PRACE POGLĄDOWE
Tabela 2. Ocena doszczętności operacji wg Simpson Table 2. Simpson’s grading scale 1 – makroskopowe, całkowite usunięcie guza z usunięciem zmienionej guzowo opony twardej i kości 2 – makroskopowe, całkowite usunięcie guza z koagulacją opony twardej w miejscu przyczepu guza 3 – makroskopowe usunięcie guza bez usunięcia przyczepu guza 4 – częściowe usunięcie guza 5 – biopsja guza
kraniotomia przeznosowa – transfenoidalna i czołowo ‑oczodołowo‑jarzmowa. Plan operacyjny zawsze zakłada doszczętne usunięcie guza, chyba że czasami jednak nie ma technicznych możliwości doszczętnego usunięcia guza (wielkość, nacieczenie). Doszczętność operacyjną ocenia się na podstawie skali Simpsona (tab. 2).
Rycina 1. Rezonans magnetyczny przedstawiający oponiaka guzka siodła przed operacją Figure 1. MRI scan showing tuberculum sellae meningioma before operation
magnetycznego – protonowa (w oponiakach się stwierdza: podwyższenie piku choliny [CHO], obniżenie piku kreatyniny (Cr)i N‑acetyl‑asparaginianu [NAA] lub związków fosforu [P]). Wymienione badania praktycznie wystarczają do rozpoznania oponiaka guzka siodła [18].
Różnicowanie Oponiaki guzka siodła tureckiego ze względu na swoją lokalizację i podobieństwo objawów klinicznych do innych chorób wymagają różnicowania z gruczolakami przysadki mózgowej, glejakami drogi wzrokowej, czaszkogardlakami i tętniakami olbrzymimi tętnicy szyjnej wewnętrznej podstawy czaszki. Zastosowanie współczesnych badań radiologicznych pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania już na etapie diagnostyki w TK i MR [19,20].
Leczenie Oponiaki guzka siodła, tak jak inne nowotwory, wykazują stały wzrost i prowadzą do narastania objawów klinicznych, tj. od objawów lokalizacyjno‑ogniskowych do objawów nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Leczenie chirurgiczne oponiaków guzka siodła jest postępowaniem z wyboru i najskuteczniejszą metodą postępowania terapeutycznego. Najczęściej stosowane dostępy operacyjne to: jednostronna kraniotomia czołowa, jednostronna kraniotomia podczołowa, kraniotomia czołowo‑skroniowa (pterionalna), kraniotomia dwuczołowa, kraniotomia nadoczodołowo (okołooczodołowa) – transfenoidalna, 360
Wady i zalety dostępów operacyjnych Dojście czołowe pozwala na dokładny wgląd w okolice guzka siodła i przedniego dołu czaszki po stronie dojścia. Należy przy tym jednak uważać na zatokę strzałkową górną i duże naczynia żylne uchodzące do niej. Bardzo ważna jest dokładna hemostaza tej okolicy oraz zabezpieczenie przed ewentualnym płynotokiem nosowym z przypadkowego otwarcia zatoki czołowej. Czasami stwierdza się uszkodzenia gałęzi górnej nerwu twarzowego mającej zły efekt kosmetyczny i pogorszenie węchu (uszkodzenie nerwów węchowych po stronie dojścia). Dojście podczołowe daje podobne możliwości, jednakże od początku wiąże się z otwarciem zatoki czołowej. Większej traumatyzacji należy się spodziewać w dojściu dwuczołowym, aczkolwiek w tym przypadku rozmiary guza i możliwości usunięcia go, nakazują tak dużą kraniotomię. Tutaj najczęściej mamy do czynienia z otwarciem zatok czołowych (chociaż nie zawsze) przecięciem sierpa i zatoki strzałkowej górnej. Poza uszkodzeniem nerwu twarzowego często dochodzi do uszkodzenia nerwu nadoczodołowego będącego gałęzią nerwu trójdzielnego. Po usunięciu dużego guza jest większe ryzyko związane z płynotokiem przez kości, ale też większa trudność zabezpieczenia płynotoku przez zatoki czołowe. Dojście czołowo‑skroniowe (petrionalne) jest jednym z bardziej uniwersalnych dojść. Umożliwia dostęp do guzów nad- i sródsiodłowych, tętniaków, guzów tylnej, bocznej i górnej części oczodołu, guzów okolicy skrzyżowania nn. wzrokowych, guzów okolicy stoku. Najważniejszą czynnością w tym dojściu jest uważanie na otaczające naczynia i nerwy. Istnieje realna możliwość uszkodzenia nerwu twarzowego. Tu również wymagana jest bezwzględnie prawidłowa hemostaza i przeciwdziałania ewentualnym płynotokom przez zatokę czołową oraz przez ranę. Pozostałe LEKARZ WOJSKOWY 3/2013