Kort

Goed incidentenonderzoek blijkt nog een hele opgave

Wanneer we besluiten onderzoek te gaan doen naar een incident, leert de praktijk dat er vaak nog steeds niet effectief geleerd wordt omdat we niet de juiste les uit het onderzoek weten te halen. Dit komt doordat in veel incidentonderzoeken niet de juiste vragen gesteld worden. In de academische literatuur is grotendeels overeenstemming over wat de juiste benadering van incidentonderzoek is, maar in de praktijk blijkt dat incidentenonderzoek niet altijd op deze manier wordt uitgevoerd.

De manier waarop naar het ontstaan van een ongeluk wordt gekeken, bepaalt voor een belangrijk deel de uitkomsten. Een andere focus zal logischerwijs tot een andere uitkomst leiden. In de literatuur wordt een ontwikkeling van het tegen incidenten aankijken beschreven die loopt van de root cause banadering, naar de epidemiological benadering tot de systemische benadering. Dit betekent echter niet dat deze ook in de praktijk van incidentonderzoek de meest gebruikte benadering is.

Root cause benadering

De root cause benadering gaat ervan uit dat een negatieve gebeurtenis (de root cause) een reeks opeenvolgende gebeurtenissen in gang zet die uiteindelijk leidt tot het incident. De causale oorzaak gevolg relatie van deze gebeurtenissen is lineair en deterministisch. Dat betekent dat wanneer de root cause geïdentificeerd en weggenomen kan worden, daarmee de potentie voor het incident ook weggenomen wordt. De root cause benadering is een veel gebruikte methode die zijn nut bewezen heeft. Een dergelijke benadering werkt goed in relatief simpele systemen waar de oorzaak van incidenten met name gezocht moet worden in technisch falen of menselijk handelen.

Epidemiologische benadering

Volgens de epidemiologische benadering wordt een incident verklaard als een samenspel tussen latent en actief falen. De vergelijking wordt gemaakt met het ontstaan van een ziekte, vandaar de benaming. Latente factoren zijn zaken als tekortschietende managementpraktijken of een slechte veiligheidscultuur. Deze factoren kunnen heel lang in een organisatie aanwezig zijn zonder dat ze direct leiden tot ongelukken. Ze kunnen echter wel een negatieve invloed hebben op de omstandigheden waaronder op de werkvloer gewerkt wordt. Dit vergroot daarmee de kans op fout handelen (actief falen). Wanneer latent falen en actief falen ‘bij elkaar komen’ ontstaat een incident.

Systemische benadering

De systemische benadering ziet incidenten als het resultaat van een ongecontroleerde interactie tussen de verschillende onderdelen van een systeem. Ongelukken worden veroorzaakt doordat techniek, mensen en de omgeving interacteren op een manier die op het lokale niveau rationeel is, maar zonder dat men het doorheeft onveilige voorwaarden schept in het systeem. Deze onveilige voorwaarden worden vervolgens niet gecorrigeerd. Vanuit dit perspectief is slechts het verwijderen van een root cause niet voldoende om incidenten in de toekomst te voorkomen doordat door de complexiteit geen sprake van een enkele root cause kan zijn. Deze systemische benadering leidt tot een beter en dieper begrip van het ontstaan van incidenten, maar heeft als nadeel dat het meer middelen kost en meer expertise en (theoretische) kennis vereist om toe te kunnen passen. <