Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares issuu

SEGURANÇA DO PACIENTE, GESTÃO DE RISCOS E CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES

Cassiana Gil Prates Claudio Marcel Berdun Stadñik organizadores

1a ediç o – Po to áleg e – RS

Os auto es e a edito a se e pe ha a pa a da os de idos ditos e ita ade uada e te a todos os dete to es de di eitos auto ais de ual ue ate ial uilizado este li o, dispo do-se a possí eis a e tos poste io es, aso, i olu t ia e i ad e ida e te, a ide ii aç o de algu deles te ha sido o iida.

Todas as fotos ue ilust a o li o fo a auto izadas pa a pu li aç o e uso ie íi o pelos pa ie tes e/ou fa ilia es a fo a de o se i e to li e e i fo ado, segui do as o as p e o izadas pela esoluç o / , do Co selho Na io al de Saúde.

Diag a aç o e apa: Fo

ato A tes G áicas

Re is o de Po tugu s: A

elise Silva da Rocha

I age

de apa: Shute sto k ID da i age :

- Cop ight RedKoala

ª Ediç o – Todos os di eitos de ep oduç o ese ados pa a MORIã EDITORá LTDá. É p oi ida a dupli aç o ou ep oduç o deste olu e, o todo ou e pa te, e uais ue fo as ou po uais ue eios e i o, elet i o, foto pia, g a aç o, dist i uiç o pela i te et ou out os , se pe iss o, po es ito, da MORIã EDITORá LTDá.

E de eço pa a o espo d ia: á do Fo te, Cai a Postal Vila Ipi a ga – Po to áleg e /RS CEP: . – Tel: . . o iaedito a@g ail. o . o iaedito a. o .

S456

/

.

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares / Organizadores: Cassiana Gil Prates, Claudio Marcel Stadñik - Porto Alegre: Moriá, 2017.

472p. : il.

Bibliografia ISBN: 978-85-99238-21-9 1. Segurança do paciente 2. Gestão de riscos 3. Controle de infecções 4. Infecção hospitalar 5. Vigilância epidemiológica 6. Educação em saúde I. Prates, Cassiana Gil II. Stadñik, Claudio Marcel NLM W84

Catalogação na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761

Organizadores

Cassiana Gil Prates – Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem e Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS. Pós Graduada em Gestão de Risco e Segurança Hospitalar Universidade do Vale do Rio dos Sinos / UNISINOS e Administração Hospitalar e Negócios em Saúde pelo Instituto de Acreditação Hospitalar e Ciências da Saúde / IAHCS. Especialista em enfermagem em Centro Cirúrgico pela Universidade Luterana do Brasil/ULBRA. Coordenadora Científica do MBA Gestão em Saúde e Segurança do Paciente na SUPREMA- Faculdade de Ciências Médica e da Saúde Juiz de Fora/ MG. Coordenadora do Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Riscos do Hospital Ernesto Dornelles. e-mail: cassiprates@gmail.com Claudio Marcel Berdun Stadñik – Médico Infectologista. Doutorando em Patologia pela Universidade Federal de Ciências da saúde de Porto Alegre / UFCSPA. Mestre em Epidemiologia pela UFRGS. Médico do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre/ISCMPA e ex-coordenador do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Ernesto Dornelles. e-mail: cmstadnik@gmail.com

Colaboradores

Airton Bagatini – Médico Anestesista. MBA em Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas/FGV. Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE. Coordenador Científico do MBA Gestão em Saúde e Segurança do Paciente da SUPREMA em Juiz de Fora, MG. Gestor do Centro Cirúrgico do Hospital Ernesto Dornelles.

Alfredo Guarischi – Cirurgião Geral e Oncológico. Membro da Câmara Técnica de Segurança do Paciente do Conselho Federal de Medicina e da Câmara Técnica de Oncologia do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro/ CREMERJ. Médico Voluntário do Centro de Operações Especiais da Polícia Militar do Rio de Janeiro/RJ e do Centro de Pesquisas do Hospital Naval Marcilio Dias. Organizador do Congresso Safety e do GERHUS. Amaro Azambuja Teixeira Neto – Graduando em Gestão de Tecnologia da Informação pela UNISINOS. Supervisor de infraestrutura e suporte de tecnologia da informação do Hospital Ernesto Dornelles.

Ana Maria Menezes Caetano – Médica Anestesista. Doutora em Anestesiologia pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho /UNESP. Mestre em Saúde Materno Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira/IMIP. Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco/UFPE. André Santana Machado – Médico Intensivista. Gestor da Unidade de Terapia Intensiva Adulto dos Hospitais Ernesto Dornelles e Moinhos de Vento.

xii Colaboradores Antônio Quinto Neto – Médico Psiquiatra. Mestre em Administração de Empresas pela UFRGS. Docente dos Cursos de Auditoria em Saúde da Fundação Unimed de Belo Horizonte /MG e Escola Superior de Gestão em Saúde de Porto Alegre /RS. Coordenador Técnico IAHCS - Porto Alegre /RS. Ariane Baptista Monteiro – Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós Graduação em Ensino na Saúde da UFCSPA. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da ISCMPA. Bárbara Cristina Steffen Rech – Psicóloga. Mestre em Psicologia pela UFRGS. Especialista em Psicologia Hospitalar pela Sociedade Brasileira de Psicologia Hospitalar/SBPH e Terapia de Casal e Família pelo Instituto da família de Porto Alegre, RS/ INFAPA. Coordenadora do Serviço de Psicologia Hospitalar do Hospital Ernesto Dornelles.

Carine Trindade – Advogada. Sócia no escritório Flávio Luz & Advogados Associados. Assessora Jurídica do Hospital Ernesto Dornelles.

Cecília Dias Flores – Bacharel em Informática. Doutora e Mestre em Computação. Professora Associada II do Departamento de Ciências Exatas e Sociais Aplicadas da UFCSPA. Professora permanente do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde (PPGENSAU/UFCSPA), colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Ciência da Saúde (PPGCS/UFCSPA). Coordenadora do curso de Graduação Informática Biomédica.

Daiane Oliveira Louzada – Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Ernesto Dornelles.

Daiane Morin Novo Wolk – Jornalista. Mestranda em Comunicação pela UNISINOS. Pós Graduada em Comunicação Estratégica pela UNISINOS e Gestão de Risco e Crise pela Escola Superior de Propaganda e Marketing /ESPM. Coordenadora de Comunicação e Marketing do Hospital Ernesto Dornelles.

Daniela dos Santos Branco – Enfermeira. Pós Graduada em Controle de Infecção Hospitalar pela Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção da ISCMPA. Denusa Wiltgen – Médica. PhD, MD Endocrinologia pela UFRGS. Especialista em Medicina Interna pela UFSCMPA. Médica do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da ISCMPA e Supervisora do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Moinhos de Vento.

Colaboradores

Diego Jung de Stumpfs – Enfermeiro. Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre/HCPA. Enfermeiro do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Mãe de Deus.

Elaine Aparecida Felix – Médica Anestesista. Doutora e Mestre em Medicina: Ciências Pneumológicas pela UFRGS. Especialista em Gestão Hospitalar pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Professora do Programa de Pós Graduação em Medicina: Ciências Pneumológicas da UFRGS. Gerente de Risco do HCPA. Eloni Terezinha Rotta – Farmacêutica. Mestre em Ciências da Saúde pela UFCSPA. Farmacêutica do Gerenciamento de Riscos do HCPA. Emiliana Costa – Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva pela UNISINOS. Pós-graduada em Administração dos Serviços de Enfermagem pelo IAHCS. MBA em Auditoria em Serviços de Saúde pelo IAHCS. Coordenadora do Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Assistencial do Hospital Ernesto Dornelles.

Fabiane Marostega – Enfermeira. Mestre em Avaliação de Impactos Ambientais pelo Centro Universitário La Salle, Canoas, RS/UNILASALLE. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Ernesto Dornelles.

Fabiano Ramos – Médico Infectologista. Coordenador do Serviço de Controle de Infecção do Hospital São Lucas.

Fabio Leite Gastal – Médico psiquiatra. Doutor em Medicina pela Universidade da República Oriental do Uruguai (UDELAR). Superintendente de Planejamento, processos e inovação da seguros da Unimed São Paulo/SP. Felipe Koeller Rodrigues Vieira – Aviador oficial da Força Aérea Brasileira e de Segurança de Voo. Instrutor de voo em aviões e helicópteros e do curso de Especialização em Medicina Aeroespacial. Investigador sênior de Acidentes Aeronáuticos.

Flavio Luz – Advogado. Sócio do escritório Flávio Luz & Advogados Associados. Assessoria Jurídica do Hospital Ernesto Dornelles.

Francyne Sequeira Lopes Martins – Enfermeira. MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção pelo INESP – SP. Pós Graduação Lato Sensu em Gestão dos Serviços de Enfermagem pela UFRGS. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Mãe de Deus.

Gabrielli Paré Guglielmi – Farmacêutica do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Mãe de Deus.

xiii

xiv Colaboradores Geferson Fioravanti Júnior – Enfermeiro. Especialista em Docência na Saúde pela UFRGS/EducaSaúde. Mestre em Ciências da Saúde pela PUC/RS. Professor do curso de Enfermagem da Unisinos e do Centro Metodista do Sul - IPA. Coordenador do Curso de Especialização Enfermagem Hospitalista: Clínica de Alta Complexidade na Unisinos.

Graziella Gasparotto Baiocco – Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Especialista em Nefrologia pela SOBEN. Mestre em Medicina e Ciências da Saúde. Especialista em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente pela Fiocruz. Professora do Centro Universitário Estácio Santa Catarina. Enfermeira do Grupo Hospitalar Conceição.

Juliana Fernandes – Médica Pneumologista. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Gestora do Serviço de Emergência e Preceptora da Residência em Clínica Médica do Hospital Ernesto Dornelles.

Juliana Gil Prates Peixoto – Enfermeira. Mestranda em Ensino na Saúde pela UFCSPA. MBA em Gestão em Saúde e Controle de Infecção pelo Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa/INESP. MBA em Gestão em Saúde pelo IAHCS. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção do Hospital Mãe de Deus.

Laura Berquó – Enfermeira. Mestre em Epidemiologia Clínica pela UFPEL. Especialista em Avaliação de Tecnologias em Saúde pela UFRGS. Coordenadora de Segurança Assistencial na Assessoria de Planejamento e Gestão da Qualidade da rede de serviços próprios da Unimed Belo Horizonte, MG. Loriane Konkewicz – Enfermeira. Mestre em Microbiologia Clínica pela UFCSPA. Enfermeira Executiva da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HCPA. Lisiane Dalle Mulle – Médica Neonatologista. Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS. Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Hospital for Sick Children Foundation. Médica da ISCMPA e do HCPA. Marizete Balen – Farmacêutica. Pós Graduada em Administração Hospitalar e Negócios em Saúde pelo IAHCS e Avaliação de Tecnologias em Saúde pela UFRGS. Farmacêutica do Serviço de Epidemiologia e Gerenciamento de Riscos do Hospital Ernesto Dornelles.

Colaboradores

Mauricio Leite – Médico Pneumologista. Doutorando em Pneumologia pela UFRGS. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Coordenador da Comissão de Tromboembolismo Venoso e Preceptor da Residência em Clínica Médica do Hospital Ernesto Dornelles.

Melissa Luzia – Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela UFRGS. Mestre em Enfermagem pela UFRGS. Especialista em Enfermagem de Urgência e Emergência pela UFRGS. Enfermeira Assistencial e Coordenadora do Grupo de Prevenção de Quedas do Hospital Ernesto Dornelles.

Michèle da Silva Borges – Enfermeira. Mestranda em Tecnologia e Inovação em Saúde pela Fundação Universitária de Cardiologia, RS/IC-FUC. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção da ISCMPA. Professora da Escola Profissional do IC-FUC. Michele Malta – Enfermeira. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Pósgraduada em Gestão de Riscos e Segurança Hospitalar pela UNISINOS. Enfermeira da Qualidade do Hospital Mãe de Deus.

Nádia Maria da Conceição Duarte – Médica Anestesista. Mestre em Cirurgia pela UFPE. Anestesiologista do Hospital das Clínicas da UFPE. Professora da Disciplina de Anestesiologia e Preceptora da Residência em Anestesiologia da UFPE. Nadia Mora Kuplich – Enfermeira. Mestre em Epidemiologia pela UFRGS. Pós Graduada em Enfermagem Médio Cirúrgica pela UNISINOS. Enfermeira Executiva da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HCPA. Patrícia Bopsin – Enfermeira. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS. Enfermeira do Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos do Hospital Mãe de Deus.

Renata Neto Pires – Enfermeira. Doutoranda em Patologia pela UFCSPA. Mestra em Patologia Investigativa pela UFCSPA. Pós Graduada em Enfermagem Oncológica pelo Centro Educacional São Camilo, Porto Alegre/RS. Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da ISCMPA. Rita Catalina Aquino Caregnato – Enfermeira. Doutora em Educação. Mestre em Enfermagem. Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Administração Hospitalar e em Saúde Pública. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFCSPA. Professora da Residência Multiprofissional

xv

xvi Colaboradores em Saúde (REMIS) da UFCSPA e ISCMPA. Professora efetiva do Programa Pós-Graduação em Ensino na Saúde (PPGENSAU/UFCSPA).

Rosa Maria Fernandes da Rosa Froes – Advogada. Assessora Jurídica e membro do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Ernesto Dornelles. Presidente do Comitê de Ética Institucional, responsável pela Gestão Preventiva de Riscos Jurídicos.

Stephani Lukasewicz – Enfermeira. Mestranda em Epidemiologia pela UFRGS. Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pelo HCPA. Enfermeira na Qualis-soluções em infectologia.

Tor Gunnar Hugo Onsten – Médico Hematologista e Hemoterapeuta. Doutor em Ciências Médicas pela UFRGS. Mestre em Genética e Biologia Molecular pela UFRGS. Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da UFRGS e do Curso de Medicina da ULBRA. Chefe do Serviço de Hemoterapia do HCPA.

Prefácio

Este livro oferece ao leitor um relato detalhado da bibliografia atual sobre os processos administrativos e assistenciais referentes ao Controle das Infecções Hospitalares, Segurança do Paciente e Gerenciamento de Riscos. Os capítulos descritos são abrangentes e colocam em relevo a importância destes temas no desenvolvimento atual da assistência oferecida aos nossos pacientes.

A edição desta obra coincide com a disseminação dos conceitos de prevenção das infecções hospitalares e dos riscos que ocorrem no cuidado dos pacientes em âmbito mundial. Finalmente estes dois temas estão recebendo a devida importância pelos diretores, médicos e administrativos, fazendo com que atuem em conjunto para o desenvolvimento destas áreas através de investimentos em infraestrutura e na educação continuada dos colaboradores.

Os autores municiam as autoridades, os diretores, os formadores de opinião, os trabalhadores da área de saúde e os leitores em geral sobre o panorama atual da infecção hospitalar e da segurança do paciente, alertando sobre a necessidade imperiosa de atenção para a prevenção, detecção precoce, controle e tratamento dos incidentes decorrentes da prática da assistencial, possibilitando assim, a redução das condições de riscos.

Foi com muita satisfação, que recebi o honroso convite da Cassiana Gil Prates e do Claudio Marcel Berdun Stadñik, para elaborar este Prefácio, pois, acredito que os conhecimentos adquiridos com a leitura dos textos descritos, servirão para a disseminação da cultura da prevenção das infecções e da segurança nos nossos hospitais.

Dr. Ricardo Oronoz Guterres Superintendente Médico do Hospital Ernesto Dornelles de Porto Alegre – RS.

Sumário

Parte I Incidentes relacionados à assistência do paciente

1

Histórico da segurança do paciente e do controle das infecções .......

Laura Berquó

29

2

Conceitos e classificação dos incidentes ...........................................

Elaine Aparecida Felix, Tor Gunnar Hugo Onster e Lisiane Dalle Mulle

51

3

Conceitos e critérios diagnósticos das infecções relacionadas à assistência em saúde ......................................................................

Nádia Mora Kuplich e Stephani Amanda Lukasewicz Ferreira

71

Parte II Mecanismos de identificação e investigação dos incidentes relacionados à assistência do paciente

4

Gerenciamento dos incidentes: notificação, investigação e tratamento ................................................................

Cassiana Gil Prates e Michele Malta

99

5

Vigilância epidemiológica das infecções relacionadas à assistência em saúde ...................................................................... 113 Michèle da Silva Borges e Daniela dos Santos Branco

6

Auditorias e vigilância de processos ................................................ 125 Francyne Sequeira Lopes Martins e Patricia Bopsin

xxiv Sumário

Parte III Iniciativas voltadas para a segurança do paciente

7

Aliança mundial pela segurança do paciente .................................... 151 Cassiana Gil Prates, Airton Bagatini e Loriane Rita Konkewicz

8

Metas internacionais pela segurança do paciente.............................. 167 Michele Malta e Cassiana Gil Prates

9

Rede Sentinela – ANVISA .............................................................. 177 Marizete Aparecida Balen

10 Programa Nacional de Segurança do Paciente..................................

183

Elaine Aparecida Felix, Helena Barreto dos Santos e Eloni Terezinha Rotta

11 GERHUS – Gerenciamento de recursos humanos em saúde ...........

209

Alfredo Guarischi e Felipe Koeller Rodrigues Vieira

12 Declaração de Helsinki sobre a segurança dos pacientes em anestesiologia.............................................................. 235 Airton Bagatini, Nádia Maria da Conceição Duarte e Ana Maria Menezes Caetano

Parte IV Epidemiologia e prevenção das principais complicações infecciosas

13 Precauções e isolamentos: a qualidade e segurança nas instituições de saúde .................................................................. 245 Fabiane Marostega e Daiane Oliveira

14 Pneumonia associada à ventilação mecânica ....................................

257

Fabiano Ramos e Marilaine Peres

15 Infecção relacionada a dispositivos invasivos ....................................

267

Juliana Prates, Diego Jung de Stumpfs e Francyne Sequeira Lopes Martins

16 Infecção do trato urinário ................................................................

279

Ariane Baptista Monteiro e Renata Neto Pires

17 Infecção de sítio cirúrgico................................................................

Juliana Prates e Gabrielli Guglielmi

285

Sumário

18 Higiene de mãos – estratégias para melhorar a adesão......................

297

Juliana Prates, Fabiane Marostega e Michèle da Silva Borges

Parte V Incidentes e complicações não infecciosas

19 Quedas............................................................................................

309

Melissa Luzia

20 Lesões por pressão ...........................................................................

325

Emiliana dos Santos Costa

21 Erro de medicação...........................................................................

349

Marizete Aparecida Balen

22 Tromboembolismo venoso ..............................................................

361

Juliana Cardozo Fernandes e Mauricio Leite

23 Complicações não infecciosas relacionadas a cateteres venosos .........

369

Graziella Gasparotto Baiocco e Geferson Fioravanti Junior

24 Complicações não infecciosas relacionadas à ventilação mecânica ....

379

Denusa Wiltgen

25 Delirium .........................................................................................

387

André Santana Machado

Parte VI Perspectivas em foco

26 Educação em saúde .........................................................................

393

Rita Catalina Aquino Caregnato e Cecília Dias Flores

27 Judicialização : conceitos e limites do estudo ...................................

411

Rosa Maria Fernandes da Rosa Fróes, Carina Trindade e Flávio Luz

28 Acreditação em saúde ......................................................................

427

Antônio Quinto Neto

29 Pagamento por desempenho............................................................

447

Laura Berquó e Fabio Gastal

30 Política de segurança institucional :experiência do Hospital Ernesto Dornelles ........................................................... 465 Cassiana Gil Prates, Amaro Neto, Bárbara Steffen Rech e Daiane Morin Novo Wolk

xxv

Parte I Incidentes relacionados Ă assistĂŞncia do paciente

1 Histórico da segurança do paciente e do controle das infecções Laura Berquó

Nos últimos 15 anos, desde a publicação do relatório To Erris Human (“Errar é Humano”) do Institute of Medicine (IOM), 1999(1), que mostrou que os problemas de qualidade e segurança na assistência à saúde nos Estados da America (US) eram frequentes, graves e ubíquos, esforços têm sido feitos para melhorar a assistência, não só nos hospitais, mas também nos sistemas de saúde, como um todo, e em todos os continentes.

Entretanto, mesmo nos US, os progressos rumo a uma assistência de saúde segura têm sido mais lentos do que o esperado (2).

Os maiores entraves parecem ser tanto a complexidade dos nossos sistemas de saúde (público ou privado) quanto a cultura das empresas que compõem estes sistemas, que se mostra imatura em relação à identificação e tratamento dos erros assistenciais, sendo ainda predominantemente punitiva, procurando, na maioria das vezes, “personificar”ou esconder os erros ao invés de aprender com eles. Soma-se a esse cenário uma “ciência” da qualidade e segurança ainda incipiente e com dificuldades metodológicas para melhorar as formas de mensuração e avaliação dos progressos na área.

36 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

introdução do check-list na rotina cirúrgica. Com estes resultados, não só a OMS, como também várias instituições e agências envolvidas com segurança de paciente indicaram a adoção do que passou a ser chamado de “check-list” da cirurgia segura em todo o mundo.

A partir destes movimentos as agencias certificadoras da qualidade de instituições de saúde (nacionais e internacionais) atualizaram suas normas e manuais de certificação, passando a dar ênfase à dimensão da segurança assistencial e de sua gestão nos processos de Certificação/Acreditação.

As normas genéricas de Gestão de Riscos (como a AS/NZS 4360, de 2004, e posteriormente a ISO 31.000, de 2009) passaram a ser adotadas por instituições hospitalares, mas com o cuidado de usar o arcabouço normativo e metodológico com foco na assistência dos pacientes.

As Certificações Internacionais de Qualidade em Saúde são: • AC –Accreditation Canada International (www.internationalaccredttation.ca); • JCI - Joint Commission International (http://pt.jointcommissio ninternational.org/); • NIAHO® -Accreditation National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations (http://www.dnvba.com/).

Estas, incorporaram os conceitos da segurança de paciente à metodologia tracer (“rastreadora”, em tradução livre) em que os auditores da norma “acompanham” a passagem do paciente por todas as áreas e serviços por ele utilizados durante toda a internação. O mesmo modelo foi adotado pela Organização Nacional de Acreditação – ONA (https:// www.ona.org.br/) na revisão de seu mais recente Manual, reeditado em 2014. Cabe ressaltar uma mudança importante no manual da ONA (recentemente certificado pela ISQua®- International Society for Quality in Healthcare): a exclusão da Subseção “Gestão da Qualidade”, pelo correto entendimento de que a “qualidade” deve estar presente em todas as subseções, expressando-se nas ações e decisões dos profissionais da assistência, suas lideranças e corpo diretivo das organizações.

A partir da virada do século começaram a surgir instituições cujo objetivo precípuo é incentivar ações de segurança do paciente. Talvez o mais

2 Os conceitos e a classificação dos incidentes Elaine Aparecida Felix; Tor Gunnar Hugo Onster e Lisiane Dalle Mulle

Quando se trata de abordar os mais diversos termos em relação à segurança, o maior desafio é contemplar de forma adequada palavras e termos que contemplem as propostas existentes de classificação e a cultura vigente das instituições de saúde no Brasil e no mundo.

Nos últimos anos, com a multiplicação de estudos focados na segurança do paciente, tem ficado evidente a dificuldade de usar uma terminologia padrão, o que causa uma miscelânea complexa e induz erros de interpretação e mau uso de conceitos.

Ainda, a falta de uniformidade na terminologia usada, tem dificultado a interpretação e comparação dos resultados. Isso, acaba por atrapalhar o próprio início da investigação de incidentes, eventos e riscos, pois a correta terminologia interfere na notificação, que dispara todos os processos de análise e tratamento dos mesmos.

A tentativa de padronizar ou unificar esta terminologia é salutar para resolver esses conflitos de comunicação, mas não deve engessar qualquer autor, usuário ou instituição. A flexibilidade necessária garante a comunicação efetiva com seus pares. Entretanto, esforços devem ser feitos para que as propostas desta padronização contribuam no alcance

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

Os conceitos que dizem respeito ao impacto sobre o paciente que são, inteiramente ou em parte, atribuíveis a um incidente. As características são descritivas, onde se descreve o tipo de dano e o impacto econômico ou social, que pode ser medido em função da sequela que ele teve e do tempo de reabilitação que precisará. Também pode ser avaliado quanto ao grau do dano. O grau do dano é variável e deve ser visto em função das informações se houve dano (nenhum, leve, moderado, grave ou óbito) Tabela 2.

Grau de Dano: Nenhum

Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum tratamento. Ex.: Paciente sem pulseira de iden!Þcação.

Leve

Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas intervenções mínimas sendo necessárias. Ex.: Administrado uma dose de an!bió!co no paciente errado.

Moderado

Paciente sintomá!co, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêu!co adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo. Ex.: Paciente recebendo subdose de an!microbianos há 48 horas e paciente con!nua com febre.

Grave

Paciente sintomá!co, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expecta!va de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo. Ex.: Contaminação de paciente com instalação de soro de outra paciente com HIV posi!vo.

Óbito

Dentro das probabilidades, em curto prazo, o evento causou ou acelerou a morte. Ex.: transfusão ABO incompa$vel com óbito do paciente

! RELATO DE EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA Em 2011, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), foi definido pela administração central que a coordenação da segurança do paciente ficaria a cargo de uma Comissão de Gerência de Risco (GR). Na sua constituição, buscou-se integrar todas as comissões e lideranças dos pilares da vigilância sanitária para compor esta equipe. Após, desencadeou-se várias etapas de organização de trabalho e entre eles, considerado básico e uma premissa essencial, a necessidade de padronizar os termos/

59

Parte II Mecanismos de identificação e investigação dos incidentes relacionados à assistência do paciente

4 Gerenciamento dos incidentes, notificação, investigação e tratamentos Cassiana Gil Prates e Michele Malta

A publicação “Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”, no final da década de 90, foi o marco para que instituições e profissionais de saúde despertassem para o tema Segurança do Paciente, ao revelar que entre 44 mil e 98 mil pacientes morriam nos hospitais dos EUA, vitimas de danos causados durante a prestação de cuidados à saúde, anualmente 1.

No contexto atual, os serviços de saúde são impulsionados a implementar ações para o gerenciamento dos seus incidentes decorrentes da prestação dos cuidados como uma estratégia de melhoria da qualidade assistencial. Há de se considerar também que a facilidade ao acesso às informações no mundo globalizado permite que pacientes, imprensa e judiciário estejam mais atentos para os erros associados à assistência, contribuindo com as discussões acerca deste tema tão complexo que é a Segurança do Paciente e o Gerenciamento de Incidentes.

Um sistema de gerenciamento de incidentes deve contemplar três etapas fundamentais:

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

emocional, e o líder precisa de habilidade para conduzir a discussão.

Análise do Modo e Efeito da Falha – FMEA A FMEA é uma ferramenta para prognóstico de falhas no sistema, é um procedimento para o desenvolvimento e execução de projetos, processos ou serviços, novos e revisados. Segundo a OMS, falha no sistema é uma falta, desarranjo ou disfunção no esquema operacional, processos ou infraestrutura de uma organização 9.

Como ferramenta, o FMEA é uma das técnicas, de baixo risco, mais eficientes para prevenção de problemas de identificação das soluções mais eficazes, em termos de custos, a fim de prevenir estes problemas 10,11.

A FMEA foi uma das primeiras técnicas sistemáticas para a análise de falhas. Ela foi desenvolvida por engenheiros de qualidade, na década de 1950, para estudar os problemas que possam surgir a partir de falhas de sistemas militares. O FMEA é, muitas vezes, o primeiro passo de um estudo de confiabilidade do sistema. É uma ferramenta mais eficaz quando aplicada em um esforço de equipe. O desenvolvimento do FMEA gera custos. No entanto, quando feito de forma eficaz, pode resultar em um retorno significativo de qualidade e confiabilidade. Este retorno é obtido através da redução dos custos de falha, reunindo o conhecimento coletivo de todos da equipe 10,12. É importante observar que o FMEA é proativo, implicando na eliminação de problemas potenciais antes que eles sejam realmente criados em um protótipo durante o processo.

O Processo do FMEA foi desenvolvido pelo exército dos EUA, em 1949, a fim de identificar efeitos das falhas de sistemas e equipamentos. Foi adaptado para a NASA, em 1960, para o Programa Espacial Apollo. Entre 1960 e 1970, foi utilizado pela indústria como confiabilidade de processos em algumas fábricas e, em 1993, foi incluído fortemente na indústria automotiva, como a General Motors, Ford e Chrysler 13.

103

6 Auditoria e vigilância de processos Francyne Sequeira Lopes Martins e Patricia Bobsin

Atualmente, tem se tornado imprescindível que os profissionais de saúde realizem a gestão através da análise de indicadores. Esta forma de gestão permitirá a qualificação dos serviços e da prestação do cuidado, impactando fortemente na segurança do paciente. Programas de melhoria da qualidade e certificadoras nacionais e internacionais de serviços de saúde exigem que esta prática seja adotada. Desta forma, chegou-se a conclusão de que: para atingir as metas, devemos ir além da análise do resultado e buscar explorar também o processo.

A análise dá-se através das auditorias e vigilâncias de processos.

Para Chiavenato, auditoria é um sistema de revisão e controle, para informar a administração sobre a eficiência e eficácia dos programas em desenvolvimento, tendo como função não somente indicar as falhas e problemas, mas também apontar as sugestões e soluções, assumindo, assim, um caráter eminentemente educacional.

As auditorias fundamentam-se na busca da qualidade do conjunto de atividades desenvolvidas. Este conjunto é denominado processo de trabalho, o qual deve ser enfocado e analisado quando os indicadores assistenciais apontarem falhas no resultado¹.

138 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

que se tenha um processo definido e que os membros das equipes que executam tenham sido capacitados para executar estas práticas. Desta forma, o ciclo PDCA poderá ser aplicado com sucesso, contribuindo para alcançar os objetivos propostos.

! AUDITORIA E VIGILÂNCIA DE PROCESSOS NO GERENCIAMENTO DE RISCOS O processo de auditoria e vigilância está diretamente vinculado à qualidade nos serviços de saúde, uma vez que visa adequar, monitorar, registrar e analisar os processos pré-estabelecidos. Recomenda-se que o monitoramento seja periódico, contínuo e idealmente realizado por uma equipe multidisciplinar 13,14.

A necessidade de inserir a equipe multidisciplinar faz com que os profissionais compreendam melhor a importância desta atividade, uma vez que ações contrárias às determinadas, podem ocasionar consequências graves para o paciente ou para a instituição.

Para a realização da auditoria e vigilância de processos no gerenciamento de riscos, iremos abordar aspectos focados nas metas internacionais de segurança, estas metas são recomendadas mundialmente por orientar as melhores práticas, focando na segurança dos pacientes.

Conforme a Joint Commission International (JCI) 15, as metas internacionais são processos que, quando aplicados na integralidade, poderão reduzir riscos associados aos pacientes dentro das instituições, garantindo um cuidado mais seguro e atuando, de maneira proativa, nas falhas.

Para garantir a manutenção destas metas, é imprescindível a utilização de instrumentos que possam padronizar a avaliação, mostrando um retrato da atividade desempenhada assistencialmente e, assim, evitar viés entre diferentes avaliadores. Na Tabela 6, serão descritas as seis metas internacionais conforme protocolo do Ministério da Saúde, estarão descritos os objetivos principais, bem como os elementos de mensuração, para, posteriormente, ser elaborado indicadores e instrumentos, de acordo com a necessidade da instituição.

Tabela 6 – Descrição das metas internacionais de segurança, principais obje!vos,

Parte III Iniciativas voltadas para a seguranรงa do paciente

7 Aliança mundial pela segurança do paciente Cassiana Gil Prates, Airton Bagatini e Loriane Rita Konkewicz

A qualidade do cuidado e a segurança do paciente tem sido, desde o ano 2000, uma questão de alta prioridade na agenda da Organização Mundial de Saúde (OMS). Neste sentido, em outubro de 2004, na 57ª Assembleia Mundial da Saúde, foi lançada oficialmente a Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, recomendando aos países maior atenção ao tema Segurança do Paciente. O objetivo principal desta aliança é despertar a consciência e o comprometimento político, com o objetivo de melhorar a segurança na assistência, apoiando os países de todo o mundo no desenvolvimento de políticas públicas e práticas para a segurança do paciente.

Estabelece 12 áreas de ação, sendo a primeira o Desafio Global para a Segurança do Paciente, que pressupõe o comprometimento em ações de Segurança do paciente para três áreas de risco: infecção, cirurgia e resistência bacteriana. A partir de então, lança-se as três campanhas: • “Uma assistência limpa é uma assistência mais segura”, em 2005; • “Cirurgias seguras salvam vidas”, em 2007; • “Combatendo a resistência bacteriana”, em 2010.

180 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

Os Núcleos de Segurança do Paciente devem, antes de tudo, atuar como articuladores e incentivadores das demais instâncias do hospital que gerenciam riscos e ações de qualidade, promovendo complementaridade e sinergias neste âmbito 7.

Os serviços de saúde, através dos NSP, devem promover ações para a integração e a articulação multiprofissional, através de mecanismos de identificação e avaliação de não conformidades nos processos e procedimentos, estabelecerem barreiras para a prevenção de incidentes e implantar, divulgar e manter o Plano de Segurança do Paciente (PSP) através de Protocolos e monitoramento de indicadores.

O Plano de Segurança do Paciente descreve estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco, visando à prevenção e à mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde 8.

A implantação do PSP deve reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos adversos (EA) relacionados ao cuidado e assistência à saúde, tendo como foco a melhoria contínua dos processos e do uso de tecnologias da saúde, na disseminação sistemática da cultura de segurança, na articulação e integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde.

O Plano deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco de acordo, para identificação do paciente, comunicação efetiva, segurança para medicamentos de alta vigilância, higiene de mãos, segurança cirúrgica, cuidados com a prescrição, uso e a administração de medicamentos.

Os eventos adversos e/ou sentinelas relacionados à assistência ao paciente em serviços de saúde, devem ser notificados à ANVISA de forma sistemática. Estão baseados nas metas internacionais de segurança do paciente, como: quedas de pacientes, infecções hospitalares, falhas decorrentes de cirurgias ou erros no processo de medicação. Devem ser notificados em até quinze dias após a ocorrência, com exceção para os casos que resultarem em morte, os quais deverão ser notificados em até 72 horas. O registro das notificações deve ser por meio de ferramentas eletrônicas, disponibilizadas pela ANVISA 6.

10 Programa Nacional de Segurança do Paciente Elaine Aperecida Felix e Eloni Terezinha Rotta

Os riscos e os incidentes que podem atingir o paciente durante o processo de cuidado em saúde, a magnitude da gravidade de suas consequências e a grandiosidade dos recursos financeiros necessários para reverter os danos são responsáveis pela mobilização mundial para melhor conhecê-los, identificá-los, analisá-los, avaliá-los e tratá-los¹. O movimento em prol da redução desses riscos e da implementação de ações continuas de melhoria da qualidade, atinge os mais diversos setores e os processos que compõem o complexo atendimento em saúde.

A preocupação com a segurança do paciente vem mobilizando países, organizações públicas e privadas, políticas governamentais e humanitárias, instituições de ensino e de pesquisa de forma cada vez mais ampla. Os resultados do Estudo da Prática Médica de Harvard, em 1991, e, posteriormente, através da publicação do Institute of Medicine (IOM), em 2000 ¹, evidenciaram a magnitude da ocorrência de eventos adversos, provocando uma onda de consciência de necessidade de atitudes frente a esta questão. Vários países protagonizaram, a partir de então, iniciativas com a criação de institutos, associações e organizações voltadas à questão da segurança do paciente 1,2,3.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, convidou a todos os seus Estados-membros a "prestar a maior atenção possível

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância. O NSP de cada organização de saúde deve priorizar a notificação, em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido, os eventos adversos que evoluírem para óbito, denominados de Eventos Sentinela 13 ou Never events 14, usando as ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela ANVISA. Evento Sen!nela - Ocorrência inesperada que implique em morte, perda grave, ou permanente, de função não relacionada ao curso natural da doença do paciente ou condição subjacente.

A seguir, a relação de eventos sentinela, definidos pela Joint Commission International (JCI) e adotada no Hospital de Clinicas de Porto Alegre.

Quadro 4 – Eventos sen!nela deÞnidos pela JCI 1. Morte inesperada do paciente, não relacionada ao curso natural de sua doença ou condição subjacente; 2. Perda significativa e permanente da função; 3. Cirurgia errada, na parte do corpo errada, no paciente errado; 4. Rapto de criança ou criança liberada com os pais errados; 5. Morte de RN a termo e morte perinatal; 6. Morte Materna; 7. Desaparecimento de paciente/abdução; 8. Retenção não intencional de corpo estranho; 9. Transmissão de uma doença crônica ou fatal ou outro dano resultante da transfusão de sangue ou hemocomponentes ou do transplante de órgãos e tecidos contaminados; 10. Estupros ou incidentes de violência (causando a morte ou a perda grave e permanente de função) ou o homicídio de pacientes, funcionários, visitantes ou fornecedores nas instalações da

A Sociedade Nacional de Saúde inglesa (National Health Society - NHS) utiliza o conceito de Never events. O termo “Never events” (eventos que nunca deveriam ocorrer), foi introduzido pela primeira vez em 2001, em referência a erros assistenciais particularmente chocantes (tais como cirurgia em local errado), que nunca deveriam ocorrer. Com o tempo a lista foi ampliada para significar eventos adversos que são inequívocos (claramente identificáveis e mensuráveis), graves (resultando em morte ou incapacidade significativa) e, normalmente, evitáveis.

Atualmente, são definidos como um subconjunto de incidentes graves que comprometem a segurança do paciente e que não deveriam

191

12 Declaração de Helsinki sobre a segurança dos pacientes em anestesiologia Airton Bagatini, Nádia Maria da Conceição Duarte e Ana Maria Menezes Caetano

Desde o princípio, a anestesiologia tem participado de tentativas sistemáticas para melhorar a segurança do paciente 1, como, por exemplo, o estabelecimento de um padrão de códigos de cores para os cilindros de gás medicinais desde 1932 2. Esse fato significativo acarretou duas consequências igualmente importantes.

Primeiro, é dever do anestesiologista utilizar a experiência de suas conquistas anteriores e não permitir que a imagem de “segurança”, tão familiar e confortante de sua especialidade, dê lugar à complacência 3.

Pacientes cada vez mais idosos e doentes, a pressão crescente por resultados, drogas e mecanismos novos, bem como os procedimentos mais complexos, aumentam os riscos no trabalho do anestesista.

Em segundo lugar, seus cuidados com o paciente não se limitam ao período perioperatório. Também estão envolvidos com a terapia intensiva, tratamento da dor crônica e aguda, cuidados paliativos e gestão.

A medicina de cuidados críticos e de emergência é outra área onde o anestesiologista desempenha um papel importante 4.

Os anestesiologistas têm tido uma oportunidade rara de inter-relacionar suas especialidades para influir na segurança e na qualidade do

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

Elevação da cabeceira da cama: a elevação da cabeceira entre 30 a 45º é uma parte importante de prevenção e tem sido correlacionada com redução das taxa de PAV, demonstrando uma diminuição no risco de aspiração gastrointestinal ou orofaríngeo, especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral e ajudando na melhoria dos parâmetros ventilatórios, uma vez que pacientes em decúbito dorsal horizontal possuem volume de corrente de oxigênio menor que pacientes sentados, podendo auxiliar no esforço ventilatório e na redução da formação de atelectasias 5-6. Algumas melhorias, como o uso de sinais nas camas para a visualização do angulo correto, podem ser implementadas como uma forma simples, porém eficaz, de realização desta medida. Avaliar o posicionamento da sonda enteral e desligar a dieta durante o procedimento de fisioterapia, banho e transporte podem contribuir para minimizar o risco de aspiração 9-14.

Interrupção diária da sedação visando a extubação: a interrupção e avaliação diária da sedação visando a extubação é uma medida que tem importante relação na diminuição das taxas de PAV. Esta medida está relacionada com a redução do tempo de ventilação mecânica e à consequente diminuição da exposição ao principal fator de risco para desenvolvimento de PAV 8. Pode apresentar alguns riscos, como extubação acidental, ansiedade e aumento do nível de dor. São importantes algumas medidas para que se tenha um controle maior dos riscos, como implantar um protocolo de avaliação diária da sedação com a observação da avaliação neurológica dos pacientes, aumentar a vigilância para se evitar a extubação acidental e discussões nos rounds, a fim de evitar o aumento desnecessário da sedação 15.

Profilaxia de úlcera péptica: as úlceras pépticas são a causa mais comum de hemorragia gastrointestinal, e a profilaxia é uma intervenção necessária em pacientes criticamente enfermos. A profilaxia de úlcera péptica (DUP) não está relacionada diretamente com a prevenção de PAV, mas auxilia na qualidade assistencial com diminuição na mortalidade, menor tempo de internação hospitalar e, consequentemente, me-

261

15 Infecção relacionada a dispositivos invasivos Juliana Prates, Diego Jung de Stumpfs e Francyne Sequeira lopes Martins

A infecção primária da corrente sanguínea (IPCS) está entre as infecções mais comuns relacionadas à assistência à saúde (IRAS). Segundo estimativa do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), ocorrem, por ano, 250.000 episódios em hospitais nos Estados Unidos ¹. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceu, em 2010, que todos os hospitais que possuíssem Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) adulto, pediátrica ou neonatal, com mais de 12 leitos, deveriam notificar mensalmente suas taxas de IPCS associadas ao cateter venoso central (CVC). No ano de 2013, a taxa reportada de IPCS X CVC foi de 7,7/1000 CVC-dia em UTI de adulto nos hospitais brasileiros. Esta taxa, ainda que considerada alta, deve ser utilizada com ressalvas, devido às limitações encontradas, tais como as subnotificações, representatividade das instituições, os critérios utilizados e a qualidade das informações coletadas ².

O maior fator de risco para aquisição destas infecções é a presença de dispositivos vasculares instalados nos pacientes. É estimado que 60% dos episódios de IPCS estejam associados à presença de dispositivos vasculares ³. Além de aumentarem o tempo de internação dos pacientes, as

268 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

IPCS aumentam consideravelmente os custos das instituições, podendo variar de $3,700 a $39,000 por episódio ⁴. A mortalidade é variável devido a fatores de risco e as condições de cada paciente, mas pode atingir 69% nas UTI’s ³. Há outros fatores, além da presença de um dispositivo vascular, que aumentam o risco de adquirir as IPCS. São eles ⁴: • Longa internação hospitalar; • Longo tempo com o cateter venoso central; • Grande colonização no local de inserção do cateter; • Grande colonização das conexões do cateter; • Cateteres inseridos na jugular ou femoral; • Neutropenia; • Prematuridade; • Quadro de enfermagem inferior ao necessário nas UTI’s; • Nutrição parenteral; • Excessiva manipulação dos cateteres.

Em relação aos microrganismos mais isolados nestas infecções, o Staphylococcus aureus e o Staphyloccus coagulase negativo se mantêm no topo da incidência, seguidos do Enterococcus spp e da Candida spp 1,5 .

Embora os microrganismos gram positivos sejam os mais prevalentes nestas infecções, há também a possibilidade de bactérias gram negativas como causadoras desses episódios de IPCS, podendo contabilizar de 19% a 21% dos casos ¹ .Em estudo feito com pacientes que realizam hemodiálise, verificou-se que 13,6% dos casos de IPCS foram ocasionados por enterobactérias e 12,3% por gram negativos não fermentadores ⁶. Outra preocupação em relação a este tipo de IRAS é que uma boa parte dos microrganismos isolados são multirresistentes, dificultando ainda mais o tratamento dos episódios com antimicrobianos efetivos ⁶-⁸.

A principal via de contaminação da corrente sanguínea nas duas primeiras semanas deve-se à colonização extraluminal do cateter. As bactérias presentes na pele agregam-se, formando biofilme na face externa do cateter, e acabam sendo introduzidas na corrente sanguínea do paciente. A partir de duas semanas, a colonização da via intraluminal torna-se a principal via facilitadora para IPCS. Este fato ocorre princi-

294 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

iv) O ajuste de dose da droga deve ser baseado no peso do paciente. Por exemplo, 2g de cefazolina para pacientes com peso de 80 Kg ou mais, e para pacientes acima de 120 Kg a dose a ser administrada é de 3g 20. v) Para procedimentos que excedam o tempo de duas meias-vida do antibiótico ou com perda sanguínea de mais de 1500ml, deve ser administrado nova dose de antimicrobiano profilático 20.

Tabela 3 – Procedimento cirúrgico e an!bió!co proÞlá!co recomendado Tipo de procedimento Cardiológico Torácico Gastrointes!nal, Trato Biliar, Pâncreas, Apêndice

An!microbiano recomendado Cefazolina, Cefuroxima Cefazolina Cefazolina, Cefoxi!na

Cabeça e Pescoço

Cefazolina

Neurológico

Cefazolina

Cesarianas

Cefazolina

Ortopédico

Cefazolina

Urológico

Ciproßoxacino Levoßoxacino

Vascular

Cefazolina

Cirurgias Plás!cas

Cefazolina

Adaptado de Clinical prac!ce guidelines for an!microbial prophylaxis in surgery, 2013. Americal Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 20.

d) Manter normotermia, temperatura de 35.5 ºC ou mais, durante o período perioperatório (Grau I) 2. A hipotermia pode afetar negativamente a função neutrofílica, pela vasoconstrição subcutânea que provoca. e) Otimizar a oxigenação tissular por meio da oferta suplementar de oxigênio durante e imediatamente após procedimentos que envolvam ventilação mecânica (Grau I). f ) Fornecer feedback sobre as taxas de infecções estratificadas por profissional e procedimento, além da adesão aos protocolos para prevenção (Grau II).

20 Lesões por pressão Emiliana dos Santos Costa

! INTRODUÇÃO Mundialmente conhecida como um dos indicadores mais utilizados da assistência ao paciente e, ao mesmo tempo, um dos problemas mais difíceis de lidar, a Lesão por Pressão (LP) permanece como um dos eventos adversos mais emblemáticos nas instituições de saúde.

Observamos uma transição demográfica com o aumento da expectativa de vida. Com o envelhecimento da população, tende a aumentar junto a prevalência das doenças crônicas não transmissíveis. Com isto podemos esperar um cenário onde a LP também aumentará em sua incidência e prevalência nesta população, tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento.

Conceitualmente, tem-se adotado as definições propostas pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP): “as LP são causadas por pressão prolongada e tipicamente ocorrem em proeminências ósseas em indivíduos acamados ou em cadeira de rodas” 1, e pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP): “LP é uma área de morte celular, localizada na pele e tecidos subjacentes, causada

330 Cassiana Gil Prates e Claudio Marcel Berdun Stadñik (orgs.)

Entretanto, as descrições originais do NPUAP não eram muito claras para os profissionais e levavam, muitas vezes, à classificação inadequada, devida à dermatite perineal, lesões por umidade e/ou lesão tissular profunda.

Foram mantidos os quatro estágios originais e adicionados mais os referentes à Lesão Tissular Profunda e Lesões que não podem ser classificadas, segundo o Protocolo de prevenção de ulceras por pressão do Ministério da Saúde 7. A figura 1 demonstra a camada de pele com a formação da lesão e a pressão exercida, atingindo-a em profundidade.

Figura 1 – Represe tação grái a da pressão exer ida so re os te idos e a for ação da lesão

Estágios das lesões por pressão Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada de pele intacta, de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, devido a dano no tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento. A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido, endurecido, amolecido, esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente.

21 Erro de medicação Marizete Aparecida Balen

Os erros e os eventos adversos relacionados a medicamentos são ocorrências comuns, impõe custos importantes ao sistema e são clinicamente relevantes 1. Podem ocorrer devido a múltiplos fatores (formação insuficiente na graduação e na educação continuada dos diferentes profissionais, polifarmácia, uso de preparações injetáveis, automedicação e outros) acarretando potencial de risco aos pacientes. No sentido de prevenir ou minimizar sua ocorrência e as possíveis conseqüências aos pacientes, enfatizam-se posturas e estratégias mais coletivas que individuais 2.

O estudo dos erros humanos é recente e o sistema de saúde está atrasado na aplicação desse novo saber, a ciência da segurança, que possui alguns modelos de excelência, tais como a aviação e as companhias geradoras de energia nuclear. Não obstante a esse atraso, a formação dos profissionais que lidam com vidas humanas é fortemente marcada pela busca da infalibilidade. Inicia-se aí a extrema dificuldade de médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais para lidarem com o erro humano nas organizações de saúde 3.

A utilização de tecnologias diagnósticas e terapêuticas na assistência à saúde está promovendo melhoria na qualidade e o aumento da

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

7. To error is Human: building a safer healthcare system- Institute of Medicine 1999 8. Wachter RM. Segurança do Paciente: Erros de Medicação 2013;4:55-72 9. Storpirtis S, Mori ALPM, Yochiy A, Ribeiro E, Porta V. Ciências Farmacêuticas: Farmácia Clinica e Atenção Farmacêutica 2007;26:251-257 10. Leap LL, Kabcenell AI, Gandhi TK, Carver P, Nolan TW, Berwick DM. Reducing adverse drug events: lessons from a breakthrough series collaborative. JtComm J Qual Improv 2000; 25(6): 321-31.

11. Cook RI, Woods DD, Miller C. A tale of two stories: contrasting views on patient safety [on line]. Chicago: National Patient Safety Foundation; 1998. Available from: URL: http://www.npsf.org/exec/report.html.

12. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320(7237): 768-70 13. Smith J. Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety. London: NHS Health Development Agency, 2004. Disponível em: http:// webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.gov.uk/prodconsumdh/ groups/dh_digitalassets/@dh/@em/documents/digitalasset/dh40849641.pdf 14. Brasil, Ministério da Saúde. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. 2013. Portaria nº 2.095, de 24/09/2013. D.O.U. 25/9/2013. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/julho/Protocolo%20Identifica%C3%A7%C3%A3o%20 do%20Paciente.pdf 15. Elliott M, Liu Y. The nine rigts of medication: na overview. Br J Nurses 2010;19:300-305 16. Organização Nacional de Acreditação: Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, 2014 17. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

– NCCMERP. Index for categorizing medication errors, 2001. Disponível em: http://www.nccmerp.org/meindex.htm 18. Farmácia Hospitalar: Erros de Medicação- 2010;5 Causas dos Erros de Medicação. Disponível em: http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/124/encarte_farmaciahospitalar.pdf 19. Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – Boletim ISMP ISSN:2317-2312 Vol.2 Número1 Jan 2013. Disponível em: http://www.boletimismpbrasil.org/boletins/pdfs/boletim_ISMP_13.pdf 20. Segurança do Paciente: Conhecendo os riscos nas organizações de saúde: Erros relacionados aos medicamentos – 2014;8:160-183 21. Pacient Safety Alert: Medication Error Prevention: Potassium Choride International Journal for Quality in Health Care 2001;Volume 13,Número 2; pp.155

359

23 Complicações não infecciosas relacionadas a cateteres venosos Graziella Gasparotto Baiocco e Geferson Fioravanti Júnior

A terapia infusional possui destacada importância no cuidado à saúde, e a efetividade desta terapia está diretamente ligada à qualidade e manutenção dos cateteres venosos utilizado, podendo ser periféricos ou centrais 1.

Complicação é o resultado não esperado ou não desejado associado à terapia proposta, geralmente relacionada a fatores de risco como a natureza dos fármacos, a duração da terapia, as características do paciente (idade, cor, sexo ou doenças prévias), habilidade técnica do profissional, a localização do cateter e o tipo do dispositivo 2.

Cateteres venosos são comumente utilizados em pacientes internados, e esse número vem crescendo em pacientes ambulatoriais e na assistência domiciliar. Estima-se o uso de 300 milhões de cateteres nos Estados Unidos, sendo que aproximadamente 3 milhões sejam cateteres centrais 3.

A incidência de complicações está diretamente relacionada à assistência prestada, não só no momento da inserção, mas também durante todo o período de manutenção dos cateteres. Ainda alguns fatores de risco são citados, como, por exemplo, o número de lumens, a habilidade do profissional e o traumatismo venoso durante a inserção do dispositivo 4.

Segurança do paciente, gestão de riscos e controle de infecções hospitalares

mentários a respeito de decisões judiciais tomadas para sustentação do entendimento a respeito da "doença hospitalar", razão pela qual a pesquisa se ressentiu de maiores e melhores considerações teóricas, partindo-se imediatamente para as decisões judiciais.

Perante o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), corte federal superior encarregada constitucionalmente de pacificar e unificar as correntes da jurisprudência dos Tribunais Estaduais e Regionais, não há uniformidade ou consenso. Já se decidiu que "o hospital assume os riscos inerentes à internação do paciente e em virtude disso há de responder objetivamente", não se aplicando "a lógica inerente à obrigação de meio, mas sim a tônica da assunção do risco" da internação12.

Não se encontrou nenhum julgado nesse sentido perante o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul - TJRS. Em contraponto, evidencia-se o entendimento predominante, conforme decisão do STJ13, pela qual se reafirma o caráter objetivo da responsabilidade hospitalar por infecção, porém fazendo valer a tese segundo a qual a relação do hospital com o paciente é contratual e especialmente de meio (não de resultado). Isso implica não só em reafirmar o dever de preservação da incolumidade física, mas sobretudo – e aí a diferenciação – na eleição e reafirmação das excludentes de quebra da relação de causalidade, ausência de defeito no serviço e culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Esta última solução, prevalente na jurisprudência, parece ser a mais acertada, pois a teoria do risco integral, de preocupação preponderante com a efetivação da responsabilidade, não logra responder convenientemente a todas as facetas da questão da infecção em ambiente hospitalar ou clínico, exteriorizadas, basicamente, nas hipóteses de contaminação endógena, do risco inerente e inevitável, e de evolução do quadro clínico em infecções secundárias ou terciárias a complicações e intercorrências, inseridos aos próprios procedimentos cirúrgicos e intervencionistas, permanência exagerada em ambiente hospitalar e ou mesmo por evolução indesejada (mas absolutamente esperada) das doenças de base e por múltiplas comorbidades. Menos ainda, mas mais categórico, se harmonizaria a teoria do risco aos casos de indiscu-

419