med allograft reinfekterades jämfört med reoperationer med tumörprotes.6
REKONSTRUKTIONER MED AUTOGRAFT
Internationellt har excision av en primärtumör, behandling av tumören utanför kroppen och reimplantation använts i flera år, särskilt populär har metoden varit i Asien. Den extrakorporala behandlingen kan bestå av bestrålning, autoklavering, pastörisering eller frysning med flytande kväve.12-15 Ett fåtal fall med extrakorporal bestrålning har gjorts i Sverige, och konklusionen är att pseudartrosrisken är hög. Metoden, liksom alternativen, medför också hög risk för andra komplikationer. Rekonstruktion med tumörproteser Tumörproteserna har utvecklats och de funktionella resultaten har sannolikt förbättrats. Tumöroperationer hos en i regel ung patientgrupp, som i många fall även får immunsupprimerade behandling parallellt, är dock förenade med relativt höga komplikationsfrekvenser. I de flesta moderna studier redovisas är en infektionsfrekvens på ca 10% och postoperativa protesinfektioner utgör därmed den vanligaste komplikationen. Det är dock få infektioner som leder till amputation.
Protesöverlevnaden för rekonstruktioner i undre extremiteterna ligger på mellan 60-70% efter 10 år.16, 17 Rekonstruktioner efter tumörkirurgi i bäckenet är särskilt utmanande då komplikationer är mycket vanliga och de funktionella resultaten begränsade. Rekonstruktioner med specialtillverkade proteser har blivit allt mer tillgängliga både för tumörkirurger och för revisionskirurger. Proteser har satts in vid några tumörcentra i Sverige, men leveranstiden för protesen som för övrigt är mycket kostsam, är uppemot 2 månader. Fortfarande är det oklart om det funktionella resultatet är bättre än för de betydligt billigare och mer lättillgängliga standardproteserna för bäckenet eller andra alternativ.
kan då göra en fysdistraktion med en extern fixation enligt en metod först beskriven av Canadell.18 Efter att fysen har separerats från metafysen, excideras tumören. Den metafysära defekten som då uppstår, rekonstrueras med en proximal diafysär osteotomi och bentransport. Några få fall har gjorts i landet och konklusionen är att metoden ställer stora krav på både kirurg och patient då bentransporten tar lång tid och operationskrävande komplikationer är vanliga. Metoden lämpar sig för yngre barn där alternativen är amputation eller insättning av en växande tumörprotes. Om fördelarna vid metoden överstiger nackdelarna, återstår att se.
REKONSTRUKTION MED BENTRANSPORT HOS BARN
Metoden utnyttjar den ökade kompetensen vid deformitetskirurgi och benförlängning som vuxit fram på sistone i Sverige och i världen för övrigt. Metoden har använts i de fall när tumören, som oftast sitter metafysärt, inte växer helt ned till epifysen. Man
Asle Hesla
Specialistläkare Karolinska Universitetssjukhuset
Patello-femoral instability:
Bridging past to present
Med ett brinnande engagemang tog Professor Elisabeth Arendt, University of Minnesota USA, med auditoriet på en tidsresa från 80-talets mitt fram till dags datum i handläggning av patellofemoral instabilitetsproblematik.
T
raumatisk patellaluxation drabbar ca 1: 1 000 barn under 15 år. Med tydlig incidenstopp i tonåren och en recidivfrekvens upp mot 50% har tillståndet förbryllat oss ortopeder i generationer. Efter bästa förmåga har vi navigerat sig fram mellan hundratals operationsmetoder med varierande framgång. Många i auditoriet kände väl igen den historiska återblicken där man tidigare erbjöd samma behandling för alla – extensiv friläggning, vanligtvis korrektion av Q-vinkeln, medial raphi och lateral release. I slutet av 80 talet beskrevs principiella anatomiska, radiologiska riskfaktorer för patellainstabilitet; trochlea dysplasi, patella alta, patellar tilt och ökat TT-TG-avstånd blev vedertagna begrepp. Trots att anatomiska riskfaktorer diskuterats relativt länge är deras inbördes betydelse för beräkning av recidivrisk inte fullständigt klarlagd. Under AAOS 2016 presenterade Professor Arendts forskargrupp en prediktionsmodell för recidiv. Förekomst av öppna tillväxtzoner, trochleadysplasi respektive tecken på patella alta utgjorde högre risk för recidiv, medan man inte fann någon könsskillnad. Noggrann kartläggning av riskfaktorer ligger också till grund för behandlingsstrategi och val av kirurgisk metod. För att erbjuda
en individualiserad handläggning vid recidiverande patellaluxation lyftes principerna ”Alignment, Containment and Load sharing” som kirurgisk strategi. En anatomisk och biomekanisk beskrivning av det mediala patellofemorala ligamentet (MPFL) – ”drottningen av patellofemoralleden”– gavs och principer för kirurgisk rekonstruktion av MPFL presenterades. Professor Arendt betonade också vikten av klinisk undersökning för bedömning av ledlaxitet, avvikande rörelsemönster och bristande neuromuskulär kontroll såsom exempelvis funktionell knävalgus vid knäböj och förlust av gluttealmuskulatur. Betydelsen av pre- och postoperativ rehabilitering demonstrerades på ett ytterst elegant manér när föredraget avslutades med ”the pelvic bridge” – en utmaning för oss alla. Under torsdagen presenterades kirurgiska komplikationer efter patellastabiliserande kirurgi. Vid MPFL-rekonstruktion uppgår komplikationsfrekvensen till 26 % varav patellafraktur är en av de vanligast förekommande. För att minska risk för komplikationer fick vi konkreta operationstekniska tips; positionering av MPFL-graft vid patella (proximala 50 %) och på femur (Schöttles punkt) bör ske
med ledning av genomlysning och graftet fixeras med rätt längd genom att pre-operativt testa isometrin. Professor Arendts ”take home messages” får lotsa oss från dåtid till nutid vid handläggning av patellofemoralledsinstabilitet: – Noggrann pre-operativ planering. • Bedöm styrka, rörlighet och muskelfunktion • Kartlägg anatomiska radiologiska riskfaktorer för patellainstabilitet – Noggrann kirurgisk teknik. • Lokalisera anatomiska strukturer och använd genomlysning – Samarbeta med fysioterapeut och bedöm funktionsnivå innan återgång i idrott.
Eva Bengtsson Moström
Överläkare Barnortopeden Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 4/2016
43