sificaties van de unilaterale en bimanuele handvaardigheid. Het gebruik hiervan in het ´spastische handenteam´ van het AMC is aan bod gekomen in het voorgaande artikel van Meester et al.
Wie komen in aanmerking voor chirurgische behandeling? Recent is een richtlijn verschenen over de behandeling van spastische cerebrale parese. De indicaties en resultaten voor alle in de literatuur gerapporteerde behandelingen voor een spastische hand zijn na te lezen in de concept- richtlijn. Het succes van handchirurgie bij patiënten met spastische parese hangt bovenal af van (1) het goed op elkaar afstemmen van een realistische hulpvraag, (2) de voorwaarden waaraan de patiënt (en zijn/haar omgeving) moet voldoen voor de gewenste chirurgische behandeling en (3) de juiste combinatie van chirurgische technieken (figuur 4). Realistische hulpvraag
Geschikte kandidaat voor chirurgische behandeling
Optimale combinatie van procedures in één operatie Figuur 4 Schema van afstemming bij indicatiestelling voor chirurgie
Zoals al gezegd betreft de hulpvraag van de patiënt niet altijd een verbetering van de handfunctie. De wens van een cosmetisch acceptabele hand, hygiëneproblemen en pijn kunnen belangrijke hulpvragen zijn. In voorkomend geval zijn de voorwaarden voor chirurgie beperkt en dienen voornamelijk de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische dan wel conservatieve interventies bij de betreffende patiënt afgewogen te worden. Vooral als de gewenste handfunctie een verandering van de functionele spierbalans en van de actief inzetbare bewegingsvrijheid vereist moet de patiënt aan de volgende voorwaarden voldoen: (1) goede willekeurige spiercontrole die niet overheerst wordt door dyskinesieën, (2) actieve inzet van de betreffende hand bij dagelijkse activiteiten, (3) voldoende motivatie van patiënt én verzorgers om actief te participeren in de nabehandeling, (4) adequate oog-hand coördinatie in geval van beperkte sensibiliteit, en (5) een goed georganiseerde nabehandeling, waarin compliance erg belangrijk is.
Voor patiënten met milde spastische parese en een reeds redelijke handvaardigheid is optimale aanwezigheid van alle genoemde voorwaarden vereist maar geeft dan ook het vooruitzicht op een aanzienlijke en duurzame verbetering van de zelfstandige handvaardigheid. Als het doel van de operatie een positionele verbetering van de arm-hand is om een assisterende handvaardigheid te bereiken of om een bestaande actieve handfunctie beter in te kunnen zetten, worden veel minder strikte voorwaarden aan de patiënt gesteld. Patiënten met een nauwelijks inzetbare extremiteit en een beperkte willekeurige spiercontrole kunnen toch een indrukwekkende functionele winst boeken door een positionele verbetering van de arm en hand.
Resultaten van chirurgische behandeling Voordat van resultaten gesproken mag worden moet benadrukt worden dat handchirurgie niet compleet is zonder een goede postoperatieve behandeling. Dit geldt bij uitstek ook voor de spastische hand. De nabehandeling wordt gedurende het hele traject afgestemd op de individuele patiënt. Het is niet reëel om te streven naar zoveel mogelijk normalisering van de handfunctie. Dit werkt niet alleen frustrerend voor patiënt en therapeut maar kan ook eenvoudig leiden tot overbelasting van het bewegingsapparaat. Het is vanzelfsprekend niet mogelijk om functies te oefenen die als gevolg van het neurologisch deficit niet aanwezig zijn en ook niet gereconstrueerd zijn met de operatie. Anderszins moeten de functionele capaciteiten van de spastische hand niet onderschat worden. Het oefenen en stimuleren van bestaande, latente en nieuwe functies van de spastische hand vergt motivatie en creativiteit van zowel patiënt als therapeut, maar kan resulteren in een duurzame verbetering van de handvaardigheid. Elke patiënt heeft een eigen motivatie en elke spastische hand is anders. Het is daarom van groot belang om de patiënt al vóór de operatie te kennen en de handfunctie geëvalueerd te hebben. In de literatuur zijn geen gerandomiseerde studies met controlegroepen beschikbaar. Vooral veel retrospectieve studies rapporteren de resultaten van chirurgie bij spastische cerebrale parese. De bewijslast is dus weliswaar beperkt doch al deze studies beschrijven unaniem de ervaring dat een chirurgische behandeling van een verstoorde spierbalans bij adequaat geselecteerde patiënten een aanzienlijke en duurzame functionele verbetering van de handvaardigheid geeft. Er zijn ook geen studies beschikbaar waarbij de meerwaarde van chirurgie vergeleken wordt met andere interventies. De ervaring in het ´spastische handenteam´ van het AMC komt overeen met de rapportage in de literatuur. Uitge-
Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008
26