Akillestendinopati är ett samlingsbegrepp på besvär från själva hälsenan och besvär distalt vid och kring hälsenans fäste på hälbenet. Det är viktigt att kunna skilja på dessa tillstånd, då de behandlingsmässigt skiljer sig. De distala besvären är svårare att behandla såväl kirurgiskt som icke kirurgiskt. FOTO: Maria Cöster
Akillesinsertalgi - smärtor vid akillessenans infästning
A
killesinsertalgigi förekommer i alla åldrar, men är vanligare hos medelålders och hos män. Det finns en tydlig koppling till fysisk aktivitet, där löpning är den dominerande utlösande sporten. Inte sällan beskriver individerna som drabbas att de ökat träningsmängd, bytt skor eller träningsunderlag. Cavovarusfotställning samt nedsatt rörlighet subtalärt är predisponerande faktorer.
SYMTOM OCH DIAGNOSTIK
Morgonstelhet och igångsättningssmärtor, där smärtorna försvinner efter en tids aktivitet för att sedan återkomma, är en typisk beskrivning från en patient med Akillesinsertalgi. Löparna får ofta sluta springa efter en viss sträcka på grund av smärtor, och får även ont efteråt. Smärtan sitter rakt bak på hälen med spridning ut mot sidorna. Vid undersökning finner man smärta vid tåhävning och hos de med bursit retrocalcaneärt även vid passiv dorsalextension i fotleden. Cavovarusställning 16 Ortopediskt Magasin 1/2017
av foten, som medför att calcaneus blir mer prominent bakåt, är ett vanligt fynd och även nedsatt eversion. Ömheten är lokaliserad distalt över själva fästet och över bursor och ibland kan förkalkningar och bennabbar palperas. Akillesinsertalgi är en klinisk diagnos och röntgen samt MR är intressant först när ett kirurgiskt ingrepp planeras.
ICKE-KIRURGISK BEHANDLING
De allra flesta patienter med Akillesinsertalgi behöver inte träffa någon fotkirurg. Träning för att öka styrka och uthållighet gynnar senläkningen. Träning rekommenderas alltid som primär behandling i 6 veckor upp till 6 månader i olika studier. Excentrisk träning har i tidigare studier visat sämre resultat hos patienter med Akillesinsertalgi jämfört med hos dem med tendinos. Idag finns viss evidens för att man med ett modifierat styrketräningsprogram innefattande excentriska övningar, där man undviker maximal dorsalextension i minst 3 månader, har bra resultat även i denna patientgrupp. Studier har
visat förbättring hos 75-95% av patienterna. För oss som träffar dessa patienter regelbundet är detta också något som vi ser i den kliniska vardagen. Kontinuerlig handledning av sjukgymnast är nödvändigt, då träningen är besvärlig för patienterna. Tålamod är oerhört viktigt! Patienten ska också vila från smärtutlösande aktiviteter och i vissa fall kan det bli aktuellt med skomodifikationer, inlägg samt kilklack. Stretching är inte alltid att rekommendera, då den retrokalkaneära bursan komprimeras med försämring som följd. Viss evidens finns för att stötvågsbehandling kan fungera för denna patientgrupp. Sklerosering kan användas vid Akillesinsertalgi, men har sämre effekt än vid tendinos. Kortisoninjektion rekommenderas inte på grund av risk för senruptur, vilket också är beskrivet efter sklerosering.
KIRURGISK BEHANDLING
Först när icke-kirurgisk behandling provats i 4-6 månader kan det bli aktuellt med kirurgi, och först då behöver en fotkirurg bli inkopplad. Kirurgisk behan-