Endokrynologia NR 3/ 2019 ENDOK RY NOLOGI A 1
numer 3/2019 (7)
Wywiad
Akromegalia Jak diagnozować i leczyć zgodnie z najnowszymi wytycznymi PTE Z prof. Markiem Bolanowskim rozmawia Adam Chabiński
Często od wystąpienia pierwszych objawów albo powikłań akromegalii do ustalenia rozpoznania mija nawet 5–10 lat. Jakie cechy kliniczne powinny zwracać uwagę lekarzy i skłaniać do diagnostyki w kierunku akromegalii? Do diagnostyki w kierunku akromegalii powinna skłaniać przede wszystkim zmiana wyglądu pacjenta. I tu pojawia się problem, gdyż ani pacjent, ani osoby, które mają z nim stały kontakt – rodzina, współpracownicy, a nawet lekarz, do którego pacjent systematycznie się zgłasza – nie są w stanie zauważyć powięk‑ szenia dłoni i stóp oraz innych objawów, które nadają pacjentowi z akromegalią charakte‑ rystyczny wygląd. Do dodatkowych objawów można zaliczyć poty, bóle głowy, a także rozwój współwystępujących z akromegalią chorób, jak np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy dolegli‑ wości kostno‑stawowe, które występują nieade‑ kwatnie do wieku, czyli wcześniej niż można się ich spodziewać. Bardzo często do rozpoznania dochodzi w momencie, kiedy pacjent spotyka znajomego po dłuższym okresie niewidzenia bądź nastę‑ puje zmiana lekarza POZ czy innego specjali‑ sty. Wówczas nieprzyzwyczajony do wyglądu chorego lekarz zwraca uwagę na wspomniane objawy. W naszej klinice najczęściej pytamy pa‑ cjenta, kiedy powiększyły się mu palce czy stopy to tego stopnia, że musiał zmieniać obuwie czy poszerzać pierścionki względnie obrączki. Wła‑ śnie te objawy, które dla pacjenta są całkowicie nietypowe, dla nas oznaczają początek choroby. Jakie badania należy wykonać u osoby dorosłej, u której na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się akromegalię? Czy konieczne są badania potwierdzające rozpoznanie? Jeżeli podejrzenie akromegalii jest uzasadnione, oznacza się stężenie insulinopodobnego czyn‑ nika wzrostu IGF‑1. Jest to bardzo dokładne badanie przesiewowe, które pozwala z dużą pewnością potwierdzić akromegalię bądź ją wykluczyć. Należy jednak zwrócić uwagę na dwa aspekty. Primo, wspomniane badanie nie jest refundowane przez NFZ. Secundo, zakres norm waha się w zależności od wieku i płci pacjenta. U osób młodszych sekrecja IGF‑1
jest większa, a później zmniejsza się z wiekiem. Tak więc odczytując wyniki badań, należy wziąć pod uwagę normę wiekową oraz płeć. Jeżeli na podstawie wyniku IGF‑1 potwierdzimy obecność aktywnej akromegalii, to należy rów‑ nież oznaczyć hormon wzrostu. Problem z tym związany polega na tym, że o ile IGF‑1 da się oznaczyć w jednym badaniu, o tyle jednorazowe oznaczenie hormonu wzrostu może dać wynik nieadekwatny. To znaczy, że jeżeli w jedno‑ razowym badaniu stężenie hormonu wzrostu utrzymuje się w normie, akromegalię można wykluczyć. Natomiast u osób zdrowych niejed‑ nokrotnie można zaobserwować nieprawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu, które powinno ulec normalizacji w wyniku obciążenia glukozą. Tak więc, jeśli podczas testu obciążenia glukozą (tzw. krzywej glikemicznej) stężenie hormonu wzrostu spadnie poniżej 1 μg/l, to akromega‑ lię można wykluczyć. Jeśli zaś to stężenie nie zmniejszy się, przy jednoczesnym zwiększonym wydzielaniu IGF‑1, otrzymujemy laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania akromegalii. Czy każdy pacjent zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z powodu gruczolaka przysadki wydzielającego hormon wzrostu (GH) powinien być wcześniej leczony analogiem somatostatyny? W jakich przypadkach i jak długo stosuje się takie leczenie przed operacją? W wytycznych amerykańskich i europejskich nie ma takich rekomendacji. Natomiast my opie‑ ramy się na naszych zaleceniach sprzed kilku lat. Zauważyliśmy, że przedoperacyjne podawa‑ nie analogów somatostatyny szybciej przywraca normalizację hormonalną, powoduje zmniejsze‑ nie gruczolaka i jego upłynnienie – co ułatwia neurochirurgowi wykonanie operacji. W prze‑ ciwieństwie do krajów zachodnich w Polsce pacjent nie trafia do neurochirurga natychmiast po rozpoznaniu akromegalii. Zwykle zajmuje to trochę, a w tym czasie – przed zabiegiem – chory otrzymuje skuteczne leczenie. W przy‑ padku mikrogruczolaka nie ma to znaczenia, natomiast przy dużych guzach kilkumiesięczne podawanie analogów somatostatyny przyspie‑ sza efekt terapeutyczny i ułatwia neurochirur‑ gowi zabieg operacyjny.
Prof. dr hab. n. med. Marek Bolanowski – Kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
W przypadku mikrogruczolaków uznawaliś my, że przyjmowanie analogów somatostatyny wydaje się sensowne od 3 do 6 miesięcy przed zabiegiem. U chorych z makrogruczolakami czas ten wydłuża się dwukrotnie i wynosi od pół roku do roku. W obu przypadkach wskazane jest podejście elastyczne – jeżeli pacjent uzy‑ ska wcześniejszy termin leczenia operacyjnego i widać efekt terapeutyczny, to ten czas może ulec skróceniu. Rzecz jasna, jest to związane z pewnym nie‑ bezpieczeństwem, gdyż pacjent leczony skutecz‑ nie analogiem somatostatyny widzi poprawę stanu klinicznego i może uznać, że farmako terapię warto przedłużyć i odłożyć leczenie operacyjne, które – o czym trzeba pamiętać – jest jedyną skuteczną metodą terapii. W ta‑ ciąg dalszy na stronie 2
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2019 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000