PRACE KAZUISTYCZNE
Rycina 2. Badanie TK – manifestacja płynu w przestrzeni okołopęcherzowej Rycina 1. Badanie TK – znacząca ilość płynu oraz gazu w jamie otrzewnej
Figure 2. CT scan – fluid in the perivesical space
Figure 1. CT scan – substantial amount of fluid in the peritoneal cavity
rozrostowych. Chora przebyła przed 2 laty operację wycięcia szyjki macicy z powodu raka szyjki macicy, uzupełnioną pooperacyjną radioterapią. Ponadto w wywiadzie nadciśnienie tętnicze. Przy przyjęciu do Kliniki oceniono stan chorej jako ciężki. Poza objawami rozlanego zapalenia otrzewnej występowały: gorączka, hipotonia, anuria, leukocytoza, wysokie wskaźniki parametrów nerkowych. W badaniu tomografii komputerowej (TK) uwidoczniono bardzo dużą ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej i obecność gazu tuż pod przednią ścianą jamy otrzewnej (ryc. 1). Przestrzenie płynowe zaczęły się ujawniać na wysokości pęcherza moczowego (ryc. 2). Chorą operowano w trybie pilnym. Po otwarciu jamy otrzewnej wydobył się gaz. Stwierdzono dużą ilość jasno żółtego, dość klarownego płynu – odessano 4 litry, z niewielką ilością włóknika. Kontrola narządów jamy brzusznej ujawniła obecność zlepów pomiędzy pętlami jelit. Śródoperacyjnie rozpoznano 8-milimetrowy otwór perforacji na przedniej ścianie żołądka w okolicy przedodźwiernikowej. Po pobraniu wycinków z brzegów owrzodzenia do badania histopatologicznego otwór perforacji zaopatrzono sposobem Grahama, tzn. zamknięto pojedynczymi szwami i naszyto łatę z sieci. Jednak ze względu na zebrany wywiad chorobowy i dużą ilość jasnożółtego płynu zbadano narządy miednicy mniejszej. Ocena pęcherza moczowego ujawniła wyciek moczu z 3 otworów w dnie pęcherza, z czego jeden z otworów położony był głęboko w zachyłku pęcherzowo‑macicznym. Na ścianie pęcherza moczowego, miejscami bardzo kruchej, były widoczne punktowe ogniska martwicy. Ostatecznie po zaopatrzeniu miejsc perforacji skontrolowano 50
szczelność pęcherza z użyciem cewnika Foleya – nastąpił śladowy wyciek. Założono 3 dreny Pezzera: do miednicy, za wątrobę i do rynny prawej, a dren Redona w okolicę zaopatrzenia perforacji żołądka. Ponadto wprowadzono sondę nosowo‑jelitową w celu wdrożenia leczenia żywieniowego. Po płukaniu jamy otrzewnej zamknięto ją warstwowo. Pooperacyjne badanie histopatologiczne wycinków brzegów perforacji żołądka wykazało martwicę, bez cech atypii komórkowej. Po operacji stosowano antybiotykoterapię (piperacylinę z tazobaktamem), profilaktykę przeciwzakrzepową (enoksaparyna), inhibitory pompy protonowej (pantoprazol), prokinetyki oraz bilansowaną płynoterapię i żywienie dojelitowe. Od 7. doby włączono żywienie doustne. Po operacji występował przeciek moczu do jamy otrzewnej drenowany na zewnątrz, bez objawów otrzewnowych. Zastosowano leczenie zachowawcze przecieku – utrzymywano cewnik Foleya w pęcherzu moczowym i drenaż miednicy, uzyskując stopniowe zmniejszanie się wycieku moczu. Poza tym już od 1. doby pooperacyjnej obserwowano stopniową normalizację wskaźników nerkowych (przed operacją stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosiło 8,0 mg/dl). W 11. dobie usunięto ostatni dren asekuracyjny i ewakuowano niewielki podskórny zbiornik płynowy z rany pooperacyjnej. W kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono wolnego płynu w jamie otrzewnej. Odnotowano prawidłową diurezę w okresie pooperacyjnym. Chorą wypisano ze szpitala z utrzymanym cewnikiem w pęcherzu moczowym na około 6 tygodni. Dalszy przebieg był niepowikłany. Kontrola urologiczna wykazała szczelność pęcherza moczowego i cewnik z pęcherza moczowego usunięto. LEKARZ WOJSKOWY 1/2011