NTHT april 2022

voorwoord colofon

Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie.

Redactieleden: Elske Bonhof (secretaris), Astrid Sanders, Anna Curvers, Tara Stobbe, Sebas Peters, Saskia Gladdines, Ina van der Woude (opmaakredacteur), Robbert Wouters (eindredacteur)

Tendinitiden

Na ruim 2 jaar coronaperikelen zitten we op het moment van schrijven in een situatie dat er licht aan het einde van de tunnel lijkt te komen. Ook voor onze beroepsgroep en vereniging zeer welkom! Dit betekent onder andere dat we weer zicht hebben op congressen en symposia waarbij we elkaar daadwerkelijk fysiek kunnen ontmoeten, bijvoorbeeld in Londen op het wereldcongres of bij het voorjaarssymposium georganiseerd door onze eigen vereniging.

Het voorjaarssymposium heeft net als deze editie van het tijdschrift als thema ‘tendinitiden’, een interessante diagnosegroep waar we als handtherapeuten veel mee te maken hebben. Maar ook een diagnosegroep waarbinnen er nog relatief weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van handtherapeutische behandeling, zo blijkt ook uit de artikelen in dit tijdschrift. Een oproep aan ons allen dus: kunnen we nog beter als beroepsgroep de effectiviteit van onze behandelingen onderzoeken, bijvoorbeeld bij tendinitiden?

In deze editie lees je over (factoren geassocieerd met) behandelresultaten na een trigger finger release en biopsychosociale overwegingen bij de behandeling van M. de Quervain, maar ook over manuele spierkrachttesten bij

perifere zenuwproblematiek, de belofte van triangulair fibrocartilage complex chirurgie, de nieuwe richtlijn distale radius fracturen en over het zoeken naar wetenschappelijke informatie en het beantwoorden van klinische vraagstukken. Tot slot; na ruim 7 (!) jaar lid te zijn geweest van onze redactie gaat Elske Bonhof-Jansen ons verlaten. Elske; enorm bedankt voor jouw inzet en bijdrage aan dit tijdschrift!

Robbert Wouters Eindredacteur

Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Drukkerij G. van Ark Ontwerp: Noëlle Meijer Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 1119

Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding. Beeld voorpagina: Shutterstock

Postadres: Postbus 167 3720 AD Bilthoven

Klinische expertise 20 25

Figuur 2 Evidence based practice waarbij klinische expertise voortvloeit uit de combinatie van de klinische toestand, patiënt voorkeuren en gedrag en het best beschikbare bewijs.1,2 Maar wat is het best beschikbare bewijs? Er zijn verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek, elk met hun eigen sterke en zwakke punten. Dit wordt weergegeven in de piramide van de levels of evidence (figuur 3).3 Aan de top van de piramide staan de systematische reviews. Dit zijn studies waarin verschillende onderzoeken, zoals gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), worden geëvalueerd en samengevat. Zij geven een informatief overzicht van de bestaande literatuur over een bepaald onderwerp. Professionele richtlijnen die voor specifieke medische aandoeningen zijn ontwikkeld geven ook een samenvatting van de bestaande literatuur. Naast een samenvatting van de literatuur worden deze richtlijnen vaak aangevuld met kennis op basis van de expertise van de

De Quervain’s Tenosynovitis

A Review Of Treatment And Biopsychosocial Considerations

By Julia Blackburn

Keywords: De Quervain's tenosynovitis; biopsychosocial; psychology

De Quervain’s disease (DQ) is a stenosing tenovaginitis of the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons at the level of the radial styloid. A survey of the prevalence of de Quervain’s in workingage adults in the United Kingdom found rates of 0.5-0.6% in men and 1.3-2.1% of women.1 Patients report pain on the radial aspect of their wrist that is exacerbated by certain movements or activities.

The options for treatment include analgesia or a splint to help manage their pain, a steroid injection or an operation to decompress the tendons. However, DQ may be a self-limiting condition that does not necessarily require treatment. In one study, 95% of patients who chose neither a steroid injection or surgery for DQ, reported resolution of their symptoms after approximately one year.2 Furthermore, in common with other self-limiting musculoskeletal conditions such as plantar fasciitis and lateral epicondylitis, many other treatments have also been investigated as ways to improve symptoms. These include low level laser therapy (LLLT) and ultrasound, acupuncture, kinesiology tape and platelet-rich plasma injections 3, that are not compared with placebo controls. As the condition may improve by itself, it is also difficult to prove that any intervention provided the relief of symptoms. The aim of this review is to consider the evidence for treatment of DQ and the effect of psychological distress.

Treatments for De Quervain’s

There are a large number of studies that evaluate treatments for DQ. A systematic review of non-operative management of DQ found 66 papers 3 with success rates of

Abstract

De Quervain's tenosynovitis (DQ) may be a self-limiting condition that can be treated with analgesia, splints, corticosteroid injections and surgery. However, there is growing awareness that the limitations that patients report correlate more with psychosocial aspects of illness rather than severity of pathology. The aim of this review is to consider the evidence for treatment

of DQ and the effect of psychological distress. If we can identify patients with psychological distress, we can offer interventions to improve outcomes for patients. Communication strategies targeting illness perception and encouraging patient engagement can help patients choose a treatment for DQ that reflects their values.

51-100%. Unfortunately, the definition of success is heterogenous with 51% representing those patients who had relief of their symptoms, whilst the 100% represented those patients who were able to avoid having surgery.3 However, the results of the studies can be conflicting. For example, one study found the combination of a steroid injection and a splint produced better outcomes than a splint alone 4 whilst two other studies found splints to offer no benefit over steroid injections alone.5,6 As DQ may be a self-limiting condition, I have looked for randomised studies of treatment options compared to placebo controls where possible.

For patients who choose a splint, only one randomised controlled trial (RCT) compared splint use in patients with DQ. In this study, they compared patients who used a splint full-time use to those that only used the splint.7 They found no difference in limitations, grip strength, pain intensity or treatment satisfaction between the two groups.7

There are only two RCTs of steroid injection compared to placebo injection for DQ.8,9 The first involved just 21 patients (nine with triamcinolone and 12 with saline placebo) and concluded that steroid injections were more effective.8 However, the study was significantly under powered as they needed 50 patients, and they measured improvement in pain at just one week when the steroid injection may only have started to help.8 The other study randomised seventeen patients to a steroid injection with local anaesthetic and five to local anaesthetic alone.9 They found no significant difference in pain intensity or patient reported functional outcome (Disabilities of the Arm Shoulder and Hand DASH score) at one to three months.9 Many other cohort studies have found steroid injections to be effective at reducing pain with DQ, but they often have long follow up periods making it likely that the pain would have subsided over time anyway.

Other patients may choose surgery, if they would like a quick end to their symptoms whilst accepting the risk of complications such as nerve injury or tendon subluxation. The two largest cohort studies of outcomes of surgery for DQ report excellent success rates.10,11 In a study of 74 patients who underwent surgery for DQ in 80 wrists, 78 were satisfied or very satisfied with the outcome at a mean of nearly 10 years.10 In the other study of 94 patients, they

It is difficult to prove that any intervention provided the relief of symptoms

reported 100% success at resolving symptoms, with complications including just one wound infection, one delayed wound healing and four temporary problems with the superficial radial nerve.11

Psychology, hand surgery and De Quervain’s There is growing awareness that the limitations that patients report correlate more with psychosocial aspects of illness rather than severity of pathology, including a large study of patients with upper extremity injuries.12 Some studies of patients with hand problems, did include some patients with DQ.13-15 They found that greater limitations as recorded with a DASH score were associated with more symptoms of depression, worry about pain (Pain Catastrophizing Scale PCS), kinesiophobia and pain anxiety.13,15 Furthermore, a DASH/QuickDASH score of more than 55 was associated with a diagnosis of depression.14

A few studies have considered psychological distress specifically in patients with DQ.7,9,16-19 Worry about pain (PCS) was found to explain 18% of the variation in limitations and 33% of the variation in pain intensity in patients with DQ after treatment.9 In another study, symptoms of depression accounted for 32% of the variability in limitations in patients with DQ after trying a splint.7

In a retrospective study of more than 2000 patients with DQ, patients who had a steroid injection were more likely to go on to have surgery.16 The odds of patients undergoing operative treatment were 1.7 times higher in those patients who had a steroid injection.16 This may be because they have medicalised the condition, feeling that once the steroid wears-off they need the next treatment to resolve their symptoms. However, there may be other explanations and certainly there was a more than 10-fold difference between the rate of surgery offered by the nine doctors involved in the study.16

I have been fortunate to work with the Hand-Wrist Study group in the Netherlands, to study large cohorts of patients treated with DQ. They use clinical data from a longitudinally maintained database, with the aim of improving the treatment of hand and wrist disorders. In our studies of patients with DQ, we looked at how preoperative psychological factors were associated with pain and limitations before and after surgery.17,18 We found that patients with more negative perceptions of the consequences of their condition and more worry about pain (PCS) had worse baseline pain and more limitations.17 In patients who opted for surgery for DQ, those with more negative perceptions about how long their condition would last had more limitations and greater pain intensity three months after surgery.18

This fits with other studies on how illness perceptions were associated with outcomes from treatment. They found that better understanding about their condition was associated with better outcomes three months after non-operative treatment for thumb arthritis 20 and six months after carpal tunnel decompression.21 Whilst patients with a worse perception of the consequences of

their basal thumb arthritis, were more likely to have worse acute postoperative pain after surgery for their conditions.22 Patients who were scheduled for surgery for thumb arthritis were more likely to have worse perceptions of their degree of personal control and emotional response to their condition than those patients who were scheduled for non-surgical treatment.23

We also found that more positive expectations of the treatment in patients opting for surgery for DQ, were associated with better pain and fewer limitations.18 This matches other studies where more positive expectations of treatment are associated with better outcome three months after non-operative treatment for thumb arthritis 20 and six months after carpal tunnel decompression surgery.21 Patients who opted for surgery for basal thumb arthritis had greater expectations of treatment compared to those that chose non-operative management.23

Consequences of psychological distress

Other consequences of psychological distress in patients with hand conditions, is reflected not just in more limitations, but greater opioid use and more office visits. Patients with more pain interference and symptoms of anxiety or depression have been found to be more likely to use opioids preoperatively 24,25 and those with greater worry about pain (PCS) were likely to use more opioids after hand surgery.26

Patients who had more symptoms of depression and worse pain interference also had more office visits in a study of over 3000 patients with a variety of hand conditions including some with DQ.27 Greater pain interference scores were also associated with more office visits in a study of over 800 patients with hand trauma.28

Identifying the problem

In order to help patients with DQ and psychological distress, there have been a number of studies looking at ways to identify them in hand clinics. These include watching for hand positioning 29, listening for patient word choices 30 and spotting empathic opportunities.31,32

We will all have seen patients for whom the first body part to enter the room is their hand, held in an unusual position. In a study of 149 patients with stiff or painful fingers after trauma, a number of protective hand postures were identified.29 They described seven specific hand postures, including presenting the hand as if it is detached, using the opposite hand to move injured figures, avoiding use of uninjured figures and the thumb obstructing the path of finger flexion.29 Patients who adopted at least one posture were more likely to have greater levels of worry about pain (PCS).29 Spotting these hand postures may offer an opportunity to ask about their pain and how it may worry them.

As clinicians we can also listen to patient word choices. In an interesting study of patients with non-traumatic hand problems, new consultations were recorded and common phrases categorised by two researchers 30. They found six categories, with many of the phrases familiar to clinici-

Symptoms of depression accounted for 32% of the variability in limitations

ans, for example “I have a high threshold for pain”, “it goes up my arm” and “it swells when I use it” (Bot 2012). Most patients used expressions from different categories, and this was associated with more limitations and psychological distress.30 The authors of this study used this study to create a phrases and feelings questionnaire, asking patients to rate how often they would use these expressions from never to frequently.33 The questionnaire scores correlated with both limitations (QuickDASH) and pain self-efficacy scores 33, and could be a useful tool to help identify patients who may struggle with their condition and benefit from psychological help.

A study by the same group looked for clues that patients might give during consultations about their feelings or personal circumstances that can affect their hand symptoms.31 Two researchers spotted these clues or empathic opportunities in 70% of consultations, although only half were responded to by the surgeon.31 Some emotional clues related to the hand problem, for example frustration or fear, whilst others related to concern about life changes such as retiring or seeing their youngest child go off to college.31 Fortunately for clinicians concerned that asking about feelings might lengthen the consultation, in this study it did not.31

Treatments

There are a number of interventions that have been studied to try to target psychological distress to improve outcomes for patients. These include coaching, encouraging patient engagement and focused psychological interventions. Simply coaching patients with radial head fractures to stretch despite pain, immediately improves the range of movement they could achieve.34

A study of over 700 patients with fractures to their upper limb, found that those with greater engagement in their care and less psychological distress had fewer limitations at six to nine months after their injury.35 In fact, they found that the extent of participation in their care and psychosocial factors explained 20% of the variation in QuickDASH score and 14% of the variation in PROMIS physical function scores 35 (Patient-Reported Outcome Measurement Information System PROMIS). Therefore, interventions to improve patient engagement such as education or communication strategies, should help patients recover.

Patient engagement can be enhanced with decision aids. These provide information about a condition, giving options for treatment so that patients can make decisions about their care that reflect their values. For example, a patient who has DQ may agree that their condition will get better without treatment, but the value most important to them is to get rid of the pain as quickly as possible, so they may choose surgical decompression despite the risks of complications. A systematic review of Decision Aids found that patients feel better informed, participate more in the decision making process and more accurately understand the risks of treatment.36 This Cochrane review included 105 RCTs with 31,043 participants making 50

different decisions involving surgery, screening, genetic testing and medication treatments.36 An RCT comparing a web-based Decision Aid for basal thumb arthritis to an information leaflet, found that patients had less decisional conflict.37

Decision Aids also offer an opportunity to correct misconceptions about a condition, for example addressing illness perceptions in terms of the consequences of the problem or how long it will last. Some patients with DQ are happy to use their hand despite the pain once they know that the condition is not dangerous and will go away by itself in time.2

Even a brief intervention may be helpful. For example, a short mindfulness exercise, lasting just one minute, improved pain intensity, and symptoms of anxiety and depression in patients attending hand clinics when compared to an educational pamphlet.38

Fortunately, feasibility studies of cognitive behavioural therapy interventions have also been shown to improve pain and limitations. A preliminary RCT of a mind-bodyskills intervention in patients with acute orthopaedic trauma, found that 86% of patients stayed with the programme and they recorded a large effect size of improvement in pain intensity and limitations.39 Outcome questionnaires were completed at four to six weeks after initial assessment, so any improvement due to the natural disease course would be the same for each group.39 Another RCT recruited patients with orthopaedic injuries from clinic and trialled a “Toolkit for Optimal Recovery”.40 The programme had good levels of satisfaction and adherence to the treatment sessions.40 So it will be interesting to see the results of future studies of these interventions.

Conclusions

There are many treatments for de Quervain’s tenosynovitis but no good placebo-controlled evidence for benefit with either a splint or steroid injections. Whilst surgical decompression has excellent results, it has risks that many patients may choose to avoid if they are aware that the condition may resolve on its own.

Psychological factors such as worry about pain or symptoms of depression, and more negative perceptions of the condition, are associated with more pain and limitations experienced by patients with DQ. Clinicians can look for clues to indicate psychological distress, including the way they hold their hand and the phrases they use. Involving patients in decision making about their DQ, including use of Decision Aids, may improve illness perceptions and help them make choices about treatment that reflect their values. Finally, psychological interventions to help those with psychological distress will be an interesting area of research to watch, as we try to improve outcomes for patients with de Quervain’s.

Conflict of Interest Statement

The author declares that she has no conflict of interest in relation to the submitted article.

A number of interventions targeting psychological distress improve patient outcomes

AUTHOR Julia Blackburn, Locum Consultant Hand & Wrist Surgeon

Northern General Hospital, Sheffield, UK

Correspondence: jb0777@bristol.ac.uk

references

1. Walker-Bone K, Palmer K, Reading I, Coggon D, Cooper C. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis and Rheumatism. 2004;51(4):642-651.

2. 2Ring D, Schnellen A. Patient-centered care of de Quervain's disease. Journal of Hand and Microsurgery. 2009;1(2):68-71.

3. Abi-Rafeh J, Kazan R, Safran T, Thibaudeau S. Conservative Management of de Quervain Stenosing Tenosynovitis: Review and Presentation of Treatment Algorithm. Plast Reconstr Surg. 2020;146(1):105-126.

4. Cavaleri R, Schabrun S, Te M, Chipchase L. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain’s disease: A systematic review and meta-analysis. J Hand Ther. 2016;29(1):3-11.

5. Weiss A, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain’s disease. J Hand Surg Am. 1994;19(4):595-598.

6. Ippolito J, Hauser S, Patel J, Vosbikian M, Ahmed I. Nonsurgical Treatment of De Quervain Tenosynovitis: A Prospective Randomized Trial. Hand (N Y). 2020;15(2):215-219.

7. Menendez ME, Thornton E, Kent S, Kalajian T, Ring D. A prospective randomized clinical trial of prescription of full-time versus as-desired splint wear for de Quervain tendinopathy. International orthopaedics. 2015;39(8):1563-1569.

8. Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH, MeyboomDeJong B. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervain's tenosynovitis in general practice. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:131.

9. Makarawung DJ, Becker SJ, Bekkers S, Ring D. Disability and pain after cortisone versus placebo injection for trapeziometacarpal arthrosis and de Quervain syndrome. Hand (N Y). 2013;8(4):375-381.

10. Garcon JJ, Charruau B, Marteau E, Laulan J, Bacle G. Results of surgical treatment of De Quervain's tenosynovitis: 80 cases with a mean follow-up of 9.5 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2018;104(6):893-896.

11. Scheller A, Schuh R, Honle W, Schuh A. Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis. International orthopaedics. 2009;33(5):1301-1303.

12. Jayakumar P, Overbeek CL, Lamb S, et al. What Factors Are Associated With Disability After Upper Extremity Injuries? A Systematic Review. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(11):2190-2215.

13. Das De S, Vranceanu AM, Ring DC. Contribution of kinesophobia and catastrophic thinking to upper-extremity-specific disability. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2013;95(1):76-81.

14. Molleman J, Janssen SJ, Overbeek CL, Ring D. A threshold disability score corresponds with an estimated diagnosis of clinical depression in patients with upper extremity disease. Hand (N Y). 2015;10(2):168-172.

15. Niekel MC, Lindenhovius AL, Watson JB, Vranceanu AM, Ring D. Correlation of DASH and QuickDASH with measures of psychological distress. J Hand Surg Am. 2009;34(8):1499-1505.

16. Kachooei A, Nota S, Menendez ME, Dyer G, Ring D. Factors Associated with Operative Treatment of De Quervain Tendinopathy. Arch Bone Jt Surg. 2015;3(3):198-203.

17. Blackburn J, van der Oest MJW, Selles RW, et al. Which Psychological Variables Are Associated With Pain and Function Before Surgery for de Quervain's Tenosynovitis? A Cross-sectional Study. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(12):2750-2758.

18. Blackburn J, van der Oest MJW, Chen NC, et al. Are Patient Expectations and Illness Perception Associated with Patient-reported Outcomes from Surgical Decompression in de Quervain's Tenosynovitis? Clin Orthop Relat Res. 2021;479(5):1147-1155.

19. Kazmers NH, Liu TC, Gordon JA, Bozentka DJ, Steinberg DR, Gray BL. Patient- and Disease-Specific Factors Associated With Operative Management of de Quervain Tendinopathy. J Hand Surg Am. 2017;42(11):931 e931-931 e937.

20. van der Oest MJW, Hoogendam L, Wouters RM, et al. Associations between positive treatment outcome expectations, illness understanding, and outcomes: a cohort study on non-operative treatment of first carpometacarpal osteoarthritis. Disabil Rehabil. 2021;7:1-8.

21. Sun P, Walbeehm E, Selles RW, et al. Patient Mindset and the Success of Carpal Tunnel Release. Plast Reconstr Surg. 2021;147(1):66e-75e.

22. Wouters RM, Porsius JT, van der Oest MJW, et al. Psychological Characteristics, Female Sex, and Opioid Use Predict Acute Postoperative Pain in Patients Surgically Treated for Thumb Base Osteoarthritis: A Cohort Study. Plast Reconstr Surg. 2020;146(6):1307-1316.

23. Wouters RM, Vranceanu AM, Slijper HP, et al. Patients with Thumb-base Osteoarthritis Scheduled for Surgery Have More Symptoms, Worse Psychological Profile, Higher Expectations Than Nonsurgical Counterparts: A Large Cohort Analysis. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(12):2735-2746.

24. Aneizi A, Gelmann D, Ventimiglia D, et al. Preoperative Opioid Use in Patients Undergoing Common Hand Surgeries. Hand (N Y). 2021;Online ahead of print.

25. Kazmers NH, Stephens A, Tyser A. Effects of Baseline Opioid Medication Use on Patient-Reported Functional and Psychological Impariment Amoung Hand Clinic Patients. J Hand Surg Am. 2019;44(10):829-839.

26. Sacks H, Stepan JG, Wessel L, Fufa D. The Relationship Between Pain-Related Psychological Factors and Postoperative Opioid Use After Ambulatory Hand Surgery. J Hand Surg Am. 2019;44(7):570-576.

27. Crijns TJ, Bernstein DN, Teunis T, et al. The Association Between Symptoms of Depression and Office Visits in Patients With Nontraumatic Upper-Extremity Illness. J Hand Surg Am. 2020;45(2):159.e151-159.138.

28. Bernstein DN, Crijns TJ, Mahmood B, Ring D, Hammert WC. Patient Characteristics, Treatment and Presenting PROMIS Scores Associated with Number of Office Visits for Traumatic Hand and Wrist Conditions. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(10):23452355.

29. Wilkens SC, Lans J, Bargon CA, Ring D, Chen NC. Hand Posturing Is a Nonverbal Indicator of Catastrophic Thinking for Finger, Hand, or Wrist Injury. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(4):706-713.

30. Bot A, Vranceanu AM, Herndon JH, Ring D. Correspondence of Patient Word Choice with Psychologic Factors in Patients with Upper Extremity Illness. Clin Orthop Relat Res. 2012;470:31803186.

31. van Hoorn B, Menendez ME, Mackert M, Donovan E, van Heijl M, Ring D. Missed Empathic Opportunities During Hand Surgery Office Visits. Hand. 2021;16(6):698-705.

32. Menendez ME, Chen N, Mudgal C, Jupiter JB, Ring D. Physician Empathy as a Driver of Hand Surgery Patient Satisfaction. J Hand Surg Am. 2015;40(9):1860-1865.

33. van Dijk PA, Bot AG, Neuhaus V, Mudgal CS, Ring D. The correlation of phrases and feelings with disability. Hand (N Y). 2014;9(1):67-74.

34. Teunis T, Thornton E, Guitton T, Vranceanu AM, Ring D. Coaching of patients with an isolated minimally displaced fracture of the radial head immediately increases range of motion. Journal of Hand Therapy. 2016;29(3):314-319.

35. Jayakumar P, Teunis T, Vranceanu AM, et al. The impact of a patient’s engagement in their health on the magnitude of limitations and experience following upper limb fractures. The Bone and Joint Journal. 2020;102-B(1):42-47.

36. Stacey D, Legare F, Barry M, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017(4 (Article No CD001431)).

37. Wilkens SC, Ring D, Teunis T, Lee SP, Chen NC. Decision Aid for Trapeziometacarpal Arthritis: A Randomized Controlled Trial. J Hand Surg Am. 2019;44(3):247 e241-247 e249.

38. Westenberg RF, Zale EL, Heinhuis TJ, et al. Does a Brief Mindfulness Exercise Improve Outcomes in Upper Extremity Patients? A Randomized Controlled Trial. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(4):790-798.

39. Vranceanu A-M, Hageman M, Strooker J, ter Meulen D, Vrahas M, Ring D. A preliminary RCT of a mind body skills based intervention addressing mood and coping strategies in patients with acute orthopaedic trauma. Injury. 2015;46(4):552-557.

40. Vranceanu AM, Jacobs C, Lin A, et al. Results of a feasibility randomized controlled trial (RCT) of the Toolkit for Optimal Recovery (TOR): a live video program to prevent chronic pain in at-risk adults with orthopedic injuries. Pilot Feasibility Stud. 2019;5:30.

Update postoperatieve uitkomsten na een A1 pulley release

Door Jaimy E. Koopman

Trigger digit, trigger finger release, postoperative complications, Michigan Hand outcomes Questionnaire

Tendovaginitis stenosans is een veelvoorkomende handaandoening, waar ruim één op de veertig mensen gedurende het leven last van krijgt.1 De aandoening wordt veroorzaakt door mechanische impingement van de flexorpees ter plaatse van de eerste annulaire (A1) pulley, met als gevolg pijnklachten of het onvermogen om de vinger soepel te bewegen. Over het algemeen bestaat de initiële behandeling uit één of meerdere corticosteroïdinjecties, waarbij de klachten in circa 60% van de patiënten worden verholpen.2,3 Op het moment dat conservatieve therapie faalt of als er sprake is van ernstige symptomen, zoals een flexiecontractuur, kan een operatieve A1 pulley release worden overwogen.2 Ondanks dat operatieve A1 pulley release één van de meest uitgevoerde ingrepen voor handaandoeningen is, zijn grote cohort studies die patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) evalueren schaars.4-7 Daarnaast is er veel inconsistentie binnen de literatuur ten aanzien van de incidentie van complicaties – uiteenlopend van 0% tot 43% – en risicofactoren voor complicaties.8,9 Meer inzicht in factoren die postoperatieve uitkomsten beïnvloeden kan clinici ondersteunen gedurende informatievoorziening, verwachtingsmanagement en de preoperatieve behandeling van potentieel beïnvloed-

Samenvatting

Hoewel een operatieve A1 pulley release gemiddeld tot een aanzienlijke verbetering in pijn en handfunctie leidt, is er veel variatie in individuele uitkomsten. Tot op heden is er weinig bekend over factoren die bijdragen aan deze variatie. Daarnaast is er veel inconsistentie binnen de literatuur omtrent de exacte incidentie van complicaties. Inzicht in factoren die postoperatieve uitkomsten beïnvloeden

kan clinici ondersteunen gedurende informatievoorziening, verwachtingsmanagement en de preoperatieve behandeling van potentieel beïnvloedbare risicofactoren. Dit artikel geeft een overzicht van recente bevindingen binnen mijn promotieonderzoek met als doel factoren te identificeren die geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties en ongunstige functionele uitkomsten.

bare risicofactoren. Dit artikel geeft een overzicht van recente bevindingen binnen mijn promotieonderzoek met als doel factoren te identificeren die geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties en functionele uitkomsten.

Functionele uitkomsten

Tegenwoordig hebben PROMs een centrale rol ingenomen binnen wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk.10 PROMs stellen onderzoekers en clinici in staat om behandelresultaten te evalueren op basis van de klinische relevantie voor de patiënt. Een belangrijke valkuil hierbij is echter om alleen de statistische significantie in ogenschouw te nemen, aangezien een statistisch significant verschil niet per definitie ook klinisch relevant voor de patiënt is. Met de introductie van concepten als de ‘minimally important change’ (MIC) en ‘patient acceptable symptom state’ (PASS) wordt gepoogd de interpretatie van klinisch relevante uitkomsten te vergemakkelijken om zo de vertaling van wetenschappelijke resultaten naar de klinische praktijk te verbeteren.11 Hoewel de MIC en PASS twee gerelateerde concepten zijn, onderscheiden zij zich doordat de MIC een drempelwaarde voor een klinisch relevante verandering betreft en de PASS een drempelwaarde voor een klinisch relevante uitkomst op follow-up. In twee recente onderzoeken hebben wij deze waarden berekend voor de Michigan Hand outcomes Questionnaire (MHQ; score 0-100) 12 voor patiënten die een A1 pulley release ondergaan. Wij vonden dat de MICs voor het MHQ pijndomein en handfunctiedomein respectievelijk 13 en 8 punten bedroegen, wat betekent dat patiënten grofweg 10 punten op de desbetreffende schaal vooruit moeten gaan om een klinisch relevante verbetering te behalen.13 De PASS voor deze domeinen bedroeg 71 en 69 punten op 3 maanden postoperatief, wat aangeeft dat patiënten circa 70 punten op follow-up moeten scoren om een klinisch relevant behandelresultaat te behalen. Het integreren van deze MIC en PASS waarden binnen wetenschappelijk onderzoek maakt het mogelijk om behandelresultaten beter te evalueren.

Keywords:

Nieuwe inzichten in klinisch relevante behandelresultaten en factoren geassocieerd met ongunstige postoperatieve uitkomsten

Vervolgens hebben wij in een cohortstudie onderzocht in welke mate een A1 pulley release tot verbetering leidt in zelf-gerapporteerde pijnklachten en handfunctie. Hoewel patiënten op groepsniveau zowel een klinisch relevante verbetering als behandelresultaat in pijnklachten en handfunctie behaalden, vonden wij een grote variatie in individuele uitkomsten. Zo behaalde enkel 69% van de patiënten een klinisch relevante verbetering of behandelresultaat op het pijndomein en 72% op het handfunctiedomein. Inzicht in deze percentages kan clinici ondersteunen bij het informeren van patiënten over de te verwachten behandelresultaten en kan zo gedeelde besluitvorming in de klinische praktijk ondersteunen. Kortom, de implementatie van concepten als de MIC en PASS draagt op een belangrijke wijze bij aan de vertaling van wetenschappelijke resultaten naar de klinische praktijk.

Postoperatieve complicaties

Hoewel een operatieve A1 pulley release bij het merendeel van de patiënten tot een aanzienlijke verbetering in pijn en handfunctie leidt, kunnen complicaties optreden. Momenteel is de exacte incidentie van complicaties onbekend, aangezien deze binnen de literatuur uiteenloopt van 0% tot zelfs 43%.8,9 Onlangs heeft het International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM) een complicatie classificatie systeem ontwikkelt voor hand en polsaandoeningen met als doel een consistente en uniforme definitie van complicaties.14 Hierin wordt een complicatie gedefinieerd als elke deviatie van het normale behandelbeloop, waarbij de graad van de complicatie gebaseerd is op de invasiviteit van de behandeling. Met de implementatie van dit classificatie systeem hebben wij in een cohort van 3502 patiënten gepoogd een accurate schatting van de ware incidentie van complicaties te doen. In onze studie ontwikkelde 17% van de patiënten een complicatie, waarvan het grootste deel de mildere graad 1 (behandeling middels handtherapie, spalktherapie of pijnstilling) en graad 2 (behandeling middels corticosteroïdinjecties of antibiotica) complicaties betrof. Desondanks ontwikkelde 2% van alle patiënten een ernstigere graad 3 complicatie die een chirurgische behandeling vereiste. De belangrijkste indicaties voor revisie chirurgie waren adhesies, infecties en persisterende of recidiverende klachten van triggering. Concluderend kunnen wij stellen dat operatieve A1 pulley release over het algemeen een veilige behandeling is, maar dat 2% van de patiënten een ernstige complicatie ontwikkelt die een aanvullende ingreep behoeft.

Factoren geassocieerd met ongunstige postoperatieve uitkomsten

Om meer inzicht te krijgen in factoren die van invloed zijn op postoperatieve uitkomsten hebben wij twee studies verricht naar prognostische factoren voor postoperatieve complicaties, pijn en handfunctie.15,16 In deze studies vonden wij onder andere dat een langere klachtenduur, een preoperatieve flexiecontractuur en meer klachten op baseline een negatieve impact hebben op postoperatieve uitkomsten. Deze resultaten suggereren dat patiënten met ernstigere preoperatieve symptomen een groep re-

presenteren met een gevorderde ziekte, die moeilijker te behandelen is. Kennis en besef van deze factoren kan clinici ondersteunen bij besluitvorming over de timing van de ingreep en preoperatieve behandeling. Zo zouden clinici kunnen overwegen om preoperatieve handtherapie of een extensiespalk aan te bieden aan patiënten met een flexiecontractuur om postoperatieve uitkomsten mogelijk te kunnen optimaliseren.

Eerdere onderzoeken hebben gevonden dat verschillende patiëntkarakteristieken – zoals het mannelijk geslacht, roken en diabetes – geassocieerd zijn met postoperatieve complicaties.17-21 In onze studie vonden wij dat binnen de patiëntkarakteristieken enkel reumatoïde artritis geassocieerd was met complicaties. Interessant is dat deze relatie alleen werd waargenomen voor de mildere graad 1 complicaties, wat aangeeft dat deze patiënten vaker een langere periode van conservatieve therapie behoeven.16 Daarentegen vonden wij wel dat een medische voorgeschiedenis van diabetes, reumatoïde artritis en verschillende handaandoeningen sterk geassocieerd waren met meer pijn en een slechtere handfunctie op drie maanden na de ingreep.15 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deze slechtere uitkomsten resulteren van een ernstiger preoperatief klachtenprofiel als gevolg van deze aandoeningen. Anderzijds is het ook mogelijk dat de aanwezigheid van deze comorbiditeit het functioneel herstel na een operatieve A1 pulley release negatief beinvloeden.

Daarnaast vonden wij een relatie tussen het aantal preoperatieve corticosteroïdinjecties met slechtere functionele uitkomsten en een hogere incidentie van complicaties, waarbij drie of meer preoperatieve corticosteroïdinjecties van alle onderzochte factoren ook de meest invloedrijke factor was. Hoewel het algemeen bekend is dat corticosteroïdinjecties erg effectief kunnen zijn in de behandeling van tendovaginitis stenosans, hebben verschillende studies aangetoond dat de effectiviteit van corticosteroïdinjecties afneemt bij meerdere injecties.22,23 Zo rapporteerde Newport et al. bijvoorbeeld dat 49% van de patiënten klachtenvrij was na één injectie, terwijl dit percentage afnam naar 23% na een tweede injectie en zelfs 5% na een derde injectie.22 Een recente studie demonstreerde dat patiënten die meerdere corticosteroïdinjecties ondergaan ook een grotere kans hebben om een operatieve A1 pulley release te ondergaan.24 Deze bevindingen tezamen duiden aan dat clinici bedachtzaam moeten zijn bij het aanbieden van meer dan twee corticosteroïdinjecties. Inzicht in factoren die geassocieerd zijn met een lage effectiviteit van corticosteroïdinjecties zou clinici kunnen helpen bij het identificeren van patiënten die gebaat zijn bij een eerdere chirurgische ingreep. Dit biedt zowel voordelen voor de patiënt als maatschappij, aangezien een lager aantal corticosteroïdinjecties en betere chirurgische uitkomsten ook kosteneffectief zijn.

Tot slot vonden wij dat een corticosteroïdinjectie binnen drie maanden voorafgaand aan een operatieve A1 pulley release de meest invloedrijke factor was voor postoperatieve complicaties.16 Opvallend is dat deze associatie alleen

2% van de patiënten ontwikkelt een ernstige complicatie

werd gevonden voor de ernstigere graad 2 en graad 3 complicaties, maar niet voor de mildere graad 1 complicaties. Deze resultaten komen overeen met eerdere studies, die aantoonden dat een kortere duur tussen de laatste corticosteroïdinjectie en de ingreep geassocieerd was met postoperatieve infecties.25-27 Op basis van deze bevindingen raden wij clinici dan ook aan om corticosteroïdinjecties binnen drie maanden voorafgaand aan een chirurgische A1 pulley release te vermijden.

Conclusie

Hoewel een operatieve A1 pulley release op groepsniveau tot een klinisch relevante verbetering in pijn en handfunctie leidt, is er een aanzienlijke variatie in individuele uitkomsten en kunnen complicaties optreden. De meeste complicaties zijn mild en kunnen succesvol worden behandeld middels conservatieve therapie, maar toch ontwikkelt 2% van alle patiënten een ernstigere complicatie die een chirurgische ingreep behoeft. Belangrijke factoren die bijdragen aan ongunstige postoperatieve uitkomsten zijn ernstigere preoperatieve klachten, waaronder een langere klachtenduur, een preoperatieve flexiecontractuur, meerdere preoperatieve corticosteroïdinjecties en een kortere duur tussen de laatste corticosteroïdinjectie en de ingreep. Kennis en besef van deze factoren kan clinici ondersteunen gedurende verwachtingsmanagement en besluitvorming ten aanzien van het preoperatieve beleid. Wij raden clinici aan terughoudend te zijn met het aanbieden van drie of meer corticosteroïdinjecties en om corticosteroïdinjecties binnen drie maanden voor een chirurgische A1 pulley release te vermijden.

CONFLICT OF INTEREST

De auteur verklaart dat zij geen conflict of interest heeft in relatie tot het ingezonden artikel.

AUTEUR

Drs. Jaimy E. Koopman, arts-onderzoeker Department of Plastic, Reconstructive and Hand surgery, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, the Netherlands

E-mail: j.koopman@erasmusmc.nl

Kennis en besef over de risicofactoren kan clinici ondersteunen in besluitvorming

referenties

1. Akhtar S, Bradley MJ, Quinton DN, Burke FD. Management and referral for trigger finger/thumb. BMJ. 2005;331(7507):30-33.

2. Huisstede BM, Hoogvliet P, Coert JH, Friden J, European HG. Multidisciplinary consensus guideline for managing trigger finger: results from the European HANDGUIDE Study. Phys Ther. 2014;94(10):1421-1433.

3. Fleisch SB, Spindler KP, Lee DH. Corticosteroid injections in the treatment of trigger finger: a level I and II systematic review. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(3):166-171.

4. Xie P, Zhang QH, Zheng GZ, et al. Stenosing tenosynovitis : Evaluation of percutaneous release with a specially designed needle vs. open surgery. Orthopade. 2019;48(3):202-206.

5. Nikolaou VS, Malahias MA, Kaseta MK, Sourlas I, Babis GC. Comparative clinical study of ultrasound-guided A1 pulley release vs open surgical intervention in the treatment of trigger finger. World J Orthop. 2017;8(2):163-169.

6. Kloeters O, Ulrich DJ, Bloemsma G, van Houdt CI. Comparison of three different incision techniques in A1 pulley release on scar tissue formation and postoperative rehabilitation. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136(5):731-737.

7. Callegari L, Spano E, Bini A, Valli F, Genovese E, Fugazzola C. Ultrasound-guided injection of a corticosteroid and hyaluronic acid: a potential new approach to the treatment of trigger finger. Drugs R D. 2011;11(2):137-145.

8. Thorpe AP. Results of surgery for trigger finger. J Hand Surg Br. 1988;13(2):199-201.

9. Sato ES, Gomes Dos Santos JB, Belloti JC, Albertoni WM, Faloppa F. Treatment of trigger finger: randomized clinical trial comparing the methods of corticosteroid injection, percutaneous release and open surgery. Rheumatology (Oxford). 2012;51(1):93-99.

10. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481.

11. Cepeda NA, Polascik BA, Ling DI. A Primer on Clinically Important Outcome Values: Going Beyond Relying on P Values Alone. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(3):262-268.

12. Chung KC, Pillsbury MS, Walters MR, Hayward RA. Reliability and validity testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire. J Hand Surg Am. 1998;23(4):575-587.

13. Hoogendam L, Koopman JE, van Kooij YE, et al. What Are the Minimally Important Changes of Four Commonly Used PatientReported Outcome Measures for 36 Hand and Wrist ConditionTreatment Combinations? Clin Orthop Relat Res. 2021.

14. Wouters RM, Jobi-Odeneye AO, de la Torre A, et al. A Standard Set for Outcome Measurement in Patients With Hand and Wrist Conditions: Consensus by the International Consortium for Health Outcomes Measurement Hand and Wrist Working Group. J Hand Surg Am. 2021.

15. Koopman JE, Hundepool CA, Wouters RM, et al. Factors associated with self-reported pain and hand function following surgical A1 pulley release. J Hand Surg Eur Vol. [Submitted on 21 September, 2021].

16. Koopman JE, Zweedijk BE, Hundepool CA, et al. Multiple preoperative steroid injections and a shorter time between the last steroid injections and surgery are associated with more postoperative complications following open A1 pulley release dor a trigger finger or thumb. J Hand Surg Am. [Submitted on 11 October, 2021].

17. Coady-Fariborzian L, McGreane A. Risk Factors for Postoperative Complications in Trigger Finger Release. Fed Pract. 2015;32(2):21-23.

18. Bruijnzeel H, Neuhaus V, Fostvedt S, Jupiter JB, Mudgal CS, Ring DC. Adverse events of open A1 pulley release for idiopathic trigger finger. J Hand Surg Am. 2012;37(8):1650-1656.

19. Everding NG, Bishop GB, Belyea CM, Soong MC. Risk factors for complications of open trigger finger release. Hand (N Y). 2015;10(2):297-300.

20. Bryant B, Marsh K, Smithson IR, et al. Patient Risk Factors Associated With Postoperative Complications After Common Hand Procedures. Hand (N Y). 2021:1558944720988102.

21. Federer AE, Baumgartner RE, Cunningham DJ, Mithani SK. Increased Rate of Complications following Trigger Finger Release in Diabetic Patients. Plast Reconstr Surg. 2020;146(4):420e-427e.

22. Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg Am. 1990;15(5):748-750.

23. Dala-Ali BM, Nakhdjevani A, Lloyd MA, Schreuder FB. The efficacy of steroid injection in the treatment of trigger finger. Clin Orthop Surg. 2012;4(4):263-268.

24. Kang HP, Vakhshori V, Mohty K, Azad A, Lefebvre R. Risk Factors Associated With Progression to Surgical Release After Injection of Trigger Digits. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev. 2021;5(7).

25. Straszewski AJ, Lee CS, Dickherber JL, Wolf JM. Temporal Relationship of Corticosteroid Injection and Open Release for Trigger Finger and Correlation With Postoperative Deep Infections. J Hand Surg Am. 2021.

26. Matzon JL, Lebowitz C, Graham JG, Lucenti L, Lutsky KF, Beredjiklian PK. Risk of Infection in Trigger Finger Release Surgery Following Corticosteroid Injection. J Hand Surg Am. 2020;45(4):310-316.

27. Ng WKY, Olmscheid N, Worhacz K, Sietsema D, Edwards S. Steroid Injection and Open Trigger Finger Release Outcomes: A Retrospective Review of 999 Digits. Hand (N Y). 2020;15(3):399-406.

Vraag een GRATIS sample aan

Manual Muscle Strength Testing for the muscles that are innervated by the Five Nerves that move the wrist and fingers

A guide to diagnosis, location and follow-up of peripheral nerve function impairment

Door Wim Brandsma, Ton Schreuders

Keywords: assessment – dynamometry – muscle strength testing – neurology

Appropriate manual muscle strength testing (MMST) is essential in the (differential) diagnosis and follow-up in many neurological conditions and muscle-tendon pathologies.1

In the assessment and follow-up of neuromuscular conditions, manual muscle strength testing is often considered ‘subjective,’ and is then interpreted as unreliable.2 Brandsma et al., have demonstrated that manual muscle strength of the intrinsic muscles can be reliably assessed.3-5 In our experience, therapists, surgeons and neurologist show insufficient skills and confidence in MMST and rely more on neurophysiological examinations. This article will focus on the usefulness of MMST in disorders of the peripheral nervous system affecting the function of the hand (Figure 1). Muscle strength, as a combined function of intrinsic and extrinsic muscles, can also be assessed through dynamometry, grip- and pinch strength.6,7 The authors illustrate how using MMST and dynamometry results can complement and confirm each other and are helpful techniques in monitoring and eva -

Abstract

The article outlines how assessing the strength of the muscles of the wrist and fingers will help in evaluating the function of the five nerves that innervate these muscles. This is valuable in the (differential) diagnosis and follow up of nerve pathology. Two of the three primary peripheral nerves i have a separate motor branch, the median (anterior interosseus nerve) , and the radial nerve (posterior inte-

rosseus nerve). Sound knowledge of nerve-muscle innervation patterns is key to the location, possible diagnosis, and follow-up of nerve function impairment. The article describes basic muscle tests that can guide the diagnostic process, confirm a diagnosis, and aid in the follow up of nerve function impairment. Often, hand-held dynamometry can be added to quantitate changes.

luating peripheral neuro-muscular change in the upper extremity. This article will review MMST testing and adds to the MMST assessment chapter of the assessment manual of the American Society of Hand Therapists (ASHT).

The scope of MMST

Manual Muscle (strength) testing can be used in the following conditions1:

• Diagnosis and follow-up of neuropathies and nerve lesions.

• Diagnosis or confirmation of (suspected) tendinopathies.

• Diagnosis of muscle-tendon lesions and adhesions.

Findings may determine and guide possible interventions. In this paper, we limit ourselves to the role of muscle strength testing in instances of (suspected) peripheral neural problems in the upper extremity (Table 1). Nerve impairments can be categorized as follows: nerve lacerations, neuropathies, and nerve compressions.8 The latter could be further divided in external and internal causes of compression – compression from within the body, originating within or external to the nerve or compression from outside the body on the nerve. These compression neuropathies are referred to as neuropraxia, usually transient nerve conduction blocks that will resolve with time given resolution of the cause.

For all nerves, imaging techniques can be helpful in determining the location of possible pathology. 9 MMST can also aid in, or confirm a diagnosis and its location. Naturally, in traumatic cases, a cut, bullet wound, or fracture is often guiding for a location of nerve pathology.

Manual Muscle Strength Testing for the five nerves that innervate the wrist and hand muscles. This assessment is based on the Medical Research Council (MRC 0-5) grading

Manual muscle strength of the intrinsic muscles can be reliably assessed

scale of which the basic principles and testing procedures are presented in the ASHT manual and Table 2. 1 , 10 For most tests, the reader is referred to these two references.

Ulnar Nerve

Because of its superficial location, the most common, traumatic, and non-traumatic sites for ulnar nerve pathology are near the elbow or wrist.

The ulnar nerve supplies only a few of all extrinsic hand muscles, Flexor Carpi Ulnaris (FCU) and Flexor Digitorum Profundus (FDP) of the ring and little fingers, while most of the intrinsic muscles of the fingers are ulnar innervated.11

The primary test is that of abduction of the little finger. Weakness does not differentiate between the ulnar nerve's high (proximal) and low (distal) pathology.

To determine the level – high-low, it is suggested that the FDP of the little finger is tested. The patient is asked to make a strong fist and the examiner will then test for FDP strength. Alternatively, the patient can be asked to strongly grasp two fingers of the examiner which makes it easier to test the strength of FDP. The ring finger is often still strong because of the connections with the middle finger tendon or muscle belly.12 The FCU can also be tested, but grading according to the MRC scale is hard because of cocontraction of other muscles. Strength could be estimated by feeling the tension of the FCU tendon and comparison with the unaffected site.

Additional tests

Adduction of little finger. The subject keeps all fingers adducted. The examiner tries to separate the 5th finger from the ring finger, observing how the little finger may snap back besides the ring finger when releasing resistance. When compared with the contralateral unaffected hand, this may reveal weakness.

The first dorsal interosseus muscle is superficial, therefore palpable and it can be graded (MRC).It may be innervated through the Martin-Gruber, median to ulnar, anastamosis.13

Davidge suggests an innovative test for ulnar motor function.2 Again, especially useful in unilateral conditions for comparison with the unaffected hand.

The patient is asked to move the fingers, with the hand flat on the table, in maximum abduction. The tip of the index and middle fingers are marked with a pencil on a piece of paper and the distance between the index and little finger is recorded. in millimeters. Alternatively, the distance that only the middle finger can move from radial to ulnar abduction can be recorded. (Figure 2).

Median nerve (low and high) and Anterior Interosseus Nerve (AIN)

For suspected median nerve involvement, thumb palmar abduction test would be the test to do.1,10 A complementary test would be thumb opposition. (Table 2)

In instances of (suspected) median nerve impairment in the forearm, the following tests could be performed.

The flexor pollicis longus (FPL) is the sole flexor of the thumb IP joint. This makes it the ideal muscle/tendon unit to find out if there is a proximal median neve impairment. The Flexor Digitorum Superficialis (FDS-Index) is also an excellent one to test.1-10 Alternatively, FDP2 could be tested. With suspected AIN impairment, flexion of the thumb IP joint, FPL, is the ideal test. When asking for a pulp-pulp pinch, hyperextension of the DIP and hyperflexion of the PIP joint may become noticeable.

Differentiating between high median and AIN paralysis is easy; with an AIN lesion there is no weakness of the median innervated thenar muscles.

Radial Nerve and Posterior Interosseus Nerve (PIN)

For testing the integrity of the main nerve, testing the combined wrist extensors, is advised by asking the patient to extend the wrist (fingers relaxed). Asking resistance can then be applied. Testing combined finger extensors is a good alternative: finger MCP extension with IPs flexed. The latter are also the muscles affected in PIN paralysis. Testing isolated index finger extension with the other fingers flexed would also be an excellent test for radial nerve and PIN paralysis. Alternatively, MCP index finger extension can be assessed from the tabletop by lifting the index finger from the table, with all other fingers extended. Differentiating between radial nerve and PIN paralysis is determined as follows; with a PIN paralysis there is radial wrist extension possible, not ulnar, and there is no MCP finger extension (Figure 1).1-10

To test the integrity of all three main nerves simultaneously, the examiner could ask for thumb-little finger opposition with the wrist extended.

The most common sites for ulnar nerve pathology are near the elbow or wrist

Figure 1 Five nerves and their muscle innervation

Table from ASHT manual1 Notes: a) Please note that gravity is not part of the definition.1 The authors do not consider this relevant for the forearm/ intrinsic muscles, except maybe for wrist flexion / extension. b) Restricted range or pain influence grading. Example: strength can be graded 5 with reduced range. When pain or limited range of motion influence grading, this should be noted. Rasch analysis18 (4 grades): 3-Strong; 2-Slight weakness, 1-Severe weakness, 0, paralysis. See discussion.

MMST and dynamometry

Grip strength can be reliably assessed with the Jamar dynamometer.6 Pinch strength can also be reliably assessed.7 Many studies have also reported on normative values by age and gender.6 In the case of unilateral involvement, the contralateral hand could be used to monitor changes against. If all five handle positions are used, then the height of the ‘bell-shaped’ curve is an indication of the contribution of the intrinsic muscles. For quick assessment, the second handle position is recommended.1

The Rotterdam Intrinsic Hand Myometer (RIHM) could be used to assess and monitor strength of some individual intrinsic muscles/ finger movements.12,13

Discussion

Muscle strength testing in the hands of experienced therapists can greatly contribute to (differential) diagnosis and follow-up of multiple nerve pathologies. The muscle strength assessments are ‘subjective’ because they depend on an examiner’s interpretation, correct execution of the test and cooperation of the subject. Subjective should not be interpreted as unreliable. Pain is the ultimate subjective phenomenon, and many studies have shown that pain can be reliably assessed.14 Reliability of MMST of the intrinsic muscles of the hand has been shown to be sufficient.3-5 For many therapists it is important to realize that for assessment and follow up of nerve function impairment it is not necessary to assess each, and every muscle innervated by a nerve.

MMST is often useful when tests results can be compared and interpreted against an unaffected extremity enhancing its validity. Much experience is needed to be able to reliably assess manual muscle strength. Both authors in their work with leprosy affected people have experienced this. In acute phases of leprosy neuropathy, nerve function is often monitored every two weeks, for months even years. New staff and ‘interns’ need much time testing many patients daily over many weeks to feel confident and score grades that agreed with the results of the authors.

There is one pitfall in diagnosis and follow-up of ulnar nerve impairments in the forearm that can be attributed to the so named Martin-Gruber anastomosis.11 A variable number of intrinsic muscles might be innervated through the median to ulnar nerve shunt in the forearm which may lead to erroneous interpretation of examination findings. There is a plethora of ulnar weakness signs documented in the literature.15 Froment’s sign is the best known of these. The clinician should be aware that these signs are nominally graded –positive/ negative– and may often be false positive. Wheras the MRC scale is an ordinal scale, the RIHM is a dynamometer which grades at the interval level. Here also, as in MMST, reliable results depend on accurate application of the RIHM. Because full range and at least some resistance is required to be able to assess strength, the RIHM will be only useful in the MRC 3+ to 5 range. The RIHM therefore, is an ideal dynamometer to quantitatively assess and monitor strength in the broad MRC 3+-5 range.

A Rasch analysis of MRC grading across many neurological conditions involving nine cohorts from ten study sites involving nine neuromuscular conditions showed poor overall reliability.16 The gradings of 72 muscles / muscle groups across 8 neuro-muscular conditions were analysed. The contributing authors (23!) concluded that in practice the 6-point MRC scale should/could be reduced to a 4-point scale (Table 1). However, as stated, both authors of the current article belief that the MRC scale in the hands of experienced (hand)therapists remains a useful tool.

A recent scoping review confirms what is commonly known in MMST that MRC grade 4 covers a wide range of the potential of possible muscle contraction strength from mild to near normal resistance (Figure. 3).17 McAvoy specifically studied this for the elbow and found that grade four presented 96% of potential elbow flexion strength.18 There are limitations to the MRC grading, specifically its sensitivity in follow up studies (grade 4).17-19 But there are also distinct advantages, ease of use, diagnosing specific nerve pathology and its localization, differentiating between the five forearm nerves, and ‘availability’. Nerve injuries are often missed in emergency situations.20 Physicians, rather than asking for manual grip strength in (suspected) nerve injury, could ask, when pain or other trauma is not a limiting factor for the triple nerve test: thumb-little finger opposition (ulnar-median nerves) with wrist extended (radial nerve).

Conclusion

This communication discussed MMST in the (differential) diagnosis and follow-up of impairments of the peripheral nervous system in the upper extremity. When knowledgeable about innervation patterns and familiar with specific muscle strength tests, therapists can play an important role in feedback and follow up to referring physician and patient. Dynamometry can be of additional value to quantitate and objectify changes in nerve function, complementary to MMST.21,22 Dynamometry is also a useful adjuvant assessment technique in many traumatic/ orthopedic conditions, when there are no nerve impairments, and improvements can be based on reduced pain, improved tendon excursions, and increased range of motion or combinations thereof.

Much experience is needed to reliably assess MMST

Figure 2 Quantitating ulnar nerve changes: MRC > 3

Modified from Davidge: Mark tip of middle finger with pencil on paper. Measure radial / ulnar deviation distance.

Alternatively, measure index-little finger distance with fully abducted fingers. The hand is here withdrawn to better show markings on paper.

AUTHORS

• J Wim Brandsma, PT, PhD, Hand therapist, consultant

• Ton Schreuders, PT, CHT, PhD, Hand therapist, Erasmus Medical Center, Department of Plastic Surgery, PO Box 2040, Rotterdam

Correspondence: jwbrandsma@gmail.com

references

1. Brandsma JW, Schreuders TAR. Manual Muscle Strength Testing of the Muscles of Hand and Wrist. American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommendations. 3rd ed. 2015. Chapter 8.

2. Davidge KM, Yee A, Moore AM, Mackinnon SE. The supercharge end-to-side Anterior Interosseus-to-Ulnar motor nerve transfer for restoring intrinsic function: clinical experience. Plast Reconstr Surg, 2015; 136: 344e-352e.

3. Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA et al. Manual muscle strength testing. Intra- and interobserver reliability of the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 1995; 8: 185-190.

4. Brandsma JW, Schreuders TAR. Sensible manual muscle strength testing to evaluate and monitor strength of the intrinsic muscles of the hand: a commentary. J Hand Ther 2001; 14: 273-278.

5. Brandsma JW, Wagenaar I, Post E, etal. Reliability of clinical nerve function assessment in peripheral neuropathies. Lepr Rev 2014; 85: 29-35.

6. Schectmann O, Sindhu BS. American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommendations. 3rd ed. 2015. Chapter 1. Grip Assessment.

7. Fournier K, Bourbonnais D. American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommendations. 3rd ed. 2015. Chapter 2. Pinch Strength Dynamometry.

8. Holzgrefe RE, Wagner ER, Singer AD, Daly CA. Imaging of the peripheral nerve: concepts and future direction of magnetic resonance neurography and ultrasound. J Hand Surg, 2019; 44: 1066-79

9. Bathen M, Gupta R. Basic science of peripheral nerve injury and repair. Ch. 42 In Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Eds Skirven TM, Osterman Al, Fedorczyk JM, Amadio PS. Elsevier Mosby, 2011.

10. Selles R, Schreuders TAR. Testing intrinsic muscles of the hand (2010). https://www.youtube.com/watch?v=OtR35RCNc9k

11. Schreuders TAR, Brandsma JW, Stam H. The Intrinsic Muscle of the Hand: function, assessment, and principles of therapeutic intervention. Phys Med Rehab Kuror, 2007; 17: 20-27. doi10.1055/s-2007-940011

12. Schreuders TAR. The quadriga phenomenon. J Hand Surg 2012, 37E, 513-522.

13. Brandsma JW, Birke JA, Sims DS. The Martin-Gruber innervated hand. J Hand Surg, 1986; 11A: 536-539.

14. Schreuders TAR, Kar van de ThHJ, Soeters JNM etal. Strength of the intrinsic muscles of the hand measured with a hand-held dynamometer: reliability in patients with ulnar and median nerve paralysis. J Hand Surg, 2000; 25B: 560-565.

15. Schreuders TAR, Roebroeck ME, Jaquet JB etal. Measuring the strength of the intrinsic muscles of the hand in patients with ulnar and median nerve injuries; Reliability of the Rotterdam Intrinsic Myometer (RIHM). J Hand Surg, 2004; 29A: 318-324.

16. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM etal. Assessment of pain. Brit J Anaesth 2008; 101:17-24.

17. Goldman SB, Brininger TL, Schrader JW, etal. A review of clinical test and signs for the assessment of ulnar neuropathy. J Hand Ther, 2009; 22: 209-219.

18. Vanhoutte EK, Faber CG, van Nes SI etal. Modifying the Medical Research Council grading system through Rasch analyses. Brain, 2012; 135: 1639-1648.

19. McGillivray MK, Haldane C, Doherty, C, etal. Evaluation of muscle strength following peripheral nerve surgery: a scoping review. Phys Med Rehab, 2021; online March 10, https://doi. org/10.1002/pmrj.12586

20. MacAvoy MC, Green DP. Critical appraisal of Medical Research Council testing for elbow flexion. J Hand Surg, 2007; 32A: 149153.

Figure

3 Relationship between MRC scale, Jamar and RIHM Muscle Strength Testing in Neurology

Medical Research Council (MRC) 1943

Dynamotetry (Jamar) 1954

Rotterdam Instrinsic Hand Myometer RIHM 2003

Grade 3 MRC falls below 10% of maximum voluntary contraction.

Statistical hierarchy: Nerve function impairment signs (nominal): MRC (ordinal): RIHM and Jamar (interval)

21. Schreuders TAR, Roebroeck ME, Jaquet JB etal. Long term outcome of muscle strength in patients with ulnar and median nerve injury – Comparing manual muscle strength testing, grip and pinch strength dynamometers and a new intrinsic muscle strength dynamometer. J Rehab Med, 2004; 36: 273-278.

22. Fitschen-Oestern S, Lippross S, Lefering R, etal. Missed hand and forearm injuries in multiple trauma patients from the Trauma Register DGU. Injury, 2020; 51: 1608-1617.

23. Brandsma JW. Manual muscle strength testing and dynamometry for bilateral ulnar neuropraxia in a surgeon. J Hand Ther, 1995; 8:191-194.

24. Brandsma JW, van den Dongen A, Adriani K. Clinical Reasoning – A hand therapists’ contribution to diagnosis and follow-up in sudden peripheral palsy. J Hand Ther, accepted.

Herziene richtlijn distale radius fractuur

Freek Lötters

Keywords: Richtlijn - Distale radius fractuur - Handtherapie

De oorspronkelijke richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van DRF verscheen in 2010. Deze richtlijn diende als leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van DRF maar is op een aantal onderdelen niet meer actueel. Door nieuwe inzichten op diagnostisch en therapeutisch gebied heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde besloten om deze richtlijn te reviseren.1 De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met naast vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, ook vertegenwoordigers vanuit de Nederlandse Orthopedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie en de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie en de Osteoporose Vereniging.

Aanbeveling nabehandeling handtherapie

In de vorige richtlijn over DRF uit 2010 liet de literatuur geen meerwaarde zien om fysiotherapie/handtherapie standaard in te zetten bij patiënten waarbij een normaal herstel wordt verwacht. Therapie werd dan ook niet standaard aanbevolen na een DRF bij volwassenen, als de patiënt goede aanwijzingen en informatie ten aanzien van revalidatie krijgt van de behandelend arts.2,3 De werkgroep is niet bekend met recente effect studies die aanleiding geven hiervan af te wijken. Er is dan ook geen uitgebreide literatuurstudie op dit thema uitgevoerd.

Samenvatting

In 2021 is een herziene multidisciplinaire richtlijn verschenen over de behandeling van distale radius fracturen (DRF). De richtlijn kan gevonden worden op de richtlijnendatabase van de Federatie voor Medisch Specialisten. De herziene richtlijn DRF richt zich op wat volgens de huidige stand van zaken de beste zorg is voor volwasse-

nen met een geïsoleerde intra- of extra-articulaire fractuur van de distale radius. In dit artikel worden de hoofdpunten uit de richtlijn beschreven die relevant zijn voor de handtherapeut; de nabehandeling door de handtherapeut, de vorm en duur van immobilisatie en de opertaie-indicaties.

Er is wel een aantal risicofactoren voor een slechtere uitkomst na DRF te benoemen, waarbij de inzet van handtherapie een meerwaarde kan hebben voor het herstel. Wanneer men de individuele patiënt in ogenschouw neemt, kunnen de volgende factoren een indicatie zijn voor herstel afwijkend van de verwachting. Dit kan een reden zijn om door te verwijzen naar een fysio-/handtherapeut: aanwezigheid van bewegingsangst, functiebeperking, slechte prognose op basis van comorbiditeiten, veel pijn of zwelling.4-8

Goede informatie over de duur van het herstel en uitleg bij het oefenen na gips en/of operatie wordt bijzonder op prijs gesteld door de patiënt.9 Als de primaire behandelaar/specialist onvoldoende in staat is deze informatie te verstrekken, wordt inzet van een gespecialiseerd handtherapeut, omwille van de aanvullende informatie over oefenen, aangeraden.

Therapie kan bijdragen aan het verminderen van de pijn, het verbeteren van de mobiliteit, het verbeteren van de knijpkracht, het verbeteren van de sensomotoriek en het geven van advies over belasting-/belastbaarheid.7,10,11 Zeker wanneer er sprake is van een vertraagd herstel. De inzet van de handtherapeut moet uiteindelijk leiden tot het verbeteren van het functioneel handelen van de patiënt in het dagelijks leven en het beter kunnen omgaan met eventuele restbeperkingen na een DRF. Uiteraard is een goede samenwerking en laagdrempelige en directe communicatie met de handtherapeut van groot belang voor de behandelend specialist.

Het kunnen inschatten van risicofactoren voor slechter herstel, zoals hierboven benoemd, vraagt om een controlemoment na de immobilisatieperiode bij de behandelend specialist (na vier tot zes weken). Het wordt dan ook sterk geadviseerd om een dergelijk controlemoment in te plannen om zodoende bovengenoemde risicofactoren voor slechtere uitkomsten na DRF te identificeren. Ondanks het feit dat er weinig wetenschappelijk bewijs bestaat voor de meerwaarde van vroege handtherapie bij de niet-operatieve behandeling van de DRF kan therapie overwogen worden als er symptomen optreden die niet passend zijn bij het te verwachten herstel, oftewel als herstel van hand- en polsfunctie stagneert of uitblijft waar dit op basis van het beloop wel verwacht had kunnen worden. In deze gevallen is het advies om laagdrempelig naar de handtherapeut te verwijzen.

Door

Identificeren van risicofactoren na 4-6 weken wordt geadviseerd

Medisch specialistische zorg

In sommige gevallen kan medisch-specialistische revalidatie (MSR) onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts geïndiceerd zijn bij de behandeling van de DRF. Met name bij te verwachten langdurige problemen op activiteiten of participatie niveau en behoefte aan multidisciplinaire behandeling waarbij naast handtherapie ook inzet van ergotherapie, maatschappelijk werk en/of psychologische begeleiding noodzakelijk lijkt, kan medischspecialistische revalidatie geïndiceerd zijn. Als er naast fysieke beperkingen en participatieproblemen als gevolg van de DRF ook ernstige problemen bestaan op andere International Classification of Functioning, disability and health (ICF)-domeinen die de revalidatie complex maken, kan er een indicatie bestaan voor MSR. Te denken valt aan het ontstaan van ernstige psychologische of sociaaleconomische problemen van de DRF of de aanwezigheid van persoonlijke of externe factoren, zoals co-morbiditeit of pre-existente persoonlijkheidskenmerken die normaal herstel ernstig kunnen beïnvloeden. Als de DRF onderdeel is van een uitgebreider scala aan letsels (bijvoorbeeld bij de multitrauma patiënt) kan MSR eveneens een prominente rol spelen.

Aanbeveling vorm en duur van immobilisatie Vorm van immobilisatie

Op basis van de gegevens uit de literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de vorm van immobilisatie. Het is onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op functie en pijn. Het is ook onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op secundaire dislocatie, secundaire operatie en remanipulatie en complicaties. De kenmerken van de fractuur, bijvoorbeeld de mate van stabiliteit, kunnen een reden zijn voor het kiezen voor een meer of minder rigide vorm van immobilisatie en moeten worden meegewogen in de keuze van vorm van immobilisatie.

De populaties in de geïncludeerde studies neigen tot overrepresentatie van oudere leeftijdsgroepen. De conclusies van het literatuuronderzoek sluiten niet uit dat subgroepen gebaseerd op leeftijd, bijvoorbeeld een jongere populatie, voordeel zou kunnen hebben bij een bepaalde vorm van immobilisatiebehandeling. Een ander patiëntkenmerk dat van belang is, is de mate van inzetten van de arm en hand en daarmee belasting van de fractuur, gedurende de periode van immobilisatie. Voorbeelden hiervan zijn de mate van uitvoeren van dagelijkse activiteiten, maar ook de mate van therapietrouw van de patiënt ten aanzien van het opvolgen van gegeven instructies over het voorkomen van te veel belasting. Ook deze patiëntkenmerken moeten worden meegewogen bij het maken van de keuze tussen een meer of minder rigide vorm van immobilisatie.

De immobilisatie van een DRF heeft voor de patiënt primair als doel pijnvermindering en genezing van de fractuur zonder standsafwijking. De immobilisatie geschiedt met behoud van beweeglijkheid van niet aangedane gewrichten en uiteindelijk functionele inzetbaarheid. Het is van belang dat de patiënt de stabiliteit van de immobilisatie vertrouwt en dat de immobilisatie tot pijnreductie

leidt. Dit moet zorgen dat het zo vroeg mogelijk actief inzetten van de arm niet wordt belemmerd. Beargumenteerd kan worden dat een meer rigide vorm van immobilisatie hiervoor een betere keuze zou zijn. De werkgroep is van mening, dat bij het ontstaan van overmatige pijn, zwelling en/of een sensibiliteitsstoornis gedurende de gipsbehandeling er reden is om het gips te verwijderen. Daarna moet gekozen worden hoe de immobilisatie voort te zetten, zo nodig in een andere vorm, of te beëindigen.

Duur van de immobilisatie

Er werden twee randomized controlled trails (RCT’s) gevonden op dit onderwerp.13,14 Eén van de studies vergeleek immobilisatie van tien dagen met immobilisatie van vier tot vijf weken bij patiënten met een gedisloceerde en gereponeerde DRF.2,13 De andere studie vergeleek immobilisatie van drie weken met immobilisatie van vijf weken bij patiënten met een niet-gedisloceerde DRF.2,14 De twee geïncludeerde studies bevatten kleine aantallen patiënten en hadden een aantal methodologische beperkingen. Dit betrof het niet (beschrijven van) maskeren van randomisatie en blindering van patiënten en onderzoekers. Daarnaast werden patiënten die de follow-up niet volbrachten, niet opgenomen in de uiteindelijke analyse. De uitval was verschillend tussen de groepen en kan de studieresultaten vertekenen.

Op basis van relevante uitkomstmaten kan geen harde uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor de duur van immobilisatie bij behandeling van een gedisloceerde en gereponeerde DRF. De studie van Bentohami e.a. toont echter aan dat een gipsduur van drie weken bij niet gedisloceerde fracturen veilig is en leidt tot vergelijkbare uitkomsten als wanneer er wordt gekozen voor een immobilisatie van vijf weken.12

Het advies van de werkgroep luidt dan ook: Overweeg een primair niet-gedisloceerde DRF, die niet in aanmerking komt voor een operatieve behandeling, drie weken te immobiliseren. Overweeg een gereponeerde DRF, die in aanmerking komt voor een niet-operatieve behandeling, vier tot vijf weken te immobiliseren.

Aanbeveling indicatie operatie

Op basis van de beschikbare literatuur, kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor operatieve of nietoperatieve behandeling. Het advies van de werkgroep luidt: Overweeg operatieve behandeling bij extra- en intra-articulaire distale radiusfracturen die niet acceptabel gereponeerd kunnen worden of secundair disloceren. Een potentieel voordeel van de niet-operatieve behandeling met gips van een patiënt met een DRF is het voorkomen van een operatie met anesthesie met eventuele peroperatieve complicaties. De mogelijke nadelen zijn een pijnlijke repositie op de spoedeisende hulp, gipsimmobilisatie gedurende vier tot vijf weken en bij secundaire dislocatie is het in 25% van de gevallen alsnog noodzakelijk een aanvullende ingreep te verrichten, zoals een operatie.

Het grote voordeel van operatieve behandeling is het voorkomen van secundaire fractuur dislocatie. Een bijkomend

Het is onduidelijk wat het effect is van de vorm van immobilisatie op functie en pijn

voordeel van operatieve behandeling met plaatosteosynthese is het direct postoperatief kunnen oefenen van de pols. Dit lijkt met name in de eerste drie tot zes maanden een betere functie van de pols te geven. Dit verschil is niet meer waar te nemen na 12 tot 24 maanden.15

Bij jonge patiënten zal mogelijk eerder gekozen worden voor een operatie om hen zo snel mogelijk weer aan het algemeen dagelijks leven te kunnen laten deelnemen. Bij ouderen, op hogere leeftijd, zal de voorkeur meestal uitgaan naar niet-operatieve behandeling van een distale radiusfractuur, aangezien ouderen vaak ook met minder polsfunctie hun dagelijkse activiteiten kunnen uitvoeren en perioperatieve zorg cognitieve achteruitgang kan bewerkstelligen. Ook in het geval van patiënten met dementieel syndroom en/of een hoge comorbiditeit zal eerder gekozen worden voor een niet-operatieve behandeling.

Bekende redenen om DRF wel in het acute stadium te opereren zijn open fracturen of een neurovasculaire bedreiging zoals acuut carpaal tunnel syndroom. Over de optimale timing van operatieve behandeling van distale radiusfracturen bestaat geen consensus, maar er zijn aanwijzingen dat snel ingrijpen kan bijdragen aan succes op korte termijn. Het uitstellen van de ingreep langer dan twee weken kan leiden tot stijfheid van vingers en duim. Daarnaast leidt uitstel van operatieve behandeling bij de patiënt tot verlengde (preoperatieve) immobilisatie en persisterende pijn en zwelling.

Vanwege bovengenoemde redenen is de mening van de werkgroep om te streven patiënten met een DRF én een bestaande operatie-indicatie zo snel als mogelijk te opereren. Voorwaarden hiervoor zijn dat de weke delen en omstandigheden dit toe laten, waarbij het inplannen van de operatieve ingreep binnen maximaal twee weken in elk opzicht acceptabel lijkt.

Conclusie

Dit artikel is een korte samenvatting van relevante onderdelen uit de richtlijn voor de handtherapeut. Voor een gedetailleerdere beschrijving wordt verwezen naar de richtlijn zelf.1

AUTEUR

Freek Lötters, PhD, Senior onderzoeker / docent Zorgtechnologie. Lectoraat Eigen regie bij Fysiotherapie en Beweegzorg Opleiding Fysiotherapie Hogeschool Leiden Lotters.f@hsleiden.nl

referenties

1. Federatie Medisch Specialisten. https://richtlijnendatabase.nl/ richtlijn/distale_radiusfracturen/startpagina_-_distale_radiusfracturen.html. Publicatiedatum 02 augustus 2021, bezocht op 15 december 2021.,

2. Handoll HHG, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; Issue 9. Art. No.: CD003324.

3. Ziebart, Ch., Nazari, G., MacDermid, J.C. (2019). Therapeutic exercise for adults post-distal radius fracture: An over view of systematic reviews of randomized controlled trails. Hand Therapy,24(3):69-81.

4. Bot AGJ, Ring D. Recovery after fracture of the distal radius. Hand Clinics, 2012;28(2):235-243.

5. Mehta SP, MacDermid JC, Richardson J, Macintyre NJ, Grewal R. Baseline pain intensity is a predictor of chronic pain in individuals with distal radius fracture. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2015;45(2):119-127.

6. Sagerfors M, Niklasson J, Pettersson K. Pulp-to-palm distance is associated with inferior short-term outcome after combined plating for distal radius fractures. Hand Surgery Rehabilitation. 2019;38:369-374.

7. Valdes K, Naughton N, Burke CJ. Do Therapist-Supervised Hand Therapy Versus Home Therapy With Therapist Instruction Following Distal Radius Fracture. Journal of Hand Surgery (Am.). 2015;40:1110-1116.

8. Wakefield AE, McQueen MM. The role of physiotherapy and clinical predictors of outcome after fracture of the distal radius. Journal Bone Joint Surgery (Br), 2000;82-B:972-6.

9. Patiëntenfederatie. Rapport onderzoek richtlijn distale radius fracturen. Patiëntenfederatie Nederland, september 2019.

10. Gutiérrez-Espinoza H, Rubio-Oyarzún D, Olguín-Huerta C, Gutiérrez-Monclus R, Pinto-Concha S, Gana-Hervias G. Supervised physical therapy versus home exercise program for patients with distal radius fracture: A single-blind randomized clinical study. Journal of Hand Therapy. 2017;30:242-252.

11. Karagiannopoulos C, Sitler M, Michlovitz S, Tierney R. A descriptive study on wrist and hand sensorimotor impairment and function following distal radius fracture intervention. Journal of Hand Therapy. 2013;26:204-215.

12. Bentohami A, Vermeulen J, Sosef NL, de Korte N, Bijlsma TS, Goslings JC, Schep NWL, van Delft E. (2018). Non- or Minimally Displaced Distal Radial Fractures in Adult Patients: Three Weeks versus Five Weeks of Cast Immobilization -A Randomized Controlled Trial. Journal of Wrist Surgery, 2018;08(01):043–048.

13. Christersson A, Larsson S, Östlund B, Sandén B. Radiographic results after plaster cast fixation for 10 days versus 1 month in reduced distal radius fractures: a prospective randomised study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2016; 11:145-153.

14. Christersson A, Larsson S, Sandén B. Clinical Outcome after Plaster Cast Fixation for 10 Days Versus 1 Month in Reduced Distal Radius Fractures: A Prospective Randomized Study. Scandinavian Journal of Surgery. 2018;107(1):82–90.

15. Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger D, Haug L, Gabl M. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2011;93(23):2146–2153.

Dit is een brace.

Bij Manometric doen we dingen anders.

Onze 3D geprinte, innovatieve braces zijn vanaf een leeg vel ontworpen. Een brace die heerlijk zit, nauwelijks transpireert en er geweldig uitziet.

Wij ontwerpen onze producten in nauwe samenwerking met artsen, handtherapeuten en engineers van de TU Delft.

Net als de pasvorm, is ook de functionaliteit op maat. Een nauwkeurige 3D Scan en een uniek algoritme bepalen precies de juiste ondersteuning.

Deze revolutionaire workflow is gevalideerd in een onafhankelijke klinische studie met het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft.

Manometric - Braces people love to wear.

manometric.nl/professional

Promotie Reinier Feitz

In dit proefschrift worden verschillende aspecten van ulnaire polsproblemen onderzocht, met de nadruk op de uitkomst van open chirurgie voor het Triangulaire Fibrocartilage Complex (TFCC). Het proefschrift is gebaseerd op gegevens van patiënt-gerapporteerde uitkomsten die real-time in de kliniek verzameld zijn. Hoofdstuk 2 van het proefschrift beschrijft hoe deze uitkomsten gebruikt kunnen worden voor directe feedback aan patiënten en zorgverleners om de zorg te verbeteren.

In hoofdstuk 3 worden de uitkomsten na een open TFCC reïnsertie beschreven van 274 patiënten. Op 12 maanden na de operatie waren 80% van de patiënten meer verbeterd dan de Minimum Clinically Important Difference (MCID) op de Patient Rated Hand and Wrist Evaluation (PRWHE) (> 14 punten). De knijpkracht verbeterde aanzienlijk met gemiddeld 30% toename. We rapporteerden een kleine verbetering in de beweeglijkheid. Over het algemeen merkten we weinig complicaties op, hoewel een aantal patiënten een revisie reïnsertie nodig hadden van het TFCC, meestal na een nieuw trauma. In totaal keerde 91% van de patiënten na een TFCC reïnsertie terug naar het werk en 50% deed dit al binnen de eerste 12 weken. Patiënten met een slechtere preoperatieve score op de PRWHE gingen later aan het werk. De totale kosten van productiviteitsverlies per patiënt bedroegen 13.588 euro.

In dit proefschrift zijn ook de prognostische factoren voor de uitkomsten van een open TFCC reïnsertie onderzocht. Hierbij bleken meer pijn voor de operatie en een slechtere handfunctie preoperatief geassocieerd met meer pijn en

slechtere functie op 12 maanden na de operatie. In een andere studie hebben we ontdekt dat als de PRWHE score preoperatief onder de 34 is, de kans klein is dat patiënten een klinisch relevant verschil bereiken (MCID). Patiënten waren in dat geval ook niet tevreden met het eindresultaat. Hoewel er mogelijk een vloereffect is omdat er bij een goede preoperatieve functie minder ruimte voor verbetering is, is het toch belangrijk om te beseffen dat deze patiënten tot nu toe wel geselecteerd werden voor een operatie. We hebben een waarschuwingssysteem in onze software geïnstalleerd dat een chirurg herinnert aan de kleine kans op een matige chirurgische uitkomst wanneer een patiënt wordt ingepland voor een operatie met een lage PRWHE-score preoperatief. Dit kan het gedeelde besluitvormingsproces in de toekomst verder ondersteunen. Ten slotte werd de uitkomst van late follow-up na open chirurgie aan het TFCC beschreven. We hebben dit geanalyseerd door een vervolgvragenlijst (PRWHE) naar onze patiënten te sturen (n = 113). We vonden uitstekende resultaten die na de operatie bleven verbeteren. Resultaten na vijf jaar follow-up waren significant beter dan bij baseline en vergeleken met follow-up na één jaar. De gemiddelde totale PRWHE score op 5 jaar was 19 punten (SD 21). In totaal bereikte 83% een klinisch relevant verschil na vijf jaar. Analyse van pijn, functie en tevredenheid toonde aan dat elk van deze aspecten was verbeterd tussen één en vijf jaar na de operatie.

De redactieleden feliciteren Reinier Feitz met zijn promotie!

Op 12 november 2021 heeft Reinier Feitz zijn proefschrift ‘Promise of Open TFCC Surgery’ succesvol verdedigd.

We vonden weinig complicaties na TFCCreïnsertie

Van wetenschap naar praktijk: Hoe vind ik het juiste pad?

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Praxis Handreha (2021; 2:194-197).

Voor deze publicatie in het Nederlands Tijdschrift Handtherapie is de tekst vertaald en aangepast.

Als handtherapeut wil je de patiënt zo goed mogelijk behandelen om een optimaal resultaat te behalen. Je klinische ervaring en inhoudelijke kennis zijn daarbij onmisbaar. Naast het bezoeken van een congres of symposium, kun je de meest recente ontwikkelingen voornamelijk bij houden door het lezen van wetenschappelijke publicaties. De laatste jaren is er een toenemende stroom aan publicaties over handtherapie (figuur 1), een goudmijn aan waardevolle informatie dus!

Wetenschappelijk onderzoek kan nieuwe informatie geven over de effectiviteit van een bepaalde behandeling, maar er worden ook vaak nieuwe ontwikkelingen en innovaties beschreven zoals het gebruik van EHealth binnen de handtherapie. Wetenschappelijk onderzoek kan bijvoorbeeld antwoord gegeven op praktijkgerichte vragen zoals: ‘heeft oefentherapie naast spalktherapie bij duimbasis artrose meerwaarde?’ of ‘is het nuttig om een spalk te dragen na een selectieve fasciëctomie bij de ziekte van Dupuytren?’

Evidence Based Practice

Evidence Based Practice (EBP) is het gewetensvolle, expliciete en oordeelkundige gebruik van het huidige beste (wetenschappelijke) bewijs bij het nemen van beslissingen in de zorg voor de individuele patiënt, tevens rekening houdend met de klinische toestand en omstandigheden, patiënt voorkeuren en gedrag, welke tezamen uitmonden in de klinische expertise van de therapeut.1,2 Deze drie pijlers helpen om tot de juiste keuze betreffende de behandeling van de patiënt te komen (figuur 2).

Samenvatting

Als therapeut maak je vaak mee dat een patiënt aan je vraagt welke behandeling voor hem of haar het beste is. Om een onderbouwd antwoord te kunnen geven, moet je niet alleen over praktijkervaring beschikken, maar ook op de hoogte zijn van de huidige

Figuur 1 Toename van publicaties in Pubmed met de zoekterm “Hand Therapy” Screenshot van https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

stand van de wetenschap over dit onderwerp. Dit artikel laat zien hoe en waar je wetenschappelijke informatie kunt vinden en hoe je te werk kunt gaan bij het beantwoorden van een klinische vraag.

Maar wat is het best beschikbare bewijs? Er zijn verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek, elk met hun eigen sterke en zwakke punten. Dit wordt weergegeven in de piramide van de levels of evidence (figuur 3).3 Aan de top van de piramide staan de systematische reviews. Dit zijn studies waarin verschillende onderzoeken, zoals gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), worden geëvalueerd en samengevat. Zij geven een informatief overzicht van de bestaande literatuur over een bepaald onderwerp. Professionele richtlijnen die voor specifieke medische aandoeningen zijn ontwikkeld geven ook een samenvatting van de bestaande literatuur. Naast een samenvatting van de literatuur worden deze richtlijnen vaak aangevuld met kennis op basis van de expertise van de richtlijncommissie. Helaas bestaat er niet altijd een systematische review of professionele richtlijn over een onderwerp dat ons als handtherapeuten interesseert. In dit geval moeten wij zoeken naar RCT's, cohortstudies of case control studies.

Door Yara van Kooij, Alexandra Fink, Elske Bonhof-Jansen

Keywords: Wetenschap - Praktijk - Evidence Based Practice

Kortom, op vele plaatsen kan je wetenschappelijke literatuur vinden. Helaas duurt het soms jaren voordat de wetenschappelijke resultaten geïmplementeerd zijn in de praktijk.4 Daarom is het des te belangrijker om als handtherapeut hier proactief mee aan de slag te gaan. Hoe gebruik je die wetenschappelijke informatie in de praktijk? Wat moet en kan je ermee?

Klinische expertise

Figuur 2 Evidence based practice waarbij klinische expertise voortvloeit uit de combinatie van de klinische toestand, patiënt voorkeuren en gedrag en het best beschikbare bewijs.1,2

Figuur 2 Evidence based practice waarbij klinische expertise voortvloeit uit de combinatie van de klinische toestand, patiënt voorkeuren en gedrag en het best beschikbare bewijs.1,2

Aan de onderkant van de piramide staan case series/ case reports en artikelen gebaseerd op de mening van deskundigen. Hoewel deze weinig wetenschappelijke bewijskracht hebben, kunnen zij zeer waardevol zijn voor de dagelijkse praktijk, vooral over onderwerpen waar weinig wetenschappelijk onderzoek naar is gedaan.

Wetenschappelijk onderzoek in de praktijk Je kan de literatuur die je gevonden hebt met behulp van een gestructureerd stappenplan samenvatten. Dat doe je bijvoorbeeld met een Critically Appraised Topic (CAT). Hierbij maak je de klinische vraag specifiek, bepaal je de zoekstrategie voor de literatuur, beoordeel je het gevonden bewijs en stel je een conclusie en eventuele aanbevelingen op.5 Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie is een richtlijn te vinden met veel informatie over hoe je een CAT moet opstellen en schrijven (https:// handtherapie.com/tijdschrift). Een kleine tip; probeer je strikt aan de vraagstelling te houden bij het zoeken en selecteren van literatuur, zodat de hoeveelheid artikelen die je moet lezen beperkt blijft tot de kern. In eerdere edities van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie zijn al mooie voorbeelden van een CAT gepubliceerd.6,7

Systematic Reviews

Randomized Controlled Trials

Hoe te starten?

Al deze studies kan je vinden in verschillende databases voor wetenschappelijk onderzoek, zoals de Trip Database (https://www.tripdatabase.com), MEDLINE/Pubmed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) en Embase (https:// www.embase.com). De Cochrane database (https://www. cochranelibrary.com) is specifiek voor systematische reviews.

In Pubmed kan je algemene zoektermen gebruiken zoals ‘Thumb base osteoarthritis’ of ‘hand therapy’. Maar je kan ook specifiek zoeken op auteur (Tang, Jin Bo[Author]) of woorden die voorkomen in de titel en/of samenvatting (Flexor tendon injury[Title/Abstract]). Op de website van National Library of Medicine is een ‘PubMed User Guide’ beschikbaar waarin duidelijke tips worden gegeven voor het gebruik van de database (https://pubmed-ncbi-nlmnih-gov.eur.idm.oclc.org/help/). Sommige tijdschriften zijn niet vindbaar op Pubmed, zoals het Brits/Europese Tijdschrift ‘Hand Therapy’. De samenvattingen van de artikelen die gepubliceerd zijn in dit tijdschrift kan je vinden op de website van het tijdschrift of middels een zoekmachine zoals Google Scholar (https://scholar.google.com).

Voor de handtherapie zijn er naast bovengenoemde databases ook verschillende websites beschikbaar die informatie delen over wetenschappelijk onderzoek, zoals de website van het Amerikaanse tijdschrift Journal of Hand Therapy (https://www.jhandtherapy.org) en Journal of Hand Surgery (https://www.jhandsurg.org). Ook de European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT) verspreidt kennis (https://www.eurohandtherapy.org/ hand-therapy/research/).

Cohort Studies

Case- Control Studies Case Series, Case Reports

Editorials, Expert Opinion

Figuur 3 Levels of evidence. 3

Figuur 3 Levels of evidence.3

Maar wat is het best beschikbare bewijs? Er zijn verschillende vormen van wetenschappelijk onderzoek, elk met hun eigen sterke en zwakke punten. Dit wordt weergegeven in de piramide van de levels of evidence (figuur 3).3 Aan de top van de piramide staan de systematische reviews. Dit zijn studies waarin verschillende onderzoeken, zoals gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's), worden geëvalueerd en samengevat. Zij geven een informatief overzicht van de bestaande literatuur over een bepaald onderwerp. Professionele richtlijnen die voor specifieke medische aandoeningen zijn ontwikkeld geven ook een samenvatting van de bestaande literatuur. Naast een samenvatting van de literatuur worden deze richtlijnen vaak aangevuld met kennis op basis van de expertise van de richtlijncommissie. Helaas bestaat er niet altijd een systematische review of professionele richtlijn over een onderwerp dat ons als handtherapeuten interesseert. In dit geval moeten wij zoeken naar RCT's, cohortstudies of case control studies.

Het is vaak lastig om een vertaalslag te maken van het wetenschappelijk bewijs naar de klinische praktijk. De belangrijkste vragen die je hierbij kunnen helpen zijn: 1) Wat is de methodologische kwaliteit van de artikelen? Op de Nederlandse website van Cochrane is per type onderzoek een checklist beschikbaar die je kan helpen om de kwaliteit van een artikel te beoordelen. Hier zijn zowel Nederlandstalige checklists te vinden als de officiële internationale beoordelingscriteria én checklists voor de rapportage van een artikel (https:// netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulierenen-andere-downloads).

Aan de onderkant van de piramide staan case series/ case reports en artikelen gebaseerd op de mening van deskundigen. Hoewel deze weinig wetenschappelijke bewijskracht hebben, kunnen zij zeer waardevol zijn voor de dagelijkse praktijk, vooral over onderwerpen waar weinig wetenschappelijk onderzoek naar is gedaan.

2) Zijn de resultaten relevant? Kijk in een RCT bijvoorbeeld eens kritisch naar de gevonden verschillen tussen de groepen. Soms zijn de verschillen wel statistisch significant (p <0.05), maar laten de resultaten geen klinische relevante verbetering zien. Hiermee is

Hoe te starten? Al deze studies kan je vinden in verschillende databases voor wetenschappelijk onderzoek, zoals de Trip Database (https://www.tripdatabase.com), MEDLINE/Pubmed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) en Embase (https://www.embase.com). De Cochrane database (https://www.cochranelibrary.com) is specifiek voor systematische reviews. In Pubmed kan je algemene zoektermen gebruiken zoals ‘Thumb base osteoarthritis’ of ‘hand therapy’. Maar je kan ook specifiek zoeken op auteur (Tang, Jin Bo[Author]) of woorden die voorkomen in de titel en/of samenvatting (Flexor tendon injury[Title/Abstract]). Op de website van National Library of Medicine is een ‘PubMed User Guide’ beschikbaar waarin duidelijke tips worden gegeven voor het gebruik van de database (https://pubmed-ncbi-nlm-nih-gov.eur.idm.oclc.org/help/). Sommige tijdschriften zijn niet vindbaar op Pubmed, zoals het Brits/Europese Tijdschrift ‘Hand Therapy’. De samenvattingen van de artikelen die gepubliceerd zijn in dit tijdschrift kan je vinden op de website van het tijdschrift of middels een zoekmachine zoals Google Scholar

Klinische toestand en omstandigheden

Best beschikbare (wetenschappelijk) bewijs Patiënt voorkeuren en gedrag

Probeer je strikt aan de vraagstelling te houden bij het zoeken en selecteren van literatuur

het behandelresultaat mogelijk niet betekenisvol voor de patiënt. Een interessant artikel hierover is in 2017 gepubliceerd in het Europese tijdschrift voor handchirurgie, waarin wordt uitgelegd hoe je bevindingen uit onderzoek kunt interpreteren.8

3) Zijn de resultaten van toepassing op jouw patiënt? Is jouw patiënt vergelijkbaar met de onderzochte studiepopulatie?

4) Is de gevonden informatie toepasbaar in de praktijk? Is de voorgestelde behandeling uit het onderzoek mogelijk in de eigen praktijk?

Het is heel leerzaam en nuttig om gezamenlijk met collega’s een artikel te beoordelen en bovenstaande vragen door te nemen, bijvoorbeeld door een maandelijkse ‘journal club’ te starten. Onder het genot van een kop koffie of een pizza kan je veel van elkaar leren!

Conclusie

Het kan uitdagend zijn voor handtherapeuten om wetenschappelijk onderzoek te vinden en te beoordelen. Met de handvaten uit dit artikel kun je volgens een gericht stappenplan proberen de juiste evidentie boven water te krijgen, te beoordelen en vertalen naar de praktijk.

AUTEURS

• Yara van Kooij, handtherapeut CHT-NL, MSc, Xpert Department of Rehabilitation Medicine, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Nederland.

• Alexandra Fink, handtherapeut CHT-NL, MSc, Xpert Handtherapie, Enschede, Nederland

• Elske Bonhof - Jansen, handtherapeut ECHT, MSc, klinisch epidemioloog, Afdeling handtherapie, Isala, Zwolle, Nederland.

Correspondentie: y.vankooij@xperthandtherapie.nl Handtherapie, De Dreef 21, 3706 BR Zeist, Nederland.

referenties

1. Sackett D L, Rosenberg W M C, Gray J A M, Haynes R B, Richardson W S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996;312:71.

2. Guyatt, GH, Evidence Based Medicine. American College of Physician Journal Club, 1991; March/April:A-16.

3. Cochrane Consumer Network. https://consumers.cochrane. org/cochrane-and-systematic-reviews#levels. Bezocht op 16 november 2021.

4. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.Washington (DC): National Academies Press (US); 2001.

5. NTHT Richtlijnen CAT. https://handtherapie.com/tijdschrift. Publicatiedatum juli 2019. Bezocht op 04 november 2021.

6. Bakker D. Conservatieve therapie bij volwassen met Cubitaal Tunnel Syndroom. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, 2020; April; 36-39.

7. Oud TAM, Bonhof-Jansen EDJ. Is koude-intolerantie bij volwassenen met handletsel te behandelen? Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, 2017; November:25-27.

8. Marks M, Rodrigues JN. Correct reporting and interpretation of clinical data. J Hand Surg Eur Vol. 2017;42(9):977-979.

Zijn de resultaten van toepassing op jouw patiënt?

van het bestuur

In het vorige nummer van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie (NTHT) werd de wens uitgesproken om elkaar weer ‘live’ te kunnen zien tijdens het symposium, helaas hebben de omstandigheden dat toen niet toegelaten en hebben we als bestuur het symposium moeten afgelasten. Gelukkig lijkt er inmiddels licht aan het einde van de Covid tunnel te schijnen en durven we wederom hardop te dromen dat we elkaar in juni weer kunnen ontmoeten! Elkaar ontmoeten; dat is natuurlijk juist waarom we als vereniging dit soort activiteiten willen organiseren en dat is ook juist de kracht van onze vereniging. Het netwerken, leren en discussiëren over de inhoud met elkaar. Hierbij zijn leden betrokken vanuit het bestuur en de diverse commissies.

In het vorige nummer van het NTHT mocht onze kersverse voorzitter Suzanne Koster haar eerste stukje namens het bestuur plaatsen om de ambitie van het vernieuwde bestuur onder de aandacht te brengen. Zij haalde een belangrijk punt aan in de zoektocht naar meer actieve leden in de vereniging met een ledental van meer dan 1000. Ze beschreef daarin het doel van het bestuur om een vereniging te blijven vóór en dóór leden, waarbij de mening is vertegenwoordigd van diezelfde leden. Mooie ideeën, plannen en ambities.

Daarom is het zo verdrietig dat op het moment dat de wereld langzaam weer wat meer naar het oude normaal gaat en iedereen weer bezig is met het maken van plannen er voor Suzanne een uitdaging van een hele andere orde voor haar ligt. Ze heeft wegens ziekte haar functie als voorzitter helaas per direct moeten opgeven en aangegeven ook niet meer terug te keren, zodat ze zich volop kan richten op deze uitdaging. We wensen haar en haar naasten veel liefde en sterkte!

Dit betekent ook dat we als bestuur per direct op zoek zijn naar iemand die de rol van voorzitter op zich wil nemen. De voorzitter zal samen met de andere vertegenwoordigers van het bestuur plannen maken om de Nederlandse Vereniging Voor Handtherapie verder te professionaliseren en nieuwe plannen voor de toekomst te maken, zodat we in het verlengde van eerdere besturen het vak Handtherapie nog beter op de kaart kunnen zetten.

Wie van de 1000+ leden durft de handschoen op te pakken om zich actief in te zetten?

Alles voor handtherapie Spalkmater iaal, braces en meer...

Cursusaanbod: handspalken met thermoplasten en neopreen in het najaar 2022.

dubbel gevoel

Verslag Big hand Event

Het Big Hand Event vond dit jaar digitaal plaats. Het betrof de 5e editie, met 6 sprekers en 160 deelnemers uit 14 verschillende landen. Er was deze keer veel input te leveren op het programma van het Big Hand Event: vooraf is gevraagd waar wij als deelnemer in geïnteresseerd zouden zijn. Namens de redactie volgde Saskia Gladdines onderstaande sprekers.

Prof. Dr. Kai Megerle uit München trapte af en nam ons mee in de nieuwe aspecten van het diagnosticeren en de behandeling van Scapholunaire Ligament (SLL) rupturen. We werden eerst meegenomen in de basis met video’s over hoe het scaphoid beweegt. Daarna vertelde hij ons dat SLL-rupturen verschillende klinische verschijningen kunnen hebben, en dat geïsoleerde SLL-rupturen niet altijd DISI configuraties laten zien. Hij benoemde als belangrijke secondaire stabilisatoren het Dorsale Intercarpale Ligament (DIC), Palmaire Scaphoid Trapezium Trapezoideum (STT) ligament en Lange Radiolunaire Ligament (LRL) Zijn advies is: gebruik een “window approach” en maak gebruik van het plaatsen secundaire stabilisatoren bij een reconstructie.

Revalidatiearts Helma Bongers-Janssen vertelde over het hand- en armbeleid bij patiënten met een cervicale dwarslaesie. Ondanks de verlamming is het doel om de hand- armfunctie zo goed mogelijk te krijgen. Deze patienten kunnen profijt hebben van zenuwtranfers. Deze zijn bijvoorbeeld gericht op het openen van de hand, grijpen of op extensie van de elleboog. Wel is er veel tijd nodig voor revalidatie, moet de patiënt gemotiveerd zijn en er moet ook nagedacht worden over de invloed die een operatie kan hebben op bijvoorbeeld de lichamelijke transfers die de patiënt op dat moment op dagelijkse basis moet maken. Het kans soms namelijk tot wel 6 maanden duren voordat kracht kan worden opgebouwd en er toegewerkt kan worden naar normaal functioneren in de dagelijkse praktijk. Het is geen simpele truck die toegepast wordt en deze revalidatie moet dan ook goed worden ingebed in de revalidatie van dwarslaesiepatiënten. Daarom wordt voor de behandeling en revalidatie veel samengewerkt tussen de dwarslaesie behandelcentra in Nederland.

Dr. Corey McGee nam ons mee in huidige evidentie en de nieuwe interventiestrategieën over de proprioceptie van het carpometacarpale (CMC) gewricht. Hij liet ons zien dat onder andere de goniometer wordt gebruikt voor het meten van het gevoel van de gewrichtspositie maar dat er ook gebruikt wordt gemaakt van een nieuwe manier van meten van propriocepsis waarbij de intermetacarpale afstand wordt gemeten met een schuifmaat. Naast de wetenschappelijke evidentie werden er ook praktische voorbeelden getoond van onder andere somatosensorische training: bijvoorbeeld het leren voelen van de gewrichtspositie en het reproduceren van bewegingen en krachten. Samenvattend was de boodschap dat er een mogelijkheid is dat een patiënt onder begeleiding van de handtherapeut de duimfunctie kan verbeteren en mogelijk zelfs het artrose proces kan vertragen of stoppen. Nieuw onderzoek geeft aan dat het stadium van de patiënt van invloed kan zijn op nieuwe revalidatietechnieken. Vroege verwijzing kan hierbij mogelijk cruciaal zijn.

Mr Shrikant J. Chinchalkar vertelde over wondgenezing en keuzes die we maken binnen de handtherapie. Het begrijpen van wondgenezing is namelijk cruciaal bij het maken van chirurgische en therapeutische besluitvorming. Bij een trauma hebben we namelijk te maken met botten, spieren, pezen, zenuwen, gewrichtsbanden en de huid. Elke structuur geneest in een bepaald tijdsbestek. Samenvattend was zijn boodschap dat voor een succesvolle remodelering krachten geïntroduceerd moeten worden. Wanneer de stress en spanning correct wordt toegepast geeft dit grote fysiologische veranderingen tijdens de weefselgenezing.

Door Saskia Gladdines

Voor een optimaal resultaat zou een vroegtijdige gecontroleerde mobilisatie overwogen kunnen worden.

Dr. Joost Colaris vertelde als lid van de groep experts over de recent geüpdatete Richtlijn Distale Radiusfractuur. We werden meegenomen in alle onderdelen van de richtlijn: radiologisch onderzoek, repositie criteria, immobilisatie, indicaties voor operatie, chirurgische technieken, indicaties voor artroscopie en de nabehandeling met handtherapie. Een aanbeveling was onder andere dat een chirurg de benadering van een fractuur moet laten afhangen van de eigenschappen van de fractuur op de CT. Er is mogelijk sneller herstel na een operatie dan na een conservatieve behandeling: onderzoek laat betere uitkomsten na een operatie zien op de De Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) en De Patient Rated Wrist/Hand Evaluation (PRWE) op 3 en 6 maanden bij patiënten met een goede stand in vergelijking met conservatief behandelde patiënten. Na 12 maanden zijn deze uitkomsten gelijkwaardig. Handtherapie wordt niet direct geadviseerd na een radius fractuur maar wel op indicatie. Als je hier meer over wilt weten, lees dan de samenvatting van deze richtlijn in dit tijdschrift.

Als laatste mocht Prof. dr. Steven Hovius ons vertellen over de eerste Nederlandse dubbele hand transplantatie. We werden meegenomen in alle stappen die nodig waren om tot deze transplantatie te komen. Dit hele proces duurde ongeveer 3 jaar, je kunt je voorstellen dat het nogal wat stappen waren. Onder andere het opstellen van de vele protocollen, veel oefenen met het team, instrueren van IC’s, regelgeving rondom donoren, ethische en juridische aspecten etc. Hierna werden we middels een mooie animatie meegenomen hoe de operatie eruit zou gaan zien. Daarnaast werden er 3D mallen gedemonstreerd die speciaal ontwikkeld waren voor de incisies bij zowel donor als ontvanger. Alle structuren werden gemarkeerd met tags bij zowel de donor als ontvanger. Na 24 uur was de operatie geslaagd. Er was in de presentatie ook aandacht voor het proces na de operatie: de revalidatie en her-operaties. Een dubbele hand transplantatie wordt niet zomaar uitgevoerd daarvoor is de perfecte patiënt nodig met een bilaterale amputatie tussen de elleboog en de pols, die zeer gemotiveerd is, psychologisch sterk en mentaal in staat is om het risico van de operatie in te schatten. We kregen te zien wat deze patiënt voor de operatie zelfstandig kon uitvoeren in het dagelijks leven, en het resultaat na de transplantatie. Hieruit bleek bijvoorbeeld dat ze nu weer in staat is om zelf een ei te breken en een pannenkoek te bakken.

Aan de leden van het NVHT Gevraagd: Eindredacteur NTHT

Beste NVHT-lid,

Het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie (NTHT) zoekt een nieuwe eindredacteur. We zoeken een enthousiast persoon die zich wil inzetten voor het tot stand komen en verder professionaliseren van het NTHT. Als eindredacteur heb je de mogelijkheid om je verder te ontwikkelen binnen handtherapie, tekstschrijven en wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast kun je jouw creativiteit kwijt, je ontwikkelen als voorzitter/eindverantwoordelijke en deelname levert punten op voor de CHT-NL registratie.

De redactie van het NTHT bestaat momenteel uit acht personen. Samen verzorgen zij twee edities van het tijdschrift per jaar met als doel: het maken van een vermakelijk, informatief en kwalitatief hoogstaand tijdschrift met een brede variatie aan artikelen over hand- en polsaandoeningen.

De eindredacteur is eindverantwoordelijk voor het NTHT. Daarnaast zal de eindredacteur samen met de overige redactieleden de aangeleverde bijdrages kritisch lezen, beoordelen, corrigeren/redigeren en auteurs werven. Daarnaast heeft de eindredacteur de volgende taken:

• Voorzitten van (digitale) redactievergaderingen, circa 7x per jaar, gemiddeld 1-1,5 uur per keer.

• Het maken van de begroting, het jaarverslag en het jaarplan in samenspraak met de overige redactieleden.

• Bewaken van het tijdspad voor het uitkomen van het tijdschrift en aansturen van andere redactieleden.

• Schrijven van het voorwoord voor elke editie.

• Vertegenwoordigt de redactie in de bestuursvergaderingen van de NVHT, ± 6x per jaar. Deze rol is optioneel en kan ook door een ander redactielid ingevuld worden indien gewenst.

Het NTHT komt uit in april en in november. Er zijn daardoor twee periodes per jaar (februari/maart en september/oktober) waarin er relatief meer tijdsinvestering gevraagd wordt. Gemiddeld komt de werkbelasting in die periodes neer op 1-2 uur per week en in de overige periodes minder, maar dit hangt ook af van de manier waarop je het zelf wilt invullen en af wilt spreken met de rest van de redactie. De redactiecommissie komt éénmaal per jaar live bij elkaar voor een etentje.

Ben je geïnteresseerd, stuur dan vóór 15 mei een korte sollicitatiebrief met CV. Een volledig CV is niet nodig, maar we horen graag van je:

• Wie je bent;

• Welke (para)medische opleiding je hebt en wat je hoogst genoten opleiding is;

• Wat jouw affiniteit met onderzoek is en of je een wetenschappelijke achtergrond hebt;

• Wat jouw huidige werk(plek) is qua inhoud en of het eerste of tweede lijn is;

• Wat jouw affiniteit is met taal of tekst en het beoordelen en/ of schrijven daarvan;

• Wat jouw motivatie is om eindredacteur te worden van het NTHT

Lidmaatschap van het NVHT is een vereiste.

Voor meer informatie, mail naar: redactie@handtherapie.com

Robbert Wouters

- Eindredacteur NTHT-

* www.handtherapie.com