Tidningen Mind. #1 2016. Att prata om självmord.

2016:1 / Årgång 57 / 99 kr

För psykisk hälsa

Att prata om självmord

03

Innehåll Förord: Att tala om självmord

Cecilia Modig ..................................................05

Ny undersökning från Mind och Novus

Carl von Essen & Cecilia Modig...............44 Krönika: Vad är ett liv värt?

Sverker Buhlin ................................................06 ”Alright lets do it”

Michael Westerlund. ............................... 10 Ångesten det innebär att vara trans kommer utifrån

Bland unga transpersoner har 40 procent försökt ta sitt liv.

Malin Pettersson .......................................18 Att prata om självmord i medierna

Carl von Essen.................................................22 Elin tecknar för att bryta tabun

Med en förkärlek för döskallar passade Elin Sandström perfekt för att rita bilderna till Minds insamlingskampanj.

Malin Pettersson .............................................28

Hos Udda är ingen ensam

Organisationen Udda är en av de ideella krafterna som jobbar för att bryta tabun, börja prata – och rädda liv.

Malin Pettersson ......................................48

Copyright © Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) 2016 Mind, Wollmar Yxkullsgatan 14, 118 50 Stockholm Ansvarig utgivare: Cecilia Modig Helena Mehra Redaktör

Lars Jacobsson .................................................54 Aktuell litteratur: ”Ångest är vanligt. Men ångest är inte farligt”

Barn- och ungdomsförfattaren Malin Roca Ahlgren är aktuell med en ny bok. ......................................................58 Sorgeprocesser på digitala forum efter anhörigs självmord

Michael Westerlund.......................................62 Motiverande samtal för att förebygga självmord

Med sin svartvita fantasivärld hoppas Jennie Ekström kunna lyfta frågan om psykisk ohälsa.

Malin Pettersson ............................................. 32

Liria Ortiz ....................................................... 68

Jan Beskow ........................................................36

Utkommer med 4 nr/år. Årgång 57 ISSN: 0033-3212

Självmordets många bottnar

Jennie får oss att se världen ”Med andra ögon”

Kan tankar på självmord vara nyttiga?

Mind ges ut av Mind www.mind.se

Att prata för att orka leva lite till

Sedan oktober 2015 har Mind rekryterat över 200 volontärer. De lyssnar och finns till för personer som har tankar på att ta sina liv.

Martina Kopra ...............................................76

Redaktionskommitté: Sven Bremberg, docent i socialmedicin; Siv Fischbein, professor emerita, specialpedagog; Cecilia Modig, socionom och författare; Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi; Carl von Essen, generalsekreterare Mind och Marie Åsberg, seniorprofessor i psykiatri.

Manus till Mind: info@mind.se Form & produktion: Pelle Isaksson Illustration framsida: Jennie Ekström/TBWA Tryck: Edita Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper. Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

Tema: Att prata om självmord

04

Tema: Att prata om sj채lvmord

05

Att tala om självmord

Cecilia Modig Ordförande, Mind

Den 11 oktober 2010 inträffade någonting som kom att bli en väckarklocka för många av oss. En ung man lägger ut en tråd på internetforumet Flashback där han berättar att han har bestämt sig för att ta sitt liv genom hängning och att streama händelsen live på nätet.

Tre forskare från Stockholms universitet och KI har undersökt hur besökarna på forumet har reagerat när de ställts inför en person som öppet talar om sina planer att ta sitt liv. En av forskarna Mikael Westerlund sammanfattar resultatet i detta nummer.

Bland inläggen på Flashback finns mycket som kan kännas igen som destruktiva reaktioner på öppen kommunikation om självmordsplaner: Du bara bluffar! Gör det då om du törs. Du vill nog bara väcka uppmärksamhet.

Men där finns också de andra. De som vill ingripa och förhindra, få kontakt och kommunicera. En kort stund ser det ut som om de har nått fram. Han tvekar och lyssnar. Men till slut måste de se sig besegrade och en ung mans liv avslutas framför webbkameran.

Den tystnad som länge rått kring om det som numera tillhör våra allra vanligaste dödsorsaker har långa historiska rötter med religiösa inslag. Det har också funnits en farhåga för att en romantiserad och dramatiserad bild av självmordet

kan få smittoeffekter och skapa självmordsvågor. Goethes roman om den unga Werthers lidande sägs ha fått en sådan effekt. Den så kallade effekten är dock numera inte oomstridd. Carl von Essen reder ut begreppen i detta nummer där han också berättar om det som kallas Papagenoeffekten som fått sitt namn från Mozarts opera Trollflöjten. Tre pojkar ingriper och talar den förtvivlade Papageno tillrätta när han vill ta sitt liv. Den 11 oktober 2010 hann de inte fram i tid och en ung mans liv gick inte att rädda. Men hans död bidrog starkt till Minds beslut att göra allt vi kan för att ingen Papageno av något kön, ålder, sexuell läggning, med eller utan diagnoser ska behöva stå ensamma med sina självmordstankar.

På självmordslinjen ska de” tre pojkarna ”finnas närvarande alla tider på dygnet. ”Många suicidala personer har modigt men ensamt kämpat hårt för att hålla fast vid livet” skriver Jan Beskow, professor, psykiater och suicidforskade sedan 50 år.

De som hittar till Självmordslinjen behöver inte längre kämpa lika ensamma. Att bryta tystnaden om sina självmordstankar kan vara första steget mot förändring.

Bör vi undvika att tala om självmord och självmordstankar för att inte ”väcka den björn som sover”? Nej. Men att tala om självmord kräver varsamhet, respekt och kunskap. Det gäller både i de privata och i det offentliga rummet.

Tema: Att prata om självmord

06

Vad är ett liv värt?

Det beror på vilken myndighet som ansvarar för livet

Tema: Att prata om självmord

07

Sverker Buhlin är egenföretagare och debattör med civilekonomutbildning från Handelshögskolan. Han har under många år arbetat med affärsutveckling med fokus på internets möjligheter och var tidigare delägare i ett företag inom tjänstesektorn. Sedan några år delar Sverker sin tid mellan aktiehandel och engagemang i den allmänna debatten.

Ett dödsfall kan behandlas, talas om och diskuteras på många olika sätt. En svensk myndighet har på ett mycket skickligt sätt skalat bort det känslomässiga och isolerat de ekonomiska konsekvenserna av dödsfall.

Man har därmed kunnat visa den samhällsekonomiska vinsten av att minska dödsolyckor. Med hårda, tydliga, väl underbyggda penga-argument har man fått med sig både politiker och allmänhet i omfattande skattefinansierade satsningar på att minska antalet dödsfall.

Alla som vill föra ut budskapet att det är viktigt att minska antalet självmord har mycket att lära av Trafikverkets arbete för att minska antalet omkomna i trafiken.

"Riksdagen beslutade 2009 om målet att antalet omkomna i vägtrafiken bör halveras mellan 2007 och 2020. Det innebär maximalt 220 omkomna år 2020.”

“Riksdagen ställde sig bakom regeringens förslag om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet enligt den s.k. nollvisionen. Målet är att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av olyckor i vägtrafiken."

2008 antog riksdagen en nollvision gällande självmord. Det finns alltså två nollvisioner, noll dödsfall i trafiken och noll självmord. Men det är enorma skillnader i vad som uppnåtts. Sedan 2008 har antalet trafikdöda minskat med 32 procent men antalet som tagit sitt eget liv har ökat med nästan 4 procent.

Om arbetet med att förhindra självmord varit lika framgångsrikt som arbetet med att minska antalet dödsoffer i trafiken skulle vi förra året ha räddat 487 personer till livet. Det är fler än det totala antalet döda i trafiken.

Det är svårt att isolera kostnader i trafiken vars syfte är att minska olycksfall. Dels särredovisas inte kostnader som rör säkerhetsarbetet, dels överlappar många satsningar, t ex blir en nödvändig ombyggnad av en väg också en säkrare väg.

Arbetet för att nå målet om max 220 omkomna 2020 innebär en mängd åtgärder såsom att sänka hastigheten, förbättra miljön för cyklister och ökad användning av cykelhjälm. Parallellt görs planering, satsningar och studier i områden som automatisk larmrapportering från personbilar och vinterdäckens inverkan. Inom en del områden ger även omfattande satsningar blygsamma resultat. Andelen nyktra har gått upp från 99,72 procent till 99,78 procent på sju år (2007–2014).

Det är lätt att hålla med om att alla borde vara nyktra i trafiken och att alla borde ha cykelhjälm men hur många liv räddas egentligen med de satsningar som görs? Hur stora kostnader läggs på dessa åtgärder?

Trafikverket ger ut rapporten “Analys av trafiksäkerhetsutvecklingen 2014 – målstyrning av trafikTema: Att prata om självmord

08 säkerhetsarbetet mot etappmålen 2020”. Den senaste utgåvan är en 60-sidig redovisning med textanalyser och färgglada grafer men ingenstans står ett ord om kostnaderna för respektive åtgärd. Inte heller finns någon diskussion om vilka satsningar som är kostnadseffektiva i relation till övriga åtgärder. Det är tydligt att inställningen är att alla åtgärder är lika nödvändiga.

En sökning på ordet “kostnad” ger inte en enda träff i hela dokumentet…

Trafikverket arbetar med ‘Effektsamband’. Där har man räknat fram värdet av ett liv. Varje dödsfall värderas till 23,7 miljoner kr i 2010 års penningvärde.

Låt oss jämföra med siffrorna för självmord. 2014 valde 1 524 personer att ta sitt liv. Den siffran varierar mycket lite, 2008 var det 1 467 självmord. I ett skalenligt diagram blir det tydligt var vi har den största utmaningen.

HUR MYCKET SATSAR MYNDIGHETSSVERIGE PÅ ATT FÖRHINDRA SJÄLVMORD?

Mycket av arbetet med att hjälpa dem som är självmordsbenägna sker frivilligt genom föreningar och organisationer som arbetar aktivt för att hjälpa dem som är i riskzonen och försöker få politikers och allmänhetens uppmärksamhet.

Föreningen Mind är en av de större frivilligorganisationerna inom området psykisk hälsa. De driver bl a kontaktcentret ‘Självmordslinjen’ dit man kan ringa, chatta eller mejla. De fick 2014 mindre än en miljon kronor i bidrag från myndighetssverige. Som jämförelse har Trafikverket under 2014 utbetalat 26,9 miljoner kronor i stöd till ideella organisationer "för att främja {deras} arbete för de transportpolitiska målen."

17,2 miljoner av dessa har gått till NTF (Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande) och dess projekt.

Det finns på Karolinska Institutet ett Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP). NASP är statens nationella expertorgan, Tema: Att prata om självmord

samarbetscenter med WHO och ansvarar för Sveriges internationella kontakter inom området. 2015 fick NASP totalt ca 3 miljoner kr från myndighetssverige genom Socialdepartementet via Folkhälsoinstitutet/ Folkhälsomyndigheten.

Myndighetsarbetet för att minska antalet självmord är decentraliserat där Socialstyrelsen är en part, SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) en annan, dessutom har regeringen utsett en psykiatrisamordnare.

På SKLs hemsida om psykisk hälsa finns ingenting att läsa om arbetet för att uppnå nollvisionen gällande självmord. Det står faktiskt inget alls om arbetet med att förhindra självmord.

Hos Socialstyrelsen kan man i alla fall läsa lite och även hitta telefonnummer till hjälplinje. Men man känner en viss desperation när man klickar på den första länken ‘Förslag på nationellt program för att förebygga självmord’ och ser att publiceringstidpunkt är 2006.

Har inget hänt efter det?

Regeringen har 2015, genom Socialdepartementet, gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att samordna det självmordsförebyggande arbetet gällande kunskap och information. För detta allokerade man 2,5 miljoner kr. Regeringsbeslutet nämner inte ordet nollvision.

″INGA NEGATIVA KONSEKVENSER FÖR PATIENTSÄKERHETEN″

Stockholms Läns Landsting har ett Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning (CHIS) där forskning bedrivs inom ett regionalt Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa. Inför 2016 har Hälso- och Sjukvårdsnämnden i Stockholms Läns Landsting minskat CHIS budget med 8,2 procent. I förvaltningens motivering till beslut och nedskärning står ingenting om en nollvision gällande självmord. Istället står följande märkliga påstående: “Verksamheten vid CHIS har inga negativa konsekvenser för patientsäkerheten. Verksamheten inom den suicidpreventiva verksamheten i

09 2000 Självmord Trafikdöda 1500

1000

500

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Nollvision: Inga döda i trafiken

Nollvision: Inga självmord

Trafikverket har ansvaret.

Folkhälsomyndigheten fick ansvaret 2015.

Trafikverket leder arbetet mot nollvision.

Ingen leder arbetet mot nollvision “Socialstyrelsen ställer sig bakom tanken med en nationell plan för att förebygga självmord”.

Trafikverket allokerar resurser.

Oklar och icke samordnad allokering. Samordningsuppdrag gällande kunskap och information givet till Folkhälsomyndigheten 2015 men uppdraget innehåller inget om nollvision. Stort antal aktörer.

Trafikverket säkerställer att nollvisionen finns med vid projektering.

Ingen säkerställer att nollvisionen finns med vid projektering.

Minskning med 32 % av antalet döda på sex år.

Ingen minskning av antalet döda på sex år.

CHIS har som en viktig målsättning att minska risken för patienter att skada sig själva.”

I en jämförelse med Trafikverket uppstår tydliga skillnader i arbetet med att uppnå en nollvision.

Varje liv som räddas från trafikdöden är värt samhället 23,7 miljoner kr (penningvärde 2010) men att

rädda någon från att ta sitt eget liv verkar varken vara värt resurser eller samordning. De 487 vi kunnat rädda förra året genom att vara lika bra på att förhindra självmord som trafikdöd, representerar ett värde långt över 11 miljarder kronor. Och då har vi inte ens talat om de mänskliga vinsterna.

Tema: Att prata om självmord

10

”Alright lets do it” En fallstudie av kommunikationen före och efter ett självmord på ett svenskt internetforum

Tema: Att prata om självmord

11

Michael Westerlund är forskare och universitetslektor på Institutionen för mediestudier (IMS), Stockholms universitet. Han är också knuten till Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP), Karolinska Institutet.

Klockan 11.51 den 11 oktober 2010 startade en 21-årig man tråden ”Hängning” på internetforumet Flashback. I sitt första inlägg skriver den unge mannen att han bestämt sig för att hänga sig och streama händelsen live på internet.

Under den följande timmen gjordes 30 inlägg av 13 olika deltagare. Vissa deltagare försökte stötta honom och få honom att avstå från att fullfölja självmordsplanerna, medan andra inte trodde på honom utan kallade honom ”troll”. Ytterligare andra hetsade honom att fullfölja sina självmordsplaner. Strax efter klockan 13.00 postade den unge mannen sitt sista inlägg med orden ”alright lets do it” och hängde sig sedan framför sin webbkamera. Några deltagare lyckades spåra hans IP-nummer och ringde larmtjänsten. När polis och räddningstjänst anlände till hans hem 14.05 var han redan död. Denna tragiska händelse väckte stor uppmärksamhet och startade en debatt om internetbeteende och vilket ansvar deltagare, moderatorer

och de som driver webbsidor har när individer kommunicerar om riskfyllda, och i detta fall direkt livsfarliga, ämnen.

Fallet reser också viktiga frågor kring innebörden av självmordskommunikation och självmordsprocesser i den digitala och globala eran.

Denna händelse har undersökts av forskarna Michael Westerlund, Gergö Hadlaczky och Danuta Wasserman från Stockholms universitet och Karolinska institutet, och resultaten av studien Case study of posts before and after a suicide publicerades i tidskriften British Journal of Psychiatry i december 2015 (1). Föreliggande text utgörs av en sammanfattning av denna artikel.

Det huvudsakliga syftet med fallstudien var att undersöka hur deltagare på ett internetforum reagerar och agerar ställda inför en självmordskommunikativ händelse och en faktisk självmordshandling. Med en kombination av kvantitativ och kvalitativ metod undersöktes de föreställningar och attityder som förekom i Tema: Att prata om självmord

12 de anonyma användarkommentarerna som publicerades på forumet före, under och efter självmordet. Materialet bestod av 638 inlägg som gjordes i tråden den 11 oktober 2010, mellan klockan 11.51 och 17.26.

BAKGRUND

Då mycket av det som handlar om självmord – och dess bakomliggande orsaker – fortfarande till stor del är tabubelagt i vårt samhälle och i vår kultur har webbsidor, samtalsforum och blogg- och twitterinlägg på internet om ämnet kommit att utgöra en viktig, och omdiskuterad, informationskälla. Den digitala kommunikationen på internet har haft en omvälvande inverkan på individ och samhälle och har också inneburit att skillnaden mellan den personliga, intima kommunikationen och den offentliga, publika kommunikationen delvis har suddats ut, vilket också får konsekvenser för hur självmordsämnet utvecklas och hanteras. För unga personer som överväger självmordshandlingar är internet idag den primära källan för information, kommunikation och hjälpsökande (2).

Studier har också visat att suicidala individer upplever öppna, anonyma och icke-modererade internetforum som särskilt användbara utifrån sina behov – en ”plats” där de kan möta andra deltagare som liknar dem själva – och att kontakt och kommunikation med familj, sjuk- och hälsovården och digitala hjälpsidor ses som mindre tillfredsställande (3). Även om självmord och självmordsförsök kan ses som en följd av inre psykiska konflikter, så spelar även yttre faktorer en viktig roll i den komplexa självmordsprocessen (4). Ett flertal studier har visat att en stor andel av dem som försöker begå självmord har kommunicerat sina självmordstankar och självmordsplaner, direkt eller indirekt, till andra människor innan självmordshandlingen (5). En större genomgång av studier om självmordskommunikation visade att mellan en tredjedel och hälften av de personer som dör i självmord hade kommunicerat sina självmordsavsikter Tema: Att prata om självmord

direkt till människor i sin omgivning (6). Om indirekt kommunikation räknas in ökar andelen till 60–80 procent (5). Owen m.fl. har tagit begreppet självmordskommunikation vidare och definierar det som en självmordskommunikativ händelse, vilket då är en situation där en person uttrycker känslor, tankar, avsikter eller planer kopplade till självmord, antingen direkt eller indirekt, i samspel med andra människor i sin sociala miljö (5). Det väsentliga är att en självmordskommunikativ händelse är den mest observerbara delen i en självmordsprocess.

KOMMUNIKATIONEN FÖRE SJÄLVMORDET

I sitt första inlägg skriver den unge trådstartaren (fortsättningsvis TS): Har bestämt mig nu för att ta livet av mig genom att hänga mig.

Har testat lite att strypa mig själv och hur det känns.

Tog lite smärtstillande för några minuter sedan (100 mg dexofen och 1500 mg paracetamol), väntar just nu på att det ska börja verka.

Har satt på min webcam med ett program som gör en dump varannan sekund och slängt upp en ftp där bilderna hamnar, kommer posta IP: Portoch inloggningsuppgifter innan jag genomför det.

Detta meddelande är mycket tydligt och konkret: Han har tagit smärtstillande för att undvika smärta och säger också att han förberett sig genom att tidigare testa självmordsmetoden. Detta är tydliga varningssignaler. Att testa och repetera självmordsmetoder är en viktig indikator på att en människa har tagit ytterligare ett steg i självmordsprocessen. Ändå är svaret TS får på sitt första inlägg: ”Lycka till då!”

13 I sitt andra inlägg beskriver TS mer ingående hur han tidigare testat självmordsmetoden (självstrypning) och hur det kändes: …det har alltid varit en så läskig grej att ta livet av sig som du kanske kan förstå...

Men när jag väl testade att strypa mig själv med händerna, så pass att blodkärlen i ansiktet började spricka, så kändes det inte så läskigt längre utan mer fyllt av lugn, att jag äntligen skulle komma till vila.

Av de 21 postade inläggen av andra än TS själv innan hängningen kan sju karaktäriseras som att de uppmuntrar eller till och med hetsar TS att genomföra självmordet, till exempel: ”Dumfan, strypning är inget nöje. Har du ingen bil.. koloxoid äger…”. I ytterligare två inlägg ifrågasätts allvaret i TS självmordsplaner, vilket provocerar honom att visa att han är seriös: ”Det märks på det sättet du skriver på att du bara är en skojare, gå och häng dig…”. Alltså kan nästan hälften av inläggen ses som att de uppmuntrar TS att genomföra självmordet.

Motsatt detta är sju andra inlägg att betrakta som stödjande, där deltagare försöker få honom på andra tankar och avstå från självmordshandlingar, exempelvis dessa två: ”Kan du inte berätta lite om ditt liv TS?” och ”Gör det inte man måste kunna se lösningar på allt”.

Det framstår som att TS påverkades av dessa stödjande och empatiska inlägg, men samtidigt inte helt kunde släppa sina självmordsplaner: ”Börjar känna att jag håller på och ändra mig om jag vill ta livet av mig, så jag får skynda på mig lite...”.

TS ger inte någon tydlig förklaring om varför han vill ta sitt liv. Det är endast i ett inlägg han kortfattat anger vad som kan vara orsaken: ”Har aspbergers syndrom/högfungerande autism. Är överdrivet sårbar (känslomässigt)... Har rätt dålig social förmåga vilket gör mig till en något ensam person”.

Det TS säger är att hans känslighet, sårbarhet och bristande sociala förmåga gör att han saknar sociala relationer, och att detta gör honom till en ensam person. Vidare är TS enda kommentar om varför han väljer att streama sitt självmord: ”Vet inte riktigt, har alltid känt att jag vill publicera mitt självmord haha”.

KOMMUNIKATIONEN UNDER OCH EFTER SJÄLVMORDET Ifrågasatt trovärdighet

En fråga som ställs i många inlägg i tråden handlar om trovärdighet, alltså om detta händer på riktigt: Kommer TS att ta sitt liv eller ”låtsas” han bara för att väcka uppmärksamhet? Den kommentar TS får efter sitt sista inlägg ”alright lets do it” är ”Du är ett troll, tror jag”, vilket betyder att deltagaren ifråga tror att det är ett skämt. Mer övergripande så misstror människor inte sällan äktheten i vad andra kommunicerar på olika internetforum, särskilt när deltagarna kan vara anonyma och kommunikationen handlar om mer extraordinära frågor. Trots att TS de facto visade sitt självmord i bilder via Flashback forum så trodde 10 procent av de 470 deltagarna som gjorde ett inlägg i frågan under och efter självmordet att självmordshandlingen var en iscensatt bluff.

Attityder till TS självmord

Av de 344 inläggen som uttrycker en åsikt om TS självmord, uppger nästan hälften (49 procent) att hans självmord är tragiskt, fruktansvärt eller chockerande, till exempel: ”Vidrigt. Dessutom tenderar sådant här att smitta av sig och inspirera andra. Hoppas att TS är på ett bättre ställe nu”. I motsats till detta uttrycks i 24 procent av inläggen att självmordet är spännande, intressant eller roligt: ”kalla mig sjuk, men har aldrig skrattat så mycket i hela mitt liv lol”.

Tema: Att prata om självmord

14 Möjligheter till att förhindra självmord

DISKUSSION

Vad gäller uppfattningar och attityder om huruvida självmordet hade kunnat förhindras (95 inlägg), återfinns i en majoritet (62 procent) av inläggen åsikten att självmordet kunde ha stoppats om deltagarna redan från början hade interagerat med TS på ett förstående och empatiskt sätt: ”Jag kunde ha förhindrat det om jag bara hade ringt direkt när han startade tråden, men jag gjorde det inte? Alla dessa trolls på internet har gjort att det är svårt att tro på trådar som denna”. Dock uttrycks i en relativt stor andel av inläggen (38 procent) att man inte kan, eller ska försöka förhindra eller blanda sig i andra människors självmordsplaner eller självmordshandlingar: ”Varför hindra killen? Känner han för att inte leva längre är det upp till honom själv att ta beslutet om han ska göra det eller inte”.

I detta sammanhang är det värt att notera att moderatorn av tråden inte heller ansåg att man ska blanda sig i andras självmordsplaner eller självmordshandlingar: ”Det finns många skäl att ta livet av sig men jag respekterar folk som vill det, det är trots allt deras liv och kropp och jag tycker de ska få göra hur de vill med de sakerna”.

I den aktuella studien kan internetforumet Flashback ses som en (virtuell) social miljö, som tillsammans med TS och de andra deltagarnas olika inlägg utgör en specifik självmordskommunikativ händelse (5). En självmordskommunikativ händelse börjar med en persons uttalande eller meddelande till andra. Hur detta budskap sedan tas emot, tolkas och replikeras beror på de andra deltagarnas föreställningar, kunskaper och attityder om självmord, liksom det kommunikativa sammanhanget, eller miljön.

Ansvaret för TS självmordshandling

Nästan hälften (49 procent) av de 110 inlägg som behandlar frågan om ansvar uppger att det var de andra deltagarnas ”fel” att TS dog, antingen genom att direkt hetsa honom att ta sitt eget liv eller genom att vara alltför passiv i kommunikationen: Jag tycker ni borde skämmas, ni som suttit och skrivit "lycka till" "Du kommer aldrig våga" osv ska skämmas, att ni ens kan med att sitta och skriva något sådan till en kille som uppenbarligen inte mår bra är helt åt helvete, det kanske va dom orden som gav han motivationen att fullfölja med det.

Tema: Att prata om självmord

Före självmordet

Analysen av inläggen innan självmordshandlingen visade att TS var mycket tydlig och konkret med sina självmordsplaner och att han tidigare testat och repeterat självmordsmetoden, vilket är en viktig indikator på att individen har tagit ytterligare ett steg i den suicidala processen. Förutom psykologiska tillstånd, såsom svårigheter att uppleva en nära gemenskap och tillhörighet till andra människor (failed belongingness) och upplevelsen av att man utgör en börda för andra (perceived burdensomeness), krävs enligt den amerikanske psykologen Thomas Joiner också en förmåga att kunna tillfoga sig själv dödlig skada (7). Ökad exponering för våldsamma incidenter och situationer (som självstrypning) kan leda till att individens instinktiva rädsla för döden minskar eller helt upphör. Trots att detta borde ses som ett ”alarmerande samtal” (8) och ett allvarligt självmordshot uppmuntrades ändå TS att gå vidare i sina självmordsplaner i närmare hälften av inläggen från de andra deltagarna.

Men analysen visar också att de stödjande inläggen verkade ha en positiv inverkan på TS och att han var på väg att ompröva sitt beslut, men samtidigt inte ville släppa sina självmordsplaner.

Denna typ av ambivalens (”att vara eller inte vara”) är karaktäristisk för självmordsprocesser och kan verka som en skyddande faktor (9,10). Att tveka inför en självmordshandling innebär att valet mellan liv eller död

»Även om självmord och självmordsförsök kan ses som en följd av inre psykiska konflikter, så spelar även yttre faktorer en viktig roll i den komplexa självmordsprocessen.« skjuts upp. Detta ger tid att försöka hjälpa och stödja den suicidala personen att överleva, vilket de empatiska kommentarerna i tråden vittnar om. Motsatt, att uppmana någon att realisera sina självmordsplaner eller ifrågasätta allvaret i självmordsmeddelandet, vilket det också fanns exempel på i tråden, kan korta ner ambivalensperioden och vara direkt livsfarligt (11). Så länge dialogen upprätthålls är den suicidala personen involverad i en typ av förhandling, både med sig själv och med de andra deltagarna. Samtalet i sig håller framtida alternativ relativt öppna. Det är när dialogen avbryts eller inte kan etableras som risken för självmordshandlingar uppstår. Handlingen ersätter då den uteblivna dialogen (12).

Analysen visade också att TS skäl för att ta sitt liv i huvudsak handlade om social isolering och ensamhet. I en studie av nära samtal om självmord på ett internetforum angavs särskilt ensamhet av många deltagare som en avgörande orsak till självmordstankar, självmordsplaner och självmordshandlingar (13). Detta uttrycktes ofta i termer av att bli övergiven, att inte bli sedd, att inte bli hörd och att ingen bryr sig. Att bära på smärta, sorg, ångest och självförakt utan att i ett möte med en annan människa få möjligheten att dela detta svåra blir för många något övermäktigt. Många teoretiska och empiriska arbeten om suicidalitet (14,15) pekar på just ensamhet som den faktor som får bägaren att rinna över.

Ovan diskussion om ensamhet kan också sprida ljus över varför TS väljer att streama sitt självmord via forumet. Kanske vetskapen om att andra deltagare var med och tittade gav TS en känsla av gemenskap, att han inte skulle behöva dö ensam. I ett annat sammanhang, men ändå delvis jämförbart, pekar Ozawa-De Silva (16,17) på betydelsen av socialitet i internetbaserade självmordspakter: genom att träffas, planera och genomföra självmordsplaner tillsammans kan människor uppleva en känsla av tillhörighet och gemenskap. Att dö tillsammans framstår i dessa situationer som ”tryggare” än att dö ensam. Att TS väljer att dela sin självmordshandling med andra forumdeltagare kan tolkas som ett sista försök att bryta sin sociala isolering och ensamhet, även om det också kan framstå som motsägelsefullt.

Ett självmord handlar inte bara om att dö. Ett självmord kommunicerar också något till världen runt personen, till exempel att personen känner sig ensam, oälskad och utstött. Den självmordsbenägna personen uppnår något med handlingen, något som mottagarna inte kan värja sig mot. Det är ett sätt att reglera den sociala omgivningen (18). Självmordshandlingen kan ses som en maktlös persons redskap för att påverka omvärlden på ett sätt där mottagarna berövas förmågan att tala tillbaka, vilket är en grundläggande omständighet.

Tema: Att prata om självmord

16 Under och efter självmord

Analysen av de meddelanden som publicerades efter självmordet visade att deltagarna menade att det kunde ha varit möjligt att förhindra TS självmord, om bara fler hade varit stödjande och färre hade ifrågasatt allvaret och hetsat honom att fullfölja sina självmordsplaner. Detta pekar på att det fanns en viss medvetenhet bland deltagarna om hur man ska bemöta en självmordsbenägen individ. Men många av deltagarna uttryckte också åsikter om att man inte ska lägga sig i andras självmordsplaner (38 procent). De attityder och föreställningar människor har om självmord spelar en viktig roll i bemötandet av en suicidal individ, och attityder till självmordsnära människor kan vara mycket negativa (4,19,20). Även om människor är öppna för att hjälpa andra, så tvekar många när det gäller att konfrontera en person som befinner sig i en självmordskris. Detta beror ofta på en bristande kunskap och erfarenhet, samt den rädsla, ilska och ångest som sådana möten kan väcka (4,19). En självmordskommunikativ händelse kan upplevas som mycket hotfull, både för den suicidala personen och för de andra personerna som deltar i kommunikationen (5). De avfärdande, skämtsamma och ironiska inläggen som gjordes av deltagarna, och det faktum att flera deltagare inte tog TS inlägg på allvar, kan delvis förstås utifrån det tabu och stigma som omger självmord.

Också populära myter om självmord, exempelvis att ”de som talar om självmord gör det inte” och ”att fråga om självmordstankar kan väcka den björn som sover” kan avskräcka många från att lägga sig i (5). Detta utgör ett problem på internetforum som Flashback där många av deltagarna är ganska misstänksamma på grund av den höga nivån av bedrägliga inlägg och trollning.

attityder och beteenden verkar lovande vad gäller förutsättningarna för att kunna erbjuda stöd, för att öka hjälpsökande beteende och även för att minska antalet självmordsförsök (22–26). Med tanke på att internet har utvecklats till den viktigaste kanalen för självmordskommunikation (2) och att personer med hög självmordsrisk föredrar att kommunicera på internetforum i stället för att kommunicera ansikte mot ansikte i den fysiska världen (3), är det av stor vikt att hitta metoder och att utveckla nya digitala verktyg för att identifiera självmordsnära individer genom det sätt de kommunicerar (2,27,28). Det är också viktigt att sprida grundläggande kunskaper om den suicidala processen, att öka medvetenheten om självmordssignaler samt förståelse för hur man ska bemöta personer som kommunicerar sina självmordsplaner på olika forum på internet.

Utbildning av moderatorer och andra nyckelpersoner i dessa frågor kan bidra till att rädda liv i framtiden.

REFERENSER 1.

Westerlund M, Hadlaczky G, Wasserman D (2015). Case study of posts before and after a suicide on a Swedish internet forum. BJ Psych, 207: 476–482. (doi: 10.1192/bjp. bp.114.154484)

2.

Mishara BL, Côté LP (2013). Suicide prevention and new technologies: Towards evidence based practice. I Suicide Prevention and New Technologies (red BL Mishara, AJFM Kerkhof): 1–23. Palgrave Macmillan.

3.

Harris KM, McLean JP, Sheffield J (2009). Examining suiciderisk individuals who go online for suicide-related purposes.

Arch Suicide Res; 13: 264–76.

4.

Wolk-Wasserman D (1986). Suicidal communication of persons attempting suicide and responses of significant others.

Acta Psychiatr Scand; 73: 481–99.

SLUTSATSER

Från tidigare studier vet vi att attityder spelar en viktig roll i den suicidala processen (19,21) och att utbildningsprogram fokuserade på att öka kunskaper och ändra Tema: Att prata om självmord

5.

Owen G, Belam J, Lambert H, Donovan J, Rapport F, Owens C (2012). Suicide communication events: lay interpretation of the communication of suicidal ideation and intent. Soc Sci Med; 75: 419–28.

17 6.

Isometsa ET (2001). Psychological autopsy studies – a

20.

review. Eur Psychiatry: 16: 379–85.

7.

8.

Joiner T (2005). Why People Die by Suicide. Harvard Univer-

Turkish medical students toward suicide attempters. Crisis;

sity Press.

32: 128–33.

Forstorp PA (1999). Alarmerande samtal: Kommunikativa me-

21.

toder på väg mot döden. I Självmordsbeteende som Språk

rådsnämnden (FRN).

10.

11.

Srivastava M, Tiwari R (2012). A comparative study of attitude of mental health versus nonmental professionals toward

(red J Beskow, BE Eriksson and N Nikku): 61–83. Forsknings-

9.

Emul M, Uzunoglu Z, Sevinc H, Guzel C, Yilmaz C, Erkut D, Arikan K (2011). The attitudes of preclinical and clinical

suicide. Indian J Psychiatry; 34: 66–9.

22.

Shaffer D, Garland A, Gould M (1988). Preventing teenage

Kim SN, Lee KS, Lee SY, Yu JH, Hong AR (2009). Awareness and attitude toward suicide in community mental health

suicide: a critical review. J Am Acad Child Adolesc Psychia-

professionals and hospital workers. J Prev Med Public

try; 27: 675–87.

Health; 42: 183–9.

Wasserman D (2001). A stress-vulnerability model and the

23.

Tsai WP, Lin LY, Chang WL, Chang HC, Chou MC (2010).

development of the suicidal process. I Suicide – An Unne-

The effects of the suicide awareness program in enhan-

cessary Death (red D Wasserman): 13–27. Martin Dunitz.

cing community volunteers’ awareness of suicide warning

Baume PJM, Cantor C, Rolfe A (1997). Cybersuicide: the role of interactive suicide notes on the internet. Crisis; 18: 73–9.

12.

Fleischer E (2000). Den Talende Tavshed. Selvmord og

13.

Westerlund M (2013). Talking suicide. Intimate online conver-

signals. Arch Psychiatr Nurs; 24: 63–8.

24.

Jacobson JM, Osteen P, Jones A, Berman A (2012). Evaluation of the recognizing and responding to suicide risk training.

Selvmordsforsøg som Talehandling. Odense Universitet.

Suicide Life Threat Behav; 42: 471–85.

25.

Hadlaczky G, Hökby S, Mkrtchian A, Carli V, Wasserman D

sations about a taboo subject. Nordicom Rev; 34: 35–46.

(2014). Mental health first aid is an effective public health

14.

Shneidman ES (1985). Definition of Suicide. Wiley.

intervention for improving knowledge, attitudes, and beha-

15.

Rudd MD, Trotter, DRM, Williams B (2009). Psychological theories of suicidal behaviour. I Oxford Textbook of Suicidology

16.

viour: a meta-analysis. Int Rev Psychiatry; 26: 467–75.

26.

and Suicide Prevention. A Global Perspective (red D Was-

R, Hadlaczky G, et al. (2015). School-based suicide preven-

serman and C Wasserman): 159–64. Oxford University Press.

tive programmes: the SEYLE cluster- randomised, controlled

Ozawa-De Silva C (2008). Too lonely to die alone: internet suicide pacts and existential suffering in Japan. Cult Med

trial. Lancet; 385: 1536–44.

27.

Psychiatry; 32: 516–51.

17.

18.

Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg

Ozawa-De Silva C (2010). Shared death: self, sociality and

McSwain S, Lester D, Gunn JE (2012). Warning signs for suicide in internet forums. Psychol Rep; 111: 186–8.

28.

Pestian J, Nasrallah H, Matykiewicz P, Bennett A, Leenaars A

internet group suicide in Japan. Transcult Psychiatry; 47:

(2010). Suicide note classification using natural language pro-

392–419.

cessing: a content analysis. Biomed Inform Insights; 3: 19.

Qvortrup L (1999). Selvmordsadfærd, kommunikation og sprog – teoretiske perspektiver. I Självmordsbeteende som Språk (red J Beskow, BE Eriksson and N Nikku): 13–35.

Forskningsrådsnämnden (FRN).

19.

Ramberg IL, Wasserman D (2003). The roles of knowledge and supervision in work with suicidal patients. Nord J Psychiatry; 57: 365–71.

Tema: Att prata om självmord

Ångesten det innebär att vara trans kommer utifrån Bland unga transpersoner har 40 procent försökt ta sitt liv. Chanelle Ekner är en av dem. Bristen på förståelse i samhället har gett henne hot, ångest och självmordstankar. Men det finns tecken på förändring Text och bild: Malin Pettersson

19

20 ”Jag kan inte leva ett helt liv där jag inte kan vara mig själv, för då spelar ingenting roll längre. Då kan jag lika gärna dö.” Så säger skådespelaren Saga Becker i sitt sommarprat, som enligt en recension i Dagens Nyheter blev ett av årets viktigaste. Där berättar hon om sitt liv som transkvinna – som hon stundtals inte tyckt har varit värt att leva.

Chanelle Ekner sitter på ett halvtomt fik vid Mariatorget. Ute har det mörknat. Hennes fingrar runt kaffekoppen har blått avskavt nagellack.

– Jag grät floder när jag hörde hennes sommarprat.

Det är en levnadshistoria jag känner igen mig i.

För två år sedan, när Chanelle Ekner var 18, kom hon ut som transkvinna. Men redan som sexåring märktes det att hon var annorlunda.

– Mamma har berättat hur jag kom hem från skolan och sa ”jag vill inte vara kille, det är inget roligt”. Och tänk så rätt jag hade.

Förutom en röd scarf av sammet är hon helt klädd i svart. En bit av håret är uppsatt i en tofs, resten hänger ned runt ansiktet. Sedan Chanelle kom ut har hon börjat sminka sig mer och använder mer feminina kläder. Hon har även börjat med tillskott av hormoner som förändrar kroppen.

– För första gången behöver jag gå och köpa bh:ar.

Nu när de här existerar, säger hon och tittar ned åt sina bröst. Ögonskuggan skiftar från blått till mörklila.

Detta gör att hon känner sig mer bekväm med sig själv. Men det gör inte omgivningen, som svarar med dömande blickar och våldshot. Värst blir det ute på krogen när folk har druckit. Bland det jobbigaste är att som transkvinna då behöva välja toalett.

– I helgen valde jag herrtoan. Idag har jag extra concealer för att täcka slaget jag fick av en man i ansiktet för det. Tyvärr hade jag min pepparspray i väskan i garderoben…

Enligt en undersökning gjord av Folkhälsomyndigheten har var femte transperson någon gång utsatts för våld på grund av sin transerfarenhet. Hälften har utstått kränkande behandling. Samma undersökning Tema: Att prata om självmord

visar att nästan hälften av dessa avstår från att gå ut ensamma av rädsla för att bli överfallna, rånade eller ofredade.

Cecilia Dhejne arbetar som överläkare på Enheten för könsidentitetsutredningar på Huddinge sjukhus.

Deras uppdrag att hjälpa personer som inte känner sig rätt i sitt kön. Ett ord för att lida av den känslan är könsdysfori.

– Könsdysfori grundar sig i att kropp och könsidentitet inte passar ihop. En del står till exempel inte ut med sina bröst. Att folk inte ser en som den man egentligen är kan ge ångest, depression och självmordstankar, säger Cecilia Dhejne.

På gruppnivå har transpersoner en sämre psykisk hälsa än övriga befolkningen. En tredjedel har någon gång försökt att ta sitt liv, och i åldern 15–19 hela 40 procent. Enligt Avdelningen för Hälsovetenskap (HLV) är det att jämföra med att sex procent av den allmänna befolkningen gjort självmordsförsök.

– Många är vilsna och skamfyllda. Risken för hatbrott och mobbing som ”jävla bög” skapar såklart otrygghet, säger Cecilia Dehjne.

Chanelle Ekner vet hur det känns att sticka ut. Bara på vägen till fiket satt en 50-årig dam mitt emot henne på bussen och stirrade i säkert en kvart.

– Jag brukar försöka tänka att det är för att jag är så himla snygg. Jag måste kunna skämta om det, annars orkar man inte. Sen någon gång var fjärde månad bryter jag ihop själv hemma på rummet i en halvtimme.

Chanelle Ekners ångest har alltid varit mycket kopplad till huden. Hon har skurit sig, men också haft svåra självskadetankar. Något som hennes bipolära sjukdom spätt på.

– Jag har velat riva av hela min hud och hugga av min kuk med en köksyxa. Det är som att hela kroppen skaver, och är fel på alla sätt.

När könsdysforin varit som värst har den drivit Chanelle till självmordsförsök.

– Jag tänkte att jag aldrig skulle kunna bli mig själv och få den kropp jag vill ha. Och att jag därför skulle

»Jag tänkte att jag aldrig skulle kunna bli mig själv och få den kropp jag vill ha. Och att jag därför skulle ha ångest för evigt.

Då blir självmord logiskt.«

ha ångest för evigt. Då blir självmord logiskt.

Hon är övertygad om att ångesten det innebär att vara trans kommer utifrån. I ett mer tolerant samhälle hade könsdysforin inte varit lika stark.

Omgivningen förstår inte. Överläkare Cecilia Dhejne menar att svårigheten med att förstå trans ligger i att när vi ska försöka förstå andra människor gör vi det genom oss själva – då behövs erfarenhet att relatera till.

– Det är extremt svårt att förstå hur någon annan kan vilja operera i bröst eller könsorgan om man inte själv vill det. Inte ens jag som jobbar med det kan förstå på allvar. Det enda sättet är att träffa tillräckligt många som genomfört detta, och mår bra.

Hon tycker att toleransen i samhället har ökat, men för att det ska bli ännu bättre behövs fler förebilder. Framför allt positiva av personer som mår bra.

Som Kaitlyn Genner eller Laverne Cox (från Orange is the new black.) Cecilia

Dhejne menar nämligen att det blir ett problem när folk utgår ifrån att transpersoner har psykisk ohälsa. Det blir ett dubbelt stigma när folk tror att de mår psykiskt dåligt.

– Det slår åt andra hållet när man klumpar ihop folk. Jag möter många transpersoner som mår som vem som helst, och en stor grupp mår till och med ännu bättre efter behandling.

Problemet är att vården inte träffar den gruppen som mår bra.

Samtidigt trycker hon på att det behövs mer transkompetens inom vården, så att fler kan få hjälp.

Idag mår Chanelle Ekner mycket bättre. Med hjälp av terapi hon självskadefri och inte haft planer på självmord på ett år.

– Nu vet jag att det finns hjälp att få. Och jag tror definitivt på förändring. Men då krävs mer resurser till transvården, och avskaffa patriarkatet.

Annars är mitt liv ganska gött.

Tema: Att prata om självmord

22

Att prata om självmord i medierna: Werther vs.

Papageno

Tema: Att prata om självmord

23

Carl von Essen är generalsekreterare på Mind. Han har tidigare arbetat bland annat som journalist på Sveriges Radio och Svenska Dagbladet.

Är det farligt att prata om självmord i medierna? Frågan har länge sysselsatt forskare och den blir alltmer aktuell när medielandskapet blir mer komplext. Flera studier visar på risker med viss typ av rapportering, men det finns också studier som visar att positiva skildringar av ”överlevare” kan ha en självmordsförebyggande effekt.

WERTHER-EFFEKTEN

Inom självmordsforskningen talas det om ”Werther-effekten”, dvs att självmord kan ”smitta” genom att en suicidal person påverkas att ta sitt liv när hen läser om andras självmord.

Namnet kommer efter Goethes bok Den unge Werthers lidanden från 1774.

I slutet av romanen tar huvudpersonen Werther sitt liv, och detta uppges ha lett till att flera unga män begick självmord när boken gavs ut.

Rädslan för spridningseffekter har lett till att världshälsoorganisationen WHO har antagit rekommendationer för hur media ska rapportera om självmord. Det har sannolikt också

bidragit till att självmord är ett sällan diskuterat fenomen i samhällsdebatten, och att kunskapen om självmord – förekomst, coping-mekanismer m.m.

– sannolikt är lägre än många andra samhällsproblem.

Begreppet ”Werther-effekten” myntades av forskaren David Phillips 1974.

Werther-effekten är dock inte entydigt belagd. Det finns studier som visar att rapportering om självmord har liten eller ingen effekt på självmordstalen.

De estniska forskarna Sisask och Värnik publicerade en översikt 2012 där de granskade 56 artiklar om medias effekter på självmord. Flertalet studier gällde USA (19), Asien (16) och Europa (12). Det stora flertalet av artiklarna stöder hypotesen att medias rapportering kan påverka självmordstalen. Det är bara fyra studier som inte påvisar signifikanta samband och fem studier som uttrycker tvekan om sambandet.

Sisask och Värnik betonar att många av studierna avser perioden före 1990, dvs före internet-eran. En annan begränsning de pekar på är att många av studierna i deras översikt främst fokuserar på kortsiktiga effekter Tema: Att prata om självmord

24 (från några dagar upp till 3–4 veckor); självmord är i och för sig ofta följden av kortsiktiga impulser, men den suicidala processen kan också vara betydligt mera långsiktig.

SJÄLVMORD AV KÄNDA PERSONER

En annan forskare som har intresserat sig för sambandet mellan medier och självmord är österrikaren Thomas Niederkrotenthaler. Han har bland annat studerat effekterna av kända personers självmord.

Niederkrotenthaler m fl. publicerade en utförlig översikt 2012, där de gick igenom 10 studier om kända personers självmord. De 10 studierna berörde 98 kända personers självmord i Asien, Australien, Europa och Nordamerika under perioden 1948–2008.

Författarna till översikten konstaterade att självmordstalet (dvs antalet självmord per 100 000 invånare) i genomsnitt steg med 0,26 under månaden efter den kända personens självmord. Effekten varierade beroende på var självmordet skedde och vilken typ av känd person som begick självmord. Effekten var störst för självmord i Europa, och självmord i nöjesindustrin, dvs ett självmord av en sångare eller skådespelare ledde till en större ökning i självmordstalen än ett självmord av exempelvis en politiker. Effekten var också större om självmordet avsåg en person i det egna landet, eftersom det ökade sannolikheten för identifiering.

Författarna till översikten drog slutsatsen att media ska vara speciellt försiktiga vid rapporteringen av kända personers självmord.

scen i operan är Papageno på väg att ta sitt liv, när tre pojkar kommer förbi och övertalar honom att låta bli. ”Papageno-effekten” handlar om att förebygga självmord med positiv, uppbygglig kommunikation.

I en analys från 2010 av 500 tidningsartiklar från Österrike, kodade Niederkrotenthaler och hans medförfattare artiklarna efter olika faktorer som kunde tänkas framkalla respektive förhindra självmord. De faktorer som tydligast riskerade att framkalla självmord var bland annat repetitiv rapportering, dvs upprepad rapportering av samma självmord, rapportering av myter om självmord, samt om ”självmordsepidemier”.

För att undersöka möjliga Papageno-effekter, dvs suicidpreventiva effekter av rapportering om självmord, kategoriserades artiklarna i fyra klasser. Den klass som hade tydligast suicidpreventiv effekt var ”överlevarna” (mastery of crisis) dvs en person som hade drabbats av en kris och haft självmordstankar, men som inte försökt begå självmord.

Artiklar om överlevare hade ett omvänt samband med självmordstalet, och hade bättre förutsättningar att förebygga självmord än klasserna ”expert-intervjun” och ”epidemiologiska fakta”. Artiklar som innehöll intervjuer med experter (psykiatriker osv) och som skildrade epidemiologiska fakta om självmord var positivt korrelerade med självmordsnivån, dvs de kunde leda till fler självmord. Detta kan tyckas motsägelsefullt, men beror enligt studiens författare på att dessa artiklar innehåller andra potentiellt skadliga element, t ex att de skildrar ”självmordsepidemier”, och att de använder expertutlåtanden för att öka trovärdigheten i en annars sensationsorienterad artikel.

PAPAGENO-EFFEKTEN

Niederkrotenthaler har speciellt intresserat sig för mediers positiva effekter på självmordstankar och självmordshandlingar. Han lanserade i en studie 2010 begreppet ”Papageno-effekten” för att beskriva en positiv effekt av medierapportering, baserad på karaktären Papageno i Mozarts opera Trollflöjten. I en Tema: Att prata om självmord

FILM

Mycket av forskningen kring självmord och medier är inriktad på traditionella medier såsom tidningar och radio. Det finns färre systematiska studier av hur vi påverkas av självmord i film och sociala medier, två av de mest använda medietyperna, särskilt bland unga.

Artiklar om människor som lyckats bemästra självmordstankar (”överlevare”) korrelerade negativt med självmordstalet i Österrike, dvs dessa artiklar kunde förhindra självmord. Faktainriktade artiklar och artiklar där experter intervjuades hade ett positivt samband med självmordstalet.

Artiklar med fallbeskrivningar saknade ett statistiskt säkerställt samband (p-värde>0,05).

PAPAGENO-EFFEKTEN: Att skildra överlevare kan förebygga självmord

Korrelation

P-värde

Klass 1: Överlevaren Artiklar om personer som har haft självmordstankar men som överlevt, och där artiklarna beskriver hur man kan hantera kriser.

-0,111

0,014

Klass 2: Epidemiologiska fakta Artiklar om förekomst, forskning, statistik etc av självmord.

0,124

0,006

Klass 3: Expert-intervjun Beskriver suicidpreventiva program, expertuppfattningar och försöker ta död på myter om självmord.

0,095

0,035

Klass 4: Fallbeskrivningar Skildringar av fullbordade självmord, ofta repetitiv rapportering i korta artiklar.

-0,084

0,062

Ett exempel på en fiktiv medieskildring av självmord där man såg negativa effekter, var en tysk tv-serie som sändes 1981 och 1982. Ett av syftena med serien var att öka medvetenheten om självmord bland unga. I serien begick en 19-åring pojke självmord framför ett tåg.

Kort efter att serien sändes gick det att se en tydlig ökning av antalet självmord bland unga män (framför tåg). När serien sändes igen 1982 sågs en ny ökning (Schmidtke 1988).

De studier som har försökt analysera effekten av spelfilmer har huvudsakligen varit upplagda som laboratoriestudier. Undersökningsgrupper har fått se spelfilmer som beskriver ett självmord, och deltagarna får fylla i enkäter före och efter visningen där de beskriver sina reaktioner, känsloläge, inställning till självmord, etc. Studierna har oftast utförts på personer som inte uppvisar kliniska symtom på psykisk ohälsa.

En studie bland 101 universitetsstudenter (Pouliot 2011) visade att deltagarna under flera veckor efter

visningen rapporterade att de mådde dåligt och hade påträngande minnen. Författarna drog slutsatsen att fiktiva skildringar av självmord kan ha skadliga effekter även för tittare som inte har en tidigare klinisk erfarenhet av psykisk ohälsa.

En annan studie med 150 deltagare (Till m fl 2010) delade upp deltagarna i 5 undersökningsgrupper. Två av grupperna fick se två olika ocensurerade dramer där en av huvudpersonerna begick självmord i slutet av filmen. Två andra grupper fick se samma filmer i en censurerad version där självmordet hade klippts bort, men där man kunde dra slutsatsen att karaktären begick självmord. Den femte gruppen fick se en annan tragisk spelfilm där huvudrollen dog, men inte genom självmord.

Deltagare i alla fem grupper påverkades negativt av filmerna genom att bli mer nedstämda, men filmerna ledde också till positiva effekter: Efter visningen skattade deltagarna sin självkänsla och sitt välbefinnande Tema: Att prata om självmord

26 högre än tidigare, förmodligen för att de fick nya perspektiv på sitt eget liv. Studiens författare betonar att detta stämmer med andra undersökningar som visat att människor ofta använder sorgliga filmer för att hantera negativa livserfarenheter. Ett annat intressant resultat i studien är att man inte såg några skillnader mellan grupperna som såg filmer med censurerat respektive ocensurerat innehåll. Det tycktes alltså inte spela någon roll om den faktiska självmordsscenen klipptes bort.

INTERNET

Som ovan nämndes finns det få översikter som har granskat samband mellan internet och självmord. 2013 publicerades en översikt (Daine m fl) som inkluderade 14 studier, av vilka 8 ansågs vara av hög kvalitet och resterande av medel- eller låg kvalitet. De flesta studierna i översikten pekar på både positiva och negativa effekter av internetanvändning.

Positiva effekter inkluderar informellt stöd mellan internet-användarna, att möta andra med liknande problem, och uppmaningar till att söka specialisthjälp.

Negativa effekter inkluderade normalisering av självskadebeteende och självmordshandlingar, och uppmaningar till slutenhet och att inte avslöja för omvärlden att man bär på självmordstankar. De flesta studierna i översikten avsåg nätforum, med huvudsakligen kvinnliga användare.

INFORMATIONSKAMPANJER

Det har gjorts några större informationskampanjer om självmordsfrågan, men det är få av dem som har utvärderats ordentligt. En översikt publicerad 2009 (Dumesnil, Verger) analyserar 15 kampanjer om psykisk hälsa och självmord i 8 länder. Majoriteten av insatserna syftade till att öka kunskapen om psykisk ohälsa, minska stigma och öka allmänhetens benägenhet att söka hjälp.

Tema: Att prata om självmord

Bara tre av kampanjerna i översikten hade som primärt syfte att minska självmordstalen. Insatserna genomfördes lokalt i Kanada i början och slutet av 1990-talet (Suicide Prevention Week), samt lokalt i den tyska staden Nürnberg år 2000 (Nürnberg-alliansen mot depression). Aktiviteterna utvärderades bland annat med avseende på kunskap om självmordsfrågan, handlingsberedskap för att hjälpa andra och att själv söka hjälp, självmordsförsökstal och självmordstal.

Insatserna i Kanada ledde till fler samtal till stödlinjer och ökad kunskap om självmordsfrågan, men effekten var kortvarig. Kampanjen i Nürnberg var mer effektiv. Bland annat såg man en minskning av antalet självmord och självmordsförsök med 24 procent i förhållande till startåret. Under samma period steg antalet självmord och självmordsförsök i jämförelseorten Würzburg.

KOMBINATION AV METODER ÄR EFFEKTIVAST

Kampanjen från 2000 i Nürnberg har blivit föremål för flera utvärderingar (se bl a U Hegerl m fl 2006) och har replikerats i flera orter i både Tyskland och andra länder. Orsaken till det bättre utfallet för insatsen i Nürnberg tros vara att man kombinerade flera metoder: 1. Samarbete med primärvårdsläkare, som ofta tidigt kan identifiera suicidala personer.

2. Information till allmänheten via utomhusreklam, föreläsningar, broschyrer etc.

3. Utbildning av nyckelgrupper såsom präster, lärare, läkare, terapeuter, polis, m fl.

4. Stöd till självhjälpsgrupper/patientföreningar.

En nyare kampanj är Know the Signs som har genomförts i Kalifornien sedan 2011. Den syftar till att öka allmänhetens kunskap om varningstecknen för självmord, hur man kan starta ett samtal med någon i kris, och var man kan hitta professionell hjälp.

27 De tre budskapen i kampanjen är ”Know the signs.

Find the words. Reach out.” Budskapen har kommunicerats via tv-reklam, utomhusreklam, broschyrer, möten, webbinarier, m m. En utvärdering gjord 2014 visade att personer som hade exponerats för kampanjen ett år senare kände sig mer bekväma med att intervenera och hjälpa en människa i kris (Acosta 2014).

4.

Till B et al. Suicide in Films: The Impact of Suicide Portrayals on Nonsuicidal Viewers’ Well-Being and the Effectiveness of Censorship. Suicide and Life-Threatening Behavior 40 (4) Sep 2010

5.

Daine K et al: The Power of the Web: A Systematic Review of Studies of the Influence of the Internet on Self-Harm and Suicide in Young People. Plos One. Oct 2013, vol 8, nr 10.

6.

Pouliot L, Mishara BL, Labelle R: The Werther effect reconsidered in light of psychological vulnerabilities: results of a pi-

SLUTSATSER

Medier kan spela en viktig roll i att förebygga självmord. Skildringar av överlevare som har bemästrat kriser har visat sig effektiva. Större informationskampanjer bör involvera flera kanaler och metoder, och genomföras under en lång tid för att vara effektiva.

lot study. Journal of Affective Disorders, Nov 2011, vol 134.

7.

Dumesnil H, Verger P: Public Awareness Campaigns About Depression and Suicide: A Review, Psychiatric Services 2009 (vol 60:9).

8.

Hegerl U et al: The alliance against depression: 2-year evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality. Psychological Medicine, Oct 2006

9.

REFERENSER

Acosta J, Rajeev R: Adults Newly Exposed to "Know the Signs" Campaign Report Greater Gains in Confidence to Intervene with Those Who Might Be at Risk for Suicide

1.

Sisask M, Värnik A: Media Roles in Suicide Prevention: A

Than Those Unexposed to the Campaign. Rand Corpora-

Systematic Review International. Journal of Environmental

tion. RR-686-CMHSA, 2014a.

Research and Public Health 2012, 9, 123–138.

2.

Niederkrotenthaler T et al: Changes in Suicide Rates Following Media Reports on Celebrity Suicide: a Meta Analysis.

Journal of Epidemiological Health 2012, 66.

3.

A Schmidtke, A H Häfner H: The Werther Effect After Television Films: New Evidence for an Old Hypothesis. Psychol Med 1988:18 (3).

Tema: Att prata om självmord

28

Elin tecknar för att bryta tabun Illustratören och konstnären Elin Sandström räds inte det som skaver. Med en förkärlek för döskallar passade hon perfekt för att rita bilderna till Minds insamlingskampanj. De visades i Stockholms tunnelbana under februari.

Text och bild: Malin Pettersson

29

30

»Många kan tycka att mina bilder är läskiga, men det gör inte jag. Mörkret är ju redan en del av ens vardag, många vill bara inte se det. Och då kanske det blir läskigt. Men för mig se världen ut så.«

Tema: Att prata om självmord

31

Namn: Elin Sandström Yrke: Frilansande illustratör och konstnär Bor: Hökarängen Ålder: 26 år Företag: Eplet Sandström Hitta: http://www.eplet.se/ Instagram: Eplet

Med två siameskatter springandes runt fötterna, öppnar Elin Sandström sin lägenhetsdörr i Hökarängen. Hon har kort kammad mörkbrun frisyr och grå tröja med en vit krage som sticker fram.

Inne i vardagsrummet är väggarna fulla av tavlor. Hennes egna verk trängs bland gamla foton och döskallar. Inredningen skvallrar även om en passion för Star Wars.

– Det här är min favorit, säger hon och pekar på en stor plastig grå robot på fyra ben.

En katt vässar klorna på en imponerande vinylsamling. Intill står ett antikt skrivbord och ovanför hänger en teckning av en av skallarna till kampanjen.

– Motivet med döskallar var väldigt ”jag”. Det var en genial idé från början och ett klockrent uppdrag för mig. Jag fick möjligheten att vara både illustratör och konstnär i samma bild.

Elin Sandströms bilder är ofta allvarliga, många är porträtt och döskallar.

Hon tror på att våga visa det som skaver och ta det på allvar.

– Många kan tycka att mina bilder är läskiga, men det gör inte jag. Mörkret är ju redan en del av ens vardag, många vill bara inte se det. Och då kanske det blir läskigt. Men för mig se världen ut så.

Elin Sandström har en vän som valt att avsluta sitt liv. Hon har även sett vänners vänner försvinna. Därför kändes budskapet i Minds kampanj ”Med andra

ögon” och att våga prata om självmord och bryta tabun, extra viktigt.

– Det ger mig en större drivkraft när jag inte bara ritar för att det är coolt eller fint. Jag kände att om jag gör den tillräckligt intressant så kan jag få folk att söka hjälp. Det blir verkligt på något sätt.

Hon hämtar och lägger fram bilderna på köksbordet och förklarar att motiven pratades fram tillsammans med reklambyrån TBWA. Hon pekar på bilden som föreställer två vänner som sitter och samtalar över en fika. De ser ut att ha det mysigt, och bredvid sig har de en katt.

Plötsligt inser vi att vi sitter precis så.

– När jag tittar ser jag döskallen först, men det gjorde inte mina föräldrar när jag testade på dem, säger hon med blicken på katten som hoppar ned och dricker av vattenskålen.

Jennie Ekströms bilder ligger bredvid.

Det tillhör inte vanligheten att vara två illustratörer på samma uppdrag, men det har varit lyckat eftersom deras bilder tillför varandra så mycket.

Elin Sandström hoppas att så många som möjligt ska se kampanjen och ringa in, eller bidra med pengar. Framför allt att folk ska få veta att Mind finns.

– Att prata om självmord är så tabubelagt, därför är det så bra att det finns ett ställa man kan vända sig till och få stöd – utan att bli dömd. Det är guld värt och jag är stolt över att få ha gjort detta.

Tema: Att prata om självmord

32

Jennie får oss att se världen ”Med andra ögon” När Jennie Ekström fick frågan om att rita för Minds kampanj om att förebygga självmord, sa hon ja direkt. Med sin svartvita fantasivärld hoppas hon kunna lyfta frågan om psykisk ohälsa.

Text och bild: Malin Pettersson

33

»Vi måste våga prata om psykisk ohälsa och självmord för att få folk att sluta skämmas och våga söka hjälp.«

Namn: Jennie Ekström Yrke: Frilansande illustratör Bor: Enskede Ålder: 41 år Agentur: Acne Illustrations Hitta: http://www.acne.se/ illustration/jennie-ekstromillustration/ Instagram: Jennieekstrom

I sin ateljé på Handelsvägen 24 i Gamla Enskede sitter illustratör Jennie Ekström och skissar. Stora fönster släpper in ett kyligt ljus över henne vid skrivbordet. Hon har ljus hy, röda läppar och rostfärgat hår. Här, med skogen utanför fönstret, skapade hon bilderna till Minds kampanj.

– När jag fick frågan tänkte jag direkt att det var något jag ville göra. Det kändes angeläget från djupet av mitt hjärta. Även om ingen nära vän till mig valt att ta sitt liv, har jag sett vad självmord gör med de anhöriga som blir kvar.

Jennie Ekström hade tidigare hört talas om Mind, men hon visste inte att självmord är den vanligaste dödsorsaken bland unga idag.

– Det är sorgligt att så många lider i ensamhet. Därför är kampanjen så viktig eftersom den berättar att det finns hjälp i form av Självmordslinjen. Det är fantastiskt att det finns en nummer dit man kan ringa för att bli lyssnad på, när livet är som mörkast.

Idén med kampanjen ”Med andra ögon” är att skildra hur olika människor uppfattar världen, beroende på hur man mår psykiskt. Genom att använda optiska illusioner ser vissa döskallen i bilden först, medan andra inte gör det.

– Jag älskar att rita natur med träd,

växter och djur. Här passade det bra för att träd och växter är tacksamma att forma bilder med, säger hon och visar upp en av de tidiga skisserna.

Jennie Ekströms stil har beskrivits som suggestiv och drömsk. Sagovärldar lika detaljerade som märkliga. Alltid tecknade i tunn svart tusch. Väggarna i ateljén är fulla av dem och svåra att slita blicken från.

– Jag började med att skissa upp en skallform, för att sedan fylla den med motiv. Det svåra var att skallen varken fick vara för tydlig eller för otydlig, och det skulle inte heller bli för ledsamt eller vemodigt. Önskemålen hon fick var att motivet skulle kännas ljust och vackert i kontrast till det mörka budskapet i döskallen. Bilderna fick gärna innehålla unga personer för att visa på ungas ohälsa, men inte alldeles för små.

Med resultatet i hand är hon väldigt nöjd. Glad och hedrad över att ha blivit tillfrågad.

– Vi måste våga prata om psykisk ohälsa och självmord för att få folk att sluta skämmas och våga söka hjälp. När vården inte räcker till behövs initiativ som Mind. Det vore önskvärt om de kunde få mer stöttning från regeringsnivå.

Tema: Att prata om självmord

36

Kan tankar på självmord vara nyttiga? ”Mitt liv gick att rädda, nu hjälps vi åt för att få fler unga människor att välja livet.”

Charlie Eriksson i PH 2015:1

Tema: Att prata om självmord

37

Jan Beskow är professor, psykiater, folkhälsoarbetare och suicidforskare sedan mer än 50 år. Han är knuten till Suicidprevention i Väst, SPIV (tidigare Västsvenska Nätverket för Suicidprevention) samt Sektionen för psykiatri och neurokemi, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet.

Kvinnan hindrades från att hoppa från den höga bron. Kördes till psykakuten.

Bedömdes som höggradigt suicidal denna fredagskväll. På måndag morgon hade hon tröttnat på att inget hände.

När avdelningens överläkare konstaterat att hon varken var deprimerad eller suicidal, skrevs hon ut, hoppade och dog. Granskande myndigheter fann att överläkaren handlat helt rätt. Den psykiatriska blicken var tydligen inte tillräcklig.

Detta är ett fall av många, där suicidala personer och deras anhöriga känt att de inte fått den hjälp de behövt. Deras plåga har uttryckts i många former främst genom de efterlevandes förening, Riksförbundet för Suicidprevention och Efterlevandes Stöd, SPES, men också genom media.

Ansvarig psykiater understryker rutinmässigt att detta är så svårt och att de verkligen gjort allt de kunnat.

Nu är det dags att ta kritiken på allvar, lyssna på ett nytt sätt och låta

budskapet gå in. Samtidigt som vi med glädje minns alla som fått kvalificerad livräddande vård på vårdcentraler, akutmottagningar, intensivvårdsavdelningar samt på psykiatriska kliniker för barn- och ungdomar samt vuxna. För att inte tala om allt stöd från församlingar och andra frivilliga.

Tacksamheten över de livräddande åtgärder som fungerat ska stärka vår vilja att komma ännu längre, att rätta till det som blev fel och skapa en alltmer precis och adekvat individuell suicidprevention till de som verkligen behöver den.

PSYKIATRISK FÖRSTÅELSE

Patienten kommer till psykiatern, vår främsta expert på att bedöma och behandla suicidalitet, fylld av problem.

Allt är kaos och så smärtsamt att hen inte står ut en minut till. Psykiatern får genast en idé om vilken psykisk sjukdom detta kan vara. Vägledd av Tema: Att prata om självmord

38 denna tanke ställer hen sina frågor, ofta med stöd av en skattningsskala. Patienten svarar lydigt, får sitt recept och går hem. Hen har ”fått en depression” och skall i hemmet invänta att tabletterna verkar. Resultatet av denna expert-patientrelation är ofta att patienten känner sig totalt oförstådd, inte mött i sin plåga. Hen blir lämnad ensam i ett tomrum. Inte sällan ökar detta risken för suicid.

Den psykiska sjukdomen och tidigare suicidförsök är fortfarande de två viktigaste bakgrundsfaktorerna till död i suicid. Men därutöver finns ett oändligt antal andra bakgrundsfaktorer, såsom individualism och outhärdlig ensamhet. Många av dessa är uttryck för psykosociala konstruktionsfel i vårt moderna samhälle.

Detta har skapats av Homo sapiens under de senaste 250 åren. Successivt har vi lyckats spåra upp och eliminera fysiska konstruktionsfel som skördat många dödsoffer, t ex i trafiken. Nu måste vi också spåra upp och åtgärda de psykosociala konstruktionsfelen, se min artikel i Psykisk hälsa nr 2, 2014. Suicidala personer är hjältar, ty de har under åratal burit en stor del av det lidande dessa konstruktionsfel skapar. Dessutom är de viktiga informatörer. Deras suicidalitet kan avslöja de viktigaste felen.

Händelseanalyser är ett användbart verktyg när det gäller såväl trafikolycksfall som självmord. Mycket av åtgärderna handlar om befolkningsinriktad suicidprevention, t ex skydd på broar. När det gäller den personinriktade suicidpreventionen är det viktigt att inse att den psykiatriska förståelseramen är gjord för att förstå psykisk sjukdom, inte för att förstå suicidalitet.

Framför allt är den oanvändbar för att förstå den akuta suicidala episoden.

en fundering att en så normal människa inte tar sitt liv. Här vill jag vrida perspektivet 180 grader. Låta normalperspektivet komma i förgrunden även vid en suicidriskbedömning. Normalperspektivet med dess stora kompetens, stora variationer men också stora otillräcklighet.

Kognitiva fängelser

Här uppkommer behovet av en viktig distinktion.

Många är långvarigt suicidala. De tänker på suicid som en utväg ur ett outhärdligt lidande, ibland under kort tid, ofta i många år, ibland hela livet. Tankarna kan vara borta långa tider, men kommer ofta igen, framför allt vid trötthet. De kan vara vaga, lätthanterliga, men också påträngande, tvångsmässiga och oundvikliga. Många suicidala personer har modigt men ensamt kämpat hårt för att hålla fast vid livet.

Som allt annat har tankar på suicid en nyttig och en skadlig funktion. Den nyttiga är att tankeförlamningen, krampen släpper. Tanken på suicid öppnar en dörr. Det är möjligt att gå vidare, att leva ett tag till eller som Winston Churchill uttryckte det: ”If in hell – walk on!” Bara man rör sig framåt kan mycket hända. Och gör det också. Om personen själv eller under ett samtal med någon annan varsamt följer dessa självförgörande tankar allt djupare inåt visar de på det just då viktigaste problemet, det som personen verkligen måste ta tag i för att kunna leva vidare. För det tredje har tankar på suicid också en alarmfunktion, de fungerar som en kontaktbrygga till någon som kan bryta deras ensamhet och ge någon form av hopp och hjälp.

Akut suicidal episod

NORMALPSYKOLOGISK FÖRSTÅELSE

Den olyckliga måndagsbedömningen i artikelns början bygger på att det inte fanns några symtom på psykisk sjukdom och att patienten sa att hon inte tänkte på suicid just då. I bakgrunden fanns kanske Tema: Att prata om självmord

Det skadliga med att tänka på suicid är att personen inte orkar att radikalt lösa problemet utan blir kvar i ett meningslöst ältande som bara ger mer trötthet.

Personen blir alltmer fången i sitt kognitiva fängelse, har inte kraft att ta sig ur det. Att tänka på ett problem kan kännas bra en kort stund. Att lösa det kräver en

39 extra energikick. Detta ältande och dessa bilder blir så småningom en redan utformad och motvilligt accepterad suicidplan, en mer eller mindre icke medveten krutdurk. Utlöst av den minsta trigger kan den plötsligt explodera. Personen som i åratal kämpat mot tankarna på att döda sig själv blir plötsligt överväldigad. Sedan går det mycket fort. Detta kan man verkligen kalla en psykisk olyckshändelse. Inte så ofta men ändå alltför ofta slutar olyckan med ett dödsfall. Det är i denna kaotiska situation med hög risk för suicid som personen söker hjälp inom sjukvården. Det absolut viktigaste just då är att möta patienten i hens upplevelse av lidande.

Aeschigruppen

Varför svarar vården så illa mot suicidala personers behov? Och varför är det lika illa ställt över hela västerlandet? En grupp internationellt välkända suicidologer, Aeschigruppen, frågade sig detta på ett alphotell i Schweiz för femton år sedan. Deras huvudfynd var att kliniska riktlinjer inte utarbetas efter patientens utan efter sjukvårdens behov. Sedan dess har de arbetat med hur de kan åstadkomma en förändring. De är värda att lyssna till för de har tagit problemet på allvar. Med deras forskarerfarenhet samt hälften psykiatrer och hälften psykologer är de extremt kompetenta att bena ut det. Successivt har de formulerat sina svar och nu komprimerat dem i några få riktlinjer för mötet med den suicidala patienten, se Michel och andra: Building a therapeutic alliance with the suicidal patient, APA, 2011. Ett huvudbudskap är att behandlarens uppgift är att tillsammans med patienten nå en gemensam förståelse av hens suicidalitet. Detta är särskilt viktigt vid en akut suicidal episod.

Denna förståelse skall vara grunden för att identifiera och vidareutveckla patientens egna kopingstrategier. Men det är inte alltid så lätt med så ångestladdade och sköra patienter. För behandlare som sitter fast i expert-patientmodellen är det särskilt svårt. Bland bakgrundsfaktorerna tonar brister i anknytningen och psykiska trauman upp som särskilt viktiga. Båda dessa

erfarenhetskategorier gör det svårare att komma till rätta med vardagens alla påträngande problem.

TVÅ FORSKARE ARBETAR TILLSAMMANS

Skall detta lyckas när patientens misslyckade problemlösningar drivit hen ända till självmordets brant måste behandlaren snabbt lämna expert-patientrollen, med dess frågor och svar som passiviserar patienten. I stället ska behandlare och patient fungera som två forskare som symboliskt lägger problemet mellan sig för att lösa det genom gemensamma ansträngningar av likvärdiga samtalspartner. Då sker en förskjutning från person till problem. Samtidigt blir den suicidala personen del i en levande arbetsgemenskap. Illusionen att ingen bryr sig och att ingen hjälp finns att få vederläggs genast. Den suicidala personen är här expert på sig själv och sin suicidalitet samt aktör med eget ansvar. Behandlaren å andra sidan kan bidra med sina erfarenheter, egna och andras, samt hjälpa till att skapa den förståelseram som behövs för att personen ska förstå sina problem inklusive sin suicidalitet.

PSYKISK NORMALITET

”Går du från mig, då tar jag livet av mig, det ska du veta!” Tanken på suicid ligger mycket nära till hands för de flesta av oss, i början kanske inte särskilt övertänkt men med ett omisskännligt stänk av allvar.

Forskningsrådet FORTES publicerade år 2015 en kort översikt över Problemet självmord. Den kan laddas ner gratis från deras hemsida. Där står bl a att ”många tänker på självmord men mindre än 1 av 400 av dem tar livet av sig.” Nu läggs all kraft på att hjälpa dessa att undvika att ta sitt liv. En del av de 399 som inte dör i självmord har en psykisk störning, många har det inte. Men alla har de liksom vi alla andra en lång rad normala psykiska funktioner med vilka de möter livets sorger och bekymmer. Detta ger stöd åt tanken att det är normalt att tänka på suicid, ibland till och med Tema: Att prata om självmord

40 nyttigt. Många av dem och då särskilt de unga behöver handfast hjälp för att förstå och bättre hantera sina livsproblem. Att hjälpa dem i ett tidigt stadium är i längden god suicidprevention.

En person med psykisk sjukdom har svåra problem att lösa, inte minst på grund av fortsatt tabuering och stigmatisering av psykisk funktionsnedsättning.

Likafullt måste hen lösa dem genom att använda samma problemlösningsfunktioner med vilka hen möter alla andra livsproblem. Normalperspektivet är således lika giltigt för sjuka som för friska. Livets och samhällets problem måste alltid lösas av enskilda personer insatta i ett levande sammanhang. Det senare brister ofta betänkligt i vårt samhälle.

Om levande människor passiviseras genom att normal ångest och depression blir sjukdomar får det ödeläggande konsekvenser hos såväl välfungerande som funktionsbegränsade. Svårigheter att på ett bra sätt lösa sina problem gör att människor mår dåligt. Då sjunker deras funktionsförmåga ytterligare med fler problem och mer illamående som följd. Den så påbörjade spiralen kan brytas när som helst. Men den kan också omärkligt övergå i psykisk sjukdom, som behöver medicinsk behandling. I tillspetsade situationer kan den övergå till akuta suicidala episoder. Innan personen kommer dit har hen ofta kämpat länge med trubbiga

verktyg och otillräckligt stöd. Alla behöver ha tillgång till fungerande verktyg och förståelseramar för att förstå och hantera sig själv och sin situation.

Detta väcker frågan om den förlorade normaliteten.

NORMALPERSPEKTIVET SOM FÖRSVANN

Hur gick det till när normalperspektivet försvann ur psykiatrin. Viss information finns att hämta genom att se bakåt: a) Tabu/tabuering

Självmord har varit tabuerat i nära 2000 år. Det är djupt integrerat i oss alla, även i oss psykiatrer. När självmord avkriminaliserades 1864 (juridiskt) och 1908 (kyrkligt) tänkte man sig att de som ville något så vanvettigt som att ta sitt eget liv måste vara svårt psykiskt sjuka, de måste vara drabbade av en psykos.

Så hamnade suicidaliteten på psykiatrins bord. Så blev den patologisk. Om man vill kan det ses som ett utslag av tabuering – för att hålla fenomenet på avstånd – det rör andra, inte mig. Med tiden har denna myt varit svår att upprätthålla. Suicidala handlingar begås av alla sorters människor. Många av dem är psykiskt helt normala. I en extrem situation kan även de bli hjälplösa och tappa kontrollen.

»Tankar på suicid är också en alarmfunktion, de fungerar som en kontaktbrygga till någon som kan bryta deras ensamhet och ge någon form av hopp och hjälp.« Tema: Att prata om självmord

41 b) Medicinhistorien

För ungefär 500 år sedan blev läkarna intresserade av att förstå hur kroppen var uppbyggd och hur den fungerade (struktur och funktion). I hemlighet började de därför obducera döda kroppar. Först därefter kom frågor om vad som hänt när det går snett, frågor om sjuklighet, patologi. Alltså: först normalitet, sedan patologi. Det är ingen idé att mäta ett blodtryck om man inte har ett normalvärde att jämföra med. Man behöver normaliteten som tolkningsbakgrund.

Inom psykiatrin måste man gå motsatt väg. Vetenskaplig kunskap om normal psykologi och hjärnans struktur och funktion har framför allt utvecklats under de senaste decennierna. Pionjärerna inom psykiatrin måste därför utgå från det de uppfattade som avvikande. På detta satte de etiketten psykisk sjukdom. Deras klassificeringsarbete startade således inte från påtagliga fakta utan från subjektiva upplevelser.

Men man hade ingen uppfattning om det normala, ingen tolkningsbakgrund. Därför blev diagnostiken osäker. Normal, funktionell ångest och depression blev därför ofta sjuklig ångest och depression. Normal och funktionell depression betraktades ofta som sjukdomar. Detta har orsakat omätligt lidande och stora ekonomiska förluster: läkarvård, sjukersättningar och inkomstbortfall.

Normalitetens komplexitet

Nu är ju det här med normalitet inte alldeles enkelt.

Många tillstånd har fått lämna sjukdomsstämpeln och inkluderats i normaliteten, t ex flera olika sexuella läggningar. Vad som nu sker är helt enkelt ett senkommet återvändande till verkligheten, till den rika, kraftfulla, mycket varierade men också i extrema situationer ofullkomliga normaliteten. Vi har undervärderat den normala människans förmåga att själv hitta vägar ur till synes omöjliga situationer. Ett hot väcker ångest, en förlust ger sorg, men båda kan bidra till människors växt och mognad.

Men är verkligen normaliteten lika hos män och

kvinnor? Vi vet ju t.ex. att det är stora skillnader när det gäller suicidalitet.

KÖNSSKILLNADER

När forskare undersökt hjärnans struktur och funktion med magnetresonanskamera fann de hos båda könen en mosaik av typiskt manliga, typiskt kvinnliga och gemensamma drag. Hjärnan är en ”hen”-hjärna. Se Per Snapruds notis på sid 14 i Forsknings och framsteg nr 1, 2016. Skillnaderna mellan män och kvinnor är mycket tydligare i våra kroppar och i vårt samhälle, det som skapar kön (biologiskt kön) och i vårt samhälle (socialt genus). Kvinnors samspel med sina barn börjar nio månader före mannens, är mer kroppsligt förankrat och ofta mer nära och mer intensivt. Detta sätt att vara utvecklar de vidare under hela livet. Kvinnor känner av sina kroppar och reagerar på dess meddelanden. Män är mer utåtriktade. Det finns dödliga faror, som kräver ett utåtriktat försvar. Känner de smärta slår endorfinerna till så de kan fortsätta att kämpa. Förnekelsen av döden är funktionell i en kamp på liv och död. Kvinnor och män utformas genom evolutionen för att möta olika problem på ett ändamålsenligt sätt. När samhället förändras blir förutsättningarna annorlunda. Målet är en ändamålsenlig anpassning som gynnar egen och familjens, gruppens och samhällets överlevnad.

Kanske kan detta fungera som en tillräcklig förståelseram för de fakta att kvinnor oftare söker för ångest och depression, kommer tidigare under vård och gör fler suicidförsök under sin kamp för att finna sin väg till ett meningsfullt liv. Män däremot har en tendens att trycka undan allt som betecknar svaghet som psykisk sjukdom och suicidalitet. I tillspetsade situationer ofta förstärkt av en dos alkohol bryter behovet att komma bort från den psykiska smärtan och slippa de olösliga problemen överraskande in i medvetenheten.

En färdig och förberedd suicidal plan kombinerad med upptränad handlingskraft gör processen kort och självmordet blir ett faktum. Slutsatsen är att män borde Tema: Att prata om självmord

42 föra ingående samtal med kvinnor i sin omgivning om hur de fångar upp budskap från sin kropp, hanterar besvikelser och tendenser av vanmakt. Det vore en värdefull utveckling av suicidpreventionen. Som bonus skulle den bidra till mer jämställdhet.

SUICIDPREVENTION BASERAD PÅ NORMAL PROBLEMLÖSNING

Perspektivet problemlösning med hjälp av normala problemlösningsfunktioner ger viktiga följdfrågor: Vilka behov har en suicidal, ångestriden och skör person och hur ska vi bäst kunna hjälpa hen? Här några exempel på hur jag känner och tänker kring detta.

1) Gemensam förståelse

Låt oss utgå från den viktigaste punkten i Aeschis budskap: Behandlaren och den suicidala personen måste nå en gemensam förståelse för hens suicidalitet.

stigande tendens. En fördel med problemperspektivet är att man aldrig kan misslyckas, man bara lär sig något nytt, frånsett förstås om personen tar sitt liv.

4) Bryt ensamheten

Den starkaste upplevelsen i en akut suicidal situation är oftast: jag är helt ensam, ingen förstår mig, det finns ingen hjälp att få. Den första åtgärden är att bryta ensamheten genom tvåforskarmetoden. Men den måste, som allt annat, genomföras genuint, inte bara som en tankegrej. Samtidigt ges användbar hjälp och skapas hopp inför framtiden.

5) Förståelse

Personen styrs av tankemodeller eller scheman som begränsar hens möjligheter. Hen sitter i ett kognitivt fängelse och behöver hjälp med hur hen tänker kring sig själv och sin situation. Utvecklingen av ett språk som skapar ett effektivare tänkande är en viktig del av hjälpen.

2) Livsvilja

Klinisk erfarenhet visar att suicidala personer egentligen vill leva. Ett stöd för detta är att många är tveksamma ända in i handlingsögonblicket och då gör desperata försök att rädda sitt liv. När personen kommer i kontakt med kroppens djupa önskan att leva vidare skapas en gemensam plattform för det fortsatta arbetet. Nu handlar det om att se till hur detta ska bli möjligt.

Behandlare och patient har nu en gemensam grund.

3) Egenkontroll

6) Skapa nätverk

Många konstiga föreställningar hindrar hjälpen åt en suicidal person. Tabuering av psykisk ohälsa och suicidalitet är viktigast. Det går alldeles utmärkt att prata normalt om detta. Eftersom misslyckad problemlösning är en så viktig del i förståelsen av den suicidala situationen, är det klokt att tillsammans med den suicidala personen bygga ett skyddande nätverk som dessutom kan komma med praktiska tips, till exempel om nyttan av psykiatrisk vård när så behövs.

Målet kan nås genom samtal för att identifiera de mest Låt oss till sist återvända till Charlie Eriksson, angelägna problemen och de faktorer hos personen www.aldrigensam.com Nu hjälps vi åt för att få fler själv som försvårar en lösning. Utgångspunkten är att unga – men även gamla – människor att välja livet. personen behöver stöd att återta kontrollen över sitt liv, att åter bli aktör. Det inre arbetet måste sedan prövas i praktisk handling, ett yttre arbete. Oftast behöver tillvägagångssättet revideras många gånger. En viktig del är att patienten skall lära sig att själv värdera sin suicidrisk och veta vad hen ska göra när den visar en Tema: Att prata om självmord

När du vill veta varför din hjärna fungerar som den gör Ett tennisracket och en boll kostar tillsammans 110 kronor. Racketen kostar 100 kronor mer än bollen. Hur mycket kostar bollen?

Om du svarade 10 kronor så är det fel.

Men du är i gott sällskap. De flesta svarar så och det har ingenting att göra med hur bra du är på matematik. Exemplet är skapat av Nobelpristagaren Daniel Kahneman för att visa hur fel vår hjärna kan ha när vi går på intuition och lämnar omedelbara svar utan att riktigt tänka ter. efter.

PROVA!

3 nr 149:7:-

ord pris 20

I tidskriften Modern Psykologi fördjupar vi oss i varför vår hjärna fungerar som den gör.

Det är en tidning för dig som vill veta mer om sambandet mellan tankar och känslor, om medvetande, intelligens och relationer.

Du får spännande läsning som fördjupar dina kunskaper om hur vi människor fungerar – och hur du kan förhålla dig till det. Det är både roligt och nyttigt!

Beställ över internet på www.vetenskapsmedia.se/mind Har du förresten tänkt ut att bollen kostade 5 kronor?

Racketen kostar ju 100 kronor mer, alltså 105 kronor.

Tillsammans Tillsa blir det 110 kronor.

44

Ny undersökning från Mind och Novus Svårt att tala om självmordstankar

Tema: Att prata om självmord

45

Carl von Essen, generalsekreterare, och Cecilia Modig, styrelseordförande, från Mind

Novus har på uppdrag av Mind undersökt allmänhetens kunskap och tankar kring självmord. Vi presenterade undersökningen i bland annat en debattartikel i Aftonbladet samt i ett reportage på SVT Nyheter i slutet av februari (2016) Målgruppen för undersökningen är den svenska allmänheten 18–79 år och visar följande resultat: • En av tre uppger att det är mycket troligt att de skulle fråga en person i deras närhet om man misstänker att personen funderar på att begå självmord. Omkring 2 av 5 svarar att det är ganska troligt.

• Personer i åldersgruppen 18–29 år uppger i högre grad att det inte är särskilt eller inte alls troligt att de skulle fråga.

• Samtidigt uppger nästan samtliga (93 procent) att man tror att det i samtliga eller vissa fall går att påverka en person som bestämt sig för att ta sitt liv.

Vi ser tydligt att vi på alla nivåer i samhället behöver hjälpas åt för att skapa bättre förutsättningar för att våga prata om självmordstankar – i skolan, på arbetsplatsen i det privata och i det offentliga rummet. Vi behöver öka kunskapen kring självmord, vad självmordstankar betyder och vad man som närstående kan göra.

Väldigt många människor har någon gång i livet haft självmordstankar. Tanken på självmord som ett slags utväg ur det som just nu känns outhärdligt finns hos många. Vi talar sällan om det. Det borde vi göra. Om vi gjorde det så skulle fler veta att den dödslängtan man känner i stunden också kan vara en längtan efter ett bättre, mera uthärdligt liv.

Möjligheten att få stöd och hjälp, akut i stunden och för dem som behöver det, på längre sikt är livsavgörande.

Varje år fattar 1 500 personer i Sverige beslutet att ta sitt liv. Många som tar livet av sig lider av depression och ångest. Depression påverkar verklighetsuppfattningen så djupt att det kan vara mycket svårt att se annat än fullständig hopplöshet. Depression kan ha många orsaker såväl inre som yttre.

Tema: Att prata om självmord

46

Att tala om självmord kommer inte att ”väcka den björn som sover”, det uppmuntrar i stället till att tala om känslorna och känns ofta som en lättnad.

Gemensamt för dem alla är att de ofta är möjliga att behandla och förändra. Många människor med återkommande depressioner lär sig att känna igen tecknen och vet vad som kan hjälpa dem genom krisen. De vet också att allting kommer att se annorlunda ut på andra sidan av det som just nu ter sig nattsvart.

Men alldeles för många människor får inte det stöd de skulle behöva och ser ingen annan utväg än att ta sina liv.

Mind vill förhindra och förebygga självmord. Vi gör det i första hand genom att finnas tillgängliga dygnet runt på Minds självmordslinje där hundratals utbildade volontärer ger medmänskligt stöd via telefon, chatt och mail. Du behöver inte tala om vem du är. Du behöver inte beställa tid. Du behöver inte ens klä på dig.

Och du behöver inte hålla inne med vad du tänker och känner. Våra volontärer är beredda att lyssna på dig, Tema: Att prata om självmord

hjälpa dig att överleva och att se utvägar och möjligheter. De vet också var det finns mera långsiktig hjälp att få från den offentliga vården.

Att antalet självmord och självmordsförsök inte minskar utan tvärtom bland unga visar tendenser att öka, är djupt oroande och borde leda till omedelbara insatser på många områden. Det behövs såväl bättre och mer samordnad kunskap som effektivare och mer tillgänglig vård. Och sist men inte minst förebyggande arbete. Vi vet att självmord kan förebyggas och vi är fast beslutna att göra vad vi kan för att förhindra att flera människor tar sina liv.

Varför vågar man inte fråga om man misstänker att en person funderar på att ta sitt liv? Många verkar ha kunskapen om att det är möjligt att få en person att ändra sitt beslut. Ändå är det få som tror sig om att våga fråga.

Att tala om självmord kommer inte att ”väcka den björn som sover”, det uppmuntrar i stället till att tala om känslorna och känns ofta som en lättnad. Det är endast genom att samtala med personen om vad det är som pågår som denna kan motiveras till att söka den hjälp som behövs.

48

Hos Udda är ingen ensam Att den psykiska ohälsan bland unga växer, oroar många. Sedan finns de som vill göra något åt det.

Organisationen Udda är en av de ideella krafterna som jobbar för att bryta tabun, börja prata – och rädda liv.

Text & bild: Malin Pettersson

49

50

Det är Alla helgons dag. Fast klockan på Kungsholms kyrka i Stockholm bara slår två är många ljus tända vid gravarna. Med bestämda steg går Anne Lichtenstein genom den av alla höstlöv gulklädda kyrkogården. Idag ska hon på en alldeles för ung bekants begravning. Han var 35, precis som hon själv, när han valde att avsluta sitt liv.

– Jag visste att han lidit av psykisk ohälsa men trodde han mådde bättre nu. Att det är tabu i vårt samhälle att prata om hur man mår, speciellt som man, gör det svårare för oss andra att upptäcka och hjälpa personer, säger hon och placerar en brun hårslinga bakom örat.

Ett samhälle där hans psykiska mående inte varit tabubelagt. Snart ringer kyrkklockorna in.

Anne Lichtenstein känner många som valt att ta sitt liv, och vet själv hur det känns att inte vilja leva.

En våldtäkt i tonåren som förstörde hennes självkänsla följdes av dåliga relationer. Depressionen var oundviklig.

– Jag hade alltid varit glada Anne. När jag fick min depression blev jag tråkig och egocentrisk, och min sorg skrämde jag iväg alla mina vänner. Men det var ju inte min personlighet utan sjukdomen.

Om hon fått professionell hjälp tidigare är hon säker på att vännerna funnits kvar. En depression är en sjukdom som kräver vård. Problemet är att den ofta inte syns på utsidan.

Idag är Anne Lichtenstein frisk men vet att hennes depressioner kommer tillbaka, precis som förkylningar.

Det tänker hon inte hålla tyst om.

– Även om det kniper till i magen när jag berättar min historia, gör jag det ändå. Att prata om det är enda sättet att bryta tabun.

Med målet att bryta tabun kring psykisk ohälsa startade hon och två andra kvinnor organisationen Ung depression och dess anhöriga (Udda), för två år sedan.

Tema: Att prata om självmord

Till dem kan unga personer som mår dåligt vända sig för hjälp och stöd.

– Vi tror att vi är ensamma när ingen vågar prata om det. Men det mesta som händer är inte unikt och har hänt andra.

En av tjugo är deprimerad och två av fem drabbas någon gång i livet. Det är vanligt och blir vanligare – speciellt bland unga.

Josefin Fransson är en av siffrorna i statistiken. Från en liten brygga sitter hon och tittar ut över Klarälven, i hemstaden Karlstad. Hennes långa blonda hår rör sig svagt i vinden. Här har hon utstått många av sina panikångestattacker.

– När jag får mina attacker i klassrummet springer jag alltid först in på toaletten och sedan vidare ner hit.

Jag vet inte hur många cigg jag har rökt här.

Hösten visar sig grå och magnifik. Älven så stilla att lövträden i horisonten speglar sig i den. Ett stenkast från bryggan ligger Älvkullens gymnasium där Josefin Fransson går sista året på teknikprogrammet. Det var på sommarlovet efter första året här som allt förändrades.

– En dag fick jag ett samtal av min lärare, som berättade att min vän och klasskompis var död. Hon hade tagit livet av sig.

Veckan efter tog Josefin Fransson sig ändå samman, packade ihop sin sorg och följde med vännerna på festival. Det var planerat sedan länge och hon ville ha kul för sin bortgångna väns skull. Men på festivalen hände det som bara kan beskrivas som en mardröm.

– Jag blev överfallen och våldtagen. Några tjejer som stod bredvid och märkte vad som hände, blev slagna när de försökte dra bort honom från mig.

Våldtäktsmannen togs på bar gärning, med byxorna neddragna. Sedan följde gynekologiska undersökningar, fotografering av blåmärken efter hans stryptag och

51

UDDA Riktar sig till tjejer och killar i åldern 15–35. Ger stöd i form av sina faddrar som de kallar”kuddisar”. Har nu omkring 60 ”kuddisar” med olika erfarenheter. Är en volontär organisation. Vågar prata om depression och psykisk ohälsa. Hittar du på www.udda.org

förhör i jakten på svar. Det enda Josefin Fransson hunnit uppfatta var mannens bruna hår, eftersom hon förgäves drog i det för att komma loss.

– Månaden efter våldtäkten fram till rättegången minns jag inget mer än att jag låg i sängen. Det är som en bok på sju tusen sidor där alla är tomma.

Josefin Fransson drabbades av depression och posttraumatiskt stressyndrom.

Hon började skära sig själv och ville bara vara ensam. Så fort hon visade sig ute kände hon sig uttittad.

– Jag ville inget hellre än att gråta, men jag kunde inte. Jag minns hur jag satt och tittade mig i spegeln och slog mig själv på käften för att framkalla tårar.

När hösten kom fortsatte hon ändå gymnasiet.

– Jag var fucked up. Hade mardrömmar, skadade mig med alkohol och sex och försökte ta livet av mig under en fylla på en halloweenfest. Många kvällar kunde jag inte sova om jag inte skurit mig tillräckligt.

Många blev rädda och tog avstånd från henne. Det gjorde inte Udda och Anne Lichtenstein, när hon blev hennes fadder.

– Jag hade redan fått hjälp genom samtal, antidepressiva och sömntabletter. Men Anne förstod mig som ingen annan hade gjort. Den förståelsen går inte att få på någon utbildning, man måste ha upplevt det själv.

Hemma på Sankt Eriksgatan i Stockholm dricker Anne Lichtenstein en klunk te uppkrupen i soffan. Här träffades de två första gången – och klickade direkt.

– Tanken med Udda är att vara den medmänskliga kontakten. Vi är inga läkare men kan slussa vidare personer rätt i vården och finnas kvar som ett stöd i alla lägen, säger hon och drar i ärmarna på sin bruna mjukiströja med organisationens namn på.

Men det behöver inte finnas en anledning till depression. Och för att ta hjälp av Udda finns ingen gräns för hur dåligt man ska må. Om en person exempelvis inte har depression med lider av ångest, kan en fadder med liknande erfarenhet stötta den i det.

– Ju tidigare du söker hjälp desto bättre. Alla har rätt att må dåligt. Man behöver inte ha flytt från Syrien för att drabbas av psykisk ohälsa.

En missuppfattning som stärker tabun är att man genom att prata eller fråga någon om depression eller självmord, skulle trigga personen till det. Tvärtom är det så vi kan rädda liv, berättar Anne Lichtenstein.

– Hur mår du egentligen? Vill du ta ditt liv? Våga fråga. Alla kan hjälpa någon, men en kan inte hjälpa alla.

Tio månader efter deras första träff, i början av november, står Josefin Fransson hemma framför spegeln.

Hennes ögonfransar blir en nyans Tema: Att prata om självmord

52

mörkare av mascaran och hennes fylliga läppar får en mjuk touch av rosa. Prydligt fixade naglar greppar kring läppstiftet.

– Jag har inte skadat mig sedan 23 december, säger hon och ler. Men mitt mående går fortfarande i vågor och jag vet aldrig hur jag ska må nästa dag.

Ur högtalaren strömmar popartisten Ana Diaz röst: ”Fyll upp mitt glas nu. Skakar av bas nu. Allt var så bra men allting är knas nu…”

Josefin Fransson fick till slut upprättelse när våldtäktsmannen fick fängelse. Men med minnena kämpar hon fortfarande, och hon har svårt för att vara ensam.

Men Anne och Josefin fortsätter att stötta varandra i det svåra.

Tema: Att prata om självmord

– Du vet en sådan där penna man hade när man var liten och kunde klicka fram olika färger på? En sådan penna är Anne för mig. Hon räddade mitt liv, säger Josefin Fransson.

När panikångestattackerna har lugnat sig där på bryggan vid Klarälven, reser hon sig alltid och går tillbaks in i klassrummet igen. Hon är fast besluten om att mannen som våldtog henne inte ska få styra hennes liv. Efter studenten är planen att lämna Karlstad och bli civilingenjör.

– Jag kommer aldrig bli samma Jossan igen. Nu är jag odödlig. Klarade jag rättegången klarar jag allt.

Porträtt på Musse, ordförande i Sveriges ensamkommandes förening, SEF. Bild: Anders Löwdin

SOCIALPOLITIK.COM/ PRENUMERATION

OBEROENDE INITIERAD KAXIG

54

Sj채lvmordets m책nga bottnar Aspekter p책 suicidal kommunikation

Tema: Att prata om sj채lvmord

55

Lars Jacobsson är professor emeritus Psykiatri vid Umeå universitet och överläkare vid Psykiatriska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, med ett mångårigt nationellt och internationellt engagemang i forskning om självmord.

TANKAR OM DET MÅNGDIMENSIONELLA SJÄLVMORDET

Självmord, självmordsförsök och självmordshot är mycket kraftfulla signaler om att något inte är som det ska vara för en enskild person, men också för samhället omkring den suicidnära/ suicidhotande personen. Man kan också se detta som argument som kan användas och används i många olika sammanhang, i parrelationer, familjerelationer och på samhällsnivå just för att självmordshotet är så kraftfullt.

Livet är för de allra flesta ett stort, ofta det största, livsvärdet. Att då hota med att ta sitt liv eller de fakto att göra det är en mycket kraftfull signal/argument.

Men kan man över huvud taget tala i termer av ”signaler” och ”argument” när det gäller en så allvarlig och komplicerad fråga. Jag tror att man kan se på självmordstankar, självmordsplaner och direkt uttalade självmordsavsikter och hot som en slags kommunikation, kanske framför allt inom en människa men också gentemot omvärlden.

Om man ser på självmordsprocessen som en inre dialog, kanske livslång, om livets mening, får termen suicidal process en annan innebörd än den vi vanligtvis ger den. Detta är utgångspunkten för det resonemang som jag kommer att föra.

Vanliga förståelsemodeller är att se självmordet som en process, som en flykt/ett avslut, men också som ett olycksfall som inträffar under vissa omständigheter. Andra synsätt är att se på självmordshotet eller självmordsförsöket som ett skrik av psykisk smärta (cry of pain) och det fullbordade självmordet i så fall som en ”act of pain”. Ett annat synsätt som jag blivit alltmer tilltalad av är att se på självmordet som ett försvar av en självbild som är hotad. Andra synsätt som jag också tror man måste beakta är att se på självmordet eller självmordshotet som en hämnd eller ett straff riktat mot närstående, samhället eller mot livet självt. Nära besläktat är att se på självmordet som ett medel i en kamp Tema: Att prata om självmord

56 för en relation, för en bevarad självbild eller för ett politiskt mål. Alla dessa perspektiv måste finnas med i vår analys av en suicidal situation. Därmed också när vi diskuterar insatser på olika nivåer i det självmordsförebyggande arbetet.

Men under allt detta måste det ligga en självmordsberedskap, själva idén om självmord som en möjlighet i en trängd situation. Uppenbarligen har detta följt människan så långt tillbaka som vi har tillräcklig information. Frågan är om det finns något samhälle eller någon kultur som inte upplevt självmord. Däremot finns det ju stora skillnader mellan olika kulturer när det gäller förekomsten. Jag har ännu inte sett någon som diskuterat denna grundläggande fråga – hur kommer det sig att människan utvecklat en suicidalitet som inte finns observerad hos några andra djur? Det har ju spekulerats i att exempelvis valar aktivt skulle ta sina liv genom att simma iland, ett slags kollektivt självmord. Det sannolika är väl att de råkat ut för något fel i sin navigationsapparat och att det inte handlar om en aktiv handling. Människan däremot, genom sin förmåga till självreflexion, kan se på sig själv och sätta sig in i ett större sammanhang och värdera sin roll, sitt liv och att göra val – hur fria val vi gör kan väl diskuteras – men att det finns utrymme för val för de flesta människor är väl uppenbart.

Givet att självmordet har denna kraft är det lätt att förstå att självmordshot riktat mot självet, mot en partner, mot ett samhälle, kan få mycket långtgående konsekvenser. Självmordsbombaren är ett aktuellt exempel, kvinnorna som bränner sig till döds i vissa kulturer är ett annat. Varför diskutera självmordet ur sådana perspektiv? Sällan eller kanske aldrig finns ett enda renodlat motiv bakom ett självmord eller en självmordsnära situation. Jag tror det är viktigt att ha alla dessa underliggande motiv/bevekelsegrunder med i sin tanke när man möter en suicidnära person. I Lennart Gustafssons avhandling från 1999 (ref.), där han mycket noggrant försöker kartlägga omständigheterna runt 100 konsekutiva självmord i Västerbotten, Tema: Att prata om självmord

finns ett stort antal berättelser om hur den döde ofta in i det sista kommunicerat med sin omgivning, oftast en partner i en kamp för att återupprätta en relation som upplevs som livsnödvändig. I flera fall tror jag dessutom att det finns anledning att tänka sig ett hämndmotiv även om det känns olustigt att tänka så.

Man vill straffa någon som man upplever har svikit när hoppet om en upplevd livsnödvändig relation till slut slocknar. Hur ska man annars t ex förstå att en man skjuter sig mitt under pågående telefonsamtal med sin tidigare partner? Vad återstår när livet upplevs omöjligt – ”min Gud varför har du övergivit mig!?”.

Den kanske viktigaste kommunikationen är den som sker inom en människa, i den inre dialogen som vi ständigt för med oss själva, om livets mening, om livsvillkoren, om de nära relationer som vi är så beroende av, om upplevda orättvisor, om vår självbild ……… Lägg till detta den kommunikation vi har med vår omgivning, vi är ju flockdjur som är så beroende av människor runt omkring oss både för vår fysiska överlevnad, men ännu mera för vårt känslomässiga liv. Lennart Gustafsson visar i sin avhandling hur de flesta självmorden sker när en människa befinner sig i en mellansituation där relationen till viktiga andra personer är på väg att brytas upp eller har brutits upp och man inte hunnit etablera sig i en ny relation eller i en ny livssituation med tillräcklig känslomässig förankring.

Suicid måste ses i ett mycket större sammanhang än det nu har blivit – som ett uttryck för psykisk sjukdom. Självmord är mycket mer än så – Camy skrev om suicidet som det enda filosofiska problemet – den om livet är värt att leva eller inte. Det som händer när vi sjukförklarar suicidet är en perspektiv förändring som tar bort den existentiella dimensionen. Vi gör det till en fråga för sjukvården och framför allt psykiatrin. Ett suicidhot eller en suicidal handling har blivit en av de vanligaste inläggningsorsakerna inom psykiatrin och direkt anledning till många tvångsvårdsbeslut. Detta komplex borde studeras närmare av flera skäl. Denna

»Frågan är om det finns något samhälle eller någon kultur som inte upplevt självmord. Däremot finns det ju stora skillnader mellan olika kulturer när det gäller förekomsten.« suicidala problematik belastar vården och utgör ett mycket påtagligt stressmoment för läkare framför allt, men också all annan psykiatrisk vårdpersonal som känner sitt ansvar för att ingen ska ta sitt liv för att man försummat något i tillsynen eller gjort en ”felbedömning” av allvaret i en hotsituation. Nu ska man göra en suicidriskbedömning och dokumentera den vid alla patientkontakter. Detta är ett relativt nytt element i vården p.g.a. den stora omfattningen.

Det var ju inte så att vi inte också var uppmärksamma på suicidrisken tidigare, men det var inte lika vanligt som det har blivit.

Det psykiatrin i bästa fall erbjuder med våra ”stödsamtal” och antidepressiva läkemedel är hopp om förändring. Ett slutenvårdstillfälle skapar ett andrum, ett moratorium – som ger den suicidhotade möjlighet till en omvärdering och omorientering av sitt liv. Detta är naturligtvis bra, men kan bli ännu mera fruktbart om vi kunde/vågade se självmordet i hela sin komplexitet och framför allt kunde bidra till den inre dialogen hos våra patienter med respekt för den kamp de för med sig själva och för sitt liv.

Kanske är det t o m så att vi borde våga tala om hur det goda livet skulle kunna se ut och vad man kan göra för att komma närmare det. I den akuta situationen är det naturligtvis viktigast att förbygga självmordet som sätter stopp för alla livsprocesser, men samtidigt och litet längre fram i processen också

diskutera det goda livet och hur det skulle kunna se ut för den enskilda individen, givetvis med respekt för alla de svårigheter som finns. Dessa får naturligtvis inte negligeras, men sättas in i ett större sammanhang som vi som närstående/terapeuter har större förmåga att se och värdera än den suicidale i sin desperation.

Vi måste försöka få till en diskussion om livsvärdena, våga diskutera livets mening i den nya globaliserade mångkulturella världen. Det är gott och väl att många nu talar öppet om sin suicidalitet, men detta måste kompletteras med en diskussion om det liv vi lever – vilka värden styr oss – vad vill vi med våra liv!? Den självdestruktivitet vi ser hos många unga, de många som på olika vägar hamnar inom psykiatrin p.g.a. sin suicidala kommunikation måste mötas inte bara med en självmordsriskbedömning och någon form av ”terapi”. Den suicidala kommunikationen måste mötas med ett samtal om livsinnehållet – men hur kan detta ske på bästa sätt? Det är den stora frågan.

REFERENS 1.

Gustafsson, Lennart: ”Men ingen älskar mig” – En deskriptiv studie av självmord i Norrland. Akademisk avhandling, Umeå universitet, 1999.

Tema: Att prata om självmord

58

Tema: Att prata om sj채lvmord

59

Boktips: ”Ångest är vanligt.

Men ångest är inte farligt” Namn: Malin Roca Ahlgren Ålder: 42 år Familj: Gift och två barn Bor: Stockholm Arbetar som: Högstadielärare och författare Tidigare böcker: ”Coolt med ADHD” och ”Jag har ADHD” Aktuell med: ”Vad är det med Lisa?” som handlar om ångest

Barn- och ungdomsförfattaren Malin Roca Ahlgren är aktuell med en ny bok.

Med ”Vad är det med Lisa?” vill hon få barn med ångest att veta att de inte är ensamma. Och föräldrar att prata med sina barn.

Vad fick dig att skriva boken?

Jag skrev boken för att det är så många idag som lider av ångest och psykisk ohälsa. Jag tyckte att den behövdes då det inte finns så många böcker om ångestproblem i skönlitterär form som riktar sig till barnet. Jag har försökt gestalta hur det kan vara för ett barn att inte kunna kontrollera sina känslor när oro eller ångest tar över och hur det kan vara med en okunnig omgivning.

Jag valde att fortsätta skriva om Alice, som är huvudpersonen i ”Coolt med ADHD” och ”Jag har ADHD”, men denna gång är det klasskompisen Lisa som är huvudperson. Med detta ville jag poängtera att det finns fler barn med psykisk ohälsa, än man kan tro. Kanske i samma klass. Och kanske de man minst anar.

Oro, ängslan och ångest tillhör de vanligaste psykiska störningarna hos unga, därför är det viktigt att vi pratar om det, framförallt med våra barn. Att ge barn en förklaring till symtomen kan bidra till att ångesten avdramatiseras hos dem.

Ångesten kan hos vissa elever leda till att de underpresterar och i värsta fall blir hemmasittare. Ofta är det barn som lider i tysthet vilket gör att det blir ännu svårare för oss vuxna att upptäcka och hjälpa dem. Därför vill jag få fram att det är viktigt att barnet ber om hjälp. Hos både familj, vänner, skola och psykolog/BUP. Vilka vänder sig boken till?

Först och främst till barn mellan 9–14 år som behöver få känna igen sig i en skönlitterär figur, och därmed bli bekräftade att de inte är ensamma med sina problem. Men också till andra barn och unga för att skapa förståelse och sprida kunskap. Det gäller även föräldrar och vuxna som arbetar i skolan.

Hur tänker du kring unga med ångest och självmordstankar?

Vid stark ångest kan lidandet vara så fruktansvärt att man tänker att det inte finns någon annan utväg. Man vill bara bort. Därför är det viktigt att de får hjälp i tid. Jag tror det är viktigt att lära personen att hantera stressiga och krävande situationer, att öva upp den förmågan med professionell hjälp.

Tema: Att prata om självmord

60

Vad hoppas du åstadkomma med boken?

Jag hoppas att boken ska sprida kunskap, öka förståelsen och få de här barnen och ungdomarna att känna att de inte är ensamma. Min högsta önskan är att barn med olika ångestproblem ska kunna känna igen sig och bli bekräftade. Och att få bort skammen, för skammen bidrar till ökad ångest.

Hur kan man som närstående prata med barnet om psykisk ohälsa?

Att inte ställa frågor är att inte förvänta sig att de ska svara. Att lugna och få den som mår dåligt att känna att man finns där för dem. Inte dramatisera, visa oro eller bli arg på barnet. Att uppmuntra är att förebygga. Ångest är vanligt men ångest är inte farligt.

Hjälpa barnet att ta kontroll över tankarna, och göra något kreativt med energin och den överTema: Att prata om självmord

känslighet de besitter. Det kan leda bort tankarna från ångesten.

Har du några råd till vuxna?

Läs på. Med ökad kunskap kan vi lättare uppmärksamma barn som mår dåligt. Bra är att lära sig tekniker och strategier för att handskas med ångest, som att styra sina tankar genom exempelvis avslappning. Även informera dig om olika behandlingar som till exempel KBT (Kognitiv beteendeterapi), som innebär att man får utmana sin rädsla steg för steg genom att stanna i rädslan så att ångesten kommer för att den sedan ska försvinna.

En annan sak är att förbereda barnet på förändringar, då förändringar kan ge ångest samtidigt som förändringar en förutsättning för att bli frisk.

KALLELSE TILL ÅRSMÖTE 12 MAJ Medlemmarna i Mind (Föreningen Psykisk Hälsa) inbjudes härmed till ordinarie årsmöte i enlighet med § 8 i föreningens stadgar.

I samband med årsmötet arrangeras ett föredrag: Sven Bremberg, docent, läkare och styrelsemedlem i Mind, talar om utvecklingen av den psykiska hälsan hos unga.

Dagordning: • Självmordslinjen, vår nya stödlinje dygnet runt på chatt och telefon 90101 • Rapporter från lokalföreningarna i Malmö, Göteborg och Stockholm • Val av styrelse • Godkännande av årsredovisning För anmälan och detaljerad dagordning maila info@mind.se.

Anmäl dig senast den 1 maj.

Tid: 12 maj, kl. 17.00–19.00 Plats: Minds kontor, Wollmar Yxkullsgatan 14, Stockholm Välkommen!

62

Sorgeprocesser på digitala forum efter anhörigs självmord En forskningsöversikt

Tema: Att prata om självmord

63

Michael Westerlund är forskare och universitetslektor på Institutionen för mediestudier (IMS), Stockholms universitet. Han är också knuten till Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP), Karolinska Institutet.

Självmord är en av de främsta dödsorsakerna i världen idag och leder till omkring 700 000 dödsfall varje år på en global skala (World Health Organization 2014). År 2020 bedöms antalet dödsfall ha ökat till 1,5 miljoner (Bertolote & Fleischmann 2009). Över 100 000 av dessa självmord sker i Europa (World Health Organization Europe, 2011) och i Sverige tar omkring 1500 personer sina liv årligen (NASP 2015). Varje självmord beräknas beröra 6 till 14 anhöriga och nära vänner (Clark & Goldney 2000; Jordan & McIntosh 2011a) och förutom att medföra ett stort lidande för de efterlevande betraktas även självmord idag som ett allvarligt samhälls- och folkhälsoproblem.

Sorgereaktioner och sörjande efter ett dödsfall ska i första hand inte betraktas som ett patologiskt tillstånd (Wagner et al. 2005), utan snarare som ett djupt mänskligt gränstillstånd som utlöses av en stor och omvälvande förlust i livet. Förlusten i sig leder ofta

till ett ifrågasättande av grundläggande frågor om liv och mening, vilket involverar en förändringsprocess där den efterlevande försöker anpassa sig till nya villkor och ett liv utan den avlidne. Processen handlar alltså om att återskapa den mening och ordning med tillvaron som utmanats genom förlusten, alltifrån vad gäller våra vardagliga vanor till våra uppfattningar och föreställningar om oss själva och världen. Även om reaktionen på förlusten av en anhörig oftast är stark, brukar de flesta sörjande kunna återvända till ett fungerade, om än förändrat, vardagsliv inom ett par år efter förlusten (Bonanno & Kaltman 2001).

Dock kan vissa förluster upplevas så katastrofala att de faller utanför det en människa upplever som rimligt att klara av, särskilt om den anhöriges död är våldsam, oväntad eller upplevs som tydligt meningslös. Förutom ett barns död, ett mord eller ett helt oförutsett dödsfall brukar förlusten av en nära anhörig genom självmord anges som en Tema: Att prata om självmord

64 sådan katastrofal händelse, där anhöriga ofta famlar efter svar och förklaringar till varför självmordet skedde (Neimeyer & Sands 2011). Inte sällan drabbar en människas självmord de anhöriga och omgivningen med förvåning och chock: att någon en tror sig känna så väl plötsligt kan föröda sig själv. De efterlevande känner sig ofta skyldiga till att personen tog sitt liv, att de skulle ha förstått och gjort något ”mer”, även om de sällan kan definiera hur de skulle ha förstått eller vad de skulle ha gjort (Jordan 2001). Ett självmord rubbar det innersta i de efterlevandes existentiella uppfattningar och erfarenheter. Obesvarade frågor och sökande efter anledningen, kombinerat med känslor av personligt ansvar och skuld, leder till en psykisk smärta som den efterlevande kan ha mycket svårt att ens kommunicera (Bell et al. 2012).

Vissa aspekter av sorg framstår alltså som särskilt drabbande efter ett självmord, såsom skuldkänslor, skam, chock, ilska och avvisande (Grad 2005; Jordan and McIntosh 2011b; Ratnarajah & Maple 2011; Bell et al 2012), vilket i vissa fall kan leda till det som brukar benämnas som komplicerad, eller traumatisk, sorg (Wagner et al. 2005; Jacobs & Prigerson 2000). Det som också gör reaktionen och sorgen efter ett självmord till något delvis annat än reaktionen efter en naturlig död är att den anhörige själv ”valde” att dö, vilket kan väcka stark ilska hos dem som blir kvar (Bell et al. 2012; Lester 2012). Till detta kan läggas ett socialt och kulturellt stigma som är nära förknippat med självmordshandlingar, vilket kan medföra starka upplevelser av att känna sig avvisad, isolerad och missförstådd av omgivningen. Enligt Hollander (2001) medför denna starka sorgereaktion också en ökad risk för efterlevande att själva hamna i en allvarlig självmordsprocess.

Den digitala kommunikationen på internet har på ett radikalt sätt förändrat möjligheterna för människor att hantera och kommunicera olika typer av sorg och sörjande, främst genom den ökande tillgången till andra människors erfarenheter (Chapple & Ziebland 2011). Att söka tröst, förståelse och gemenskap på Tema: Att prata om självmord

digitala forum efter en nära anhörigs död har blivit allt mer vanligt, exempelvis visar en amerikansk studie att mer än hälften av de sorgedrabbade använde sig av sådana digitala resurser (Van der Houwen 2010b). Andra studier har visat att de sörjande frekvent använder sig av efterlevandestöd online i form av e-postlistor, internetforum och chatt-rum (Feigelman et al. 2008; Hollander, 2001; Van der Houwen et al. 2010). Den absoluta majoriteten av de webbplatser som finns tillgängliga för dem som förlorat en anhörig i självmord är skapade och drivs just av människor som själva är efterlevande (Krysinska, Andriessen 2010). De digitala forumen utgör värdefulla rum för de efterlevande där de kan hitta andra som befinner sig i en liknande situation för att dela minnen och erfarenheter och få stöd och förståelse för vad som har hänt, vilket kan bidra till att bryta den sociala isoleringen. (Chapple & Ziebland 2011; Finlay & Krueger 2011). Ett antal studier har också visat att möjligheten att kunna kommunicera i princip dygnet runt, och få och ge empatiskt stöd, att kunna dela erfarenheter och att få diskutera tabubelagda och stigmatiserade ämnen är de viktigaste faktorerna till varför efterlevande söker sig till digitala sorgegrupper (Chapple & Ziebland 2011; Feigelman et al. 2008; Oliveri 2003; Hollander 2001).

En ytterligare anledning till att det digitala efterlevandestödet har haft en sådan genomslagskraft är att många efterlevande är starkt kritiska och skeptiska till den psykiatriska professionen – som de menar misslyckades att hjälpa och behandla deras anhöriga – och därför vänder sig till andra efterlevande i sina försök att lindra smärtan, och upplever att de enda som verkligen förstår deras egentliga behov och svårigheter är andra som befinner sig, eller har befunnit sig, i samma situation (Feigelman & Feigelman 2008, Westerlund 2010).

Förlusten av en nära anhörig i självmord utgör alltså grunden för en särskild erfarenhet och förståelse som delas av deltagarna på de digitala forumen (Westerlund 2010). I samtalen kan de dela information, få och ge

»Frågan är om det finns något samhälle eller någon kultur som inte upplevt självmord. Däremot finns det ju stora skillnader mellan olika kulturer när det gäller förekomsten.« tröst, stöd och förståelse på ett sätt som deltagarna menar är svårt att finna på annat håll (SchotanusDijkstra et al. 2014; Swartwood et al. 2011). Att mötas och kommunicera på de digitala forumen kan till och med värderas högre än att mötas i stödgrupper face-toface. En studie av Fiegelman et al. (2008) visar även att användandet av digitala sorgeforum blir särskilt viktigt för sörjande som i hög grad saknar stöd från familj och vänner. Dessa spenderade mer tid på dessa forum än andra deltagare, antagligen för att kompensera för det ointresse och avvisande de upplevde i sina nätverk utanför internet. Det ytterst mänskliga, existentiella i denna process blir alltså att försöka vända det man menar är en meningslös förlust till en meningsfull verksamhet; att delta och utbyta erfarenheter för att därigenom försöka återställa en viss existentiell säkerhet (Westerlund 2010). Möjligheten att delta i samtalen på de digitala forumen leder till uppkomsten av nya mönster för gemenskap och identitetsskapande, utan att frikoppla deltagarna från de erfarenheter som finns förankrade i deras kroppsliga och fysiska sammanhang.

Istället tar den sociala verkligheten form i samtalen och i de gemenskaper som utvecklas ur dem.

Deltagandet på de digitala sorgeforumen gör det möjligt att både hitta och upprätthålla kontakter med andra efterlevande samt att bibehålla banden till den avlidne (Roberts 2004; Sofka et al. 2012). Även Bailey et al. (2015) pekar i en studie på att den vanligaste anled-

ningen bland efterlevande som använde webbplatser och Facebooksidor i sitt sorgearbete är en önskan att behålla kontakten med den avlidne och ett försök att hålla de avlidna ”levande”. Många av de efterlevande beskriver hur de använder webbplatserna för att kommunicera med sina förlorade kära och deras vänner, både i nära anslutning till dödsfallet och fortsatt lång tid framåt. Att hålla de döda vid liv framstod som ett sätt att skjuta bort förlusten. De digitala sorgeplatserna föredrogs av de efterlevande då de skapade möjligheter att upprätthålla banden till den avlidne på ett sätt som mer traditionella objekt för sorg (en gravsten, ett fotoalbum etc.) inte kunde bidra med.

Exempelvis Facebook fungerade som en interaktiv förvaringsplats där efterlevande kunde titta och lyssna på videor som laddats upp innan dödsfallet, och på det sättet ”föra tillbaka” den förlorade kära och kunna känna närhet och tröst. Detta innebär att minnen och relationer fortsätter att utvecklas som en aktiv process i nuet snarare än något som ägt rum i det förflutna.

Den traumatiska sorgen hos efterlevande kan på så sätt lindras då de sociala forumen som används för att minnas och hålla kontakt med de avlidna blir objekt för sörjande i sig självt. Dessa digitala forum transformerar alltså de sörjandes erfarenheter och öppnar upp för nya sätt att sörja och hantera trauma (Bailey et al. 2015).

Men dessa nya former av att sörja och minnas reser också farhågor om att det kan understödja en ovilja Tema: Att prata om självmord

66 att “släppa taget” om den avlidne, att de digitala resurserna håller kvar minnen och inte låter dem blekna med tiden. Likaså väcks frågor om vilka som har rätt till det material som den avlidne lämnar efter sig på sociala nätverkssidor på internet – exempelvis olika typer av textuellt, visuellt och audioellt innehåll – och som i vissa sammanhang kan upplevas som ”virtuella gengångare” (online ghosts) som aldrig försvinner (Hiefje 2012).

Avslutningsvis kan sägas att de digitala platserna som skapas av de efterlevande för att minnas och sörja de döda ger en glimt av en annars ofta osynlig och tyst sorgepraktik. Att analysera dessa digitala praktiker har också vidare konsekvenser både för postvention och det självmordsförebyggande arbetet (Bailey et al. 2015).

6.

Feigelman W, Gorman BS, Beal KC, Jordan JR (2008). Internet support groups for suicide survivors: A new mode for gaining bereavement assistance. OMEGA, 57(3), 217–243.

7.

Feigelman B, Feigelman W (2008). Surviving after suicide loss: The healing potential of suicide survivor support groups. Illness, Crisis and Loss, 16(4), 285–304.

8.

Finlay CJ, Krueger G (2011). A space for mothers: Grief as identity construction on memorial websites created by SIDS Parents. Omega: Journal of Death and Dying, 63(1), 21–44.

9.

Grad O (2005). Suicide survivorship: An unknown journey from loss to gain, from individ- ual to global perspective.

In K. Hawton (Ed.), Prevention and treatment of suicidal behavior, from science to practice (pp. 351–369). Oxford: Oxford University Press.

10.

Hiefje K (2012). The role of social networking sites in memorialization of college students. In C. J. Sofka, I. Noppe Cupit, & K. R. Gilbert (Eds.), Dying, death, and grief in an online

REFERENSER

universe. For counselors and educators (pp. 31–46). New York, NY: Springer Publishing Company.

1.

Bailey L, Bell J, Kennedy D (2015). Continuing social presence

11.

of the dead: exploring suicide bereavement through online memorialisation. New Review of Hypermedia and Multi-

12.

media, Vol. 21, Nos. 1–2, 72–86, doi.org/10.1080/13614568.2

3.

Bell J, Stanley N, Mallon S, Manthorpe J (2012). Life Will Never

ments. Death Studies 24(6): 479–495.

13.

Why study survivors of suicide loss? In J. R. Jordan & J. L.

by Young Suicide, Illness Crisis & Loss, Vol. 20(1) 49–68.

McIntosh (Eds.), Grief after suicide. Understanding the

DOI: 10.2190/IL.20.1.e

consequences and caring for the survivors (pp. 3–17).

Bertolote JM, Fleischmann A (2009). A global perspective

New York, NY: Taylor and Francis.

14.

serman C, editors. Oxford Textbook of Suicidology and

Jordan JR, McIntosh JL (2011b). Is suicide bereavement different? A framework for rethinking the question. In J. R.

Suicide Prevention. Oxford: Oxford University Press: 91–99.

Jordan & J. L. McIntosh (Eds.), Grief after suicide: under-

Chapple A, Ziebland S (2011). How the Internet is changing

standing the consequences and caring for the survivors

the experience of bereavement by suicide: A qualitative study in the UK. Health, 15(2), 173–187.

5.

Jordan JR, McIntosh JL (2011a). Suicide bereavement:

be The Same Again: Examining Grief in Survivors Bereaved

on the magnitude of suicide mortality. In: Wasserman Was-

4.

Jacobs S, Prigerson H (2000). Psychotherapy of Traumatic Grief: A Review of Evidence for Psychotherapeutic Treat-

014.983554 2.

Hollander EM (2001). Cyber community in the valley of the shadow of death. Journal of Loss & Trauma, 6(2), 135–146.

(pp. 19–42). New York, NY: Routledge.

15.

Clark S, Goldney R (2000). The impact of suicide on relatives and friends. In K. Hawton and K. van Heeringen (Eds.), The international handbook of suicide and attempted suicide (pp. 467–484). Chichester: Wiley.

Tema: Att prata om självmord

Jordan JR (2001). Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31, 91–102.

16.

Krysinska K, Andriessen K (2010). On-Line Support and Resources for People Bereaved through Suicide: What Is

67 Available? Suicide and Life-Threatening Behavior 40(6),

25.

640–650.

17.

18.

viving grief: An analysis of the exchange of hope in online

Lester D (2012). Bereavement after suicide: A study of memorials on the Internet. Omega: Journal of Death and

grief communities. OMEGA (Westport), 63(2), 161–181.

26.

den Bout J (2010). Online mutual support in bereavement:

NASP (2015). Nationellt centrum för suicidforskning och

An empirical examination. Computers in Human Behavior,

i-sverige-0

26(6), 1519–1525.

27.

Neimeyer RA, Sands DC (2011). Meaning reconstruc- tion in

Treatment for Complicated Grief: Concepts and Case Study.

Journal of Loss and Trauma: International Perspectives

bereavement in contemporary society: Bridging research

on Stress & Coping, 10:5, 409–432.

28.

Westerlund M (2010). Självmord och Internet: kommuni-

and practice (pp. 9–22). New York, NY: Routledge.

kation om ett livsfarligt ämne [Suicide and the Internet:

Oliveri T (2003). Grief groups on the internet. Bereavement

Communication of a deadly subject]. Diss. Stockholm:

Care, 22:3, 39–40.

21.

Wagner B, Knaevelsrud C, Maercker A (2005). Internet-Based

bereavement: From principles to practice. In R. A. Neimeyer, D. L. Harris, H. R. Winokuer, & G. F. Thornton (Eds.), Grief and

20.

Van der Houwen K, Stroebe M, Schut H, Stroebe W, Van

Dying, 65(3), 189–194.

prevention av psykisk ohälsa. http://ki.se/nasp/sjalvmord-

19.

Swartwood RM, Veach PM, Kuhne J, Lee HK, Ji K (2011). Sur-

Ratnarajah D, Maple M (2011). Learning from the bereaved

Stockholms universitet, 2010.

29.

by suicide in the face of stigma. In K McKay & J Schlimme (eds.), Making sense of suicide. Oxfordshire: Interdisciplinary Press.

World Health Organization (2014). Mortality database.

Retrieved from http://apps.who.int/healthinfo/statistics/ mortal- ity/en

30.

World Health Organization, Europe. (2011). Mental health.

22.

Roberts P (2004) The Living and the Dead: Community in

Facts and figures. Retrieved from http://www.euro.who.int/

the Virtual Cemetery. Omega 49(1): 57–76.

en/what- we-do/health-topics/noncommunicable-diseases/

23.

Schotanus-Dijkstra M, Havinga P, Van Ballegooijen W,

mental- health/facts-and-figures

Delfosse L, Mokkenstorm J, Boon B (2014). What Do the Bereaved by Suicide Communicate in Online Support Groups? A Content Analysis. Crisis; Vol. 35(1):27–35. DOI: 10.1027/02275910/a000225 24.

Sofka CJ, Cupit IN, Gilbert KR (2012). Thanatechnology as a conduit for living, dying, and grieving in contemporary society. In C. J. Sofka, I. N. Cupit, & K. R. Gilbert (eds.), Dying, death, and grief in an online universe (pp. 3–15). New York, NY: Springer Publishing Company.

Tema: Att prata om självmord

68

Motiverande samtal för att förebygga självmord

Tema: Att prata om självmord

69

Liria Ortiz är leg. psykolog, psykoterapeut, handledare och specialist i klinisk psykologi.

Författare och medlem i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers.

Varje år tar 1 400 till 1 500 personer sitt liv i Sverige. I möten med självmordsnära personer väcks ofrånkomligen frågor om vad som gör livet värt att leva. Den som överväger självmord ser ofta bara två alternativ, att fortsätta att lida eller att välja att dö. På bland annat Mind Självmordslinjen använder volontärerna metoden motiverande samtal, MI, för att hjälpa personer med självmordstankar att hitta skäl att vilja leva vidare.

I artikeln beskriver Liria Ortiz en modell för hur MI kan användas för att förebygga självmord. Artikeln bygger på handboken Att motivera till att vilja leva av Liria och MIND. Boken kan kostnadsfritt laddas ner från www.mind.se

KÄRNAN I MI ÄR FÖRHÅLLNINGSSÄTTET

Motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing – MI) är en samtalsmetod för att hjälpa personen att fatta ett beslut om förändring, i det här fallet att ta beslutet om att vilja leva. Den består av förhållningssättet och olika

samtalsverktyg. Kärnan i MI är dock förhållningssättet, det som brukar kallas MI-andan och som kännetecknas av samarbete, acceptans, välvilja och att framkalla motivationen. Detta görs bland annat med hjälp av ett aktivt lyssnande, som innebär att man använder sig av bekräftelser, öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar.

Målet är att öka motivationen till en positiv förändring genom att ge plats för personens tankar och känslor inför den förändring som samtalet handlar om. Samtidigt ska samtalsledaren inte låta sig styras av sin oro och försöka övertala till lösningar som personen inte är beredd på. Varför det? För att paradoxen är att när man försöker övertyga någon kan motståndet väckas eller förstärkas. Miller och Rollnick (2013) som är upphovsmännen till MI beskriver metoden som ett sätt att bemöta människor med en accepterande, icke dömande och respektfull attityd.

Motivation är en färskvara som kommer och går. Den är ett resultat av hur viktig en förändring (att vilja leva) är för personen och samtidigt hens tilltro till Tema: Att prata om självmord

70 sin egen förmåga. Man kan vara ej beredd, ambivalent eller beredd att genomföra en förändring (välja livet).

Det är viktigt att betona att MI är en metod för kommunikation vars primära syfte inte är terapeutiskt.

Utan att hjälpa personen att hitta sin egen motivation till att göra en förändring, som att vilja leva eller bli av med ett problematiskt beteende som att sluta skära sig själv. Om personen blivit motiverad till en förändring, men inte vet hur hen ska genomföra den, så är praxis att komplettera MI-interventionen med andra insatser, som till exempel rådgivning. MI-förhållningssättet och aktivt lyssnande används i alla processer som beskrivs nedan.

MI-samtalet består av fyra processer:

1.

2.

3.

4.

Engagera Fokusera Framkalla Planera

Engagera

Den första processen – att engagera – har som mål att vara relationsbyggande. Den personcentrerade och lyssnande hållningen är karakteristisk för den här processen. Målet är att skapa ett förtroende här och nu. För att kunna göra detta ställer man frågor som möjliggör för personen att berätta om sig själv, vilket samtidigt ökar möjligheten för samtalsledaren att förstå personens lidande just nu.

Fokusera

Den andra processen – att fokusera – handlar om att börja samtala om vilken förändring som kan vara aktuell för personen att göra, och bli överens om denna som ett fokus för samtalet.

Framkalla

I den tredje processen – att framkalla – uppmärksammas och förstärks det personen säger om exempelvis skäl till att vilja leva. Hur gör man det? Med frågor, reflektioner och sammanfattningar. Syftet är att ge Tema: Att prata om självmord

personen möjligheter att uttrycka förändringsprat.

Det vill säga det som gör att livet ändå känns värt att leva. Förändringsprat är också hens idéer om hur en eventuell förändring kan genomföras och när.

Planera

Den fjärde processen – att planera – är att hitta sätt att börja göra det som personen har beslutat sig för, och göra tydligt hur förändringen kan göras på beteendenivå. Exempelvis hur hen ska berätta för sin familj om sina självmordstankar eller söka hjälp.

MI VID SUICIDALA BETEENDEN, MI-SI, EN SAMTALSMODELL MED TRE FASER

MI-SI utvecklades av Britton, m. fl. (2011) för att användas på akutpsykiatriska mottagningar, men har av författaren till den här artikeln anpassats till att vara en mer generell modell för hur MI kan användas i möten med suicidnära personer. Modellen kan användas via chatt, telefon, Skype eller ansikte mot ansikte.

En studie (2012) av Britton, Conner och Maisto visade vid en två-månaders uppföljning att samtal utifrån MI-SI reducerade risken signifikant för suicid bland amerikanska krigsveteraner som befann sig inom psykiatrisk öppenvård, och som bedömts som suicidnära. MI-SI har som mål att i ett och samma samtal kunna utforska och förstärka personens motivation till att vilja leva. MI-SI består av tre faser och är tänkt att vara så fokuserat och målinriktat att det kan få plats i korta samtal.

Baserad på vetskapen om att många av de som vill ta livet av sig är ambivalenta in i det sista, Nyberg, 2013, har utvecklats till den här MI – modellen. De allra flesta tvekar om de verkligen vill ta livet av sig eller inte. Utgångspunkten för samtalsmodellen är att personen är ambivalent till att ta sitt liv. Att hen kan hitta sin egen motivation till att leva vidare om hen blir uppmärksammare på det som talar för att livet ändå har ett värde utifrån sig själv eller av omsorg om andra som personen bryr sig om. Viktigt är att

Samtalets fyra processer och fokus vid varje process

1 Engagera Relationsbyggande grunden, fokus på MI-anda och aktivt lyssnande

2 Fokusera Söker samtalsfokus/ målbeteende

samtidigt väcka hopp genom att samtala om möjliga lösningar på det som bidrar till lidandet.

TEORI OM KOGNITIV DISSONANS OCH DESS BETYDELSE FÖR ATT BLI AMBIVALENT

Modellen baseras på Motiverande samtal och till stor del på teorin om kognitiv dissonans, som utvecklats av den amerikanske psykologen Leon Festinger (1957).

Kognitiv dissonans är när både en intellektuell och känslomässig upplevelse av att det man gör eller överväger att göra inte är i överensstämmelse med varken sina grundläggande värderingar, eller sitt förnuft.

Upplevd dissonans beskrivs metaforiskt som att den fungerar som en ”startmotor” för att göra en förändring i riktning mot det som uppfattas som rätt och rimligt att göra, när det väl blivit tydligare för en.

Antagande är då att när personen kommer i kontakt med sina viktiga värderingar, och att ta livet av sig går emot dessa värderingar, kan det orsaka en känsla av dissonans. Detta kan leda till att personen blir ambivalent. Då kan man utforska den nyväckta önskan av att vilja leva för att man har en värdering i den riktningen,

3 Framkalla Utforskar, fokus på förändring- och åtagandeprat

4 Planera Stimulera beslut, utarbeta handlingsplan mål, när, vem, hur

som att exempelvis vilja skydda de man älskar. Ofta leder det också till att man kommer i kontakt med de känslor man upplever för dem, som omsorg och kärlek.

Och då kan man besluta sig för att fortsätta att leva, för att finnas till hands för dem, sina barn, sin partner, sina föräldrar eller sitt älskade djur.

Detta är faserna:

Fas 1: Personen får berätta om sina problem och skälen till att hen tänker på självmord som en lösning.

Fas 2: Samtalsledaren ber om lov att få utforska vilka skäl som hen kanske ändå har för att leva.

Fas 3: Personen erbjuds att göra en handlingsplan för att börja göra de förändringar som kan minska det pågående lidandet, och på sikt göra livet mer värdefullt.

Fas 1: Personen får berätta om sina problem och skälen till att hen tänker på självmord

I fas 1 fokuserar man på de tankar och känslor som gör att personen överväger självmord som lösning, hens lidande samtidigt som vi uppmärksammar styrTema: Att prata om självmord

72 kor som personen själv kanske inte har lagt märke till.

Börja med att utforska skälen till att vilja ta livet av sig. Möjliga öppna utforskande frågor i fas 1 kan vara: • Vad får dig att känna att livet inte är värt att leva?

• Vad är det som gör att du tänker på självmord?

• Vilka är de känslor, tankar eller situationer som du vill undvika?

• Vad är det som har hänt som har fått dig att känna så här?

Det är viktigt att personen inte blir avbruten med detaljfrågor när hen börjar berätta. Inte heller bör råd ges på lösningar om personen inte aktivt ber om dem. Om samtalsledaren inte förstår sammanhanget i personens berättelse rekommenderas att efter några minuter sammanfatta det man har hört och be om lov att ställa några mer konkreta frågor. Samtidigt bör man komma ihåg att man inte behöver förstå alla detaljer utan att koncentrera sig på vad som är viktigt för personen.

Ett annat viktigt inslag i fas 1 är att bekräfta personen i hens lidande.

Exempel på att bekräfta lidande: Det är smärtsamt för dig … att känna dig så ensam, och ha svårt att tro att det ska bli bättre… … att inte vilja misslyckas en gång till… … att ha svårt att hitta någon mening… … att känna att det är svårt att klara av detta på egen hand…

Ett annat sätt att bekräfta är att utforska resurser och styrkor och vad personen lärde sig av det. Fråga hur personen gjorde för att klara av så svåra situationer. Koppla ihop det personen gjorde till styrkor.

Exempelvis: ”Du började sjunga då, det var ett mycket påhittigt sätt att hjälpa dig själv i den situationen.”

Samtalsledaren borde vara uppmärksam på att inte uppehålla sig i den här fasen hur länge som helst. Man ska lyssna aktivt och bekräfta det som tynger personen utan att ge råd.

Tema: Att prata om självmord

Fas 2: Samtalsledaren ber om lov att få utforska vilka skäl som hen ändå har för att leva

Nästan alltid finns en uttalad ambivalens till att ta sitt liv, som ett inslag i självmordsprocessens dynamik. Eller med andra ord, styrkan i intentionen att gå till handling växlar i styrka, ofta med mycket korta intervall. Att uppmärksamma och bjuda in till att samtala om denna ambivalens är en viktig intervention i mötet med självmordsnära personer. Målet med fas 2 är att hjälpa personen att uppmärksamma, tydliggöra och förstärka den sida i ambivalensen som innehåller tankar och känslor om att livet ändå är värt att leva. ”Du har berättat om dina skäl för att inte leva. Hur skulle du vilja att det var istället?”

I det som personen svarar finns hennes skäl för att leva.

För att personen ska vilja prata om den här delen är det nödvändigt att hen har kunnat prata om den andra sidan av ambivalensen först: skäl för att vilja ta livet av sig.

Samtalsledaren ber om lov att fråga om skäl till att leva, låter personen prata om sina tankar och känslor i den riktningen, för att sedan sammanfatta det hen sagt. Om personen svarar ”Jag vet inte” kan man fråga ”Hur skulle du kunna veta det?” eller ”Kan vi titta närmare på det tillsammans, det vill säga hur man vet vad som kan göra livet värt att leva?”

EXEMPEL

Du har berättat om dina skäl för att inte leva. Är det ok om du berättar om någon anledning för att leva? (Reflektion, be om lov att fråga.)

PERSONEN: Min familj, mina barn. Jag känner ett ansvar. Annars har jag inget att leva för.

SAMTALSLEDAREN: Din familj och dina barn är viktiga för dig. Om du tittar närmare på dessa skäl. Var skulle du sätta dem på en skala mellan 0–10? (Reflektion, skalfråga.)

PERSONEN: 8. Om det bara var för min skull, skulle det vara 0.

SAMTALSLEDAREN: Du bryr dig om dem och för deras skull är det viktigt motsvarande en 8 att SAMTALSLEDAREN:

73 fortsätta leva. Vad skulle du behöva för att komma till en 2 eller en högre siffra för egen del?

(Reflektion, skalfråga.)

Fas 3: Personen erbjuds att göra en handlingsplan för att börja göra de förändringar som kan minska det pågående lidandet, och på sikt göra livet mer värdefullt.

Det är viktigt att hjälpa till med problemlösning. Den som är självmordsnära kan ha det svårt att på egen hand kunna använda tidigare erfarenheter för att hitta lösningar på sitt dilemma (Nyberg, 2013). Det kan också vara så att de lösningar som använts hittills bara erbjudit en lättnad i stunden och fungerat som tillfällig flykt från psykisk smärta, som att dricka alkohol eller skada sig.

Det handlar ofta om att akut hjälpa till med att skapa en struktur, och inge hopp. Den som är självmordsbenägen beskriver ofta sin situation som kaotisk, och hur ensam och uppgiven man känner sig. Struktur och stöd gör att man orkar hålla ut ett tag till. Stegen från tanke till självmordshandling är många och komplexa. En erfarenhet är att i svåra situationer kan en liten förbättring göra stor skillnad. Att motivera till att våga pröva att förändra något, även det som framstår som en liten sak, kan när det lyckas bryta upplevelsen av hopplöshet.

På längre sikt handlar det om att lära sig färdigheter som till exempel känsloreglering för att hantera sina livssvårigheter på andra sätt. Eller att söka behandling för en underliggande psykisk sjukdom.

Det personen berättat i fas 1 får vara utgångspunkt för samtal om vilka förändringar hen tycker behövs göras. Man betonar personens rätt att bestämma själv (autonomi), att hen är expert på sig själv och sin situation, och att samtalsledare gärna ger stöd eller information som kanske kan vara till hjälp om så önskas.

Många personer kan behöva tid att överväga det som sagts under samtalet. Modellen som presenterades tidigare påpekar utifrån det motivationspsykologiska tänkandet i MI att det är centralt att samtalsledaren ger utrymme för personen att få överväga det som kom

fram i samtalet. Ibland kan det behövas ge personen någon minut under själva samtalet.

En sammanfattning görs av samtalsledaren i vilken denne (1) visar att hen har lyssnat på personens situation genom att sammanfatta de skäl personen har för att vilja ta livet av sig (2) de skäl personen har för att leva (3) sedan frågar man vad personen kan göra, eller behöver få hjälp med, för att minska sitt omedelbara lidande och på sikt känna att livet är värt att leva.

I fas 3 erbjuds personen att göra en handlingsplan, som beskriver hur hen på beteendenivå vill göra för att livet ska kännas mer meningsfullt. Eller få den hjälp som behövs och lära sig använda sätt för att minska sitt lidande, som är mer ändamålsenliga än de som använts hittills. Samtalsledaren kan i denna fas också be om lov att få föreslå saker som kan vara hjälpsamma och samtidigt uttala att det är personen som avgör om hen vill använda sig av det som föreslås.

EXEMPEL

Jag skulle gärna sammanfatta vad du berättat för mig nu, helt kort, så att vi båda får veta att jag förstått dig rätt. Vad säger du, ska jag göra det nu? (Ber om lov. Målet är att börja övergå till fas 3 i samtalet.)

PERSONEN: Ja, gör det. Jag har sagt så mycket att jag behöver hjälp att plocka ihop allt. Bara att du har lyssnat som du gjort gör att det känns bättre, men numera behöver jag ofta hjälp med att hålla reda på mina tankar.

SAMTALSLEDAREN: Det här är vad jag uppfattat att du har sagt mig. Du har allt mer påträngande självmordstankar sedan ett par veckor tillbaka, och det är bara på arbetet som du slipper ifrån dem. Det är rutinerna där, och omsorgen från ett par av dina kollegor som gör att det blir så.

För dem har du berättat hur du har det. Men när du kommer hem kommer oron över dig, och din känsla av hopplöshet. Många av dina tankar kretsar kring att du känner dig misslyckad över att SAMTALSLEDAREN:

Tema: Att prata om självmord

74 ha blivit deprimerad igen, och att du inte räcker till för din familj och dina barn. Du försöker hålla masken inför dem, dölja att du är deprimerad.

Det är också det, omsorgen om din familj, som gör att du inte tar livet av dig. Du känner ett stort ansvar för dem. Samtidigt oroar du dig för hur länge du ska orka ha det så här. Något måste du göra, men du vet bara inte vad. Är det så här det är för dig? (Sammanfattning, sluten fråga.)

PERSONEN: Precis så. Vad ska jag göra? Du måste hjälpa mig!

SAMTALSLEDAREN: Jag tror att det finns en hel del som du kan göra för att du både ska må bättre på sikt, och kunna hantera ditt omedelbara mående.

Jag kommer att ge dig några förslag nu, men det är förstås du som ska avgöra vad som kan passa dig. (Visar optimism, betonar autonomin.)

PERSONEN: Javisst, jag har så svårt att komma på något själv. Det har väl med min depression att göra.

SAMTALSLEDAREN: Låt mig börja med din fru. Och om det jag säger nu, vill du kanske fundera på en stund. Jag tror att din fru förstår att du är deprimerad, och respekterar att du inte vill prata om det. Men, egentligen vill att du ska göra det, så att hon kan få hjälpa dig. Jag tror också att det vore en stor lättnad för dig om du hade stöd av henne nu. Inte bara hon, utan även du verkar mycket ensam i det som händer. Ett annat alternativt kan vara att du frågar hur hon känner sig just nu. Vad tänker du när jag säger detta? (Börjar informera, erbjuder olika alternativ, betonar att personen har tid att tänka efter.)

PERSONEN (GRÅTER): Jag vill verkligen prata med min hustru. Men jag skäms så!

SAMTALSLEDAREN: Du skäms samtidigt som du vill verkligen prata med din hustru. (Reflektion som först fångar svårigheten och slutar med det som kan förstärka pratet om förändring.)

PERSONEN: Ja! Men vad ska jag säga?

Tema: Att prata om självmord

SAMTALSLEDAREN: Nu har jag ett förslag, vi får se vad du tycker. Det är att du och jag resonerar om vad du vill säga din fru. Och hur och när du ska säga det.

Du kanske tycker att det låter märkligt, men om du vill kan du skriva några få ord med det väsentligaste du vill säga till henne och hur (ber om lov, erbjuder ett sätt och en struktur för en handlingsplan.)

PERSONEN (SKRATTAR TILL): Så snurrig som jag är i skallen så behövs det nog. Jag hoppas bara att jag sen vågar använda det.

SAMTALSLEDAREN: Det låter för mig som att du älskar din fru och kanske kan detta ge dig kraft och styrka när du tvekar. Är det okej om vi pratar en stund om detta? (Bekräftelse, be om lov.)

PERSONEN: Jag älskar min fru. Hon har varit med mig hela vägen hit. Ja, vi kan arbeta med detta nu.

SAMTALSLEDAREN: Vad tänker du själv, vad vill du berätta för din fru? (Öppen fråga för att ge personen utrymme att vara expert på sig själv och sin situation.)

Samtalsledaren hade övervägt att erbjuda fler alternativ, men väljer att stanna vid detta, och fortsätta hjälpa personen att hitta ett sätt att berätta för frun. När detta blivit tydligt för honom övergick de till att stärka hans tillit till att kunna lyckas med detta steg. Samtalsledaren beslöt sig för att det var rimligt att motivera till att förändra något, även om mycket annat kunde och på sikt behövde göras. Att hjälpa personen att ta detta steg var förmodligen ett sätt att bryta personens akuta upplevelse av hopplöshet och oförmåga.

VAD KAN VI GÖRA VID AKUT SJÄLVMORDSRISK?

En akut självmordsrisk kan vara när en person berättar om långt framskridna planer på att ta sitt liv, och när starka hopplöshetskänslor inte minskar under samtalet. Tankar om att vara en belastning för anhöriga eller uppfattningen om att de inte skulle bli ledsna om man dog, får betraktas som allvarliga. Om det samtidigt

75 föreligger en historia av impulsivitet och aggressivitet och en anledning att tro att personen är påverkad av alkohol eller narkotika, finns också skäl att bedöma risken som överhängande.

I sådana situationer finns alla skäl för att handla resolut för att skydda liv, och inte fundera över eller fråga om vad den självmordsnära själv vill. Utan följa de rutiner som finns på arbetsplatsen för att kontakta kristeam, psykiatrisk akutmottagning, polis eller räddningstjänst i ett sådant akut läge.

KÄLLOR OCH INSPIRATION TILL DEN HÄR ARTIKELN: 1.

Britton, P.C., Patrick, H., Wenzel, A & Geoffrey, C.W. (2011).

Integrating motivational interviewing with cognitive behavioral therapy to prevent suicide. Cognitive and behavioral practice, 18, 16–27.

2.

Britton, C, Coner K R & Maisto SA (2012). An open trial of MI to address suicidal ideation with hospitalized veterans. J Clin Psych. 2012. Sep, 68 (9), 961–71.

3.

Festinger, L. (1957). A theory of cognitive dissonance.

4.

Hettema, J., Steele, J. & Miller, W.R. (2005). Motivational inter-

5.

Lundahl B,W.,Kunz, C., Brownell, C., Tollefson, D. & Burke, B.L.

Stanford, CA: Stanford University Press.

MI, MOTIVERANDE SAMTAL – EN ALLT MER ANVÄND METOD

Motiverande samtal (eng. Motivational Interviewing – MI) utvecklades på 1980-talet av William Miller och Stephen Rollnick, som skrev den första läroboken i ämnet år 1991: Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behaviour. Bokens tredje upplaga från år 2012 är översatt till svenska: Motiverande samtal: att hjälpa människor till förändring. Natur & Kultur.

Idag – drygt 30 år efter att metoden introducerades – är MI en internationellt spridd och brett använd samtalsmetod inom arenor som psykiatri, socialt arbete, skolhälsovård, beroendevård och kriminalvård. Och mer än 1000 vetenskapliga studier av MI har publicerats.

MI har visat sig ha effekt (evidens) som intervention inom flera områden (Burke m. fl. 2003; Hettema m.fl.

2005; Rubak m.fl. 2005; Lundahl m.fl. 2010, Smedslund m.fl. 2011): Alkohol- och drogproblem, tobaksrökning, problematiskt spel om pengar, riskbeteenden vid HIV-infektion, ohälsosamma kostvanor och bristande motionsvanor, högt blodtryck och höga blodfetter, problem med tandhygien och karies och bristande följsamhet till behandling.

Effekten av MI är oftast robust, det vill säga den kan påvisas oavsett vilken profession som gör MI interventionen, i vilken verksamhet den görs, och vilket kön, ålder och etnicitet som den riktar sig till. Effekten kvarstår upp till ett år.

viewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91–111.

2010). A Meta-Analysis of Motivational Interviewing: Twentyfive Years of Empirical Studies. Research on Social Work Practice 2010 (20:137). DOI: 10.1177/1049731509347850.

6.

Miller, W.T. & Rollnick, S. (2013, tredje upplagan). Motiverande

7.

Nyberg, Ullakarin (2013). Konsten att rädda liv – om att

samtal. Att hjälpa människor till förändring. Natur & Kultur.

förebygga självmord. Stockholm: Natur & Kultur.

8.

Ortiz, L. (2013). Att motivera till att vilja leva. En handbok i motiverande chattsamtal. Stockholm: Mind. Kan laddas ner här: http://mind.se/wordpress/wp-content/uploads/2014/09/ Att-motivera-till-att-vilja-leva.pdf

9.

Ortiz, L. (2014). Motiverande samtal i arbete med våld i nära relationer. Gothia Fortbildning.

10.

Ortiz, L. (2014, andra upplagan). När förändring är svårt. Att hantera motstånd med motiverande samtal. Natur & Kultur.

11.

Ortiz, L. & Sjölund, A. (2015). Motiverande samtal vid autism och adhd. Natur & Kultur.

12.

Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T. & Christensen, B. (2005).

Motivational interviewing: A systematic review and metaanalysis. British Journal of General Practice, 55, 305–312.

13.

Smedslund, G., Berg, R.C., Hammerstrom, KT., Steiro, A., Leiknes, K.A., Dahl, H.M. & Karlsen, K. (2011). Motivational interviewing for substance abuse (Review). The Cochrane Library, Issue 11.

Tema: Att prata om självmord

76

Tema: Att prata om sj채lvmord

77

Att prata för att orka leva lite till En överblick av Minds självmordslinje Text: Martina Kopra Foto: José Figueroa

Ingen människa ska behöva dö genom självmord. Det beslutet tog Riksdagen 2008. Trots nollvisionen tar över 1 500 personer sina liv i Sverige varje år. På Självmordslinjen går telefonen och chatten varm. Sedan oktober 2015 har Mind rekryterat över 200 volontärer.

De lyssnar och finns till för personer som har tankar på att ta sina liv.

Självmordslinjen är hittills den enda i Sverige som är öppen dygnet runt dit stödsökande från hela landet kan ringa, chatta eller mejla anonymt. Behovet av medmänskligt stöd är stort.

– Vi har stort tryck på linjen och har tredubblat kapaciteten att ta emot samtal. Vi rekryterar hela tiden nya volontärer så att vi kan utveckla verksamheten både i Stockholm och i övriga landet. Men för att kunna göra det är vi beroende av mer bidrag och ekonomiskt stöd, säger Johanna Nordin, verksamhetsansvarig på Mind.

nedtystat folkhälsoproblem. Samtidigt har Carl von Essen just tillträtt som generalsekreterare på Mind, som då hette Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa.

– Det värsta var nästan de påhejande kommentarerna som kom direkt efter inlägget, som ”Lycka till”. Dels blev det tydligt att okunskapen kring självmord var stor, men också att det behövdes ett ställe på nätet dit människor med självmordstankar kunde vända sig och få stöd, säger Carl von Essen.

Det här blev upprinnelsen till chatten Självmordsupplysningen, som lanserades 2012. Tre år senare vidareutvecklades chatten till Självmordslinjen som idag är Sveriges enda suicidpreventiva stödlinje som är öppen dygnet runt, både via chatt och telefon. Mind tog hjälp av Samaritans i London, den brittiska suicidpreventiva hjälporganisationen som i dagsläget bemannas av 18 000 volontärer.

ATT NÅ DE SOM LIDER I DET TYSTA HUR SJÄLVMORDSLINJEN KOM TILL

Hösten 2010 startar en 21-årig kille en tråd på nätforumet Flashback med rubriken "hängning" och slår på webbkameran. Hans självmord blir rikskänt – och tvingar Sverige att prata om ett

Målsättningen med Självmordslinjen är att kunna bidra till att stötta människor som har det svårt och önskar vara anonyma. Känslor av skam, rädsla och att inte leva upp till orimliga ideal gör att många människor lider i det tysta. Syftet Tema: Att prata om självmord

78

är att nå de som inte vågar eller orkar berätta för någon hur de mår, än mindre söka hjälp.

– Självmordslinjen ger personer möjlighet att berätta om hur de har det och åtminstone avvakta med beslutet att ta sitt liv. En förutsättning för att minska självmord och självmordsförsök är att lyfta tabut.

Forskning visar att självmord i många fall handlar om en impulshandling. Personer som överväger att ta sitt liv tvekar ofta in i det sista, säger Johanna Nordin.

MOTIVERA TILL ATT ORKA LEVA LITE TILL

Minds Självmordslinje bedriver inte terapi eller behandling utan kan ses som ett komplement, en medmänniska som lyssnar. Volontärerna använder förhållningssättet som finns inom Motiverande Samtal (MI), och försöker stödja de hjälpsökande i att stärka deras motiv till att orka leva lite till.

Tema: Att prata om självmord

Många självmordsbenägna personer berättar om sina tankar och planer på nätet. Forskare från Stockholms universitet och Karolinska Institutet har studerat fallet med självmordet på Flashback. Hälften av kommentarerna uppmuntrade till att fullborda självmordet vilket sannolikt blev en bidragande orsak.

– En majoritet av alla som tar sina liv har kommunicerat det på något sätt. Är man inne i en självmordsprocess är man ofta ute på internet och diskuterar det, säger Michael Westerlund, Fil dr i medie- och kommunikationsvetenskap.

Michael Westerlund arbetar vid Institutionen för mediestudier vid Stockholms universitet och har publicerat ”Case study of posts before and after a suicide on a Swedish internet forum” tillsammans med Danuta Wasserman, professor i psykiatri och suicidologi, Karolinska Institutet och Gergö Hadlaczky, Karolinska Institutet.

79 DE STÖDSÖKANDE – BARN, VUXNA OCH ANHÖRIGA FRÅN HELA LANDET

Personer som söker sig till Självmordslinjen varierar i ålder, bakgrund och livssituation. Likaså samtalsområdena. De utvärderingar som görs är i utbildningssyfte och för att kunna utveckla verksamheten. Alla utvärderingar är avidentifierade och anonymiteten garanterad. De vanligaste samtalsområdena är självmordstankar, psykisk ohälsa och ensamhet.

Av den statistik som finns kan man se att nästan fyra gånger fler kvinnor än män söker stöd via chatten.

Per telefon är skillnaden inte lika markant, där fyra av tio stödsökande är män. Trots att svararkapaciteten är tredubblad visar statistiken att det behövs mer insatser.

Under knappt tre månader har Självmordslinjen haft kapacitet att ta emot närmare 3 300 chattar vilket motsvarar en av sju chattförfrågningar. Motsvarande statistik gäller de som söker stöd via telefonfunktionen. 1 890 samtalsförsök har kunnat besvaras, vilket motsvarar en av sju i förhållande till antal försök.

MINDS VOLONTÄRER

De som vill bli volontärer måste vara över 25 år och genomgå en noggrann rekrytering där de djupintervjuas, uppvisar referenser och registerutdrag från polisens belastningsregister. Bedöms de som lämpliga får de arbeta som volontärer under en prövotid på två månader. De får utbildning i suicidologi, psykisk hälsa och i samtalsmetodiken Motiverande samtal (MI). Volontärerna får också kontinuerlig handledning och fortbildning.

– Flera har arbetslivserfarenhet inom vård- och omsorg, men långt ifrån alla. Vi lägger stort vikt vid personlig lämplighet och mognad, berättar Johanna Nordin.

EGEN ERFARENHET AV PSYKISK OHÄLSA – EN KOMPETENS

I volontärarbetet kan egen erfarenhet av psykisk ohälsa vara en tillgång.

– Att en volontär har erfarenhet av psykisk ohälsa ser vi som en kompetens förutsatt att man har verktyg att hantera svåra situationer och bearbetat sin egen situation, säger Johanna Nordin Hon menar att det ofta skapar en förståelse för den stödsökande.

– Det finns en vilja att ge ett bra bemötande, bättre än det man själv kanske fick.

ATT ARBETA SOM VOLONTÄR – ETT MENINGSFULLT JOBB MED UTMANINGAR

Flera volontärer uttrycker själva att arbetet är både roligt och betydelsefullt men att det också kan vara oerhört tungt att möta människor med ett stort lidande. Särskilt svåra är situationer där personer har långt gångna självmordsplaner och ändå är garanterade anonymitet. I de lägena är volontärens uppgift att uppmuntra den stödsökande att söka akutvård alternativt identifiera sig och berätta var hen befinner sig så att volontären kan larma 112. Det händer att volontärer lämnas i ovisshet när människor som mår mycket dåligt lägger på luren eller loggar ut.

– I de lägena försöker vi stötta den volontär som haft samtalet. Man kan känna sig väldigt maktlös och uppriven. Vi erbjuder också volontärerna stöd dygnet runt, säger Johanna Nordin.

På frågan om vad volontärerna kan tycka är extra tufft berättar hon att många känner att de skulle vilja kunna göra mer för den stödsökande.

– Man är van att kunna följa upp den person man pratat med i sitt vardagliga arbete inom till exempel vård och omsorg, som volontär går inte det.

Maria Ljungström är en av Minds volontärer. Hon har själv erfarenhet av psykisk ohälsa, något som hon numera ser som en styrka och kan använda i sitt volontärarbete. Hon beskriver arbetet som meningsfullt och berikande.

– Att veta att man är betydelsefull ger mycket, jag går alltid ifrån Mind med ett varmt hjärta.

Tema: Att prata om självmord

80 Maria berättar att volontärarbetet gett henne en ny människosyn och att hon har fått större förståelse för andra människors situation och livsöden. Hon säger också att volontärarbetet har lett till nya bekantskaper.

– Vi är så många som lägger ner tid på volontärarbetet. Jag har träffat nya vänner, personer jag kanske inte skulle träffat annars.

På frågan om vilka utmaningar som finns säger Maria, i likhet med många andra volontärer: – När någon ska ta sitt liv och vi inte lyckas nå fram till den stödsökande. Det kan också vara en utmaning att ”bara” lyssna utan att inta sin ordinarie arbetsroll.

som i trafiken, eftersom självmord är ett så stort och allvarligt problem.

– Jag tror inte att någon förväntar sig att vi kommer till en punkt där alla självmord försvinner, precis som det inte är särskilt sannolikt att antalet trafikdöda ska minska till noll. Men ändå tycker nog de flesta det är rimligt att ha en nollvision i trafiken, säger Carl von Essen.

Han anser också att regeringen behöver prioritera suicidprevention i mycket större utsträckning.

– Det är positivt att man gett Folkhälsomyndigheten ett tydligt uppdrag att arbeta strategiskt med självmordsfrågan på nationell nivå. Men det krävs mycket mer, inte minst resurser till landsting, kommuner och ideella aktörer.

OMSTRIDD NOLLVISION FÖR SJÄLVMORD – ETT MÅL ATT STRÄVA MOT

Den svenska regeringen och riksdagen har intensifierat arbetet med att förebygga självmord. 2008 antog riksdagen en nollvision för självmord, i likhet med den som finns i trafikpolitiken sedan 1997. I propositionen ”En förnyad folkhälsopolitik”, bedömde regeringen att ”Ingen bör hamna i en så utsatt situation att den enda utvägen upplevs vara självmord. Regeringen har som vision att ingen ska behöva ta sitt liv.”

Nollvisionen om självmord är omstridd. Inför riksdagsbeslutet skrev Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen i sina remissvar att det är ”mindre lämpligt” att formulera en nollvision på liknande sätt som i vägtrafiken på grund av de etiska problem som är förknippade med självmordsprevention. Myndigheterna föreslog istället att ha ett övergripande mål att minska antalet självmord. Flera av de andra remissinstanserna, som till exempel, Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd (SPES), Handikappombudsmannen och Svenska Läkaresällskapet var positiva till nollvisionen.

Carl von Essen menar att det är bra att ha en ambitiös och inspirerande nollvision som målsättning precis

Tema: Att prata om självmord

KÄLLOR 1.

Självmord i Europa och världen 2011, NASP, 2012

2.

Självmord i Sverige 2011, NASP, 2012

3.

Självmordsförsök i Sverige 2011, NASP 2012

4.

Johansson, L: Teenager fatalities Epidemiology and Implications for Prevention, Umeå Universitet, 2010.

5.

www.mind.se

6.

Pressmeddelande KI: Självmord kan undvikas med rätt bemötande online

7.

(http://ki.se/nyheter/sjalvmord-kan-undvikas-med-rattbemotande-online)

8.

Studie KI: Case study of posts before and after a suicide on a Swedish internet forum

9.

Westerlund M, Hadlaczky G, Wasserman D, Br J Psychiatry

10.

Report "Preventing suicide: a global imperative" WHO, World

2015 Dec;207(6):476–82

Health Organization 11.

Proposition 2007/08:110 ”En förnyad folkhälsopolitik”, 8.0.0 – 8.1.10 Självmordsprevention, s. 106 – 110

81

Tema: Att prata om sj채lvmord

MIND är en ideell förening som främjar den psykiska hälsan.

Vi erbjuder medmänskligt stöd, sprider kunskap och bildar opinion.

Wollmar Yxkullsgatan 14 · 118 50 Stockholm www.mind.se · info@mind.se Tel 08-34 70 65

Om man inte längre vill leva ser man världen med andra ögon.

På Mind jobbar vi aktivt med att sprida kunskap om psykisk ohälsa och att stödja personer som funderar på självmord. Vill du hjälpa oss?

Läs mer på mind.se eller ge en gåva redan idag.

SMS:a MIND100 till 72 980 för att ge 100 kr eller swisha valfritt belopp till 1239008533.