Lumbal spinal stenos
BENGT SANDÉN, ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset.
MED STIGANDE ÅLDER leder diskdegeneration till minskad lumbal lordos och svårighet att upprätthålla den sagittala balansen. Kompensationen sker på olika sätt i både rygg och nedre extremitet.
Svensk ryggkirurgisk förenings tid i rampljuset under Ortopediveckan var onsdag förmiddag med Hans Tropp (Linköping) som moderator. Föredragshållare från föreningen var förutom jag själv, Per Svedmark (Ryggkirurgiskt Centrum Stockholm) och föreningens ordförande Bengt Sandén (Akademiska sjukhuset).
U
ndertecknad inledde med en redogörelse för klassifikation, diagnostik och behandling av lumbal spinal stenos. Resultat från den randomiserade multicenterstudien Svenska Spinal Stenos Studien presenterades. Studien visar att fusion som tillägg till dekompression inte ger ett förbättrat resultat jämfört med enbart dekompression. Detta oavsett eventuell preoperativ förekomst av degenerativ kotglidning (spondylolisthes). Flera studier på senare år visar på att traditionell central dekompression (partiell laminektomi) bör vara förstahandsval vid kirurgi för standardfallen av spinal stenos. Bengt Sandén fortsatte med en genomgång av stabilitetsbegreppet vid kirurgi för spinal stenos och belyste utvecklingen i USA där lumbal fusion närmast blivit standard för att undvika s.k. instabilitet efter dekompression. Bakgrunden till denna tradition är ett par 25 år gamla studier med få patienter, tveksam metodologi och låg grad av evidens. De stora begränsningarna med traditionell röntgen för detektion av instabilitet belystes liksom behovet av utvecklingen av radiologiska tekniker med högre noggrannhet för rörelseanalys.
KOMPLIKATIONER TILL RYGGKIRURGI En genomgång av de vanligaste komplikationerna och tips hur man kan undvika dem gjordes av undertecknad. Bl.a. dekompressionsteknik för att minimera risken för durarift samt hur ett liqvorläckage kan hanteras när olyckan ändå varit framme.
HANS TROPP, ryggkliniken US Linköping.
ADJACENT SEGMENT DISEASE OCH PSEUDARTROS Per Svedmark redogjorde för problem som kan uppstå efter fusion i form av utebliven fusionsläkning (pseudartros) och problem på intilliggande nivåer (ASD=Adjacent Segment Disease). För diagnosticering av pseudartros har traditionell röntgen ett begränsat värde men CT och främst PET CT kan ge mer information om läkningsgrad och pågående läkningsaktivitet. PET CT är dock en dyr och svårtillgänglig metod men kan komma till större användning i framtiden. Den nya tekniken med 3DCT ger värdefull information och möjliggör en rörelseanalys av spinala segment där utebliven fusionsläkning och implantatproblem kan detekteras. ASD efter fusion kan vara en del i en normal progredierande degenerativ process eller en följd av den ändrade biomekaniken i ryggen efter stelläggning.
BENTRANSPLANTAT OCH BENSUBSTITUT Bengt Sandén höll en genomgång av olika typer av bensubstitution vid fusionskirurgi. De flesta preparat på marknaden fungerar endast som ett ramverk eller mall för benöverväxt med behov av kroppsegna substanser för benläkning. Syntetiska osteoinduktiva preparat (BMP) har växt kraftigt på den internationella marknaden
men det har på senare år visat sig att BMP kan ge besvärliga biverkningar, bl.a. i form av lokal inflammation och rhizopati. Det finns ingen övertygande evidens för att fördelarna med BMP överväger nackdelarna vid primära fusioner.
SAGITTAL BALANS Hans Tropp redogjorde för de viktigaste radiologiska parametrarna för en balanserad rygg. Pelvic incidence (PI) är det enda måttet som är konstant och är därmed en viktig faktor att ta hänsyn till vid längre fusioner för att bibehålla eller återskapa en god sagittal balans. I vidstående bild visas på ett överskådligt sätt hur den degenerativa processen med minskande diskhöjd lumbalt medför minskad lordos som kompenseras med retroversion av bäckenet och en oundvikligt försvinnande av även den muskulösaste rumpan som följd. Något som varken benpress eller squats på gymmet kan förhindra.
Peter Försth
Överläkare, Med. Dr Akademiska sjukhuset, Uppsala Ortopediskt Magasin 3/2016
19