På onsdagen genomfördes ett symposium om den överprövning av operationsbeslut som försäkringsbolag använder sig av i sina avtal med privata aktörer inom ortopedin. Symposiet var en kioskvältare på Ortopediveckan och salen var mer än fullsatt med kö och ståplats ut i korridoren.
FR.V: Richard Wallensten, Stefan Lohmander, Hans Rahme och Magnus Forssblad.
Patienten i kläm mellan försäkringsbolagen och privata aktörer
M
agnus Forssblad, Arthrokliniken och Hans Rahme, Aleris Elisabethsjukhuset företrädde de privata aktörerna i panelen. Medan Stefan Lohmander, seniorprofessor från Lund och Richard Wallensten, professor på Karolinska sjukhuset representerade det medicinska rådet som jobbar på uppdrag av försäkringsbolaget Länsförsäkringar. Sexhundra tusen svenskar har idag en privat sjukförsäkring, privat eller genom sitt arbete. Bolagen lovar snabb specialisthjälp i händelse av sjukdom eller skada och har avtal med olika vårdgivare. Försäkringarna är dock en rätt olönsam historia för bolagen enligt Stefan Lohmander, och bolagen är måna om att endast evidensbaserade ingrepp utförs på rätt indikation. Inte konstigt kan man tycka. I USA inhämtar man alltid försäkringsbolagets godkännande innan påbörjad procedur. Detta har resulterat i en överprövning av operationsbeslut där journaler översätts och
14 Ortopediskt Magasin 3/2016
skickas till företaget AMR (Advanced Medical Review) för granskning. Elisabethsjukhuset vars omsättning till sju procent har utgjorts av försäkringspatienter har sedan en tid blivit av med avtalet med Länsförsäkringar då man enligt försäkringsbolaget inte följt de rekommendationer som överprövningen föreslagit. Richard Wallensten och Stefan Lohmander från det ”medicinska rådet”, belyste historien med onödiga för att inte tala om skadliga ingrepp genom historien som vi nu tack och lov lagt på hyllan. Knäartoskopierna och ledtvättandet som vi pysslade med för något decennium sedan fick sig en ny känga och än en gång reste sig raggen på artroskopisterna. Som alltid framför de argumentet med den stackars patienten över 40 år med en fri kropp i knät som enligt hårdhänta och generaliserande riktlinjer ska halta runt med sitt låsta knä. Hans Rahme ställde sig kritisk till bolagets hantering av enskilda patientärenden. ”I vissa fall har rena missuppfattningar uppstått såsom exempelvis ”acromioplastik”
har uppfattats som en föreslagen protesoperation och således fått avslag”, berättade han. Magnus Forssblad instämde med att denna typ av granskning inte bör ske på individnivå utan snarare på gruppnivå. Kanske borde Länsförsäkringar haft en bolagsrepresentant på plats. Det medicinska rådet blev utsatt för kritik av de privata vårdgivarna och mer eller mindre anklagade för jäv eftersom de avlönas av Länsförsäkringar. Lohmander och Wallensten försvarade sig med att ersättningen var oberoende av avslag eller bifall, men publiken verkade från att ha gillat idén med prövningen bli lite skeptisk. Ett stort problem verkar vara var man ska göra av den enskilda patienten om det lokala operationsbeslutet får avslag och således inte ersätts av försäkringsbolaget. Här framkom att försäkringsbolagen helt enkelt rekommenderar att patienten dumpas i den offentliga vården. Försäkringstagaren hänvisas till att vänta i de köer som tanken var att hen skulle slippa med sin inbetalda premie.