Kirurgi: Flere får skånsom operation

Flere patienter bliver i dag opereret ved hjælp af kikkertoperation, som er en mindre indgribende behandling. Det betyder, at patienterne i dag kommer hurtigere på benene og slipper for lange indlæggelser.

Af Sille Kristine Rasmussen, redaktør, Netdoktor.dk. Foto: iStockphoto.com

Selvom de største banebrydende fremskridt inden for behandling af nyrekræft er sket på den medicinske front, er operation stadig den eneste behandling, der kan kurere nyrekræft. Og også her er der sket store fremskridt, så mange patienter i dag får en mere skånsom behandling end tidligere.

Færre får ’åben operation’

For 25-30 år siden fik alle nyrekræftpatienter, der kunne tilbydes operation, den operationsform, som hedder ’åben operation’, hvor der opereres igennem et større snit. Det betød en indlæggelsestid på 7-10 dage. I dag er alle afdelinger gået over til at lave laparoskopisk kirurgi, hvor operationen sker gennem små huller i huden – det kaldes også minimal invasiv teknik eller kikkertoperation. For patienten betyder det et mindre indgreb, så man hurtigere kan komme hjem. Det fortæller Lars Lund, der er professor og overlæge på Odense Universitetshospital. Åben operation anvendes i dag kun ved store kræftknuder, større end 10 cm, hvis der er mistanke om lokal spredning til de lokale lymfeknuder, eller hvis knuden er placeret et ugunstigt sted, for eksempel ved nyrens karforsyning, og lægen derfor vurderer, at den er meget vanskelig at fjerne.

”I dag er patienten oftest kun indlagt en enkelt dag. Der er mange ting, vi er blevet bedre til både før, under og efter operationen. Inden operationen får patient og pårørende grunding information om hele forløbet af et tværfagligt team bestående af sygeplejeske, fysioterapeut, bedøvelæge og urolog. Man laver for eksempel aftaler om, hvornår patienten første gang skal ud af sengen og gå en lille tur osv. I slutningen af operationen lægger vi ikke længere en sonde ned i mavesækken, og vi lægger heller ikke længere et dræn ind i bughulen for at opsamle vævsvæske, indtil tarmen er gået i gang,” fortæller Lars Lund, der er stor fortaler for at få sendt patienterne hurtigt hjem. Ikke for at spare sengepladser, men fordi det er bedre for patienten. Derfor foretrækker Lars Lund også betegnelsen ’optimeret patientforløb’ frem for ’accelereret patientforløb’ eller ’fast track’, som det også kaldes.

”I dag er patienten oftest kun indlagt en enkelt dag”

”Det er bevist så mange gange, at det er bedre for patienten at være hjemme. Der er mere ro, man sover bedre, og man får også automatisk bevæget sig lidt mere, fordi man for eksempel selv skal gå på toilettet, gå i bad og måske lave en kop kaffe. Alle sådanne dagligdags ting, man ikke laver, hvis man ligger på en 4-sengsstue på hospitalet,” forklarer Lars Lund.

Han tilføjer, at det er vigtigt at huske på, at helingsforløbet er ligesom at gå på en trappe. Når man kommer hjem, går det måske godt de første to dage, og så kan der gå en hel uge, hvor man ikke føler, at der er fremskridt, og så sker der lidt igen. Det er vigtigt at vide, at det er sådan det typisk er de første fire til seks uger efter en operation. Når de uger er gået, er man ofte kommet tilbage til sit vanlige funktionsniveau.

Kun vævsprøve på tumorer på 2 cm og opefter

En forskel på i dag og bare få år tilbage er, at nyrekræftlægerne i dag ser mange flere små tu-

morer end tidligere. Det skyldes, at der er kommet CT-scannere, og at rigtig mange tumorer bliver fundet i forbindelse med, at patienten bliver scannet med helt andre sygdomme for øje – det der kaldes ’tilfældige fund’. Det gælder i dag for 60-65 procent af alle tilfælde af nyrekræft.

Det betyder for det første, at mere end halvdelen af alle nyrekræftpatienter kan nøjes med at få nyrebevarende kirurgi i dag, hvor man for 1015 år siden typisk fjernede hele nyren. For det andet finder man i dag også tumorer, der er så små – ned til bare få millimeter – at man ikke gør noget ved dem udover at holde øje med dem – det der kaldes aktiv overvågning. Det er nemlig langt fra alle små tumorer, der består af cancerceller. Og selv blandt dem er der en del, der slet ikke vokser eller vokser så langsomt, at det ikke altid giver mening at operere. Man har fundet ud af, at cirka 20 procent af alle knuder under 4 cm er godartede, og derfor skal de ikke behandles.

Det er langt fra alle små tumorer, der består af cancerceller

”I de kommende nye nationale retningslinjer om behandling af nyrekræft vil det blive anbefalet, at patienter med tumorer under 2 cm blot bliver fulgt tæt. Så længe tumoren er under 2 cm, er der nemlig en ekstremt lille risiko for, at kræften spreder sig. Selv når de kommer op mellem 2-4 cm, vil risikoen for spredning være få procent,” forklarer Lars Lund og tilføjer, at det ikke er uden risiko at tage biopsier – for eksempel risikerer man blødning og/eller blodforgiftning (sepsis).

”For bare et par år siden tog vi biopsier af alle små knuder uanset størrelse ved patienter, og de kunne risikere at blive stukket flere gange, uden at vi fik nogen brugbare svar. Det eneste, vi fik ud af det, var at udsætte patienten for risikoen ved at blive stukket. Derfor vil anbefalingen fremadrettet være, at man kun skal tage

vævsprøver ved de små tumorer over 2 cm og mindre end 4 cm,” siger Lars Lund.

Nødvendigt med flere undersøgelser om kryobehandling

Ifølge Lars Lund er nyrebevarende behandling meget vigtig og bør altid tilbydes patienten, når det er muligt. Den kan laves som en operation (partiel nefrektomi) eller som en fryse- eller varmebehandling (RFA=radio frequency ablation). Netop kryobehandling er også et felt inden for kirurgi, som har rørt på sig i de senere år. Kryobehandling er kort sagt en behandling, hvor man fryser kræftknuden. Frysemetoden er som sådan ikke ny, og da Lars Lund lavede kryobehandlinger i starten af nullerne, lavede man dem som kikkertoperation. I dag laver man dem ved hjælp af nåle gennem huden – det der i fagsprog hedder perkutant behandling.

Som patient kan man møde stærke fortalere for kryobehandling blandt læger, der er meget dygtige til netop den metode. Ifølge Lars Lund er kryobehandling en udmærket behandling til nogle patienter med små tumorer, og den foregår også som dagbehandling på Odense Universitetsbehandling, hvor Lars Lund er ansat.

”Men ved operationerne har man flere årtiers erfaring, hvor man har måske 7-10 års erfaring med de perkutane frysebehandlinger,” påpeger Lars Lund. Han mener, at der skal laves nogle såkaldt randomiserede undersøgelser, hvis metoden for alvor skal finde fodfæste i viften af behandlingsmuligheder.

Kryobehandling er kort sagt en behandling, hvor man fryser kræftknuden

”En randomiseret undersøgelse betyder simpelt forklaret, at man har et vist antal patienter, og så får den ene halvdel kryobehandling, mens den anden halvdel bliver opereret, og så følger man dem i 10 år. Sådanne studier er ikke blevet lavet endnu, men det er nødvendigt for at kunne vise, hvilke komplikationer der er forbundet med indgrebet, og hvilken metode der er bedst, hurtigst og billigst,” mener Lars Lund.

Umiddelbart kan metoden virke mere skånsom, fordi behandlingen sker ved hjælp af nåle gennem huden, så patienten undgår at blive opereret. Derfor kan man som regel også komme hjem samme dag. Men kryobehandling er også forbundet med en vis risiko, påpeger Lars Lund:

”Vi har haft patienter med forskellige både lette og mere svære komplikationer. Desværre er der også enkelte patienter, der har mistet nyren. Når vi laver laparoskopisk kirurgi – altså kikkertoperation – er der risiko for blødning og infektion, så den operation er selvfølgelig heller ikke uden risiko, og også her kan det senere blive nødvendigt at fjerne nyren. Mit bud er, at der ikke er særlig stor forskel på effekten af de to metoder, men vi har behov for nogle solide undersøgelser, der kan fastslå metodernes styrker og svagheder”.

MDT-konference

Efter Lars Lunds overbevisning bør alle patienter gennemgås på en såkaldt for multidisciplinær teamkonference (MDT), før de bliver anbefalet en specifik behandling. MDT er, som ordet siger, et møde, hvor eksperter fra forskellige fagretninger er samlet. Det kan være patologer (vævslæger), onkologer (medicinske kræftlæger), urologer (kirurgiske kræftlæger) og radiologer (røntgenlæger). Lars Lunds erfaring er, at jo flere relevante fagretninger, der er involveret, desto bedre behandling finder man frem til for den enkelte patient.

”Det er ikke alle afdelinger på landets hospitaler, der har patienterne på en multidisciplinær teamkonference, men det bør de. Og når man som patient bliver anbefalet en specifik behandling, er man fuldt berettiget til at spørge, om det er en beslutning, der er taget på en sådan konference. Det er et helt fair spørgsmål, for sådan bør det være,” fastslår Lars Lund.

Klik og læs mere om