Leren van incidenten

ONDERZOEK <

Foto: Witthaya Prasongsin

Voor Brzo-bedrijven is aandacht voor de veiligheid voor zowel de eigen werknemers als de omgeving een noodzakelijke topprioriteit. Sinds de grote procesveiligheid ramp in Bhopal in 1984 is de chemische industrie als sector veel meer aandacht gaan besteden aan procesveiligheid en dit heeft geleid tot een enorme veiligheidswinst in de afgelopen decennia (red.) De Nederlandse chemiesector heeft samen met de overheid in 2018 de ambitie uitgesproken dat het in 2030 de veiligste ter wereld wil zijn.

Leren van incidenten

Ondanks de goede resultaten en de mooie ambitie, blijven incidenten zich voordoen. In sommige gevallen lijkt een dergelijk incident sterk op iets dat al eens eerder is voorgevallen. Het leren van deze incidenten wordt dan ook wel eens betiteld als ‘de heilige graal’ in het nog verder verbeteren van de veiligheidsprestaties van de Nederlandse chemie. Daarom hecht ook de Nederlandse overheid een groot belang aan het lerend vermogen van de sector.

De VNCI nam samen met de regionale veiligheidsnetwerken en Veiligheid Voorop het initiatief om met een aantal BRZO-bedrijven via een Safety Deal een project ‘leren van incidenten’ op te starten. Dit onderzoek is uitgevoerd door onderzoeksbureau Crisislab. In dit artikel wordt eerst de aanpak van het onderzoek beschreven, daarna volgt een beschrijving van het concrete stappenplan voor het leren van incidenten dat hier uit voortgekomen is en ten slotte worden de belangrijkste inzichten die uit het onderzoek voortkomen kernachtig beschreven.

> Aanpak van het onderzoek. Doel van dit onderzoek was om tot een concrete handreiking te komen die bedrijven en de sector helpen om effectiever lering te trekken uit incidenten. Het onderzoek startte met een uitgebreide literatuurstudie en interviews met experts op dit onderwerp in aanverwante sectoren zoals bijvoorbeeld de luchtvaartsector. Daarnaast is een ‘community of practice’ georganiseerd met supervisors van een aantal bedrijven actief op de Chemelot-site. Tijdens vijf masterclasses, georganiseerd in samenwerking met de regionale veiligheidsnetwerken, zijn deelnemers aan de slag gegaan met de handreiking. Op basis van hun feedback is het schema nog verder aangescherpt.

> Samenvatting van belangrijkste bevindingen. De bevindingen uit het onderzoek die zijn verwerkt in de handreiking laten zich samenvatten in vier kerninzichten.

> Meer bereiken door minder, maar gerichter, te

onderzoeken. Het goede nieuws is dat leren van incidenten weldegelijk mogelijk is. Het slechte nieuws is dat het erg lastig is en de feitelijke leercapaciteit van zowel mens als organisatie uiteindelijk beperkt is. Het idee dat van elk incident geleerd kan en, dus moet, worden is daarmee niet alleen onrealistisch, maar zelfs schadelijk te noemen. De beschikbare (schaarse) middelen die nodig zijn voor zowel onderzoek van een incident, als voor implementatie van interventies voortkomend uit dit onderzoek, moeten volledig worden gereserveerd voor de incidenten met het meeste leerpotentieel.

> Het trekken van de juiste les staat of valt met goed

incidentenonderzoek. Om effectief een les te kunnen leren is het uiteraard in eerste instantie van belang dat de juiste les uit het incident getrokken wordt. Om dat te kunnen doen is het belangrijk om goed incidentonderzoek uit te voeren. In incidentonderzoek zijn twee manieren van kijken te onderscheiden: de ‘old view’ en de ‘new view’.

Het onderscheid tussen deze twee zit in de manier waarop naar menselijk falen wordt gekeken. Bij de old view is het uitgangspunt dat het systeem intrinsiek veilig is, maar dat het de mensen zijn die in het systeem werken die zorgen voor onveiligheid. Menselijk falen wordt gezien als de oorzaak van het incident. Veiligheid wordt dan gegarandeerd door de vrije beslissingsruimte van de mensen in het systeem te controleren en in te perken. In de new view wordt menselijk falen niet gezien als oorzaak van het incident, maar als symptoom van een dieperliggend probleem in het systeem. Veiligheid wordt dan vergroot door deze systeemfouten op te sporen en deze bij de bron aan te >

Ervaringen met de community of practice

Het onderzoek werd afgetrapt met een community of practice. Eerstelijnsleidinggevende van verschillende bedrijven op Chemelot werden, zonder tussenkomst van leidinggevenden of de juridische afdeling, bij elkaar gezet om te praten over incidenten die zij hadden meegemaakt. Een eerste resultaat dat dit opleverde was dat een groot deel van de aanwezigen in het verleden een incident hadden meegemaakt met een bepaald type kettingafsluiter dat naar beneden was gevallen. Door het hier met elkaar over te hebben kwamen zij er achter dat iets dat zij in eerste instantie hielden voor een uniek incident, en dat bovendien goed afgelopen was waardoor zij er niet zoveel acht op hadden geslagen, eigenlijk duidde op een structureel veiligheidsrisico!

Foto: Industryview

> pakken. De ‘schuld’ van een incident wordt dan dus niet afgewenteld op een werknemer die in het moment moest handelen met beperkte inzicht en begrip van de situatie.

>Stel lessen passief breed beschikbaar, maar biedt ze

actief slechts beperkt aan. Voor leren in sectorbreed verband geldt eveneens dat er slechts een beperkt leerpotentieel is. Dit betekent dat geleerde lessen breed beschikbaar moeten zijn voor bedrijven die daar zelf naar op zoek gaan, maar dat slechts een heel beperkt aantal lessen actief bij bedrijven onder de aandacht wordt gebracht. Op die manier houden de lessen die gedeeld worden een bepaalde ‘exclusiviteit’ zodat bedrijven eerder geneigd zijn er actief mee aan de slag te gaan.

Dit is vergelijkbaar met de werking van het internet: het is fijn dat je alles waar je naar zoekt kunt vinden op het internet, maar hoe gek zou je worden wanneer je elke dag in je mailbox alle informatie zou krijgen die voor jou wel eens interessant zou kunnen zijn!

De slotconclusie is daarmee paradoxaal genoeg dat om het potentieel van ‘leren van incidenten’ te benutten, we juist de beperkingen aan het lerend vermogen moeten erkennen en hier realistisch mee om moeten gaan. <

‘Het trekken van de juiste les staat of valt met goed incidenten- onderzoek’

GAST COLUMN <

Jaitske Feenstra Foto: VVVF

Infrastructuur is van onschatbare economische waarde voor de maatschappij. Zo representeerde alleen al de civiele infrastructuur in Nederland volgens het CBS in 2014 een vervangingswaarde van ongeveer 360 miljard euro. Denk hierbij aan bruggen, sluizen, viaducten en dergelijke.

Ook de assets in andere sectoren, zoals de (petro)chemische industrie, zijn zeer kapitaalintensief. Neem bijvoorbeeld chemische fabrieken en raffinaderijen met complexe installaties, kilometerslange industriële pijpleidingen en op- en overslagtanks. Het veilig functioneren van al die assets wordt significant verlengd dankzij vakkundig gebruik van innovatieve coatings.

De asset owners willen de waarde van hun kapitaalgoederen uiteraard zo lang mogelijk behouden en de levensduur verlengen. Dat is in het veranderende klimaat een steeds grotere uitdaging. Zo kan langdurige hitte voor problemen zorgen bij bruggen. Oude bruggen moeten regelmatig met de hand worden gekoeld om vastklemmen door uitzetting te voorkomen. Maar er zijn ook andere mogelijkheden, zoals de brug en het wegdek van een reflecterende coating voorzien.

De keuze voor de juiste coating voor een specifieke asset is zeker geen eenvoudige zaak. Coatings zijn er in vele soorten en maten en hebben allemaal een eigen functionaliteit. Ze hebben niet alleen een

Toekomstbestendig Asset Management met vakkundig gebruik van coatings

beschermende en esthetische rol, maar steeds vaker ook bijzondere, extra eigenschappen, zoals zelfreiniging, energiebesparing en luchtzuivering.

Leden van de VVVF (Vereniging van Verf- en Drukinktfabrikanten) werken samen met organisaties, zoals universiteiten en kennisinstituten, om de eigenschappen, werking en prestaties van coatings voortdurend te verbeteren. Ook besteden de bedrijven veel aandacht aan de uitfasering van belastende stoffen in de recepturen. Een ingewikkeld en kostbaar proces omdat niet voor iedere stof een alternatief voor handen is.

Daarnaast zorgen de leden er op verschillende manieren voor dat applicateurs veilig met coatings kunnen werken. De VVVF lanceerde al in 2007 VeiligmetVerf, de webapplicatie is in 2019 vernieuwd. Het belangrijkste doel van dit distributieplatform is dat de veiligheidsinformatie over coatings de eindgebruiker daadwerkelijk bereikt. VeiligmetVerf.nl zorgt voor de verzending van veiligheidsinformatiebladen door de keten heen: de veiligheidsinformatie gaat van de fabrikant naar de groothandel die ervoor zorgt dat het bij de professionele eindgebruiker terechtkomt.

Er gelden strenge wettelijke eisen voor veiligheidsinformatiebladen waardoor ze soms zeer uitgebreid zijn. Dat bevordert de communicatie niet, terwijl dat wel het doel was. Daarom wordt op Europees niveau aan een eenvoudiger communicatiemiddel gewerkt, de SUMI (Safe use of mixtures information). Hierin staat op twee A4’tjes hoe een schilder of applicateur de coating, eventueel onder specifieke omstandigheden, veilig kan gebruiken. Werkgevers hebben de plicht hun werknemers te instrueren hoe ze veilig en verantwoord met de producten kunnen werken. Een SUMI helpt de werkgever daarbij, bijvoorbeeld door er een werkplekinstructiekaart (WIK) mee te maken. Veiligheid staat ook voorop bij het onderhoud aan assets. De laatste jaren zijn er nieuwe inspectietechnieken, zoals augmented reality, drones en robots, bijgekomen om de staat van de assets te beoordelen. Hiermee kunnen asset owners een goede analyse maken van de integriteit van pijpleidingen, bruggen en installaties om tijdig onderhoud of vervanging in te plannen. Dat is niet alleen in het belang van de eigenaren, maar ook van de partijen die de assets gebruiken. Coatings spelen hierbij een essentiële rol en dragen zo bij aan toekomstbestendig Asset Management. <