onderarm staat direct in verhouding tot de flexiestand in de elleboog en vice versa. Classificatie is dus slechts beperkt geschikt als basis voor een chirurgisch algoritme. Het is al helemaal niet geschikt als evaluatief instrument voor het resultaat van chirurgie. Toch is het goed om de diverse deformiteiten te kunnen classificeren. Het geeft een duidelijk beeld van de ernst en maakt de communicatie over de aandoening helder. De drie meest gebruikte classificaties voor deformiteiten van de spastische hand bij cerebrale parese zijn de volgende: Classificatie voor pronatiedeformiteit van de onderarm: I= actieve supinatie voorbij de neutrale stand; II = actieve supinatie haalt de neutrale stand net wel of niet; III = geen actieve, wel passieve supinatie; IV = geen actieve of passieve supinatie. Classificatie voor het grijp- loslaatpatroon van de hand: I = extensie van de vingers bij minder dan 20º flexie in de pols; II = alléén extensie van de vingers bij méér dan 20º flexie in de pols; IIa = actieve extensie van de pols met geflecteerde vingers is nog mogelijk; IIb = geen actieve extensie van de pols; III = geen actieve extensie van de vingers meer mogelijk. House-classificatie voor thumb-in-palm deformiteit: I = duim in metacarpale adductie; II = duim in metacarpale adductie en MCPflexie; III = duim in metacarpale adductie en MCPhyperextensie; IV = duim in metacarpale adductie, MCP-flexie en IP-flexie (‘true thumb-in-palm’).
spieren ‘verzwakken’. Hierbij moet gedacht worden aan tenotomie, myotomie (muscle slide), fractionele peesverlenging en bijvoorbeeld aponeurectomie (release van omgevende fascie en intermusculaire septae). Bij mildere gevallen van een spastische hand is het uiteraard niet alleen het ‘verzwakken’ van de spastische spieren wat je bereikt, maar vooral het ‘faciliteren’ van de aanwezige functie aan de paretische zijde (figuur 2).
Figuur 2 Voorbeeld van het verzwakken van een spastische spier is een myotomie of ‘muscle slide’ van de m.adductor pollicis
2) Procedures die paretische spieren ‘versterken’. Deze procedures maken het meest opvallende verschil tussen chirurgische behandeling en conservatieve behandeling van de spastische hand. Alleen peestransposities en/of peesrerouting kunnen verloren of inadequate spierfuncties weer enigszins herstellen. Bij een peestranspositie verandert de insertie van de donorpees ten behoeve van de gewenste functie, bij een peesrerouting verandert alleen de trekrichting van de betreffende pees (figuur 3).
Chirurgische technieken Er zijn veel verschillende chirurgische interventies beschikbaar. Het grote spectrum van operatietechnieken maakt het een uitdaging om, door selectie van een optimale combinatie van procedures, in één operatie de spierbalans zodanig te corrigeren dat aan de hulpvraag van de patiënt maximaal tegemoet gekomen wordt. Door het enerzijds verzwakken en anderzijds versterken van de aangedane pezen en spieren wordt een verbeterd bewegingspatroon, en zo een betere functie van de arm en hand, beoogd. Er is echter geen standaard combinatieprocedures voor elke dwangstand aan te wijzen. Iedere spastische hand is anders. Het vereist veel ervaring van het behandelteam om de juiste keuzes te kunnen maken. Grofweg zijn er drie groepen procedures waaruit geselecteerd wordt: 1) Procedures die spastische (deformerende)
Figuur 3 Schematische weergave van het principe van peesrerouting (links) ten opzichte van peestranspositie (rechts). Merk op dat bij rerouting alleen de trekrichting (pijl) verandert; origo en insertie van de spier blijven hetzelfde
3) Procedures die gewrichten stabiliseren. Vooral het metacarpophalangeale gewricht (MCP) van de duim en de PIP gewrichten van de vingers kunnen een hyperextensie-instabiliteit ontwikkelen. Tenodese, capsulodese en artrodese worden ingezet om deze te stabiliseren. Artrodese van de pols is zeer zelden geïndiceerd. In dit artikel wordt voorbijgegaan aan de meetinstrumenten die betrekking hebben op het functioneren van de patiënt en de beleving ervan, alsmede de evaluatieve meetinstrumenten en clas-
Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie - Jaargang 17 no.1 - April 2008
25