Tema: Fot
Behandling av
Hallux rigidus Syftet med artikeln är att vetenskapligt belägga de nationella rekommendationerna avseende Hallux rigidus. Det kan inte nog poängteras att evidensläget inte är bra. Det finns i Sverige idag två dominerande åtgärder för Hallux rigidus grad 0-3 – Cheilektomi och Youngswick/cheveronosteotomi. Om alla som utförde dessa åtgärder skulle registrera i Riksfot så skulle vi mycket snabbt få veta vilken metod som är att föredra.
T
illståndet Hallux rigidus rapporterades först av Davies-Colley 1887. De beskrev tillståndet av ett plantar-flekterat läge i proximala falangen i förhållande till metatarsalhuvudet och myntade termen Hallux flexus.1 Samma år publicerade Cotterill en artikel om stel stortå och benämnde den Hallux rigidus.2 Hallux rigidus hämmar två viktiga funktioner i den första metatarsofalangealleden, viktöverföring och extension, som är en förutsättning för adekvat ”toe-off” under förflyttning.3 Hallux rigidus är den vanligaste artrosen i foten med en incidens på 2,5 % i befolkningen över 50 år. 10% av 20-34åringar samt 44% av 80-åringar har röntgenförändringar.4 Det finns ett stort antal förklaringsmodeller till artros i MTF I men ingen som är generellt accepterad. Orsaken är multifaktoriell.5 Vad vi vet är att kvinnor drabbas oftare, att det är en bilateral sjukdom och att det finns en hereditär faktor.6 I Sverige är begreppet funktionell Hallux limitus väl accepterat och innebär att MT I är instabil i TMT I. Detta får till följd, att när foten är obelastad så är rörligheten i MTP I normal, men när foten belastas minskar rörligheten avsevärt. Det är i ljuset av detta resonemang som Youngswickosteotomin har sitt stöd.7
bilisering av led och sesamben. Tillägget gav signifikant bättre effekt men var övergående.12 Det är väl accepterat att NSAID, styva inlägg och rullsula fungerar men det vetenskapliga underlaget befinner sig ändå på evidensgrad C.13,14 Kortisoninjektion fungerar men har alldeles för kort effekt för att räknas som ett behandlingsalternativ.15 Grady och medarbetare lyckades hålla 55% av sina patienter borta från kniven i 1-7 år med hjälp av skor, inlägg och kortison.14,16,17
RÖNTGENGRADERING
KIRURGISK BEHANDLING
Det finns ett flertal publicerade graderingssystem för Hallux rigidus. Beeson och medarbetare genomförde en systematisk review och drog slutsatsen att, av alla dessa mindre bra graderingssystem, är Coughlin och medarbetares gradering av Hallux rigidus den bästa. Graderingen är väl avgränsad och har använts av andra författare.8,9,10
ICKEKIRURGISK BEHANDLING
Zammit och medarbetare utförde en Cochrane-analys av icke-kirurgisk behandling vid Hallux rigidus och analyserade över 1000 artiklar. Det var endast en artikel som uppfyllde kriterierna.11 Shamus och medarbetare passerade nålsögat och jämförde extensiv sjukgymnastik inklusive ultraljud och el-stimulering ± mo10 Ortopediskt Magasin 1/2017
GRAD 1
GRAD 2
Chielektomi (evidensgrad C)18 När den icke-kirurgiska behandlingen fallerar återstår bara kniven. Först måste man dock välja rätt patient! Jag brukar använda ett modifierat citat från Arn-trilogin av Jan Guillou ”Tänk inte på vilka du ska operera tänk på vilka du inte ska operera”. Detta gäller speciellt vid ledbevarande kirurgi där åtgärderna kräver en viss smärttålighet för att patienten ska kunna mobilisera leden postoperativt. Cheilectomi beskrevs först av Bonney och MacNab 1952 och modifierades senare av Banks och McGlary.5,19 Vid cheilectomi görs en resektion på 1/4 till 1/3 av dorsala delen av metatarsalhuvudet, samtidigt rensas leden på osteofyter, exostoser och sesambenen mobiliseras.9 Behan-
GRAD 3-4
dling med cheilektomi oavsett artrosgrad (1-4) stödjs av ett flertal författare.10,20,21,22 Ett stort antal författare förespråkar cheilectomi eftersom resultaten är reproducerbara, tekniskt enkla, ledbevarande, funktionsbevarande och försvårar inte en framtida artrodes.23,24 Roukis konstaterade i en review att den totala revisionsfrekvensen var 8,8% bland 706 cheilektomier25.
CHIELEKTOMI. Källa: The Journal of Bone & Joint Surgery.