2018 november (2)

Jaargang 27 | november 2018 | no.2

Wetenschap Behandeling flexorpezen Achtergrond Neuralgische amyotrofie Achtergrond Elleboogrevalidatie

Wetenschap Therapie na tenodermodese Achtergrond Glomustumoren van de hand Nieuw Letter to the editor

voorwoord

coloFon Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie

Zinderende zomer

Z

o’n bizar zinderende zomer zoals we dit jaar beleefden zullen wij statistisch gezien niet snel meer meemaken.

Heerlijk wat mij betreft maar als echte Nederlanders hebben we altijd wat te klagen. Het was té lang té heet en té droog.

Totdat ik bij mijn kapper zat, een immer positieve Irakees van een zekere leeftijd. Met zijn vervormde artrotische handen knipt hij nog altijd dat het een lieve lust is en kletst me de oren van het hoofd. Door zijn eindeloze stroom vragen en ijzersterke geheugen weet hij inmiddels alles van me. Hij vertelde dat hij in jaren niet zo weinig last van zijn handen had gehad als in de afgelopen zomer… “Jij als handtherapeut moet toch weten dat die droge warmte als een soort pijnstiller werkt”.

Schrijven is waar hij de meeste klachten van ondervindt en het beeld van de schrijvende hand op de voorpagina vond de redactie passend bij deze editie. In dit nummer is namelijk tweemaal een ‘letter to the editor’ opgenomen waarbij lezers een artikel uit het vorige tijdschrift kritisch hebben bestudeerd en daarop een reactie hebben geschreven. De auteurs van het oorspronkelijke artikel hebben de mogelijkheid gekregen om kort op de ingezonden brief te reageren. Hiermee is bijzondere verdieping bereikt in de onderwerpen. In dit nummer is ook weer een PICO-CAT opgenomen. Evenhuis behandelt de onduidelijkheden in de nabehandeling van een tenodermodese.

Verder wordt in een informatief stuk door Van Strien aandacht besteed aan de afronding van de landelijke richtlijn ´Behandeling letsels van de flexorpezen van de hand’. De richtlijn is opgesteld voor artsen en de belangen van de handtherapeut zijn behartigd door twee NVHT leden. Boer-Vreeke heeft de casus die zij voor haar Europese certificering heeft ingestuurd ter beschikking gesteld. Deze is in zijn geheel geplaatst zodat lezers een indruk kunnen krijgen waaraan een casus voor het European Certified Hand Therapist (ECHT) certificaat moet voldoen. Om bij te dragen aan de herkenning van het klinische beeld van patiënten met Neuralgische Amyotrofie (NA) geeft Besjes een heldere uiteenzetting van de pathofysiologie, diagnostiek en behandeling hiervan. Van Hoof neemt u mee in onderzoek, diagnosestelling en behandeling van patiënten met een glomustumor, een weinig voorkomende, goedaardige tumor in de hand.

Als de winter zo streng wordt als de zomer zinderend was, belooft dat heel wat. Mocht u niet graag de kou in gaan en geprikkeld zijn door een artikel in dit tijdschrift, klim dan in de pen en schrijf een ‘letter to the editor’ om de inhoudelijke discussies gaande te houden.

Namens de redactie wens ik u veel leesplezier.

Daan Wessing Eindredacteur NTHT

pagina 2 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Redactieleden: Elske Bonhof, Tanja Oud, Aline van Luttikhuizen, Gaby van Meerwijk, Yara van Kooij (secretaris), Ina van der Woude (opmaakredacteur), Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Ina van der Woude Ontwerp: Noëlle Meijer Logo-ontwerp: Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplagen: 975 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding Beeld voorpagina: Shutterstock

inhoudsopgave

4

21

17

33

40

4 Landelijke richtlijn 'Behandeling letsels van de flexorpezen'

21 Glomustumoren van de hand

33 Basisprincipes elleboogrevalidatie

11 Report on the spring symposium 'nerves'

24 Letter to the editor: effect mechanische tractie CTS

38 Hands across borders

13 Neuralgische amyotrofie

26 Van het bestuur

40 Letter to the editor: peestransposities

17 Handtherapie na een tenodermodese nodig of niet?

27 Case: malunion of metacarpal head fracture

42 Vacature redactie

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 3

onderzoek richtlijn

Landelijke richtlijn 'Behandeling letsels van de flexorpezen van de hand' Door Gwendolyn van Strien en Marjolein Wind

Samenvatting In de periode 2015-2017 is in multidisciplinair verband gewerkt aan de Landelijke Richtlijn Behandeling letsel van de flexorpezen van de hand. De aanbevelingen zijn tot stand gekomen op basis van literatuuronderzoek en op basis van expertise binnen de werkgroep. De richtlijn beoogt te komen tot kwalitatief hoogstaande en meetbare zorg, waarbij de patiënt met flexor- peesletsel op de meest ‘evidence-based’ en ‘best practicebased’ wijze wordt gediagnosticeerd, geopereerd en nabehandeld. De werkgroep hoopt dat deze richtlijn alle behandelaren aanzet tot kritische beschouwing en eventueel aanpassing van de werkwijze binnen de werksituatie. Zie voor alle geraadpleegde literatuur de link naar de richtlijn onderaan dit artikel.

pagina 4 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

F

lexorpeesletsels worden met regelmaat gemist op de Nederlandse spoedeisende hulp. Samen met handfracturen maakt het onderdeel uit van 80% aan schadeclaims op de spoedeisende hulp. Uit onderzoek van Medirisk bleek dit te berusten op te weinig gestructureerde supervisie en onervaren arts-assistenten op de spoedeisende hulp. Het door Medirisk gewenste ‘vangnet’ van protocollen ten aanzien van peesletsels is in de meeste spoedeisende hulp organisaties geïmplementeerd. Echter, een gestandaardiseerde chirurgische en handtherapeutische behandelwijze voor flexorpeesletsels ontbreekt.

Daarom heeft de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie het initiatief genomen om een landelijke richtlijn flexorpeesletsel te ontwikkelen. De aanbevelingen zijn opgesteld voor chirurgen die dit soort letsels in hun praktijk tegen kunnen komen. Hoewel de richtlijn zich vooral richt op de chirurgische kant van het herstellen van een gelaedeerde pees, wordt ook aangegeven hoe de postoperatieve behandeling van een herstelde flexorpees eruit zou moeten zien. De beschrijving van deze

nabehandeling is echter alleen in grote lijnen aangegeven en is niet bedoeld als definitieve richtlijn voor therapeuten.

Betrokken bij de werkgroep zijn de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie, Heelkunde, Spoedeisende Hulp artsen, Revalidatieartsen, Verzekeringsgeneeskundigen, Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen en Gipsverbandmeesters Nederland. Vanuit Ergotherapie Nederland en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie hebben de auteurs van dit artikel zitting genomen in de werkgroep. De richtlijn is ontwikkeld onder supervisie van twee richtlijnmethodologen en de financiering kwam tot stand via Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Doel van de richtlijn

Ondanks dat de kennis over mogelijke behandelingen van (uitgesteld) primair peesherstel de laatste jaren fors is toegenomen, bestaat nog steeds controverse ten aanzien van zowel de beste methode van peeshechttechniek als het postoperatieve behandelprotocol. Dit kan voor de behandelaar en patiënt onduidelijkheid verschaffen rondom de huidig geldende normen. Het doel van het ontwikkelen van de richtlijn voor de behandeling van flexorpeesletsels van de hand voor volwassenen en kinderen is inzicht te geven in en eisen te stellen aan de multidisciplinaire behandeling van deze letsels gebaseerd op huidig geldende wetenschappelijke onderbouwing.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op alle volwassenen en kinderen die zich bij de medische specialist presenteren met een primair flexorpeesletsel van de hand met een open wond.

Oorzaken zijn scherpe of stompe letsels zoals glasverwondingen of beklemmingsletsels, maar ook (gedeeltelijke) amputaties. Regelmatig is sprake van een combinatie van peesletsel met letsel aan het pulley systeem en letsels aan huid, zenuwen, spier, bloedvaten en/of bot- en bandapparaat. De richtlijn is niet ingegaan op behandeling van secundair herstel van peesletsels of gesloten peesletsels ten gevolge van bijvoorbeeld trauma, osteoartritis of reumatoïde artritis.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Eerst werd oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews.

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De leden van de werkgroep selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de richtlijn.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies en de kracht van het wetenschappelijk bewijs

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten te kunnen inschatten. De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen worden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen in de richtlijn. De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE. GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Aanbevelingen

De aanbevelingen zijn geformuleerd onder de volgende kopjes: diagnostiek, indicatie hechten peesletsel, peeshechttechnieken, nabehandeling, indicatie voor revalidatiebehandeling en organisatie. Onder elk kopje zijn uitgangsvragen geformuleerd waarna de aanbevelingen volgen.

Diagnostiek Wat is de diagnostiek van het acute flexorpeesletsel?

Inspectie Wees alert op de mogelijke aanwezigheid van een flexorpeesletsel: • bij een letsel van de hand of vingers, in het bijzonder bij verwonding aan de volaire zijde van de hand of vingers en een onvermogen om te buigen; óf • indien de cascade van de hand abnormaal is.

Klinisch onderzoek A) Cascade afwijkend De behandeling wordt overgenomen door de handchirurg.

B) Cascade niet afwijkend Test bij iedere patiënt met verdenking op een flexorpeesletsel afzonderlijk de functie van: • de flexor digitorum superficialis (FDS) • de flexor digitorum profundus (FDP) • de flexor pollicis longus (FPL) Consulteer een handchirurg bij een gestoorde functie en/of kracht.

C) Algemeen • Exploratie op de spoedeisende hulp onder lokale verdoving wordt afgeraden.

• Wees bedacht op bijkomend vaat- zenuwletsel.

• Houd de drempel voor consultatie handchirurg laag.

Aanvullend onderzoek • Verricht niet standaard aanvullend onderzoek.

• Overweeg aanvullend radiologisch onderzoek bij verdenking op een fractuur.

• Wees laagdrempeliger met het verrichten van aanvullend onderzoek bij kinderen in verband met kraakbenig skelet.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 5

Indicatie hechten peesletsel Indicaties voor primair herstel of reconstructie bij flexorpeesletsel Een flexorpeesletsel dient bij voorkeur binnen 3 dagen door een ervaren handchirurg te worden behandeld.

Indien hechten binnen 3 dagen niet mogelijk is a) Binnen 4 weken • Hecht een flexorpeesletsel binnen 4 weken op voorwaarde dat: • de kwaliteit van de peesuiteinden geschikt is voor direct hechten of indien na debridement voldoende • peeslengte over is voor direct herstel. de kwaliteit van de wond en omliggende structuren hiervoor geschikt zijn. b) Ouder dan 4 weken • Verricht een peesreconstructie wanneer met een primair peesherstel geen normale cascade bereikt kan worden.

Bij wondinfectie • Behandel eerst een wondinfectie en kies nadien voor peeshechting of een peesreconstructie.

• Inadequate weke delen bedekking en/of pulley systeem • Overweeg een peesreconstructie in een tweede fase wanneer niet meteen een adequate weke delen bedekking en/of een pulley systeem mogelijk is.

Partieel flexorpeesletsel (<50% doorgesneden/geruptureerd) • Debrideer of plaats een approximerende hechting als de glijfunctie van de pees gecompromitteerd is in het pulley systeem.

• Behandel een flexorpeesletsel > 50% als een volledig letsel.

Algemeen Houd bij de indicatiestelling van herstel van een flexorpeesletsel rekening met: • patiëntfactoren, zoals co-morbiditeit, sociale situatie en werkomstandigheden en de wens van de patiënt • lokale situatie zoals begeleidende letsels, littekenweefsel en de restfunctie van de hand.

• zolang een peesherstel binnen 3 dagen na letsel behandeld kan worden, is het beter om de operatie door een ervaren handchirurg te laten verrichten dan door een onervaren arts in de acute fase.

Peeshechttechnieken zone 1 Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 1 te worden gehecht?

Zone 1 flexorpeesletsel waarbij distale peesstomp korter dan 1 cm is: • Reïnsereer de pees bij voorkeur door middel van botanker fixatie. Plaats het botanker centraal zodat nagelbedschade voorkomen wordt.

•

•

Gebruik een pull-out techniek (extern geknoopte hechting) indien een botanker niet mogelijk is, zoals bij (avulsie)fracturen of weke delen letsel.

Voorkom bij kinderen beschadiging van een eventueel aanwezige groeischijf en pas de pull- out techniek toe.

Zone 1 flexorpeesletsel waarbij distale en adequate peesstomp langer dan of gelijk aan 1 cm is: • Hecht de pees bij patiënten vanaf de leeftijd van 5 jaar met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting.

•

Overweeg bij kinderen van 2-5 jaar de pees te hechten met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting indien de peesdikte dit naar het oordeel van de operateur mogelijk maakt.

•

Hecht de pees bij kinderen tot de leeftijd van 2 jaar met een ‘two strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting.

•

Gebruik bij voorkeur een niet-oplosbare hechtdraad.

pagina 6 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Peeshechttechnieken zone 2 Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 2 te worden gehecht?

Bij een zone 2 flexorpeesletsel: • Hecht de pees bij patiënten vanaf de leeftijd van 5 jaar met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting.

• Hecht de pees bij kinderen tot de leeftijd van 2 jaar met een ‘two strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze • circumferentiële hechting.

• Overweeg de pees bij kinderen van 2-5 jaar met een ‘four strand’ techniek te hechten indien de peesdikte dit naar het oordeel van de operateur mogelijk maakt.

• Gebruik bij voorkeur een niet-oplosbare hechtdraad.

Wanneer Flexor Digitorum Profundus (FDP) en Flexor Digitorum Superficialis (FDS) in Zone 2 beiden doorsneden zijn: • Hecht altijd de FDP. • Hecht beide slippen van de FDS tenzij het glijden van beide pezen gecompromitteerd wordt.

• Houd rekening bij de beoordeling van peesletsel in de pink met mogelijke afwezigheid of hypoplasie van de FDS.

Peeshechttechnieken zone 3 Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 3 te worden gehecht?

• • • •

Hecht de flexorpees bij kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen bij voorkeur met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting bij zone 3 peesletsel.

Schat bij kinderen tussen 2 en 5 jaar in of de peesdiameter de toepassing van een ‘four strand’ hechttechniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting toelaat.

Hecht de flexorpees bij kinderen tot 2 jaar met een ‘two strand’ hechttechniek.

Hecht bij voorkeur met niet-oplosbare hechtdraad.

Peeshechttechnieken zone 4 of 5 Op welke wijze dient een flexorpeesletsel van zone 4 of zone 5 te worden gehecht?

• • • •

Hecht de flexorpees bij kinderen vanaf 5 jaar en volwassenen bij voorkeur met een ‘four strand’ techniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting bij zone 4 of zone 5 peesletsel.

Schat bij kinderen tussen 2 en 5 jaar in of de peesdiameter de toepassing van een ‘four strand’ hechttechniek in combinatie met een epitendineuze circumferentiële hechting toelaat.

Hecht de flexorpees bij kinderen tot 2 jaar met een ‘two strand’ hechttechniek.

Gebruik bij voorkeur niet-oplosbare hechtdraad.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 7

Nabehandeling zone 1,2 of 3 Op welke wijze dient een geopereerd flexorpeesletsel van zone 1, 2 of 3 te worden nabehandeld?

Volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar Houd bij de keuze van de nabehandeling rekening met: • of een patiënt gemotiveerd is, • of een patiënt in staat is de nabehandeling te volgen, • de wensen en doelen van de patiënt.

•

Start bij voorkeur een ‘early active’ protocol tussen dag 3 en 5 na een operatief herstel van zone 1, 2 of 3 flexorpeesletsel binnen een beperkte range (totale range of motion: eenderde tot een halve vuist).

•

Indien voor een ‘early active‘ protocol wordt gekozen, dient deze door een handtherapeut te worden uitgevoerd.

Kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 5 jaar • Immobiliseer de geopereerde pees gedurende 4-6 weken.

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 10 jaar • Immobiliseer de geopereerde pees gedurende 4-6 weken en combineer dit eventueel met early active nabehandelen tijdens therapiebezoek. Betrek hierbij het kind en de verzorgende(n) in de keuze van de nabehandeling.

Nabehandeling zone 4 of 5 Op welke wijze dient een geopereerd flexorpeesletsel van zone 4 en 5 te worden nabehandeld?

Volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar Houd bij de keuze van de nabehandeling rekening met: • of een patiënt gemotiveerd is, • of een patiënt in staat is de nabehandeling te volgen, • de wensen en doelen van de patiënt.

•

Start bij voorkeur een ´early active´ protocol tussen dag 3 en 5 na een operatief herstel van zone 4 en 5 flexorpeesletsel binnen een beperkte range (totale range of motion: eenderde tot een halve vuist).

•

Indien voor een ‘early active’ protocol wordt gekozen, dient deze door een handtherapeut te worden uitgevoerd.

Bij aanwezigheid van begeleidend zenuwletsel • De operateur bepaalt in hoeverre de pols in extensie mag worden gebracht in de postoperatieve spalk.

• Voorkom het ontstaan van deformiteiten ten gevolge van zenuwuitval van de nervus medianus en/of nervus ulnaris middels spalken.

Kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 5 jaar • Immobiliseer de geopereerde pees gedurende 4-6 weken.

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 10 jaar • Immobiliseer de geopereerde pees gedurende 4-6 weken en combineer dit eventueel met actief nabehandelen tijdens therapiebezoek. Betrek hierbij het kind en de verzorgende(n) in de keuze van de nabehandeling.

pagina 8 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Indicatie voor revalidatiegeneeskunde Wat zijn indicaties om een patiënt door te verwijzen naar een revalidatiearts?

Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts bij: • peesletsels aan meerdere vingers, • bilateraal peesletsel, • peesletsel in combinatie met:

- zenuwletsel

fractuur • passieve of volhardende coping stijl, • pre-morbide hoog belastingsniveau, • co-morbiditeit motorische beperking.

Overweeg een verwijzing naar een revalidatiearts bij de volgende complicaties: • uitgesproken oedeem, • CRPS, • pijn en koude intolerantie, • therapieresistente adhesies, • PTSS, • angst, • depressie.

Informeer de patiënt na de ingreep, indien van toepassing, contact op te nemen met de bedrijfsarts-klinisch arbeidsgeneeskundige.

Organisatie Aan welke eisen moet een zorginstelling voldoen om de zorg van flexorpeesletsels te mogen uitvoeren?

Zorginstellingen waar patiënten met een flexorpeesletsel worden behandeld beschikken minimaal over: • een beschikbare arts met ervaring in diagnostiek en behandeling van flexorpeesletsel conform de eisen geformuleerd in hoofdstuk 8.2 van de richtlijn, • gestructureerd onderwijs aan artsen en arts-assistenten die op de spoedeisende hulp betrokken zijn bij de diagnostiek en behandeling van flexorpeesletsels, • samenwerking met een handtherapeut met kennis en ervaring in de nabehandeling van een flexorpeesletsel, • een samenwerkingsafspraak met een revalidatiearts.

Zorginstellingen die niet aan bovenstaande criteria voldoen dienen patiënten te verwijzen.

Organisatie Wat zijn de minimum criteria waaraan een medisch specialist moet voldoen om herstel van een (gecompliceerd) flexorpeesletsel uit te voeren?

Minimum kwaliteitseisen aan de chirurg die een flexorpeesletsel behandelt, zijn: • specialist die bevoegd en bekwaam is op het gebied van flexorpeesletsels, • specifieke ervaring op gebied van microchirurgisch herstel van zenuwen en vaten, • nauwe samenwerking met een handtherapeut ervaren in de nabehandeling van flexorpeesletsels.

Specialisten die niet aan bovenstaande criteria voldoen dienen patiënten te verwijzen.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 9

Organisatie Op welke wijze wordt de kwaliteit van een ingreep gewaarborgd?

Er dienen protocollen aanwezig te zijn op betrokken afdelingen voor: • Diagnostiek • Behandeling • Nabehandeling Volg patiënten die geopereerd zijn voor een flexorpeesletsel minimaal 3 maanden.

Leg bij de follow-up de volgende uitkomstmaten vast: • Functie van de vinger (active range of motion, passive range of motion en kracht) • Evaluatie van de functionaliteit en het participatieniveau • Wondinfectie • Ruptuur • Adhesie • Noodzaak tot re-operatie Frequente terugkoppeling op complicatie bespreking van behandelend specialist(en)

Organisatie Wat zijn de minimum criteria waaraan een handtherapeut/werkplek van handtherapeut moet voldoen om een peesletsel na te behandelen?

De nabehandeling moet verricht worden door een handtherapeut conform de eisen geformuleerd in hoofdstuk 1.5 van de richtlijn.

Randvoorwaarden voor handtherapeutische behandeling in het kader van flexorpeesletsels, zijn: • Faciliteiten om spalken te maken, • Faciliteiten voor wondverzorging.

Conclusie

Deze eerste Landelijke Richtlijn ´Behandeling letsels van de flexorpezen van de hand´ geeft meer eenduidigheid zowel ten aanzien van de beste methode van peeshechttechniek als het te volgen postoperatieve behandelprotocol. Er is meer inzicht verkregen in de eisen die gesteld worden aan de multidisciplinaire behandeling van deze letsels.

De richtlijn en literatuurlijst kunnen teruggevonden worden via deze link: https://www.nvpc.nl/uploads/stand/Richtlijn_behandeling_letsels_van_de_flexorpezen_van_de_hand_definitief177.pdf Auteurs • Gwendolyn van Strien MSc. Fysiotherapeut / handtherapeut, CHT-NL, Consultbureau voor handrevalidatie, Den Haag • Marjolein Wind MSc. Ergotherapeut / handtherapeut CHT-NL, Hand & Pols Centrum Amsterdam.

E-mail: gwendolynvanstrien@gmail.com en mwind@hpc.nl

pagina 10 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

verslag symposium

Report on the spring symposium ‘Nerves’ June, 2018 A list of national and international renowned speakers was invited to the theatre and convention centre ‘Spant’ in Bussum.

T

on Schreuders (physical therapist/hand therapist/PhD) described the pitfall in diagnosis and treatment in peripheral nerve lesions. For instance in radial nerve lesion; the only way to test the extensor digitorum communis function is by active extension of the metacarpophalangeal joints. The extensor pollicis longus should not be tested at interphalangeal (IP) level as the IP of the thumb can be extended by the thenar muscles.

Karin Boer-Vreeke’s (occupational therapist/hand therapist) contribution was on the topic of neuropathic pain.

"When a sensory nerve is cut or otherwise damaged it becomes hyperactive and produces spontaneous electrical activity that the brain interprets as pain signals." (Calvo et al, 2016) Treatment can imply relearning how to feel, using the neuroplasticity of the brain.

Tone Vaksvik (occupational therapist/PhD) described cold hypersensitivity as a common condition in patients with hand injuries, particularly when nerves and bones are affected. Patients with hand injuries have a reasonable chance to develop decreased cold hypersensitivity or reduced limitations in cold-associated activities during the second and third postoperative years.

Wim Brandsma (physical therapist/hand therapist/PhD) presented two case studies on the Posterior Interosseus nerve (PIN). Idiopathic PIN palsy has evidence of a more

diffuse nerve–muscle involvement pattern, without any radiologic signs of nerve compression of the PIN itself. In comparison to a classic PIN it is painful.

Berry van Teeffelen (physical therapist/manual therapist/ hand therapist) presented a story on ectopic discharge.

Change of the quality and number of ion channels results in more sensitivity to stress, allodynia, hyperesthesia, hypertonia. His take-home message is: … "always consider nerve changes based on the dynamics of the neuro-immune system."

When a sensory nerve is cut or otherwise damaged it becomes hyperactive Kristel Bal (physical therapist/hand therapist) gave a lecture on hand therapy after peripheral nerve injury.

She described five phases: 1. Protection (first 3 weeks post-operative) 2. Practice without load (3 weeks post-operative) 3. Practice with full load (6 weeks post-operative) 4. Reinnervation-training of muscle strength, movement memory and sensibility 5. Evaluation and control

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 11

In phase 2 and 3 the Haga hand and wrist clinic in The Hague uses low-frequency electro stimulation. More research has to be done to support this treatment.

Prof. Malessy (neurosurgeon in LUCM Leiden) had an interesting contribution on Brachial Plexus injuries. After a traumatic Brachial Plexus injury the exploration has to be done preferably within a few days. Plexus surgery never results in a hundred percent functional recovery. Experience shows that the outcome of reconstruction of the spinal nerves C8–Th1 is poor in adults, but leads to useful hand function in children.

Associate Prof. J.M. Brown (neurosurgeon) pointed out that … “ Neurogenic Thoracic outlet Syndrome (TOS) is an underdiagnosed source of upper extremity pain. It can develop as a result of compression at the primary site alone or as a result of a series of compressions, such as in a double crush syndrome”.

Prof. Robert J. Spinner (neurosurgeon Mayo Clinic,

advertentie

pagina 12 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Rochester, USA) accentuated that several hypotheses explaining the pathophysiology of rare ’isolated’ nontraumatic neuropathies must be considered. At the Mayo Clinic they believe that inflammation (as in Parsonage-Turner Syndrome) is responsible for the vast majority of these spontaneous cases. A review of all patients, referred to their institution for the last 20 years presumably having isolated neuropathies, had clinical electrophysiological, and/or imaging evidence of a more diffuse pattern of neuromuscular involvement. These data strongly support an inflammatory pathophysiology in many cases of ’isolated’ neuropathy.

If you want to read more about the topic please visit the website, www.handtherapie.com.

On behalf of the symposium committee, Anne Kraaijeveld.

achtergrond neuralgische amyotrofie

Neuralgische Amyotrofie Op dit moment zijn er twee verschillende vormen van NA bekend. Een erfelijke vorm, Hereditaire Neuralgische Amyotrofie (HNA), en de Idiopatische Neuralgische Amyotrofie (INA).

Door Tim Besjes

E

en gezonde, 34-jarige, vrouw kan zonder aanleiding of trauma sinds vier weken het interphalangeaal (IP)-gewricht van de duim niet meer buigen. De musculus (m.) Flexor Digitorum Profundus van de wijsvinger heeft normale functie en kracht waardoor een acuut Anterior Interosseous Nerve (AIN) syndroom niet meteen voor de hand ligt. Echografie toont een intacte peesstructuur van de Flexor Pollicis Longus (FPL).

In de recente voorgeschiedenis is er een opvallende episode van vier weken met hevige schouderpijn.

Deze pijn begon één week voordat de duim in functie verminderde. Er was unilaterale schouderpijn in de regio van m. Trapezius pars descendens die niet reageerde op enige vorm van pijnstilling. Na drie weken werden de schouderklachten minder, zonder enige progressie in duimfunctie. Tevens ervaart de

Achtergrond Neuralgische Amyotrofie (NA), ook wel bekend als het Parsonage-Turner syndroom, is een zenuwprobleem aan de plexus brachialis. Parsonage en Turner omschreven dit ziektebeeld in 1948, de drie belangrijkste kenmerken van dit ziektebeeld (pijn, spieruitval en sensatieverlies) waren toen al bekend. Het proces van NA in de bovenste extremiteit begint met een hevige neuropathische

pijn in de schouder zonder duidelijke oorzaak. Deze pijn houdt enkele weken of dagen aan. Vervolgens ontstaat er een duidelijke parese in de schouder, (onder)arm of hand, waarbij opvallend vaak de n. thoracicus longus haar functie verliest.2 Vaak gaan deze klachten gepaard met een hypesthesie, een verminderde gevoeligheid in de bovenste extremiteit.3

patiënt gedurende deze weken overgevoeligheid van de huid op de laterale bovenarm.

Voordat deze patiënt in een gespecialiseerd handencentrum terecht kwam, had zij al een huisarts, plastisch chirurg, neuroloog en algemeen fysiotherapeut bezocht. Geen van deze specialisten herkende dit klinisch beeld van deze patiënt met Neuralgische Amyotrofie (NA). Uit onderzoek blijkt dat het gemiddeld 43 weken duurt voordat de diagnose van NA wordt gesteld. Deze bevinding pleit voor een inhoudelijke inhaalslag bij (para)medici. Dit artikel heeft als doel bij te dragen aan de herkenning van dit ziektebeeld.

O p dit moment zijn er twee verschillende vormen van NA bekend. Een erfelijke vorm, Hereditaire Neuralgische Amyotrofie (HNA), en de Idiopatische Neuralgische Amyotrofie (INA). INA is volgens onderzoek uit 2006 de meest voorkomende vorm.4 Uit eerder onderzoek van Macdonald et al. is de incidentie van NA bepaald op 2-4 personen per 100.000, maar recenter onderzoek doet een hogere incidentie vermoeden.5 In 2012 werd er in Nijmegen een onderzoek uitgevoerd waarbij enkele huisartsen werden geschoold in het herkennen van NA. Alle patiënten van deze huisartsen (n = 14.000) werden gescreend op nek, schouder- en armklachten (n = 492). Bij een vermoeden op NA werden deze patiënten doorgestuurd naar een neuroloog met veel ervaring in het diagnosticeren van dit ziektebeeld. Binnen dit onderzoek waren 34 mensen verdacht voor NA en is de diagnose bevestigd in 14 van deze patiënten. In tegenstelling tot wat Macdonald et al. beargumenteren, bepaalt dit onderzoek de incidentie op 1 per 1000.6 Dit is een voorzichtige indicatie dat de werkelijke incidentie hoger ligt dan tot nu toe gedacht werd.

Uit het onderzoek van Van Eijk et al. waarin 246 patiënten met NA worden beschreven kunnen we opmaken dat 68%

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 13

van de patiënten man is. Bij de idiopathische variant van NA beginnen de klachten meestal rond het 40e levensjaar, patiënten met de hereditaire vorm zijn gemiddeld 25 jaar bij aanvang van de klachten.3

iedereen.2 Normaal gebruik van de arm in deze fase is vaak niet mogelijk en patiënten proberen het gebruik van de hand te vermijden. Na enkele weken neemt de aanvalsgewijze pijn af en komt er vaak een secundaire pijn voor in de plaats. Een treffend voorbeeld van secundaire pijn is het compensatoir bewegingspatroon van een schouder zonder goed functionerende m. Serratus Anterior, waardoor dit op den duur zal leiden tot insertiepijn van de m. Serratus of pijn bij compenserende musculatuur. Tevens blijft tractie of rek op de plexus brachialis voor veel patiënten pijnlijk.

Pathofysiologie

Het is nog niet volledig duidelijk welk mechanisme het ontstaan van NA veroorzaakt. Er lijkt sprake te zijn van een neuritis in de plexus brachialis. Door deze ontstekingsreactie verdwijnt de homeostase in de bloed-zenuw barrière en is een zenuw vatbaarder voor letsel. Zwelling in en rond een zenuw kan uiteindelijk leiden tot fibrosering. De schwann-cellen raken hun geleidingscapaciteit kwijt en hierdoor verliest een patiënt axonale verbindingen, wat uiteindelijk leidt tot zenuwfunctieverlies. Het is mogelijk dit inflammatoire proces met zenuwechografie in kaart te brengen.7 De mate van ernst verschilt van milde zenuwcompressie zonder axonaal verlies tot intra-epineurale verstrengeling van zenuwbanen zonder waarneembare zenuwfasciculi en axonen.8 Een genetische afwijking in het SEPT9-gen is één van de mogelijk redenen voor hereditaire variant van NA.9 Ook lijkt het hepatitis E-virus een predisponerende factor voor NA.10 Mogelijk dragen mechanische triggers zoals zware arbeid en intensief sporten bij aan het ontstaan van INA. Ook virale infecties, zwangerschap en veelvuldige rotatiebewegingen vanuit de schouder worden als mogelijke oorzaken genoemd.2 De hevige pijn die de patiënt in het eerste stadium ervaart wordt teweeggebracht door de neuritis en het uiteindelijke zenuwfunctieverlies van de specifiek aangedane zenuw.

In het klassieke beeld van NA wordt de n. truncus superior aangetast. Bij de helft van de patiënten met NA zorgt dit voor uitval of zwakte van de n. thoracicus longus. De hierbij zichtbare scapula alata of ontstane ‘winging’ van de scapula bij langzame anteflexie/abductie zijn kenmerkend bij spierzwakte van de door de n. thoracicus longus geïnnerveerde m. Serratus Anterior. Maar de diversiteit in klinische presentatie van NA blijft echter groot omdat ook de kans bestaat dat de truncus medius of inferior wordt aangetast, waardoor NA bijvoorbeeld ook kan voorkomen in de n.axillaris. Dit zorgt ervoor dat iedere spier, die wordt geïnnerveerd vanuit de plexus brachialis, mogelijk spierzwakte kan vertonen bij een episode van NA.

Eerste kenmerk: pijn

In de meeste gevallen zal een patiënt aangeven wakker te zijn geworden met een hevige tot ondraaglijke aanvalsgewijze neuropathische pijn in de schouder, met een minimale pijnscore van 7 (0-10) op de Numerieke schaal voor Pijn (NRS), waarbij 10 een maximale pijn aangeeft.

Gangbare medicatie heeft nauwelijks invloed op deze pijn, en de hevigheid kan als traumatisch worden ervaren.

De pijn is ’s nachts vaak het hevigst en houdt patiënten wakker. Deze initiële pijn duurt gemiddeld 2-4 weken en duurt bij mannen langer dan bij vrouwen. De pijn zit bij vier op de tien patiënten in de m. Deltoideus regio met uitstraling naar de arm. Daarnaast ervaart 30% van de patiënten cervicale nekpijn. Andere patiënten ervaren pijn in de borst, oksel, onderarm of op het schouderblad.

Het gebruik van diclofenac en een opiaat zoals morfine kan milde pijnverlichting geven, maar werkt niet voor

pagina 14 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Latere kenmerken: parese en sensibiliteitsverlies

Hevige tot ondraaglijke aanvalsgewijze neuropathische pijn in de schouder

Binnen twee weken ontstaat er bij 73% van de patiënten een beginnende parese.2 De m. Serratus Anterior en de m.

Infraspinatus zijn met ongeveer 70% het meest getroffen waardoor klassiek gezien NA vooral schouderklachten geeft. Ook andere spieren kunnen aangedaan zijn: de m. Supraspinatus (65%), de m. Biceps (60%), m. Pronator Teres (52%) In mindere mate ook de polsextensoren (47%), polsflexoren (37%), m. Dorsale Interosseï (30%) en de FPL (30%). Bij vrouwen is het tweemaal zo waarschijnlijk dat NA zich uit in spierzwakte in het gebied van de n.

Truncus Medius of Inferior in vergelijking met mannen.

Bij 80% van de patiënten is er spontane re-innervatie binnen één jaar. Een kleine 5% heeft na 2 jaar nog geen herstel vertoond. Zeven op de tien mensen met NA ervaart sensorische klachten in de arm. Hypesthesie en paresthesieën kunnen afzonderlijk en gecombineerd aanwezig zijn. De locatie van de gevoelsstoornis is bij iedereen verschillend en kan zich overal in de hand uiten.

De kans op een veranderde sensibiliteit is in de bovenarm groter dan in de onderarm. Zelden heeft een patiënt louter sensibele uitval, hoewel hier enkele gevallen van bekend zijn.11

Beloop

Eén van de mogelijke redenen waarom NA tot op heden onderbelicht is geweest in de (para)medische wereld is omdat de prognose op herstel altijd erg positief is beschreven. 12 De enige interventie na een episode van NA is het geruststellen en informeren van de patiënt.13 Echter, uit nieuw onderzoek blijkt dat de restklachten van de patiënten mogelijk heviger zijn dan verwacht.14 Dit onderzoek laat zien dat twee jaar na het ontstaan van NA 36% van de patiënten lager dan een 4 scoren op de Medical Research Council MRC-schaal (0-5), een schaal om spierkracht in kaart te brengen.15 De gemiddelde restpijn op een NRS schaal is 3 (0-10), waarbij 13% van de patiënten een NRS boven de 7 scoren. Tevens kan er twee jaar na dato nog sprake zijn van extra vermoeidheid en stress. Bovendien kan er ook nog een verminderde kwaliteit van leven aanwezig zijn gemeten met de RAND-36.

Ook blijft het vaak niet bij één episode van NA. Na een follow-up van meer dan 6 jaar hadden patiënten met HNA gemiddeld 3,5 keer een nieuwe episode doorgemaakt, tegen 1,5 keer bij patiënten met INA.15

Differentiaal diagnostiek

De eerdergenoemde belangrijkste kenmerken van NA (pijn, parese en verlies aan sensibiliteit), zijn ook symptomen die passen bij radiculopathie. Maar in het geval

van NA zullen de klachten zich niet uiten in één specifieke radix. Om deze differentiaaldiagnose te verwerpen of bekrachtigen, is kennis van myotomen en dermatomen vereist. Bij NA zal het getroffen deel van de plexus brachialis een vreemd en schijnbaar onlogisch klachtenbeeld geven, niet herleidbaar tot één zenuw. Afhankelijk van de specifieke locatie van de neuritis zal een patiënt klachten ervaren. Deze op het eerste oog vreemde combinatie van klachten is juist kenmerkend voor NA. Primair zou er geen sprake moeten zijn van een passieve glenohumerale bewegingsbeperking. Anamnestisch wordt er in principe meestal geen aanleiding gevonden die de klachten kan verklaren, behalve dat het ontstaan mogelijk kan samenhangen met mechanische triggers. NA kan zich ook uiten in klachten die erg lijken op het bekende Posterior Interosseous Nerve syndroom (PIN) of AIN syndroom.

Toch onderscheidt NA zich van deze ziektebeelden in de combinatie van de episode met hevige schouderpijn en de sensibele stoornissen. Bloedonderzoek, MRI en röntgen worden vaak gebruikt om mogelijke andere oorzaken voor NA als tumoren en cystes uit te sluiten. Het is echter nog niet mogelijk om een diagnose van NA op deze manier aan te tonen of uit te sluiten.2

Behandeling

In de initiële fase is rust en pijnmedicatie in allerlei vormen geïndiceerd. Patiënten met NA zullen vaak uitkomen bij een fysiotherapeut voor primaire diagnostiek en mogelijk later in verband met persisterende schouder- of armklachten. Op het moment dat patiënten aan schouder- of armklachten behandeld worden zonder dat het duidelijk is dat deze klachten worden veroorzaakt door NA is conservatieve therapie geen succes. Therapeuten kiezen dan vaak voor standaard oefentherapie, krachttraining of massage, en het blijkt dat patiënten die worden behandeld op deze manier vaak meer pijn hebben dan patiënten die niet behandeld worden.15 Na het stellen van de diagnose van NA lijkt een gecombineerde behandeling van fysiotherapie en ergotherapie echter wel zinvol. Als fysiotherapeut en ergotherapeut samen inzetten op adequaat tijdsmanagement, energieverdeling, sensomotorische controle over de scapula en pijnvrije krachttraining, hebben patiënten na 16 weken minder pijn en een betere functie.16 Verder onderzoek met een langere follow-up tijd over het blijvende effect van paramedische behandeling is nodig.

auteur Tim Besjes, BSc. Fysiotherapeut/Handtherapeut.

Handtherapie Nederland.

Tim.besjes@gmail.com Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Van Eijk JJ, Groothuis JT, Van Alfen N. Neuralgic amyotrophy: An update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. Muscle Nerve. 2016 Mar;53(3):337-50.

Van Alfen N, van Engelen BG. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain 2006;129:438–450.

Van Eijk JJ, Groothuis JT, Van Alfen N. Neuralgic amyotrophy: An update on diagnosis, pathophysiology, and treatment. Muscle Nerve. 2016 Mar;53(3):337-50.

Van Alfen N, van Engelen BGM. Neuralgische Amyotrofie, een praktische update. Pract Neurol 2006;6:298-307.

MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain 2000; 123:665-76.

Van Alfen N, van Eijk JJ, Ennik T, Flynn SO, Nobacht IE, Groothuis JT, et al. Incidence of neuralgic amyotrophy (Parsonage Turner syndrome) in a primary care setting—a prospective cohort study. PLoS One 2015;10:e0128361.

Pan Y, Wang S, Zheng D, Tian W, Tian G, Ho PC, et al. Hourglasslike constrictions of peripheral nerve in upper extremity: a clinical review and pathological study. Neurosurgery 2014;75:10–22.

Aranyi Z, Csillik A, Devay K, Rosero M, Barsi P, Bohm J, Schelle T. Ultrasonographic identification of nerve pathology in neuralgic amytrophy: Enlargement, constriction, fascicular entwintement, and Torsion. Muscle nerve. 2015; 503-511.

Kuhlenbaumer G, Hannibal MC, Nelis E, Schirmacher A, Verpoorten N, Meuleman J, et al. Mutations in SEPT9 cause hereditary neuralgic amyotrophy. Nat Genet 2005;37:1044–1046.

Van Eijk JJJ, Madden RG, Van Der Eijk AA, Hunter JG, Reimerink JH, Bendall RP, et al. Neuralgic amyotrophy and hepatitis E virus infection. Neurology 2014; 82:498–503.

Seror, P, MD, Isolated sensory manifestations in neuralgic amyotrophy: Report of eight cases. Muscle & nerve. 2004; 134-138.

Tsairis P, Dyck PJ, Mulder DW. Natural history of brachial plexus neuropathy. Report on 99 patients. Arch Neurol 1972;27:109–117.

Hubka MJ, King L, Cassidy JD, Donat JR. Brachial plexus neuropathy. The Journal of the CCA. 1992 Volume 36-4.

Cup EH, Ijspeert J, Janssen RJ, Bussemaker-Beumer C, Jacobs J,Pieterse AJ, et al. Residual complaints after neuralgic amyotrophy. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:67–73 Deze bevinding pleit voor een inhoudelijke inhaalslag bij (para) medici. Dit artikel heeft als doel bij te dragen aan de herkenning van dit ziektebeeld. an Alfen N, van der Werf SP, van Engelen BG. Long-term pain, fatigue, and impairment 537 in neuralgic amyotrophy. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:435-439.

IJspeert J, Janssen RM, Murgia A, Pisters MF, Cup EH, Groothuis JT, et al. Efficacy of a combined physical and occupational therapy intervention in patients with subacute neuralgic amyotrophy: a pilot study. NeuroRehabilitation. 2013;33(4):657-65.

Conclusie

NA geeft zenuwpathologie een nieuwe dimensie. Het concept dat een inflammatoir proces rond één van de neurale knooppunten in de arm een typisch en tegelijkertijd ogenschijnlijk vreemde combinatie aan klachten geeft vraagt om bekendheid onder paramedici. Therapieën moeten verder ontwikkeld worden om de restklachten te minimaliseren en om juiste coping strategieën te ontwikkelen.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 15

pagina 16 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

wetenschap pico cat

Handtherapie na een tenodermodese: nodig of niet?

Een tenodermodese is de meest toegepaste chirurgische techniek bij een chronische, tendinogene mallet vinger.

Door Mattie Dapper, Daan Wessing, Ernst Evenhuis

N

a extractie van de K-draad wordt in de praktijk ten aanzien van mobiliseren en belasten verschillend beleid aangehouden; van 6 weken afbouwend spalktherapie en toenemend belasten tot direct volop mobiliseren en belasten. Dit heeft geleid tot de volgende klinische vraag en PICO: Wat is de evidence van de therapeutische interventies beschreven in de literatuur na tenodermodese bij tendinogene mallet vingers?

en toepasbaarheid in de Nederlandse gezondheidszorg.4 Na beoordeling zijn er 7 artikelen geschikt bevonden om de onderzoeksvraag te beantwoorden. De geëxcludeerde artikelen beperken zich tot het beschrijven van de operatietechniek of geven geen resultaten van de interventie weer. Tabel 1 geeft een overzicht van de artikelen en extractie van data en is te vinden op de website (www. handtherapie.com).

P Patiënten (alle leeftijden) met tenodermodese bij een tendinogene mallet vinger I Therapie (handtherapie, spalk, oefeninstructies, fysiotherapie, ergotherapie, etc.)

C Geen therapie, ongelimiteerd bewegen O Range Of Motion (ROM), functie, extensie beperking, tevredenheid (P=Patiënt, I=Interventie, C=Controle en O=Outcome)

De zeven geïncludeerde artikelen beschrijven het effect van tenodermodese bij een chronische mallet vinger.

De Beoordelingslijst Cohortonderzoek van Cochrane Netherlands geeft geen beschrijving welke items of hoeveel items tenminste positief gescoord moeten worden om een studie van voldoende methodologische kwaliteit te beoordelen. De onderzoeken die als onvoldoende zijn beoordeeld hebben de onderzoeksopzet niet duidelijk beschreven en in de onderzoeken die als twijfelachtig zijn beoordeeld is de uitvoering van de onderzoeksme-thode onduidelijk. Bij drie studies is de methodologische kwaliteit onvoldoende en bij vier studies is deze twijfelachtig. Tabel 2 geeft hiervan een overzicht en is te vinden op de website (www. handtherapie.com).

Zoekstrategie en selectie

Voor het beantwoorden van de PICO-vraag is gezocht naar wetenschappelijke publicaties op 4 januari 2018.

Het zoeken op de zoekterm tenodermodes* (met de filters Engels/Nederlands) leverde 9 artikelen op in PubMed, geen resultaat in Cinahl en 131 artikelen in Google Scholar.

Vervolgens hebben we de zoektermen gespecifieerd met de volgende termen: "Finger Injuries"[Mesh] OR mallet finger AND surgery AND tenodermodes*. Dit resulteerde in 11 artikelen in PubMed, 17 in Cinahl en 131 artikelen in Google Scholar. Na screening op relevantie en dubbele artikelen bleven er 12 artikelen over. Hier zaten geen randomized clinical trials of (systema-tic) reviews tussen.

De gevonden artikelen zijn beschrijvende studies zonder controlegroep. Bij screening op beschrijving van een nabehandeling bleven er 9 artikelen over, welke beoordeeld zijn met de Beoordelingslijst Cohortonderzoek van Cochrane Netherlands op validiteit, toepasbaarheid in de praktijk

Resultaten

Achtergrond Een tenodermodese is de meest toegepaste chirurgische techniek bij een chronische, tendinogene mallet vinger. Een mallet vinger wordt chronisch genoemd als spalktherapie geen effect heeft gehad, of als de mallet vinger vier weken of meer oud is zonder enige vorm van behande-

ling.1 Bij een tenodermodese wordt de huid samen met de extensorpees gehecht en het Distaal Inter Phalangeale (DIP) gewricht meestal met een K-draad in extensie gefixeerd voor 6 weken (Figuur 1).2

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 17

Figuur 1 Techniek Tenodermodese3 Afbeelding met toestemming overgenomen van Pieter Hooijboer

De uitkomstmaten zijn bij zes van de zeven studies niet vooraf bepaald. Daarnaast zijn de uitkomstmaten voor succesvol resultaat niet eenduidig gebruikt in de verschillende onderzoeken. Hierdoor is het voor al deze studies niet mogelijk om te bepalen of de interventie het beoogde resultaat heeft gehad.

In de zeven studies komt de operatietechniek overeen. Drie studies hebben een immobilisatietijd met K-draad van zes weken,3,5,6 twee studies vier tot zes weken,7,8 één studie vier weken9 en één studie heeft vijf weken immobilisatie met een spalk, zonder K-draad fixatie.10 Van de zeven artikelen beschrijven zes artikelen ongelimiteerd mobiliseren na het verwijderen van de K-draad/spalk3,5-9 en één studie nog een vervolg van 3,5 week nachtspalk.10 Twee studies zijn specifiek gericht op kinderen,7,8 de overige vijf op volwassenen.3,5,6,9,10 Het meest recente onderzoek is van 20146 en het oudste onderzoek is van 1977.10 In slechts twee van de zeven studies is de inclusie volledig beperkt tot tendinogene mallet vingers.7,8 In de overige studies zijn ook mallet vingers met een avulsiefractuur geïncludeerd, waardoor een vertekend resultaat kan zijn opgetreden.

Alle studies die direct actief oefenen of mobiliseren als nabehandeling beschrijven benoemen bij hun resultaten de beperking in actieve strekking of de mogelijkheid tot beweging van het DIP-gewricht, waarbij de termen ‘extensor lag’ en ‘range of motion’ beiden worden gebruikt.

Vrijwel alle patiënten in de studies hadden een extensie lag <20 graden. Volgens de indeling van Sorene is dit een goed resultaat. Zij hanteren de volgende indeling: excellent = full range of motion, goed < 200 extensie beperking,

pagina 18 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Er zijn geen aanwijzingen of therapie effect heeft

redelijk tussen 200 en 300 extensie beperking.9 De studie van Iselin onderzocht 26 patiënten en gebruikt na de vijf weken spalkbehandeling nog 3,5 week een nachtspalk.10 Deze studie maakt melding van een goed resultaat bij 22 patiënten met een actieve extensiebeperking van het DIP-gewricht van gemiddeld 11 graden (spreiding 0-20) en flexie van gemiddeld 62 graden (spreiding 50-70). Van de vier niet geslaagde operaties, hadden twee patiënten een dystrofie ontwikkeld waar-door stijfheid is ontstaan, één patiënt heeft de spalk voortijdig afgedaan en één patiënt had een re-ruptuur.

In twee studies wordt pijn als uitkomstmaat beschreven, in totaal geven twee patiënten pijnklachten aan en één patiënt heeft koude-intolerantie klachten.6,8 Nagelafwijking wordt in drie studies benoemd; in totaal wordt bij drie deelnemers een nagelafwijking beschreven.5,6,8 Functionaliteit wordt in één onderzoek beschreven en twee deelnemers geven functionele problemen aan in ADL en sport.8 Twee studies maken melding van hyper-extensie van het Proximaal InterPhalangeale (PIP) gewricht8,9 en één studie van een zwanenhalsdeformiteit.6

Commentaar en klinische relevantie

In de geselecteerde artikelen wordt het effect van de tenodermodese als chirurgische interventie onderzocht. Het betreft veelal retrospectief onderzoek, waarbij het beleid ten aanzien van de nabehandeling wel is benoemd, maar niet specifiek uitgeschreven. Hiermee kunnen direct vraagtekens worden geplaatst bij het includeren van deze studies in relatie tot deze PICO. Duidelijk is in ieder geval

dat de kans op vertekening van resultaten reëel aanwezig is door de matige beschrijving van de nabehandeling.

Echter zijn dit (vooralsnog) de enig beschikbare onderzoeken die richting geven in het beantwoorden van de vraagstelling in deze PICO-CAT. In vijf van de zes artikelen wordt naar het onderzoek van Iselin verwezen. Echter is in de studie van Iselin geen Kdraad fixatie gebruikt en wijkt daarmee af van de andere studies; de uitkomstmaat van deze studie is daarom niet goed te vergelijken met de andere studies. In deze studie wordt daarbij nog 3,5 week een nachtspalk voor-geschreven ná de immobilisatie periode. De rationale hierachter is niet beschreven en in het onderzoek komt niet naar voren of de deelnemers zich hieraan gehouden hebben.10 In het onderzoek van Saadoon is de gemiddelde leeftijd van de patiëntengroep 24 jaar, waarbij er een beperkte range is van 15-40 jaar.6 Hierdoor kan selectiebias niet worden uitgesloten. Het onderzoek van De Boeck is gedaan bij kinderen; het resultaat uit deze groep kan mogelijk niet vertaald worden naar volwassenen omdat de wondgenezing bij kinderen sneller verloopt dan bij volwassenen.7,11 Het moment van het verwijderen van hechtingen is in drie artikelen niet beschreven.5,7,8 In twee artikelen worden na 10 dagen de hechtingen verwijderd.3,5 In één artikel worden de hechtingen na 2 weken verwijderd.6 In één artikel wordt gebruik gemaakt van oplosbare hechtingen.10 Het moment van verwijderen en/of het type hechtdraad kan enige invloed hebben op de resultaten.12,13

auteurs Alle drie de auteurs hebben evenveel bijgedragen aan de totstandkoming van dit artikel.

• Mattie Dapper MSc, Handtherapeut/ ergotherapeut CHT-NL, Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam & The Hand Academy.

• Daan Wessing, Handtherapeut/ ergotherapeut CHT-NL/ECHT, Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC loca-tie VUmc, Amsterdam & The Hand Clinic, Amsterdam.

• Ernst Evenhuis MSc, Handtherapeut/ ergotherapeut/ Zorgtraject Ontwerper, Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC locatie VUmc, Amsterdam. e-mail: e.evenhuis@vumc.nl

Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Conclusie

De patiëntenpopulatie in de gevonden onderzoeken is generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie. De operatietechniek en het postoperatief gebruik van een K-draad is te vergelijken met de techniek voor tenodermodese welke in Nederland wordt toegepast. De gevonden studies onderzochten voornamelijk de chirurgische interventie, waarbij het beleid ten aanzien van de nabehandeling is benoemd, maar niet specifiek is onderzocht. Er zijn geen aanwijzingen gevonden of enige vorm van therapie na een tenodermodese effect heeft op de uitkomstmaat. Aangezien er geen adequaat wetenschappelijk bewijs is voor de handtherapeutische behandeling na een tenodermodese zal er voorlopig gehandeld moeten worden vanuit ‘best practice’. Een onderzoek waarbij therapeutische interventies zoals bijvoorbeeld gradueel opbouwen van de mobiliteit wordt vergeleken met ongelimiteerd bewegen na een tenodermodese zou de PICO-vraagstelling kunnen beantwoorden en een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan de klinische praktijk.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Haagsma A, de Boer HL, Quintus AC, Strikkeling NJ, Zeebregts CJ, Smit JM. Treatment of mallet fingers in Dutch hospitals: a nationwide survey of practice. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2015;22(3):211-214.

Smit JM, Beets MR, Zeebregts CJ, Rood A, Welters CF. Treatment options for mallet finger: a review. Plastic and reconstructive surgery. 2010;126(5):1624-1629.

Hooijboer PG, Vuursteen PJ. The treatment of mallet finger: Stack splint or tenodermodesis. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 1990;134(4):173-177.

FORMULIER III voor het beoordelen van een COHORT ONDERZOEK Evidence-Based RichtlijnOntwikkeling. http:// docplayernl/24678261-Formulier-iii-voor-het-beoordelen-vaneen-cohortonderzoek-evidence-based-richtlijnontwikkelinghtml.

Kon M, Bloem JJ. Treatment of mallet fingers by tenodermodesis. The Hand. 1982;14(2):174-175.

Saadoon AM. The Evaluation of Use Tenodermodesis Procedure with Fixation of Distal Interphalangeal Joint in Extension Position by Kirschner Wire in Management of Delayed Mallet Finger. Medical Journal of Babylon 2014;10:3(doi:1812-156X-10-3).

De Boeck H, Jaeken R. Treatment of chronic mallet finger deformity in children by tenodermodesis. Journal of pediatric orthopedics. 1992;12(3):351-354.

Kardestuncer T, Bae DS, Waters PM. The results of tenodermodesis for severe chronic mallet finger deformity in children.

Journal of pediatric orthopedics. 2008;28(1):81-85.

Sorene ED, Goodwin DR. Tenodermodesis for established mallet finger deformity. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery. 2004;38(1):43-45.

Iselin F, Levame J, Godoy J. A simplified technique for treating mallet fingers: tenodermodesis. The Journal of hand surgery.

1977;2(2):118-121.

Gosain A, DiPietro LA. Aging and wound healing. World journal of surgery. 2004;28(3):321-326.

Cartmill BT, Parham DM, Strike PW, Griffiths L, Parkin B. How do absorbable sutures absorb? A prospective double-blind randomized clinical study of tissue reaction to polyglactin 910 sutures in human skin. Orbit (Amsterdam, Netherlands).

2014;33(6):437-443.

Parara SM, Manios A, de Bree E, Tosca A, Tsiftsis DD. Significant differences in skin irritation by common suture materials assessed by a comparative computerized objective method.

Plastic and reconstructive surgery. 2011;127(3):1191-1198.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 19

advertentie

pagina 20 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

achtergrond glomustumoren

Glomustumoren in de hand Een glomustumor is een kleine tumor, die gemiddeld een grootte heeft van 3 tot 10 mm.

Deze tumor komt niet vaak voor. Er zijn 1.8 nieuwe patiënten per 1.000.000 inwoners per jaar.

Door Rita van Hoof en Anja Verhoeff

E

en glomustumor is een kleine, zeer pijnlijke tumor die kan voorkomen in de vingertop, vaak onder de nagel.1 De patiënt geeft aan dat er een stekende of brandende pijn onder de nagel is, die erger wordt bij koude en druk. Soms is er een blauwkleuring te zien. De patiënt heeft vaak al lange tijd pijnklachten voordat de diagnose wordt gesteld. In het artikel wordt ingegaan op het herkennen van de tumor en de behandeling.

De tumor gaat uit van een glomuslichaampje.

Een glomuslichaampje is een verzameling zenuw- en vaatweefsel die de temperatuur en de mate van doorbloeding in de vinger reguleert. Cellen in een glomuslichaam kunnen gaan woekeren en door deze abnormale groei ontstaat een ingekapselde tumor met een blauwe kleur (afbeelding 1).1-3 De oorzaak van glomustumoren is niet bekend. Erfelijkheid kan een rol spelen.1,2 Glomustumoren zijn goedaardig.2,3,5,6

Meestal zit de tumor in de vingertop en in bijna de helft van de gevallen onder of in het nagelbed.1,2 Van de weke delen tumoren in de hand en vingers betreft het in 1 tot 5 procent een glomustumor.1,3,4 Ongeveer 75 procent van de glomustumoren zijn gelokaliseerd in de hand.2 In de leeftijd van 20 tot 50 jaar komen ze het meeste voor, meer bij vrouwen dan bij mannen.1-3 In de studie van Moojen en Houpt is in 2000 een analyse gedaan over het voorkomen van glomustumoren in Nederland aan de hand van gegevens uit het PathologischAnatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA).1 Uit dit archief zijn dezelfde gegevens opgevraagd over patiënten waarbij een glomustumor in de vinger is gediagnostiseerd en geopereerd in Isala Zwolle over de jaren 2007-2017 (tabel 1).

KARAKTERISTIEKEN VAN PATIËNTEN

N=35

Geslacht N (%)

Man Vrouw

Gemiddelde leeftijd (SD)

47.54 (13.93)

Aangedane zijde N %

Links Rechts Onbekend

18 (51,4%) 16 (45.7%) 1 (2.9%)

Aangedane vinger N (%)

Dig. 1 Dig. 2 Dig. 3 Dig. 4 Dig. 5 Onbekend

10 (28.6%) 10 (28.6%) 4 (5.7%) 6 (17.1%) 2 (11.4%) 3 (8.6%)

Lokalisatie van tumor N (%)

Subunguaal Volair Palm Dorsum Pols Anders/onbekend

18 (51.4%) 11 (31.4%) 0 (0%) 1 (2.9%) 1 (2.9%) 4 (11.4%)

10 (28.6%) 25 (71.4%)

Tabel 1 Karakteristieken van patiënten met glomustumor excisie (PALGA, 2007-2017 Zwolle e.o.)

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 21

Er zijn 35 patiënten geregistreerd. Zowel verdeling man/ vrouw, gemiddelde leeftijd als het percentage dat gelokaliseerd is onder de nagel, komen overeen met de percentages die genoemd worden in het artikel van Moojen en Houpt.

Presentatie

De klacht die de patiënt heeft, is een stekende of brandende pijn op één plek. De pijn ontstaat spontaan, bij druk, aanraking of afhangen van de arm of hand. Koude en temperatuurswisselingen kunnen de pijn doen verergeren.

Bij onderzoek is er soms een lichte zwelling aanwezig of een vervorming van de nagel omdat de tumor de nagel naar boven drukt. De tumor kan een blauwe doorschemering laten zien onder de nagel of de vingertop.1,2

Diagnose

Doordat een glomustumor vaak niet herkend wordt, wordt de diagnose pas laat, na maanden of jaren gesteld.1,3,5 De tumor groeit langzaam door en de patiënt heeft lange tijd veel pijnklachten.

Het stellen van de diagnose gebeurt op basis van het klinische beeld, de blauwe kleur en de pijn. Er zijn tevens drie klinische testen beschikbaar die kunnen bijdragen in het stellen van de juiste diagnose.4 Dit maakt MRI-onderzoek soms overbodig.1,2,4,6 De testen zijn: 1.

Hildreth sign: er wordt een bloeddrukmanchet om de onderarm gelegd. De test is positief als de pijn hiermee verdwijnt.2-4 2. Love test: er wordt met de punt van een pen precies op de plek van de tumor druk gegeven. De test is positief als de druk forse pijn veroorzaakt.1-3 3. Koude-gevoeligheid test: De test is positief als koud water of ijsklontjes op de pijnlijke plek de klachten verergeren.2-4 De specificiteit en sensitiviteit van deze testen is in de studie van Bhaskaranand en Navadgi in 2002 onderzocht.7 De methodologische kwaliteit van het artikel is echter onvoldoende om de resultaten over te nemen. Door de tumor chirurgisch te verwijderen en weefselonderzoek te verrichten, kan de diagnose worden bevestigd.

Behandeling

Operatieve verwijdering van de gehele tumor is de beste behandeling.1,3 De nagel moet in de meeste gevallen verwijderd worden om de tumor weg te kunnen halen (afbeelding 1). Het nagelbed wordt met een kleine incisie geopend en daarna gehecht. Daarna kan de nagel weer worden teruggehecht ter bescherming van het nagelbed.

De prognose is heel goed mits de gehele tumor is verwijderd. Dan worden recidieven niet gezien.1,3 Wanneer de tumor is verwijderd, verdwijnen de pijnklachten. Binnen drie tot vier maanden is de nieuwe nagel weer volledig gegroeid.1

Conclusie

Handtherapeuten kunnen te maken krijgen met een patiënt die een stekende en/of brandende pijn in de vingertop heeft, vaak onder de nagel, zonder dat er een opvallende afwijking is. Soms is er sprake van een blauwe kleur onder de nagel of een misvorming van de nagel.

pagina 22 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Afbeelding 1a pijnlijk, normaal uitziende vinger. b met druk op de nagel is er een blauwe afwijking te zien. c na verwijdering nagel is er een 5 mm grote tumor te zien. d nagelbed na verwijdering van de tumor. Afbeelding met toestemming overgenomen van TM Moojen.1 Een glomustumor kan hieraan ten grondslag liggen. Verwijzing naar een hand/plastisch chirurg is geïndiceerd.

De behandeling bestaat uit een operatie waarbij de hele tumor verwijderd moet worden.

Auteurs • Rita van Hoof, fysiotherapeut / handtherapeut CHT-NL, Isala Zwolle.

• Anja Verhoeff, ergotherapeut / handtherapeut CHT-NL, Isala Zwolle.

E-mail: f.j.van.hoof@isala.nl en/of a.m.verhoeff@isala.nl Referenties 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Moojen TM, Houpt P. Glomus tumors of the hand in the Netherlands: analysis of 107 patients. Eur J Plast Surg. 2000: 23:224-226.

Morey VM, Garg B, Kotwal PP. Glomus tumours of the hand: Review of literature. Journal of clinical orthopaedics and trauma 2016:7: 286-291.

Tang CYK, Tipoe T, Fung B. Where is the Lesion? Glomus Tumours of the Hand. Archives of Plastic Surgery 2013: 40: 492-495.

Lee W, Kwon SB, Cho SH, ea. Glomus Tumor of the Hand. Archives of Plastic Surgery 2015: 42: 295-301.

Chou T, Pan SC. ea. Glomus Tumor. Twenty-Year Experience and Literature Review. Annals of Plastic Surgery 2016:76: 35-40.

Pandey CR, Singh N, Tamang B. Subungual Glomus Tumours: is Magnetic Resonance Imaging or Ultrasoud Necessary for Diagnosis? Malaysian Orthopaedic Journal 2017:11:47-51.

Haskaranand K, Navadgi BC. Glomus Tumour of the Hand. Journal of Hand Surgery 2002:27B:3:229-231.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 23

letter to the editor

Reactie op:“Effectiviteit van mechanische tractie als non-invasieve behandelmethode voor carpaletunnelsyndroom in vergelijking met gebruikelijke zorg” in Ned. Tijdschrift voor Hand Therapie, April 2018.

Door Sietske Romkema, Elise Karssies en Suzanne Boer

Beste redactie, We hebben met interesse het artikel “Effectiviteit van mechanische tractie als non-invasieve behandelmethode voor carpaletunnelsyndroom in vergelijking met gebruikelijke zorg” van M. Meems et al. geplaatst in het aprilnummer van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie 2018 gelezen. 1 In het artikel, gebaseerd op haar artikel in Trials wordt de effectiviteit van mechanische tractie vergeleken met de standaard zorg bij Carpaal Tunnel Syndroom (CTS).2 We denken dat het erg zinvol onderzoek is omdat CTS een hoge prevalentie heeft. Wanneer een operatie voorkómen kan worden met behulp van een niet-invasieve behandelmethode zou dit zeker voordeel kunnen hebben voor zowel de patiënt als de zorgkosten. Desondanks zouden we graag een aantal aanvullingen willen maken op het onderzoek om de conclusies in perspectief te plaatsen.

Naast de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) wordt het aantal operaties als belangrijkste uitkomstmaat gebruikt. Deze uitkomstmaat roept bij ons een aantal vragen op, omdat de interventiegroep (tractie) eerst gedurende anderhalve maand 12 tractiebehandelingen heeft gekregen en daardoor, anders dan de controlegroep, niet direct de mogelijkheid heeft gekregen om te kiezen voor een operatie. Het lijkt ons dan ook niet verassend dat er in de controlegroep vaker en eerder geopereerd is. Hier komt bij dat in het oorspronkelijke studieprotocol, zoals geregistreerd bij Clinical Trials (NL44692.008.13) en tevens gepubliceerd in Trials, deze uitkomstmaat niet genoemd wordt.3 Van de uitkomstmaten die benoemd worden in het studieprotocol worden een aantal wel beschreven in het artikel. Namelijk de vragenlijsten met betrekking tot de ernst van de symptomen en functionele status. Echter op deze uitkomstmaten wordt geen verschil tussen beide groepen gevonden. Wij zijn daarom van mening dat de conclusie van het onderzoek zou moeten zijn dat er geen verschil is tussen de controlegroep en de interventiegroep en niet dat behandeling met mechanische tractie bij patiënten met CTS mogelijk een operatie kan voorkómen.

Wel is de figuur met Kaplan-Meier survival curves hoopgevend omdat, zelfs als voor de interventiegroep de eerste

pagina 24 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

anderhalve maand er af wordt getrokken deze groep hoger eindigt (dus met minder operaties). Echter zou de mechanische tractie ook alleen kunnen leiden tot uitstel.

Uit onderzoek van Kloosterman et al.blijkt dat 15% van de behandelde proefpersonen na twee jaar alsnog een carpaal tunnel release operatie ondergaat. 4 Met als mogelijk gevolg dat de patiënt meer belast wordt en de zorgkosten toenemen door het toevoegen van de behandeling met tractie. Een langere follow-up is dus noodzakelijk voordat er echte conclusies kunnen worden getrokken op basis van dit onderzoek.

Daarnaast is het onderzoek niet geblindeerd en zou het niet ondenkbaar zijn dat er sprake is van een placeboeffect. Natuurlijk zijn we ons ervan bewust dat blindering bij een therapeutische studies lastig is. Toch zal er dan rekening moeten worden gehouden met een eventueel placebo-effect van de behandeling.

Desondanks vinden wij het onderwerp van het onderzoek erg interessant. We zouden erg benieuwd zijn naar de uitkomsten van een vergelijkbaar onderzoek waarbij de controlegroep gedurende de eerste weken geen of een placebobehandeling zou krijgen, bijvoorbeeld in de vorm van ineffectieve tractie. Het lijkt ons dan het meest van belang wat de uitkomstmaten van de vragenlijsten zou zijn, juist op de in het studieprotocol genoemde termijn van 12 maanden of misschien zelfs 2 jaar.

Met vriendelijke groet, • • •

Dr. Sietske Romkema, bewegingswetenschapper, handtherapeut CHT-NL, UMCG Elise Karssies, handtherapeut CHT-NL UMCG Suzanne Boer, handtherapeut UMCG

We bedanken Prof. dr. C.K. van der Sluis voor het kritisch meelezen.

Referenties 1.

2.

3.

4.

Meems, M et al. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, jaargang 27; no 1: 34-38.

Meems, M., Spek, V., Kop, W. J., Meems, B.-J., Visser, L. H., & Pop, V. J. M. (2017). Mechanical wrist traction as a non-invasive treatment for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Trials, 18, 464. http://doi.org/10.1186/s13063-017-2208-9.

Meems, M., Den Oudsten, B., Meems, B.-J., & Pop, V. (2014). Effectiveness of mechanical traction as a non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome compared to care as usual: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 15, 180. http://doi. org/10.1186/1745-6215-15-180.

Kloosterman IA. Onderzoek naar het lange termijn effect van de behandeling van het carpaal tunnel syndroom met het Phystrac tractie apparaat. 2009. http://phystrac.com/wpcontent/uploads/2017/10/Kloosterman-2-jaar-followup.doc. Accessed 17 May 2017.

Reactie op Letter to the editor Beste redactie, Wij willen de auteurs hartelijk danken voor hun kritische blik en het benadrukken van een aantal discussiepunten, die wij grotendeels in ons artikel ook reeds benadrukten. Zo onderstrepen wij ook het feit dat een langere follow-up nodig is om het langetermijneffect van de tractiebehandeling te onderzoeken.

Een vergelijking met een wachtlijst- of placebogroep zou interessante resultaten op kunnen leveren, maar is minder klinisch relevant voor de praktijk. Er is daarom gekozen voor gebruikelijke zorg als controlegroep, omdat dit tot meer generaliseerbare resultaten leidt.

Met vriendelijke groet, Dr. Margreet Meems, postdoc onderzoeker, Tilburg University Prof.dr. Victor Pop, hoogleraar Eerstelijnszorg, Tilburg University

advertentie

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 25

INFO

Van het bestuur Delegates Council meeting EFSHT 2018 Op de foto staand van links naar rechts: Christos Karayiannis (Cyprus), Kristin Melby Olsen (Noorwegen), Sara Larsson (Zweden), Roberto Ucero (Spanje), Cigdem Oksuz (Turkije), Beate Jung (Duitsland), Turid Aasheim, (Past president, Noorwegen), Marianne von Haller (Zwitserland), Nicky Burr, (Groot Brittannië), Francesco Romagnoli (Italië), Véronique Bertrand (België), Kim Gotfred-Iversen (Denemarken), Paul de Buck (secretaris, België), Gabi Versümer Bücker (Penningmeester, Zwitserland), Karin BoerVreeke (Nederland) Op de voorgrond van links naar rechts: Helle Puggaard (President elect, Denemarken), Meliha Muratovic (Slovenië), Georgia Petta (Griekenland), Saara Raatikainen (president, Finland), Claude Lelardic (Frankrijk) De afgelopen edities heeft in het stukje van het bestuur steeds informatie gestaan over het beleidsplan en de ontwikkelingen van de Nederlandse vereniging voor Handtherapie (NVHT).

Het is niet voor iedereen bekend dat we als NVHT ook buiten de landsgrenzen actief zijn. Met name binnen de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) zijn diverse leden betrokken en dragen een steentje bij. Als het over de EFSHT gaat krijg ik regelmatig de vraag wat het nou precies inhoud en wat de EFSHT doet. Daarom op deze plaats een kleine toelichting.

De EFSHT bestaat sinds 1989 en heeft nu 20 leden. Leden zijn verenigingen voor handtherapie uit 20 verschillende Europese landen, vertegenwoordigd door een gedelegeerde. Een keer per jaar wordt er een vergadering belegd voor alle gedelegeerden en worden diverse onderwerpen besproken en ideeën uitgewisseld. Onder andere hoe iedereen in eigen land scholing en certificering heeft geregeld en wat we daarin van elkaar kunnen leren. Vaste andere onderwerpen zijn; wat zijn de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van handtherapie, het tijdschrift, de congressen, Europese certificering enzovoorts. Twee lange, intensieve dagen, waarin volgens een vaste structuur toch efficiënt een heleboel besproken wordt, door mensen die dezelfde passie delen voor handtherapie en daar in hun eigen land op eigen wijze mee bezig zijn. Besproken onderwerpen worden teruggekoppeld in de bestuursvergadering en indien nodig naar de leden. Als voorzitter van de NVHT ben ik de gedelegeerde voor Nederland en beleef ik deze dagen als heel nuttig, plezierig en ook gezellig.

De EFSHT heeft als vereniging de volgende doelen. Het vergroten van de interesse en kennis van handtherapie in het algemeen. Het coördineren van activiteiten onder de verschillende Europese verenigingen, om het ontwikkelen en uitwisselen van kennis te promoten. Het delen van ontwikkelingen en onderzoeken met collega’s, handchirurgen en andere professionals die betrokken zijn bij pagina 26 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

handpatiënten. Het vergroten van het aanbod van handtherapeuten zodat mensen met een handletsel of handaandoening overal adequaat behandeld kunnen worden. Om dit te bereiken wordt elke drie jaar een gezamenlijk congres georganiseerd met de handchirurgen.

Het eerstvolgende gezamenlijke Europese congres is 2020 in Basel, Zwitserland. Vier keer per jaar wordt er een tijdschrift over handtherapie uitgegeven. Via de NVHT is het mogelijk met korting lid te worden. Meer informatie hierover is te vinden op onze website. Heb je een leuk artikel en lijkt het je leuk die Europees te publiceren? Er worden altijd auteurs gezocht en het levert natuurlijk punten op voor de certificering. Meer informatie over congressen, cursussen, het tijdschrift en de EFSHT zelf, is te vinden op www.eurohandtherapy.org.

Voor de diverse commissies (Education, Scientific, Website) en voor de Executive committee zijn er met enige regelmaat vacatures. Lijkt het je leuk om in Europees verband een steentje bij te dragen en met collega’s over de grens samen te werken? Stuur dan een mailtje met je CV en het gebied waar je interesse ligt naar voorzitter@handtherapie.com.

Tot slot, als je je Nederlandse certificering hebt behaald is het ook mogelijk Europese certificering aan te vragen.

Het afgelopen jaar heb ik dat proces doorlopen. Ik geef toe, een tijdrovend en pittig proces, maar zeker de moeite waard! Als voorbeeld is elders in dit tijdschrift een van mijn casussen gepubliceerd.

Hartelijke groet namens het bestuur, Karin Boer-Vreeke, Voorzitter

casus echt

Is there 'music' in a malunion of a metacarpal head fracture?

Inleiding In onderstaand artikel wordt een casestudy weergegeven die is geschreven in het kader van het aanvragen van het European Certified Hand Therapist (ECHT) certificaat. Het uitwerken van twee case studies is onderdeel van het portfolio dat samengesteld moet worden voor de ECHT-aanvraag. De casestudy in dit tijdschrift is bedoeld als voorbeeld om de vereisten van de case studies meer inzichtelijk en levendig te maken.

De ECHT-kwalificatie is ontwikkeld om therapeuten te erkennen die, naast het behalen van hun eigen nationale certificering, een hoog niveau van bekwaamheid hebben aangetoond en een belangrijke persoonlijke bijdrage hebben geleverd op het gebied

van handtherapie in het algemeen.

Op de website van de European Federation of Societies for Hand Therapy (www.eurohandtherapy.org) is een handboek te downloaden met de kwalificaties en vereisten waaraan zowel het portfolio als de handtherapeut moeten voldoen om het ECHT-certificaat te behalen. Voor vragen over de certificering kan je mailen naar echt@eurohandtherapy.org De Redactie

This is the long case study I wrote for the application to become an European Certified Hand Therapist (ECHT).

Door Karin Boer-Vreeke

A

patient most of you will recognize as a patient unfortunately seen often, with one obvious trauma and a missed second diagnose. Often, during treatment you discover there is something wrong, but then it sometimes is too late to change the situation.

Qualifying for the ECHT certificate is a long and time consuming process. Writing two case studies means a lot of work, but it made me aware of all the choices you make, the clinical reasoning you do, sometimes without even thinking about it.

I chose this particular patient because of the variety and the different aspects of the treatment and the clinical reasoning. This was also a pitfall as only 2500 words were allowed for the long case study. This sounds as many words

but it makes it difficult to describe all the different aspects in the details you find appropriate. Many words had to be deleted to meet the requirements. The comment of the assessors was: “Both case studies could be developed more in specific areas (details on the conditions, treatment options, link to the ICF, financial implications and discussion) but they were presented well enough to pass…” So, if you are willing to become an ECHT, I recommend you choose a simple case and go for more detailed information.

Introduction

Patient is a 73 years old male. Previous history: Fall on outstretched hand (FOOSH) resulting in a fracture of the metacarpal head of the fourth digit of his left hand. Wound in the palm of the hand located in the MCP crease,

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 27

treated with six stitches. Although … “surgery is reserved for cases in which an adequate reduction of both angular and rotational deformity cannot be maintained or when an adjacent ray is damaged”… 1, the trauma surgeon of the ‘Westeinde Hospital’ choose to treat the injury with a plaster immobilisation of digits four and five for three weeks.

After three weeks a malunion of the fracture in the fourth metacarpal bone was observed (figure 1), resulting in an ulnar deviation of the injured finger and an inexplicable rotation of the fifth digit. Patient was referred to the hand surgeon of the ‘Bronovo Hospital’ in the Hague. The Hand surgeon referred the patient to the hand rehabilitation department.

A

B

Question at referral

Patient, 73 years old male. Fracture metacarpal head of left digit IV after a FOOSH, three weeks post injury operative treatment is expected to do more harm than good. Can conservative treatment reduce the impairments enough to allow patient to play the piano again?

Anamnesis History

Vital and otherwise healthy 73 year old male, widower since five years. Lives on his own and is self-supporting in daily life activities including housekeeping and cooking.

Former teacher French language at a high school, passionate piano player, usually two to three hours a day. Earlier trauma of fifth digit in the distant past (patient does not remember details) resulting in some degrees loss of extension of the PIP joint, but no rotational deviation and complete function and ability to play the piano. There was no need for using any medication or painkillers.

Figure 1a and 1b X -rays showing malunion of the fracture in the fourth metacarpal bone

Assessment

See appendix 1 on the NVHT website for assessment methods used. Numeric rating Scale (NRS) for pain (0 is no pain at all and 10 is the worst pain patient can imagine) : 4-7, indicated in the whole ulnar side of the hand, not especially in the digits.

Observations: 1. In the relaxed position both dig IV and V were in slight ulnar deviation, the interspace between the tips of digit III and IV was 3 cm. Actively it was possible to close the fingers but this took a lot of effort.

Patients own question and goals

To be able to play the piano again and to be self-supporting. Playing the piano is his most important priority.

Range of motion using goniometer: Dig II

Dig III

Dig IV

flexion

extension flexion

extension flexion

extension flexion

extension

MCP

76

5

70

7

58

20

60

0

PIP

85

5

87

5

78

10

85

15

DIP

45

0

55

0

35

0

45

0

Table 1 Start of treatment

pagina 28 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Dig V

2.

3.

When making a fist patient could almost touch his palm.

There was a rotation of the fifth digit into pronation, and the gap between the fingertips of dig IV and V was 2 cm and the fifth finger was rotated away from the palmside.

Patient specific functional scale (PSFS) for functional goals (0 is patient cannot perform the task at all, and 10 is patient can do this task without any difficulty): 1. play the piano: 0, 2. cooking: 4 ,

He could make a simple meal, using ready meals.

Peeling and cutting vegetables was not possible.

3. household: 4,

He could do most important things with his right hand, but not in the way he was used to.

Measurement of oedema with figure of eight method.

Left hand 25 cm, right hand 22,7 cm.

Assumption

What puzzled most after the assessment was the rotated position of the fifth digit. As this finger was not affected during the trauma. It was presumed it might be caused by the oedema and the malunion of the fourth metacarpal bone resulting in an unbalanced use of the intrinsic and extrinsic muscles. Logically this is not probable but at that moment there was no other explanation. As said before, any corrective operation at that time might do more harm than good because of the stage of wound healing and subsequent oedema. Since: “…stiffness is a far more common and difficult to treat complication of metacarpal and phalangeal fractures than malunion, non-union and arthrosis combined ” … and: “…each is more easily prevented than treated”.2 This justified the choice for conservative treatment.

Priorities and goals

“Each fracture is unique, and the rehabilitation plan must be tailored to each patient’s clinical presentation, specific personal needs and daily functional demands.”3 This resulted in the following goals.

Disorder: 1. Reduce of oedema within the first 4 weeks.

2. Reduce rotation of the fifth digit and the ulnar deviation of the fourth digit as much as possible within the first 4 weeks.

3. Regain range of motion, including spreading and closing of the fingers within 12 weeks of treatment.

4. Regain coordination and fine motor skills within 12 weeks of treatment.

5. Regain loading, endurance and grip strength to normal, compared to the not injured hand within 18 weeks of treatment.

Constraints: 1. To be able to pick up, hold and manipulate small objects within 6 weeks.

2. To be able to hold heavy objects within 12 weeks.

3. To be able to use tools and objects necessary for cooking and cleaning within 12 weeks.

Participation: 1. Play the piano back to PSFS 3-4 within 6 weeks and back to PSFS 7-8 within 12 weeks.

2. To be able to cook, back to PSFS 5-6 within 6 weeks and back to 7-8 within 12 weeks.

3. To be able to do the house holding back to PSFS 5-6 within 6 weeks and back to PSFS 7-8 within 18 weeks.

Figure 2a and 2b Resting splint that slightly corrects the position of both digits to try to reduce the still not fully healed mal union of the fractured fourth metacarpal bone and try to reduce the rotation of the fifth metacarpal

As soon as all disorders are reduced the step to regain full participation can be made more easily. If not, additional occupational therapy will be necessary to minimize the loss of participation.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 29

Range of motion: Dig II

Dig III

Dig V

Dig IV

flexion

extension

flexion

extension

flexion

extension

flexion

extension

MCP

85

-5

85

-5

75

-5

80

-5

PIP

85

0

87

0

85

5

85

10

DIP

57

0

55

0

45

0

55

0

Table 2 After 6 weeks of treatment

Treatment

First evaluation after 6 weeks of therapy, 9 weeks after trauma

After six weeks the first evaluation was planned, using the same assessment methods used during the first appointment.

Interventions during the first session

Massage of the dorsal side of the hand to mobilize the oedema in proximal direction. Instructions how to do this at home to make it more effective.

Exercises to mobilize all joints, actively and passively. Instructions how to perform them at home to make it more effective. Making a resting splint that slightly corrects the position of both digits to try to reduce the still not fully healed mal union of the fractured fourth metacarpal bone and try to reduce the rotation of the fifth metacarpal (Figure 2). This splint was used at night.

As: … “it is better to try to prevent or reduce post fracture regional tissue dysfunction and facilitate a person’s return to normal daily functioning as soon as possible during the recovery through early thoughtful and controlled therapeutic interventions” … a relative motion splint was made. 4 The splint supported a better alignment of all digits during light daily activities. Also to make every activity an exercise and thus make use of useful activities as treatment and exercise. Give general explanations of the goals achieved by all these interventions and instructions, as I strongly believe that, when the patient knows why, you will get a better compliance than when he is only told what to do. Give general instructions what to do in case of pain and fatigue in the hand.

Treatment:

In the following weeks patient has been treated by a physical therapist and myself, occupational therapist. He also was seen by the rehabilitation specialist, an obligatory intervention in rehabilitation medicine, but no other questions, goals or necessary interventions were determined.

During every appointment we evaluated the oedema, mobility and function and gave new instructions for exercises and functional use of the hand.

pagina 30 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Assessment:

When the patient knows why, you will get a better compliance than when he is only told what to do.

NRS for pain: The pain had reduced to a 1-2 at rest but still is 4-7 at the ulnar side of the hand and in the ulnar side of the wrist, especially during activities requiring grip strength and/or rotations of the wrist. The digits were no longer painful .

Observations: 1. In the relaxed position both dig IV and V were still in slight ulnar deviation, but the gap was only 1 cm.

Closing the fingers actively still took some effort.

2. When making a fist the patient was able to touch the palm of his hand.

3. The gap between the fingertips of dig IV and V was now 1 cm. Dig V still had a rotation into pronation but was no longer outside but just touching the palm.

Patient specific functional scale (PSFS) for functional goals: 1. Play the piano, 3

He was using the piano to do exercises but was certainly not able to play the music he preferred nor in the duration he was used to .

2. Cooking, 5 He could use his left hand to some extent in cooking but he did most acts with his right hand.

3. Household, 5 He tried to use his left hand as much as possible, but did not succeed doing it the way he was used to. With a bit heavier activities, he experienced immediate pain in the ulnar side of his hand and wrist.

Measurement of oedema: Left hand 23 cm, right hand 22,7 cm.

Conclusion after 6 weeks of treatment and adjustments

The goals to reduce oedema, minimize the ulnar deviation and rotation of the fourth and fifth digit and regaining mobility were reached. What puzzled us was the remaining pain in the ulnar side of the hand and wrist.

We proceeded with the plan made during the first visit, but asked the hand surgeon to have a new look at the x-ray made after the injury and to look especially at the CMC V joint and the ulnar side of the wrist, as the patient indicated the pain in this region.

The hand surgeon noticed the x-ray looked a bit unusual in the CMC V region, but otherwise nothing abnormal was found in the ulno- carpal region. He invited the patient to see him at the outpatients clinic to investigate the problem and, if necessary, take some new x-rays or other ways of imaging.

As patient was planning to stay a couple of weeks with his son in the United States, he scheduled the appointment with the hand surgeon after this visit, being three weeks later. We decided to proceed treatment during his visit with a home program of exercises and provided him with two little splints to try to reduce the pain at the ulnar side of his hand and wrist.

As for the home program he mainly did exercises to improve coordination of his fingers, as this was still the most important skill he required for playing piano. Especially the use of his intrinsic muscles for spreading and closing his fingers still needed attention. He could spread and close his fingers enough to reach the keys of the piano, but not quick enough with the individual fingers to accomplish the subtlety he needed . As his son did not have a piano to practise on, he used ‘fingerdancing’ (hand palms together and ‘dancing’ with his fingers around each other, doing so in all kinds of different patterns with different fingers) as an exercise and visual imagination of playing without actually playing the piano.

For heavier activities requiring grip strength that were still painful, I made a small splint to support the CMC V region. With this splint his wrist and MCP joints were free to move in full range of motion but the movement of the CMC V was supported. This gave him some comfort when handling suitcases.

The pain at the ulnar side of his wrist was less problematic and probably based on an irritation of the Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) as the TFCC compression test was mildly provocative and full supination and pronation against resistance provoked some pain, so did palpation of the TFCC region. There was probably some soft tissue damage but no instability (no piano key sign), possibly induced by the trauma. (see appendix 2 for full explanation about TFCC injuries and diagnostic testing) I explained him the anatomy and function of the TFCC and advised to try not to provoke the pain in daily activities which meant no full pro- and supination, especially against resistance,

and no heavy loaded ulnar deviation. In cases he was not sure he could prevent provocation, he could use a wrist widget (https://www.wristwidget.com/) to support the TFCC. As I expected he would only need this temporarily, I made one out of soft strapping material.5

Outcome additional imaging

12 weeks after trauma I saw the patient together with the hand surgeon at the outpatient clinic.

NRS for pain: The pain had reduced to a 0 in rest, but still was 6 at the ulnar side of the hand during activities that require grip strength. Using the small hand brace the pain was 2. The wrist pain was gone unless he made un unexpected provocative movement which only happened occasionally and was no longer a problem.

Range of motion and observations; No changes in the past 3 weeks .

Patient specific functional scale (PSFS) for functional goals: 1. Play the piano, 6

He could play the piano, but still not with the quality and duration he was used to.

2. Cooking, 8

He could use his left hand in cooking.

3. Household, 7 During heavy activities he used the hand based CMC V supporting splint.

The hand surgeon requested a new x-ray of the hand.

On this new x-ray it became clear, something had happened in the CMC V region as well, as it showed quite some calcifications and a slight shortening of the metacarpal bone. A CT-scan was made to get a better view, which showed some osteophytes and bony cysts, probably due to a missed and therefore a not properly treated Bennet like fracture of the CMC V. This too was the explanation why there was a rotation of the fifth digit.

The damage of the CMC V joint was too serious to do a surgical repair, leaving no other option than to try to fuse the joint. As the patient experienced much less pain using the CMC V supporting splint and did not like the idea of an operation and start rehabilitation all over again he decided not to undergo any surgery.

He was satisfied he could play the piano again and hoped it would improve a bit more in time. Wearing a little splint in heavy activities did not bother him too much.

We decided to stop treatment in our rehabilitation centre, but the patient would continue to do home exercises as long as he still noticed improvement and he would wear the splint when necessary. If any problem or question would arise he could contact me again.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 31

Conclusion and facts I learned from this patient 1.

2.

If you cannot explain something you see, try to find out what is wrong. In this case it might not have made any difference in outcome nor in treatment, as an operation was no option from the start, but for the understanding and the process it might have been helpful.

Do not think a deformation or malformation is irreversible, it is always worth to try to correct it, especially to improve the quality of the use of the hand in daily life activities. When there is still active wound healing it works little bit like dental braces: slowly try to correct them.

Karin Boer-Vreeke occupational therapist, handtherapist. ECHT Hand & Wrist Center, the Hague

advertentie

pagina 32 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

References 1.

2.

3.

4.

5.

Meals, C, Meals, D. Hand Fractures: A Review of Current Treatment Strategies, JHS, vol. 38A, May 2013, 1026.

Meals, C, Meals, D. Hand Fractures: A Review of Current Treatment Strategies, JHS, vol. 38A, May 2013, 1029.

Feehan, L.M. Extra-articular Hand Fractures, Part II: Therapist’s Management, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2-Volume Sixth Edition 2011. P.5.

Feehan, L.M. Extra-articular Hand Fractures, Part II: Therapist’s Management, Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 2-Volume Sixth Edition 2011. P.4. https://www.wristwidget.com.

achtergrond elleboogrevalidatie

De basisprincipes in de elleboogrevalidatie Een jaar geleden is in dit tijdschrift het artikel ‘Alle relevante elleboogtesten bij de hand’ gepubliceerd. In dit artikel zal ingegaan worden op de behandeling van elleboogklachten.

Door Jelle Heisen

E

en jaar geleden is in dit tijdschrift het artikel ‘Alle relevante elleboogtesten bij de hand’ gepubliceerd. Hierin is uiteengezet welke meest voorkomende pathologieën we kennen en hoe deze van elkaar gedifferentieerd kunnen worden. De beste behandeling begint met een goede diagnose. In dit artikel zal ingegaan worden op de behandeling van elleboogklachten. Het voert te ver om iedere klacht specifiek te behandelen. Daarom zullen we enkele basisprincipes in de behandelingen bespreken.

Stijve elleboog

Er zijn diverse klachten die een stijve elleboog kunnen veroorzaken. Een stijve elleboog is een veelvoorkomende complicatie bij onder andere elleboogfracturen of luxaties. Uiteraard kan deze stijfheid in meer of mindere mate aanwezig zijn. Daarnaast kan een bewegingsbeperking ontstaan bij tendinopathie van de polsextensoren of impingement klachten..1 Het bewegingsonderzoek vormt de basis om de behandelbare grootheden ten aanzien van de stijve elleboog te bepalen.

Beweeglijkheid bij functionele taken

Om in het dagelijks leven goed te kunnen functioneren bij veelvoorkomende functionele taken als haren wassen, knoopjes van de blouse losmaken of eten heeft de mens een beweeglijkheid van minimaal 150° flexie nodig. Daarnaast is een extensiebeperking van 30° over het algemeen acceptabel voor deze functionele taken. De onderarm heeft een rotatie van 20° pronatie en 105° supinatie nodig voor het uitvoeren van dagelijkse taken..2, 3 Een bewegingsbeperking kan grote gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren. Zo is er een goede flexie nodig om bewegingen rond het hoofd uit te voeren. Daarnaast is de extensie van de elleboog belangrijk voor taken als reiken of het aantrekken van sokken.

Bij mensen zonder klachten wordt een grote diversiteit aan beweeglijkheid van de elleboog gezien. De extensie

Beweging

Minimale AROM (graden)

Maximale AROM (graden)

Flexie

122

165

Extensie

-12

21

Pronatie

45

100

Supinatie

38

124

Tabel 1. Bewegingsuitslag gemeten bij gezonde personen5

van de elleboog kan variëren van 10° verminderde strekking tot een hyperextensie van 20°. In de flexiemobiliteit worden uitslagen van 120° tot 165° aangetroffen bij gezonde mensen (Tabel 1). Ook in de rotaties van de onderarm worden grote onderlinge verschillen waargenomen. Over het algemeen hebben vrouwen meer beweeglijkheid in de elleboog dan mannen. Een belangrijk gegeven voor ons als paramedici is dat er kleine verschillen tussen links en rechts worden gezien.4

Beperkte mobiliteit extensie elleboog

Om de extensiemobiliteit te beoordelen wordt de aangedane zijde vergeleken met de niet-aangedane zijde. Deze mobiliteit wordt beoordeeld op bewegingsuitslag en soort eindgevoel. De extensiebeperking kan voorkomen in het art. humero-ulnaris en/of het art. humero-radialis.

Vaak wordt bij mobiliseren de regel van Kaltenborn toegepast.6, 7 Deze regel gaat ervan uit dat een rotatie van een botstuk gepaard zal gaan met een translatiebeweging.

De richting van de translatie hangt of het gewrichtsoppervlak van het bewegende deel concaaf of convex is. Als het bewegende gewrichtsoppervlak concaaf is dan zal de translatie gelijkgericht zijn aan de rotatie. Bijvoorbeeld als de extensie van de elleboog in het art. Humeroradialis gemobiliseerd wordt, dan is de glidebeweging van de radius

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 33

ten opzichte van de humerus naar dorsaal. Dit is dan ook de richting van de mobilisatie. Is het gewrichtsoppervlak van het bewegende deel convex dan is de translatie tegengesteld gericht aan de rotatie (figuur 1). Zou is bij de supinatie van de onderarm in het convexe art. Radioulnaris proximalis de glidebeweging naar dorsaal en de richting van de mobilisatie naar ventraal.

Naast de richting van mobiliseren is ook de intensiteit belangrijk. Kaltenborn hanteert voor de intensiteit van mobilisaties drie gradaties: • graad 1: ‘loosening’: een lichte tractie wordt aan een gewrichtspartner gegeven waardoor de ruimte in het gewricht toeneemt.

• graad 2: ‘tightening slack’: de bewegingsruimte van het gewrichtskapsel (de ‘slack’) wordt opgenomen en vervolgens op rek gezet.

• graad 3: ‘stretching’: nadat het kapsel op rek is gezet, wordt een beweging toegepast.

De mate van bewegingsbeperking, de reactiviteit van het gewricht en aanwezige pathologie zijn belangrijke parameters voor de intensiteit van mobiliserende technieken.

Bijvoorbeeld bij een hoge reactiviteit van het gewricht past graad 1 en bij een forse bewegingsbeperking met een lage reactiviteit is graad 3 mogelijk.

Een extensiebeperking in het art. humero-radialis is te mobiliseren met tractiemobilisatie waarbij de tractie in de lengterichting van de humerus wordt toegepast. De tractiemobilisatie is toe te passen in de Maximally Loose Pack Position van de elleboog (70 graden flexie en 25 graden supinatie) of in de eindstandige extensie (figuur 2). Daarnaast kan de extensie verbeterd worden door middel van een glijmobilisatie van het art. humero-radialis. Hierbij wordt in een eindstandige extensie-supinatiepositie vanaf ventraal een dorsaalgerichte translatie uitgevoerd van het caput radii ten opzichte van het capitulum humeri (figuur 3).

Bij een beperkte extensie in het art. humero-ulnaris kan deze worden verbeterd door middel van een tractiemobilisatie. Hierbij ligt de patiënt in ruglig en is de elleboog 70 graden geflecteerd en de onderarm 35 graden gesupineerd (Maximally Loose Pack Position). Vervolgens wordt er een tractie in het verlengde van de bovenarm uitgevoerd. Tractie kan ook worden uitgevoerd in eindstandige extensie.

In dat geval zal de tractierichting 45 graden naar caudaal en distaal zijn ten opzichte van de bovenarm (figuur 4).

Figuur 1 De convex-concaafregel van Kalterborn voor de richting van translatie bij mobilisatietechnieken.

Figuur 2 Tractie art. humero-radialis

Figuur 3 Glijmobilisatie extensie art. humero-radialis

Beperkte mobiliteit flexie elleboog

Bij gezonde mensen is er bij flexie een remming van spier op spier. Als er sprake is van een arthrogene bewegingsbeperking zal dit eindgevoel stugger zijn. Er kan sprake zijn van een bewegingsbeperking in het art. humero-ulnaris of het art. humero-radialis.

Als er een bewegingsbeperking in het art. humero-ulnaris gevonden wordt kan deze gemobiliseerd worden door middel van een tractiemobilisatie. Deze mobilisatie kan in de Most Loose Pack Position worden uitgevoerd, maar kan ook in de eindstandige flexie worden gebruikt. In dat geval zal de tractierichting 45 graden naar caudaal en distaal ten opzichte van de onderarm gericht zijn.

pagina 34 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Figuur 3 Glijmobilisatie extensie art. humero-radialis

De tractiegordel is een mooi hulpmiddel om deze techniek uit te voeren (figuur 5). De flexiemobiliteit in het art. humero-radialis kan goed worden verbeterd door middel van een glijmobilisatie. Deze glijmobilisatie wordt bij voorkeur in de eindstandige flexie uitgevoerd.

Hierbij wordt de concave radius naar ventraal bewogen ten opzichte van de humerus terwijl een flexie wordt ingezet (figuur 6).

Beperkte mobiliteit supinatie onderarm

Figuur 5 Tractie in art. humero-ulnaris met tractiegordel

Normaal gesproken kan de onderarm vanuit de neutrale stand 85 graden supineren, uiteraard is individuele variatie mogelijk. De mobiliteit wordt daarom vergeleken met de gezonde zijde en beoordeeld op bewegingsuitslag en eindgevoel. Een beperkte mobiliteit in supinatierichting is te verbeteren met diverse mobilisatietechnieken en manipulaties.

Bij het mobiliseren van de supinatiebeweging in het art. radio-ulnaris proximalis rust de onderarm van de patiĂŤnt op de behandelbank. De positie van de elleboog is 70 graden flexie en 25 graden supinatie (de â&#x20AC;&#x2DC;maximally loose packed position). Vanuit deze positie wordt de radius naar ventraal bewogen door druk te zetten op de dorsale zijde van het caput radii. De mobilisatie is ook eindstandig uit te voeren door de mobilisatiebeweging in te zetten terwijl de onderarm naar volledige supinatie wordt bewogen (figuur 7).

Beperkte mobiliteit pronatie onderarm

Figuur 6 Glijmobilisatie flexie in art. humeroradialis

Een beperkte pronatie mobiliteit kan verbeterd worden door middel van mobilisaties in het art. radio-ulnaris. Deze mobilisatietechniek kan met een lichte flexie in de elleboog worden uitgevoerd. Hierbij wordt de radius vanaf ventraal in dorsale richting getransleerd terwijl de onderarm maximaal geproneerd wordt (figuur 8).

Een beperkte pronatie mobiliteit kan ook veroorzaakt worden door hypertonie / verkorting van de m. biceps brachii. In dit geval gaat de pronatiebeperking meestal gepaard met een lichte beperking van de extensie. Geadviseerd wordt om hierbij de m. biceps brachii eerst te detoniseren met bijvoorbeeld rekoefeningen, taping of massage voordat het art. radio-ulnaris gemobiliseerd wordt.

Instabiele elleboog

Figuur 7 Glijmobilisatie supinatie art. humeroradialis

Het zondagsarmpje is wellicht de bekendste instabiliteit van de elleboog. Hierbij wordt een kindje aan de armpjes tussen twee volwassenen geslingerd. Het komt nog weleens voor dat het kindje hierbij zijn radiuskop luxeert. Toch zijn er diverse andere vormen van instabiliteit te noemen. De elleboog kan volledig luxeren. Hierbij luxeren de radius en ulna uit de humerus en vindt er veel wekendelenschade plaats. De radiuskop kan ook luxeren in het art. humero-radialis en het art. radio-ulnaris. Het klassieke ontstaansmechanisme van deze instabiliteit is een val op een uitgestrekte arm. Hierbij ontstaat een postero-laterale rotatoire instabiliteit . Tot slot is een van de meest voorkomende vormen van instabiliteit een ruptuur van de mediale collaterale band (MCL). Deze band kan ruptureren door een krachtig valgusmoment op de elleboog of bij een hyperextensietrauma. Uiteraard heeft iedere instabiliteit zijn eigen karakteristieken en implicaties voor de therapie. In dit artikel zal echter alleen de basis oefentherapie besproken worden.

Figuur 8 Glijmobilisatie art. radio-ulnaris

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 35

Biceps

De biceps wordt in de revalidatie bij instabiliteit van de elleboog niet getraind. Deze spier is van zichzelf al hypertoon en solitaire training van deze spier heeft in de regel meer nadelige gevolgen voor het herstel dan dat het een positieve bijdrage levert. Daarnaast heeft onderzoek uitgewezen dat de zwaartekracht (en oefeningen waarbij de zwaartekracht veel invloed heeft) instabiliteitsklachten kunnen verergeren.8 De m. biceps is een biarticulaire spier. Een eigenschap van biarticulaire spieren is dat energieoverdracht plaatsvindt van het ene gewricht naar het andere gewricht. Biarticulaire spieren zijn daardoor aangepast voor het opvangen van externe krachten en het aansturen van de beweging. Voor het trainen van de m. biceps betekent dit dat deze spier alleen getraind moeten worden in functionele oefenvormen waarbij meerdere spieren gelijktijdig actief zijn.

Verbeteren kracht pronatoren en flexoren onderarm

Figuur 9. Palmairflexie pols

Er zijn geen grote spiergroepen die de elleboog aan de mediale zijde stabiliseren.De belangrijkste spieren die de stabiliteit kunnen ondersteunen zijn de pronatoren en flexoren van de onderarm. Deze worden bij de revalidatie van de elleboog meestal als één spiergroep beschouwd, de flexor-pronator spiergroep.

Voor krachttraining zijn deze spieren als een functionele groep te benaderen en bestaat uit de m. pronator teres, m. flexor digitorum profundus, m. flexor digitorum superficialis, m. pronator quadratus, m. flexor carpi ulnaris, m. flexor pollicis longus, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, en de m. abductor pollicis longus.

Een oefenprogramma is qua uitvoering op te bouwen door eerst alleen polsflexie of pronatiebeweging te laten uitvoeren en die in een volgende fase te combineren. Een algemeen toegepaste opbouw van krachttraining is te starten met concentrische training gericht op krachtuithoudingsvermogen met uitbouw naar excentrische training en tot slot nadruk te leggen op plyometrie (explosieve trainingsvormen).9 (zie figuur 9, 10, 11).

Figuur 10. Pronatie onderarm (hamer)

Verbeteren kracht extensie elleboog

De triceps is een belangrijke spier die bij veel functionele bewegingen wordt gebruikt. Zo is de steunfunctie één van de belangrijkste functies van de elleboog. Daarnaast zijn er veel dagelijkse handelingen waarbij de arm actief gestrekt wordt. De tricepsoefeningen zijn over het algemeen vroegtijdig in de revalidatie uit te voeren.

pagina 36 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

Figuur 11. Plyometrische pronatiepols (hamer)

Figuur 12. Vertical triceps extension

Krachttraining van de m. triceps start in een gecontroleerd traject tussen de 0 en 90 graden flexie (figuur 12). De oefening wordt complexer door een actieve retroflexie vanuit een geanteflecteerde positie van de schouder te combineren met een actieve extensie van de elleboog: de pull over (figuur 13). Deze oefening is een voorbereidende fase op een pullover beweging met een plyometrisch moment.

Deze oefening kan in stand worden uitgevoerd zodat de rompfunctie van het werpen wordt meegenomen (figuur 14).

Naast open keten bewegingen is steunen een belangrijke functie van de elleboog. De steunfunctie kan echter pas in een later stadium worden opgebouwd. Als we kijken naar het ontstaansmechanisme van instabiliteit, dan vinden de trauma’s vaak in een steunfunctie met gestrekte positie van de elleboog plaats.

De basiskracht van de m. triceps moet voldoende zijn en daarnaast mag de patiënt geen instabiliteit bij lichte dagelijkse activiteiten meer ervaren. Vanuit deze fase kan de steunfunctie worden opgebouwd door te starten met een isometrische krachtoefening. Vervolgens kan de belasting worden opgebouwd door opdrukvormen te verzwaren.

Nervus Ulnaris

Figuur 13. Pullover triceps

Er kunnen klachten uitgaande van de Nervus Ulnaris ontstaan zoals het Cubitale Tunnel Syndroom, een Snapping Nervus Ulnaris of een ulnaropathie. Kenmerkend voor deze klachten is dat ze veelal geprovoceerd worden in flexieposities groter dan 70-90 graden. De behandeling van deze klachten is daarmee primair gericht op het beperken van de elleboogflexie tot 90 graden. Voorlichting aan de patiënt over het gebruik van de arm is van belang. Daarnaast wordt geadviseerd om tijdens het slapen flexie beperkende maatregelen te nemen omdat patiënten geregeld met de elleboog in flexie slapen.10

Take home message

Eenduidigheid in behandelstrategieën is in de literatuur nog weinig te vinden. Dit betekent dat we gebruik moeten maken van diverse principes die we kennen bij andere gewrichten. Ondertussen zullen we het huidige praktisch handelen moeten registreren en analyseren. Op deze manier kunnen we de kwaliteit van de behandeling van elleboogklachten verder ontwikkelen. In dit artikel is een weergave gegeven van algemene basisprincipes in de revalidatie van elleboogklachten. Deze principes kunnen op basis van de klinische expertise van de fysiotherapeut worden toegepast.

Figuur 14. Pullover triceps pulley

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 37

Jelle Heisen MSc(sport)fysiotherapeut en manueel therapeut Fysiotherapiepraktijk Movamento te Amsterdam, Utrecht en Den Bosch Initiatiefnemer Stichting Elleboogkliniek.nl Eigenaar Movement Academy Email: jelle@movamento.nl

INFO

Hands Across Borders

Literatuur 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Eygendaal D & Safran M. Postero-medial elbow problems in the adult athlete. British Journal of Sport Medicine, 40 (5), 430–434.

2006.

Sardelli M, Tashjian RZ, MacWilliams BA, Functionale elbow range of motion for contemporary tasks. J Bone Joint Surg Am. 2011.

Zwerus EL, Somford MP, Maissan F, Physical examination of the elbow, what is the evidence? A systematic literature review.

BJSM Online First, published on March 1, 2017 as 10.1136/bjsports-2016-096712.

Morrey BF, The Elbow and Its Disorders, 4th Edition. Elsevier 2009.

Morrey BF, Askew LJ, Chao EY, A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am. 1981 Jul;63(6):872-7.

Stasinopoulos D & Johnson MI (2004). Cyriax physiotherapy for tennis elbow / lateral epicondylitis. British Journal of Sport Medicine, 38, 675-677.

Schomacher J. The convex-concave rule and the lever law.

Manual Therapy 14 (2009) 579-582.

Lee AT, Schrumpf MA, Choi D, The influence of gravity on the unstable elbow. J Shoulder Elbow Surg (2013) 22, 81-87.

Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Rehabilitation of the overhead athlete’s elbow. Sports Physical Therapy. Sept-okt 2012.

Spinner RJ, Goldner RD (1998). Snapping of the medial head of the triceps and recurrent dislocation of the ulnar nerve. Anatomical and dynamic factors. J Bone Joint Surg 80A: 239-247.

Hands Across Borders wil iedereen hartelijk bedanken voor de moeite die velen van jullie hebben genomen spullen mee te nemen tijdens het afgelopen najaarssymposium. We zijn heel erg blij met de anatomieplaten, de vele boeken, het skelet, allerlei soorten spalkmaterialen, goniometers, powerball’s, latex handschoenen, gips, braces... teveel om op te noemen.

advertentie

Deze spullen zijn in 2018 meengenomen naar onze projecten. Alle geïnteresseerden die zich ingeschreven hebben tijdens het symposium of daarvoor zullen hierover binnenkort meer horen via de mail.

Nogmaals heel veel dank voor jullie hulp die, op wat voor een manier dan ook, zeer welkom is!

Paul Zagt, Ton Schreuders en Marjolein Wind Hands Across Borders.

pagina 38 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

advertentie

advertentie

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 39

letter to the editor

Reactie op: "Peestransposities in hand en pols bij perifere zenuwletsels" in Ned. Tijdschrift voor Hand Therapie, April 2018.

Door Wim Brandsma

I

n de meest recente uitgave van het Tijdschrift voor Hand Therapie is een artikel opgenomen over peestransposities in de bovenste extremiteit. In dit artikel worden een aantal aspecten genoemd die ik graag nog verder zou willen toelichten. Het is belangrijk dat de auteurs de mogelijkheid beschrijven om een peestranspositie al uit te voeren direct bij het letsel waarbij zenuwbeschadiging is opgetreden. In mijn ervaring wordt dit namelijk onvoldoende toegepast in de dagelijkse praktijk terwijl een peestranspositie door de dynamische ‘inwendige’ spalk het revalidatietraject aanzienlijk kan verkorten en de patiënt weer snel een functionele hand geeft. De peestransposities zijn technisch eenvoudig en voegen weinig tijd toe aan de operatieduur.

Wanneer de algehele conditie van het weefsel dit toelaat kan de getransponeerde pees-spier vroeg worden ingezet door Early Active Motion oefeningen. 1,2 Vroege mobilisatie is ‘safe’ vanwege de stevige peeshechtingen. Bovendien is er geen functieverlies van de hand bij de beschreven peestransposities.

De auteurs benadrukken in het artikel het belang van ‘matching’, van donor en ontvangende spier. Dit is echter niet altijd noodzakelijk bij peestransposities ten gevolge van perifere zenuwlaesies. Verloren gegane bewegingen hoeven dus niet altijd vervangen te worden door (een) spier(en) die synergistisch functioneren en/of dezelfde eigenschappen hebben als de te vervangen spierfunctie(s).

Excursie en kracht passen zich veelal aan de gevraagde activiteiten van de hand aan en zijn trainbaar.3 In het artikel wordt een schema voor peestransposities beschreven waarbij ook de FCU gebruikt wordt. Echter

A

B

C

D

pagina 40 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

kan dit zeer nadelige functionele resultaten geven.4 Het volgende schema heeft de voorkeur bij uitval van de n. radialis: de m. Pronator Teres wordt getransponeerd naar de m. ECRB, de m. FDS naar de m. EDC en de m. PL naar de m. APL/EPL. De m. Pronator Teres is bij uitstek geschikt voor correctie van een dropping hand.4 Vinger- en duimextensie kunnen, wanneer er geen re-innervatie heeft plaatsgevonden, eventueel op een later tijdstip middels peestransposities worden gecorrigeerd.

De auteurs geven aan dat uitval van de n. medianus het meest invaliderend is voor de hand. Naar mijn mening is uitval van de n. radialis meer invaliderend dan uitval van de n. medianus omdat dan de hand in zijn geheel aan functionaliteit verliest vanwege verlies aan pols stabilisatie (extensie). Daarbij wil ik nog benadrukken dat de ‘predikers’ hand bij een hoge uitval van de n. medianus niet altijd zal optreden! Er is geen of onvolledige flexie van de IP- gewrichten van de wijs- en middelvinger maar de interossei zullen de MCP gewrichten nog kunnen flecteren..5 Tenslotte zou ik graag nog inhoudelijke informatie willen toevoegen aan de paragraaf over nervus ulnaris uitval. Bij een uitval van de n. ulnaris zijn alle vijf vingers aangedaan.

Vier vingers moeten gereactiveerd worden omdat alle door de n. ulnaris geïnnerveerde interossei zijn uitgevallen (de anti-klauwstand spieren).6,7 De ‘ulnaris-minus’- duim kan worden gecorrigeerd afhankelijk van eventueel ervaren functieverlies dat mede wordt bepaald door de MCP-mobiliteit en innervatie van m. FPB. De sleutelgreep valt niet uit maar wordt minder krachtig. Daarnaast heeft de ‘dynamische lasso’ operatie die de auteurs beschrijven voor de ‘klauwhand’ een verdere ontwikkeling doorgemaakt.

Figuur A Linkerhand, Ulnaris-Medianus (laag) paralyse gecorrigeerd met 1 FDS - 4 slippen voor de correctie van de intrinsieke minus- vingers (interossei) en 1 slip voor oppositie van de duim.

B Oppositie van de duim van de linkerhand.

C Volledige vuist (natuurlijk altijd mogelijk wanneer er geen pre- postoperatieve complicaties zijn).

D Toont ongecorrigeerde rechterhand.

Zie atrofie van duim- en pinkmuis.

Intrinsieke minus- positie, ‘klauwen’ van de vingers, niet goed zichtbaar omdat handpalm op de tafel rust.

REFERENTIES

Bij leprapatiënten wordt nu vaak de helft van een FDSpees gebruikt voor correctie van een ‘klauwhand’. De andere helft van de FDS blijft dus achter voor PIP-flexie.

Ook blijkt dat een FDS-pees kan worden gebruikt voor correctie van de klauwstand en oppositie in één operatie (Figuur 1A t/m 1D). De statische technieken die de auteurs bespreken zijn m.i. nauwelijks een optie bij perifeer zenuwletsel.

Een belangrijk referentie met betrekking tot de biomechanica van de hand, eigenschappen van de afzonderlijke spieren en de mogelijkheden van reconstructie bij perifere zenuwuitval blijft natuurlijk het boek van Hollister A. Brand.4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dr. Wim Brandsma fysiotherapeut/handtherapeut, consulent handtherapie en leprarevalidatie.

Rath S, Selles RW, Schreuders TAR, etal. Randomized clinical trial comparing immediate active motion with immobilizing following tendon transfer for claw deformity. J Hand Surg, 2009; 34A: 488-494.

Rath S. Immediate active mobilization versus immobilization for opposition tendon transfer in the hand. J Hand Surg, 2006; 31A:754-759.

Schreuders TAR, Stam HJ Hovius SER. Training of muscle excursion after tendon transfer. J Hand Ther, 1996; 9: 243-245.

Hollister A, Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. 3rd edition 1999. Mosby, St Louis. Hoofdstuk 6: Mechanics of Individual Muscles; Hoofdstuk 11: Operations to restore Muscle Balance to the Hand.

Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam H. Functional Anatomy and Biomechanics of the Hand. Ch 2, In: Hand Function. Duruoz MT ed. Springer Verlag, Berlin, 2014, pp 3-22.

Brandsma JW. Intrinsic Minus Hand. (Patho)kinesiology, rehabilitation and reconstruction. PhD thesis, Utrecht 1993.

Brandsma JW, Sammut D. Update on Tendon Transfers for Peripheral Nerve Injuries. Letter to the Editor. J Hand Surg, 2011; 36A: 752-53.

Reactie op Letter to the editor Graag wil ik reageren op de Letter to the editor van Wim Brandsma op ons recente artikel in het Ned. Tijdschrift voor Hand Therapie (april 2018) over peestransposities in hand en pols bij perifere zenuwletsels.

Allereerst dank voor de uitgebreide inhoudelijke reactie, waarmee de lezers van het artikel alleen maar hun voordeel kunnen doen. We kennen Wim Brandsma natuurlijk als iemand met een enorme ervaring op dit gebied en waarderen zijn aanvullingen.

Onder andere geeft hij aan dat het belangrijk is om te noemen dat peestransposities vaak gelijktijdig verricht kunnen worden ten tijde van het hechten van de zenuw, waarbij de peestranspositie als een ‘inwendige’ spalk functioneert. Dit is volledig correct, wordt ook zeker toegepast en is het meest bekend bij een n. radialis letsel op oudere leeftijd waarbij de prognose van het zenuwherstel matig, of op zijn minst onzeker, is. Voordeel in dat geval is ook dat er geen/nauwelijks functieverlies optreedt door het verrichten van de peestransposities. In de oorspronkelijke tekst van ons artikel was ook een dergelijke alinea opgenomen, maar deze is komen te vervallen omdat het artikel simpelweg te lang werd! Een terechte aanvulling van Wim Brandsma.

Wij hebben getracht structuur aan te brengen en de lezer mee te nemen in een denkproces over peestransposities. Onder de kopjes ‘Kritische factoren voor een succesvolle peestranspositie’ en ‘Biomechanische factoren van belang bij een peestranspositie’ in ons artikel hebben we de theoretische eisen voor peestranspositie opgesomd. Er zijn echter zeer succesvolle peestransposities die zeker niet volledig voldoen aan alle theoretische eisen. Dit geldt dus ook voor Brandsma’s opmerking over ‘matching’.

Wat betreft de aangegeven voorkeur voor het gebruik van de m.

FDS naar de m. EDC bij een n. radialis uitval, zijn wij het echter oneens. Tegenover het door Brandsma aangehaalde hoofdstuk in het boek van Hollister and Brand, plaatsen wij het artikel van Cheah et al. uit 2016 waarin klinisch vergelijkbare uitkomsten gerapporteerd worden in 11 artikelen die zij beoordeeld hebben, aangaande de diverse peestranspositie technieken voor het herstel van MCP extensie bij n. radialis uitval. Het gebruik van de m.

FDS is zeker een goede mogelijkheid en ook door ons beschreven, maar de operatietechniek luistert nauwer dan bij het gebruik van de m. FCR.

Daarnaast is de revalidatie intensiever en kunnen er standsafwijkingen ontstaan in het PIP gewricht van de donor vinger.

Vandaar onze persoonlijke voorkeur voor het gebruik van de m. FCR. In ons artikel gaven wij verder aan dat wij de uitval van de n. medianus het meest invaliderend achten voor de handfunctie.

Brandsma geeft aan dat naar zijn mening de n. radialis uitval meer functieverlies geeft, maar opgemerkt moet worden dat handfunctie natuurlijk meer is dan ‘uitval van beweging’. Juist de afwezigheid van sensibiliteit in het n. medianus verzorgingsgebied wordt door veel patiënten als enorm invaliderend ervaren en dit zien we ook gereflecteerd in de invaliditeitspercentage berekeningen in geval van volledige uitval. De focus van ons artikel was natuurlijk op herstel van beweging, vandaar dat het aspect sensibiliteit misschien op de achtergrond is geraakt, maar dit moet natuurlijk wel meegenomen worden bij een dergelijke uitspraak.

De opmerkingen en aanvullingen van Brandsma over de paragraaf n. ulnaris uitval zijn volledig waar, alhoewel wij persoonlijk nog steeds wel een rol zien voor een statische correctie bij milde uitvalsverschijnselen.

Nogmaals dank voor de waardevolle aanvullingen die bijdragen aan een interessante discussie over een boeiend deel van ons vakgebied die waarschijnlijk nooit zal verstommen.

Met vriendelijke groet, •

•

Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, Plastisch chirurg, The Hand Clinic en Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, VU medisch centrum, Amsterdam.

Drs. Charlotte J.J. Franke, Arts assistent niet in opleiding tot specialist, Afdeling Plastische, Reconstructieve en Handchirurgie, OLVG Oost, Amsterdam.

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 41

advertentie

pagina 42 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2018

INFO

Gevraagd: Algemeen redactielid Aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie Amsterdam, november 2018

Beste NVHT-lid, De redactiecommissie van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) is op zoek naar een nieuw algemeen redactielid. We zoeken een enthousiaste handtherapeut die zich als redactielid wil inzetten voor het tot stand komen en de ontwikkeling van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie (NTHT). Het is een interessante en leuke manier om je verder te ontwikkelen binnen de handtherapie. Deelname levert punten op voor het certificaat handtherapie (CHT-NL).

De redactie bestaat uit zeven leden, die ervoor zorgen dat het tijdschrift tweemaal per jaar uitkomt: in april en in november. Er zijn daardoor twee drukke periodes per jaar (februari/maart en september/oktober) waarin extra veel tijd besteed moet worden aan het redactionele werk.

Daarnaast komt het geheel neer op een gemiddelde van 1-2 uur per week.

Wat houdt het werk van een lid van de redactiecommissie in?

Vergaderen via Skype, circa 6 á 7 maal per jaar, gemiddeld 1-1,5 uur per keer.

Werven van auteurs.

Vergaren van artikelen / kopij en deze verspreiden binnen de redactie.

Kritisch lezen, beoordelen, corrigeren en redigeren van de aangeleverde teksten.

Bijhouden en beantwoorden van e-mails.

Eén maal per jaar een live vergadering.

Heb je interesse in deze functie, stuur dan vóór 1 januari een mail met je motivatie en persoonlijke informatie zoals: • Wie je bent.

• Welke achtergrond je hebt qua (para)medische opleiding.

• Wat je hoogst genoten opleiding is.

• Of je een wetenschappelijke achtergrond hebt.

• Wat je huidige werk(plek) is qua inhoud en of het eerste, tweede of derde lijn is.

• Of je affiniteit hebt met taalgebruik, tekstbewerking en dergelijke.

• Wat jouw motivatie is om lid te worden van de redactiecommissie.

Lidmaatschap van de NVHT is een vereiste.

Voor meer informatie of vragen kan je terecht op: www. handtherapie.com of een bericht sturen naar: redactie@ handtherapie.com We zijn benieuwd en horen graag van je.

Met vriendelijke groeten, Daan Wessing - Eindredacteur NTHT-

November 2018 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 43