Page 1

Jaargang 24 no. 2 - November 2015

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie

THEMANUMMER ‘PEZEN’ APPS BINNEN DE HANDTHERAPIE EARLY ACTIVE, TOO EARLY? EXTENSORPEZEN ANNO 2015 MASTERCLASS HANDTHERAPIE NEEDING A SAFE PAIR OF HANDS


Inhoud Extensorpezen anno 2015 Gwendolyn van Strien

Voorwoord 3

Beperkingen in activiteiten bij patienten met de ziekte van Dupuytren Yara van Kooij, Chao Zhou en Arenda Koster-te Velde

11

Bijzondere flexoren Irene van Elzakker

15

Needing a safe pair of hands Monique den Hollander-Ardon

16

Apps binnen de handtherapie Nicole de Wit

22

Eerste kinderhandtherapiecursus in Nederland Anneke Hoekstra en Vera van Heijningen

26

Verslag van het jubileumcongres NVHT Karin Boer-Vreeke

28

Handtherapeut uit de comfortzone Rozemarijn Moet

30

Even voorstellen Tanja Oud

32

Even voorstellen Elske Bonhof

33

Masterclass handtherapie Tanja Oud

34

De NVHT en fysiopraxis

35

Early active rehabilitation after zone two Flexor tendon repair; could it be too early? Els Boiten, Gertjan Kroon, Peter Houpt en Sander Brink

36

Vacature opmaakredacteur

40

2015 isis een een bijzonder bijzonder jaar jaar geweest geweest in vele opzichten. opzichten. Zo 2015 Zo zag ikikdat datinin het VUmc 3D-kraakbeenprinter in gezag het VUmc eeneen 3D-kraakbeenprinter in gebruik bruik genomen werd genomen om (voorlopig alleen nog) te werd om (voorlopig alleen nog) oren te oren printen. printen. In de wereldwijde media kwam handproblemaIn de wereldwijde media kwam handproblematiek spectatiek spectaculair in beeld toen eenhet kind voor eerst in culair in beeld toen een kind voor eerst in het de geschiede geschiedenis maar liefst twee handen kreeg getransdenis maar liefst twee handen kreeg getransplanteerd. planteerd. Maaronze ook vereniging voor onze vereniging een Maar ook voor was 2015 was een 2015 bijzonder bijzonder jaar. De NVHT bestond 25 jaar wat we hebben jaar. De NVHT bestond 25 jaar wat we hebben gevierd met gevierd met een uniekjubileumcongres. tweedaags jubileumcongres. Bijeen uniek tweedaags Bijzonder is ook zonder is ook dat het tijdschrift twee maal in full colour is dat het tijdschrift twee maal in full colour is verschenen. En verschenen. En het gezamenlijke symposium wat eens per het gezamenlijke symposium wat eens per twee jaar met twee jaar met de Nederlandse Vereniging voor Handchide Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (NVvH) rurgie (NVvH) wordt georganiseerd staat al weer voor de wordt georganiseerd staat al weer voor de deur. Dit jaar deur. Dit jaar is het onderwerp ‘Tendons, let it glide’. In is het onderwerp ‘Tendons, let it glide’. In 2012 zorgde Dr. 2012 zorgde Dr. Peter Amadio van de Mayo Clinic in AmePeter Amadio van de Mayo Clinic in Amerika voor een bijrika voor een bijzonder interessante lezing in Rotterdam zonder interessante lezing in Rotterdam tijdens de Esser tijdens de Esser course ‘Bend or Break’ toen hij sprak over course toenLubricants’. hij sprak over ‘Tendon ‘Tendon‘Bend Glue’orenBreak’ ‘Tendon De lijm, die inGlue’ de en ‘Tendon Lubricants’ . De lijm, die in de toekomst hechttoekomst hechtdraad moet vervangen bij het herstellen draad moet vervangen bij niet het herstellen van het peesletsels, van peesletsels, wordt nog gebruikt. Maar glijmidwordt nog niet gebruikt. Maar het glijmiddel wat tijdens del wat tijdens de operatie als een gel uit een tube de gede operatie alsineen gel uitfase eenbeschermt tube de gehechte pezen hechte pezen de eerste tegen adhesiein de eerste fase beschermt tegen adhesieproblematiek problematiek wordt reeds gebruikt. We zijn natuurlijk wordt reeds gebruikt. zijn natuurlijk nieuwsgierig naar nieuwsgierig naar de We volgende baanbrekende ontwikkede volgende baanbrekende ontwikkelingen en zullen het lingen en zullen het symposium met bijzondere aandacht symposium met bijzondere aandacht volgen. volgen. In leest is is extra extra ruimte ruimte besteed besteed aan aan In het het tijdschrift tijdschrift wat wat uu nu nu leest het het onderwerp onderwerp ‘Pezen’ ‘Pezen’om om aan aan te te sluiten sluiten bij bij en verdieping verdieping te te geven geven aan aan het het onderwerp onderwerp van van het het symposium. symposium.GwendoGwendlien Strien heeft eeneen uitstekend overzichtsartikel geolienvan van Strien heeft uitstekend overzichtsartikel geschreven over extensorpeesletsels en hun nabehandeschreven over extensorpeesletsels en hun nabehandeling, ling, speciale met speciale aandacht Active Relative Momet aandacht voorvoor EarlyEarly Active Relative Motion. tion. Els Boiten beschrijft met groep haar groep een serie case waarserie Els Boiten beschrijft met haar een case waaruit dat Early Active niet altijd zonder en uit blijkt blijkt dat Early Active niet altijd zonder risicorisico is enisstelt stelt terecht de vraag de grenzen van éérder en meer terecht de vraag of de of grenzen van éérder en meer actief actief mobiliseren zijn bereikt. We om vragen om reacties op mobiliseren zijn bereikt. We vragen reacties op het artihet artikel van Boiten; zijn er meer plekken waar data is kel van Boiten; zijn er meer plekken waar data is verzameld verzameld over Early Active Mobilization programma’s en over Early Active Mobilization programma’s en resultaten? resultaten? Enwil wiedeze kaninformatie en wil deze informatie delen? Er En wie kan en delen? Er worden in dit worden in dit nummer twee nieuwe redactieleden aan u nummer twee nieuwe redactieleden aan u voorgesteld en voorgesteld en in het midden van het tijdschrift vindt u in het midden van het tijdschrift vindt u ‘The Wall of Fame’, ‘Theopen Wallteofvouwen Fame’, drieluik/ een openmet te bijna vouwen met een alle drieluik/ actieve leden bijna alle actieve leden die de vereniging kent sinds de die de vereniging kent sinds de oprichting 25 jaar geleden; oprichting 25 jaar geleden; een enkeling was niet meer te een enkeling was niet meer te achterhalen. achterhalen. Naast het papieren tijdschrift maakt de redactie steeds Naast het papieren tijdschrift maakt de redactie steeds meer gebruik van de website. De artikelen uit het tijdschrift meer gebruik van de website. De artikelen uit het tijdwaren altijd al beschikbaar op het ledendeel maar nieuw is schrift waren altijd al beschikbaar op het ledendeel maar de online te bladeren versie van hetvan volledige tijdnieuw is dedoor online door te bladeren versie het volledischrift. Ook is er een kopje ‘Tijdschrift: Reacties’ waaronder ge tijdschrift. Ook is er een kopje ‘Tijdschrift: Reacties’ reacties vanreacties lezers op artikelen geplaatst door de waaronder van lezers op artikelenworden geplaatst worredactie. We hopen dat er levendige discussies plaats zulden door de redactie. We hopen dat er levendige discuslen siesvinden. plaats zullen vinden. Namens u veel veel leesplezier. leesplezier. Namens de de redactie redactie wens wens ik ik u Daan Daan Wessing Wessing Eindredacteur Eindredacteur NTHT NTHT

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Extensorpezen anno 2015 Gwendolyn van Strien*

Flexorpezen hebben historisch gezien altijd meer aandacht gekregen dan extensorpezen. Ook worden veel extensorpeesletsels niet als zodanig in de literatuur beschreven omdat ze niet persé een doorsnijding zijn van ‘een strekpees’ maar wel het gevolg van een gerelateerd trauma zoals dislocatie van het proximale interphalangeale gewricht (PIP) met centrale slip (CS) letsel of een systemisch ziektebeeld (zoals reumatoïde artritis) dat rupturen veroorzaakt van delen van het strekapparaat van de vinger. Hierdoor, maar ook door de oppervlakkige ligging van de strekpezen komen extensorpeesletsels eigenlijk veel vaker voor dan flexorpeesletsels in onze dagelijkse praktijk (1). Extensoren werden in het verleden altijd in extensie geïmmobiliseerd (2). Ondanks verklevingen was er meestal voldoende excursie naar proximaal voor een acceptabele actieve extensie. Echter, door de verminderde excursie naar distaal, waren de flexie en de knijpkracht vaak afgenomen (3). De verminderde flexie en kracht verbeterden na geruime tijd altijd door de van nature sterkere flexoren. Toch is er in bepaalde strekpeeszones wel degelijk een probleem met het behalen van een goed resultaat. Met name in zone 3 en 6 zijn de resultaten vaak teleurstellend, met de pink als grootste probleemvinger (4). Ook zone 4 heeft vaak veel verklevingen (5,6). Zones 5 en 7 hebben over de afgelopen 70 jaar vrij goede eindresultaten behaald, grotendeels onafhankelijk van de verschillende nabehandelprotocollen (4). Door de ontwikkelingen bij de behandeling van flexorpezen werd er vanaf de jaren 70 gestart met het passief en later ook actief mobiliseren van de herstelde extensorpees. De zoektocht naar de beste methode is nog steeds gaande. In een systematische review van Talsma et al. werd gevonden dat immobilisatie in de eerste vier weken een behoorlijke achterstand gaf ten opzichte van de mobilisatieprotocollen (7). Er was een niet-significant verschil in het voordeel van vroeg passief mobiliseren ten opzichte van vroeg actief mobiliseren, maar op de lange termijn (drie maanden), was er voor alle drie de methodes geen verschil. In een recentere systematic review was ook op de lange termijn geen verschil tussen de drie methodes maar er waren meer complicaties bij immobilisatie en dynamisch nabehandelen (resp. 4.1% en 4.3%) dan bij early active methode (1.7%) (8). Kortom, er moet gekeken worden naar welke methode het meest handzaam is voor de patiënt en voor de therapeut, zowel wat betreft spalktype, als oefenprogramma en functioneel gebruik van de hand tijdens de revalidatieperiode. Nu de zorgkosten toenemen is het belangrijk om te zien welke methode het snelste een goed resultaat oplevert met zo min mogelijk kosten. Tevens is het van belang dat de patiënt weer zo snel mogelijk in het arbeidsproces wordt opgenomen. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

Een keus maken gebaseerd op de anatomie –is dat mogelijk? Er is een groot verschil in de anatomie van de extensoren op de vinger (zone 3 en 4) in vergelijking met de anatomie van de extensoren op de handrug (zone 57). Ook zijn er anatomische verschillen tussen de vingers onderling en zelfs verschillen tussen de linker- en rechterhand. Dientengevolge zijn er dus ook totaal verschillende behandelingen voor elk van deze zones en per vinger. Maar nog veel verwarrender is de veelheid aan variaties van de anatomie van de extensoren op de handrug en het strekmechanisme van de vingers (9). Zilber en Oberlin beschreven de vele variaties van de strekpeesanatomie vanaf het extensor retinaculum (10). Het meest voorkomende patroon van de EDC was één pees naar wijsvinger en één naar de middelvinger, maar dan twee pezen naar de ringvinger en géén pees naar de pink. Wel waren er vaak twee pezen van de Extensor Digitorum Minimi (EDM) naar de pink en één aparte pees van de Extensor Indicis Proprius (EIP) naar de wijsvinger. De EIP heeft nooit een intertendineuze verbinding met de EDC, maar geeft soms wel een extra pees af, de Extensor Medii Proprius. Deze pees wordt zelfs beschreven als een aparte pees vanuit de onderarm en heeft een prevalentie tot 12% en komt vaker voor in Japanse populatie dan in Europa of India (11-13). Wat vooral opvalt is de hoeveelheid verschillende beschrijvingen van het aantal pezen van de ringvinger (10). Hier werden 5 tot zelfs 12 pezen beschreven. Vaak wordt er ook een dikke band beschreven tussen de EDC van de ringvinger en pink, ter hoogte van het MCP, wat door sommigen wordt gezien als een aparte pees en door anderen als een intertendineuze band. De EDM krijgt soms extra pezen van EDC en/of van Extensor Carpi Ulnaris (ECU), de EDM heeft soms twee spierbuiken, of één spierbuik met tot wel drie pezen. Het normale patroon (6090%) is echter twee pezen die afkomstig zijn van één spierbuik. Naast de variatie in pezen en hun verloop is er ook nog veel variatie in de aanleg van de intertendineuze verbindingen. Er zijn drie types verbindingen: dunne filamenteuze, dikkere juncturae en dikke bijna pees-achtige structuren (13,14). Meest voorkomend zijn twee schuin naar distaal verlopende banden van de ringvingerpees naar de middelvinger en pink en een dunne dwarse band van middelvinger naar wijsvinger. Door de vele verbindingen op de handrug bewegen de pezen eigenlijk altijd samen naar flexie of naar extensie, en is de excursie van elke individuele strekpees hierdoor beperkt. Alleen de EDM en EIP kunnen separaat aanspannen. Omdat de EDC-pezen verbonden zijn op de handrug en eigenlijk als eenheid bewegen wordt er voor de extensorpezen ook wel 3


een Quadriga effect beschreven (15). Het strekapparaat van de vinger is in 1974 uitgebreid beschreven door Smith en Kaplan in 1984 (figuur 1 en 2)(16)(17).

hechten in het strekapparaat kan variëren en is beschreven door Zancolli aan de hand van drie types die het meest voorkomen (zie kader) (18). Type I – dit type is alleen dorsale interosseous I. Aan de basis van de proximale phalanx met als functie deviatie van de vinger. In het verloop van de dorsal hood dus uitgespannen over de proximale phalanx met als functie vooral flexie van MCP. In de volaire plaat van het MCP. Type II – dit type komt voor bij alle palmaire interosseï. Geen insertie aan de basisphalanx. Wel in de dorsale hood over de proximale phalanx. In de laterale band en loopt mee naar distaal tot de eindinsertie bij het DIP in de samengestelde of conjoined LB voor strekking van PIP en DIP. Type III – dit zijn de overige dorsale interosseï. Alle hier bovengenoemde inserties komen voor.

Fig. 1

Fig. 2

1. Radiale aanzicht van de linker middelvinger 2. Dorsale aanzicht van de linker middelvinger A. EDC pees B. Sagittale banden C. Transverse vezels van interossei D. Oblique vezels van interossei E. Gecombineerde (conjoined) laterale band F. Eindinsertie/eindpees van strekmechanisme G. FDP pees H. 2e dorsale interosseus spier, diepe kop I. Lumbricales spier J. FDS pees K. Mediale pees van oppervlakkige kop van de 2e dorsale interosseus L. Laterale pees van de diepe kop van de 2e dorsale interosseus M. Flexor pees pulley N. Oblique retinacualir ligament O. Transverse retinaculair ligament P. Mediale interosseus band Q. Centrale slip van de EDC R. Laterale slip van de EDC S. Triangulaire ligament

De EDC vormt ter hoogte van het MCP een brede aponeurosis die zich uitstrekt over het MCP en de proximale phalanx die hierdoor over bijna zijn gehele lengte voor meer dan de helft wordt omvat. De intrinsieke spieren vormen ook een deel van het strekapparaat en insereren lateraal aan beide zijden in de brede aponeurose van de EDC en vormen de laterale banden (LB). De lumbricales liggen echter alléén aan de radiale zijde, terwijl de interosseï aan beide zijden insereren. De palmaire interosseï (PI) hebben één pees en liggen aan de ulnaire zijde van wijsvinger en de radiale zijde van ringvinger en pink. De dorsale interosseï (DI) hebben twee spierbuiken en twee pezen (diepe en oppervlakkige) en liggen aan de radiale zijde van de wijsvinger, de ulnaire zijde van de ringvinger en aan beide zijden van de middelvinger. Hoe ze aan4

Naar distaal lopen de intrinsieke spieren (de lumbricales en interosseï) samen verder in de LB waar ze nog een bijdrage geven ter hoogte van het PIP aan de Centrale Slip (CS) (intrinsiek —> extrinsiek) en de LB zelf krijgt ook een slip van de EDC terug (extrinsiek —> intrinsiek). Vanaf hier heet de LB dan ook de samengestelde - of conjoined LB, (immers extrinsiek en intrinsiek gaan nu samen) en loopt naar distaal voor de strekking van het DIP (19,20). Net als bij de strekpezen op het dorsum van de hand is er bij de intrinsieken ook vaak sprake van variaties. Het aantal lumbricales kan bijvoorbeeld variëren van twee tot vijf en er zijn zelfs lumbricales gevonden die aan de ulnaire zijde van de middelvinger aanhechten (9,21). Er kan een aantal palmaire interosseï niet aanwezig zijn of ze kunnen zelfs allemaal ontbreken. Daarnaast kunnen alle aanhechtingsplaatsen in het strekapparaat variëren. Dus ook per vinger kan de anatomie weer enorm verschillen (9). Om te voorkómen dat de LB te veel naar dorsaal of volair verschuiven waardoor er een verstoring van de motorische balans van de vinger ontstaat zijn er meerdere ligamenten. Het transverse retinaculair ligament (TRL) verbindt de rand van de flexorpeesschede en de conjoined LB, waardoor dorsaal verschuiven wordt tegengegaan. Het dorsale triangulaire ligament ligt over de midphalanx om volair verschuiven van de conjoined LB tegen te gaan. Aan beide zijden van de vinger liggen de Oblique Retinaculair Ligamenten (ORL). Deze lopen van de distale rand van de A2- pulley en distale laterale zijde van de proximale phalanx naar de gezamelijke LB ter hoogte van het PIP en naar de terminale eindpees distaal op de midphalanx. Het ORL werd voor het eerst beschreven door Weitbrecht in 1742 (retinaculum tendini longi) (22). De functie bij de strekking van het DIP werd in 1949 door Landsmeer beschreven (23), hoewel dit recent door meerdere auteurs in twijfel wordt getrokken (24-26). Deze anatomische beschrijving van de extensoren illustreert waarom er geen ‘standaard’ protocol kan worden gemaakt voor de nabehandeling van ‘een extensorpeesletsel’. Het is voor behandelaars belangrijk om tijdens een operatie voorbereid te zijn op soms grote individuele verschillen in anatoNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


mie en het is voor het postoperatieve beleid belangrijk om dit te communiceren met de therapeut. Omdat extensorpeesletsels worden gezien als oppervlakkige, simpele verwondingen komen deze patiënten helaas niet altijd bij gespecialiseerde handchirurgen terecht. Voor therapeuten is het dan niet makkelijk om de verwijzer te overtuigen van een meer gespecialiseerde aanpak dan het ‘makkelijke’ immobiliseren voor zes weken waarbij de resultaten toch minder goed zijn gebleken (8). Behandelen van strekpeesletsels per zone beschreven Zone 1 en 2 Resultaten na behandeling van mallet-vingers (zone 1 letsel) worden vaak als succesvol beschreven in de literatuur maar de norm voor een goed resultaat houdt meestal in dat een lag van 10-15° wordt geaccepteerd (27). Echt goede resultaten (volledige extensie) worden vaak alleen gehaald als de begeleiding wordt uitgevoerd door een ervaren handtherapeut. Meestal wordt het DIP voor zes weken in extensie geïmmobiliseerd, maar de meeste auteurs prefereren acht weken. Soms moet het PIP daarbij in lichte flexie worden gespalkt in verband met het risico op het ontstaan van een Swanneckdeformiteit bij mensen met hyperlaxe gewrichten (27). Er is geen significant verschil gevonden tussen verschillende types spalken: stack, aluminium dorsaal of volair en custommade thermoplastische spalken maar de thermoplastische spalk gaf minder vaak problemen met draagcomfort waardoor de therapietrouw hoger was. Uit de publicaties bleek dat een hogere leeftijd (vanaf 40 jaar), oedeem, huidproblemen en therapietrouw een negatief effect kunnen hebben op het resultaat (28-30). Gedurende de eerste zes tot acht weken is een aantal zaken van groot belang. Allereerst moet de immobilisatie gegarandeerd zijn. Voor een optimaal resultaat mag er tussentijds absoluut niet worden bewogen. Het thuis afnemen van de spalk voor huidverzorging is dus een risico. Bij oedeemvermindering moet de spalk ook onmiddellijk worden aangepast en huidproblemen op het dorsum van het DIP moeten worden voorkómen. Bij de keuze van het type spalk en het materiaal dient men de bovengenoemde risicofactoren in acht te nemen. De auteur van dit artikel prefereert al jaren gips (figuur 3 en 4). Een voordeel van gipsen is dat er vrijwel nooit huidproblemen ontstaan en oedeem wordt effectiever bestreden. Continue immobilisatie is gegarandeerd, behalve tijdens de gipswissel die altijd plaatsvindt onder controle van de therapeut en slechts om de twee weken hoeft te worden gedaan als het gips schoon blijft en er geen zwelling meer is. In het artikel van Tocco (31) bleek dat resultaten inderdaad verbeterden bij gebruik van gips vergeleken met kunststof spalken. Nadat er zes tot acht weken immobilisatie heeft plaatsgevonden vinden de meeste behandelaars het belangrijk dat er nog tot acht weken een nachtspalk wordt gebruikt en het afwennen van de dagspalk en opbouw van ROM geleidelijk en gecontroleerd wordt uitgevoerd (27). Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

Fig. 3 Door middel van tape dat aan de vinger en aan het gips vast gaat zitten kan de koker er niet afschuiven. Fig. 4 Voor volledige extensie moet gips distaal rond de vingertop perfect aansluiten. Voor behoud van het gips kan nagellak gebruikt worden als beschermlaag.

Zone 3 Als in zone 3 alleen de centrale slip (CS) van de EDC pees is doorgesneden of geruptureerd zal zich dat niet direct vertalen naar een verlies van extensie, omdat door de combinatie van pezen, banden en ligamenten de vinger nog steeds kan strekken in de acute fase. Pas als na verloop van tijd met name het triangulaire ligament verzwakt en de laterale banden naar volair glijden, zal het verlies van extensie van het PIP merkbaar worden. Als er meer dan alleen de CS door is dan zal dit verlies van extensie meestal eerder merkbaar zijn. De Boutonnière deformiteit die ontstaat bij een zone 3 letsel, met vaak een gefixeerde flexiecontactuur, komt vaak voor en geeft functioneel grote problemen. Immobilisatie Post trauma - of postoperatief is 6 weken immobilisatie in extensie al vele jaren de standaard maar na zes weken immobilisatie is er vaak een beperkte flexie die na therapie weliswaar verbetert maar dan blijkt vaak dat na een aantal weken/maanden weer een extensie lag ontstaat die uiteindelijk resulteert in een terugkeer van de flexiestand van het PIP-gewricht (32,33,34). Grijpen, en dus PIP-flexie, is een veel vaker voorkomende functie in ons dagelijks leven dan strekken. De onbelaste, en dus vaak niet sterk geheelde extensorhood geeft makkelijk toe aan de veel sterkere flexoren, waardoor de LB weer kunnen afglijden. Ook kan door langdurig veranderd gebruik van de hand een verstoorde balans van het strekken ontstaan. Te veel EDC-activiteit gecombineerd met hyperextensie van het MCP verergert bij actief ‘strekken’ zelfs de PIP flexiestand. Immobilisatie van het PIP in extensie geeft dus niet altijd optimale heling en het risico op verklevingen is ook groter met als gevolg matige resultaten (35). Sommige auteurs besloten de immobilisatieduur te verkorten tot drie weken en daarna werd nog drie weken dynamisch (passief) de pees ondersteund naar extensie terwijl actieve flexie was toegestaan waardoor licht belasten van de helende pees eerder kon worden gestart (32,36,37). Pratt, Burr & Grobbelaar hadden goede resultaten met drie weken PIP-immobilisatie in extensie en vervolgens drie weken een capener spalkje. 31 vingers werden beoordeeld door dezelfde therapeut en alle vingers hadden een goed of uitstekend resultaat met een gemiddelde extensielag van 6° op 5 vingers (3°-15°). 5


Dynamisch-passief Er waren ook dynamische (passieve) protocollen met elastiekjes in navolging van het voorbeeld van de flexorpezen. De dynamische spalken konden handspalken zijn of onderarmspalken (38-43). Er is echter nooit bewezen dat er voldoende proximale verglijding van het strekapparaat was bij het gebruik van deze passieve mobiliserende protocollen. Ook bleek dat de resultaten van dynamisch nabehandelen in zone III en IV veel mindere resultaten gaf dan bij zones V-VII (42). Maar het was veilig en de resultaten waren beter dan zes weken totale immobilisatie (8). Vroeg actief-Short Arc Motion In de jaren 90 ontstonden early active protocollen. Evans had goede resultaten met haar Early Active Short Arc Motion (SAM)-protocol na chirurgisch herstel van de centrale slip (44,45). De patiënt krijgt een vingerrustspalkje met het PIP in extensie met daarnaast twee oefenspalkjes. In spalk I wordt de vinger actief volledig gestrekt vanuit de spalk die in 30° graden PIP- flexie en 20-25° DIP-flexie staat (figuur 5). Spalk II houdt PIP in 0° en hierin wordt alleen DIPflexie geoefend tenzij de LB niet intact zijn. Na twee weken wordt elke week 10° meer PIP-flexie toegestaan in spalk I. Als SAM wordt gebruikt bij een gesloten letsel dan wordt er eerst twee tot drie weken in extensie geïmmobiliseerd met een gipskoker waarbij de actieve oefeningen alleen tijdens de therapie worden gedaan. De gipskoker wordt zo nodig twee maal per week aangepast indien het oedeem vermindert. Daarna wordt van week drie tot zes het SAMprotocol gevolgd met langzame progressie naar flexie en nadruk op actieve extensie. Van de 36 vingers bereikte Evans hiermee een gemiddelde PIPAROM van 0°/6°/92°. Fig. 5 In de oefenspalk kan het PIP gewricht tot 30° worden geflecteerd en volledig worden gestrekt.

Short Arc Motion is veilig en makkelijk, vooral bij een coöperatieve patiënt. Een nadeel is dat er veel spalkwisselingen nodig zijn. Het is daarom minder makkelijk om met deze methode snel weer aan het werk te kunnen gaan en minder makkelijk om de hand normaal te gebruiken tijdens de zes weken spalktherapie. Ook is er nadat de spalk wordt afgebouwd geen serieuze nadruk meer op het extenderen van de vinger behalve drie tot vijf maal per dag een aantal minuten oefenen. Vroeg actief-Relative Motion Relative motion flexion (RMF) houdt het MCP in relatieve flexie waardoor de balans van het strekappa6

raat wordt behouden en het PIP juist goed wordt gestrekt. In 2013 werd RMF bij PIP- flexiecontracturen en CS letsel voor het eerst gepresenteerd door Lalonde tijdens het wereldcongres van de International Federation of Societies of Surgery of the Hand in India en door Van Strien bij het jaarlijkse gecombineerde congres van de Nederlandse Vereniging van Handchirurgie/ Nederlandse Vereniging van HandTherapie in Arnhem. Bij deze presentaties werd voor het eerst aandacht gevraagd voor de verstoorde balans tussen de verzwakte extensor, de veel sterkere flexorpezen, hyperextensie van het MCP bij het strekken via de EDC en het normale gebruik van de hand waarbij flexie (grijpen) vaker voorkomt dan volledig extenderen met name van het PIP. Dezelfde tijd waren er ook publicaties over het gebruik van RMF van Howell & Peck en door Merritt (46, 47). Bij een CS letsel wordt de eerste twee tot drie weken het PIP in extensie geïmmobiliseerd met een statische vingerspalk of gips voordat de RMF-spalk wordt gebruikt. Het DIP moet ook worden geïmmobiliseerd als de LB beiden geruptureerd zijn. DIP-flexie is toegestaan tot 20-30 graden als één LB intact is. Na deze eerste periode draagt de patiënt een RMF-spalk die het MCP van de aangedane vinger in meer flexie houdt ten opzichte van de naastliggende vingers voor nog eens drie tot zes weken (figuur 6). Sommige chirurgen laten direct actief aanspannen middels een RMF-spalk toe vanaf week 1. De resultaten van direct starten met RMF lijken positief maar zijn nog in een experimenteel stadium. Als RMF wordt gebruikt bij een gesloten letsel is de behandeling hetzelfde als bij een open letsel. De duur van de immobilisatie is afhankelijk van hoe goed de actieve PIP-extensie is. Hoe lang de RMF-spalk aan moet blijven hangt af van hoe snel het PIP weer naar een flexiestand dreigt te gaan. ‘s Nachts kan er een strekspalkje (vaak neopreen buisje) worden gedragen zodat er geen flexiestand ontstaat als de RMFspalk niet wordt gedragen. Fig. 6 RMF spalk.

Er zijn nog geen publicaties die RMF volledig verklaren maar Merritt liet wel op een kadaver zien wat er gebeurt als een CS-letsel wordt “gemaakt” en er gestrekt wordt met én zonder RMF-spalk. Zonder RMF-spalk met het MCP vrij, ontstond na twee tot drie maal trekken aan de EDC hyperextensie MCP en een PIP-flexiestand (Boutonnière), terwijl met het MCP in relatieve flexie het PIP normaal bleef strekken (figuur 7a en 7b) Het voordeel van deze relative motion methode is een makkelijk oefenprogramma en een simpele, goedkope spalk. Meestal kan de patiënt met de RMF-spalk direct weer aan het werk omdat de hand vrijwel normaal kan worden gebruikt. Omdat de spalk niet belemmerend is in het dagelijks gebruik kan deze maandenlang worden Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


gedragen, samen met een nacht(strek)spalk, tot de neiging voor terugkeer van de flexiestand stopt. Fig. 7a Omdat het RMF-spalkje het MCP in relatief meer flexie houdt ten opzichte van de andere vingers wordt extensie van het MCP tegengegaan en wordt PIP-extensie benadrukt. Via de actie van de EDC op het PIP en de verbindingen van EDC met de LB worden de LB meer naar dorsaal getrokken en kunnen de intrinsieken via de LB effectiever het PIP strekken.

Fig. 7b Bij extensie van het MCP komen de LB op spanning en glijden af naar volair waardoor er een PIP-flexiestand ontstaat. De EDC zal bij MCP (hyper)extensie minder actie hebben op het PIP en dus worden de LB niet meer via de onderlinge verbindingen naar dorsaal getrokken. Door deze dysbalans zal een Boutonnière snel kunnen ontstaan.

voorzichtige aanpak met passieve mobilisatie of immobilisatie. In het algemeen geldt voor zones 4-6 dat er geen grote verschillen zijn in resultaten tussen immobilisatie, dynamisch en early active protocollen (7,8). Wel werd een lager percentage complicaties gevonden bij early active nabehandelen (8). Conclusie is dat per patient moet worden bekeken wat de beste optie is. Immobilisatie In deze zones is immobilisatie een veel gebruikte nabe handeling met redelijke resultaten (33,48). De peesheling is goed en er zijn weinig rupturen maar vaak zijn er verklevingen en gewrichtsstijfheid van vooral het MCP (49,50). Bij scherpe doorsnijding is het probleem van verklevingen veel minder en er is ook zeker plaats voor een statische nabehandeling bij jonge kinderen en bij minder coöperatieve patiënten. Newport, Blair en Steyers hadden 63% tot 83% goede resultaten bij drie tot vier weken immobilisatie gevolgd door actieve mobilisatie(35). Purcell et al. deed drie weken full time immobilisatie waarna er nog vijf weken een nachtspalk werd gedragen(48) Alle 18 patiënten waren na vier maanden weer aan het werk en hadden een goed resultaat. De meest effectieve statische nabehandeling werd beschreven door Slater en Bynum waarbij 86% een goed tot excellent resultaat had(51). Bij deze methode worden de pols en MCP-gewrichten geïmmobiliseerd in extensie en de IP-gewrichten vrij gelaten. Flexie van alleen IPs geeft vrijwel geen verglijding of belasting van de strekpees ter hoogte van het MCP. De spalk werd zes weken gedragen. Het is een eenvoudige spalk en de hand kan redelijk worden gebruikt in de spalk (figuur 8).

Zone 4-5-6 Voor zones 5 en 6 zijn veel verschillende protocollen beschreven waarbij goede resultaten werden gehaald. De anatomie van deze zones wordt gekenmerkt door de verschillende strekpezen (EDC II-V, EIP, EDM) met hun verbindingen zoals in de anatomie werd beschreven. Dit geldt niet voor zone 4. Verdan beschreef dat hij de slechtste resultaten had in zone 4 (5). Lovett en McCalla zagen de grootste extensorlag in zone 3 en 4 (6). Door de bijna volledige omvatting van de proximale phalanx van het strekmechanisme is de kans op verklevingen aan vooral bot/periost en ook de huid groot. Om het hele strekmechanisme te laten glijden moeten MCP, PIP en DIP worden meegenomen bij de mobilisatie. Een ander probleem is dat door de grootte/breedte van het strekapparaat in deze zone er bijna altijd sprake is van een partieel letsel. De plaats van de doorsnijding zal dus bepalen hoe er moet worden gemobiliseerd. Indien het letsel meer lateraal is, bij de insertie van de intrinsieken aan de laterale band, of juist bij de dunnere schuine vezels tussen LB en EDC, dan is naast PIP en DIP-mobilisatie ook MCP-mobilisatie een belangrijk onderdeel van de nabehandeling. Als de doorsnijding vooral op het dorsum is bij de longitudinale vezels van de EDC kan het accent meer liggen op de strekking van alleen het PIP. Vanwege de grote kans op verklevingen in zone 4 zou men bij ernstige letsels juist moeten kiezen voor actief nabehandelen zoals SAM of relative motion extension of flexion (afhankelijk van hoe ver proximaal of distaal het letsel is) in plaats van de meer

Dynamisch passief Omdat bij immobilisatie toch (te) veel complicaties en mindere resultaten voorkwamen werd bij het ASHT congres in 1986 een nieuw protocol voor zone 4-7 gepresenteerd door Evans(50). Bij dit dynamisch (passieve) protocol werd berekend hoeveel MCPflexie overeenkwam met 3-5 mm passieve verglijding van de gehechte extensorpees wat voldoende is om verklevingen te voorkómen (52). Dynamische mobilisatie wordt uitgevoerd met een dorsale onderarm/handspalk met de pols in 30° extensie en een elastiek met lusje om de proximale phalanx die het MCP in 0° extensie houdt. De oefeningen bestaan uit actief flecteren van MCP en passief extenderen middels het elastiek. Meestal wordt over een periode van drie tot zes weken de flexie per week vergroot. Evans en Burkhalter hielden de spalk drie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

7

Fig.8 Statische spalk zoals beschreven door Slater en Bynum


tot vier weken aan, Chow et alvijf tot zes weken met daarbij een uitgebreid oefenprogramma(50,53). Meestal kan de hand pas na acht weken normaal worden belast. Terugkeer naar werk varieert van vijf tot dertig weken na het letsel (54,55,56). In Franstalige landen werden in plaats van elastiekjes ‘Levame stalen veersystemen’ gebruikt en alleen voor de aangedane vinger. Thomas gebruikte bij zone 5 letsels vier weken lang een op de hand gebaseerde dynamische spalk die de pols licht blokkeerde om te veel polsflexie te stoppen, maar gebruikte een langere onderarm/hand spalk bij zone 4 en gecompliceerde zone 5 letsels met de pols in 30° extensie(57). Guinard had met een dergelijke methode 97% goede en uitstekende resultaten in zones 3-6 (58). De veersystemen zijn wat lager dan de outriggers met lusjes en maken functioneel gebruik van de hand in de spalk iets makkelijker. Nadelen van dynamische protocollen zijn de vaak kostbare en bewerkelijke spalken met een intensief oefenprogramma en een langdurige spalkperiode waarbij de hand functioneel niet kan worden gebruikt. Gebleken is dat dynamische nabehandeling tot ongeveer 8 weken een beter resultaat geeft maar dat na 6 maanden de resultaten (active ROM en knijpkracht) gelijk zijn (59). Vroeg actief Uit angst voor rupturen werd actief aanspannen door veel artsen vermeden zodat meer voorzichtige therapievormen, zoals de passief-dynamische protocollen de voorkeur kregen. Door steeds betere hechttechnieken ontstonden er vooral in Groot- Brittannië ook actieve mobilisatieprotocollen. Een populaire methode is het Norwich regime (60). Het Norwich regime is een voorbeeld van een eenvoudig en goed uitvoerbaar actief protocol met goede resultaten vergeleken met dynamische spalktherapie. In zekere zin is dit protocol een type short arc motion. Er wordt een volaire spalk gemaakt waarbij de MCP-gewrichten in 50 graden flexie staan met de vingers recht en de pols in 30 graden extensie. Vanuit deze stand worden de MCP’s actief gestrekt tot 0° met gestrekte vingers (figuur 9a). Binnen de spalk mag ook een hoekvuist worden gemaakt door actieve flexie van PIP en DIP met MCP in extensie. Dit geeft vrijwel geen spanning op de peesnaad (figuur 9b).

Fig. 9a Spalk bij het Norwich protocol.

Fig. 9b Spalk bij het Norwich protocol.

8

In deze spalk wordt vier weken lang vier maal per dag deze twee oefeningen vier maal herhaald. Functioneel gebruik van de hand mag weer na vier weken als de spalk wordt gestopt. Gemiddeld was terugkeer naar werk mogelijk na 6,5 week voor eenvoudige letsels en 8,5 week voor complexe letsels. Uit verschillende publicaties bleek dat deze actieve vorm vooral op de korte termijn beduidend betere resultaten opleverde en met name de kracht was eerder weer op normale waarden terug (61-63). Ook bleek dat bij actief nabehandelen er minder complicaties waren (8). Als immobilisatie een noodzaak is in verband met andere letsels aan de hand dan is dit niet een verkeerde keus. Maar in verband met een verhoogde kans op verklevingen zal er zeker bij complexe letsels een voorkeur zijn voor een actieve behandelmethode. Hoewel de resultaten op de lange termijn dus wel gelijk zijn voor immobilisatie, dynamisch/passief en actief, prefereren sommige auteurs toch actief nabehandelen, niet alléén omdat het resultaat sneller wordt bereikt met minder complicaties en een snellere terugkeer naar werk, maar ook vanwege het simpele ontwerp van de spalk en het eenvoudige oefenprogramma waardoor het voor de patient minder belastend is en de kosten lager zijn (62). Vroeg actief- Relative motion extension Bij het ASHT-congres in 1986 werd tegelijk met de presentatie van het dynamische protocol van Evans ook door Merritt het relative motion extension (RME) protocol voor zone 4-7 gepresenteerd. Al in 1977 was Merritt begonnen met deze methode gebaseerd op observaties bij kadavers. De spanning op een gehechte pees bleek minder als deze vinger in relatief meer extensie werd gehouden dan de naastliggende vingers. Dat RME wezenlijk spanning op de strekpees vermindert werd pas in 2008 gemeten bij een studie van Sharma op kadavers met een herstelde EDC op Dig III in zone 6. De spanning op de pees door de RME was 5-7% minder, zowel bij MCPflexie, extensie als in neutrale positie (64). RME kan worden toegepast bij letsels van alle strekpezen mits er tenminste nog één EDC intact is (65,66). De RME spalk plaatst het MCP in 15-20° meer extensie dan de naastliggende vingers en wordt de eerste drie weken gedragen samen met een tweede spalk die de pols in 20-25° extensie houdt (figuur 10). Fig. 10 De Relative Motion Extension (RME) spalk in combinatie met de polsspalk

Actieve extensie en flexie van de vinger is toegestaan in de spalken. Normaal gebruik van de hand is toegestaan in de beide spalken en als werken mogelijk is met de spalken aan dan is dit ook toegestaan. Er is bijna geen oefenprotocol omdat de hand autoNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


matisch wordt geoefend tijdens normaal gebruik van de hand met de RME-spalk en polsspalk aan. Maar individueel worden aan elke patiënt oefeningen gegeven waar nodig om volledige ROM te bereiken binnen de spalken. Van week drie tot vijf wordt alleen de RME spalk nog gedragen (bij zware belasting nog in combinatie met de polsspalk) en in week zes en zeven wordt alleen de RME-spalk nog gedragen bij zware activiteiten. In 2000 werden de resultaten gepresenteerd van 180 patiënten met zone 4-7 extensorpeesletsels. Na zes weken had 96,2% een uitstekend tot goed resultaat. Gemiddeld gingen patiënten na achtien dagen alweer aan het werk. Patiënten werden zeven weken gezien en gemiddeld waren er acht visites bij de handtherapeut nodig. Er waren geen rupturen of andere complicaties. De auteurs concluderen dat het veilig en snel is (66). Vergeleken bij dynamisch nabehandelen is de spalk goedkoop en eenvoudig te maken. In twee recente publicaties wordt gesuggereerd dat de polsspalk wellicht ook niet nodig is (67,68). Aangezien deze methode de beste resultaten geeft met de minste complicaties en de patient in staat stelt vrijwel normaal te kunnen functioneren en snel weer terug te keren naar werk is het de voorkeursbehandeling van de auteur. Overigens is het opmerkelijk dat bij reviews van nabehandeling van extensorpezen deze methode ondanks de goede resultaten niet wordt meegenomen bij het literatuur onderzoek (7,8).

drie tot vier weken worden gedragen waarbij de vingers vrij actief kunnen bewegen. Na vier weken kan de pols ROM langzaam worden opgebouwd waarbij niet alleen polsextensie en vingerextensie maar ook polsflexie belangrijk is (72). Conclusie Uit de bespreking van de anatomie blijkt dat extensorpeesletsels per zone een totaal verschillende aanpak nodig hebben. De voorkeur gaat altijd uit naar de meest simpele vorm van therapie met de beste resultaten en de minste belasting voor de patiënt. Bij verhoogde kans op adhesies zoals bij fracturen en uitgebreidere trauma’s is een actieve nabehandeling met name RME of RMF of SAM altijd geïndiceerd als dit mogelijk is. Bij jonge kinderen of patiënten die niet coöperatief zijn kan immobilisatie een goed alternatief zijn. *Gwendolyn van Strien fysiotherapeut/handtherapeut, MSc. Email: gwendolynvanstrien@gmail.com Het gehele artikel inclusief de referenties wordt gepubliceerd op de website van de NVHT.

Sagittale bandletsel Bij een zone 5 extensorpeesletsel komt het vaak voor dat ook de sagittale band beschadigd is waardoor de pees afglijdt en tussen de MCP-koppen belandt. Bij herstel van de pees moet ook de sagittale band worden hersteld. Sagittaal bandletsel kan ook op zichzelf voorkomen. Bij flexie van het MCP komen de SB onder meer spanning dus flexie moet rustig worden opgebouwd. RME blijkt ook goed toepasbaar bij sagittaal bandletsel (47,69). Zone 7 De kans op adhesies van een EDC-letsel in zone 7 lijkt groot omdat de pezen in een tunnel onder het stugge extensorretinaculum doorlopen. Dit wordt in de literatuur echter niet ondersteund. In een onderzoek waarbij letsels in zone 6 en 8 (dus niet in de tunnel) met letsels in zone 7 (wel in de tunnel) werden vergeleken verschilden de resultaten niet significant (35,51). Vroeg bewegen blijft essentieel om adhesies te voorkómen en actief nabehandelen is hierbij effectiever dan passief mobiliseren. Het bleek zelfs dat als de vingers passief via elastiekjes werden gestrekt in een dynamische spalk met de pols in meer dan 21° extensie, de EDC-pees niet passief onder het retinaculum kon worden ‘teruggeduwd’ van distaal naar proximaal. Er ontstaat ‘redundant buckling’ distaal van het retinaculum. Dynamisch nabehandelen is een veilige methode omdat er geen spanning op de peesnaad komt maar voor peesglijden lijkt dit geen goed alternatief (70,71). Naast de al besproken actieve methoden van RME en Norwich kan ook worden volstaan met een statische polsspalk in lichte extensie (20-25°). De spalk moet Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

9


Call for abstracts

Thema Voorjaarssymposium ‘De Duim’

Wij nodigen iedereen uit die iets interessants te presenteren heeft over ‘De Duim’ om te reageren. Mail de symposiumcommissie:

symposium@handtherapie.com 10

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Beperkingen in activiteiten bij patiënten met de ziekte van Dupuytren Yara van Kooij*, Chao Zhou **, Arenda Koster-te Velde*** Een patiënt-specifieke vragenlijst zoals de Patient Specific Functional and Pain Scales (PSFS) geeft De patiënt de mogelijkheid om activiteiten te formuleren die hij/zij zelf als probleem ervaart. In dit onderzoek wordt de PSFS gebruikt om de beperkingen in de dagelijkse activiteiten in kaart te brengen bij patiënten met de ziekte van Dupuytren.

Inleiding In de afgelopen jaren is binnen de handtherapie steeds meer aandacht gekomen voor het meten en evalueren op activiteiten- en participatieniveau van de patiënt. Het afnemen van vragenlijsten, patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM’s), is één van de manieren voor de handtherapeut om beperkingen in activiteiten en participatie te registeren. PROM’s geven inzicht in het behandelresultaat, waarbij de beleving van de patiënt centraal staat. Er zijn vragenlijsten die betrekking hebben op de algemene functionaliteit van arm en/of hand, zoals de Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) en de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Tevens zijn er ziekte-specifieke vragenlijsten en patiënt-specifieke vragenlijsten zoals de PSFS beschikbaar. Uit een recent literatuuronderzoek blijkt dat er grote heterogeniteit bestaat in de gebruikte vragenlijsten bij wetenschappelijk onderzoek naar de ziekte van Dupuytren. Hierdoor zijn de resultaten van de verschillende studies moeilijk met elkaar te vergelijken. De auteurs van dit literatuuronderzoek adviseren om een domein-specifieke vragenlijst zoals de MHQ te gebruiken naast een ziekte-specifieke vragenlijst zoals de Unité Rhumatologique des Affections de la Main (URAM) (1). De URAM is specifiek ontwikkeld voor patiënten met de ziekte van Dupuytren. Deze vragenlijst is (nog) niet vertaald in het Nederlands maar is beschikbaar in het Frans (origineel), Engels en Duits. De URAM bevat negen items die door de patiënt gescoord worden met een cijfer van 0 (zonder problemen) tot 5 (onmogelijk), afhankelijk van de ervaren moeite waarmee die activiteiten worden uitgevoerd. De items betreffen de volgende onderwerpen: ‘jezelf wassen met vlakke hand’, ‘wassen van het gezicht’, ‘een fles vasthouden in één hand’, ‘handen schudden’, ‘iets of iemand strelen’, ‘in de handen klappen’, ‘vingers spreiden’, ‘leunen op de vlakke hand’ en ‘kleine voorwerpen oppakken tussen duim en wijsvinger’ (2). De MHQ en de URAM bestaan uit vastgestelde items die patiënten scoren. Uit onderzoek blijkt echter

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

dat patiënten met de ziekte van Dupuytren een grote variatie aan functionele problemen ervaren, die mogelijk niet worden geëvalueerd middels de bekende vragenlijsten (3-6). Daarom wordt ook het gebruik van patiënt-specifieke vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de PSFS aangeraden (3, 4). Het voordeel van deze patiëntspecifieke vragenlijsten is dat de patiënt veel ruimte en vrijheid heeft om activiteiten te formuleren die hij/zij zelf als probleem ervaart in het dagelijkse leven. Voor een optimale behandeling is het voor de handtherapeut noodzakelijk om specifieke problemen van de patiënt in kaart te brengen en te evalueren; de PSFS zou hierbij een goed hulpmiddel kunnen zijn. Om meer inzicht te krijgen in de functionele problemen van patiënten met de ziekte van Dupuytren is dit onderzoek uitgevoerd met behulp van de PSFS. Daarnaast zullen we beoordelen in hoeverre deze functionele problemen worden uitgevraagd door de MHQ-DLV en de URAM. Methode Dit betreft een retrospectief onderzoek van patiënten met de ziekte van Dupuytren bij zes verschillende behandelcentra in Nederland. Patiënten hebben toestemming gegeven voor het anonieme gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. De gegevens werden verzameld als standaard onderdeel van de klinische praktijk en anoniem verwerkt. De PSFS werd structureel aan alle patiënten aangeboden voorafgaand aan een ingreep bij de ziekte van Dupuytren. Dit kon een Percutane Naald Fasciotomie (PNF), Partiële Fasciectomie (PF) of een collagenasebehandeling betreffen. Voor dit onderzoek zijn geen verdere in- en exclusie criteria opgesteld; alle ingevulde PSFS vragenlijsten zijn meegenomen in de analyse. De PSFS is in het Nederlands vertaald door T.A.R. Schreuders en A.J. Videler (PSFS-DLV) (7). De patiënt wordt gevraagd drie tot vijf belangrijke activiteiten te noemen die niet of met moeite worden uitgevoerd als gevolg van het (hand)probleem. Vervolgens worden

11


deze activiteiten gescoord op een schaal van 0 (kan de activiteit niet uitvoeren) tot 10 (kan de activiteit volledig uitvoeren). Voor ons onderzoek werden alleen de eerste drie genoemde activiteiten gebruikt en werd de score die gegeven is door de patiënten niet meegenomen in de verdere analyse. De PSFS werd veelal ingevuld onder begeleiding van een handtherapeut. Data analyse Eerst werden alle door de patiënten gerapporteerde items van de PSFS door de eerste twee auteurs gezamenlijk doorgenomen. Items werden gegroepeerd wanneer er consensus was over de overeenkomst. Zo zijn bijvoorbeeld de activiteiten ‘insmeren gezicht’ en ‘scheerschuim op gezicht smeren’ samengevoegd. Tevens bestaat de activiteit ‘handschoen aantrekken’ uit het aantrekken van een ‘handschoen’, ‘afwashandschoen’ of ‘tuinhandschoen’. Vervolgens werden de genoemde items in de PSFS op functie-, activiteitenen participatieniveau ingedeeld, zoals wordt aangeraden door de 'International Classification of Functioning, Disability and Health'(ICF) (8). Daarna werden de tien meest frequent genoemde items uit dit onderzoek vergeleken met de vragen die in de MHQ-DLV en in de URAM worden gesteld. Als een item aanwezig is in de

MHQ-DLV of URAM werd dit gescoord met een +, als het onduidelijk of onvolledig is werd een -/+ gescoord en als een item niet in de MHQ-DLV of URAM voorkomt werd een - score gegeven(3). Resultaten In totaal zijn 238 patiënten geïncludeerd in de analyse, waarvan 13 patiënten geen problemen in dagelijkse activiteiten ervoeren ten gevolge van de aandoening. Door 35 patiënten werd één item genoemd, terwijl 31 patiënten twee items noemden in de PSFS. Nadat de genoemde items gegroepeerd en samengevoegd waren, bleven er 132 verschillende items over. Ondanks dat de PSFS specifiek vraagt naar beperkingen in activiteiten zijn er verschillende problemen op functieniveau genoemd, zoals bijvoorbeeld; ‘kracht’ (5x), ‘strekken van de vinger’ (18x) en ‘stijf gevoel’ (4x). In totaal is 9% van de items ingedeeld op functieniveau, 89% op activiteitenniveau en 2% op participatieniveau (met name werk/arbeid). Uit dit onderzoek blijkt dat de activiteit ‘iets vastpakken/oppakken/omvatten’ het meest frequent werd genoemd. Daarna volgden de items ‘hand geven’, ‘hand plat op tafel leggen’ en ‘iets uit de broekzak pakken’. In tabel 1 worden de tien meest genoemde items weergegeven.

Items op de PSFS

Aantal (%) genoemd

URAM?

MHQ-DLV?

Iets vastpakken/ oppakken/ omvatten

45 (19)

+

+

Hand geven/schudden

31 (13)

+

-

Hand plat neerzetten/ steunen/afzetten/ opdrukken

27 (11)

+

-

Iets uit broekzak pakken/ in broekzak stoppen

25 (11)

-

-

Gezicht insmeren/wassen/ inzepen

24 (10)

+

-

Computergebruik/muizen

24 (10)

-

-

Aandraaien/open-draaien fles/pot

22 (9)

-

+

Handschoen aantrekken

21 (9)

-

-

Vingers strekken

18 (6)

+/-

+/-

Fijne motoriek

11 (5)

+/-

+/-

Tabel 1 De 10 meest genoemde PSFS items door patiënten met de ziekte van Dupuytren.

12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Tevens wordt in deze tabel weergegeven in hoeverre deze items door de URAM en de MHQ-DLV worden uitgevraagd. Discussie Dit onderzoek is gedaan om een algemeen beeld te krijgen van de functionele problemen in het dagelijks leven bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. Daarnaast hebben wij beoordeeld in hoeverre deze problemen worden uitgevraagd door veel gebruikte vragenlijsten bij de ziekte van Dupuytren zoals de URAM en de MHQ-DLV. De meest frequent genoemde activiteiten op de PSFS door patiënten met de ziekte van Dupuytren zijn ‘iets vastpakken/oppakken/omvatten’, een ‘hand geven’ en de ‘hand plat op tafel leggen’. Deze top drie wordt ook uitgevraagd met behulp van de URAM, de MHQ evalueert alleen de activiteit ‘iets vastpakken/ oppakken/omvatten’, maar niet specifiek de andere veelvuldig genoemde activiteiten op de PSFS. Eerder onderzoek naar de MHQ-DLV concludeerde dat het huidige construct van de MHQ-DLV mogelijk niet geschikt is om het ADL functioneren in kaart te brengen bij patiënten die een PNF behandeling ondergingen (9). De onderzoekers suggereren dat een ‘hand geven’, ‘het dragen van handschoen’ en ‘strelen’ mogelijk belangrijke activiteiten zijn die niet door de MHQ -DLV worden geëvalueerd. De gegevens uit ons onderzoek ondersteunen deze aanname. Een soortgelijk onderzoek is eerder uitgevoerd door Rodrigues et. al (3). Bij dit onderzoek noemden patiënten met de ziekte van Dupuytren als belangrijkste functionele problemen ‘jezelf wassen’ (49%) en ‘moeilijkheden met dingen oppakken’ (25 %). Dit komt niet geheel overeen met de resultaten uit ons onderzoek, waar ‘jezelf wassen’ maar door vier patiënten specifiek werd genoemd. Een ‘hand geven’ werd in ons onderzoek regelmatig genoemd (13%), maar werd in het onderzoek van Rodrigues et al. niet als frequent genoemde activiteit beschreven. Dit verschil kan worden veroorzaakt door een andere vraagstelling in beide onderzoeken. In het onderzoek van Rodrigues et al. wordt gevraagd naar activiteiten die beperkend zijn in ADL, maar ook naar activiteiten waarvan patiënten hopen ze beter uit te kunnen voeren na de ingreep. In ons onderzoek wordt alleen gevraagd naar beperkingen in activiteiten middels de PSFS. Daarnaast kan er ook sprake zijn van culturele verschillen, waarbij mogelijk de sociale interactie van het ‘handgeven’ een andere betekenis heeft in de beide landen (Groot-Brittannië en Nederland). Andere activiteiten zoals een ‘handschoen aantrekken’ en ‘iets uit de broekzak pakken’ worden in beide onderzoeken veelvuldig genoemd (3). Zoals ook in andere studies wordt aangegeven, is er een grote variatie in de problemen die patiënten benoemen als gevolg van de ziekte van Dupuytren (3-6). In totaal zijn in dit onderzoek 132 verschillende items geïdentificeerd. Genoemde items op de PSFS variëren van ‘handschoen aantrekken’ tot ‘deeg rollen’, ‘golfen’, ‘handen wassen’, ‘kegelen’ en ‘tuinieren’. Hieruit blijkt dat patiënten met de ziekte van Dupuytren unieke en persoonlijke functionele problemen ervaren in het dagelijks leven. De PSFS kan daarmee van meerwaarde zijn voor Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

de handtherapeut om specifieke behandeldoelen op te stellen en te evalueren samen met de patiënt. Bij de verdere analyse van de resultaten is een aantal dingen opvallend. Ten eerste, hoewel de PSFS specifiek vraagt naar beperking in activiteiten, geeft een aantal patiënten een antwoord op functieniveau, zoals het ‘spreiden’ of ‘strekken van de vingers’, ‘stijfheid in de hand’ en ‘kracht zetten’. Mogelijk ervaart deze groep (nog) geen beperkingen in activiteiten of is de vraag niet volledig helder gesteld door de handtherapeut. De meeste items die worden genoemd in de PSFS konden echter worden ingedeeld op activiteitenniveau. Het is belangrijk om de instructie van de PSFS goed met de patiënt door te nemen. ‘Verder voorkomen van kromstand’, wordt in dit onderzoek door één patiënt bijvoorbeeld ingevuld op de PSFS. Hier heeft de patiënt mogelijk antwoord gegeven op de vraag wat de reden of het doel van de operatie of behandeling is. De PSFS vraagt echter niet naar de hulpvraag van de patiënt of de reden voor een operatie. Ten tweede is het opvallend dat een deel van de patiënten geen problemen kan benoemen op de PSFS. Over het algemeen is te verwachten dat patiënten die zich melden bij een zorgverlener in verband met de ziekte van Dupuytren een beperking ervaren in het dagelijks functioneren. Het zou kunnen zijn dat de patiënten wel degelijk problemen ervaren, maar dit op het moment van de afname van de PSFS niet kunnen benoemen. Dit kan mogelijk worden ondervangen door de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) te gebruiken, waarbij in een semigestructureerd interview de problemen in ADL worden geïnventariseerd met de patiënt. Een recent onderzoek heeft aangetoond dat de COPM van meerwaarde is om specifieke activiteiten van patiënten met de ziekte van Dupuytren in kaart te brengen (5). Toch blijkt in de praktijk dat een deel van de patiënten met de ziekte van Dupuytren inderdaad weinig tot geen beperkingen in het dagelijks functioneren ervaart. Patiënten kunnen andere, specifieke, redenen hebben, om te kiezen voor een operatie of behandeling. Bijvoorbeeld om verdere achteruitgang te voorkómen, of de patiënt ervaart de kromstand als een esthetisch probleem (3). Verder onderzoek naar de rol van esthetiek bij de ziekte van Dupuytren wordt aangeraden. Dit is één van de items die bijvoorbeeld met de MHQ-DLV wel wordt uitgevraagd en van meerwaarde zou kunnen zijn bij de evaluatie van de ziekte van Dupuytren. Er zijn een aantal zwakke punten in dit onderzoek. We hebben de PSFS gebruikt om de beperkingen die patiënten ervaren op activiteitenniveau in kaart te brengen. Voor sommige patiënten zijn beperkingen in het dagelijks functioneren misschien niet de primaire reden geweest om een behandeling te ondergaan. Door onze aanpak weten we wel wat de meest genoemde beperkingen in activiteiten zijn, maar we hebben geen inzicht in de specifieke redenen om een behandeling te ondergaan. Tevens hebben we geen analyse gedaan naar de relatie tussen de uitgebreidheid van de contractuur, patiënt karakteristieken en de beperkingen in activiteiten. Dit viel buiten het aandachtsgebied van dit artikel, maar is een interessant onderwerp voor verder wetenschappelijk onderzoek. 13


Daarnaast was het indelen en de beoordeling of de genoemde items op de URAM dan wel MHQ-DLV worden uitgevraagd lastig. ‘Het gebruik van de muis of toetsenbord’ zou bijvoorbeeld voor een belangrijk deel kunnen vallen onder de vraag uit de MHQ; ‘hoe vaak was je niet in staat je werk te doen als gevolg van je hand’. We hebben echter geen subjectieve interpretatie gedaan van de genoemde items, maar objectief beoordeeld of de items specifiek werden benoemd op de URAM of MHQ-DLV. Conclusie Patiënten met de ziekte van Dupuytren ervaren een breed scala aan functionele beperkingen. De meest frequent genoemde activiteiten in de PSFS zijn ‘iets vastpakken/oppakken/omvatten’, een ‘hand geven’ en de ‘hand plat op tafel leggen’. De MHQ evalueert de activiteit ‘iets vastpakken/ oppakken/ omvatten’, maar niet specifiek de andere veelvuldig genoemde activiteiten in dit onderzoek. De PSFS geeft daarmee een aanvullend inzicht in de ervaren beperkingen in ADL bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. De handtherapeut kan een patiënt-specifieke vragenlijst zoals de PSFS gebruiken als aanvullend meetinstrument naast een domein-specifieke of een ziekte-specifieke vragenlijst. Literatuur

1. Ball C, Pratt AL, Nanchahal J. Optimal functional outcome measures for assessing treatment for Dupuytren's disease: a systematic review and recommendations for future practice. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:131. 2. Beaudreuil J, Allard A, Zerkak D, Gerber RA, Cappelleri JC, Quintero N, et al. Unite Rhumatologique des Affections de la Main (URAM) scale: development and validation of a tool to assess Dupuytren's diseasespecific disability. Arthritis care & research. 2011;63(10):1448-55.

3. Rodrigues JN, Zhang W, Scammell BE, Davis TR. What patients want from the treatment of Dupuytren's disease -- is the Unite Rhumatologique des Affections de la Main (URAM) scale relevant? J Hand Surg Eur Vol. 2014. 4. Engstrand C, Boren L, Liedberg GM. Evaluation of activity limitation and digital extension in Dupuytren's contracture three months after fasciectomy and hand therapy interventions. Journal of hand therapy : official journal of the American Society of Hand Therapists. 2009;22(1):21-6; quiz 7. 5. van de Ven-Stevens LA, Graff MJ, Peters MA, van der Linde H, Geurts AC. Construct Validity of the Canadian Occupational Performance Measure in Patients With Tendon Injury and Dupuytren Disease. Phys Ther. 2014. 6. Wilburn J, McKenna SP, Perry-Hinsley D, Bayat A. The impact of Dupuytren disease on patient activity and quality of life. J Hand Surg Am. 2013;38(6):1209-14. 7. T.A.R. SAJ, Videler. Patiënt Specifieke Functionele Schaal: de Dutch Language Version (PSFS - DLV) Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie 2008;Jaargang 8. Y.F. HdWM, Hirs; dr ir M. de Kleijn-de Vrankrijker; dr C.D. van Ravenberg; drs H. Ten Napel. Nederlandse vertaling van de WHO-publicatie: International Classification of Functioning, Disability and Health: Bohn Stafleu Van Loghum; 2002. 9. Schoneveld KD, Wittink HD, Takken TD. De Nederlandsta lige Michigan Hand Outcomes Questionnaire: validering bij patiënten met de ziekte van Dupuytren. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2009;5:161.

* Yara van Kooij, MSc, (hand)fysiotherapeut CHT-NL, Handtherapie Nederland, vestiging Velp, Nederland ** Chao Zhou, arts onderzoeker afdeling plastische heelkunde Erasmus MC en Xpert Clinic *** Arenda Koster-ter Velde, PhD, fysiotherapeut CHTNL Email: y.vankooij@handencentrum.nl De nieuwe folder handtherapie nabestellen? Wilt u deze folder gebruiken? Bestel deze dan als volgt: Stuur een email naar info@drukkerijvanark.nl Vermeldt duidelijk uw naam, adres en het aantal folders dat u wilt bestellen. De kosten zijn voor 50 folders € 0.06 per stuk en vanaf 100 folders € 0.04 per stuk. De bestel en leveringskosten zijn € 6.00. Alle genoemde prijzen zijn exclusief btw. U ontvangt bij uw levering een factuur. Wij verzoeken u deze binnen 14 dagen over te maken

14

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Bijzondere flexoren Irene van Elzakker*

Plastisch chirurg Simon Strackee in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam erfde een reliek. Het lijkt op een jaren zeventig houtje-touwtjemodel van de hand. Meegebracht in 1998 door de Leidse anatoom Hans Landsmeer, een grootheid op het gebied van de anatomie van de hand. De lange touwtjes vertegenwoordigen de pezen, de korte zijn de ligamenten. Door aan de touwtjes te trekken, worden de onderlinge bewegingen duidelijk. “De basis klopt helemaal”, zegt Strackee …“maar het is een sterke vereenvoudiging. Als je op basis van de huidige kennis een model zou maken, dan zou het ongelooflijk ingewikkeld worden.” Het verbaasde de plastisch chirurg wel dat er een ligament ontbreekt, namelijk het ligament van Landsmeer, dat nota bene genoemd is naar degene door wie het model in het AMC is beland… “Eerst dacht ik dat het stuk was, maar het heeft er nooit op gezeten”. Hij vond het handmodel in een kast, verborgen onder een berg papier. “Ik heb het laatst goed schoongemaakt, want het zag er niet uit. Zo’n bijzonder object verdient een mooi plekje. Als je mensen de anatomie van de hand wil laten zien, heb je tegenwoordig veel modernere middelen tot je beschikking. Het is gewoon een beeld van vroeger dat aangeeft hoe er destijds over de hand werd gedacht. En het idee dat andere grootheden, opgeleid door Landsmeer, wellicht hiermee ‘gespeeld’ hebben, is best opwindend.” Als Strackee met pensioen gaat, blijft het model in het AMC: “Dit neem je niet mee, het hoort hier thuis”… Met toestemming overgenomen en bewerkt uit ‘ Status’, Intern Voorlichtingsorgaan van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Jaargang 24, Januari 2015 *Irene van Elzakker is redacteur van ‘Status’. Foto: Hans van den Bogaard, met toestemming overgenomen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

15


Needing a safe pair of hands

Functioning and quality of life of children with congenital hand differences

Monique den Hollander-Ardon* Parents of a newborn child with a diagnosed congenital hand difference have many questions. Their main concern is about the child’s future functioning and well-being. Physicians and therapists working with these children and their parents experience the necessity for sound information about aetiology, treatment options and psychosocial support. This study developed out of the recognition that there is need for evidence-based information on future functioning and well-being and a need for knowledge on the most important factors that influence functioning of these children. Introduction Our hands are extensively used in everyday activities and are the primary means of interaction with our environment. We use our hands for eating, bathing, gesturing and in childhood they are one of our instruments to discover the world. Especially in the developing child, hands are of great importance. Children are expected to develop independence in daily activities. It is almost taken for granted that children reach the appropriate level of competence. However, when hand function in children is compromised, the competence may not suffice and may cause problems in participating in activities at home, with friends or at school. A difference in hand function in the developing child may be caused by a hand trauma or a congenital malformation, also called a congenital difference.

I

Failure of formation of parts (arrest of development) A Transverse arrest B Longitudinal arrest

II

Failure of differentiation of parts A Soft tissue involvement B Skeletal involvement C Congenital tumorous conditions

III

Duplication

IV

Overgrowth

V

Undergrowth

VI

Congenital constriction band syndrome

VII

Generalised skeletal abnormalities

Children with congenital hand differences (CHD) are born with a disorder of the upper limb. In contrast with the status of a child’s hand following trauma, the hand’s anatomy of a child with a CHD is already different at birth. The prevalence of CHD is estimated at 16 per 10.000 live births, but this number varies within different populations and ethnic groups (1,2). In approximately 75-80% of cases the difference is unilateral and associated anomalies are seen in up to 53% of cases. While associated musculoskeletal defects are found most frequently, several other congenital associated abnormalities exist that affect other systems (1,2). The cause of the CHD is in 20% genetic of origin and in 20% the difference is caused by environmental factors, however in 60% of all cases the precise cause remains unknown (3). Classification of CHD is necessary to enable comparison of diagnosis and treatment, but is also difficult. The currently most commonly-used classification of congenital differences of the upper limb is the Modified Swanson Classification, consisting of 7 main categories (Table 1) (4).

Table 1 Modified Swanson Classification

16

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

While diagnosis does not predict function or direct treatment, each child should be analyzed and treated as an individual. Therefore, it is important to monitor a child on all levels of functioning, which is best described with the International Classification of Functioning, Disability and Health – Child and Youth version (ICF-CY). The ICF-CY is designed for use with children and youth and allows for coding of more developmental aspects of functioning than the adult version (5,6). A child’s functioning and disability, including its participation, is considered to arise from the interaction among health conditions, contextual or environmental factors, and personal factors. Functioning is classified as body functions, activities and participation. The ICF-CY has two parts (Health condition and Contextual factors), each consisting of two separate components: 1: body functions and structure, and activity and participation; and 2: environmental and personal factors. A distinction is made between capacity and performance. Capacity reflects what a child can do, and performance what a child does


do in daily life (5,6). Children with CHD might experience problems in all domains of the ICF-CY. Therefore, we used the ICF-CY as the core framework. Issues on functioning of children with CHD should not only address physical functioning, but also well-being of the child. The World Health Organization (WHO) describes the impact of health on a child’s well-being as an individual’s quality of life associated with their physical, mental and social well-being and is called health-related quality of life (HRQoL). HRQoL is defined as the individuals’ perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, and concerns (7). Over the years, HRQoL has developed as an important outcome measure in pediatrics. The WHO and the International Association for Child Psychology and Child Psychiatry recommended that children’s quality of life measurements should be self-reported wherever possible and therefore HRQoL is increasingly measured from the child’s point of view (8-10). Methods The cohort of patients studied consists of 120 (10-14 year old) children visiting the congenital hand team of our hospital with different kinds of CHD (Table 2). While some of them underwent surgery, others were treated conservatively or followed prospectively. Children were excluded if they had a mental or developmental delay or insufficient knowledge of the Dutch language. From Age (mean ± SD, range) Gender Boys Girls Affected side Unilateral Nondominant affected Dominant affected Bilateral (Nondominant and dominant affected) Extent of the CHD (affected digits per hand) 1 2 3 4 5 Surgical treatment None 1 or more Diagnosis Failure of formation Failure of differentiation or separation of parts Duplication Overgrowth Undergrowth Congenital constriction ring syndrome Generalized skeletal abnormalities

the remaining subjects we randomly selected children till we reached 120 participants. We found no differences between participants and nonparticipants regarding sex, diagnosis, and severity of the CHD. Children and their parents received a letter concerning the purpose and procedure of the study. When they agreed to participate, questionnaires were sent by regular mail and an assessment session at the outpatient clinic was planned. The local medical ethics committee approved the study, and parents of all children gave their informed consent to participate, as did all children of 12 years and older. Figures 1 (A-C) present examples of children participating in the study. Measurements HRQoL was assessed using the Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL), a reliable and valid generic questionnaire (11-13). The questionnaire consists of 23 questions and 4 generic core scales. The psychosocial health score is an average of the emotional, social, and school functioning scores, and the total score is an average of the scores on all 4 generic core scales. Bimanual performance of activities was assessed using the older-child version (ages ≥ 7 years) of the Prosthetic Upper Extremity Functional Index (PUFI) (14).

11.8 ±1.6 (10-14) yr 55 % 45 % 69% 62% 7% 31 % 30 % 11 % 12 % 10 % 37 % 36 % 64 % 25 % 21 % 21 % 1% 29 % 3% 0%

Table 2 Characteristics of participating children

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

17


Fig. 1 A

evaluated thumb range of motion using Kapandji thumb range-of-motion and palmar abduction using the Pollexograph(20, 21). Muscle strength was evaluated by measuring grip- and pinch strength (tip-tip pinch, tripod pinch and lateral pinch) with the Lode handgrip and pinch grip dynamometer (Lode Medical Technology, Groningen, The Netherlands) and opposition strength was measured using the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM) (22-24). The mean force of three maximum voluntary contractions was recorded for all strength measurements. In addition, we used the reference values for grip and pinch strength for children reported by Surrey et al and Molenaar et al to express the forces as a percentage of the reference values (23,25). To correct for severity of CHD, we added the number of affected digits per hand and affected sides (unilateral versus bilateral involvement) as possible covariates. In addition, hand dominance was taken into account as a covariate in the model. Statistical analysis Measures of centrality and spread on all outcome measures were calculated. Multivariable linear regression models and linear mixed models were used to assess the relationships. Statistical significance was set at Îą less than .05. Linear regression model assumptions were examined and satisfied.

Fig. 1 B

Fig. 1 C Three examples of children's hands participating in the study. This represents the diversity of fenotypes of congenital hand differences.

This questionnaire, which was originally developed for children with transverse reduction limb deficiencies, was slightly adapted by Buffart et al to enable assessment and scoring of children with diverse forms of CHD (15-17). It evaluates to what extent a child actually uses the hand for 38 daily bimanual activities and assesses ease of activity. Manual capacity was tested according to Eliasson et al, evaluating 6 types of grip (18). The test consists of 9 tasks that require handling objects with both grasp and pinch grip, scored on a 5-level ordinal scale. The variables taken into account at the domain of body functions were joint mobility and muscle strength. We evaluated joint mobility using a finger goniometer to calculate TAROM per hand as the sum of the AROM of all present joints (19). Additionally, we 18

Results Health-related Quality of Life We found that all children with CHD report similar HRQoL as healthy peers, except for social functioning, which was lower in children aged 13-14 years. However, while on group level they scored similar, we found a larger variation within the CHD group than in the Dutch child population. When looking at predictors of HRQoL, we found that when activities were performed more easily, children experienced a higher HRQoL, while presence of comorbidity was related to lower scores on all HRQoL subdomains except for school functioning. Additionally, scores on some subdomains were improved by the number of affected digits, but were reduced by age, ethnicity, bilateral involvement and surgery. Activity (actual performance and capacity) Median score on ease of performance of bimanual performance was high and that, on average, children used their affected hand actively in 97% of all activities. Manual capacity, i.e. the activity capacity of the hands, and opposition strength of the non-dominant hand as well as lateral pinch strength of the dominant hand was associated with bimanual performance. Further, we wanted to reduce the number of items in the PUFI to minimize the time burden, but we still wanted to discriminate between children with different levels of bimanual performance. We determined that the number of items on the PUFI could be reduced from 38 to 6 items in children with CHD. Manual capacity was strongly influenced by hand dominance. Severity of the CHD, expressed as the presence of bilateral involvement and the number of affected digits, and hand Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


associations with child characteristics such as gender, severity of the CHD, and comorbidity. Furthermore, we studied whether the ICF-CY levels of body function and activities were related with each other and with HRQoL. We combined information on HRQoL with human functioning on all ICF-CY-levels. To our knowledge, this is the first study to assess all of these levels in children with CHD, regardless of diagnosis. Therefore, we were able to investigate both areas and their determinants in a relatively large sample size for CHD population studies. The results enable physicians consulting children with a CHD and their parents to provide them with evidence based information. Based on our find-

function (i.e. mobility and muscle strength measures) had only small effects on manual capacity. Dominant hands scored higher on manual capacity than nondominant hands that were similarly impaired at hand function level. This means that in non-dominant hands an improvement in hand function more strongly improves manual capacity than in dominant hands. Hand function Results on hand function are displayed in Table 3. Discussion This study aimed to establish insight in HRQoL and levels of functioning of children with CHD and to study Measured value

Manual capacity Hand function Mobility opposition thumb

Mobility Goniometry digits

Strength

Eliasson test D ND Kapandji D ND

(degrees) TAROM D ND

Percentage of norm

Median

IQR

% of norm (Median)

% of norm (IQR)

36 28 Median 10 6

35-36 17-36 IQR 9-10 1-10

100 78 NA

97-100 47-100 NA

Mean

SD

% of norm (Mean)

% of norm (SD)

42 35

19 23

89 71

39 47

Palm abd D ND (Newton) Grip D ND

911 745

344 508

NA

NA

165 90

84 71

87 49

37 36

Tip-tip D ND

31 20

16 16

73 47

33 36

Tripod D ND

42 22

20 22

75 40

32 39

D ND

51 31

25 26

79 48

33 39

Opposition D ND

54 36

19 27

85 59

28 43

Key

Table 3 Descriptive results (median, interquartile range (IQR), mean and standard deviation (SD)) of manual capacity and bodyfunctions for the dominant (D) and nondominant (ND) hand; absolute values and percentage of norm values; NA = not applicable.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

19


ings, we can reassure parents that their child with CHD will probably rate their own HRQoL as high as that of healthy peers. Furthermore, we found that, if clinicians want to gain insight in the effect of an intervention on HRQoL, generic HRQoL outcome measures may not be sensitive enough to detect changes and additional information on HRQoL should be obtained by disease-specific measures. Regarding daily activities, we found that bimanual performance is associated with manual capacity and muscle strength (e.g. opposition strength of the non -dominant and lateral pinch strength of the dominant hand). Therefore, improvement of bimanual performance would be most beneficial when intervening at these items. Although we stated that children with CHD generally have good bimanual performance and, on average, activities are performed with active use of the affected hand, bimanual performance can still be enhanced. For clinicians to get a good impression of bimanual activity performance, we found that addressing only six items of the PUFI questionnaire should suffice. This is convenient considering the time burden for both the children and the physicians. In this study, we focused on bimanual performance in performing activities with both hands simultaneously. In general, we found children with CHD do not experience very large problems in bimanual performance. This may be caused by children with CHD having developed alternate strategies and being able to choose the acting and stabilizing hand depending on the activity. In multitasking, however, when both hands are supposed to be occupied with two different tasks, e.g. holding a mobile telephone with one hand and opening the door with the other hand, both hands need to be acting hands. Hypothesizing that in some situations children with CHD are in disadvantage, simultaneous task performance may be a more sensitive measure of function that could be addressed in future studies. We demonstrated that the relation between manual capacity and hand function in dominant hands is different from non-dominant hands. Therefore, we suggest that the first surgery offered to children with CHD involving both hands, should be done to the nondominant hand since that hand’s manual capacity would benefit the most from surgery. Moreover, later, when the dominant hand is also operated consecutively, the non-dominant hand will be extensively trained in its new function due to the postoperative immobilization of the dominant hand. Our results showed that bilaterally-affected children scored better on manual capacity with their nondominant hand than the affected hand of unilaterally-affected children, even if all other hand function scores were similar. We hypothesized that this difference may occur because of the alternate use of both hands in bilaterally affected children in unimanual daily tasks while unilaterally involved children may only use the non-affected hand. This may be related to the concept of developmental disregard as known in children with cerebral palsy and as 20

learned non-use in other groups of unilaterally affected children and in adult stroke patients. To explore whether this is the case, intervention studies need to be executed. Even so, due to the cross-sectional design of our study, statements on causality between, for instance, opposition strength and bimanual performance, cannot be made. To study the impact of a CHD on daily functioning of children and teenagers with a CHD, we decided to select a heterogeneous group of children. The large and diverse study population enabled us to study HRQoL, daily functioning and their interrelationships and determinants regardless of diagnosis. However, due to the heterogeneity of our study group, some restrictions on generalizability arise. First, we selected the age range from 10-14 years old, because in this range both the transition from child to teenager and from primary school to secondary school take place. Since we expected to measure an effect of both transitions on the impact of the CHD, we selected children in this age group, which may restrict generalizability. Secondly, in children with CHD, the differences can vary from a simple syndactyly that will have little impact on hand function if the syndactyly is released adequately, to severe forms of radial deficiency that lead to very severe hand function problems. Consequently, we cannot make statements for specific diagnosis groups. Hand dominance in children with a CHD is a complex issue. Although hand preference has been described as the tendency to perform the majority of tasks with one hand rather than the other, this does not necessarily mean that the chosen hand is more efficient. The distinction between hand preference and hand performance has been extensively studied and conflicting theories are used to describe the development of the dominant hand. Some researchers describe that children choose their best performing hand to be their preferred or dominant hand, whereas others conclude that preference precedes performance (26,27). In the first explanation model, the preferred hand in children with unilateral CHD will generally be the unaffected hand and in children with bilateral CHD the less-affected hand. It is an interesting topic to study in a longitudinal cohort in future research in children with CHD. References

1. Flatt AE. Classification and incidence. In: The care of conge nital hand anomalies. (ed): 47-63. St. Louis: Quality Medical Publishing; 1994. 2. Gupta A, Kay SP, Schecker L, editors. The growing hand. San Diego, CA: Harcourt Brace; 2000. 3. Netscher DT, Baumholtz MA. Treatment of congenital up per extremity problems. Plast Reconstr Surg 2007;119:101e-29e. 4. Swanson AB, Swanson GD, Tada K. A classification for congenital limb malformation. J Hand Surg Am 1983;8:693-702. 5. WHO. International classification of functioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Organiza tion; 2001. 6. WHO. International classification of functioning, disability and health, Child and Youth version (ICF-CY). Gene va; 2007.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


7. WHO DoMH. Measurement of Quality of Life in Children. Geneva: World Health Organization; 1993. 8. Sheffler LC, Hanley C, Bagley A, Molitor F, James MA. Comparison of self-reports and parent proxyreports of function and quality of life of children with below-the-elbow deficiency. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2852-9. 9. Varni JW, Limbers CA, Burwinkle TM. How young can chil dren reliably and validly self-report their healthrelated quality of life?: an analysis of 8,591 children across age subgroups with the PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Health Qual Life Outcomes 2007;5:1. 10. Ylimainen K, Nachemson A, Sommerstein K, Stockselius A, Norling Hermansson L. Health-related quality of life in Swedish children and adolescents with limb reduction deficiency. Acta Paediatr 2010. 11. Varni JW, Burwinkle TM, Seid M, Skarr D. The PedsQL 4.0 as a pediatric population health measure: feasibil ity, reliability, and validity. Ambul Pediatr 2003;3:329-41. 12. Varni JW, Seid M, Knight TS, Uzark K, Szer IS. The PedsQL 4.0 Generic Core Scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J Behav Med 2002;25:175-93. 13. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and pa tient populations. Med Care 2001;39:800-12. 14. Wright FV, Hubbard S, Naumann S, Jutai J. Evaluation of the validity of the prosthetic upper extremity func tional index for children. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:518-27. 15. Buffart LM, Roebroeck ME, Pesch-Batenburg JM, Janssen WG, Stam HJ. Assessment of arm/hand functioning in children with a congenital transverse or longitu dinal reduction deficiency of the upper limb. Disabil Rehabil 2006;28:85-95. 16. Buffart LM, Roebroeck ME, Janssen WG, Hoekstra A, Hovius SE, Stam HJ. Comparison of instruments to assess hand function in children with radius defi ciencies. J Hand Surg Am 2007;32:531-40. 17. Buffart LM, Roebroeck ME, Janssen WG, Hoekstra A, Selles RW, Hovius SE, Stam HJ. Hand function and activity performance of children with longitudinal radial deficiency. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2408-15.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

18. Eliasson AC, Ekholm C, Carlstedt T. Hand function in chil dren with cerebral palsy after upper-limb tendon transfer and muscle release. Dev Med Child Neurol 1998;40:612-21. 19. Hamilton GF, Lachenbruch PA. Reliability of goniometers in assessing finger joint angle. Phys Ther 1969;49:465-9. 20. Kapandji IA. Clinical evaluation of the thumb's oppose tion. JHand Ther 1992;2:102-6. 21. de Kraker M, Selles RW, Schreuders TA, Hovius SE, Stam HJ. The Pollexograph: a new device for palmar ab duction measurements of the thumb. J Hand Ther 2009;22:271-6; quiz 7. 22. Molenaar HM, Selles RW, Schreuders TA, Hovius SE, Stam HJ. Reliability of hand strength measurements using the Rotterdam Intrinsic Hand Myometer in children. J Hand Surg Am 2008;33:1796-801. 23. Molenaar HM, Selles RW, Willemsen SP, Hovius SE, Stam HJ. Growth diagrams for individual finger strength in children measured with the RIHM. Clin Orthop Relat Res 2011;469:868-76. 24. Molenaar HM, Zuidam JM, Selles RW, Stam HJ, Hovius SE. Age-specific reliability of two grip-strength dy namometers when used by children. J Bone Joint Surg Am 2008;90:1053-9. 25. Surrey LR, Hodson J, Robinson E, Schmidt S, Schulhof J, Stoll L, Wilson-Diekhoff N. Pinch strength norms for 5-to 12-year-olds. Phys Occup Ther Pediatr 2001;21:37-49. 26. Mc Manus IC, Bryden MP. The genetics of handedness, cerebral dominance and lateralization. In: Hand book of Neuropsychology Developmental neuropsy chology. (ed I Rapin, S Segalowitz). Amsterdam: Elsevier; 1992. 27. Annett M. Left, right, hand and brain: The right shift the ory. Hillsdale, NJ: LEA; 1985.

* Monique den Hollander-Ardon, PhD, PT, CHT-NL, pediatric occupational therapist Rijndam Revalidatie Location Erasmus MC E-mail: m.ardon@erasmusmc.nl

21


Apps binnen de handtherapie Nicole de Wit* Gebruikt u al apps in de praktijk? Er komen steeds meer medische apps op de markt, maar welke apps zijn bruikbaar binnen de handtherapie en welke app is bruikbaar in uw praktijksituatie? In dit artikel wordt een aantal relevante apps beschreven welke toepasbaar kunnen zijn binnen de handtherapie. Allereerst wordt er een overzicht gegeven van de apps die gebruikt kunnen worden en daarna wordt er uitleg gegeven over de functie en werking van de app.

Inleiding Het is niet de bedoeling om de apps op kwaliteit te beoordelen, maar om de mogelijkheden van de bestaande apps te laten zien. De apps zijn nog niet door erkende organisaties medisch beoordeeld. Met behulp van de volgende zoekmethode is de informatie gevonden: op Pubmed is gezocht met de volgende zoektermen: hand therapy AND apps, physical therapy AND apps, apps hand, eHealth AND hand en goniometrie apps. Hieruit kwamen met name onderzoeksresultaten op het gebied van de goniometrie naar voren (1-3). De overige beschreven apps zijn gevonden en geselecteerd met behulp van Google, App Store, fysiotherapieapps.nl en via collega’s. In onderstaande tabellen wordt een overzicht gegeven van de apps en in figuur 1 ziet u een voorbeeld om de apps te ordenen op de Ipad.

1. Anatomie Apps: Naam van de app

IOS/ Android

Kosten

Human Anatomy Atlas (Visible body)

Beiden

€ 24,99

Muscle system pro III

Beiden/ IOS 7.0+

€ 9,99

Hand and Wrist pro III with animations, elbow pro III, shoulder Pro III

IOS 7.0 +

€ 7,99 per deel, bundel € 19,99

Imuscle2

Beiden

€ 4,99 (Iphone € 2,99)

Hand decide (pro), Shoulder decide (pro)

IOS

Gratis proef, daarna $ 25,00 per maand

Ad 1) de anatomie Apps Human Anatomy Atlas Dit is een zeer complete 3D-atlas van het totale lichaam, naslagwerk, encyclopedische informatie. Extra animaties aan te schaffen met bijvoorbeeld spieracties. Muscle system pro III Deze app geeft de mogelijkheid om verschillende lagen spieren te bekijken, bewegingen te zien, het beeld te roteren, in te zoomen, de informatie aan te klikken, de plaatjes te delen en erin te tekenen. Ook in bundel verkrijgbaar met zenuw, skelet en hart.

Fig.1 Afbeeldingen van de apps handtherapie

22

Hand and Wrist Pro III with Animations In deze app wordt de anatomie van de hand en pols in beeld gebracht, maar het verschil ten opzichte van de andere anatomie apps is de toevoeging van animaties, bijvoorbeeld de Carpal Tunnel Surgery (CTS). De animaties zijn nog voor verbetering vatbaar. Tevens zijn in deze versie niet alleen de spieren maar ook de zenuwen en bloedvaten zichtbaar. Op verschillende niveaus zijn doorsnedes te bekijken. De serie is ook in een bundel te verkrijgen, waarin andere lichaamsdelen zijn te bezichtigen. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Imuscle2 In deze app wordt niet alleen de anatomie in beeld gebracht, maar is de extra mogelijkheid om een fitnessoefenschema op te stellen per regio van het lichaam. Er kan een keuze worden gemaakt in oefenmateriaal, bijvoorbeeld een dumbbell of pulley. Tevens worden spieren in beeld gebracht die actief zijn. Wanneer de spier op het lichaam wordt aangeklikt, komen de oefeningen die daarbij zouden kunnen worden ingezet in beeld en kun je een eigen oefenschema maken. Deze app is gericht op fitness van de pols, elleboog en schouder, niet op handoefeningen. Hand Decide Deze app kan gebruikt worden om de patiënt een letsel uit te leggen, door middel van foto’s en video’s met tekst over de aandoening. Ook anatomiebeelden, korte operatie-animaties en oefeningen (stretching en kracht) kunnen aangeklikt worden. Hiermee kan je bewegingen van de pols en vingers aan de patiënt laten zien in een kleine animatievideo. Het stretchen en de oefeningen van de hand worden niet op een juiste manier voorgedaan. Er staan ook animaties van elf verschillende operaties bij. Er kunnen een oefenprogramma, eigen foto’s en video’s toegevoegd worden en dit kan met de patiënt gedeeld worden. Na een proefperiode moet je je registreren bij Orca Health. De kosten zijn vijfentwintig dollar per maand. De Shoulder Decide Deze app werkt hetzelfde als de hand decide, maar dan gericht op het schoudergebied. 2. Informatieve Apps voor de therapeut: Naam van de app

IOS/Android

Kosten

NerveWhiz

Beiden

Gratis

Medigrip

Beiden

Gratis

Farmacotherapeutisch Kompas (FK)

IOS 6+

Gratis

Ad 2) Informatieve Apps voor de therapeut NerveWhiz Hierin wordt een overzicht gegeven van de motorische en sensorische innervaties. De app is schematisch onderverdeeld in de plexus brachialis en lumbalis. Vanuit de plexus brachialis zijn er 4 keuze knoppen, onderverdeeld in 1) spinale zenuw en functie, 2) spieren en innervaties, 3) een diagram van bijvoorbeeld de cervicale wortels en de bijbehorende zenuwen en 4) de sensorische innervatie. Er is een zoekmogelijkheid ‘spier, zenuw’ of op ‘laesie’. Hierbij worden dan de spieren getoond welke door die zenuw worden geïnnerveerd en ook het betreffende sensorische gebied wordt aangegeven.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

Medigrip app Deze app geeft elke werkdag een samenvatting van een artikel. Er zijn drie verschillende onderwerpen aan te klikken: 1) Physical and Rehabilitation Medicine (PRM), 2) Spinal Cord Injuries (SCI), 3) Hand and Wrist Therapy (HW). Er wordt een titel, een samenvatting en een verwijzing naar de literatuur gegeven. Tevens is er de mogelijkheid om het artikel te delen met anderen. Farmacotherapeutisch Kompas (FK) Dit is een onafhankelijk geneesmiddeleninformatiebulletin. Het Kompas geeft een overzicht van medicijnen, de werking ervan en de wetenschappelijke achtergrond. Er is informatie over de kosten (www.medicijnkosten.nl) en er zijn verwijzingen naar relevante websites. Het Kompas wordt elke drie maanden geactualiseerd en het kan offline worden gebruikt. 3. Apps om te gebruiken tijdens de therapie: IOS/ Android

Kosten

HudleTechnique, voorheen übersense

Beiden

Gratis zonder opslag/ € 39,99 per jaar elite

Rehab Minder

IOS 8.0 +

€ 3,99

Recognise

Beiden

€ 8,99

Dexteria (kinderen)

IOS 5 +

Fingermotion

IOS

Naam van de app

Van € 2,99 tot € 9,99 3 oefeningen gratis, uitbreiding € 2,99

Ad 3) Apps om in te zetten tijdens de therapie Hudle Technique (figuur 2) Hiermee kunnen videobeelden worden opgenomen van een beweging, waarbij het mogelijk is om de beweging vertraagd in verschillende snelheden af te spelen. De video kan worden opgeslagen en gedeeld met de patiënt, of naast een eerdere video worden gezet voor vergelijking van het oude en het nieuwe beeld. Tevens is er de mogelijk om een hoekmeting te doen. Elite-pro-functie Dit is de betaalde uitgebreide versie en geeft onbeperkt opslag van de video’s. RehabMinder Hierin kan een hand-oefenprogramma worden gemaakt. Per letsel kan je zelf een programma samenstellen en de oefenfrequentie instellen. De oefeningen zijn in video’s duidelijk afgebeeld. Er kan een alarm worden gezet om gewaarschuwd te worden voor de oefenmomenten. Nadeel voor sommige patiënten is dat de app alleen Engelstalig is. 23


Recognise Vanuit het Neuro Orthopedic Institute (NOI) ontwikkelde app welke als hulpmiddel kan dienen bij spiegeltherapie, links-rechts herkenning: de app geeft 20 plaatjes van handen, waarbij de patiënt binnen de door de therapeut ingestelde tijd een linker- of rechterhand moet aanklikken. Er is keus in moeilijkheidsgraad: vanilla (normale handen in verschillende posities), context (handen die iets doen of vasthouden in verschillende posities) en abstract hands (abstracte plaatjes van handen in verschillende posities). De uitslag wordt na de test zichtbaar in tijdsduur voor links en rechts en het percentage goed beantwoorde plaatjes. Dexteria Deze app is speciaal voor kinderen ontwikkeld en is al vanaf twee jaar te gebruiken. Hierbij wordt de fijne motoriek en de voorkeurshand getraind met oefeningen en spelletjes voor de pinchgreep en de coördinatie (lijnen volgen). Tevens wordt de moeilijkheidsgraad opgebouwd. Er zijn verschillende mogelijkheden om oefeningen en spelletjes los te kopen. Er is ook een bundel aan te schaffen met meerdere spellen. Fingermotion Dit is een app om de fijne motoriek te trainen door met 1 of 2 vingers een lijn of cirkel te volgen in verschillende richtingen. Er zijn 6 oefeningen beschikbaar en de tijdsduur van de oefening wordt bijgehouden. Deze app is minder uitgebreid dan de Dexteria app.

4. Apps om mee te kunnen meten: Naam van de app

IOS/ Android

Kosten in euro’s

Goniometer pro

Beiden

Gratis demo, dan € 14,99

Angle pro

Beiden

Gratis, upgrade € 3,99

Photogoniometer

Beiden

€ 0,99

Pijndagboek

Beiden

Gratis

VAS tool

Beiden

Gratis

Activiteitenweger app

IOS

€ 6,00

Ad 4) Apps om een meting te kunnen doen Er zijn veel goniometer apps ontwikkeld. Er worden twee manieren gebruikt om de hoek te bepalen. Er zijn apps waarbij een foto wordt gemaakt om de hoek te bepalen. Er zijn ook apps die gebruik maken van een sensor die de hoek meet (accelerometer). Er wordt geen significant verschil gemeten in onderzoek en ze zijn betrouwbaar in vergelijking met de universele goniometer. Dit is alleen niet in een klinische setting getest (1). Ook in een onderzoek waarbij de pols dorsaalflexie, palmairflexie, radiaal- en ulnairdeviatie zijn gemeten met de universele goniometer en de gyroscope app van de iphone 4 zijn geen significante verschillen gevonden(2). De goniometer pro, de angle pro en de photogoniometer worden verder toegelicht. De goniometer pro Deze app meet in horizontale en verticale stand de hoek. Deze app werkt via een sensor waardoor je zelf het 0-punt kunt instellen als startpunt om de hoekmeting te starten. De smartphone wordt met de zijkant op het te meten deel geplaatst. Wanneer de beweging is gestopt klik je op de gradenboog om de hoekmeting af te lezen. Tevens is er een gratis demo model welke tien keer geprobeerd kan worden om te ontdekken of het bevalt. Angle pro Deze goniometer is gratis, maar kan geen 0-punt instellen. Hij hoeft niet gekalibreerd te worden. De upgrade heeft meer geheugenmogelijkheid en kleurschermen. Er is wel een duidelijke helpfunctie.

Fig.2 Hudle Technique vertraagd videobeeld met hoekmeting pols

24

De Photogoniometer In deze app wordt eerst een foto van de startpositie van de beweging gemaakt. De eindpositie wordt ook gefotografeerd en deze 2 plaatjes worden over elkaar heen gelegd, waardoor er een hoekmeting kan worden gedaan. Dit werkt niet zo snel als de andere goniometers, maar het is wel een goede documentatiemogelijkheid. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Pijndagboek Dit dagboek geeft inzicht in de pijnbeleving van de patiënt over een bepaalde periode (dag/week). De patiënt kan aangeven wat voor medicatie er is gebruikt, de pijnlocatie aanklikken en de gegevens doormailen naar de behandelaar. Helaas is er voor de lokalisatie in de hand beperkte keus. Wel kan er een aparte notitie gemaakt worden van de exacte plek bijvoorbeeld, of van een bezigheid op dat moment. VAS tool In deze app kan via een puntenschaal of via smiley’s de pijnscore worden aangegeven. De vraag moet door de behandelaar worden ingevoerd in de gewenste taal en kan worden opgeslagen, waardoor de taalbarrière wordt overbrugd. De vraag kan worden aangepast in VAS maximale pijn of VAS vermoeidheid, enzovoort. Activiteitenweger Hierin kan de patiënt het activiteitenschema bijhouden per dag/week, waarna de patiënt dit schema naar de therapeut kan mailen. Hiermee kan de belasting/ belastbaarheid in kaart worden gebracht. Conclusie Er komen steeds meer apps op de markt en steeds meer patiënten, therapeuten en artsen hebben een smartphone (4). Helaas zijn er nog geen studies die de apps op kwaliteit hebben onderzocht (5). Wel zijn er de afgelopen twee jaar een toenemend aantal onderzoeken gedaan naar de goniometer apps (1-3). Deze goniometer apps zullen ook binnen de handtherapie nog verder moeten worden onderzocht voordat we deze apps evidence based kunnen gebruiken. Voor de foto apps zijn er bijvoorbeeld geen richtlijnen hoe de foto exact te maken en bij de sensor apps wordt er met de ene app met de platte zijde van de smartphone gemeten en met de andere app via de zijkant van de smartphone (1). De Engelse organisatie, the National Health Service (NHS), is bezig om de kwaliteit van de medische zorg- apps onder de loep te nemen(6). In Nederland onderzoekt de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KMHG) de medische apps voor artsen op kwaliteit en veiligheid (7). De digitale zorggids (www.digitalezorggids.nl) geeft alle informatie op het gebied van e-health. Hopelijk bent u na het lezen van bovenstaande informatie over de bestaande apps getriggerd om de apps uit te proberen in de praktijk, zodat therapeuten feedback kunnen geven aan de makers van de apps om deze verder te ontwikkelen. Wanneer U een app heeft die bruikbaar is voor de handtherapie kunt u deze door geven aan onze webmasters, zodat zij deze op de website kunnen plaatsen. Let wel op de privacy wetgeving: Het opslaan van patiëntgegevens op uw smartphone kan heel vervelend zijn bij verlies of diefstal (8). Veiliger is om een Ipad/smartphone in de praktijk te gebruiken voor het maken van opnames/foto’s en oefenprogramma’s.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

Literatuur

1. Paul Kuegler, Paul Wurzer, Alexandru Tuca, Gerald Send lhofer, David Benjamin Lumenta, Michael Giretz lehner and Lars-Peter Kamolz, , Goniometer-apps in hand surgery and their applicability in daily clinical practice. Safety in Health 2015, 1:11 doi:10.1186/ s40886-015-0003-4 2. Kim TS, Park DD, Lee YB, Han DG, Shim JS, Lee YJ. A study on the measurement of wrist motion range using the iPhone 4 gyroscope application. Ann Plast Surg. 2014Aug;73(2):215-8.doi:10.1097/ SAP.0b013e31826eabfe. 3. Wellmon RH, Gulick DT, Paterson ML, Gulick CN. Validity and Reliability of Two Goniometric Mobile Apps: Device, Application and Examiner Factors. J Sport Rehabil. 2015 May 6. 4. Payne KB, Wharrad H, Watts K. Smartphone and medical related App use among medical students and junior doctors in the United Kingdom (UK): a regional sur vey. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 J Sport Re habil. 2015 May. 5. Carmel Bain BAppSc(OT) & Angela Chew BAppSc(OT), M.Clin.Sc (Hand & UL) Adherence to Handtherapy and the evidence for Mhealth. Australian Hand Therapy Association newslettermarch 2014. 6. Mark van Dorresteijn. NHS gaat zorg-apps beoordelen. Zorgvisie ICT 23-06-2015. (http://www.zorgvisie.nl/ ICT/Nieuws/2015/6/NHS-gaat-zorg-appsbeoordelen-1780711W/) 7. Website KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst). KNMG maakt richtlijn voor omgaan met medische apps. Nieuws bericht 24 juni 2015 (http://knmg.artsennet.nl/ Nieuws/Overzicht-nieuws/Nieuwsbericht/150218/ KNMG-maakt-richtlijn-voor-omgaan-met-medischeapps.htm) 8. Maged N Kamel Boulos, Steve Wheeler, Carlos Tavares en Ray Jones. How smartphones are changing the face of mobile and participatory healthcare: an over view, with example from eCAALYX. Biomedical en geneering online 2011, 10:24.

*Nicole de Wit (BSc) is fysiotherapeut/handtherapeut in Handtherapie Soest Email: info@handtherapiesoest.nl

25


Eerste kinderhandtherapiecursus in Nederland Anneke Hoekstra* en Vera van Heijningen** Van 7-9 mei was het Erasmus MC in Rotterdam de gastheer voor het internationale kinderhandensymposium: The 10th World Symposium on Congenital Malformations of the Hand and Upper Limb 2015. Het gehele spectrum aangeboren arm- en handaandoeningen werd belicht, van het opheffen van polydactylie tot en met uitgebreide chirurgische reconstructies bij syndromale aandoeningen. Tijdens een presymposiumdag was er aandacht voor de behandeling van arm/hand problematiek bij kinderen/ jongvolwassenen met Cerebral Palsy. Gekoppeld aan het internationale kinderhandensymposium was er ook een postsymposiumdag voor handtherapeuten. Dit was de eerste kinderhandtherapiecursus in Nederland. Deze cursus had een internationaal karakter met als thema: ‘European and US Approaches to Pediatric Hand Therapy and Splinting of Congenital Upper Extremity Conditions’. De cursus werd verzorgd door Amerikaanse en Nederlandse docenten: Jill Peck-Murray, (MOT, OTR/L, CHT), Amy Lake (OTR, CHT US), Anneke Hoekstra-Lopez Villamil (PT, CHT-NL) en Monique den Hollander-Ardon (PhD, PT, CHT- NL). Deelnemers kwamen uit alle hoeken van de wereld (onder andere Noorwegen, Engeland, Zweden en Italië). Tijdens de cursus werd een introductie gegeven in kinderhandtherapie. Onderwerpen zoals de ontwikkeling van de handfunctie, de impact van aangeboren handafwijkingen op deze ontwikkeling en het meten van handfunctie op kinderleeftijd werden besproken. Jill Peck-Murray, Amy Lake en Anneke Hoekstra-Lopez Villamil verzorgden gezamenlijk drie presentaties waarin de behandeling en spalktherapie bij de verschillende diagnosegroepen werden besproken. Drie therapeuten met een zee aan ervaring en kennis, die veel overeenkomsten in hun behandelstrategie hebben maar ook essentiële verschillen. In een open dialoog werden deze overeenkomsten en verschillen gedeeld met het publiek. Tevens werden er demonstraties gegeven van het maken van kinderspalken (zie figuur 1) voor arm/

handproblematiek bij diagnoses zoals radial club hand, arthrogryposis, triggerfingers en camptodactylie (zie figuur 2).

Fig. 2 Camptodactylie dig 3,4

De deelnemers kregen ook tijd om zelf te oefenen met het maken van spalken. Tot en met de catering was aandacht besteed aan the European and US Approaches met chocolate chip cookies en poffertjes! Naast een snelle hap en een slok drinken werden de pauzes vooral gebruikt voor het leggen van contacten en uitwisselen van ervaring, kennis en vaardigheden. Het is dat twee van de vier sprekers het vliegtuig moesten halen, anders was het programma tot in de vroege avond uitgelopen. Het was een waardevolle dag, zowel voor de minder ervaren therapeut als voor de ervaren therapeut. Vanwege de enthousiaste reacties van de deelnemers zal deze cursus zeker een vervolg krijgen. Verdere informatie hierover is te zijner tijd te vinden op de volgende website: www.Handweb.nl -> cursussen Een verslag van deze cursusdag is ook aangeboden en gedeeltelijk geplaatst in Fysiopraxis nr. 5 2015, een themanummer Hand/Pols. * Anneke Hoekstra is kinderfysiotherapeut en gecertificeerd handtherapeut (CHT-NL) ** Vera van Heijningen is ergotherapeut en gecertificeerd handtherapeut (CHT-NL) Beiden zijn werkzaam bij Rijndam Revalidatie locatie Erasmus MC in Rotterdam E-mail: a.hoekstra@erasmusmc.nl

Fig. 1 Voorbeeldspalken

26

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


TER KENNISGEVING AAN HANDTHERAPEUTEN We Design is al jaren toeleverancier aan vrijwel alle instrumentenmakerijen in Nederland. Sinds juni 2015 heeft We Design, door veranderingen in de markt, de keuze moeten maken om met een van Nederlands grootste instrumentenmakerijen het samenwerkingsverband te beĂŤindigen. Reden voor deze keuze is dat We Design haar kwaliteit, service en dienstverlening niet meer kon blijven waarborgen. Om u zo goed mogelijk van dienst te blijven treft u hierbij de aantal namen van instrumentenmakers waar wij mee samenwerken. Baso Orthopedie Brink Orthopedie Centrum Orthopedie Rotterdam Dantuma van Dinter by Buchrnhornen Eemland Orthopedie Gardeslen Orthopedie Guido Schoenen Orthopedie Heckert & van Lierop van Heiningen Orthopedie Hoofddorp Orthopedie Kamer Orthopedie Leiden Orthopedie LM Orthopedie Leuk Orthopedie Meijer Orthopedie

OIM Aardenburg / MRC Doorn OIM groep OMS Vermolen Orthin Orthopedie Orthopaedie 2000 Ortho-Technics Orthopedie Techniek Heiloo Orthopedie Techniek Noord Nederland OTEC Pom Vigo ProReva Roessingh Revalidatie Techniek (RRT) Smeets Loopcomfort Spronken Orthopedie Stel Orthopedie Verhage Orthopedie Wouda Orthopedie

Graag willen wij u erop wijzen dat de levertijd van We Design 15 werkdagen is voor de pols, duim en handbracen en 10 werkdagen voor de vingerortheses. Ook in de toekomst zijn wij u graag van dienst en kunt u bij ons terecht voor overleg en advies. Wouter Engelshoven We Design

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

27


Jubileumcongres NVHT Op 5 en 6 juni vond het jubileumcongres van de NVHT plaats. Een unieke gebeurtenis, om het 25 jarig bestaan van onze vereniging te vieren. Dankzij de inspanningen van de jubileumcommissie, de symposiumcommissie en de sponsoren, maar in het bijzonder van Eleonore Sleegers is het jubileumcongres een groot succes geworden. Goede sprekers, een mooie locatie, goed eten en drinken en een spetterend feest. Ook al zullen we niet elke keer voor zo’n grootse opzet kiezen, het inzetten van een professionele organisatie heeft ook voordelen. Veel van de organisatie van praktische zaken is door hen uit handen genomen vooral tijdens de dagen zelf. Het begon allemaal op vrijdag 5 juni in de Kromhouthal in Amsterdam. Na de officiële opening nam de dagvoorzitter Martijn Timmermans het over. Willem Fouri uit Zuid-Afrika vertelde een interessant verhaal over de rol van ‘connective tissue’. Het is overal in het lichaam aanwezig, maar vooral in de hand waar de structuren zo delicaat zijn kan een verstoring of littekenweefsel juist grote problemen opleveren. Ellen Giessen was de volgende spreekster met haar presentatie over de state of the art conservatieve behandeling van CMC1artrose. Conservatief is er meer mogelijk dan het verstrekken van een spalk en het geven van een corticosteroïde injectie. Adviezen voor functioneel gebruik en belasten moeten ook zeker een rol spelen in de behandeling. Na de pauze was het de beurt aan Julianne Howell uit de USA. Zij vertelde over haar ‘relative motion’ concept voor flexie en extensie en de klinische mogelijkheden bij de behandeling van extensorpeesletsels. Zij maakt gebruik van relative motion spalken, die optimaal glijden bevorderen binnen bepaalde grenzen, zonder te veel tractie aan de zich herstellende pees. Mooi van deze methode is, dat de patiënt vrijwel direct weer aan het werk kan en de hand volledig mag inschakelen en belasten. De laatste spreekster van de dag was de Canadese Lynn Feehan. Zij deelde met ons haar ideeën over early controlled mobilisation bij fracturen van de hand. De manier waarop zij fracturen immobiliseert en tegelijk de structuren zo veel mogelijk laat glijden en bewegen is voor ons een nieuw concept. Een goed voorbeeld dat de behandeling van fracturen ook anders kan dan het conservatief immobiliseren en fixeren met pennen platen en schroeven, waarna het soms een hele uitdaging is de boel weer aan de gang te krijgen. Tijdens de borrel en het diner was er live muziek van Steef de Geus. Ondertussen liep ook illusionist Ronald Moray rond en werden we getrakteerd op zijn vingervlugge trucs. Na het diner verzorgde Ronald een spetterende act. Een aantal leden werd, al dan niet vrijwillig, uitgenodigd hem te assisteren wat aanleiding gaf tot veel hilariteit. Tijdens het feest dat daarna gegeven werd, is er door velen enthousiast gedanst op de muziek van de band Session Music. 28

Op zaterdag 6 juni waren de meesten weer op tijd paraat voor de Algemene Vergadering. Het moment waarop het bestuur verantwoording af legt aan de leden voor de gemaakte keuzes in het afgelopen jaar en om plannen voor de komende jaren toe te lichten. Bijzonder hoogtepunt was het benoemen van twee ereleden. Gwendolyn van Strien en Ton Schreuders kregen beiden het erelidmaatschap, als blijk van waardering voor hun inzet en kennis, die van onschatbare waarde zijn geweest bij het ontstaan en de groei van onze vereniging.

Als eerste spreker voor die dag mocht Ton Schreuders het podium betreden. Kern van zijn verhaal was kritisch te zijn in het gebruiken van evidence based literatuur. Wat is er precies onderzocht en wat kan je er mee in de dagelijkse praktijk? Wat als de evidence niet heel sterk is, maar je kunt er een bepaalde groep patiënten toch mee helpen? Kortom, evidence based medicine mag nooit het gezonde verstand en klinisch redeneren vervangen in de behandeling. Daarna ging de groep uiteen, ieder naar zijn eigen workshopruimte. Vooraf had men zich voor drie workshops kunnen inschrijven. De keuze kon gemaakt worden uit zeven verschillende onderwerpen. Polsprovocatietesten door Annemieke Videler. Het onderzoek van de pols is voor veel mensen lastig. Annemieke heeft laten zien hoe je gestructureerd de testen kan uitvoeren om de pathologie van de pols te onderzoeken. Onderzoek van de elleboog door Stefan Janssen. Als handtherapeut hebben we niet altijd voldoende kennis van de elleboog. Stefan liet aan de hand van voorbeelden van (top)sporters zien wat een elleboog allemaal kan en wat er mis kan gaan.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Beeldvormende technieken door Dr. Peter Kornaat. Wat zie je eigenlijk als je naar een röntgenfoto kijkt of naar een MRI? Middels een quiz liet Peter ons kijken en beredeneren wat je ziet en welke conclusie je er aan kan verbinden. Want ook een foto interpreteren is mensenwerk, er komt niet vanzelf een rood pijltje wat het probleem aanwijst. Elastisch tapen door Thieu Berkhout. Elastisch tape wordt steeds meer gebruikt door handtherapeuten. Thieu liet een paar praktische toepassingen zien en er was ruimte om ook zelf enkele tapes te plakken. Neurogene mobilisatietechnieken door Berry van Teeffelen. Beklemmingen en beknellingen van zenuwen komen veel voor in de arm en hand. Welke technieken kun je gebruiken om het zenuwweefsel voor of na een operatie weer in beweging te krijgen? Fascietechnieken door Willem Fouri. Na de lezing van de openingsdag, was er nu ruimte voor praktische toepassingen van fascietechnieken. Hoe en wanneer pas je welke techniek toe en wat kun je er mee bereiken? Gewricht beschermende principes door Marion Coolen en Nienke de Jong. Wat kunnen patiënten zelf doen om kwetsbare en aangedane gewrichten te beschermen? Het gebruik van slimme trucs en hulpmiddelen kan een belangrijke bijdrage leveren in het verminderen en voorkomen van

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

pijnklachten. De laatste spreker van de dag was Gwendolyn van Strien. Zij hield vooral een pleidooi om patiënten minder te laten oefenen en meer in het dagelijks leven te laten doen. Want als ze de oefeningen al uitvoeren op de manier die je als therapeut voorschrijft en met de frequentie die je ze voorschrijft, levert dat ongeveer een half uur per dag aan oefenen op. De hele verdere dag kunnen en moeten ze van alles doen met die hand. Maak dus meer gebruik van de dagelijkse activiteiten. Tot slot kregen we allemaal een vel papier met de opdracht daarop te schrijven waar we over vijf jaar als handtherapeut willen staan, en hoe het beroep handtherapeut er over 25 jaar uit zal zien. Alle vellen zijn verzameld in een kist, die op slot aan de voorzitter werd overhandigd als een soort tijdcapsule voor de toekomst. Een interessante afsluiting van een mooi congres waarin we een klein beetje hebben teruggeblikt naar de afgelopen 25 jaar, maar vooral vooruit gekeken hebben naar de toekomst. Een toekomst waar we met zijn allen een rol in kunnen spelen. Heb je dit congres gemist? Op de website kun je nog een foto impressie vinden van het congres. http:// leden.handtherapie.com/leden/fotoimpressies/ Karin Boer-Vreeke. -Voorzitter NVHT-

29


Handtherapeut uit de comfortzone Interview met Rozemarijn Moet “Ik geloof dat het altijd goed is om over de grenzen van je eigen wereld heen te kijken, bijvoorbeeld door te gaan werken in het buitenland.” Op zoek naar een nieuwe uitdaging ging ergo-/ handtherapeut Rozemarijn Moet (29) dit jaar voor vijf maanden aan de slag in Madagaskar met medische hulporganisatie Mercy Ships. “Ontwikkelingswerk is me met de paplepel ingegoten. Mijn ouders hebben ontwikkelingswerk gedaan en een groot deel van mijn kindertijd heb ik in het buitenland doorgebracht. Het heeft altijd mijn interesse gehad en ik heb twee keer eerder, als ergotherapeut, vrijwilligerswerk gedaan over de grens.” Rozemarijn werkt sinds 2009 als ergo-/handtherapeut in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en Utrecht. Vorig jaar kreeg ze behoefte aan een nieuwe uitdaging in het buitenland, waarbij ze haar specialisatie als handtherapeut kon inzetten. “Via via hoorde ik dat ze bij Mercy Ships vacatures hadden. Deze organisatie sprak mij aan omdat het met een ziekenhuisschip gratis specialistische zorg brengt in landen waar dit niet voorhanden is, maar wel hard nodig is. Bij mijn werk kon ik voor vijf maanden verlof opnemen en zo vertrok ik in januari 2015 richting Madagaskar.” Meerwaarde Daar woonde Rozemarijn in een hut op het ziekenhuisschip, dertig meter bij haar werk vandaan. Ze kwam terecht in een team van vier fysiotherapeuten en één andere handtherapeut (ergotherapeut). Deze waren afkomstig uit Canada, Verenigde Staten en Australië. Het team werd ondersteund door drie lokale tolken. “Omdat je met mensen van verschillende nationaliteiten werkt, leer je veel over de werkwijze in andere landen.”De werkdagen van de Utrechtse handtherapeut waren van maandag tot en met vrijdag, van 8.00 tot 17.00 uur, met af en toe een zaterdag. “Op het schip begon de dag met een ronde samen met de plastisch chirurg en de rest van het team. Daarna werkte ik over het algemeen in de ochtend in de kliniek en 's middags in de polikliniek aan land. De avonden waren vrij, en aangezien ik niet hoefde te koken, afwassen en reizen was er genoeg tijd voor eigen invulling. In de weekenden was er tijd om erop uit te gaan in de omgeving.” Wennen De eerste werkweek is voor Rozemarijn nog niet heel erg druk. “De plastisch chirurg was pas net gearriveerd, dus we hadden nog maar een paar patiënten. Ik had hierdoor de tijd om te wennen aan de nieuwe formulieren, het rapporteren in het Engels en aan de manier van werken. De handtherapeuten kregen grofweg de patiënten toegewezen die geopereerd werden aan de bovenste extremiteit. De fysiotherapeuten (zonder handspecialisatie) namen de patiënten die geopereerd werden aan de onderste extremiteit onder hun hoede. Dat hield in dat ik ook verschillende patiënten met nek- en axillacontracturen heb gezien. De meest voorkomende aandoeningen waren brandwonden, daarna syndactyly, polydactyly en goedaardige tumoren. In samenspraak met de plastisch chirurg en de wondverpleegkundige werd een behandelplan opgesteld waarbij ik zorg droeg voor de therapeutische interventies: spalken, oefentherapie en littekenbehandeling.” Gebrek aan goede behandeling “Wat me is opgevallen tijdens mijn verblijf in Madagaskar is dat veel van de patiënten heel lang hebben gelopen met hun aandoeningen. Saholy bijvoorbeeld. Toen ze nog maar een baby was, verbrandde ze haar hand. Hierdoor had ze een forse contractuur waarbij haar pols in 90 graden flexie stond en haar duim tot haar IP-gewricht vergroeid was met de onderarm. Ze was niet in staat dig. IV en V te strekken, dus ze kon alleen dig. II en III gebruiken. Het was duidelijk een nare brandwond geweest, maar als ze direct goede behandeling had gekregen, had ze waarschijnlijk een goede handfunctie gehad. Nu, 29 jaar na het ongeval, kreeg ze eindelijk de operatie waar ze jarenlang op had gehoopt en ruim vier maanden van intensieve therapie. Ik kan niet zeggen dat ze nu een perfecte handfunctie heeft, maar ze is wel in staat om voorwerpen vast te pakken tussen wijsvinger en duim, om bijvoorbeeld de was te doen en haar plek in de samenleving in te nemen.” Levendig Het werk van Rozemarijn vond niet alleen plaats op het ziekenhuisschip, maar ook aan land. Ze legt uit: “Ik werkte klinisch en poliklinisch. In het ziekenhuis aan boord hadden we een kleine ruimte naast de wondverpleegkundigen waar we konden spalken. Het was hierdoor ook makkelijk om even mee te kijken bij een verbandwisseling en oefeningen te doen zonder verband. De rest van de klinische behandelingen vonden plaats op zaal. Waar in Nederland vier mensen op zaal liggen, was hier de zaal gevuld met twintig patiënten, onder wie veel kinderen. De minderjarige patiënten hadden nog verzorgers mee, die onder het bed sliepen. 30

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Een aantal patiënten of hun verzorgers heeft nog kinderen die borstvoeding krijgen, dus die kinderen zijn er ook. Dan nog het personeel, de verpleegkundigen, tolken, patiëntenpastoraat en wij als therapeuten. Kortom, heel levendig! De poliklinische behandelingen vonden plaats op de kade, waar we een grote tent hadden in een oude loods. Soms was het wat behelpen, miste je wat specifieke materialen waar je hier mee kan werken, maar dan leer je het met iets anders doen.” Grote stappen “Wat ik erg leuk aan mijn functie vond, was het feit dat ik patiënten zag voor de operatie (om alle metingen te doen), in de klinische fase en daarna in de poliklinische fase, tot het laatste moment dat ze met ontslag gingen. Wij waren daardoor vaste gezichten voor hen. Daarnaast ben je als therapeut zo concreet bezig met de doelen van de patiënt, je bent aanwezig als ze hun grote stappen zetten. De patiënten hebben jaren gelopen met contracturen als gevolg van brandwonden, dus dan is het bijzonder als ze voor het eerst een pincetgreep kunnen maken, voor het eerst hun hand kunnen inschakelen om de was te doen, om fruit te kunnen snijden of om spelletjes te kunnen doen!” Afscheid “Ik heb in de periode dat ik in Madagaskar was ongeveer dertig eigen patiënten gehad. Dat lijkt niet veel, maar in de drukste periode (februari-april) zag ik ze dagelijks of een paar keer per week. Het afscheid nemen van de patiënten was niet altijd makkelijk, je moet loslaten en vertrouwen dat het goed blijft gaan. Er is geen vangnet, je kan niet zeggen: ‘Kom maar terug als er problemen zijn.’ Maar het is ook mooi als je de verschillen ziet met voor de operatie, als je ziet hoe patiënten veranderd zijn. De meeste patiënten bleven een aantal maanden. Herstel kost meer tijd, bijvoorbeeld door de wondgenezing. Dit gaat duidelijk trager dan in Nederland, door ondervoeding of een slechtere algehele gezondheid, maar ook omdat het wondbed van minder goede kwaliteit is. Door beperkte zorg direct na ontstaan van de brandwond raakt deze vaak geïnfecteerd. Grote en diepe brandwonden moeten uit zichzelf genezen, dit kan maanden duren. De littekens zijn hierdoor erg stug en slecht gevasculariseerd, waardoor het niet mogelijk is om overal tot een goed gevasculariseerde huidlaag weg te snijden voordat de skingraft wordt geplaatst. De skingraft heeft langer de tijd nodig om in te groeien, daarop zijn protocollen aangepast.” Malagassisch Ook de nodige hulp bij de vertaling maakt dat een behandeling langer duurt dan in Nederland. Hoe heeft Rozemarijn dat ervaren? “Het is wennen om te werken met een tolk, maar omdat we vaste tolken hadden ging dat redelijk snel. Natuurlijk is het fijn om zelf te kunnen communiceren met je patiënten, maar je raakt gewend aan anders communiceren. Ik had mijn standaard riedeltje, ‘Hoe gaat het? Heb je pijn? Heb je vragen? Buigen, strekken, heel goed!’, die ik in Malagassisch kende, maar non-verbaal kan je ook veel duidelijk maken waardoor ik wel wat kon zonder de tolken. De eerste pogingen Malagassisch waren overigens geen succes. Zo ging ik naar een van mijn patiënten om te oefenen. Om hem aan te moedigen riep ik: ‘Heel goed, heel goed!’, waarna hij me meewarig aankeek en zijn hoofd schudde. Weer zei ik: ‘Heel goed!’. Weer schudde hij zijn hoofd. Waarna één van de tolken mij vertelde wat ik echt zei: ‘Heel moeilijk!’. Ook een manier om je patiënten aan te moedigen…”

Fig. 1 Het revalidatieteam met de plastisch chirurg op het dek van de Africa Mercy

Fig. 2 Patiëntje Georgino bekijkt gefascineerd hoe zijn vingers bewegen als hij tijdens een verbandwissel therapie krijgt

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

31


Race tegen de klok “De grootste uitdaging tijdens mijn werkperiode in Madagaskar vond ik dat het schip ook weer zou vertrekken. Zo had ik een patiënt met cognitieve beperkingen en fors oedeem. Gedurende vier maanden zijn we bezig geweest met oplossingen waarbij in eerste instantie de simpele oplossingen niet effectief genoeg waren en effectieve oplossingen niet simpel genoeg waren voor deze man om zelfstandig voort te kunnen zetten. Dan zie je de weken wel wegtikken. Gelukkig hebben we het goed kunnen afsluiten en is het schip in augustus 2015 weer teruggeweest voor een nieuwe werkperiode.” Comfortzone Inmiddels is Rozemarijn alweer een aantal maanden terug in Nederland. Ze blikt terug: “Ik heb veel geleerd, zowel op vakinhoudelijk als persoonlijk vlak. Zo heb ik problemen gezien die ik nooit in Nederland zou tegenkomen, zowel op eigen vakgebied als verhalen van patiënten die behandeld werden door collega's in een ander vakgebied. Je wordt uit je comfortzone gehaald en kunt daardoor niet terugvallen op je gebruikelijke manier van doen. Je moet wel nadenken over waarom je iets op een bepaalde manier doet. Kan het anders? Moet het anders? Die vragen zijn goed, maar niet altijd gemakkelijk. Die vragen heb ik nog steeds. Als die vragen verdwijnen, dan is het weer tijd om uit mijn comfortzone te stappen!”

Even voorstellen: Tanja Oud Direct na mijn opleiding ergotherapie in 1997 kon ik aan de slag op de afdeling revalidatie van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Eerst als allround ergotherapeut, maar in de loop der jaren groeide mijn interesse voor handtherapie. Hier kon ik mij meer in gaan verdiepen toen de afdeling revalidatie werd ingedeeld in drie teams, waaronder het ortho-trauma team. Binnen dit team zie ik voornamelijk poliklinische patiënten met klachten van de bovenste extremiteit. In 2009 volgde ik de praktijkopleiding handtherapie in Rotterdam. Hier leerde ik ook Elske Bonhof, het andere nieuwe redactielid, kennen. In mijn dagelijks werk vind ik het klinisch redeneren en evidence-based-practice werken belangrijk. Ik heb de Scholing in Wetenschap modules I-III van het Nederlands Paramedisch Instituut gevolgd. De afgelopen jaren heb ik een aantal artikelen (mede) geschreven. Twee artikelen gingen over de klinimetrische eigenschappen van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). Twee andere artikelen betroffen een systematic review over sensorische reëducatie na perifeer zenuwletsel van de bovenste extremiteit en de praktische toepassing van sensorische reëducatie. Ik ben graag op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen. Het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie (NTHT) is een belangrijk medium om kennis te verspreiden. Het tijdschrift is goed leesbaar en praktisch toepasbaar voor alle handtherapeuten. Al een tijdje speelde ik met het idee om iets voor de vereniging te doen. Mijn interesse om redactielid te worden ontstond toen ik het verzoek had gekregen om een artikel te beoordelen dat in het Journal of Hand Therapy geplaatst moest worden. Dit vond ik een leuke ervaring, het ging me goed af en ik had er plezier in. Het idee om lid van de redactie te worden werd uiteindelijk sneller dan ik dacht realiteit. Tijdens het najaarssymposium 2014 van het toen nog Nederlands Gezelschap voor HandTherapie werden ‘post-its’ in de vorm van handjes uitgedeeld. Hier mocht je je ideeën op schrijven. Ik schreef dat ik redactielid wilde worden bij het NTHT en liet mijn mailadres achter. Een maand later mailde Daan Wessing, de hoofdredacteur, met de vraag of ik nog geïnteresseerd was.…. In mijn vrije tijd onderneem ik graag leuke activiteiten met mijn man en twee meiden van 10 en 8 jaar, maar ook met familie en vrienden. Daarnaast ben ik regelmatig op de racefiets te vinden, het liefst buiten maar bij slecht weer binnen in de garage op de Tacx. Ik ben benieuwd naar jullie interessante artikelen!

32

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Even voorstellen: Elske Bonhof Sinds januari van dit jaar ben ik lid van de redactiecommissie en wil me daarom graag even voorstellen. Mijn naam is Elske Bonhof, ik ben 37 jaar en sinds zes jaar werkzaam als handtherapeut bij Isala, het ziekenhuis in Zwolle. Ik ben afgestudeerd als fysiotherapeut én ergotherapeut, resp. 16 en 14 jaar geleden en heb in handtherapie de ideale combinatie van beide vakken gevonden. Dit ontdekte ik tijdens mijn werk op de afdeling orthopedie/ traumatologie in het Rijnlands Revalidatiecentrum in Leiden en de detachering naar de polikliniek ‘Perifeer zenuwletsel’ van het Leids Universitair Medisch Centrum. In 2009 heb ik de Praktijk Opleiding Handtherapie afgerond en sindsdien ben ik werkzaam als handtherapeut bij het Isala Hand-Polscentrum, wat een bovenregionale functie vervult met betrekking tot hand- en polsproblematiek. Naast de dagelijkse patiëntenzorg ben ik wetenschapsfunctionaris voor de afdeling met als taak het stimuleren en borgen van de wisselwerking tussen wetenschappelijk onderzoek en de paramedische patiëntenzorg. De combinatie van praktijk en wetenschap zorgt voor een verfrissende kijk op de zorg en brengt innovatie en verdieping van het vak. Als handtherapeut blijf ik hierdoor enthousiast en in ontwikkeling. Daarnaast hoop ik op deze manier ook een bijdrage te kunnen leveren aan de professionalisering en erkenning van de handtherapie. Afgelopen zomer kreeg ik op het congres van de Federation of European Societies for Surgery of the Hand ( FESSH) in Milaan mijn European Certificate of Handtherapy (ECHT-certificaat) uitgereikt; een bijzonder moment na die vele uren werk aan mijn portfolio. Ondanks de forse tijdsinvestering was het een leerzaam traject om te doorlopen. Het is goed om van een afstandje kritisch naar het eigen handelen als handtherapeut te kijken en daarnaast heb ik geleerd om casuïstiek kort en krachtig te beschrijven. Met het certificaat op zak heb ik weer meer tijd voor mijn gezin, hobby’s, sport en voor iets nieuws; de redactie van het tijdschrift voor handtherapie!

NTHT sept 2014 hq.pdf 1 26/09/2014 14:22:31

Maestra Hand- en Pols C.P.M-machine

C

M

Y

CM

MY

CY

Revalidatie en postoperatieve behandeling van pols, hand en vingers

CMY

K

Vraag nu een toestel op demo aan!

Contacteer ons vandaag nog voor een demo of voor meer info:

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

info@sprofit.com www.sprofit.com 33


Masterclass Handtherapie Tanja Oud Aansluitend op het jubileumcongres van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) heeft op zowel 8 als op 9 juni een masterclass ‘Handtherapie’ plaats gevonden met twee keynote-sprekers van het congres als docenten. De masterclass werd georganiseerd door het Nederlands Paramedisch Instituut en bestond uit twee interactieve workshops van 3,5 uur. In de eerste workshop, gegeven door Lynne Feehan, PhD, PT, CHT (Canada), werd ingegaan op ‘Early Controlled Mobilization (ECM) of Hand Fractures’. Van oudsher wordt er pas met mobilisatie van de hand begonnen als de fractuur klinisch stabiel genoeg is om actieve beweging te verdragen. Bij een klinisch instabiele fractuur wordt er geïmmobiliseerd. In een korte presentatie werd een alternatieve kijk op de revalidatie bij fracturen van de hand uiteengezet. Hierbij ligt het accent op ‘relatieve stabiliteit’ tijdens de gehele genezingsperiode van de fractuur. De mate van stabiliteit hangt af van de soort fractuur, de soort operatie die eventueel uitgevoerd is en de fase van genezing. Op basis van deze informatie zal de therapeut keuzes moeten maken ten aanzien van het beschermen van de fractuur met een spalk en het wel of niet mobiliseren van gewrichten. Het is zinvol om zo vroeg mogelijk te starten met mobiliseren zonder het genezingsproces van de fractuur nadelig te beïnvloeden. Dit kan door vroeg gecontroleerd te bewegen, oftewel ECM toe te passen. Complicaties zoals bewegingsbeperkingen, adhesies en spierkrachtverlies worden hierdoor gereduceerd. Na deze theoretische uiteenzetting over de principes van ECM bij handfracturen werden de deelnemers uitgedaagd om het proces van klinisch redeneren toe te passen bij casuïstiek van metacarpale (figuur 1) en proximale phalanx fracturen. De tweede workshop, ‘Relative Motion Extension and Flexion: Concepts and Clinical Use’, werd gegeven door

Julianne W. Howell, PT, MS, CHT (USA). Zij gebruikt het concept van Relative Motion Extension (RME) al meer dan dertig jaar bij extensorpeesletsels in zone 47. Hierbij wordt actief geoefend binnen de grenzen van een tweedelige spalk, de RME-spalk en een polsspalk. De polsspalk houdt de pols in 20° extensie (voor zone 7 is het advies de pols in neutraalstand te plaatsen) en de RME spalk (figuur 2) houdt het MCPgewricht van de aangedane vinger in 15-20° meer extensie dan de MCP-gewrichten van de niet-aangedane vingers. Afgelopen jaren is duidelijk geworden dat RME-spalken ook bij andere doelgroepen gebruikt kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn acute en chronische sagittale bandrupturen en zenuwletsel. Naast het concept van RME werd ook Relative Motion Flexion (RMF) kort aangestipt. Dit principe kan worden gebruikt voor het behandelen van extensorpeesletsels in zone 3 (en 4). Ook een Boutonnière deformiteit, bijvoorbeeld als gevolg van een extensorpeesletsel in zone 3 of reumatoïde artritis, kan op deze wijze behandeld worden mits de passieve beweeglijkheid niet (te) beperkt is. De RMF-spalk houdt het MCP-gewricht van de aangedane vinger in iets meer flexie ten opzichte van de MCP-gewrichten van de andere vingers (figuur 3). Dus precies het tegenovergestelde van de RME-spalk. Tijdens deze workshop werden door de deelnemers voor diverse, soms gecombineerde, problematiek ‘relative motion’ spalken uitgedacht en vervaardigd.

Fig. 2 RME-spalk dig III

Fig. 3 RMF-spalk dig III

Lees voor meer informatie over Early Controlled Motion bij fracturen en Relative Motion Extension en Flexion onderstaande artikelen:

Fig. 1 Voorbeeld metacarpale fracturen. Met toestemming van dr. J. Vanhaecke, Handgroep AZ Groeninge, België

34

Feehan LM. Chapter 31 – Extra-articular Hand Fractures, Part II: Therapist’s Management In: Skirven T, Osterman A, Fedorczyk J, P. Amadio P. Rehabilitation of the hand and upper extremity sixth edition. Mosby, 2011, 386-401. Howell JW, Peck F. Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand: current updates. Injury. 2013 Mar;44(3): 397-402

Namens de redactie, Tanja Oud Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


De NVHT en Fysiopraxis Het vakblad voor Fysiotherapeuten ‘Fysiopraxis’ van juni 2015 was geheel besteed aan de hand en pols. Het is een prachtig themanummer geworden, een echt collectors item. Onze eindredacteur Daan Wessing was gastredacteur. Een aantal bekende leden van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (NVHT) leverde interessante en gedegen bijdragen. Zoals: Karin Schoneveld, Rob van Huis, Arenda te Velde en Yara van Kooij met: ‘Duimbasisartrose, biomechanica als basis voor therapie’, Ton Schreuders en Wim Brandsma met: ‘Perifere zenuwletsels van hand en arm’. Elske Bonhof-Jansen en Gertjan Kroon met: ‘Handvatten diagnostiek bij ulnaire polsklachten’. Voorzitter van de NVHT, Karin Boer-Vreeke houdt in deze fysiopraxis een pleidooi om: …“ Patiënten, andere medische disciplines en zorgverzekeraars te laten zien dat handtherapie een volwaardige specialisatie is”... De NVHT streeft al geruime tijd naar erkenning van de handtherapeut/handtherapie als ‘verbijzondering/ specialisatie’ binnen de fysiotherapie, zoals die al toegekend is aan manueeltherapeuten, sportfysiotherapeuten, kinderfysiotherapeuten, oro-fasciale therapeuten en andere specialistische groepen. De uitnodiging van het KNGF om een themanummer* over de hand te maken duidt in ieder geval op erkenning van ons bestaan. Een van de vereisten voor het aanvragen van een specialisme binnen de fysiotherapie is erkende scholing. Nederland kent inmiddels vier Opleidingen Handtherapie. Elke opleiding heeft al een overzicht van het programma, de lesstof, studielast en studieduur en de wijzen van examineren. We hopen dat dit themanummer de start kan zijn van een langdurige samenwerking. De opleidingen zijn: -Praktijkopleiding Handtherapie van het Erasmus Medisch Centrum (POHT) in Rotterdam (1999) -The Hand Academy Amsterdam (THAC) Voorheen ‘Pro Education’, in Amsterdam (2009) -Opleiding Handtherapie van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPI) in Amersfoort (2011) -Allround Opleiding Handtherapie (AOHT) in Utrecht (2012) - Redactie* Een exemplaar van deze Fysiopraxis is beschikbaar tijdens het najaarssymposium en op de website van de NVHT is een digitaal in te bladeren exemplaar te vinden.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

35


Early active Rehabilitation after zone 2 flexor tendon repair- Could it be too early active? Els Boiten*, Gertjan Kroon**, Peter Houpt***, Sander Brink^ Early active mobilization after zone 2 flexor tendon repair has been reported as a safe and successful strategy and is suggested to improve outcome when compared to passive mobilization. However, we observed an unacceptably high rupture rate in our patient series, which prompted us to discontinue early active mobilization as standard aftercare following zone 2 flexor tendon repair. In this report we share our experience by reviewing patient characteristics, method of repair and method of rehabilitation. Although early active motion therapy seems to be justified when circumstances regarding patient, injury, surgery and postoperative therapy are optimal, the surgeon should be aware that the search for earlier and more active rehabilitation strategies may come at the cost of rupture of repair. Passive mobilization therapy with a protective splint remains a very safe and highly effective alternative. Introduction Early mobilization therapy is considered to be the number one contributor in realizing acceptable outcome after flexor tendon repair in zone 2, an area previously known as ‘no man’s land’. The aim of mobilization is to reduce adhesions and thereby improve functional outcome. In the evolution of mobilization regimes paralleling the development of improved suture material and suturing techniques there has been a shift from passive mobilization towards early active mobilization. Encouraging data from the Federation of the European Societies for Surgery of the Hand 2008 congress motivated our team of plastic surgeons and hand therapists to initiate an early active mobilization protocol. This initiative was further supported by a recent systematic review of the literature, which reported similar or superior outcome following early active mobilization when compared to passive motion therapy, without an increase in tendon rupture rate (1). However, an unacceptably high rupture rate in our patients prompted us to discontinue early active mobilization as standard method of aftercare. In this letter, we aim to share our experience by reviewing our case series and we invite other centers of handtherapy in the country to take part in a discussion about this topic.

Analysis From April 2009 until June 2011, we intended to include all patients with a zone 2 flexor tendon repair in our early active rehabilitation protocol (Table 1). At discretion of the treating surgeon, patients with concomitant repairs that necessitated longer immobilization (i.e. repair of bone fracture or neurovascular injury) or with an anticipated noncompliance to postoperative therapy were excluded from early active rehabilitation. A total of 19 patients with a zone 2 flexor digitorum profundus tendon laceration, 5 patients combined with a flexor digitorum superficialis tendon laceration, were treated according to our protocol. Within this group, the rupture rate was 6/19 (32%). When compared to our own historical control group of Kleinert active protected motion rehabilitation (4.5%) and to the published rupture rates of early active rehabilitation (3.7-4.1%) (1,2) this outcome was unacceptable. Ruptures occurred between day 7 and 35 (median 18). All patients with tendon rupture underwent re-repair, followed by successful Kleinert rehabilitation. In a retrospective analysis of our case series, we critically reviewed a number of established risk factors for tendon rupture

Postoperative day

Treatment

0–4

Resting splint: wrist 0-20° extension, MP joints 70° flexion, IP joints 0° with bandafix® (Fig. 1) Resting splint, and hourly: - Ten repetitions of active extension and passive flexion - Ten repetitions of active place-and-hold exercises in a submaximal fist position - Tenodesis-exercises during therapy (2 times a week)

4 – 35

> 22-35

Active flexion

Table 1 Isala early active rehabilitation protocol

36

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


Patient characteristics (n=19) Sex M/F Age

16/3 30 (16-59)

Cause of injury Glass Knife Other sharp object Blunt/crush

3 9 7 -

Associated injury Digital nerve Digital revascularisation Skin loss Phalanx fracture

8 -

Finger

Index Middle Ring Little

ence. In the group where the surgeons were residents there are 5 ruptures out of 15 patients. In the group where the surgeons were plastic surgeons there is 1 rupture out of 4 patients. Method of rehabilitation. The hand is placed in a splint with the wrist in neutral/slight extension and the MCP-joints in 70 degrees of flexion. Patients were instructed to repeat passive finger flexion, active finger extension and place-hold exercises in a submaximal fist position, each ten times every hour. In between exercises the digits remained in extension in the splint with a bandafix (figure 1).

3 3 3 10

Table 2. Patient characteristics

Patient characteristics (Table 2). None out of six patients with a tendon rupture had relevant comorbidities. Two out of these six patients smoked. All 19 patients had a sharp, tendon-only laceration, and repair within one day of injury. Patient compliance, a critical factor with regard to successful postoperative rehabilitation, was considered poor by the treating hand therapist in 4 out of 19 patients, of whom 2 experienced tendon rupture. During the time we used early active as treatment our surgeons withheld 8 patients from this regime in advance. They estimated that these patients had poor therapy compliance, although likelihood for noncompliance had not been tested for specifically. Method of repair. Two techniques of four-strand core suture tendon repair were used. 8/19 Patients underwent a 1x4 cruciate repair according to McLarney and 11/19 underwent a 2x2 modified-Kessler repair according to Tajima and Strickland (3,4). Core sutures were performed with a monofilament suture (Prolene or Ethilon 3-0 or 4-0) and all repairs were strengthened with an Ethilon 5-0 or 6-0 cross-stitch running epitendinous suture. In our series, 5 out of 6 ruptures followed a 2x2 modifiedKessler repair. Although this observation may be noteworthy, a causative relationship between repair technique and rupture rate cannot be drawn from this series. Previous biomechanical studies have mostly revealed non-significant differences in repair strength between various 4-strand repair techniques. Moreover, a 2x2 core suture technique was used in the recent prospective trial of early active mobilization after zone 2 tendon laceration (rupture rate of 3.8% (1), suggesting that such a technique would be appropriate for an early active mobilization regimen. Another factor in method of repair may relate to the operator’s experiNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

Fig. 1 Splint with a bandafix

Place-and-hold exercises are used in many protocols, all with their specific variations (5). Underpinning of these regimes is mainly based on the theory of the work of Groth (6). In this theory, place-and-hold exercises expose the tendon to a minimal load. Most early active programs use active flexion, which, according to this theory should expose more load to the tendon than place-and-hold exercises. Our protocol should therefore be in the safe zone. In practice however patients experience difficulties to dose force during the place-hold-exercise, even with the instruction to take over the movement very slowly. The resting position in the splint with the digits in 70 degrees of MCP-flexion and the wrist in slight extension facilitates a flexion movement with minimal force required (7). It was interesting to note that four out of six patients with a tendon rupture specifically mentioned to recall a feeling of rupture occurring at night. Possibly, this relates to involuntary flexion movement while asleep. With the digits extended and fixed with the bandafixÂŽ the tension on the tendon could be higher then in the Kleinert splint where the digits are held in flexion with a rubberband. Discussion The rupture rate after early mobilization rehabilitation of zone 2 flexor tendon repair in our series was unacceptably high. It made us return to our previous practice of passive mobilization therapy as standard aftercare, reserving early active mobilization for selected cases only. Potential factors of influence on rupture rate may have been technique or quality of repair, patient compliance to therapy, or method of early active mobilization. In case of the latter, unsupervised training or an increased allowance for invol37


untary (nocturnal) loading of the tendon repair site due to the relatively unrestrictive nature of the early-active-splint may play a role. Although the recent study of Trumble et al demonstrated improved range of motion and increased patient satisfaction after early active mobilization, functional outcome measures after one year are comparable to passive motion therapy (2). Taken together with our observations, the advantages of early active motion therapy seem only justified when circumstances - regarding patient, injury, surgery and postoperative therapy - are optimal. If any doubt exists, early passive mobilization therapy with a protective splint is a safe and yet highly effective alternative. The search for even ‘earlier’ and ‘more active’ rehabilitation strategies may have reached its limit. References 1. Chesney A, Chauhan A, Kattan A, et al. Systematic re view of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg. 2011, 127: 1583-92. 2. Trumble TE, Vedder NB, Seiler JG 3rd, et al. Zone-II flex or tendon repair: a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy. J Bone Joint Surg Am. 2010, 92: 1381-9. 3. McLarney E, Hoffman H, Wolfe SW. Biomechanical anal ysis of the cruciate four-strand flexor tendon repair. J Hand Surg Am. 1999, 24: 295-301.

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks

4. Ion LE, Sykes PJ, Cassell OC, at al. Comparative biome chanical analysis of a new circumferential flexor tendon repair and a modified Kessler repair. Br J Plast Surg. 1997, 50: 236-41. 5. Pettengill KM. The Evolution of Early Mobilization of the Repaired Flexor Tendon. J Hand Therapy. 2005, 18(2):157-168 6. Groth KN. Pyramid of Progressive Force Exercises to the Injured Flexor Tendon. J Hand Ther. 2004, 17: 31-42. 7. Savage R, The influence of wrist position on the mini mum force required for active movement of the interphalangeal joints. J Hand Surgery. 1988, 13B (3): 262-268

*Els Boiten, occupational therapist/hand therapist, CHTNL, Isala Zwolle **Gertjan Kroon, fysiotherapist/hand therapist, CHTNL, Isala Zwolle ***Peter Houpt,PhD, department of plastic surgery, Isala Zwolle ^Sander Brink, MSc sportscientist, department of rehabilitation, Isala Zwolle Email: e.b.boiten@isala.nl De redactie wil de lezer graag uitnodigen om een reactie te geven op dit artikel wanneer er soortgelijke of andere ervaringen zijn. Mailen kan naar de redactie: redactie@handtherapie.com

€ 196,95 € 39,95 € 24,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 11,95 P1005-25 € 59,95 P1005-50 € 106,95 P1005-100 € 207,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 13,95 P1003-25 € 62,95 P1003-50 € 112,95 P1003-100 € 214,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 13,95 P1007-25 € 67,95 P1007-50 € 129,95 P1007-100 € 235,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products, of bestel direct in onze webshop op www.quamedical.nl.

Distributieweg 60 2645 EJ Delfgauw

38

T 085-7600244 F 085-7600245

www.quamedical.nl info@quamedical.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015


TEKEN DE PETITIE Vindt U het ook tijd voor erkenning van Handtherapie voor fysiotherapeuten in Nederland? Ga dan naar: https://petities.nl/petitie/erkenning-handtherapie-voor-fysiotherapeuten en teken de petitie! Toelichting De vraag naar geschoolde en erkende handtherapeuten stijgt in zowel de 1e en 2e lijn. Momenteel wordt dit specialisme echter nog niet erkend voor Fysiotherapeuten in Nederland. Erkenning van handtherapie als specialisme is nodig om kwaliteit te waarborgen. Zowel voor patiĂŤnten, verwijzers en zorgverzekeraars is het essentieel om te kunnen onderscheiden welke fysiotherapeuten in Nederland voldoende geschoold en ervaren zijn in hand en polsrevalidatie. De beroepsvereniging voor ergotherapeuten (Ergotherapie Nederland) heeft het specialisme ErgotherapeutHandtherapeut onlangs geaccepteerd. Deze ontwikkeling zouden we ook graag zien bij de beroepsvereniging voor fysiotherapeuten, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). We hebben zoveel mogelijk stemmen nodig om het KNGF van deze noodzakelijke stap te overtuigen. Daarom hopen we dat u en zoveel mogelijk mensen in uw omgeving deze petitie zullen tekenen! Alvast hartelijk dank voor uw moeite. Het bestuur van de NVHT

Kwaliteitsproducten op het gebied van handtherapie. Breed assortiment: onder andere Coban, Cuticell Contact, MSD-oefenmaterialen, neopreen handfixering, Textape elastische tape, Push braces, Kinetic Sand. Kijk voor het complete assortiment op www.handletselshop.nl

WristWidget

Opvouwbare mirrorbox

CTPro koude + compressie

Exos Bracing System Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2015

39


Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Gevraagd: Opmaakredacteur

Beste NVHT- lid, De redactiecommissie van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie is op zoek naar versterking van de huidige redactie. We zoeken een enthousiaste handtherapeut die zich wil inzetten voor het tot stand komen en de ontwikkeling van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie. Naast de algemene redactionele taken zal deze functie zich specifiek richten op de opmaak van het tijdschrift. Deelname levert punten op voor de certificering. De redactie bestaat uit zes tot zeven leden, die ervoor zorgen dat twee maal per jaar het NTHT uitkomt. Het werk bestaat uit het werven van auteurs, lezen en redigeren van de artikelen en kopij. De redactiecommissie komt eenmaal per jaar bij elkaar en vergadert gemiddeld zeven keer per jaar via Skype. Het is een interessante en leuke manier om je verder te ontwikkelen binnen de handtherapie. Wat houdt het werk van een lid van de redactiecommissie in? Het NTHT komt uit in april en in november. Er zijn daardoor twee drukke periodes per jaar (februari/maart en september/oktober) waarin extra veel tijd besteed moet worden aan het redactionele werk. Daarnaast komt het geheel neer op een gemiddelde van 1-2 uur per week.  Telefonisch, via skype vergaderen, circa 7x maal per jaar, gemiddeld 1-1,5 uur per keer.  Werven van auteurs.  Vergaren van artikelen / kopij en deze verspreiden binnen de redactie.  Kritische lezen, beoordelen en corrigeren van de aangeleverde teksten. Goede beheersing van de Nederlandse taal is vereist.  Bijhouden en beantwoorden van e-mails, minimaal drie maal per week.  De functie van opmaakredacteur kent een aantal specifieke functie eisen: heeft goede kennis van Word of Publisher of Indesign (onder andere kolommen, illustraties invoegen, eindemarkeringen) werkt zelfstandig aan het tijdschrift, durft beslissingen te nemen, is daardoor eenmaal per half jaar in staat een mooi product af te leveren. Wij bieden:  Samenwerking met een enthousiast team vrijwilligers  Een etentje aan de eind van het jaar  Punten voor certificering  En vooral veel lof Graag vernemen we per e-mail of je geïnteresseerd bent. Als dat zo is, sluit dan direct wat informatie over jezelf bij. Een volledig CV is echt niet nodig, maar in het kort horen we graag van je:  Wie je bent.  Welke achtergrond je hebt qua (para) medische opleiding en wat je hoogst genoten opleiding is.  Of je een wetenschappelijke achtergrond hebt.  Wat je huidige werk(plek) is qua inhoud en of het eerste of tweede lijn is.  Of je affiniteit hebt met taal of tekst  Wat jouw motivatie is om deel te willen nemen aan de redactiecommissie. Voor meer informatie, mail naar: redactie@handtherapie.com Met vriendelijke groeten, Daan Wessing Eindredacteur NTHT

Colofon Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie Redactieleden: Aline van Luttikhuizen , Yara van Kooij, Gaby van Meerwijk (secretaris), Tanja Oud, Elske Bonhof Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 750 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2015november  

NVHT2015november  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded