fallen gäller att ingen antibiotika ska ges förrän man säkrat djupa odlingar. Vid mer oklara fall måste diagnostiken drivas vidare med analys av inflammationsparametrar som CRP, SR och Hb, samt punktion av leden genom inte inflammerad vävnad. Vid punktion av leden kan olika prover tas. Beroende på mängd kan följande algoritm användas. 1. Några få droppar vätska: Spruta direkt ned i blododlingsflaska (aerob) 2. 1-2 ml: prioritera odlingar: Spruta ned i 2 blododlingsflaskor (aerob och anaerob, 1 ml i vardera). Observera undertrycket i flaskan så att allt inte hamnar i en flaska! 3. 3-10 ml: prioritera enligt följande: a. 1 ml aerob blododlingsflaska b. 1 ml anaerob blododlingsflaska c. 1 ml cellräkning I de fall man lyckats säkra adekvat odling, dvs minst 2 ml till odlingsflaskor kan antibiotika sättas in efter diskussion med infektionsläkare. Patienten läggs in och kliniskt status följs och man avvaktar odlingssvar. Om cellräkning i ledvätska visar >3000 leukocyter/mikroliter, polymorfonukleära celler >80% och CRP är i stigande finns starka skäl att spola leden. I de fall man inte får ledvätskeutbyte får man värdera klinik och prover som CRP fortlöpande.
BIOMARKÖRER
Ett flertal biomarkör har visats ha hög sensitivitet och specificitet för att påvisa protesinfektion. Humant α-defensin taget i ledvätska är en sådan biomarkör som har hög sensitivitet även när antibiotika är givet. Den förefaller inte heller påverkas vid aseptiska inflammatoriska tillstånd7. Dess betydelse och värde är inte helt klarlagd i relation till de markörer vi f.n. använder, CRP, SR och leukocyter i ledvätska, men utgör ett spännande tillskott till nuvarande metoder.
MOLEKYLÄRBIOLOGISKA METODER
PCR-teknik påvisande 16S RNA från bakterier medger exakt typning av bakterier men lämnar ingen information kring resistensmönster. Metoden har inte säkert högre känslighet än odling och ska därför användas som ett komplement till odling i vissa valda situationer t.ex. när antibiotika redan är givet. Nya PCR-metoder, som är snabbare samt har högre känslighet och som kan lämna viss genetisk information om resistensgener, har börjats användas på bl.a. Karolinska. Denna s.k. “broad range PCR” finns för klinisk praxis men är inte validerad och det vetenskapliga underlaget för dess betydelse vid protesinfektion är än så länge inte fastställt.
HUR OFTA SKA MAN SPOLA LEDEN?
Vi har som rutin att såret spolas med NaCl under högtryck tills det är rent, dvs att då man öppnar för att spola så är det inte pusliknande vätska man möts av. Ofta krävs minst 2 spolningar med 2 dagars mellanrum. Vid fler än 4 spol10
Ortopediskt Magasin 4/2016
ningar minskar sannolikt möjligheten till behandlingsframgång och man får värdera behandlingsalternativen. Det finns en teoretisk utgångspunkt för att spolning förutom att minska biobördan skulle kunna påverka redan etablerad biofilm eller biofilm under utveckling vid protesen. Intressant grundforskning visar att spolningen sannolikt bör kompletteras med annan åtgärd mot biofilm för att optimal effekt ska erhållas.
anatomiska strukturer. Specificiteten för metoden anses vara hög medan sensitiviteten har varierat i studier. På forskningsstadiet har PET-CT-tekniker prövats med varierande resultat8. De nuklearmedicinska metodernas värde vid kroniska infektioner är således oklart och då de medför både ökad strålning och höga kostnader kan de i nuläget inte rekommenderas som standardmetoder vid diagnostik av protesinfektioner.
HEMATOGENA PROTESINFEKTIONER
KRONISK INFEKTION
Sent uppkomna akuta hematogena infektioner, med sin tydliga symtomdebut, behandlas framgångsrikt med tidig spolning och antibiotika efter att djupa odlingar säkrats. Om behandling sätts in inom några dagar från symptomdebut finns mycket goda chanser att läka ut infektionen.
ANTIBIOTIKABEHANDLING
Vid val av antibiotika är det av yttersta vikt att flera aspekter beaktas såsom adekvat dos, potentiella interaktioner, behov av intracellulär effekt och risk för resistensutveckling. I vissa fall kan kombination av antibiotika behövas för optimal effekt. Ett samarbete mellan ortoped och infektionsläkare med specialkunskap kring biofilm och ortopediska infektioner är därför önskvärt. Vi har behandlat protesinfektionspatienter med intravenöst antibiotika till CRP <50 och därefter fortsatt med per oralt alternativ (om det är möjligt) i minst 9 veckor vid höftprotesinfektion och minst 12 veckor vid knäprotesinfektion. Innan antibiotika sätts ut bör CRP och SR normaliserats och såret vara helt torrt. Efter antibiotikautsättning har CRP och SR kontrollerats efter tre veckor och om normala värden kvarstått och inga kliniska symptom uppkommit har infektionen bedömts som utläkt. Vid kvarvarande förhöjd CRP och SR efter den standardiserade behandlingstiden bör kronisk infektion misstänkas. Detta gäller dock inte patienter med inflammatorisk sjukdom som t.ex. reumatisk artrit. I sådana fall är det svårare att bestämma om infektionen läkt ut eller ej.
NUKLEARMEDICINSK DIAGNOSTIK
Skelettskintigrafi (Tc99-MDP) påvisar osteoblastaktivitet, men kan inte skilja på ökad aktivitet vid infektion eller aseptisk lossning. Ett alternativ mer inriktat på infektiös aktivitet är leukocytscintigrafi där i huvudsak granulocyter märks in radioaktivt och kan följas till platser med infektion eller inflammation. Då leukocyter också aggregeras i benmärg kan undersökningen kompletteras med en benmärgsskintigrafi (Tc99-nanocolloid) för att påvisa utbredningen och den normala leukocytkoncentrationen i benmärgen kring protesen. SPECT-CT, tredimensionell nuklearmedicinsk avbildning kombinerad med konventionell datortomografi, kan användas för att öka den morfologiska precisionen genom att korrelera aktiviteten till
I fall av misstänkt kronisk infektion måste först diagnos ställas. Det sker säkrast via ledvätskeaspiration med 2 positiva odlingsfynd av samma agens och om möjligt kompletterat med PCR-analys. Vi använder oss även av ledvätskeanalys med cellräkning (leukocyter) samt inflammationsprover (SR och CRP) i perifert blod. Om odlingssvaret är negativt men kliniken, ledvätskeanalysen samt inflammationsproverna ändå talar för infektion kan biopsi i genomlysning alternativt CT-ledd biopsi från ledkapsel eller benvävnad utföras med efterföljande odling och PCR. Viktigt är att vid odlingar alltid begära förlängd odlingstid samt typning och resistensbestämning av alla bakterier. Förlängd odlingstid innebär minst 10 dagars inkubation i anrikningsbuljong följt av 4 dagars inkubation på odlingsplattor. Glöm inte heller specifik svampodling om tidigare bakteriologiska odlingar varit negativa men stark misstanke om protesinfektion ändå finns. När bakterier eller svamp påvisats har man två val, antingen protesbyte i en eller två seanser eller suppressionsbehandling med antibiotika eller antimykotika. Inför eventuellt protesbyte bör all behandling sättas ut minst 2 veckor före kirurgi så att man kan erhålla adekvata odlingssvar. En regel är att ta minst 3 odlingar från varje lokal t.ex. 3 från kapsel, 3 från acetabularbädd och 3 från femurbädd.
KÄPPHÄSTAR
1. Sätt aldrig in antibiotika före adekvata djupa odlingar säkrats. 2. Spola hellre en led än vänta och se. Väntar man så ska väntan vara aktiv, dvs täta kliniska undersökningar samt upprepad provtagning, t.ex. CRP 3. Vid odlingar, begär alltid förlängd odlingstid samt att alla påvisade bakterier ska typas och svaras ut med resistensmönster. Skriv alltid till laboratoriet att det gäller en misstänkt protes/implantatrelaterad infektion. 4. Diskutera alltid antibiotikaval med infektionsläkarkollega med specialkunskap kring implantatrelaterade infektioner.
ORGANISATION
Vad krävs för ett organiserat och strukturerat multidisciplinärt samarbete? Basalt bör finnas ortoped- och infektionsläkare med avsatt tid och special-