Que debería ser Dx, Tto o remitido por la Medicina Gral. en Colombia - Julio Rincón

¿QUÉ DEBERÍA SER DIAGNOSTICADO, TRATADO Y REMITIDO POR LA MEDICINA GENERAL EN TODA LA GEOGRAFÍA DEL PAÍS? Julio Alberto Rincón R. Médico Salubrista, director académico Corporación Colombiana de Secretarios Municipales de Salud (Cosesam), consultor Federación Colombiana de Municipios (FCM)

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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido por la medicina general en toda la geografía del país?

Introducción En Colombia, en los últimos 20 años se ha logrado una cobertura del 96% de aseguramiento en salud. En 2011 había 46.044.600 habitantes, de los cuales 43,7% estaban afiliados al Régimen Contributivo y de Excepción, 48,4% al Subsidiado, y 7,8% no estaban afiliados. Además, se da un importante desarrollo de la infraestructura de alta complejidad.

E Pruebas de laboratorio con resultados oportunos (Point on Care Testing -POCT).

n contraposición, existe un gran deterioro en la calidad de los servicios de salud básicos mediados por la medicina general, con pérdida de capacidad de atender, diagnosticar, tratar o remitir a un nivel superior. De manera que en los municipios y barrios marginales de las ciudades no se resuelven los problemas cotidianos de los usuarios, en consecuencia se produce un incremento en la remisión a los grandes centros de atención y especialidades, a pesar de contar con servicios de salud con médicos, lo cual genera: a. Baja capacidad de diagnóstico e inicio tardío del tratamiento, además de remisiones evitables a servicios especializados que colapsan por la gran demanda. b. Desplazamiento de los pacientes a otros municipios, lo que ocasiona problemas de accesibilidad geográfica

y económica a los servicios de salud. c. Un círculo vicioso de hospitales locales con pérdida paulatina de capacidad de atención, disminución de ingresos y déficit financiero, lo cual amenaza su cierre. No es claro si esto fue causado por pago de tarifas artificialmente bajas, o sencillamente por las secuelas de baja producción de servicios. d. Incremento de costos de atención en el sistema de salud por especialización de atenciones básicas.

En suma, las comunidades en las cuales el Estado invierte grandes recursos para su aseguramiento no reciben los servicios que necesitan. Por lo tanto, consideramos que como sociedad logramos coberturas satisfactorias de aseguramiento, y el reto es hacer la revolución del acceso real a los servicios de salud en la puerta de entrada al sistema.

Objetivos 1. Definir los servicios de salud que se deben garantizar a los afiliados cerca de donde viven. Como mínimo se deben prestar los servicios de medicina general, bien equipada, capacitada y con apoyo de telemedicina.

2. Fortalecer la medicina general mediante: i. La disponibilidad de herramientas tecnológicas tales como imágenes diagnósticas, Rayos X, ecografía, pruebas de laboratorio con resultados oportunos (Point on Care Testing -POCT) y demás herramientas diagnósticas. ii. Telemedicina con servicios mínimos y accesibles en todos los municipios y barrios marginales. iii.

Programa masivo de actualización y capacitación para los profesionales generales y auxiliares de salud del país, por medios virtuales o semipresenciales, cuyos costos sean subsidiados para facilitar el acceso. iv. Pago a los prestadores de medicina general, profesionales y auxiliares en proporción a su aporte, costo y resultados en salud.

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Servicios de salud y recurso humano En la pirámide demográfica del aseguramiento en el Régimen Contributivo, la población entre 15 y 24 años es baja comparada con el resto del país. Posiblemente, la pérdida del derecho de beneficiarios para los mayores de 18 años explica esta cifra. Esta situación fue corregida recientemente por el Gobierno: mientras que esta población en ambos regímenes no tenga condiciones de afiliación directa al SGSSS, seguirá siendo beneficiaria de la familia. También llama la atención el crecimiento de la población de los quinquenios mayores de 60 años, como resultado de la mayor expectativa de vida del país.

Los servicios recibidos por la población del Régimen Contributivo1 se puede apreciar en la Tabla 1.

De la Tabla 1 se deriva que la frecuencia de uso en consulta médica general por cada afiliado está en 2, en medicina especializada 0,9 y en urgencias 0,5. Estas cifras, al mirarlas como intensidad de uso, encontramos que para consulta ambulatoria general y especializada es de 4, y en 1. Cifras de atención, tomadas de la población afiliada a EPS asociadas a Acemi, publicadas en 2013.

Tabla 1. Servicios prestados a la población de EPS afiliadas a Acemi 2011 y apoyo diagnóstico solicitado (12.336.784 afiliados) Servicios de apoyo ordenados

Número de personas

Orden de laboratorio

Orden imagen Dx.

Orden de procedimiento Dx.

Consulta médica general

23.614.767

16%

3%

3%

Consulta médica especializada

11.849.930

84%

16%

18%

159%

24%

34%

Servicio

Urgencias

6.817.378

Egresos hospitalarios

2.247.869

Partos

152.325

Alto costo

271.553

Farmacia ambulatoria

24.202.519

PyP

10.219.849

Odontología

10.648.867

Tabla 2. Fuente de la orden de servicios de consulta especializada y de apoyo diagnóstico, de los afiliados a EPS asociadas en Acemi Colombia, 2011 Servicio

Número de personas

Hospitalización y urgencias

Medicina general y otros

Medicina especializada

Consulta médica especializada

11.849.930

31%

51%

18%

Laboratorio clínico consulta

28.417.307

51%

13%

35%

Imágenes Dx.

5.000.000

44%

15%

42%

Procedimiento terapéutico

6.056.875

44%

11%

45%

urgencias con una intensidad de 1. La relación de 2:1 entre las consultas de medicina general y de medicina especializada, contradice la teoría de que la medicina general debe resolver

y atender del 80% al 90% de la morbilidad del país.

De igual forma, el 50% de la consulta especializada es ordenada por los médicos generales y otros servicios, y el 18% son controles ordenados

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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido por la medicina general en toda la geografía del país?

por los propios especialistas (Tabla 2).

En cuanto al uso de apoyo diagnóstico por el médico general, en su consulta ordena solo al 16% de sus pacientes pruebas de laboratorio clínico, al 3% imágenes diagnósticas y al 3% otros procedimientos diagnósticos. Por el contrario, en la consulta especializada, de cada 100 consultas 84 reciben la orden de laboratorio clínico; 16, imágenes, y 18, orden de otros procedimientos diagnósticos (Tabla 1). Esta baja utilización de apoyo paraclínico pareciera indicar diagnósticos inconclusos en la base de la pirámide de atención, lo cual es contrario a lo esperado de una alta capacidad diagnóstica que permite su tratamiento in situ, o la remisión dirigida y precisa a un servicio más especializado. Pareciera que por diferentes mecanismos restrictivos dejamos a los médicos generales sin los instrumentos necesarios para ejercer su profesión, diagnosticar y

¿Es el servicio de urgencias una válvula de salida cuando la oferta de consulta ambulatoria es superada por la demanda?

dirigir el tratamiento de sus pacientes. Se deja la capacidad de diagnóstico en la cúspide especializada de la pirámide de la prestación de servicios de salud.

En cuanto a urgencias, se encuentra que por cada 100 consultas generales se tienen 28 urgencias. ¿Es el servicio de urgencias una válvula de salida cuando la oferta de consulta ambulatoria es superada por la demanda? ¿Será el modelo de atención de urgencias atractivo para las familias? Se debe considerar que no hay copagos, no se requiere cita, se puede asistir en el horario cuando los padres llegan a sus hogares, al final de la jornada laboral, se cuenta con apoyo diagnóstico e inicio de tratamiento inmediato. ¿Qué nos quieren decir nuestros usuarios?

En general, según información de medios, reportes de hospitales y mi propia experiencia, las urgencias de los hospitales y clínicas permanecen colapsadas por el alto número de pacientes que demandan servicios.

Ellos permanecen en camillas y sillas, como condenados a su suerte, esperando horas o días hasta que se defina su salida con órdenes y tratamiento, hospitaliza-

ción u otros procedimientos terapéuticos. ¿Están colapsadas las urgencias por el volumen de pacientes?, ¿están colapsadas por procesos de diagnóstico y decisiones terapéuticas demorados e ineficientes? o ¿la complejidad de estos pacientes obliga a retenerlos largo tiempo en el servicio? Esto último es contrario a los motivos de urgencias que más adelante revisaremos.

Ahora miremos la oferta de servicios de salud en 2012.2 Se reportaron 53.142 sedes de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). De ellas, 31.667 son profesionales independientes: 3.138 médicos generales, 9.259 odontólogos, 13.858 médicos especialistas, etc. También hay 17.128 IPS privadas, las cuales agrupan instituciones pequeñas con servicios básicos y las grandes clínicas del país. Los servicios especializados en los municipios se concentran así: cirugía en 105 municipios, hospitalización en 168 y urgencias en 149. A su vez, hay 4.347 sedes de IPS públicas en 1.102 municipios, además de 1.962 ambulancias, de las cuales 130 medicalizadas.

En cuanto al recurso humano, en 2013, en consul-

2. Cálculos hechos según información del Sistema de Información Hospitalario (SIHO) del Ministerio de Salud y Protección Social. Consultado en: http://201.234.78.38/SIHO/

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ta externa actuaron 11.500 médicos generales: 3.309 en IPS públicas, 5.053 en IPS privadas y 3.138 profesionales independientes. Hay cobertura en el 100% de los municipios y barrios de las ciudades.

El número de cargos y profesionales de la medicina vinculados3 en las IPS públicas del país es el siguiente: 5.044 cargos de medicina general, de ellos, 2.024 en

servicio social obligatorio, y están ocupados solo 4.410.

Se ofrece un salario mensual promedio por 8 horas de $ 2.815.000 (4,8 smmlv) para los médicos generales, y de $2.508.000 (4,2 smmlv) para los médicos en servicio social obligatorio. En cuanto a los médicos especialistas, se cuenta con 1.627 cargos, de los cuales hay vinculados 1.320 con un salario promedio mensual de $4.409.427.

¿De qué se enferman en nuestras comunidades?

Para este aparte se revisaron los perfiles de morbilidad por consulta externa, urgencias y hospitalización, publicados por Acemi, Compensar y Comfenalco Valle, los cuales estaban organizados por grupos etarios.

Sin embargo, para el objetivo que nos ocupa, observamos los resultados del análisis en cinco grupos:

1. Grupo de enfermedades crónicas y sus secuelas Aunque su frecuencia en la consulta general en el país representa cerca del 10%, en los grupos de población de mayores de 45 años, su 3. SIHO, 2013.

frecuencia aumenta considerablemente, lo cual genera, según diferentes estudios, un 80% de la carga de enfermedad en el país. Este problema, su crecimiento y costos de complicaciones es general en todos los países. La frecuencia general la constituyen: hipertensión arterial 7%, diabetes 1%, dislipidemia 1%, obesidad 1% e hipotiroidismo 1%. Este seguimiento exige de 3 a 4 consultas al año, previo laboratorio. Sobre estas patologías, el país ha desarrollado guías de manejo.

El incremento en la obesidad y de los desórdenes de los lípidos es un problema.

En algunos países consideran que es una epidemia en creci-

El número de cargos y profesionales de la medicina vinculados en las IPS públicas del país es el siguiente: 5.044 cargos de medicina general, de ellos, 2.024 en servicio social obligatorio, y están ocupados solo 4.410.

miento que amenaza los servicios de salud, complicada por la diabetes, enfermedad que algunos denominan el asesino silencioso que afecta la microcirculación de extremidades, ojos, corazón y riñones. Es el antecedente de enfermedades de alto costo, como la insuficiencia renal, IAM, y otras como ceguera y amputaciones de extremidades. Por ello su diagnóstico y control son una necesidad de gran importancia en los servicios de salud de entrada al sistema. Por ejemplo, la medición de glicemia, hemoglobina glicosilada, medición de colesterol y triglicéridos, se ha convertido en una necesidad de servicios de salud eficiente.

De este grupo, como ejemplo de su manejo podemos tomar la consulta, diagnóstico y tratamiento del infarto

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Se deben establecer protocolos de manejo inicial y remisión a centros de atención especializados, así como una red de atención que articule el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de patologías que amenazan la salud y la estabilidad del sistema. agudo de miocardio (IAM).

Cada día llegan a los servicios de urgencias en el país cerca de 3.000 pacientes con síntomas compatibles de evento coronario. En muchos casos los síntomas no son claros o son muy sutiles, por lo tanto se dificulta el diagnóstico, lo cual es aún más grave en las mujeres.

De estas consultas, menos del 10% (300 casos) tiene un evento coronario; de estos el 15% muere antes de llegar a los servicios de salud, el 15% muere en el primer mes, y un 15% muere en el primer año después de su IAM. Para el diagnóstico de esta patología, además del examen físico, contamos con electrocardiograma, que es altamente concluyente cuando el segmento ST está elevado; sin embargo, en el 50% de los casos esto no

ocurre. La opción confiable y oportuna para el diagnóstico de IAM son los marcadores cardiacos que se aumentan como consecuencia de la lesión del músculo cardiaco por anoxia, y permiten un diagnóstico preciso y oportuno para tomar decisiones terapéuticas que disminuyan el daño. Desafortunadamente, la medición de estos marcadores no está disponible en la mayoría de los servicios de urgencias del país.

En conclusión, el sistema de diagnóstico oportuno de IAM, como la disponibilidad de EKG, la medición de marcadores cardiacos y el apoyo de telemedicina en todos los puntos de atención de urgencias es una necesidad.

También se deben establecer protocolos de manejo inicial y remisión a centros de atención especializados, así como una red de atención que articule el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de patologías que amenazan la salud y la estabilidad del sistema.

Este ejemplo es trasladable a la conformación de redes de salud, de pacientes y sus familias, para el manejo, seguimiento y autogestión de patologías crónicas y de interés social, como el alto riesgo obstétrico, la obesidad, el cáncer, etc.

2. Grupo de sintomatología y diagnósticos generales o no precisos Incluye el examen médico general que representa el 26% de la consulta externa, el 8% de las urgencias y el 19% de hospitalización.

Aparece un importante porcentaje de diagnósticos no específicos con el 15% en los tres servicios. También se reporta fiebre de origen desconocido en un 14% en urgencias, un 2% en consulta y hospitalización, e infección viral no clasificada. Este grupo de diagnóstico representa en algunos grupos etarios el 50% en los servicios de consulta externa y un 32% de hospitalización. ¿Hay problemas en la calidad del diagnóstico y el manejo de la clasificación internacional CIE-10?

De este grupo se puede especular que posiblemente el diagnóstico no estaba definido y además no se contó con instrumentos para precisarlo, por ello se dieron diagnósticos ambiguos como los mencionados. Sin embargo, no conocemos la conducta que se siguió con estos pacientes. Posiblemente se les solicitó exámenes de laboratorio complementarios.

Solo al 16% de los pacientes de consulta médica gene-

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ral se le ordena laboratorio, ¿qué exámenes de protocolo se solicitaron?,4 ¿cómo se seleccionan? Se les formuló, en el caso de fiebre de origen desconocido o infección viral no clasificada, antipirético y antibiótico. ¿Cuántos casos de estos fueron remitidos a medicina especializada para precisar el diagnóstico?

Este grupo de diagnóstico simplemente nos indica que casi el 50% de la consulta y el 32% de las hospitalizaciones terminan en una conducta indefinida que posiblemente generan otros contactos, remisiones y tiempo del sistema de salud para su atención. Sin dejar de considerar que la falta de diagnóstico oportuno puede generar complicaciones y hasta la muerte, como el caso de enfermedades infecciosas como dengue, malaria, leptospirosis, chagas, leishmaniasis, tuberculosis, infección urinaria, infecciones de transmisión sexual, etc. Además de una posible insatisfacción de parte de los usuarios, ya que sienten que su problema de salud no fue resuelto.

3. Grupo de diagnósticos relacionados con dolor de diferentes tipos y órganos Tienen alta frecuencia en la consulta externa y las urgencias médicas. Se trata de casos relacionados con: dolor abdominal, dolor músculo esquelético, dorsopatías y dolor articular 3%, trastorno de tejidos blandos 3%, dolor no especificado o no clasificado 3% y cefalea 1%. En general representan entre el 10 y el 15% de la consulta ambulatoria y de urgencias en el país, aunque la literatura mundial indica que puede constituir el 50% de la consulta de los servicios de urgencias. “El dolor agudo es la razón más frecuente por la que los pacientes visitan un servicio de urgencias y también una queja común en pacientes de medicina interna y familiar a pesar de los avances sustanciales en la investigación médica que puede constituir el 50% de la consulta de los servicios de urgencias” (Torre, s. f.).

De la misma forma, el tratamiento inadecuado del dolor agudo ha vuelto frecuente la expresión de los pacientes en Colombia, quienes afirman que el resultado de la

4. Exámenes de protocolo: son exámenes que se solicitan en algunos grupos de pacientes. Ejemplo: Control en diabetes, por edad, control prenatal etc., desafortunadamente en muchos casos no se revisan sus resultados.

consulta médica y de urgencias por dolor se reduce a la formulación de ibuprofeno.

Esto ocasiona baja confianza en estos servicios y en los especialistas, además de generar una nueva demanda de consulta por esta causa. En el mundo, las conclusiones son las siguientes: “A la vista de las diferentes publicaciones y de las distintas investigaciones elaboradas se puede afirmar:

“El dolor agudo es la razón más frecuente por la que los pacientes visitan un servicio de urgencias y también una queja común en pacientes de medicina interna y familiar...”.

• El dolor es una queja frecuente en las urgencias y en la hospitalización. Con una alta proporción de pacientes con dolor severo.

• Un número pequeño de pacientes son tratados de acuerdo con las recomendaciones publicadas. Sobre todo la morfina se usa muy escasamente.

• El seguimiento en la recogida de datos de la intensidad del dolor es inadecuada. Por tanto la efectividad del tratamiento analgésico no se recoge apropiadamente.

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• Tampoco se recoge adecuadamente el grado de dolor al alta del paciente”.

Como se aprecia, nuestros servicios al parecer tienen una deficiencia en el abordaje del paciente con dolor, tanto para tener un diagnóstico preciso como para iniciar su tratamiento.

Esto genera en muchas ocasiones remisiones a especialistas para subsanar el vacío existente.

La familia, en caso de paciente pediátrico o adulto mayor, tiene que dedicar un importante tiempo para acudir al sistema de salud. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes se pierden en los procesos administrativos y contactos repetidos con el sistema.

4. Grupo de diagnósticos precisos Entre ellos se encuentran: infección respiratoria, resfriado común, asma, amigdalitis, rinitis alérgica, infección urinaria e infección gastrointestinal aguda. En ocasiones está mediado por exámenes de laboratorio que demoran el diagnóstico y el inicio del tratamiento entre 3 y 4 días. Además, la familia, en caso de paciente pediátrico o adulto mayor, tiene que dedicar un importante tiempo para acudir al sistema de salud. Desafortunadamente, algunos de estos pacientes se pierden en los procesos administrativos y contactos repetidos con el sistema. El otro asunto es la prescripción de medicamentos, como los antibióticos, que ha generado problemas de resistencia y pérdida de efectividad de algunos a lo largo del tiempo.

Es importante reforzar el abordaje de estos pacientes, además de facilitar herramientas rápidas de diagnóstico a los médicos y responsables de la consulta en nuestros centros, puestos y hospitales. Estos apoyos, como tirillas para evaluar la orina y definir la infección urinaria y su interpretación, o el uso de Proteína C Reactiva en pruebas rápidas para diferenciar procesos infec-

ciosos bacterianos de los procesos virales, etc., son un sustento para determinar el uso o no de antibióticos.

5. Patologías consideradas de alto costo Generalmente son el resultado de las patologías mencionadas atrás, entre ellas la insuficiencia renal crónica, cáncer, VIH/sida, trauma que compromete el sistema nervioso central y uso de unidades de cuidado intensivo. Este grupo es el gran aporte de la medicina general porque puede indicar el diagnóstico oportuno de algunas patologías como cáncer (mama, cérvix, gástrico, próstata, etc.), VIH/ Sida y adherencia al tratamiento, además de obesidad y diabetes que generalmente preceden la IRC. De la misma forma, se pueden establecer servicios bajo la responsabilidad de la medicina general para seguimiento, tratamiento y orientación de pacientes con cuidados especiales como: diálisis, entrega de medicamentos de alto costo, quimioterapia, cuidados paliativos, etc. Bajo la dirección de especialistas que, aunque se encuentran en un lugar remoto, pueden orientar efectiva y eficientemente al equipo de salud local.

¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido por la medicina general en toda la geografía del país?

¿Qué podría diagnosticar, tratar, hacer seguimiento y remitir la medicina general?

En este apartado, considerando los grupos de diagnósticos encontrados en consulta externa, urgencias, hospitalización y las políticas de salud del país, se plantean algunas áreas en las cuales los médicos generales y su equipo de trabajo deberían ser altamente asertivos y tener la capacidad de diagnóstico, inicio de tratamiento, o identificar los casos que deben ser interconsultados con especialidades por medio de telemedicina o remisión. Es una propuesta agresiva y son los epidemiólogos, universidades y asociaciones médicas los llamados a definir las áreas y las capacidades que deben tener los médicos generales. Además, es necesario crear los medios para ofrecer esta capacidad mediante cursos de actualización o habilitación del recurso humano. Se recomienda a los profesionales: 1. Identificar factores de riesgo, diagnósticos y control de diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia en la consulta médica, e incorporar tecnología que evite la pérdida del paciente:

• Insuficiencia renal: diagnóstico y tratamiento prediálisis y diálisis bajo la dirección de nefrólogo.

• Diagnosticar las causas compatibles con enfermedad cardiovascular e IAM. 2. Abordar al paciente sano y con sintomatología inespecífica, como fiebre, para lograr el diagnóstico y el tratamiento adecuados.

3. Abordar al paciente con dolor del músculo esquelético, cefalea, dolor abdominal, etc., de tal forma que tenga la capacidad para investigar y utilizar herramientas diagnósticas que le permitan descartar situaciones que amenazan la vida y generan discapacidad, y así enfocar un tratamiento integral.

4. Diferenciar las infecciones de origen bacteriano de las virales al momento de diagnosticar infección respiratoria, resfriado común, asma, amigdalitis, rinitis alérgica. Se debe ofrecer un tratamiento de acuerdo con estos diagnósticos:

• Faringitis - amigdalitis • Resfriado común - síndrome gripal • Enfermedad pulmonar tuberculosis • EPOC • Asma • Diagnosticar infección urinaria y sus complicaciones renales, de acuerdo con el uso de herramientas como tirillas diagnósticas de orina.

5. Identificar las enfermedades gastrointestinales: • Enfermedad ácido péptica.

• Reflujo gastrointestinal.

• Infección por Helicobacter pylori.

6. Realizar control prenatal y atención del parto: • Uso de apoyo diagnóstico como ecografía (incluida en los protocolos).

• Apoyo diagnóstico oportuno en el primer contacto, para toma de decisiones terapéuticas.

- VIH - Sífilis - Toxoplasmosis - Preeclampsia, etc.

• Riesgo obstétrico y necesidad de remisión.

• Indicación de cesárea para su remisión.

7. Evaluar en psiquiatría y enfermedades mentales: • Ansiedad • Depresión • Violencia intrafamiliar

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8. Valorar pacientes con VIH/Sida o tuberculosis, partiendo del tamizaje de la población, su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, en coordinación con infectológos, pero con atención local.

9. Enfermedades tropicales: dengue, Chagas, leishmaniosis, malaria, chikunguya 10. Emitir diagnóstico oportuno, orientación de su estudio y remisión de cáncer de próstata, estómago, colon-rectal, mama y cérvix.

11. Usar antibióticos en niños conforme a la condición para diagnóstico de enfermedad infecciosa.

12. Determinar urgencias: • Transversales: anestesia local y regional.

• Dolor abdominal, abdomen agudo-apendicitis.

• Trauma de tórax y abdomen. Descartar complicaciones.

• Manejo y sutura de heridas.

• Manejo de fracturas.

13. Diagnosticar casos de dermatología Adicionalmente, la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford School of Medicine, s. f.) ha indicado 25 áreas

de examen, en las cuales el médico general debe tener habilidad para llegar a un diagnóstico.

men. El médico debe ser capaz de obtener y reconocer estos signos y revisarlos de pies a cabeza.

Examen de la tiroides

Ascitis y venosas. Patrones

Una buena prueba de la tiroides depende, sobre todo, del conocimiento de la anatomía y la técnica apropiada.

El simple hecho de observar los patrones venosos y la dirección del flujo venoso en el abdomen, puede ayudar a diferenciar la obstrucción de la vena cava inferior de la hipertensión portal.

Anomalías de la marcha Se observan con frecuencia, en el hospital y en otros lugares, marchas anormales.

Muchas de ellas se darán a conocer en el acto y no estaría bien someter a una persona a un tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética por falta de reconocimiento.

Examen del bazo Un bazo agrandado puede fácilmente perderse. Es un excelente ejemplo ya que, hasta con la mejor técnica, el bazo no se siente con facilidad.

Examen del hígado El hígado, a diferencia del bazo, se localiza fácilmente cuando está agrandado. Su superficie se puede sentir fácilmente.

Enfermedades del hígado, de la cabeza a los pies Muchos, si no la mayoría de los signos de enfermedad hepática, paradójicamente se encuentran fuera del abdo-

Examen de la rodilla La rodilla es una de las causas más comunes de dolor en las articulaciones. Un buen examen ayuda a descartar afecciones graves como un espacio de articulación séptica o inflamatoria, y también a hacer un diagnóstico anatómico preciso de ligamentos o de menisco.

Examen del hombro Un examen cuidadoso de los hombros puede proporcionar información valiosa y ayudar al médico a determinar si los estudios de imagen pueden o no ser útiles.

Reflejos tendinosos profundos Los cambios sutiles en la técnica de examen pueden ayudar a identificar si están ausentes los reflejos tendinosos profundos. Ayuda tener un martillo reflejo adecuado.

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Examen cerebelo Una serie de signos y síntomas se correlacionan con enfermedad del cerebelo. El médico debe ser capaz de obtener, de la cabeza a los pies, el diagnóstico.

Examen del fondo de ojo Cuando se trata de un examen oftalmoscópico hay más de lo que parece a simple vista. Se deben tener en cuenta los diversos oftalmoscopios disponibles para los internistas, y revisar su uso apropiado.

Examen pulmonar El examen pulmonar es más que una simple auscultación, de hecho, la percusión y la inspección a menudo dicen mucho más que la auscultación. Conocer los límites normales de la percusión y la anatomía de la superficie es crítica.

Movimientos precordiales La palpación es una parte crítica del examen cardiaco.

El tamaño y el carácter de la PMI pueden decir mucho y predecir la presencia de un S3 o un S4.

Segundos sonidos cardiacos Los segundos sonidos y sus variaciones pueden decir mucho acerca de todo, como

la hipertensión pulmonar o sistólica de bloqueo de rama.

Cuello, venas y las formas de onda La identificación de un pulso venoso yugular, elevado casi siempre, afectará el manejo de un paciente. La comprensión de las formas de onda puede ayudar a reconocer todo de canon “a” oleadas de bloqueo cardiaco completo a “ventricularización” de la onda “v” en la regurgitación tricúspide.

Presión arterial y pulso paradójico Una lectura de presión arterial precisa y reproducible es una habilidad clínica básica. Se debe revisar esa habilidad y discutir cómo probar el pulso paradójico.

Índice tobillo braquial La medición de un índice tobillo-brazo es una habilidad simple que se puede hacer en la cabecera, y le dará información útil sobre la circulación periférica de un paciente.

La mano en el diagnóstico Las manos son una ventana para el cuerpo. Los cambios en las manos están vinculados a una plétora de enfermedades. Reconocer estas expresiones fenotípicas de la enfermedad es una habilidad clínica básica.

Ultrasonido en urgencias La portabilidad y la disponibilidad de la ecografía está avanzando rápidamente. Su uso en lugares como Urgencias, donde FAST –Focused Assesment Sonography for Trauma– (evaluación sonográfica del trauma enfocada) se está convirtiendo en el estándar de cuidado. En Urgencias, o punto de atención, el ultrasonido no está todavía estandarizado, pero su utilidad no puede ser ignorada.

Este examen no es un reemplazo para los estudios ecográficos realizados por radiólogos y cardiólogos, y se puede utilizar para responder preguntas específicas en tiempo real.

Examen rectal Un examen rectal es importante para ayudar a descartar problemas de próstata.

El diagnóstico de las causas del dolor perirrectal se hace para buscar masas rectales distales.

Respuestas pupilares La respuesta pupilar requiere una integración compleja de fibras nerviosas. Una respuesta anormal de la pupila puede ser un presagio de una enfermedad o simplemente un proceso benigno. Se debe revisar la fisiología de este reflejo y discutir las situaciones en las que será anormal.

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Movimientos involuntarios

La lengua en el diagnóstico

Hay muchos tipos de movimientos involuntarios, y el diagnóstico se apoya en la observación y el conocimiento de estos movimientos y sus causas.

Los cambios en la lengua se producen en muchas situaciones. La enfermedad sistémica, como la amiloidosis o linfoma, afectará su

Incorporación de tecnología en la práctica de la medicina general Mejorar la capacidad diagnóstica, de tratamiento y seguimiento de la medicina general incluye incorporar medios de diagnóstico adecuados a la práctica diaria, como son: imágenes de Rayos X, ecografía básica, Doppler, equipos de monitoría, test en la cabecera del paciente (POCT), equipos terapéuticos que fortalecen el modelo de atención actual y que permiten ampliar la capacidad de diagnóstico.

En este documento, solo se tienen en cuenta algunas pruebas y tecnologías de diagnósticos del mercado colombiano, que son costo-efectivas y altamente rentables por facilitar y orientar el tratamiento y solucionar problemas a gran número de usuarios. Por ello es necesario preguntarse por qué no se han incorporado a la práctica clínica colombiana, cuando sus beneficios son incuestionables, en vez

de usar alta tecnología que solo beneficia a un mínimo número de pacientes con un alto costo para el sistema.

Algo está fallando en el sistema en cuanto a la selección de tecnología.

Diagnóstico de enfermedades transmisibles Dengue-chikunguya: permitiría definir casos de dengue en pacientes con sintomatología compatible.

Determinando su seguimiento en casa u hospital, de acuerdo con el soporte social que tenga el paciente.

Evitaría el seguimiento epidemiológico a pacientes con síntomas compatibles, de otro origen.

Tuberculosis: tamizaje de población con sintomatología respiratoria. Se debe superar el uso de cultivo de muestra de esputo que, por la calidad de la muestra y la tecnología, genera un alto

tamaño y color. Las infecciones localizadas pueden sugerir trastornos inmunológicos subyacentes. Las deficiencias nutricionales causan anormalidades.

número de falsos negativos.

La prueba rápida en sangre para identificar casos de tuberculosis mejoraría la oportunidad en el diagnóstico de esta enfermedad reemergente, especialmente en pacientes inmunosuprimidos y con síntomas compatibles. Al descartar los que no tienen esta patología, es necesario concentrarse en los positivos, complementando su diagnóstico e iniciando su tratamiento vigilado.

Chagas-Leishmaniasis: son patologías tropicales muy frecuentes en algunos departamentos del país, que generalmente no son diagnosticadas hasta el momento de tener cuadro grave, como la leishmaniosis visceral, y problemas cardiacos irreversibles.

Pruebas de hepatitis B y C: es una patología que cada día, por su frecuencia, su relación con cáncer de hígado y la letalidad, exige pruebas de descarte o diagnóstico en todos los sitios de atención en salud.

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Pruebas de enfermedades de transmisión sexual: gonorrea, chlamydia, sífilis, HIV.5 Se deben hacer tamizajes en población de riesgo y diagnóstico directo en la consulta, según síntomas y signos que permiten iniciar el tratamiento inmediato.

Control prenatal y otros Pruebas de toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, sífilis y HIV, permiten conocer el estado de pacientes embarazadas en el momento del primer contacto con los servicios de salud, para obtener en forma inmediata los resultados y el inicio del tratamiento oportunamente.

Prueba de PLGF (Factor de Crecimiento Placentario): es un apoyo para el diagnóstico de preeclampsia, una de las principales causas de muerte perinatal y materna en el país.

Recién nacido Prueba cualitativa de TSH neonatal: actualmente, la metodología utilizada pone en riesgo el inicio de un tratamiento oportuno o la pérdida del paciente que vive lejos del centro de atención, debido al tiempo y a la dificultad de obtención de resultados.

5. Un resultado positivo requiere confirmación.

Diagnóstico en consulta externa y urgencias Prueba cuantitativa de triglicéridos, lípidos, glicemia y hemoglobina glicosilada: para el diagnóstico de dislipidemia, diabetes y monitoria de tratamiento.

Prueba Helicobacter pylori: el diagnóstico y tratamiento de úlcera gastrointestinal tuvo un cambio en su abordaje cuando se relacionó esta patología con la infección por Helicobacter pylori, como un factor infeccioso.

Sin embargo, los modelos de atención básicos no hacen frente a este problema a través de las nuevas evidencias.

Así, se sigue abordando su diagnóstico y tratamiento en forma presuntiva o remitiendo a especialistas, quienes ordenan estudios por endoscopia. El examen cualitativo por inmunocromatografía es actualmente la elección para el diagnóstico e inicio de tratamiento, que puede ser complementado con endoscopia, en especial ante una falta de respuesta al tratamiento. Así se evita el tratamiento por largas temporadas, sin un diagnóstico preciso, con omeprazol, lanzaprazol y antibióticos.

Pruebas cuantitativas de marcadores cardiacos: mioglobina y troponina son instrumentos de diagnóstico de IAM. Son una decisión

Mejorar la capacidad diagnóstica, de tratamiento y seguimiento de la medicina general incluye incorporar medios de diagnóstico adecuados a la práctica diaria. responsable de los servicios de salud para el diagnóstico oportuno y asertivo de IAM e inicio del protocolo del tratamiento o para remisión a otros niveles de complejidad. Se evitan cientos de muertes anuales por demora en diagnóstico e inicio de tratamiento. Se debe considerar que actualmente, en la puerta de entrada de los servicios de salud, no se cuenta con esta técnica diagnóstica, y todos los pacientes con diagnóstico presuntivo son remitidos a servicios de mayor complejidad, lo cual conlleva pérdida de tiempo vital en el inicio del tratamiento para mitigar el daño del tejido cardiaco, que algunos consideran hasta de 4 horas.

Drogas de abuso: son muchos los casos que llegan a urgencias con intoxicaciones o luego de accidentes de tránsito que exigen un diagnóstico, el cual debe descartar, entre otros, drogas de abuso. Además, son necesarias las normas de control de drogas de abuso en algunas actividades laborales.

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¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido por la medicina general en toda la geografía del país?

Otros apoyos diagnósticos Rayos X: aunque en algunas partes del mundo han avanzado hacia los TAC, siguen siendo los Rx digitales o análogos digitalizados una herramienta vital para el diagnóstico en trauma, patología musculoesquelética, torácica, pulmonar, senos paranasales, entre otros, los que permiten al médico tratante precisar un diagnóstico.

Ecografía: la ecografía es considerada el fonendoscopio moderno. Es importante incorporarla a los servicios diagnósticos de la consulta externa y urgencias en todo el país. En consecuencia, es necesario ofrecer formación a los médicos que atienden estos servicios para que realicen evaluaciones con esta tecnología. Lleva más de 40 años en el mercado y sus

Se espera educar a miles de profesionales y auxiliares de la salud en la geografía nacional, con contenidos que les permitan el abordaje de pacientes, diagnóstico y tratamiento.

costos y aumento de su definición la hacen casi imprescindible; en especial para llevar a cabo una evaluación obstétrica (crecimiento y edad del feto, placenta, posición placentaria y del feto, etc.) y trauma en servicios de urgencias.

Monitoría fetal: así como se requiere un buen apoyo de laboratorio para el control prenatal, es muy importante al momento de inicio del trabajo de parto la monitoría fetal, con el objeto de hacer seguimiento a la vitalidad del feto e identificar sufrimiento fetal.

Crio cauterio-Electrocauterio: tecnología para el manejo terapéutico de un importante número de patologías

dermatológicas o lesiones de cérvix.

Oximetría: pequeño instrumento que permite evaluar la saturación de oxígeno de los pacientes. Su costo es ínfimo: US$ 30. Es obligatorio que el médico cuente con este instrumento.

Doppler fetal y vascular: tecnología que le permite escuchar los latidos cardiacos del feto, durante el control prenatal. Se constituye en una ayuda obligatoria para el personal de la salud que atiende mujeres embarazadas en consulta externa y urgencias. De igual forma, el Doppler vascular permite el diagnóstico de múltiples patologías, y descartar u orientar su remisión.

Habilitación y actualización de medicina general Esta es una tarea de las universidades y otras instituciones educativas. Se espera educar a miles de profesionales y auxiliares de la salud en la geografía nacional, con contenidos que les permitan el abordaje de pacientes, diagnóstico y tratamiento. Se debe brindar la capacitación y habilitación en el uso de tecnologías POCT, imágenes y otros elementos diagnósticos.

Estas acciones deben tener elementos virtuales (mayor porcentaje posible) y algunos presenciales, y desarrollarse en centros universitarios o en el sitio de trabajo de los médicos en formación. El contenido y la organización de los cursos deben responder a las necesidades epidemiológicas de los sitios de trabajo de los médicos, de acuerdo con la idea esta-

¿Qué debería ser diagnosticado, tratado y remitido por la medicina general en toda la geografía del país?

blecida en el país de que se debe diagnosticar, tratar, hacer seguimiento y remitir la medicina general.

La financiación de esta educación se buscará en los municipios, hospitales, departamentos y Nación.

Telemedicina El mundo sigue en desarrollo. Los teléfonos celulares y el internet en 20 años penetraron la sociedad y sus costumbres; de hecho, cada vez son más importantes en la vida diaria (incluida la salud) de millones de personas en el mundo. La telemedicina, a pesar de los obstáculos en su desarrollo y uso cotidiano por la comunidad médica, facilita el acceso y el manejo terapéutico de millones de personas en Colombia y en el mundo. Es posible esperar a que la telemedicina sea una

exigencia de la sociedad cada día más informada y exigente, o podemos incorporarla a nuestro sistema y mantener liderazgo al interior de la sociedad.

En este contexto, la medicina general estará en la red social especializada o telemedicina, en la cual mantendrá un apoyo remoto de especialistas para un segundo concepto, o indicaciones de cómo abordar un paciente o remitirlo adecuadamente a un nivel de complejidad en donde se le pueda brin-

Conclusión La tecnología, las comunicaciones y el acceso a la información están revolucionando el mundo. En esta revolución hay una oportunidad para reinventar la medicina general y recuperar la capacidad de diagnóstico, tratamiento y liderazgo en salud en sus comunidades. Para hacerlo se requiere el concurso de todos. Con esto haremos coherente el aseguramiento universal con servicios de salud accesible, de calidad, oportunos y cerca de donde vive la gente.

dar la atención que requiere.

Además, se puede ofrecer capacitación permanente por este medio a quienes ejercen directamente con las comunidades.

Estas redes de telemedicina deben garantizar el apoyo, como mínimo, de especialidades como medicina interna, ortopedia, cardiología, cirugía general, dermatología, pediatría y radiología, al equipo de salud liderado por médicos generales que ejerce en los municipios colombianos y barrios marginales de la ciudad.

Bibliografía • Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi). (2014). Cifras e indicadores de salud. Publicación 2013. Ed. Acemi. 171 p.

• Ministerio de Salud y Protección Social (2014, julio). Sistema Información Hospitalario (SIHO).

Recuperado de: http://201.234.78.38/SIHO/.

• Torre Liébanas, M. R. (s. f.). Epidemiología. Áreastemáticas.com. Recuperado de: http:// da.areastematicas.com/epidemiologia.php • Stanford School of Medicine (s. f.). The 25. Recuperado de: http://stanfordmedicine25.stanford. edu/the25/

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Este trabajo fue financiado por Alere.

El autor es el Ăşnico responsable de su contenido.