Endokrynologia 2019/02

Endokrynologia NR 2 / 2019 ENDOK RY NOLOGI A 1

numer 2/2019 (6)

Wywiad

Leczenie otyłości zamiast diety cud Z prof. Magdaleną Olszanecką‑Glinianowicz rozmawia Renata Kołton

W Polsce u coraz większej liczby osób stwier‑ dza się nadwagę lub otyłość, co zwiększa u nich ryzyko rozwoju cukrzycy, chorób serca, a nawet niektórych nowotworów. Z czego wy‑ nika ten wzrostowy trend otyłości w naszym kraju?

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olsza­ necka‑Glinianowicz: Przede wszystkim chciałam podkreślić, że nadwaga i otyłość to choroby. Należy więc mówić o wzrostowym tren­ dzie zachorowań na nadwagę i otyłość.

zastępują kontakty międzyludzkie. Wiedzie to do rozwoju chorób psychosomatycznych, do któ­ rych coraz częściej zalicza się także otyłość.

Przewlekły stres jest bowiem czynnikiem pro­ wadzącym nierzadko do zaburzeń odżywiania, takich jak zespół kompulsywnego jedzenia, ze­ spół nocnego jedzenia czy wreszcie nałogowego jedzenia. O uwarunkowaniach psychologicznych sprzyjających zachorowaniom na otyłość od wie­ lu lat się dyskutuje, wciąż jednak bywają one niedoceniane.

Co powoduje, że Polacy coraz częściej zapadają na tę chorobę?

To ogólnoświatowy trend, którego przyczyna jest wieloczynnikowa. Nie można wskazać jed­ nej kluczowej przyczyny. Główne powody to z jednej strony zmieniające się nawyki żywie­ niowe i zwiększony dostęp do żywności wysoko­ przetworzonej, która charakteryzuje się dużą zawartością węglowodanów prostych i tłuszczów, a niewielką ilością błonnika. Konsumujemy także coraz więcej cukru – w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat jego roczne spożycie per capita wzrosło o prawie 12 kg. Z drugiej strony coraz bardziej zmniejsza się aktywność fizyczna ogółu Polaków, co wynika ze zmiany charakteru pracy i powszechnej dziś mechanizacji, także dotyczą­ cej czynności domowych.

Do czynników środowiskowych należy po­ nadto powszechne dziś zjawisko przenikania się kultur, które wpływa na nasze nawyki żywie­ niowe. Niestety, w diecie przejmujemy z różnych tradycji kulturowych głównie to, co najgorsze, czyli fast foody z każdego krańca świata – szyb­ kie do przygotowania, łatwe do kupienia i zje­ dzenia na ulicy. Żyjąc w pędzie, nie zwracamy uwagi na dziesiątki decyzji żywieniowych, które codziennie podejmujemy.

Należy także pamiętać o czynnikach psycho­ logicznych. Żyjemy w świecie, w którym mamy łatwy dostęp do informacji, wiele projektów możemy bardzo szybko zrealizować, tempo życia wzrasta. Wiąże się z tym wiele korzyści, równo­cześnie jednak obserwuje się coraz więk­ sze narażenie na stres i pogłębiającą się izolację społeczną, ponieważ portale społecznościowe

Jaką rolę w zapobieganiu rozwojowi epidemii otyłości odgrywają lekarze?

Zapobieganie rozwojowi epidemii otyłości wymaga prowadzenia polityki zdrowotnej na wielu poziomach. Sami lekarze ani nawet cała opieka zdrowotna temu zadaniu nie podołają. Potrzebne są działania systemowe, np. wsparcie przemysłu w zakresie reformulacji żywności, czyli zmiany składu przetworzonych produktów żywnościowych. Na pewno wprowa­ dzenie podatków na tzw. niezdrową żywność nie jest dobrym rozwiązaniem. Próbowano to robić, ale takie postępowanie się nie sprawdziło.

Oczywiście każdy lekarz jest zobowiązany do wprowadzania elementów promocji zdrowia i profilaktyki. Jednak kluczową rolą lekarza jest prewencja trzeciorzędowa, czyli leczenie choroby. Już na etapie nadwagi należy pacjen­ tów diagnozować i leczyć, zwłaszcza że w przy­ padku postępującej choroby terapia staje się coraz trudniejsza. Lekarz każdej specjalności powinien rozpoznać tę jednostkę chorobową i, jeżeli sam nie podejmuje się leczenia, kierować pacjenta tam, gdzie otrzyma właściwą w tym zakresie pomoc.

Na poziomie europejskim trwa obecnie dys­ kusja oraz prowadzone są innowacyjne bada­ nia dotyczące organizacji opieki zdrowotnej nad chorymi na otyłość, z uwzględnieniem zwłasz­ cza indywidualnego podejścia do pacjenta. Indy­ widualizacja jest bardzo ważna, myślę jednak, że będzie możliwa dopiero wtedy, kiedy stwo­ rzymy system, w którym zostanie jasno poka­ zana ścieżka chorego na otyłość. Dzisiaj prak­ tycznie każdy lekarz powinien coś robić, żeby

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Olsza­necka‑Glinia­ nowicz – specjalista chorób wewnętrznych i zdrowia publicznego, Prezes Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, Kierownik Katedry Patofizjologii i Zakładu Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, autorka i współautorka 210 artykułów opublikowanych w recenzowanych czasopismach naukowych polskich i zagranicznych, dwóch rozdziałów w książkach wydanych za granicą oraz 15 rozdziałów w książkach polskich, członek Rady Generalnej Europejskiego Towarzystwa Badań na Otyłością (ang. General Council European Association for the Study of Obesity) i Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Otyłością (ang. International Association for the Study of Obesity).

w tej kwestii pacjentowi pomóc. Nie ma jednak specjalistów, do których moglibyśmy kierować pacjentów, tak jak ma to miejsce w przypadku chorego na cukrzycę, którego kierujemy do dia­ betologa, czy pacjenta z chorobami sercowo‑na­ czyniowymi, któremu wypisujemy skierowanie do kardiologa.

Chorego na otyłość pozostawiono samego so­ bie. Leczenie otyłości jest wpisane w obowiązki lekarza rodzinnego, ale zajmuję się tym proble­ mem od 20 lat i widzę, że nawet pełni dobrej woli lekarze w naszym obecnym systemie nie są w stanie efektywnie leczyć otyłości, zwłaszcza ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2019 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOK RY NOLOGI A NR 2 / 2019

Wywiad ciąg dalszy ze strony 1

u tych pacjentów, u których występują zaburze­ nia odżywiania i cała gama innych problemów.

Czy lekarze powinni kierować pacjentów cho‑ rych na otyłość do gabinetów dietetyków?

Dietetyk nie jest osobą, która zajmuje się lecze­ niem. Pacjent chory na otyłość powinien być pod opieką zespołu terapeutycznego – lekarza, dietetyka, psychologa i fizjoterapeuty. Do kom­ petencji dietetyka należy udzielenie pacjentowi porad w zakresie edukacji żywieniowej i praca nad jego dietą. Jeżeli chory cierpi na zaburzenia odżywiania, powinien trafić do psychoterapeuty specjalizującego się w prowadzeniu terapii w tym zakresie.

Dlatego na świecie dąży się dziś do tworze­ nia wieloprofilowych ośrodków terapeutycznych angażujących wspomniane już zespoły terapeu­ tyczne. Z piśmiennictwa medycznego i z własne­ go doświadczenia wiem, że u pacjentów z za­ burzeniami odżywiania, którzy trafiają tylko do dietetyków, dochodzi do pogłębienia zarówno samych zaburzeń odżywiania, jak i otyłości.

Kto w takim razie w Polsce już dziś może po‑ móc chorym na otyłość?

Obecnie działa program certyfikacji Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (PTBO).

Na naszej stronie dostępna jest lista lekarzy, którzy otrzymali już certyfikat i deklarują, że zajmują się leczeniem otyłości. Program ruszył zaledwie kilka miesięcy temu, a na stronie mamy już ponad 400 nazwisk osób, które ukoń­ czyły nasze szkolenie.

Program certyfikacji PTBO to pierwszy krok w kierunku cyklicznych, szerszych szkoleń, któ­ re planujemy w ciągu najbliższych miesięcy.

W tej chwili szkolenie obejmuje 6 bezpłatnych wykładów, które w sumie trwają kilka godzin.

W przyszłości chcemy, aby zmierzało to w kie­ runku utworzenia odrębnej specjalizacji z zakre­ su profesjonalnego leczenia nadwagi i otyłości – tzw. obesitologii. Nasze działania spotkały się z uznaniem Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością (ang. European Association for the Study of Obesity – EASO), które przyznało Polskiemu Towarzystwu Badań nad Otyłością nagrodę w kategorii najlepszy program szkole­ niowy dla lekarzy w Europie w 2018 r.

Rozpoczynanie od szkolenia lekarzy jest wprawdzie podejściem do problemu niejako od tyłu, chcemy jednak pokazać Ministerstwu Zdrowia i Narodowemu Funduszowi Zdrowia, że w Polsce jest dostępna wyspecjalizowana ka­ dra, która może pracować w ośrodkach leczenia otyłości, jeśli te tylko zaczną powstawać. Leka­ rze chętnie sięgają po wiedzę z zakresu lecze­ nia otyłości, jednak w realiach naszego systemu jest im trudno ją wdrażać. Często spotykam się z opiniami np. lekarzy rodzinnych, że znacznie chętniej diagnozowaliby pacjentów w kierunku otyłości i rozpoczynali terapię, gdyby wiedzie­ li, że w razie potrzeby mogą skierować chorego do specjalisty czy do ośrodka, w którym będzie miał zapewnioną dalszą, kompleksową opiekę.

A więc grupa pacjentów, którzy chorują na oty‑ łość jest coraz liczniejsza, ale do lekarza zgła‑ szają się z powodu innych dolegliwości. Jednak

otyłość wpływa na proces terapeutyczny róż‑ nych chorób.

Dokładnie tak. I niestety powstaje błędne koło.

Leczymy powikłania otyłości, a nie leczymy jej przyczyny. Terapia powikłań nie przynosi nato­ miast takich efektów, jakich byśmy oczekiwali.

Choć i tak muszę przyznać, że w ciągu ostatnich 10 lat dokonała się niemal rewolucja w spojrze­ niu lekarzy na nadwagę i otyłość. Coraz częściej nazywają ją chorobą, widzą potrzebę jej dia­ gnozowania i wiedzą, że stanowi ona przyczynę powikłań, które leczą.

Czy lekarze, np. lekarze rodzinni, są odpowied‑ nio szkoleni, by udzielać pacjentom porad do‑ tyczących prawidłowego odżywiania? Skąd powinni czerpać wiedzę?

Jak już wspomniałam, lekarz nie jest tym spe­ cjalistą, który powinien edukować pacjenta w zakresie prawidłowego odżywiania. Jest to zadanie głównie dla dietetyka. Do obowiązków lekarza należy rozpoznanie choroby, zdiagnozo­ wanie jej przyczyny, np. zaburzeń odżywiania, depresji czy przyjmowania leków zwiększa­ jących łaknienie i w rezultacie powodujących przyrost masy ciała. Następnie lekarz powinien nadzorować proces terapeutyczny, kontrolować, czy pacjent realizuje zalecenia dotyczące zmian sposobu odżywiania, w razie potrzeby zalecić psychoterapię, zastosować wsparcie farmako­ logiczne czy skierować pacjenta na leczenie chirurgiczne.

Jeżeli lekarz działa sam i chciałby udzielać porad dotyczących prawidłowego odżywiania, to wyniesioną jeszcze ze studiów podstawową wie­ dzę w tym zakresie może poszerzyć. W piśmien­ nictwie dostępne są liczne artykuły dotyczące wpływu różnych składników pokarmowych na zdrowie człowieka. W zasadzie każdy lekarz powinien umieć po przeprowadzeniu krótkiego wywiadu żywieniowego określić elementy diety korzystne i niekorzystne dla pacjenta i zalecić pożądane zmiany żywieniowe. Nie ma jednak jednej, idealnej recepty na prawidłowe odżywia­ nie. Z każdym pacjentem powinno się pracować, indywidualnie oceniając jego możliwości wdro­ żenia zmian czy potrzeby smakowe. Nie jest to więc proste wyzwanie.

Wiele osób próbuje samodzielnie pozbyć się zbędnych kilogramów. Czy bezpieczne jest ko‑ rzystanie z różnych „diet cud”, które można dziś dobrać do własnych preferencji – np. je‑ dzenie głównie produktów białkowych albo prawie samych owoców lub unikanie glutenu czy laktozy?

Niemal każdy pacjent, który stosuje „diety cud”, wcześniej czy później trafi do lekarza z różnymi powikłaniami. Niestety wielu ludzi żeruje na chorobie, jaką jest otyłość. W różnych książkach i opisach diet ich autorzy obiecują fenomenalne efekty, a w rezultacie obserwujemy pogarszający się stan zdrowia coraz młodszych osób. Żadna z takich cudownych kuracji nie przynosi długotrwałych rezultatów. Ich osta­ tecznym efektem jest kolejny przyrost masy ciała. Byłoby korzystniej, gdyby pacjenci się nie odchudzali, a tylko utrzymywali stabilną masę ciała. Fundowanie sobie kolejnych spadków

i przyrostów masy ciała jest bardzo szkodliwe dla zdrowia.

Należy podkreślić różnicę pomiędzy od­ chudzaniem a leczeniem otyłości. Odchudza­ nie nastawione jest na szybki, spektakularny efekt. Niestety na ogół krótkotrwały. Decyzję o zastosowaniu jakiejś diety podejmujemy czę­ sto pod wpływem impulsu, np. gdy zbliżają się wakacje. Ale nad tym, co będzie jesienią, już się nie zastanawiamy. Natomiast w leczeniu otyło­ ści cel stanowi ogólna poprawa stanu zdrowia pacjenta. Tempo spadku masy ciała nie jest tu najistotniejsze.

Czyli dla osoby chorej na otyłość większym suk‑ cesem będzie utrata 10 kg w ciągu 3 miesięcy niż 3 tygodni?

Na sukces w leczeniu otyłości nie trzeba patrzyć poprzez pryzmat utraconych kilogramów.

Istotniejsza jest poprawa stanu zdrowia i jako­ ści życia pacjenta. To nie jest bieg po utratę kilo­ gramów – spadek masy ciała może następować w wolniejszym tempie. Ważne, aby po kilku tygodniach czy miesiącach nie przytyć, i to z nawiązką, bo to spowoduje pogorszenie stanu zdrowia. Sukces polega na utrzymaniu niższej masy ciała uzyskanej w czasie leczenia przez kolejne miesiące i lata.

Jakie są zatem najważniejsze zasady zdrowego odżywiania i zarazem zdrowego odchudzania?

Jeszcze raz podkreślę: nie istnieje zdrowe odchudzanie. Mówimy o leczeniu otyłości.

Zasady zdrowego odżywiania można podsu­ mować w kilku punktach. Po pierwsze, ogra­ niczenie spożycia węglowodanów prostych, a zwiększenie spożycia błonnika. Zaznaczam, że błonnik to także węglowodany. Powtórzę więc, że nie chodzi o ograniczenie wszystkich węglowodanów, ale tylko tych prostych. Należy zatem jeść razowy chleb, graham, kasze, brą­ zowy ryż, razowe makarony.

Po drugie, warto sięgać po produkty o mniej­ szej zawartości tłuszczu. Zalecane jest spożywa­ nie chudych wędlin, unikanie mielonych. Wybie­ rajmy kawałki mięsa, które nie są przerośnięte tłuszczem. Okazuje się, że spożywając podwój­ ną porcję tuńczyka w puszce w sosie własnym, dostarczymy tę samą ilość kalorii co 1 porcja tuńczyka w oleju. Spożywajmy też chudy nabiał.

Tłusty twaróg można zastąpić chudym, śmieta­ nę – jogurtem. Jedna łyżka śmietany odpowiada pod względem kalorycznym 12 łyżkom jogurtu Po trzecie, ograniczmy spożycie cukru, np. słodzonych napojów czy soków owocowych.

Nie dosładzajmy kawy, herbaty czy różnych potraw. Wypicie 6 szklanek herbaty, z których każdą osłodzimy 2 łyżeczkami cukru, to jak zje­ dzenie bułki z szynką. Nie oznacza to, że w ogó­ le nie powinniśmy jeść słodyczy, ale należy to spożycie kontrolować, np. wyznaczyć sobie dwa dni w tygodniu, kiedy można zjeść niewielką porcję czegoś słodkiego. Wszystko można od cza­ su do czasu zjeść, nawet hamburgera, ale po­ wiedzmy 3 razy w roku, a nie 3 razy w tygodniu.

Po czwarte, pamiętajmy, żeby produkty za­ mieniać w zakresie znanych smaków. Jeśli do­ tychczas komuś smakował tłusty twaróg, niech po prostu spróbuje jeść chudy. Wśród moich pa­ cjentów jest już wielu miłośników wiejskiego

NR 2 / 2019 ENDOK RY NOLOGI A 3

Czy zasada mniejszego, ale napełnionego po brzegi talerza jest w tej sytuacji skuteczna?

Z dłuższej obserwacji wynika, że ta zasada nie przynosi oczekiwanych efektów. Nasz mózg szybko się orientuje, że jest oszukiwany. Lepiej na większym talerzu położyć dużo produktów o niskiej kaloryczności, tak aby całość spra­ wiała wrażenie obfitości. Nie sprawdza się także bardzo popularna zasada „jedz połowę tego, co zazwyczaj”. Podobnie jak w przypadku mniejszego talerza, mózg nie pozwala się długo oszukiwać. Lepiej przygotowywać sobie objętościowo duże porcje, ale składające się np. z małego kawałka mięsa, 50 gramów kaszy i stosu sałaty z pomidorami czy różnych innych warzyw.

Zdecydowana większość ludzi nie waży je­ dzenia. Niektórzy ewentualnie kierują się liczbą standardowych porcji. Tym pojęciem operują także pragmatyczne wytyczne czy zalecenia. Co to jest standardowa porcja? Czy taka metoda ułatwia pacjentom przestrzeganie zaleceń ży­ wieniowych?

Wielkość porcji jest rzeczą względną, trudno tu mówić o standardach. Posługując się choćby miarą łyżki, możemy odmierzyć różną objętość danego produktu. Łyżki z poszczególnych kom­ pletów różnią się wielkością, a do tego można nabrać łyżkę płaską bądź czubatą. Szklanki kiedyś miały objętość 250 ml, ale dziś już tak nie jest. Nie jesteśmy w stanie określić, jakiej wielkości jest standardowy plasterek czy krom­ ka – może być przecież ukrojona z początku chleba bądź ze środka, a dostępne pieczywo jest bardzo zróżnicowane.

Ważenie posiłków jest więc jak najbardziej wskazane. Pozwala to podważyć zakodowane gdzieś w głowie wyobrażenie tego, co jest małe, średnie czy duże. Powinny się zgadzać liczby, wtedy wiadomo, ile rzeczywiście jemy. Szcze­ gólnie że mamy też tendencję do postrzegania

rzeczy, które lubimy, a których nie powinniśmy dużo jeść, jako małych, a te, które nam nie smakują, urastają w naszej głowie do wielkich rozmiarów. Z jabłka, które waży 250 gramów, robi się nam jabłuszko, za to marchewka wydaje nam się tak ogromna, jakby była wyhodowana pod Czarnobylem. Ważyć pokarmy powinniśmy przynajmniej przez jakiś czas. Większość osób po kilku miesiącach potrafi już „na oko” w mia­ rę poprawnie ocenić ciężar danego produktu.

tych produktów na przykład dlatego, że zwięk­ szają objętość posiłku i dają poczucie sytości.

Wśród produktów o dużej zawartości błonnika znajduje się np. brukselka – ma go w przybliże‑ niu tyle, ile bób – czy suszone owoce – jabłka, śliwki, morele. Panuje jednak przekonanie, że błonnik zawierają niemal wyłącznie produk‑ ty pełnoziarniste i rośliny strączkowe. Gdzie można szukać wiarygodnych informacji na ten temat?

Wspominała Pani o potrzebie spożywania Razowe produkty zbożowe rzeczywiście cechuje większych ilości błonnika. Co konkretnie może duża zawartość błonnika. Do diety warto wpro­ zalecić lekarz, aby pacjent stosował się do tych wadzić także otręby owsiane – zamiast płat­ zaleceń? Czy optymalne według badań dzienne ków śniadaniowych można zjeść np. owsiankę spożycie błonnika pokarmowego – 25–29 g/d – na chudym mleku.

Bogatym źródłem błonnika można uzyskać, jedząc tyle porcji, ile zaleca są również warzywa i nasiona strączkowe – czyli piramida zdrowego żywienia? np. groch, fasola, zielony groszek.

Warzywa W praktyce trudno powiedzieć, ile porcji powi­ nien pacjent zjadać, aby dostarczyć zalecane należy dodawać do każdego głównego posiłku. ilości błonnika. Piramidę zdrowego żywienia Jeśli chodzi o nasiona strączkowe, to zalecane traktowałabym bardziej jako pewnego rodzaju jest spożycie 3 razy w tygodniu około 60 gramów. zachętę do wprowadzenia właściwego sposobu Jako źródła błonnika nie polecam natomiast odżywiania się niż konkretną informację. suszonych owoców, ponieważ zawierają bardzo Nawet pracownicy opieki zdrowotnej nie zawsze dużo kalorii. Przykładowo suszone morele są potrafią jej zalecenia dobrze zinterpretować. 10 razy bardziej kaloryczne niż świeże; 100 Takie wyliczenia są na ogół dla chorych zbyt gramów suszonych owoców to około 300–500 szczegółowe. kalorii.

Myślę, że wystarczy, jeśli lekarz po prostu Szczegółowe informacje na ten temat można zachęci pacjenta do jedzenia tych produktów, znaleźć w tabelach składu i wartości odżywczej które zawierają dużo błonnika pokarmowego. żywności Instytutu Żywności i Żywienia.

Nie musi nawet podkreślać, że chodzi o dostar­ ciąg dalszy na stronie 4 czenie błonnika. Może przekonywać do jedzenia

fot. iStock

chudego twarożku. Nie szukajmy też produktów, które są dla nas obce, i których dotychczas nie jedliśmy tylko dlatego, że w Internecie napisano, że trzeba je jeść.

Po piąte, pamiętajmy, że jakość naszego je­ dzenia zależy także od sposobu przyrządzania posiłków. Mięsa nie należy smażyć, tylko piec bez użycia tłuszczu, gotować lub grillować, drób jeść bez skóry. Schabowy bez panierki upieczony w piekarniku ma 30% kalorii mniej niż trady­ cyjnie smażony. Ważne jest także niejedzenie pomiędzy posiłkami. A jeżeli bardzo tego „podja­ dania” potrzebujemy, to sięgajmy wtedy wyłącz­ nie po warzywa, bez dodatków jakichkolwiek dipów czy sosów, które mogą nam dostarczyć dodatkowej energii. Pamiętajmy też, że owoce nie są dobrą formą dojadania pomiędzy posił­ kami. Owoc to jest posiłek – drugie śniadanie albo podwieczorek, na pewno nie przegryzka.

Naszych pacjentów powinniśmy więc uczyć racjonalnych wyborów. Ogólnie chodzi o zmianę jakości tego, co jemy. Mówienie „jedz mniej” to błąd, powinno się raczej mówić „jedz inaczej”.

Ważne, żeby organizmowi dostarczyć mniejszej liczby kalorii. Objętość posiłków może być duża.

Kiedy człowiek widzi, że talerz jest pełny, jego mózg notuje, że posiłek będzie wystarczająco obfity.

4 ENDOK RY NOLOGI A NR 2 / 2019

Wywiad ciąg dalszy ze strony 3

Które produkty bogate w błonnik najchętniej wybierają Pani pacjenci?

Generalnie sięgają po produkty zbożowe i warzywa. Wybór konkretnych warzyw to już kwestia indywidualnych upodobań. Wpływa na to także ich dostępność o danej porze roku.

Czy zwiększanie spożycia błonnika w diecie powinno się odbywać stopniowo? Na przykład w obawie przed ewentualnymi dolegliwościami ze strony układu pokarmowego, jak wzdęcia, gazy, ból brzuch, biegunka. Co można doradzić pacjentom, którzy mają problemy z tolerancją produktów zawierających błonnik?

Myślę, że trudno mówić o nietolerancji pro­ duktów zawierający dużo błonnika. Mówi się raczej o zmianach w przewodzie pokarmowym, które powodują pewne dolegliwości. Błonnik przyspiesza perystaltykę jelit. Może to spowo­ dować wzdęcia, gazy, bóle brzucha czy biegun­ kę. Ale to naprawdę bardzo rzadko występujące zaburzenia.

Ewentualne dolegliwości obserwowałam u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowe­ go, takimi jak zespół jelita drażliwego, uchyłko­ watość jelita czy nieswoiste zapalenie jelit, ale to były naprawdę pojedyncze przypadki. Jeżeli ktoś nie cierpi na tego rodzaju schorzenia, to zwiększenie ilości spożywanego błonnika nie spowoduje u niego problemów. Należy tylko więcej pić.

Wspomniała Pani o ograniczeniu spożycia cu‑ kru. Czy cukrów prostych powinien unikać każ‑ dy dbający o swoje zdrowie człowiek, czy doty‑ czy to głównie osób chorujących na nadwagę i otyłość, zagrożonych wystąpieniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej?

Zasada unikania cukrów prostych dotyczy każ­ dego. To, że dzisiaj nie chorujemy na nadwagę

czy otyłość, nie znaczy, że za jakiś czas nas to nie spotka. Nie ma ludzi, którzy mogą bezkar­ nie pochłaniać wszystko, nawet jeśli w danym momencie są bardzo szczupli.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by rozważyć stosowanie metforminy u osób w stanie przedcukrzycowym, zwłaszcza tych ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) ≥35 kg/m2 i <60. roku życia oraz u kobiet po przebytej cu‑ krzycy ciążowej, w ramach prewencji farmako‑ logicznej cukrzycy. Czy istnieją jakieś dowody wskazujące, że leczenie metforminą, poprzez zmniejszenie insulinooporności, może ułatwiać otyłym pacjentom redukcję masy ciała?

Podobnie jak w odniesieniu do otyłości za począ­ tek tej choroby można uznać nadwagę, tak w przypadku cukrzycy jej początek stanowią stany przedcukrzycowe, czyli nieprawidłowa glikemia na czczo i nieprawidłowa toleran­ cja glukozy. Ustaliliśmy tylko pewne punkty odcięcia dla różnych stanów patologicznych.

Z patofizjologicznego punktu widzenia cukrzyca rozpoczyna się wraz z rozwojem insulinoopor­ ności i niewątpliwie metformina przyczynia się do zahamowania jej postępu. Jednak przy­ czynowe leczenie insulinooporności to leczenie otyłości, a nie stosowanie metforminy.

Nie znam dowodów wskazujących, że stoso­ wanie metforminy wspomaga redukcję masy ciała. Z punku widzenia Evidence Based Me­ dicine nie jest to lek wspomagający leczenie otyłości, natomiast leczy jej skutki.

Pani Profesor jest Przewodniczącą Komitetu Or‑ ganizacyjnego i Naukowego VII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością i 7th Central European Congress on Obesity (CECON), które odbędą się 12–14 września tego roku w Centrum Kongresowym Zamek Kliczków koło Bolesław‑ ca. Temat wiodący tych spotkań to „Fakty i mity

na temat otyłości”. Do jakiej grupy lekarzy te wydarzenia są adresowane, kogo mogą zainte‑ resować?

Zjazdy Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością organizujemy co drugi rok już od 14 lat. To bardzo interdyscyplinarne spo­ tkania, które mogą zainteresować różnych specjalistów, zarówno lekarzy rodzinnych, jak i diabetologów, endokrynologów, kardiologów, ginekologów, psychiatrów czy chirurgów, którzy interesują się chirurgią bariatryczną. Tematyka wykładów jest bardzo szeroka i myślę, że każdy, kto jest zainteresowany leczeniem otyłości i jej powikłań, znajdzie w naszej propozycji coś cie­ kawego dla siebie. Spotkanie może też stać się inspiracją do nowych badań czy działań prak­ tycznych.

W zjeździe, głównie w charakterze uczest­ ników, ale także prelegentów, uczestniczą po­ nadto dietetycy, psycholodzy oraz fizjoterapeu­ ci. Staramy się pokazać różne oblicza otyłości i przedstawić tę chorobę i możliwości jej leczenia z punktu widzenia wielu grup specjalistów.

Tematem wiodącym spotkania są „Fakty i mity na temat otyłości”. Podobnie jak pod­ czas naszej rozmowy, będziemy się starać mó­ wić o tym, co jest prawdą, a co prawdą nie jest w odniesieniu do otyłości. Chcemy uświadomić lekarzom, że często oni sami przekazują pa­ cjentom mity, które potem utrudniają im pracę.

Zależy nam na obaleniu fałszywych przekonań i przedstawieniu faktów w taki sposób, aby było łatwiej przekazać tę wiedzę pacjentom. Jako Polskiemu Towarzystwu Badań nad Otyłością zależy nam również, aby środowisko medyczne mówiło na temat tej choroby jednym językiem, żeby pacjent, który trafia do różnych specjali­ stów, nie miał poczucia szumu informacyjnego i wątpliwości, co jest prawdą. n

NR 2 / 2019 ENDOK RY NOLOGI A 5

Postępy

Endokrynologia – postępy 2018 prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi Uwaga: Przegląd publikacji obejmuje okres od 1.03.2018 r. do 31.01.2019 r.

Jak cytować: Lewiński A.: Endokrynologia – postępy 2018. Med. Prakt., 2019; 4: 57–68 Skróty: BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała, CAH (congenital adrenal hyperplasia) – wrodzony przerost nadnerczy, DHEA‑S – siarczan dehydroepiandrosteronu, DM2 – cukrzyca typu 2, ES – The Endocrine Society, FAI (free androgen index) – wskaźnik wolnych androgenów, GKS – glikokortykosteroid(y), IFG – nieprawidłowa glikemia na czczo, IGT – nieprawidłowa tolerancja glukozy, LC‑MS – chromatografia cieczowa ze spektrometrią mas, OC (oral contraception) – doustna antykoncepcja, OGTT – doustny test tolerancji glukozy, PCOM (polycystic ovary morphology) – morfologia policystycznych jajników, PCOS (polycystic ovary syndrome) – zespół policystycznych jajników, TART – guzy typu testicular adrenal rest tumors

Nadnercza W 2018 roku opublikowano nowe zalecenia ES dotyczące postępowania we wrodzonym prze­ roście nadnerczy (CAH).1 Wprowadzono kilka istotnych zmian w stosunku do poprzednich zaleceń z 2010 roku.2 Ponownie wskazano na konieczność przeprowadzania badań prze­ siewowych u noworodków w kierunku CAH, a do interpretacji punktu odcięcia włączono, poza masą urodzeniową, również wiek ciążowy.

Za najdokładniejszą technikę badania przesie­ wowego uważa się chromatografię cieczową ze spektrometrią mas (LC‑MS). Standardem pozostało oznaczanie 17‑hydroksyprogesteronu, z ewentualnym potwierdzeniem testem z kosyn­ tropiną (Synacthen®), szczególnie jeśli nie jest dostępna LC‑MS.1 Zwrócono uwagę na możli­ wość oznaczania stężenia 12‑deoksykortyzolu w surowicy, które może ułatwić identyfikację nosicieli CAH. Nowe dane, pochodzące z badań przeprowadzo­ nych u ludzi i zwierząt, są źródłem dalszych obaw dotyczących stosowania deksametazonu w okresie prenatalnym. Podkreślono, że tera­ pia prenatalna ma charakter eksperymen­ talny i powinna być prowadzona w ośrodkach, w których jest możliwe monitorowanie korzy­ ści i ryzyka jej stosowania w dużych grupach pacjentów. Wynika to z faktu, że jedynie jedno na 8 dzieci matek, które już mają dziecko z CAH, także będzie miało CAH i będzie płci żeńskiej. Pozostałe natomiast będą niepotrzeb­ nie narażone na działanie bardzo dużych dawek GKS, przekraczających ich zapotrzebowanie kilkadziesiąt razy.1 Określenie płci na pod­ stawie biopsji kosmówki jest możliwe dopiero po 10. tygodniu ciąży, tymczasem leczenie należy rozpocząć przed 6.–7. tygodniem. Dlatego przy kwalifikacji do leczenia zalecono zastosowanie badania przesiewowego identyfikującego płeć płodu na podstawie analizy DNA chromosomu Y we krwi matki, w celu wykluczenia płodów męskich z grupy potencjalnie kwalifikowanej do terapii. Po wykluczeniu płodów płci męskiej, nadal tylko 1 płód żeński na 4 leczone będzie rzeczywiście miał CAH.1 W zakresie leczenia kobiet z CAH w okre­ sie ciąży zalecono, by utrzymać przedcią­ żową dawkę hydrokortyzonu lub prednizo­ lonu i dawkę fludrokortyzonu, i zwiększać je w razie wystąpienia objawów wskazujących na zbyt małą dawkę. Lekarze prowadzący cię­

fot. iStock

Wrodzony przerost nadnerczy

żarną powinni ocenić stan pacjentki pod kątem konieczności zwiększenia dawki GKS w II lub III trymestrze ciąży. Podczas porodu i w okre­ sie poporodowym należy oczywiście zastoso­ wać odpowiedni schemat zwiększenia dawki (ustalony indywidualnie przez endokrynologa; typowo zaleca się hydrokortyzon i.v.: w chwili rozpoczęcia porodu 100 mg, a następnie 50 mg co 6 h; w 2. i 3. dobie po porodzie 50 mg co 6–8 h, a w kolejnych dniach hydrokortyzon p.o., w stopniowo zmniejszanych dawkach, tak by od 7. doby po porodzie stosować już leczenie sub­ stytucyjne jak przed ciążą, o ile przebieg połogu jest niepowikłany zakażeniem). U kobiet z CAH, które planują ciążę lub są w ciąży, nie zaleca się stosowania GKS przechodzących przez łożysko, takich jak deksametazon, z wyjątkiem opisa­ nego wyżej leczenia eksperymentalnego.1 U dzieci z CAH w okresie wzrastania zalecono utrzymanie leczenia hydrokortyzonem oraz nie­ stosowanie długo działających GKS. U dzieci po 2. roku życia wskazane jest coroczne moni­ torowanie wieku kostnego do osiągnięcia wzro­ stu zbliżonego do docelowego. Eksperci zwrócili uwagę na nowe metody leczenia, będące jeszcze

w fazie badań klinicznych, których celem jest skuteczne leczenie dzieci przy optymalnym wpływie na wzrastanie. Zaproponowano zasto­ sowanie fizjologicznych dawek substytucyjnych GKS wraz z leczeniem hamującym bezpośred­ nio wytwarzanie i/lub działanie androgenów i estrogenów. Pierwszym przykładem takiej terapii łączonej było zastosowanie flutamidu (antagonisty androgenów), testolaktonu (inhi­ bitora aromatazy) oraz hydrokortyzonu w zre­ dukowanej dawce (8 mg/m2 pow. ciała/dobę) i fludrokortyzonu. Leczenie takie w badaniach klinicznych pozwoliło uzyskać prawidłowy wzrost i dojrzewanie kośćca, pomimo zwiększo­ nego stężenia steroidów nadnerczowych. Inną metodą leczenia będzie, być może, zastosowa­ nie octanu abirateronu – inhibitora 17‑hydro­ ksylazy/17,20‑liazy (CYP17A1) – stosowanego obecnie w leczeniu raka stercza. Lek ten hamuje syntezę steroidów nie tylko w nadner­ czach, ale również w gonadach, dlatego planuje się jego stosowanie u dzieci jedynie w okresie przedpokwitaniowym.1 ciąg dalszy na stronie 6

6 ENDOK RY NOLOGI A NR 2 / 2019

fot. iStock

Postępy

ciąg dalszy ze strony 5

Zmodyfikowano także zalecenia dotyczące postępowania w sytuacjach stresowych, sugeru­ jąc bardziej umiarkowane – na podstawie oceny klinicznej pacjenta – zwiększanie dawek GKS podczas niewielkiego zakażenia lub małego zabiegu operacyjnego.1 W nieklasycznej postaci CAH leczenie zaleca się tylko w przypadku wystąpienia objawów pod postacią wczesnego/szybkiego dojrzewania i progresji wieku kostnego u dzieci, wirylizacji u nastolatek, istotnej dla chorej wirylizacji lub niepłodności u dorosłych kobiet, a także u męż­ czyzn w przypadkach niepłodności, guzów nad­ nercza, guzów jąder wywodzących się z tkanki nadnerczowej (testicular adrenal rest tumors – TART) oraz fenotypów pośrednich pomiędzy klasyczną i nieklasyczną postacią CAH.1 Ponieważ nie ma bezpośrednich dowodów na to, że CAH zwiększa chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo‑naczyniowych lub metabo­ licznych, zaleca się monitorowanie osób z CAH pod kątem tych chorób według zaleceń dla populacji ogólnej.1

Gonady Zespół policystycznych jajników Warto zwrócić uwagę na zalecenia International PCOS Network dotyczące postępowania w zespole policystycznych jajników (PCOS).3 Dokument ten powstał z udziałem pacjentek i z myślą o dostosowaniu zaleceń do potrzeb chorych. Eksperci utrzymali kryteria rotter­ damskie jako podstawę rozpoznania PCOS. Do rozpoznania PCOS u nastolatek konieczne jest stwierdzenie zarówno hiper­androgenizmu, jak i cykli bezowulacyjnych. W dokumencie podano szczegółową definicję nieregularnych

miesiączek, które są zjawiskiem normalnym w 1. roku od pierwszej miesiączki, a w następ­ nych latach rozpoznanie to obejmuje: 1) w okresie od 1 roku do <3 lat po pierwszej miesiączce – miesiączki co <21 dni lub >45 dni 2) w okresie od 3 lat po pierwszej miesiączce do okresu perimenopauzy – miesiączki co <21 dni lub >35 dni lub <8 cykli na rok 3) w 1. roku po pierwszej miesiączce – którykol­ wiek cykl dłuższy niż 90 dni 4) pierwotny brak miesiączki od 15. roku życia lub ponad 3 lata po rozpoczęciu dojrzewania gruczołów piersiowych (thelarche).3 W przypadku stwierdzenia nieregularnych miesiączek należy rozważyć diagnostykę w kie­ runku PCOS. W celu oceny biochemicznego hiperandrogenizmu w diagnostyce PCOS należy stosować obliczone stężenie wolnego testoste­ ronu, wskaźnik wolnych androgenów (FAI) lub obliczone stężenie testosteronu biodostępnego.

Do dokładnej oceny stężenia testosteronu całko­ witego i wolnego powinno się zastosować LC‑MS i chromatografię ekstrakcyjną. Oznaczenie stę­ żenia androstendionu i siarczanu dehydroepian­ drosteronu (DHEA‑S) można rozważyć, jeśli stę­ żenie całkowitego lub wolnego testosteronu nie jest zwiększone, ale badania te mają ograniczone znaczenie w diagnostyce PCOS. Do oznaczania stężenia wolnego testosteronu w surowicy nie powinno się stosować metod radiometrycznych ani immunoenzymatycznych ze względu na ich małą czułość i dokładność.3 W celu oceny klinicznej hirsutyzmu należy stosować standaryzowane skale, takie jak zmodyfikowana skala Ferrimana i Gallweya, przyjmując wynik ponad 4–6 punktów (w zależ­ ności od pochodzenia etnicznego) za wskazu­ jący na hirsutyzm. Do oceny stopnia i rodzaju łysienia preferuje się skalę Ludwiga. Nie ma

natomiast żadnej uniwersalnej skali do oceny trądziku. Obraz ultrasonograficzny jajni­ ków nie powinien być uwzględniany w dia­ gnostyce PCOS w okresie krótszym niż 8 lat od pierwszej miesiączki, ze względu na częste występowanie jajników wielopęcherzykowych.

Liczbę pęcherzyków widoczną w obrazie USG powinno się oceniać z uwzględnieniem wartości progowych, zależnych od dokładności aparatu, a normy powinny być dostosowane do wieku.

Przy zastosowaniu sond dopochwowych o czę­ stotliwości 8 MHz morfologię policystycznych jajników (PCOM) można rozpoznać przy stwier­ dzeniu w którymkolwiek jajniku liczby pęche­ rzyków ≥20 i/lub wielkości któregokolwiek jaj­ nika ≥10 ml, po upewnieniu się, że nie stwier­ dza się ciałka żółtego, torbieli ani pęcherzyka dominującego.3 W przypadku zastosowania starszych technologii lub przy badaniu przez powłoki brzuszne jako kryterium rozpoznania PCOM należy stosować objętość któregokolwiek jajnika większą niż 10 ml.3 U kobiet z PCOS, niezależnie od wieku, częstość występowania cukrzycy ciążowej, nieprawidło­ wej tolerancji glukozy (IGT) i cukrzycy typu 2 (DM2) jest zwiększona 3–5‑krotnie w zależno­ ści od populacji (3‑krotnie dla populacji europej­ skiej). Dlatego też u kobiet z PCOS należy oce­ niać gospodarkę węglowodanową i powtarzać badanie co 1–3 lata, w zależności od występowa­ nia czynników ryzyka. W celu oceny gospodarki węglowodanowej powinno się wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT), oznaczyć stę­ żenie glukozy na czczo lub stężenie hemoglo­ biny glikowanej (HbA1c). U kobiet z PCOS z grupy dużego ryzyka (ze wskaźnikiem masy ciała [BMI] >25 kg/m2, IGT lub nieprawidłową glikemią na czczo [IFG] w wywiadzie, z prze­ bytą cukrzycą ciążową lub DM2 w rodzinie,

lub z nadciśnieniem tętniczym), a także przed planowaną ciążą zaleca się wykonanie OGTT.3 W dokumencie zwrócono uwagę na konieczność zachęcania kobiet z PCOS do podejmowania aktywności fizycznej. U dorosłych w wieku 18–64 lat minimalna aktywność fizyczna powinna obejmować tygodniowo 150 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności lub 75 minut ćwiczeń o dużej intensywności.

U nastolatek zaleca się 60 minut wysiłku fizycz­ nego dziennie. U kobiet z PCOS, którym zale­ cono redukcję masy ciała lub prewencję przy­ rostu masy ciała, rekomenduje się odpowied­ nio tygodniowo co najmniej 250 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności lub 150 minut ćwiczeń o dużej intensywności.3 Stosowanie doustnej antykoncepcji (OC) jest zalecaną metodą leczenia u dorosłych kobiet z PCOS i hiperandrogenizmem i/lub zaburze­ niami miesiączkowania. Leczenie takie można rozważyć u nastolatek z pewnym rozpoznaniem PCOS, w celu zmniejszenia androgenizacji i przywrócenia regularnych cykli miesiączko­ wych. Nie powinno się stosować preparatów OC zawierających etynylo­estradiol i octan cyprote­ ronu jako leczenia pierwszego wyboru z uwagi na działania nie­pożądane, w tym zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej.3 Leczenie z zastosowaniem OC i metforminy należy rozważyć u kobiet z PCOS w celu poprawy parametrów metabolicznych, jeśli OC i zmiana stylu życia nie pozwoliły na osiągnięcie przy­ jętych celów. Również u nastolatek z PCOS i BMI ≥25 kg/m2 można rozważyć zastosowanie takiego leczenia. Największą korzyść ze sto­ sowania metforminy mogą osiągnąć pacjentki z grupy dużego ryzyka metabolicznego. Leczenie anty­androgenem można rozważyć u pacjentek z PCOS i hirsutyzmem dopiero po 6 miesiącach stosowania OC i terapii kosmetycznej, jeśli nie przyniosły one zadowalających efektów.

Antyandrogen wraz z OC można zastosować u kobiet z PCOS i łysieniem androgenowym.3 Można rozważyć zastosowanie metforminy i modyfikacji stylu życia zarówno u dorosłych kobiet z PCOS, jak i u nastolatek z rozpozna­ niem PCOS lub z objawami PCOS, ale bez ostatecznego rozpoznania. Stosowanie ino­ zytolu (w jakiejkolwiek formie) ma charakter leczenia eksperymentalnego w PCOS, gdyż jego skuteczność wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

W celu indukcji owulacji u kobiet pragnących zajść w ciążę można zastosować letrozol, metfor­ minę lub cytrynian klomifenu. Letrozol należy stosować jako lek pierwszego wyboru w induk­ cji owulacji u kobiet z PCOS i z niepłodnością wynikającą z braku owulacji.3 Jeśli letrozol nie jest dostępny, można zastoso­ wać inne leki indukujące owulację. Cytrynian klomifenu można stosować w monoterapii w celu indukcji owulacji. Podobnie można w tym celu stosować metforminę, ale należy poinformować pacjentkę, że istnieją skuteczniejsze metody.

U otyłych kobiet z PCOS i brakiem owulacji przyjmujących metforminę można dodatkowo zastosować cytrynian klomifenu w celu poprawy skuteczności leczenia.3 Gonadotropiny stosuje się jako leczenie drugiego wyboru u kobiet z PCOS, u których nie udało

fot. iStock

NR 2 / 2019 ENDOK RY NOLOGI A 7

się uzyskać owulacji metodami pierwszego wyboru.3

Hirsutyzm W 2018 roku opublikowano też aktualizację wytycznych ES dotyczących postępowania w hirsutyzmie u kobiet przed okresem meno­ pauzy.4 Wprowadzono kilka istotnych zmian w stosunku do poprzednich zaleceń z 2008 roku.5 Dodano rekomendację, aby u kobiet z hiperan­ drogenizmem przeprowadzać badanie przesie­ wowe w kierunku nieklasycznej postaci CAH, spowodowanej niedoborem 21-hydroksylazy, poprzez ocenę stężenia 17‑hydroksyprogesteronu we wczesnych godzinach porannych w fazie foli­ kularnej, a u kobiet z brakiem miesiączki lub rzadko występującymi miesiączkami – w dowol­ nym dniu. Eksperci sugerują przeprowadzenie takiego badania przesiewowego nawet u kobiet z prawidłowym stężeniem testosteronu całkowi­ tego i wolnego, jeśli występuje u nich hirsutyzm i są one w grupie ryzyka nieklasycznej postaci CAH z powodu dodatniego wywiadu rodzinnego lub przynależności do grupy etnicznej związanej z dużym ryzykiem. U kobiet z łagodnym hirsuty­ zmem, bez zaburzeń endokrynologicznych, zale­ cono leczenie farmakologiczne lub bezpośrednie metody usuwania owłosienia. U pozostałych kobiet z hirsutyzmem, który jest dla nich istotny, eksperci sugerują rozpoczęcie leczenia farmako­ logicznego i dołączenie bezpośrednich metod usuwania owłosienia, jeśli będą one potrzebne.

Leczenie farmakologiczne u większości kobiet powinno obejmować stosowanie preparatów OC, które należy przyjmować przez co najmniej 6 miesięcy, aby miarodajnie ocenić jego skutecz­ ność. Podobnie jak we wcześniej omawianych zaleceniach dotyczących PCOS, tak i w tym dokumencie dopuszcza się dołączenie antyandro­ genu, jeśli 6‑miesięczne leczenie z użyciem OC

nie przyniesie oczekiwanego skutku.4 W obec­ nym zaktualizowanym dokumencie pojawiła się rekomendacja, że można rozpocząć leczenie od terapii złożonej z jednoczesnym zastosowa­ niem OC i antyandrogenu w wybranej grupie kobiet, u których występuje ciężki hirsutyzm, poważnie upośledzający jakość życia. Autorzy podtrzymali twierdzenie, że nie ma przewagi żadnego konkretnego preparatu OC nad innymi.

Dodali natomiast zalecenie, by u kobiet obcią­ żonych dużym ryzykiem żylnej choroby zakrze­ powo‑zatorowej (otyłych, po 39. rż.) stosować estrogeny w mniejszej dawce, w połączeniu z progestagenem wiążącym się z najmniejszym ryzykiem zakrzepicy (np. norgestymatem albo lewonorgestrelem).4 Eksperci zalecają, by nie stosować flutamidu w leczeniu hirsutyzmu, z uwagi na jego hepato­ toksyczność. Dodano również sugestię, by u kobiet z jasnymi włosami, które wybierają leczenie za pomocą bezpośrednich metod usu­ wania owłosienia, stosować raczej elektrolizę niż fotoepilację. Dołączono również zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia u kobiet z PCOS.4 P i ś mie n n ict w o 1. Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J. i wsp.: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21‑hydroxylase deficiency: an Endocrine Society Clinical practice guideline.

J. Clin. Endocrinol. Metab., 2018; 103: 4043–4088 2. Speiser P.W., Azziz R., Baskin L.S. i wsp.: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21‑hydroxylase deficiency: an Endocrine Society Clinical practice guideline.

J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010; 95: 4133–4160 3. Teede H.J., Misso M.L., Costello M.F. i wsp.; International PCOS Network: Recommendations from the international evidence‑based guideline for the as‑ sessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. (Oxf.), 2018; 89: 251–268 4. Martin K.A., Anderson R.R., Chang R.J. i wsp.: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2018; 103: 1233–1257 5. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann D.A. i wsp.: Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 2008; 93: 1105–1120