Gli psichiatri sono una specie a rischio di estinzione? “Se la psichiatria è in crisi, a mio parere si tratta di una crisi che comporta evoluzione. Il nostro futuro è nelle nostre mani, più che in quelle dei nostri pazienti o dei politici”. Tradotto e riadattato da: Maj M. Are psychiatrists an endangered species? World Psychiatry 2010; 9: 1-2.
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atschnig (direttore del Ludwig Boltzmann Institut für Sozialpsychiatrie, Vienna, Austria) ha espresso un punto di vista molto provocatorio in merito all’attuale stato dell’arte della psichiatria; lei è d’accordo? Potrebbe essere vero che gli psichiatri stiano diventando una specie a rischio di estinzione, come affermato nel documento di H. Katschnig che ha aperto il Forum del numero 9 della rivista World Psychiatry 1. Quello che dobbiamo fare è cogliere l’essenza del problema e trasformare i possibili rischi in opportunità di crescita. Quale pensa possa essere la causa di questa affermazione? Forse la frammentarietà della disciplina? Ci sono certamente differenti orientamenti teorici in psichiatria, ma questi possono essere considerati come un inevitabile riflesso della complessità biopsicosociale dei disturbi mentali, che necessitano infatti di un ugualmente complesso approccio biopsicosociale. Le altre professioni affini possono avere identità più chiare e apparire meno divise di quanto non sembri la psichiatria, ma uno dei motivi è che la loro visione e il loro approccio sono più unilaterali, tali da renderle non adeguate ad affrontare la complessità biopsicosociale dei disturbi mentali. L’esistenza di una componente biologica, psicologica e sociale nella nostra disciplina non è una debolezza, ma una prova della sua peculiare natura integrativa e dovrebbe essere percepita, presentata e promossa come tale. Piuttosto che denigrarsi e combattersi l’un l’altro, i sostenitori delle varie prospettive dovrebbero mirare alla creazione di una sinergia e all’arricchimento reciproco. La dialettica è la benvenuta, ma il fanatismo distruttivo deve essere attivamente scoraggiato (piuttosto che applaudito, come sfortunatamente spesso succede). C’è sicuramente in psichiatria un continuo dibattito su cos’è un disturbo mentale, sulla relazione tra malattia e indebolimento funzionale, sul ruolo dei principi contro le prove nel processo diagnostico2-6. Comunque non sono convinto che la discussione sia solo un segno della debolezza del fondamento teorico della nostra disciplina. Se fossi un internista, seguirei questo dibattito con grande interesse. È possibile che la psichiatria stia solo precorrendo i tempi avviando una discussione che in futuro coinvolgerà tutta la medicina. Oltre alla frammentarietà, non c’è forse anche una certa contrapposizione di criteri diagnostici? È vero che i criteri diagnostici dei disordini mentali cambiano di tanto in tanto e che abbiamo due sistemi diagnostici in concorrenza. Ma è davvero ciò che scuote le 2
Didatticamente
Anno I, numero 2, luglio-dicembre 2010
fondamenta della nostra pratica clinica? Io non credo. Non credo che, attualmente, i clinici siano disorientati a proposito della natura di schizofrenia e depressione, o che stiano ansiosamente aspettando la nuova edizione dei due sistemi diagnostici per imparare cosa sono. I principali criteri diagnostici in psichiatria hanno mostrato una notevole stabilità nei decenni: considerando che si tratta solo di “convenzioni arbitrarie” hanno fatto notevolmente bene (e molte migliaia di pazienti hanno beneficiato della loro definizione). Questo certamente non significa che questi concetti non debbano essere perfezionati, molti clinici potranno certamente accogliere future opportunità di rendere la loro valutazione diagnostica più articolata e personalizzata7-9, e saranno lieti di testimoniare la “rinascita della psicopatologia” che è stata ripetutamente invocata in anni recenti10,11. Anche in merito all’efficacia di antidepressivi ed antipsicotici, c’è una certa contrapposizione; lei cosa ne pensa? C’è difatti una perenne discussione a proposito dell’efficacia degli antipsicotici e degli antidepressivi12. È una sfortuna che questo dibattito sia così pesantemente influenzato da conflitti d’interesse di carattere economico e non (da un lato, a causa delle relazioni economiche di alcuni ricercatori con le case farmaceutiche; dall’altro, a causa dei pregiudizi ideologici, che a volte rasentano il fanatismo, di parecchie persone dentro e fuori la nostra professione). Ma sarebbe folle anche solo contemplare
l’idea che antidepressivi e antipsicotici non facciano effetto, che siano solo un placebo. Il fondamento empirico del loro utilizzo è molto solido, e ha resistito alla prova del tempo, in un contesto che era completamente sfavorevole. Hanno cambiato e cambieranno in meglio molte migliaia di vite. Naturalmente, se usati appropriatamente, come gli psichiatri ben formati sono capaci di fare. Noi dobbiamo comunque creare un meccanismo per assicurarci che, per ogni nuovo antidepressivo o antipsicotico introdotto, almeno un trial sia condotto da un ente indipendente dall’azienda che ha prodotto il farmaco. La figura dello psichiatra è notevolmente cambiata nel tempo; pensa che questa evoluzione sia stata sufficientemente spiegata e compresa? Sì, noi psichiatri siamo stigmatizzati, soprattutto a causa della nostra immagine professionale passata. Quello che dobbiamo fare è perfezionare la nostra nuova immagine e promuoverla. Molti di noi trattano con competenza un ampio range di disordini mentali che sono molto comuni nella popolazione. Forniamo il nostro counselling nelle carceri, nei posti di lavoro, nelle scuole. Siamo richiesti dai colleghi di altre discipline mediche per fornire il nostro parere in merito ai problemi emotivi dei loro pazienti. Interagiamo continuamente con utenti e organizzazioni di cura. Questa nuova realtà della nostra professione non è abbastanza conosciuta e probabilmente non è neanche abbastanza sviluppata in alcune aree del mondo. Dobbiamo costruire questa nuova immagine e renderla pubblica. Allo stesso tempo, dobbiamo assicurarci che la pratica psichiatrica mondiale corrisponda a questa nuova immagine13-16. In conclusione, quindi, come giudica il punto di vista di Katschnig? Apprezzo il documento di H. Katschnig, ma non condivido il suo pessimismo di fondo. Se la psichiatria è in crisi, a mio parere si tratta di una crisi che comporta evoluzione. Il nostro futuro è nelle nostre mani, più che in quelle dei nostri pazienti o dei politici. Smettiamo di rimproverarci e di lottare gli uni con gli altri, e iniziamo a lavorare insieme per rinnovare l’essenza e l’immagine della nostra professione. •
SAPERNE DI PIÙ
1. Katschnig H. Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry 2010; 9: 21-8. 2. Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry 2007; 6: 149-56. 3. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry 2009; 8: 67-74. 4. Üstün B, Kennedy C. What is “functional impairment”? Disentangling disability from clinical significance. World Psychiatry 2009; 8: 82-5. 5. Fulford KWM, Broome M, Stanghellini G, et al. Looking with both eyes open: fact and value in psychiatric diagnosis? World Psychiatry 2005; 4: 78-86.
6. Alarcón RD. Culture, cultural factors and psychiatric diagnosis: review and projections. World Psychiatry 2009; 8: 131-9. 7. Krueger RF, Bezdijan S. Enhancing research and treatment of mental disorders with dimensional concepts: toward DSM-V and ICD-11. World Psychiatry 2009; 8: 3-6. 8. Keefe RSE. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizophrenia? World Psychiatry 2008; 7: 22-8. 9. Mellsop G, Kumar S. An axis for risk management in classificatory systems as a contribution to efficient clinical practice. World Psychiatry 2008; 7: 182-4. 10.Maj M. Critique of the DSM-IV operational diagnostic criteria for schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 172: 458-60.
11. Andreasen NC. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull 2007; 33: 8-12. 12.Fleischhacker WW, Goodwin GM. Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry. World Psychiatry 2009; 8: 23-7. 13.Maj M. The WPA Action Plan 2008-2011. World Psychiatry 2008; 7: 129-30. 14.Maj M. The WPA Action Plan is in progress. World Psychiatry 2009; 8: 65-6. 15.Thornicroft G, Tansella M, Law A. Steps, challenges and lessons in developing community mental health care. World Psychiatry 2008; 7: 87-92. 16.Bhugra D, Sivakumar K, Holsgrove G, et al. What makes a good psychiatrist? A survey of clinical tutors responsible for psychiatric training in the UK and Eire. World Psychiatry 2009; 8: 119-20.