Privatrezepte 1 Name, Vorname des Versicherten
1
Apotheken-Nummer
Bezugsdatum
PKV-Privatrezept blau mit Wasserzeichen DIN A6 - 2-farbig optional: mit Durchschlag
Gesamt-Brutto geb. am Faktor
Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.
Taxe
2
Unfall Datum
5S (Bitte Leerräume durchstreichen)
Bezugsdatum
Name, Vorname des Versicherten
aut idem aut idem aut idem
Apotheken-Nummer / IK
Gesamt-Brutto
* geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.
*
Faktor
Taxe
*
PKV
Datum
Unterschrift des Arztes
* Aut-idem ist ausgeschlossen, wenn der Arzt den Ausschluss durch Ankreuzen des Aut-idem-Feldes kenntlich gemacht hat.
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) 5901145-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de
2
Grünes Rezept nicht erstattungsfähig DIN A6 - 1-farbig
Dieses Rezept können Sie nicht zur Erstattung bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen.
3
5901199-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de
3
Apotheken-Nummer
Bezugsdatum
Name, Vorname des Versicherten
Gesamt-Brutto geb. am Faktor
Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.
- 3 Mindestabnahme: ohne Stempeleindruck ab 100 Stück mit Stempeleindruck ab 500 Stück 1
Taxe
Unfall Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) aut idem aut idem aut idem
Privatrezept gelb DIN A6 - 2-farbig
4
Bezugsdatum
Apotheken-Nummer / IK
Unterschrift des Arztes Name, Vorname des Versicherten
Gesamt-Brutto geb. am Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.
5901155-9 · W. Kohlhammer Verlag · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de
Faktor
Taxe
4
Datum
Privatrezept flieder DIN A6 - 1-farbig
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
Privatrezept
5
Bezugsdatum
Name, Vorname des Versicherten
Apotheken-Nummer / IK
Gesamt-Brutto
Unterschrift des Arztes
geb. am 5901141-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de Arzneimittel-/Hilfsmittel-/Heilmittel-Nr.
Faktor
Taxe
5
Datum
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
Privatrezept
Privatrezept lachs DIN A6 - 1-farbig
4 - 5 Mindestabnahme: ab 100 Stück (nur ohne Eindruck erhältlich)
Unterschrift des Arztes 5901431-1 · W. Kohlhammer GmbH · Fax: (0711) 7863 - 8340 · E-Mail: arztformular@kohlhammer.de
3
Verlag für Ärzte
Unterschrift des Arztes