Endokrynologia 2018/03

Endokrynologia NR 3/2018 ENDOKRYNOLOGIA 1

numer 3/2018 (3)

Wywiad

Zespół policystycznych jajników Z prof. Arturem Jakimiukiem rozmawia Renata Kołton

O diagnozowaniu i leczeniu zespołu poli­ cystycznych jajników mówi prof. Artur Jakimiuk, kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicz­ nej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

Prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk: Niestety, nie dysponujemy dokładnymi danymi epidemiologicznymi. Niektórzy uważają, że zespół policystycznych jajników (PCOS) to naj‑ częstsza jednostka endokrynologiczna występu‑ jąca u kobiet w wieku reprodukcyjnym. Dotąd szacowano, że występuje ona u 10–15% kobiet w wieku rozrodczym. Kilka lat temu ESHRE Capri Workshop Grup przedstawiło pracę opartą na fińskich badaniach, z której wynika, że PCOS może dotykać nawet 20–25% kobiet.

W przypadku tego opracowania można mieć zastrzeżenia odnośnie do kryteriów rozpozna‑ nia, diagnoza opierała się bowiem na wywiadzie zebranym za pomocą kwestionariusza wysła‑ nego do pacjentek. Myślę jednak, że nasze dotychczasowe szacowanie na poziomie 10–15% może być zbyt małe.

Czy można powiedzieć, że PCOS występuje coraz częściej?

Trudno o taki wniosek. Przede wszystkim zmianie uległy kryteria rozpoznania PCOS. Wcześniej obowiązywały dosyć restrykcyjne kryteria National Institutes of Health (NIH).

Obecnie powszechnie stosuje się kryteria rot‑ terdamskie ustalone w 2003 roku.

Jakie objawy nasuwają podejrzenie PCOS? Diagnostykę w kierunku rozpoznania PCOS należy zlecić pacjentce, która zgłasza się do lekarza z zaburzeniami miesiączkowania, hirsutyzmem, czyli nadmiernym owłosieniem typu męskiego, ze zmianami łojotokowymi, trą‑ dzikiem, przetłuszczającymi się włosami bądź ma np. problemy z łysieniem.

Głównymi objawami PCOS są bowiem za‑ burzenia owulacji, hiperandrogenizm soma‑ tyczny bądź biochemiczny oraz policystyczna morfologia gonad stwierdzona w obrazie USG

Fot.Grzegorz Celejewski/ Agencja Gazeta

Renata Kołton: Jak często występuje zespół policystycznych jajników?

czy w laparoskopii. Kryteria rotterdamskie załadają, że już wystąpienie dwóch z tych cech potwierdza PCOS, co jest dosyć liberalnym podejściem. W opinii Towarzystwa Nadmiaru Androgenów (ang. Androgen Excess Society – AES) aby móc zdiagnozować PCOS, musi wy‑ stępować hiperandrogenizm.

Jakie badania należy zalecić w przypadku podejrzenia PCOS? Z badań obrazowych oczywiście USG. W 2018 roku ukazały się wytyczne International PCOS Network dotyczące postępowania w PCOS. Według tych najnowszych zaleceń PCOS można zdiagnozować, jeżeli w jajniku znajduje się 20 pęcherzyków o średnicy od 2 do 9 mm bądź objętość jajnika wynosi 10 cm3. Wcześniej zakła‑ dano, że liczba pęcherzyków może wynosić 10–12.

W przypadku nastolatek, które rozpoczęły dojrzewanie płciowe, zgodnie z zaleceniami specjalistów z Monash University w Melbourne, diagnostykę PCOS opartą na kryteriach ultra‑ sonograficznych powinno się jednak odłożyć na‑ wet do 8 lat po okresie dojrzewania.

Jeśli chodzi o badania hormonalne, to przede wszystkim oznaczamy stężenie testosteronu w surowicy. Najlepiej oznaczyć wolny testoste‑ ron, czyli frakcję testosteronu całkowitego, któ‑

ra nie jest związana z żadnym białkiem trans‑ portującym. Do obliczenia indeksu wolnych androgenów (ang. Free Androgen Index – FAI) wykorzystuje się wyniki oznaczenia stężenia całkowitego testosteronu i globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w surowicy (FAI = cał‑ kowity testosteron [nmol/l] × 100/SHBG [nmol/l] – przyp. red.). Nowością we wspomnia‑ nych wytycznych jest zalecenie, aby w przypad‑ ku stwierdzenia prawidłowego poziomu testo‑ steronu całkowitego oznaczyć stężenia innych androgenów – androstendionu i siarczanu de‑ hydroepiandrosteronu (DHEA‑S). Natomiast w celu zweryfikowania, czy u pacjentki dochodzi do owulacji, sprawdza się stężenie progesteronu w surowicy w II fazie cyklu.

Czy można rozpoznać PCOS, jeśli w badaniu USG nie stwierdza się typowej, policystycznej morfologii jajników?

Tak. Pod warunkiem, że zostaną spełnione dwa pozostałe kryteria – hiperandrogenizm i zabu‑ rzenia owulacji. Wtedy w obrazie USG pacjentka nie musi mieć policystycznych jajników. ciąg dalszy na stronie 2

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2018 | Zespół redakcyjny: Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska, Marta Bela, Maciej Müller, Mirella Tajnert‑Siuda | DTP: Łukasz Siuda| Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2018

Wywiad ciąg dalszy ze strony 1

Czy rozpoznanie PCOS wskazuje jednoznacznie na niepłodność?

Literatura podaje że 50–60% pacjentek z PCOS to kobiety niepłodne. Samo zdiagnozowanie PCOS nie jest równoznaczne z niepłodnością.

Kobiety z PCOS miewają cykle owulacyjne.

Oczywiście należy informować pacjentki, że najprawdopodobniej wystąpią problemy z zaj‑ ściem w ciążę, wynikające chociażby z faktu, że u nich owulacja występuje rzadziej, miesiącz‑ kują np. co kilka miesięcy. Ale to się udaje.

O niepłodności z powodu PCOS możemy mówić, jeżeli pacjentce do 35. roku życia pomi‑ mo regularnego współżycia nie udaje się zajść w ciążę w przeciągu roku. Wykluczając oczywi‑ ście wcześniej niepłodność po stronie partnera.

A czy u kobiet z zaburzeniami owulacji możliwe jest regularne miesiączkowanie?

Tak. Tylko jeżeli PCOS będzie się dalej nie‑ kontrolowany rozwijał, to z czasem na pewno pojawią się zaburzenia miesiączkowania i cykle niepłodne.

Jakie są przyczyny rozwoju zespołu PCOS? Tak naprawdę nie wiemy, dlaczego dochodzi do rozwoju PCOS. Początkowo kojarzono go z polimorfizmem niektórych genów kodujących receptory gonadotropinowe. Dysponujemy na ten temat dużym badaniem w populacji Chińczyków, ale pojawia się argument, że być może jest to specyficzne tylko dla Azjatów.

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że u córek, których matki chorowały na PCOS, istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpie‑ nia tego zespołu. Jednak do tej pory nie znalezio‑ no pojedynczego genu, który byłby za ten zespół odpowiedzialny. Dlatego mówi się raczej o skut‑ kach wewnątrzłonowej ekspozycji na androgeny.

Najprawdopodobniej na rozwój PCOS składa się wiele czynników. Wszelkie prace na temat tego zespołu stwierdzają występowanie u pacjentek zaburzeń zarówno w syntezie androgenów czy estrogenów, jak i w gospodarce węglowodanowej.

Podkreśla się m.in. insulinooporność.

Czy otyłość przyczynia się do dysfunkcji jajników, czy może jest odwrotnie – PCOS sprzyja rozwojowi otyłości?

Z pewnością jednym z objawów towarzyszą‑ cych PCOS jest otyłość typu androidalnego.

Zasadniej jest jednak zapytać nie o otyłość, a o insulinooporność – czy najpierw pojawia się insulinooporność czy PCOS. Jedna z hipotez dotyczących rozwoju PCOS zakłada, że zespół ten zaczyna się już w okresie dojrzewania, wraz z adrenarche, czyli zwiększo‑ nym wydzielaniem androgenów kory nadnerczy.

Być może więc insulinooporność, i związana z nią później otyłość, są czynnikami wtórny‑

mi. Na to pytanie nie potrafimy jednak jeszcze odpowiedzieć.

Czy w takim razie istnieją jakiekolwiek sposoby zapobiegania temu zespołowi?

Jeżeli widzimy, że u nastolatki pojawiają się symptomy PCOS, to jednym z pierwszych zale‑ ceń będzie zapobieganie powstaniu otyłości, czyli generalnie zmiany w stylu życia – odpo‑ wiednia dieta i aktywność fizyczna.

A czy u pacjentki z nadwagą oraz z umiarkowanie nasiloną hiperandrogenizacją i zaburzeniami owulacji istnieje możliwość ustąpienia cech zespołu PCOS, np. po skutecznej redukcji masy ciała?

Jest szansa, że po skutecznej redukcji masy ciała zmniejszy się insulinooporność i poprawi stężenie androgenów w surowicy. Dlatego pierwszym zaleceniem, nim wdrożymy far‑ makoterapię, powinna być dieta i aktywność fizyczna.

Jakie leczenie można zaproponować pacjentce z rozpoznanym PCOS? To zależy od tego, co jest celem terapii. Jeżeli pacjentka zgłasza się z powodu trudności z zaj‑ ściem w ciążę, skupiamy się na indukcji owu‑ lacji. W przypadku kobiet z PCOS z otyłością i zaburzeniami owulacji pierwszym zaleceniem powinna być wspomniana już redukcja masy ciała. Jeżeli pacjentce uda się zredukować masę ciała o 5%, prawdopodobieństwo powrotu regu‑ larnych cykli owulacyjnych bardzo się zwiększa.

Tylko że u pacjentek z PCOS zmniejszenie masy ciała nawet o 5% jest niesłychanie trudne.

Jeśli okaże się to niemożliwe, włączamy leki.

Dziś lekiem zalecanym przez towarzystwa me‑ dyczne zajmujące się reprodukcją, choć wciąż niezatwierdzonym w leczeniu PCOS, jest le‑ trozol. Według najnowszych badań wykazuje się on większą skutecznością niż cytrynian klomifenu. Lekiem najczęściej stosowanym w indukcji owulacji jest cytrynian klomifenu.

W przypadku pacjentek z otyłością opornych na cytrynian klomifenu można dołączyć met‑ forminę – szeroko akceptowany i stosowany lek, choć również niezatwierdzony w leczeniu PCOS. Jeżeli te terapie nie skutkują, pozostaje indukcja gonado­tropinami. Potem ewentualnie zapłodnienie pozaustrojowe.

Jeśli problemem pacjentki są zaburzenia me‑ taboliczne czy dermatologiczne i nie planuje ona zajścia w ciążę, lekiem z wyboru jest tabletka antykoncepcyjna. We wspomnianych wytycz‑ nych International PCOS Network zaleca się obecnie w pierwszej linii tabletkę antykon‑ cepcyjną z małą dawką estrogenów – 0,02 mg etynyloestradiolu, która pozwala u pacjentek z otyłością uniknąć zwiększenia ryzyka powi‑ kłań zakrzepowo‑zatorowych.

Jeśli głównym celem leczenia jest poprawa w zakresie defektów kosmetycznych, takich jak łojotok, trądzik, nadmierne owłosienie, można stosować same antyandrogeny – finasteryd czy spironolakton, jednak pod warunkiem, że pacjentkę zabezpieczymy w inny sposób przed zajściem w ciążę. Jeśli kobieta zaszłaby w ciążę w trakcie przyjmowania antyandrogenów, może dojść np. do feminizacji płodu męskiego.

Także w przypadku tych terapii zaleca się również włączenie metforminy.

Jaka jest rola metforminy w leczeniu PCOS? Utrzymujący się PCOS wprowadza pacjentkę w tzw. zespół metaboliczny, który wiąże się z zaburzeniami w gospodarce węglowodano‑ wej, złym profilem lipidowym a także zwięk‑ szeniem ryzyka chorób sercowo‑naczyniowych.

Stosując metforminę w odpowiednich dawkach, łącznie z prozdrowotnymi zmianami stylu życia, zapobiegamy tym skutkom. Metformina może czasami sama wywołać działania niepożądane, głównie ze strony przewodu pokarmowego, jed‑ nak większość pacjentek dobrze ją toleruje.

Jak już wspomniałem, stosowanie metformi‑ ny zaleca się także w przebiegu indukcji owu‑ lacji u kobiet ponieważ zwiększa ona częstość owulacji. Metformina zmniejsza również ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej. Nowe zalecenia International PCOS Network mówią jednak, że gdy pacjentka zajdzie w ciążę – należy metfor‑ minę odstawić.

Czy w związku z zaburzeniami metaboli‑ czymi i zwiększonym ryzykiem sercowo‑naczy‑ niowym u pacjentek z PCOS, powinny być one objęte, niezależnie od leczenia ginekologicznego, także opieką innych specjalistów?

Z pewnością tak. Co jakiś czas powinny być konsultowane przez internistę bądź najlepiej przez kardiologa. Może pojawić się także kwe‑ stia włączenia statyn w przypadku podwyższo‑ nego stężenia cholesterolu.

Czy PCOS można wyleczyć?

Praktycznie nie. Zespół policystycznych jajni‑ ków wraca jak bumerang, gdy tylko pacjentki odstawiają leki. Ponieważ wciąż nie znamy przyczyny, tak naprawdę leczymy tylko jego objawy.

Rozmawiała Renata Kołton Prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk – spe‑ cjalista ginekologii i położnictwa, ginekologii onkologicznej, endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, specjalista w dziedzinie perina‑ tologii, a także kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

NR 3/2018 ENDOKRYNOLOGIA 3

Wytyczne

Badania przesiewowe w kierunku endokrynologicznych przyczyn nadciśnienia tętniczego Omówienie stanowiska The Endocrine Society 2017 dr n. med. Ewa Płaczkiewicz‑Jankowska1, dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz prof. IK 2 , prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz2 1 2

P olski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

Jak cytować: Płaczkiewicz‑Jankowska E., Prejbisz A., Januszewicz A.: Badania przesiewowe w kierunku endokrynologicznych przyczyn nadciśnienia tętniczego. Omówienie stanowiska The Endocrine Society 2017. Med. Prakt., 2018; 4: 28–42 Skróty: 11β‑HSD2 – dehydrogenaza 11β‑hydroksysteroidowa typu 2, ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny, ACTH – hormon adrenokortykotropowy, ARO – aktywność reninowa osocza, ARR – wskaźnik aldosteronowo‑reninowy, DHEA‑S – dehydroepiandrosteron, DOC – deoksykortykosteron, FT4 – wolna tyroksyna, GH – hormon wzrostu (somatotropina), PA (primary aldosteronism) – hiperaldosteronizm pierwotny, PNP – pierwotna nadczynność przytarczyc, PPGL (pheochromocytoma and paraganglioma) – guz chromochłonny i przyzwojaki, TSH – tyreotropina, ZC – zespół Cushinga

Wprowadzenie W większości przypadków nadciśnienie tętni‑ cze (NT) jest pierwotne, ale u około 15% cho‑ rych – a w grupie wiekowej młodych dorosłych (<40. rż.) nawet u 30% – występuje postać wtórna. Do przyczyn nadciśnienia wtórnego zalicza się nadciśnienie nerkopochodne (naczy‑ niowo‑nerkowe) oraz zaburzenia endokryno­ logiczne. NT występuje w przebiegu wielu cho‑ rób endokrynologicznych (tab.), a ich właściwe rozpoznanie daje lekarzom możliwość zastoso‑ wania skutecznego leczenia operacyjnego albo optymalnej farmakoterapii. Istotną trudność stanowi jednak wykrycie tych przypadków.

Nie zaleca się rutynowego badania w kierunku przyczyn wtórnego NT u wszystkich chorych z świeżo rozpoznanym NT z powodu powszech‑ nego występowania NT w populacji. W omawia‑ nym dokumencie przedstawiono różne postaci NT o podłożu endokrynnym, z uwzględnieniem częstości ich występowania, objawów różnicu‑ jących, a także wskazówek dotyczących badań przesiewowych i różnicujących.1 Z zasady w pierwszej kolejności wykonuje się badania biochemiczne i dopiero po potwierdzeniu wystę‑ powania zaburzeń – badania obrazowe.

Komentarz U każdego chorego na NT należy przeprowadzić prostą przesiewową ocenę w kierunku wtór‑ nych postaci NT, opartą na wywiadzie, bada‑ niu przedmiotowym, podstawowych badaniach pomocniczych oraz badaniach przesiewowych wykonywanych w zależności od wskazań.

Na wtórną postać NT mogą wskazywać przede wszystkim 1) znaczny wzrost ciśnienia tętniczego (w tym także jego napadowe zwyżki, NT „chwiejne” i tzw. przełom nadciśnieniowy) 2) szybko postępujący rozwój NT lub pogorsze‑ nie kontroli ciśnienia tętniczego 3) NT oporne 4) rozwój NT złośliwego 5) słaba odpowiedź na leczenie hipotensyjne 6) obecność powikłań narządowych wyrażonych nieproporcjonalnie do czasu trwania NT lub stopnia jego ciężkości.2

Guz chromochłonny i przyzwojaki Informacje ogólne Wyróżnia się dwa biochemiczne fenotypy guza chromochłonnego i przyzwojaków (pheochromocytoma and paraganglioma – PPGL): guzy adrenergiczne i noradrenergiczne.

Guzy adrenergiczne lokalizują się w rdzeniu nadnerczy i zwykle wydzielają adrenalinę i metanefrynę (czyli główny metabolit adrena‑ liny) oraz różne ilości noradrenaliny. Guzy nor­ adrenergiczne występują w rdzeniu nadnerczy lub poza nadnerczami i wydzielają noradrena‑ linę (w większości lub wyłącznie) oraz normeta‑ nefrynę (główny metabolit noradrenaliny), nie wydzielają natomiast adrenaliny.

Rozróżnienie tych fenotypów pozwala przewidy‑ wać występowanie i rodzaj mutacji genetycznej, a także prognozować przebieg kliniczny (więk‑ sze ryzyko objawów napadowych występuje w guzach adrenergicznych).

Obraz kliniczny Nasilenie objawów może być różne, od słabo wyrażonych do ciężkich i zagrażających życiu, ale możliwy jest także przebieg bezobjawowy.

Klasyczna triada objawów obejmuje: 1) nagły silny ból głowy 2) obfite pocenie 3) kołatanie serca występujące napadowo i trwające od kilku minut do godziny, u części chorych z towarzyszącym istotnym wzrostem ciśnienia tętniczego.

Objawy występują z różną częstością – od kilku razy na miesiąc do nawet kilku dziennie, nato‑ miast między napadami ustępują całkowicie.

Napady pojawiają się samoistnie albo pod wpły‑ wem różnych czynników wywołujących – fizycz‑ nych (np. mikcja) lub chemicznych (np. znieczu‑ lenie ogólne czy niektóre leki).

Kiedy podejrzewać i kogo badać U wszystkich osób, u których istnieje najmniej‑ sze podejrzenie występowania PPGL, powinno

Tabela. E ndokrynologiczne przyczyny nadciśnienia tętniczego nadmiar katecholamin guz chromochłonny i współczulne przyzwojaki nadmiar aldosteronu pierwotny hiperaldosteronizm nadmiar deoksykortykosteronu (DOC) 1) wrodzony przerost nadnerczy a) niedobór 11β‑hydroksylazy b) niedobór 17α‑hydroksylazy 2) guz wydzielający DOC 3) pierwotna oporność na kortyzol niedobór dehydrogenazy 11β‑hydroksysteroidowej zespół pozornego nadmiaru mineralokortykosteroidów inne choroby gruczołów dokrewnych 1) nadczynność przytarczyc 2) akromegalia 3) choroba i zespół Cushinga 4) niedoczynność tarczycy 5) nadczynność tarczycy

się przeprowadzić badanie przesiewowe, nie‑ zależnie od stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego. Szczegółowe wskazania to: 1) napadowe występowanie objawów podmio‑ towych lub przedmiotowych sugerujących nadmierne wydzielanie katecholamin 2) przebyty epizod napadowego wzrostu ciśnie‑ nia tętniczego pod wpływem leku, zabiegu operacyjnego lub znieczulenia 3) oporne NT 4) przypadkowo wykryty guz nadnercza 5) uprzednio rozpoznany PPGL 6) kontrola raz w roku w razie rozpoznanej dziedzicznej predyspozycji do PPGL (u osób z mutacją zarodkową predysponującą do jego rozwoju) 7) objawy wskazujące na zespół dziedziczny związany z PPGL 8) bliskie pokrewieństwo z osobą, u której roz­ poznano PPGL (wskazanie względne). ciąg dalszy na stronie 4

4 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2018

Wytyczne ciąg dalszy ze strony 3

Jakie badania wykonać Do najbardziej wiarygodnych badań w kie‑ runku PPGL zalicza się: 1) ocenę stężenia metanefryn w osoczu (co naj‑ mniej po 30 minutach spoczynku w pozycji leżącej) 2) ocenę wydalania frakcjonowanych metane‑ fryn w moczu (w 24‑godzinnej zbiórce).

Istotnie mniejszą wartość diagnostyczną mają rzadko już wykonywane oznaczenia stężenia katecholamin w osoczu lub ich wydalania z moczem, a także ocena wydalania kwasu wanilinomigdałowego lub chromogranin A z moczem.

Interpretacja wyników Prawidłowe stężenie metanefryn w osoczu lub mieszczące się w przedziale wartości referencyj‑ nych ich wydalanie z moczem z bardzo dużym prawdopodobieństwem wykluczają rozpoznanie PPGL, szczególnie u osób, u których występują objawy. U osób ze stwierdzoną mutacją predys‑ ponującą do rozwoju PPGL oraz u pacjentów bezobjawowych, u których uzyskany wynik był ujemny, ale istnieją wątpliwości (np. stwier‑ dzono graniczne stężenie metanefryn w osoczu lub w 24 h zbiórce moczu), zaleca się powtórze‑ nie badania. Duża czułość tych badań wynika z ciągłego wydzielania metanefryn produkowa‑ nych przez guz, w odróżnieniu od napadowego, egzocytowego charakteru wyrzutu samych katecholamin.

Zwiększone ≥3 razy powyżej górnej granicy normy stężenie metanefryn w osoczu albo zwiększone ≥2 razy powyżej górnej granicy normy wydalanie frakcjonowanych metanefryn w moczu jednoznacznie wskazują na PPGL. Wyniki fałszywie dodatnie mogą być spowo‑ dowane niewydolnością serca, niewydolnością nerek, hipoglikemią oraz innymi stanami prze‑ biegającymi ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego. Jeśli to możliwe, przed bada‑ niem należy odstawić leki, które w większości powodują wyniki fałszywie dodatnie, w tym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciw­psychotyczne, inhibitory MAO i sotalol.

Nie zaleca się wykonywania powyższych badań u chorych w stanie krytycznym.

Zwiększone stężenie 3‑metoksytyraminy (meta‑ bolitu dopaminy) ma pewną wartość w prze­wi­dywaniu pozanadnerczowej lokalizacji guza lub obecności przerzutów, choć może też być spowodowane pobraniem krwi u pacjenta nie‑ będącego na czczo.

cej, a probówki powinny zostać umieszczone w lodzie. Ponadto zaleca się, by górna granica normy dla stężenia normetanefryny została skorelowana z wiekiem pacjenta. Nie bez zna‑ czenia pozostaje metoda oznaczeń – najlepsza jest wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC), idealnie z tandemową spektrometrią mas (LC‑MS/MS). Niewiele leków interferuje z oznaczeniami za pomocą tych metod, niemniej jednak należy się skontaktować się z laborato‑ rium w celu ustalenia, których leków chorzy nie powinni przyjmować (może to być np. para‑ cetamol).3 Ze względu na występowanie dwóch fenotypów biochemicznych PPGL (guzy wydzielające głów‑ nie noradrenalinę i guzy wydzielające adrena‑ linę i noradrenalinę) w każdym przypadku należy oznaczać stężenie zarówno metanefryny (metabolit adrenaliny), jak i normetanefryny (metabolit noradrenaliny). Oznaczenie stężenia metoksytyraminy (metabolitu dopaminy) ma znaczenie pomocnicze.[…]

Hiperaldosteronizm pierwotny Informacje ogólne W hiperaldosteronizmie pierwotnym (primary aldosteronism – PA) wydzielanie aldosteronu jest zwiększone i nie podlega fizjologicznej kontroli układu renina–angiotensyna II. Wydzielany w nadmiarze aldosteron powoduje wzrost reabsorpcji sodu w nerkach i wtórne zahamowanie wydzielania reniny. PA róż‑ nicuje się z hiperaldosteronizmem wtórnym, stwierdzanym najczęściej w nadciśnieniu naczyniowo‑nerkowym, w którym stężenie aldosteronu we krwi jest również zwiększone, jednak występuje ono z powodu pobudzenia układu renina–angiotensyna II, o czym świad‑ czy zwiększona aktywność reninowa osocza lub zwiększone stężenie reniny w osoczu. Z powodu utraty jonów potasu i wodoru z moczem, do któ‑ rej dochodzi pod wpływem działania aldoste‑ ronu, rośnie ryzyko hipokaliemii i zasadowicy nieoddechowej.

PA, dawniej uważany za rzadki, obecnie uznaje się za najczęstszą z potencjalnie uleczalnych przyczyn NT, gdyż występuje co najmniej u 5–10% wszystkich chorych z NT (w tym w większości przypadków u osób z prawidło‑ wym stężeniem potasu w surowicy), a w gru‑ pie chorych z opornym NT jego częstość sięga nawet 20%. PA najczęściej rozpoznaje się mię‑ dzy 3. a 6. dekadą życia.

Komentarz

Obraz kliniczny

Należy podkreślić, że dostępne metody dia‑ gnostyczne w kierunku PPGL cechuje bardzo duża czułość – wynik ujemny pozwala u więk‑ szości chorych z bardzo dużym prawdopodobień‑ stwem wykluczyć PPGL. Odnosi się to jednak do sytuacji, gdy zachowane są zasady pobra‑ nia i przechowywania materiału do oznaczeń.

W przypadku oznaczeń metanefryn we krwi chory musi być na czczo, pobranie odbywa się po 30 minutach przebywania w pozycji leżą‑

W przebiegu PA nasilenie NT może być różne – od łagodnego do ciężkiego, rzadko natomiast występuje NT złośliwe. Przyczyną PA może być pojedynczy gruczolak nadnercza lub obu‑ stronny rozrost nadnerczy, których nie można od siebie odróżnić na podstawie obrazu klinicz‑ nego. W postaciach dziedzicznych rodzinnego hiperaldosteronizmu typu I i typu II przebieg choroby może być bardzo różny i u części cho‑ rych ciśnienie tętnicze może być prawidłowe.

W rodzinnym hiperaldosteronizmie typu I roz‑ poznanie NT bywa często opóźnione, szczegól‑ nie u kobiet, choć choroba może się też ujawnić nagle i gwałtownie.

Hipokaliemia występuje u <25% chorych z roz‑ poznanym PA i u <50% z rozpoznanym gruczo‑ lakiem wydzielającym aldosteron. W przebiegu hipokaliemii mogą się pojawić takie objawy, jak nykturia, wielomocz, osłabienie, drętwie‑ nie, boles­ne kurcze mięśni lub kołatania serca.

W pozostałych przypadkach można przeoczyć rozpoznanie, jeśli się nie oznaczy stężenia aldo‑ steronu w osoczu i aktywności reninowej oso‑ cza, gdyż przebieg kliniczny NT jest identyczny jak w NT pierwotnym. U chorych z PA częściej występuje bezdech senny. Podczas ciąży prze‑ bieg NT może ulec poprawie, a zmniejszenie nasilenia objawów PA tłumaczy się działaniem antymineralokortykosteroidowym progeste‑ ronu, który jest wydzielany w dużych ilościach przez łożysko i działa na receptor mineralo‑ kortykosteroidowy antagonistycznie do aldo‑ steronu.

Kiedy podejrzewać i kogo badać Zgodnie z zaleceniami The Endocrine Society z 2016 roku (p. Med. Prakt. 11/2016, s. 4–41 – przyp. red.) badania w kierunku PA należy prze‑ prowadzić u chorych spełniających następujące kryteria: 1) utrzymujące się ciśnienie tętnicze skurczowe ≥150 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥100 mm Hg 2) NT (>140/90 mm Hg) oporne pomimo stoso‑ wania 3 leków hipotensyjnych, w tym diure‑ tyku 3) NT kontrolowane (<140/90 mm Hg) za pomocą 4 lub większej liczby leków hipo‑ tensyjnych 4) NT z towarzyszącą hipokaliemią samoistną lub wywołaną przez diuretyki 5) NT i przypadkowo rozpoznany guz nadner‑ cza (incydentaloma) 6) NT i obturacyjny bezdech senny 7) NT u osoby z rodzinnym występowaniem NT lub incydentów naczyniowo‑mózgowych u krewnych w młodym wieku (<40. rż.)

8) NT i wywiad w kierunku występowania PA u krewnych pierwszego stopnia.

Hipokaliemia występuje jedynie u około 20% chorych na PA, więc oznaczanie stężenia potasu w surowicy nie należy do badań przesiewowych w kierunku PA, aczkolwiek stwierdzenie hipo‑ kaliemii (szczególnie u chorego nieotrzymują‑ cego diuretyku) może być istotną wskazówką przemawiającą za obecnością tego zaburzenia.

Jakie badania wykonać Najbardziej wiarygodnym badaniem przesiewo‑ wym w kierunku PA jest oznaczenie wskaźnika aldosteronowo‑reninowego (ARR), będącego ilo‑ razem stężeń aldosteronu i aktywności reni‑ nowej osocza (ARO); jego zwiększona wartość wymaga przeprowadzenia dalszych badań.

Przed wykonaniem badania, w celu zmniejsze‑ nia ryzyka wyników fałszywie dodatnich i fał‑ szywie ujemnych, należy wyrównać stężenie potasu w surowicy (hipokaliemia jest przyczyną wyników fałszywie ujemnych) i nie ograniczać

NR 3/2018 ENDOKRYNOLOGIA 5

spożycia sodu, a także odpowiednio wcześnie zmodyfikować leczenie NT: odstawić diure‑ tyki co najmniej 4 tygodnie przed badaniem, a inne leki potencjalnie zakłócające wynik badania co najmniej 2 tygodnie (albo, jeśli to możliwe, >4 tyg.).

W leczeniu NT należy stosować leki hipoten‑ syjne niewpływające lub cechujące się mniejszym wpływem na układ renina–angiotensyna–aldo‑ steron (RAA), takie jak werapamil w postaci o powolnym uwalnianiu, łącznie z hydralazyną lub bez niej, oraz prazosyna.

Przyczyny fałszywie dodatnich wyników ARR: 1) badanie przeprowadzone u kobiet w fazie lutealnej oraz u stosujących środki anty‑ koncepcyjne zawierające estrogeny (wpływa na wynik oznaczenia stężenia reniny w oso‑ czu, ale nie zmienia aktywności reninowej osocza) 2) niewydolność nerek (zmniejszona zdolność do produkcji reniny i współistniejąca hiper‑ kaliemia wpływająca na zwiększenie wydzie‑ lania aldosteronu) 3) podeszły wiek (zdolność do produkcji reniny upośledzona wcześniej niż wydzielanie aldo‑ steronu) 4) przyjmowanie leków hamujących wydzielanie reniny (β‑blokery, α‑metylodopa, klonidyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne); moż‑ liwe (ale niepotwierdzone) działanie leków przeciw­depresyjnych należących do grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.

Przyczyny fałszywie ujemnych wyników ARR: 1) ograniczenie spożycia sodu w diecie (czynnik pobudzający wydzielanie reniny) 2) współistniejące NT złośliwe lub naczyniowo­ nerkowe

3) ciąża (progesteron w zwiększonym stęże‑ niu działa przeciwstawnie do aldosteronu na receptor mineralokortykosteroidowy) 4) przyjmowanie diuretyków (w tym również spironolaktonu), dihydropirydynowych blo‑ kerów kanału wapniowego, inhibitorów kon‑ wertazy angiotensyny (ACEI) oraz antagoni‑ stów receptora angiotensyny (ARB).

Interpretacja wyników i dalsze postępowanie Z reguły uznaje się, że stwierdzenie w osoczu stężenia aldosteronu >10 ng/dl wraz z aktyw‑ nością reninową osocza <1 ng/ml/h wymaga wykonania dalszych badań.

Jeśli nie można odstawić leku potencjalnie wpływającego na ARR, należy to uwzględnić podczas interpretacji uzyskanego wyniku.

Na przykład: zwiększony ARR u chorego otrzy‑ mującego diuretyk, ACEI, ARB albo dihydro‑ pirydynowy bloker kanału wapniowego (które zwiększają ryzyko wyniku fałszywie ujemnego) pozwala wnioskować z dużym prawdopodobień‑ stwem o występowaniu PA. Jeśli natomiast uzyska się prawidłowy wynik ARR u pacjenta przyjmującego β‑bloker (zwiększający ryzyko wyniku fałszywie dodatniego), rozpoznanie PA jest mało prawdopodobne.

Oznaczenie ARR jest badaniem przesiewowym, można je więc powtarzać kilkukrotnie, zwłasz‑ cza jeśli zmieniają się czynniki mogące wpływać na wynik. Jeśli na jego podstawie podejrzewa się PA, przeprowadza się badanie potwierdza‑ jące. Dopiero po rozpoznaniu PA wykonuje się badania obrazowe, a następnie rozważa moż‑ liwości leczenia, w tym również operacyjnego.

Jednostronna laparoskopowa adrenalektomia u chorych z gruczolakiem nadnercza produku‑ jącym aldosteron pozwala na wyleczenie NT w 50–60% przypadków, a w pozostałych zwięk‑ sza skuteczność późniejszej farmakoterapii.

U chorych nieoperowanych stosowanie antagoni‑ stów aldosteronu (spironolakton, eplerenon) pro‑ wadzi do istotnej poprawy wyrównania ciśnienia tętniczego. Ponadto wcześnie zastosowane sku‑ teczne leczenie znacząco zmniejsza ryzyko incy‑ dentów sercowo‑naczyniowych, w tym zaburzeń rytmu serca, zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo‑naczyniowych, co stanowi istotny argument za prowadzeniem badań prze‑ siewowych w kierunku PA – najczęstszej przy‑ czyny NT wtórnego.

Komentarz PA – jako najczęstszej przyczynie NT wtór‑ nego – poświęcono również dużo miejsca w naj‑ nowszych amerykańskich wytycznych postę‑ powania w NT (p. Med. Prakt. 2/2018, s. 30 – przyp. red.).

Chorzy z PA charakteryzują się większym ryzy‑ kiem sercowo‑naczyniowym niż chorzy na NT bez PA. […]

Związek między stopniem ciężkości NT a czę‑ stością występowania PA przekłada się na trud‑ ności w diagnostyce PA – chorzy z cięższym NT wymagają większej liczby leków w celu uzyska‑ nia właściwej jego kontroli, a większość leków hipotensyjnych wpływa na wynik oznaczeń reniny i aldosteronu (oznaczenie ARR). W pre‑ zentowanych wytycznych zalecono, by oznacze‑ nia w kierunku PA wykonywać w trakcie terapii prazosyną, hydralazyną (oba nie są dostępne w Polsce) lub werapamilem w postaci o prze‑ dłużonym uwalnianiu. Aktualne amerykańskie wytyczne postępowania w NT wskazują z kolei, że ARR nie można oznaczać jedynie w trak‑ cie przyjmowania antagonisty aldosteronu.

Ponieważ w codziennej praktyce klinicznej czę‑ sto trudno zmodyfikować leczenie do optymal‑ nego dla oznaczenia ARR, należy uwzględnić ciąg dalszy na stronie 6

6 ENDOKRYNOLOGIA NR 3/2018

Wytyczne ciąg dalszy ze strony 5

wpływ leków przyjmowanych przez chorych, a w razie wątpliwości badanie powtórzyć.1,8 Podczas oznaczania i interpretacji wyniku ARR warto jeszcze pamiętać o kilku faktach:1,9 1) wartości referencyjne stężeń aldosteronu i reniny w osoczu oraz aktywności reninowej osocza różnią się pomiędzy laboratoriami, dlatego oceniając ARR, należy uwzględnić wartości podawane w piśmiennictwie: bez‑ względne stężenie aldosteronu (czy jest wyż‑ sze od 10 ng/dl), bezwzględne stężenie reniny (czy jest zmniejszone – czy mieści się w dol‑ nym zakresie normy) oraz wartość ARR (naj‑ częściej przyjmowaną wartością graniczną jest >30) 2) podawane w piśmiennictwie wartości gra‑ niczne ARR odnoszą się do oznaczeń wyko‑ nywanych w pozycji siedzącej, po wcześniej‑ szej co najmniej 2‑godzinnej pionizacji; nie ma konieczności wykonywania ich w pozycji leżącej, nie ma też ustalonych wartości gra‑ nicznych ARR dla oznaczeń dokonywanych w tej pozycji 3) wartość graniczna ARR została dobrana tak, by zapewnić dużą czułość, natomiast swo‑ istość ARR jest stosunkowo mała – dlatego rozpoznanie PA powinno się opierać na wyni‑ kach testu potwierdzającego, najczęściej jest to test obciążenia solą fizjologiczną 4) interpretacja ARR nie jest możliwa u chorych przyjmujących antagonistę aldosteronu.

Zespół Cushinga Informacje ogólne Najczęściej występuje jatrogenny zespół Cushinga (ZC) wywołany leczniczym stosowa‑ niem glikokortykosteroidów w dawkach prze‑ kraczających zapotrzebowanie fizjologiczne.

Endogenny ZC jest natomiast rzadki – zapadal‑ ność roczna wynosi około 1 na milion, z czego około 85% zachorowań jest spowodowanych gruczolakiem przysadki wydzielającym w nad‑ miarze hormon adrenokortykotropowy (ACTH); tę postać ZC określa się historycznie mianem choroby Cushinga. ZC występuje 5 razy czę‑ ściej u kobiet, zwykle między 20. a 50. rokiem życia. Rzadziej, w około 15% przypadków endo‑ gennego ZC, ACTH jest wydzielany ektopowo, co może wymagać szerszej diagnostyki obra‑ zowej. NT stwierdza się u 75–80% pacjentów z ZC. Rozwija się ono z powodu zwiększonego wydzielania DOC, a także wskutek zwiększonej wrażliwości na endogenne czynniki naczynio‑ skurczowe (np. adrenalinę czy angiotensynę II), wzrostu rzutu serca, pobudzenia układu RAA w następstwie zwiększonej produkcji angioten‑ synogenu w wątrobie, a także z powodu nad‑ miernego pobudzania receptorów mineralokor‑ tykosteroidowych przez kortyzol.

Obraz kliniczny Do typowych objawów ZC należą: przyrost masy ciała z centralnym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej (w obrębie tułowia, karku i twarzy), rumień twarzy, łatwe powstawanie wylewów

podskórnych, ścieńczenie skóry, gorsze gojenie się ran, czerwone szerokie rozstępy (najczęściej w obrębie tułowia), osłabienie mięśni proksy‑ malnych, zaburzenia emocjonalne (chwiejność nastroju, płaczliwość, depresja, niepokój), hir‑ sutyzm, osteoporoza, upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca, wielomocz, hiperlipide‑ mia, zakażenia oportunistyczne lub grzybicze, zaburzenia miesiączkowania, a niekiedy także niepłodność i kamica nerkowa.

Mimo tak bogatej symptomatologii wymie‑ nione cechy kliniczne mogą się rozwijać bardzo powoli, a wiele z nich, na przykład otyłość, NT czy zaburzenia miesiączkowania, występuje dość często w populacji ogólnej i nie stanowi cech różnicujących.

Kiedy podejrzewać i kogo badać Badania przesiewowe należy wykonać u każ‑ dego chorego z NT, u którego stwierdza się objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na zwiększone ryzyko ZC.

Jakie badania wykonać Podstawowe badania laboratoryjne mogą ujaw‑ nić hiperglikemię na czczo, hiperlipidemię, hipo‑ kaliemię i leukocytozę ze względną limfopenią.

W przypadkach endogennego ZC wydzielanie mineralokortykosteroidów jest zwykle prawi‑ dłowe – stężenia aldosteronu i reniny w osoczu nie są zwiększone, a nawet mogą być zmniej‑ szone, natomiast stężenie DOC jest prawidłowe albo nieznacznie zwiększone. W przypadku raka nadnerczy stężenia aldosteronu, DOC i hormo‑ nów płciowych bywają zwiększone.

Jako badanie przesiewowe w kierunku hiperkor­ tyzolemii wykonuje się oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy rano po doust‑ nym podaniu poprzedzającego dnia wieczorem (ok. godz. 23.00) 1 mg deksametazonu (nocny test hamowania z 1 mg deksametazonu) lub badanie wydalania wolnego kortyzolu w 24‑godzinnej zbiórce moczu; można też oznaczyć stężenie kortyzolu w ślinie pobranej o północy.

Badania potwierdzające, które pozwalają rów‑ nież na ustalenie przyczyny hiperkortyzolemii, zleca się dopiero wówczas, gdy wyniki badań przesiewowych są nieprawidłowe lub niejedno‑ znaczne.10 […]

Nadczynność tarczycy

metabolizmu, a także zwiększenie wrażliwości na krążące katecholaminy. U chorych z nad‑ czynnością tarczycy zwykle występują tachy‑ kardia, zwiększony rzut serca, zmniejszony opór naczyniowy oraz zwiększone ciśnienie tętnicze skurczowe. W obrazie klinicznym uwagę zwracają utrata masy ciała, występu‑ jąca nawet pomimo zwiększonego łaknienia, nietolerancja ciepła (uczucie gorąca), osłabie‑ nie mięśni i wzmożone pocenie. W chorobie Gravesa i Basedowa na pierwszy plan wysu‑ wają się niekiedy objawy związane z orbitopatią tarczycową.

Kiedy podejrzewać i kogo badać U wszystkich chorych (w tym również tych z NT), u których na podstawie obrazu klinicz‑ nego podejrzewa się nadczynność tarczycy, należy przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku chorób tego gruczołu.

Jakie badania wykonać i jak planować dalsze postępowanie Badanie przesiewowe obejmuje pomiar stężenia tyreotropiny (TSH) oraz wolnej tyroksyny (FT4) w surowicy i zazwyczaj wystarcza do ustalenia rozpoznania, szczególnie jeśli się stwierdza typowe objawy kliniczne. Badanie przedmio‑ towe powinno obejmować pomiar tętna, ciśnie‑ nia tętniczego, częstości oddechów, masy ciała oraz badanie palpacyjne szyi. W razie wątpliwo‑ ści można powtórzyć oznaczenia hormonalne.

Należy również wykonać badanie USG tarczycy oraz oznaczyć stężenia przeciwciał przeciwtar‑ czycowych w surowicy, gdyż w większości przy‑ padków pozwalają one zidentyfikować przyczynę nadczynności tarczycy.

Wstępne leczenie u wszystkich chorych z jawną nadczynnością tarczycy polega na stosowaniu β‑blokera w celu opanowania tachykardii, drże‑ nia oraz NT. Pozostałe metody leczenia dobiera się zależnie od przyczyny nadczynności tarczycy (farmakologiczne leczenie przeciwtarczycowe, leczenie jodem promieniotwórczym 131I albo operacyjne, a w niektórych przypadkach jedynie postępowanie objawowe).

Niedoczynność tarczycy Informacje ogólne

Nadczynność tarczycy częściej występuje u kobiet, chorobowość wynosi 0,5–1% i jest nieco większa u osób starszych. Do najczęstszych przyczyn należą choroba Gravesa i Basedowa, wole wieloguzkowe toksyczne, guzek nadczynny i niektóre zapalenia tarczycy. Nie ma danych na temat częstości występowania nadczynności tarczycy u chorych z NT.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy występuje z częstością 4,3–8,5%, natomiast częstość jaw‑ nej niedoczynności tarczycy wynosi 0,3–0,4%.

U chorych z niedoczynnością tarczycy niemal 3‑krotnie zwiększa się ryzyko NT, zwykle roz‑ kurczowego, i to zaburzenie hormonalne może odpowiadać za około 1% przypadków rozkur‑ czowego NT w populacji ogólnej. Przyczyną wzrostu ciśnienia tętniczego jest zwiększenie oporu naczyniowego oraz objętości płynu poza‑ komórkowego.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Zwiększone stężenie hormonów tarczycy we krwi i wzmożone pobudzanie receptorów w tkankach obwodowych powoduje nasilenie

Obraz kliniczny zależy od stopnia niedoboru hor‑ monów tarczycy oraz od czasu trwania choroby.

W jawnej niedoczynności tarczycy obserwuje się:

Informacje ogólne

NR 3/2018 ENDOKRYNOLOGIA 7

spowolnienie ruchowe, spowolnienie mowy, nie‑ tolerancję zimna, zaparcie, bradykardię, suchość i łamliwość włosów oraz suchość skóry, obrzęk twarzy i powiek spowodowany podskórnym gromadzeniem glikozaminoglikanów, niekiedy pogrubienie języka oraz obniżenie barwy głosu i chrypkę. Zwykle jednak chorobę rozpoznaje się wcześniej, zanim dojdzie do pełnego rozwoju typowych objawów. W niewyrównanej niedoczyn‑ ności tarczycy pojawiają się zazwyczaj spowolnie‑ nie tętna i bradykardia oraz NT rozkurczowe; zmniejszony jest rzut serca, chorzy mogą też zgłaszać duszność wysiłkową.

Kiedy podejrzewać i kogo badać Badanie przesiewowe należy przeprowadzić u wszystkich chorych, u których występuje jakikolwiek z wymienionych, typowych dla niedoczynności tarczycy, objawów, w tym także w razie rozpoznania izolowanego NT rozkur‑ czowego.

Jakie badania wykonać i jak zaplanować dalsze postępowanie Podstawowe znaczenie dla rozpoznania niedo‑ czynności tarczycy mają oznaczenia stężeń TSH i FT4 w surowicy. W jawnej pierwotnej niedo‑ czynności tarczycy stężenie TSH przekracza górną granicę przedziału referencyjnego, nato‑ miast stężenie FT4 jest poniżej dolnej granicy normy.

W bardzo rzadko występującej wtórnej niedo‑ czynności tarczycy spowodowanej dysfunkcją podwzgórza lub przysadki stężenie TSH jest nieproporcjonalnie małe w stosunku do zmniej‑ szonego stężenia FT4 w surowicy.

Leczenie niedoboru hormonów tarczycy u cho‑ rych z NT powoduje w około ⅔ przypadków obni‑ żenie ciśnienia tętniczego, a u ⅓ jego normali‑

zację, co stanowi argument za prowadzeniem badań przesiewowych u chorych z podejrzeniem niedoczynności tarczycy. Lekiem z wyboru jest syntetyczna lewoskrętna tyroksyna (L‑T4). […]

również w wyniku uszkodzenia nerek w prze‑ biegu długotrwałej hiperkalcemii.

Komentarz

Badania w kierunku nadczynności przytarczyc należy wykonać u wszystkich chorych z NT, u których stwierdzi się hiperkalcemię.

W aktualnych wytycznych postępowania w NT oznaczenie stężenia TSH w surowicy zaliczono do badań podstawowych, które należy wykonać u wszystkich chorych ze świeżo rozpoznanym NT. W omawianym stanowisku The Endocrine Society dodatkowo zalecono, by jednocześnie z oznaczeniem TSH wykonywać oznaczenie stężenia FT4. Rozbieżność tę można tłumaczyć faktem, że wytyczne postępowania w NT trak‑ tują oznaczenia stężenia TSH jako obligatoryjne badanie przesiewowe u wszystkich osób z NT, natomiast wytyczne The Endocrine Society zale‑ cają oznaczenie stężeń TSH i FT4 jako badanie przesiewowe u chorych z podejrzeniem nadczyn‑ ności lub niedoczynności tarczycy.1,2,8

Pierwotna nadczynność przytarczyc Informacje ogólne i obraz kliniczny Pierwotna nadczynność przytarczyc jest naj‑ częstszą przyczyną hiperkalcemii i występuje u około 0,2% kobiet i 0,09% mężczyzn, a częstość zachorowań wzrasta z wiekiem. U 10–60% cho‑ rych na PNP występuje NT, ale mechanizm jego rozwoju pozostaje niejasny.

W większości przypadków pierwotna nadczyn‑ ność przytarczyc przebiega bezobjawowo, a jej możliwe objawy to wielomocz i polidypsja, zapar‑ cie, osteoporoza, kamica nerkowa, choroba wrzo‑ dowa żołądka oraz NT, które może się rozwijać

►►Zapamiętaj • Nadciśnienie tętnicze (NT) wtórne występuje u około 15% chorych z NT, a w grupie wiekowej do 40 lat nawet u 30%.

• Na NT wtórne mogą wskazywać m.in.: młody wiek, szybko postępujący rozwój NT, jego chwiejny lub napadowy przebieg, NT oporne, znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, słaba odpowiedź na leczenie hipotensyjne, rozwój NT złośliwego, wczesne występowanie powikłań narządowych oraz objawy choroby podstawowej.

• Najczęstszą z potencjalnie uleczalnych przyczyn NT jest hiperaldosteronizm pierwotny (PA) – występuje u ≥5–10% wszystkich chorych z NT, a w grupie chorych z opornym NT nawet u 20%. Badania w kierunku PA należy wykonać w razie wskazań – p. tekst.

• Badania przesiewowe wskazane w razie podejrzenia: – guza chromochłonnego i przyzwojaków – stężenie metanefryn w osoczu (po co najmniej 30 min spoczynku w pozycji leżącej) lub wydalanie frakcjonowanych metanefryn w moczu (w 24‑godzinnej zbiórce) – PA – wskaźnik aldosteronowo‑reninowy (ARR); u chorych z NT i hipokaliemią, u których stężenie aldosteronu i aktywność reninowa osocza są zmniejszone, należy rozważyć możliwość nadmiernego wydzielania innego hormonu o działaniu mineralokortykosteroidowym – deoksykortykosteronu lub kortyzolu – zespołu Cushinga – nocny test hamowania z 1 mg deksametazonu lub wydalanie wolnego kortyzolu w 24‑go‑ dzinnej zbiórce moczu – zaburzeń czynności tarczycy – stężenia TSH i FT4 w surowicy – pierwotnej nadczynności przytarczyc – stężenia wapnia i parathormonu w surowicy oraz wydalanie wapnia w 24‑godzinnej zbiórce moczu – akromegalii – stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (IGF‑1) w surowicy • U chorych z NT występującym w młodym wieku lub rodzinnie należy uwzględnić inne rzadkie przyczyny, w tym niedobory enzymów uczestniczących w steroidogenezie nadnerczowej.

• Wczesne rozpoznanie wtórnego NT stwarza możliwość skutecznego leczenia – operacyjnego lub farmakologicz‑ nego.

Kiedy podejrzewać i kogo badać

Jakie badania wykonać i jak zaplanować dalsze postępowanie Na PNP wskazują zwiększone stężenie para‑ thormonu (PTH) w surowicy, hiperkalcemia oraz zwiększone wydalanie wapnia w 24‑godzin‑ nej zbiórce moczu. Oznaczenie wydalania wap‑ nia pozwala różnicować pierwotną nadczynność przytarczyc z rodzinną hiperkalcemią hipo‑ kalciuryczną. W dalszej kolejności wykonuje się badania lokalizujące źródło nadmiernego wydzielania PTH. Najskuteczniejszą metodą leczenia jest paraty‑ reoidektomia, która u części chorych prowadzi do ustąpienia NT.

Akromegalia Zobacz pełny opis na mp.pl/endokrynologia.

Rzadkie przyczyny nadmiaru mineralokortyko­ ‑steroidów W sytuacji gdy u chorego z NT i hipokaliemią stwierdza się zmniejszone stężenie aldoste‑ ronu i zmniejszenie aktywności reninowej oso‑ cza, należy rozważyć możliwość nadmiernego wydzielania innego hormonu o działaniu mine‑ ralokortykosteroidowym – deoksykortykoste‑ ronu (DOC) albo kortyzolu (p. tab.). Część tych zaburzeń jest wrodzona i ujawnia się u dzieci.

Ciąg dalszy na www.mp.pl/endokrynologia

Podsumowanie Rozważając diagnostykę w kierunku endo‑ krynologicznych przyczyn NT, należy przede wszystkim uwzględniać sytuację kliniczną i indywidual­­ne prawdopodobieństwo występowa‑ nia tych zaburzeń. Warto też pamiętać, że wiele z nich można wykluczyć dzięki stosunkowo pro‑ stym i niedrogim badaniom. W szczególności powinno się rozważać ich wykonanie u osób, u których NT wystąpiło w młodszym wieku, lub jeśli towarzyszą mu nietypowe objawy. W razie rozpoznania endokrynologicznej przyczyny NT i zastosowania odpowiedniego leczenia zwięk‑ sza się szansa wyleczenia, uniknięcia różnych powikłań i wydłużenia życia chorych.

Pełna treść artykułu oraz piśmiennictwo w Med. Prakt., 2018; 4: 28–42 oraz na www.mp.pl/endokry‑ nologia/wytyczne /184357

PL/EUT/0318/0007