Donante de Riesgo no Estándar (DRNE) - Alianza 2019 by Organización Nacional de Trasplantes

Seguridad en donación y trasplante:

Proyecto de Donante de riesgo no estándar Beatriz Mahíllo Durán Médico Adjunto ONT bmahillo@msssi.es

Cuidados Intensivos Orientados a la Donación

Donación renal de vivo

Técnicas quirúrgicas especiales

Donantes con criterios expandidos y de riesgo no estándar

Donación en Asistolia

Matesanz R et al. Am J Transplant 2017

ESTRATEGIA 2018-2022

Riesgos relacionados con el trasplante de órganos sólidos RIESGOS VINCULADOS A INCIDENTES EN EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE Identificación

Evaluación / Selección

Extracción

RIESGOS INHERENTES A LA TRANSFERENCIA DE MATERIAL BIOLÓGICO ENTRE INDIVIDUOS (nunca riesgo 0)

Preservación / Transporte

Preventable Errors in Organ Transplantation: An Emerging Patient Safety Issue Ison et al. Am J Transplant 2012

Capacidad diagnóstica limitada & variable Historia clínica obtenida de terceros

Frecuentemente ASUMIDOS Habitualmente COMPARTIDO por receptores tratados por EQUIPOS DIFERENTES, con frecuencia ALEJADOS GEOGRÁFICAMENTE

Primeros casos de tumores transmitidos por Trasplantes

LA TRANSMISIÓN TUMORAL SE DESCRIBE DESDE LOS INICIOS DEL TRASPLANTE … PERO SIGUE SIENDO UNA GRAN DESCONOCIDA

Transmisión VIH a tres receptores debido a un error de transcripción prevenible

Regulaciones Nacionales Italianas 

Transcripción automática de los resultados de las pruebas diagnósticas, desde los instrumentos de laboratorio hasta los sistemas de información de laboratorio y la historia clínica del donante.



Centralización de las pruebas diagnósticas para órganos y tejidos.



Formación para desarrollar una cultura proactiva de calidad y seguridad en las redes regionales de donación y trasplante.

Primer caso documentado de transmisión de HTLV-I a tres receptores de órganos en España

Recomendaciones Nacionales Screening para HTLV-I & II en todos los potenciales donantes y receptores  nacidos en, o  nacidos de una madre nacida en, o  residentes en áreas endémicas, por ELISA. Si resultado positivo, descartar los órganos. Si débilmente positivo, segunda determinación por ELISA (diferente reactivo); si negativo, se pueden considerar los órganos para trasplante; si positivo, descartar órganos para trasplante. Realizar WB para todos los casos positivos como test de confirmación.

Impacto • Sobre el receptor • Sobre el equipo médico • Sobre el sistema sanitario

Impacto

Sobre el equipo mĂŠdico

â&#x20AC;ŚY el sistema sanitario, la tercera vĂctima

Escenarios de transmisión a través de órganos, tejidos y células 1. Riesgo de transmisión conocido antes del trasplante y asumido por el equipo clínico a cargo del paciente y el receptor después de una evaluación del balance riesgo/beneficio y consentimiento informado específico.

2. Riesgo de transmisión conocido después de que el trasplante se ha realizado 3. Transmisión de forma inadvertida del donante al receptor, circunstancia detectada a partir de que el paciente comienza a desarrollar manifestaciones clínicas

DRNE

EVENTO ADVERSO

TRANSMISIÓN REACCIÓN ADVERSA

LA MEJOR ESTRATEGIA: LA prevenciรณn

Trabajo en equipo

EL PROCESO DE DONACIÓN Y TRASPLANTE

Diagnóstico Muerte Encefálica

Caracterización y Evaluación Potencial Donante Mantenimiento P. Donante

Detección Potencial Donante

Confirmación Legal Muerte Encefálica Trasplante Consentimiento Donación Extracción

Aspectos Organizativos

Autorización Legal

Prevención de la transmisión tumoral: papel del coordinador Procedimiento en cada donante potencial ANAMNESIS DETALLADA DEL DONANTE POTENCIAL - (familia, médico de atención primeria, informes clínicos), Hábitos de vida (tabaquismo), en mujeres en edad fértil, historia de irregularidades menstruales (tras embarazos o abortos) como signo de coriocarcinoma. EXPLORACIÓN FÍSICA - cicatrices, tumores visibles o palpables. LABORATORIO - marcadores tumorales en caso de sospecha (betaHCG en mujeres con irregularidades menstruales) PRUEBAS DE IMAGEN - Rx tórax y ecografía abdominal. En caso de hemorragia cerebral, descartar neoplasia/metástasis en ausencia de HTA o malformación vascular.

Estudios adicionales si hallazgos de sospecha

Acciones adicionales en caso de confirmar neoplasia en la historia del donante DOCUMENTACIÓN DEL CASO - fecha de diagnóstico, histología documentada (incluyendo estadío y grado), tipo y fecha de tratamiento (cirugía, radioterapia, quimioterapia), evidencia de seguimiento clínico regular, fecha y resultados del último seguimiento, documentación del tiempo libre de enfermedad y/o recurrencia tumoral LABORATORIO – marcadores tumorales específicos (solo en caso de determinaciones previa disponibles)

INFORMES ESCRITOS con información lo más completa posible Comunicación fluida con oficina de distribución (ONT) y centros de trasplante

PRUEBAS DE IMAGEN – valorar TC tóraco-abdominal

Guide to the quality and safety of organs for transplantation“; Council of Europe 2016

GESTIÓN DE CONSULTAS

Coordinación Hospitalaria Equipo de guardia ONT: Coordinación – Enfermería - Médico

Mujer de más de 40 años de edad con hemorragia intracraneal secundaria a rotura de aneurisma vascular cerebral. Había sido diagnosticada de aneurismas vasculares cerebrales dos años antes, con intento de embolización. Hace diez años fue diagnosticada de meningioma del cavernoso, motivo por el que recibió radioterapia… Paciente de 64 años, sin antecedentes de interés que ingresó ayer en el hospital con una hemorragia intraventricular. En la analítica presenta unas plaquetas de 1.170.000, una hemoglobina de 19 gr/dl y unos leucocitos de 20.000. En una analítica del centro de salud de abril ya aparecía una trombocitosis y le recomendaban la visita a hematología para descartar una trombocitosis esencial, pero desconocen si llegó a acudir o no (era del mes pasado). La elevación de las tres series también podría indicar también una policitemia vera, otro síndrome mioloproliferativo. Donante potencial de 27 años de edad. El día xx/x/xxx es encontrado por la familia inconsciente con una botella vacía de un insecticida organofosforado. Se encontraba en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR) (…) En resumen, existen muy pocos datos publicados sobre trasplantes de órganos procedentes de donantes fallecidos por insecticidas organofosforados. Se han realizado con éxito al menos 2 trasplantes hepáticos, 3 renales y 1 de riñón –páncreas. No existen datos publicados sobre los resultados de trasplantes cardiacos ni pulmonares. Varón de 60 años intervenido hace un mes por un adenoma de hipófisis, en el postoperatorio hizo una infección de la herida quirúrgica que evoluciona a meningitis, neumonía, shock séptico de repetición, que se resuelve. Finalmente el paciente hace un infarto isquémico que le lleva a un deterioro que los intensivistas consideran irreversible (…) En su evolución, tiene cultivos de LCR y esputo que muestran Pseudomona multirresistente. Los últimos hace 5 días. En LCR la pseudomona es sensible a ceftacidima y levofloxacino (tto que sigue) y en BAS, es sensible a colistina y amikacina. A pesar del tto AB el coordinador dice que sigue habiendo pseudomona en las muestras de LCR y BAS (hace 5 días). Antes tuvo hemocultivos positivos (hace 3 semanas).

Prevención de transmisión tumoral: papel del cirujano extractor Potencial donante aceptado DURANTE LA CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN/BANCO EXAMEN CUIDADOSO de todos los órganos torácicos y abdominales (incluso si no han sido considerados para trasplante), incluyendo intestino y órganos genitales y retirada de la fascia de Gerota y de la grasa perirrenal para la inspección renal.

Evaluación de cualquier lesión sospechosa observada por TC, ecografía, etc.

BIOSIA INTRAOPERATORIA de toda lesión sospechosa

INFORMAR A CENTROS TRASPLANTE INMEDIATA

DE FORMA

Guide to the quality and safety of organs for transplantation“; Council of Europe 2016

NECESIDAD DE CONSTRUIR EVIDENCIA La informaciรณn sobre la calidad y seguridad de los trasplantes realizados a partir de este tipo de donantes es ESENCIAL para una toma de decisiones basada en una adecuada valoraciรณn del riesgobeneficio.

PLATAFORMA WEB: http://drne.ont.es

DRNE

TRANSMISIÓN REACCIÓN ADVERSA

Objetivo general Donantes de riesgo no estándar (DRNE) El término de DRNE puede hacer referencia a cualquier condición del donante que tenga una posible influencia en el resultado del

trasplante debido a una pobre función del injerto (calidad) o al potencial de transmisión de enfermedad (seguridad); la condición o circunstancia que lo define como donante de riesgo no estándar debe ser conocida antes del trasplante de al menos uno de sus órganos y por tanto asumida por el equipo de trasplantes correspondiente.

 Eficacia y utilización de los DRNE  Resultados de los trasplantes realizados con DRNE

Criterios de inclusión • Todos los DRNE del Registro de Donación y Trasplantes de la ONT incluidos a partir del 01/01/2013 • Condición de riesgo CONOCIDA durante el proceso de donación. • Todos los receptores trasplantados con órganos procedentes de estos donantes.   



NEOPLASIAS INFECCIONES TÓXICOS OTRAS

Neoplasias:

6-12-24 meses

Infecciones:

Neoplasia activa o antecedente

Tóxicos: • • • • •

• • • •

3 meses

Cocaína Éxtasis Hidrocarburos Setas Insecticidas organofosforados Etilengilcol Metanol Raticidas Otros. Especificar

• • • • •

3 meses

Infecciones SNC TBC Enf. Emergentes Bacteriemias Endocarditis

Otras:

12-24 meses

• Esclerosis Lateral Amiotrófica • Lupus Eritematoso • Esclerosis Múltiple • Otros (enfermedades poco frecuentes).

Infecciones:  Infección del SNC como causa de muerte.  TBC: Lesión sugerente de TBC activa en el momento de la donación o TBC actual con más de tres meses de tratamiento correcto. NO se incluyen los donantes con antecedentes de tuberculosis.  Enfermedades emergentes: Presente en el momento de la donación (serología-aislamiento) o antecedentes en la historia clínica. Virus del Nilo Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis) Coccidioides immitis (Coccidiomicosis) Blastomyces dermatitidis (Blastomicosis) Leishmania (Leishmaniasis) Plasmodium falciparum (Malaria) Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas) Leptospirosis Fiebre botonosa del Mediterráneo Otro. Especifica  Bacteriemias  Endocarditis  Otros (especificar): En este apartado se contempla la posibilidad de incluir los casos de donantes con hemodilución cuando no existe muestra previa a las transfusiones que han generado dicha hemodilución

 VHC

Neoplasias: Donantes con neoplasia activa en el momento de la donación o con antecedente de neoplasia, en ambos casos con riesgo de transmisión al receptor. Quedan excluidos los tumores de piel de bajo grado (epiteliomas basocelulares y espinocelulares/epidermoides sin metástasis). La clasificación establecida según su localización es la que sigue: • Tumor SNC. Especificar. Además se debe incluir en alguno de los grados OMS (I, II, III, IV) • Coriocarcinoma. • Mama. • Endometrio. • Ovárico. • Próstata. • Testicular. • Hepático. • Esofágico. • Colo-rectal. • Pancreático. • Orofaríngeo. • Pulmonar. • Hematopoyético. • Sarcoma. • Melanoma. • Tiroides. • Renal. • Otros.

Neoplasias: En todas las neoplasias se debe especificar:  Antecedente (ya se ha finalizado el tratamiento) / Activa (hallazgo en la donación, o ya conocida y en fase de tratamiento).  Resultado de la anatomía patológica-histología.

 Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (o fecha de diagnóstico si se dispone de ella).  Tratamiento recibido:  Cirugía  Quimioterapia  Radioterapia  Otro  Seguimiento  Tiempo libre de enfermedad. Tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento hasta el momento actual sin evidencia de recidiva  Observaciones 32

APLICACIÓN MÓVIL

Fuentes de datos 1. Registro Nacional de Donación y Trasplante (CORE)       

   

    

Tipo de donante Grupo sanguíneo Género Causa y Fecha del fallecimiento Fecha de nacimiento o edad Peso / Talla Historia presente o pasada de adicción a drogas vía parenteral Historia presente o pasada de neoplasia Historia presente de otras enfermedades transmisibles Serología HIV; HCV; HBV. Otros marcadores serológicos Información básica necesaria para evaluar la función de los órganos valorados Historia médica del donante Datos físicos y clínicos Parámetros de laboratorio Tests de imagen y Pruebas complementarias Tratamientos recibidos

Fuentes de Datos 2. Plataforma web del proyecto DRNE Recogida de datos de Receptores •

QUÉ: Set de datos mínimos

•

QUIÉN: Coordinadores hospitalarios / Equipos de trasplante

•

CÓMO: APP / PC

•

CUÁNDO: Frecuencia de seguimiento depende del tipo de DRNE

ID paciente Fecha del trasplante Tipo de trasplante

CIP/DNI/nº SS CORE dd/mm/aaaa CORE CORE

Tipo de DRNE

Tipo de DRNE CORE (Neoplasia / Infección / Intoxicación / Otras)

Tiempo transcurrido desde el trasplante

Tiempo de seguimiento establecido por el sistema en función del tipo de DRNE

Fecha de seguimiento

dd/mm/aaaa

¿Existe sospecha clínica de transmisión?

Sí/ No/ Desconocido

Estado paciente Vivo / Fallecido / Desconocido Fecha de fallecimiento dd/mm/aaaa Causa de fallecimiento Texto Relación fallecimiento con Sí / No / Desconocido DRNE Estado injerto Funcionante / No funcionante / Desconocido Fecha de pérdida de injerto* dd / mm / aaaa Causa de pérdida del injerto Texto Relación de pérdida del injerto Sí / No / Desconocido con DRNE Trasplantectomía Sí / No / Desconocido Fecha de trasplantectomía dd / mm / aaaa Causa de trasplantectomía Texto Relación de trasplantectomía Sí / No / Desconocido con DRNE * Fecha de vuelta a la diálisis crónica (en caso de trasplante renal) y / o trasplantectomía y/o muerte

Introducción donante en Registro de Donación y Trasplante Identificación del donante como DRNE en el Registro de Donación y Trasplante

 Personal de guardia ONT  Equipo proyecto DRNE

Activación automática en aplicación informática (DRNE) desarrollada

Mensaje/cuestionario al CT/ET de los hospitales trasplantadores en los tiempos acordados

Recordatorio automático 15 días Llamada telf. 30 días

Envío del CT del cuestionario completado a la ONT

Depuración y Análisis de los datos…Informes periódicos, difusión

DRNES 2013 - 2016

487 DRNEs eficaces

Infecciones

Neoplasias

Tรณxicos

Otros

106 (21.8)

211 (43.3%)

70 (14.4%)

100 (20.5%)

487 / 7207 DONANTES: 6.8%

INFECCIONES

112 condiciones DRNE; 261 Trasplantes

NEOPLASIAS

211 condiciones DRNE; 416 Trasplantes

TÃ&#x201C;XICOS

70 condiciones DRNE; 211 Trasplantes

OTROS OTROS

OTROS

                          

2 1 1 1 1 2 1 16 2 1 1 1 2 5 1 7 2 1 1 1 1 2 3 1 9 1 1

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

5 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 41 2

Arteritis de la temporal Atrofia degenerativa terminal Conectivopatía Déficit Acetil COA Desh. Déficit Antitrombina Déficit Factor VII Displasia fibromuscular ELA Enf. de Duchenne Enf. Gaucher tipo I Enf. Gilbert Enf. Madelung Enf. Rendu Osler Weber Enf. Steinert Enfermedad de Von Willebrand EeW Esclerosis múltiple Factor V Leyden Fibrosis quística Gammapatía Gammapatía monoclonal Hemocromatosis Hemofilia Hiperhomocisteinuria Inmunodeficiencia Común Variable Lupus Eritematoso Miastenia Gravis Múltiples alergias alimentarias

Mutación gen Protrombina Neurofibromatosis tipo II Otros Plaquetopenia y Leucopenia sin filiar PTI Reutilización corazón trasplantado Sarcoidosis Pulmonar Sdr de Dubin Johnson Sdr de plaquetas grises Sdr Towes Brocks Sdr. Aceite tóxico Sdr. Antifosfolípido Sdr. Dravet Sdr. Gardner Sdr. Marfan Sdr. Prader Willi Sdr. Smith Magenis Sdr. X frágil Sdr. Bourneville (Escl. tuberosa) Síndrome de Gronblad-Strandberg Síndrome de Williams Síndrome Mieloproliferativo Tautopatía Trombocitemia Esencial Trombofilia mixta Vasculitis Von Hippel Lindau

DRNES 2013 - 2016: 1125 trasplantes (seguimiento 75%) Riñón

Pulmón

Pancreas, Riñón

Pancreas

Intestino

Hígado, Riñón

Hígado

Estómago, Hígado, Intestino, Pancreas

Corazón, Riñón

Corazón, Bipulmonar

Corazón

450

416

400 350 300

261

227

250 200

148

150 100

237

211

144

107

125

Infecciones

Neoplasias

Otros

Tóxicos

PÁNCREAS

25 receptores de

Seguimiento: 88%

páncreas ( 2 EHIP, 3 PA, 20 PR)

Tumores:

Tóxicos:

(8 SNC, 1 hemodilución)

(5 SNC, 1 renal, 1 suprarrenales)

(3 cocaína, 1 CO, 1 metanol, 1 fármacos)

(1 EM, 1 Enf. Steintert, 1 SDR. Smith Magenis)

Seguimiento:

8 / 9 (88.9%)

7 / 7 (100%)

6 / 6 (100%)

1 / 3 (33,3%)

8 vivos con injerto

7 vivos (6 con injerto funcionante)

Infecciones:

funcionante

1 transmisión: MARSA En los 7 restantes NO RAG rel. DRNE

Otros: 3

- 5 vivos - 1 fallecido por sepsis no relacionada

1 trasplantectomía no relacionada (problema Q).

1 trasplantectomía por rechazo agudo.

NO RAG rel. DRNE

1 vivo con injerto funcionante. NO RAG rel. DRNE

PULMÃ&#x201C;N

85 receptores de

Seguimiento: 58%

pulmรณn ( 60 BP, 24 UP, 1CBP)

Infecciones:

Tumores:

Tรณxicos:

Otros:

Seguimiento:

10 / 21 (48%)

14 / 27 (52%)

17 / 24 (71%)

7 / 13 (54%)

Fallecidos: 4 (40%)

Fallecidos: 3 (21%)

Fallecidos: 2 (12%)

Fallecidos: 1 (14%)

Causas no relacionadas con DRNE

Vivos: 6 (60%)

Vivos: 11 (79%)

Vivos: 15 (88%)

Vivos: 6 (86%)

Todos con injerto funcionante.

CORAZÃ&#x201C;N

93 receptores de corazón

Seguimiento: 75 (81%)

( 91 C, 1 CP, 1 CR)

Infecciones:

Tóxicos:

Otros:

24 (25.8%)

Tumores:

26 (28%)

28 (30.1%)

15 (16.1%)

Seguimiento:

21 / 24 (87.5%)

17 / 26 (65.4%)

24 / 28 (85.7%)

13 / 15 (86.7%)

Fallecidos: 2 (9.5%) Causas no relacionadas con DRNE

Fallecidos: 2 (11.8%) Causas no relacionadas con DRNE, inj. Func.

Fallecidos: 4 (16.7%) 3 Causas no relacionadas con DRNE

Fallecidos: 6 (46.2%) Causas no relacionadas con DRNE

1 duda * Vivos: 19 (90.5%)

Vivos: 15 (88.2%)

Todos con injerto funcionante.

1 transmisión VHC

Vivos: 7 (53.8%) Vivos: 20 (83.3%)

Todos con injerto funcionante.

Todos con injerto funcionante. *Duda en un trasplante cardíaco que fracasó: Disfunción primaria del injerto vs efecto del metanol

HÍGADO

298 receptores de hígado ( 281 H, 13 HR, 2 MV, 2 Lób H)

Infecciones: 61 (20.5%)

Seguimiento:

Seguimiento: 222 (75%) Otros:

Tumores: 129 (43.3%)

Tóxicos: 46 (15.4%)

62 (20.8%)

Seguimiento:

100 / 129 (77.5%)

33 / 46 (71.7%)

40 / 62 (64.5%)

48 / 61 (78.7%) Fallecidos: 18 (18%) Fallecidos: 6 (12.5%) 5 Causas no relacionadas con DRNE

Causas no relacionadas con DRNE, inj. Func.

Fallecidos: 6 (18.2%)

Fallecidos: 4 (10%)

6 Causas no relacionadas con DRNE

Causas no relacionadas con DRNE

1 SEPSIS DE ORIGEN INCIERTO

Vivos: 82 (82%)

Vivos: 42 (87.5%) 41 con injerto funcionante, 1 retx no relac. 1 transmisión MARSA

5 (6%) Pérdidas de injerto no relacionadas con DRNE.

Vivos: 36 (90%) Vivos: 27 (81.8%) 1 pérdida del injerto no relacionada

2 pérdida de injerto no relacionada con DRNE

26 Injerto func.

34 injerto func.

RIÑÓN

Receptores de riñón: 660 ( 622RR, 20 PR, 13 HR, 4 BR)

Infecciones: 158 (23.9%)

Seguimiento:

Seguimiento: 482 (73%) Otros:

Tumores: 240 (36.4%)

Tóxicos: 117 (17.7%)

145 (22.0%)

Seguimiento:

172 / 240 (71.7%)

97 / 117 (82.9%)

89 / 145 (61.4%)

124 / 158 (78.5%) Fallecidos: 2 (1.6%) 1 SEPSIS + FMO CON IMPLICACIÓN DEL GERMEN DEL DONANTE 1 FALLECIMIENTO POR SHOCK SÉPTICO +FMO SECUND A VARICELA (NO REL)

Vivos: 122 (98.4%) 10 pérdidas del injerto.

1 relac. (contam campo Q) 112 injertos func

Fallecidos: 16 (9.3%) Causas no relacionadas con DRNE.

Fallecidos: 3 (3.4%) Fallecidos: 0

Causas no relacionadas con DRNE Vivos: 86 (96.6%)

Vivos: 156 (90.7%) 4 Pérdidas de injerto no relacionadas con DRNE. 152 inj func.

Vivos: 97 (100%) 2 pérdida del injerto no relacionada 95 Injerto func.

7 pérdida de injerto no relacionada con DRNE 79 injerto func.

RESULTADOS Análisis preliminar (seguimiento 75%) Trasplante cardíaco  Donante VCH+, PCR+. Receptor en situación de urgencia, tratamiento con AAD, vivo con injerto funcionante 3 años después. RVS VHC.  Donante fallecido por intoxicación por metanol. Fallecimiento del receptor por no función primaria del injerto. Trasplante renal:  1 fallecimiento (sepsis multibacteriana, uno de ellos también identificado en el donante )  1 pérdida del injerto (contaminación del campo quirúrgico durante la extracción) Trasplante hepático:  1 fallecimiento (sepsis origen incierto)

Multivisceral:  1 transmisión de MRSA del donante (fallecido por infección del SNC por MRSA). Tratamiento en el receptor, sin complicaciones derivadas.

ÓRGANO TRASPLANTADO

Supervivencia 1 año

Riñón

Hígado

Corazón

Pulmón

Páncreas

209

Paciente (%)

91,4

94,8

82,9

80,8

Injerto (%)

89,3

Injerto censurando fallecimiento(%)

91,4

89,5

REER (19852014)

87% vs 90%

65,6

ERA-EDTA

RETH

RETC

RETP

RETPan

95,8%

87,6%

76,6%

80,8

97,9%

90,6%

81,1%

88,3%

CONCEPTOS

Transmisiรณn de enfermedades de donante a receptor

Pro

Contra

Baja frecuencia

Riesgo

Gran beneficio

Complicaciones graves

La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad William Osler

Seguridad en donación y trasplante:

Proyecto de Donante de Riesgo No Estándar Beatriz Mahillo, Carmen Martín, Elisabeth Coll bmahillo@mscbs.es