Leczenie bolu 2017 01 lekki

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu n r 1/ 2017 L E C Z EN I E B Ó L U 1

dwumiesięcznik

numer 1/2017 (17)

Przeglad badań

Tapentadol o przedłużonym uwalnianiu w leczeniu przewlekłych dolegliwości bólowych Na podstawie: Baron R., Eberhart L., Kern K.-U.,et al.: Tapentadol prolonged release for chronic pain: a review of clinical trials and 5 years of routine clinical practice data. DOI. 10.1111/papr.12 515 Opracował lek. Maksymilian Kruczała, konsultował dr n. med. Łukasz Nowak

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, CR – postać (leku) o kontrolowanym uwalnianiu, DPN – obwodowa polineuropatia cukrzycowa, LBP – ból okolicy lędźwiowo‑krzyżowej, MOR – receptor opioidowy µ, NRI – inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny, OA – choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis), OUN – ośrodkowy układ nerwowy, p.o. – doustnie, PR – postać (leku) o przedłużonym uwalnianiu, TEAE – zdarzenia niepożądane związane z leczeniem

Wprowadzenie 1. Przewlekłe dolegliwości bólowe wystę‑ pują u około 27% dorosłej populacji Unii Europejskiej1.

2. Dolegliwości bólowe mogą mieć charakter receptorowy (spowodowany uszkodzeniem tkanek/procesem zapalnym), neuropatyczny (spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego) lub mieszany.

Ustalonym standardem farmakologicznego leczenia bólu o pośrednim lub dużym nasileniu jest stosowanie leków opioidowych.

3. Używanie opioidowych leków przeciwbó‑ lowych wiąże się z występowaniem działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego, co może się stać przyczyną niestosowania się do zaleceń lub nawet przerwania leczenia2.

4. Tapentadol łączy dwa komplementarne mechanizmy działania – działa agonistycznie wobec receptorów opioidowych µ (MOR) oraz hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny (NRI).

Lek ten jest pierwszym przedstawicielem nowej grupy leków – tak zwanych MOR‑NRI3.

5. Synergiczne działanie przeciwbólowe, wykorzystujące dwa mechanizmy działania, pozwala na uzyskanie silnego efektu analge‑ tycznego pomimo relatywnie umiarkowanej aktywności każdego z nich4. Podwójny mecha‑ nizm działania umożliwia zastosowanie leku w szerokim spektrum dolegliwości bólowych, szczególnie gdy nie można wykluczyć kompo‑ nentu neuropatycznego.

6. Tapentadol o przedłużonym uwalnianiu (PR) jest stosowany w leczeniu bólu przewle‑ kłego o nasileniu umiarkowanym i dużym.

Lek podaje się dwa razy dziennie, jest on zare‑ jestrowany w większości krajów Europy oraz w Stanach Zjednoczonych.

7. Skuteczność leku oceniono w szerokim programie badań klinicznych obejmujących bli‑ sko 12 000 pacjentów oraz w kilku badaniach obserwacyjnych, w których udział wzięło łącz‑ nie ponad 10 000 pacjentów.

Badania 3. fazy 1. W celu uzyskania rejestracji preparatu przeprowadzono badania kliniczne trzeciej fazy, do których włączano pacjentów z bólami w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów (OA – osteoarthritis)5,6, bólami okolicy lędź‑ wiowo‑krzyżowej (low back pain – LBP)6,7 lub

obwodową polineuropatią cukrzycową (diabetic peripheral neuropathy – DPN)8. Wyniki badań przedstawiono w tabeli 1.

2. Skuteczność i tolerancję tapentadolu PR w leczeniu bólu pochodzenia nowotworowego o nasileniu umiarkowanym i dużym porównano z morfiną o kontrolowanym uwalnianiu (CR) w badaniu klinicznym trzeciej fazy9. Wyniki badania podsumowano w tabeli 2.

3. Wyniki badań klinicznych 3. fazy wska‑ zują na dobrą skuteczność i tolerancję tapenta‑ dolu PR w przypadku przewlekłych dolegliwo‑ ści bólowych w przebiegu OA, LBP, DPN oraz bólu o podłożu nowotworowym, o nasileniu

Rycinę udostępniła firma Stada

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2017 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Zofia Łucka | Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 1

12.06.2017 09:56:25

2 L E C Z EN I E B Ó L U n R 1/ 2017

Praktyka kliniczna

© iStock, Kritchanut

umiarkowanym i dużym. Skuteczność była co najmniej porównywalna w stosunku do oksyko‑ donu CR i morfiny CR. Efekt może się utrzymy‑ wać po 2 latach trwania leczenia. Stosowanie tapentadolu PR wiązało się z lepszą tolerancją ze strony układu pokarmowego.

Badania 3b/4. fazy: 1. Skuteczność tapentadolu w leczeniu bólu przewlekłego oceniono w kolejnych badaniach dotyczących szczególnej populacji (pacjenci wcześniej nieodpowiednio leczeni analgetykami

z I i II stopnia drabiny analgetycznej WHO, zmiana opioidów III stopnia drabiny analge‑ tycznej, obecność/brak komponentu neuropa‑ tycznego bólu)10‑13.

2. W dwóch otwartych badaniach fazy 3b oceniono skuteczność tapentadolu w leczeniu przewlekłego bólu kolana na podłożu OA10 oraz LBP z komponentem lub bez komponentu neuropatycznego11, u pacjentów nieskutecz‑ nie leczonych analgetykami stopnia I lub II WHO, lub niestosujących regularnie leków przeciwbólowych. Terapię analgetykami stop‑ nia II przerywano przed rozpoczęciem leczenia tapentadolem, koanalgetyki oraz leki stopnia I utrzymywano. Uzyskano znaczne zmniejsze‑ nie dolegliwości bólowych w tygodniu 6, średnio: –3,4 ±2,1 (OA)10 i –2,8±2,1 (LBP)11. Stosowanie tapentadolu wiązało się ze znaczną poprawą stanu zdrowia, zmniejszeniem nasilenia nie‑ pokoju i depresji oraz poprawą jakości życa10.

Kończąc badanie 92% pacjentów było zadowo‑ lonych z leczenia, a 69,6% oceniło, że ich stan zdrowia poprawił się w stopniu dużym lub bar‑ dzo dużym10. U pacjentów z LBP terapia wią‑ zała się ze znaczną poprawą jakości życia nie‑ zależnie od typu bólu (receptorowy/mieszany), z większą poprawą u pacjentów z neuropatycz‑ nym komponentem bólu11.

3. Zmiana analgetyków stopnia III WHO (przy nietolerancji wcześniejszej terapii) na równoważne dawki tapentadolu, u pacjentów leczonych z powodu silnych, przewlekłych dole‑ gliwości bólowych kolana na podłożu OA12 lub LBP (z lub bez komponentu neuropatycznego)13, jest możliwa bez utraty uzyskanego za pomocą silnych opioidów efektu przeciwbólowego.

Tabela 1. Wyniki wybranych badań rejestracyjnych tapentadolu PR Badanie

Pacjenci

Średnia dawka dobowa tapentadolu/ komparatora

Skuteczność leczenia

Tolerancja leczenia

Afialo i wsp.5, bad. z randomizacją 3 fazy

ból: OA, 1023 pacjentów, PLA = 337, TAP = 344, OXY = 342

TAP‑358±113 mg podczas fazy podtrzymania, OXY‑70 mg

znaczne zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych po 12 tygodniach, znaczne obniżenie dolegliwości bólowych przez cały okres podtrzymania; znaczna poprawa w zakresie jakości życia ocenianej w formularzach EQ‑5D i SF‑36 względem placebo

przerwanie leczenia z powodu TEAE: PLA – 6,5%, TAP – 19,2%, OXY – 42,7%; częstość TEAE: PLA – 61,1%, TAP – 75,9%, OXY – 87,4%; częstość żołądkowo‑jelitowych TEAE: PLA – 26,1%, TAP – 43%, OXY – 67,3%

Buynak i wsp7, bad. z randomizacją 3 fazy

ból: LBP, 958 pacjentów, PLA = 317, TAP = 315, OXY = 326

TAP – 382 ±117 mg podczas fazy podtrzymania, OXY –75 ±22 mg przez 2 ostatnie tygodnie fazy podtrzymania

znaczne zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych po 12 tygodniach, znaczne obniżenie dolegliwości bólowych przez cały okres podtrzymania

przerwanie leczenia z powodu TEAE: PLA – 4,4%, TAP – 16,7%, OXY – 31,7%; częstość TEAE: PLA – 59,6%, TAP – 75,5%, OXY – 84,8%; częstość żołądkowo‑jelitowych TEAE:\PLA – 26,3%, TAP – 43,7%, OXY – 61,9%; ryzyko wywołania zaparć lub nudności/wymiotów niższa dla TAP niż OXY (p <0,001)

Wild i wsp6, bad. z randomizacją, otwarte (open‑label )

ból: OA lub LBP, 1117 pacjentów, TAP = 894, OXY = 223

TAP – 327 ±120 mg, pacjenci, którzy ukończyli badanie – 381 ±102 mg,

zmniejszenie dolegliwości bólowych (NRS) od wartości wyjściowych ±SE: TAP od 7,6± 0,05 do 4,4 ± 0,09

OXY – 52 ±27 mg, pacjenci, którzy ukończyli badanie – 71 ±23 mg

OXY od 7,6 ± 0,11 do 4,5 ± 0,17

przerwanie leczenia z powodu TEAE/TEAE żołądkowo‑ -jelitowych: TAP – 22,1%/8,6%, OXY – 36,8%/21,5%; częstość TEAE: TAP – 85,7%, OXY – 90,6%, żołądkowo‑ -jelitowe TEAE: TAP – 52%, OXY – 64,1%, świąd skóry: TAP – 5,4%, OXY – 10,3%

ból: bolesna DPN, 389 pacjentów, TAP = 196, PLA = 193

TAP = 100–250 mg 2 razy na dobę

znaczna różnica pomiędzy dwiema grupami (TAP vs PLA) w fazie podwójnie zaślepionej w kontroli bólu na korzyść TAP, znacznie więcej pacjentów uzyskało klinicznie istotną (≥50%) ulgę w dolegliwościach bólowych w ramieniu z TAP

Schwartz i wsp8, badanie z randomizacją, po fazie otwartej, w której określano optymalną dawkę TAP, u losowo wybranych chorych lek ten zastępowano placebo

20,1% pacjentów wycofało się z badania w trakcie miareczkowania; TAP – 11,2%, PLA –5,7% (w fazie podwójnie zaślepionej); częstość TEAE w trakcie miareczkowania: 70,9%; TAP 70,9%, PLA 51,8% (w fazie podwójnie zaślepionej); najczęstsze TEAE TAP w fazie podwójnie zaślepionej: nudności (13,8%), uczucie niepokoju (9,2%), biegunka (8,2%), zawroty głowy (7,7%)

Skróty: DPN – obwodowa polineuropatia czukrzycowa, LBP – ból okolicy lędźwiowo‑krzyżowej, NRS – skala numeryczna (od 0 do 10), OA – choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis), OXY – oksykodon CR, PLA – placebo, SE – błąd standardowy, TAP – tapentadol PR, TEAE (treatment‑emergent adverse event) – zdarzenia niepożądane wynikające z leczenia

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 2

12.06.2017 09:56:26

n r 1/ 2017 L E C Z EN I E B Ó L U 3

Tabela 2. Skuteczność i tolerancja tapentadolu PR w leczeniu bólu pochodzenia nowotworowego o nasileniu umiarkowanym i dużym Badanie

Pacjenci

Średnia dawka dobowa tapentadolu/komparatora

Skuteczność leczenia

Tolerancja leczenia

Kress i wsp.9 –

492/325 pacjentów (miareczkowanie/ podtrzymanie)

TAP = 300 mg (w fazie podtrzymania), MOR = 120 mg

natężenie bólu na początku miareczkowania: PLA 6,1±1,5; TAP 6,3±1,5; MOR 6,0±1,5. Biorąc pod uwagę odsetek odpowiedzi na leczenie na koniec fazy miareczkowania TAP (76%) nie był gorszy od MOR (83%); dolna granica 2‑stronnego 95% przedziału ufności – 15,5%. Konstrukcja badania nie pozwala na porównanie typu noninferiority w fazie podtrzymania.

przerwanie leczenia z powodu TEAE (miareczkowanie/podtrzymanie): TAP – 8,6/4,7%; PLA – nie dotyczy/4,5%; MOR – 7%/6,4%; częstość TEAE w fazie miareczkowania: TAP – 50%, MOR – 63,9%; przypadki nudności, wymiotów i suchości w jamie ustnej niższe dla TAP niż dla MOR (p ≤0,0039); częstość TEAE w fazie podtrzymania: TAP – 62,3%, MOR – 62,4%, PLA – 56,3%

badanie z randomizacją i podwójnie ślepą próbą. Po dwutygodniowej fazie miareczkowania, u losowo wybranych chorych lek zastępowano placebo i oceniano skuteczność przez 4 tygodnie.

Skróty: MOR – morfina o przedłużonym uwalnianiu, PLA – placebo, TAP – tapentadol PR, TEAE (treatment‑emergent adverse event) – zdarzenia niepożądane wynikające z leczenia

4. W badaniu fazy 3b porównano skutecz‑ ność tapentadolu PR stosowanego w mak‑ symalnej zarejestrowanej dawce dobowej (500 mg) z terapią dwulekową: tapentadol PR z pregabaliną (300 mg + 300 mg) u chorych z przewlekłym LBP o dużym nasileniu, z kom‑ ponentem neuropatycznym14. Efekt przeciw‑ bólowy monoterapii okazał się nie gorszy niż efekt terapii dwulekowej, w obydwu grupach uzyskano znaczne zmniejszenie bólu ocenia‑ nego w skali nasilenia bólu neuropatycznego (p < 0,0001). Tolerancja ze strony układu pokar‑ mowego była lepsza w grupie chorych otrzy‑ mujących dwa leki, lecz tolerancja ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN) była lepsza w grupie poddanej monoterapii, pomimo stosowania maksymalnej dawki dobowej tapen‑ tadolu PR.

Metaanalizy 1. Bezpośrednie porównanie tapentadolu PR z oksykodonem CR w leczeniu przewlekłego bólu o dużym nasileniu oparto na czterech bezpo‑ średnich badaniach (head‑to‑head) oceniających zmiany w nasileniu bólu, oraz trzech badaniach oceniających odsetki odpowiedzi na leczenie18.

Zarówno zmiana w natężeniu dolegliwości bólo‑ wych (–2,64, 95% CI: –4,84, –0,44) jak i odsetki odpowiedzi na leczenie były statystycznie istot‑ nie bardziej korzystne dla tapentadolu.

2. Do przeglądu Cochrane19 włączono cztery badania kliniczne z randomizacją, obejmujące łącznie 1029 pacjentów, oceniające efekt i tolerancję tapentadolu PR w leczeniu umiarkowanych i silnych dolegliwości bólowych o podłożu nowotworowym. Efekt przeciwbólowy oraz skutki uboczne uznano za porównywalne

dla tapentadolu PR, oksykodonu CR oraz mor‑ finy CR.

Dane z codziennej praktyki klinicznej 1. Większość z ponad 10 000 pacjentów pod‑ danych obserwacji (średni wiek >60 lat) cier‑ piało z powodu silnych dolegliwości bólowych mięśniowo‑szkieletowych trwających ponad 6 miesięcy. Inne przyczyny bólu to: DPN, udar/ uraz, bóle o podłożu nowotworowym oraz neu‑ ralgia popółpaścowa. Większość pacjentów otrzymywała wcześniej długotrwale leki prze‑ ciwbólowe, a głównym powodem zmiany leku była niewystarczająca kontrola dolegliwości oraz niezadowalająca jakość życia.

Analizy zbiorcze 1. W analizie zbiorczej15 uwzględniono dane z trzech badań trzeciej fazy z randomizacją i podwójnie ślepą próbą dotyczących leczenia pacjentów z umiarkowanymi lub nasilonymi, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi na podłożu OA lub LBP. Wykazano, że tapan‑ tadol PR nie jest gorszy od oksykodonu CR pod względem zmniejszenia dolegliwości bólowych w ciągu 12‑tygodniowego okresu podtrzymania.

Ulga w dolegliwościach uzyskana po zastoso‑ waniu tapentadolu nie zależy od wyjściowego natężenia bólu, wcześniej stosowanych opio‑ idów, płci ani wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI)16. W porównaniu z oksykodonem, uzyskano znaczną poprawę w zakresie jakości życia w skalach EQ‑5d i SF 36 (p <0,001)15.

Tapentadol dawał mniej objawów niepożąda‑ nych ze strony przewodu pokarmowego, a odse‑ tek pacjentów decydujących się na przerwanie leczenia tym lekiem był mniejszy.

2. W dalszej analizie zbiorczej17 uwzględniono wyniki rocznego, otwartego badania oceniają‑ cego tolerancję leczenia względem oksykodonu CR6. Wykazano mniejszą częstość wszystkich TEAE, TEAE ze strony układu żołądkowo‑jeli‑ towego oraz świądu skóry na korzyść tapenta‑ dolu. Częstość występowania zaparć, nudności i wymiotów była większa w ramieniu leczonym oksykodonem. Częstość występowania poważ‑ nych działań niepożądanych była mała (placebo 1,3%, tapentadol PR: 3,3%, oksykodon CR: 3,7%). Najczęstsze TEAE prowadzące do prze‑ rwania leczenia tapentadolem to: zawroty głowy (3,6%), nudności (3,4%) i wymioty (2,8%). © iStock, santypan

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 3

12.06.2017 09:56:28

4 L E C Z EN I E B Ó L U n R 1/ 2017

Ekspert Tabela 3. Zalecana dawka początkowa tapentadolu PR w przypadku zmiany z wybranych opioidów Opioid

Zalecana dawka początkowa tapentadolu PR 50 mg 2 ×/dobę

100 mg 2 ×/dobę

tramadol p.o. (mg/dobę)

<400

<400

150 mg 2 ×/dobę

200 mg 2 ×/dobę

250 mg 2 ×/dobę Przy większych dawkach można rozważyć rozpoczęcie leczenia od maksymalnej dobowe dawki tapentadolu PR.

oksykodon z naloksonem p.o. (mg/dobę)

<40

40 do <60

60 do <80

80

oksykodon p.o. (mg/dobę)

<40

40 do <60

60 do <80

80 do <100

morfina p.o. (mg/dobę)

<80

80 do <120

120 do <160

160 do <200

hydromorfon p.o. (mg/dobę)

<12

12 do <16

16 do <20

20 do <28

fentanyl przezskórrny (µg/h)

<37,5

37,5 do <50

50 do <75

75 do <87

buprenorfina przezskórrna (µg/h)

<35

35 do <52,5

52,5 do <70

70 do <87,5

2. W pięciu niemieckich prospektywnych, nieinterwencyjnych badaniach20‑26, wykazano że po 3‑miesięcznym okresie obserwacji doszło do znacznej redukcji dolegliwości bólowych, znacznej poprawy w zakresie funkcjonowania chorych i wykonywania czynności dnia codzien‑ nego (zależnych od bólu), snu oraz jakości życia.

Tapentadol wykazał się efektywnością w prze‑ wlekłym stosowaniu – do 12 miesięcy22. Zmiana z oksykodonu z naloksonem23 i innych opioidów III stopnia WHO20 była efektywna, przy stoso‑ waniu dawek tapentadolu o wiele niższych niż maksymalna.

3. Zasadniczo leczenie tapentadolem było dobrze tolerowane, najczęstszym działaniem niepożądanym były nudności.

Dawkowanie tapentadolu PR 1. Zalecana początkowa dawka w przypadku pacjentów nie leczonych opioidami wynosi 50 mg 2 razy na dobę. Dawkę można zwięk‑ szać co 3 dni o kolejne 50 mg 2 razy na dobę aż do uzyskania odpowiedniego efektu przeciwbó‑ lowego27.

2. Dane z codziennej praktyki klinicznej20‑26 wskazują, że średnia dobowa dawka tapenta‑ dolu wynosi pomiędzy 192 a 287 mg.

3. Maksymalna dawka dobowa wynosi 500 mg27.

4. Wskazówki dotyczące dawkowania tepan‑ tadolu w przypadku zmiany z opioidów przed‑ stawiono w tabeli 3.

ból

serwis dla lekarzy

P i ś miennictwo 1. Leadley R.M., Armstrong N., Lee Y.C., Allen A., Kleijnen J.: Chronic diseases in the European Union: the prevalence and health cost implications of chronic pain.

J. Pain Palliat., Care Pharmacother., 2012; 26: 310–325 2. Benyamin R., Trescot A.M., Datta S., et al.: Opioid complications and side effects.

Pain Physician., 2008; 11: S105–S120 3. Kress H.G.: Tapentadol and its two mechanisms of action: is there a new pharmacologi‑ cal class of centrally‑acting analgesics on the horizon? Eur. J. Pain, 2010; 14: 781–783 4. Tzschentke T.M., Christoph T., Keogel B.Y.: The muopioid receptor agonist/noradrenaline reuptake inhibition (MOR‑NRI) concept in analgesia: the case of tapentadol. CNS Drugs, 2014; 28: 319–329 5. Afilalo M., Etropolski M.S., Kuperwasser B., et al.: Efficacy and safety of tapentadol extended release compared with oxycodone controlled release for the management of moderate to severe chronic pain related to osteoarthritis of the knee. Clin. Drug Investig., 2010; 30: 489–505 6. Wild J.E., Grond S., Kuperwasser B., et al.: Long‑term safety and tolerability of tapen‑ tadol extended release for the management of chronic low back pain or osteoarthritis pain. Pain Pract., 2010; 10: 416–427 7. Buynak R., Shapiro D.Y., Okamoto A., et al.: Efficacy and safety of tapentadol extended release for the management of chronic low back pain: results of a prospective, ran‑ domized, double‑blind, placebo- and active‑controlled phase III study. Expert Opin.

Pharmacother., 2010; 11: 1787–1804 8. Schwartz S., Etropolski M., Shapiro D.Y., et al.: Safety and efficacy of tapentadol ER in patients with painful diabetic peripheral neuropathy: results of a randomized‑with‑ drawal, placebo‑controlled trial.Curr. Med. Res. Opin., 2011; 27: 151–162 9. Kress H.G., Koch E.D., Kosturski H., et al.: Tapentadol prolonged release for man‑ aging moderate to severe, chronic malignant tumor‑related pain. Pain Physician., 2014; 17: 329–343 10. Steigerwald I.,Muller M., Kujawa J., Balblanc J.-C., Calvo‑Alen J.: Effectiveness and safety of tapentadol prolonged release with tapentadol immediate release on‑demand for the management of severe, chronic osteoarthritis‑related knee pain: results of an open‑label, phase 3b study. J. Pain Res., 2012; 5: 121–138 11. Steigerwald I., M€uller M., Davies A., et al.: Effectiveness and safety of tapentadol prolonged release for severe, chronic low back pain with or without a neuropathic pain component: results of an open‑label, phase 3b study. Curr. Med. Res. Opin., 2012; 28: 911–936 12. Steigerwald I., Schenk M., Lahne U., Gebuhr P., Falke D., Hoggart B.: Effectiveness and tolerability of tapentadol prolonged release compared with prior opioid therapy for the management of severe, chronic osteoarthritis pain. Clin. Drug. Investig., 2013; 33: 607–619 13. Galvez R., Schafer M., Hans G., Falke D., Steigerwald I.: Tapentadol prolonged release versus strong opioids for severe, chronic low back pain: results of an open‑label, phase 3b study. Adv. Ther., 2013; 30: 229–259.

14. Baron R., Martin‑Mola E., Muller M., Dubois C., Falke D., Steigerwald I.: Effectiveness and safety of tapentadol prolonged release (PR) versus a combination of tapent‑ adol PR and pregabalin for the management of severe, chronic low back pain with a neuropathic component: a randomized, double‑blind, phase 3b study. Pain Pract., 2015; 15: 455–470 15. Lange B., Kuperwasser B., Okamoto A., et al.: Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Adv. Ther., 2010; 27: 381–399 16. Etropolski M., Lange B., Goldberg J., Steup A., Rauschkolb C.: A pooled analysis of patient‑specific factors and efficacy and tolerability of tapentadol extended release treatment for moderate to severe chronic pain. J. Opioid. Manag., 2013; 95: 343–356 17. Etropolski M., Kuperwasser B., Flugel M., et al.: Safety and tolerability of tapentadol extended release in moderate to severe chronic osteoarthritis or low back pain manage‑ ment: pooled analysis of randomized controlled trials. Adv. Ther., 2014; 31: 604–620 18. Riemsma R., Forbes C., Harker J., et al.: Systematic review of tapentadol in chronic severe pain. Curr. Med. Res. Opin., 2011; 27: 1907–1930 19. Wiffen P.J., Derry S., Naessens K., Bell R.F.: Oral tapentadol for cancer pain. Cochrane Database Syst. Rev., 2015; 9: CD011 460 20. Schwittay A., Schumann C., Litzenburger C., Schwenke K.: Tapentadol prolonged release for severe chronic pain: results of a noninterventional study involving general practitioners and internists. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2013; 27: 225–234 21. Strohmeier M., Waldmann‑Rex S., Schwenke K.: Influence of tapentadol retard on functional parameters in patients with severe chronic pain – is there a benefit in daily life? MMW Fortschr. Med., 2013; 155: 63–71 (in German) 22. Strick V.: Management of severe chronic pain with tapentadol prolonged release – long‑term data from pain specialists. Curr. Med. Res. Opin., 2014; 30: 2085–2092 23. Kern K.-U., Krings D., Waldmann‑Rex S.: Tapentadol prolonged release improves analgesia, functional impairment and quality of life in patients with chronic pain who have previously received oxycodone/naloxone. MMW Fortschr. Med., 2014; 156: 54–63 (in German) 24. Schikowski A., Krings D., Schwenke K.: Tapentadol prolonged release for severe chronic cancer‑related pain: effectiveness, tolerability, and influence on quality of life of the patients. J. Pain Res., 2015; 8: 1–8 25. Lange T., Krings D., Waldmann‑Rex S.: Clinical practice data regarding tapentadol prolonged release treatment for severe chronic pain – improvement of analgesia, functional competence and quality of life in particular under tapentadol monotherapy.

MMW Fortschr. Med., 2015; 157: 12–21 (in German) 26. Schwenke K., Agbalaka A., Litzenburger B.: Tapentadol prolonged release as used in clinical practice in patients with severe chronic tumor pain. J. Palliat. Care Med., 2015; 5: 2

27. Electronic Medicines Compendium: Palexia SR prolonged release tablets. https:// www.medicines.org.uk/emc/medicine/28 373 (accessed February 11, 2015)

zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol sponsor:

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 4

12.06.2017 09:56:29

n r 1/ 2017 L E C Z EN I E B Ó L U 5

Ekspert

Tapentadol – nowy lek przeciwbólowy dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM, Kraków

Nowy analgetyk opioidowy o dodatkowym działaniu na układ adrenergiczny.

nadto w proponowaną obecnie przez ekspertów koncepcję leczenia bólu z uwzględnieniem me‑ chanizmu jego powstania.

Obecnie na rynku farmaceutycznym jest do‑ stępny nowy lek przeciwbólowy – tapentadol.

Jaki jest jego mechanizm działania leku i w ja‑ kich wskazaniach można stosować tapentadol?

Tapentadol należy do nowej, unikatowej kla‑ sy analgetyków działających ośrodkowo o po‑ dwójnym mechanizmie działania – na receptory opioidowe oraz na układ noradrenergiczny.

Oznacza to, że w jednej cząsteczce tapenta‑ dol łączy dwa mechanizmy – działa zarówno na receptor opioidowy µ (mi), czyli podobnie jak inne opioidy wywiera bezpośredni wpływ analgetyczny na poziomie rdzenia kręgowego i na poziomie mózgowia, a ponadto hamuje wy‑ chwyt zwrotny noradrenaliny.

Noradrenalina jest głównym neuroprze‑ kaźnikiem zstępujących endogennych ukła‑ dów przeciwbólowych. Zwiększenie jej stęże‑ nia w szczelinie synaptycznej wywołuje efekt analgetyczny – hamuje przekazywanie impulsu bólowego do mózgowia.

Obecnie uważa się, że przejście bólu ostrego w ból przewlekły (tzw. zjawisko chronifikacji bólu) jest spowodowane zmniejszeniem aktyw‑ ności zstępujących układów noradrenergicz‑ nych, tak więc ich wzmocnienie może zapobiec rozwojowi bólu przewlekłego. Mechanizm nora‑ drenergiczny leku ma także znaczenie w przy‑ padku bólu z komponentem neuropatycznym.

Złożony mechanizm działania wpisuje się po‑

Jakie korzyści przynosi podwójny mechanizm działania leku?

Podwójny mechanizm działania tapentadolu powoduje nakładanie się efektu przeciwbólowe‑ go – powstaje efekt synergistyczny. Dzięki temu poszczególne mechanizmy działania leku mogą skutkować zmniejszeniem dawki, jest to tzw. mi opioid sparring effect. Zmniejsza się także ryzy‑ ko indukowania związanych z danym mechani‑ zmem działania objawów niepożądanych.

Tapentadol nie jest prolekiem, jego działanie przeciwbólowe nie jest więc warunkowane ak‑ tywacją metaboliczną. Lek nie ma aktywnych metabolitów, a jego stosowanie wiąże się z ma‑ łym ryzykiem interakcji lekowych (niski poziom wiązania leku do białek osocza, brak wpływu na układ cytochromu P450).

W badaniach eksperymentalnych stwierdzo‑ no, że tapentadol wykazuje około 50‑krotnie słabsze powinowactwo do receptora opioidowego mi niż morfina, chociaż w badaniach klinicz‑ nych poprzez swoje silne działanie wzmacniają‑ ce układ zstępujący noradrenergiczny wywiera efekt analgetyczny w porównaniu z morfiną tyl‑ ko około dwu‑trzykrotnie słabszy.

W badaniach eksperymentalnych tapentadol skutecznie zmniejszał ból w modelach bólu neu‑ ropatycznego i receptorowego.

W jakich wskazaniach stosowano tapentadol?

W warunkach klinicznych lek był stosowany zarówno w bólu ostrym, jak i przewlekłym.

W Polsce dostępna jest forma tapentadolu retard, podawana w bólu przewlekłym o dużym nasileniu.

Badania kliniczne prowadzono w u pacjen‑ tów z różnorodnymi zespołami bólowymi, w tym w przewlekłym bólu krzyża z komponentem neuropatycznym lub bez niego, w bólu w prze‑ biegu osteoartrozy, u chorych na nowotwór (kostny), a także w bólu neuropatycznym (neu‑ ropatia cukrzycowa).

Ze względu na swój podwójny mechanizm działania, zwłaszcza hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny, tapentadol może być szczególnie skuteczny w bólu z komponentem neuropatycznym. W badaniach Barona i wsp. z 2015 r. wykazano, że lek w większym stop‑ niu zmniejszał nasilenie objawów neuropatii u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża niż oksykodon z naloksonem.

Tapentadol stosowany w badaniach klinicz‑ nym w różnych zespołach bólu przewlekłego wykazywał podobną ogólną skuteczność anal‑ getyczną jak inne silne opioidy (morfina, oksy‑ kodon, oksykodon z naloksonem), cechował się natomiast lepszą tolerancją ze strony przewodu pokarmowego (zaparcia, wymioty) i ośrodkowe‑ go układu nerwowego, i w mniejszym stopniu wpływał negatywnie na stężenie hormonów płciowych. Nawet podczas długoterminowych rocznych obserwacji nie obserwowano rozwoju tolerancji na lek, a po odstawieniu go u 90% pa‑ cjentów nie stwierdzono objawów odstawiennych.

Dzięki opisanemu mechanizmowi działania tapentadol stanowi dobrą opcję terapeutyczną dla pacjentów, którzy nie tolerują innych leków opioidowych, dla pacjentów z opornym na lecze‑ nie bólem neuropatycznym, u chorych na nowo‑ twór z bólem kostnym i osób z bólem przewle‑ kłym, u których dochodzi do tzw. chronifikacji, przejścia bólu ostrego w ból przewlekły i rozwo‑ ju tzw. sensytyzacji ośrodkowej (np. ból krzyża).

Rycinę udostępniła firma Stada

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 5

12.06.2017 09:56:29

6 L E C Z EN I E B Ó L U n R 1/ 2017

Przegląd badań

Zespół bólowy po mastektomii – przegląd systematyczny metod leczenia Omówienie artykułu: The post‑mastectomy pain syndrome – a systematic review of the treatment modalities. I.M. Larsson i wsp. The Breast Journal, 2017; doi: 10.1111/tbj.12 739

Opracował: dr n. med. Dariusz Stencel Skróty: PMPS – zespół bólowy po mastektomii, VAS – wizualna skala analogowa

Metodyka przegląd systematyczny piśmiennictwa

Populacja 296 chorych po mastektomii z zespołem bólo‑ wym po mastektomii (post‑mastectomy pain syndrome – PMPS)

Interwencja

w zakresie bólu kłującego (p <0,05), na ska‑ lach dotyczących poszczególnych kategorii nasilenia bólu (p = 0,01) i skali łagodzenia bólu ogólnego (p = 0,04); u 8 spośród 13 cho‑ rych uzyskano ponad 50% zmniejszenie na‑ silenia bólu, u 5 z tych chorych odpowiedź na leczenie była dobra lub doskonała, – leczenie chirurgiczne: w 2 badaniach wy‑ kazano statystycznie istotne zmniejszenie bólu na skali VAS (odpowiednio o 3,2 i 3,1 punktu) (p = 0,0005; p ≤0,005) po autolo‑

gicznym przeszczepieniu tkanki tłuszczo‑ wej; 28 spośród 34 chorych uczestniczących w 1. badaniu przerwało przyjmowanie leków przeciwbólowych.

Wnioski Obecnie dostępne są różne metody skuteczne‑ go leczenia zespołu bólowego po mastektomii.

Szczególnie obiecującą metodą jest autologiczne przeszczepienie tkanki tłuszczowej.

leczenie farmakologiczne i chirurgiczne PMPS

Wyniki – amitryptylina: statystycznie istotny wpływ na ból neuropatyczny w zakresie kończyny górnej oraz w okolicy blizny pooperacyjnej; u 8 spośród 15 chorych uzyskano ponad 50% zmniejszenie nasilenia bólu po zastosowa‑ niu dawki o medianie wynoszącej 50 mg, – wenlafaksyna: statystycznie istotne zmniej‑ szała nasilenie średniego i maksymalnego bólu w porównaniu z placebo, bez statystycz‑ nie istotnego wpływu na średnie nasilenie bólu w ciągu dnia; bez istotnych różnic z pla‑ cebo w zakresie działań niepożądanych, – leki przeciwpadaczkowe: lewetiracetam nie wpływał w sposób statystycznie istotny na ból neuropatyczny w przebiegu PMPS; nie wykazano zależności pomiędzy stęże‑ niem leku w osoczu a łagodzeniem bólu (p = 0,08), – kapsaicyna stosowana miejscowo: krem za‑ wierający kapsaicynę skuteczniej łagodził ból związany z PMPS niż sam nośnik; nie wykazano statystycznie istotnego wpływu kapsaicyny na stały ból (p = 0,40) lub ból skórny; stwierdzono natomiast statystycznie istotną różnicę wyrażoną na wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS)

© iStock, Pradit_Ph

opieka paliatywna mp.pl/onkologia/opieka-paliatywna

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 6

12.06.2017 09:56:30

n r 1/ 2017 L E C Z EN I E B Ó L U 7

Opieka paliatywna

Stosowanie analgetyków opioidowych w Polsce w latach 2000–2015 Dostępność i bariery ograniczające ich użycie w leczeniu bólu przewlekłego Na podstawie: Accessibility of opioid analgesics and barriers to optimal chronic pain treatment in Poland in 2000–2015., T. Dzierżanowski, A. Ciałkowska-Rysz, Supportive Care in Cancer, 2017; 25: 775–781

Opracował: lek. Maksymilian Kruczała Skróty: OME – równoważna dawka morfiny

Na początku 2017 roku, w czasopiśmie „Suppor‑ tive Care in Cancer” ukazał się artykuł opisują‑ cy dostępność i bariery w leczeniu przewlekłych dolegliwości bólowych w Polsce. Niżej przedsta‑ wiamy w skrócie wyniki badań opublikowane w oryginalnym tekście.1 Autorzy, odnosząc się do danych międzyna‑ rodowych, wskazali, że zużycie analgetyków opioidowych w Polsce jest stosunkowo małe.

Co więcej, podkreślili, że informacje na temat możliwych przeszkód w optymalnym stosowa‑ niu opioidów są ograniczone. Dlatego celem podjętej przez Autorów pracy było odszukanie i wskazanie potencjalnych przeszkód w dostępie do analgezji opioidowej, a także identyfikacja powodów, dla których w Polsce nie są przestrze‑ gane aktualne wytyczne postępowania odno‑ szące się do tego obszaru opieki paliatywnej.

Aby dokonać oceny wpływu lokalnych pol‑ skich regulacji prawnych na rzeczywistą prak‑

tykę, Autorzy przeanalizowali dane dotyczące lat 2000–2015 pod kątem zużycia per capita równoważnych dawek morfiny (oral morphine equivalents – OME) w ujęciu całościowym, spo‑ sobu zlecania leków oraz statusu refundacyjne‑ go analgetyków opioidowych.

W następstwie przeprowadzonych analiz Au‑ torzy stwierdzili, że zużycie analgetyków opio‑ idowych od roku 2000 do 2015 konsekwentnie się zwiększało: z 36,0 mg do 103,4 mg OME per capita. Ten przyrost wynikał przede wszystkim ze zwiększającego się zużycia silnych opioidów.

Stwierdzono, że najczęściej stosowanym opio‑ idem w naszym kraju jest tramadol, zaś najczę‑ ściej stosowanymi silnymi opioidami (analizując dane z uwzględnieniem OME) – fentanyl oraz przezskórne formy buprenorfiny.

Zdecydowana większość leków opioidowych (92,8%) była stosowana ambulatoryjnie. W tej grupie chorych w okresie od 2000 roku do 2015 roku zużycie silnych opioidów wzrosło blisko czte‑

rokrotnie, a słabych – niemal trzykrotnie. W 2015 roku silne opioidy stanowiły 41% OME przepisy‑ wanych na receptę. Istotne przyspieszenie zuży‑ cia obserwowano w szczególności od 2013 roku.

Autorzy stwierdzili ponadto, że sposób zle‑ cania analgetyków opioidowych w Polsce nie koreluje z aktualnymi wytycznymi postępowa‑ nia odnośnie do leczenia bólu, opracowanymi między innymi przez European Association for Palliative Care (EAPC), European Society for Medical Oncology (ESMO), National Com‑ prehensive Cancer Network (NCCN).2–4 Jed‑ nym z wniosków było ustalenie, że najczęściej stosowanymi opioidami w Polsce są tramadol, buprenorfina i fentanyl. Jako najważniejsze przeszkody prawne na drodze do optymalnego stosowania opioidów Autorzy wskazali: ■■ brak refundacji, ■■ wymóg zlecania tych leków na specjalnych receptach oraz ■■ skomplikowane zasady wypisywania recept.

© iStock, monkeybusinessimages

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 7

12.06.2017 09:56:31

PLX/23/04.05.17

PALEXIA® retard – skrócona informacja o leku Nazwa produktu leczniczego: Palexia retard (Tapentadolum) 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg,250 mg , tabletki o przedłużonym uwalnianiu. Skład: Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera odpowiednio 50 mg, 100 mg,150 mg, 200 mg, 250 mg tapentadolu (w postaci chlorowodorku). Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Palexia retard 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg zawierają po 3,026 mg laktozy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.ChPL. Wskazanie: Produkt leczniczy Palexia retard jest wskazany do leczenia bólu przewlekłego o dużym nasileniu u osób dorosłych, który może być właściwie opanowany jedynie po zastosowaniu opioidowych leków przeciwbólowych. Dawkowanie i sposób podawania: Schemat dawkowania należy dostosować do indywidualnego nasilenia dolegliwości bólowych danego pacjenta, wcześniejszego doświadczenia w leczeniu oraz możliwości monitorowania pacjenta.Produkt leczniczy Palexia retard powinien być stosowany dwa razy na dobę, co około 12 godzin. Rozpoczęcie leczenia. Rozpoczęcie terapii u pacjentów, którzy obecnie nie przyjmują opioidowych leków przeciwbólowych:pacjenci powinni rozpoczynać leczenie, przyjmując dwa razy na dobę pojedynczą dawkę 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu.Rozpoczęcie terapii u pacjentów, którzy obecnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe:podczas zmiany z leków opioidowych na produkt leczniczy Palexia retard i wybierania dawki początkowej, należy wziąć pod uwagę rodzaj uprzednio stosowanego leku, schemat jego dawkowania oraz dawkę dobową. Może to bowiem wymagać zastosowania większych dawek początkowych produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów, którzy aktualnie przyjmują opioidowe leki przeciwbólowe w porównaniu do pacjentów, którzy przed rozpoczęciem przyjmowania produktu leczniczego Palexia retard wspomnianych leków nie przyjmowali.Dobieranie dawki i jej utrzymywanie. Po rozpoczęciu terapii, dawkowanie powinno być dostosowywane indywidualnie do poziomu, który zapewnia właściwy efekt analgetyczny i minimalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych przy ścisłej kontroli ze strony lekarza.Doświadczenie wynikające z badań klinicznych wykazało, że schemat dawkowania przy zwiększaniu po 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu stosowanej dwa razy na dobę co 3 dni było właściwe do osiągnięcia adekwatnego łagodzenia bólu u większości pacjentów. Tabletka 25 mg może być użyta w celu dostosowania dawkowania do indywidualnych wymagań pacjenta.Stosowanie całkowitej dawki dobowej produktu Palexia retard większej niż 500 mg tapentadolu nie zostało jeszcze zbadane i dlatego nie jest zalecane. Przerwanie leczenia Po nagłym przerwaniu stosowania tapentadolu mogą wystąpić objawy odstawienne (patrz punkt 4.8). Jeżeli pacjent nie wymaga już dłuższego leczenia tapentadolem, właściwym może być stopniowe zmniejszanie dawki, aby zapobiec wystąpieniu objawów odstawiennych. Zaburzenia nerek U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek nie jest wymagane dostosowywanie dawki (patrz punkt 5.2).Produktu leczniczego Palexia retard nie poddawano badaniom skuteczności klinicznej z grupą kontrolną, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.2).Zaburzenia wątroby. U pacjentów z łagodną niewydolnością wątroby nie jest wymagane dostosowywanie dawki (patrz punkt 5.2).Produkt leczniczy Palexia retard należy stosować ostrożnie u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby. Leczenie u tych pacjentów należy rozpoczynać od możliwie najmniejszej dostępnej dawki, np. 25 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu stosowanej nie częściej niż raz na 24 godziny. Na początku leczenia nie zaleca się stosowania dawki dobowej większej niż 50 mg tapentadolu w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu. Dalsze leczenie należy prowadzić podtrzymując działanie przeciwbólowe z akceptowalną tolerancją (patrz punkty 4.4 i 5.2).Nie badano produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby i dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.2).Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat): W zasadzie nie jest konieczne dostosowywanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku. Jednakże, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia zmniejszonej czynności nerek i wątroby, należy zachować ostrożność przy doborze dawki, zgodnie z zaleceniami (patrz punkty 4.2 i 5.2). Dzieci i młodzież: Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Palexia retard u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów. Sposób podawania: W celu utrzymania przedłużonego mechanizmu uwalniania, tabletki produktu leczniczego Palexia retard należy przyjmować w całości, nie należy ich dzielić ani żuć. Tabletki produktu leczniczego Palexia retard należy przyjąć, popijając wystarczającą objętością płynu. Tabletki mogą być przyjmowane z pokarmem lub niezależnie od posiłków. Przeciwwskazania: u pacjentów z nadwrażliwością na tapentadol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1, w sytuacjach, w których przeciwwskazane są leki z grupy agonistów receptora opioidowego µ, np. u pacjentów z istotną depresją oddechową (w pomieszczeniach pozbawionych nadzoru medycznego lub przy braku sprzętu resuscytacyjnego) oraz u pacjentów z ostrą lub ciężką astmą oskrzelową lub hiperkapnią, u pacjentów z niedrożnością lub podejrzeniem niedrożności jelit, u pacjentów z ostrym zatruciem alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi lub substancjami psychoaktywnymi (patrz punkt 4.5). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Potencjał uzależniający i możliwość nadużywania oraz uzależnienie od tapentadolu: Produkt leczniczy Palexia retard ma potencjał uzależniający i może być nadużywany. Należy rozważyć przepisywanie lub wydawanie produktu leczniczego Palexia retard w sytuacjach, w których istnieje obawa zwiększonego ryzyka niewłaściwego zastosowania, nadużywania, uzależnienia lub innych nieprawidłowości. Wszyscy pacjenci, którzy zażywają leki z grupy agonistów receptora opioidowego µ muszą być uważnie monitorowani, czy nie występują u nich oznaki nadużywania i uzależnienia. Depresja oddechowa: Podczas stosowania dużych dawek lub u pacjentów wrażliwych na działanie leków z grupy agonistów receptora opioidowego µ, produkt leczniczy Palexia retard może powodować zależną od dawki depresję oddechową. Tym samym należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z zaburzeniami czynności oddechowych. Należy rozważyć zastosowanie alternatywnego, przeciwbólowego agonisty receptora opioidowego µ, a produkt leczniczy Palexia retard należy zastosować u tych pacjentów wyłącznie pod ścisłym nadzorem medycznym w możliwie najmniejszej, skutecznej dawce. W razie wystąpienia depresji oddechowej, powinna być ona leczona jak każda depresja, wywołana przez agonistę receptora opioidowego µ (patrz punkt 4.9).Uraz głowy i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe: Produkt leczniczy Palexia retard nie powinien być stosowany u pacjentów szczególnie wrażliwych na wewnątrzczaszkowy efekt retencji dwutlenku węgla, takich jak pacjenci z objawami zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Leki przeciwbólowe z grupy agonistów receptora opioidowego µ mogą przysłaniać obraz kliniczny u pacjentów po urazie głowy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów po urazie głowy i z guzami mózgu. Drgawki: Nie oceniano systematycznie produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z napadami drgawek, ponieważ tacy pacjenci byli wykluczani z badań klinicznych. Jednakże, tak jak w przypadku innych leków z grupy agonistów receptora opioidowego µ, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie lub ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia drgawek. Zaburzenia czynności nerek: Nie badano produktu leczniczego Palexia retard w kontrolowanych badaniach skuteczności klinicznej u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, dlatego też nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.2 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby: W badaniu klinicznym u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby stwierdzono odpowiednio 2 krotny i 4,5 krotny wzrost ekspozycji układowej na tapentadol w porównaniu do osób z prawidłową czynnością wątroby. Należy zachować ostrożność w stosowaniu produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby umiarkowanego stopnia (patrz punkty 4.2 i 5.2), szczególnie na początku terapii. Nie badano stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby i dlatego nie zaleca się jego stosowania w tej grupie pacjentów (patrz punkty 4.2 i 5.2). Stosowanie u pacjentów z chorobami trzustki i dróg żółciowych: Substancje czynne z grupy agonistów receptora opioidowego µ mogą powodować skurcz zwieracza Oddiego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Palexia retard u pacjentów z chorobami dróg żółciowych, w tym z ostrym zapaleniem trzustki. Leki o mieszanych właściwościach agonistycznych i antagonistycznych w stosunku do receptorów opioidowych: Produkt leczniczy Palexia retard należy stosować ostrożnie z lekami o mieszanych właściwościach agonistycznych i antagonistycznych w stosunku do receptorów opioidowych µ (jak pentazocyna, nalbufina) lub częściowymi agonistami receptora opioidowego µ (jak buprenorfina).U pacjentów stosujących buprenorfinę w celu leczenia uzależnienia od opioidów należy rozważyć alternatywną możliwość leczenia (np. przerwanie stosowania buprenorfiny na pewien czas), jeżeli zastosowanie pełnego agonisty receptora opioidowego µ (jak tapentadol) staje się konieczne w przypadku wystąpienia ostrego bólu. Donoszono, że w przypadku jednoczesnego zastosowania pełnego agonisty receptora opioidowego µ z buprenorfiną zachodzi konieczność użycia większej dawki pe łnego agonisty oraz ciągłej kontroli pacjenta w kierunku wystąpienia działań niepożądanych, takich jak depresja oddechowa. Prod ukt leczniczy Palexia retard, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lappa) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Działania niepożądane: Działania niepożądane, które wystąpiły u pacjentów w kontrolowanych placebo badaniach klinicznych nad stosowaniem produktu leczniczego Palexia retard miały głównie łagodne i umiarkowane nasilenie. Najczęściej występowały działania niepożądane ze strony żołądka i jelit, a także ośrodkowego układu nerwowego (nudności, zawroty głowy, zaparcia, bóle głowy, senność). Bardzo często (≥1/10): zawroty głowy, senność, bóle głowy, nudności, zaparcia. Często (≥1/100 do <1/10): zmniejszenie apetytu, lęk, nastrój depresyjny, zaburzenia snu, nerwowość, niepokój ruchowy, zaburzenia uwagi, drżenie, mimowolne skurcze mięśni, nagłe zaczerwienienie twarzy, duszność, wymioty, biegunka, dyspepsja, świąd, nadmierne pocenie się, wysypka, astenia, zmęczenie, uczucie zmiany temperatury ciała, suchość błon śluzowych, obrzęki. Niezbyt często(≥1/1000 do <1/100): nadwrażliwość na lek, spadek masy ciała, dezorientacja, stan splątania, pobudzenie, zaburzenia percepcji, niezwykłe marzenia senne, nastrój euforyczny, zaburzenia przytomności, pogorszenie pamięci, zaburzenia psychiczne, omdlenia, uspokojenie polekowe, zaburzenia równowagi, dyzartria, niedoczulica, parestezja, zaburzenia widzenia, zwiększenie częstości rytmu serca, zmniejszenie częstości rytmu serca, palpitacje, zmniejszenie ciśnienia tętniczego, dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, pokrzywka, zaburzenia mikcji, częstomocz, dysfunkcja seksualna, zespół odstawienny, uczucie nienormalności, drażliwość. Rzadko(≥1/10 000 do <1/1000): uzależnienie od leku, nieprawidłowe myślenie, drgawki, uczucie zbliżającego się zasłabnięcia, nieprawidłowa koordynacja, depresja oddechowa, zaburzone opróżnianie żołądka, uczucie upojenia alkoholowego, uczucie odprężenia. Badania kliniczne, w których produkt leczniczy Palexia retard stosowano u pacjentów przez okres do 1 roku, wykazały niewiele dowodów na występowanie objawów odstawiennych po nagłym odstawieniu leku i zasadniczo były one sklasyfikowane jako łagodne, jeżeli wystąpiły. Mimo to, należy uważnie obserwować leczonych pacjentów pod kątem wystąpienia objawów odstawiennych (patrz punkt 4.2) i wdrożyć odpowiednie leczenie w razie ich wystąpienia. Ryzyko wystąpienia myśli samobójczych i popełnienia samobójstwa jest większe u pacjentów z bólem przewlekłym.

Dodatkowo, stosowanie substancji posiadających wyraźny wpływ na układ monoaminergiczny jest związane ze wzrostem ryzyka samobó jstw u pacjentów z depresją, szczególnie na początku leczenia. Dane uzyskane z badań klinicznych oraz z raportów po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu nie dostarczyły dowodów na istnienie zwiększonego ryzyka w przypadku tapentadolu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Podmiot odpowiedzialny: Grünenthal GmbH Zieglerstraße 52078 Aachen, Niemcy. Pełnej informacji o leku udziela: STADA Poland Sp. z o.o., Al. 3 Maja 6, 05-501 Piaseczno, tel.: (22) 737 79 20, fax: (22) 750 38 82. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu:: 18192, 18193, 18194, 18195, 18196 wydane przez Prezesa UR PLWM i PB. Pełna informacja o leku znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego, z którą prosimy się zapoznać przed przepisaniem preparatu. Lek pełnopłatny wydawany na receptę. Produkt leczniczy wydawany z przepisu le karza, zawierający środki odurzające lub substancje psychotropowe, określone w odrębnych przepisach – Rpw. Dostępne opakowanie: 60 tabl. Informacje dotyczące statusu refundacyjnego. Poziom odpłatności ,,B” (bezpłatny) we wskazaniu ,,Przewlekły ból o dużym nasileniu w przebiegu chorób nowotworowych - u dorosłych pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedniej kontroli bólu po zastosowaniu morfiny o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu lub u których nie jest tolerowana.”. Urzędowa cena detaliczna: Palexia retard 50 mg - 148,24 PLN; Palexia retard 100 mg - 286,17 PLN; Palexia PARTNER W LECZENIU BÓLU retard 150 mg - 423,01 PLN; Palexia retard 200 mg - 538,47 PLN; Palexia retard 250 mg - 635,67 PLN. Dopłata pacjenta (B): Palexia retard 50 mg - 13,62 PLN; Palexia retard 100 mg - 16,93 PLN; Palexia retard 150 mg - 19,16 PLN; Palexia retard 200mg - 0,00 PLN; Palexia retard 250 mg 0,00 PLN

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 26 kwietnia 2017 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2017 r.

1. Tzschentke T et al. Drugs of Today 2009; 45(7): 483 - 496

LECZENIE-BOLU_2017-01.indd 8

12.06.2017 09:56:33