Mały pacjent – duży problem

1

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci

Small patient – big problem. Diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux in infants and young children Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Oracz Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska

STRESZCZENIE Refluks żołądkowo-przełykowy jest to mimowolne cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Jest jednym z najczęstszych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci. U noworodków i niemowląt dominuje refluks fizjologiczny, związany z niedojrzałością przewodu pokarmowego. Choroba refluksowa to natomiast obecność objawów podmiotowych i/lub uszkodzenia błony śluzowej spowodowanych patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Artykuł przedstawia aktualne wytyczne diagnostyki i leczenia choroby refluksowej zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition).

SŁOWA KLUCZOWE refluks żołądkowo-przełykowy, choroba refluksowa, niemowlęta, dzieci, zasady postępowania, inhibitory pompy protonowej, omeprazol

ABSTRACT Gastroesophageal reflux is the movement of gastric contents into the esophagus. Is one of the most common motility disorders in children. In newborns and infants predominant is physiological reflux caused by immaturity of digestive tract. Gastroesophageal reflux disease is reflux that causes complications and/or esophagitis. Article presents actual gastroesophageal reflux disease diagnostic and treatment recommendations according to the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) guidelines.

KEY WORDS

Wstęp Refluks żołądkowo-przełykowy (GER, gastroesophageal reflux) jest to mimowolne cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Może występować u osób zdrowych, a jego występowanie zależy od wydolności mechanizmów zabezpieczających przed cofaniem się treści żołądkowej. Do mechanizmów zabezpieczających należą skurcz mięśnia dolnego zwieracza przełyku (LES, lower esophageal sphincter), ostry kąt Hisa (kąt pomiędzy przełykiem a dnem żołądka), napięcie mięśni przepony oraz prawidłowa motoryka przełyku. Refluks może ujawniać się pod postacią regurgitacji, ulewań lub wymiotów. W tych przypadkach treść pokarmowa cofa się z żołądka do przełyku. Wszystkie te formy możemy zaobserwować zarówno u niemowląt, jak i u starszych dzieci. O ile objawy obserwowane u starszych dzieci oraz u dorosłych są zwykle niepokojącymi objawami chorobowymi, o tyle u niemowląt oraz u młodszych

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

dzieci często są związane z niedojrzałością przewodu pokarmowego [1–4].

Pod pojęciem wymiotów rozumiemy czynność odruchową, która powoduje gwałtowne wydalenie zawartości żołądka po uprzednim pobudzeniu ośrodków wymiotnych.

Ulewania to również cofanie się treści pokarmowej do jamy ustnej z ewakuacją posiłków na zewnątrz jamy ustnej, ale o dużo mniejszym ciśnieniu niż w przypadku wymiotów. Regurgitacje to natomiast cofanie się treści pokarmowej do jamy ustnej z ponownym jej połknięciem, bez wydobywania się treści na zewnątrz [2].

Choroba refluksowa (GERD, gastroesophageal reflux disease) jest to natomiast obecność objawów podmiotowych i/lub uszkodzenia błony śluzowej spowodowanych patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku. Zwykle możemy rozpoznać ją u starszych dzieci i dorosłych, co nie oznacza, że nie występuje ona u niemowląt i u dzieci młodszych [1–4].

Copyright © Medical Education. Wszelkie prawa zastrzeżone. Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń.

ML POL/546/11-2020

gastroesophageal reflux, gastroesophageal reflux disease, infants, children, guidelines, proton pump inhibitors, omeprazole

2

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

Częstość występowania Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy występuje u ponad 50% niemowląt. Zazwyczaj zaczyna się przed 8. tygodniem życia, ale może się rozpoczynać i w późniejszych miesiącach. Epizody refluksowe mogą być częste (ulewanie po każdym posiłku), a ich nasilenie i liczba zazwyczaj zmniejszają się wraz z wiekiem. Warto zapamiętać, że do ukończenia 12. m.ż. jeszcze u ok. 5% dzieci obserwuje się refluks fizjologiczny. Wynika to z niedojrzałości przewodu pokarmowego, który zaczyna funkcjonować jak u osoby dorosłej dopiero pod koniec 2. r.ż.

Wraz z dojrzewaniem mechanizmów zabezpieczających przed cofaniem się treści pokarmowej odsetek dzieci z objawami refluksu systematycznie się zmniejsza [2]. Korzystnie wpływa też stopniowe rozszerzanie diety dziecka. Coraz bardziej zagęszczony pokarm trudniej cofa się do przełyku. U niemowląt z fizjologicznym refluksem nie stwierdza się ubytku masy ciała, niedokrwistości, dziecko rozwija się prawidłowo. Według danych literaturowych, w tym opublikowanego w zeszłym roku dużego przeglądu systematycznego piśmiennictwa, chorobę refluksową obserwuje się u 15–25% niemowląt. U dzieci starszych odsetek ten sięga nawet prawie 40%, ze średnią z przeglądu piśmiennictwa wynoszącą 25% [3]. Najnowsze dane wydają się wskazywać, że choroba refluksowa jest jednak zdecydowanie częstsza w populacji pediatrycznej, niż do tej pory sądzono. Wcześniej odsetek dzieci z GERD oceniany był na 10%. Może to wynikać z jednej strony z niezdrowego trybu życia (otyłość, duża ilość tłuszczu w diecie, kawa, herbata, słodycze, mało ruchu) obserwowanego wraz ze wzbogaceniem się społeczeństw (refluks to choroba cywilizacyjna), jednocześnie większy odsetek dzieci z GERD w najnowszych badaniach może wynikać z postępu w diagnostyce (rozwój impedancji) [2–4].

Objawy Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego zależą od wieku chorego. Inne symptomy będą pojawiały się u niemowląt, a inaczej refluks będzie się manifestował u dzieci w wieku przedszkolnym. Objawy GERD można podzielić na typowe, czyli symptomy ze strony przewodu pokarmowego, oraz na nietypowe, pochodzące z innych układów, a w szczególności z układu oddechowego [1, 5].

U większości niemowląt jedynym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego są regurgitacje i ulewania.

Dzieci te oprócz ulewania nie prezentują żadnych innych symptomów choroby refluksowej, a ich rozwój psychoruchowy oraz stan odżywienia są prawidłowe. Duża część z tych niemowląt to tzw. szczęśliwi ulewacze (happy spitters) – dobrze rozwinięte dzieci, u których brak jest jakichkolwiek niepokojących objawów. Niemowlęta te dobrze przybierają na wadze, a ich ulewanie wynika zarówno z niedojrzałości anatomicznej przewodu pokar-

mowego, jak i z łapczywego jedzenia dużych ilości pokarmu w czasie jednego karmienia. Należy też pamiętać, że niemowlęta nie potrafią oddzielić czynności jedzenia od oddychania i jedząc, łykają duże ilości powietrza, które następnie gromadzi się w żołądku i często powraca w formie odbijania. Wraz z cofającym się powietrzem cofa się też często treść pokarmowa. Znakomita większość ulewających niemowląt nie wymaga żadnej diagnostyki i leczenia. U części niemowląt oprócz ulewań mogą pojawić się inne typowe symptomy sugerujące chorobę refluksową. Należą do nich wymioty, czkawki, odbijania, zahamowanie przyrostu masy ciała, niepokój w trakcie karmienia, krztuszenie się przy karmieniu, wyginanie się w łuk podczas karmienia, niespokojny sen oraz rozdrażnienie.

Objawy atypowe GERD w okresie niemowlęcym należą do rzadkości – są to bezdechy oraz zgięciowe ułożenie szyi (zespół Sandifera), które służy zmniejszeniu napięcia zmienionego zapalnie przełyku, sugerując symptomy neurologiczne [1, 2].

U starszych dzieci do najczęściej obserwowanych typowych objawów GERD należą regurgitacje, ulewania, wymioty, czkawki, kwaśne odbijania, ból brzucha (rzadko o określonej lokalizacji u młodszych dzieci) oraz uczucie zgagi. Do rzadziej obserwowanych typowych objawów GERD należą zaburzenia połykania, ból w klatce piersiowej, brak przyrostu masy ciała, cuchnący oddech (fetor ex ore) oraz nasilanie się objawów w pozycji leżącej.

U części chorych symptomy refluksu związane są z zaburzeniem opróżniania żołądka. Do objawów tych należą odbijania, nudności, wymioty, wczesne uczucie sytości, uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcia oraz bóle w nadbrzuszu [1, 2].

U części dzieci głównymi, a czasami wręcz jedynymi symptomami choroby refluksowej są objawy atypowe, czyli niezwiązane z przewodem pokarmowym. Wyróżniamy tzw. maski – laryngologiczną, oskrzelowo-płucną, sercową oraz brzuszną. Chorzy często trafiają w pierwszej kolejności do alergologa, laryngologa, pulmonologa czy też kardiologa. Czasami objawy związane z GERD mogą nasilać symptomy chorób towarzyszących, np. powodować nasilenie astmy oskrzelowej [1, 2, 5]. Objawy atypowe choroby refluksowej zostały przedstawione w tabeli. 1.

Nierozpoznana, nieleczona, oporna na leczenie lub długo trwająca choroba refluksowa może prowadzić do rozmaitych, czasami nawet bardzo groźnych powikłań.

Długotrwała ekspozycja błony śluzowej przełyku na kwaśną treść pokarmową z żołądka prowadzi do pojawiania się stanu zapalnego przełyku, następnie do nadżerek, a w najcięższych przypadkach nawet do owrzodzeń przełyku. U chorych z przewlekłym GERD może występować podkrwawianie i związana z tym niedokrwistość. Połykanie sprawia takim dzieciom ból, przez co unikają one jedzenia. Kiedy proces ten trwa pewien czas, pacjent może zacząć tracić na wadze [6].

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

TABELA 1 • • • • • • • • • • • •

Objawy atypowe choroby refluksowej u dzieci. przewlekła chrypka przewlekły kaszel pochrząkiwanie zaleganie wydzieliny nawracające zapalenia oskrzeli i płuc zapalenia krtani nawracające zapalenia ucha środkowego oraz zatok bezdechy „globus” niekardiologiczny ból w klatce piersiowej bradykardia ubytki szkliwa, próchnica

Diagnostyka Podstawą diagnostyki GERD jest dokładnie zebrany wywiad. Na jego podstawie możemy często zdecydować o późniejszym losie pacjenta, o wskazaniach do dalszej diagnostyki oraz włączyć choremu leczenie. Zbierając wywiad, należy zawsze mieć na uwadze wiek pacjenta. Oczywiście w przypadku niemowląt i małych dzieci wywiad jest zbierany od rodziców (tab. 2). W przypadku stwierdzenia w wywiadzie niepokojących objawów (alarmowych), takich jak: nagły początek objawów, wymioty chlustające, pogorszenie stanu ogólnego dziecka, zahamowanie rozwoju psychoruchowego, brak przyrostu lub ubytek masy ciała, wymioty z krwią, utrata łaknienia, objawy neurologiczne lub ogólnoustrojowe czy zaburzenia oddychania, należy skierować chorego na badania diagnostyczne [1, 2, 7].

TABELA 2 Na co zwrócić uwagę podczas wywiadu z rodzicami niemowlęcia lub małego dziecka z podejrzeniem GERD. • wiek dziecka • częstość regurgitacji • częstość i nasilenie ulewań • częstość i nasilenie wymiotów • treść wymiotów • brak apetytu • brak przyrostu/utrata masy ciała • czkawki • odbijania • rozdrażnienie dziecka • wyginanie się w łuk podczas karmienia • zaburzenia oddychania towarzyszące spożywaniu posiłków • dieta dziecka • konsystencja stolca • objawy atypowe: chrypka, pochrząkiwania, częste infekcje • niespokojny sen • choroby towarzyszące • objawy alarmowe

Należy pamiętać, że istnieje wiele jednostek chorobowych, które wpływają na zwiększone ryzyko wystąpienia choroby refluksowej. Są to m.in.: wcześniactwo, otyłość, mózgoReprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

we porażenie dziecięce, wady wrodzone przewodu pokarmowego, duże skrzywienia kręgosłupa, mukowiscydoza.

W grupach tych odsetek dzieci z GERD jest dużo większy niż w ogólnej populacji pediatrycznej. Częściej u tych chorych obserwuje się powikłania. Pacjenci w większej liczbie przypadków potrzebują przewlekłego leczenia farmakologicznego. Jest to też grupa, w której znamiennie większy odsetek wymaga leczenia chirurgicznego [1, 2, 4, 7, 8].

Badanie fizykalne pozwoli ocenić nam stan odżywienia dziecka.

Według aktualnie obowiązujących wytycznych ESPGHAN opublikowanych w 2018 r. większość niemowląt i małych dzieci nie wymaga poszerzania diagnostyki. Rekomendacje te wprowadziły wiele rewolucyjnych zmian w porównaniu z wcześniejszymi zaleceniami z 2009 r. [9]. Obecnie u dużego odsetka dzieci sam wywiad pozwala na rozpoznanie GERD i włączenie na tej podstawie leczenia. Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami ESPGHAN dopuszczalne jest też rozpoznanie GERD u dziecka z typowymi objawami gastrologicznymi na podstawie 4–8-tygodniowej próby leczenia inhibitorem pompy protonowej (PPI, proton pump inhibitors). Nie zaleca się takiego sposobu rozpoznania GERD u niemowląt [1].

W przypadkach wątpliwych, u chorych wymagających poszerzenia diagnostyki GERD, z utrzymującymi się objawami podmiotowymi (typowymi i atypowymi), zwłaszcza w przypadku niepowodzenia leczenia hamującego wydzielanie kwasu żołądkowego, badaniem z wyboru jest 24-godzinna pH-metria z impedancją. Pozwala ona ocenić nasilenie refluksu u pacjenta, czas jego trwania, związek z przyjmowaniem posiłków, z pozycją ciała.

Badanie pozwala także zbadać ilość i czas trwania epizodów refluksowych oraz zdiagnozować obecność epizodów nocnych [1, 10–12] (ryc. 1).

Gastroskopia nie jest zalecana przez zespół ekspertów jako badanie diagnostyczne GERD u niemowląt i dzieci.

Badanie to powinno być wykonywane, tylko gdy dolegliwości utrzymują się długo, konieczna jest stała terapia, kiedy mamy objawy powikłań GERD lub kiedy leczenie empiryczne jest nieskuteczne. Trzeba również pamiętać, że wykonanie gastroskopii u niemowląt i małych dzieci wymaga znieczulenia ogólnego [1, 2, 10].

Badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego ma tylko charakter pomocniczy i powinno być zalecane jedynie w celu wykluczenia wad anatomicznych przełyku [1, 2, 10].

Według wytycznych ESPGHAN badanie USG nic nie wnosi do diagnostyki i nie należy wykonywać go w diagnostyce refluksu, a tym bardziej nie należy włączać leczenia na podstawie jego wyniku. Zgodnie z wytycznymi nie zaleca się też wykonywania zarówno scyntygrafii, jak i manometrii przełyku w diagnostyce choroby refluksowej u dzieci [1, 2, 4].

3

4

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

RYCINA 1 Obraz GERD o dużym nasileniu w 24-godzinnej pH-metrii (materiał własny).

Leczenie Leczenie GERD u niemowląt oraz małych dzieci możemy podzielić na trzy etapy: • leczenie niefarmakologiczne • leczenie farmakologiczne • leczenie chirurgiczne.

Leczenie niefarmakologiczne Jest to pierwszy i niezwykle ważny etap leczenia GERD, u części chorych mogący przynieść zadowalający efekt terapeutyczny.

U niemowląt zaleca się ograniczenie bodźców dźwiękowych i wzrokowych, aby podczas karmienia dziecko było wyciszone. Należy próbować karmić niemowlę w przyciemnionym pomieszczeniu. Kolejnym elementem terapii jest próba zagęszczania pokarmu. Zaleca się też modyfikację objętości i częstości jedzenia u niemowląt w celu uniknięcia przekarmiania. Przy braku skuteczności powyższych sposobów kolejnym etapem postępowania jest trwająca 2–4 tygodnie próba włączenia hydrolizatów lub mieszanki aminokwasów. W przypadku niemowląt karmionych piersią należy zalecić dietę eliminacyjną u matki. U ponad 50% niemowląt z GERD stwierdza się alergię na białko mleka krowiego, która w znacznym odsetku może być przyczyną refluksu, a nie chorobą towarzyszącą. U tych pacjentów włączenie hydrolizatów lub mieszanki aminokwasów powoduje redukcję lub zanik objawów [1, 2, 4].

Co ciekawe, zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESPGHAN nie zaleca się leczenia ułożeniowego u niemowląt,

podkreślając możliwy związek tej terapii ze zwiększonym ryzykiem śmierci łóżeczkowej niemowląt [1].

O ile leczenie ułożeniowe nie jest zalecane u niemowląt, o tyle z powodzeniem może być ono zastosowane u małych dzieci. U dzieci otyłych jest zalecana redukcja masy ciała. U dzieci z GERD zaleca się też ograniczenie słodyczy, gazowanych napojów oraz ostrych i tłustych potraw. Ważne jest, żeby unikać późnego jedzenia posiłków [1, 2, 4].

Eksperci nie zalecają natomiast stosowania u dzieci probiotyków, prebiotyków oraz leków ziołowych [1, 2, 4].

W przypadku nieskuteczności postępowania niefarmakologicznego kolejnym krokiem w postępowaniu jest farmakoterapia.

Leczenie farmakologiczne Zgodnie z rekomendacjami ekspertów ESPGHAN lekami pierwszego wyboru w terapii choroby refluksowej niemowląt i dzieci są inhibitory pompy protonowej [1].

Problemem leczenia GERD u najmłodszych pacjentów jest brak odpowiedniej formy leku (typu syrop lub zawiesina) oraz brak rejestracji PPI w wielu krajach dla dzieci poniżej 12. m.ż. [13, 14]. Również w Polsce żaden obecnie dostępny preparat PPI nie ma rejestracji poniżej 1. r.ż.

Omeprazol, najczęściej stosowany PPI u niemowląt, przeszedł badania wykazujące jego bezpieczeństwo i skuteczność w terapii GERD u niemowląt, trzeba jednak pamiętać, że stosowanie go w tej grupie wiekowej wykracza poza rejestrację podaną w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL). Wszystkie inhibitory pompy

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

protonowej mają dobry profil skuteczności oraz bezpieczeństwa. Z preparatów dostępnych na polskim rynku tylko omeprazol nadaje się do zastosowania u małych dzieci ze względu na wiek rejestracji oraz swoją formę.

Omeprazol jest stosowany w gastroenterologii od ponad 40 lat, dlatego dużo wiadomo o bezpieczeństwie tego preparatu. Cechuje się dużą skutecznością w terapii GERD i pomimo tylu lat na rynku nadal jest jednym z najczęściej sprzedających się leków na całym świecie. Pozwala kontrolować objawy choroby, leczy zmiany zapalne w przełyku i poprawia zdecydowanie jakość życia zarówno dzieci, jak i ich opiekunów [1, 13–16]. W badaniu Czerwionki-Szaflarskiej i wsp. oceniającym skuteczność terapii omeprazolem u 78 dzieci z GERD wykazano, że lek ten znamiennie statystycznie zmniejsza liczbę objawów choroby [15]. Powinno przyjmować się go raz na dobę przez co najmniej 2 miesiące (rano – na 30 min przed śniadaniem). Omeprazol osiąga stężenie maksymalne we krwi po ok. 1–2 h, a pokarm nie wpływa na jego dostępność biologiczną. Po podaniu pojedynczej dawki zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego utrzymuje się przez całą dobę [13–16]. Problemem w leczeniu może być zbyt duża do połknięcia, szczególnie dla małych dzieci, kapsułka. Ale i z tym problemem poradzili sobie niektórzy producenci – w celu ułatwienia połykania można otworzyć kapsułkę i połknąć jej zawartość (mikrogranulki) po zmieszaniu z wodą lub lekko kwaśnym napojem (np. sokiem owocowym lub musem jabłkowym). Obiecujące są wyniki najnowszego badania, donoszącego o nowej postaci omeprazolu dla niemowląt i małych dzieci, podawanego w formie doodbytniczej, która ułatwia kontrolę dawki oraz wchłaniania leku. Być może ta forma leku będzie przyszłością terapii GERD u najmłodszych [16].

Dostępne na polskim rynku inhibitory pompy protonowej wraz z ich rejestracją zgodnie z wiekiem przedstawiono w tabeli 3.

TABELA 3 Inhibitory pompy protonowej stosowane w GERD zgodnie z charakterystyką produktów leczniczych.

Inhibitor pompy Dopuszczony do stosowania Dawka protonowej w wieku Omeprazol > 1. r.ż. (waga 10–20 kg) 10–20 mg/24 h > 2. r.ż. (waga > 20 kg) 20–40 mg/24 h Esomeprazol > 12. r.ż.

20–40 mg/24 h Pantoprazol > 12. r.ż.

20 mg/24 h Lanzoprazol Rabeprazol Dekslanzoprazol

> 12. r.ż. nie stosować u dzieci nie stosować u dzieci

30–60 mg/24 h

U chorych niemowląt i dzieci z typowymi objawami gastrologicznymi rekomenduje się zgodnie z wytycznymi próbę leczenia PPI przez okres 4–8 tygodni [1, 2, 4, 13–16].

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

Nie zaleca się natomiast podejmowania próby terapii dzieci z atypowymi objawami refluksu, a także w przypadku regurgitacji i nieukojonego płaczu u niemowląt [1, 13, 14].

Według ostatnich rekomendacji H2-blokery powinno się u dzieci stosować tylko w przypadku niedostępności PPI lub występowania przeciwwskazań do stosowania PPI. W rzeczywistości wskazania do H2-blokerów są więc bardzo rzadkie. Brak dostępności omeprazolu lub innych PPI w praktyce się nie zdarza, a przeciwwskazania do stosowania PPI są bardzo rzadkie w tej grupie wiekowej [1, 2, 4, 14].

Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN nie zaleca się stosowania leków zobojętniających, metoklopramidu i domperidonu oraz rutynowego stosowania prokinetyków ani u niemowląt, ani u dzieci [1].

Leczenie chirurgiczne Niemowlęta oraz małe dzieci bardzo rzadko wymagają leczenia chirurgicznego. Wskazaniami do rozważenia leczenia zabiegowego są: • nieskuteczność farmakoterapii • utrzymujące się zapalenie przełyku • młody pacjent wymagający stałego leczenia podtrzymującego • współistniejąca przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego • powtarzające się krwawienia i uporczywe objawy pozaprzełykowe • obecność objawów zagrażających życiu.

Leczenie operacyjne GERD powinno być prowadzone w ośrodkach o najwyższym stopniu referencyjności, z dużym doświadczeniem w tego typu zabiegach [1, 17].

Podsumowanie • Refluks żołądkowo-przełykowy to mimowolne cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku.

Choroba refluksowa to natomiast obecność objawów podmiotowych i/lub uszkodzenia błony śluzowej spowodowanych patologicznym zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku.

• Fizjologiczny GER występuje u ponad 50% niemowląt. U niemowląt z fizjologicznym refluksem nie stwierdza się ubytku masy ciała, niedokrwistości, dziecko rozwija się prawidłowo.

• U większości niemowląt jedynymi objawami GER są regurgitacje i ulewania.

• U starszych dzieci do najczęściej obserwowanych typowych objawów GERD należą regurgitacje, wymioty, ból brzucha oraz uczucie zgagi.

• Badaniem diagnostycznym GERD u niemowląt i małych dzieci z wyboru jest 24-godzinna pH-metria z impedancją.

5

6

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

• U części dzieci głównymi, a czasami wręcz jedynymi symptomami choroby refluksowej są objawy atypowe, czyli niezwiązane z przewodem pokarmowym.

• Pierwszym etapem leczenia GERD jest postępowanie niefarmakologiczne.

• Lekami pierwszego wyboru w terapii choroby refleksowej, zarówno u niemowląt, jak i u dzieci, są inhibitory pompy protonowej.

• Jedynym preparatem dostępnym na polskim rynku do leczenia GERD u małych dzieci jest omeprazol.

• Niemowlęta oraz małe dzieci bardzo rzadko wymagają leczenia chirurgicznego.

Adres do korespondencji prof. dr hab. n. med. Grzegorz Oracz Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” 04-730 Warszawa, al. Dzieci Polskich 20 e-mail: g.oracz@ipczd.pl

RYCINA 2 Schemat postępowania w chorobie refluksowej u niemowląt zgodnie z wytycznymi ESPGHAN 2018 (na podstawie [1]).

Niemowlę z podejrzeniem choroby refluksowej

Alergolog, laryngolog, pulmonolog

Wywiad plus badanie przedmiotowe

Brak GERD Objawy alarmowe, objawy atypowe

Obecne

Badania diagnostyczne

Obecny GERD

Leczenie inhibitorem pompy protonowej

Brak

• unikanie przekarmiania • zagęszczanie posiłków • ograniczenie bodźców dźwiękowych i wzrokowych podczas karmienia

Poprawa

Kontynuacja postępowania

Brak poprawy 2–4 tygodnie próby włączenia hydrolizatów lub mieszanki aminokwasów; w przypadku dzieci karmionych piersią dieta eliminacyjna u matki

Poprawa

Kontynuacja postępowania

Brak poprawy 4–8 tygodni próby leczenia inhibitorem pompy protonowej

Poprawa

Kontynuacja leczenia

Brak poprawy

Badania diagnostyczne

Brak GERD

Poszerzenie diagnostyki, weryfikacja rozpoznania

Obecny GERD

Kolejne próby leczenia farmakologicznego

Poprawa

Dalsza obserwacja

Brak poprawy

Rozważenie leczenia operacyjnego

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

RYCINA 3 Schemat postępowania w chorobie refluksowej u małych dzieci zgodnie z wytycznymi ESPGHAN 2018 (na podstawie [1]).

Dziecko z podejrzeniem choroby refluksowej

Alergolog, laryngolog, pulmonolog

Wywiad plus badanie przedmiotowe

Brak GERD Objawy alarmowe, objawy atypowe

Obecne

Badania diagnostyczne

Obecny GERD

Leczenie inhibitorem pompy protonowej

Brak

• zmiana stylu życia • ograniczenia dietetyczne • redukcja masy ciała

Poprawa

Kontynuacja postępowania

Brak poprawy

4–8 tygodni próby leczenia inhibitorem pompy protonowej

Poprawa

Kontynuacja leczenia

Brak poprawy

Badania diagnostyczne

Brak GERD

Poszerzenie diagnostyki, weryfikacja rozpoznania

Obecny GERD

Kolejne próby leczenia farmakologicznego

Poprawa

Dalsza obserwacja

Brak poprawy

Rozważenie leczenia operacyjnego

Piśmiennictwo 1. Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66: 516-54.

2. Gonzalez Ayerbe JI, Hauser B, Salvatore S et al. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children: from Guidelines to Clinical Practice. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2019; 22(2): 107-21.

3. Singendonk M, Goudswaard E, Langendam M et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms in Infants and Children: A Systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 68: 811-7.

4. Lopez RN, Lemberg DA. Gastro-oesophageal reflux disease in infancy: a review based on international guidelines. Med J Aust.

2020; 212(1): 40-4.

5. Zenzeri L, Quitadamo P, Tambucci R et al. Role of non-acid gastro-esophageal reflux in children with respiratory symptoms.

Pediatr Pulmonol. 2017; 52(5): 669-74.

6. Jakubczyk M, Czerwionka-Szaflarska M, Jakubczyk P. Odległe skutki choroby refluksowej przełyku. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka. 2006; 8(3): 155-8.

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021

7

8

Mały pacjent – duży problem, czyli zasady diagnozowania i leczenia choroby refluksowej u niemowląt i małych dzieci G. Oracz

7. Lightdale JR, Gremse DA; Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics. 2013; 131(5): e1684-95.

8. Romano C, van Wynckel M, Hulst J et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the evaluation and treatment of gastrointestinal and nutritional complications in children with neurological impairment.

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 65: 242-64.

9. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 49(4): 498-547.

10. van der Pol RJ, Smits MJ, Venmans L et al. Diagnostic accuracy of tests in pediatric gastroesophageal reflux disease. J Pediatr.

2013; 162(5): 983-7.e1-4.

11. Szafarska-Popławska A, Mierzwa G, Bała G et al. Wartość pH-impedancji w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego.

Gastroenterol Pol. 2007; 14: 251-5.

12. Lee ALH, Varjavandi V, Lemberg DA et al. Does Combined Multichannel Intraluminal Impedance and pH (MII-pH) Testing Improve Clinical Outcomes in Children With Gastroesophageal Reflux Disease? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020; 71(5): 596-603.

13. Kierkus J, Oracz G, Korczowski B et al. Comparative safety and efficacy of proton pump inhibitors in pediatric gastroesophageal reflux disease. Drug Saf. 2014; 37: 309-16.

14. O’Reilly D, Conway R, O’Connor L et al. Use of anti-reflux medications in infants under 1 year of age: a retrospective drug utilization study using national prescription reimbursement data. Eur J Pediatr. 2020; 179(12): 1963-7.

15. Czerwionka-Szaflarska M, Mierzwa G, Kuczyńska R. Ocena skuteczności leczenia inhibitorem pompy protonowej choroby refluksowej przełyku u dzieci. Pol Merkuriusz Lek. 2004; 16(93): 217-9.

16. Bestebreurtje P, de Koning BAE, Roeleveld N et al. Rectal Omeprazole in Infants With Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized Pilot Trial. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2020; 45(5): 635-43.

17. Dekonenko C, Holcomb GW. 3rd Laparoscopic Fundoplication for the Surgical Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Children. Eur J Pediatr Surg. 2020; 30(2): 150-5.

Reprint z Vol. 14/Nr 1(50)/2021