Leczenie bolu 2016 04 screen

ISSN 2084–6541 BEZWARUNKOWY GRANT EDUKACYJNY

Leczenie Bólu nr 4 /2016 LEC ZENIE BÓLU 1

dwumiesięcznik

numer 4/2016 (14)

Wytyczne

Jak leczyć zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i nieradiograficzną postać spondyloartropatii osiowej Główne praktyczne wskazówki z wytycznych American College of Rheumatology 2015 Imad Uthman, Mohammad Hassan Ahmad Noureldine, Thurayya Arayssi, Nathalie Chalhoub, Elie Akl How to treat ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis: key practical messages from the 2015 American College of Rheumatology recommendations. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2016; (w druku) Tłumaczyła dr n. med. Aleksandra Tuchocka‑Kaczmarek Konsultowała prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann‑Górska, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu Artykuł opublikowano w Med. Prakt., 2016; 4: 46–61

Skróty: ACR – American College of Rheumatology, GKS – glikokortykosteroid(y), NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, SAARD (slow‑acting antirheumatic drugs) – wolno działające leki przeciwreumatyczne, SpA – spondyloartropatie, TNFi – inhibitory czynnika martwicy nowotworów, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Wprowadzenie Spondyloartropatie (SpA) stanowią grupę róż‑ niących się, ale powiązanych ze sobą jedno‑ stek chorobowych, które mają wiele wspólnych objawów klinicznych i związek z antygenem HLA‑B27.1 Należą do nich: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczy‑ cowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów, zapalenie kręgosłupa związane z nie‑ swoistym zapaleniem jelit i SpA niezróżnico‑ wana. Wspólne objawy kliniczne to: zapalny ból pleców, zapalenie stawów krzyżowo‑biodrowych, niesymetryczne zapalenie stawów, zapalenie pal‑ ców (dactylitis), zapalenie przyczepów ścięgni‑ stych, jak również objawy pozastawowe, w tym zapalenie błony naczyniowej oka, nieswoiste zapalenia jelit i łuszczyca.2 SpA klasyfikuje się na podstawie dominujących objawów klinicznych na postać osiową (SpA osiowa), która obejmuje głównie kręgosłup i stawy krzyżowo‑biodrowe, bądź obwodową (SpA obwodowa), która objawia się zapaleniem stawów obwodowych, przyczepów ścięgnistych i palców.3 Nie ma swoistych kryteriów diagnostycznych SpA. Pierwszym krokiem w rozpoznawaniu cho‑ roby pozostaje badanie kliniczne wsparte oceną radiologiczną i wynikami badań laboratoryj‑ nych. Na podstawie pewnych badań powstały algorytmy diagnostyczne, a w wyniku innych określono współczynniki prawdopodobieństwa choroby uwzględniające występowanie róż‑ nych objawów klinicznych wykorzystywanych następnie do obliczeń uwiarygodniających roz‑ poznanie SpA osiowej.4‑7 ZZSK – prototypową chorobę w grupie SpA – rozpoznawano dotąd głównie na podstawie występowania typowych objawów klinicznych oraz potwierdzenia zapa‑ lenia stawów krzyżowo‑biodrowych na kla‑ sycznym radiogramie (RTG). Do pojawienia się radiologicznych cech zapalenia stawów krzy‑ żowo‑biodrowych może jednak upłynąć kilka lat

od wystąpienia pierwszych objawów choroby, co opóźnia jej rozpoznanie.4,8 Od kilku lat osoby z klasycznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi ZZSK, ale bez radiologicznych cech choroby klasyfikuje się do grupy nieradiograficznej SpA osiowej.

Charakteryzuje je brak cech zapalenia stawów krzyżowo‑biodrowych na klasycznym RTG, a rozpoznanie ustala się na podstawie obecno‑ ści tych cech w rezonansie magnetycznym (MR) i/lub występowania innych objawów klinicznych

i laboratoryjnych.4 Nie ma jasności co do tego, czy reprezentują one wczesne stadium SpA, czy też odrębną jednostkę chorobową.

Zaproponowano wiele skal punktowych zaawansowania choroby, służących głównie do oceny odpowiedzi na leczenie. Niektóre z nich są również pomocne w ocenie sprawności czyn‑ nościowej pacjentów. Najpowszechniej wyko‑ rzystywane to: skala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) i BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional and Disease

© Medycyna Praktyczna, Kraków 2016 | Redaktor naczelny: dr n. med. Anna Przeklasa‑Muszyńska I Zespół redakcyjny: Małgorzata Ciupis, Krystyna Fedko, Piotr Lorens, Maciej Müller | DTP: Łukasz Siuda | Redakcja: Cholerzyn 445, 32-060 Liszki, tel. 12 29 34 000

2 LEC ZENIE BÓLU nR 4 /2016

Wytyczne

A

aktywne ZZSK

leki wolno działające (sulfasalazyna, pamidronian) rozważ w przypadku zapalenia stawów obwodowych lub przeciwwskazań do TNFi

stosuj ciągle

NSLPZ

nie preferuje się konkretnego leku

kinezyterapia

wciąż aktywne przeciwwskazania do TNFi

nie preferuje się konkretnego leku

TNFi

lepiej czynna niż bierna lepiej na lądzie niż w wodzie

wciąż aktywne

nawracające zapalenie tęczówki nieswoiste zapalenie jelit

GKS ogólnoustrojowo rozważ w przypadku zaostrzenia objawów obwodowych, ciąży, zaostrzenia nieswoistego zapalenia jelit

zalecenia silne zalecenia warunkowe zalecenia warunkowe przeciwko zalecenia silne przeciwko

zastosuj infliksymab lub adalimumab zastosuj monoklonalny TNFi

zastosuj inny TNFi izolowane zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych zapalenie stawów obwodowych

klasyfikacja zaleceń

leki biologiczne niebędące TNFi

zapalenie przyczepów ścięgnistych

GKS miejscowo GKS miejscowo rozważ, jeśli zajęte są ≤2 stawy; stosuj nieczęsto

GKS miejscowo

kwalifikator

unikaj ostrzykiwania ścięgna Achillesa, więzadła rzepki i ścięgna mięśnia czworogłowego uda

regularnie monitoruj aktywność ZZSK za pomocą zwalidowanej skali oraz CRP lub OB nienadzorowane ćwiczenia pleców, zorganizowana grupowa lub indywidualna edukacja dotycząca postępowania w chorobie, ocena i porady dotyczące upadków B

stabilne ZZSK przyjmować w razie potrzeby

NLPZ NLPZ i TNFi

sam TNFi (monoterapia)

leki wolno działające i TNFi

sam TNFi (monoterapia)

kinezyterapia regularnie monitoruj aktywność ZZSK za pomocą zwalidowanej skali oraz CRP lub OB nienadzorowane ćwiczenia pleców, zorganizowana grupowa lub indywidualna edukacja dotycząca postępowania w chorobie, ocena i porady dotyczące upadków ZZSK i: zaawansowane zapalenie stawu biodrowego znaczna kifoza ostre zapalenie tęczówki nawracające zapalenie tęczówki nieswoiste zapalenie jelit

aloplastyka stawu biodrowego planowa osteotomia kręgosłupa rozważ w ośrodkach specjalistycznych leczenie przez okulistę GKS miejscowo w domu zastosuj raczej infliksymab lub adalimumab niż etanercept zastosuj raczej monoklonalny TNFi niż etanercept nie preferuje się konkretnego NLPZ

klasyfikacja zaleceń zalecenia silne zalecenia warunkowe zalecenia warunkowe przeciwko zalecenia silne przeciwko kwalifikator

CRP – białko C-reaktywne, GKS – glikokortykosteroid(y), NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OB – odczyn Biernackiego, TNFi – inhibitory czynnika martwicy nowotworów

Ryc. Podsumowanie głównych zaleceń dotyczących leczenie aktywnego (A) i stabilnego (B) zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK). Na podstawie: Ward i wsp. Arthritis Rheumatol. 2016; 68: 282–298, doi: 10.1002/art.39298, za zgodą.

nr 4 /2016 LEC ZENIE BÓLU 3

Tabela. Przykłady implikacji zaleceń silnych i słabych Zalecenie silne

Zalecenie warunkowe

dla pacjentów

Znaczna większość pacjentów w tej sytuacji wybrałaby zalecane postępowanie, a tylko niewielu wybrałoby postępowanie alternatywne.

Większość pacjentów w tej sytuacji wybrałaby zalecane postępowanie, ale wielu wybrałoby postępowanie alternatywne.

dla lekarzy

Większość pacjentów w tej sytuacji powinna otrzymać zalecaną interwencję.

Różne postępowanie będzie odpowiednie dla poszczególnych pacjentów; należy pomóc każdemu pacjentowi indywidualnie podjąć decyzję o najlepszym postępowaniu, biorąc pod uwagę jego preferencje i system wartości.

dla zarządzających systemem opieki zdrowotnej i monitorujących jej jakość

Stosowanie się do zalecenia może być w większości przypadków przyjęte za kryterium jakości opieki zdrowotnej. W razie niestosowania się do zalecenia lekarz powinien udokumentować powód odmiennego postępowania.

Rozważenie zalet i wad proponowanego postępowania, omówienie ich z pacjentem i udokumentowanie decyzji może być przyjęte jako kryterium jakości opieki zdrowotnej.

Activity Index)9 oraz później zaproponowane kryteria poprawy wg ASAS (Ankylosing Spondylitis Assessment Group)10,11.

American College of Rheumatology (ACR) opublikowało niedawno wytyczne praktyki klinicznej dotyczące postępowania z chorymi na ZZSK i nieradiograficzną SpA osiową.12 Opracowano je z wykorzystaniem metodologii GRADE, a członkowie grupy ekspertów głoso‑ wali nad poszczególnymi zaleceniami, opierając się na wynikach przeglądów systematycznych piśmiennictwa. W niniejszym artykule podsu‑ mujemy te zalecenia i przedstawimy główne praktyczne wskazówki dla lekarzy zajmujących się takimi pacjentami. Najważniejsze zalecenia z wytycznych ACR 2015 dotyczące postępowa‑ nia u chorych na SpA aktywną i stabilną przed‑ stawiono na rycinie.

Interpretacja zaleceń Zgodnie z metodologią GRADE zalecenie może być silne lub warunkowe.

Zalecenie silne oznacza, że autorzy wytycz‑ nych mieli mocne przekonanie co do wiary‑ godności wyniku porównania rozpatrywanych sposobów postępowania pod względem korzyści i skutków niepożądanych. W przypadku zale‑ ceń warunkowych to przekonanie autorów jest słabsze.

Zalecenie warunkowe na ogół odzwierciedla jedną z dwóch sytuacji: 1) korzyści i skutki niepożądane są niemal zrównoważone, co oznacza, że chorzy mogą wybrać jedną z opcji postępowania w zależ‑ ności od tego, na czym im bardziej zależy, tj. na odniesieniu korzyści czy na uniknięciu skutków niepożądanych 2) niska pewność oszacowania efektów określo‑ nych interwencji na podstawie dostępnych danych (tzn. niższa jakość danych nauko‑ wych) powoduje niepewność co do wiary‑ godności porównania korzyści i skutków niepożądanych rozpatrywanych sposobów postępowania.

W zależności od tego czy korzyści prze‑ wyższają działania niepożądane, czy też jest odwrotnie, zalecenie – zarówno silne, jak i warunkowe – może być „za” lub „przeciw”.

Tabela objaśnia implikacje silnych i warun‑ kowych zaleceń z perspektywy pacjentów, lekarzy i osób zarządzających systemem opieki zdrowotnej.

Główne wskazówki Zalecenia dotyczące leczenia chorych na aktywne ZZSK Leczenie farmakologiczne 1. Eksperci ACR silnie zalecają leczenie chorych na aktywne ZZSK niesteroidowymi lekami przeciwzapalnym i (NLPZ), w porów‑ naniu z niestosowaniem tych leków. To zalece‑ nie oparto na danych niskiej jakości, z których wynika, że stosowanie NLPZ może zmniejszać ból w ocenie ogólnej, ból kręgosłupa, ból nocny, aktywność choroby i sztywność. Stosowanie NLPZ może ponadto poprawiać ogólny stan czynnościowy chorych, niemniej zwiększa ryzyko poważnych skutków niepożądanych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmo‑ wego. Dlatego decyzja o leczeniu powinna być ściśle zindywidualizowana i podejmowana po uwzględnieniu chorób towarzyszących i zaawansowania objawów chorobowych. Należy rozważyć proponowanie pacjentowi okresowych przerw w przyjmowaniu tych leków („wakacje bez NLPZ”).

2. Eksperci ACR sformułowali zalecenie warunkowe na korzyść ciągłego stosowa‑ nia NLPZ, w porównaniu z przyjmowaniem tych leków tylko w razie potrzeby u chorych na aktywne ZZSK. Zalecenie to odzwiercie‑ dla stanowisko ekspertów w obliczu bardzo niskiej jakości danych naukowych, niedostar‑ czających odpowiedzi na pytanie, czy stałe sto‑ sowanie NLPZ zmniejsza aktywność choroby (BASDAI) i nasilenie takich objawów, jak ból, zmęczenie i sztywność, a także czy poprawia stan czynnościowy w porównaniu z leczeniem doraźnym. Potencjalnymi skutkami niepożąda‑ nymi przewlekłego leczenia NLPZ są: nadciś­ nienie tętnicze, dyspepsja i depresja. Z uwagi na powyższe zastrzeżenia należałoby rozważyć badanie kliniczne z krótkim okresem ciągłego stosowania NLPZ i następczym etapem lecze‑

nia doraźnego, z regularną oceną wskaźników aktywności choroby.

3. ACR nie zaleca konkretnego NLPZ jako leku z wyboru u dorosłych chorych na aktywne ZZSK. Istnieją dane naukowe niskiej jakości wskazujące, że indometacyna i celekoksyb nie mają przewagi nad innymi NLPZ pod względem zmniejszania bólu i sztywności oraz poprawy stanu czynnościowego. Ich stosowanie wiąże się natomiast z częstszym występowaniem skutków ubocznych, zwłaszcza żołądkowo‑jeli‑ towych w przypadku indometacyny oraz żołąd‑ kowo‑jelitowych i zawału serca w przypadku celekoksybu.

Dostępne dane naukowe wskazują, że naprok‑ sen prawdopodobnie różni się nieznacznie lub nie różni wcale od innych NLPZ pod względem zmniejszania bólu i sztywności, natomiast może częściej powodować żołądkowo‑jelitowe skutki uboczne. Ponieważ nie zaleca się żadnego kon‑ kretnego NLPZ, wybór leku należy pozostawić lekarzowi i pacjentowi. Naprzemienne stoso‑ wanie różnych NLPZ można rozważyć w celu zmniejszenia kumulacji skutków ubocznych związanych z danym lekiem.

4. W odniesieniu do dorosłych chorych, u których pomimo leczenia NLPZ utrzymuje się aktywne ZZSK, eksperci ACR sformułowali warunkowe zalecenie niestosowania wolno działających leków przeciwreumatycznych (slow‑acting anti­rheumatic drugs – SAARD).

Oceniano kilka leków, a jakość danych nauko‑ wych wspierających takie zalecenie była: umiarkowana dla sulfasalazyny, pamidro‑ nianu, leflunomidu i apremilastu, niska dla metotreksatu i bardzo niska dla talidomidu.

Sulfasalazyna prawdopodobnie zmniejsza ból, sztywność, obrzęk i bolesność stawów, zaburze‑ nia snu, zapalenie palców i przyczepów ścię‑ gnistych, a także nieznacznie poprawia stan czynnościowy. Metotreksat może co najwyżej nieznacznie zmniejszać aktywność choroby, ból, sztywność, zapalenie przyczepów ścięgnistych i zapalenie kręgosłupa lub poprawiać stan czyn‑ nościowy. Pamidronian w dużej dawce prawdo‑ podobnie zmniejsza aktywność choroby i popra‑ wia stan czynnościowy. Leflunomid prawdo‑ podobnie co najwyżej nieznacznie zmniejsza aktywność choroby, ból i obrzęk stawów oraz poprawia stan czynnościowy. Apremilast prawdopodobnie poprawia stan czynnościowy i nieznacznie zmniejsza ból. Nie wiadomo, czy talidomid zmniejsza częstość zaostrzeń choroby. Potencjalne skutki niepożądane sto‑ sowania sulfasalazyny, pamidronianu, leflu‑ nomidu i apremilastu to odpowiednio: objawy żołądkowo‑jelitowe, ból stawów i/lub mięśni, zakrzepica żył głębokich i ból głowy. Ponieważ nie ma danych wysokiej jakości wspierających stosowanie SAARD, można je rozważyć u nie‑ licznych chorych.

5. Eksperci ACR silnie zalecają stosowanie inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (TNFi) u dorosłych chorych na aktywne ZZSK, nieodpowiadających na NLPZ. Zalecenie zostało oparte na danych naukowych umiar‑ kowanej jakości, wskazujących, że TNFi prawdopodobnie zmniejszają ból, aktywność choroby, śmiertelność i poprawiają stan czyn‑

4 LEC ZENIE BÓLU nR 4 /2016

Wytyczne nościowy. Stosowanie TNFi może się jednak wiązać z takimi skutkami ubocznymi, jak zawał serca, poważne zakażenia, poważne zaburzenia neurologiczne i nowotwory złośliwe. Wczesne zastosowanie TNFi należy rozważyć u cho‑ rych na aktywne ZZSK, którzy nie wykazują poprawy pomimo wielokrotnych cykli ciągłego leczenia NLPZ. 6. Żaden z TNFi nie został uznany przez ekspertów ACR za preferowany. Wspierające to zalecenie dane naukowe umiarkowanej jakości wskazują, że wybór konkretnego TNFi prawdo‑ podobnie wiąże się co najwyżej z nieznacznym zmniejszeniem aktywności choroby lub poprawą stanu czynnościowego u chorych na aktywne ZZSK. Jedynie u chorych z towarzyszącym nie‑ swoistym zapaleniem jelit lub nawracającym zapaleniem tęczówki eksperci optują raczej za leczeniem infliksymabem lub adalimuma‑ bem niż etanerceptem. Wybór określonego TNFi powinien być podjęty wspólnie z chorym, po uwzględnieniu objawów pozastawowych i preferowanego sposobu podawania leku.

7. W przypadku dorosłego chorego na aktywne ZZSK, u którego NLPZ okazały się nieskuteczne, a TNFi są przeciwwskazane, eksperci ACR sugerują stosowanie SAARD, a nie leków biologicznych niebędących TNFi (nie‑TNFi; zalecenie warunkowe). Zalecenie to zostało oparte na danych pośrednich, ponieważ nie przeprowadzono bezpośredniego porównania tych leków w odnośnej populacji.

Jakość danych była niska dla ustekinumabu i bardzo niska dla abataceptu, rytuksymabu i tocilizumabu. Ustekinumab może co najwy‑ żej nieznacznie zmniejszać ból i aktywność choroby bądź poprawiać stan czynnościowy.

Nie wiadomo, czy takie działanie wykazują abatacept, rytuksymab i tocilizumab. Wybór konkretnego SAARD u chorych z przeciw‑ wskazaniami do TNFi powinien uwzględniać ogólną charakterystykę pacjenta.

8. U dorosłych chorych na aktywne ZZSK, pomimo leczenia pierwszym TNFi, eksperci ACR sugerują zastosowanie innego TNFi, a nie dodanie leku z grupy SAARD lub zasto‑ sowanie leku biologicznego nie‑TNFi (zalecenie warunkowe). To zalecenie jest oparte na danych naukowych bardzo niskiej jakości. Pośrednie porównanie wyników badań z udziałem cho‑ rych, u których po niepowodzeniu leczenia pierwszym TNFi zastosowano inny TNFi, i badań z udziałem chorych leczonych albo SAARDs, albo biologicznymi nie-TNFi, wyka‑ zało większą poprawę u tych, którym TNFi zamieniono na inny lek z tej grupy, co tłumaczy opinię ekspertów. Wobec braku danych doty‑ czących skuteczności leków biologicznych nie‑ -TNFi, zamiana na inny TNFi wydaje się naj‑ bardziej logiczną alternatywą u chorych, którzy nie odpowiedzieli na pierwszy TNFi. 9. Eksperci ACR stanowczo nie zalecają stosowania ogólnoustrojowego glikokortyko‑ steroidów (GKS) u dorosłych chorych, u któ‑ rych utrzymuje się aktywne ZZSK pomimo leczenia pierwszym TNFi. To zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jakości, które nie dały jasnej odpowiedzi na pytanie, czy stosowanie GKS ogólnoustrojowych jest skuteczniejsze niż odstąpienie od takiego leczenia pod wzglę‑ dem aktywności choroby i bólu bądź poprawy stanu czynnościowego. Ponieważ nie ma danych potwierdzających taką skuteczność, uznaje

się, że nie powinno się stosować kortykoterapii ogólno­ustrojowej u chorych na ZZSK. 10. U dorosłych chorych na ZZSK z izolo‑ wanym aktywnym zapaleniem stawów krzy‑ żowo‑biodrowych pomimo leczenia NLPZ eks‑ perci ACR sugerują leczenie GKS wstrzyki‑ wanym miejscowo (zalecenie warunkowe). To zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jako‑ ści. Choć dane naukowe nie są wystarczająco przekonujące, eksperci dopuszczają miejscowe zastosowanie GKS, aby uniknąć podania GKS ogólnoustrojowych. Powinno się rozważyć miej‑ scowe wstrzyknięcia GKS pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej.

11. U dorosłych chorych na ZZSK ze stabilną chorobą w obrębie kręgosłupa, ale z aktywnym zapaleniem przyczepów ścięgnistych pomimo leczenia NLPZ, eksperci ACR sugerują miej‑ scowe wstrzyknięcia GKS (zalecenie warun‑ kowe). Zalecenie to oparto na danych bardzo niskiej jakości, a decyzja ekspertów została podyktowana ekstrapolacją wyników badań nad innymi chorobami. Mając na uwadze ryzyko przerwania ścięgna, eksperci nie zale‑ cają miejscowych wstrzyknięć w okolicy ścięgna Achillesa, więzadła rzepki i przyczepu ścięgna mięśnia czworogłowego uda. W każdym przy‑ padku należy skrupulatnie wyważyć poten‑ cjalne korzyści z miejscowego stosowania GKS i ryzyko przerwania ścięgna.

12. U dorosłych chorych na ZZSK i ze stabilną chorobą w obrębie kręgosłupa, ale z aktywnym zapaleniem stawów obwodowych pomimo leczenia NLPZ, eksperci ACR suge‑ rują miejscowe wstrzyknięcia GKS (zalecenie warunkowe). Zalecenie to oparto na danych bardzo niskiej jakości z powodu braku odpo‑

Podziel się z nami swoim doświadczeniem Prześlij opis interesującego przypadku ze swojej praktyki na adres: bol@mp.pl Wygraj nagrodę.

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol

Kampania Rozpuść ból

nr 4 /2016 LEC ZENIE BÓLU 5

wiednich badań. Eksperci sugerują miejscowe dostawowe wstrzyknięcia GKS u chorych z zapaleniem ≤2 stawów. Podobnie jak w przy‑ padku wstrzyknięć GKS w zapaleniu stawów krzyżowo‑biodrowych, należy wziąć pod uwagę ryzyko przerwania ścięgna.

Rehabilitacja 1. Eksperci ACR dorosłym chorym na aktywne ZZSK silnie zalecają fizjoterapię.

Zalecenie to oparto na danych umiarkowa‑ nej jakości, z których wynika, że fizjoterapia prawdopodobnie zmniejsza aktywność choroby i poprawia stan czynnościowy. Wobec tego sil‑ nego zalecenia należy nakłaniać pacjentów z aktywnym ZZSK do wykonywania w sposób regularny odpowiednich ćwiczeń fizycznych w celu poprawy sprawności czynnościowej.

2. Eksperci uznali (zalecenie warun‑ kowe) za preferowaną aktywną kinezyterapię (np. nadzorowane ćwiczenia fizyczne), w porów‑ naniu z fizykoterapią (np. ultradźwięki, ciepło) u dorosłych chorych na aktywne ZZSK. Mimo że jakość danych naukowych była bardzo niska, autorzy zaleceń opowiedzieli się za aktywną kinezyterapią, która umacnia chorych w poczu‑ ciu odpowiedzialności za własne zdrowie i moż‑ liwości samokontroli. Zasugerowano interwen‑ cje bierne jako uzupełnienie, ale nie zastępstwo aktywnej kinezyterapii. Jeśli to tylko możliwe, należy nakłaniać chorych na aktywne ZZSK do przedkładania aktywnej kinezyterapii nad fizyko­terapię i przekazywać im w tym celu odpo‑ wiednie wskazówki i instrukcje.

3. W opinii ekspertów ACR u dorosłych chorych na ZZSK należy przedkładać kinezy‑ terapię w warunkach „lądowych” nad ćwicze‑ nia w wodzie (zalecenie warunkowe oparte na danych umiarkowanej jakości). Autorzy uznali bowiem za istotniejszy łatwiejszy dostęp do fizjoterapii w warunkach lądowych niż nieco lepsze wyniki ćwiczeń w wodzie (zmniejszenie aktywności choroby, bólu, sztywności i depresji oraz poprawę ogólnego samopoczucia i stanu czynnościowego). Stąd chorzy, którym nie prze‑ szkadzają ćwiczenia w wodzie lub którzy wręcz je wolą, mają większe szanse na odniesienie z nich korzyści, w porównaniu z ćwiczeniami na lądzie.

Zalecenia dotyczące leczenia chorych na stabilne ZZSK Leczenie farmakologiczne 1. W opinii ekspertów ACR u dorosłych ze stabilnym ZZSK preferowane jest doraźne leczenie NLPZ, w porównaniu z leczeniem w sposób ciągły (zalecenie warunkowe).

Zalecenie to oparto na danych bardzo niskiej jakości wskazujących, że możliwe szkody zwią‑ zane z przewlekłym stosowaniem NLPZ prze‑ wyższają korzyści z takiego leczenia. Główne działania niepożądane to nadciśnienie tętnicze i dyspepsja, częściej obserwowano też depresję.

2. U dorosłych chorych na stabilne ZZSK leczonych jednocześnie TNFi i NLPZ eks‑ perci ACR sugerują monoterapię TNFi, a nie kontynuowanie leczenia skojaronego TNFi/ NLPZ (zalecenie warunkowe). Autorzy zale‑ ceń doszli do wniosku, że niepożądane skutki

leczenia skojarzonego mogłyby przeważyć jego korzystne efekty. Lekarze powinni być jednak gotowi na ponowne wdrożenie NLPZ w przy‑ padku, gdy ich odstawienie spowoduje nawrót objawów ZZSK. 3. U dorosłych chorych na stabilne ZZSK leczonych jednocześnie TNFi i SAARD eksperci ACR sugerują monoterapię TNFi, a nie kontynu‑ owanie leczenia skojarzonego (TNFi + SAARD) (zalecenie warunkowe). Uzasadnienie tego zale‑ cenia jest podobne do poprzedniego. Autorzy podkreślają, że nie odnosi się ono do stosowa‑ nia metotreksatu w małej dawce w skojarzeniu z TNFi w celu zmniejszenia ryzyka powstania przeciwciał neutralizujących lek biologiczny.

Należy być gotowym na ponowne wdrożenie SAARD w przypadku nawrotu objawów choroby po odstawieniu tego leku.

Rehabilitacja Eksperci ACR silnie zalecają fizjoterapię u doro‑ słych chorych na stabilne ZZSK. Zalecenie to oparto na danych niskiej jakości, wskazujących, że prawdopodobnie zmniejsza ona aktywność choroby, ból, sztywność, zmęczenie i depresję oraz w niewielkim stopniu poprawia ogólną sprawność czynnościową.

Zalecenia ogólne dotyczące leczenia chorych na aktywne lub stabilne ZZSK 1. Eksperci ACR sformułowali warunkowe zalecenie zarówno dla chorych z aktywnym, jak i chorych ze stabilnym ZZSK, dotyczące regu‑ larnego monitorowania aktywności choroby z użyciem walidowanych wskaźników oraz CRP lub OB. Zostało ono oparte na danych bardzo niskiej jakości (nie znaleziono odpowiednich badań). Zdaniem autorów zaleceń regularne monitorowanie może być pomocne w kontroli objawów zaostrzenia choroby, podczas gdy klinicznie stabilni pacjenci nie wymagają takiego monitorowania podczas każdej wizyty.

Określenie częstości monitorowania chorych na ZZSK w stabilnym stanie klinicznym pozo‑ stawia się do decyzji lekarza prowadzącego.

2. Eksperci ACR głosowali (zalecenie warun‑ kowe) za tym, by doradzać chorym na ZZSK – aktywnym lub stabilnym – nienadzorowane ćwi‑ czenia kręgosłupa bez uprzedniego treningu pod nadzorem terapeuty. Dostępne dane naukowe umiarkowanej jakości wskazują, że nienadzoro‑ wane ćwiczenia kręgosłupa prawdopodobnie nie zmieniają aktywności choroby i bólu ani stanu czynnościowego. Autorzy zaleceń opowiadają się za nienadzorowanymi ćwiczeniami kręgosłupa ze względu na prawdopodobne ogólne korzyści z aktywności fizycznej i zalecają zachęcanie do nich chorych bez dostępu do ćwiczeń nad‑ zorowanych. Są jednak przeciwko zastępowa‑ niu ćwiczeniami nienadzorowanymi ćwiczeń odbywających się pod nadzorem fizjoterapeuty, w przypadku ich dostępności.

3. Dorosłym chorym na aktywne lub stabilne ZZSK, u których w przebiegu choroby nastąpił zrost kręgosłupa (skostnienie doprowadzające do usztywnienia) lub rozwinęła się zaawanso‑ wana osteoporoza kręgów, eksperci ACR zde‑ cydowanie odradzają manipulacje w obrębie kręgosłupa. Z uwagi na to, że nie znaleziono badań odnoszących się do tego zagadnienia, eks‑ perci wzięli pod uwagę brak danych naukowych na jakiekolwiek korzyści takiego działania i ryzyko potencjalnych szkód z nim związanych, w tym złamania kręgosłupa, uszkodzenia rdze‑ nia kręgowego i porażenia kończyn dolnych.

Zalecenia dotyczące leczenia chorych na ZZSK z określonymi chorobami współistniejącymi lub powikłaniami 1. Dorosłym chorym na ZZSK, u których roz‑ winęło się zaawansowane zapalenie stawu bio‑ drowego, eksperci ACR silnie zalecają całkowitą aloplastykę stawu. Zalecenie oparto na danych

6 LEC ZENIE BÓLU nR 4 /2016

Wytyczne

bardzo niskiej jakości wykazujących korzystny wpływ tego rodzaju postępowania na sprawność ruchową i ogólnie niską jakość życia pacjentów.

Eksperci podkreślili, że operację powinni prze‑ prowadzać chirurdzy mający duże doświadcze‑ nie, w ośrodkach wysoce wyspecjalizowanych w wykonywaniu aloplastyki u chorych na ZZSK. 2. Eksperci ACR odradzają u dorosłych cho‑ rych na ZZSK z ciężką kifozą kręgosłupa pla‑ nową osteotomię kręgosłupa (zalecenie warun‑ kowe oparte na danych bardzo niskiej jakości).

Autorzy uwzględnili następstwa neurologiczne i śmiertelność związaną z tego rodzaju lecze‑ niem operacyjnym. Eksperci sugerują jednak rozważenie planowej osteotomii kręgosłupa u chorych z ciężką kifozą i niemożnością spoj‑ rzenia poziomo oraz u tych, którzy doświad‑ czają z jej powodu znaczących powikłań natury fizycznej i psychologicznej, zawsze po wyczer‑ pującym omówieniu zagadnienia z lekarzem prowadzącym. Z wyjątkiem rzadkich sytuacji – planowa osteotomia kręgosłupa u chorych na ZZSK z ciężką kifozą jest ogólnie przeciw‑ wskazana.

3. Eksperci ACR silnie zalecają u chorych z ostrym zapaleniem tęczówki prowadzenie leczenia przez okulistę. Pomimo danych bar‑ dzo niskiej jakości, zalecenie określono jako silne z powodu uznania wiedzy specjalistycznej i umiejętności okulistów za kluczowe w rozpo‑ znawaniu i leczeniu zapalenia tęczówki.

4. U dorosłych chorych na ZZSK i nawraca‑ jące zapalenie tęczówki eksperci ACR opowie‑ dzieli się (zalecenie warunkowe) za przepisywa‑ niem glikokortykosteroidów w kroplach do nie‑ zwłocznego zastosowania w domu w przypadku wystąpienia objawów ze strony narządu wzroku, w celu ograniczenia ciężkości bądź czasu trwa‑ nia stanu zapalnego. Choć dane naukowe były bardzo niskiej jakości (brak badań odnoszących

się do tego tematu), eksperci uznali istotność niezwłocznego leczenia zapalenia tęczówki w celu zmniejszenia ciężkości powikłań.

5. U dorosłych chorych na ZZSK i nawraca‑ jące zapalenie tęczówki eksperci ACR zalecają preferowanie leczenia infliksymabem lub adali‑ mumabem, a nie etanerceptem. To warunkowe zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jako‑ ści, wskazujących mniejszą częstość nawrotów zapalenia tęczówki u leczonych infliksymabem bądź adalimumabem, w porównaniu z etaner‑ ceptem.

6. Eksperci ACR nie preferują konkretnego NLPZ u dorosłych chorych na ZZSK i nieswoiste zapalenie jelit. Zalecenie to oparto na danych bardzo niskiej jakości, wobec braku badań porównujących działania niepożądane i kon‑ trowersyjnych wyników badań porównujących skuteczność zmniejszania ryzyka zaostrzeń objawów nieswoistego zapalenia jelit. Eksperci wskazali, że krótkotrwałe leczenie celekoksy‑ bem może zmniejszać ryzyko wystąpienia skut‑ ków ubocznych.

7. Dorosłym chorym na ZZSK i nieswoiste zapalenie jelit eksperci ACR silnie zalecają pre‑ ferowanie leczenia monoklonalnymi przeciw‑ ciałami TNFi wobec stosowania etanerceptu.

Zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jako‑ ści. Niemniej jednak autorzy dokumentu eks‑ trapolowali wyniki badań klinicznych z udzia‑ łem chorych na nieswoiste zapalenie jelit, ale bez ZZSK, które wykazały skuteczność TNFi w postaci przeciwciał monoklonalnych w porów‑ naniu z brakiem skuteczności etanerceptu.

Edukacja i profilaktyka 1. Eksperci ACR zalecają dorosłym chorym na ZZSK uczestnictwo w grupach formalnych lub indywidualną edukację na temat samodziel‑

nego radzenia sobie z chorobą. To zalecenie warunkowe oparto na danych umiarkowanej jakości, wskazujących, że edukacja w zakresie samodzielnego radzenia sobie z chorobą prawdo‑ podobnie zmniejsza aktywność choroby, ból, sztywność, zmęczenie i depresję oraz nieznacz‑ nie poprawia stan czynnościowy. Eksperci są jednak zwolennikami włączania chorych tylko do programów o udowodnionej skuteczności i podkreślają znaczenie uświadamiania chorych co do istoty choroby, planu postępowania w jej trakcie i rokowania.

2. Eksperci ACR sugerują doradztwo i ocenę ryzyka upadku u dorosłych chorych na ZZSK. To warunkowe zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jakości z powodu braku badań zajmujących się tym zagadnieniem. Autorzy zaleceń obligują lekarzy do przeprowadzania oceny chorych na ZZSK pod kątem ryzyka upadku i doradztwa uwzględniającego ten temat, jak również możliwe powikłania, w tym: złamania kręgosłupa i ubytki neurolo‑ giczne, zwłaszcza u chorych ze skostnieniem kręgosłupa, osteo­ porozą bądź neurologicz‑ nymi/mięśniowo‑szkieletowymi chorobami prowadzącymi do problemów z równowagą i niestabilnością posturalną.

3. Eksperci ACR sugerują badanie przesie‑ wowe dorosłych chorych na ZZSK w kierunku osteopenii i osteoporozy metodą densytome‑ trii (DXA). To warunkowe zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jakości.

4. U dorosłych chorych na ZZSK, u których pojawiły się syndesmofity lub skostnienie i zrost kręgosłupa, eksperci ACR sugerują badanie przesiewowe w kierunku osteopenii/osteo­ porozy metodą DXA zarówno kręgosłupa, jak i bliższego odcinka kości udowej, w porównaniu z badaniem tylko bliższego odcinka kości udo‑ wej lub miejsc pozakręgosłupowych. To warun‑ kowe zalecenie oparto na danych bardzo niskiej jakości. Eksperci sugerują badania kontrolne tą metodą w miejscach, które dostarczyły najwię‑ cej informacji w badaniu wstępnym.

5. Eksperci ACR zdecydowanie nie zalecają wykonywania EKG jako badania przesiewo‑ wego w celu wykrywania zaburzeń przewo‑ dzenia u dorosłych chorych na ZZSK. To zale‑ cenie oparto na danych bardzo niskiej jakości z powodu braku badań dotyczących tego zagad‑ nienia. W opinii autorów zaleceń leczenie tego rodzaju zaburzeń i tak nie jest wskazane u cho‑ rych bez objawów, natomiast ich wykrycie staje się źródłem niepokoju i prowadzi do kolejnych badań diagnostycznych. Eksperci podkreślają jednak istotność badań u chorych z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi ze strony serca, takimi jak kołatanie, zawroty głowy, omdlenia, zmęczenie, dławica piersiowa i nie‑ wydolność serca.

6. Eksperci ACR stanowczo nie zalecają wykonywania badania echokardiograficznego jako przesiewowego w celu wykrywania zastaw‑ kowej wady serca u dorosłych chorych na ZZSK. Zalecenie to oparto na danych bardzo niskiej jakości z powodu braku badań dotyczących tego zagadnienia, ale po uwzględnieniu ryzyka gene‑ rowania lęku w związku z wykryciem niewiel‑ kich zaburzeń, jak również kosztów badania.

Zalecenia dotyczące leczenia chorych z nieradiograficzną SpA osiową Eksperci ACR u dorosłych chorych z nieradio­ graficzną aktywną SpA osiową, pomimo lecze‑ nia NLPZ, preferują zastosowanie TNFi wzglę‑ dem zaniechania takiego leczenia (zalecenie warunkowe). To zalecenie oparto na danych umiarkowanej jakości wskazujących, że lecze‑ nie TNFi w tej grupie chorych prawdopodobnie zmniejsza aktywność choroby, ból i sztywność oraz nieznacznie poprawia ogólny stan czyn‑ nościowy i umysłowy. Do potencjalnych skut‑ ków niepożądanych należą poważne zakażenia.

Zastosowanie TNFi powinno się wziąć pod uwagę i omówić z chorymi z aktywną postacią nieradiograficznej SpA osiowej, którzy słabo odpowiadają na NLPZ.

Podsumowanie Podsumowaliśmy najnowsze zalecenia ACR na temat leczenia ZZSK i nieradiograficznej SpA osiowej. Dokonaliśmy przeglądu zaleceń dotyczących stosowania różnych metod terapeu‑ tycznych, w tym NLPZ, TNFi, GKS, fizjotera‑ pii, a także roli aloplastyki w różnych stadiach tych chorób. Właściwe i na czas wdrożone lecze‑ nie tych zapalnych jednostek chorobowych przez różnych lekarzy specjalistów, sprawujących opiekę nad takimi chorymi, pomoże zmniejszyć ciężar i długoterminowe powikłania tych prze‑ wlekłych i upośledzających chorób.

PIŚMIENNICTWO 1. Ramos M., De Castro J.: HLA‑B27 and the pathogenesis of spondyloarthritis. Tissue Antigens, 2002; 60: 191–205 2. Rudwaleit M., Landewe R., Van der Heijde D., et al.: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondy‑ loarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann. Rheum. Dis., 2009; 68: 770–776 3. Rudwaleit M.: New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2010; 22: 375–380 4. Mau W., Zeidler H., Mau R., et al.: Evaluation of early diagnostic criteria for ankylosing spondylitis in a 10 year follow‑up. Z. Rheumatol., 1990; 49: 82–87 5. Rudwaleit M., Feldtkeller E., Sieper J.: Easy assessment of axial spondyloarthritis (early ankylosing spondylitis) at the bedside. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65: 1251–1252

6. Rudwaleit M., Khan M., Sieper J.: The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum., 2005; 52: 1000–1008 7. Rudwaleit M., Van der Heijde D., Khan M., et al.: How to diagnose axial spondylo‑ arthritis early. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 535–543 8. Feldtkeller E., Khan M., van der Heijde D., et al.: Age at disease onset and diag‑ nosis delay in HLA‑B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis.

Rheumatol. Int., 2003; 23: 61–66 9. Calin A., Garrett S., Whitelock H., et al.: A new approach to defining functional abil‑ ity in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J. Rheumatol., 1994; 21: 2281–2285 10. Anderson J.J., Baron G., Van Der Heijde D., et al.: Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short‑term improvement in ankylosing spondylitis.

Arthritis Rheum., 2001; 44: 1876–1886 11. Brandt J., Listing J., Sieper J., et al.: Development and preselection of criteria for short term improvement after anti‑TNFα treatment in ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 2004; 63: 1438–1444 12. Ward M.M., Deodhar A., Akl E.A., et al.: American College of Rheumatology/ Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheum., 2016; 68: 282–298

KOMENTARZ prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann‑Górska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

Artykuł stanowi skrót zaleceń opracowanych przez zespół ekspertów Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR) w 2015 roku.1 Zostały one przygotowane na podstawie przeglądu systematycz­ nego piśmiennictwa obejmującego lata 1946–2014 i przeznaczone dla lekarzy pierwszego kontaktu, reuma­ tologów oraz fizjoterapeutów. Eksperci ACR zaznaczają, że zalecenia odzwierciedlają ewolucję wiedzy medycz­ nej, technologii i praktyki, natomiast o ich wykorzysta­ niu decyduje zawsze lekarz, u konkretnego chorego i w zależności od indywidualnych uwarunkowań.

Główne zalecenia dotyczące chorych na zesztyw­ niające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i nieradio­graficzną postać spondyloartropatii (SpA) osiowej u osób dorosłych to stosowanie niesteroido­ wych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a w przypad­ kach braku poprawy lub znacznej aktywności procesu zapalnego – inhibitorów TNF. Silnie podkreślono, aby nie stosować glikokortykosteroidów (GKS) ogólno­ ustrojowo. U chorych ze współistniejącymi objawami zapalenia jelit i/lub przedniego odcinka błony naczy­ niowej oka, spośród inhibitorów TNF należy wybrać przeciwciała monoklonalne, a nie etanercept.

Leczenie operacyjne ZZSK to głównie endoprotezo­ plastyka stawów biodrowych, natomiast operacje krę­ gosłupa są wskazane i możliwe tylko wyjątkowo.

Nadal nie znamy przyczyny SpA, a patogeneza jest poznana tylko częściowo, pomimo intensyw­ nych badań mających na celu umożliwienie przyczy­ nowego leczenia chorych. Na razie bardzo wolno dodajemy nowe spostrzeżenia dotyczące skutecz­ ności naszego postępowania. Udoskonalono metody badań obrazowych. Pojawiły się leki biologiczne i biopodobne. Każda nowa obserwacja przenosi się na kolejne zalecenia. W ostatnich latach zale­ cenia opracowali także Braun i wsp.,2 podkreślając, że lekami pierwszego wyboru są NLPZ podawane przewlekle, GKS mogą być stosowane tylko miej­ scowo, a w przypadku zajęcia stawów obwodowych wskazana jest sulfasalazyna. W 2014 roku ukazały się zalecenia określające, jak należy w przebiegu SpA realizować zasadę „leczenia do celu” („treat to target”).3 Tym celem powinna być remisja lub możliwie niewielka aktywność choroby. Ważny jest udział chorego w wyborze metod leczenia, unikanie niepożądanego działania leków i leczenie chorób współistniejących. Konieczna jest regularna ocena aktywności choroby, wydolności czynnościowej i wykonywanie kontrolnych badań obrazowych.

W 2015 roku opracowano z kolei zalecenia pozwa­ lające na wyodrębnienie chorych z podejrzeniem SpA osiowej, stanowiące podstawę do skierowania ich możliwie wcześnie do reumatologa.4,5 Tak więc kolejne zalecenia nie stanowiły dotych­ czas przełomu w naszym postępowaniu – możemy natomiast sprawdzić, czy nie pominęliśmy żadnego ważnego odkrycia.

PIŚMIENNICT WO DO KOMENTARZA 1. Ward M.M., Deodhar A., Akl E.A. i wsp.: American College of Rheumatology/ Spondylitis Association of America/Spondylitis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradio‑ graphic axial spondyloarthritis. Arthritis Rheum., 2015; doi: 10.1002/ART.39 298 2. Braun J., van den Berg R., Baraliakos X. i wsp.: 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann. Rheum.

Dis., 2011; 70: 896–904 3. Smolen J.S., Braun J., Dougados M. i wsp.: Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an in‑ ternational task force. Ann. Rheum. Dis., 2014; 73: 6–16 4. Poddubny y D., van Tubergen A., Landewé R. i wsp.: Development of an ASAS‑endorsed recommendation for the early referral patients with a suspition of axial spondyloarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2015; 74: 1483–1487 5. Zimmermann‑Górska I.: Reumatologia – postępy 2015. Med. Prakt., 2016; 2: 62–74

serwis dla lekarzy zalecenia i wytyczne artykuły przeglądowe przegląd najnowszych badań praktyka kliniczna wykłady odpowiedzi ekspertów

medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/bol