translation där det blir ökad stress på den mediala menisken vid insufficiens av det främre korsbandet vilket sannolikt bidrar till att en knäled med en främre korsbandsinsufficiens ofta på sikt får en medial meniskskada.15
TYP AV MENISKRUPTUR
MENISK.
MENISKENS ANATOMI
Menisken är halvmåneformad och i sin tvärsnittsyta triangulär. Den består av fibrokartilaginär vävnad. Kollagenfibrerna (typ 1) i menisken är arrangerade i huvudsakligen två riktningar: längsgående parallellt, med meniskens längsaxel, och radiella fibrer som är arrangerade vinkelrät mot de längsgående.5-7 Blodförsörjningen som är av mycket stor betydelse för meniskläkningen kommer från kapillärplexat runt meniskens kapselnära del.8 Blodförsörjningen är bäst utvecklad i meniskens kapselnära tredjedel som brukar kallas för den röda (eller röd/röd) zonen och är bäst utvecklad i bakhornen. Hos yngre individer är blodcirkulationen generellt bättre. Centralt i menisken förkommer ingen blodförsörjning och den kallas för den vita (eller vit/vita) zonen. Mellan den röda och vita zonen finns en övergångszon som följaktligen kallas röd/vit zon.8, 9 Den mediala och laterala menisken skiljer sig åt ur flera aspekter. Den mediala menisken har en crescentform med ett stort bakhorn och ligger på en konkav tibia. Den fäster in mot mediala kollateralligamentet och avståndet mellan fram- och bakhorn är stort. Den laterala menisken är mer jämnstor och formad som ett C. Lateralt är tibia konvex och den laterala menisken täcker en större andel av tibiaytan än den mediala menisken. I förhållande till den mediala menisken är den laterala menisken mycket mobil. Menisken är upphängd i meniscofemorala (tex Humphrey och Wrisberg) ligament och meniscotibiala/fibulära men även ett främre intermiscalt ligament. Det är av stor vikt att förstå dessa strukturer och att sträva efter att behålla meniskens fästpunkter vid meniskkirurgi för att bibehålla meniskens funktion i knärörelsen. Det är väl känt att belastningen på ledytorna ökar om menisk tas bort och hur mycket menisk som tas bort har betydelse.10,11 Det är också viktigt att komma ihåg att om meniskens förankringspunkter skadas så kan belastningen på ledytan öka lika mycket som vid en total meniskektomi, menisken förlorar sin förmåga att följa med i knärörelsen.12, 13 Menisken har även betydelse som stabilisator i knäleden och t ex så ger en medial bakhornskada ökad inåtrotation av tibia vid flexion medan en medial framhornsskada ger ökad utåtrotation.14 Medial menisk har också betydelse för anterior
Meniskruptur uppstår vanligen efter någon form av vridnings- och/eller djupt flexionsvåld. Kraften som krävs för att menisken ska rupturera, och vilken typ av ruptur som uppstår, kan bl.a. bero på vilken kvalitet menisken har vid olyckstillfället. Även resultatet efter en meniskreparation är beroende av kvaliteten. Därför är det viktigt att nogrannt evaluera meniskrupturens morfologi för att nå bästa möjliga resultat. Längsgående (longitudinella) meniskruptur uppstår vanligen i bakhornen eller undantagsvis i framhornen. Dessa kan utvecklas till en så kallad buckethandle rupture där menisken viks in i leden och kan orsaka låsning. Eftersom mediala meniskens bakhorn är en så kallad sekundär stabilisator i ett främre korsbandsskadadat knä, så är stressen på mediala menisken uppenbar i dessa fall. Kontroll av stabiliteten och i synnerhet främre korsbandets funktion är särskilt viktigt när man finner en longitudinell ruptur i meniskens bakhorn. Det krävs därför speciell eftertanke vid behandling av longitudiella bakhornsrupturer eftersom risken för reruptur, efter sutur, är klart ökad i denna grupp, om korsbandskadan lämnas obehandlad.16 Alltså rekommenderas samtidig främre korsbandsrekonstruktion i dessa fall, speciellt hos unga patienter.16, 17
Radiär meniskruptur uppstår oftast i den vita zonen i övergången mellan främre och mittre tredjedelen av den laterala menisken. Ibland når rupturen till den röda zonen och kan då repareras med sutur, speciellt vid en akut skada hos ung patient. Horisontell meniskruptur kan uppstå antingen i den laterala men ffa i den mediala menisken. Isolerad symptomatisk smärtsam horisontell grad 2 (MRT) skada i mediala menisken, kan också behandlas med sutur.18 Horisontell ruptur är oftare en del av en degenerativ knäledssjukdom. Blandade rupturformer förekommer.
SUTURTEKNIK OCH LÄKNING
En primärt mycket viktig del i meniskreparation/sutur är att återskapa blodcirkulation i det rupturerade området. Var noga med att preparera området väl så rupturytan är som en “färsk skada”. Nästa steg är att skapa en stabil reparation med en bra suturteknik (=fixationsstyrka) följt av en klok rehabiliteringen (=optimal belastning och rörelse genom hela läkningsprocessen). Det finns olika artroskopiska tekniker att använda vid reparation en meniskruptur. De grundläggande teknikerna är “inside-out”, “outside-in” och “all-inside”. Menisken kan av praktiska skäl indelas i tre olika zoner där “all-in-
side”-tekniken är lättast att använda i meniskens bakhorn, “inside-out”-tekniken är att föredra i den mittersta tredjedelen. I menisken framhorn är det “outside-in”-tekniken som gäller för att tekniskt kunna utföra en suturering. Följaktligen är det av stort värde att behärska flera olika suturmetoder för att kunna reparera en omfattande meniskskada.19-21 “Pullout”-styrkan är olika beroende på om du sätter suturen vertikalt (80N) eller horisontellt (56N).22 Det är viktigt att också få suturen att divergera i meniskvävnaden för att få en stabil fixation av rupturen. Ibland är dock det sätt du vill/önskar sätta suturen, alldeles för teknisk komplicerat, så du blir tvingad till en kompromiss. Rupturtyper som på senare år diskuterats mycket är dels den s.k. “ramp lesion” samt “rotavlösning”. Den förstnämnda skadan är, en longitudinell ruptur, lokaliserad i mediala meniskens bakhorn, alldeles i övergången mot kapseln, innan bakre recessen och förbises ofta om man inte noggrannt inspekterar posteromedial kompartment vid artroskopi. Den förekommer hos drygt 15% av patienter med en gammal främre korsbandsinsufficiens och denna skada ska repareras i samband med främre korsbandsrekonstruktionen (Figur 2).
RESULTAT
Resultat efter meniskreparation kan delas in i kortsiktiga kliniska utfall som t.ex andel läkning, och långsiktiga som t.ex subjektiv knäfunktion eller artrosförebyggande effekt. Förekomsten av haveri efter meniskreparation varierar i litteraturen mellan 0–40 %. Den vanligast förekommande definitionen av haveri är ickeläkning med behov av förnyad artroskopi och sekundär meniskektomi (partiell eller total), men vissa studier betraktar även delvis läkta meniskreparationer som en failure. När det gäller kirurgisk teknik så har de äldre bioresorberbara pilarna överlag sämre resultat och används därför i stort sett inte alls längre. För övriga idag vanligt förekommande all-inside-, inside-out- och outside-in-tekniker förefaller resultaten vara likvärdiga. Grant et al jämför i en review inside-out mot all-inside utan att kunna hitta någon signifikant skillnad.23 Flera studier har visat att kapselnära, vertikala, longitudinella, färska rupturer hos yngre (< 40 år) patienter har bättre förutsättningar att läka men detta baseras på små volymer.23, 24 En aktuell studie på 319 patienter som genomgått meniskreparation under en 12-årsperiod på Södersjukhuset bekräftar att de moderna menisksuturerna är överlägsna de äldre pilarna (p=0.007) (Figur 3). Den visar också att förekomsten av haverier för mediala meniskreparationer var 31% jämfört med 11% för laterala meniskreparationer (p=0.001) (Figur 4) vilket står i paritet med tidigare studier och kan förklaras med att den laterala menisken är mer mobil och därmed potentiellt mer förlåtande efter reparation samt att det kan finnas skillnader i belastning och meniskernas Ortopediskt Magasin 4/2016
35