Nederlands tijdschrift voor HandTherapie november2019 by NVHT2017

Jaargang 28 | november 2019 | no.2

Achtergrond Ulnaire polsklachten Verslag IFSHT Berlijn Promotie Ultrasound CTS

Onderzoek Prothese DRU Redachtie Richtlijn reumatoĂŻde artritis Verslag Symposium Het kind

voorwoord

colofon Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie Het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie

Nieuwe handen

it jaar vond voor de eerste maal in Nederland een heel bijzondere operatie plaats; een dubbele handtransplantatie. De eerste handtransplantatie ooit werd in 1998 in Frankrijk met succes uitgevoerd. Wereldwijd zijn meer dan honderd handtransplantaties verricht, waaronder zeventig dubbele handtransplantaties. Om de kans op afstoting te verkleinen gebruiken patiënten na de transplantatie levenslang immuunsuppressieve medicatie. Die medicatie onderdrukt het eigen afweersysteem, waardoor patiënten een verhoogde kans hebben op infecties of het ontwikkelen van maligniteiten. Dat zijn de redenen dat er zo weinig enkele handtransplantaties worden uitgevoerd wanneer patiënten nog één goed functionerende hand hebben. De redactie is heel benieuwd hoe de revalidatie verloopt en hoopt terzijnertijd op een interview met de patiënte. In dit nummer wordt aandacht besteed aan twee promoties die bijzonder interessant zijn voor de handtherapeut. In mei 2019 promoveerde Evers met het proefschrift ‘Tunnel Vision, Treatment of Carpal Tunnel Syndrome and the role of Ultrasound’. In juli 2019 promoveerde Tsehaie met het proefschrift ‘Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: Prediction, rehabilitation and contextual effects’. Beide proefschriften bieden nieuwe handvatten voor therapeuten. Stekelenburg levert een mooi verdiepingsartikel bij het thema van het symposium dit najaar ‘de ulnaire pols en een kijkje in de keuken’. De vraag die vele

paramedici wel krijgen; “Mag ik een auto besturen met gips?” werd uitgezocht door Megroot, gipsverbandmeester. Na het lezen van dit stuk kunt u de vraag waarschijnlijk beter beantwoorden. In juni vond het driejaarlijks wereldcongres handtherapie en handchirurgie plaats, dit maal in Berlijn. Nederland leverde sprekers op het congres en was met veel deelnemers vertegenwoordigd. De redactie vroeg aan een aantal aanwezige Nederlandse handtherapeuten welke les ze vanuit Berlijn mee hebben genomen naar huis. Kroon beschrijft na een retrospectief dossieronderzoek uitkomsten van een totale gewrichtsvervangende prothese voor het distale radio-ulnaire gewicht. Tot slot is het voor mijzelf een absoluut voorrecht geweest om zeventien edities deel te nemen aan de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie, waarvan ik zes jaar de eindredactie heb mogen voeren. Met een fantastisch team van enthousiaste handtherapeuten werkt de redactie als een geoliede machine. Elk van die laatste elf edities heeft me bij de samenstelling een schat aan informatie opgeleverd. Het tijdschrift heeft een nieuwe inhoud en uitstraling gekregen. Nu is het tijd geworden om deze taak over te dragen, uit handen te geven. En over nieuwe handen gesproken: Verderop in het tijdschrift zullen twee nieuwe redactieleden zich aan u voorstellen, algemeen redactielid Tara Stobbe en de nieuwe eindredacteur Robbert Wouters. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. Daan Wessing Eindredacteur NTHT

pagina 2 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

Redactieleden: Elske Bonhof, Tanja Oud, Robbert Wouters, Tara Stobbe, Yara van Kooij (secretaris), Ina van der Woude (opmaakredacteur), Daan Wessing (eindredacteur) Redactiesecretariaat: redactie@handtherapie.com Abonnementen: admin@handtherapie.com Vormgeving: Drukkerij G. van Ark Ontwerp: Noëlle Meijer Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 1060 Richtlijnen auteurs: Zie www.handtherapie.com Auteursrecht: Overname en/of vermenigvuldigen van artikelen is alleen mogelijk na schriftelijke toestemming van de redactie en met bronvermelding Beeld voorpagina: Shutterstock

inhoudsopgave

4 TFCC? Nee! Andere oorzaken van ulnaire polsklachten 10 Verslag promotie 12 Verslag IFSHT Berlijn 14 The role of ultrasound in carpal tunnel syndrome

18 Klinische uitkomsten van een prothese voor het distale radio-ulnaire gewricht 22 Mag ik rijden met gips? 25 Even voorstellen 26 Symposium ‘Het Kind’

29 OPROEP! Wie durft? 28 Bestuur 30 Van de redactie herziening richtlijn reumatoïde artritis 32 Koninklijke onderscheiding Wim Brandsma

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 3

ACHTERGROND ULNAIRE POLSKLACHTEN

TFCC? Nee! Andere oorzaken van ulnaire polsklachten. Zowel de diagnose als de behandeling van ulnaire polsklachten kan een uitdaging zijn, ook voor zeer ervaren clinici.

Door C.M. Stekelenburg en A.H. Schuurman

e anatomie van de ulnaire zijde van de pols is complex en bestaat grofweg uit de distale ulna, het distale radio-ulnaire gewricht, het triangulaire fibrocartilagineuze complex en omliggende pezen, ligamenten, carpalia, zenuwen en bloedvaten. Vaak wordt er bij een patiënt die zich presenteert met ulnaire polsklachten gedacht aan letsel van het triangulair fibrocartilage complex (TFCC). Wij zien dan ook regelmatig patiënten voor een second opinion na een behandeling van een vermeend TFCC-probleem. Na analyse, soms alleen al anamnese, komt een andere diagnose tevoorschijn. Er zijn namelijk meer dan 20 andere oorzaken van ulnaire polsklachten die ter overweging genomen zouden moeten worden door iedere clinicus die een patiënt met ulnaire polsklachten behandelt, mede omdat TFCC-letsel ook regelmatig aanwezig is zonder symptomen.1 Dit artikel, geschreven vanuit een handchirurgisch perspectief, zal daarom gaan over de oorzaak van ulnaire polsklachten anders dan TFCC-problematiek, met als doel een handvat te bieden bij de diagnose en behandeling van patiënten met ulnaire polsklachten.

DRUJ problematiek

Het distale radio-ulnaire gewricht (DRUJ) wordt gevormd door de distale radius (de sigmoid notch) en de distale ulna. Door de vorm van de gewrichtsoppervlakken is het

Samenvatting Wanneer een patiënt zich meldt met ulnaire polsklachten en u nadenkt over differentiaaldiagnosen kan het wellicht structuur bieden om de verschillende anatomische structuren af te lopen: ossaal, ligamentair, tendinogeen, neurologisch of vasculair. Dit kan een kapstok bieden om een aantal belangrijke differentiaaldiagnosen de revue te

laten passeren, waarvan we enkele hieronder zullen bespreken. Een goede anamnese, lichamelijk onderzoek met specifieke testen en aanvullende beeldvorming ondersteunen de diagnose. Een tip bij lichamelijk onderzoek: vraag de patiënt met één vinger één plek aan te laten wijzen waar de meeste pijn ervaren wordt.

pagina 4 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

van nature een instabiel gewricht dat stabiliteit krijgt door de omliggende (extracapsulaire) structuren, zoals de extensor carpi ulnaris pees, membrana interossea en de pronator quadratus spier.2,3 De belangrijkste intracapsulaire stabilisator is het TFCC. De hoofdfunctie van het gewricht is pro- en supinatie. DRUJ-instabiliteit kan onder andere ontstaan na een harde val waarbij wel of geen distale radius fractuur is geweest, of een verkeerde draaiende beweging waarbij de intra- en extracapsulaire stabilisatoren beschadigd raken.4 Patiënten kunnen zich presenteren met pijn aan de ulnaire zijde van de pols en pro- en supinatie kunnen beperkt en/of pijnlijk zijn. De diagnose van DRUJ-instabiliteit kan gesteld worden door middel van de DRUJ-ballottement test 5, die altijd vergeleken moeten worden met de niet aangedane zijde. Wanneer er sprake is van artrose, dan is dat meestal zichtbaar op conventionele röntgenopnamen. In enkele gevallen moet een Computed Tomografie (CT)-scan of arthroscopie verricht worden om de diagnose te bevestigen. Conservatieve behandeling kan bestaan uit spalktherapie en handtherapie. Soms is een TFCC reïnsertie (artroscopisch of door middel van arthrotomie) noodzakelijk. Chronische of ernstige instabiliteit wordt behandeld middels een peesreconstructie (Adams procedure).6 In het verleden werd forse artrose behandeld door het vastzetten van het DRUJ met distale ulna resectie (Sauve-Kapandji) maar dit is vandaag de dag gezien tegenvallende resultaten niet meer de juiste keuze.7-9 In dit geval kan gekozen worden voor een prothese (ulna kop of Scheker).10 De prothesen gaan echter nog gepaard met een hoog percentage explantaties en een beperkte verbetering in DASH-scores. Bij ernstige artrose, waarbij een prothese niet meer in aanmerking komt, worden salvageprocedures (Darrach, Bowers, Watson) toegepast.11,12

Ulnocarpaal abutment syndroom

Ulnaire impactie ontstaat wanneer de ulna kop tegen het ulnaire gedeelte van de carpus botst.13 Hierdoor ontstaan er degeneratieve afwijkingen aan deze structuren. Wanneer de ulnaire impactie vergevorderd is kan er chondromalacie van het lunatum en/of triquetrum ontstaan en kunnen er scheurtjes in het lunotriquetraal

(LT) ligament of ulnaire chondromalacie optreden. Patiënten met een forse ulna plus, bijvoorbeeld als gevolg van een Madelungse deformiteit of verkorting van de radius na een distale radiusfractuur, hebben meer kans op het ontwikkelen van ulnocarpaal abutment syndroom. 13 Patiënten presenteren zich met vaak vage, wisselende klachten aan de ulnaire zijde van de pols. Symptomen zijn meer uitgesproken tijdens pronatie en axiale kracht (bijv. tijdens gebruik van een schroevendraaier) omdat de radius in deze positie relatief korter is dan de ulna. De TFCC-compressie test (fixatie onderarm, pols in ulnairdeviatie brengen onder axiale compressie) is positief bij deze patiënten, maar is niet specifiek voor deze aandoening.14 Aanvullende diagnostiek in de vorm van conventionele röntgenfoto’s kan een ulna plus variant laten zien (figuur 1), evenals degeneratieve afwijkingen van de ulna kop en/of het os lunatum. Als aanvulling of bij twijfel kan een skeletscan gemaakt worden. De behandeling is chirurgisch: een verkortingsosteotomie van de ulna of een partiële distale ulna resectie (Feldon Wafer procedure).15

voor het stellen van de diagnose is de styloideus ulnae impactie test, waarbij de pols in extensie wordt gebracht en vervolgens de onderarm in maximale supinatie. Bij uitlokken van bekende pijnklachten is de test positief.16 De diagnose wordt ondersteund door röntgenopnamen eventueel aangevuld door MRI. Hierop kan bovenstaande chondromalacie te zien zijn. Karakteristiek is ook een processus styloideus ulna van langer dan 6mm, alhoewel dit niet essentieel is voor de diagnose.17 De behandeling van het syndroom bestaat uit partiële resectie van het styloid distaal van de insertie van het TFCC, om de aanhechting hiervan intact te laten en daarmee het DRUJ stabiel te houden.18

Styloideus ulnae impactie syndroom

Het styloideus ulnae impactie syndroom wordt veroorzaakt door repetitieve impactie tussen een excessief lange processus styloideus ulnae en de proximale pool van het triquetrum.16 Dit resulteert in contusie, wat leidt tot chondromalacie van de beide gewrichtsoppervlakken, synovitis en pijn.17 De klachten zijn gelijk als bij het ulnocarpaal abutment syndroom, maar er is geen sprake van een ulna plus. Bovendien is er radiografisch geen sprake van chondromalacie ter plaatse van de proximale pool van het lunatum en/of ulna kop, maar ter plaatse van de proximale pool van het triquetrum en de processus styloideus ulnae. Een provocatietest die gebruikt wordt

Figuur 2a en b Röntgenopname waarop een fractuur van het hamatum te zien is. 2a: carpale opname, 2b: laterale opname.

Fractuur van de hamulus van het os hamatum

De TFCCcompressie test is positief maar niet specifiek bij ulnocarpaal abutment syndroom

Figuur 1 Posterieure-anterieure (PA) röntgenopname waarop een evidente ulna plus te zien is.

Een fractuur van het os hamatum is redelijk zeldzaam (2–4% van alle carpale fracturen).19 Mogelijk ligt het werkelijke aantal hoger dan gedacht omdat het letsel vaak gemist wordt op röntgendiagnostiek. Een fractuur kan optreden door een direct inwerkend trauma (bijvoorbeeld bij golf en cricket) maar ook door repetitieve microtraumata zoals bij racketsporten, waarbij meestal een stressfractuur van de hamulus optreedt.20 Patiënten presenteren zich met klachten van pijn in de ulnaire handpalm die toenemen bij het beetpakken van voorwerpen. Dorsoulnaire deviatie en flexie zijn pijnlijk en patiënten geven pijn aan bij diepe palpatie van de hamulus. Daarnaast kunnen tintelingen in de ulnaire vingers optreden door secundaire compressie van de nervus ulnaris en is er sprake van een positieve hamulus hamatum pull test.21 Hierbij wordt de hand in ulnair deviatie gebracht en de ringvinger en pink tegen weerstand geflecteerd. Er worden vaak eerst conventionele röntgenopnamen gemaakt, alhoewel de sensitiviteit en specificiteit hiervan laag is.22 Er dient dan naast voor-achter waartse en laterale opnames ook een carpale tunnel opname aangevraagd te worden (figuur 2a en 2b). Bij sterke verdenking wordt direct een CT-scan gemaakt.23 Over de behandeling van een fractuur van de hamulus van het hamatum bestaat controverse. Bij niet gedislokeerde fracturen wordt vaak spalktherapie November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 5

voorgeschreven24, hoewel anderen geloven dat dit vaak (46%) leidt tot non-union.22 De meest toegepaste techniek is resectie van de gefractureerde hamulus, hoewel ook fixatie van de fractuur door sommige behandelaars wordt toegepast.23

Pisotriquetrale artrose en flexor carpi ulnaris enthesopathie

Artrose van het PisoTriquetrale (PT) gewricht en Flexor Carpi Ulnaris (FCU) enthesopathie zijn aandoeningen van de hypothenar eminentie.25 Deze twee diagnosen worden vaak laat of niet gesteld om verschillende redenen. Ten eerste presenteren patiënten zich vaak met een vage pijn aan de ulnaire zijde waarbij een relatie met een trauma ontbreekt. Ten tweede is de aandoening niet goed vast te leggen op aanvullende diagnostiek en ten derde is de diagnose relatief onbekend bij clinici.26 Stabiliteit van het os pisiforme wordt bewerkstelligd door aanhechtingen van verschillende structuren, zoals de FCU pees, die continueert als het pisometacarpale en pisohamatum ligament, en het flexor en extensor retinaculum. Verder wordt het PT-gewricht omringd door een losmazig maar sterk kapsel, waardoor beweging mogelijk is. PT-artrose is een chronisch degeneratieve aandoening van het kraakbeen. Het kan fysiologisch zijn bij het ouder worden, maar kan ook ontstaan na een fractuur of ten gevolge van chronische repetitieve belasting (zoals het geval bij sommige sporten als hockey) of bij reumatoïde artritis. PT-artroseklachten kunnen ook verergeren of ontstaan na decompressie van de carpale tunnel (pillar pain). FCU-enthesopathie is een ontstekingsreactie van de Sharpy vezels op het niveau van de aanhechting van de pees of ligament aan het bot: de enthese. Het wordt ook tendinitis ter plaatse van de aanhechting genoemd.27 Patiënten met enthesopathie van de FCU hebben klachten van de distale FCU bij activiteit. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van pijn ongeveer 3cm proximaal van de aanhechting van het FCU aan het os pisiforme en pijn ter plaatse van de FCU bij flexie tegen weerstand in combinatie met ulnaire deviatie.28

Figuur 4 Os pisiforme na pisiformectomie, PisoTriquetale (PT) zijde. Ter plaatse van de rode pijl is te zien dat het kraakbeen volledig is verdwenen (in plaats van glad gewrichtsoppervlak is ruw gelig bot te zien). spalktherapie (20° flexie en geringe ulnairdeviatie), rust en corticosteroïden injecties.25 Als dit onvoldoende effect geeft en de klachten aanhouden, kan er chirurgisch behandeld worden door een pisiformectomie uit te voeren (figuur 4).29-31

Extensor carpi ulnaris tendinitis en subluxatie

De diagnose PT-artrose wordt vaak pas na lange tijd gesteld Figuur 3 Pisiforme röntgenopname waarop gewrichtsspleetversmalling van het PisoTriquetale (PT) gewricht te zien is. De diagnosen PT-artrose en FCU enthesopathie worden gesteld op basis van klinisch onderzoek. Standaard röntgenonderzoek laat soms artritis van het PT-gewricht zien of in het geval van FCU enthesopathie calcificaties van de pees bij het os pisiforme (figuur 3). Andere aanvullende diagnostiek biedt geen meerwaarde.25 PT-artrose en FCU-enthesopathie kunnen beide conservatief behandeld worden met pagina 6 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

De Extensor Carpi Ulnaris (ECU) pees bevindt zich in het zesde extensorcompartiment en zorgt voor extensie en ulnair deviate van de pols. Daarnaast stabiliseert de ECU het DRU-gewricht bij rotaties.32 De ECU loopt in de ulnaire groeve van de ulna en zit gefixeerd aan de ulna met een eigen loge.33 ECU-tendinitis is een veelvoorkomende sport gerelateerde overbelasting van de bovenste extremiteit, bij sporten als tennis en golf.32 Daarnaast kan door een chronische tendinitis of door trauma de schede ruptureren/incompetent raken waardoor de ECU uit de groeve dislokeert. De pees luxeert dan richting ulnair/volair tijdens supinatie en ulnair deviatie en relokeert bij pronatie. Patiënten met tendinitis presenteren zich doorgaans met een typisch verhaal van trauma of overbelasting, pijn in het verloop van de ECU, krachtsverlies en pijn of irritatie in het verzorgingsgebied van de dorsale tak van de nervus ulnaris.32 Patiënten met een luxatie hebben daarbij ook klachten van een pijnlijke sensatie soms met een hoorbare klik die uitgelokt kan worden door met geflecteerde pols te supineren (de synergy- of scoop test).34 Behandelingsmogelijkheden bestaan uit immobilisatie bij acute of subacute letsels of reconstructie van de schede.32

Lunotriquetrale instabiliteit

Instabiliteit van het LunoTriquetrale (LT) gewricht wordt veroorzaakt door scheuren van het LT-ligament.35 Oorzaken van een dergelijke disruptie zijn een hyperextensie trauma, perilunaire luxatie of een degeneratief proces (bijv. ulnocarpal abutment). Meestal vindt afscheuring vanaf het os triquetrum plaats.35 Pas bij een volledige laesie van het LT-ligament treedt dynamische instabiliteit op. Als ook de dorsale extrinsieke ligamenten gescheurd zijn of

insufficiënt zijn geworden is er een statische instabiliteit. Dit is zichtbaar op de röntgenfoto als een ‘volar intercalated segment instability’ (VISI) deformiteit.36 Patiënten presenteren zich met pijn aan de ulnaire zijde van de pols en drukpijn ter plaatse van het LT-gewricht. The Reagan shuck test wordt gebruikt als specifieke test, maar deze is weinig betrouwbaar.37 Bij deze test wordt het lunatum door de onderzoeker gefixeerd en met de andere hand het triquetrum naar volair en dorsaal bewogen. De test is positief bij pijn en/of crepitaties. Op de standaard röntgenopnamen kan een VISI-deformiteit (palmairflexie van het os lunatum op de laterale opname) te zien zijn. Echter, als er alleen sprake is van dynamische instabiliteit is dit niet te zien en kan een arthroscopie verricht worden om dit aan te tonen. De weinig succesvolle conservatieve behandeling van LT-instabiliteit bestaat uit gipsimmobilisatie eventueel in combinatie met corticosteroïden injecties.35 Chirurgisch kan LT-letsel in de acute fase (binnen 3-4 maanden) behandeld worden middels re-insertie van het LT-ligament. Andere chirurgische behandeltechnieken zijn: verkortingsosteotomie van de ulna, partiele distale ulna resectie (Feldon Wafer procedure), ligament reconstructie of een LT-arthrodese.35

de arterie ulnaris en daarmee de bloedvoorziening naar de ulnaire zijde van de hand verstoren. De aandoening wordt vooral gezien bij mensen die beroepen uitoefenen waarbij er herhaaldelijk kracht op de pinkmuis wordt uitgeoefend, zoals bij conga drummers.40 Patiënten kunnen zich presenteren met pijnklachten in de hypothenar, al dan niet met een zwelling. Verder kunnen er vaatspasmen optreden in de ringvinger en pink.41 Bij ergere beschadiging van de vaatwand kunnen er embolieën ontstaan die tot ischemie in de vingers kunnen leiden. Ten slotte kan door beschadiging een aneurysma ontstaan die de naastliggende nervus ulnaris comprimeert, met bijhorende compressie klachten.41 Als er een klinische verdenking op het hypothenar hammer syndroom is, wordt meestal eerst een echo gemaakt. Indien deze suggestief is voor letsel aan de arterie, wordt een aanvullende Computed Tomografie Angiografie (CTA), Magnetic Resonance Angiografie (MRA) of angiografie gemaakt. Conservatieve behandeling bestaat uit: stoppen met roken indien van toepassing, bloedverdunners en eventueel vaatverwijders. Indien dit onvoldoende werkt zal er operatief herstel van de arterie ulnaris plaatsvinden.42

Hamate arthrosis lunotriquetral ligament tear (HALT) syndroom

Compressie van de nervus ulnaris

Pijnklachten aan de ulnaire zijde kunnen ook een neurologische oorzaak hebben. De nervus ulnaris loopt ter hoogte van de pols samen met de arterie de hand in via de loge van Guyon. Compressie in deze loge kan optreden als gevolg van een ganglion, een lipoom, een abnormale spier-, pees, of fibreuze band (zoals een abberante fascia antebrachi, palmaris longus, flexor carpi ulnaris of hypothenar) in de tunnel, een aneurysma of trombus in de arterie, een trauma, of door PT-artrose.38 Patiënten presenteren zich met tintelingen, pijn en verminderde sensibiliteit in het de hypothenar gebied en 4e en 5e vinger. Sensibiliteitsstoornissen ter plaatse van het dorsum van de hand wijzen op een compressieneuropathie proximaal van de pols. Bij langer bestaande compressie kan spierzwakte en atrofie van de door de n. ulnaris geïnnerveerde spieren optreden. De diagnose wordt gesteld op basis van klinisch onderzoek en met behulp van specifieke klinische testen (teken van Froment en Wartenberg).39 Ter aanvulling kan een elektromyografie (EMG) of echo-onderzoek verricht worden. Conservatieve behandeling bestaat uit handtherapie, bestaande uit spalktherapie, nerve gliding exercises (NGE) en houdingsadviezen, eventueel in combinatie met corticosteroïden.39 Chirurgische behandeling behelst het openen van de loge. Als er sprake is van een specifieke oorzaak zoals hierboven genoemd, zal deze oorzaak verholpen moeten worden.

Hypothenar Hammer syndroom

Het hypothenar hammer syndroom is een verzameling van klachten aan de pinkzijde van de hand die veroorzaakt worden door een verstoorde doorbloeding van de arterie ulnaris. De arterie ulnaris splitst na het verlaten van het kanaal van Guyon in een oppervlakkige en een diepe tak of arcus. Distaal van het retinaculum flexorum is de arcus palmaris superficialis door het oppervlakkige verloop en de dunne bedekking kwetsbaar voor beschadiging. Repetitieve belasting kan daardoor een trauma veroorzaken aan

Pijnklachten aan de ulnaire zijde van de pols kunnen ook een neurologische oorzaak hebben

HALT is een acronym voor hamate arthrosis lunotriquetral ligament tear. Door artrose van het hamatum ontstaat er een beschadiging van het LT-ligament en kan deze scheuren. Dit komt meestal voor bij patiënten met een type II lunatum, waarbij er een articulatie oppervlak is met het triquetrum, in tegenstelling tot het type I lunatum, waarbij er geen articulatie is tussen het lunatum en het triquetrum.43 De aandoening wordt vaak gezien bij gymnasten door krachtige inwerking op een uitgestrekte hand in ulnair deviatie. Zij presenteren zich met pijn en zwelling over het LT-gewricht, dat gepalpeerd kan worden tussen het 4e en 5e extensorpeescompartiment. Provocatieve testen zijn de ballottement test, waarbij het triquetrum radiaal naar het lunatum wordt gedrukt en de Reagan shuck test (zie hierboven). Conservatief kan de aandoening behandeld worden door een spalk en eventueel corticosteroïden injecties. Echter, de behandeling met de beste resultaten is resectie van de proximale pool van het hamatum.44,45

Ter afsluiting

Er zijn nog vele andere mogelijke oorzaken van ulnaire polsklachten zoals bijvoorbeeld midcarpale instabiliteit, ruptuur of avulsie van ulnocarpale ligamenten, synovitis van de prestyloide ruimte bij vroege reumatoïde arthritis en de ziekte van Kienbock. In een volgend tijdschrift zullen deze overige aandoeningen worden beschreven. AUTEURS

•

Dr. C.M. Stekelenburg, AIOS plastische chirurgie, Afdeling plastische-, reconstructieve- en handchirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) Dr. A.H. Schuurman, Plastisch chirurg, Afdeling plastische-, reconstructieve- en handchirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)

E-mail: c.m.stekelenburg-5@umcutrecht.nl November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 7

referenties 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Mikic ZD. Treatment of acute injuries of the triangular fibrocartilage complex associated with distal radioulnar joint instability. J Hand Surg Am. 1995; 20(2):319-323. Fujitani R, Omokawa S, Akahane M, Iida A, Ono H, Tanaka Y. Predictors of distal radioulnar joint instability in distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2011; 36 (12) 1919-1925. Scheker LR, Belliappa PP, Acosta R, German DS. Reconstruction of the dorsal ligament of the triangular fibrocartilage complex. J Hand Surg [Br]. 1994; 19 (03) 310-318. Thomas BP, Sreekanth R. Distal radioulnar joint injuries. Indian J Orthop. 2012; 46 (05) 493-504. Onishi T, Omokawa S, Iida A, Nakanishi Y, Kira T, Moritomo H, Ruxasagluwang S, Kraisarin J, Shimizu T, Tanaka Y. Biomechanical study of distal radioulnar joint ballottement test. J Orthop Res. 2017;35(5):1123-1127. Adams BD. Anatomic Reconstruction of the Distal Radioulnar Ligaments for DRUJ Instability. Tech Hand Up Extrem Surg. 2000; 4 (03) 154-160. González del Pino J, Fernández DL. Salvage procedure for failed Bowers’ hemiresection interposition technique in the distal radioulnar joint. J Hand Surg. 1998;23B:749 –753. Schober F, van Schoonhoven J, Prommersberger KJ, Lanz U. Bowers hemi-resection-interposition arthroplasty for treatment of posttraumatic arthrosis of the distal radio-ulnar joint after distal radius fractures. Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;31:378 –382. Waizenegger M, Schranz P, Barton NJ. The Kapandji procedure for post-traumatic problems. Injury. 1993;24:662– 666. Schuurman AH, Teunis T. A new total distal radioulnar joint prosthesis: functional outcome. J Hand Surg Am. 2010 Oct;35(10):1614-9. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresectioninterposition technique. J Hand Surg. 1985;10A:169–178. Darrach W. Partial excision of lower shaft of ulna for deformity following Colles fracture. Clin Orthop Relat Res. 1992;275:3– 4. Friedman SL, Palmer AK. The ulnar impaction syndrome. Hand Clin. 1991;7(2):295-310. Nakamura R, Horii E, Imaeda T, Nakao E, Kato H, Watanabe K. The ulno-carpal stress test in the diagnosis of ulnar-sided wrist pain. J Hand Surg Br. 1997;22(6):719-723. Feldon P, Terrono AL, Belsky MR. The "wafer" procedure. Partial distal ulnar resection. Clin Orthop Relat Res. 1992;(275):124-129. Topper SM, Wood MB, Ruby LK. Ulnar styloid impaction syndrome. J Hand Surg Am. 1997 Jul;22(4):699-704. van Der Heijden B, Groot S, Schuurman AH. Evaluation of ulnar styloid length. J Hand Surg Am. 2005;30(5):954-959. Tomaino MM, Gainer M, Towers JD. Carpal impaction with the ulnar styloid process: treatment with partial styloid resection. J Hand Surg. 2001;26B:252–255. Geissler WB. Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med. 2001;20: 167–188. Bishop, AT, Beckenbaugh, RD. Fracture of the hamate hook. J Hand Surg Am. 1988, 13: 135–139. Wright TW, Moser MW, Sahajpal DT. Hook of hamate pull test. J Hand Surg Am. 2010;35(11):1887-1889. Scheufler, O, Andresen, R, Radmer, S, Erdmann, D, Exner, K, Germann, G. Hook of hamate fractures: critical evaluation of different therapeutic procedures. Plast Reconstr Surg. 2005; 115: 488–497.

pagina 8 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

Kadar A, Bisshop AT, Suchyta MA, Moran SL. Diagnosis and management of hook hamate fractures. J Hand Surg Eur Vol. 2018; 43(5):539-545. Whalen, JL, Bishop, AT, Linscheid, RL. Nonoperative treatment of acute hamate hook fractures. J Hand Surg Am. 1992, 17: 507–511. Kofman KE, Schuurman AH, Mulder MC, Verlinde SA, Gierman LM, van Diest PJ, Bleys RL. The pisotriquetral joint: osteoarthritis and enthesopathy. J Hand Microsurg. 2014;6(1):18-25. Strackee SD, Bos KE. Pathologie van het os pisiforme en pisotriquetrale gewricht—een diagnose die frequent laat wordt gesteld. Ned Tijdschr Traum. 1997;6:150–157. Benjamin M, McGonagle D. Entheses: tendon and ligament attachment sites. Scand J Med Sci Sports. 2009;19(4):520–527 Budoff JE, Kraushaar BS, Ayala G. Flexor carpi ulnaris tendinopathy. J Hand Surg Am.2005;30(1):125–129. Collins ED, Gharbaoui I. Imaging and anatomic study of the pisiform bone/ulnar nerve relationship-evaluation of the preferred surgical approach for the excision of the pisiform bone. Tech Hand Up Extrem Surg. 2010;14(3):150–154. Weiss KE, Rodner CM. Osteoarthritis of the wrist. J Hand Surg. 2007;32A:725–746. Belliappa PP, Burke FD. Excision of the pisiform in piso-triquetral osteoarthritis. J Hand Surg Br. 1992;17(2):133–136. Allende C, Le Viet D. Extensor carpi ulnaris problems at the wrist: classification, surgical treatment and results. J Hand Surg Br. 2005; 30:265– 272. Spinner M, Kaplan EB. Extensor carpi ulnaris: its relationship to the stability of the distal radio-ulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1970; 68:124-129. Ruland RT, Hogan CJ. The ECU synergy test: an aid to diagnose ECU tendonitis. J Hand Surg Am. 2008; 33:1777–1782. Shin AY, Battaglia MJ, Bishop AT. Lunotriquetral instability: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(3):170-9. Van Lieshout J, Ritt MJPF, Bos KE. Sesam atlas van de pols. HB uitgevers Baarn. 2007. Sachar K. Ulnar-sided wrist pain: evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg Am. 2008;33:1669–1679. Nam Y, Hwang S, Eo S. An Aberrant Abductor Digiti Minimi Muscle Crossing Guyon's Canal. J Wrist Surg. 2017;6(3):235-237 Chen SH, Tsai TM. Ulnar tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2014;39(3):571-579. Gupta A, Gupta S, Harris S, Harris N. Hypothenar hammer syndrome. BMJ Case Rep. 2016. Ferris BL , Taylor LM , Oyama K , McLafferty RB , Edwards JM , Moneta GL , et al. Hypothenar hammer syndrome: proposed etiology. J Vasc Surg. 2000;31:104–113. Ravari H , Johari HG , Rajabnejad A . Hypothenar hammer syndrome: surgical approach in patients presenting with ulnar artery aneurysm. Ann Vasc Surg. 2018;50:284–287. Burgess RC. Anatomic variations of the midcarpal joint. J Hand Surg Am. 1990;15(1):129-131. Harley BJ, Werner FW, Boles SD, Palmer AK. Arthroscopic resection of arthrosis of the proximal hamate: a clinical and biomechanical study. J Hand Surg Am. 2004;29(4):661-667. Pirolo JM, Yao J. Minimally invasive approaches to ulnar-sided wrist disorders. Hand Clin. 2014;30(1):77-89.

advertentie

HAND Praktijk Opleiding Handtherapie aan het ErasmusMC te Rotterdam In 2020 weer volop mogelijkheden voor (bij-)scholing in de handtherapie: â&#x20AC;˘ www.HandWeb.nl + nieuwsbrief

> De Praktijk Opleiding Handtherapie 2020 start weer in januari

Op onze website vind je informatie over allerlei handtherapie-onderwerpen. Je kan je ook via de website aanmelden voor onze nieuwsbrief.

> Verschillende cursussen voor beginners en gevorderden; o.a. anatomie snijzaal, spalkencursussen, de neur0logische hand

â&#x20AC;˘ Handweb-Facebook Op onze HandWebFacebook-pagina vind je allerlei actuele wetenswaardigheden. Like de pagina!

> 5-day Master Class in Practical Research Training in Hand Therapy and Surgery with Joy MacDermid & Christina Jerosch-Herold www.handweb.nl/en/researchtraining2020/

www.HandWeb.nl

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 9

VERSLAG PROMOTIE

Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: Prediction, rehabilitation and contextual effects Promotie Jonathan Tsehaie Door Jonathan Tsehaie

a niet-operatieve behandeling van duimbasisartrose worden er sterk variërende uitkomsten gezien betreft de pijn en functie van het duimbasisgewricht. In ons onderzoek werd combinatietherapie bestaande uit spalken + oefentherapie vergeleken met spalken alleen voor de uitkomsten pijn en handfunctie. Een significant grotere verbetering in pijn werd gezien in de spalk + oefentherapie groep versus de groep die alleen gespalkt werd op drie maanden, welke aanhield tot 12 maanden. In een andere studie waarbij patiënten een spalk kregen of spalk + oefentherapie werd na een gemiddelde follow-up duur van 2,2 jaar 15% alsnog chirurgisch behandeld. Pijn, functie en tevredenheid bij aanvang van de behandeling verklaarden 34% van de variantie in de uitkomst in pijn en 42% van de variantie in functie. Verder onderzochten wij hoe het effect van de non-operatieve behandeling op pijn en handfunctie de kans op conversie naar chirurgie beïnvloedt. Hier vonden we dat zowel de ervaren pijn op een bepaald tijdstip (bijvoorbeeld op zes weken) als ook het verschil in pijnscore tijdens niet-operatieve behandeling de kans op conversie naar chirurgie beïnvloedde. Iedere vijf punten verbetering op pijn (VAS 0-100) op follow-up (zes weken of 3 maanden) was geassocieerd met een verlaging van de kans op conversie naar chirurgie met 40%. Concluderend adviseren wij dat de behandeling van duimbasisartrose aanvankelijk non-operatief moet zijn en zou moeten bestaan uit spalken en handtherapie. Terwijl de huidige richtlijn anders suggereert, hebben juist patiënten met de meeste pijn en functiebeperking het meest baat bij niet-operatieve behandeling.

Postoperatieve revalidatie na CMC-1 arthroplastiek

Sommige studies benadrukken het belang van postoperatieve revalidatie na CMC-1 resectie arthroplastiek om uitkomsten betreffende pijn, ADL en range of motion te verbeteren. Echter is er nog geen consensus omtrent de duur van postoperatieve immobilisatie en inhoud van de postoperatieve revalidatie. In onze studie vergeleken we middels propensity score matching kortere gipsimmobilisatie (3-5 dagen gipsverband gevolgd door een lange afneembare pols + duimspalk tot 4 weken) met langere gipsimmobilisatie (10-14 dagen gipsverband gevolgd door een lange afneembare pols + duimspalk tot 6 weken). Zowel de totaalscore van de MHQ alsook de subschalen van de MHQ verschilden op drie en twaalf maanden niet significant tussen beide groepen. Ook de uitkomsten in complicaties, pijn in rust en pijn tijdens bepagina 10 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

lasten lieten geen significante verschillen zien op zes weken, drie maanden en twaalf maanden. Wij concluderen dus dat kortere gipsimmobilisatie (3-5 dagen gipsverband gevolgd door een lange afneembare polsspalk tot 4 weken) met langere gipsimmobilisatie (10-14 dagen gipsverband gevolgd door een lange afneembare polsspalk tot 6 weken) na CMC-1 arthroplastiek veilig is en niet tot meer complicaties of slechtere uitkomsten leidt. Een kortere gipsimmobilisatie wordt eveneens aanbevolen omdat patiënten zo minder lang een oncomfortabel gipsverband hoeven te dragen.

Psychologische factoren en contextuele effecten in duimbasisartrose

Behandeling duimbasisartrose moet aanvankelijk non-operatief zijn

Aangezien duimbasisartrose vaak voorkomt op latere leeftijd en slechts een klein deel van de patiënten daadwerkelijk klachten ondervindt, is het belangrijk om inzicht te krijgen in de mate waarin deze klachten worden verklaard door contextuele factoren. In ons onderzoek vonden wij dat de variantie in MHQ pijn scores voorafgaand aan conservatieve behandeling voor maar liefst 43% kon worden verklaard door psychologische factoren zoals pijn catastroferen, depressieve klachten en ziekte perceptie. Verder onderzochten wij welke aspecten van de zorgbeleving (PREMS) geassocieerd waren met betere behandeluitkomsten na chirurgie voor duimbasisartrose in patiënt gerapporteerde uitkomsten (PROM). Wij vonden een significant positieve associatie tussen de PREM subschalen en PROM subschalen, waarbij de PREM subschalen “communicatie” en “algemene informatie” de hoogste associatie heeft met de verandering in PROM subschalen. Wij concluderen dat psychologische factoren sterk gerelateerd zijn aan baseline pijn die patiënten ervaren. Deze psychologische factoren kunnen mogelijk een target zijn voor therapie in de behandeling van duimbasisartrose. Tenslotte laten onze resultaten zien dat positieve ervaring met het behandelproces is geassocieerd met de behandeluitkomsten tevredenheid en pijn bij patiënten die chirurgisch zijn behandeld aan hun duimbasisartrose. Onzes inziens zouden chirurgen en andere zorgverleners er goed aan doen om in te spelen op deze contextuele effecten. De redactie feliciteert Jonathan Tsehaie met het behalen van de doctorsgraad. AUTEUR

Jonathan Tsehaie, postdoc researcher, Erasmus MC.

E-mail: j.tsehaie@erasmusmc.nl

advertentie

Professionele littekenbehandeling

Omdat ĂŠlk litteken zorg nodig heeft, ook handen ĂŠn vingers!

N! A A S I T A R G G A VRA Palm Rechterhand

Rugzijde Rechterhand

Vinger

Palm Linkerhand Pezen Bloedvaten Zenuwen

Een nieuw handanatomie afscheurblok ontvangen? Vraag aan via info@ info@bap-medical.com @bap-medical.com (uitsluitend voor behandelaars) BAP Medical B.V. Laan van de Maagd 119, 7324 BT Apeldoorn, Tel. +31 (0)55 355 25 80, info@bap-medical.com, www.bap-medical.com

SB-HANDBL.NL-001

Skelet Linkerhand

Handanatomie

afscheurblok ontvangen? Bel: 055-355 25 80 | E-mail: info@bap-medical.com of ga naar: www.scarban.nl/handtherapie

Splints designed for comfort, fit and function

Gebaseerd op wetenschap Zeer hoge UV-bescherming Vergoeding vanuit de basis-zorgverzekering Modellen voor handen vingerchirurgie

Nr. 1

IN LITTEKEN BEHANDELING

BAP Medical B.V. | Tel. +31 (0)55 355 25 80 | www.bap-medical.com

Littekenbehandeling met siliconengel

Verkrijgbaar als siliconen pleister en als siliconengel met of zonder SPF30.

Newgel+ wordt op recept volledig vergoed.

Bestel de 3PP producten eenvoudig op

www.medimast.nl

consumenten kunnen hier ook bestellen

Ook de beste littekenbehandeling? Stuur een email naar info@medimast.nl of bel 085 7608140

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 11

VERSLAG BERLIJN

Verslag IFSHT Berlijn Afgelopen juni vond in Berlijn het drukstbezochtste International Federation of Societies for Hand Therapy (IFSHT) congres ooit plaats met meer dan 3800 mensen vanuit 92 landen. Door de redactie

et congres werd samen met de IFSSH (International Federation of Societies for Surgery of the Hand) georganiseerd. Het IFHST-programma had als overkoepelende thema’s; meten, plexus problematiek, flexorpezen, reumatoïde artritis, pols, chronische pijn en PIP-letsels. Daarnaast werden er verschillende workshops gegeven. Ook Nederland had een mooie bijdrage aan het programma met 42 presentaties, 11 e-posters en een workshop. Er was ook tijd voor sociale activiteiten zoals de openingsreceptie, de ‘Berlin Night’ en een feestelijke gala-avond tot in de late uurtjes. De redactie vroeg aan een aantal aanwezige Nederlandse handtherapeuten welke les ze vanuit Berlijn mee hebben genomen naar huis. Hieronder hun reacties:

Het was interessant om een beeld te krijgen van de

handtherapie in Europa en de rest van de wereld. Niet alleen op het niveau van behandelinhoud, maar ook bijvoorbeeld in de arbeidsomstandigheden. De economische verschillen zijn groot, zelfs binnen Europa. Deze verschillen zorgen ook voor variaties in de behandeling, scholingsmogelijkheden en materialen die ingezet kunnen worden. Het werd duidelijk welke mogelijkheden wij in Nederland hebben en hoeveel voordelen dit heeft. Maar die verschillen helpen ook om open te staan voor nieuwe ideeën en benaderingswijzen. De Europese certificering (ECHT) draagt eraan bij dat de kwaliteit van de handtherapie gewaarborgd blijft en overal in Europa naar een hoger niveau wordt getild.

pagina 12 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

In Nederland zijn we goed up-to-date op het gebied

van de behandeling van flexorpeesletsels. Er wordt wereldwijd steeds meer ‘wide awake surgery’ toegepast om de hechting van de flexorpees actief te controleren tijdens de operatieve ingreep. Bij een 4-strand hechting wordt in principe gekozen voor een actieve nabehandeling, Early Active Motion (EAM). Een van de EAM-protocollen die aan de orde kwam was het St. John protocol. Hierbij wordt aangeraden drie dagen na de operatie te starten met therapie. Na de operatie krijgt de patiënt een dorsale spalk met de pols in 45 graden dorsaalflexie en de metacarpophalangeale (MCP) gewrichten in 30 graden flexie en interphalangeale gewrichten (IP’s) in volledige extensie. Na 2 weken wordt deze spalk ingekort tot vlak over de pols, zodat de extensieblok blijft en palmairflexie van de pols mogelijk is. In de eerste fase wordt actieve flexie tot 1/3 vuist gevraagd. Volledige actieve vuist is in deze fase niet noodzakelijk, zelfs niet wenselijk! Geadviseerd wordt geen place holdoefeningen in de eerste fase te doen in verband met mogelijke bulking van de flexorpees. Dit is mooi beschreven in een online vrij beschikbaar artikel en een echte aanrader om te lezen.

Tijdens dit congres werd vaker benoemd dat we de

standaard protocollen meer moeten en kunnen loslaten en ons veel meer moeten richten op ‘patient centered care’. Daarbij werd ook het belang van functioneel oefenen onderstreept. Dit kan de therapietrouw van de patiënt bevorderen.

fraaie en bruikbare prothese na amputatie van de vingers zien, waarbij alleen nog maar bewogen hoeft te worden vanuit de MCP-gewrichten. De MCP, PIP en THUMB drivers, zoals ze worden genoemd, waren een lust voor het oog. De grip en de kracht en daarnaast de fijne motoriek die de ‘proefpersonen’ lieten zien en voelen waren indrukwekkend.

Een hele sessie werd besteed aan het thema ‘less Het brein wordt steeds meer betrokken bij de

behandeling, inzet van motor imagery wordt steeds vaker benoemt en is zeker iets wat meer zou kunnen worden ingezet in de behandeling. ‘Your brain is always part of the game’. Het oefenen van functionele activiteiten zorgt voor sensomotorische re-learning. Aandacht tijdens het uitvoeren van de oefening/taak en het belang ervan inzien is essentieel. Mentale training is daarbij ook erg van belang. Van ‘explicit learning’ naar ‘implicit learning’. Automatiseren van bewegingsgedrag is daarbij essentieel.

Het is belangrijk om bij het trainen van de polsstabiliteit

‘Your brain is always part of the game’

is more’. Al een aantal jaren lijkt dit thema steeds nadrukkelijker een plaats te krijgen binnen de behandeling van handletsels. Er werd aandacht besteed aan zelfmanagement programma’s, waarbij benadrukt werd dat het belangrijk is dat de patiënt controle ervaart over zijn/haar eigen herstel en revalidatie. Als therapeut geef je bij deze zelfmanagement programma’s extra informatie over de doelen, herstelperiode en de mogelijke complicaties die kunnen optreden. Ook zagen we ‘less is more’ terug in andere lezingen zoals de shift van operatief naar conservatief behandelen bij onder andere fracturen, scapholunaire (SL) en triangular fibrocartilage complex (TFCC) letsel.

een goede opbouw in het oefenprogramma te hanteren. Van proprioceptie naar isometrische, stabiliserende oefeningen, naar uiteindelijk dynamische, belastende en functionele oefeningen. In de eindfase trainen naar patiënt specifieke activiteiten.

De nieuwste ontwikkelingen op het gebied van 3d prin-

Naast dat het leerzaam was om samen met collega’s

De deelnemers kunnen terugkijken op een inspirerend congres met een breed scala aan onderwerpen, waardoor deelnemers werden uitgedaagd stil te staan bij hun eigen werkwijze maar waarin ook ruim de tijd was voor het versterken en uitbreiden van het eigen netwerk.

(FT/ET en handchirurgen) nieuwe ideeën en manieren van nabehandelen te bespreken en te kijken of dit ook iets is voor onze setting was het meest leerzame de stand van Naked Prosthetics (NP). Ze lieten een zeer

ten maken het mogelijk om als handtherapeut op maat gemaakte spalken en protheses te printen. Met behulp van open source software is het mogelijk om na het invoeren van de maten het printproces te starten.

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 13

ACHTERGROND ULTRASOUND CTS

The role of ultrasound in carpal tunnel syndrome; what can we measure and what should we measure? With this article we aim to give an overview of the recent literature on the role of ultrasound in diagnosing CTS and to discuss potential novel applications of ultrasound in CTS.

Door Stefanie Evers en Verena Schrier

arpaal tunnel syndroom is the most common peripheral neuropathy in the Netherlands with an incidence of approximately 1.8 per 1000 in a primary care population in 2001. In addition, an increase in incidence over time has been reported.1 These results are in line with the trends in the incidence of CTS in the United states2 and might be due to population aging, increasing presence of risk factors, greater awareness and more accurate coding of the disease in databases. CTS can result in decreased quality of life due to sleep disturbance and interference with oneâ&#x20AC;&#x2122;s ability to work.3,4 With a lifetime risk of 10%5, CTS can lead to an economic burden as a result of treatment costs and work absence.6,7 Although generally there is concordance between different clinical practice guidelines for CTS, there is no consensus on the optimal treatment algorithm. Most guidelines recommend splinting or a corticosteroid injection (in combination with splinting) as a first option if clinically indicated and subsequently surgery if needed.8-10 Contrary, some physicians consider the value of steroid injections for CTS to be of diagnostic benefit only.10,11 There is also some evidence for the beneficial effect of nerve gliding exercises in the primary management of CTS12, but this might be limited to a complementary role in addition

Abstract

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral neuropathy. Although CTS seems a straightforward diagnosis, the best approach to optimize treatment outcomes is complex and not well understood. Ultrasound imaging has been extensively studied in the diagnosis of CTS. Additionally, ultrasound has been suggested to play a role in the guidance of interventions in CTS. We aimed to give an overview of the literature on the role of ultrasound in diagnosing CTS and to discuss novel applications. The first author finished a PhD focusing on the role of ultrasound in carpal tunnel syndrome (Tunnel Vision â&#x20AC;&#x201C; Treatment of carpal tunnel syndrome and the role of ultrasound), the second author is pursuing a PhD on the same topic.

pagina 14 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

to standard treatment to accelerate recovery of hand function.13 It is widely accepted that surgical treatment is more effective than non-surgical treatment in terms of recurrence rate and improvement of symptoms and hand function.14,15 Some studies suggest that proceeding directly with surgical intervention is the most cost-effective16,17, but there are important considerations; most patients are of working age, and are required to take about a month off from work after surgery.18 Although incision size can be minimized, the procedure is known for the risk of developing post-surgical scar- and pillar pain.19 Hence, there remains uncertainty in the best approach to treating CTS, a seemingly straightforward condition. Therefore, it would be beneficial to be able to predict treatment outcomes, in order to assess who will benefit from a certain type of treatment and to realize better caseselection.

Ultrasound in the diagnosis of CTS

Ultrasound is a non-invasive, non-ionizing, imaging tool. It is relatively inexpensive and has been increasingly used to diagnose diseases of the hand.20,21 In addition, it has been shown that with relatively little time investment, a functional level of competency with the use of ultrasound can be achieved.20 Ultrasound imaging provides accurate visualization of structures within the carpal tunnel and can support the diagnosis of CTS. The median nerve is easily recognizable; the epineurium shows as a hyperechoic rim around a hypoechoic oval. It resides in between the flexor tendons of the hand and the transverse carpal ligament (figure 1). With standard B-mode imaging, one can relatively easy measure size, circularity, movement, but also vascularity and flattening. In CTS, the median nerve is typically hourglass-shaped at the level of the carpal tunnel, due to compression within the carpal tunnel and neuro-edema at the inlet due to the inhibition of axoplasmic flow.22 The cross-sectional area (CSA) of the median nerve at the carpal tunnel inlet is a measure of the degree of swelling and has been suggested as a reliable measure for the diagnosis of

CTS as well as disease severity.23-25 It has been reported that nerve size has a similar sensitivity and specificity to electrodiagnostic studies (EDS).26,27 In addition, it has been suggested that the use of diagnostic ultrasound is a more cost-effective strategy than using EDS28 making it an interesting alternative, but not all studies show equal diagnostic power. Multiple systematic reviews and meta-analysis have been devoted to this topic, with varying conclusions.29-32 One of the challenges is that currently, there is no gold standard for the diagnosis of CTS. This makes evaluation of measure superiority difficult and open to interpretation. The Dutch guideline for CTS suggests performing diagnostic testing only in absence of a classic presentation of CTS (adults with tingling, with or without pain and numbness in the median nerve distribution including nocturnal and position-related symptoms).9 Since ultrasound is less uncomfortable than EDS, it can be the preferred diagnostic tool. Nevertheless, due to the large variation in the physiological CSA of the median nerve, no consensus has been reached on the cut-off value between healthy and pathological wrists.33,34 The Dutch guideline recommends quantifying CSA and comparing it to a reference value obtained from oneâ&#x20AC;&#x2122;s own laboratory or from the literature and applicable to the population. Whether ultrasound has added value as a post intervention evaluation tool (injection or surgery) still has to be investigated.

Ultrasound to predict clinical outcome of CTS

Although some prognostic factors of treatment outcome in CTS have been identified, it remains challenging to predict clinical outcome. Common patient-specific factors including age, sex, and BMI do not seem to be very closely correlated with outcomes.35 Individual studies have reported on the following prognostic factors for successful splinting: short duration of CTS complaints, a lower score for severity of paraesthesia at night and less severe EDS are associated with better outcome.36,37 With regard to injections, the following prognostic factors for less symptom improvement or higher risk of symptom recurrence include: female gender, higher symptom severity score on the Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire, the presence of fibromyalgia, diabetes mellitus, and more severe EDS.38-43 Prognostic factors for less symptom improvement after

surgery for CTS include: higher age, male gender, diabetes mellitus, poor health status, thoracic outlet syndrome, double crush syndrome, smoking, alcohol usage, muscular atrophy in the thenar area and both a normal EDS as well as very severe EDS results.35,44-48 Nevertheless, study results have been inconsistent and a significant proportion of the variability in symptom relief remains unexplained.36,48,49 This suggests that other variables that have not extensively been studied, such as mental health and patient expectations and experiences, may influence treatment outcome.50,51

Figure 1 Cross-sectional ultrasound image of the carpal tunnel at the wrist crease. Polygon on the outside border of the median nerve.

Ultrasound examination has also been suggested to be of use in the prediction of clinical outcome. However, studies have shown conflicting results on the predictive value of the median nerve CSA, as both negative (smaller nerve is associated with favorable outcome)52,53 and positive (larger nerve is associated with favorable outcome)54,55 associations between nerve area and clinical outcomes have been found. There are also studies that found no association between median nerve area and treatment outcome.56,57 These conflicting findings might be due to timing of the ultrasound assessments and differences in ultrasound protocols, but it seems unlikely that one ultrasound parameter alone can support treatment counseling for individual patients in CTS.56 While the most common ultrasound variable for CTS involves the CSA of the median nerve, other variables might be relevant as well. In patients with CTS, the motion patterns of the median nerve as well as the tendon and subsynovial connective tissue (SSCT) within the carpal tunnel are different compared to healthy subjects.58 For example, it has been shown that median nerve displacement in patients with CTS is inhibited.59,60 The inhibited motions patterns might result of the mechanical constrain of the fibrotic SSCT, as it is inhibited in its physiological path of movement during tendon loading. These motions patterns can be captured with the use of ultrasound and might serve as predictors for treatment outcome61. Another novel approach is measuring the mechanical properties of the nerve; studies applying strain and shear wave elastography have found increased median nerve stiffness in CTS patients compared to healthy controls.62,63 Strain elastography applies compressive force (transducer pressure) to tissue and maps tissue stiffness relative to surrounding tissue. Strain elastography is based on the principle that stiff tissue experiences less strain (deformation) than surrounding softer tissue and is a qualitative measure. Shear wave is a quantitative measurement of elasticity of tissue based on the velocity of shear waves. The ultrasound transducer generates shear waves, which cause transient displacements. The distribution of shear wave velocities is an absolute measure of the tissueâ&#x20AC;&#x2122;s stiffness, because the shear waves travel faster in stiffer tissue.64 Besides measuring the nerve, elastography can also function as a non-invasive measure of intra carpal tunnel pressure.65 However, since the application of elastography is a very young field, much needs to be discovered about the validity of these measurements in the heterogeneous context of the carpal tunnel. November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 15

Since the aim of gliding exercises in CTS is improving the motion of the median nerve in relation with surrounding tissue, ultrasound of motion patterns might be beneficial to predict value of gliding exercises. Patients with inhibited motion of the median nerve or stiffer SCCT might benefit more from (post-intervention) gliding exercises. As far as we know, that hypothesis has not been investigated yet. Peripheral nerves undergo longitudinal stretching during joint motion and adjustments in limb position, but they can adapt due to their viscoelasticity and anatomical layering (endoneurium, perineurium, epineurium). A study by Greening et al. showed that a stretching condition (extension of the wrist) resulted in a two fold increase in elasticity measurement of the median nerve at the level of the forearm, implying that elastography can be a noninvasive method to evaluate the effect of gliding exercises.66 One more novel approach is to measure blood flow using ultrasound. Doppler allows quantification of the intraneural blood flow velocity which is increased in CTS patients.67 More interestingly, elevated blood flow can even be recorded in those with negative EDS, suggesting an earlier change in vascularization compared to loss of nerve function.68 Therefore, adding measures of intraneural blood flow might improve the sonographic examination of CTS, especially in patients with negative EDS results.

Ultrasound to guide treatment of CTS

Most conservative treatment options in CTS are considered to give short-term symptom relieve only.69,70 Therefore, there is room for novel interventions, which have recently been proposed. Besides serving as a diagnostic imaging tool, ultrasound can also serve to guide interventions. The development of high-frequency ultrasound probes allows us to accurately visualize the structures (carpal ligament, median nerve, tendons and SSCT) within the carpal tunnel in real-time. This visualization may also help to guide a carpal tunnel injection. Whether ultrasound-guided injections are more effective compared to anatomicallyguided (‘blind’) injections is under debate. A recent meta-analysis on the effectiveness of ultrasound-guided compared to anatomically-guided corticosteroid injections in CTS included three randomized controlled trials (RCTs).71 The review indicated that an ultrasound-guided injection was more effective than an anatomically-guided injection in reducing symptom severity at 3 months post-injection. Nevertheless, the pooled data did not show significant differences in functional status or electrodiagnostic improvements between the two techniques. Recently, Chen et al. performed a randomized clinical trial that was not included in this described meta-analysis.72 In their study they used sham ultrasound-guidance so that patients remained blind to their allocation throughout the study. They found that the ultrasound-guided injection group showed greater improvement in some objective tests like sensory nerve conduction velocity, but they did not show a difference in patient-reported symptom severity between the two groups. Nevertheless, with 22 wrists included in the ultrasound group and 17 in the blind injection group, their statistical power might not have been sufficient. Based on the current data we cannot conclude whether ultrasound should be used routinely to guide injections pagina 16 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

Ultrasound of motion patterns might predict the value of gliding exercises

in CTS. Additionally, other potential beneficial effects of ultrasound should be taken into consideration. For example, ultrasound guidance can potentially result in a decreased risk of median nerve damage. In addition, cost-effectiveness should be assessed. Furthermore, ultrasound-guided injections might be beneficial for certain patients only. For example, with the use of ultrasound, hydrodissection, which is a technique in which the nerve is dissected from the surrounding tissue with the use of saline, can be performed.73 This technique might be beneficial in more severe cases where the nerve is ‘stuck’ to the ligament and surrounding tissue. Irrespective of approach, surgery is argued to be the only definitive solution for CTS. With the real-time visualization of ultrasound, novel minimally invasive interventions are constantly being developed.74-76

Conclusion and future directions

Although CTS seems like a relatively easy diagnosis, the best approach to optimize treatment outcomes is complex and not well understood. Therefore, this paragraph provides recommendations for future research directions. 1) It remains difficult to predict treatment outcome, for both conservative and surgical treatment. Therefore, there is need for better understanding of formerly unknown prognostic variables including psychological factors and patient expectations.50 2) With the acceleration in technological development, never before studied physiological changes can now be quantified. We need to ask how we can best characterize CTS pathophysiology and then find the right method of acquisition to answer that question. Thus far, there is only strong evidence for the added value of measuring the area of the median nerve in the diagnosis of CTS. Ultrasound might also play a role in the evaluation of different treatment strategies. 3) There is room for novel treatment techniques. The usefulness of ultrasound in the guidance of interventions in CTS should be further investigated in well-designed clinical trials. 4) Finally, since the exact pathophysiology of CTS is still unknown and there are probably still unknown factors that influence treatment outcome, neurobiological research is required in order to fully understand and consequently treat and prevent this syndrome. In conclusion, the role of ultrasound in CTS has not yet been crystallized. There is only strong evidence for the value of the area of the median nerve in diagnosing CTS. Ultrasound can potentially be useful in the evaluation of gliding exercises in the treatment of CTS. AUTHORS

•

S. Evers, MSc, PhD 1 Department of Plastic,

Reconstructive and Hand Surgery, Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands • V.J.M.M. Schrier, MSc1,2 Department of Orthopedic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, MN, United States E-mail address: s.evers@erasmusmc.nl

references 1.

2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17. 18.

19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Bongers FJ, Schellevis FG, van den Bosch WJ, van der Zee J. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract. 2007;57(534):36-39. Gelfman R, Melton LJ, 3rd, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome. Neurology. 2009;72(1):33-41. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Sprinchorn A. Symptoms, disability, and quality of life in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1999;24(2):398-404. Patel A, Culbertson MD, Patel A, et al. The negative effect of carpal tunnel syndrome on sleep quality. Sleep Disord. 2014;2014:962746. Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993;43(11):2406-2409. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal tunnel syndrome: long-term earnings of CTS claimants in Washington State. Am J Ind Med. 2007;50(3):155-172. Palmer DH, Hanrahan LP. Social and economic costs of carpal tunnel surgery. Instr Course Lect. 1995;44:167-172. Graham B, Peljovich AE, Afra R, et al. The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Clinical Practice Guideline on: Management of Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(20):1750-1754. Neurologie NVv. Richtlijn Carpaletunnelsyndroom. 2016; https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/carpaletunnelsyndroom_cts/instrumenten_voor_diagnostiek_bij_cts.html. Huisstede BM, Friden J, Coert JH, Hoogvliet P, European HG. Carpal tunnel syndrome: hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline-results from the European HANDGUIDE Study. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95(12):2253-2263. Keith MW, Masear V, Chung KC, et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on the treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(1):218-219. Muller M, Tsui D, Schnurr R, Biddulph-Deisroth L, Hard J, MacDermid JC. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):210-228. Ballestero-Perez R, Plaza-Manzano G, Urraca-Gesto A, et al. Effectiveness of Nerve Gliding Exercises on Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther. 2017;40(1):50-59. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, et al. Surgery versus nonsurgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet. 2009;374(9695):1074-1081. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Jama. 2002;288(10):1245-1251. Korthals-de Bos IB, Gerritsen AA, van Tulder MW, et al. Surgery is more cost-effective than splinting for carpal tunnel syndrome in the Netherlands: results of an economic evaluation alongside a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:86. Jarrett ME, Giddins GE. Direct access carpal tunnel surgery. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(6):869-870. USDoL. WDCBoLS. US Bureau of Labor Statistics: Median days away from work and incidence rate due to injuries and illnesses by nature, all ownerships, 2017. . https://www.bls.gov/iif/soiichart-data-2017.htm - BLS_table_14. Huisstede BM, van den Brink J, Randsdorp MS, Geelen SJ, Koes BW. Effectiveness of Surgical and Postsurgical Interventions for Carpal Tunnel Syndrome-A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(8):1660-1680 e1621. Zumsteg JW, Ina JG, Merrell GA. Evaluation of the Acquisition of Ultrasound Proficiency in Hand Surgery Fellows. J Ultrasound Med. 2019. Starr HM, Jr., Sedgley MD, Murphy MS. Ultrasound in hand surgery. J Hand Surg Am. 2014;39(12):2522-2524. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol. 1992;159(4):793-798. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a critical review of the literature. Muscle Nerve. 2003;27(1):26-33. Kotevoglu N, Gulbahce-Saglam S. Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. Joint Bone Spine. 2005;72(2):142-145. Padua L, Aprile I, Caliandro P, et al. Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin Neurophysiol. 2001;112(10):1946-1951. Deniz FE, Oksuz E, Sarikaya B, et al. Comparison of the diagnostic utility of electromyography, ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in idiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings. Neu-

27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34.

35. 36.

37. 38.

39. 40. 41.

42.

43. 44. 45.

46. 47.

48. 49.

50.

51. 52.

rosurgery. 2012;70(3):610-616. Fowler JR, Cipolli W, Hanson T. A Comparison of Three Diagnostic Tests for Carpal Tunnel Syndrome Using Latent Class Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(23):1958-1961. Fowler JR, Maltenfort MG, Ilyas AM. Ultrasound as a first-line test in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a cost-effectiveness analysis. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(3):932-937. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(4):1089-1094. Tai TW, Wu CY, Su FC, Chern TC, Jou IM. Ultrasonography for diagnosing carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of diagnostic test accuracy. Ultrasound Med Biol. 2012;38(7):1121-1128. Torres RJL, Hattori S, Kato Y, Yamada S, Ohuchi H. Ultrasonography and return to play of the different clinical grading of quadriceps contusions: a case series. J Med Ultrason (2001). 2018;45(2):375-380. Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ, et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2012;46(2):287-293. Qrimli M, Ebadi H, Breiner A, et al. Reference values for ultrasonograpy of peripheral nerves. Muscle Nerve. 2016;53(4):538-544. Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Behrendt V, Gold R, Yoon MS. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol. 2013;124(9):18811888. Turner A, Kimble F, Gulyas K, Ball J. Can the outcome of open carpal tunnel release be predicted?: a review of the literature. ANZ J Surg. 2010;80(1-2):50-54. Gerritsen AA, Korthals-de Bos IB, Laboyrie PM, de Vet HC, Scholten RJ, Bouter LM. Splinting for carpal tunnel syndrome: prognostic indicators of success. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(9):1342-1344. Nanno M, Kodera N, Tomori Y, Hagiwara Y, Takai S. Electrophysiological Assessment for Splinting in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017;57(9):472-480. Blazar PE, Floyd WEt, Han CH, Rozental TD, Earp BE. Prognostic Indicators for Recurrent Symptoms After a Single Corticosteroid Injection for Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(19):1563-1570. Meys V, Thissen S, Rozeman S, Beekman R. Prognostic factors in carpal tunnel syndrome treated with a corticosteroid injection. Muscle Nerve. 2011;44(5):763-768. Jenkins PJ, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a 5-year survivorship analysis. Hand (N Y). 2012;7(2):151-156. Visser LH, Ngo Q, Groeneweg SJ, Brekelmans G. Long term effect of local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a relation with electrodiagnostic severity. Clin Neurophysiol. 2012;123(4):838-841. Akkus S, Kutluhan S, Akhan G, Tunc E, Ozturk M, Koyuncuoglu HR. Does fibromyalgia affect the outcomes of local steroid treatment in patients with carpal tunnel syndrome? Rheumatol Int. 2002;22(3):112-115. Roh YH, Lee BK, Baek JR, et al. Effect of metabolic syndrome on the outcome of corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Eur Vol. 2016;41(9):963-969. Bland JD. Do nerve conduction studies predict the outcome of carpal tunnel decompression? Muscle Nerve. 2001;24(7):935940. Conzen C, Conzen M, Rubsamen N, Mikolajczyk R. Predictors of the patient-centered outcomes of surgical carpal tunnel release - a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:190. Katz JN, Losina E, Amick BC, 3rd, Fossel AH, Bessette L, Keller RB. Predictors of outcomes of carpal tunnel release. Arthritis Rheum. 2001;44(5):1184-1193. Dahlin E, Zimmerman M, Bjorkman A, Thomsen NO, Andersson GS, Dahlin LB. Impact of smoking and preoperative electrophysiology on outcome after open carpal tunnel release. J Plast Surg Hand Surg. 2016:1-7. Jansen MC, Evers S, Slijper HP, et al. Predicting Clinical Outcome After Surgical Treatment in Patients With Carpal Tunnel Syndrome. J Hand Surg Am. 2018;43(12):1098-1106 e1091. Jerosch-Herold C, Shepstone L, Houghton J, Wilson ECF, Blake J. Prognostic factors for response to treatment by corticosteroid injection or surgery in carpal tunnel syndrome (palms study): A prospective multicenter cohort study. Muscle Nerve. 2019;60(1):32-40. Schrier V, Poelstra R, Selles RW, et al. Better Patient-Reported Experiences with Health Care Are Associated with Improved Clinical Outcome after Carpal Tunnel Release Surgery. Plast Reconstr Surg. 2019;143(6):1677-1684. Ring D, Kadzielski J, Fabian L, Zurakowski D, Malhotra LR, Jupiter JB. Self-reported upper extremity health status correlates with depression. JBJS. 2006;88(9):1983-1988. Mondelli M, Filippou G, Aretini A, Frediani B, Reale F. Ultrasonography before and after surgery in carpal tunnel syndrome and relationship with clinical and electrophysiological findings. A new outcome predictor? Scand J Rheumatol. 2008;37(3):219-224. De overige referenties zijn terug te vinden op de website.

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 17

ONDERZOEK DRU-PROTHESE

Klinische uitkomsten van een prothese voor het distale radio-ulnaire gewricht Een compleet gewrichtsvervangende prothese als alternatief voor veel voorkomende operaties zoals Sauvé-Kapandji of de Darrach procedure. Door Gertjan Kroon, Elske Bonhof-Jansen en Tjeerd de Jong

m onze hand functioneel in te kunnen schakelen is rotatie van de onderarm van groot belang. Het distale radioulnaire (DRU) gewricht heeft naast zijn positionerende functie ook een steunfunctie en speelt een rol in de krachtenoverdracht van de radius naar de ulna.1 Uit kadaveronderzoek is gebleken dat bij axiale belasting van de pols ongeveer 33% van deze belasting wordt overgebracht op het DRU-gewricht middels compressiekrachten.1 Deze belasting is het hoogst in gesupineerde houding. Functioneel onderzoek heeft aangetoond dat de gemiddelde draagkracht van een ongesteunde arm met geflecteerde elleboog tijdens onderarm rotatie bij gezonde proefpersonen 5 kg is.2 Indien de belasting toeneemt gedurende rotatie wordt dit als onprettig ervaren. Het DRU-gewicht kan degenereren als gevolg aangeboren afwijkingen of inflammatoire oorzaken zoals bijvoorbeeld reumatoïde arthritis. Afhankelijk van de mate van degeneratie van het gewricht kan dit leiden tot pijn en instabiliteit of juist bewegingsbeperkingen. Dit zijn indicaties voor veelvoorkomende operaties zoals de Sauvé-Kapandji procedure, de Darrach ulnakopresectie of de hemiresectie interpositie procedure volgens Bower’s.

Het DRUgewicht kan degenereren als gevolg van aangeboren afwijkingen of inflammatoire oorzaken

Samenvatting Het distale radio-ulnaire (DRU) gewicht kan degenereren als gevolg van aangeboren afwijkingen of inflammatoire oorzaken zoals bijvoorbeeld reumatoïde arthritis. Afhankelijk van de mate van degeneratie kan dit leiden tot pijn, instabiliteit of juist bewegingsbeperking. Een compleet gewrichtsvervangende DRU-prothese als alternatief voor

Bij de Sauvé-Kapandji procedure wordt een artrodese verricht van het DRU-gewricht, met resectie van een deel van de distale ulnaschacht om rotatie mogelijk te maken.3 Bij de Darrach procedure vindt een resectie plaats van de ulnakop, net proximaal van het DRUgewricht. 4 De hemiresectie interpositie procedure volgens Bowers laat de ulnaschacht en proccesus styloideus van de ulna intact met alleen een resectie van het aangedane kraakbeen van de ulnaire zijde van het DRU-gewricht.5 Het nadeel van deze procedures is dat er instabiliteit van de ulna blijft bestaan. Dit kan pijn veroorzaken tijdens dagelijkse belasting. Om dit nadeel te reduceren zijn er diverse gewrichtsvervangende protheses ontwikkeld en toegepast. Scheker beschreef in 2008 voor het eerst functionele uitkomsten van een compleet gewrichtsvervangende DRU-prothese.6,7 Deze prothese wordt in Nederland slechts in een beperkt aantal ziekenhuizen geïmplanteerd. Tot op heden zijn er weinig studies beschikbaar die uitkomsten beschrijven van gewrichtsvervangende DRU-protheses en het aantal patiënten binnen deze studies is klein.8 Het doel van deze studie is het beschrijven van de klinische uitkomsten na het plaatsen van een Scheker prothese en het vergelijken van onze resultaten met de literatuur.

Methode veel voorkomende operaties zoals Sauvé-Kapandji of de Darrach procedure, wordt in Nederland beperkt toegepast. Een retrospectief dossieronderzoek werd verricht om de uitkomsten te beschrijven van alle patiënten bij wie in de periode van 2010 tot 2019 een compleet gewrichtsvervangende prothese, de Scheker prothese, werd geplaatst.

pagina 18 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

Een retrospectief dossieronderzoek is verricht om de uitkomsten van deze operatie te beschrijven. Alle patiënten waarbij in de periode van 2010 tot 2019 een Scheker prothese werd geplaatst en nabehandeld zijn in Isala werden geïncludeerd. Uitkomsten zijn actieve range of motion (AROM) van de aangedane pols gemeten met een polsgoniometer en de onderarm gemeten met een goniometer volgens de Flowers methode.9 Knijpkracht is gemeten met de Jamar dynamometer en pijn en functionaliteit met de Nederlandse versie van de Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE-DLV).10

Operatieprocedure

De Scheker prothese (Aptis®) is een compleet gewrichtsvervangende prothese van het DRU- gewricht (figuur 1). Na resectie van de ulnakop proximaal van het DRU-gewricht, wordt de radiuscomponent aan de ulnaire zijde van de radius gefixeerd. Er wordt een lange pin in de ulna geplaatst. Aan het uiteinde hiervan steekt een dunnere pin uit, waar een polyethyleen bolletje omheen valt. Deze kan om het pennetje op en neer bewegen, zodat relatieve verlenging en verkorting mogelijk wordt tijdens pro- en supinatie. Het bolletje wordt verankerd onder een dekseltje dat op de radiuscomponent vastzit. De extensor carpi ulnaris (ECU) wordt in het retinaculum ongemoeid gelaten. Na de operatie wordt vroeg begonnen met oefentherapie, spalk- of gipsimmobilisatie is niet nodig.

Nabehandeling

Handtherapie werd binnen een week postoperatief gestart. De oefenstabiele situatie die met deze prothese wordt bereikt, staat toe dat direct begonnen kan worden met oefenen en functionele inschakeling van de arm. De nabehandeling werd uitgevoerd volgens de behandelrichtlijn van de fabrikant.11 Vanaf de eerste behandeling werd aandacht besteed aan het herwinnen van een normale AROM van pols en onderarm. Tevens werden de patiënten direct aangeleerd de arm weer functioneel in te schakelen. Naast coördinatie- en stabiliserende polsoefeningen was er aandacht voor opbouw van kracht. Volgens het protocol van de fabrikant kan de belasting progressief worden opgebouwd startend met één kilogram, met toename van een halve kilogram per dag tot de maximale prothese belasting van negen kilogram is bereikt.11 De prothese is technisch sterker dan de maximale belasting van negen kilogram die door de fabrikant wordt geadviseerd. De prothese is in een laboratorium proefopstelling op breekkracht getest. Hieruit is gebleken dat de prothesesteel faalt bij zevenvoudige belasting van de maximaal geadviseerde belasting van negen kilogram.12 Vaak bleek de snelle krachtsopbouw voor de patiënten te snel progressief te zijn vanwege al bestaande fibrose en krachtsverlies rond het gewricht en moest de opbouw van het oefenschema vertraagd worden. Geleidelijk volgde er een training waarbij stabiliteit, kracht en functie werden opgebouwd gericht op individuele doelen ten aanzien van functionele vaardigheden. Patiënten kwamen één keer per week op de afdeling handtherapie en de frequentie werd bij slechte en/of niet progressieve mobiliteit geïntensiveerd.

Resultaten

In de periode 2010-2019 zijn er in Isala bij 22 patiënten een Scheker prothese geplaatst. Hiervan werden 17 patiënten verwezen naar de afdeling handtherapie. Twee patiënten werden doorverwezen naar de periferie vanwege de grote reisafstand. Patiëntkarakteristieken van deze 15 patiënten zijn beschreven in tabel 1. Zes mannen en negen vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 53.4 (SD 10.7) jaar werden geopereerd waarvan vijf aan de dominante zijde een prothese kregen. De patiënten startten met handtherapie één week na de operatie en hadden een mediane follow-up duur bij de handtherapie van 4

Figuur 1 Röntgenfoto van een Scheker prothese Tabel 1 Patiëntkarakteristieken SD= standaarddeviatie IQR= interkwartiel range DRF= distale radius fractuur TFCC = triangulaire fibrocartilage complex Patiëntkarakteristieken

n=15

Geslacht m/v, n

6/9

Leeftijd, gemiddelde (SD)

53.4 (10.7)

Dominante zijde is geopereerde zijde, n (%)

5 (33.3%)

Follow-up duur in maanden, mediaan (IQR)

4.0 (3.0 - 5.2)

Initiele diagnose, n DRU artrose

8 (n=3 na DRF)

TFCC letsel na DRF

DRF

Ulnocarpal abutment

Zaagverwonding ulna

Pijn processus styloideus ulna na polsartrodese

Voorgaande operaties, n Bowers

Adam’s procedure

Sauve-Kapandji

TFCC reїnsertie

Ulnaverkorting

Ulnaire styloidectomie

Scopische Wafer

1 November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 19

Tabel 2 Uitkomsten, gepresenteerd in mediaan (IQR) of in aantallen (n) CRPS= Complex regionaal pijn syndroom, CTS= carpaal tunnel syndroom, CTR= carpaal tunnel release, RSL= Radio Scapho Lunaire Uitkomsten

Mediaan (IQR)

AROM pols (graden) n=15 Flexie

43.5 (40.5 – 53.5)

Extensie

54.0 (53.0 – 61.8)

Radiairdeviatie

20.0 (16.5 – 26.8)

Ulnairdeviatie

23.0 (14.0 – 27.5)

AROM onderarm (graden) n=15 Pronatie

74.0 (67.0 – 77.5)

Supinatie

83.0 (77.0 – 87.5)

Knijpkracht (kg) n=12 Aangedane zijde

16.6 (12.0 – 20.5)

Gezonde zijde

35.7 (24.6 – 42.0)

Discussie

PRWHE-DLV n=10 Totaal

42.5 (28.3 – 50.8)

Pijn

25.0 (16.7 – 30.0)

Functie

19.8 (10.5 – 24.8)

Complicaties

Aantallen (n)

ECU tendinitis waarvoor injectie kenacort

Radiusfractuur op proximale schroef

CTS postoperatief, CTR, later neurolyse medianus

Pijn door een te lange schroef, met conservatief

beleid genezen Wisselende pijn DRU/proximale ulna

Wonddehiscentie

Heroperaties RSL artodese

Polsartrodese

Radiale styloidectomie

CTS

Ulnaropathie

maanden (IQR 3.0-5.2). Operatie-indicaties waren pijn en instabiliteit of een bewegingsbeperking bij artrose van het DRU-gewricht. Bij elf patiënten was er al een eerdere operatie aan het DRU-gewricht verricht waarvan één patiënt vier voorgaande operaties heeft gehad, één patiënt drie, en bij twee patiënten twee eerdere operaties hebben plaatsgevonden. Zeven patiënten hadden één voorgaande operatie. De reden van de plaatsing van de prothese was veelal als salvage procedure na eerdere operaties zoals Bowers, Adams, Darach of Sauvé Kapandji procedure. De AROM van de pols is licht beperkt ten opzichte van de normwaarden van gezonde personen maar mag als functioneel worden beschouwd. Normwaarden voor pols extensie/flexie zijn 70/75 graden, voor radiairulnairdeviatie 20/35 graden en voor pro-en supinatie 70/85 graden.13 Voor functionele inschakeling van de hand blijkt een range van 40 graden flexie en 40 graden extensie voldoende te zijn.13,14 De uitkomsten zijn in pagina 20 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

tabel 2 weergegeven. De rotatie is niet beperkt en valt binnen de normwaarden. De mediane knijpkracht is na drie maanden 46% ten opzichte van de gezonde zijde en hiermee aanzienlijk verminderd. In de PRWHEDLV totaalscore van 42.5 punten is een grote spreiding zichtbaar van 28.3 tot 50.8 punten. Mediane PRWHEDLV pijn 25.0 (16.7-30.0) en functiescores 19.8 (10.524.8) laten zien dat er drie maanden postoperatief nog pijn en functionele beperkingen aanwezig zijn. Bij zes patiënten zijn complicaties opgetreden waarvan twee prothese gerelateerd zijn. Eén patiënt had een radiusfractuur op de proximale schroef en een andere patiënt had pijnklachten door een te lange schroef. Beiden zijn effectief behandeld met een conservatief beleid. Eén patiënt onderging twee re-operaties vanwege nervus medianus neuropathie waarvoor ze een carpaal tunnel release en neurolyse heeft gehad en één patiënt kreeg een kenacort injectie vanwege ECU-tendinitis.

Het plaatsen van een Scheker prothese wordt veelal niet als primaire ingreep uitgevoerd

Het plaatsen van een Scheker prothese wordt veelal niet als primaire ingreep uitgevoerd. Tweederde deel van onze patiënten had al één of meerdere operaties aan de pols ondergaan. Vaak is er sprake van pathologie van het polsen DRU-gewricht die de uitkomsten mede beïnvloeden en hiermee het vergelijken met andere studies bemoeilijkt. Ook zijn de verschillende follow-up termijnen in eerdere studies hierin beperkend. De pro- en supinatie zijn vergelijkbaar met eerdere publicaties, waar gemiddelden tussen de 64 en 83 graden worden beschreven voor de pronatie en tussen de 51 en 80 graden voor supinatie na het plaatsen van een prothese.8 Patiënten gaven aan dat de mobiliteit van het pro- en supineren direct postoperatief veel beter en vaak minder pijnlijk was vergeleken met preoperatief. De AROM van de pols wordt slechts in een aantal studies als uitkomstmaat meegenomen. De beschreven range voor gemiddelde extensie is 45-62 graden en voor flexie 32-56 graden en is hiermee vergelijkbaar met onze uitkomsten.8 Doordat de beperkte AROM van de pols nauw samenhangt met nevenpathologie van de pols, zoals (partiële) pols-arthrodese, lijkt dit een minder geschikte uitkomstmaat. De knijpkracht wordt veelal beschreven als percentage van de gezonde zijde. In onze studie is dit 46% van de gezonde zijde, gemiddeld drie maanden postoperatief en hiermee iets minder in vergelijking met eerdere studies. Hier worden gemiddelden tussen de 47-90% beschreven echter na een follow-up van minimaal twee jaar.8 De verwachting is dat de kracht in het eerste jaar postoperatief geleidelijk toeneemt. De functionele inzetbaarheid van de hand en pols gemeten met de PRWHE-DLV met een mediane totaalscore van 42.5 punten laat zien dat er zowel pijnklachten (subscore 25 punten) als functionele beperkingen (subscore 19.8 punten) aanwezig zijn drie maanden postoperatief. Doordat de follow-up duur in onze studie slechts drie maanden is, is er geen goede vergelijking met andere studies mogelijk voor wat betreft kracht en functionele beperkingen gemeten met de PRWHE-DLV. Er zijn geen studies die de PRW(H)E drie maanden postoperatief hebben gemeten. De studies waarin de PRW(H)E toegepast is op langere termijn laten eveneens een grote spreiding zien qua scores, ook na 12

maanden of langer postoperatief.15-17 Enig functieherstel van onze populatie lijkt nog te verwachten op langere termijn aangezien dat in vergelijkbare studies ook wordt gezien. In deze studie zijn zes complicaties geregistreerd waarvan twee prothese gerelateerd. Alle complicaties zijn bekend uit de complicatieregistraties in de literatuur.8 De grootste beperking van dit onderzoek is het ontbreken van preoperatieve metingen. Hierdoor zijn uitkomsten niet te vergelijken met een uitgangssituatie en kan er geen verbetering ten opzichte van de preoperatieve situatie aangetoond worden. Door het retrospectieve karakter is er sprake van missende metingen; vijf patiënten vulden de vragenlijsten niet in en de knijpkracht is bij drie patiënten niet gemeten. Door de korte follow-up is onduidelijk of er afnemende pijn en beperkingen zijn, een toename van de knijpkracht en of complicaties optreden op langere termijn. Patiënten gaven tijdens therapie op de vraag of de operatie ook verbetering heeft gebracht een duidelijke afname van pijn en toename van pro- en supinatie aan. Maar dat kan door deze studie niet worden onderbouwd. Voor de meeste patiënten betekent de prothese een salvage procedure na eerdere operaties. Mogelijk zou een preoperatieve functieanalyse van zowel pols als het DRUgewricht een beter inzicht kunnen geven in functionele beperkingen en de invloed van nevenpathologie. Dit zou wellicht bij kunnen dragen aan een betere indicatiestelling voor plaatsing van deze prothese. Gepubliceerde studies zijn vergelijkbaar qua methode, populaties en aantallen, de follow-up duur verschilt per studie maar onderzoekt vaak de langere termijn. Bij vijf van de tien studies is de ontwikkelaar van de prothese betrokken geweest. Dit zorgt voor een hoog risico op bias.

referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

Shaaban H, Giakas G, Bolton M, Williams R, Scheker LR, Lees VC. The Distal Radioulnar Joint as a Load-Bearing Mechanism-A Biomechanical Study. J Hand Surg 2004; 29A:85-95. Garcia-Elias M, Lluch AL, Ferreresa A, Hamby F. Transverse loaded pro-supination test. J Hand Surg Eur. 2008; 33: 765-7. Sauvé L, Kapandj M. Nouvelle technique de traitement chirurgical des luxations récidivantes isolées de l’extrémité inferieure du cubitus. J Chirurg. 1936, 47: 589–94. Darrach W. Partial excision of the lower shaft of the ulna for deformity following Colles’ fracture. Ann Surg. 1913, 57: 764–5. Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty: the hemiresection-interposition technique. J Hand Surg Am. 1985 Mar;10(2):169-78. Scheker LR. Implant arthroplasty for the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am. 2008, 33: 1639–44. Laurentin-Perez LA, Goodwin AN, Babb BA, Scheker LA. A study of functional outcomes following implantation of a total distal radioulnar joint prosthesis. J Hand Surg Eur Vol 2008 33: 18-28. Moulton LS, Giddins GEB. Distal radio-ulnar implant arthroplasty: a systematic review. J Hand Surg Eur. 2017, 42(8): 827-838. Flowers K.R., Stephens-Chisar J., La Stayo P., Galante B.L., Intrarater reliability of a new method and instrumentation for measuring passive supination and pronation: a preliminary study, J Hand Ther, 2001;14:30-35. Brink SM, Voskamp EG, Houpt P, et al. Psychometric properties of the patient rated wrist/hand evaluation –Dutch language version (PRWH/E-DLV). J Hand Surg Eur Vol 2009; 34: 556–557. http://www.aptismedical.com/uploads/assets/professional/ DRUJ_APTIS_PROSTHESIS2.pdf (bezocht oktober 2018). Scheker LR, Martineau DW. Distal Radioulnar Joint Constrained Arthroplasty. Hand Clin 29 (2013) 113–121. Klinimetrie. Meetinstrumenten binnen de handtherapie en handrevalidatie. Editors Lotters F, Schreuders T. Erasmus MC/ Hand en Pols Revalidatie Nederland. Mei 2017. Ryu JY, Cooney WP, Askew LJ, An KN, Chao EY. Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg Am. 1991 May;16(3):409-19. Kakar S, Fox T, Wagner E, Berger R. Linked distal radioulnar joint arthroplasty: an analysis of the APTIS prosthesis. J Hand Surg (Eur) 2014;39E(7):739–744. Rampazzo A, Bassiri Gharb B, Brock G, Scheker LR. Functional Outcomes of the Aptis-Scheker DistalRadioulnar Joint Replacement in Patients Under 40 Years Old. Hand Surg Am. 2015;40(7):1397-1403.17. Kachooei AR, Chase SM, Jupiter JB. MDOutcome Assessment after Aptis Distal Radioulnar Joint (DRUJ) Implant Arthroplasty. Arch Bone Jt Surg. 2014;2(3):180-184.

Conclusie

Binnen deze studie van een beperkt aantal patiënten laten postoperatieve metingen overeenkomstige resultaten zien van AROM met vergelijkbaar onderzoek. De meerwaarde van plaatsing van de Scheker prothese wordt door patiënten ervaren. Systematisch prospectief onderzoek met herhaalde metingen is van belang om de meerwaarde van deze prothese op langere termijn aan te kunnen tonen. AUTEURS

• •

•

Gertjan Kroon, Fysiotherapeut/Handtherapeut

ECHT, Isala Hand- en Polscentrum, afdeling handtherapie, Zwolle Drs. Elske Bonhof-Jansen, Fysio- en ergotherapeut/Handtherapeut ECHT/ Klinisch epidemioloog, Isala Hand- en Polscentrum, afdeling handtherapie, Zwolle Drs. Tjeerd de Jong, Plastisch chirurg, Isala Handen Polscentrum, afdeling plastische-reconstructieve en handchirurgie, Zwolle

E-mail: Gertjan Kroon, g.j.kroon@isala.nl

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 21

ACHTERGROND REGELGEVING

Mag ik rijden met gips? Mag ik rijden met gips? Hoe vaak krijgen we deze vraag in de zorg te horen. Iedereen heeft wel een antwoord, maar eenduidig is dat niet in Nederland, ook arts en verzekeraar wijzen naar elkaar. Door Marc Megroot

oel van dit artikel was om vanuit een aantal autoverzekeraars een eenduidig antwoord te krijgen wat ze doen bij schade en we verwachtten vanuit de wetgeving ook een sluitende bijdrage. Tijdens mijn zoektocht in deze materie stuitte ik op een artikel uit het Medisch Contact van 9 mei 2013, geschreven door H. Bolkestein, destijds coassistent chirurgie en dr. G. van Olden, traumachirurg in Meander Medisch Centrum te Amersfoort.1 Het is een vrij recent artikel en dus bruikbaar. Om hiervan bevestiging te krijgen heb ik een mailwisseling gehad met Mr. J. (Koos) Spee, voormalig landelijk verkeersofficier van justitie in Nederland. Hij is nog steeds raadsadviseur van het college van procureurs-generaal. Ook was hij zeer lang verbonden aan het programma Wegmisbruikers. Vervolgens schreef ik de verzekeraars aan om te vragen in hoeverre de verzekeringsmaatschappij het nog met hun standpunt eens was zoals gepubliceerd in Medisch Contact.

De wetgeving

Allereerst vroeg ik om raad bij het Centraal Bureau Rijvaardigheid (CBR). Daar was ik snel klaar: zij vertelden dat de verantwoordelijkheid bij de patiënt zelf ligt. Op de vraag of zij vinden of de patiënt met gips over het normale gebruik van arm en been beschikt, werd geantwoord dat dit inderdaad niet het geval is. Is de gezondheidsverklaring die je pagina 22 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

Je kunt strafrechtelijk vervolgd worden als je een ongeluk veroorzaakt

moet tekenen als je in het gips zit dan nog steeds bindend? Ja, luidde het antwoord, want de verantwoordelijkheid om te rijden ligt nog steeds bij de patiënt. De regelgeving voor autorijden voor mensen met een lichamelijke handicap volgt uit de wegenverkeerswet (WVW) uit 1994 en uit de Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB); Rijvaardigheid en geschiktheid 2011.2,3 In deze wet is in artikel 5 opgenomen dat er een verbod is om een gevaar op de weg te zijn of het overige verkeer te hinderen. Ook wordt erin beschreven (artikel 6) dat het verboden is om een zodanig gedrag te vertonen dat door jouw schuld een ander kan worden gedood of ernstig lichamelijk letsel kan worden toegebracht. Je moet je dus netjes en veilig gedragen op de weg, omdat je strafrechtelijk kunt worden vervolgd als je een ongeluk veroorzaakt. De vraag of rijden met gips als onveilig gedrag kan worden beschouwd blijft hiermee onbeantwoord. De wet beschrijft in Artikel 124 WVW dat de geldigheid van het rijbewijs vervalt, wanneer je als houder ervan niet meer kan beschikken over de lichamelijke en/of geestelijke geschiktheid die vereist wordt om een voertuig te besturen. Je moet dan zelf als houder van het rijbewijs bij het CBR worden getest. Maar iemand met een geldig rijbewijs is niet verplicht om dit onderzoek aan te vragen of de (nieuwe) beperking te melden. Het duurt bij het CBR ongeveer drie maanden voor een onderzoek is afgerond. Dat is dus te lang, aangezien de gipsbehandeling in bijna

alle gevallen korter is. Dan is er nog artikel 130 in de WVW en AMvB; Rijvaardigheid en geschiktheid. Hierin wordt geschreven dat een politieagent het rijbewijs mag invorderen als hij denkt dat de houder ervan niet in staat is om een motorvoertuig in bedwang te houden. Door het CBR wordt dan een maatregel opgelegd. Ze doen dan onderzoek naar de geschiktheid om een motorvoertuig te besturen. ‘Een stoornis in het gebruik van een of meer ledematen is de grond op het vermoeden voor verminderde rijgeschiktheid.’ Conclusie: Als iemand een arm of been in het gips heeft, kan de politieagent vermoeden dat de bestuurder niet in staat is om het motorvoertuig te besturen. Duidelijkheid in de wetgeving ontbreekt dus nog steeds.

Mr J. (Koos) Spee kwam naar aanleiding van bovenstaande met de volgende antwoorden: “In het oude RVV (Reglement Verkeersregels en Verkeerstekens) van 1966 stond een artikel dat van belang is voor dit onderwerp, namelijk: Artikel 13: De bestuurder moet voortdurend in staat zijn de handelingen te verrichten die van hem worden vereist. Hij moet voortdurend zijn voertuig of de door hem bestuurde of geleide dieren onder controle hebben. Maar dit artikel is met de wetswijziging van 1990 gesneuveld en komt dus niet meer voor in het RVV. Was dit artikel niet meer nodig of is de mening van de wetgever hieromtrent veranderd? Nee. Het motto van het RVV 1990 was ‘Geef je verstand eens voorrang’. Op grond

Duidelijkheid in de wetgeving ontbreekt dus nog steeds

hiervan heeft de wetgever een aantal artikelen die voor zich spraken, geschrapt. Overigens met de nadrukkelijke bepaling dat het niet voldoen aan dit soort regels, die dus wel in het oude RVV stonden, voortaan zouden vallen onder het zogenaamde kapstokartikel in artikel 5 WVW. Dus moet je nog steeds voortdurend in staat zijn om alle handelingen te verrichten die van je worden vereist en dat kan ook een plotselinge stuurcorrectie zijn om bijvoorbeeld een overstekend kind te ontwijken. Als je met een been of arm in het gips zit lukt het niet om je voertuig voortdurend onder controle te houden. Het lijkt mij dat je met één arm in het gips geen auto kan rijden omdat je auto daar niet op ingericht is (dat is soms wel het geval bij een auto die voor een invalide is aangepast). Voor wat betreft de benen kan je ook geen autorijden als er één been in het gips zit, dan zit je namelijk in een heel andere houding achter het stuur en is het moeilijk de auto in bijzondere omstandigheden onder controle te houden. Ik zie één uitzondering en dat is als de auto een automaat is en alleen het linkerbeen onder de knie of nog lager in het gips zit. Dan kan je de auto wel onder controle houden, ook als er zich plotselinge omstandigheden voordoen.

De verzekeraar

Het bovenstaande gaat dus uitsluitend over een mogelijke strafrechtelijke vervolging. Bij een ongeluk kan ook een civiele aansprakelijkheid om de hoek komen kijken. We zijn in Nederland verplicht om via de autoverzekering de wettelijke aansprakelijkheid (WA) te verzekeren.

Tabel 1 Standpunten per verzekeringsmaatschappij Verzekeringsmaatschappij

2013

2018

FBTO

Als een arts het niet afraadt om te rijden met gips, is het toegestaan. Het blijf de eigen verantwoordelijkheid van de bestuurder. Het kan zijn dat er niet wordt uitbetaald, afhankelijk van het geval.

Wij luisteren naar het besluit van de behandelend arts. Onze voorwaarden; Heeft de klant een medische ingreep gehad? Of zit hij in het gips? Heeft hij een beroerte, herseninfarct of een hartaanval gehad? Of heeft hij een ander lichamelijk gebrek? Dan is het aan de medisch specialist, huisarts, of behandelaar om te beoordelen of de klant in staat is om een motorvoertuig te besturen. Heeft de arts aangegeven dat de klant weer kan rijden? Maar verwijst hij de klant nog wel door naar het CBR? Dán moet de klant tot het CBR wenden. Geeft het CBR aan de klant niet mag rijden tot aan een (eventuele) medische keuring? Dan is het rijbewijs, tijdens die periode, niet geldig en is de klant dus ook niet verzekerd.

Centraal Beheer/ Achmea

Dekking wordt niet geboden als er een verklaring is van een arts dat het voor de verzekerde niet veilig is om auto te rijden.

Wij verwijzen naar de behandelend arts. Heeft onze verzekerde een medische ingreep gehad? Of zit hij in het gips? Dan verwijzen we naar de medisch specialist, huisars of behandelaar om te beoordelen of de klant in staat is om een motorvoertuig te besturen. Een verzekerde mag van ons autorijden wanneer de arts het niet afraadt of verbiedt. Belangrijk is dat de verzekeringnemer de auto goed kan besturen.

Nationale Nederlanden

Het advies is om het advies van de arts op te volgen. De verantwoordelijkheid ligt echter bij de verzekerde. Indien het ongeluk wordt veroorzaakt door het gips, is de verzekerde aansprakelijk.

Wij adviseren om het advies van de arts op te volgen. De verantwoordelijkheid ligt echter bij de verzekerde. In geval van schade is het afhankelijk van de omstandigheden of er wordt uitbetaald.

Univé

De bestuurder is verantwoordelijk voor de veiligheid. In geval van schade is het afhankelijk van de omstandigheden of er uitbetaald wordt.

Geen reactie na herhaaldelijk e-mailverkeer en telefonisch contact.

Ohra

Adviseert om te overleggen met de arts. Indien de situatie volgens hem veilig is, hebben zij er geen probleem mee als cliënten autorijden met gips.

Wat de verzekeringstechnische kant (wel of geen dekking) betreft, is het afhankelijk van het soort schade dat veroorzaakt is en in hoeverre het gips hieraan heeft bijgedragen, en op welk dekkingsonderdeel een beroep wordt gedaan.

ANWB

Als de arts zegt dat het kan dan is het goed.

Een bestuurder moet zich realiseren dat het dragen van gips in zijn algemeenheid beperkingen met zich mee brengt. Wanneer blijkt dat een ongeval (mede) is veroorzaakt door een lichamelijke beperking, kan dit gevolgen hebben voor de verzekeringsdekking. Iemand die gaat rijden met gips neemt dus een risico. Dit risico zal beperkt zijn wanneer een arts aantoonbaar positief heeft verklaard over de rijgeschiktheid.

AllSecur

Dekking wordt geboden indien de verzekerde in het bezit is van een geldig rijbewijs en een schriftelijke verklaring van de arts. Aard en inhoud van deze verklaring worden niet nader toegelicht.

Wat wij hier normaal gesproken in aanhouden, is het oordeel van de arts. Er hoeft niet direct een schriftelijke verklaring afgegeven te worden, maar de behandelend arts kan beter beoordelen of rijden wel of niet veilig is. Vanzelfsprekend is er geen dekking als verzekerde geen geldig rijbewijs heeft en als de wet voorschrijft dat het rijbewijs niet geldig is wanneer een bestuurder gips heeft, spreekt de consequentie voor zich.

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 23

In de polis kan de verzekeraar opgenomen hebben dat de verplichting om uit te betalen in bepaalde gevallen wordt ingetrokken. Op dit moment raden ziekenhuizen aan om aan de verzekeraar een schriftelijke verklaring te vragen. Deze zeggen dat zij hun cliënten laten weten het advies van de arts op te volgen. Hierdoor wordt de indruk gewekt dat de verantwoordelijkheid bij de arts ligt omdat hij kennis heeft over de toestand van de patiënt. De arts kan dus door deze kennis de patiënt adviseren. De beslissing wel of niet in de auto te stappen en deze te besturen ligt bij de patiënt. De arts staat vrij of hij een schriftelijke verklaring opstelt, maar in het eerdergenoemde artikel uit Medisch Contact wordt artsen afgeraden om zo’n verklaring af te geven. In dat artikel zijn enkele reacties beschreven van verzekeraars en daarom heb ik opnieuw navraag gedaan hoe ze er nu tegenaan kijken (tabel 1).

De praktijk/conclusie

Wat gaan we nu de patiënt adviseren? Op de allereerste plaats staat de veiligheid voorop. Met gips autorijden is niet verboden, maar mag/kan per definitie niet. Aangezien de omstandigheden bepalend zijn voor de verzekeraar om schade uit te keren of te weigeren, zou een grote rol voor de patiënt zelf moeten spelen of hij wel of niet aan het verkeer gaat deelnemen. Als we afgaan op het advies van Mr. J. (Koos) Spee, hoe het CBR erover denkt en wat de wetgever bedoelt, kunnen we stellen dat het niet verantwoord is om met gips een voertuig te gaan besturen. Artsen zullen waarschijnlijk nooit een schriftelijke verklaring opstellen waarbij ze de patiënt toestaan om een voertuig te besturen. Prof. Dr. JC. Goslings, traumachirurg van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, vermeldde in een reactie op dit artikel in het tijdschrift “In Dit Verband” nummer 1 maart 2019 dat artsen geen schriftelijke verklaring over zijn/haar eigen patiënt mogen afgeven omdat dit zelfs tuchtrechtelijk verwijtbaar is.4 Er zijn duidelijke richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) over dit onderwerp.5 Op de website van de KNMG staat een voorbeeld van een ‘weigeringsbriefje’. Dit is een schrijven waarin wordt uitgelegd waarom de behandelend arts geen geneeskundige verklaring mag afgeven. Herkeuring voor het besturen duurt te lang, en is over de meeste gipsperioden heen. Het advies zou moeten zijn om het besturen van een motorvoertuig gedurende de gipsperiode te vermijden. Doe een beroep op het gezonde verstand van de patiënt, en wijs hem op de gevaren zoals in dit artikel vermeld. AUTEUR Marc van Megroot, Gipsverbandmeester Admiraal de Ruyter Ziekenhuis Goes/Vlissingen E-mail: m.vanmegroot@adrz.nl Dit artikel is een door de redactie van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie bewerkte versie van het artikel eerder verschenen in het tijdschrift “In Dit Verband” van de Verenigde Gipsverbandmeesters Nederland, nummer 4, december 2018, jaargang 28, aangevuld met een ingezonden brief uit nummer 1, maart 2019 jaargang 29.4. 6

pagina 24 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

referenties 1. 2. 3. 4. 5.

Bolkenstein H, van Olden G. Dokter, mag ik rijden met gips? Medisch contact. 2013;19: 1018-1020. Wegenverkeerswet 1994 https://wetten.overheid.nl/ BWBR0006622/2018-07-28 Publicatiedatum 04-05-2019. Bezocht op 7 mei 2019. Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid 2011 https://wetten.overheid.nl/BWBR0030613/2018-05-01 Publicatiedatum 10-04-2018. Bezocht op 7 mei 2019. Goslings JC. Reactie op artikel van Marc van Megroot. In dit verband. 2019;(29)1: 20. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/geneeskundige-verklaring.htm Publicatiedatum 12-09-2018. Bezocht op 7 mei 2019. Van Megroot M. Mag ik rijden met gips? In dit verband. 2018;28;(4) 10-11.

Het afgeven van een schriftelijke verklaring is zelfs tuchtrechtelijk verwijtbaar

advertentie

Spalkmaterialen Alle producten voor handtherapie

Even voorstellen

Mijn naam is Tara Stobbe, werkzaam als ergotherapeut bij de eerstelijnspraktijk Ergotherapie en Handtherapie Amsterdam. Sinds oktober 2018 ben ik gestart als nieuw redactielid voor het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie. In 2015 ben ik door toeval de handtherapie ingerold. De combinatie van de complexe anatomie en het belang van een goede handfunctie in het dagelijks functioneren maakt voor mij het werken met handen erg interessant. Elke keer is het weer puzzelen om tot de beste oplossing te komen. Ook ben ik telkens verbaasd over de hoeveelheid verschillende soorten handklachten die er zijn en op welke verschillende manieren deze ontstaan. In 2017 heb ik de praktijkopleiding voor handtherapie afgerond aan het Erasmus MC. Door de extra kennis die ik daar heb opgedaan, ben ik het vakgebied nog interessanter gaan vinden. Ik ben altijd op zoek naar de nieuwste literatuur om mijn behandelingen zo effectief mogelijk te maken. In September 2018 ben ik begonnen met de European Master of Science in Occupational Therapy. Hierdoor ben ik meer betrokken geraakt bij wetenschappelijk onderzoek en Occupational Science. Door het internationale karakter van de Master ben ik in contact gekomen met handtherapeuten werkzaam in diverse landen. Daardoor heb ik een beter beeld gekregen van de verschillen en overeenkomsten van handtherapie binnen verschillende landen met hun diverse culturen en weten regelgevingen. De rol als redactielid is een mooie uitdaging om de handtherapie van de dagelijkse praktijk te combineren met artikelen en onderzoek.

Graag stel ik mij voor als de nieuwe eindredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie (NTHT). Mijn naam is Robbert Wouters, ik werk inmiddels ruim 9 jaar met plezier als handfysiotherapeut (CHT-NL) bij Handtherapie Nederland en heb daarnaast een grote affiniteit met wetenschappelijk onderzoek. In 2016 ben ik afgestudeerd als klinisch gezondheidswetenschapper en ben inmiddels bijna klaar met mijn promotietraject, wat ik uitvoer aan het Erasmus MC in Rotterdam. Mijn promotieonderzoek richt zich met name op de primaire en postoperatieve behandeling van duimbasisartrose, psychologische factoren bij deze patiĂŤntpopulatie en het meten van uitkomsten in de handtherapie en handchirurgie. In het kader van laatstgenoemd onderwerp ben ik ook aangesteld als research fellow bij het International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM), waar ik werk aan het vaststellen van een internationale standaard set van uitkomstmetingen bij patiĂŤnten met handen polsaandoeningen. Na mijn promotietraject zal ik onderzoek blijven doen rondom verschillende handtherapeutische en handchirurgische onderwerpen. Ik lees iedere editie van het NTHT met veel plezier en ben enthousiast over de mate waarin het NTHT onder de leiding van de huidige redactie professioneler is geworden in de afgelopen jaren. Het lijkt me dan ook erg mooi om onderdeel te zijn van de verdere professionalisering van dit interessante tijdschrift en de ontwikkeling van handtherapeutisch, wetenschappelijk onderzoek in Nederland. Het is voor mij een geweldige kans om het knappe werk dat Daan Wessing samen met de redactie in de afgelopen jaren met verve heeft uitgevoerd voort te zetten, ik ga mijn uiterste best doen!

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 25

VERSLAG VOORJAARS SYMPOSIUM

Symposium ‘Het Kind’ Het voorjaarssymposium van de Nederlandse Verenging voor Handtherapie vond plaats in het theater van het Spant in Bussum. Door Anne Kraaijeveld–Trentelman en Elianne Eijffinger

a de negenentwintigste algemene vergadering voor leden beet Dr. Johan Vehof van het Rijnstate ziekenhuis het spits af. Hij sprak over wat er komt kijken bij de indicatiestelling en de handchirurgische technieken bij patiënten met Spastische Cerebrale Parese (CP). De behandeling vindt bij voorkeur plaats in een multidisciplinair team. Chirurgie is geen ‘last resort’ maar een behandeloptie. Van belang is uit te vinden wat de hulpvraag en de motivatie van het kind is. Is het doel realistisch? Coördinatie en kracht kunnen bijvoorbeeld niet worden verbeterd middels een operatie. Wat mag niet verloren gaan? Hoe minder functie de patiënt heeft, hoe groter het verlies als je het onverhoopt kwijt raakt. Na de inventarisatie volgt het formuleren van een chirurgisch doel en wordt een chirurgisch plan opgesteld. Aansluitend vertelde Dr. Annoek Louwers, kinderergotherapeut/kinderhandtherapeut en onderzoeker werkzaam in Amsterdam UMC, locatie AMC, over een klinische cohortstudie bij kinderen met CP. Het bleek dat de effecten van handchirurgie na gemiddeld negen maanden op het gebruik van de hand tijdens dagelijkse activiteiten en de tevredenheid van de kinderen over het behaalde resultaat significant verbeterde na uitgebreide multidisciplinaire beoordeling en gedeelde besluitvorming bij kinderen met CP. De bijdrage van Christianne van Nieuwenhoven, plastisch handchirurg in het Erasmus Medisch Centrum en Sophia’s kinderziekenhuis te Rotterdam, betrof besluitvorming over de behandeling van kleine letsels tot grote trauma’s aan de kinderhand. Waar dient een therapeut rekening mee te houden voor de korte én lange termijn? Wat zijn de valkuilen bij het behandelen van een kinderhand? pagina 26 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

Chirurgie is geen ‘last resort’ maar een behandeloptie

Anneke Hoekstra Lopez Villamil, kinderfysiotherapeut/kinderhandtherapeut van Rijndam Revalidatie te Rotterdam, informeerde ons over de gevolgen van een congenitale handaandoening op de fijne motoriek en de motorische ontwikkeling van de hand. Aan de hand van de normale volgorde van ontwikkeling van handvaardigheden kunnen problemen bij kinderen met een congenitale aandoening herkend worden.

Bij camptodactylie is er sprake van een disbalans tussen flexoren en extensoren

Daarna volgde er een voordracht van het duo Paula Wijdenes en Olga van der Niet, beiden ergotherapeut/handtherapeut en werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, over spalken en oefentherapie bij de kinderhand. Belangrijke factoren bij het maken van een spalk voor een kinderhand zijn: het kind zelf, anatomie, motivatie, ontwikkeling, sensomotoriek, groei, de ouders/ verzorgers, veiligheid en spalkmateriaal. Een spalk kan

diverse doelen dienen zoals rust geven, beschermen, een operatie nabootsen, een functie ondersteunen/verbeteren of helpen bij de diagnosestelling van het probleem. Rita van Hoof, fysiotherapeut/handtherapeut van Isala in Zwolle, leerde ons de vraag te stellen waar je op let als je een kinderhand in je praktijk krijgt. Bijvoorbeeld bij camptodactylie is er sprake van een disbalans tussen flexoren en extensoren. Het is belangrijk om het proximale interfalangeale gewricht goed te testen onder andere met de Bouvier extension test. Het betrekken van de ouders bij de behandeling is volgens haar erg belangrijk. Marion Coolen-Smits, ergotherapeut/handtherapeut van de Tolbrug ’s-Hertogenbosch, presenteerde een door haar zelf ontwikkelde dynamische polsspalk die bij het ontspannen van de flexoren middels tractie de pols in een cock-up positie brengt. Rita van Hoof sloot de dag af met haar tweede bijdrage van de dag; een casus over een One-Bone-Forearm procedure bij een 14-jarige jongen. De handtherapie werd gevraagd om te adviseren in de positie van de hand. Behoefte om de presentaties na te lezen? Een aantal sprekers heeft toestemming gegeven voor publicatie op het ledendeel van de website van de NVHT. Namens de symposiumcommissie van de NVHT

advertentie

Uw partner in handtherapie! Orfizip® Light NS Nieuwe lichtgewicht pre-cut met dubbelzijdige ritssluiting.

k Unie ant h spar tran plastisc o m ! ther ateriaal m

NIEUW: Orfit® Crystal NS

NIEUW: Orficast® More 30cm Ideaal voor grotere hand/pols spalken.

Workshop op locatie? Neem contact op voor de mogelijkheden.

www.lomed.com November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 27

van het bestuur

a een heerlijke vakantie in Slovenië, een land dat ik iedereen van harte kan aanbevelen, is er nog amper tijd om een stukje te schrijven voor het tijdschrift dat naar de drukker moet. De zomer is altijd zo’n heerlijke rustige periode waarin we geen bestuursvergaderingen hebben en de meeste activiteiten rond het bestuur op een laag pitje staan. Toch hebben een aantal leden bergen werk verzet in deze periode en dat wil ik toch graag even belicht hebben. Jullie hebben het inmiddels allemaal kunnen lezen in de mail en hopelijk hebben jullie ook al een kijkje genomen, want het is een feit: de nieuwe website is online. Met grote dank aan de webcommissie die deze zomer overuren heeft gedraaid om alles te krijgen zoals we voor ogen hadden. Het bestuur is heel trots op het resultaat. In de nieuwe site is de ledenadministratie en gehele boekhouding geïntegreerd waardoor het beheer hiervan enorm is verbeterd en het voor de penningmeester en secretaris veel werk scheelt. Dat is voor een vereniging die geleid wordt door vrijwilligers de investering meer dan waard. Als je de site al hebt bekeken en ook de voorkant van dit tijdschrift hebt gezien, zal het je zijn opgevallen dat ook het logo van onze vereniging een update heeft gekregen. Het concept van het oude logo, de rode en zwarte hand die samen de letter ‘H’ vormgeven is behouden, evenals de kleuren rood en zwart. De uitstraling is wat moderner geworden. In de loop der jaren is het logo meerdere malen ter sprake gekomen. Niet iedereen vond het even mooi, niet iedereen zag de gedachte erachter en anderen vonden het gewoon oubollig. Dit is voor het bestuur

reden geweest in de AV een nieuw logo te presenteren en ter stemming te brengen. Met een meerderheid van stemmen is besloten dat met de lancering van de nieuwe website, ook het logo zou worden aangepast. Het resultaat zie je op de site en ook in dit tijdschrift. Sommigen zullen het jammer vinden van het oude logo, anderen zullen het een verbetering vinden. Het bestuur is zich dat bewust en hoopt dat het snel zal wennen. Tot slot wil ik nog benoemen dat we als bestuur ontzettend blij waren met de enorme aantallen handtherapeuten uit Nederland die we op het IFSHT-EFSHT congres in Berlijn mochten ontmoeten. Elders in dit tijdschrift vind je meer over dit congres. Nederland was goed vertegenwoordigd als deelnemer, maar ook als presentator. Een teken dat handtherapie in Nederland leeft en dat therapeuten investeren in het vergroten van kennis en kunde. Iets om met elkaar trots op te zijn. Heb je het congres gemist en wil je er toch een keer een meemaken? Van 3-6 juni 2020 is het FESSH-EFSHT congres in Basel, Zwitserland. Een prachtige stad die goed te bereiken is met auto, trein en vliegtuig, dus zet het vast in je agenda. Hartelijke groet Namens het bestuur, Karin Boer-Vreeke Voorzitter

Call for abstracts Op 12-06-2020 organiseert de symposiumcommissie van de NVHT het voorjaarssymposium in ‘t Spant in Bussum met als thema ‘Psychologie achter de hand’. Heb jij ervaring met of kennis over dit onderwerp? Of heb jij een interessante casus die jij of je collega’s behandeld hebben? Wij bieden jullie de kans om dit te presenteren op ons symposium. Meld je aan voor een presentatie of een casus vóór 01-02-2020. Stuur een abstract met minimaal 1 literatuurverwijzing naar: symposium@handtherapie.com | NIEUWE INZICHTEN | CASUISTIEK | WETENSCHAPPELIJKE ONTWIKKELINGEN | RICHTLIJNEN |

pagina 28 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

OPROEP! WIE DURFT?

elke behandeling geeft het beste resultaat bij de conservatieve behandeling van duimbasis artrose? Welke test is het meest waardevol om een SL-letsel te diagnosticeren? Welk advies kan ik de patiënt het beste geven na een corticosteroïd injectie in het eerste extensor compartiment? Zitten er nadelen aan deze behandeling? Wat is de gemiddelde knijpkracht drie maanden na een Brunelli procedure? Wat is de verwachting van het behandeleffect op lange termijn? Handtherapeuten stellen zich, vaak samen met de patiënt, tijdens de dagelijkse werkzaamheden continu dergelijke vragen. Maar hoe kom je tot een antwoord? De patiënt heeft zijn voorkeuren, jij hebt je ervaring en expertise maar wat zegt de wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp? Het kritisch beoordelen van literatuur is een manier om tot

een antwoord en een beargumenteerde keuze te komen. De redactie wil evidence based practice een prominentere plaats geven in het tijdschrift en doet een oproep aan alle handtherapeuten om door middel van een PICO-CAT een klinische vraag op een evidence based wijze te beantwoorden en aan te bieden ter publicatie. Bij een PICOCAT analyse wordt op een systematische wijze evidence based practice gekoppeld aan de directe zorg voor de patiënt. Deze manier van analyse wordt veelvuldig toegepast in de geneeskunde maar vindt inmiddels ook zijn weg in de paramedische sector.

PICO staat voor Patiënt-InterventieControle/behandeling - Outcome/ uitkomstmaat en is een hulpmiddel om een klinische onzekerheid om te zetten in een goed geformuleerde vraagstelling. CAT is de afkorting van Critically Appraised Topic waarbij wordt geprobeerd om aan de hand van een kritische beoordeling van de literatuur een wetenschappelijk antwoord te vinden op de vraagstelling. Het is een middel om methodisch en transparant keuzes te verantwoorden en een manier om bestaande zorg te onderbouwen dan wel te verbeteren. Door het publiceren van de resultaten van een PICO-CAT analyse worden collega’s snel geïnformeerd over de actuele stand van zaken rondom de betreffende klinische vraag. Daarnaast kan het een hulpmiddel zijn bij het opstellen van een behandelrichtlijn omtrent een diagnose.

De beschrijving van het CAT proces in een artikel mag maximaal 1500 woorden beslaan. Meer informatie over het uitvoeren en schrijven van een PICO-CAT analyse is te vinden op de website bij de richtlijnen voor auteurs. De redactie hoopt op vele enthousiaste reacties!

advertentie

UW TOPLEVERANCIER OP GEBIED VAN HANDTHERAPIE voor professional én patiënt! WWW.SPROFIT.COM

NEOPREEN WORKSHOP 26 november 2019 LAATSTE KANS!

www.sprofit.com/nl/nieuws

Addy van Minderhout - 06 212 551 31 | Henk Jan van Dalfsen - 06 159 032 07 SproFit bvba - Toekomstlaan 16, B-3600 Genk - info@sprofit.com November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 29

van de redactie herziening richtlijn reumatoïde artritis

et Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) heeft met behulp van de Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) de oude richtlijn reumatoïde artritis (RA) herzien. Deze dateerde uit 2008 en is eind 2018 opnieuw uitgegeven. Vanuit de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) zijn er twee vertegenwoordigers betrokken geweest: Erna Veerman-Duiveman nam zitting in de werkgroep als inhoudsdeskundige derde lijn en Robbert Wouters nam zitting in de klankbordgroep. In de richtlijn, die voor fysiotherapeuten is ontwikkeld en het gehele spectrum aan klachten behandelt waarmee de patiënt met RA zich kan presenteren, komt het onderwerp handtherapie enkele malen aan bod. Onder het overzicht van relevante anamnesevragen bij patiënten met RA wordt bij het onderdeel ‘Activiteiten’ de verkorte versie van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire (Quick-DASH) als optioneel meetinstrument voor arm- en handfunctie geadviseerd. Bij het onderdeel ‘meetinstrumenten’ wordt de ‘hand-held dynamometer’ als meetinstrument genoemd om de knijpkracht te meten. De vol-

gende conclusie wordt gerapporteerd over oefentherapie voor patiënten met RA en handproblematiek, gebaseerd op de uitgevoerde literatuurstudie: “De literatuur toont een groot effect van handoefeningen op de uitkomstmaat ‘fysiek functioneren’, met een lage kwaliteit van bewijs. Het effect van handoefeningen op de uitkomstmaten ‘kwaliteit van leven’, ‘vermoeidheid’ en ‘pijn’ is onbekend.” Onder de kop ‘Van bewijsvoering naar aanbeveling’ adviseert de werkgroep een fysio,- ergo-, of oefentherapeut in te schakelen met specifieke deskundigheid van de hand wanneer een patiënt met RA zich met handklachten presenteert. “Op basis van het effect van handoefeningen op fysiek functioneren en de beperkte ongewenste effecten (ziekteactiviteit neemt niet toe als gevolg van handoefeningen) en de hoge aanvaardbaarheid en haalbaarheid van handoefeningen is de werkgroep van mening dat handtherapie overwogen kan worden voor patiënten met handproblematiek.” Specifiek geeft de werkgroep de volgende aanbevelingen gerelateerd aan handproblematiek: - “Overweeg bij patiënten met handproblematiek een specifiek oefenprogramma voor de hand. De patiënt kan hiervoor worden doorverwezen naar een fysiotherapeut, oefentherapeut of ergotherapeut met specifieke deskundigheid op het gebied van de (reumatische) hand.” - “De in handklachten gespecialiseerde ergo-, fysio- of oefentherapeut kan betrokken zijn bij zowel de conservatieve als de postoperatieve behandeling (na een gewrichtsvervangende en corrigerende operatie).” Onder https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen is de hele richtlijn te vinden en op te vragen.

Najaarssymposium 15 november 2019 ‘de ulnaire pols en een kijkje in de keuken’

Datum Tijd Registratie

15 november 2019 09:30 – 17:00 uur 09:00 uur

Voertaal Locatie Kosten Accreditatie Inschrijven

Nederlands ’t Spant te Bussum leden € 35, niet leden € 75 Wordt aangevraagd bij ADAP, KNGF & Keurmerk Fysiotherapie www.handtherapie.com

pagina 30 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | November 2019

advertentie

MEER MEER COMFORT COMFORT EN EN VERHOOGDE VERHOOGDE STABILITEIT STABILITEIT

zonder de hand en pols minder te gebruiken met de NRX strap van Mediroyal! zonder de hand en pols minder te gebruiken met de NRX strap van Mediroyal!

De NRX strap heeft inmiddelds zijn weg gevonden De NRXde strap heeft inmiddelds zijn weg gevonden binnen handtherapie, niet alleen als een maatwerk binnen de maar handtherapie, niet alleenmet alsspalkplaten. een maatwerk bandage, ook in combinatie bandage,ismaar ook in combinatie metvan spalkplaten. Hierdoor een revolutionaire manier spalkdesign Hierdoor is een revolutionaire van spalkdesign ontstaan met aanzienlijk beteremanier behandelresultaten. ontstaan met aanzienlijk betere behandelresultaten. Zelfs voor het moeilijk te behandelen TFCC bestaat er Zelfsuitvoerige voor het moeilijk te behandelen TFCC bestaat er een handleiding. een uitvoerige handleiding. Wenst u een GRATIS nieuw werkboek van spalkopbouw Wenst u een GRATIS nieuw werkboek van spalkopbouw te ontvangen of een GRATIS workshop in uw praktijk? te ontvangen of een GRATIS workshop in uw praktijk? Mail: info@orthomedico.be Mail: info@orthomedico.be

Mutsaardstraat 47, 9550 Herzele België Mutsaardstraat 47, 9550 Herzele België

| |

054 50 40 05 054 50 40 05

| |

info@orthomedico.be info@orthomedico.be

| |

www.orthomedico.eu www.orthomedico.eu

Wilt u graag meer leren over de We Design silversplints en de diverse toepassingen en mogelijkheden? Volg dan nu de Workshop Silversplints voor handtherapeuten! In deze workshop wordt ingegaan op: • Werkwijze We Design • Toepassingen van de diverse modellen

• Diverse modellen silversplints • Casus voorbeelden

Daarnaast komen een aantal nieuwe modellen aan bod en krijgt u een kijkje achter de schermen bij het productieproces. Voor deelname aan de workshop vragen wij een trainingsbedrag van €27,00 (excl. BTW) per persoon. Voor deelname aan de workshop ontvangt een certificaat en een verklaring voor het aantal studiebelasting uren (SBU). Een workshop op locatie behoort ook tot de mogelijkheden. Wij hopen u snel te mogen verwelkomen! Voor meer informatie of het inplannen van de workshop: prentraining@silversplints.com

November 2019 | Nederlands Tijdschrift voor HandTherapie | pagina 31

Koninklijke onderscheiding Wim Brandsma 8 september 2019

k mocht als afgevaardigde van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) getuige zijn bij de uitreiking van een koninklijke onderscheiding in de Kerk van de Nazarener in Nijkerk, waarbij Wim Brandsma en zijn vrouw Mariet beiden een lintje kregen voor al hun werk voor de Lepra stichting en Lepra zending op sociaal en wetenschappelijk gebied. Wim is benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje Nassau en Mariet is benoemd tot Lid in de Orde van Oranje Nassau. Aan de uitreiking ging een dienst vooraf, waarin Wim een preek verzorgde, getiteld “van huid naar hart”, waarin lepra binnen het oude en nieuwe testament en het daarbij behorende stigma aan bod kwam. Hij maakt zich er ook hard voor om de naam huidvraat/melaats uit de bijbel te krijgen in de nieuwe Nederlandse vertaling en de internationale bijbel vertalingen. Het was voor hen beiden een complete verrassing om zoveel bekenden (artsen, plastisch chirurgen, collega’s, familie en vrienden) in de zaal aan te treffen. Het mooie was dat de burgemeester van Nijkerk, een toevallige link had met het uitreiken van het lintje omdat hij, als lid van het landelijk voetbalteam van burgermeesters, al 30 jaar de leprastichting sponsort.

Wim en Mariet hebben een groot deel van hun leven in meerdere landen gewoond en gewerkt, waaronder Noorwegen, Oeganda, Ethiopië, Verenigde Staten, India en Nepal. Momenteel zijn zij nog steeds actief in Nepal. Wij kennen Wim als een van de oprichters van de NVHT. Wim is net zo gepassioneerd en enthousiast in het werken met handletsels als zijn grote voorbeeld Paul Brand. Tot op heden is hij nog steeds actief bij onze vereniging. Hij houdt met regelmaat nog een lezing, levert artikelen voor het tijdschrift en is ook vaak aanwezig op de symposia. Hij heeft meer dan 50 wetenschappelijke artikelen gepubliceerd op het gebied van lepra en zenuwbeschadiging. Zijn promotie heeft hij geschreven over de intrinsic minus hand. Dit lintje is dan ook zeer verdiend en wij hopen allemaal dat hij samen met zijn vrouw dit werk nog lang in goede gezondheid kan voortzetten. Namens het bestuur, Nicole de Wit Secretaris NVHT