Page 1

Jaargang 17 no.1 - April 2008


Colofon

Richtlijnen voor auteurs

Contactblad van het NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE Verschijnt tenminste 2 keer per jaar in April en November.

1. Kopij voor ‘Het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie' dient op 1 december of 1 juli voor het verschijnen van het april respectievelijk november tijdschrift binnen te zijn bij het redactiesecretariaat. De kopij wordt door de redactie en/of anderen beoordeeld voor eventuele plaatsing. Zie ook het redactiestatuut.

Eindredactie Joline Bosmans Molenweg 19 9797 PS Thesinge Redactiesecretariaat Soemitro Poerbodipoero Imogirituin 53 1019 RL Amsterdam soemitrop@hotmail.com Redactieleden Joline Bosmans (opmaak) Arenda Koster - te Velde Gaby van Meerwijk Mirjam Molenaar Soemitro Poerbodipoero Lia Vergouwen Abonnementen Leden van het NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE ontvangen dit contactblad als onderdeel van hun lidmaatschap. Lidmaatschap 55 euro per jaar. Losse abonnementen 25 euro per jaar. Aanmelding voor lidmaatschap van het NGHT, adreswijzigingen en opzeggingen bij de penningmeester: Peter de Groot Schimmelpenninckhof 15 1244 RB Ankeveen Inzending kopij zie richtlijnen voor auteurs Uitgever NEDERLANDS GEZELSCHAP VOOR HANDTHERAPIE Vormgeving Ontwerpomslag, logo en basis lay-out inhoud Harry van Kuyk

2. Kopij dient in WORD per E-mail bij het redactiesecretariaat te worden aangeboden. Gebruik daarbij geen vet, onderstrepen, tabinstellingen etc. Maximaal aantal woorden 3000. 3. Auteurs dienen op het voorblad aan te geven naam, functie, werklocatie en een correspondentieadres van de auteur(s). 4. De bijdrage dient: een korte en bondige titel te hebben, te bestaan uit een inleiding, middenstuk en een conclusie, geschreven te zijn in de voorkeurspelling, zo min mogelijk afkortingen te bevatten. 5. De bijbehorende afbeeldingen (zwart-wit) dienen in de tekst opeenvolgend te zijn genummerd. De afbeeldingen dienen apart te worden aangeleverd met op de achterzijde de naam van de auteurs en de titel van het artikel. Werk zoveel mogelijk met originelen. Deze worden na publicatie aan de auteurs geretourneerd. Afbeeldingen kunnen ook digitaal aangeleverd worden. 6. Literatuurverwijzingen dienen in de tekst te worden verwerkt volgens het Harvard systeem. In de tekst bijvoorbeeld Carr (2003) stelde.. of (Warwick en Belward, 2004) en bij meer dan twee auteurs.... Glasgow et al., 2004). Aan het einde van het stuk dienen alle verwijzingen alfabetisch te worden weergegeven in de volgende stijl: Glasgow C., James M., O’Sullivan J. en Tooth L. (2004). Measurement of joint stiffness in the hand: a preliminary investigation of the reliability and validity of torque angle curves. Br J Hand Therapy, 9, 11-22.

Druk Drukkerij G van Ark Kerkstraat 32 9751 BD Haren Oplage 315 exemplaren

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

2


Inhoudsopgave

Jaargang 17 no. 1 – April 2008 Colofon en richtlijnen voor auteurs

Pag. 2

Inhoudsopgave

Pag. 3

Van de redactie

Pag. 4

De kinderhand: Een hand in ontwikkeling Annette van Kuijk

Pag. 5

Therapie voor handfunctie-verbetering in hemiplegie: Vergeet de cognitie niet! Céline Crajé en Bert Steenbergen

Pag. 10

De Piratengroep Thematische benadering van ´forced use´ therapie Pauline Aarts, Margo van Hartingsveldt

Pag. 16

Het handenteam voor patiënten met spasticiteit van arm en hand A.Meester-Delver, M.Kreulen, C.M.J.Burger-Brouwer, A.M.Louwers

Pag. 20

Chirurgische behandeling van de spastische hand bij patiënten met cerebrale parese M.Kreulen, A.Meester-Delver, C.M.J.Burger-Brouwer, A.M.Louwers

Pag. 24

Ken je collega handtherapeut Marije Ravensbergen-Oudman

Pag. 28

Kinderhandtherapie bij camptodactylie, meer bekendheid waard! Anneke Hoekstra, Monique S.den Hollander-Ardon

Pag. 30

Scaphoïdfracturen bij kinderen over het hoofd gezien? Nynke Kuijper en Bali Herlaar

Pag. 34

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

3


van de redactie De hand is prachtig en krachtig. De kinderhand is prachtig en intrinsiek al krachtig. Hoe ontwikkelt zich de kinderhand tijdens de zwangerschap en daarna? Wat doet de (para)medische wereld wanneer het niet volgens verwachting gaat? Daarover gaat dit themanummer 'De Kinderhand'. Het is een lijvig tijdschrift geworden, waarvoor veel dank aan alle auteurs. Op korte termijn gaan zowel de eindredacteur als de redactiesecretaris hun werkzaamheden beëindigen. Voor de continuïteit van het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie is aanvulling door twee à drie leden noodzakelijk. Geïnteresseerd? Neem dan contact op met de redactiesecretaris.

Voorjaarssymposium NGHT en 18de Algemene Vergadering vrijdag 23 mei 2008 De titel van het symposium is:

Mobiliseren van de hand in lokaal en segmentaal verband Het thema wordt vanuit verschillende perspectieven belichten (de manueeltherapie, het Mulligan concept, de reflexzone therapie, de methode Maitland, de myofasciale triggerpoints en de spalktherapie)

Aanvang: 10.00 uur (zaal open vanaf 9.30 uur) Entree:

leden geen kosten, mits opgegeven voor 16 mei. Lidmaatschapkaart meenemen. niet-leden € 75,- . Dit bedrag is inclusief koffie/thee en lunch

Inschrijven:

lisetteprinsen@freeler.nl

Lokatie:

Tergooiziekenhuizen locatie Hilversum. Een routebeschrijving kunt u vinden op www.tergooiziekenhuizen.nl

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

4


De kinderhand: Een hand in ontwikkeling

Annette van Kuijk* De hand is voor de mens een belangrijk lichaamsdeel dat hij gebruikt bij communicatie, het uiten van emoties, het ontdekken van en de interactie met zijn omgeving. De hand is een belangrijk zintuig bij het ontdekken van voorwerpen en de omgeving, maar ook een belangrijk werktuig om de omgeving te kunnen veranderen. Handfunctie is ĂŠĂŠn van de meest ontwikkelde en complexe menselijke bewegingsvormen. Het is de resultante van de interactie tussen verschillende intrinsieke (cognitie, emotie, neurologische rijping, sensibiliteit en de structuren waaruit de arm en hand zijn opgebouwd) en externe systemen (taak, omgeving). Handfunctie is geen constante maar iets wat, afhankelijk van de eisen en taken die de omgeving aan de mens stelt, blijvend kan veranderen. De basis voor dit adaptieve vermogen van handfunctie wordt op de kinderleeftijd gelegd. Voor de handtherapeut die kinderen behandelt, betekent dit dat naast kennis van de normale functionele anatomie en aansturing van bewegen, ook kennis van de ontwikkeling van het kind en de rol die de omgeving daarbij speelt van belang is.

tijd zijn de vingerstralen nog onderling verbonden door huidwebben, wel vindt al differentiatie van de duim plaats. De vingerwebben verdwijnen en rond de leeftijd van 8 weken zijn de afzonderlijke duim en vingers aanwezig. Op deze leeftijd zijn ook de lange pijpbeenderen te zien. De handwortelbeentjes zijn aanwezig in de vorm van kraakbeenstructuren. Hierna vindt gedurende de zwangerschap vooral groei plaats van de reeds aanwezige structuren. Bij de geboorte zijn alle onderdelen van de hand aanwezig, hoewel de verbening van de botstructuren nog niet voltooid is.

Embryonale ontwikkeling van de hand (Moore 1988)

Figuur 1 Embryo met armknoppen

De armknoppen zijn voor het eerst zichtbaar bij 4 weken zwangerschapsduur (figuur 1). De scapula, humerus en radius zijn aanwezig bij 5 weken en rond deze leeftijd is ook de handplaat voor het eerst zichtbaar. Vanaf 6 weken zijn de vingerstralen van de eerste 3 centrale vingers te zien, evenals de bovenarm, elleboog en onderarm. De metacarpalia en de proximale phalangen van de wijsvinger tot en met de pink zijn op deze leeftijd aanwezig als kraakbeenstructuren. In de 7de week van de zwangerschap draaien de armen van het embryo naar buiten en naar voren tot schouderhoogte met daarbij flexie van elleboog en pols, waardoor het lijkt of het embryo zijn handen naar de mond brengt. Innervatie van de extremiteiten is dan al aanwezig en bloedvaten groeien door tot in de uiteinden van de extremiteiten. Spieren, spiergroepen en alle vingerstralen zijn aanwezig bij 7 tot 8 weken. Op deze leef-

Ontwikkeling van de handfunctie (Smith 2006) In de baarmoeder doet het kind zijn eerste ervaringen op met bewegen van de arm. Deze bewegingen zijn van belang voor de ontwikkeling van de handfunctie. Immers, kinderen ontwikkelen handvaardigheid door de interactie van hun intrinsieke mogelijkheden met de (sensore) ervaring die zij opdoen en de uitdagingen die de taak en de omgeving hen biedt. Ontwikkelingsonderzoek bij jonge kinderen toont aan dat kinderen hun motorische mijlpalen in een bepaalde, min of meer vaste, volgorde bereiken maar dat het tempo en de wijze waarop zij deze vaardigheden ontwikkelen individueel wordt bepaald (Smith and Thelen 2003). De lezer moet zich daarom bewust zijn dat de hierna te noemen leeftijden waarop mijlpalen bereikt worden gemiddelde leeftijden zijn met een grote standaarddeviatie.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

5


Het eerste levensjaar Het eerste levensjaar wordt gekenmerkt door explorerend sensomotorisch gedrag en bewegen van de zuigeling. Daarbij gaat het de eerste zes maanden vooral om het opdoen van sensorisch ervaringen door aanraken, zien en bewegen en daarna om het opdoen van ervaring door het exploreren van voorwerpen (Bushnell 1985; Bushnell and Boudreau 1993; Gibson 1988). Het eerste half jaar De eerste drie maanden ligt het kind vaak in ruglig. Het kind laat gegeneraliseerde, reflexmatige bewegingspatronen zien. Het kind grijpt nog met een grijpreflex. Onderzoek heeft echter aangetoond dat dit reflexmatig bewegen belangrijk is voor de ontwikkeling van arm en handfunctie. Door deze bewegingen doet het kind ervaring op met aanraken en bewegen, en krijgt het tactiele en proprioceptieve feedback. Selectief reiken wordt pas mogelijk als het kind een goede (posturele) controle heeft over hoofd en romp en voldoende visuele controle om voorwerpen in zijn blikveld te houden (Thelen en Spencer 1998; Bertenthal en von Hofsten 1998). Rond de leeftijd van drie maanden krijgt het kind voor het eerst besef van de middenlijn. De zuigeling kan inmiddels het hoofd naar de middenlijn brengen en daar vasthouden. Ook brengt het kind voor het eerst de handen, gesteund op de borstkas, naar middenlijn. Het kind wil gericht gaan grijpen. Dit gebeurt nog met een grove, maar wel willekeurige, homolaterale reik- en grijpbeweging (Shumway-Cook en Woollacott 2000). Op deze leeftijd leert het kind zijn oogbewegingen te controleren en wordt visuele inspectie (kijken) een belangrijke strategie om de omgeving te ontdekken (Von Hofsten en Rosander 1996). Sensore ervaringen, met name de tactiele feedback, vormen echter de belangrijkste bron voor het geleiden van de hand en armbewegingen bij kinderen van drie tot zes maanden. Hoewel kinderen van drie maanden besef lijken te hebben van hardheid, grootte en temperatuur van een voorwerp (Bushnell en Boudreau 1993), past het kind de handopening en de grijpkracht nog niet aan de specifieke eigenschappen van het voorwerp aan. Ook kan het kind een voorwerp nog niet gecontroleerd loslaten (Von Hofsten en Rosander 1996). Rond de leeftijd van vier maanden gaat het kind ook spontaan naar buiklig. Door het symmetrische afsteunen op beide onderarmen en door de toenemende hoofdcontrole in buiklig, nemen nek en schouderstabiliteit toe. De (posturele) stabiliteit van romp, nek en schouders zorgt ervoor dat het kind zijn armen in de lucht kan houden bij het reiken naar een voorwerp en controle krijgt over reiken en handbewegingen in de ruimte (Van der Fits en Hadders-Algra 1998). Vanaf de leeftijd

van vier tot zes maanden kan het kind de handen los van de romp naar de middenlijn brengen, waardoor de handen naar elkaar komen en de visuele inspectie van beide handen en vingers makkelijker wordt (Fagard en Peze 1997). Het kind speelt dan veel met beide handen en vingers en brengt ook voorwerpen gecontroleerd naar de mond. Het kind onderzoekt voorwerpen met de mond (Ruff et al. 1989). Reiken gebeurt nog homolateraal, het kind kruist de middenlijn nog niet. Bimanuele activiteiten worden symmetrisch uitgevoerd (Bertenthal en Von Hofsten 1998). De tactiele en proprioceptieve ervaringen die het kind zo opdoet dragen bij aan het ontwikkelen van grijp- en loslaatpatronen, maar ook aan het onderscheiden van voorwerpen. De toenemende visuele feedback draagt bij aan de ontwikkeling van visueel geleide handbewegingen. Daardoor is het kind steeds beter in staat om succesvol en gecontroleerd naar een voorwerp te reiken en dit naar de mond te brengen (Corbetta en Thelen 1996). Op de leeftijd van vier tot vijf maanden leert het kind zo informatie uit diverse zintuigen te integreren (Bertenthal en Von Hofsten 1998). Vanaf de leeftijd van vijf tot zes maanden gebruiken kinderen niet alleen hun mond om voorwerpen te onderzoeken, maar gebruiken zij ook hun ogen, handen en vingers. Met hun handen en vingers exploreren ze de textuur van het voorwerp, roteren ze het voorwerp en verplaatsen ze het van de ene naar de andere hand. Vanaf zes maanden neemt de rol van het visuele systeem bij het geleiden van handbewegingen gericht op het manipuleren van voorwerpen toe. Het kind leert visuele en tactiele informatie te integreren (Smith 2006). Toch blijft tot de leeftijd van zeven maanden het oraal ontdekken de nog belangrijkste vorm van exploratie van voorwerpen. Het tweede half jaar Rond de leeftijd van zes maanden maakt de toegenomen rompstabiliteit het mogelijk dat het kind in buikig zijn gewicht kan verplaatsen van de ene arm naar de andere arm. Gesteund op de onderarmen kan het kind in buiklig reiken en grijpen naar een voorwerp met één arm terwijl het met de andere arm steun neemt op de onderlaag (Smith 2006). Dit reiken gebeurt nog steeds homolateraal, het kind kruist de middenlijn nog niet. De grijpbeweging wordt uitgevoerd met een ‘power grip’; gekenmerkt door co-activatie van alle spieren van de hand waarbij het voorwerp gefixeerd wordt in de hele hand en bewegingen beperkt zijn tot arm en pols. De toenemende handsteun in buiklig zorgt ervoor dat de arm- en handspieren worden getraind (Smith 2006). De handpalm krijgt tactiele en proprioceptieve input en het kind doet ervaring op met asymmetrische sensore input. Kinderen wisselen het oraal onderzoeken van voorwerpen

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

6


steeds meer af met kijken. Het kind herkent een visueel aangeboden voorwerp dat het eerder heeft vastgehouden maar niet heeft gezien (Bushnell en Boudreau 1991). Verdere toename van de rompstabiliteit zorgt ervoor dat een zelfstandige zitfunctie mogelijk wordt. Op dat moment komen beide handen vrij om te pakken. De reikwijdte van het kind wordt groter door toenemende axiale en posturale controle, waardoor het kind in zit naar voren en zijwaarts kan leunen zonder verlies van evenwicht. Ook visus speelt een belangrijke voorwaarde scheppende rol bij de ontwikkeling van het gebruik van de hand in de ruimte (Bushnell en Boudreau 1991). Door deze ontwikkelingen wordt éénhandig reiken en manuele exploratie van een voorwerp ter hoogte van de middenlijn in zit mogelijk. Ook romprotatie wordt mogelijk in zit en geeft het kind de mogelijkheid om in zit de middenlijn te kruisen. Het kind leert zich kruipend te verplaatsen en leert zo afwisselend gewicht te dragen op zijn handen. Omdat kruipen een dynamische verplaatsingsactiviteit is neemt de proprioceptieve input in de armen en handen toe. Wanneer het kind over diverse ondergronden en met verschillende snelheden kruipt vergroot dit zowel de tactiele als de proprioceptieve input. Door het kruipen, maar ook omdat het kind zich begint op te trekken tot stand, traint het daarnaast de spierkracht van de armen. Op de leeftijd van negen tot 10 maanden is het kind in staat het gewicht en de vorm van een voorwerp in te schatten en de (grijp)opening van de hand en de grijpkracht daarop aan te passen. Geïsoleerd bewegen van wijsvinger en duim ten opzichte van de ander vingers en de pols wordt mogelijk. Oppositie van de duim wordt mogelijk waardoor het kind een precisiegrip leert uitvoeren tussen de radiair gelegen vingers en de duim. Bij bimanuele activiteiten bewegen beide handen symmetrisch. Visus speelt op deze leeftijd een belangrijke geleidende rol bij het aftasten van een voorwerp, grijpen en manipuleren (Corbetta en Mounoud 1990). In de loop van de opeenvolgende maanden neemt de posturele stabiliteit en controle verder toe. Deze posturele stabiliteit is, naast visuele controle, een belangrijke randvoorwaarde voor het ontwikkelen van een accurate en gerichte reikfunctie in de ruimte (Corbetta en Thelen 1996). Een kind van 12 maanden heeft grote mate van controle over zijn armen in de ruimte en de stabiliteit van de arm maakt het mogelijk om een klein voorwerp te pakken met een pincetgreep (figuur 2; Gordon en Forssberg 1997). Door het toepassen van romprotatie, reikt en grijpt het kind ook naar voorwerpen aan de contralaterale zijde van het lichaam zonder gebruik te maken van armsteun met de andere arm. Toch grijpt en reikt het kind bij voorkeur nog aan de homolaterale

zijde. Contralateraal reiken en grijpen wordt vooral gezien als de andere hand in gebruik is. Het kind gebruikt visuele informatie voor het controleren van manipulatie van een voorwerp. Bij bimanuele activiteiten wordt het mogelijk om beide handen onafhankelijk van elkaar te bewegen. Gebruik van vingers en hand naar hand verplaatsing worden de belangrijkste wijze om de eigenschappen van een voorwerp te ontdekken.

Figuur 2 Pincetgreep

Na het eerste levensjaar Na het eerste levensjaar gaan kinderen voorwerpen gebruiken als middel om een (functioneel) doel te bereiken (Gibson 1988). Rond de leeftijd van 13 maanden zijn balans en posturele stabiliteit voldoende ontwikkeld om te kunnen lopen. Hierdoor komen de armen bij verplaatsen vrij, maar zijn aanvankelijk nog nodig voor het handhaven van evenwicht bij het lopen. De armen worden in zit en stand steeds meer gebruikt voor het manipuleren van voorwerpen. Het kind leert zijn grijpkracht steeds beter te reguleren en ook het moment van loslaten van een voorwerp beter te timen, waardoor het vaardiger wordt in het loslaten van voorwerpen (Gordon en Forssberg 1997). Op de leeftijd van twee jaar heeft het kind zoveel stabiliteit en posturele controle in stand dat het de handen kan gebruiken in alle posities en bewegingvlakken van het lichaam. Het kind kan nu ook voorwerpen lopend transporteren en gaat interesse tonen in het functionele gebruik van voorwerpen. Functionele doelstellingen vormen nu het belangrijkste motief voor manipuleren van voorwerpen. Vanaf de leeftijd van drie jaar kunnen de handen tegelijkertijd op verschillende wijze actief zijn. Op deze leeftijd hebben de kinderen nog wel een extern steunvlak nodig om een voorwerp om zijn as te roteren met de vingers van één hand. Vanaf de leeftijd van vier jaar lukt dit ook zonder extern steunvlak. Rond de leeftijd van drie tot vier jaar wordt ook de handvoorkeur duidelijk, hoewel het kind, vooral bij activiteiten die het kruisen van de middenlijn vragen, nog wisselt van werkhand (Smith 2006). Tussen het vierde en zesde levensjaar ontwikkelen kinderen een dynamische driepuntsgreep (figuur 3) en schakelen hun voorkeurshand

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

7


steeds meer in (Stilwell 1987). Tussen het zesde en negende levensjaar gebruikt het kind zijn voorkeurshand consistent bij activiteiten en wordt dit ook de meest ‘vaardige’ hand. Na het zesde levensjaar worden de vingerbewegingen steeds sneller en verlopen reikbeweging steeds soepeler en minder variabel. Het kind kan de grijpkracht steeds beter aanpassen aan de grootte en het gewicht van een voorwerp. De accuratesse en de timing van motorische taken verbetert. Ook leidt een beter inschatting van en controle over (impulsief) gedrag tot een verbetering van de accuratesse en kwaliteit van bewegen (Fagard 1997). Rond het 12de levensjaar heeft het kind zijn ‘volwassen’ handfunctie bereikt. Dit vaardiger worden c.q. uitrijpen van de handmotoriek heeft alles te maken met de uitrijping van het zenuwstelsel.

de proximale armspieren, waarbij meerdere schakelingen plaatsvinden in het ruggenmerg (Turton en Lemon 1999).

Figuur 4 Corticale gebieden betrokken bij sturing arm en hand

Figuur 3 Driepuntsgreep

Centrale aansturing van de handmotoriek (Pehoski 2006) Het gebruik van de hand staat onder controle van het brein en wordt gereguleerd door feedback vanuit de zintuigen. In het brein zijn diverse gebieden betrokken bij het efficiënt en doelbewust verlopen van bewegingen van de hand. Zintuigen die een rol spelen bij het reguleren van handvaardigheid zijn het visuele, het tactiele en het proprioceptieve systeem. Belangrijke randvoorwaarden voor handvaardigheid zijn: 1. het geïsoleerd kunnen bewegen van de vingers; 2. een goed uitgerust en functionerend somatosensoor (feedback) systeem om deze bewegingen te geleiden en de mogelijkheid om sensore informatie over object eigenschappen om te zetten in passende handconfiguraties (feedforward systeem). Geïsoleerd kunnen bewegen van de vingers De primaire motore cortex zorgt voor het selectief, geïsoleerd bewegen van de vingers. De motorunits van de intrinsieke handspieren, gelegen in de voorhoorn van het ruggenmerg, hebben een directe (monosynaptisch) verbinding met de primaire motore cortex (figuur 4; Maier et al. 2002, Lemon et al. 2002). Dit in tegenstelling tot

Door deze monosynaptische verbinding is een snelle aansturing van vingerbewegen mogelijk waardoor precisiegrepen mogelijk zijn. Wanneer bepaalde bewegingspatronen vaak worden gebruikt ontstaan verbindingen tussen de corticale gebieden die de betrokken handspieren representeren. Op deze manier worden ook bewegingspatronen in de primaire motore cortex vastgelegd (Nudo et al. 1996; Butefisch 2004). Dit maakt snel, gecoördineerd bewegen van meerdere spiergroepen mogelijk. Deze functionele organisatie van de primaire motor cortex is afhankelijk van het gebruik; wordt het bewegingspatroon niet gebruikt dan neemt het gebied in de hersenen dat dit bewegingspatroon representeert af. Somatosensor (feedback) systeem De hand wordt gebruikt om sensorische ervaringen op te doen en anderzijds geleiden sensorische ervaringen het gebruik van de hand. Sensibele (tactiele en proproceptieve) informatie wordt via de achterstrengen in het ruggenmerg naar de primaire sensore cortex gebracht. Van hieruit wordt informatie om de beweging te corrigeren weer doorgegeven aan de primaire motore cortex (Asanuma en Pavlides 1997). Bij een nieuw aan te leren beweging wordt op deze manier, door te oefenen en te variëren, de juiste combinatie en timing van de ingezette spieren bepaald. Wanneer iemand de beweging onder de knie heeft wordt feedback minder belangrijk voor een juiste uitvoering. Het bewegingspatroon wordt dan opgeslagen in het ‘somatosensore geheugen’ in de premotore cortex. De beweging verloopt dan snel, soepel en minder variabel. Somatosensore feedback blijft echter belangrijk voor het efficiënt

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

8


gebruik van spierkracht en het efficiënt plaatsen van de vingers rondom een voorwerp zodat een voorwerp wordt opgepakt en verplaatst met precies voldoende kracht om het niet te laten vallen. Feedforward systeem Er is nog een tweede corticaal circuit betrokken bij handfunctie. Dit circuit is verantwoordelijk voor de juiste selectie van grijppatronen voorafgaand aan de grijpbeweging. Deze feedforward strategie zorgt ervoor dat de hand voorbereid is op de specifieke eigenschappen van het vast te pakken voorwerp. Het achterste deel van de pariëtale cortex ontvangt visuele informatie over de grootte, vorm en oriëntatie van een voorwerp in de ruimte (Sakata et al. 1999). Ook ontvangt de parietale cortex tactiele en proprioceptieve informatie uit de primaire sensore cortex. Deze informatie wordt geïntegreerd en doorgestuurd naar de premotore cortex, waar (onbewust) het juiste grijppatroon wordt geselecteerd (Hyvarinen 1982). De premotore cortex stuurt de informatie over de inschakeling van de juiste spiergroepen en de timing hiervan naar de primaire motore cortex. Nadat deze de grijpbeweging in gang gezet heeft kan de grijpbeweging tijdens de beweging zelf nog aangepast worden via het somatosensore feedbacksysteem. Daarnaast is de achterste pariëtale cortex betrokken bij het gebruik van voorwerpen als gereedschap. Het zorgt ervoor dat een gebruiksvoorwerp geïncorporeerd wordt in het lichaamsschema, waardoor het een aanvulling/extensie wordt van de hand (denk aan het gebruik van een hamer). De genoemde reik- en grijppatronen ontwikkelen zich door deze patronen veelvuldig te gebruiken en via feedback te analyseren op hun functionaliteit. Om die reden zijn bij jonge kinderen grijp- en reikpatronen veel variabeler dan bij volwassenen, zij zijn immers nog ervaring aan het opdoen. Visuele, tactiele en proprioceptieve informatie wordt geïntegreerd met herinneringen aan gelijkaardige voorwerpen uit eerdere ervaringen met manipuleren. Dit vraagt echter ook besef (perceptie) van een voorwerp en het vermogen ervaringen op te kunnen slaan en op te halen (geheugen-capaciteit). Van veelgebruikte efficiente strategieën wordt een back-up (grijp- of reikpatroon) gemaakt. Deze programma’s worden opgeslagen in het sensomotore geheugen. Voor het effectief optillen van een voorwerp moet het kind ook besef hebben van het gewicht c.q. de zwaartekracht en de wrijving van een voorwerp. We weten dat de kleine hersenen tactiele en proprioceptieve informatie uit de handen krij-

gen en een rol spelen bij anticipatoire zwaartekrachtsregulatie. We weten echter nog niet goed waar informatie over gewicht en wrijving gerelateerd aan zwaartekracht precies in het brein wordt opgeslagen.

Tenslotte, de therapeut ….

betekenis

voor

de

hand-

Net als bij de behandeling van volwassenen met een verstoorde handfunctie, moet de therapeut de gevolgen van bestaande stoornissen voor vaardigheden en bewegen van het kind kunnen inschatten, evenals de daaruit volgende beperkingen in mogelijkheden en maatschappelijke participatie. Echter bij het kind dient onderzoek en behandeling ook geplaatst te worden in een ontwikkelingsperspectief; dat wil zeggen het handelen van de therapeut wordt ook bepaald door de ontwikkeling die tot dan toe heeft plaatst gevonden of is doorgemaakt en bij het handelen wordt tevens rekening gehouden met de te verwachten ontwikkeling in de toekomst. Daarvoor is naast kennis over de anatomie en de aansturing, ook kennis en inzicht in de ontwikkeling van het kind door de tijd heen nodig. Individu, omgeving en taak zijn entiteiten die elkaar gedurende het ontwikkelingsproces continu en wederzijds beïnvloeden (Smits-Engelsman 2000). In principe zijn groei en ontwikkeling genetisch bepaald, maar omgevingsfactoren en culturele factoren hebben een invloed op de ontwikkeling. De erfelijke aanleg in combinatie met de specifieke omgevingsfactoren en de eisen die de taak stelt bepalen de mate waarin en de snelheid waarmee een kind motorisch vaardiger wordt en dus de leerbaarheid van het systeem. Dit maakt dat bij het onderzoek en de behandeling van kinderen niet volstaan kan worden met een uitsluitend stoornisgerichte benadering, maar dat ook een ontwikkelingsgerichte systeembenadering een absolute voorwaarde voor een succesvolle behandeling is. *Drs. Annette van Kuijk, kinderrevalidatiearts, Revalidatiecentrum Tolbrug te ’s-Hertogenbosch en onderzoeker UMC St Radboud Nijmegen, afdeling revalidatiegeneeskunde

Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

9


Therapie voor handfunctie-verbetering in hemiplegie: Vergeet de cognitie niet!

Céline Crajé en Bert Steenbergen* Inleiding In dit artikel wordt recent wetenschappelijk onderzoek besproken bij jongeren met een hemiplegie als gevolg van Cerebrale Parese. Specifiek zal worden ingegaan op bevindingen die erop wijzen dat de controle van acties van de bovenste extremiteiten bij deze groep niet alleen beperkt wordt door problemen tijdens de uitvoering van de beweging, maar ook door problematiek tijdens het voorbereiden van bewegingen, de zogeheten motorische planning. Motorische planning is een breed begrip, maar in dit artikel wordt het geoperationaliseerd aan de hand van de greep waarmee mensen voorwerpen vastpakken. Als bij het vastpakken van een voorwerp al rekening gehouden wordt met de beweging die daarna gemaakt moet worden, spreken we van het (op een juiste manier) motorisch plannen van de actie. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het oppakken van een hamer met je duim naar de kop toe en niet met je duim van de kop af. Planning vindt plaats op een hoger cognitief niveau en als zodanig hebben problemen in de motorische planning niet alleen implicaties voor de aangedane zijde, maar ook voor de minder aangedane zijde. Planningsproblemen komen vaak voor bij beschadigingen in de linker hemisfeer en worden daarom vaker gezien bij kinderen met een rechter hemiplegie. Aan het eind van dit artikel zal een cognitief proces besproken worden dat belangrijk is voor motorische planning, mentale bewegingsrotatie. Het mag duidelijk zijn dat bij het uitvoeren van allerlei acties meer komt kijken dan puur fysieke aspecten en daarom richten we in dit artikel de aandacht op de cognitieve processen die ten grondslag liggen aan motorische planning. Vandaar: Vergeet de cognitie niet!

Cerebrale Parese Cerebrale Parese (CP) is een klinisch syndroom dat primair wordt gekenmerkt door stoornissen in de beweging en/of houding, als gevolg van een niet progressieve beschadiging aan corticale of subcorticale structuren in het brein. Deze beschadiging kan vóór, tijdens of vlak na de geboorte zijn opgetreden (Bax et al. 2006). De prevalentie van CP in de westerse wereld ligt tussen

de 1.5 tot 2.5 per 1000 levend geborenen (Blair en Watson 2005; Lin 2006), en het is daarmee de meest voorkomende oorzaak van ernstige handicaps bij kinderen (Kuban en Leviton 1994). CP kan worden gezien als een soort paraplubegrip en er zijn meerdere vormen van CP, die bijvoorbeeld verschillen in de ernst van de aandoening. Een veel gehanteerde indeling van kinderen met een CP is op basis van de ledematen die zijn aangedaan. Bijvoorbeeld, bij een quadriplegie zijn alle vier ledematen aangedaan, terwijl bij een monoplegie één ledemaat aangedaan is. In dit artikel zullen we ons richten op hemiplegie (wat in circa 35%-40% voorkomt, Vles en Speth 2005; Colver 2007), waarbij de problemen met motorische controle voornamelijk aan één zijde van het lichaam zichtbaar zijn. De oorzaak van hemiplegie is meestal schade aan de hersenen die voornamelijk in één van beide hemisferen is gelokaliseerd. Wanneer we het over linker hemiplegie hebben wordt daarmee bedoeld dat de linker lichaamszijde is aangedaan (als gevolg van schade aan de rechter hemisfeer) en vice versa. Mensen met een hemiplegie hebben dus een beschadiging van de hersenen die voornamelijk is gelokaliseerd in één van beide hersenhelften. Echter, bij ongeveer 30% van de kinderen met een hemiplegie is er sprake van bilaterale beschadigingen en/of beschadiging van de corticospinale banen (Okumura et al. 1997), waardoor er ook subtiele bewegingsproblemen aan de goede zijde zijn te observeren (Steenbergen en Meulenbroek 2006). In de definitie van CP wordt de nadruk gelegd op stoornissen in de uitvoering van bewegingen die op hun beurt leiden tot allerlei beperkingen in het uitvoeren van activiteiten in het dagelijkse leven. Het is daarom niet verwonderlijk dat het merendeel van het wetenschappelijk onderzoek bij deze populatie zich op dit aspect heeft gericht. Zo is aangetoond dat bewegingen met de aangedane zijde gekenmerkt worden door een groter aantal subbewegingen (Trombly 1993), grotere variabiliteit in de handbeweging (Van Thiel en Steenbergen 2001), teveel of juist te weinig kracht in hand en vingers (Eliasson et al. 1992; Gordon et al. 2006b), en een overmatig gebruik van de romp (Van Roon et al. 2004). Een veel gebruikte therapievorm bij kinderen met hemiplegie is de zogeheten ‘Constraint Induced

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

10


Movement Therapy’ (CIMT, zie bijvoorbeeld Gordon et al. 2006a). Door de hemiplegie schakelen de kinderen de aangedane hand minder voor allerlei activiteiten in, de zogeheten ‘learned nonuse’ (Taub et al. 1999). Bewegingen met deze zijde zijn moeilijk en soms pijnlijk, met als gevolg dat taken vaak met de goede zijde worden gedaan. Door middel van CIMT wordt getracht dit ‘learned non-use’ gedrag te doorbreken. In haar meest basale vorm worden bij CIMT de bewegingen van de goede zijde zoveel onmogelijk gemaakt (door deze bijvoorbeeld in een mitella te hangen), terwijl de aangedane zijde intensief wordt getraind. Er wordt dus geleerd om bepaalde vaardigheden (zoals aankleden, een puzzel maken, eten) juist met de aangedane zijde uit te voeren, met als doel dat deze zijde na de therapie ook gebruikt zal worden. Verschillende studies hebben het positieve effect van deze therapie al aangetoond bij kinderen met een hemiplegie (Taub et al. 2004; Charles en Gordon 2007). Gordon en anderen (2006a) toonden aan dat kinderen hun aangedane zijde na CIMT vaker en efficiënter gebruikten en dat dit effect constant was na zes maanden. Concluderend kan gesteld worden dat training van de aangedane zijde een positief effect kan hebben op de activiteiten van het dagelijks leven. Echter, in de recente wetenschappelijk literatuur wordt gesuggereerd dat mensen met een hemiplegie niet alleen beperkingen hebben in de bewegingsuitvoering, maar ook beperkingen in de bewegingsplanning (Steenbergen en Gordon 2006). Anders gezegd, acties worden niet alleen beperkt door fysieke beperkingen van de aangedane zijde, maar ook hogere cognitieve processen die gerelateerd zijn aan de voorbereiding van de actie. Dit lijkt in eerste instantie misschien onbelangrijk, maar een verstoorde bewegingsplanning betreft niet alleen de aansturing van de aangedane zijde, maar ook die van de goede zijde (Steenbergen et al. 2000; Steenbergen et al. 2004).

kiezen de hamer met een makkelijke/ comfortabele greep te pakken (figuur 1b), maar dan wordt het precies timmeren wel wat problematisch (figuur 1c). Wat de meeste mensen dus doen is de hamer met een schijnbaar onhandige/ oncomfortabele greep pakken (figuur 1d), zodat ze een goede uitgangshouding hebben om de spijker nauwkeurig in de muur te slaan (figuur 1e). Dit fenomeen wordt het ‘comfortable end state effect’ genoemd (Rosenbaum en Jorgensen 1992). Mensen offeren als het ware het comfort van de beginhouding op (vergelijk figuur 1b met 1d) om de beweging met een comfortabele houding te eindigen (vergelijk figuur 1c met 1e).

Bewegingsplanning Wat is bewegingsplanning? Bij bewegingsplanning is het van essentieel belang dat je rekening houdt met het einde van de taak. Specifiek, als je een beweging van te voren goed plant, dan plan je niet alleen de beweging naar een voorwerp toe, maar houd je ook al rekening met de beweging die daarna gemaakt moet worden. In feite moet je dus een ‘voorspelling’ maken van het eind van de beweging en de houding waarin je arm-handsysteem zich dan bevindt. Een voorbeeld kan dit verduidelijken. Stel, je wilt een spijker in de muur slaan om een schilderij op te hangen. Voor je op tafel ligt een hamer met de hamerkop naar je toe (figuur 1a). Nu kun je er voor

Figuur 1 Motorische planning in de praktijk: het oppakken van een hamer Boven: Hoe pak ik deze hamer? Beginsituatie. Links midden: Met een onhandige begingreep? Rechts midden: Dan wordt het wel lastig timmeren. Links onder: Met een comfortabele begingreep. Rechts onder: Dan gaat timmeren een stuk eenvoudiger!

Dit impliceert dat mensen een beweging vooruit plannen. We pakken niet zomaar een voorwerp

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

11


op met een comfortabele greep, maar anticiperen met onze greepkeuze op de vervolgbeweging en het eind van de taak (zie ook Johnson-Frey et al. 2004). In verscheidene onderzoeken is aangetoond dat mensen zonder neurologische stoornissen het eind van de taak planden. Een eenvoudige manier om bewegingsplanning te onderzoeken is door Rosenbaum en Jorgensen (1992) geïntroduceerd en in figuur 2 te zien. Proefpersonen zitten voor een tafel waar een staaf op een houder is geplaatst. Eén zijde van de staaf is zwart en de andere zijde is wit. Aan proefpersonen wordt gevraagd om de staaf te pakken en deze met één van beide zijden op tafel te plaatsen, bijvoorbeeld wit omlaag. Dit zou kunnen worden gedaan door de staaf met een comfortabele bovenhandse greep te pakken, maar dan wordt de taak geëindigd in een onhandige houding (figuur 2A). Het bleek dat proefpersonen in het onderzoek steeds eindigden met de armhand in een comfortabele houding waarbij de duim naar boven wijst (figuur 2B). Om dit te bewerkstelligen pasten ze hun begingreep, dat wil zeggen de greep waarmee ze de staaf in eerste instantie vastpakten, aan. Dit had soms tot gevolg dat ze de staaf in het begin met een minder comfortabeler greep pakten. Anders gezegd, ze offerden het comfort van het begin van de actie op om comfortabel te eindigen. Dit impliceert dat ze het eind van de taak (vooruit) plannen. Eén van de mogelijke verklaringen van dit fenomeen om comfortabel te eindigen is dat een beweging zo preciezer kan worden uitgevoerd (Rosenbaum et al. 1996). Denk hierbij aan het precies plaatsen van een voorwerp, zoals een sleutel in het slot of het vasthouden van een pen bij het schrijven.

A

B

Figuur 2 De basale taak om motorisch plannen experimenteel te onderzoeken. Als de staaf met de witte zijde naar beneden moet worden geplaatst, zijn er twee mogelijkheden om de staaf te pakken. Met een comfortabele bovenhandse begingreep die resulteert in een oncomfortabele eindhouding (figuur 2A), of met een oncomfortabele onderhandse begingreep die resulteert in een comfortabele eindhouding (figuur 2B)

Bewegingsplanning bij hemiplegie Onderzoek met moderne beeldvormende technieken, de zogeheten ‘neuroimaging’, heeft laten zien dat de linker hemisfeer een belangrijke rol speelt bij het plannen en selecteren van acties. In sommige ‘neuroimaging’ studies wordt de hersenactiviteit gemeten tijdens het uitvoeren van een experimentele taak en een controletaak. Door het verschil in hersenactiviteit tussen beide taken te berekenen kan worden vastgesteld welke hersendelen actief zijn bij de uitvoering van de experimentele taak. Uit dit soort studies blijkt dat de linker hersenhelft zowel betrokken is bij het plannen van complexe acties (Haaland en Harrington 1998), als bij eenvoudiger actieselectie (Schluter et al. 1998; Schluter et al. 2001). Dus, een beschadiging aan de linker hemisfeer (zoals vaak het geval is bij rechter hemiplegie, maar soms ook bij linker hemiplegie als er bilaterale schade is), is een risicofactor voor problemen met motorisch plannen. Om dit direct te toetsen hebben we het motorisch plannen bij jongeren met een hemiplegie onderzocht. In een eerste onderzoek moesten jongeren met een hemiplegie en een gezonde controlegroep eenzelfde ‘staaf-grijptaak’ uitvoeren zoals boven beschreven en zoals in figuur 2 is weergegeven (Steenbergen et al. 2000). Rechtshandige controle-proefpersonen pasten, zoals verwacht, hun begingreep aan om comfortabel te kunnen eindigen. In tegenstelling tot deze controlegroep, vertoonden de jongeren met een hemiplegie geen voorkeur om bewegingen comfortabel te eindigden, niet voor de aangedane zijde, noch voor de goede zijde. Deze jongeren leken echter een voorkeur te hebben om de staaf met een comfortabele bovenhandse begingreep vast te pakken. Anders gezegd, tijdens het plannen van de taak hielden ze geen rekening met de volgende beweging en/of het einde van de taak. In een vervolgstudie (Steenbergen et al. 2004) werd onderzocht of deze beperkte motorische planning verschillend is voor jongeren met een linker of rechter hemiplegie. Op basis van de ‘neuroimaging’ onderzoeken zouden we mogen verwachten dat beperkingen in de motorische planning voornamelijk aanwezig zijn bij jongeren met een rechter hemiplegie (dus schade aan de linker hemisfeer). In dit onderzoek moesten de proefpersonen een horizontaal geplaatste stift pakken en een stip zetten in een cirkel (figuur 3a). Ook hier kon de stift op twee manieren vastgepakt worden (onderhands of bovenhands) en waren er twee eindhoudingen (duim omhoog of duim omlaag). De resultaten lieten een duidelijk verschil zien tussen de beide groepen (figuur 3b). De groep met een linker hemiplegie liet een voorkeur zien om de beweging comfortabel te eindigen, in overeenstemming met de controlegroep. De

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

12


groep met een rechter hemiplegie had echter geen voorkeur om de beweging comfortabel te eindigen. Deze resultaten suggereren dat de planningsproblemen bij hemiplegie zich met name manifesteren bij mensen met een rechter hemiplegie. Natuurlijk is het mogelijk dat ze simpelweg het comfortabel beginnen als alternatieve strategie gebruikten en in feite eerst het eerste deel van de beweging planden en daarna de rest. In dit experiment zou dat mogelijk zijn, omdat de taak met deze strategie nog steeds uitgevoerd kon worden. Echter, uit ander onderzoek bleek dat deze strategie zelfs gebruikt wordt als dit leidt tot het niet juist kunnen uitvoeren van de taak (Mutsaarts et al. 2006). Het is daarom eerder een stoornis in motorisch plannen dan dat het een aangepaste strategie is.

ging van je eigen lichaam in te beelden en de uitkomst van deze beweging te voorspellen. Onderzoek heeft aangetoond dat tijdens het inbeelden van de bewegingen dezelfde hersengebieden actief zijn als tijdens de daadwerkelijke uitvoering van de beweging (Sirigu en Duhamel 2001). Door sommigen wordt de mogelijkheid om MI te gebruiken als voorwaarde gezien om een beweging op een juiste manier te plannen en uit te voeren (Johnson 2000). Hoe kan deze mogelijkheid worden gemeten? Dit is relatief eenvoudig en wordt met behulp van een mentale rotatietaak gedaan. Bij deze taak worden gedraaide plaatjes van handen getoond en de proefpersoon moet zo snel mogelijk aangeven of het een plaatje van een rechter of een linker hand is (figuur 4 voor een paar voorbeelden).

Figuur 3A Het experiment zoals beschreven in Steenbergen et al. (2004) van bovenaf gezien. Proefpersonen zitten voor een tafel waarop een stift in een houder is geplaatst. De taak is om de stift te pakken en een stip te zetten in de cirkel op papier

Figuur 4 Voorbeelden van plaatjes van een geroteerde hand zoals die worden gebruikt in een mentale rotatie taak (Steenbergen et al. 2007)

Het idee is dat proefpersonen de handen mentaal terugdraaien naar een beginpositie en daarom zal er een verband zijn tussen draaiingshoek van het plaatje en de reactietijd van de proefpersonen. Hoe meer de plaatjes gedraaid zijn, des te langer duurt het om ze mentaal terug te draaien, wat weer tot gevolg heeft dat de reactietijd wordt verlengd (figuur 5).

Figuur 3B De resultaten laten zien dat jongeren met een linker hemiplegie (witte balken) een voorkeur hebben om comfortabel te eindigen, terwijl jongeren met een rechter hemiparese (grijze balken) geen voorkeur hebben om comfortabel of oncomfortabel eindigen

‘Motor imagery‘ In de laatste paragraaf zullen we recent wetenschappelijk onderzoek bespreken naar ‘motor imagery’ (MI). MI is het vermogen om een bewe-

Figuur 5 De relatie tussen reactietijd en de rotatiehoek van de plaatjes van de handen in een mentale rotatietaak. De reactietijd neemt toe als het plaatje verder gedraaid is, omdat proefpersonen langer bezig zijn om het plaatje mentaal terug te draaien naar een beginpositie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

13


Echter, er is een complicerende factor. De mentale rotatietaak kan op twee manieren worden uitgevoerd, namelijk met behulp van ‘visual imagery’ (VI) of met behulp van ‘motor imagery’. Bij VI draai je de hand in je gedachten om en vergelijk je het beeld met een plaatje van een hand dat je in je hoofd hebt. Je bekijkt en draait de hand dus vanuit een zogenaamde ‘derdepersoon-perspectief’. MI, daarentegen, werkt vanuit het ‘eerste-persoon-perspectief’. Je stelt je voor dat het jouw hand is die gedraaid is en je vergelijkt de hand die je ziet met je eigen hand. Het verschil tussen MI en VI is vast te stellen door de houding van één van je eigen handen te veranderen. Stel dat bijvoorbeeld de linker hand achter de rug wordt gehouden. Als proefpersonen de plaatjes daadwerkelijk roteren vanuit een ‘eerste-persoon-perspectief’ (dus MI), dan wordt de reactietijd voor de plaatjes van de linker hand langer, omdat er meer rotatietijd nodig is om de plaatjes van deze hand terug te draaien naar de beginpositie, in vergelijking met de rechterhand. Anders gezegd, er zal een asymmetrie zijn in reactietijden van de linker en rechter hand. Bij VI zal deze asymmetrie in reactietijd van de linker en rechter hand niet aanwezig zijn, omdat de draaiing van de plaatjes niet is gerelateerd aan het eigen lichaam, dus aan de houding van de eigen hand. We hebben onderzocht welke strategie jongeren met een hemiplegie gebruiken om de mentale rotatietaak uit te voeren. Als deze jongeren MI zouden gebruiken, zouden we verwachten dat de reactietijden voor plaatjes van de hand van aangedane zijde langer zouden zijn in vergelijking met die van de niet aangedane zijde (asymmetrie, figuur 6a), omdat daadwerkelijke rotaties met de aangedane zijde moeilijker en langzamer verlopen (Steenbergen et al. 2007). Als ze echter een VI strategie zouden gebruiken, verwachten we geen verschil in de reactietijden tussen beide handen (figuur 6b). We vonden geen asymmetrie in reactietijden voor plaatjes van de aangedane en niet aangedane zijde (figuur 6c). De jongeren maakten dus geen gebruik van MI, maar van VI. Dit resultaat zou er op kunnen wijzen dat deze jongeren een verstoorde, of veranderde, lichaamsrepresentatie hebben, die wellicht ook ten grondslag ligt aan de problematische motorische planning. Als zodanig zou dit een aanknopingspunt voor therapie kunnen zijn. Immers, als MI is aan te leren dan zou wellicht het motorische plannen ook verbeterd kunnen worden in deze groep. Er zijn wat voorlopige resultaten die dit positieve effect hebben laten zien. Kinderen met een Developmental Coordination Disorder (DCD) voeren bewegingen vaak op een onhandige manier uit. Lust et al. (2006) toonden aan dat deze kinderen, net als de jongeren met hemiplegie, niet MI maar juist VI gebruiken om

6A.

6B.

6C.

Figuur 6 Resultaten van een mentale rotatietaak bij jongeren met hemiparese. Bij een MI strategie wordt een verschil verwacht tussen de reactietijden van de aangedane hand en de niet aangedane hand (figuur 6A). Bij een VI strategie wordt geen verschil verwacht tussen de reactietijden de aangedane hand en de niet aangedane hand (figuur 6B). De experimentele data laten zien dat jongeren met een hemiplegie (hier weergegeven zijn jongeren met een rechter hemiplegie) een VI strategie gebruiken, omdat de reactietijden van de aangedane hand en de niet aangedane hand gelijk zijn (figuur 6C)

een mentale rotatietaak uit te voeren. In een trainingsstudie, waarin de kinderen werd gevraagd om bewegingen in te beelden, toonden Wilson et al. (2002) aan dat kinderen met DCD konden leren om MI te gebruiken en dat dit op haar beurt weer een positief effect had op de motoriek. Uit onderzoek bij ouderen na een Cerebro Vasculair

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

14


Accident (CVA) waarbij ook MI werd getraind bleek dat MI faciliterend werkt op het herstelproces (Page et al. 2001). Bovendien kan deze revalidatiemethode een goed alternatief bieden in het vroege/acute stadium van revalidatie, dus wanneer de daadwerkelijke bewegingen nog niet mogelijk zijn. Als laatste hebben Allami et al. (2008) laten zien dat het mentaal trainen van motorische taken zorgt voor betere prestaties dan niet trainen, terwijl een combinatie van fysiek en mentaal trainen leidt tot dezelfde (en soms zelfs betere) resultaten dan alleen fysiek trainen. Een gelijkwaardige therapie is bij jongeren met een hemiplegie als gevolg van CP nog niet onderzocht, maar in het licht van bovenstaande zou het een waardevolle aanvulling zijn op bestaande therapievormen bij deze jongeren, met name waar het om verbetering gaat van motorische planning.

Conclusie Recent onderzoek suggereert dat problemen bij het uitvoeren van allerlei activiteiten bij jongeren met hemiplegie niet alleen veroorzaakt worden door fysieke beperkingen, maar ook beïnvloed

worden door hogere, cognitieve planningsprocessen die op zowel de aangedane als de niet aangedane zijde invloed hebben. Het is daarom belangrijk om in een behandeling niet alleen te letten op bewegingsuitvoering, maar ook op de planning van bewegingen. Daarnaast speelt de lichaamshelft een rol. Aangezien de linker hemisfeer een cruciale rol speelt in bewegingsplanning, hebben vooral kinderen met een rechter hemiplegie vaak problemen met motorisch plannen. Therapie gericht op het verbeteren van de inbeelding van de bewegingen, dus de ‘motor imagery’, zou bij deze groep een waardevolle aanvulling op bestaande therapie kunnen bieden. *Céline Crajé, promovendus aan het Nijmegen Institute for Cognition and Information (NICI) van de St Radboud Universiteit Nijmegen *Bert Steenbergen, universitair docent aan het Nijmegen Institute for Cognition and Information (NICI) van de St Radboud Universiteit Nijmegen Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

Zilveren vingerspalken en Handbraces Ruim 6 jaar is WE design gespecialiseerd in het vervaardigen van medische instrumenten voor vinger-, hand- en polsgewrichten. Wouter Engelshoven, oprichter van WE design en ontwikkelaar van de verschillende spalken, is van huis uit goudsmid. Deze achtergrond verklaart dan ook waarom alle producten vervaardigd worden uit zilver. De toegevoegde waarde is niet alleen esthetisch maar ook functioneel. De spalken zijn hygiënisch en laten de gewrichten zoveel mogelijk vrij, bovendien zijn zij water bestendig en veroorzaken geen onnodige transpiratie. WE design maakt orthesen die vooral functioneel zijn en op maat gemaakt worden voor iedere revalidant. Wouter houdt zelf spreekuur op diverse locaties in het land, daarnaast verloopt het aanmeten in nauwe samenwerking met de instrumentenmaker en ergo-, fysio-/ handtherapeuten. De spalken worden door zorgverzekeraars vergoed op voorschrift van een medisch specialist. Vaak maakt de ergotherapeut een proefspalk van thermoplastisch materiaal. WE design is gevestigd aan de Klapstraat 86, 6931 CL Westervoort. Voor informatie kunt u ons telefonisch bereiken onder telefoonnummer 026-38.101.66. Zie ook onze website: www.silversplints.com. Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

15


De Piratengroep Thematische benadering van ´forced use´ therapie

Pauline Aarts, Margo van Hartingsveldt* Inleiding Cerebrale Parese (CP) is de meest voorkomende oorzaak van lichamelijke beperkingen bij kinderen (Rosenbaum 2003). Een variëteit aan behandelingen wordt ingezet om het functioneren van het kind met CP te verbeteren in zijn woon-, leefen schoolomgeving. Bij kinderen met een hemiparese op basis van CP zijn de belangrijkste doelen van de therapie om van de aangedane arm en hand: de spierspanning en spasticiteit te verminderen, de range of motion te vergroten en het functioneel gebruik te verbeteren (Hoare et al. 2007). Binnen de ergotherapie ligt hierbij het accent op het functioneel gebruik van de arm en hand binnen het betekenisvol handelen in spel, wonen en school. Traditioneel proberen therapeuten die werken met kinderen met een hemiparese normale bewegingen met de aangedane arm en hand uit te lokken door het gebruik van bimanuele activiteiten of het vrijwillig herhalen van unilaterale activiteiten. Om het uitvoeren van deze activiteiten te realiseren wordt veel gebruik gemaakt van verbale en lichamelijke aanwijzingen om daarmee het herhaald uitvoeren van de activiteiten met de aangedane hand te bevorderen. Voor kinderen is deze benadering vaak frustrerend; zij moeten activiteiten uitvoeren die zeer moeizaam verlopen en vaak niet resulteren in een succesvolle uitvoering van de activiteit.

Constraint-Induced Movement Therapy In een systematisch review heeft Boyd (Boyd et al. 2001) de Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) gepresenteerd als een therapie die bij de behandeling van de bovenste extremiteit bij CP zeer veelbelovend is. CIMT is gebaseerd op twee fundamentele principes: het tijdelijk uitschakelen van de niet-aangedane arm en het met een hoge frequentie uitvoeren van activiteiten met de aangedane arm. Bij ´forced use´ (het gedwongen gebruik) van de aangedane arm, door middel van CIMT of andere protocollen, is het niet meer noodzakelijk steeds aanwijzingen aan het kind te geven omdat de niet-aangedane arm en hand immers niet meer gebruikt kunnen worden. De laatste jaren is er veel nieuwe literatuur versche-

nen en onlangs is er een Cochrane review over CIMT gepubliceerd (Hoare et al. 2007). In dit review worden significante effecten gevonden betreffende de toename van het gebruik van de aangedane hand in een assisterende rol bij tweehandige activiteiten (Eliasson et al. 2005). Er wordt een positieve trend gevonden, betreffende de toename van het gebruik van de aangedane arm, de toename van de zelfstandigheid in de zelfzorg en de toename van de kwaliteit, snelheid en behendigheid bij toepassing van CIMT (Taub et al. 2004) en ´forced use´ (Sung et al. 2005). Er zijn nog meer studies uitgevoerd betreffende CIMT en ´forced use´, deze studies beschrijven echter geen Randomized Clinical Trial (RCT) en hebben daardoor minder bewijslast. Ook deze studies laten positieve resultaten van deze benadering zien (Charles et al. 2006; Gordon et al. 2007; Deluca et al. 2006; Willis et al. 2002; Bonnier et al. 2006). Uit literatuuronderzoek blijkt dat de toegepaste protocollen bij deze interventie zeer verschillend zijn, evenals de naam die aan de interventie werd toegekend. De methoden van ´restraint´ (sling, spalk, handschoen, ingipsen) als ook de duur van de constraint varieert sterk (van twee uur per dag gedurende acht weken tot acht uur per dag gedurende twee of drie weken). Ook voor de Nederlandse situatie is het belangrijk te onderzoeken welk protocol past bij onze situatie en dit protocol te evalueren binnen een effectstudie. Omdat de naam Constraint-Induced Movement Therapy vrij lang en moeilijk is voor Nederlandse ouders en het protocol, wat binnen de kinderrevalidatie van de Sint Maartenskliniek ontwikkeld is, afwijkt van deze definities, is ervoor gekozen om te spreken van ´forced use in de piratengroep´. Deze interventie is bedoeld voor kinderen in de leeftijd van twee tot acht jaar met een cerebrale parese die één van beide armen minder goed kunnen gebruiken. Op dit moment wordt er in de Sint Maartenskliniek onderzoek gedaan naar het effect van deze interventie door middel van een RCT. Inclusiecriteria voor deelname aan deze RCT zijn: een ontwikkelingsleeftijd van minimaal 2 jaar zodat het kind eenvoudige opdrachten kan begrijpen en uitvoeren; het kind moet zelfstandig kunnen lopen zonder hulpmiddel en verder moet er sprake zijn van ´developmental disregard´ wat betekent dat de

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

16


meer aangedane bovenste extremiteit minder vaak of minder goed gebruikt wordt dan op grond van de motorische mogelijkheden zou mogen worden verwacht.

Forced Use in de piratengroep Bij de interventie ´forced use in de piratengroep´ wordt er gewerkt volgens een ergotherapeutisch procesmodel, het Occupational Performance Process Model (OPPM). Het OPPM is een cyclisch, cliëntgericht ergotherapeutisch procesmodel dat bestaat uit zeven fasen. Aan de hand van deze fasen wordt de werkwijze van de interventie ´forced use in de piratengroep´ uiteen gezet: Fase 1 Benoemen, valideren en prioriteren van de problemen Voor aanvang van de piratengroep wordt de hulpvraag van kind en ouders geïnventariseerd. Met behulp van de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) wordt middels een open interview geïnventariseerd of het kind in zijn dagelijks leven problemen ondervindt in het betekenisvol handelen tijdens spel, wonen en school. Van de lijst met geïdentificeerde problemen selecteert de ouder de vijf belangrijkste. Van deze vijf activiteiten stelt de ouder vervolgens de uitvoering en de tevredenheid vast op een schaal van één tot tien. Door de COPM af te nemen wordt de individuele subjectieve probleemervaring van ouders ten aanzien van hun kind duidelijk en worden ouders direct bij het behandelproces betrokken. De COPM wordt gebruikt om de behandeldoelen te bepalen. Daarnaast wordt het instrument ook gebruikt om het effect van de behandeling vast te stellen (Verkerk et al. 2007). Fase 2 Selecteren van één of meerdere theoretische kaders Bij de interventie ´forced use in de piratengroep´ staan de volgende theoretische uitgangspunten centraal: − dagelijkse ´occupations´ zijn middel en doel; In de ergotherapie staat het begrip ´occupation´ en in Nederland de equivalent ´handelen´ centraal. Kinderen ontwikkelen zich en leren door te handelen tijdens spel, wonen en school. Door het doen van dingen ontwikkelen kinderen hun motorische, cognitieve en sociale vaardigheden (Mandich & Rodger 2006). In de piratengroep zijn de dagelijkse handelingen die problemen opleveren, en die ouders hebben aangegeven met behulp van de COPM, onderwerp van de interventie en ook doel van de therapie. − rol van piraat staat centraal; Een belangrijk aspect van handelen is dat het rolgebonden is. Het handelen omvat rollen, activiteiten, taken en (deel)handelingen. Kinde-

ren hebben verschillende rollen zoals broertje, speelmaatje en scholier. Een rol geeft het kind identiteit en geeft een context voor het handelen in spel, wonen en school (Rodger en Ziviani 2006). De rol van het kind beïnvloedt de manier en de inhoud van het handelen. In de piratengroep staat de rol van piraat centraal. Wanneer het kind zijn piratenkleren aan heeft is het vanzelfsprekend om met de ´gewonde´ goede arm in een sling te gaan en alle piratenkunsten te doen met de aangedane arm. − tijdens spel toewerken naar ´playfulness´ en ´flow´; In het leven van een kind is spel de belangrijkste vorm van handelen. Door spel leren kinderen zichzelf en hun omgeving kennen. Het is een fenomeen dat, zonder dat het kind er zich bewust van is, een belangrijke bijdrage geeft aan de totale ontwikkeling van een kind (Knox en Maillou 1997; Olson 1999). Bundy (Okimoto et al. 2000) heeft het ´Model of Playfulness´ ontwikkeld. De intrinsieke motivatie, interne controle en de mogelijkheid om de realiteit te verminderen zijn in haar model belangrijke criteria om vast te stellen of een specifieke handeling inderdaad spel is. Als de therapeut een goede match maakt tussen een activiteit die mogelijkheden in zich heeft om doelen te halen en tegelijkertijd aantrekkelijk is voor het kind als spelervaring, dan is het mogelijk door middel van spel doelen te bereiken (Knox & Maillou 1997). De therapeuten in de piratengroep zorgen dat het niveau van uitdaging van de aangereikte activiteiten zodanig is dat het kind er plezier in heeft, de lust heeft om de activiteit te herhalen, op te gaan in het spel en daarmee flow mogelijk te maken. Csikszentmihalyi’s construct van flow (Csikszentmihalyi 1997) sluit bij ´playfulness´ aan. − activiteiten op het juiste motorisch niveau aanbieden en vaak herhalen; In de piratengroep wordt de methode van Kid’s Skills (Furman 2006) gebruikt om de verschillende vaardigheden aan te leren. Het is een methode waarmee kinderen op een positieve en constructieve manier problemen overwinnen door nieuwe vaardigheden te leren. De analyses van de therapeut per kind helpen om vast te stellen hoe de activiteit het beste in stappen kan worden opgebouwd om daarna een goede match te krijgen tussen de set vaardigheden, de belangstelling en motivatie van het kind. Als het kind dan in het piratenspel opgaat en vertrouwen krijgt in zijn eigen spel, kunnen er nieuwe uitdagingen worden aangeboden (een stapje moeilijker wat betreft de motorische vaardigheden) waardoor het stimulerend spel blijft en het kind in staat stelt zich verder te bekwamen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

17


− ouders en thuisprogramma belangrijke factoren voor succes; In de kinderergotherapie wordt er zoveel mogelijk volgens family-centered service (FCS) gewerkt. FCS gaat uit van een gelijkwaardige samenwerking tussen ouders en de professional (Rosenbaum et al. 1998). De ouders zijn belangrijk bij de interventie gedurende de acht weken van de Piratengroep. Ze krijgen veel algemene en specifieke informatie over hun kind. Er is de mogelijkheid om te kijken achter het one-way screen en via een schriftje en mondeling wordt er gecommuniceerd met de therapeuten over hoe het kind thuis het best gestimuleerd kan worden. Daarnaast wordt thuis het gebruik van de aangedane hand genoteerd in een klapper met illustraties die het kind in de groep kan laten zien. Fase 3 Analyseren en vaststellen van problemen Na het vaststellen van de hulpvraag vindt er een verdere analyse plaats naar de uitvoering van bimanuele vaardigheden en het gebruik van de aangedane arm en hand. Dit gebeurt onder andere door het afnemen van het meetinstrument Video Observatie Aarts en Aarts – Module Determine Developmental Disregard (VOAA-DDD) (Aarts et al. 2007). Dit meetinstrument is bedoeld om het spontaan gebruik van de arm te analyseren en verandering vóór en na de interventie te meten. Dit spontaan gebruik van de arm wordt in de International Classification of Function, Disability and Health (ICF) (WHO 2001) performance genoemd. De VOAA-DDD wordt zowel analytisch als evaluatief gebruikt. Van de eerste versie van dit meetinstrument is een excellente content validiteit (Content Validity Index van 0.93) en een goede intra- en interbeoordelaars betrouwbaarheid (Cohen’s Kappa van 0.62 – 0.85) vastgesteld (Aarts et al. 2007). Klinimetrisch onderzoek naar de nieuwe module loopt en de resultaten daarvan worden in 2008 verwacht. De nieuwe module bestaat uit twee volledig gestandaardiseerde activiteiten: − kralen rijgen waarbij tweehandig werken vereist is; − versieren van een muffin waarbij tweehandig werken uitgelokt wordt. Deze twee activiteiten worden op video vastgelegd en het motorisch gedrag wat kinderen laten zien, kan met behulp van speciaal ontwikkelde software met de computer gescoord worden. Er zijn in de VOAA-DDD tien verschillende motorische gedragingen in zogenaamde B(asis)kwaliteit gedefinieerd. Bij vier van deze motorische gedragingen is het ook mogelijk aan te geven of dit gedrag in de A(dequate)-kwaliteit uitgevoerd wordt. Met de VOAA-DDD is het mogelijk een score vast te stellen op het gebied van de duur, kwantiteit, kwaliteit en variatie (in de gedragingen) van het gebruik van de aangedane arm

en hand, als ook van de efficiëntie waarmee de bimanuele activiteit kralen rijgen wordt uitgevoerd. Fase 4 Inventariseren en vaststellen van sterke kanten en hulpbronnen ´Forced use in de piratengroep´ is voor de deelnemende kinderen en de ouders een intensief programma. Daarom is het belangrijk om de sterke kanten van het kind en zijn omgeving te inventariseren. Kind en ouders moeten voldoende gemotiveerd zijn om dit programma te volgen en er wordt gekeken of ouders eventuele hulp van grootouders of andere betrokkenen kunnen inschakelen. Fase 5 Maken van een plan van aanpak De interventie in de piratengroep is verdeeld in twee fasen: − ´forced use´ fase (6 weken); − bimanuele fase (2 weken). De behandeldoelen voor de eerste, ´forced use´, fase worden opgesteld aan de hand van de resultaten van de VOAA-DDD. Door deze resultaten wordt duidelijk welke motorische gedragingen in deze fase met de aangedane arm en hand moeten worden gestimuleerd. Dit betreft in eerste instantie motorisch gedrag wat kinderen wel toepassen als het binnen een activiteit vereist is, maar wat ze niet laten zien als het alleen wordt uitgelokt. Daarnaast wordt bepaald welk motorisch gedrag moet worden aangeleerd. Vaak betreft het de kwalitatief goede uitvoering van het motorisch gedrag wat in de VOAA omschreven is als A-kwaliteit. Er worden vervolgens per kind doelen opgesteld die betrekking hebben op deze motorische gedragingen. Daarbij kan het accent liggen op de kwantiteit (het meer toepassen van bepaalde gedragingen), op de kwaliteit (het motorisch gedrag van de A-kwaliteit vaker laten zien) en op de variatie (zoveel mogelijk verschillende gedragingen laten zien). De behandeldoelen voor de tweede, bimanuele, fase worden samen met de ouders opgesteld aan de hand van de uitkomsten op de COPM. De activiteiten die de ouders, bij het inventariseren van de hulpvraag, hebben aangegeven zijn in deze fase onderwerp van therapie. De doelen betreffen: − activiteiten die te maken hebben met spel, zoals het spelen met de Barbies, het bouwen met constructiemateriaal, het gooien en vangen van een bal, het klimmen en klauteren; − activiteiten van het dagelijks leven die te maken hebben met wonen, zoals aspecten van het aan- en uitkleden, het smeren en snijden van brood en het met mes en vork eten; − activiteiten die het kind op school uitvoert, zoals de papier- en pentaken en het knippen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

18


Fase 6 Uitvoering plan van aanpak De piratengroep duurt in totaal acht weken en in deze periode komen de kinderen drie middagen per week naar het revalidatiecentrum van de Sint Maartenskliniek. Elke middag heeft een vaste structuur, welke er als volgt uitziet: 13.15 -13.45

kringgesprek, tas uitpakken, fruit verzamelen, schriftjes/klappers (voor)lezen, piratenpak aandoen, twee piratenliedjes

13.45 -14.45

individuele therapie

14.45 - 15.15 15.15 - 16.00 16.00 - 16.15

eten/drinken/toiletgang samenspel met hele groep of in tweetalpiratenpak uit, afsluitend lied, huiswerk

In de piratengroep participeren vier tot zes piraten die gewond zijn geraakt aan hun ´goede´ arm. In de eerste, ´forced use´, fase gaat deze arm bij het aantrekken van het piratenpak in een sling. De piraten moeten in deze fase leren om alles met hun andere, aangedane arm en hand, te doen: zwaaien met het zwaard, slaan op de trom, vegen op het schip, koken voor de andere piraten, eten met een vork, drinken uit een beker, sjouwen met houten blokken en nog veel meer. Het uitlokken en aanleren van de motorische gedragingen, welke zijn vastgesteld met de VOAADDD, staat centraal. Het verbeteren van voorwaarden om deze motorische gedragingen aan te leren, op het gebied van mobiliteit, kracht en/of sensibiliteit, wordt in deze fase voor zover van toepassing meegenomen. Suggesties voor activiteiten in deze fase staan beschreven in het zogenaamde piratenhandboek. In de tweede, bimanuele, fase wordt het inschakelen van de aangedane arm geïntegreerd in het uitvoeren van tweehandige activiteiten en staat het taakgericht oefenen van bimanuele vaardigheden centraal. Op de laatste middag van de piratengroep geven de piraten een voorstelling waarin ze hun piratenkunsten laten zien. De ouders van de kinderen worden allemaal uitgenodigd om de voorstelling bij te wonen. De piratenkunst betreft één of meer van de vaardigheden die het kind geleerd heeft aan de hand van de doelen die in de eerste fase zijn opgesteld. Hierbij gaat het om activiteiten waarbij het gebruik van de aangedane hand een belangrijke rol speelt om tot een goed resultaat te komen. Het ene kind laat zien hoe hij zijn sokken kan aandoen, het andere kind laat zien hoe de pop kan worden verzorgd en weer een ander bouwt een huis met constructiemateriaal. Aan het eind van deze bijzondere middag ontvangen de kinderen hun piratendiploma. De ouders krijgen van hun eigen kind een DVD mee met het filmmateriaal dat tijdens de acht weken piratengroep is gemaakt.

Fase 7 Evalueren van de uitkomsten De resultaten van de interventie worden na de acht weken piratengroep met de ouders en andere betrokkenen, zoals de ambulante begeleider, leerkracht en therapeuten uit de eigen behandelsetting, besproken. Er wordt een overdracht gemaakt, met daarin een toelichting op de aspecten die belangrijk zijn bij het vervolg van de behandeling en/of begeleiding van het kind. De filmpjes die van het kind zijn gemaakt worden hierbij ter illustratie gebruikt. Hiermee wordt een goede basis gelegd voor behoud van de resultaten die het kind heeft behaald door de interventie ´forced use in de piratengroep´. Daarnaast worden de metingen die zijn afgenomen in fase één en drie van het OPPM herhaald om de effectiviteit van deze interventie te meten.

Samenvatting Bij de interventie ´forced use in de piratengroep´ wordt er gewerkt volgens een ergotherapeutisch procesmodel, het OPPM. Bij deze interventie leren kinderen door middel van het piratenspel relevante vaardigheden te ontwikkelen. De rol van piraat staat centraal en door de playfulness en flow die ontstaat tijdens het spel is de lust om vaardigheden te herhalen groot waardoor het leereffect vergroot. Door het spontaan motorisch gedrag met behulp van de VOAA-DDD te analyseren kan gericht worden gewerkt aan kwantiteit, kwaliteit en/of variatie van het motorisch gedrag. Er wordt veel samengewerkt met de ouders waardoor de geleerde vaardigheden ook thuis toegepast worden en er transfer van de piratenkunsten naar de thuis- en schoolsituatie plaatsvindt. Aan het eind van de interventie wordt het piratendiploma behaald. De resultaten van de RCT laten nog even op zich wachten. Ouders en kinderen zijn tot nu toe heel tevreden; de kinderen hebben hun belangrijkste doelen zo goed als allemaal gehaald. Op dit moment is er dan ook sprake van trotse ouders, trotse kinderen en trotse therapeuten. ´Forced use in de piratengroep´ is ten behoeve van het onderzoek uitgewerkt als een nieuw protocol met de mogelijkheid om de bimanuele vaardigheden van het kind met CP en een asymmetrie in de functie van de bovenste extremiteiten, in spel-, zelfzorg en schoolse handelingen te vergroten. *Pauline Aarts, ergotherapeut en onderzoeker Sint Maartenskliniek te Nijmegen *Margo van Hartingsveldt, ergotherapeut en onderzoeker UMC St Radboud Nijmegen Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

19


Het handenteam voor patiënten met spasticiteit van arm en hand A.Meester-Delver, M.Kreulen, C.M.J.Burger-Brouwer, A.M.Louwers* Inleiding In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam functioneert sinds 1989 een handenteam voor patiënten met spasticiteit aan arm en hand ten gevolge van een cerebrale parese (CP). Door dit team, waar een plastisch chirurg, een revalidatiearts en twee ergotherapeuten aan deelnemen, worden patiënten met een spastische arm- handfunctie ten gevolge van een CP beoordeeld of er een indicatie is om de arm- handfunctie door middel van een operatieve correctie te verbeteren. In dit artikel wordt ingegaan op het klinische beeld van de CP, de werkwijze van het team, de patiënten die in aanmerking komen voor een operatieve ingreep en de meetinstrumenten die gebruikt worden om de groep patiënten te beschrijven en het resultaat van de ingreep te beoordelen. In het hierna volgende artikel van Kreulen et al. worden de chirurgische aspecten behandeld.

Klinisch beeld Cerebrale parese is een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling (voor de eerste verjaardag) heeft beschadigd. De houdings- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben om te mogen spreken van CP. De motorische stoornissen kunnen gecombineerd voorkomen met stoornissen in de andere domeinen van lichaamsfuncties. De prevalentie van CP voor de Nederlandse populatie is rond de 2 per 1000 levend geboren kinderen, bij ernstige pre- en dysmaturiteit stijgt dit aantal tot 40100. Ongeveer 25-80% van de kinderen met CP heeft ook nog conditionele, zintuiglijke, cognitieve of taalspraakstoornissen. Ook voedingsproblemen en groeistoornissen komen voor. Twintig tot veertig procent van de kinderen met CP heeft epilepsie, ongeveer 40% cognitieve stoornissen, 50% een verminderde propriocepsis van de handen, 80% taalspraakstoornissen en bijna 75% visusstoornissen. Deze bijkomende stoornissen komen vaker voor bij de ernstige vormen van CP. CP wordt ingedeeld naar lokalisatie (uni-of bilateraal), ernst en type bewegingsstoornis (spastische, diskinetische, atactische CP). De term spasticiteit wordt in de Engelstalige litera-

tuur gereserveerd voor het klinische symptoom van de snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen. Bij spasticiteit is sprake van een verhoogde spiertonus en pathologische reflexactiviteit (hyperreflexie, clonus). Van dyskinesie wordt gesproken als er sprake is van ongecontroleerde, herhaalde, soms stereotype bewegingen, overheersende primitieve reflexpatronen en een wisselende spierspanning. Ataxie wordt gekenmerkt door verlies van normale spiercoördinatie, zodat de dosering van kracht, het ritme en de accuratesse van de beweging verloren gaat. Een grote Europese studie liet zien, dat 54% van de kinderen een bilaterale spastische vorm van CP heeft, 31% een unilaterale spastische CP, 7% heeft een dyskinesie en 4 % heeft een ataxie, ook mengbeelden komen voor. Voor een uitgebreide beschrijving van het klinische beeld en richtlijnen voor behandeling van cerebrale parese verwijzen wij naar de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing, CBO), die op de site van het CBO (www.cbo.nl) te raadplegen is. De aanwezigheid van motorische stoornissen is dus obligaat voor de diagnose CP, de beperkingen in de handfunctie dragen significant bij tot deze beperkingen Voor het verbeteren van de handfunctie zijn diverse methoden bekend, zoals oefentherapie, het gebruik van een orthese en behandeling met botulinetoxine. Voor operatieve behandeling van de handfunctie komen alleen patiënten met spasticiteit in aanmerking. De patiënten met de dyskinetische en atactische vormen van CP komen niet in aanmerking vanwege de sterk wisselende spiertonus. In dit artikel beperken we ons dan ook tot de groep patiënten met de uni-en bilaterale spastische parese. Positioneren, manipuleren en het grijploslaatpatroon zijn over het algemeen verstoord. Bij een aantal van deze patiënten is het zinvol gebleken de functie van de hand operatief te corrigeren. Operatieve correcties kunnen bestaan uit het verbeteren van de balans tussen agonist en antagonist en het verbeteren van de stabiliteit van de gewrichten. Uit de literatuur blijkt dat operatieve correcties vooral verbetering geven van supinatie en dorsaalflexie, grijp-loslaatpatroon, toename van grijpstrategieën en het spontaan inzetten van de hand. Dit blijkt voor de patiënt te leiden tot functionele winst. Er is geen duidelijk effect aangetoond van het verbeteren van de coördinatie van de bewegingen.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

20


Werkwijze van het team Het ‘spastisch handenteam’ heeft een supraregionale functie. Patiënten worden verwezen door de behandelend revalidatiearts, zodat na een eventuele operatie de nabehandeling uitgevoerd kan worden in de woonomgeving van de patiënt door de hem of haar vertrouwde therapeuten. Een maal per maand wordt een multidisciplinair spreekuur gehouden. De patiënten worden eerst gezien door de ergotherapeut die de handfunctie in kaart brengt en de hulpvraag van de patiënt inventariseert. Daarna wordt de patiënt gezien door de plastisch chirurg en de revalidatiearts. Zij ronden het onderzoek verder af en geven de patiënt, indien geïndiceerd, een operatieadvies en bespreken de verdere procedure ten aanzien van nabehandeling en planning. De patiënt wordt geattendeerd op de site van het handenteam, www.spastischehand.nl en www.handinbalans.nl.

Gebruikte meetinstrumenten Om de problematiek van de patiënt in kaart te brengen gebruiken we de volgende instrumenten: 1. De hulpvraag wordt geïnventariseerd met de Canadian Occupational Performance Measure (COPM). De COPM is een semi-gestructureerd interview waarin aan de patiënt (of bij jonge kinderen de ouders) gevraagd wordt om problemen in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten te verwoorden. De patiënt wordt gevraagd 5 problemen hiervan te selecteren voor een eventuele interventie. De patiënt geeft deze problemen een cijfer tussen 1 en 10 voor uitvoering (1=niet mogelijk) en tevredenheid over de uitvoering (1= erg ontevreden). De scores voor uitvoering en tevredenheid over de uitvoering worden gemiddeld, zodat er twee eindscores zijn. 2. De ernst van de bewegingsstoornissen bij Cerebrale Parese wordt geclassificeerd met het Grof Motorisch Functionerings-Classificatie Systeem (GMFCS). De GMFCS voor Cerebrale Parese (CP) is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met de nadruk op zitten (rompbalans/controle) en lopen. Er worden vijf niveaus onderscheiden van 1 (lichte beperkingen) tot 5 (ernstige beperkingen). Het onderscheid tussen de verschillende niveaus van motorisch functioneren is gebaseerd op: functionele belemmeringen, het gebruik van hulpmiddelen inclusief loophulpmiddelen (zoals looprekjes, rollators, krukken en vierpoten) en rolstoelen, en in mindere mate de kwaliteit van bewegen. 3. De ernst van de beperkingen in handfunctie wordt geclassificeerd volgens de definities van het Manual Ability Classification System (MACS) (www.macs.nu). De MACS is qua opzet vergelijkbaar met de GMFCS. De MACS onderscheidt ook 5 niveaus en

classificeert de handvaardigheid bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en, evenals de GMFCS, staat de kwaliteit van de beweging niet op de voorgrond, maar vooral het zelfstandig uitvoeren van de vaardigheden. 4. De kwalitatieve inschakeling van de assisterende, niet dominante hand (bij unilaterale CP is dat in het algemeen de aangedane hand) wordt gemeten met de Assisting Hand Assessment (AHA). De test is ontwikkeld voor kinderen van van 18 maanden tot 12 jaar. 5. Om een indruk te krijgen van het functioneren van de patiënt, ook rekeninghoudend met de andere stoornissen, wordt het Capaciteitenprofiel (CAP®) gebruikt. Het CAP® is een recent ontwikkelde classificatie van de extra zorg die de patiënt nodig heeft ten gevolge van de aanwezige stoornissen in de domeinen van lichaamsfuncties: algemene gezondheid, motoriek, zintuigen, mentale en stem/ spraakfuncties. Per domein wordt de afhankelijkheid van extra zorg vastgesteld, onafhankelijk van de zorgbehoefte in de andere domeinen op een schaal van 0 tot 5 (0= normale zorg voor de leeftijd, 5= totale afhankelijkheid). Het CAP® is stabiel in de tijd bij stabiele aandoeningen. 6. Er wordt een video opname gemaakt van de handfunctie vóór en een jaar na de operatie, hierbij wordt de Melbourne test of unilateral hand function afgenomen. Dit is echter vooral voor wetenschappelijke doeleinden en wordt niet gebruikt bij de indicatiestelling voor operatie. 7. Naast het gebruik van instrumenten om het klinische beeld van de CP en de hulpvraag van de patiënt vast te leggen wordt ook het speciële onderzoek verricht van de spastische armhandfunctie. A. Passieve en actieve bewegingsmogelijkheden van schouder, elleboog, pols en hand worden onderzocht. B. Het grijp- loslaatpatroon wordt geclassificeerd volgens de Zancolli classificatie (zie ook het artikel van Kreulen et al. elders in dit tijdschrift) en naar eventuele ulnairdeviatie van de pols, Swanneck deformiteiten en thumb-in-palm deformiteiten. Na afronding van dit onderzoek wordt een advies gegeven over een eventuele operatieve ingreep. Het succes van handchirurgie bij patiënten met een spastische parese hangt vooral af van (1) een realistische hulpvraag, (2) de voorwaarden waaraan de patiënt (en zijn/haar omgeving) moet voldoen voor de gewenste chirurgische behandeling, (3) de juiste combinatie van chirurgische technieken en (4) een optimale nabehandeling.

Nabehandeling Postoperatief wordt de arm geïmmobiliseerd door middel van een cast. Zes weken postoperatief wordt deze vervangen door een afneembare spalk en kan worden begonnen met actieve oefentherapie. Aan-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

21


bevolen wordt 3 keer per week ergotherapie en fysiotherapie. Het is van essentieel belang dat de therapeuten ervaring hebben met de behandeling van patiënten met cerebrale parese. De nabehandeling vindt plaats in de eigen woonomgeving van de patiënt en wordt gecoördineerd door de eigen revalidatiearts. De frequentie van oefentherapie hangt uiteraard ook samen met eventuele andere revalidatiedoelen. De afneembare spalk wordt nog 6 weken gedragen, daarna krijgt de patiënt nog gedurende een half jaar een nachtspalk. In de tweede periode van 6 weken wordt de afneembare spalk alleen afgedaan tijdens douchen en therapie. Ervaring heeft geleerd, dat de patiënt de neiging heeft terug te vallen in zijn oude bewegingspatroon als hij te snel zelfstandig de hand gaat inschakelen, daarom bevelen we aan dit de tweede periode van 6 weken alleen nog onder leiding van de therapeut te doen. Alle chirurgische ingrepen worden in één operatiesessie uitgevoerd. Welke chirurgische technieken worden gebruikt verschilt per patiënt, zodat het moeilijk is om een standaard nabehandelingprogramma te ontwikkelen, dat voor alle patiënten geldt. In dit artikel staan daarom alleen algemene richtlijnen. De patiënt komt 9 maanden na de operatie nog voor een laatste controle bij het handenteam. Bij die gelegenheid wordt de COPM opnieuw afgenomen, het onderzoek van de arm-handfunctie wordt herhaald en er vindt een semi-gestructureerd interview plaats met de patiënt over de tevredenheid met het resultaat van de operatie.

Resultaten Sinds de start in 1989 zijn 347 patiënten verwezen. Van het totaal aantal verwezen patiënten bleek 85% in aanmerking te komen voor een operatieve ingreep, in 15% van de gevallen bleek er geen indicatie, vanwege een overheersing van dyskinesie, ataxie, een verwachte te geringe functionele winst of een contra-indicatie, omdat niet aan de voorwaarden werd voldaan (zoals ernstige co-morbiditeit, een combinatie met andere stoornissen, zoals visusstoornissen en sensibiliteitsstoornissen, gedragsproblemen of een zo zwakke sociale situatie, dat er geen garantie was voor een goede nabehandeling). Tien procent van de patiënten die wel een operatieadvies kregen volgde dit niet op, zodat uiteindelijk 75% van de verwezen patiënten ook inderdaad geopereerd is (n=260). Hierbij moet worden opgemerkt, dat in de beginjaren de aantallen laag waren (in 1989 twee geopereerde patiënten en in 1990 zes), maar dat momenteel per jaar tussen de 20 en 25 patiënten geopereerd worden. De gemiddelde leeftijd van de geopereerde patiënten was 15,8 jaar (spreiding 5-39 jaar), 65% mannen, 75% unilaterale en 25% bilaterale spastische CP. Bepaald met een semi-gestructureerd interview bleek 84% van de patiënten zeer tevreden, 10% matig en 6% niet tevreden over het behaalde resultaat. De patiënten die niet of matig tevreden waren over het behaalde resultaat waren evenredig verdeeld over

de groepen patiënten met een uni- en een bilaterale parese. De gemiddelde scores van uitvoering en tevredenheid over de uitvoering van dagelijkse handelingen bepaald met de COPM stegen van respectievelijk 4,0 en 4,0 naar 6,43 en 6,81. Alle patiënten scoorden na de operatie hoger dan vóór de operatie. De dagelijkse handelingen die opvallend vaak worden aangegeven door de geïnterviewde patiënten zijn: − iemand met rechts een hand kunnen geven (bij patiënten met een rechtszijdige unilaterale parese; − grote voorwerpen tweehandig kunnen vastpakken; − eten met mes en vork; − haar in een staart kunnen doen. Hierbij moet wel de kanttekening worden gemaakt, dat de COPM nog maar sinds kort in gebruik genomen is (2005), aangezien de klinimetrische eigenschappen van dit instrument pas recent onderzocht zijn voor de Nederlandse populatie. Onze ervaring ermee is derhalve beperkt tot 16 patiënten, echter deze ervaringen zijn veelbelovend. De figuren 1 en 2 laten de samenstelling zien van de groep geopereerde patiënten zoals geclassificeerd met het CAP®.

Discussie De operatieve correctie van de spastische armhandfunctie blijkt een succesvolle behandelmethode, mits de indicatiestelling zorgvuldig gebeurt. De hele ingreep vraagt een forse investering van de patiënt; de nabehandeling is intensief en langdurig. Desondanks is de meerderheid van de patiënten tevreden tot zeer tevreden over het resultaat. Deze tevredenheid is echter vooral gemeten met patiënteninterviews. Een valide en betrouwbaar meetinstrument, dat gevoelig genoeg is om een verandering van de handfunctie bij de spastische hand na operatie te objectiveren is nog niet beschikbaar. De AHA lijkt veelbelovend, maar slechts een enkele patiënt valt binnen de leeftijdsrange voor deze test. De Melbourne test lijkt niet gevoelig genoeg om operatieresultaat te meten. Dit is onderwerp van verder onderzoek. Uit het feit dat de meerderheid van de verwezen patiënten een advies voor operatie krijgt en dat de meeste patiënten dat ook opvolgen en tevreden zijn over het resultaat zou geconcludeerd kunnen worden, dat door de revalidatieteams die de patiënten behandelen en besluiten door te verwijzen, blijkbaar al een goede voorselectie gemaakt wordt en slechts weinig patiënten ten onrechte verwezen worden. Nog niet onderzocht is echter de tevredenheid van de geopereerde patiënten langere tijd (een aantal jaren) na de operatie. De figuren 1 en 2 laten zien, dat de groep patiënten met een bilaterale spastische parese op alle domeinen van lichaamsfuncties een grotere zorgbehoefte heeft dan de groep patiënten met een unilaterale parese. Dit wil echter niet zeggen, dat de groep met de unilaterale parese, die een hoger niveau van

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

22


functioneren heeft (namelijk minder behoefte aan extra zorg) ook meer profiteert van de operatie. Ook patiënten met meer en complexere beperkingen kunnen profiteren van deze behandeling, mits aan de voorwaarden voldaan is. In de geopereerde groep patiënten zijn echter de mensen met een unilaterale parese oververtegenwoordigd (75% unilateraal versus 25% bilateraal), terwijl in de totale populatie deze verhouding andersom is (31% unilateraal versus 54% bilateraal). De reden hiervan is niet bekend en zou eveneens onderwerp van verder onderzoek kunnen zijn. 5

4

Conclusie De operatieve correctie van de spastische armhandfunctie heeft terecht een plaats gekregen in het scala behandelmogelijkheden; objectivering van het resultaat dient nog verder ontwikkeld te worden. Ook onderzoek naar de effecten op de langere termijn en het verwijsbeleid zijn nog onderwerpen voor verder onderzoek. Dankwoord: Met dank aan het revalidatiecentrum ‘De Trappenberg’ in Huizen (NH), waar in de eerste jaren van het bestaan van dit handenteam veel ervaring kon worden opgedaan met de beoordeling en indicatiestelling voor operatieve correcties bij kinderen met cerebrale

parese. N.B. Door het audiovisueel centrum van het AMC is een voorlichtingsfilm gemaakt, die voor geïnteresseerden te bestellen is bij de audiovisuele dienst van het AMC (dhr. W. Degger), telefoonnummer 020-5664643 of W.F.Degger@uva.nl. Er zijn kosten aan verbonden.

3

2

1

0

*Mw. drs. A.Meester-Delver, revalidatiearts afdeCAP-ph

CAP-mo

CAP-s

CAP-me

CAP-v

Figuur 1 Boxplots van de capaciteitenprofielen van de groep geopereerde patiënten met een unilaterale spastische parese, n=195 5

ling revalidatie AMC te Amsterdam *Dr. M.Kreulen, plastisch chirurg afdeling plastische, reconstructieve- en handchirurgie AMC te Amsterdam *Mw. C.M.J.Burger-Brouwer, ergotherapeut afdeling revalidatie AMC te Amsterdam *Mw. A.M.Louwers, ergotherapeut afdeling revalidatie AMC te Amsterdam

4

Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

3

2

1

0

CAP-ph

CAP-mo

CAP-s

CAP-me

CAP-v

Figuur 2 Boxplots van de capaciteitenprofielen van de groep geopereerde patiënten met een bilaterale spastische parese, n=65 De boxen geeft de interquartiel range (IQR) aan, de horizontale lijn is de mediaan, de whiskers geven de waarden aan binnen een afstand van 1,5 IQR tot aan de box en de rondjes geven de Outliers aan (cases op een afstand tussen 1,5 en 3 IQR van de box) CAP-ph: physical health; CAP-mo: neuromusculo-skeletal and movement related function; CAP-s: sensory functions; CAP-me: mental functions; CAP-v: voice and speech functions. 0= normale zorg voor de leeftijd, 5 = geheel afhankelijk

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

23


Chirurgische behandeling van de spastische hand bij patiënten met cerebrale parese M. Kreulen, A. Meester-Delver, C.M.J. Burger-Brouwer, A.M. Louwers* Inleiding

Doel van chirurgie voor een spastische hand

De term ‘spastische hand’ wordt in de handchirurgie en revalidatie vaak gebruikt voor onwillekeurige dwangstanden van de hand als gevolg van spasticiteit of hypertoniciteit van spieren. Bij patiënten met cerebrale parese van het spastische type kunnen één of beide handen aangedaan zijn. De ernst van de onwillekeurige dwangstanden en bewegingspatronen kunnen onderling sterk verschillen binnen deze groep patiënten. Toch is er een heel typerende presentatie met de bovenarm in endorotatie en adductie, de elleboog in flexie, de onderarm in pronatie, de pols in flexie en ulnair deviatie, de vingers in flexie en de duim in flexie en adductie (thumb-in-palm deformiteit) (figuur 1). Tegelijk zijn de exorotatoren, supinatoren, extensoren en abductoren vaak verzwakt of in het geheel niet functioneel. Behalve deze verstoorde spierbalans zijn de sensibiliteit, willekeurige spiercontrole en coördinatie in wisselende mate verstoord, waardoor contracturen en/ of juist instabiliteiten kunnen ontstaan. De neurologische oorzaak van cerebrale parese is niet te verhelpen. Voor de functionele beperkingen van patiënten met een spastische hand zijn wel verschillende behandelingen beschikbaar. Chirurgie is één van de opties. In het ‘spastische handenteam’ van het AMC te Amsterdam wordt elke individuele patiënt bestudeerd met de vraag of het mogelijk en wenselijk is om met een chirurgische behandeling de handfunctie te verbeteren. Dit artikel geeft een overzicht van deze mogelijkheden en wenselijkheden van chirurgie bij een spastische hand.

Een operatie kan verschillende doelen hebben. Dit is uiteraard afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt en van hetgeen bij die patiënt haalbaar is. Doelen kunnen zijn: 1) het verbeteren van de functionele mogelijkheden van de arm en hand; 2) het verbeteren van het uiterlijk van de hand; 3) het verbeteren van de mogelijkheden de arm en hand te verzorgen; 4) het verminderen van pijnlijke spasmen. Merk op dat het verbeteren van functionele mogelijkheden zowel bereikt kan worden door een verbetering in ‘zelfstandige’ actieve inzet van de hand bij unilaterale handelingen, maar zeker ook door een positionele verbetering zodat de hand kan assisteren tijdens bimanuele handelingen. Deze laatste functionele verbetering is dus ook haalbaar bij patiënten met een beperkte willekeurige controle over de spastische hand. Het is hierbij belangrijk om te beseffen dat de oorspronkelijke neurologische schade uiteraard onveranderd blijft. Er is nimmer sprake van normalisering van functie doch veel meer van het faciliteren van functie. Er moet dan ook expliciet aandacht besteed worden aan een realistisch verwachtingspatroon van de behandeling. Tevens is het op zijn plaats om het belang van een cosmetische verbetering van de stand van de hand te benadrukken. Opvallend veel patiënten (jongens én meisjes) die behandeld zijn in het ´spastische handenteam´ in Amsterdam hebben dit expliciet bij hun follow-up aangegeven.

Classificatie

Figuur 1 Typische houding van de bovenste extremiteit bij een patiënt met cerebrale parese

Het indelen van de dwangstanden en bewegingspatronen bij spastische cerebrale parese in verschillende classificaties herbergt het risico dat deze dwangstanden los van elkaar gezien kunnen worden en dus ook onafhankelijk van elkaar behandeld kunnen worden. Dit is uiteraard niet het geval. Elk niveau van beperking heeft invloed op het bewegingspatroon van de gehele extremiteit. De flexiestand in de pols heeft zijn weerslag op de houding van de bovenarm tijdens het reiken naar objecten. De supinatiebeperking van de

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

24


onderarm staat direct in verhouding tot de flexiestand in de elleboog en vice versa. Classificatie is dus slechts beperkt geschikt als basis voor een chirurgisch algoritme. Het is al helemaal niet geschikt als evaluatief instrument voor het resultaat van chirurgie. Toch is het goed om de diverse deformiteiten te kunnen classificeren. Het geeft een duidelijk beeld van de ernst en maakt de communicatie over de aandoening helder. De drie meest gebruikte classificaties voor deformiteiten van de spastische hand bij cerebrale parese zijn de volgende: Classificatie voor pronatiedeformiteit van de onderarm: I= actieve supinatie voorbij de neutrale stand; II = actieve supinatie haalt de neutrale stand net wel of niet; III = geen actieve, wel passieve supinatie; IV = geen actieve of passieve supinatie. Classificatie voor het grijp- loslaatpatroon van de hand: I = extensie van de vingers bij minder dan 20º flexie in de pols; II = alléén extensie van de vingers bij méér dan 20º flexie in de pols; IIa = actieve extensie van de pols met geflecteerde vingers is nog mogelijk; IIb = geen actieve extensie van de pols; III = geen actieve extensie van de vingers meer mogelijk. House-classificatie voor thumb-in-palm deformiteit: I = duim in metacarpale adductie; II = duim in metacarpale adductie en MCPflexie; III = duim in metacarpale adductie en MCPhyperextensie; IV = duim in metacarpale adductie, MCP-flexie en IP-flexie (‘true thumb-in-palm’).

spieren ‘verzwakken’. Hierbij moet gedacht worden aan tenotomie, myotomie (muscle slide), fractionele peesverlenging en bijvoorbeeld aponeurectomie (release van omgevende fascie en intermusculaire septae). Bij mildere gevallen van een spastische hand is het uiteraard niet alleen het ‘verzwakken’ van de spastische spieren wat je bereikt, maar vooral het ‘faciliteren’ van de aanwezige functie aan de paretische zijde (figuur 2).

Figuur 2 Voorbeeld van het verzwakken van een spastische spier is een myotomie of ‘muscle slide’ van de m.adductor pollicis

2) Procedures die paretische spieren ‘versterken’. Deze procedures maken het meest opvallende verschil tussen chirurgische behandeling en conservatieve behandeling van de spastische hand. Alleen peestransposities en/of peesrerouting kunnen verloren of inadequate spierfuncties weer enigszins herstellen. Bij een peestranspositie verandert de insertie van de donorpees ten behoeve van de gewenste functie, bij een peesrerouting verandert alleen de trekrichting van de betreffende pees (figuur 3).

Chirurgische technieken Er zijn veel verschillende chirurgische interventies beschikbaar. Het grote spectrum van operatietechnieken maakt het een uitdaging om, door selectie van een optimale combinatie van procedures, in één operatie de spierbalans zodanig te corrigeren dat aan de hulpvraag van de patiënt maximaal tegemoet gekomen wordt. Door het enerzijds verzwakken en anderzijds versterken van de aangedane pezen en spieren wordt een verbeterd bewegingspatroon, en zo een betere functie van de arm en hand, beoogd. Er is echter geen standaard combinatieprocedures voor elke dwangstand aan te wijzen. Iedere spastische hand is anders. Het vereist veel ervaring van het behandelteam om de juiste keuzes te kunnen maken. Grofweg zijn er drie groepen procedures waaruit geselecteerd wordt: 1) Procedures die spastische (deformerende)

Figuur 3 Schematische weergave van het principe van peesrerouting (links) ten opzichte van peestranspositie (rechts). Merk op dat bij rerouting alleen de trekrichting (pijl) verandert; origo en insertie van de spier blijven hetzelfde

3) Procedures die gewrichten stabiliseren. Vooral het metacarpophalangeale gewricht (MCP) van de duim en de PIP gewrichten van de vingers kunnen een hyperextensie-instabiliteit ontwikkelen. Tenodese, capsulodese en artrodese worden ingezet om deze te stabiliseren. Artrodese van de pols is zeer zelden geïndiceerd. In dit artikel wordt voorbijgegaan aan de meetinstrumenten die betrekking hebben op het functioneren van de patiënt en de beleving ervan, alsmede de evaluatieve meetinstrumenten en clas-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

25


sificaties van de unilaterale en bimanuele handvaardigheid. Het gebruik hiervan in het ´spastische handenteam´ van het AMC is aan bod gekomen in het voorgaande artikel van Meester et al.

Wie komen in aanmerking voor chirurgische behandeling? Recent is een richtlijn verschenen over de behandeling van spastische cerebrale parese. De indicaties en resultaten voor alle in de literatuur gerapporteerde behandelingen voor een spastische hand zijn na te lezen in de concept- richtlijn. Het succes van handchirurgie bij patiënten met spastische parese hangt bovenal af van (1) het goed op elkaar afstemmen van een realistische hulpvraag, (2) de voorwaarden waaraan de patiënt (en zijn/haar omgeving) moet voldoen voor de gewenste chirurgische behandeling en (3) de juiste combinatie van chirurgische technieken (figuur 4). Realistische hulpvraag

Geschikte kandidaat voor chirurgische behandeling

Optimale combinatie van procedures in één operatie Figuur 4 Schema van afstemming bij indicatiestelling voor chirurgie

Zoals al gezegd betreft de hulpvraag van de patiënt niet altijd een verbetering van de handfunctie. De wens van een cosmetisch acceptabele hand, hygiëneproblemen en pijn kunnen belangrijke hulpvragen zijn. In voorkomend geval zijn de voorwaarden voor chirurgie beperkt en dienen voornamelijk de voor- en nadelen van de verschillende chirurgische dan wel conservatieve interventies bij de betreffende patiënt afgewogen te worden. Vooral als de gewenste handfunctie een verandering van de functionele spierbalans en van de actief inzetbare bewegingsvrijheid vereist moet de patiënt aan de volgende voorwaarden voldoen: (1) goede willekeurige spiercontrole die niet overheerst wordt door dyskinesieën, (2) actieve inzet van de betreffende hand bij dagelijkse activiteiten, (3) voldoende motivatie van patiënt én verzorgers om actief te participeren in de nabehandeling, (4) adequate oog-hand coördinatie in geval van beperkte sensibiliteit, en (5) een goed georganiseerde nabehandeling, waarin compliance erg belangrijk is.

Voor patiënten met milde spastische parese en een reeds redelijke handvaardigheid is optimale aanwezigheid van alle genoemde voorwaarden vereist maar geeft dan ook het vooruitzicht op een aanzienlijke en duurzame verbetering van de zelfstandige handvaardigheid. Als het doel van de operatie een positionele verbetering van de arm-hand is om een assisterende handvaardigheid te bereiken of om een bestaande actieve handfunctie beter in te kunnen zetten, worden veel minder strikte voorwaarden aan de patiënt gesteld. Patiënten met een nauwelijks inzetbare extremiteit en een beperkte willekeurige spiercontrole kunnen toch een indrukwekkende functionele winst boeken door een positionele verbetering van de arm en hand.

Resultaten van chirurgische behandeling Voordat van resultaten gesproken mag worden moet benadrukt worden dat handchirurgie niet compleet is zonder een goede postoperatieve behandeling. Dit geldt bij uitstek ook voor de spastische hand. De nabehandeling wordt gedurende het hele traject afgestemd op de individuele patiënt. Het is niet reëel om te streven naar zoveel mogelijk normalisering van de handfunctie. Dit werkt niet alleen frustrerend voor patiënt en therapeut maar kan ook eenvoudig leiden tot overbelasting van het bewegingsapparaat. Het is vanzelfsprekend niet mogelijk om functies te oefenen die als gevolg van het neurologisch deficit niet aanwezig zijn en ook niet gereconstrueerd zijn met de operatie. Anderszins moeten de functionele capaciteiten van de spastische hand niet onderschat worden. Het oefenen en stimuleren van bestaande, latente en nieuwe functies van de spastische hand vergt motivatie en creativiteit van zowel patiënt als therapeut, maar kan resulteren in een duurzame verbetering van de handvaardigheid. Elke patiënt heeft een eigen motivatie en elke spastische hand is anders. Het is daarom van groot belang om de patiënt al vóór de operatie te kennen en de handfunctie geëvalueerd te hebben. In de literatuur zijn geen gerandomiseerde studies met controlegroepen beschikbaar. Vooral veel retrospectieve studies rapporteren de resultaten van chirurgie bij spastische cerebrale parese. De bewijslast is dus weliswaar beperkt doch al deze studies beschrijven unaniem de ervaring dat een chirurgische behandeling van een verstoorde spierbalans bij adequaat geselecteerde patiënten een aanzienlijke en duurzame functionele verbetering van de handvaardigheid geeft. Er zijn ook geen studies beschikbaar waarbij de meerwaarde van chirurgie vergeleken wordt met andere interventies. De ervaring in het ´spastische handenteam´ van het AMC komt overeen met de rapportage in de literatuur. Uitge-

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

26


breide bespreking van deze literatuurstudie vindt u in de conceptrichtlijn spastische parese van het CBO. Refererend aan deze richtlijn kan afgesloten worden met de aanbeveling dat handchirurgie altijd één van de opties dient te zijn bij de besluitvorming over de meest geschikte interventie ten behoeve van de verbetering van de arm- en handvaardigheden. De mogelijkheid en mate waarin chirurgie kan bijdragen aan de handvaardigheid alsmede de wenselijkheid van een chirurgische interventie vereist een multidisciplinaire overeenstemming tussen chirurg, revalidatiearts, therapeuten en de patiënt.

*Dr. M.Kreulen, plastisch chirurg afdeling plastische, reconstructieve- en handchirurgie AMC te Amsterdam *Mw. drs. A.Meester-Delver, revalidatiearts afdeling revalidatie AMC te Amsterdam *Mw. C.M.J.Burger-Brouwer, ergotherapeut afdeling revalidatie AMC te Amsterdam *Mw. A.M.Louwers, ergotherapeut afdeling revalidatie AMC te Amsterdam

Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

Heckert Orthopedische Hulpmiddelen en van Lierop Orthopedie staan voor innovatie en maatwerk. Een optimale voorziening voor elke individuele aandoening is voor ons een prioriteit en gebeurd in nauwe samenwerking met alle betrokken disciplines. Onze specialisten ondersteunen u graag bij het zoeken naar een passende oplossing. Specialisaties: Bovenste extremiteit

Maatwerk orthese en prothese Zilverring orthese voor vinger, hand en pols Confectie en semi-confectie orthese Siliconen orthese C.P.M.(continuespassivemotion)

Onderste extremiteit

Orthese en prothese

Wervelkolom

Volwassenen en kinderen

Sport en preventie

BOGARDEIND 19 5664 EA GELDROP TEL 040-285 4823 INFO@HECKERT.NL

ULINGSHOFWEG 20 5915 PM VENLO TEL 077-351 7816 INFO@VANLIEROP.NL

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

27


Ken je collega handtherapeut

Marije Ravensbergen-Oudman* Redactie: Nicolette Strikkeling gaf de pen aan jou door en stelde jou de volgende vraag: In welk land, buiten Nederland, zou je wel eens als handtherapeut willen werken en waarom? Als ik nog eens naar het buitenland zou gaan, dan gaat mijn voorkeur uit naar een ontwikkelingsland. Een voorbeeld hierin voor mij is Wim Brandsma. Hij werkt op dit moment voor / met de Leprazending in Ethiopië. Op zijn website www.wimariet.com kun je lezen over zijn werk. Op dit moment werkt hij als ‘general rehabilitation consultant’ en houdt zich bezig met onderzoek en training. Hoe lang werk je al als handtherapeut? Sinds februari 2003 werk ik als handtherapeut, nu dus hard op weg naar mijn 5-jarig jubileum. Toen nog onder de naam Oudman en sinds kort ben ik herkenbaar aan mijn nieuwe achternaam: Ravensbergen. Waar werk je en hoeveel van je werktijd ben je echt werkzaam als handtherapeut? Ik werk in het Universitair Medisch Centrum (UMC) St Radboud in Nijmegen. Daar werk ik twee en dertig uur, niks anders dan handen … Wat is je oorspronkelijke opleiding? In 2000 ben ik afgestudeerd aan de destijds nog relatief nieuwe opleiding ergotherapie in Rotterdam, ik was één van de tweede lichting en daarmee ook één van de eerste producten van het ‘projectmatige’ onderwijssysteem. Wat was de aanleiding / jouw motivatie om specifiek voor de handtherapie te kiezen? Als beginnend ergotherapeut had ik voortdurend last van het gevoel van-alles-een-klein-beetje te weten. Ik wilde me graag focussen op één ding. Het technische en analytische van de handtherapie sprak me erg aan. Een (gewonde, gerepareerde of zieke) hand samen met de persoon waar die hand aan vast zit, is voor mij een puzzel die opgelost moet worden. Erg leuk…! Wat vind je het leukste om te doen binnen de handtherapie en waar wil jij jezelf nog verder

in ontwikkelen / verbeteren? Het intensieve contact met de patiënt en zijn hand. Daarnaast het delen van kennis door bijvoorbeeld de begeleiding van studenten. De pols is voor mij nog een vaag gebied. Kun je een korte casus geven van een patiënt die je bij is gebleven? Met één van mijn patiënten kreeg ik een speciale band. Een jonge vrouw, een schat van een meid. Maar kapot door wat ze had meegemaakt in haar verleden. Nu was ze verslaafd en verkocht haar lichaam gedwongen. Op een avond waarop ze gebruikt had, tikte ze thuis een ruitje in om binnen te komen. Full house… Ze zag me als haar grote zus. Helaas ben ik haar uit het oog verloren. Welke diagnoses behandel je het meest? Vooral handtrauma’s in alle soorten en maten: pezen, zenuwen, botten, of alles bij elkaar. Daarnaast veel M. Dupuytren en af en toe overbelastingsproblematiek. Congenitale aandoeningen behandelen wij samen met Nanette Nab, collega kinderergotherapeut. Wat houdt je het meest bezig op je huidige werkplek? Indirecte en directe profilering. Hoe draagt het lidmaatschap van het Nederlands Gezelschap voor Handtherapie (NGHT) bij in jouw professionalisering / functioneren en is het NGHT inspirerend voor je? Het levert aan de ene kant iets op door leuke, leerzame congressen en contacten met andere handtherapeuten. Daarnaast stimuleert het mijzelf ook om mijn kennis niet voor mezelf te houden en waar mogelijk te delen, door een artikeltje of iets dergelijks. Wat vind je de meerwaarde van een gespecialiseerde handtherapeut ten opzichte van een niet gespecialiseerde collega bij de behandeling van hand en pols aandoeningen? Nou, dat is vergelijkbaar met het voorstel van een huisarts om de borstreconstructie maar zelf te doen…

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

28


Waar besteed je buiten je werk veel tijd aan? Ahum, als pasgetrouwde vrouw: aan het huishouden… En daarnaast vele kopjes thee drinken met vrienden aan de lijn of op de bank. Waarvan ga je uit je dak? Lekker weer, heerlijk geslapen en langzaamaan al wakker wordend ontdekken dat het dinsdag is. Dan ben ik vrij…

Wie krijgt de volgende keer in deze rubriek het woord en wat wil je hem/haar specifiek vragen? Ik geef het woord aan Marlies Thijssen en stel haar de volgende vraag: ‘Kun jij als hoogst gewaardeerde en gerespecteerde oudere collega een gouden tip geven voor ons jonkies?’ *Marije Ravensbergen-Oudman, ergotherapeut/ handtherapeut UMC St Radboud Nijmegen

Wat is je favoriete televisieprogramma? En waarom? Sinds kort heb ik weer een TV, na een jaar of vier zonder, dus ik moet weer even wennen… Hoe suf ook, maar Lingo roept voor mij kneuterigheid van vroeger op, van Froncois en chocoladepinda’s op vrijdagavond… Toen nog met vijf letters. Wat vind je een mooi boek? Waarom blijft dit boek jou bij? Tsja, dat is toch de Bijbel. Heb hem al zo vaak gelezen, maar nog steeds niet uit… Hoe ziet je ideale vakantie eruit? Kamperen op Vlieland. Het liefst in een tent waarin je rechtop kunt staan en niet wegwaait bij een echte noordwester storm.

Foto’s behorend bij het artikel 'De Piratengroep' (pagina’s 16 t/m 19) van Pauline Aarts, Margo van Hartingsveldt

Forced use fase: de piraat oefent fijne grepen met zijn aangedane hand door de parels te pakken en in de parelbaan te stoppen

Bimanuele fase: ook in zelfzorgtaken worden de verworven vaardigheden van de aangedane arm en hand zoveel mogelijk toegepast

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

29


Kinderhandtherapie bij camptodactylie, meer bekendheid waard! Anneke Hoekstra, Drs. Monique S.den Hollander-Ardon* Sommige auteurs spreken daarom ook over een ‘intrinsic minus’-deformiteit.

Inleiding In dit artikel geven we een beschrijving van camptodactylie bij kinderen en de handtherapeutische behandeling daarvan binnen het Erasmus MC. De keuze van dit onderwerp komt voort uit het feit dat tijdens het kinderhandenspreekuur van het Erasmus MC we regelmatig worden geconfronteerd met de onwetendheid over deze aandoening bij zowel ouders, kinderen als behandelaars. Tevens is het een aandoening die niet alleen gezien wordt binnen gespecialiseerde handenteams, maar die bij iedere kinderfysiotherapeut of handtherapeut kan worden aangeboden. Allereerst volgt een beschrijving van camptodactylie met mogelijke indelingen in verschillende groepen, vervolgens volgt een beschrijving van het lichamelijk onderzoek, de differentiaaldiagnosen, de handtherapeutische behandeling en een casus. Onder camptodactylie wordt verstaan een niettraumatische kromstand van het proximale interphalangeale gewricht (PIP). Het meest wordt de afwijking aan de pink geconstateerd, maar ook andere vingers kunnen aangedaan zijn. Het woord camptodactylie is afkomstig uit het Grieks en is samengesteld uit twee woorden, kamptein, dat krom betekent en dactylos, dat vinger betekent. De letterlijke vertaling is dan ook de beschrijving van de stand van de vinger en zegt daarmee nog niets over het achterliggende mechanisme. De prevalentie wordt door Flatt (1994) en Burke en Gupta (2000) op minder dan 1% geschat. Goffin et al. (1994) maken onderscheid tussen het vroege (in de eerste vijf levensjaren) en het late optreden van camptodactylie (tabel 1). Daarnaast is er nog een indeling volgens Benson (1994), welke onderscheid maakt tussen geïsoleerde infantiele camptodactylie, adolescente camptodactylie en syndromale camptodactylie (als co-morbiditeit bij bijvoorbeeld radius- of ulnadysplasie). Bij de flexiecontracturen van de PIP-gewrichten ontstaat er een compensatoire hyperextensie in de metacarpophalangeale gewrichten (MCP).

Tabel 1 Indeling van camptodactylie door Goffin et al. Type

Beschrijving

Ia

Vroeg en stijf

Ib

Vroeg en redresseerbaar

IIa

Laat en stijf

IIb

Laat en redresseerbaar

De literatuur is niet eenduidig over de primaire oorzaak en de gevolgen van camptodactylie. Er is wel overeenstemming dat er sprake is van een dysbalans tussen het flexor- en extensormechanisme. In de literatuur worden als mogelijke oorzaken genoemd: − abnormale insertie van de mm. lumbricales (Maeda en Matsui 1985); − abnormale aanleg (verkorting) van de m. flexor digitorum superficialis (FDS) (Hoogbergen en Schuurman 1996); − verkeerde aanleg van het extensoren-apparaat (laterale slippen zijn hierbij te veel naar volair gepositioneerd en de midslip is te dun aangelegd; Carneiro 1993); − subcutane strengen (Smith en Grobbelaar 1998); − combinatie van bovengenoemde factoren (Flatt 1994). De aangedane structuren kunnen bestaan uit de huid, subcutane fascia, bloedvaten, zenuwen, flexorpezen, extensorpezen, intrinsieke musculatuur en gewrichten. Bij langdurige aanwezigheid treden secundaire afwijkingen op van kapsels, ligamenten en zelfs gewrichten (zoals afplatting van het kopje van de proximale phalanx of een verbreding van de basis van de midphalanx).

Lichamelijk onderzoek Om enige informatie over de betrokken structuren te verkrijgen kunnen de volgende testen worden uitgevoerd: − actieve PIP extensie met pols in neutraal (AROM); − passieve bewegingsuitslag (PROM) van het PIP gewricht;

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

30


− dermodese-test om de verkorting van de huid en de aanwezigheid van subcutane fibreuze banden te testen. De test is positief wanneer bij passieve MCP flexie het verbleken van de huid verdwijnt en het PIP gewricht verder geextendeerd kan worden dan wanneer het MCP gewricht in extensie of neutraalstand wordt gehouden; − flexor-tenodese-test. Bij deze test wordt de pols en het MCP gewricht in volledige extensie gehouden om het tenodese-effect van de FDS vast te stellen. Vaak verliest de patiënt passieve extensie in het PIP gewricht met de pols en het MCP gewricht in extensie in vergelijking met het MCP gewricht en de pols in neutraalstand; − MCP-flexie-test (de ‘Bouvier manoeuvre’). Deze test is positief wanneer volledige actieve extensie van het PIP gewricht wordt verkregen bij neutraalstand of lichte flexie van het MCP gewricht; − functionele FDS-test. Eerst wordt de klassieke FDS-test uitgevoerd voor de pink (de patiënt wordt gevraagd de vinger te flecteren, bij baby’s wordt gewacht op spontane actie, terwijl de ringvinger wordt geblokkeerd). Daarna wordt dezelfde actie gevraagd terwijl de blokkade van de ringvinger is opgeheven. Deze test wordt gedaan om te testen of er een functionele, maar niet onafhankelijke, FDS aanwezig is in de pink; − centrale slip of extensor-tenodese-test. Wanneer de pols en het MCP gewricht in flexie worden gehouden wordt gecontroleerd of volledige actieve extensie van het PIP gewricht mogelijk is door het extensor-tenodese-effect (Smith en Ross 1994; Foucher et al. 2006). Naast lichamelijk onderzoek kan aanvullend röntgenonderzoek inzicht geven in eventuele gewrichtsveranderingen. Echter, volledige zekerheid over de oorzaak van de aandoening is ook na onderzoek van de hand niet te geven. In dat geval is operatieve exploratie een methode om meer duidelijkheid te verkrijgen, maar dit wordt echter zelden toegepast.

Differentiaaldiagnose Onder de differentiaaldiagnosen kunnen worden vermeld: − Boutonnière deformiteit (indien er geen sprake is van een trauma in de voorgeschiedenis kunnen we dit uitsluiten); − m. Dupuytren (komt bij kinderen niet voor); − systeemaandoeningen zoals CamptodactylyArthropathy-Coxa vara-Pericarditis (CACP), reumatoïde artritis of collageenziekten (kunnen door verder lichamelijk en bloedonderzoek worden uitgesloten);

− congenitale trigger finger (kan door verder lichamelijk onderzoek worden uitgesloten); − windblown deformity (kan door verder lichamelijk onderzoek worden uitgesloten); − laesie of pathologie van de nervus ulnaris (indien er geen sprake van een trauma in de voorgeschiedenis kan dit worden uitgesloten; spierkrachtonderzoek, sensibiliteitsonderzoek); − een aantal neuromusculaire aandoeningen zoals bv. Hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN).

Handtherapeutische behandeling Daar het moeilijk te differentiëren is welke structuur ten grondslag ligt aan camptodactylie is een alomvattende succesformule voor de behandeling niet bekend. Daarnaast is onderzoek dat de effectiviteit van de behandelopties evalueert beperkt en zijn er nog geen random clinical trials (RCT’s) beschreven in de literatuur. Echter is wel bekend dat bij het onbehandeld laten van de afwijking bij jonge kinderen in 80% van de gevallen verslechtering optreedt (Flatt 1994). Daarnaast kan terugval of verslechtering optreden tijdens groeispurten. In de literatuur wordt wel geconcludeerd dat de behandeling van een ‘stijve camptodactylie’ moet starten met een conservatieve behandelmethode en aan de hand van het resultaat van deze behandeling een operatieve correctie moet worden overwogen (Foucher et al. 2006). Ook bij jonge kinderen kan bij een ‘niet stijve camptodactylie’ spalktherapie overwogen worden. Vaak herstelt actieve extensie in het PIP gewricht hierdoor, en tevens is dit een goede preventie voor het ontstaan van secundaire gewrichtsstijfheid. Benson et al. (1994) hebben in hun onderzoek naar camptodactylie gerapporteerd dat een passieve / statische spalk het meest effectief was voor de geïsoleerde infantiele camptodactylie, maar ook succesvol kan zijn bij de andere vormen van camptodactylie. Onze klinische ervaring lijkt de resultaten van dit onderzoek te ondersteunen. Bij kleine kinderen kiezen wij het liefst voor ‘statisch verstelbare extensiespalken’ (figuur 1-3) die ’s nachts en bij de ‘slaapjes tussendoor’ gedragen kunnen worden. Hoe lang men hiermee doorgaat is afhankelijk van het behaalde resultaat. De duur van de behandeling kan daardoor variëren van maanden tot jaren. Wanneer het kind groter is en er onvoldoende resultaat wordt behaald met statisch verstelbare extensiespalken zou je kunnen denken aan een extension assist (‘capener’). Voorwaarde is wel dat kind en ouders hier goed mee kunnen omgaan want de capener geeft een zeer agressieve rek die gepaard gaat met een hoge drukbelasting

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

31


op de afsteunpunten van de spalk. Door de drukplekken en langdurige rek kunnen doorbloedingsstoornissen ontstaan wat uiteraard moet worden voorkómen. De spalk mag daarom niet langer dan twintig minuten achter elkaar gedragen worden, een paar keer gelijkmatig over de dag verdeeld. Daarnaast is seriële gipsredressie een therapeutische mogelijkheid om de hardnekkige contractuur door middel van langdurige milde rek te verbeteren. Tevens is het succes van een aantal chirurgische ingrepen beschreven in de literatuur (Ogino 1992; Foucher et al. 2006). Deze operatieve behandelmogelijkheden zijn onder andere: peestransposities, osteotomieën, capsulolysen, huidtransplantaties en Z-plastieken. Maar de beschrijving hiervan reikt buiten de context van dit artikel.

Casus In april wordt een vijfjarig jongetje, Y, verwezen naar het Erasmus MC kinderhandenteam. Anamnese: Links een kromme pink. Patiëntje is via een andere plastisch chirurg doorverwezen naar het kinderhandenteam. De kromme pink is vanaf de geboorte aanwezig. Op eenjarige leeftijd is Y ook al gezien in een ander ziekenhuis; hier werd toen een expectatief beleid ingesteld zonder verder ingrijpen. Y is het tweede kind in het gezin, de familie-anamnese is negatief, de motorische ontwikkeling verloopt normaal. Klachten: Een afwijkende stand van de linker pink welke leidt tot gemakkelijk achter dingen bleven haken, stoten en het niet goed kunnen omvatten van dingen. Inspectie: Sterke flexiestand dig.5 links. Lichamelijk onderzoek: Linkerhand: AROM Dig.5 PIP

75°/ volledige flexie

PROM 70°/ volledig flexie

Dermodese-test: positief Flexor-tenodese-test: negatief MCP flexie test: negatief Functionele FDS test: niet onafhankelijke FDS Centrale slip test: actieve extensie onmogelijk Rechterhand: geen bijzonderheden. Conclusie: Niet redresseerbare camptodactylie (type Ia) van dig.5 links. Verkorting huid volaire zijde pink. Beleid: Eerst spalktherapie tijdens de nacht alvorens tot een eventueel operatief ingrijpen te besluiten.

Handtherapeutische behandeldoelen: Korte termijn: herstellen passieve mobiliteit PIP dig.5 links Lange termijn: herstellen actieve extensie PIP dig.5 links Behandelverloop: Op dezelfde dag werd er een nachtspalkje vervaardigd, een draagschema meegegeven en er werd een controle afspraak gemaakt op de sectie handtherapie. De volgende extensiemetingen van PIP dig.5 links werden gedaan: AROM links

PROM links

2 mei

65°

60°

23 mei

60°

55°

Het spalkje werd zeer goed verdragen en de ouders waren zeer consequent in het toepassen van de spalk in de dagelijkse routine en in de controle hierop. De controles bij de handtherapie waren om de drie à vier weken en de spalk moest twee maal opnieuw gemaakt worden en regelmatig worden bijgesteld. Bijna een jaar later, in maart, werd de volgende extensiemeting gedaan: AROM links maart

PROM links 0°

Er werd afgesproken de spalk nog enige tijd te continueren en als bij de volgende controle over drie weken de situatie stabiel zou zijn, dan kon begonnen worden met het afbouwen van de spalk.

Conclusie Spalktherapie heeft in bepaalde gevallen een duidelijk effect bij het behandelen van kinderen met een congenitale camptodactylie. Vooral bij jonge kinderen is de kans op succes groot. Factoren die een belangrijke rol spelen bij het succes van een dergelijke behandeling zijn: − therapietrouw van ouders en kind, waarmee wordt bedoeld dat de ouders consequent moeten zijn in het omdoen van de spalkjes en dat de therapie ook goed geaccepteerd wordt door het kind (niet tot elke prijs kunnen spalkjes verdragen worden; de spalkjes mogen de nachtrust niet verstoren); − een goede pasvorm van de spalk; dit houdt in dat de spalkjes regelmatig bijgesteld moeten worden a) vanwege de groei van het kind, b) vanwege de veranderde flexiestand van de vinger en c) door het veelvuldig gebruiken van

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

32


de spalk waarbij de spalk zelf en de bandjes kapot kunnen gaan; − langdurig vervolgen in verband met terugval tijdens groeispurten. Mogelijke verklaringen van de effecten van de spalktherapie: − herstel van de passieve mobiliteit (volaire kapsel, volaire huid etcetera); − herstel van de actieve mobiliteit door positieverandering van de collateraalbanden ten opzichte van het PIP-gewricht, waarbij wordt uitgegaan van de volgende werkhypothese: indien er sprake is van een abnormale aanleg van het extensor-apparaat, waarbij de laterale slippen teveel naar volair zijn gepositioneerd en de midslip te dun is aangelegd, kunnen door langdurig spalktherapie de laterale slippen van de m. extensor digitorum commmunis zich langzaam naar meer dorsaal verplaatsen en hierdoor de actieve extensie in het PIPgewricht herstellen. *Anneke Hoekstra, kinderhandtherapeut in het Erasmus MC te Rotterdam *Drs. Monique S.den Hollander-Ardon, onderzoeker en handtherapeut in het Erasmus MC te Rotterdam Literatuurlijst op aanvraag verkrijgbaar bij het redactiesecretariaat.

Figuur 1-3 Voorbeelden van statisch verstelbare extensiespalken bij camptodactylie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

33


Scaphoïdfracturen bij kinderen over het hoofd gezien? Nynke Kuijper en Bali Herlaar* In het kader van de opleiding tot gipsverbandmeester hebben wij in het voorjaar van 2006 als afsluiting van de opleiding een literatuurstudie gedaan over de verlate diagnose van fracturen van het os scaphoïdeum (scaphoïd) bij kinderen van zes tot 16 jaar. Regelmatig zien wij op de gipskamer kinderen met een verdenking van een fractuur van het scaphoïd. De uitspraak van een medicus dat dergelijke fracturen niet bij kinderen voorkomen, vonden wij discutabel. Deze uitspraak vormde de directe aanleiding voor ons om een literatuuronderzoek aan dit onderwerp te wijden. De doelgroep van het literatuuronderzoek waren kinderen in de leeftijd van zes tot 16 jaar.

de voor-achterwaardse foto die veelal de doorslag geeft. De meeste ziekenhuizen laten kinderen met de verdenking van een fractuur van het scaphoïd na een week terugkomen voor klinisch en röntgenologisch onderzoek. Uit de literatuurstudie blijkt dat vooral bij de eerste presentatie 37% van de scaphoïdfracturen op een röntgenfoto wordt gemist.

Behandeling

Er bestaan verschillende indelingen. De meest gehanteerde schaal is de verdeling van Russe van lokalisatie van de fractuur in drie delen namelijk: het proximale deel, de taille en het distale deel.

Behandeling van een fractuur van het scaphoïd is vrijwel altijd conservatief omdat een dislocatie in deze groep zeldzaam is. De behandeling gebeurt door een bovenarm- en/of onderarmgips waarin de duim ook is genomen. Hierover zijn de meningen in den lande helaas verdeeld. Binnen het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda wordt binnen de maatschap chirurgie een eenduidig beleid nageleefd, namelijk een onderarmgips met duim voor zes weken. Na zes weken wordt er opnieuw een foto gemaakt om te contoleren of er voldoende consolidatie is opgetreden zodat de behandeling kan worden afgesloten. Is dit niet het geval dan wordt opnieuw een onderarmgips met duim aangelegd om de behandeling voort te zetten. De resultaten van deze behandeling zijn naar tevredenheid. Ondanks de goede genezingstendens wordt er toch melding gemaakt van non-union en Kienböck’s disease.

Presentatie en diagnostiek

Conclusie

Patiënten met een verdenking van een fractuur van het scaphoïd geven pijn aan bij de tabatière anatomique en er is sprake van verminderde mobiliteit. Naast het klinisch onderzoek vindt er diagnostiek plaats door middel van een röntgenfoto. Hierbij wordt aangeraden een scaphoïdserie in drie richtingen te maken. Bij persisterende klachten wordt er aanbevolen gebruik te maken van een botscan of MRI, waarbij het gips niet hoeft te worden verwijderd. Wanneer je de foto’s bekijkt bij een kind met de verdenking van een scaphoïdfractuur is het toch

Een opvallende conclusie uit het literatuuronderzoek is dat fracturen van het scaphoïd bij kinderen zeldzaam zijn; slechts 0,5% van alle fracturen bij kinderen betreft een fractuur van het scaphoïd. Het literatuuronderzoek gaf meerdere opvallende zaken aan. De piek van fracturen van het scaphoïd ligt bij kinderen van 11-16 jaar, er is dan immers volgroeiing van het scaphoïd. Je ziet de fractuur vaker bij jongens dan bij meisjes. In meer dan de helft van de gevallen komt de fractuur voor in de linkerhand. Er worden vrijwel geen proximale fracturen gezien, het betreft meestal

Ongevalmechanisme Een fractuur van het scaphoïd bij kinderen ontstaat door indirect inwerkend geweld zoals een val op de hand met de pols in hyperextensie. Een andere oorzaak, maar dan minder vaak voorkomend, is een klap op de gebalde vuist.

Classificatie

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

34


een distale fractuur. In aansluiting op dit onderzoek zouden wij graag zien dat er een kwantitatief onderzoek komt naar verlate diagnose van scaphoïdfracturen bij kinderen van zes tot 16 jaar in dezelfde periode (denk aan één jaar) binnen verschillende ziekenhuisinstellingen in een grotere regio (je zou hiervoor meerdere provincies kunnen kiezen afhankelijk van het aantal ziekenhuizen dat eraan mee wil werken).

Casus en foto’s met dank aan: Patrick Nieboer, chirurg-traumatoloog, afdeling chirurgie, UMC Groningen Verdenking van scaphoïdfractuur bij een 14 jarige jongen

Discussie We weten dat 37% van de scaphoïdfracturen gemist wordt op de röntgenfoto; echter hoeveel worden er uiteindelijk gemist na klinisch onderzoek? Is de uitkomst dat 0,5% van alle fracturen bij kinderen een fractuur van het scaphoïd is dan nog wel betrouwbaar? Wanneer dit kwantitatief onderzoek gaat plaatsvinden zijn wij altijd bereid hierin te participeren. Het boek van Beaty (1996) is een aanrader.

Juni 2006: Geen afwijkingen te zien (wel open groeischijven)

Literatuur 1 Beaty J.H. Fractures in children. Rockwood and Wilkins. UK 1996. 2 Herlaar, B en Kuijper N. Scaphoïdfracturen bij kinderen van 6-16 jaar over het hoofd gezien? Rotterdam Erasmus MC (2006).

*Bali Herlaar, gipsverbandmeester, Gipskamer Groene Hart Ziekenhuis te Gouda *Nynke Kuijper, gipsverbandmeester, Gipskamer Medisch Centrum Leeuwarden

November 2006: scaphoïdfractuur/pseudoarthrose

:

CT november 2006: scaphoïdfractuur/pseudoarthrose

De pseudartrose is uiteindelijk behandeld met een compressieschroef en botplastiek. Volledige functie na botgenezing.

Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008

35

Profile for NVHT2017

NVHT2008april  

NVHT2008april  

Profile for nvht2017
Advertisement

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded