Page 1

Jaargang 22 no. 2 - November 2013

CMC-I artrose Crush letsel Myofascial pain in rockclimbing Sensorische reĂŤducatie Shock wave bij laterale epicondilytis

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie


Inhoud Assessment van developmental disregard bij kinderen met unilaterale cerebrale parese Yvonne Geerdink, Annemieke Houwink Bert Steenbergen, Alexander Geurts en Pauline Aarts

Voorwoord 3

Hogedrukletsel in de linkerhand Peter Stam

10

Verslag voorjaarssymposium Van de symposiumcommissie

13

Behandeling van CMC-I artrose Hanneke Zoutendijk en John van der Werff

14

Sensorische reëducatie: de plasticiteit van het brein biedt mogelijkheden Elianne Eijffinger, Tanja Oud en Mirjam de Haart

18

Hands Across Borders Bart Muthert

23

Intermanuele transfer na training met een myo-elektrische prothese simulator Sietske Romkema, Raoul Bongers en Corry van der Sluis

24

IOHT Noord Ben Sterenburg

31

Ken je collega handtherapeut Inge van Hattum

32

Shock wave therapy in patients with lateral epicondylitis: a descriptive systematic review Floris Goes

34

Myofascial pain syndrome in rockclimbing Vicenç Punsola Izard

40

CPK Madelein Vroomen en Lucelle van de VenStevens

44

De handtherapie groeit! Terwijl mensen steeds minder met hun handen doen, groeit de handtherapie. In mijn praktijk zie ik bijvoorbeeld veel mensen uit de agrarische sector, zoals akkerbouwers en loonwerkers. Ik dacht altijd: die mensen hebben een lichamelijk zwaar beroep. Dat vinden zij echter wel meevallen. Heel veel wordt tegenwoordig machinaal gedaan en die grote machines worden bestuurd met een joystickje! Maar die tegenstrijdigheid is natuurlijk maar schijn. Sinds november 2010 ben ik eindredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie. Vanaf november 2013, als we starten met het aprilnummer, zal Daan Wessing het van mij overnemen. Daan draait sinds de zomer van 2011 al mee in de redactie en verzorgt daarnaast de website. Hij is een enthousiast lid van de redactie en ik denk dat de eindredactie bij hem in goede handen is. Zelf heb ik het werk met veel plezier gedaan, maar het vraagt, naast een drukke baan veel van je vrije tijd. Ik wil wat rustiger aan gaan doen en meer tijd hebben voor kleinkinderen en hobby’s. In de drie jaar dat ik de eindredactie heb gedaan, heb ik het tijdschrift zien groeien. Dit komt volgens mij niet alleen door de inspanningen van de redactie, maar ook door het enthousiasme en de groei van de handtherapie in Nederland. De inhoud wordt professioneler en de oplage van het tijdschrift is gegroeid van 400 exemplaren in april 2010 naar 565 in april van dit jaar! De ontwikkeling van handtherapie vindt natuurlijk niet alleen in Nederland plaats, maar ook internationaal. Door te streven naar de publicatie van Engelstalige artikelen hopen we ook interessant te worden voor het buitenland. Het lijkt steeds gemakkelijker te worden auteurs te vinden. Het tijdschrift is de afgelopen jaren dikker en dikker geworden. Hier moeten we wel paal en perk aan stellen, maar het is natuurlijk mooi als je genoeg kopij hebt en het beste eruit kunt kiezen. Gezien de groei van het tijdschrift zullen we meer en meer gebruik gaan maken en verwijzen naar de website van het NGHT. Zo kan het zijn dat we, in verband met ruimtegebrek, een artikel geheel of gedeeltelijk op de website plaatsen. Via het Forum (onder discussie in het ledengedeelte) wordt een vervolg gegeven aan de rubriek ‘Uit de Praktijk’ over het onderwerp triggervingerspalkjes uit het novembernummer van vorig jaar. Ook de reacties op het artikel ‘Behandeling van CMC-I Artrose’ in dit nummer zullen we hieronder plaatsen. We hopen op enthousiaste reacties en interessante discussies! Marjan van der Groep Eindredactie

2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Assessment van developmental disregard bij kinderen met unilaterale cerebrale parese Yvonne Geerdink*, Annemieke Houwink**, Bert Steenbergen***, Alexander Geurts^, Pauline Aarts^^ Kinderen met een unilaterale aandoening van de bovenste extremiteit tonen vaak een verschil tussen enerzijds de ‘capacity’ om de aangedane arm en hand te gebruiken en anderzijds de mate waarin deze vaardigheid ook spontaan wordt ingezet tijdens activiteiten van het dagelijks leven (‘performance’). Dit verschil wordt bij kinderen met een unilaterale Cerebrale Parese (UCP) aangeduid met ‘developmental disregard’ (DD). Om de ‘capacity’, en de ‘performance’ als ook de mate van DD vast te stellen bij kinderen met UCP is de VOAA-DDD ontwikkeld en gereviseerd. Dit artikel beschrijft het onderzoek naar de clinimetrische eigenschappen van dit gereviseerde instrument en het gebruik van de meetresultaten voor het vormgeven van behandeling.

Inleiding Bij kinderen met UCP zien we motorische stoornissen zoals spierzwakte en spasticiteit voornamelijk aan één zijde van het lichaam optreden (SCPE, 2000; Rosenbaum, 2003). Deze stoornissen zijn de belangrijkste oorzaken voor de functionele beperkingen die deze kinderen ervaren (Beckung and Hagberg, 2002;Kim and Park,2011). De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) onderscheidt twee typeringen voor het activiteitenniveau, namelijk ‘capacity’ (het vermogen om een taak uit te voeren in een gestandaardiseerde omgeving) en performance’ (daadwerkelijke uitvoering van een taak in het dagelijks leven) (W.H.O., 2001). Kinderen met UCP ervaren niet alleen beperkingen in hun capaciteiten maar hebben tevens de neiging om hun aangedane arm beperkt te gebruiken in dagelijkse activiteiten ondanks het feit dat de capaciteiten wel aanwezig zijn. Dit gebrek aan spontaan gebruik van de aangedane arm wordt bij kinderen die nog in ontwikkeling zijn aangeduid met ‘developmental disregard’ (DD) (Hoare et al., 2007;Taub et al.,2004). Dit fenomeen werd al eerder waargenomen en beschreven als ‘learned non-use’ bij volwassenen die een hersenbeschadiging zoals een beroerte hebben gehad (Taub et al.,2002). Taub en collega’s verklaarden dit gebrek aan spontaan gebruik vanuit een gedragsperspectief, waarbij het (soms moeizame) gebruik van de arm geleidelijk wordt onderdrukt door negatieve bekrachtiging met als gevolg een verminderde representatie in de hersenen. Om dit ‘learned non-use’ te doorbreken hebben zij de interNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

ventie ‘Constraint-Induced Movement Therapie’ (CIMT) ontwikkeld. Bij deze behandelvorm wordt gedurende een korte intensieve behandelperiode de niet aangedane zijde geïmmobiliseerd door middel van een ‘constraint’ (bijvoorbeeld gips, spalk of mitella) en wordt de motoriek van de aangedane arm en hand intensief getraind. Gemodificeerde vormen van CIMT (mCIMT) worden steeds frequenter toegepast bij kinderen met UCP en zijn in veel studies effectief bevonden (Hoare et al, 2007). Enkele effectstudies naar CIMT hebben aangetoond dat de resultaten ook een jaar na de behandeling behouden blijven (Geerdink et al., 2013;Sakzewski et al.,2011). Bij een revalidatieprogramma ‘op maat’ voor kinderen met een unilaterale cerebrale aandoening, is een gedetailleerde assessment van de aangedane arm en hand een noodzakelijke voorwaarde (Mayston, 2011). Tweehandige taken zijn hierbij van groot belang. Immers, kinderen met DD gebruiken bij eenhandige activiteiten bij voorkeur hun niet aangedane zijde. Hun aangedane zijde zullen zij pas inschakelen bij tweehandige activiteiten. Assessments die bimanueel handelen onderzoeken zijn schaars (Klingels et al., 2010;Gilmore et al.,2010) en veel functionele testen focussen op eenhandige taken (Johnson et al., 1994;DeMatteo, 1992).De Assisting Hand Assessment (AHA) (Krumlinde -Sundholm et al.,2007) is de enige test waarin semigestructureerd tweehandige taken worden aangeboden om de effectiviteit van het gebruik van de aangedane 3


arm te testen. Er is echter geen enkel meetinstrument bekend dat de aanwezigheid of de mate van DD objectief kan vaststellen. Om voorafgaand aan de CIMT-behandeling de mate van DD te kunnen bepalen en het verschil tussen capacity en performance vast te leggen is de Video Observatie Aarts en Aarts module Determine Developmental Disregard (VOAA-DDD) ontwikkeld (Aarts et al., 2009) en recentelijk gereviseerd (VOAA-DDDR). Met dit instrument wordt zowel de frequentie van motorisch gedrag als ook de duur van het gebruik van de aangedane arm gemeten. Bij het meten van de duur van inschakeling van de aangedane zijde worden alle motorische gedragingen meegenomen inclusief de niet succesvolle pogingen om de hand te gebruiken. Dit lijkt een meer valide indicator voor DD dan alleen het ‘tellen’ van de frequentie van succesvol motorisch gedrag van de aangedane hand. De test, die op video wordt vastgelegd, bestaat uit twee gestandaardiseerde taken, waarbij één taak (rijgen) zodanig ontworpen is dat de uitvoering het gebruik van beide handen vereist, terwijl de andere taak (muffin versieren) het gebruik van twee handen stimuleert (tweehandige uitvoering is het meest efficiënt, maar niet strikt noodzakelijk). Drie essentiële motorische gedragingen worden gescoord: grijpen, vasthouden en loslaten. De VOAADDD-R genereert drie scores om de verschillende aspecten van het gebruik van de aangedane arm weer te geven: de capacity-score (frequentie bij de rijgtaak), de performance-score (frequentie bij de muffintaak) en de DD-score (het verschil in tijdsduur van inschakeling van de hand tussen de muffintaak en de rijgtaak). Deze laatste score geeft de mate van DD weer. De drie scores kunnen behandelaars helpen bij het bepalen van de meest geschikte behandeling voor kinderen met UCP. De resultaten van de studie naar constructvaliditeit, intra-beoordelaar, inter-beoordelaar en test-hertest betrouwbaarheid van de VOAA-DDD-R worden hier gepresenteerd. Tevens wordt uitgelegd hoe de meetresultaten kunnen worden gebruikt bij het vormgeven van CIMT. Onderzoek naar de clinimetrische eigenschappen van de VOAA-DDD-R Deelnemers, beoordelaars en procedure Vijfentwintig kinderen (2,5 - 8 jaar) uit twee revalidatiecentra (de Sint Maartenskliniek in Nijmegen en Revalidatiecentrum Rijndam in Rotterdam) met de diagnose UCP en een Manual Ability Classification Score (MACS) (Eliasson et al., 2006) van I, II of III werden geïncludeerd. Kinderen met een ontwikkelingsleeftijd lager dan twee jaar werden uitgesloten van deelname. Tevens werden 46 normaal ontwikkelende kinderen gerekruteerd die waren gematcht op leeftijd en geslacht. Drie therapeuten, ervaren in het behandelen van deze doelgroep, werden getraind in het scoren van de video’s. Kinderen met UCP zijn twee keer gemeten met een tijdsinterval van ongeveer twee weken (Terwee et al., 2007). Twee beoordelaars scoorden het eerste 4

assessment om de interbeoordelaar betrouwbaarheid vast te stellen. Eén van de beoordelaars heeft het eerste assessment na minimaal twee weken opnieuw gescoord om de intrabeoordelaar betrouwbaarheid te meten. De scores van beide assessments van één beoordelaar zijn gebruikt om de test-hertest betrouwbaarheid te bepalen. De normaal ontwikkelende kinderen werden één keer getest en hun assessments werden gescoord door een beoordelaar. Deze scores zijn samen met die van het eerste assessment van de UCP groep gebruikt om de constructvaliditeit (zijn de resultaten van een onderzoek wel werkelijk een indicatie voor het begrip waarover je een uitspraak wilt doen) te bepalen. De taken De taken van de VOAA-DDD-R namen ieder twee tot maximaal zeven minuten tijd in beslag. De videocamera werd contralateraal van de aangedane zijde (niet dominante zijde bij de normaal ontwikkelende kinderen) geplaatst met het focus in de handpalm van de aangedane zijde (fig. 1c). De kinderen voerden de taken zittend uit met de onderarmen gesteund op de tafel en de voeten rustend op de vloer of voetsteun. Alle kinderen met CP werden getest door een ervaren ergotherapeut, de kinderen uit de controlegroep werden geïnstrueerd door een student ergotherapie. Alle testinstructeurs kregen een handleiding en training om de taken gestandaardiseerd af te kunnen nemen. Voordat de test startte demonstreerde de instructeur de taak en controleerde of het kind begreep wat het moest doen. Beide taken werden in 4 deelstappen uitgevoerd en moesten 4 keer worden herhaald. Bij de rijgtaak (fig. 1a) werd het kind gevraagd 4 maal een schijfje aan een schoenveter te rijgen alsof hij of zij een rups voerde. Bij de muffintaak (fig. 1b) moest het kind een muffin versieren met 4 snoepjes. De volledige uitleg van de handelingen staat beschreven in het originele artikel (Houwink et al., 2013). Systeem van scoren De video’s van alle kinderen zijn offline gescoord. Gemiddeld duurde het scoren van zowel de frequentie van grijpen, vasthouden als loslaten door de aangedane arm (of niet dominante zijde bij normaal ontwikkelende kinderen) als ook de duur van inschakeling per kind 30 minuten. De frequentie van de drie motorische gedragingen werd gescoord ongeacht de kwaliteit ervan. Er werd maximaal 1 punt toegekend aan elke motorische gedraging gedurende iedere stap waardoor de maximale frequentiescore 48 was (3 gedragingen x 4 stappen x 4 herhalingen). Een gedraging werd dus niet vaker dan eenmaal gescoord per stap, ook al werd deze vaker getoond. De frequentiescores van beide taken werden omgezet in een percentage ten opzichte van de maximale frequentie. Zo ontstaat de capacity-score die de frequentie bij de rijgtaak weergeeft. De frequentie tijdens de muffintaak wordt de performance-score genoemd. Indien een Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


kind niet in staat was de taak 4 keer te herhalen, werd de frequentiescore daarop aangepast (bijv. als een kind slechts 3 herhalingen kon uitvoeren werd de maximaal haalbare score 36). De totale duur van het gebruik van de aangedane zijde werd per taak gescoord als een percentage van totale duur van de taak. Alle motorische gedragingen die aan de uitvoering van de taak gerelateerd waren, ongeacht kwaliteit of succes, droegen bij aan de duurscore. Het verschil in duurscore tussen de muffintaak en de rijgtaak werd gedefinieerd als de DD-score.

Fig. 1. De rijgtaak (deel a) en muffintaak (deel b). De materialen zijn hier opgesteld voor een kind met een linkszijdige parese (vanuit het gezichtspunt van het kind). Voor een kind met een rechtszijdige parese is de opstelling en het materiaal gespiegeld. De camera staat contralateraal aan de aangedane zijde (niet-dominante zijde bij normaal ontwikkelende kinderen) op een hoogte van 2 meter en gefocussed op te handpalm van de aangedane hand (deel c).

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

Analyse en resultaten De twee groepen kinderen verschilden niet significant van elkaar met betrekking tot leeftijd en geslacht (tabel 1). Voor het bepalen van de constructvaliditeit zijn bij vergelijking van de scores tussen de twee groepen de volgende hypotheses getoetst: (1) kinderen met CP scoren lager op ‘capacity’ en op ‘performance’ en hoger op DD dan normaal ontwikkelende kinderen en (2) de kinderen met CP scoren lager op ‘performance’ dan op ‘capacity’. Tabel 2 toont de scores van beide groepen voor ‘capacity’ ‘performance’ en DD. Normaal ontwikkelende kinderen scoorden vrijwel allemaal maximaal op ‘capacity’ en ‘performance’, terwijl kinderen met UCP niet significant lager scoorden op ‘capacity’(p=0,052) maar significant lager op ‘performance’ (p<0,001). Belangrijk is dat kinderen met UCP drie keer hoger scoorden op DD (p<0,001). Er was geen samenhang tussen geslacht en de drie scores in beide groepen kinderen noch een samenhang tussen leeftijd en de ‘performance’ en DD scores. Er was wel een correlatie tussen leeftijd en de capacity-scores van zowel kinderen met UCP (ρ=0,436, p<0,05) als normaal ontwikkelende kinderen (ρ=0,758, p<0,001), wat aangeeft dat oudere kinderen beter presteerden dan jongere kinderen. Een gemiddelde afwijking van + twee standaard deviaties (SD) van de normaal ontwikkelende kinderen is gebruikt als afbreekcriterium om DD voor een individu te bepalen. Dit afbreekpunt voor DD was 17,2%. Gebaseerd op deze afbreekwaarde had 64% van de kinderen met UCP DD. Individuele scores van de kinderen met UCP zijn weergegeven in fig. 2.

Fig. 2. Individuele scores van kinderen met UCP (N=25) voor capacity (x-as) en performance (y-as). Kinderen die bleken te lijden aan developmental disregard (dus: developmental disregard score >17.2%; N=16) zijn met witte wiebertjes aangegeven, terwijl kinderen zonder developmental disregard met zwart zijn aangeduid.

5


CP

Normaal ontwikkelende kinderen

gemiddeld (SD)

4,7 (1,6)

5,3 (1,4)

bereik

2,7 – 8,0

2,5 – 8,0

Jongens

10 (40%)

23 (50%)

Meisjes

15 (60%)

23 (50%)

Leeftijd (jaren)

Geslacht, N (%)

Aangedane zijde, N (%) Rechts

10 (40%)

Links

15 (60%)

Dominante zijde Rechts

-

41 (89%)

Links

-

5 (11%)

MACS, N (%) I

5 (20%)

II

12 (48%)

III

8 (32%)

SD=standaard deviatie; MACS=Manual Ability Classification System Tabel 1. Karakteristieken van de kinderen met CP (N=25) en normaal ontwikkelende kinderen (N=46)

De betrouwbaarheidsscores zijn weergegeven in tabel 2. Intra- en interbeoordelaar betrouwbaarheid van de capacity-, performance- en DD-scores, zijn vastgesteld met de intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) en waren uitstekend met ICC’s tussen 0,95 en 1,00. Een ICC >0,70 wordt als goed beschouwd (Vet de et al., 2006). De test-hertest betrouwbaarheid was uitstekend voor de capacity- en performancescores en goed voor de DD-score (ICC tussen 0,79 en 0,99). Het gemiddelde verschil tussen de eerste en tweede meting bij kinderen met UCP was -1,2% voor ‘capacity’ (SD 7,1%), -1,8% (SD 6,4%) voor ‘performance’, en -0,3% (SD 9,7%) voor DD. De standaard meetfouten (SEM) varieerden van 4,5 tot 6,8%; deze werden gebruikt om de Smallest Detectable Difference (SDD) te bepalen. De SDD is het minimaal meetbare verschil dat bij een individu een werkelijk verschil betekent. De SDD’s lagen tussen 12,5% en 19,0%. Discussie Resultaten van deze studie geven aan dat de drie scores van de VOAA-DDD-R (capacity, performance en DD) valide en betrouwbaar zijn. Het bepalen van de constructvaliditeit door middel van een vergelijking met normale kinderen is gekozen omdat er geen standaardcriterium beschikbaar was voor het meten van duur en frequentie van motorische gedragingen tijdens tweehandige activiteiten. Kinderen met UCP scoorden lager dan normaal 6

ontwikkelende kinderen op ‘capacity’ (77% vs. 98%), significant lager op ‘performance’ (55% vs. 100%) en hadden veel hogere scores voor DD (23% vs. 7%). De variatie in scores was bij de UCP groep hoger dan bij de normaal ontwikkelende kinderen en in beide groepen scoorden oudere kinderen beter op ‘capacity’ dan jongere kinderen. Dit wijst erop dat verbeteringen in tweehandig werken gerelateerd kunnen zijn aan leeftijd en ontwikkeling. Dit laatste is van belang voor gebruikers van de VOAA-DDD-R die jonge kinderen testen. Binnen de VOAA-DDD-R is de bepaling van DD gebaseerd op het gemeten verschil in duur van gebruik van de aangedane hand tussen twee taken die gebruik vereisen of stimuleren. Hoewel geen ander meetinstrument bestaat dat DD vaststelt is in een eerder onderzoek (Sutcliffe et al., 2009) gebruik gemaakt van een formule die de uitkomsten van twee verschillende meetinstrumenten omrekent om DD te kwantificeren. Gebaseerd op de afkapwaarde voor DD (17,2%) had 64% van de kinderen met UCP DD (figuur2). Dit bevestigt onze hypothese dat veel kinderen met UCP een discrepantie vertonen tussen wat zij met hun aangedane hand kunnen als tweehandig werken is vereist (‘capacity’) en wat ze werkelijk doen als tweehandig werken slechts gestimuleerd wordt (‘performance’). Figuur 2 toont dat de negen kinderen zonder DD vrijwel allemaal een bijna maximale capacity-score hadden maar dat deze maximale Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Gemiddelde scores (SD)

Mann-Whitney U test

Betrouwbaarheid (CP)

interbeoordelaar ICC (95% CI)

test-retest ICC (95% CI)

SEM

SDD

Score

NOK (N=46)

CP (N=25)

p-waarde

intrabeoordelaar ICC (95% CI)

Capacity (bereik 0-100%)

98,1% (3,7)

76,6% (39,8)

0,052

1,00 (1,00-1,00)

0,98 (0,95-0,99)

0,98 (0,96-0,99)

5,1%

14,0%

Performance (bereik 0-100%)

100% (0,0)

54,8% (41,1)

<0,001

1,00 (1,00-1,00)

0,99 (0,98-1,00)

0,99 (0,97-0,99)

4,5%

12,5%

Developmental disregard (bereik 0-100%)

6,6% (5,3)

23,3% (15,0)

<0,001

0,98 (0,96-0,99)

0,95 (0,90-0,98)

0,79 (0,57-0,90)

6,8%

19,0%

SD: standaard deviatie; UCP: unilaterale cerebrale parese; NOK: normaal ontwikkelende kinderen; ICC: intraclass correlation coëfficiënt; BI: betrouwbaarheidsinterval; SEM: standaard meetfout; SDD: smallest detectable difference Tabel 2. Gemiddelde scores van normaal ontwikkelende kinderen (N=46) en kinderen met UCP (N=25) en uitkomsten voor betrouwbaarheid bij kinderen met UCP (N=25).

score geen garantie is voor afwezigheid van DD; immers acht andere kinderen hebben een vrijwel maximale capacity-score maar desondanks DD. De combinaties van testscores kunnen gebruikt worden om een individueel afgestemd therapieprogramma te ontwerpen. Dit zal later in dit artikel worden uitgelegd. De VOAA-DDD-R blijkt een uitstekende intra- en interbeoordelaar betrouwbaarheid te hebben met hoge ICC’s voor alle drie de scores. Dit betekent dat herhaling van de meting een min of meer zelfde uitkomst geeft (Terwee et al.,2007; Vet de et al., 2006) en dat deze weinig of niet beïnvloed wordt door het meetinstrument zelf, door de variatie bij meten door eenzelfde beoordelaar of meerdere beoordelaars, of door natuurlijke variatie bij de persoon die getest wordt. De test-hertest betrouwbaarheid was eveneens uitstekend voor ‘capacity’ en ‘performance’ en goed voor de DD-score. Dit betekent dat gevonden verschillen tussen twee opeenvolgende metingen vooral veroorzaakt worden door werkelijke variatie in het handelen van het kind. Het blijkt dat bij herhaald testen de frequentiescores stabieler zijn dan de duurscores. Een verklaring hiervoor is dat een kind per stap maximaal 1 punt per gedraging kan krijgen, wat de scores meer stabiel maar tevens minder gevoelig maakt voor herhaling van dat gedrag. Dat laatste wordt wel meegenomen bij de duurscore. Desondanks is de absolute overeenstemming tussen de herhaalde metingen goed met SEM’s tussen 4,5% en 6,8%. Bij vergelijking tussen twee groepen kinderen met UCP mag een groepsverschil van 5,1%, 4,5% en 6,8% voor respecNederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

tievelijk ‘capacity’, ‘performance’ en DD als een werkelijk verschil worden gezien (en niet een verschil veroorzaakt door natuurlijke variatie). Bij individuen moet dit verschil groter zijn om significant te zijn; immers de vastgestelde SDD’s liggen tussen 12,5% tot 19,0% (tabel 2). In deze studie is niet gekeken naar responsiviteit (gevoeligheid voor het meten van verandering). Dit zou in een vervolgstudie gedaan kunnen worden. Samengevat kunnen we stellen dat de VOAA-DDD-R een waardevolle aanvulling is op de bestaande meetinstrumenten voor de bovenste extremiteit, omdat er geen ander valide en betrouwbaar instrument bestaat dat DD meet. Omdat de taken bestaan uit aantrekkelijke activiteiten die relevant zijn voor kinderen uit deze leeftijdsgroep is de test mogelijk ook bruikbaar voor andere groepen kinderen met een unilaterale aandoening van de bovenste extremiteit zoals perifere zenuwbeschadiging of traumatische hersenbeschadiging. Gebruik van de scores voor behandeling Vergelijking van beide frequentiescores (voor ‘capacity’ en ‘performance’) geeft de verhouding weer van het toepassen van grijpen, vasthouden en loslaten van de aangedane hand tussen een taak die gebruik daarvan vereist en een taak die gebruik slechts stimuleert. Figuur 2 laat zien hoe deze verhouding per individu is. Zes kinderen scoren laag op ‘capacity’ (0-40%) en 0% op ‘performance’; zij hebben, zelfs als de taak dit vereist, ook weinig vaardigheden voor grijpen, vasthouden en loslaten en de 7


training zou bij deze kinderen gericht kunnen worden op het vergroten en/ of uitbreiding van de motorische capaciteiten van de aangedane zijde. Aan de andere zijde van de figuur staat een ‘kolom’ van kinderen weergegeven die vrijwel 100% scoren op ‘capacity’ maar een grote variatie laten zien van de performance-score. Acht van hen hebben DD, terwijl negen anderen dit niet hebben. Dit betekent dat ook kinderen met goede arm-hand capaciteit onderzocht moeten worden op tekenen van DD. De groep zonder DD en tevens een maximale capacity wordt in principe niet gezien als kandidaat voor een CIMT behandeling. Voor hen zou, afhankelijk van de hulpvraag, een bimanuele training kunnen worden samengesteld die gericht is op het aanleren van de gewenste tweehandige vaardigheden (Gordon et al., 2007). Voor de kinderen met DD is CIMT de meest geëigende interventie (Sakzewski and Boyd, 2012). Hierin worden de motorische vaardigheden uitgebreid tot een breder scala van motorische gedragingen (bijvoorbeeld reiken, grijpen, schenken, plaatsen), maar ook in de maximaal haalbare kwaliteit (bijv. grijpen en/of loslaten met polsextensie, stabiliseren met open hand in plaats van met vuist, vasthouden met de onderarm in middenpositie in plaats van in pronatie). In Nederland is de evidence-based CIMT behandeling ontwikkeld die bekend staat als ‘De Piratengroep’ (Aarts et al., 2010). Deze bestaat uit een 6weekse CIMT behandeling waaraan 2 weken bimanuele training is gekoppeld om kinderen ook te helpen de in de CIMT-fase aangeleerde vaardigheden te generaliseren naar de dagelijkse activiteiten die voor hen en hun ouders van belang zijn. In deze behandeling worden de scores van de VOAA-DDD-R gebruikt om het CIMT programma af te stemmen. Inmiddels zijn landelijk ongeveer 25 ergotherapeuten en kinderfysiotherapeuten getraind in het afnemen, scoren en het interpreteren van de test. Conclusie De VOAA-DDD-R is het eerste meetinstrument dat een maat geeft voor de mate van developmental disregard bij een kind. Deze studie heeft aangetoond dat de VOAA-DDD-R een valide en betrouwbaar meetinstrument is om ‘capacity’, ‘performance’ en DD vast te stellen bij kinderen met UCP (2,5- 8 jaar) door hen twee korte aantrekkelijke taken te laten uitvoeren en deze achteraf (vanaf video) te scoren. De scores voor ‘capacity’, ‘performance’ en DD kunnen gezamenlijk richting geven aan een op het individu toegesneden behandeling van kinderen met UCP. (Dit artikel is een bewerking van het artikel dat in Developmental Medicine and Child Neurology is verschenen (Houwink et al., 2013))

8

Literatuur

Aarts, P. B., Jongerius, P. H., Geerdink, Y. A. & Geurts, A. C. 2009. Validity and reliability of the VOAA-DDD to assess spontaneous hand use with a video observation tool in children with spastic unilateral cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord, 10, 145. Aarts, P. B., Jongerius, P. H., Geerdink, Y. A., van Limbeek, J. & Geurts, A. C. 2010. Effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral spastic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair, 24, 509-18. Beckung, E. & Hagberg, G. 2002. Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 44, 309-16. DeMatteo, C. L., M;Russell, D;Pollock, M;Rosenbaum, P;Walter, S 1992. QUEST: Quality of Upper extremity Skills Test. Hamilton, ON: Mc Master University. Geerdink, Y., Aarts, P. & Geurts, A. C. 2013. Motor learning curve and long-term effectiveness of modified constraint-induced movement therapy in children with unilateral cerebral palsy: a randomized controlled trial. Research in Developmental Disabilities, 34, 923-31. Gilmore, R., Sakzewski, L. & Boyd, R. 2010. Upper limb activity measures for 5- to 16-year-old children with congenital hemiplegia: a systematic review. Dev Med Child Neurol, 52, 14-21. Gordon, A. M., Schneider, J. A., Chinnan, A. & Charles, J. R. 2007. Efficacy of a hand-arm bimanual intensive therapy (HABIT) in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med Child Neurol, 49, 830-8. Hoare, B. J., Wasiak, J., Imms, C. & Carey, L. 2007. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database Systematic Reviews, CD004149. Houwink, A., Geerdink, Y. A., Steenbergen, B., Geurts, A. C. & Aarts, P. B. 2013. Assessment of upper-limb capacity, performance, and developmental disregard in children with cerebral palsy: validity and reliability of the revised Video-Observation Aarts and Aarts module: Determine Developmental Disregard (VOAA-DDD-R). Dev Med Child Neurol, 55, 76-82. Johnson, L. M., Randall, M. J., Reddihough, D. S., Oke, L. E., Byrt, T. A. & Bach, T. M. 1994. Development of a clinical assessment of quality of movement for unilateral upper-limb function. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 965-73. Kim, W. H. & Park, E. Y. 2011. Causal relation between spasticity, strength, gross motor function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis. Developmental Medicine and Child Neurology, 53, 68-73. Klingels, K., Jaspers, E., Van de Winckel, A., De Cock, P., Molenaers, G. & Feys, H. 2010. A systematic review of arm activity measures for children with hemiplegic cerebral palsy. Clin Rehabil, 24, 887900.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Krumlinde-Sundholm, L., Holmefur, M., Kottorp, A. & Eliasson, A. C. 2007. The Assisting Hand Assessment: current evidence of validity, reliability, and responsiveness to change. Dev Med Child Neurol, 49, 25964. Mayston, M. 2011. From 'one size fits all' to tailor-made physical intervention for cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 53. Rosenbaum, P. 2003. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. BMJ, 326, 970-4. Sakzewski, L. & Boyd, R. 2012. Efficacy of upper limb therapies for children with congenital hemiplegia;systematic review update. 4th International Cerebral Palsy Conference, 2012 Pisa. Sakzewski, L., Ziviani, J., Abbott, D. F., Macdonell, R. A., Jackson, G. D. & Boyd, R. N. 2011. Equivalent retention of gains at 1 year after training with constraint-induced or bimanual therapy in children with unilateral cerebral palsy. Neurorehabilitation and Neural Repair, 25, 664-71. SCPE 2000. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE). Developmental Medicine and Child Neurology. 2000/12/29 ed. Sutcliffe, T. L., Logan, W. J. & Fehlings, D. L. 2009. Pediatric Constraint-Induced Movement Therapy Is Associated With Increased Contralateral Cortical Activity on Functional Magnetic Resonance Imaging. Journal of Child Neurology, 24, 1230-1235. Taub, E., Ramey, S. L., DeLuca, S. & Echols, K. 2004. Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric mo-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

tor impairment. Pediatrics, 113, 305-12. Taub, E., Uswatte, G. & Elbert, T. 2002. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nature Reviews Neuroscience, 3, 228-36. Terwee, C. B., Bot, S. D., de Boer, M. R., van der Windt, D. A., Knol, D. L., Dekker, J., Bouter, L. M. & de Vet, H. C. 2007. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. Journal of Clinical Epidemiology, 60, 34-42. Vet de, H. C., Terwee, C. B., Knol, D. L. & Bouter, L. M. 2006. When to use agreement versus reliability measures. Journal of Clinical Epidemiology, 59, 1033-9. W.H.O. 2001. ICF: international classification of functioning,disability and health. Geneva: World Health Organization.

*Drs. Yvonne Geerdink, afdeling Peuterrevalidatie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen **Dr. Annemieke Houwink, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen Centre for Evidence Based Practice, Department of Rehabilitation, Nijmegen. ***Prof. Dr. Bert Steenbergen, Behavioural Science Institute, Radboud Universiteit Nijmegen, Nijmegen ^Prof. Dr. Alexander Geurts, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen Centre for Evidence Based Practice, Department of Rehabilitation, Nijmegen ^^Dr. Pauline Aarts, afdeling Peuterrevalidatie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen Email: y.geerdink@maartenskliniek.nl

9


Hogedrukletsel in de linkerhand, een casus Peter Stam * Begin augustus werd de 49-jarige heer T., gehuwd en twee kinderen, via het ziekenhuis naar mijn praktijk doorverwezen. Begin juli was tijdens zijn werk als servicemonteur op een vrachtwagen ongelukkigerwijs een slang van een hydraulische installatie losgeschoten. Een olieachtige vloeistof was met een druk van 320 bar in zijn linker (niet dominante) hand gedrongen. In het ziekenhuis werd zijn hand aan de volaire en dorsale zijde opengelegd om de olie uit te ruimen en de hand schoon te spoelen. Enkele dagen daarna is bij de afdeling ergotherapie een intrinsic-plus-spalk aangelegd en een lymfe handschoen aangemeten. In zijn vrije tijd sleutelt de heer T. graag. Medische voorgeschiedenis: blanco.

Fig. 1.

Fig. 2.

Bij mijn onderzoek op 11 augustus stelde ik het volgende vast: -nachtelijke pijnen en verkramping van de hand, -wondpijn ’s morgens, -wonden nog niet volledig gesloten, fors oedeem van hand en pols in de onderhuid en over de dorsale zijde van alle metacarpophalangeale (MCP’s) en het interphalangeale (IP) - gewricht van de duim, zwelling rond en in intrinsieke en extrinsieke musculatuur (echografie), -onderhuidse verhardingen, met name in de web-space tussen duim en wijsvinger, stijfheid van alle vingers, -verminderde palmair (PAB) en radiaalabductie (RAB), oppositie van de duim: Kapandji-score links 6/rechts 10, -verminderde actieve flexie en extensie van de linker pols ( 65-0-45), -omvangmeting pols/hand (figure of eight) rechts 50 cm, links 54,5 cm, -Visual Analogue Scale VAS in rust gemiddeld 3, bij activiteiten 5/6, -Patient Related Wrist Hand Evaluation-Dutch Language Version (PRWHE-DLV): optillen zwaar voorwerp, knopen, snijden, gebruik toiletpapier, persoonlijke verzorging en huishoudelijk werk gemiddeld VAS 6, en werk VAS 8, -Semmes Weinstein test: verminderde sensibiliteit (palmair) van distale deel duim en ulnaire zijde dig. III naar locatie hand en filamentdikte ( 10 = 4.31/ 30 = 4.56, 31 en 32 = 5.88), -60% afname van de knijpkracht (adequate inschatting van patiënt) in vergelijking met rechts, verminderde pinchkracht (papier in laagjes scheuren). 10

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Fig. 3.

Fig. 4.

Doelstellingen behandeling 1. oedeembestrijding, voorlichting en advies ook met betrekking tot wondverzorging, 2. mobiliseren stugge littekens, 3. verbeteren van total range of motion (TROM), 4. verbeteren van specifieke ADL-activiteiten (PRWHE), 5. verbeteren van kracht en coĂśrdinatie. De heer T. wil over een half jaar zijn werkzaamheden als servicemonteur op de vrachtwagen hervatten en/of aangepaste werkzaamheden op het bedrijf verrichten. Het verloop van het herstel wordt iedere behandeling geĂŤvalueerd met echografisch onderzoek, dagelijkse VAS-

Fig. 5.

Fig. 6.

Aandachtspunten behandeling 1. verminderen van het oedeem door lymfetaping met specifieke aandacht voor intrinsieke duim- en handmusculatuur, extrinsieke spiergroepen van de onderarm en het verloop van de neurovasculaire bundel dig. III, 2. aanzetten spierpompwerking van de intrinsieke musculatuur (spreiden en sluiten vingers) en oefeningen in extrinsieke flexie/extensieketen (PNF-patronen), 3. blijvende aandacht bij inschakelen van linkerhand bij specifieke ADL-activiteiten, 4. (geleid) actieve en milde passieve mobilisaties hand en vingers, 5. verbeteren kracht en coĂśrdinatie. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

11


schaal meting (in relatie tot activiteiten), en omvangmeting (figure of eight). Behandelverloop Patiënt wordt tweewekelijks gezien. Het oedeem in hand en pols nemen geleidelijk af; de eerste drie weken het meest. De heer T. ervaart het als opmerkelijk dat de nachtelijke pijnen in zijn linkerhand sterk verminderen door de lymfetaping. Hij neemt de proef op de som door de lymfetaping de avond voor een behandeling te verwijderen en merkt dan dat zijn hand langzaam volloopt en stijver wordt. In het verloop van de behandelingen is met echografie goed zichtbaar en meetbaar (figure of eight) dat vochtcollecties geleidelijk afnemen. Intrinsieke en extrinsieke verklevingen blijven tot een minimum beperkt. Hij werkt actief aan zijn herstel door het verrichten van dagelijkse huishoudelijke activiteiten (afwassen, afdrogen, stofzuigen), waarbij hij zijn linkerhand adequaat weet in te schakelen. Verder oefent hij meerdere malen per dag met putty, Chinese ijzeren kogels, knijpsponsjes en knijpers. De VAS-score voor pijn is in het verloop van de eerste drie weken gedaald Fig. 7. Fig. 8.naar 1-2 in rust en 3 bij activiteiten. Evaluatie Drie maanden na start van de handtherapie werd door de ergotherapeut in het ziekenhuis vastgesteld dat de sensibiliteit van dig. III gedeeltelijk is teruggekomen. Bij de duim is de sensibiliteit volledig teruggekomen. Bij mijn controle na drie maanden stelde ik vast dat omvang (figure of eight) van de linkerhand was afgenomen met 2,5 cm naar 52 cm in vergelijking met rechts, 50 cm. Actieve en passieve mobiliteit is volledig teruggekeerd. De heer T. ervaart dat de knijpkracht van zijn linkerhand op 80% van zijn oude niveau is. Hij relateert dat aan activiteiten zoals tassen tillen en sleutelen. Bij specifieke intrinsieke en extrinsieke spiertesten (MRC-schaal) stel ik vast dat extensie en flexie van de pols getraind moeten worden met 1 en 2 kg halters vergeleken met het niveau van de rechterhand. De heer T. past het oefenprogramma zelf aan. Gevoel van optredende stijfheid na een uitgevoerde oefensessie dient voorkomen te worden. In het nieuwe jaar is de heer T., na aangepast werk verricht te hebben, volledig teruggekeerd als vrachtwagenchauffeur. De linkerhand is in omvang groter gebleven. Kracht, coördinatie en sensibiliteit zijn terug. PRWHE- en DASH score vertonen geen bijzonderheden. *Peter Stam, fysiotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), tapingspecialist en echografist in praktijk voor Integrale

Fysiotherapie te Hilversum en bij Fysiotherapie Perry te Laren.Fig. 8. Fig. 7.

Email: p.stam2@chello.nl Evaluatie Drie maanden na start van de handtherapie werd door de ergotherapeut in het ziekenhuis vastgesteld dat de sensibiliteit van dig. III gedeeltelijk is teruggekomen. Bij de duim is de sensibiliteit volledig teruggekomen. Bij mijn controle na drie maanden stelde ik vast dat omvang (figure of eight) van de linkerhand was afgenomen met 2,5 cm naar 52 cm in vergelijking met rechts, 50 cm. Actieve en passieve mobiliteit is volledig teruggekeerd. De heer T. ervaart dat de knijpkracht van zijn linkerhand op 80% van zijn oude niveau is. Hij relateert dat aan activiteiten zoals tassen tillen en sleutelen. Bij specifieke intrinsieke en extrinsieke spiertesten (MRC-schaal) stel ik vast dat extensie en flexie van de pols getraind moeten worden met 1 en 2 kg halters vergeleken met het niveau van de rechterhand. De heer T. past het oefenprogramma zelf aan. Gevoel van optredende stijfheid na een uitgevoerde oefensessie dient voorkomen te worden. In het nieuwe jaar is de heer T., na aangepast werk verricht te hebben, volledig teruggekeerd als vrachtwagenchauffeur. De linkerhand is in omvang groter gebleven. Kracht, coördinatie en sensibiliteit zijn terug. PRWHE- en DASH score vertonen geen bijzonderheden. *Peter Stam, fysiotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), tapingspecialist en echografist in praktijk voor Integrale Fysiotherapie te Hilversum en bij Fysiotherapie Perry te Laren. Email: p.stam2@chello.nl 12

12

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Voorjaarssymposium: sportletsels aan de arm, hand en pols Opnieuw een drukbezochte dag met thema ‘sportletsels’. De dag werd voorgezeten door Manon van den Boogaard, zelf fanatiek en semi-professioneel voetbalster, en fysiotherapeut / handtherapeut bij Revalidatiecentrum Tolbrug te ‘s-Hertogenbosch. De eerste spreker was Liesbeth Lim, Sportarts, bij Sportmedisch Advies Centrum Aalsmeer (SMA) en Sportmedisch Advies Centrum Annatommie (SMA) te Amsterdam. Liesbeth heeft verteld over turnblessures aan het polsgewricht. Zij heeft veel aandacht besteed aan anatomie en pathologie, maar ook aan praktische toepasbaarheid voor handtherapeuten. De tweede spreker was Arno Bosman, Country Sales Manager en Elektrostimulatie Expert Compex. Arno wist het publiek goed mee te krijgen in een zeer interactieve presentatie. Opvallend in de evaluatie was dat deze presentatie door de fysiotherapeuten beter ontvangen is dan door de ergotherapeuten. De derde presentatie werd verzorgd door Bart Muthert, voorzitter van de stichting Hands Across Borders (HAB). HAB is met verschillende handtherapeuten voor de tweede keer naar Nepal geweest. Zij hebben daar onder andere, samen met een plaatselijke ergo- en fysiotherapeut, een symposium voor plaatselijke artsen en therapeuten georganiseerd. Doel: kennisoverdracht. Tot slot hebben zij op enkele plekken ‘on-the-job’ meegekeken. Het middagprogramma werd ingevuld met onder andere een presentatie van Dr. Annemieke J. Videler, fysiotherapeut / handtherapeut CHT-NL. Een presentatie over vingerblessures bij sportletsels. Een levendige presentatie, waarbij de praktijk uitgebreid aan bod gekomen is. Janne Buijs, fysiotherapeut, werkzaam bij het Nederlands AA-team honkbal, heeft verteld over elleboogletsels bij honkballers. Er werd uitgebreid stilgestaan bij de diagnostiek van de letsels; functionele bewegingsanalyse on-field, klinische redenatie en behandeling en preventie. Thieu Berkhout, fysiotherapeut / handtherapeut CHT-NL, werkzaam bij Medisch Centrum Alkmaar, was de volgende spreker. Ook hij had een zeer (inter)actieve presentatie waarbij het publiek aan het werk werd gezet. Een welkome prikkeling, zo net voor de middagpauze. De slotpresentatie werd gehouden door Bas Aerts, ANIOS Chirurgie, Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Hij heeft ons een overzicht gegeven omtrent veel voorkomende sportletsels met hun behandeling. Uiteraard was er na afloop de mogelijkheid tot bijpraten en netwerken onder het genot van een borrel. Hierbij willen we iedereen bedanken voor het bezoeken van de sponsoren, die de symposia voor ons mede mogelijk maken. Uit de evaluatie naar aanleiding van het symposium blijkt dat men het over het algemeen weer een afwisselend programma vond en dat een aansluiting met het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie als prettig ervaren wordt. Men kan zich daardoor beter verdiepen in het onderwerp en heeft het gevoel beter voorbereid de dag in te gaan. Helaas werd ook opgemerkt dat men het niveau soms te laag vond, waardoor de praktische toepasbaarheid wat minder werd. De symposiumcommissie neemt dit mee en ontwikkelt momenteel een manier om voor sprekers inzichtelijker te maken wat hen te wachten staat en hoe zij hier goed op kunnen aansluiten. Het onvoldoende bewaken van de tijd, is uit deze evaluatie duidelijk als storend naar voren gekomen. Hiervoor willen we onze excuses aanbieden. We zijn ons ervan bewust dat niet alleen de presentaties beter afgebakend hadden moeten worden maar dat hier voor de organisatie de taak ligt zorg te dragen voor het op tijd van start gaan. Tot slot de locatie. Deze wordt over het algemeen goed gescoord. De doorloop bij de koffieautomaten in de pauze blijft soms wat lastig, echter de centrale ligging en de prettige bereikbaarheid lijken doorslaggevend positief. De symposiumcommissie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

13


Behandeling van CMC-I artrose Hanneke Zoutendijk*, John van der Werff** De behandeling van artrose van het Carpo Metacarpale gewricht van de duim (CMC1) blijft een uitdaging in de hedendaagse hand-chirurgische en hand-therapeutische praktijk. Er is een veelvoud aan behandelingsmodaliteiten, van afwachten tot en met complete vervanging van gewrichten. Er is nog altijd geen consensus over de beste behandeling. Dit onderzoek richt zich op de resultaten van een Surface Replacing prothese (SR- prothese), gebruikt in de behandeling van CMC 1 artrose. Een goede afstemming tussen handchirurg en handtherapeut zowel vóór als na de operatie met als doel een (na)behandeling met een goed resultaat wordt gepropageerd. De operatieve procedure, de handtherapeutische behandeling en de resultaten worden beschreven.

Inleiding Voor dit onderzoek zijn alle patiënten preoperatief beoordeeld door de plastisch chirurg. Met behulp van lichamelijk onderzoek en aanvullende radiodiagnostiek is de diagnose vastgesteld. Behalve naar artrose van het CMC-I, is gekeken naar eventuele (sub)luxatie en de aanwezigheid van slijtage van naastgelegen gewrichten (panartrose). Daar waar sprake was van zuivere CMC-I artrose bestond de operatieve behandeling uit gewrichtsvervanging met de SR-prothese van Avanta. Er zijn 26 patiënten met 33 protheses geïncludeerd. Direct postoperatief is een drukverband aangelegd met de duim in abductiestand. Een week na de operatie is dit drukverband vervangen door een afneembare spalk en is begonnen met actieve en passieve oefeningen. Gemiddeld drie maanden postoperatief zijn Range of Motion (Kapandji), kracht (pinchmeter, handheld dynamometer) en mate van pijn (VAS) gemeten bij iedere patiënt. Daarnaast werd de mobiliteit van het litteken ten opzichte van de onderlaag bepaald door middel van palpatie. Operatietechniek De standaard operatieprocedure voor het plaatsen van de SR-prothese is als volgt: Operatie onder bloedleegte, zigzag incisie over de dorsale zijde van het CMC-I gewricht (fig. 1).

Fig. 1. De incisie met plaats van CMC-I gewricht (pijl)

14

Identificatie van de takken van de nervus radialis superficialis en beschermen hiervan. Tussen de pezen van de Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) en Extensor Pollicis Longus (EPL) wordt de gewrichtsspleet van het CMC-I gewricht gepalpeerd. Een proximaal gesteelde kapselplastiek wordt getekend en geprepareerd. Het CMC-I gewricht wordt geopend en geïnspecteerd. Vervolgens wordt de basis van het os metacarpale rondom vrijgemaakt waarbij de insertie van de Extensor Pollicis Brevis (EPB) intact wordt gelaten. Hierna volgt het afzagen van de basis van metacarpale-I met behulp van een oscillerende zaag. Het oppervlak van het trapezium wordt met behulp van een high speed frees tot op subchondraal bot egaal afgefreesd. Met behulp van de priem en rasp wordt de holte in het os metacarpale gereed gemaakt en met een gehoekte tandartsboor wordt centraal in het os trapezium een opening gemaakt in de cortex. Na spoelen van de vlakken wordt de juiste pasprothese geplaatst. Eventueel worden op basis hiervan nog wat aanpassingen gemaakt. Nadat de positie van de pasprothese juist is bevonden, wordt deze verwijderd en worden de mergholtes goed gespoeld en gedroogd. Dan wordt cement gemengd met antibiotica (gentamycine) en wordt de prothese (fig. 2) gecementeerd aangebracht.

Fig. 2. de prothese

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Het uitharden van het cement wordt afgewacht waarna het kapsel wordt gesloten met een oplosbare hechting. Na controle op hemostase wordt vervolgens de huid gesloten met een oplosbare hechting en krijgt de patiënt een drukverband, waarbij zorg wordt besteed aan de positie van de duim; abductie en lichte oppositie. Het interphalangeale gewricht (IP) van de duim wordt hierbij vrijgelaten zodat de patiënt meteen kan beginnen met het bewegen hiervan waardoor de pezen goed kunnen blijven glijden.

- Opponeren van de duim ten opzichte van de toppen van de vingers. - Dit mag langzaam opgebouwd worden daar waar mogelijk naar Kapandji 10.

Het draagcomfort dient zodanig te zijn, dat de spalk dag en nacht gedragen kan worden. Tevens dient de spalk gemakkelijk door de patiënt om en af gedaan te kunnen worden, zodat direct gestart kan worden met de therapie. Tijdens de eerste behandeling, één week postoperatief, krijgt de patiënt uitleg over de nabehandeling en voorlichting over wat deze kan verwachten in de komende drie maanden. Het litteken wordt behandeld met lichte druk en eventueel met lichte massage ter preventie van adhesies. Met manuele lymfedrainage wordt postoperatief oedeem behandeld. Er wordt gestart met actief onbelaste oefentherapie. Geadviseerd wordt om elk uur elke oefening tien keer te herhalen. Belangrijk daarbij is om de bewegingen rustig en in het pijnvrije gebied te maken en niets te forceren.

Daarnaast krijgt de patiënt de instructie dat de hand, met de spalk aan, ingeschakeld mag worden tijdens dagelijkse activiteiten, mits pijnvrij. Aan het einde van week twee postoperatief vindt controle plaats van de spalk en de oefeningen. De instructie om de oefeningen te doseren en te oefenen op souplesse is essentieel om overbelastingsklachten te voorkomen. Indien nodig worden de laatste (onopgeloste) hechtingen verwijderd en krijgt de patiënt het advies de gesloten wond vettig en soepel te houden. Drie tot vier weken postoperatief wordt een vlinderspalk aangelegd van thermoplastisch materiaal. Bij pijn wordt gewacht tot vier weken postoperatief, bij stijfheid van de pols wordt zo mogelijk drie weken postoperatief gestart met de vlinderspalk. Het IPgewricht wordt weer vrijgelaten en de duim wordt in oppositie geplaatst om een pinchgreep mogelijk te maken zodat de patiënt zijn dagelijkse activiteiten zo veel mogelijk kan hervatten. De lange spalk moet tot zes weken postoperatief ‘s nachts gedragen worden. De oefeningen blijven hetzelfde als in de eerste twee weken, eventueel aangevuld met coördinatieoefeningen zoals positioneren en manipuleren met Chinese ballen. Zes weken postoperatief wordt begonnen met het opbouwen van kracht in de pincet-, driepunts- en sleutelgreep en de cylindergreep. Oefenmaterialen zoals knijpers en putty en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten (ADL) zijn daar een goed hulpmiddel bij. Vanaf week zes postoperatief wordt de vlinderspalk overdag afgebouwd. Geadviseerd wordt de vlinderspalk tot drie maanden postoperatief te dragen bij belastende activiteiten zoals fietsen, autorijden en boodschappen doen ter bescherming van het geopereerde gebied. Het gehele behandelingstraject duurt circa drie maanden en de patiënt komt vanaf de tweede of derde week nog eens per veertien dagen, tenzij er bijzonderheden zijn. Het traject wordt afgesloten met de metingen: Range of Motion (Kapandji), kracht (pinchmeter en handheld dynamometer) en VAS in rust. De mobiliteit van het litteken wordt beoordeeld door middel van palpatie. De pijn ervaring (VAS) en functioneren in ADL worden nagevraagd door middel van vragenlijsten (Quick DASH en Michigan Hand Outcomes Questionnaire MHOQ-DLV).

Oefeningen die gedaan mogen worden zijn: - Actief buigen en strekken van het IP gewricht. - Dorsaal- en palmair flexie van de pols. - Met vlakke hand op de tafel de duim ab- en adduceren . - Dakje maken van de vingers, duim op de radiaire zijde van wijsvinger leggen en met de top van de duim heen en weer over de radiaire zijde van de wijsvinger glijden.

Resultaten Preoperatief zijn noch door de chirurg noch door de handtherapeut metingen uitgevoerd. Om deze reden worden de krachtmetingen postoperatief vergeleken met de niet geopereerde hand. In totaal zijn er 33 protheses geplaatst bij 26 patiënten in de leeftijd tussen de 40 jaar en 72 jaar. Bij zeven patiënten (1 man en 6 vrouwen) is zowel links als rechts een prothese geplaatst.

Handtherapeutische behandeling Eén week na de operatie wordt de patiënt op de polikliniek plastische chirurgie voor controle gezien en doorverwezen naar de handtherapeut, werkzaam in een perifere praktijk . De gipsverbandmeester of de handtherapeut maakt een afneembare spalk. De duim wordt hierbij in oppositie en palmair abductie gepositioneerd, het eerste metacarpophalangeale gewricht (MCP-I) in lichte flexie, het IP vrij, evenals de MCP gewrichten van de vingers. De spalk loopt tot ongeveer tien cm proximaal van de pols (fig. 3).

Fig. 3. Spalk postoperatief

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

15


Complicaties Tijdens de eerste drie maanden postoperatief hebben zich geen complicaties voorgedaan zoals artritis van het CMC-I gewricht of loslaten van de prothese. Van één patiënt is bekend dat het prothesedeel in het os trapezium is losgekomen vijf maanden na de operatie als gevolg van repetitief trauma. Eén gewricht luxeerde als gevolg van te weinig stabiliteit. Dit gewricht is onder narcose gereponeerd en zes weken geïmmobiliseerd in een gipsbrace. Zes patienten hebben een tendovaginitis van de Flexor Pollicis Longus of een M. De Quervain ontwikkeld, mogelijk als gevolg van het maken van een geforceerde pincetgreep in de spalk. Dit is nog een belangrijk aandachtspunt. Er waren echter geen n. Radialis Superficialis klachten. Pijn Alle patiënten gaven aan na de operatie andere pijnklachten te hebben dan voor de operatie. In rust was de gemiddelde VAS 0,5 (variatie tussen 0-2) en tijdens activiteit gemiddeld 2,7 (variatie 0-9). Bij vijf patiënten was in het begin (de eerste zes weken) het adduceren van de duim een gevoelige beweging en de bewegingsuitslag werd daardoor beperkt. Litteken Bij de patiënten waarbij het proximale deel van het litteken ter hoogte van de basis van het CMC-I gewricht nog verkleefd was, lag de Kapandji-ROM over het algemeen iets lager. De gemiddelde KapandjiROM ligt op 9,5. Bij drie patiënten was het litteken en de directe omgeving nog ‘gevoelig’. Kracht De pincetgreep, driepuntsgreep en sleutelgreep zijn gemeten met een hydraulische pinchmeter. Bij de pincetgreep is de gemiddelde kracht van alle patiënten 94 procent van de andere hand. Voor de driepuntsgreep is dit gemiddeld 81 procent en voor de sleutelgreep gemiddeld 84 procent. De handkracht in cilindergreep is gemeten met een hydraulische handheld dynamometer (Jamar). De algemene knijpkracht gemeten zoals beschreven door de American Society

of HandTherapie, is gemiddeld 86 procent van de andere hand. De werkzaamheden van de onderzochte patiënten varieerden zeer sterk: een aantal was werkzaam in de zorg, velen deden huishoudelijke taken, een aantal beoefende fijne handwerken en een aantal administratief werk. Tevredenheid Op één na waren alle patiënten tevreden met het postoperatieve resultaat. Een patiënt was niet tevreden omdat het nabehandelings-traject langer was dan verwacht. Alle patiënten gaven aan functioneel vooruit te zijn gegaan. Het gemiddelde aantal handtherapeutische behandelingen per patiënt in drie maanden tijd bedroeg zeven. Conclusie Uit de retrospectieve analyse van de statusgegevens willen wij een aantal zaken concluderen. De resultaten van de combinatie van het plaatsen van een SR-prothese en de beschreven nabehandeling lijken, drie maanden postoperatief, zeer gunstig. Patiënten zijn zeer tevreden en er is een gunstig herstel van de kracht en functie. Een aantal patiënten heeft na de operatie zelfs meer kracht, vergeleken met de nietgeopereerde hand. Verder onderzoek is echter noodzakelijk, gezien het retrospectieve karakter van de studie en de relatief kleine onderzoekspopulatie. Het is algemeen bekend dat er geen consensus bestaat over de postoperatieve behandeling na het plaatsen van een SR-prothese. Wij denken dat vroeg starten met actief onbelast oefenen een gunstige invloed heeft op het herwinnen van de functionele mobiliteit en kracht. Patiënten kunnen de geopereerde hand al snel functioneel inschakelen en dit wordt als zeer prettig ervaren. Naast verder onderzoek is een goede interactie tussen de chirurg en de handtherapeut nodig om elke specifieke patiënt optimaal te kunnen behandelen en om risico’s op immobiliteit, laxiteit en eventuele luxaties of andere complicaties zoveel mo-

Gemiddelde

Minimum

Maximum

VAS-score rust

0.5

0

2

VAS-score activiteit

2.7

0

9

Kapandji

9.5

8

10

Kracht pincetgreep

94 %

37 %

141 %

Kracht driepuntsgreep

81 %

33 %

134 %

Kracht sleutelgreep

84 %

27 %

236 %

Algemene knijpkracht (stand 2 van de dynamometer)

86 %

49 %

124 %

Tabel 1. Metingen 3 maanden postoperatief. Krachtmetingen bij alle geopereerde handen ten opzichte van de andere hand

16

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


gelijk te voorkomen. Naar aanleiding van de onderzoeksresultaten is de (na)behandeling van patiënten met CMC-I arthrose iets aangepast: De praktijk is verplaatst naar een locatie grenzend aan het ziekenhuis. Door de korte afstand is het nu mogelijk de patiënten preoperatief te meten. De handkracht en de pinchmetingen worden nu met de E-link ® electronic Handheld Dynamometer en electronic Pinch meter van Biometrics vastgelegd, waarbij de metingen in tienden nauwkeurig kunnen worden afgelezen. Dat is niet mogelijk bij de hydraulische apparatuur. Daarnaast wordt gemeten met de pollexograph en wordt de abductie van de duim getekend, de Kapandji-ROM genoteerd en de bewegingsuitslagen van de IP en MCP vastgelegd zodat we de uitkomsten pre- en postoperatief beter kunnen vergelijken. Verder worden de Quick DASH-DLV, de MHOQ-DLV en een VAS-scorelijst afgenomen en wordt postoperatief een tevredenheidslijst ingevuld. Als de duim, als gevolg van de artrose, in sterke adductiestand staat, wordt met een thermoplastische spalk geprobeerd deze stand van de duim preoperatief alvast zo goed mogelijk te corrigeren. Deze vorm van nabehandeling wordt inmiddels toegepast bij elke vorm van chirurgisch ingrijpen voor CMC-I arthrose. Graag willen wij lezers vragen om een reactie op deze nabehandeling om een discussie op gang te brengen over de voor- en nadelen en om mogelijk een consensus te ontwikkelen in de toekomst. Mailen kan naar de redactie: redactie@handtherapie.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

Literatuur

Damen, A. (2001) ‘Treatment of osteoarthritis of the carpo metacarpal joint of the thumb’, proefschrift. Morree de, J.J (2008)5e herziene druk. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. CMC 1 richtlijn / Beleid behandeling CMC artrose, handen team zeeland versie 0.2 januari 2007. Rehabilitation of the Hand Surgery and Therapy, fourth edi tion (1995)pag 1307-1313 en 1163-1165. Mathew M. Tomaine, John King, Michel Leit. Greens opera tive hand surgery, fifth edition (2005)Chapter 12 pag 461-485. Jeffrey YAo, Min J, Park. Early Treatment of Degenerative Arthritis of the thumb Carpometacarpal Joint. Hand clinic 24 (2008) pag 251-261. Kjeken, I. ea A systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthri tis. Arthrites Care & Research,Vol.63, No 6, June 2011,pp 834-348.

*Hanneke Zoutendijk-van Beelen, fysiotherapeuthandtherapeut , Handtherapie Leiderdorp, **J.F.A. van der Werff, plastisch chirurg, Nederlands Centrum voor Plastische Chirurgie, Den Haag Email: handtherapiehanneke@gmail.com

17


Sensorische reëducatie: de plasticiteit van het brein biedt mogelijkheden Elianne Eijffinger*, Tanja Oud**, Mirjam de Haart*** Na een perifeer zenuwletsel van de bovenste extremiteit kan door verlies van functionele sensibiliteit, ook wel tactiele gnosis genoemd, de bruikbaarheid van de hand beperkt zijn. Het niet kunnen herkennen van texturen en vormen leidt, ook al is er volledig herstel van motoriek, in veel gevallen tot problemen in het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Sensorische reëducatie wordt gebruikt om verminderde of afwezige functionele sensibiliteit te behandelen. Gebruik maken van de plasticiteit van het brein is de kern van deze behandeling.

Inleiding Perifere zenuwen kunnen beschadigd raken door een compressie of doorsnijding. Een forse en/of langdurige compressie geeft schade aan de myelineschede en axonen maar het omliggend weefsel, zoals perineurium, epineurium en bloedvaten, blijft hierbij intact. Door de compressie kan er motorische en/of sensibele uitval ontstaan. Na decompressie vindt er regeneratie van de myelineschede en de axonen plaats. De prognose na decompressie is over het algemeen goed, maar is afhankelijk van de mate en duur van de compressie. Bij een doorsnijding van een perifere zenuw is herstel van continuïteit van de zenuw door middel van neurorrafie geïndiceerd (Seddon, 1943). De prognose na neurorrafie is, naast de lokalisatie van de doorsnijding, ook sterk afhankelijk van de complicaties die kunnen optreden. Ondanks nauwkeurig microchirurgisch herstel kunnen axonen tijdens de regeneratie vastlopen in het littekenweefsel, in een verkeerde richting regenereren, een verbinding aangaan met een ander type receptor of kan de receptor degenereren, waardoor de axon geen verbinding met de receptor kan maken (Dellon, 1981). Voor zowel compressie als doorsnijding hangt de duur van het herstel af van de afstand tussen de plaats van het letsel en de te innerveren receptor (Seddon, 1943). Herstel van een zenuw kent twee periodes. Na forse en/of langdurige compressie en na doorsnijding van een zenuw is er eerst een periode van denervatie omdat er geen verbinding is tussen de axonen en de receptoren. In deze periode groeien de axonen uit met een gemiddelde snelheid van 1-2 mm per dag (Buchthal en Kühl, 1979). Een verbinding tussen de axon en de receptor is voorwaarde voor het herstel van de motoriek en sensibiliteit. Wat betreft de sensibiliteit leidt een (tijdelijke) onderbreking van de perifere zenuw tot een reorganisatie van de somatosensorische cortex. Wanneer er geen sensibele impulsen worden doorgegeven naar het corticale representatiegebied behorende bij de aangedane ze-

Sensorische reëducatie Wynn Parry (1966) publiceerde als eerste over zijn ervaringen met SR van de hand na een perifeer zenuwletsel. Hierop volgden Dellon et al. in 1974 met een gestructureerd SR programma waarbij de behandeling gestart wordt vanaf het moment dat de sensibiliteit in de hand begint terug te keren. Doordat slechts een deel van de axonen verbinding met zijn eigen receptor maakt, is volledige terugkeer van de oorspronkelijke corticale representatie niet haalbaar. De focus van de behandeling lag daarom op het leren interpreteren van de veranderde corticale representatie van de hand (Dellon, 1981). De laatste twintig jaar zijn er nieuwe inzichten verkregen in de plasticiteit van het brein. Zo blijkt dat de somatosensorische cortex de capaciteit heeft om te reorganiseren in reactie op verminderde dan wel vergrote tactiele input (Lundborg, 2003). Daarnaast is gebleken dat bij tactiele stimulatie van de hand naast de contralaterale

18

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

nuw, ontstaat er als het ware een braakliggend terrein. Dit braakliggend terrein wordt overgenomen door de aangrenzende corticale gebieden. In de tweede periode van herstel van sensibiliteit vindt reïnnervatie van de axon aan de receptor plaats. Wanneer herstel van de zenuw optreedt, kan het overgenomen corticale gebied geheel of gedeeltelijk worden herwonnen waardoor er opnieuw een reorganisatie van het corticale gebied ontstaat (Wall et al., 2002; Lundborg, 2003). Onderzoek heeft aangetoond dat de corticale representatie van lichaamsdelen continu verandert in reactie op verworven vaardigheden, activiteiten en gedrag (Kaas, 1991; Wall et al., 2002; Lundborg, 2003). Deze plasticiteit van het brein wordt gebruikt in de behandeling van verminderde of afwezige functionele sensibiliteit van de hand bij volwassenen na een perifeer zenuwletsel. Deze behandeling wordt 'sensorische reëducatie' (SR) genoemd. Dit artikel beschrijft hoe SR toegepast kan worden bij volwassenen met verminderde of afwezige functionele sensibiliteit van de hand na een perifeer zenuwletsel.


ook deels de ipsilaterale somatosensorische cortex wordt geactiveerd (Hansson & Brismar, 1999). Tevens heeft onderzoek aangetoond dat de somatosensorische cortex geactiveerd wordt door andere zintuigen, onder andere het gehoor en de visus, via multisensorische neuronen (Gelder, 2000; Bavelier en Neville, 2002). Deze nieuwe inzichten hebben er toe geleid dat SR nu eerder wordt toegepast, namelijk in de periode dat de sensibiliteit nog afwezig is, oftewel direct na decompressie van een zenuw of na neurorrafie (Lundborg, 2003). In deze periode wordt gebruik gemaakt van zogeheten ‘tactiele zintuiglijke bypass’strategieën. De veronderstelling is dat door het toepassen van deze strategieën de somatosensorische representatie van de gedenerveerde hand op de cortex in stand wordt gehouden en daardoor de reorganisatie van de cortex voorkomen dan wel geminimaliseerd wordt (Rosén et al., 2003). Wanneer de axon weer verbinding heeft met de receptor zal de somatosensorische cortex beschikbaar zijn voor de afferente informatie van de geregenereerde zenuw. Door zowel in de periode van afwezigheid van sensibiliteit (periode 1) als in de periode van terugkeer van sensibiliteit (periode 2) SR toe te passen, wordt het herstel van de functionele sensibiliteit gestimuleerd. Verbetering van functionele sensibiliteit leidt tot een grotere bruikbaarheid van de hand tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Voor SR, zoals dit nu in beide perioden van zenuwherstel wordt toegepast, is in de Delphi-studie van Jerosch -Herold (2011) consensus bereikt over de volgende definitie:

Sensorische reëducatie in de praktijk Vanwege het beperkte bewijs voor de effectiviteit van SR zal gewerkt moeten worden vanuit best practice. De aanzet hiervoor is gedaan door JeroschHerold (2011). Omdat een gestandaardiseerd behandelprotocol voor SR ontbrak, heeft zij een inventarisatie gedaan onder Europese handtherapeuten naar het gebruik van SR in de praktijk. SR bleek het meest te worden toegepast in periode 2. Van de zeventien technieken die geïnventariseerd zijn, is door middel van een Delphi-studie consensus bereikt over tien technieken. Negen technieken hebben betrekking op de behandeling van verminderde of afwezige sensibiliteit van de hand en worden hieronder besproken. Twee van deze negen technieken worden toegepast in periode 1 wanneer de sensibiliteit afwezig is en zeven technieken worden toegepast in periode 2 wanneer de sensibiliteit begint terug te keren (tabel 1). Wanneer er in de hand zowel een gebied is met afwezigheid van sensibiliteit als een gebied met verminderde sensibiliteit, wordt gebruik gemaakt van een combinatie van technieken uit beide periodes van herstel. Samen met de patiënt wordt bepaald welke technieken in een huiswerkprogramma worden opgenomen. De tiende techniek heeft betrekking op de behandeling van overgevoeligheid van de hand en wordt daarom in het kader van dit artikel buiten beschouwing gelaten.

In twee systematische reviews is de effectiviteit van SR onderzocht (Oud et al. 2007, Miller et al. 2012). In de systematische review van Oud et al. (2007) zijn drie gecontroleerde en vier ongecontroleerde studies methodologisch beoordeeld. Deze studies waren gebaseerd op het gebruik van SR in de periode van terugkeer van sensibiliteit. In de systematische review van Miller et al. (2012) zijn alleen gecontroleerde studies in de beoordeling meegenomen. Er werden zeven studies geïncludeerd. Slechts een studie was gebaseerd op het gebruik van SR in de periode van afwezigheid van sensibiliteit. Bij de overige zes studies werd de interventie toegepast in de periode van terugkeer van sensibiliteit. Opvallend was de diversiteit van de interventies die gebruikt zijn in de geïncludeerde studies. Op basis van de gehanteerde classificaties van ‘levels of evidence’ werd in beide systematische reviews slechts beperkt bewijs gevonden voor de effectiviteit van SR van de hand bij volwassenen met een perifeer zenuwletsel.

SR technieken in periode 1 SR wordt zo snel mogelijk na decompressie van een zenuw of na neurorrafie gestart (Lundborg, 2003). Om reorganisatie van de somatosensorische cortex te voorkomen dan wel te minimaliseren, worden twee technieken gebruikt. 1. Spiegeltherapie wordt toegepast om de gedenerveerde hand de visuele illusie te geven dat deze wordt aangeraakt. Door gebruik te maken van visuele waarneming wordt het somatosensorische representatiegebied van de aangedane hand via multisensorische neuronen geactiveerd (Gelder, 2000; Bavelier en Neville, 2002). Daarnaast wordt het corticale representatiegebied van de aangedane hand via ipsilaterale banen geactiveerd wanneer de niet aangedane hand aangeraakt wordt. Door de ipsilaterale activiteit op de cortex wordt de visuele illusie van de aanraking van de gedenerveerde hand in de spiegel versterkt (Rosén et al., 2003). Op deze wijze worden er twee corticale ‘bypassen’ gecreëerd waardoor het somatosensorische representatiegebied van de gedenerveerde hand informatie krijgt. 2. Uitvoeren van activiteiten waarbij verschillende zintuigen tegelijkertijd bewust worden geactiveerd. Door een zogeheten ‘tactiele maaltijd’ te nuttigen waarbij tijdens bijvoorbeeld het schillen en eten van een sinaasappel bewust gekeken, geroken, geluisterd, geproefd en gevoeld wordt (Rosén et al., 2003), wordt een corticale 'bypass' gecreëerd doordat het corticale representatiegebied van de gedenerveerde hand via multisensorische neuronen geactiveerd wordt (Gelder, 2000; Bavelier en Neville, 2002).

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

19

"Sensory reeducation is the gradual and progressive process of reprogramming the brain through the use of cognitive learning techniques such as visualization and verbalization, the use of alternate senses such as vision or hearing and the use of graded tactile stimuli designed to maintain and/or restore sensory areas affected by nerve injury or compression to improve tactile gnosis."


SR technieken in periode 2 De focus van de behandeling in de periode van terugkeer van sensibiliteit ligt op het leren interpreteren van de veranderde representatie van de hand op de somatosensorische cortex (Dellon, 1981; Lundborg, 2003). Het herstel van sensibiliteit verloopt volgens een vast patroon. Als eerste herstellen de pijn- en temperatuurzin, vervolgens de tastzin en als laatste herstelt de tactiele gnosis (Dellon et al., 1972). SR in periode 2 start met het discrimineren van verschillende temperaturen om het herstel van de temperatuurzin te stimuleren. Hierbij wordt de hand in water van verschillende temperaturen gehouden en worden voorwerpen van verschillende temperaturen aan de patiënt aangeboden. In eerste instantie worden grote temperatuurverschillen aangeboden. Wanneer de patiënt deze verschillen herkent, worden steeds kleinere verschillen aangeboden. Tijdens de herstelfase van tastzin herstellen de submodaliteiten waarneming van 30 Hz vibratie en bewegende druk als eerste, gevolgd door waarneming van statische druk waarna waarneming van 256 Hz vibratie (Dellon et al., 1972). Aan de hand van het herstel van tastzin hebben Dellon et al. (1974) voor de periode van terugkeer van sensibiliteit een onderverdeling gemaakt in de vroege en late fase van SR (tabel 1). Vroege fase SR in periode 2 De vroege fase start wanneer in het aangedane gedeelte van de hand een aangeslagen 30 Hz stemvork, bewegende druk (Dellon, 1981) of monofilament < 4.31 van de Semmes-Weinstein Monofilamenten Test (SWMT) (Callahan, 1995) wordt waargenomen. In deze fase ligt de nadruk op het herleren van het waarnemen van bewegende versus statische druk en het herleren van lokalisatie als er lokalisatieverschillen van meer dan 1 cm zijn (Dellon, 1981; BellKrotoski, 2002). Hierbij worden twee technieken toegepast. 1. Lokaliseren van bewegende druk. Een stomp voorwerp (bijvoorbeeld een potloodgum) wordt van proximaal naar distaal gestreken over zowel het niet aangedane als aangedane gedeelte van de hand. 2. Lokaliseren van statische druk. Een stomp voorwerp wordt op een plek in het aangedane gedeelte van de hand gedrukt. Bij beide technieken kijkt de patiënt eerst naar wat er wordt gedaan en benoemt de patiënt wat hij/zij voelt. Vervolgens sluit de patiënt de ogen en benoemt of en zo ja waar de prikkel wordt gevoeld. Dit wordt herhaald met geopende ogen voor de bekrachtiging van de waarneming. Ten behoeve van de concentratie van de patiënt wordt geadviseerd om de oefeningen in een prikkelarme ruimte uit te voeren. Dit geldt ook voor het uitvoeren van de oefeningen in de late fase van SR (Dellon,1981). Late fase SR in periode 2 De late fase van SR start wanneer bewegende en statische druk of een aangeslagen 256 Hz stemvork wordt waargenomen en wordt gelokaliseerd tot in de 20

vingertoppen (Dellon, 1981). Waar in de vroege fase de bewegende druk, statische druk en lokalisatie apart worden aangeboden, worden deze in de late fase gecombineerd ten behoeve van de functionele sensibiliteit. In de late fase worden vier technieken gebruikt. De eerste twee zijn het discrimineren en identificeren van 1. verschillende texturen (fig. 1) en 2. verschillende vormen (fig.2).

Fig. 1.

Fig. 2.

Bij deze technieken worden eerst texturen en vormen met grote verschillen aangeboden. Voor wat betreft textuur bijvoorbeeld ruw versus glad en voor wat betreft vorm bijvoorbeeld hoekig versus rond. Er wordt toegewerkt naar het herkennen van texturen en vormen met kleine verschillen. Deze technieken worden net zoals in de vroege fase zowel met als zonder visuele controle van de patiënt aangeboden. Deze werkwijze wordt ook toegepast bij techniek 3. discrimineren en identificeren van gebruiksvoorwerpen.

Fig. 3

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Deze techniek wordt vervolgens uitgebreid met het herkennen van voorwerpen tussen diverse texturen zoals zand, rijst of macaroni (figuur 3). Er wordt gewerkt met een opbouw van grote naar kleine verschillen tussen de desbetreffende textuur en het voorwerp. Techniek 4. is het bewust inschakelen van de aangedane hand tijdens het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten. Met de patiënt wordt afgesproken bij welke activiteiten het aangedane gedeelte van de hand bewust wordt ingeschakeld ook al kunnen die activiteiten gemakkelijker en sneller uitgevoerd worden zonder het gebruik van het aangedane gedeelte van de hand. Bilaterale tactiele stimulatie De techniek bilaterale tactiele stimulatie (tabel 1) is niet meegenomen in de Delphi-studie, wat als een beperking van de studie wordt beschreven (JeroschHerold, 2011). Door in periode 2 beide handen tactiel te stimuleren, wordt het corticale representatiegebied van de aangedane hand zowel via de contralaterale als via de ipsilaterale banen van informatie voorzien wat het sensorisch leerproces ondersteunt. Bilaterale tactiele stimulatie is goed in het dagelijks handelen in te passen bijvoorbeeld tijdens eten met mes en vork en met twee handen een fietsstuur vasthouden (Rosén en Lundborg, 2011). Oefenfrequentie en duur SR Onder Europese handtherapeuten bleek dat voornamelijk gewerkt wordt met een op de patiënt afgestemd huiswerkprogramma. Hierbij gaven de handtherapeuten voor het huiswerkprogramma een duur aan tussen de vijf en vijftien minuten met een frequentie van twee tot zes keer per dag (JeroschHerold, 2011). Dit is vergelijkbaar met wat Dellon (1981) en Callahan (1995) beschreven hebben. Per patiënt wordt bepaald hoe vaak het huiswerkprogramma met de therapeut wordt geëvalueerd en bij-

gesteld. De (functionele) sensibiliteit wordt geëvalueerd aan de hand van de bevindingen van de patiënt en door het gebruik van meetinstrumenten. Uit onderzoek is gebleken dat alleen de SWMT of de Weinstein Enhanced Sensory Test (WEST) voor het meten van de drukdrempelwaarde en de Shape Texture Identification (STI) test voor het meten van de functionele sensibiliteit goede klinimetrische eigenschappen hebben (Jerosch-Herold, 2005). Per patiënt wordt vastgesteld hoe vaak geëvalueerd wordt en of continueren van het SR programma zinvol is. Prognostische factoren In verschillende studies is onderzocht welke factoren van invloed zijn op het herstel van sensibiliteit. Hieruit is gebleken dat leeftijd, tijd tussen letsel en chirurgisch herstel en het type letsel prognostische factoren zijn. Voor wat betreft leeftijd hebben jongeren onder de 25 jaar een gunstiger prognose. Voor het chirurgisch herstel geldt hoe eerder dit plaatsvindt hoe beter het herstel van sensibiliteit (Ruijs et al., 2005). En voor het type letsel geldt dat een geïsoleerd zenuwletsel al dan niet met vaat- of peesletsel een beter herstel laat zien dan een zenuwletsel gecombineerd met een fractuur, fractuur en peesletsel of replantatie (Weinzeig et al., 2000). Over de invloed van cognitieve functies op het herstel van de functionele sensibiliteit is de literatuur niet eensluidend. Waar Rosén et al. (1994) en MahmoudAliloo et al. (2011) een positieve relatie vonden tussen functionele sensibiliteit van de hand en de cognitieve functies, vonden Boender et al. (2010) geen relatie. Conclusie Nieuwe inzichten met betrekking tot de plasticiteit van het brein hebben er toe geleid dat SR tegenwoordig zowel in de periode van afwezigheid van sensibiliteit als in de periode van terugkeer van sensibiliteit wordt toegepast. Er is beperkt bewijs voor de effecti-

Periode van herstel

Doelen

Criteria om te starten

SR Technieken

Periode 1 (Afwezigheid van sensibiliteit)

Voorkomen dan wel minimaliseren van reorganisatie van de somatosensorische cortex

Direct na decompressie/ neurorrafie

-Spiegeltherapie -Uitvoeren van activiteiten waarbij verschillende zintuigen tegelijkertijd bewust worden geactiveerd

Periode 2 (Terugkeer van sensibiliteit)

Leren interpreteren van de veranderde representatie van de somatosensorische cortex

Verstoorde temperatuurzin

-Discrimineren van verschillende temperaturen

Vroege fase Waarnemen van: - aangeslagen 30 Hz stemvork of - bewegende druk of - SWMF < 4.31 Late fase Waarnemen en lokaliseren tot in de vingertoppen van: - bewegende en statische druk of - aangeslagen 256 Hz stemvork Zie criteria vroege fase

Vroege fase - Lokaliseren van bewegende druk - Lokaliseren van statische druk Late fase - Discrimineren en identificeren van verschillende texturen - Discrimineren en identificeren van vormen - Discrimineren en identificeren van alledaagse voorwerpen - Bewust inschakelen van de aangedane hand tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten - Bilaterale tactiele stimulatie

Tabel 1. Sensory reeducation

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

21


viteit van SR van de hand bij volwassenen met een perifeer zenuwletsel en een gestandaardiseerd behandelprotocol ontbreekt. Wel is in een Delphi-studie consensus bereikt over negen technieken en is in dit artikel een tiende techniek toegevoegd. Aan de hand van de beschreven technieken kan een op de patiënt afgestemd oefenprogramma opgesteld worden om de functionele sensibiliteit van de aangedane hand te optimaliseren. Literatuur

Bavelier D., Neville H.J. (2002). Cross-modality plasticity: where and how? Nature Reviews Neuroscience, 3, 443-452. Bell Krotoski J.A. (2002). "Light touch-deep pressure testing using Semmes-Weinstein monofila ments". In: Hunter J.M., Mackin E.J., Callahan A.D. Rehabilita tion of the hand. St Louis: Mosby, 194-213. Boender Z.J., Ultee J., Hovius S.E. (2010). Cognitive capaci ty: no association with recovery of sensibility by Semmes Weinstein test score after peripheral n erve injury of the forearm. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 63 (2), 354-359. Buchthal F., Kühl V. (1979). Nerve conduction, tactile sensibility, and the electromy ogram after suture or compression of peripheral nerve: a longitudinal study in man. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 42, 436451. Callahan A.D. (1995). "Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction". In: Hunter J.M., Mackin E.J., Callahan A.D. Rehabilitation of the hand. St Louis: Mosby, 701-714. Dellon A.L., Curtis R.M., Edgerton M.T. (1972). Evaluating recovery of sensation in the hand following nerve injury. Johns Hopkins Medical Journal, 130(4), 235 -243. Dellon A.L., Curtis R.M., Edgerton M.T. (1974). Re-education of sensation in the hand after nerve injury and repair. Plastic Reconstructive Surgery, 53, 297-305. Dellon A.L. (1981). Evaluation of sensibility and re-education of sensation in the hand. Baltimore: Williams & Wilkins, 203-246. Gelder B. (2000). More to seeing than meets the eye. Sci ence, 289: 1148-1149. Hansson T., Brismar T., (1999). Tactile stimulation of the hand causes bilateral cortical activation: a func tional magnetic resonance study in humans. Neu roscience Letters, 13; 271(1), 29-32. Jerosch-Herold C. (2005). Assessment of sensibility after nerve injury and repair: a systematic review of evidence for validity, reliability and responsive ness of tests. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 30B (3), 252-264. Jerosch-Herold C. (2011). Sensory relearning in peripheral nerve disorders of the hand: a web-based survey and delphi consensus method. Journal of Hand Therapy, 24(4), 292-298. Kaas J.H. (1991). Plasticity of sensory and motor maps in adult mammals. Annual Review of Neuroscience, 14, 137-167.

22

Lundborg G. (2003). Richard P. Bunge memorial lecture. Nerve injury and repair - a challenge to the plastic brain. Journal of the Peripheral Nerve System, 8 (4), 209-226. MahmoudAliloo M., Bakhshipour A., Hashemi T., Roofigari A.R., Hassan-Zadeh R. (2011). The correlation of cognitive capacity with recovery of hand sensibili ty after peripheral nerve injury of upper extreme ty. NeuroRehabilitation, 29, 373-379. Miller L.K., Chester R., Jerosch-Herold C. (2012). Effects of sensory reeducation programs on functional hand sensibility after median and ulnar repair: a sys tematic review. Journal of Hand Therapy, 25(3), 297-307. Oud T., Beelen A., Eijffinger E., Nollet F. (2007). Sensory reeducation after nerve injury of the upper limb: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 21(6), 483-494. Rosén B., Lundborg G., Dahlin L.B., Holmberg J., Karlson B. (1994). Nerve repair: correlation of restitution of functional sensibility with specific cognitive ca pacities. Journal of hand surgery (British), 9(4), 452-458. Rosén B., Balkenius G., Lundborg G. (2003). Sensory reeducation today and tomorrow: a review of evolving concepts. British Journal of Hand Thera py, 8, 48-56. Rosén B., Lundborg G. (2011). "Sensory Reeducation". In: Skirven T. M., Osterman A.L , Fedorczyk J., Ama dio P.C. Rehabilitation of the Hand and Upper Ex tremity. Philadelphia; Elsevier Mosby, 634-645. Ruijs A.C.J., Jaquet J-B., Kalmijn S., Giele H., Hovius S.E.R. (2005). Median and Ulnar Nerve Injuries: A MetaAnalysis of Predictors of Motor and Sensory Recov ery after Modern Microsurgical Nerve Repair. Plas tic and Reconstructive Surgery, 116(2), 484-494. Seddon H. J. (1943). Three types of nerve injuries. Brain, 66 (4), 237-288. Wall J.T., Xu J., Wang X. (2002). Human brain plasticity: an emerging view of the multiple substrates and mechanisms that cause cortical changes and relat ed sensory dysfunctions after injuries of sensory inputs from the body. Brain Research, 39(2-3), 181215. Weinzweig N., Chin G., Mead M., Stone A., Nagle D., Gonza lez M., Koerber A. (2000). Recovery of sensibility after digital neurorrhaphy: a clinical investigation of prognostic factors. Annals of plastic surgery. 44(6), 610-617. Wynn Parry C.B. (1966). Rehabilitation of the hand. London: Butterworths.

* Drs. Elianne Eijffinger, ergotherapeut/handtherapeut en bewegingswetenschapper, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam **Tanja Oud, ergotherapeut/handtherapeut, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam ***Dr. Mirjam de Haart, revalidatiearts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Email: t.a.oud@amc.uva.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Hands across borders Bart Muthert*

Hands Across Borders (HAB), third mission From March 1-16, 2013 Hands Across Borders (HAB) completed its 3rd mission to Nepal. Project leaders Marijke Tolsma, Mike van Heel and Bart Muthert profited from the evaluation data of the previous missions. One of the initiatives was to organize a national ‘Hand therapy Congress’ for and by Nepalese (hand) therapists and surgeons. On March 8, 2013 The Nepalese Physiotherapy Association (NEPTA), with the assistance of HAB, realized this congress in Patan B&B Hospital in Kathmandu. Starting point was a pro-active approach of the Nepalese colleagues; the organization of NEPTA proved to be efficient from the beginning of the meeting till the handing out of the certificates of attendance. Program items were presentations on ‘Flexor/extensor tendon repair’ and ‘Burns and stiffness’. NEPTA now considers dedicating part of the program of its bi-annual congress to hand therapy, thus realizing a guarantee of permanent post-graduate education on hand therapy in Nepal. The Foundation HAB will continue to support this. Efforts were made to develop Occupational Therapy in Nepal. NEPTA was asked for help in founding the Association Nepalian Occupational Therapy (ANOT). Stumbling-block till now has been the absence of a School for Occupational Therapy in Nepal. One of the basic philosophies of HAB is to share knowledge and skills in hand therapy and hand surgery in areas (mostly rural) where these approaches are barely available. One option is to train general practitioners and paramedic assistants working in so called outpatient clinics. Efforts will be made to add a chapter ‘Hand therapy/Hand surgery’ to the curricula. The University of Groningen and the Foundation NepaliMed Holland will participate in this project. Activities HAB realized a three days' ‘training on the job’ programme in Dhulikhel Hospital and Anandaban Hospital where knowledge was directly put into practice. In cooperation with hand therapists and medical staff treatment protocols were written, directly applicable in local situations. On March 5, 6 and 7 coaching took place in Dhulikhel University Teaching Hospital. On Friday May 8 Dhading outreach centre was visited. On March 10, 11 and 12 the team went to Anandaban Hospital for training and initiation of an Occupational Therapy Department. In cooperation with ‘Hogeschool Zuyd’ investigations were done to find out whether occupational therapy students could assist locally, as part of their qualification project. On March 13, 2013 Patan Hospital was Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

visited. Finally Dhulikhel Hospital was visited again; this time for consultation with the Board on the issue of sustaining the Outpatients Clinics. Teaching format and points of attention This consisted of: Training on the job, interactive lectures, case reports, inspection, observation, treatment options and exercise therapy. A pro-active approach and development of local initiatives were stimulated. On various locations development of curricula was another topic. Cooperation By now the Nepalese Group involved in HAB projects, has increased substantially. Among them are bachelor students of physiotherapy, physiotherapists, occupational therapists, paramedics, general practitioners, orthopedic surgeons, general- and plastic surgeons. Also: Financial directors, dermatologists, nurseassistants, pharmacy- assistants, administrators and volunteers. There is a close cooperation with the Foundation NepaliMed Holland. Conclusions and future Wherever we came, we met with enthusiastic and eager participants. The efforts of HAB were greatly appreciated. The importance of regular training sessions at home (visiting an outpatient clinic is often not possible) was subscribed by all. Training programs are available at different locations. During the spring conference of the Dutch Society of Hand therapy (NGHT) HAB presented its vision and projects. Active participation of other hand therapists in future projects is indispensable. *Bart Muthert, president of the Foundation Hands Across Borders.

23


Intermanuele transfer na training met een myo-elektrische prothese simulator Sietske Romkema*, Raoul Bongers** en Corry van der Sluis*** Achtergrond. Intermanual transfer zou prothesegebruik en acceptatie kunnen verbeteren, indien toegepast meteen na een amputatie. Doel. Bepalen of intermanual transfer ontstaat na gebruik van een myo-elektrische prothesesimulator. Methode. Pretest - post-test design, deelnemers werden gerandomiseerd. Deelnemers. Gezonde rechtshandigen (N=48, 23 mannen, 25 vrouwen), die willekeurig aan een experimentele en een controlegroep werden toegewezen. Interventie. De experimentele groep voerde een trainingsprogramma van vijf dagen uit, waarbij ze een prothesesimulator gebruikten. Om de verbetering in vaardigheid te bepalen, werd van tevoren en onmiddellijk na de training een test gedaan aan de niet-getrainde zijde. Zes dagen na de training werd de test herhaald. De controlegroep voerde slechts de tests uit. De training werd uitgevoerd met de ‘niet-aangedane’ arm en de tests werden uitgevoerd met de `aangedane arm’, welke de geamputeerde arm simuleert. De helft van de deelnemers werd getest met de dominante arm en de helft met de niet dominante arm. Metingen. De initiatietijd, de tijd van het beginsignaal tot de start van de beweging; bewegingstijd, de tijd van de start van de beweging tot voltooiing van de taak; en krachtcontrole, de maximale toegepaste kracht op een vervormbaar voorwerp. Resultaten. De bewegingstijd verminderde beduidend meer in de experimentele groep. Dit geeft aan dat de prothese sneller wordt gebruikt. Geen statistisch significante verschillen werden gevonden tussen groepen m.b.t. initiatietijd en krachtcontrole. Wij vonden geen verschil in intermanual transfer tussen de dominante en niet dominante zijde. Conclusies. Intermanual transfer werd aangetoond voor de ‘niet aangedane’ zijde na training van de ‘aangedane’ zijde met een myo-elektrische prothesesimulator en dit hing niet af van dominantie.

Inleiding De mate van gebruik van protheses door patiënten met een armamputatie is laag; ongeveer 30% gebruikt zijn prothese niet (Biddiss & Chau, 2007; Dudkiewicz, Gabrielov, Seiv-Ner, Zelig, & Heim, 2004; Kyberd, Davey, & Morrison, 1998; Plettenburg, 2002). Dit hoge aantal wordt niet alleen veroorzaakt door technische beperkingen van de prothese, maar ook door beperkte vaardigheden met de prothese. Wanneer vroeg gestart wordt met prothesetraining, binnen vier weken na de amputatie, kan dit de prothesevaardigheden verbeteren en leiden tot een hogere acceptatie van het hulpmiddel (Atkins, 1992; Dakpa & Heger, 1997; Gaine, Smart, & BransbyZachary, 1997; Malone et al., 1984). Helaas is het vaak niet mogelijk om direct na de amputatie te starten met de prothesetraining vanwege de tijd die no-

dig is voor heling van de wonden en het aanmeten en vervaardigen van de prothese. Training direct na de amputatie zou toch plaats kunnen vinden door gebruik te maken van intermanuele transfer. Intermanuele transfer vindt plaats wanneer motorische vaardigheden aangeleerd aan één zijde overgedragen worden naar de andere zijde van het lichaam. Voor patiënten met een armamputatie houdt dit in dat training met de niet-aangedane arm de motorische vaardigheden van de geamputeerde zijde verbeteren (Weeks, Wallace, & Anderson, 2003). De werking van intermanuele transfer (Hicks, Gualtieri, & Schoeder, 1983; Karni et al., 1998; Kumar & Mandal, 2005; Lee, Hinder, Gandevia, & Carroll, 2010) is eerder aangetoond bij het gebruik van lichaamsbekrachtigde protheses (Weeks et al., 2003), maar niet bij myo-elektrische pro-

24

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


theses. Intermanuele transfer kan worden uitgelegd aan de hand van het theoretische kader van de gegeneraliseerde bewegingsprogramma’s (Schmidt, 1975; Shea & Wulf, 2005). Nadat een vaardigheid is getraind, wordt een gegeneraliseerd bewegingsprogramma, dat een groep bewegingen omschrijft, opgeslagen in het geheugen. Dit bewegingsprogramma wordt gebruikt voor een specifieke groep bewegingen (bijv. het schrijven van een handtekening) en bevat alle relatieve variabelen, zoals de relatieve timing en relatieve kracht die nodig zijn om de beweging uit te voeren. Deze variabelen specificeren de proportionele tijd of kracht van een onderdeel van de beweging in de gehele bewegingstijd of de totale kracht. Een voorbeeld van een relatieve variabele is het percentage van de totale tijd die nodig is voor het schrijven van één letter in een handtekening. Deze relatieve variabelen blijven steeds constant in deze groep van bewegingen (het schrijven van een handtekening). Hieraan kan toegevoegd worden dat voor elke beweging die binnen deze specifieke groep geproduceerd wordt de absolute tijd en absolute kracht wel aangepast worden aan de omstandigheden. De absolute variabelen (zoals de snelheid, grootte, en gebruikte spieren) worden dus aangepast en maken geen onderdeel uit van het bewegingsprogramma. In overeenstemming met de theorie laat de literatuur zien dat absolute parameters moeilijk over te dragen zijn naar de andere zijde (Christou & Rodriguez, 2008; Inui, 2005; Park & Shea, 2002; Teixeira, 2000), terwijl overdracht van relatieve parameters wel plaatsvindt. Weeks en anderen (Weeks et al., 2003) lieten de effecten van intermanuele transfer zien na een training met een lichaamsbekrachtigde prothese. In een lichaamsbekrachtigde prothese is de prothesehand aangesloten aan een harnas die om de tegenovergestelde schouder zit. De handopening kan direct worden gecontroleerd door bewegingen van de schouders en de romp. In dit onderzoek is gekeken naar intermanuele transfer in myo-elektrische armprotheses. Handopening en handsluiting van een myo-elektrische prothese worden aangestuurd met elektroden die worden geactiveerd door de polsspieren. In tegenstelling tot de lichaamsbekrachtigde prothese is de aansturing indirect, waardoor een vertraging ontstaat en de beweging onnatuurlijk wordt. Bovendien is er geen proprioceptieve controle van de handopening, waardoor de handopening alleen visueel waar te nemen is. Deze indirecte controle van myoelektrische protheses kan invloed hebben op het aanleren van vaardigheden met de prothese (Bongers et al., 2012) en daardoor op het effect van intermanuele transfer. Het aantal mensen dat net een armamputatie heeft ondergaan en voor het eerst een myo-elektrische prothese zal krijgen, is niet groot genoeg voor een statistisch relevant onderzoek. Om toch de effecten van intermanuele transfer aan te tonen, hebben we gebruik gemaakt van gezonde proefpersonen met een prothesesimulator (fig. 1) (Bouwsema, van der Sluis, & Bongers, 2008; Bouwsema, van der Sluis, & Bongers, 2010). Deze simulator kan worden bevestigd aan een gezonde arm. Door middel van het aanspannen van de polsflexoren en polsextensoren kan de prothesehand aangestuurd worden. De

grijppatronen zijn vergelijkbaar met die van een echte prothese (Bouwsema, Kyberd, Hill, van der Sluis, & Bongers, submitted). Het intermanuele transfer effect werd gemeten door met de prothesesimulator de ene zijde (niet-aangedaan) te trainen en vervolgens de eventuele verbeteringen aan andere arm (aangedaan) te testen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

25

Fig. 1(A). Een myo-elektrische simulator aan de nietaangedane arm Fig. 1(B). De binnenzijde van koker met daarop de elektrodes.

Het doel van het onderzoek was bepalen of intermanuele transfer effecten aan te tonen zijn na trainen met een myo-elektrische prothesesimulator. Op basis van de theorie van de gegeneraliseerde bewegingsprogramma’s onderzoeken we de volgende hypotheses: Wanneer proefpersonen één zijde van het lichaam trainen: 1. neemt de initiatie tijd aan de ongetrainde zijde af 2. neemt de bewegingstijd aan de ongetrainde zijde toe 3. verbetert de krachtscontrole aan de ongetrainde zijde niet Daarnaast is voor de revalidatie van patiënten met een armamputatie ook de richting van het effect van belang, dat wil zeggen of de transfer groter is van de dominante zijde naar de niet-dominante zijde of omgekeerd. Omdat uit de literatuur blijkt dat bij nieuwe, complexe taken de grootste transfer van dominant naar niet-dominant plaatsvindt (Morris, Newby, Wininger, & Craelius, 2009; Parker-Taillon & Kerr, 1989; Parlow & Kinsbourne, 1989; Teixeira, 2000), luidt onze laatste hypothese: 4. Wanneer proefpersonen één zijde van het lichaam trainen, verbetert de bewegingstijd meer van de dominante naar de nietdominante hand dan omgekeerd


Methode Procedure De experimentele groep begon met een pretest (dag 1) om het niveau van de vaardigheden met de simulator aan de aangedane arm te bepalen. Daarna trainden ze vijf opeenvolgende dagen de tegenovergestelde (niet-aangedane) arm (dag 1-5). Vervolgens deden ze nog een posttest (dag 5) en een retentietest (dag 11) met de simulator aan de niet-aangedane arm. De controlegroep deed alleen de pretest, posttest en retentietest met de aangedane arm zonder training. De testen bestonden allemaal uit vijf testtaken, elk drie keer uitgevoerd in een gerandomiseerde volgorde. Proefpersonen Achtenveertig rechtshandige gezonde vrijwilligers (m:v = 23:25, gemiddelde leeftijd: 24,6 j) zonder neurologische problemen of klachten aan het bewegingsapparaat en geen eerdere ervaringen met de prothesesimulator namen deel. De myo-elektrische prothesesimulator (OIM Orthopedie, Haren, Nederland)(Bouwsema et al., 2008; Bouwsema et al., 2010) bestaat uit een myo-elektrische hand (MyoHand VariPlus Speed, Otto Bock, Duderstadt, Duitsland), die is bevestigd aan een spalk, waarin de hand wordt geplaatst (fig. 1). De hand wordt aangestuurd door twee elektroden die reageren op de elektrische activiteit van de spieraanspanning van de polsflexoren en polsextensoren. Randomisatie en interventies Proefpersonen zijn random verdeeld over de twee groepen, de experimentele en controle groep. De helft van de deelnemers trainde de dominante en andere helft de niet-dominante hand. Elke test en trainingsessie startte met het aanmeten van de prothese, waarbij de elektrodes op de juiste spieren op de onderarm geplaatst werden. Met behulp van Otto Bockâ&#x20AC;&#x2122;s PAULA software (Otto Bock , Duderstadt, Germany) aangesloten via een MyoBoy (757M11 MyoBoy and 13E200 myoBock electrodes, Otto Bock, Duderstadt, Germany) kon de sensitiviteit van de elektroden ingesteld worden. Nadat de prothese ingesteld was, kwamen de proefpersonen voor een tafel te zitten met de ellebogen 90 graden gebogen. De proefpersonen kregen mondelinge instructie over het uitvoeren van de taak. Pretest, posttest en retentietest De tests bevatten vijf test taken (drie functionele en twee krachtscontrole taken) waarbij de proefpersonen voor een bord zaten waarop de start en eindlocaties van objecten was aangegeven. De functionele taken zijn gebaseerd op de drie manieren waarop de prothese in het dagelijks leven gebruikt wordt(van Lunteren, van Lunteren-Gerritsen, Stassen, & Zuithoff, 1983), namelijk direct grijpen (mok oppakken), indirect grijpen (jampot aangeven en openen) en fixeren (etui openen met goede hand) (Bouwsema et al., 2008). De proefpersonen werden gevraagd de taak zo snel en precies mogelijk uit te voeren. E-Prime (Psychology Software Distribution, York, Groot-BrittaniĂŤ) werd gebruikt om de initiatie- en bewegingstijd te meten. Door de spatiebalk los te laten werd de beweging ge26

start, na het uitvoeren van de taak werd deze opnieuw ingedrukt waarmee de tijd werd gestopt. De initiatietijd was de tijd tussen het geluidssignaal en het loslaten van de spatiebalk. De bewegingstijd was de tijd vanaf de start van de beweging tot het indrukken van de spatiebalk. In de krachtscontroletaken werd een indrukbaar voorwerp (Bouwsema et al., submitted) opgepakt en 25cm hoger weer neergezet, waarbij het de bedoeling was het voorwerp zo gering mogelijk in te drukken. Het voorwerp (fig. 2) bestond uit twee kunststof plaatjes met een veer ertussen, aan de zijkant zat een meetlat zodat de maximale indrukking gemeten kon worden.

Fig. 2. Indrukbaar voorwerp met meetlat.

Trainingssessies Tijdens de trainingsessies trainde de experimentele groep met de Southampton Hand Assessment Procedure (SHAP) (Light, Chappell, & Kyberd, 2002). De SHAP bestaat uit 26 taken (functioneel en abstract) waarmee de functionaliteit van protheses wordt gemeten. Deze training duurde steeds ongeveer 30 min. Data analyse De gemiddelden voor de initiatietijden, bewegingstijden en indrukking van de objecten werden berekend per test. Hypothese 1: initiatietijd Om de initiatietijden van de experimentele en controle groep te vergelijken over de verschillende taken zijn zwaarden berekend. Dit is per taak gedaan en gebruikt voor de verdere analyse. Een herhaalde metingen ANOVA (Analysis Of Variance) voor initiatietijd werd gedaan voor de functionele taken met test (pre, post en retentietest) en taak (mok, jampot, etui) als withinsubject factoren en trainingsgroep (experimenteel of controle) als between-subject factor. Hypothese 2 en 4: bewegingstijd en lateralisatie Voor de bewegingstijd zijn eveneens z-waarden op vergelijkbare wijze gebruikt. Een herhaalde metingen ANOVA voor de bewegingstijd werd gedaan voor de functionele taken, met test (pre, post en retentietest) en taak (mok, jampot en etui) als within-subject factoren en trainingsgroep (experimenteel of controle) en testhand (dominant en niet-dominant) als betweensubject factoren. Hypothese 3: krachtscontrole Een herhaalde metingen ANOVA werd gedaan over de maximale indrukking tijdens de krachtscontrole taken met test (pre, post en retentietest) en taak (lichte en zware veer) als within-subject factors en trainingsgroep (experimentele en controle) als between-subject Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


factor. Tijdens de metingen werd een significantie criterium van .05 aangehouden, en voor de posthoc tests over de hoofdeffecten werd een Bonferroni correctie gebruikt. De grootte van de significante effecten werd berekend aan de hand van de zoals beschreven door Bakeman (Bakeman, 2005) en Olejnik and Algina (Olejnik & Algina, 2003). Dit is beoordeeld met de aanbevelingen van Cohen (0.02 voor een klein effect, 0.13 voor een middelmatig effect en 0.26 voor een groot effect (Cohen, 1988).) Alleen de effecten groter dan 0.02 zijn beschreven. Resultaten Functionele taken Hypothese 1: initiatietijd De ANOVA voor de initiatietijden laat zien dat deze vergelijkbaar zijn voor alle testen (F2,92= 2.39, P=.097, = .005). Een significant hoofdeffect voor de test (F1.449,66.674= 15.74, P=.000, = .038) laat zien dat de initiatietijden afnemen over de drie tests. De post hoc analyses wijzen uit dat de pretest verschilde van de posttest (P<.001) en van de retentietest (P<.001). Geen andere significante hoofdeffecten of interacties werden gevonden. Hypothese 2: bewegingstijd De ANOVA voor bewegingstijd liet zien dat het effect wat voor ons van het grootste belang was, namelijk de interactie tussen test en groep, significant was (F2,88--= 7.77, P=.001, = .047). Drie ongepaarde t tests, waarbij een Bonferroni correctie werd gebruikt, duidden aan dat de groepen significant van elkaar verschilden in de retentietest (t(46) = -2.55, P=.014), maar niet in de pre of posttest. De afname in bewegingstijd over de sessies was groter voor de experimentele groep dan voor de controle groep (fig. 3).

Fig. 3. Gemiddelde (SE) van de bewegingstijden (ms) voor beide groepen voor alle taken over de drie testen. In de grafiek zijn de echte bewegingstijden weergegeven en niet de zwaardes waarmee de berekeningen zijn gedaan.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

Er werden grote verschillen tussen de testen gevonden. Uit post-hoc analyses bleek dat alle testen significant van elkaar verschilden (alle Pâ&#x20AC;&#x2122;s <.001), wat inhoudt dat proefpersonen sneller waren in de posttest en retentietest. Krachtscontrole taken Hypothese 3: Krachtscontrole De ANOVA op de krachtscontrole liet zien dat de verbetering in de twee groepen niet verschilde. Het liet verschillen zien tussen testen (F2,90= 11.28, P=.000, = .044) Uit de posthoc analyses bleek dat de pretest verschilde van zowel de posttest (P<.001) als de retentietest (P=.006). Omdat er geen andere hoofdeffecten of interacties waren, verschilden de twee groepen niet van elkaar. Hypothese 4: Lateralisatie De ANOVA op bewegingstijden wees aan dat er geen interactie-effect tussen testhand en sessie was. Een hoofdeffect van testhand voor bewegingstijd (F1,44= 10.20, P=.003, = .14) was wel gevonden. De taken uitgevoerd met de dominante hand waren sneller uitgevoerd (dominant 629 and non-dominant 541 ms). Er was bovendien een interactie-effect tussen taak en testhand gevonden (F2,88= 10.51, P=.000, = .05). Drie ongepaarde t-tests met een Bonferroni correctie lieten snellere uitvoering met de dominante hand zien in de mok (t(46) = -3.54, P=.001) en etui taak (t(46) = 3.99, P=.000). De jampot taak was met beide handen even snel uitgevoerd. Discussie In dit onderzoek zijn de effecten van intermanuele transfer na training met een myo-elektrische prothese simulator getest volgens de theorie van het gegeneraliseerde motorprogramma. De initiatietijden namen niet af als gevolg van de training, zoals we hadden verwacht. Over het algemeen wordt verondersteld dat de uitvoering van nieuwe taken de initiatietijd beĂŻnvloedt omdat iets nieuws aanleren veel tijd vergt. Dat in ons onderzoek de test taken van de trainingstaken verschilden, maakte dat de test taken nieuw waren waardoor de initiatie tijd niet af nam. De tweede hypothese, kortere bewegingstijd in de experimentele groep, kon worden geaccepteerd. Uit deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat, na het toepassen van intermanuele transfer training, niet alleen de getrainde taken maar ook andere taken verbeteren. Er is dus sprake van generalisatie. De krachtscontrole liet geen significante verschillen zien tussen de groepen, waarmee de gestelde hypothese ook geaccepteerd kon worden. De resultaten van de tweede en derde hypothese zijn in overeenstemming met de theoretische benadering (Schmidt, 1975; Shea & Wulf, 2005). De analyses met betrekking tot dominantie (de vierde hypothese) lieten een symmetrisch effect zien. In de meeste literatuur worden asymmetrische effecten ge27


vonden, meestal met voordeel voor de dominante zijde (Byrd, Gibson, & Gleason, 1986; CriscimagnaHemminger, Donchin, Gazzaniga, & Shadmehr, 2003; Parker-Taillon & Kerr, 1989; Wang & Sainburg, 2004) ten op zichtte van de niet-dominante zijde (Ammons & Ammons, 1951; Freeman, 1933; Parlow & Kinsbourne, 1990; Taylor & Heilman, 1980). Hiervoor worden verschillende redenen genoemd, waaronder asymmetrische neurale architectuur (Parlow & Kinsbourne, 1990; Teixeira, 2000), bewegingsparameters ofwel het type taak (Wang & Sainburg, 2004) dat uitgevoerd wordt en de complexiteit of noviteit van de taak (Morris et al., 2009; Parker-Taillon & Kerr, 1989; Parlow & Kinsbourne, 1989; Teixeira, 2000). Net als in de onderzoeken van Teixeira (Teixeira, 2000) en Weeks et al. (Weeks et al., 2003) werden in deze studie geen verschillen voor dominantie gevonden. Dus hierbij werden onze verwachtingen niet bevestigd. Een zwak punt van deze studie is dat we geen mensen uit de uiteindelijke doelgroep hebben getest. Toch verwachten we dat de resultaten te generaliseren zijn naar patiënten met een armamputatie, omdat zij over het algemeen gezond zijn. Verder is reeds eerder aangetoond dat bewegingskenmerken van een echte prothese overeenkomt met die van de simulator (Bouwsema et al., submitted). De resultaten van de retentietest (fig. 3), 6 dagen na de training lieten zien dat de beide groepen sneller waren in de retentietest dan in de posttest. Deze verschillen kunnen mogelijk worden verklaard door consolidatie van het geheugen. Hierdoor wordt de uitvoering van de retentietest vaak gezien als een betere graadmeter voor het geleerde (Kantak & Winstein, 2012). Toch achtten we het intermanuele transfer verschil van waarde omdat het verschil tussen de controle en de experimentele groepen aanzienlijk is. Het design van dit onderzoek is zo gekozen dat hiermee het revalidatietraject voor mensen met een amputatie zoveel mogelijk nagebootst wordt. Anders dan bij de meeste andere onderzoeken was de training verdeeld over meerdere dagen en bevatte deze complexe activiteiten van het dagelijks leven. Daarnaast verschilden de test en trainingstaken van elkaar om de generaliseerbaarheid van de resultaten te kunnen testen. Pereira en anderen (Pereira, Raja, & Gangavalli, 2011) onderzochten ook intermanual transfer in complexe taken en over meerdere dagen, echter ze vonden alleen een kleine verbetering. Waarschijnlijk vonden ze zo’n kleine verbetering omdat ze keken naar de algemene handfunctie van gezonde mensen, welke vooraf al goed ontwikkeld is. Weeks en anderen (Weeks et al., 2003) onderzochten prothesetraining met lichaamsbekrachtigde protheses, maar dan gedurende één dag en met dezelfde test en trainingstaken. Ze vonden een verbetering van de intiatietijd en bewegingstijd, wat duidt op een verbetering van zowel de planning als de uitvoering van de taken. Onze studie is de eerste studie die intermanual transfer onderzocht in myo-elektrische protheses. We lieten een verbete28

ring van de bewegingstijd van nieuwe taken zien, wat inhoudt dat met intermanual transfer de algemene vaardigheden van de prothese verbeteren. Het is dus mogelijk om effecten te vinden, zelfs wanneer een gecompliceerder en uitgebreider experimenteel design gebruikt wordt in vergelijking met eerdere studies (Pereira et al., 2011; Weeks et al.,2003). Het belangrijkste argument om intermanuele transfer toe te passen binnen de revalidatie is dat door gebruik te maken van de simulator de patiënt sneller na de amputatie kan starten met trainen, wat kan leiden tot toename van prothesegebruik. Mensen met een amputatie kunnen hiermee een hoger ingangsniveau voor prothesegebruik verkrijgen, waardoor de motivatie zal toenemen en het gebruik en het accepteren van de prothese zal verbeteren (Atkins,1992; Dakpa & Heger, 1997; Gaine et al.,1997; Malone et al.,1984). Voor toepassing in de kliniek is alleen het aanschaffen van de simulator nodig. Hoewel we ons realiseren dat het de voorkeur heeft om direct met de uiteindelijke prothese te trainen, blijkt uit de praktijk dat dit vaak niet mogelijk is. In deze gevallen kan intermanual transfer training een uitkomst bieden. Conclusie Intermanuele transfer effecten werden aangetoond na training met een myo-elektrische prothesesimulator bij gezonde mensen. Intermanuele transfer zou klinisch relevant kunnen zijn voor mensen met een armamputatie, omdat deze training het mogelijk maakt de therapie sneller na de amputatie te starten. Dit onderzoek is uitgevoerd met behulp van een subsidie van ZonMW Gepubliceerd als: Romkema S, Bongers RM, van der Sluis CK. Intermanual transfer in training with an upper-limb myoelectric prosthesis simulator: a mechanistic, randomized, pretest-posttest study. Phys Ther. 2013 Jan;93(1):22-31. (Reprinted with permission, APTA is not responsible for the accuracy of the translation from English.) Literatuur

Ammons, R. B., & Ammons, C. (1951). Bilateral transfer of rotary pursuit skill. Amercan Journal of Psychology, 294(6) Atkins, D. (1992). Adult Upper Limb Prosthetic Training. In H. K. Bowker, & J. W. Michael (Eds.), Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles (2nd ed., ) Rosemont, I.L. Bakeman, R. (2005). Recommended effect size statistics for repeated measures designs. Behavior Research Methods, 37(3), 379-384. Biddiss, E. A., & Chau, T. T. (2007). Upper limb prosthesis use and abandonment: a survey of the last 25 years. Prosthetics and Orthotics International, 31(3), 236-257. Bongers, R. M., Kyberd, P. J., Bouwsema, H., Kenney, L., Plettenburg, D. H., & van der Sluis, C. K. (2012). Bernstein's levels of construction of movements applied to upper limb prosthetics. Prosthetics and Orthotics In-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


ternational, 24(2), 67-76. Bouwsema, H., Kyberd, P. J., Hill, W., van der Sluis, C. K., & Bongers, R. M. (submitted). Determining skill level in myoelectric prosthesis use with multiple outcome measures. Journal of Rehabilitation Research and Development, Bouwsema, H., van der Sluis, C. K., & Bongers, R. M. (2008). The role of order of practice in learning to handle an upper-limb prosthesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(9), 1759-1764. Bouwsema, H., van der Sluis, C. K., & Bongers, R. M. (2010). Learning to control opening and closing a myoelectric hand. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(9), 1442-1446. Byrd, R., Gibson, M., & Gleason, M. H. (1986). Bilateral transfer across ages 7 to 17 years. Perceptual and Motor Skills, 62(1), 87-90. Christou, E. A., & Rodriguez, T. M. (2008). Time but not force is transferred between ipsilateral upper and lower limbs. Journal of Motor Behavior, 40(3), 186-189. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). New York: Academic press. Criscimagna-Hemminger, S. E., Donchin, O., Gazzaniga, M. S., & Shadmehr, R. (2003). Learned dynamics of reaching movements generalize from dominant to nondominant arm. Journal of Neurophysiology, 89(1), 168-176. Dakpa, R., & Heger, H. (1997). Prosthetic management and training of adult upper limb amputees. Current Orthopaedics, 11, 193-202. Dudkiewicz, I., Gabrielov, R., Seiv-Ner, I., Zelig, G., & Heim, M. (2004). Evaluation of prosthetic usage in upper limb amputees. Disability and Rehabilitation, 26(1), 60 -63. Freeman, G. L. (1933). Studies in the psychophysiology of transfer: III. Bilateral practice effects in normal and mirror writing. Journal of Experimental Psychology, 16, 144-160. Gaine, W. J., Smart, C., & Bransby-Zachary, M. (1997). Upper limb traumatic amputees. Review of prosthetic use. Journal of Hand Surgery (Edinburgh, Scotland), 22(1), 73-76. Hicks, R. E., Gualtieri, C. T., & Schoeder, S. R. (1983). Cognitive and motor components of bilateral transfer. American Journal of Psychology, 96(2), 223-228. Inui, N. (2005). Lateralization of bilateral transfer of visuomotor information in right-handers and left-handers. Journal of Motor Behavior, 37(4), 275-283. Kantak, S. S., & Winstein, C. J. (2012). Learning-performance distinction and memory processes for motor skills: A focused review and perspective. Behavioural Brain Research, 228, 219-231. Karni, A., Meyer, G., Rey-Hipolito, C., Jezzard, P., Adams, M. M., Turner, R., et al. (1998). The acquisition of skilled motor performance: fast and slow experience-driven changes in primary motor cortex. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 95(3), 861-868. Kumar, S., & Mandal, M. K. (2005). Bilateral transfer of skill in left- and right-handers. Laterality, 10(4), 337-344. Kyberd, P. J., Davey, J. J., & Morrison, J. D. (1998). A survey of upper-limb prosthesis users in Oxfordshire. Journal of Prosthetics and Orthotics, 10, 85-91.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

Lee, M., Hinder, M. R., Gandevia, S. C., & Carroll, T. J. (2010). The ipsilateral motor cortex contributes to cross-limb transfer of performance gains after ballistic motor practice. Journal of Physiology, 558(1), 201-212. Light, C. M., Chappell, P. H., & Kyberd, P. J. (2002). Establishing a standardized clinical assessment tool of pathologic and prosthetic hand function: normative data, reliability, and validity. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(6), 776-783. Malone, J. M., Fleming, L. L., Roberson, J., Whitesides, T. E.,Jr, Leal, J. M., Poole, J. U., et al. (1984). Immediate, early, and late postsurgical management of upperlimb amputation. Journal of Rehabilitation Research and Development, 21(1), 33-41. Morris, T., Newby, N. A., Wininger, M., & Craelius, W. (2009). Inter-limb transfer of learned ankle movements. Experimental Brain Research.Experimentelle Hirnforschung.Experimentation Cerebrale, 192(1), 3342. Olejnik, S., & Algina, J. (2003). Generalized eta and omega squared statistics: measures of effect size for some common research designs. Psychological Methods, 8 (4), 434-447. Park, J. H., & Shea, C. H. (2002). Effector independence. Journal of Motor Behavior, 34(3), 253-270. Parker-Taillon, D., & Kerr, R. (1989). Manual asymmetries within the performance of a complex motor task. Human Movement Science, 8(1), 33-44. Parlow, S. E., & Kinsbourne, M. (1989). Asymmetrical transfer of training between hands: implications for interhemispheric communication in normal brain. Brain and Cognition, 11(1), 98-113. Parlow, S. E., & Kinsbourne, M. (1990). Asymmetrical transfer of braille acquisition between hands. Brain and Language, 39(2), 319-330. Pereira, E. A., Raja, K., & Gangavalli, R. (2011). Effect of training on interlimb transfer of dexterity skills in healthy adults. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, 90(1), 25-34. Plettenburg, D. H. (Ed.). (2002). Upper extremity prosthetics, current status and evaluation. Amsterdam: Delft University Pr. Schmidt, R. A. (1975). A schema theory of discrete motor skill learning. Psychological Review, 82, 225-260. Shea, C. H., & Wulf, G. (2005). Schema theory: a critical appraisal and reevaluation. Journal of Motor Behavior, 37(2), 85-101. Taylor, H. G., & Heilman, K. M. (1980). Left-hemisphere motor dominance in righthanders. Cortex; a Journal Devoted to the Study of the Nervous System and Behavior, 16(4), 587-603. Teixeira, L. A. (2000). Timing and force components in bilateral transfer of learning. Brain and Cognition, 44(3), 455-469. van Lunteren, A., van Lunteren-Gerritsen, G. H., Stassen, H. G., & Zuithoff, M. J. (1983). A field evaluation of arm prostheses for unilateral amputees. Prosthetics and Orthotics International, 7(3), 141-151. Wang, J., & Sainburg, R. L. (2004). Interlimb transfer of novel inertial dynamics is asymmetrical. Journal of Neuro-

29


AGENDA

physiology, 92(1), 349-360. Weeks, D. L., Wallace, S. A., & Anderson, D. I. (2003). Training with an upper-limb prosthetic simulator to enhance transfer of skill across limbs. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 84(3), 437-443.

*Drs. Sietske Romkema, onderzoeker/CHT-NL afdeling revalidatiegeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen ** Dr. Raoul Bongers, Universitair docent, centrum voor bewegingswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Groningen ***Prof. Dr. Corry van de Sluis, afdeling revalidatiegeneeskunde Universitair Medisch Centrum Groningen Email: sietskeromkema@hotmail.com

2 november 2013, najaarssymposium NGHT i.s.m NVvH, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem 14 - 16 mei 2014, 25th Scandinavian Hand Society Meeting 2014, Bergen, Norway 16 mei 2014, voorjaarssymposium NGHT 18 - 21 juni 2014, Congress of hand therapists (EFSHT) and hand surgeons (FESSH), Parijs, Frankrijk 2 - 4 oktober 2014, 10th Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand (APFSSH), Kuala Lumpur, Malaysia.

Oval-8 Kit P1008-K Oval-8 Sizing Set P1008-S Navulling per 5 stuks

€ 196,95 € 39,95 € 24,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Verpakking 5 stuks 25 stuks 50 stuks 100 stuks

½” (1,25 cm) zwart P1005-5 € 11,95 P1005-25 € 59,95 P1005-50 € 106,95 P1005-100 € 207,95

¾” (1,9 cm) grijs P1003-5 € 13,95 P1003-25 € 62,95 P1003-50 € 112,95 P1003-100 € 214,95

1” (2,5 cm) zwart P1007-5 € 13,95 P1007-25 € 67,95 P1007-50 € 129,95 P1007-100 € 235,95

Prijzen zijn inclusief 6% BTW.

Vraag onze brochure aan voor een compleet overzicht van de producten van 3 Point Products.

Distributieweg 12 2645 EJ Delfgauw

30

T 015 2576473 F 015 2629551

www.medimast.nl info@medimast.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Even voorstellen… Intercollegiaal Overleg HandTherapie Noord Op initiatief van enkele handencentra in Groningen, Friesland en Drenthe is het Intercollegiaal Overleg HandTherapie Noord ontstaan. Sinds eind 2012 hebben ervaren handtherapeuten, werkzaam in vijf verschillende handencentra, het initiatief genomen om bij elkaar te komen. In het IOHT zijn handtherapeuten van het Antonius Ziekenhuis Sneek, Revalidatie Friesland, Handtherapie Kampen, Praktijk voor Ergotherapie en Handtherapie Meppel en Beweegcentrum Winschoten vertegenwoordigd. Ieder centrum heeft zijn eigen cultuur, eigen relatie met verwijzers, zijn eigen relatie met verzekeraars en ook eigen protocollen en werkwijzen. Wij hebben elkaar opgezocht met het doel om van elkaar te leren, zowel op organisatorisch als op inhoudelijk niveau en om van elkaars sterke punten gebruik te maken. We komen iedere keer op een andere locatie bijeen om zo ook bij de ander ‘in de keuken’ te kunnen kijken. Om het overleg in te bedden in de structuur van de beroepsverenigingen, is naast een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie voor de fysiotherapeuten gekozen voor een Intercollegiaal Overleg voor de ergotherapeuten. Op de foto van links naar rechts: Lisette van der Mijl, Linda Feitsma, Sjoukje Oldersma, Bernard Vossenberg, Ina van der Woude, John Schaap, Ben Sterenberg en Marjan Schaap. Niet op de foto: Willem Kruithof.

Totaalassortiment voor handtherapie Kijk ook eens op onze website: www.stockxmedical.com

Stockx Medical Braaksestraat 6

T: 0492 - 543 343

info@stockxmedical.com

5709 JB Helmond

F: 0492 - 538 373

www.stockxmedical.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

31


Ken je collega handtherapeut Inge van Hattum

Sabine van Gerwen geeft de pen door aan Inge met de vraag: “Ik ben erg benieuwd hoe het is om een eigen praktijk te runnen en wat het verschil is met het werken in een instelling?”

Hoe is jouw interesse gewekt voor het werken binnen de handtherapie? Ik ben in 2003 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool van Amsterdam. Daarna ben ik in mijn woonplaats gaan werken als regulier fysiotherapeut. Hier werkte mijn werkgever al als handtherapeut en zo ben ik met het vak bekend geraakt. Al snel maakte ik de stap om volledig uit de reguliere fysiotherapie te stappen en alleen nog maar handpatiënten te behandelen. Ik heb altijd de ambitie gehad om een eigen praktijk te hebben en in 2009 heb ik deze sprong gewaagd door mijn eigen praktijk te openen ‘Handencentrum de Langstraat’ gevestigd te Drunen en Vlijmen in Noord-Brabant. Inmiddels ben ik ruim drie jaar verder en heb ik twee mensen in dienst. Kan je een korte casus geven van een patiënt die je is bijgebleven? Ik heb hier lang over nagedacht en kom tot een casus wat een beeld geeft van het mooie werk dat wij leveren. Een jongeman, werkzaam als hovenier heeft al een aantal jaren forse polsklachten en is regelmatig in de ziektewet geweest in verband met pijnklachten. Via een omweg komt hij in onze praktijk en ik kom tot de conclusie dat er sprake is van een SL-dissociatie. Na een consult bij de specialist wordt dit bevestigd en wordt er besloten over te gaan tot een brunelliplastiek. Vier maanden postoperatief is hij klachtenvrij en weer volledig werkzaam als hovenier. Meer voldoening kun je niet krijgen. Waar ben jezelf sterk/goed in of noem een leuk leermoment Ik denk dat ik sterk ben in de anatomische kennis van de hand en het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. Hierbij doel ik op het stellen van de juiste (differentiaal) diagnose en uiteindelijk komen tot het behandelplan. Dit vind ik één van de leuke kanten van de particuliere praktijk. Dat je juist de patiënten ziet die al op vele plaatsen zijn geweest en dat je dan samen tot een diagnose en eventuele behandeling komt. Verder leer ik iedere dag weer bij, door de grote diversiteit die ik dagelijks tegenkom. Wat vind je een belangrijke eigenschap voor een goede handtherapeut? De klachten van de patiënt serieus nemen. Of het nou een triggerfinger is of een groot handtrauma. Het is 32

van belang dat de patiënt weer kan functioneren in zijn dagelijks leven en zijn werkzaamheden weer kan hervatten. Hierbij is met name de juiste vraagstelling van belang. Zo werk je samen naar een einddoel toe. Hoe verloopt op je werk de samenwerking met andere disciplines? Ik vind het bijzonder hoe goed dit loopt binnen de handtherapie. Zowel met de (plastisch-) chirurgen als de collega’s van andere centra is er een direct contact. Per mail of telefoon, korte lijnen en zo hoort het te gaan binnen de gezondheidszorg. Postoperatief word ik dagelijks gebeld voor een patiëntenoverdracht van de specialist. Hoe draagt het lidmaatschap van NGHT bij aan jou professionalisering/functioneren? Door de symposia en congressen houd je contact met je collega’s handtherapeuten. Zowel mensen die je nog kent van de opleiding als collega’s waar je in je werk direct mee te maken hebt. Daarnaast is het vakinhoudelijk altijd interessant. Het is fijn om lid te zijn van een dergelijke vakvereniging. Heb je nog een goede tip/suggestie voor een boek/ artikel of cursus? Een boek dat ik tijdens mijn opleiding fysiotherapie al heb gelezen is “Het bizarre brein” van dr. Ramachandran. Vervolgens kwam binnen de handtherapie de spiegeltherapie ter sprake. Een werkwijze waar ik nog veel mee werk en telkens weer mooie resultaten mee weet te behalen. Een absolute aanrader! Waar hoop je dat de handtherapie over nog eens 20 jaar staat? Ik hoop dat we binnen de fysiotherapie gaan worden gezien als specialisatie en dat we als zodanig worden beschouwd door de zorgverzekeraars. Waar besteed je buiten je werk tijd aan? Ik ben een erg bezige bij. Het belangrijkste in mijn leven is mijn gezin met twee kinderen van zes maanden en twee jaar. Naast het hebben van een eigen praktijk is dat een erg drukke dagbesteding. Daarnaast speel ik trombone in een bandje en sport ik graag. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Verder gaan we graag uit eten of een avondje op stap. Hoe ziet je ideale vakantie eruit? Lekker kamperen, zodat de kinderen fijn buiten kunnen spelen, in een zonnig vakantieland. Niks moeten en tijd hebben voor elkaar. Aan wie geef je de pen door om de volgende keer deze rubriek: “Ken je collega handtherapeut” in te vullen? Thomas Mosman. Met vol enthousiasme heb ik met hem de praktijkopleiding Handtherapie doorlopen. Ik ben benieuwd hoe het hem is vergaan in het opzetten van de handtherapie binnen zijn regio.

Manex Rheuma

Art. EU 2024

“In beweging blijven”, dat is het motto van Ortho-Medico, sinds 1995 een gekende speler in de Benelux. Met onze continue zoektocht naar innovatieve oplossingen en producten die voor uw specialiteit een interessante aanvulling kan betekenen, kunnen wij u ons compleet handtherapeutisch gamma voorstellen.

Art. EU 2023

• • • • •

Reumatische aandoeningen Na behandeling polsfractuur Carpaal Tunnel Syndroom Arthrose 2024: idem als 2023 maar met extra polsstrap voor meer steun • Linkse of rechtse versie • In Softex-materiaal voor de reumapatient (fleecemateriaal) • Geeft steun, warmte en comfort

Oval 8 ringen Indicaties: • Boutonnière misvorming • Zwanehalsvervormingen  • Reductie van laterale deviatie  • Malletvingers  • Ontlasting van trigger vinger  • Stabiliseert, ontlast en corrigeert de vingergewrichten • Verbetert zo goed als onzichtbaar de handfunctie • Hygiënisch en makkelijk te reinigen PP materiaal • Thermoplastisch vervormbaar voor een betere fitting

Bovendien is Ortho-Medico de exclusieve verdeler van de Mediroyal (DeRoyal) producten die – zoals u allicht weet – bekend staan voor zijn volledig handtherapeutisch gamma en uitmuntende kwaliteit. Wenst u meer informatie over Ortho-Medico of ons compleet gamma? Neem alvast een kijkje op onze website www.orthomedico.eu. Al onze producten zullen binnenkort ook -verkijgbaar zijn via- Fax onze webshop! Ortho-Medico NV - Mutsaardstraat 47 - B-9550 Herzele Tel. +32(0)54 51 54 51 +32(0)54 50 47 02

Spring Finger Extension Assist

magazijn@orthomedico.be - www.orthomedico.be

Deze extreem veelzijdige spalk strekt voornamelijk het PIP gewricht. Aanpasbaar om meer of minder druk te bieden indien nodig. De kracht is ongeveer 227gr. in 15° flexie. Indicaties: Flexiecontractuur 15° of minder in het PIP gewricht, Boutonnière misvorming, stijfheid

Oedema Gloves en Edema Foam Sheet • Na CVA’s • Na littekenbehandeling  • Alle post-op behandelingen waar er risico is voor oedeemvorming • Vermindert oedeem vorming

• Vervaardigd uit een elastisch en poreus materiaal met goede ventilatie • Kan zowel dag als nacht gebruikt worden • Kan makkelijk vermaakt worden

Manex Radial

Indicaties: • Ondersteuning van de hand en verbetering functionele grip • Carpaal Tunnel Syndroom • Post-op na radius fractuur, ulnaire deviatie • Na vinger- MCP subluxaties Extra Info: • Uit neotex vervaardigd materiaal • Speciaal ontwikkeld voor mensen met drophand / radiale parese • Bestaat uit 3 onderdelen: vingerondersteuning, duimsteun en dorsale schelp in thermoplastisch materiaal

Ortho-Medico NV - Mutsaardstraat 46B - B-9550 Herzele - Tel. +32(0)54 51 54 51 - Fax +32(0)54 50 47 02

ADV_NGHT 2013_A5_v4.indd 1-2

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

OM Thermoplast OM thermoplast is een uiterst veelzijdig materiaal. Dit materiaal kan opnieuw gevormd worden meermaals voor allerlei spalken behoeften. Het is verkrijgbaar in een sticky en een non-stick materiaal met nul krimp. OM thermoplast is een uitstekend allround materiaal. Voor optimale prestaties, warmte in water bij 70-75 ° C gedurende ca. 1 minuut. Voor permanente hechting, verwijder de oppervlaktelaag en verwarm met een warmtepistool voor het samen te drukken. Aanbevolen gebruik: Hand based en onderarm spalken.

TW Self Adhesive 50 mm Hook/Loop TW Velcro Elastic Soft MediRoyal heeft een volledige lijn van klittenband met een hoge kwaliteit tegen zeer concurrerende prijzen. 25 meter minimale grootte van de verpakking.

Royal Putti • Alle vormen van handtherapie en revalidatie • Spieropbouw van vingers en hand • Kneedbare klei in verschillende hardheden voor het trainen van de vingers • Gemaakt op basis van parafine, is niet toxisch en hypoallergeen

magazijn@orthomedico.be - www.orthomedico.eu

29/08/13 12:33

33


Shock Wave Therapy in patients with lateral epicondylitis (tennis elbow): A Descriptive Systematic Review Floris Goes* Introduction: Lateral epicondylitis or tennis elbow is a painful and common condition and evidence on different interventions is conflicting. Shock wave therapy showed promising results in other tendinopathies and could be helpful for patients with chronic lateral epicondylitis. Methods: A systematic literature search in the electronic databases of PubMed and PEDro identified 25 search results, of which 11 were RCT’s and six were included in the review. Results: Shockwave therapy shows significant improvements on pain scores when compared to placebo (p<0,01) for patients with over six months of complaints. Discussion & Conclusion: Shock wave therapy could be an effective intervention for patients with chronic lateral epicondylitis.

Introduction Lateral epicondylitis is a common pathology of the upper extremity. The second Dutch national study (Van der Linden et al, 2004) showed an incidence of 5,4/1000 people per year and a prevalence of 7,2/1000. People between the ages of 40 – 50 years are most affected without differences between men and women (Bot et al, 2005). Lateral epicondylitis is a self-limiting disease with a lengthy natural recovery process, regardless of treatment 80% of the patients recovers within 6 months and 83% - 90% within 12 months (Smidt et al 2002, Bisset et al 2006). The pathophysiology of lateral epicondylitis can actually be described as a tendinopathy of the forearm and wrist extensors. This could be the result of repetitive movements and/or poor mechanics of the wrist and arm causing stress injuries and ultimately microtearing of the tendons (Walz et al 2010). Differential diagnosis in lateral epicondylitis is complex and important as multiple other pathologies and regions like the neck, shoulder, wrist and hand can contribute to lateral elbow pain. Current evidence has been unable to provide good recommendations for treatment. Results are conflicting and overall methodological reliability of trials is questionable. In a Cochrane Review (Pattanittum et al, 2013) on the use of oral NSAID’s in patients with lateral elbow pain the authors concluded there were conflicting results from trials with low reliability and a firm conclusion cannot be drawn. The same

conclusion was drawn in a review on the effects of several types of injections for lateral epicondylitis (Krogh et al, 2013) and a review on the effect of extracorporeal shockwave therapy for lateral epicondylitis (Stasinopoulos et al, 2005). Despite the conclusion of Stasinopoulos et al (2005) shock wave therapy has shown to be highly effective for other chronic tendinopathies. Shockwave therapy is an application in which shockwaves or pressure waves are used either to disintegrate calcifications or stones or regenerate human body tissue. Shockwaves are pressure waves with a low therapeutic frequency (approximately 1 – 21 Hz) and a relative high intensity and penetration depth (Dreisilker 2010). Shockwave were first used in the 1970’s and 80’s to (experimentally) disintegrate kidney stones, which is known as lithotripsy. Later on, in the 1990’s German orthopaedics started applying shockwaves for rotatorcuff calcifications in the shoulder and calcaneal spurs in the ankle (Dreisilker 2010). These orthopaedic treatments were carried out with the same devices as used in lithotripsy and the treatment results, both clinical and in evidence, were unstable and unreliable. Later on, more fundamental evidence was conducted and shockwaves proved to have a regenerative effect on human body tissue including tendons (Berta et al 2009). This discovery led to the development of new shockwave devices especially made for

34

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


physical therapy/orthopaedic practice and the publication of evidence of much higher reliability, with different treatment protocols and inclusion criteria as well as – most importantly – satisfying results in the treatment of (chronic) tendon disorders. (Fig.1)

Fig. 1 Treatment with radial shockwave therapy

Nowadays, shockwave therapy is an evidence based treatment modality for a variety of chronic tendinopathies like achilles tendinopathy and plantar fasciopathy (Dizon et al 2013, Al-Abbad et al 2013). The devices used by physical therapists are shockwave devices that work with relatively lower intensities (>5 – 10 times lower when compared to lithotripsy), which can be subdivided into two different modalities. The first is the focussed shockwave therapy (f-SWT), a convergent (focussed) bundle with high intensity and penetration depth that uses the technique to generate shockwaves originally used in lithotripsy. The second is the radial shockwave therapy (r-SWT), a divergent (broad) bundle with a comparably lower intensity and smaller penetration depth that uses a ballistic mechanism to generate pressure waves (Dreisilker 2010). Both modalities show satisfying results though in physical therapy radial shockwave therapy is more popular due to its assumed better cost-efficacy. The purpose of this systematic review is to assess the latest evidence on shock wave therapy treatment for lateral epicondylitis with a special interest for the duration of symptoms and treatment protocols in order to enable a firm conclusion and give recommendations for future research on the effects of shock wave therapy on pain in lateral epicondylitis. Methods Study Selection A systematic computerized literature research was conducted through 2 online databases, PubMed and PEDro, from July 2003 to July 2013. The search strategy combined the MeSH terms ‘shock wave’ and terms related to epicondylitis (epicondylalgia, epicondylopathy, tennis-elbow, ‘lateral elbow pain’). Search results were restricted to (1) randomized controlled trials, (2) publications written in English, (3) trials with humans > 18 years old. Inclusion criteria for the of studies were:  Comparison of shock wave therapy to placebo and/or other interventions.  No use of local anaesthetics or NSAID’s during Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

treatment period. Clinically confirmed diagnosis of lateral epicondylitis.  Shockwave treatment interval > seven days and < twelve days.  Minimum and/or maximum duration of symptoms stated in inclusion criteria. Trials which used local anaesthesia or (oral) NSAID’s were excluded because evidence suggests these are of negative influence on the treatment outcome (Klonschinski et al 2011) and trials with < seven days or > twelve days treatment interval are excluded because Berta et al (2009) showed seven – twelve days is an effective treatment interval. After the first search, titles and abstracts of the trials were assessed for eligibility in the review. In case it was absolutely clear an article did not meet the inclusion criteria it was excluded, otherwise the full-text article would be assessed. A flow-chart of the literature search is given in fig. 2. 

25 Search Results

9 non-RCT’s excluded 5 double results excluded

11 Studies included for study selection

6 Studies included for data analysis

Gunduz et al 2012 (1 day treatment interval), Ozturan et al 2010 (use of local anaesthetics), Chung et al 2005 (follow -up of Chung 2004). Melikyan et al 2003 (min/max duration of symptoms not given) Lee et al 2012 (NSAID’s during treatment)

Fig. 2 Flowchart literature

35


Data extraction and Quality Assessment All articles were thoroughly screened on eligibility for inclusion by the author. Methodologic quality of the trials was assessed with the PEDro-scale, a 10-point scale developed by Verhagen et al (1998) to determine reliability of controlled trials. Data on demographic characteristics of studies, treatment procedures and protocols, outcome measures, follow-up, inclusion and exclusion criteria and results were extracted by analysing the full-text articles. The primary outcome measure of interest in this systematic review was the amount of pain measured with a VAS (visual analogue scale).

provement on pain scores in the shock wave group but Chung et al (2004) and Staples at al (2008) did not show a significant between-group difference in pain scores when they compared shock wave therapy to placebo treatment. Pettrone et al (2005), Rompe et al (2004) and Spacca et al (2005) showed a significant (p<0,05) between-group difference when shock wave group pain scores were compared to placebo group pain scores and Radwan et al (2008) showed shock wave therapy resulted in pain score improvement comparable to percutaneous tenotomy (fig. 3).

Results The literature search identified six studies eligible for data analysis. All included studies were identified as highly reliable with a score of 6/10 or more. Methodological reliability of the included studies is shown in table 1. Data on shock wave treatment procedures and protocols was also extracted and is shown in table 2.

Chung et al 60 45,5 62% 2004 Pettrone et al 11 47 47% 2005 4 Radwan et al 62 39,7 59% 2008 Rompe et al 78 45 51% 2004 Spacca et al 62 46,9 51% 2005 Staples et al 68 49,4 59% 2008 Tabel 3. Characteristics of included studies

N

PEDro-score Chung et al 2004

9/10

Pettrone et al 2005

9/10

Radwan et al 2008

6/10

Rompe et al 2004

9/10

Spacca et al 2005

7/10

Staples et al 2008

8/10

Mean age

Sex (% men)

Min. Duration of symptoms 3 weeks 6 months 6 months 12 months 10 months 6 weeks

Discussion Based on the results of this review shock wave therapy is effective in reducing pain in patients with a history of clinically confirmed lateral epicondylitis for over six months and is superior to placebo treatment for patients with chronic symptoms. Limitations of this review and the included articles are the small number of included trials, the heterogeneity of included trials and the small perspective of included trials. As stated in the introduction lateral epicondylitis is a complex pathology with numerous contributing factors. Cervical or thoracic disorders, shoulder pain and for example pathology of the hand and wrist can be of significant influence on the onset, progression and recovery of lateral epicondylitis and should be treated as such. In the current evidence perspective is small and attention is focussed on treating the local

Tabel 1. PEDro scores as given by the author

All included studies except Chung et al (2004) and Staples et al (2008) conducted a trial with patients with lateral epicondylitis complaints for at least six months. Demographic characteristics of the studies are given in table 3. All studies showed a significant (p<0,05) im-

No. of treat-

Intensity

Frequency

Shocks

Interval

Chung et al 2004

3

0,03 â&#x20AC;&#x201C; 0,17 mJ/mm2

n.s.

2000

1 week

Pettrone et al 2005

3

0,06 mJ/mm2

n.s.

2000

1 week

Radwan et al 2008

1

0,22 mJ/mm2

4

1500

n.s.

Rompe et al 2004

3

0,09 mJ/mm2

4

2000

1 week

Spacca et al 2005

4

1,0 â&#x20AC;&#x201C; 1,2 bar

10

2000

1 week

Staples et al 2008

3

Max. tolerable

4

2000

1 week

Tabel 2. Shock wave treatment procedures. N.s. = not specified.

36

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


condition only instead of a multidirectional approach. This approach could make treatment protocols more effective, on the other hand high reliability would be harder to achieve this way. Besides the small perspective trials still show a large variety, mostly in treatment protocols and inclusion criteria, this makes it more difficult to compare or even pool results. These two limitations together with the small amount of included trials make it harder to generalize the results for clinical practice. One of the weaknesses of this review is that this is a descriptive systematic review, a meta-analysis with data-pooling would make conclusions more reliable but in order to do so more trials and data are necessary. Besides that the criteria chosen in this review excluded a considerable amount of trials, one could state a larger amount of trials would make it easier to generalize the conclusions. On the other hand the inclusion criteria of this review are one of the strong factors of the review and made the conclusion less ambiguous. The conclusions of this review somewhat differ from the current evidence and earlier published reviews. For instance Stasinopoulos et al (2005) concluded there was conflicting evidence on the efficacy of shock wave therapy for lateral epicondylitis, on the other hand the conclusions of this review are in line with the conclusions of reviews and meta-analyses on the efficacy of shock wave therapy for other tendinopathies.

Recently reviews of Dizon et al (2013) and Al-Abbad et al (2012) concluded shock wave therapy is effective in the treatment of chronic plantar fasciopathy and chronic achilles tendinopathy. In the light of these results and the tendon pathology model of Cook et al (2009), in which they show only chronic tendinopathies suffer from irreversible tendon changes which cannot be healed naturally, it is not surprising shock wave therapy is especially effective for chronic lateral epicondylitis. Finally, the results of Spacca et al (2005) suggest low energy radial shock wave therapy may be more effective then focussed shock wave but this conclusion is yet speculative and more research has to clarify this, current evidence on other indications cannot confirm nor invalidate this statement yet. Conclusion Based on current evidence, shock wave therapy has promising superior effects on reducing pain in patients with chronic lateral epicondylitis when compared to placebo and has results comparable to tenotomy, though shock wave therapy is not advised in patients with less then six months of complaints, Because in patients with less than six months of complaints shock wave therapy shows efficacy comparable to placebo treatments. More research is needed to investigate treatment protocols, co-interventions and to make conclusions more reliable.

Fig. 3 Improvements on a VAS-scale for worst pain during palpation or Thomson-test (amount of pain provoked by resisted wrist extension scored on a 100-mm VAS scale) at the latest follow-up moment. Pettrone (p=0,02), Rompe (p=0,02) and Spacca (p=0,001) show significant between group differences. (Scores are modified to a 0-10 scale but not rounded off). Follow-up period was 12 months for Pettrone, Radwan & Rompe, 6 months for Staples & Spacca and 8 weeks for Chung.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

37


References

Al-Abbad H, Simon JV. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic Achilles tendinopathy: A systematic review. Foot Ankle Int 2013; 34(1): 33-41. Berta L, Fazzari A, Ficco AM, Enrica PM, Catalano MG, Frairia R. Extracorporeal shock waves enhance normal fibroblast proliferation in vitro and activate mRNA expression for TGF-β1 and for collagen types I and III. Acta Orthop 2009; 80: 612-617. DOI: 10.3109/17453670903316793. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ 2006; 333; 939. Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005; 64: 118 -23. Chung B, Wiley JP, Rose MS. Long-term effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis. Clin J Sports Med 2005; 15(5): 305-12. Chung B, Wiley JP. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the previously untreated lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2004; 32(7): 1660-7. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 200 43: 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193. Dizon JN, Gonzalez-Suarez C, Zamora MT, Gambito ED. Effectiveness of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Chronic Plantar Fasciitis: A Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92(7): 606-20. Dreisilker U. Enthesiopathies. Level 10 Buchverlag 2010; ISBN 978-3-9813839-0-4. Gunduz R, Malas FU, Borman P, Kocaoglu S, Ozcakar L. Physical Therapy, Corticosteroid Injection, and extracorporeal shock wave treatment in lateral epicondylitis. Clinical and ultrasonographic comparison. Clin Rheumatol 2012; 31(5): 807-12. Klonschinski T, Ament SJ, Schlereth T, Rompe JD, Birklein F. Application of local anesthesia inhibits effects of low-energy extracorporeal shock wave treatment (ESWT) on nociceptors. Pain Medicine 2011; 12: 1532-1537. Krogh TP, Bartels EM, Ellingsen T, Stengaard-Pedersen K, Buchbinder R, Fredberg U, Blidal H, Christensen R. Comparative effectiveness of injection therapy in lateral epicondylitis: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2013; 41(6): 1435 – 46. DOI: 10.1177/0363546512458237. Lee SS, Kang S, Park NK, Lee CW, Song HS, Sohn MK, Cho KH, Kim JH. Effectiviness of initial extracorporeal shock wave therapy on newly diagnosed lateral or medial epicondylitis. Ann Rehab Med 2012; 36 (5): 681-7. Melikyan EY, Shahin E, Miles J, Bainbridge LC. J Bone

38

Joint Surg Br 2003;85(6): 852-5. Ozturan KE, Yucel I, Cakici H, Guven M, Sungur I. Autologeous blood and corticosteroid injection and extracorporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics 2010: 33(2): 8491. Pattanitum P, Turner T, Green S, Buchbinder R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID’s) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013; may 31:5. DOI: 10.1002/15651858.CD003686.pub2. Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral elbow epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 (6): 1297-304. Radwan YA, ElSobhi G, Badawy WS, Reda A, Khalid S. Resistant tennis-elbow: shock-wave therapy versus percutaneous tenotomy. Int Orthop 2008; 32(5): 671-677. Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. Am J Sports Med 2004; 32(3): 734-43. Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de BI, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 657-62. Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: A prospective randomized controlled single-blind study. Eura Medicophys 2005; 41(1): 17-25. Staples MP, Forbes A, Ptasznik R, Gordon J, Buchbinder R. A randomized controlled trial of extracorporeal shock wave therapy lateral epicondylitis (tennis elbow). J Rheumatol 2008: 35(10): 2038-46. Stasinopoulos D, Johnson MI. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for tennis elbow (lateral epicondylitis). Br J Sports Med 2005; 39(3): 132-6. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Verhagen AP et al. The Delphi List: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by the Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1235 – 1241. Walz DM, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis: Pathogenesis, Imaging and Treatment. Radiographics 2010; 30(1): 167-84.

* Floris.R. Goes, Physical Therapist & Consultant. Correspondence to: DINO Advies Utrecht, Koldijksterraklaan 109, 3544 PK The Netherlands. Email: floris.goes@gmail.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


Najaarssymposium NGHT Najaarssymposium

In samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie Thema: ‘THE PIP- JOINT’

Zaterdag 2 november 2013 Aanvang 10.00 uur (zaal open vanaf 9.00 uur) Kosten leden € 50,-, niet-leden € 100,-

Bij aanmelding binnen een week vóór het congres wordt het tarief met € 25,- verhoogd.

Bij annulering tot 18 oktober zijn de kosten € 25,-; na deze datum geen restitutie meer. Lidmaatschapskaart meenemen De dag is inclusief lunch, koffie en thee en de afsluitende borrel (16.30 uur) Locatie Rijnstate ziekenhuis, Arnhem Voor routebeschrijving zie www.rijnstateziekenhuis.nl Accreditatie wordt aangevraagd bij KNGF en Stichting ADAP Verdere informatie en inschrijving: www.handtherapie.com

We Design bv biedt voor velen met chronische aandoeningen aan de vinger, hand en pols gewrichten een duurzame oplossing vervaardigd uit zilver. De ortheses zijn hypo allergeen en zeer geschikt om op de huid te dragen. Iedere orthese wordt met aandacht op maat gemaakt. De ortheses combineren het esthetische met het functionele en worden gemakkelijk door de cliënten geaccepteerd. Hierdoor wordt de therapeutische werking bevorderd. In samenspraak met de specialist wordt bij chronische klachten een keuze gemaakt voor een conservatieve behandeling. Eén van de vele mogelijkheden op dit gebied zijn de ortheses van We Design. We Design levert nu ruim 12,5 jaar haar producten via de orthopedische instrumentenmakers. De ortheses hebben door de jaren heen hun functionaliteit bewezen.

Meer dan een sieraad! Voor informatie kunt u altijd contact met ons opnemen: Oremusplein 57 | 6815 DS Arnhem | T +31 (0) 26 381 01 66 | F +31 (0) 26 389 00 43 | e-mail: we-design@silversplints.com www.silversplints.com

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

39


Myofascial pain syndrome in rock climbers Vicenç Punsola Izard * Rock climbing enjoys an increasing amount of practitioners. However with this trend the amount of injuries is likely to increase, such as pulley ruptures or lumbrical tears. More proximal impairments like muscular trigger points can contribute to and/or be the cause of functional restrictions. A case report is described of a young rock climber, who suffered from acute forearm pain while climbing a difficult track. Clinical examination and conservative treatment are discussed.

Introduction The practise of rock climbing has increased intensily in the last three decades. In this sport the proper use of the hand is of utmost importance and climbing depends on this completely. The ability of the hand to adapt to the shape of a wall and firmly grasp small surfaces creates some unique characteristics in the hand allowing such tasks to be performed. Frequent and intense practicing of rock climbing will generate a progressive adaptation of the anatomy and physiology of the sportsman, such as: An increase of cortical bone (1, 2, 3, 4) thickening of capsules, ligaments and pulleys (5). In the same way muscle strength and endurance will increase with a stronger anaerobic function and higher heart rate. (6, 7, 8) The level of difficulty in this sport is determined by different factors whereby the grips get smaller and smaller while the wall incline becomes steeper above the climber. An increase in the degrees of inclination implies every time an increase in the mechanical demand on the structures of the hand. This leads to hand positions reaching close to their maximum capacity of resistance and muscular load. Given the fact that the hardest climbing routes have a reduced quality of the ledges, being more difficult to grasp, it is easy to understand the occasional necessity of highly demanding hand positions. These could be produced by dynamic sports movements or by accidental situations when a strong contraction is necessary to avoid falling (1, 2, 4, 7, 10, 11, 12). These hand positions can cause structural damage to tendons, ligaments and pulleys, because the climber is reaching his or her mechanical capacity limit 1, 3, 4, 13, 14, 15). Also mechanical muscle trauma could be caused by intense eccentric contractions of overstretching manoeuvres that generate muscle damage and trigger points activation (16). Modern sport climbing eliminates most of the classic climbing risks through the use of improved safety equipment. The majority of present day injuries is related to overuse rather than accidental falls (10, 17). The technical demands the sport places on the hand leads to both acute and also progressive chronic inju40

ries. In acute injuries, especially those related to a rupture of the pulleys, a sudden loss of tendon alignment will occur resulting in a shortening of the muscle in order to keep the tension in the finger tip (5, 7, 11, 13, 18). This contraction generates an intense eccentric load. When the injury is of a chronic nature, then poor warming up, long climbing days or poor recovery are usually the main reasons of the structuresâ&#x20AC;&#x2122; failure. These injuries can include fibrous structures and also muscular structures due to a major chronic fatigue (5, 7, 11, 18, 19, 20). In climbing, the most common and frequent injuries are those of the hand and fingers, especially injuries of the pulleys, ligaments, tendons and tendon sheaths (5, 11). Increase in tension has been described in the etiology of most injuries that result in failure of an anatomical structure. Recognizing its symptomatology facilitates the correct diagnosis, but in some defined cases, in spite of finding symptoms, there is no evidence at all of tissue damage (3, 13, 14). After observing over 200 rock climbing patients in the last six years and analyzing the causal mechanics, we observed that the lesions of the fibrous tissues of the hand, in both acute and progressive situations are always accompanied by an associated muscular reaction. Muscular conditions are not evident within described pathologies of available meta studies on climbers. However, via clinical practice we found that climbers suffering from pain in the hand and fingers normally had associated forearm and hand muscle symptoms. The purpose of this paper is to determine the connection between painful syndromes in the hand, fingers and the muscles of the forearm and hand. Using only muscle treatment techniques, we can elucidate whether this treatment can be helpful to treat painful hand and finger conditions in climbers. A single case report is presented where we explain and illustrate the approach of the treatment and muscular techniques used for a rock climber with painful hand, fingers and forearm muscles . Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013


Material and methods The patient concerned was a 30-year old female professional acrobat and elite rock climber (Level 7c). In October 2007, while climbing a very difficult track, she felt a sudden pain and electrical sensation in her ring and middle finger, hand and forearm. The pain appeared during a dynamic manoeuvre which caused a peak load on one hand while the other hand was still searching for the following grip on the wall. In spite of the pain she was able to continue her climb. But, when she got up the following day, she noticed numbness in the area of the median nerve which lasted for approximately forty minutes. Simultaneously she noticed a loss of strength, considerable functional loss and pain in the middle and ring fingers over the palmar side, and also in the forearm. Within a week she was referred to our clinic, showing symptoms of pain on the palmar side of the middle finger and ring finger. She scored a VAS pain score of 6 on palpation of the first phalanx of both fingers. She also complained of a loss of strength in weight bearing and climbing capacity. Passive joint motion was not affected and there were no signs of vascular impairment nor oedema. The middle and ring fingers showed a loss of finger flexion of 5 mm to the volar crease in comparison with the contralateral side. Functional pain was only present when a resistance test was performed to the superficial flexor digitorum muscle. Resisted active motion to the deep flexor digitorum muscle was not painful. There was a noticeable spontaneous flexion of the middle and ring fingers of the affected hand (fig.1.). The Phalen sign was negative.

Fig. 1. In the right hand the spontaneous position of the ring finger shows considerable flexion.

We performed strength tests with the Jamar dynamometer device in three different positions (21). Pain and loss of strength were more evident as the hand closed into a fist. There was a loss of muscle strength of 50% in test grip position 1 and 30% in grip position 2 (table 1) A negative result of the osteo-articular, tendon- and pulley tests enabled us to rule out injuries to the inside of the finger. Loss of flexion angle and strength lead us to suspect that there was a trigger point in the superficial flexor muscles of the fingers, especially digit 3 and digit 4. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, April 2013

Left

Right

Grip III

26

30

Grip II

24,5

33,3

Grip I

18,6

34,6

Tabel 1. Grip strength in grip position 1, 2 and 3

The symptoms in the median nerve area suggested the same diagnosis, as it could be compressed under the arch of the superficial flexor of the fingers on the proximal third of the forearm. We decided to treat the superficial flexor muscles aiming at two goals. The first goal was to relieve excessive muscle tension and to diminisch the loss of strength. The second objective was to control the pain in the finger and hand. We decided to use dry needling (22), at the trigger point using the Hong technique until we obtained a local spasm response (23). The dry needling aims to mechanically stimulate the trigger point in order to eliminate the contracture and its symptoms. The reason for using this technique is its high accuracy and effectiveness in muscle treatment and to avoid acting on other structures that may cause confusion when analysing the outcome. Thus, the treatment used is exclusively a muscle treatment and does not stimulate any other structures. This isolated treatment allows us to assess its impact on the symptoms. When no improvements are being obtained, other alternative methodologies will be sought. Results When performing the Hong technique we obtained five local spasm responses with the spontaneous bending of digit 4, (three times) and digit 3, (two times). Despite eliciting the sensation of an electric shock, the symptom distribution did not follow a nerve path or distribution, so we assumed that indeed we were dealing with a trigger point in the flexor muscles and not in the nerve. Hand reassessment after needling showed reduced pain in 3 points on the VAS scale. Strength was reassessed, but only in positions 1 and 2. An improvement in strength was noted, with a grip of 34 kg in position 2 (24.5 at pre-puncture assessment) and of 24 kg in position 1 (18.6 at prepuncture). In the second session, seven days after the first, the loss of strength had disappeared almost completely (30 kg in position 2 and 21 kg in position 1). Slight discomfort persisted, as VAS 2, upon palpation of the flexors of digit 3 and digit 4, but functionality was not affected. Mobility was recovered completely. We repeated the treatment, this time combined with massage to relax the muscles. The patient was then away for four months, after which we visited her to check progress. She stated that post dry needling discomfort had persisted for four days after the second dry needling session, but after that it had disappeared completely. We reassessed the strength to check whether it was back to 41


normal. The following results were obtained at four months (table 2). Discussion Proper functioning of the flexor muscles of the forearm in the course of climbing is indispensable for performance at a high, intensive level. Factors such as a poor warming up, long-lasting isometric contractions, peak load during stretching and eccentric muscle activity are factors that can cause considerable muscular contractions and activation of trigger points. The results of treatment in this clinical case, especially the immediate increase Left Right in muscle strength after dry needling, Grip III 35,33 35,33 suggests that the Grip II 36 36,7 main cause of loss of strength could be Grip I 34,6 36,6 Tabel 2. Grip strength in grip position 1, 2 and 3, four months after treatment.

a blockage of the flexor muscles due to overload. Diminishing pain in the finger after treatment of the flexor muscles in the forearm suggests that, in this case, there is a direct relationship between the pain in the finger and the trigger points in the flexor muscles. For these two reasons we think that the myofascial syndrome of the superficial flexor muscles of the fingers should be considered as one of the possible contributors of finger pain in climbing injuries. More research with a larger sample is necessary to be able to support the results of this clinical case. Literature

1. Bollen SR Hand Injuries in competition climbers; 1990 Br J Sp med 24 (1), 16- 18 2. Bollen SR Soft tissue injury in extreme rock climbers 1988 Br J Sports med 22 (4): 144-147 3. Klauser A, Frauscher F, Bodner G, Halpern EJ, Schocke MF, Springer P, Gabl M, Judmaier W, zur Nedden D. Finger pulley injuries in extreme rock climbers: depiction with dynamic US. Radiology. 2002 Mar;222(3):755-61 4. Kubiak EN, KlugmanJA, Bosco JA. Hand injuries in rock climbers. Bull NYU Hosp Jt Dis 2006;64 (3- 4):172177 5. Schoffl V, Hochholzer T, Winkelmann HP, Strecker W.Pulley injuries in rock climbers. Wilderness Envi ron Med. 2003; 14(2):94-100 6. Watts PB Anthropometric profiles of elite male and female competitive sport rock climbers. Br J Sports Med 2003 37: 420-424 7. Schöffl VR, Schöffl I. Injuries to the finger flexor pul ley system in rock climbers: current concepts. J Hand Surg Am. 2006;31(4):647–654 8. Grant, S., Hynes, V., Whitaker, A. and Aitchison, T. Anthropometric, strength, endurance and flexibility characteristics of elite and recreational climbers. Journal of Sports Sciences; 1996, 14, 301-309 9. Brand, P., Hollister, A. Clinical Mechanics of the

42

10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

17.

19. 20. 21.

22. 23.

Hand. 3rd Edition. Mosby-Year Book, Inc., St. Louis MO: Mosby. 1999 Haas J, Meyers MC Rock climbing injuries. Sports medicine1995. 20(3): 199-2005 Schoffl V.R., Schoffl I. (2007) Finger pain in rock c limbers: Reaching the right differential diagnosis and therapy. J Sports Med Phys Fitness 47: 70–78 Schweizer A: Biomechanical properties of the crimp position in rock climbers; Journal of biomechanics 34 (2001) 217-223 (Biomecánca, ñapa, extension, A2, fuerza) Moutet F. Les poulies de l’appareil flechisseur: ana tomie, pathologies, traitement. Chirurgie de la main 22 (2003) 1-12 Rohrbough JT, Mudge MK, Schilling RC: Overuse injuries in the elite rock climber.Med Sci Sports Exerc. 2000 Aug; 32(8):1369-72 Gabl M Rannger C, Lutz M, Fink C : Disruption of the finger flexor pulley system in elite rock climbers. American J of Sports medicine1998, 26(5); 651-655 Mayoral O. Uso de la punción seca de los puntos gatillo miofasciales en el codo de tenis. En: Jiménez F, Caballero A, editores. VI Curso de Medicina y Traumatología del Deporte. TENIS. 2008; Toledo: Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha; p. 35 -45 Rooks MD. Rock climbing injuries. Sports Med. 1997 Apr; 23(4):261-70. 18. Schoffl V Surgical Repair of multiple pulley inju ries- Evaluation of a new combined pulley repair. J Hand Durgery 2012: 37A: 224-230 Schweizer A Lumbrical tears in rock climbers. J hand Surg Br (2003 28(2): 187-9 Schweizer A, et al. Friction between human finger flexor tendons and pulleys at high loads. Journal of biomechanics 36 (2003)63-71 Mathiowetz, V., Kashman, N., Volland, G., Weber, K., Dowe, M., Rogers, S. Grip and pinch strength: normative data for adults. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation1985; 66: 69–74 Dommerhol J, Mayoral del Moral O, Gröbli,CH Trigger Point dry needling,The Journal of Manual & Manip ulative Therapy, Vol. 14 No. 4 (2006), E70 - E87 Hong C-Z: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the lo cal Twitch response. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73: 256-263

*Vicenç Punsola Izard, physical therapist, certified hand therapist (France), Hand Therapy Unit Fisioterapia Punsola. Teacher Physiotherapy at the University Gimbernat, Barcelona, Spain. Email: vicens@fisioterapia-punsola.com Translation Spanish into English : Gaby van Meerwijk.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013


June18th-21st-PalaisdesCongrès

www.fessh2014.com VAN WIJNGAARDEN MEDICAL Van Wijngaarden Medical is o.a. leverancier van producten van North Coast Medical die voornamelijk gericht zijn op hand- en onderarm revalidatie. Doordat North Coast Medical een enorm groot assortiment hiervoor heeft, zullen wij ons beperken tot het noemen van een aantal veel gebruikte artikelen. Een greep uit het assortiment: Handspalken

Cold-Hot packs

Hand- en vuistbraces

Huidverzorgende artikelen

Duim- en vingerspalken

Oefentherapie artikelen (o.a. Thera-Putty, Thera-Band)

Elleboogbraces

Tevens beschikt North Coast Medical over een groot aantal rehabilitatie artikelen, waaronder speciale gebruiksvoorwerpen voor patiĂŤnten. Van Wijngaarden Medical beschikt over een tweetal catalogi van North Coast Medical: Hand Therapy Catalogus Rehab Catalogus

Van Wijngaarden Medical Postbus 85135 3009 MC Rotterdam

T 010-220 62 90 F 010-209 82 90 E info@vanwijngaardenmedical.nl

www.vanwijngaardenmedical.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie, November 2013

43


Stand van zaken Commissie Profilering en Kwaliteitsbevordering (CPK) Madelein Vroomen* en Lucelle van de Ven-Stevens**

Ook dit jaar is de CPK weer op meerdere fronten actief geweest. Certificering De beoordeling van aanvragen voor certificering is gecontinueerd. Er zijn wederom aanvragen voor de certificering (CHT-NL) ingediend en goedgekeurd. Inmiddels zijn er meer dan 65 collega’s met het certificaat CHT-NL. Het register is gepubliceerd op www.handtherapie.com. Tevens heeft de CPK de criteria opgesteld voor de hercertificering, vanaf 2015. Er is hiervoor een pilot uitgevoerd. De criteria zijn in de Algemene Vergadering, voorjaar 2013, gepresenteerd en geaccepteerd door de leden Erkenning Handtherapie als specialisatie De afgelopen jaren zijn er vele handenteams gestart en praktijken voor handtherapie geopend. Mede om deze reden staat de erkenning van handtherapie als specialisatie bij de beroepsverenigingen Ergotherapie Nederland (EN) en Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) hoog op de agenda. De beroepsvereniging voor ergotherapeuten heeft samen met het NGHT een eerste stap in die richting gemaakt. Leden van de CPK en het bestuur hebben een visiedocument ‘Ergotherapie, specialisatie Handtherapie’ opgesteld. Dit visiedocument is via het ledendeel (berichten) van de NGHT-site in te zien. Volgend op dit visiedocument wordt nu het beroepsprofiel Ergotherapeut-Handtherapeut geschreven. Concepten zijn reeds besproken in het NGHT-bestuur en in een klankbordgroep. Deze klankbordgroep bestaat uit ergotherapeuten-handtherapeuten die van beide verenigingen lid zijn. Dit beroepsprofiel zal in een (extra) Algemene Ledenvergadering (ALV) van EN ingebracht worden. Hierover wordt ook bericht in de nieuwsbrieven en tijdschriften van zowel EN als het NGHT. De CPK is voornemens dit traject ook te doorlopen voor de fysiotherapeut-handtherapeut. Wil je actief deelnemen aan deze ontwikkeling als fysiotherapeut-handtherapeut, dan kan je dit aan de CPK laten weten. Internationaal Ook heeft de CPK weer actief deelgenomen aan de Education Commitee van de European Federation for Societies of Hand Therapy (EFSHT). Annemieke Videler vervult hierbij de functie van ECHT coördinator. Naast continuering en het promoten van de Europese certificering van handtherapeuten (European Certified Hand Therapist - ECHT) is deze commissie hard aan het werk om eisen op te stellen voor re-certificering. Daarnaast worden Europese landen zonder nationale certificering begeleid in het ontwikkelen en opzetten hiervan. Voor de Education Commitee (EC) van de International Federation for Societies of Hand Therapy (IFSHT) heeft Melanie Eissens het voorzitterschap van Lucelle van de Ven overgenomen. De laatste blijft wel lid van deze EC. Samenvattend kunnen we zeggen dat op diverse niveaus en in diverse organisaties de handtherapie onder de aandacht is gebracht. Verdere professionalisering en erkenning van de specialisatie handtherapie is een reële optie. * Madelein Vroomen. Ergotherapeut De Hoogstraat Revalidatie, lid van de CPK van het NGHT ** Lucelle van de Ven-Stevens. Beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland, onderzoeker/CHT-NL UMC St Radboud

Colofon Tijdschrift van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie Redactieleden: Riny van den Bergh, Marjan van der Groep (eindredacteur), Gaby van Meerwijk (secretaris), Stephan van de Ven (opmaakredacteur) en Daan Wessing Redactiesecretariaat: Redactie@handtherapie.com Abonnementen: Gilbert Westdorp, gwest@tiscali.nl Vormgeving: Stephan van de Ven, Logo Harry van Kuyk Druk: Drukkerij G. van Ark Oplage: 590 exemplaren Richtlijnen auteurs: Zie website www.handtherapie.com

Profile for NVHT2017

NVHT2013november  

NVHT2013november  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded