Endokrynologia NR 4 / 2019 ENDOK RY NOLOGI A 1
numer 4/2019 (8)
Ekspert
Cukrzyca prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Od Redakcji: Artykuł zawiera odpowiedzi na pytania zadane przez uczestników XVIII Krajowej Konferencji Szkoleniowej Towarzystwa Internistów Polskich „Postępy w chorobach wewnętrznych – INTERNA 2019” w Warszawie 5–6 kwietnia i w Krakowie 24–25 maja 2019 r. Jak cytować: Małecki M.: Cukrzyca. Med. Prakt., 2019; 9: 120–123 Skróty: HbA1c – hemoglobina glikowana
Czy u pacjenta z cukrzycą przed planową ko‑ ronarografią lub innym badaniem obrazowym z użyciem środka kontrastowego należy odsta‑ wić metforminę? Tak, lek należy odstawić 48 godzin przed plano‑ wanym badaniem. Przy okazji chciałbym zaape‑ lować o rozsądne zlecanie badań z użyciem kontrastu, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Trzeba pamiętać, że u tych pacjentów często już wyjściowo stwierdza się upośledzenie czyn‑ ności nerek (zmniejszone eGFR). Angiolodzy, z którymi współpracujemy głównie w przy‑ padku pacjentów z zespołem stopy cukrzyco‑ wej, zwracają uwagę, żeby angio‑TK nie zlecać na własną rękę jedynie w celu zobrazowania zmian w naczyniach. Lepiej pacjenta skierować do angiologia, który wykona badanie diagno‑ styczne i – jeśli okaże się to wskazane – zabieg wewnątrznaczyniowy. Warto o tym pamiętać, badania z użyciem kontrastu nie są bowiem obojętne, a wykonywane jedno po drugim mogą spowodować skokowe pogorszenie funkcji nerek. Czy intensyfikować leczenie farmakologiczne cukrzycy, jeśli odsetek hemoglobiny gliko‑ wanej (HbA1c) przekracza cel terapeutyczny o 1 punkt procentowy? Tak właśnie należy postąpić. Przypomnę jed‑ nak, że cele terapeutyczne mają charakter indy‑ widualny. U pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 trzeba dążyć do uzyskania HbA1c ≤6,5%, standardowy cel u większości chorych stanowi HbA1c ≤7%, a u osób w star‑ szym wieku i z krótkim oczekiwanym czasem przeżycia, a także z poważnymi powikłaniami makroangiopatycznymi ≤8%. Warto tu zacho‑ wać zdrowy rozsądek. Można sobie na przykład zadać pytanie: czy u osoby starszej po incyden‑ cie sercowo‑naczyniowym, ale nieźle funkcjonu‑ jącej społecznie i bez zaburzeń funkcji poznaw‑ czych można – zachowując ostrożność i dbając o bezpieczeństwo – nieco intensyfikować lecze‑ nie, jeśli HbA1c wynosi 7,8–7,9%? Ja bym tak postąpił.
U których chorych na cukrzycę należy stoso‑ wać kwas acetylosalicylowy? W prewencji wtórnej incydentów sercowo‑naczy‑ niowych jest to obowiązkowe. W prewencji pier‑ wotnej przewlekłe stosowanie kwasu acetylo salicylowego nie wzbudza już entuzjazmu, nie potwierdzono bowiem ewidentnych korzyści z takiego postępowania u chorych na cukrzycę. Jakie postępowanie zaleca się obecnie u pa‑ cjentów w stanie przedcukrzycowym i czy moż‑ na u nich wdrożyć farmakoterapię? U osób w stanie przedcukrzycowym zaleca się metody o udowodnionej skuteczności – przede wszystkim interwencje behawioralne polega‑ jące na prozdrowotnych zmianach stylu życia, a w określonych sytuacjach również podawanie metforminy. Zmiany stylu życia obejmują pra widłowe żywienie oraz zwiększenie aktywności fizycznej w stopniu dostosowanym do możliwo‑ ści danego pacjenta. Trzeba podkreślić, że osoby z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym nie są chore, należą natomiast do grupy obciążo‑ nej zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy. Metformina jest lekiem zalecanym i zarejestro‑ wanym do stosowania w takiej sytuacji, a jej skuteczność jest największa u osób otyłych, w wieku do 60 lat oraz u kobiet, które przebyły cukrzycę ciążową. U takich osób w stanie przed‑ cukrzycowym wskazania do zastosowania met‑ forminy są najsilniejsze. Do tej listy dodałbym osoby, u których wartości glikemii są już bar‑ dzo bliskie spełnienia kryterium rozpoznania cukrzycy. Przemawia za tym zarówno zdrowy rozsądek, jak i wyniki otwartej fazy badania DPP (Diabetes Prevention Programme), które pokazują, że duże, ale jeszcze mieszczące się w granicach stanu przedcukrzycowego warto‑ ści glikemii są czynnikiem ryzyka progresji do cukrzycy typu 2. Zarówno intensywna inter‑ wencja niefarmakologiczna, jak i stosowanie metforminy mogą opóźnić ten proces.
prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki – Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Jakie leczenie można zaproponować choremu na cukrzycę typu 2 bez choroby sercowo‑na‑ czyniowej w celu uniknięcia hipoglikemii i przyrostu masy ciała? Lekami, których stosowanie u chorych na cukrzycę typu 2 nie zwiększa ryzyka hipo‑ glikemii i nie wiąże się z przyrostem masy ciała, są – poza metforminą – flozyny, agoniści recep‑ tora GLP‑1 i gliptyny. Na te ostatnie zwraca się mniejszą uwagę, ponieważ nie wykazano, by zmniejszały ryzyko zdarzeń sercowo‑naczy‑ niowych, w tym zgonu, u chorych na cukrzycę. W Polsce nigdy nie miały one szansy zyskać ciąg dalszy na stronie 2
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2019 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000