SUPERANDO LA INCOMPATIBILIDAD EN EL TRASPLANTE RENAL Dra. María O. Valentín mvalentin@mscbs.es ONT
Actividad de trasplante en EspaĂąa por tipo de donante. 2007-2018 TR 5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
4291
4301
4552
4434
4433
LE 4293
4328
4553
4327
3942 pacientes en lista de espera (31 de diciembre 2017)
4309 3942
2211
2229
2328
2225
2498
2551
2552
2678
2905
2995
3269
3269 Trasplantes renales realizados en 2017
2018
3500 332
3000 388
2500 2000
137 104
156 105
235 148
240 158
312 140
361 201
382 200
423 251
460
293 Donante vivo (9%)
343 799 677 DA
1500 1000
DV
1970 1968 1945 1827 2046 1989 1970 2004 2057 1977 2138
500
856 donante en asistolia (26%)
DME
2164 donante en muerte encefĂĄlica (65%)
0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
2
El Paciente Hiperinmunizado
± 20% lista de espera de trasplante renal en España La presencia de anticuerpos HLA donante específicos (fase sólida / luminex) se correlaciona con alto riesgo de rechazo mediado por anticuerpos y peor supervivencia del injerto.
Largos tiempos de espera Peor calidad de vida
Peores resultados
Amico P. Clinical relevance of pretransplant donor-specific HLA antibodies detected by single-antigen flowbeads. Transplantation 2009 Lefaucheur C. Preexisting Donor-Specific HLA Antibodies Predict Outcome in Kidney Transplantation. JSAN 2010
¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?
PACIENTE HIPERINMUNIZADO
DONANTE VIVO
DONANTE VIVO
SÍ
COMPATIBLE
NO
INCOMPATIBLE
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL
TRASPLANTE CRUZADO
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN NACIONAL
Evolución de la relación donante-receptor 2011-2017 100% 80%
11,2
6,4
6,5
7,8
7,5
5,4
7,2
28,5
36,8
40,3
40
39,2
40,4
39,8
59,6
56,2
52,9
52
53,3
54,2
53
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
60% 40% 20% 0% Relación genética
Relación no genética
Causas de desestimación de donante para trasplante renal con donante vivo
Probabilidad 30-36% incompatibilidad ABO/HLA Terasaki. Transplantation 1998 Zenios. Transplantation 2001
Otro
El trasplante cruzado
Intercambio simultรกneo de los donantes de distintas parejas donante-receptor, que son incompatibles, para dar lugar a nuevas parejas donante-receptor entre las que se pueda realizar un trasplante directo compatible
El trasplante cruzado Año 2009
Año 2016
Wallis CB. NDT 2010 Roodnat. AJT 2009 Ashlagi. AJT 2011 Gentry AJT 2009 Rees. NEJM 2009 Giesing. European Urol 2008 …
Biro P, Haase-Kromwijk BJ, Andersson T, Ásgeirsson EI, Baltesová T, Boletis I, et al. Building kidney exchange programmes in Europe – An overview of exchange practice and activities. Transplantation. 2018. Ahead of print.
Programa Nacional de Donación Renal Cruzada en España Inicio: Presentación en la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial y creación de un Comité de Expertos. Junio 2008. Puesta en marcha 2009
»
Comité de expertos multidisciplinar
»
Requisitos de participación (a nivel de centro) Legal Actividad Técnico Logístico Administrativo Registro de receptores con sus correspondientes donantes Algoritmo de búsqueda de combinaciones Algoritmo de selección Algoritmo de priorización Protocolo de funcionamiento Estructura coordinadora (ONT) Cobertura económica Seguimiento del programa
» »
» » » »
Protocolo nacional de donación cruzada. Disponible en www.ont.es
Red de centros adscritos al programa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
H. Clinic i Provincial, Barcelona H. Doce de Octubre, Madrid Fundación Puigvert, Barcelona CHUAC H. Universitario de Bellvitge, Barcelona H. Universitario La Paz, Madrid H. Virgen de las Nieves, Granada H. Virgen del Rocío, Sevilla …………………………………………………… H. Germans Trías i Pujol, Badalona H. Puerta del Mar, Cádiz H. St Joan de Deu, Barcelona H. Carlos Haya, Málaga H. La Fe de Valencia H. Universitario de Canarias H. del Mar H. Vall d’Hebrón H. Central de Asturias H. Marqués de Valdecilla H. Universitario de Cruces H. Ramón y Cajal H. Miguel Servet Hospital Reina Sofía. Córdoba Hospital Virgen de la Arrixaca Hospital General Universitario de Alicante Complejo hospitalario de Salamanca
25 equipos de trasplante renal y 18 laboratorios HLA
Procedimiento: Fase 1
Consentimiento informado de donante y receptor
Pareja acude a la consulta
Estudio: Incompatibilidad Informaciรณn de las opciones para superar incompatibilidad
Inclusiรณn de la informaciรณn necesaria en el registro
Registro de parejas donante receptor •
Datos demográficos: Edad, sexo, grupo sanguíneo, relación…
•
Caracterización inmunológica (donantes y receptores)
•
Tipaje HLA (por técnicas de biología molecular) Determinación anual en el receptor del cPRA Anticuerpos dirigidos contra el HLA (A, B, C, DRB, DQB1)
Criterios de inclusión:
Incompatibilidad de grupo sanguíneo Incompatibilidad inmunológica
Selección de combinaciones
Algoritmo de selección (prueba cruzada virtual) Grupo sanguíneo compatible Ausencia de anticuerpos en el receptor frente al HLA del donante (for HLA A, B, C, DRB1, DQB1) Priorización
Grupo sanguíneo Nivel de sensibilización (PRA) Edad Tiempo en diálisis Tiempo en el programa Criterios geográficos
¿Dónde? ONT
¿Cómo? Automatizada ¿Con qué frecuencia? Cada 4 meses
Posibles esquemas de intercambio en el trasplante cruzado
Intercambio a dos bandas
Intercambio a tres bandas
Cadena de donante altruista
Cadena de trasplantes no simultรกnea
Procedimiento. Fase 2
Los centros implicados comparten informes clínicos y pruebas de imagen
Búsqueda de combinaciones
Comunicación de resultados a los responsables del programa en los centros. CT en lista de espera
Comité de ética
Prueba cruzada real (CDC/CF)
Consentimiento de donante ante el juez. Anonimato
Procedimiento. Fase 3
Procedimientos de trasplante simultáneos (viaja riñón o viaja donante)
Seguimiento:
Tras el alta del donante: Hospital emisor. Registro de donante vivo ONT
Resultados 30 25 22
20
18
15
Hospitales participantes
10 5
15
14
11 8 5
6
24
25
17
18
11 8
0 2009
2010
2011
2012
Hospitales participantes
NĂşmero de parejas que entran en cada bĂşsqueda de combinaciones
2013
2014
Laboratorios HLA
2015
Inclusiones y causa de inclusiรณn global 2009-2017 POBLACIร N INCLUIDA EN EL REGISTRO Receptores incluidos
555
Receptores con 1 D
513 (91,8%)
Receptores con 2 D
35 (6,3%)
Receptores con 3 D
4 (0,7%)
Receptores con 4 D
3 (0,5%)
Donantes incluidos
620
Donantes incluidos con receptor Donantes altruistas
607 (97,9%) 13 (2,1%)
Trasplantes Cruzados Realizados en España. 2009-2017
N=185
Activos
Situación de los receptores a 31/12/2017
26%
20% 31%
En 2018:18 trasplantes más
23%
Excluidos Trasplantados dentro del programa Trasplantados fuera del programa
Optimización
Monitorización continua
-Protocolo -Registro
-Primer ciclo de dos trasplantes
Logística
2009 -Protocolo
-Algoritmo automatizado -HLADQ en algoritmo -Cadenas de donante altruista
2011
-Intercambios a tres bandas -Cálculo de PRA homogéneo
2013 -Protocolo de traslado renal
Procedimiento compañías aéreas
-Parejas compatibles
-Cadenas de donante anónimo altruista no simultáneas
-Desensibilización combinado con cruzado
-Reglas de optimización
-Parejas compatibles
2014
2015
-Protocolo de trasplante cruzado internacional
-Primer trasplante cruzado internacional
-HLA DP
2016
-Cronograma de logística
-Protocolo para traslado renal en tren
-Porimeros pasos para el programa internacional
-Transporte renal sostenible
2017
-Mejora de la calidad de datos y actualización
2018
Programa de trasplante cruzado internacional
Main goal: To share pairs from different countries in a common registry in order to increase the possibilities of kidney transplantation for those patients with chronic renal failure and a willing incompatible living donor.
Agreement signed by the Competent authorities of
Italy, Portugal and Spain (under the scope of the South Alliance for Transplants). Project coordinated by ONT
Fuente. ONT
Available at: http://www.ont.es/ Last acces August 2018
Conclusiones
El programa de donación renal cruzada en España se ha consolidado Incremento de opciones de trasplante
Mejoras en marcha…
Incorporación de nuevas parejas donante receptor Parejas donante-receptor compatibles Incorporación de nuevos centros Trabajar en los algoritmos de priorización para mejorar la selección de las nuevas combinaciones
Combinar Trasplante cruzado con desensibilización Pilotar una propuesta de trasplante cruzado internacional
¿Cómo incrementar las opciones de trasplante del paciente hiperinmunizado?
PACIENTE HIPERINMUNIZADO
DONANTE VIVO
DONANTE VIVO
NO
SÍ
COMPATIBLE
INCOMPATIBLE
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN LOCAL, REGIONAL
TRASPLANTE CRUZADO
DESENSIBILIZACIÓN
PRIORIZACIÓN NACIONAL PATHI
¿Qué es
?
Estrategia de distribución renal nacional, que prioriza a receptores altamente sensibilizados (cPRA≥98%)
Protocolo de funcionamiento http://www.ont.es/infesp/Paginas/DocumentosdeConsenso.aspx
Prueba cruzada virtual
Donantes que se ofertan al programa Se ofertará al plan de hiperinmunizados uno de los riñones de aquellos donantes adultos en ME (recientemente también D Asistolia) con edad ≤70 años:
•
Siempre el donante tenga dos riñones válidos para trasplante
•
No entre en conflicto con el plan de priorización de trasplantes combinados
•
No se ofertarán al plan los riñones con serología positiva (VHC/VHB)
RECEPTORES: Criterios de inclusión
PRA calculado ≥98% en dos determinaciones de anticuerpos (por técnicas de antígeno aislado) tanto clase I (A, B, C) como clase II (DRB1, DRB3, DRB4, DRB5, DQB1, DQA1) separadas un plazo de al menos 3 meses. La medida de anticuerpos debe ser actualizada al menos una vez al año
≥1 año en diálisis, desde la última fecha de inicio de este tratamiento sustitutivo renal (excepto receptores <16 años)
PRA calculado Cecka. Calculated PRA (cPRA). Am J Transplant 2010; 10:26-29 y Am J Transplant 2011; 11: 719-724
ALGORITMO DE SELECCIÓN
Compatibilidad de grupo sanguíneo Ausencia de anticuerpos en el receptor frente a antígenos HLA del donante
ALGORITMO DE PRIORIZACIÓN
Isogrupo Para trasplantar compatible (0 para A, B y AB), el receptor debe de llevar al menos cuatro años en diálisis.
Edad: o o o
Los receptores de edad ≥60años se combinarán con donantes de edad ≥50años Los receptores de edad ≥75años se combinarán con donantes de edad ≥65años Los receptores infantiles se combinarán con donantes de edad <55 años
Edad (Prioriza receptor más joven) Tiempo en diálisis Localización geográfica
Muerte encefálica Edad≥18, ≤70 años 2 riñones válidos para Tx
Donante incluido en CORE
¿Cumple criterios PATHI?
si
Coord. Hospital donante
Protocolo de funcionamiento
Coord. Hospital Donante /ONT
Programa PATHI
DONACION ESTARDAR
No
Remitir muestras de HLA en sangre periférica
Informar al inmunólogo
Inmunólogo Hospital Donante de referencia
Tipaje HLA Inclusión en PATHI
no
Si
¿Cuántos receptores hay?
Elección orden según criterios
Mas de 1
Uno Confirmar cruce
Coord. Hospital donante de referencia
Informar a ONT Resultados del cruce
ONT
no
Oferta riñon al Coor. Hosp. Receptor
ONT/ Coor.Hospitalario receptor
El incumplimiento de las reglas establecidas supondrá una alteración en su funcionamiento y, por tanto, un riesgo importante de fracaso del mismo. Por este motivo, aquellos centros que no cumplan con los criterios establecidos en el programa quedarán excluidos del mismo.
Confirmar cruce ¿Receptores?
Informar al Coor. Hosp.
Gestión de devoluciones y cumplimiento del programa La devolución debe realizase con el primer donante en ME entre 18 y 70 (incluido) años (que surja en el hospital deudor o en hospitales de los que sea referencia) con dos riñones válidos para trasplante
Cruce
Acepta
si
No
¿Hay mas receptores?
si
Logistica del envío
TRASPLANTE
Resultados. CaracterĂsticas de los receptores incluidos en PATHI
Resultados. Características de la población del estudio (2015-2018)
Tasa de trasplantes 2015-2018: 28% Mediana de tiempo en diálisis de los que se trasplantan: 6,4 (3,5-9,9) años Mediana de tiempo en lista PATHI de los que se trasplantan 6 (2-12) meses
Resultados. Actividad global trasplantes PATHI 2015-2018
120 100 80
98
100
2017
2018
88 71
60
40 20 0 2015
2016
Características de los receptores trasplantados
2015 N=71
2016 N=88
2017 N=98
40 56,9% 31 43,1%
42 47,7% 46 52,3%
49 50% 49 50%
23 31,9% 33 47,2% 11 15,3% 4 5,6%
31 35,2% 43 48,9% 14 15,9% -
42 43,4% 40 40,4% 9 9,1% 7 7,1%
24 33,3% 22 30,6% 25 36,1%
28 31,8% 32 36,4% 28 31,8%
27 27,3% 47 48,5% 24 24,2%
Tiempo en diálisis Media (DE) Mediana (RIC) Min-max
101,6 (65,2) 88 (53-138) 22-293
91,2 (65,6) 82 (40-119) 15-347
94,5 (69,8) 78 (43-132) 15-355
Edad Media (DE) Mediana (RIC) Min-max
51,6 (36,2) 50 (43-58) 33-78
51,2 (12) 52 (44-60) 7-72
52,5 (11,7) 53 (45-61) 25-75
Características Género Hombre Mujer
Grupo sanguíneo 0 A B AB
PRA calculado 98% 99% 100%
Resultados. Evolución de receptores trasplantados en PATHI 15/06/2015-15/09/2016 (N=125; 89% del total de trasplantes)
Mediana de Creatinina 1,68
1,5
1,49 1,56
1 mes
6 meses
1 año
2años
Intercambio renal por PATHI: devoluciones
TOTAL
ASIGNACIONES PATHI
NO GENERAN DEUDA
GENERAN DEUDA
PENDIENTES DE DEVOLUCIร N (31/12/2016)
183
19
164
5 (3%)
MOVIMIENTOS DE DEUDAS RENALES PATHI 5 2 70
89
Cancelaciรณn directa Devoluciรณn con donante Cancelaciรณn por reajuste Deudas pendientes
El programa PATHI ha permitido, trasplantar a 358 pacientes (28% de la lista de espera), con muy pocas opciones de encontrar un donante compatible. La estrecha colaboración entre los profesionales sanitarios de diferentes ámbitos (inmunólogos, coordinadores de trasplante, nefrólogos…) ha facilitado un adecuado funcionamiento de PATHI desde su comienzo.
Gracias a los donantes
a todos los que participáis directa o indirectamente en el trasplante Sin vosotros no es posible
Dra. María O. Valentín mvalentin@mscbs.es ONT