41
Leki kardiologiczne Tabela 41.3‑2. Wpływ leków antyarytmicznych klasy I na EKG, parametry elektrofizjologiczne, czynność lewej komory oraz ryzyko proarytmii Lek częstotliwość rytmu zatokowego
Wpływ na EKG PQ
QRS
QT
AH
HV
Parametry elektrofizjologiczne ERP‑A
ERP‑AVN
ERP‑V
Czynność lewej komory
Proarytmia komorowa
chinidyna
0↑
↓0↑
↑
↑
0↓
↑
↑
0↑
↑
↓0
TdP
prokainamid
↓0
↑
↑
↑
0↑
↑
↑
0↑
↑
↓
TdP
dizopiramid
0↑
↓0↑
↑
↑
↓0
↑
↑
↑0
↑
↓↓
TdP
lidokaina
↓0
0
0
0↓
0↓
0↑
0
0↓
0
↓0
rzadko
meksyletyna
↓0
0
0
0↓
0↑
0↑
0
0↑
0
↓0
rzadko
propafenon
↓0
↑
↑
0↑
↑
↑
0↑
0↑
↑
↓
VT
flekainid
↓0
↑
↑
0↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓/↓↓
VT
klasa Ia
klasa Ib
klasa Ic
0 – bez wpływu, ↓ zmniejszenie, ↑ zwiększenie A – przedsionek, AH – odstęp przedsionek–pęczek Hisa, AVN – węzeł przedsionkowo‑komorowy, ERP – okres efektywnej refrakcji, HV – odstęp pęczek Hisa–komora, TdP – torsade de pointes, V – komora, VT – częstoskurcz komorowy
kliniczne. Podział ten nie znalazł jednak szerszego zasto‑ sowania praktycznego. Leki antyarytmiczne mogą wykazywać działanie pro‑ arytmiczne, które polega na nasileniu leczonej arytmii lub pojawieniu się nowej, zagrażającej życiu. Efekt pro‑ arytmiczny może się wyrażać: 1) nadkomorowymi zaburzeniami rytmu (przejście migo‑ tania przedsionków [AF] w trzepotanie [AFl] – leki klasy Ic) 2) komorowymi zaburzeniami rytmu (częstoskurcz komo‑ rowy [VT] typu torsade de pointes – leki klasy Ia i III, trwały częstoskurcz komorowy [sVT] – leki klasy Ic) 3) zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (dysfunk‑ cja węzła zatokowego, bloki AV – prawie wszystkie leki). Poznanie efektu proarytmicznego leków oraz rozwój niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń rytmu (wszczepialne urządzenia, ablacja) spowodowały ograni‑ czenie roli leków antyarytmicznych.
szybkością – leki ulegają wiązaniu i odłączaniu od kana‑ łu wolniej niż leki klasy Ib, a szybciej niż leki klasy Ic, w związku z czym ich wpływ na prędkość przewodzenia jest pośredni. Efekty elektrofizjologiczne dotyczą zarówno przedsionków, jak i komór. Do klasy Ia zalicza się chinidy‑ nę, prokainamid i dizopiramid – tab. 41.3‑1 i tab. 41.3‑2.
41.3.1.1. Chinidyna ➔Mechanizm działania Chinidyna była pierwszym lekiem antyarytmicznym. Lek ten oprócz typowych dla klasy Ia właściwości elektro fizjologicznych może blokować receptory adrenergiczne α (efekt minimalny przy stosowaniu doustnym). Wywiera też działanie wagolityczne, co może poprawiać przewo‑ dzenie AV i zwiększać częstotliwość rytmu komór w przy‑ padku AF lub AFl.
➔Farmakokinetyk a
41.3.1. Leki antyarytmiczne klasy Ia ➔Mechanizm działania Podstawową cechą leków klasy I jest blokowanie szyb‑ kiego kanału sodowego. Ze względu na odmienny wpływ poszczególnych leków na kanał sodowy i potasowy wyróż‑ nia się klasę Ia, Ib i Ic. Leki klasy Ia blokują kanał sodo‑ wy (zwalniając przebieg fazy 0 potencjału czynnościowego i zmniejszając szybkość przewodzenia) i potasowy (wydłu‑ żając czas trwania potencjału czynnościowego i wydłuża‑ jąc okres refrakcji – znaczne wydłużenie QT jest uwarun‑ kowane predyspozycją genetyczną). Rozpoczęcie i zakoń‑ czenie blokowania kanału sodowego przebiega z pośrednią
1126
Chinidyna wchłania się z przewodu pokarmowego w 80–90%, osiągając szczyt w ciągu 1,5–2 h (siarczan chinidyny) lub po 3–4 h (glukonian chinidyny). Lek jest wydalany przez wątrobę (z udziałem cytochromu P450) i nerki. Okres biologicznego półtrwania (t1/2) wynosi 5–8 h.
➔Wskazania Chinidyna wykazuje umiarkowaną skuteczność w przy‑ wracaniu rytmu zatokowego i jego utrzymywaniu u cho‑ rych z napadowym AF (skuteczność ta jest jeszcze mniej‑ sza w przypadku AFl). Przed podaniem chinidyny (szcze‑ gólnie u chorych z AFl) powinno się zwolnić częstotliwość