisil Crème: 2x kortere behandeling tegen voetschimmel

• 1 op de 5 mensen heeft regelmatig last van jeuk, roodheid, schilfering of kloofjes tussen de tenen (voetschimmel)¹ • Schimmels kunnen goed behandeld worden met een schimmeldodende werkzame stof • Lamisil, met als werkzame stof terbinafine, heeft bewezen dat het de schimmel doodt in de huid • Lamisil zorgt met minder keren smeren voor een effectieve behandeling tegen voetschimmel • Terbinafine is 1e keus binnen de KNMP standaard voetschimmel³

• Gedurende 7 dagen 1x per dag aanbrengen • Werkt verzachtend en verzorgend

Lamisil Once: de snelste behandeling tegen voetschimmel² • 1x aanbrengen op beide voeten, blijft dagenlang actief Lamisil Once is een geloplossing die een filmlaag je rondom je voeten legt dankzij haar unieke en innovatieve technologie: Film Forming Solution. Deze filmlaag zorgt tot 13 dagen lang voor een effectieve behandeling waardoor voetschimmel verdwijnt.

De Medische Voet • 2013/6

Drie gouden waarheden over Lamisil 1. Terbinafine is de meest effectieve lokale behandeling tegen voetschimmel¹ • L amisil bevat Terbinafine (fungistatisch + fungicide) 2. L amisil heeft een 2x kortere behandeling tegen voetschimmel vergeleken met Miconazol² • Minder smeren voor een succesvolle behandeling!

3. L amisil Once is de snelste oplossing tegen voetschimmel³ • L amisil Once bevat een speciale technologie welke het mogelijk maakt om voetschimmel te behandelen met slechts 1x aanbrengen!

voetstukjes

Een consult kinderorthopedie 4 Het boek Een consult kinderorthopedie 4: knie, onderbeen, enkel, voet, tenen, beenlengteverschil, afwijkend looppatroon, nek, rug en bekken van prof. dr. Jan Douwes Visser en dr. Minne Heeg behandelt diverse onderdelen van het lichaam. Er is aandacht voor de knie, onderbeen, enkel, voet, tenen, beenlengteverschil, afwijkend looppatroon, nek, rug en bekken.

Aan de hand van klachten en lichamelijk onderzoek wordt de meest waarschijnlijke diagnose gesteld. Er wordt advies gegeven over welke aanvullende onderzoeken zinvol zijn, welke behandeling de eerste lijn kan instellen, wanneer er een indica-

tie is voor verwijzing en wat de tweede lijn voor de patiënt kan betekenen.

De leesbaarheid wordt vergroot door meer dan 300 kleurenafbeeldingen. Door deze benadering is het boek goed toegankelijk voor in kinderorthopedie geïnteresseerde huisartsen, jeugdartsen, (kinder) fysiotherapeuten, podotherapeuten, podologen, pedicures, kinderartsen, revalidatieartsen en orthopedisch chirurgen in opleiding.

Het boek Een consult kinderorthopedie 4 kost € 49,50 en is te bestellen via de website www.jdvisser.nl.

Website slaat brug tussen pedicures, paramedische behandelaars en cliënt Het C.I.R.P. (Centrum voor Informatie en Registratie Podoberoepen) heeft de website www.podomedic.nl gelanceerd. Het doel is de bezoeker informatie te verschaffen over voet- en houdingsaandoeningen en te helpen bij het vinden van een behandelaar.

De website geeft de bezoeker een overzicht van de beroepen Podotherapeut, Registerp o dolo og , Po dolo og , Po do ­ posturaal therapeut, Medisch pedicure en Pedicure plus. Over al deze beroepsgroepen wordt beroepsinformatie gegeven, er is een ‘landelijk register’ te vinden met op de landkaart praktijklocaties en een ‘Praktijkwijzer’. Hierin staan alle geregistreerde praktijklocaties van de geselec-

teerde beroepsgroep in Nederland alfabetisch op een rij. Praktijkhouders kunnen hier naast hun gegevens ook hun specialisaties vermelden.

Daarnaast vindt de bezoeker op de website een opsomming van voetproblemen, zoals de diabetische- en reumatische voet, platvoet en hallux valgus. Er is ook informatie te vinden over onder meer steunzolen en orthesen.

Extra impuls samenwerking De zoveel bezongen en nagestreefde samenwerking tussen de verschillende (podo)disciplines krijgt met de komst van de website een extra impuls. “Ik hoop via Podomedic een bijdrage te leveren aan

de zorg en tevens de interdisciplinaire samenwerking te stimuleren”, zegt geestelijk vader van de website Jan de Vries.

Verzorgers en behandelaars kunnen zich nu registreren op www.podomedic.nl.

Voetenpoli Saxion fors uitgebreid De voetenpoli van de opleiding Podotherapie in Enschede is flink onder handen genomen, dat meldt Saxion.

Voet&Poli, zoals de officiële naam luidt, is uitgebreid van twee naar zes behandelkamers. In het oude praktijklokaal konden studenten alleen eenvoudige voetzorg bieden, zoals het weghalen van eelt of likdoorns. De komst van de nieuwe Voet&Poli brengt hier verandering in.

Vrijwel alle denkbare voetzorg, zelfs het aanmeten en maken van een steunzool,

kan nu door de studenten worden uitgevoerd. De studenten worden begeleid door podotherapeuten van Podotherapie Oost-Nederland.

De Voet&Poli is in het leven geroepen voor mensen die geen voetenzorg kunnen betalen, zoals mensen met een bijstandsuitkering of iemand die in de schuldsanering zit. De poli is iedere woensdag (buiten de schoolvakanties) open van 8.30 tot 15.00 uur.

Foto: Antonie Colijn

2013/6• De Medische Voet

51

52

voetstukjes

Deeltijdopleiding tot registerpodoloog steeds beter Wilt u meer weten over de anatomie van de voet, over de oorzaak van de klachten?

Wilt u mensen van voetklachten afhelpen?

Dan is de deeltijdopleiding tot registerpodoloog wellicht iets voor u.

Of wilt u gewoon wat meer basiskennis om te kunnen communiceren en beter te

kunnen doorverwijzen naar andere disciplines? Denk dan eens na over de basismodule (Semester 1) van deze opleiding. Deze module leidt u op tot voetkundig adviseur en wordt afgesloten met een kort examen door het Centraal Examenbureau voor de Podologie (CEP).

Moderne deeltijdopleiding De Academie voor Podologie biedt u de mogelijkheid om naast uw baan, in deeltijd, een doorstart te maken in uw carrière in een combinatie van zelfstudie en contacturen. Via een online leeromgeving wordt u door de theorie van de opleiding geleid.

Zo studeert u waar en wanneer het u het beste uitkomt. De bijeenkomsten gebruikt

u om uw vaardigheden te oefenen en vragen te stellen.

Verbeteringen Voortdurend worden verbeteringen doorgevoerd in de opleiding tot registerpodoloog. Zo zijn onlangs circa honderd films in de online kennisbank toegevoegd, waarmee het functieonderzoek thuis kan worden geoefend. Nieuwe en verbeterde inzichten worden in de lesstof verwerkt, en het curriculum (leerplan) wordt jaarlijks kritisch beoordeeld om de spaarzame studietijd van studenten in de deeltijdopleiding een optimaal resultaat te geven. www.avp-info.nl

Nierproblemen bij psoriasispatiënten Mensen met matige tot ernstige psoriasis lopen een verhoogd risico op nierziekten en moeten dan ook regelmatig gecontroleerd worden op nierproblemen. Tot die conclusie komen onderzoekers van de University of Pennsylvania na de analyse van gegevens van bijna 144.000 mensen met psoriasis en een controlegroep van bijna 690.000 volwassenen. De deelnemers zijn gedurende zeven jaar gevolgd.

De resultaten van het onderzoek zijn beschreven in het British Medical Journal van oktober 2013.

Psoriasispatiënten ontwikkelden vaker een nieraandoening dan mensen zonder

de aandoening. Bij ernstige psoriasis was het risico op een nierziekten bijna twee keer zo hoog. De kans op nierfalen was vier keer groter. Bij mensen met ernstige psoriasis is meer dan 10% van de huid aangedaan. De onderzoekers vonden ook dat leeftijd een belangrijke rol speelde.

Bij oudere patiënten nam de kans op nierziekten toe.

Hoewel de onderzoekers een verband vonden tussen psoriasis en nierproblemen, is het niet duidelijk of er sprake is van een oorzakelijk verband. Vervolgonderzoek is nodig om de resultaten te bevestigen.

Vrouw met diabetes heeft vaker hartziekte Vrouwen jonger dan zestig jaar met diabetes lopen meer risico op hartziekten dan werd gedacht. Dat stellen onderzoekers

van de John Hopkins University School of Medicine in het tijdschrift Diabetes Care.

Vrouwen onder de zestig jaar hebben over het algemeen een veel kleinere kans op hart- en vaatziekten dan mannen van deze leeftijd. Bij vrouwen met diabetes wordt het risico op een hartaandoening echter vier keer zo hoog. Hierdoor is het risico ongeveer gelijk aan dat van mannen. Opvallend is dat diabetes bijna geen effect lijkt te hebben op het risico van mannen.

Onderzoek Voor het onderzoek zijn gegevens van meer dan 10.000 deelnemers in drie ver-

De Medische Voet • 2013/6

schillende studies bestudeerd. Geen van de deelnemers had een geschiedenis in hartziekten. Het verhoogde risico hing bij zowel de mannen als vrouwen niet samen met andere risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, verhoogd cholesterol en roken.

Het onderzoek draagt bij aan de groeiende bewijslast voor het feit dat geslachtsverschillen bestaan bij het risico op hart- en vaatziekten. Mogelijk spelen hormonen of bepaalde genetische factoren een rol.

Het kan ook zijn dat mannen en vrouwen anders omgaan met een gezonde leefstijl of therapietrouw, maar dit moet vervolgonderzoek uitwijzen.

voetstukjes

Goede communicatie versterkt band arts en patiënt Communicatie tussen zorgverlener en patiënt kan met enkele makkelijke aanwijzingen sterk verbeteren. Dat concludeert Marije Hillen in haar proefschrift over het vertrouwen tussen kankerpatiënt en arts.

Het is van belang dat patiënten hun arts vertrouwen, maar hoe dat vertrouwen tot stand komt was niet bekend. Hillen onderzocht hoe patiënten vertrouwen kregen in hun arts en of dit ook is te meten. Ze spitste het onderzoek toe op de vraag hoe oncologen via hun communicatie kunnen bijdragen aan de band met de patiënt.

“Kleine aanpassingen in de communicatie tussen oncologen en hun patiënten kun-

nen leiden tot een substantiële versterking van het vertrouwen van patiënten. De oncoloog kan al in enkele tientallen seconden bijdragen aan dat vertrouwen door

aandacht te besteden aan de zorgen van de patiënt, de eigen medische expertise te benoemen en een open en eerlijke informatievoorziening te benadrukken”, zegt Hillen. Voor het onderzoek liet Hillen (ex)kankerpatiënten kijken naar nagespeelde medische gesprekken waarbij de manier waarop de oncoloog communiceerde steeds iets verschilde. De kijkers stelden zich voor patiënt te zijn en rapporteerden hun vertrouwen in de oncoloog.

Communicatie tussen zorgverlener en patiënt is van enorme waarde in het totale hersteltraject van een patiënt/cliënt.

Fruit eten verlaagt risico op diabetes Fruit – en dan vooral druiven, appels en blauwe bessen – verlaagt het risico op diabetes type 2. Fruitsap doet dit risico echter stijgen. Dat blijkt uit een internationaal onderzoek onder meer dan 180.000 mensen dat is gepubliceerd in het British Medical Journal. Voor elke drie porties fruit

per week vermindert de kans op diabetes type 2 met 2%. Bij iemand die dagelijks drie porties fruit eet, daalt het diabetesrisico dus met 14%. Er bestaat wel een groot verschil tussen type fruit. Drie porties blauwe bessen leiden tot een daling van het diabetesrisico met zelfs 26%. Ook appels, druiven,

TE KOOP

peren, pompelmoes en bananen hebben een gunstig effect. Bij ander fruit is geen effect vastgesteld. Drie porties fruitsap per week verhoogt de kans op diabetes echter met ongeveer 8%. Wie zijn drie porties fruitsap vervangt door vers fruit ziet zijn kans op diabetes dalen met 7%.

Podologiepraktijk met ruim woonhuis.

In recent compleet gerenoveerd karakteristiek half vrijstaand pand op centrale locatie in zuidwesten van de randstad.

Praktijk ong. 65m2; aanmeetruimte met in vloer verwerkte RS-scan (2011) gekoppeld aan Rhino zoolontwerpprogramma met uitgebreide bibliotheek. Werkplaats/wachtruimte met Hardo schuur-unit en werk-lijmtafel met afzuiging in nieuwe staat, gehele praktijk voorzien van massief eiken parketvloer.

Naast/bovengelegen privé woonruimte met zonnig dakterras, 4 slaapkamers, parkeerplaats op eigen terrein, luxe keuken en badkamer.

Totaal woonoppervlak van ca. 160 m2 voor de woning en ca. 65 m2 voor de praktijkruimte. * * * * * *

Goede bereikbaarheid Regionale functie Jarenlange bekendheid bij huisartsen, fysiotherapeuten en pedicures Ruim klantenbestand (zeker nog uit te breiden) Goede omzet aanvaarding in overleg.

Interesse of vragen? Graag uw reactie per e-mail.

2013/6• De Medische Voet

53

colofon

54

Dit is een uitgave van: Supplement Uitgeverij BV Paulus Potterstraat 30-2 1071 DA Amsterdam 020 - 670 5000 ISSN 1877-9433 Directeur Mischa P.M. Nagel Bijdragen Yvonne Bontekoning Marloes van den Boogaard Charlotte de Greef Madelon Grin Jyothi Gubili Ingrid Helmink, eindredacteur Mischa P.M. Nagel Christina van Oord Piet Poppelier Ivo Spekman, hoofdredacteur Johan Toonstra Esmee Vechtoddi Chris Visser Ashley van de Waterbeemd Robert Woning Klara van Zuijdam

•

redactie@sup.nl

Abonnementen Een abonnement kost € 35,50 per jaar voor zes uitgaven. Losse nummers kosten € 7,50 (prij¬zen exclusief 6% BTW en verzendkosten, zo lang de voorraad strekt).

•

info@sup.nl

Advertenties Meer weten over adverteren bij De Medische Voet? Mail Marloes van den Boogaard. Zij vertelt u alles over de mogelijkheden, zowel online als in het tijdschrift.

•

marloes@sup.nl

Fotografie Rob Blom Charlotte de Greef Madelon Grin iStockPhoto Johan Toonstra Ashley van de Waterbeemd Vormgeving Olaf Grobben Studio Jeu, Vorm en Functie, Den Haag Drukwerk Ten Brink, Meppel Copyright Niets uit deze uitgave mag worden vermenig¬vuldigd of openbaar worden gemaakt zonder toestemming van de uitgever.

Disclaimer Uitgeverij Supplement is niet aansprakelijk voor schade of letsel die het gevolg is van het gebruik van informatie uit dit tijdschrift.

Adviezen wor¬den uitsluitend gegeven informatieve doelein¬den. Bij gezondheidsklachten wordt geadviseerd een arts te raadplegen.

De redactie heeft haar best gedaan alle rechthebbenden met betrekking tot (foto-) materiaal in dit tijdschrift te achterhalen. Iemand die meent dat zijn/haar materiaal zonder voorafgaande toestemming is gebruikt, wordt verzocht zich tot de redactie te wenden.

De Medische Voet • 2013/6

Ja, ik wil

De Medische Voet zes keer per jaar ontvangen. Ik neem een abonnement totdat ik schriftelijk opzeg, ten minste een maand voor het einde van het lopende abonnement. Ik machtig Supplement BV hiervoor € 35,50 van mijn rekening af te schrijven.

Naam: Dhr /Mw. Adres: PC Plaats: Telefoon: E-mail: Beroep: Bankrekeningnummer:

Handtekening: Stuur deze bon zonder postzegel aan: Uitgeverij Supplement, Antwoordnummer 47001, 1070 VB Amsterdam.

U kunt ook een abonnement afsluiten via de website www.demedischevoet.nl

2x KORTERE BEHANDELING TEGEN VOETSCHIMMEL *

* Vergeleken met Miconazol

Lamisil ® Once:

De snelste behandeling tegen voetschimmel 1

1x aanbrengen op beide voeten, blijft dagenlang actief Lamisil Once is een geloplossing die een filmlaagje rondom je voeten legt dankzij haar unieke en innovatieve technologie: Film Forming Solution. Deze filmlaag zorgt tot 13 dagen lang voor een effectieve behandeling waardoor voetschimmel verdwijnt.

La Voetscmhisil ® crème vimmelnu te ve anaf uw pedi rkopen in cure (AV stat salon us)

Lamisil ® Voetschimmelcrème

Lamisil Voetschimmelcrème: 2x kortere behandeling tegen voetschimmel.

Gedurende 7 dagen 1x per dag aanbrengen. Werkt verzachtend en verzorgend.

Een belangrijk verschil tussen de werkzame stoffen voor een effectieve voetschimmelbehandeling is het aantal keren smeren/aanbrengen 1 Lamisil zorgt met minder keren smeren voor een effectieve behandeling tegen voetschimmel

www.lamisil.nl 1

Bruzykowski T et al., 2003, Lamisil® (terbinafine hydrochloride) Once en Voetschimmelcrème zijn geneesmiddelen. Lees voor gebruik de bijsluiter. P3NL130209