lastning eller ortosbehov i litteraturen. De rekommenderar avlastning 4 veckor följt av ökande belastning till full belastning efter 7 veckor. American Physical Therapy Association (APTA) publicerade 2010 kliniska riktlinjer efter genomgång av tillgänglig littratur De fann att evidensen för belastningsrestriktion var grad D,33 dvs inga samstämmiga studieresultat finns för att ge rekommendationer om belastning.
2 Behövs rörelserestriktioner efter menisksuturer? ESSKA-boken rekommenderar ökande rörelseomfång upp till 90 grader de första 4 veckorna och över 120 grader efter 7 veckor. Enligt APTA är evidensen svag (grad C) för att ökande rörelseomfång kan rekommenderas.
3 Behövs en ortos efter menisksuturer?
FIGUR 2. Ramp lesion.
kärlförsörjning. I studien noterades även en signifikant lägre risk för re-ruptur vid samtidigt genomförd främre korsbandsrekonstruktion (p=0.033) vilket även är tidigare beskrivet.26-28 (Figur 5). En förklaring till den skyddande effekt korsbandsrekonstruktionen har på meniskreparationen kan vara frisättning av tillväxtfaktorer och stamceller i samband med att bentunnlarna för korsbandsgraftet borras. En annan teori är att en korsbandsopererad patient som regel är mer försiktig med sitt knä efter operationen än vid en isolerad meniskreparation. Antal dagar mellan skada och operation hade inte någon signifikant inverkan på resultatet. En äldre inslagen bucket-handle-ruptur kan omformas och därmed vara svår att reponera samt att kvaliteten på menisken kan försämras ju mer kronisk skadan är, men även tidigare har man sett goda resultat trots reparation av äldre meniskskador.29 Inte heller patientens ålder utföll som en signifikant variabel, vilket kan förklaras med bättre patientselektion hos äldre patienter. Vetskapen om risken för framtida artrosutveckling vid en meniskektomi har ökat intresset för meniskreparationers effekt på lång sikt. I en litteraturgenomgång visade Paxton et al. att patienter som genomgått meniskreparation hade bättre Lysholmvärden jämfört med partiell meniskresektion.25 Även Stein et al. har jämfört partiell meniskresektion mot meniskreparation vid 3 och 8 år och kunde se bättre kliniska resultat för de som genomgått reparation.30 Stein och medarbetare bedömde röntgenologisk artros enligt Fairbanks klassifikation efter outside-in-lagning av menisker. De fann i sin fallserie 60% grad 1-artros efter meniskresektion och 19% bland menisklagade. Barenius och medarbetare undersökte artros i en grupp med 135 patienter med korsbandsskada efter i snitt 14 år. Röntgenologisk artros 36 Ortopediskt Magasin 4/2016
definierades enligt Kellgren and Lawrence klassifikation grad 2 eller mer. Det var 14 mediala menisker lagade med pilar och 42 mediala meniskresektioner. I hela populationen var mediala artrosfrekvensen 57%. Meniskresektion var den starkaste riskfaktorn för artros med odds ratio 4.2 för medial artros. Risken för menisklagade var den samma som för patienter utan meniskskada.37 Bättre KOOS-värden på alla parametrar utom quality-of-life, noterades 10 år efter reparation jämfört med meniskektomi i en studie av Lutz et al.31
REHABILITERING
På många enheter i Sverige används en ortos efter att menisken lagats. En behandlingstradition är rörelserestriktion vid belastning i ortos 0-60 grader under 4 veckor och 0-90 grader under 2 veckor ytterligare. Många rekommenderar inte heller belastade knäböj över 90 grader de första 3 månaderna efter menisklagning. Restriktionen av rörelsen bygger på teorier avseende tryckfördelning i meniskerna från 1970-talet. Frågan är dock vad det finns för modern evidens för dessa behandlingstraditioner. Det korta svaret är att evidensen är svag men att gradvis ökande belastning och rörelseomfång verkar vara en behandlingstradition som finns i hela världen medan ortos inte är lika vanligt internationellt. För att vara med detaljerad kan man ställa fyra frågor:
1 Behövs belastningsrestriktioner efter menisksuturer? Internationellt förespråkar många kliniker och forskare en tid med begränsad belastning efter en menisksutur. Föreningen ESSKA publicerade inför mötet i Barcelona 2016 boken ”Surgery of the meniscus”.32 Enligt den finns inte någon konsensus avseende rörelserestriktion, be-
Varken ESSKA eller APTA har gett några rekommendationer avseende ortos efter menisksuturer. Lind och medarbetare har studerat det postoperativa förloppet efter menisksutur. Patienterna lottades i två grupper, en med rörelserestriktion 2 veckor 0-90 grader och markeringsbelastning, eller till 6 veckor markeringsbelastning i ortos med gradvis ökande rörelseomfång till 90 grader. Sextio patienter mellan 18 och 50 år lottades, 49 följdes upp efter två år. Inga hade kombinationsskador med korsband men populationen var blandad avseende laterala och mediala meniskskador. Vid klinisk misstanke om läkningsproblem utfördes en artroskopi. I gruppen utan ortos fann man 28% menisker som inte läkt och 36% i gruppen med ortos. De konkluderade att det inte var någon ökad risk för försämrad läkning utan ortos.34
4 När är det okej att återgå i aktivitet? Enligt APTA finns en svag evidens (grad C) för att tidig återgång i aktivitet kan tillåtas. Rekommendationen baseras på två studier. Återgång i sportaktivitet som begränsades i 4-6 månader jämfördes med att aktivitet tilläts när patienten önskade35 eller efter att patienten klarade ett funktionellt test.36 Ingen skillnad i re-ruptursfrekvens kunde påvisas. ESSKA har inte gett någon rekommendation.
MENISKERSÄTTNING – SCAFFOLDS
Det finns idag två tillgängliga meniskersättande produkter, CMI och Actifit. CMI (collagen meniscal implant) består av bovint typ 1-kollagen, hyalurinsyra och kondroitinsulfta. Implantatet resorberas på 12-18 månader. Actifit är ett syntetiskt implantat som huvudsakligen består av polyuretan och polyester. Actifit är partiellt resorberbar vilket tar upp till 5 år. Det kan vara indicerat att använda scaffolds vid smärta efter meniskektomi hos en yngre aktiv patient utan knäledsdegeneration. En förutsättning är att det finns en kvarvarande meniskkant samt ett fram- och bakhorn som möjliggör