Nationella rekommendationer Hallux rigidus 2017 1 Definition Artros med stelhet i stortåns grundled. 2 Avgränsning Dokumentet berör Hallux valgus med artros och rörelseinskränkning samt, Hallux rigidus d.v.s. rak stortå med rörelseinskränkning 3 Symtom Smärta och stelhet i stortåleden, ofta skorelaterade symtom på grund av dorsala osteofyter. 4 Status Inskränkt rörlighet i stortåns grundled och dorsala pålagringar. Funktionell Hallux limitus = normal rörlighet obelastad inskränkt rörlighet belastad fot. 5 RTG Belastad fot 6 RTG Gradering se tabell 7 Icke kirurgisk behandling Grad 0-1. Skoråd, rullsula, styva inlägg. Alla andra åtgärder saknar rimlig evidens 8 Kirurgisk behandling Cheilektomi, (evidensgrad C) (grad 2-3). Ingreppet inkluderar att man tar bort den dorsala fjärdedelen av metatarsalhuvudet, nyper bort alla osteofyter på grundfalangen medialt och lateralt samt löser kontrakturen i sesamben med lämpligt instrument som inte skadar brosket t.ex. en McGlamry elevator. Sutur i kapsel och hud, därefter fri mobilisering. 9 Youngswick/cheveronosteotomi (evidensgrad C) (grad 0-3) är betydligt sämre evidens än cheilectomi vid ren Hallux rigidus och passar bättre till Hallux valgus med artros och funktionell Hallux limitus men an-
Youngswick: (evidensgrad C)18 Den i Sverige väletablerade Youngswick-osteotomin har svag evidens vid Hallux rigidus. Denna osteotomi beskrevs först av Youngswick 1982 som en modifiering av Chevron osteotomin.26 Först gör man en V-formad första osteotomi med spetsen riktad distalt och två diagonala armar är riktade dorsal proximal och plantar-proximalt med 60 graders vinkel. Sedan gör man en andra osteotomi parallellt med den dorsala delen av den första osteotomin. Detta resulterar i en förkortning av det första metatarsalbenet, vilket därigenom leder till en dekomprimering av den första MTP-leden, och dessutom får man en plantarisering av de första metatarsalhuvudet, vilket kan minska metatarsalgin och den dorsala smärtan.27,18,28
Coughlin Gradering av Hallux rigidus Grad
Rörelseomfång
Klinik
Röntgen
0
40-60gr ± 10-20gr mindre än normala sidan
Ingen smärta men styv
Normalt
1
30-40gr ± 20-50% mindre än normala sidan
Mild/ smärta ibland, smärta vid extrema rörelser
Dorsal osteofyter diskret minskning av ledspringan, skleros
2
“10-30gr ± 50-75% mindre än normala sidan
“
Måttlig/svår smärta
Milda ledförändringar med inskränkt ledspringa, osteofyter, skleros begränsat till den dorsal 1/4
3
<10gr ± 75-100% mindre än normala sidan förlust av plantarflexion
Måttlig/svår smärta, Värk och smärta i ändlägen
Tydligt sänkt ledspringa i > 1/4 av leden engagemang i sesamben
4
<10gr ± 75-100% mindre än normala sidan förlust av plantarflexion
Ständig värk och smärta vi minsta rörelse
Tydligt sänkt ledspringa i > 1/4 av leden engagemang i sesamben
vänds i Sverige lika mycket eller mer än cheilektomi. I ingreppet inkluderar att man tar bort de dorsala osteofyterna, nyper bort alla osteofyter på grundfalangen medialt och lateralt samt löser kontrakturen i sesamben med lämpligt instrument som inte skadar brosket tex en McGlamry-elevator. Därefter utförs en Chevron-osteotomi och man har nu möjlighet att korrigera en eventuell Hallux valgus samtidigt som man kan sänka metatarsalhuvudet genom att såga bort ben på den dorsala skänkel av osteotomin som skruvfixeras. Obs, det är viktigt att osteotomin är stabil trots extra sågning. Sutur i etager därefter fri mobilisering i gipssko under 6 veckor. MTP-1 artrodes, [evidens grad B] Direkt vid grav artros (grad 4) samt vid reoperation pga utebliven förbättring av en tidigare ledbevarande åtgärd eller progress av artros. Preparera led-
ytorna med konvex/konkav fräs, ta bort den hårda ytan så att benet blöder lätt och ger god passform samt en möjlighet att justera artrodesens läge. Rätt läge är 15–20◦ dorsiflexion och 10–15◦ abduktion. Fixera med 2 korsade kompressionsskruvar eller platta och en plantarskruv. Sutur i etager och gipsskena. Belasta i gipssko under 6-12 veckor. Protes: [evidens grad C] evidens finns men är inte tillräcklig och bör endast utföras inom ramen för studier. Keller: På patienter som redan har en fot åtgärdad ad modum Keller och är nöjda, bör man välja samma metod, i övrigt bör denna metod inte användas. 10 Rekommenderad anestesimetod: Fotledsblockad
YOUNGSWICK. Källa: The Journal of Bone & Joint Surgery Ortopediskt Magasin 1/2017 11