VID TÅHÄVNING SKA hälen vridas inåt (variseras). Vänsterfoten fungerar men i höger står häl hälen kvar i valgus.
STATUS Insp: 1. Plattfothet, too many toes sign? 2. Patienten står mot väggen och går upp på dubbelbent och enbent tåstående – hälen ska gå från lateralvinkling (valgus) till att vinklas inåt (varus). Om hälen inte går in i varus klarar inte foten att muskulärt kompensera = obalanserad fot. Palpera: 1. Tibialis posteriorsenan. Från närmast bakom mediala malleolen till fästet på mediala naviculare (ömhet, svullnad, förtjockning). 2. Palpera sinus tarsi 1 cm framför, 1 cm nedom laterala malleolen (ömhet vid lateralt impingement).
YTTERLIGARE UNDERSÖKNINGAR
Diagnosen är klinisk och vanlig slätröntgen räcker oftast för att utesluta artros och skelettanomalier. MR tillför sällan något. För operationsplanering behövs belastad frontal- och sidobild. Vid artros ibland CT.
HÅLFOTSINLÄGG
Målet är att häva den överdrivna pronation som kommer när foten belastas. TP-senan får ett lättare arbete om foten börjar med mindre pronation. När pronationen ökat och hålfotens höjd minskat räcker inte en avgjutning av foten med standardinlägg. Att hålfoten behöver korrigeras upp bör poängteras på remissen till ortopedtekniker. Informera patienten om att ha inlägget varannan dag i början så att foten
TOO MANY TOES sign positivt vänster.
vänjer sig. Ofta får man höja eller sänka hålfotsförhöjningen för att hitta en bra korrektion utan hålfotssmärtor. En fot som aldrig haft en hålfot kan sällan höjas. Skor med styv bakkappa och insida ökar effekten av inlägget.
SJUKGYMNASTIK
De flesta fysioterapeuter har inte erfarenhet av ”plattfotsträning”. Tillståndet är inte tillräckligt vanligt för att remiss till VSH ska fungera. Låt en av sjukgymnasterna på lokala ortopedkliniken gå den speciella fotkurs för sjukgymnaster som anordnas i Göteborg.
KIRURGI
Vid artros eller om hälen är fixerad i valgus får steloperatioer delvis användas. I övrigt bevaras fotens rörlighet i de tre ingrepp som utgör basen i plattfotskirurgin, och som utförs vid samma tillfälle.
• Förlängning av hälsena eller gastroknemius. Görs om foten i det nya läget inte kommer till 90 grader i fotleden. Hälsenestretching (med modifierad teknik) preoperativt minskar risken för att detta behövs. Efter gipstiden tillverkas nya hålfotsinlägg och träning startas. Foten står nu i ett nytt mer balanserat läge. Det tar tid för foten att vänja sig vid det nya läget.
TÄNK PÅ!
Smärtor vid plattfothet kan behandlas. Inlägg ska ofta vara korrigerande. Specialkompetens behövs vad gäller sjukgymnastik och kirurgisk behandling.
1. Hälsenefästet förflyttas medialt med en osteotomi: Den starka hälsenan har då lättare att hjälpa till att starta supinationen. 2. TP-senan stramas upp/revideras/excideras beroende på utbredning av tendinosen. Springligamentet som ligger innanför senan repareras vid behov. 3. Senan till flexor digitorum longus flyttas till naviculare för att hjälpa/ersätta TP-senan. Vid större grad av felställning görs dessutom ett eller flera av nedanstående ingrepp. • Förlängning av hälbenet på utsidan av foten, Detta trycker och roterar tillbaka framfoten medialt och återställer delvis hålfoten. • Första metatarsalbenet sänks. Detta bidrar bl a till att stabilisera längsgående fotvalvet.
Emil Kilander
Överläkare Höglandssjukhuset Eksjö Ortopediskt Magasin 1/2017 15