Skelettmetastaskirurgi RIKARD WEDIN, Docent, Överläkare, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.
S
Målet är också att hitta nya prognostiska variabler och kunna jämföra behandlingsresultat mellan länder och sjukhus.
kelettmetastaskirurgi innebär en stor belastning för såväl patienten som för vårdekonomin. Enligt litteraturen drabbas var femte patient av en komplikation. Var tionde patient behöver reopereras på grund av havererad rekonstruktion. En reoperation av en havererad patologisk femurfraktur är ett av de dyraste kirurgiska standardingreppen inom sjukvården. Amerikanska rapporter (Antezak 2014, Pereira 2015) beskriver en fördubbling av vårdkostnaderna för metastaskirurgi vart tionde år.
staser hos patienter med solitära eller med ett fåtal dottertumörer faktiskt kan förlänga överlevnaden.
Vid tumörmöten det senaste året kan flera trender skönjas. Vid val av rekonstruktionsmetod fortsätter proteser att öka i popularitet. Många föredrar märgspik men nackdelen är att då cancerorsakade frakturer sällan läker åstadkoms varken bra stabilitet eller smärtlindring. Lever patienten länge ökar dessutom risken för att spiken går av. Utebliven frakturläkning är också ett av skälen till att omvända axelproteser blir allt vanligare.
Risken för peroperativa hjärt/lungkomplikationer inklusive ”Bone cement implantation syndrome” (BCIS) röner allt större uppmärksamhet. Tät kontakt med anestesiolog inför cementering/märgborrning samt ventilationshål vid märgborrning rekommenderas. Problematiken belyses i en ny doktorsavhandling från Tammerfors ”Surgically Treated Non-Spinal Skeletal Metastases – Survival and Complications”, försvarad av Maire Ratasvuori. I en studie av 306 patienter opererade för patologisk fraktur fann man 10 % symptomatiska djupa ventromboser och 3.3 % fatala lungembolier trots att de allra flesta var behandlade med lågmolekylärt heparin. Oberoende riskfaktorer var förekomst av lungmetastaser, märgspik som rekonstruktionsmetod samt sänkning av pO2 under märgspikning eller cementering för protes. Ett observandum är att samtliga
Det är viktigt att beakta vilken primärtumör som givit upphov till metastasen. Vid njurcancer har medianöverlevnaden förlängts tack vare ny medicinsk behandling. Då njurcancerns skelettmetastaser ofta är lättblödande och dessutom strålningsresistenta innebär en längre överlevnad att risken för haveri av rekonstruktioner ökar. Allt fler rapporter talar istället för att en total excision av njurcancermeta20 Ortopediskt Magasin 3/2016
Den tidigare trenden att vid proximal femurfraktur rutinmässigt välja långstammad höftprotes för att profylaktiskt armera distala femur är på tillbakagång. En studie av 96 patienter (Alvi 2013) visade att reoperation möjligtvis förhindrades genom att välja en femurkomponent med lång stam men att risken för systemiska komplikationer samtidigt fördubblades till 12.5 %.
fatala lungembolier fanns i gruppen profylaktiskt opererade för hotande fraktur. I diskussionen under disputationen framkom att det finns preliminära resultat som talar för att en betydande andel av patienter som opereras för patologisk fraktur har tromboembolisk sjukdom redan innan sin fraktur. Det kan möjligen vara en fördel för dessa patienter att antikoagulansbehandlingen preoperativt förlängs. Prognostik är ett högaktuellt område inom skelettmetastaskirurgin. Vissa patienter får sin cancerorsakade fraktur i sjukdomens slutstadium medan andra lever flera år efter frakturen. Om samma rekonstruktionsmetod används för alla patienter kan det innebära antingen en rekonstruktion som inte håller livet ut för en patient med lång överlevnad eller som innebär onödigt extensiv kirurgi och krav på rehabilitering för en patient med kort överlevnad. Det bästa är att inte bestämma rekonstruktionsmetod enbart utifrån röntgenbilder utan skräddarsy behandlingen efter förväntad livslängd. PATHFx (www.pathfx.org) har snabbt ökat i popularitet. Det är ett prognosverktyg för sannolik överlevnad i 1, 3, 6, 12, 18 och 24 månader efter skelettmetastaskirurgi. PATHFx finns fritt tillgänglig på nätet i svensk version men behöver en någorlunda modern browser. Ofta är telefonen ett bättre alternativ än sjukhusdatorn.